ESTABLECIMIENTO NOMBRE APELLIDO SEXO (M-F) EDAD N HISTORIA CLNICA

5 - 9 AOS 5-14 AOS NO 10-14 AOS

MENOR DE 1AO 1 - 4 AOS 15 -19 AOS MAYOR DE 20 AOS EMBARAZADA
PROGRAMADO PROGRAMADO PROGRAMADO

1 MOTIVO DE CONSULTA ANOTAR LA CAUSA DEL PROBLEMA EN LA VERSIN DEL INFORMANTE

2 ENFERMEDAD O PROBLEMA ACTUAL REGISTRAR SNTOMAS: CRONOLOGA, LOCALIZACIN, CARACTERSTICAS, INTENSIDAD, CAUSA APARENTE, SNTOMAS ASOCIADOS,
EVOLUCIN, ESTADO ACTUAL.

3 ANTECEDENTES PERSONALES Y FAMILIARES

1. ALERGIA 2. ALERGIA 3. HEMO 5. TUBER 7. 8. HIPER
4. VIH/SIDA 6. ASMA 9. ENF. CARDIACA 10. OTRO
ANTIBITICO ANESTESIA RRAGIAS CULOSIS DIABETES TENSIN

4 SIGNOS VITALES
PRESIN FRECUENCIA TEMPERATURA F. RESPIRAT.
ARTERIAL CARDIACA min. C min.

5 EXAMEN DEL SISTEMA ESTOMATOGNTICO DESCRIBIR ABAJO LA PATOLOGA DE LA REGIN AFECTADA ANOTANDO EL NUMERO

3. MAXILAR 4. MAXILAR
1. LABIOS 2. MEJILLAS 5. LENGUA 6. PALADAR 7. PISO 8. CARRILLOS
SUPERIOR INFERIOR
9. GLNDULAS
10. ORO FARINGE 11. A. T. M. 12. GANGLIOS
SALIVALES

PINTAR CON: AZUL PARA TRATAMIENTO REALIZADO - ROJO PARA PATOLOGA ACTUAL
6 ODONTOGRAMA MOVILIDAD Y RECESIN: MARCAR "X" (1, 2 3), SI APLICA

RECESIN

MOVILIDAD
18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28

VESTIBULAR

55 54 53 52 51 61 62 63 64 65

LINGUAL

85 84 83 83 81 71 72 73 74 75

VESTIBULAR

48 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 38

MOVILIDAD

RECESIN

7 INDICADORES DE SALUD BUCAL 8 NDICES CPO-ceo

ENFERMEDAD
HIGIENE ORAL SIMPLIFICADA MAL OCLUSIN FLUOROSIS C P O TOTAL
PERIODONTAL
D
PLACA CLCULO GINGIVITIS LEVE ANGLE I LEVE
PIEZAS DENTALES
0-1-2-3- 0-1-2-3 0-1
MODERADA ANGLE II MODERADA c e o TOTAL
16 17 55 d
SEVERA ANGLE III SEVERA
11 21 51

26 27 65 9 SIMBOLOGA DEL ODONTOGRAMA

36 37 75 rojo SELLANTE NECESARIO U PRDIDA (OTRA CAUSA)
PRTESIS TOTAL

31 41 71 azul SELLANTE REALIZADO r ENDODONCIA

CORONA

46 47 85 X rojo EXTRACCIN INDICADA

------ PRTESIS FIJA
azul OBTURADO

TOTALES X azul PRDIDA POR CARIES ( ------- ) PRTESIS REMOVIBLE rojo CARIES

SNS-MSP / HCU-form.033/ 2008 ODONTOLOGA (1)

10 PLANES DE DIAGNSTICO, TERAPUTICO Y EDUCACIONAL
QUIMICA
BIOMETRIA RAYOS - X OTROS
SANGUINEA

PRE= PRESUNTIVO
11 DIAGNSTICO DEF= DEFINITIVO
CIE PRE DEF CIE PRE DEF

1 3

2 4
CDIGO
FECHA DE FECHA DE NUMERO DE
PROFESIONAL FIRMA
APERTURA CONTROL HOJA

12 TRATAMIENTO

SESIN Y FECHA DIAGNOSTICOS Y COMPLICACIONES PROCEDIMIENTOS PRESCRIPCIONES CDIGO Y FIRMA

SESIN 1 CDIGO

FECHA FIRMA

SESIN 2 CDIGO

FECHA FIRMA

SESIN 3 CDIGO

FECHA FIRMA

SESIN 4 CDIGO

FECHA FIRMA

SESIN 5 CDIGO

FECHA FIRMA

SESIN 6 CDIGO

FECHA FIRMA

SESIN 7 CDIGO

FECHA FIRMA

SESIN 8 CDIGO

FECHA FIRMA

SESIN 9 CDIGO

FECHA FIRMA

SNS-MSP / HCU-form.033 / 2008 ODONTOLOGA (2)