Corresponde al Expediente N 5812-302.

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Anexo 3

FORMULARIO DE DECLARACIN JURADA OE TTULOS, ANTECEDENTES Y

CONSTANCIA DE INSCRIPCIN

DECLARACIN JURADA

DATOS PERSONALES
Apellido y Nombres:
Documento de identidad: Tipo : Nmero:
Lugar de nacimiento: Fecha:
Domicilio Real:
Localidad: Partido: Te:
Domicilio en el distrito de inscripcin: ----

DESEMPEO ACTUAL:
Se desempea en cargo docente SI NO
Si la respuesta es afirmativa, indicar
Nivel:

1- Establecimiento: C. I. E.
Distrito:
Cargo y/o rea en que se desempea:

2- Establecimiento:
Distrito:
Cargo y/o rea en que se desempea:

3- Establecimiento:
Distrito:

1
Cargo y/o rea en que se desempea

4- Establecimiento:
Distrito:
Cargo y/o rea en que se desempea:

ANTIGEDAD TOTAL EN LA DOCENCIA (computado al 31 de diciembre de

2013)

TTULOS Y ANTECEDENTES VALORADOS POR ARTCULO 60 DE LA LEY

10579 Y DECRETOS REGLAMENTARIOS

Evaluado por Listado 108: SI NO (tachar con X lo que no corresponda)

TITULO DOCENTE de la especialidad:
Titulo:
Expedido por:
Fecha: Promedio de egreso:

ANTIGEDAD DOCENTE EN EL NIVEL TERCIARIO:

(Antigedad en desempeo efectivo rentado en instituciones del nivel, con carcter
de titular, provisional o suplente, al 31 de diciembre prximo pasado. Adjunta
comprobantes que permitan acreditar la antigedad, institucin y rea de
desempeo)

Antigedad en el nivel terciario:

Detalle de desempeo:
Institucin
Dependiente de:
Clasificado como desfavorable: SI NO
Cargo y rea:

Institucin:
Clasificado como desfavorable: SI NO

2
Cargo y rea:

Institucin:
Clasificado como desfavorable: SI NO
Cargo y rea:

Institucin:
Clasificado como desfavorable: SI NO
Cargo y rea desde hasta

Institucin:
Clasificado como desfavorable: SI NO
Cargo y rea desde hasta

Institucin:
Clasificado como desfavorable: SI NO
Cargo y rea

ANTIGEDAD DOCENTE EN OTROS NIVELES

Antigedad docente en establecimientos del nivel o modalidad a la que est dirigida
la capacitacin: (computado al 31 de diciembre de 2015)

Nivel o modalidad: Cargo/ rea:

Establecimiento
Dependiente de:
Desde - Hasta
Clasificado como desfavorable SI NO

Nivel o modalidad Cargo/ rea

Establecimiento
Dependiente de:
Desde -Hasta
Clasificado como desfavorable SI NO

3
Nivel o modalidad Polimodal Cargo/ rea:
Establecimiento:
Dependiente de
Desde - Hasta
Clasificado como desfavorable SI NO

CALIFICACIN DOCENTE
ltimas dos calificaciones como profesor de Educacin Superior
Establecimiento
Dependiente de
Ao 2012- Calificacin obtenida:
Ao 2013- Calificacin obtenida:

OTROS TTULOS Y CERTIFICADOS BONIFICANTES

Incluidos en el nomenclador vigente
Ttulo:
Expedido por

OTROS TTULOS Y ANTECEDENTES VALORABLES PARA EL NIVEL

TERCIARIO
Todos los aspirantes debern presentar la documentacin respaldatoria de los ttulos
y antecedentes que se consignen en este apartado.
POSTTULOS- POSTGRADOS
Ttulo:
Expedido por:
Resolucin N:

Ttulo:
Expedido por:
Resolucin N: ---- Organismo que lo aprueba: ----
OTROS TTULOS AFINES A LA ESPECIALIDAD QUE SE CONCURSA

4
Ttulo......
Expedido.
por.................................................... Fecha....... Promedio de egreso........

EXPERIENCIA DOCENTE LTIMOS 5 AOS

No incluir los antecedentes que hubieran sido detallados como antigedad docente.
Incluir breve caracterizacin de la tarea no docente.

DICTADO DE CURSOS EN INSTITUCIONES RECONOCIDAS, EN LOS LTIMOS

CINCO AOS (Incluir slo los cursos de la especialidad, con una duracin mnima
de 30 horas ctedra):

CONCURSOS DE OPOSICIN GANADOS EN EL NIVEL TERCIARIO

En el sistema educativo provincial
En otras instituciones terciarias no universitarias
En universidades nacionales o privadas

Establecimiento:
Cargo:
Especialidad:
Fecha:

Establecimiento:
Cargo:
Especialidad:
Fecha:

Establecimiento:
Cargo:
Especialidad:
Fecha:

Establecimiento:
Cargo:

5
Especialidad:
Fecha:

Establecimiento:
Cargo:
Especialidad:
Fecha:

INVESTIGACIONES, OBRAS Y PUBLICACIONES

Relacionadas con el rea, asignatura y/o especialidad u otras afines o de ndole
pedaggica. Indicar los datos de publicacin que permitan su localizacin. Se
adjuntar una sntesis de cada trabajo editado o no.

ACTIVIDADES DE ACTUALIZACIN Y PERFECCIONAMIENTO DOCENTE Y/O

PROFESIONAL realizados en Instituciones reconocidas en los ltimos 5 aos.

ASISTENCIA Y PARTICIPACIN EN CONGRESOS, SEMINARIOS,

CONFERENCIAS, ETC. sobre temticas afines a la especialidad que se concursa.

DESARROLLO DE PROYECTOS Y/O EXPERIENCIAS RELACIONADOS CON EL

NIVEL Y/O LA ESPECIALIDAD

DISTINCIONES, PREMIOS Y BECAS

PARTICIPACIN EN JURADOS EVALUATORIOS DE ASIGNATURAS DE LA

ESPECIALIDAD.

OTROS ANTECEDENTES que, a juicio del aspirante, puedan contribuir a una mejor
informacin sobre su competencia en el rea, asignatura y/o especialidad.

En todos los casos se adjuntar copia de la documentacin que certifique lo

declarado.
Se adjuntan . folios.

6
LOS DATOS CONSIGNADOS TIENEN CARCTER DE DECLARACIN JURADA
Quien suscribe: APELLIDO Y NOMBRES:, DNI N
..

Solicita a Ud. ser inscripto a en la cobertura del REA

de la CAPACITACIN PARA EL NIVEL:
.
DOMICILIO para NOTIFICACIONES:

A la presente adjunto la declaracin jurada que se indica en la Resolucin N ,

Anexo III (folios .. a ) con la documentacin respaldatoria correspondiente
(folios 18 a ---) y el proyecto de capacitacin solicitado, en sobre cerrado etiquetado
Me notifico y declaro estar en conocimiento de la Res. , en todos sus
trminos, como as tambin de la nmina de los integrantes de la comisin
evaluadora, as como los requerimientos especiales consignados y cronograma.
Lugar y fecha:

Firma del aspirante:

La direccin del . deja constancia que el aspirante

, Doc N .. ha cumplimentado todos
los aspectos solicitados en la resolucin N y que se encuentra inscripto para la
cobertura de los mdulos solicitados en la presente.

Recibi:
Lugar y fecha............................................................................. son .......folios.
Firma y sello de la autoridad interviniente

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