TRAPS

TRAPS
PROGRAMA DE CAPACITACIN
1
UNIDAD
Infecciones Prevalentes 3
Autoridades Nacionales
Presidenta de la Nacin
Dra. Cristina Fernndez
Ministro de Salud de la Nacin

Dr. Juan Luis Manzur
Secretario de Salud Comunitaria

Dr. Daniel Golln
Coordinador General
Lic. Mauricio Monsalvo
Universidades participantes
Facultad de Ciencias Mdicas. Universidad Nacional de Comahue
Facultad de Ciencias Mdicas. Universidad Nacional de Crdoba
Facultad de Ciencias Mdicas. Universidad Nacional de Cuyo
Facultad de Ciencias Mdicas. Universidad Nacional de la Plata
Facultad de Ciencias Mdicas. Universidad Nacional del Nordeste
Departamento Acadmico de Salud y de la Educacin. Universidad Nacional de
la Rioja
Facultad de Ciencias Mdicas. Universidad Nacional de Rosario
Departamento de Ciencias de la Salud. Universidad Nacional del Sur
Facultad de Medicina. Universidad de Buenos Aires
Facultad de Medicina. Universidad Nacional de Tucumn
Facultad de Medicina y Ciencias de la Salud. Universidad Abierta Interamericana
Facultad de Ciencias de la Salud. Universidad Adventista del Plata
Facultad de Ciencias Mdicas. Universidad Aconcagua
Facultad de Ciencias Biomdicas. Universidad Austral
Instituto Universitario de Ciencias de la Salud. Fundacin H. A. Barcel
Escuela de Medicina. Instituto Universitario CEMIC Facultad de Ciencias de la
Salud
Facultad de Ciencias Mdicas. Universidad de Ciencias Empresariales y Sociales
Facultad de Medicina. Universidad Catlica de Crdoba
Facultad de Medicina. Universidad Catlica de Cuyo
Instituto Universitario. Hospital Italiano de Buenos Aires
Facultad de Ciencias de la Salud. Universidad Maimnides
Facultad de Medicina. Universidad de Morn
Prlogo
Les doy la bienvenida a esta nueva Cohorte del Curso Infecciones Prevalentes en el Primer
Nivel de Atencin del Programa de Capacitacin en Teraputica Racional en Atencin
Primaria de la Salud. Es una alegra volver a compartir otro de los cursos de Teraputica
Racional que se vienen implementando desde 2010, abarcando con rigor acadmico temas
de Salud Pblicas priorizados por el Ministerio de Salud de la Nacin en consenso con los
Ministerios Provinciales. Mejorar la calidad de la atencin para cuidar la salud de todos los
argentinos es una preocupacin central que requiere la formacin y la educacin continua,
oportuna y pertinente para las realidades locales, de los trabajadores que se desempea
diariamente en los centros de salud de todo el pas.
Ante los excelentes resultados alcanzados, para potenciar las capacitaciones que venimos
implementado desde los comienzos de Remediar seguimos apostando al trabajo conjunto
con 24 Facultades de Medicina de todo el pas y a la articulacin con las Provincias. El
esfuerzo mancomunado entre salud y educacin tiene el propsito de continuar la formacin
y jerarquizar a los profesionales actuales, pero este esfuerzo no debe relegar a los futuros
mdicos. En este orden, se ha trabajado para incorporar las temticas priorizadas y los
contenidos elaborados por el Ministerio en la formacin de pregrado, concretamente en la
Prctica Final Obligatoria.
Para esta oportunidad, el Curso de Infecciones Prevalentes en el Primer Nivel de Atencin

ha incorporado nuevos temas de impacto en la Salud Pblica. Se ha tomado en especial
consideracin que muchas veces las personas con estos problemas de salud recurren al
Primer Nivel como primer contacto con el sistema de salud. Este elemento es central en la
coordinacin de esfuerzos del Sistema Pblico de Salud porque constituye una oportunidad
para la captacin, deteccin y tratamiento temprano y oportuno de diversos problemas de
salud.
Resulta entonces de suma importancia que todos los profesionales de la salud conozcan y
dominen problemticas tales como infecciones respiratorias, el manejo de las infecciones
del tracto urinario, las hepatitis virales, las infecciones ms comunes de la infanciay las
parasitosis ms frecuentes en el pas, reconozcan los casos sospechosos de Dengue o
Tuberculosis, cuenten con elementos para tratar de forma oportuna las infecciones de
trasmisin sexual,estn alertas ante una situacin de Lepra, tengan presente la Enfermedad
de Chagas tanto en las zonas endmicas con en las de menor transmisin y, entre otras
cuestiones, se mantengan actualizados en el tratamiento de las infecciones de piel y partes
blandas que se han modificado en los ltimos aos.
Un prrafo aparte merecela importancia de hacer escuela entre los profesionales y

los trabajadores de la salud y de concientizar a la poblacin sobre el uso racional
de medicamentos. En especial, debido al aumento cada vez mayor del fenmeno de la
resistencia antimicrobiana, el caso del uso de antibiticos se presenta como un problema
de Salud Pblica. La prescripcin por parte de los profesionales mdicos convive con auto-
prescripcin, una conducta de riesgo frecuente en la comunidad. Este riesgo de salud debe
ser conocido y mitigado por todo el equipo de salud y tambin por la comunidad.
Nuevamente, volvemos sobre el tema de la farmacovigilancia. El propsito es que el equipo

6 Teraputica Racional en Atencin Primaria de la Salud
de salud que est trabajando en el Primer Nivel conozca cundo, cmo y dnde hacer
notificaciones al sistema, aprehendiendo cabalmente el por qu.
Felicito a todos los profesionales que participan de esta propuesta educativa y les
trasmitimos nuestra conviccin de que el xito no depende slo de la decisin poltica y
la asignacin de recursos: se necesita adems del valioso compromiso de todas y todos los
trabajadores de la salud para llevarla adelante.
Dr. Juan Luis Manzur.

MINISTRO DE SALUD DE LA NACIN
Buenos Aires, Marzo 2014
Prlogo
Demostrando el compromiso del Ministerio de Salud de la Nacin con la educacin

permanente destinada al personal que trabaja a diario en los 7.000 centros de salud
de todo el pas, es una satisfaccin continuar con la estrategia de capacitacin en
Teraputica Racional en Atencin Primaria de la Salud iniciada en el 2010. Esta estrategia
procura brindar acciones de formacin y fortalecimiento para los trabajadores de la
salud, y requiere del compromiso y trabajo conjunto con las Facultades de Medicina y las
diferentes jurisdicciones que adhieren a la propuesta.
Las enfermedades infecciosas siguen siendo la causa del 85% de la mortalidad en el

mundo y existen muchas de ellas que requieren revisiones continuas debidas, entre otras
cosas, a los cambios tanto en el comportamiento de los agentes infecciosos como en el
abordaje teraputico, principalmente el farmacolgico.
Este ao iniciamos una nueva Cohorte de Infecciones Prevalentes en el Primer Nivel

de Atencin, incorporando nuevos temas y manteniendo actualizados aquellos que se
vienen tratando desde el 2010. Los contenidos incluidos en los materiales educativos
han sido elaborados tomando los lineamientos establecidos por las distintas Direcciones
y Programas sustantivos del Ministerio de Salud de la Nacin, sobre la base de evidencia
cientfica actualizada y adaptada a nuestra realidad regional.
Un problema de Salud Pblica conocido y relacionado con las enfermedades infecciosas

es la resistencia antimicrobiana, exacerbada y acelerada por el uso inadecuado de
antibiticos, que provoca una disminucin del xito de los tratamientos. As, la
sobreutilizacin de antibiticos tanto en salud humana como animal, la falta de acceso
a un tratamiento adecuado y la realizacin de tratamientos incompletos en regiones con
recursos limitados ha provocado un aumento de la resistencia bacteriana.
Para contrarrestar el avance de la resistencia bacteriana, el acceso a los antibiticos

debe ser oportuno y responsable. Deben estar disponible para tratar el problema de salud
especfico en el momento indicado. Esto tambin implica que su uso debe hacerse de
manera racional por parte de los trabajadores y usuarios, brindando herramientas a la
poblacin para que puedan conocer y actuar frente a la problemtica que significa el uso
masivo e inadecuado de antibiticos.
En este marco, es importante que el Estado contine invirtiendo tanto en capacitaciones

sobre uso racional de medicamentos tanto en infecciones prevalentes, en concientizar a
los trabajadores de todas las reas involucradas con esta problemtica y en la promocin
de estrategias que mejoren la adherencia a los tratamientos, as como tambin en
garantizar el acceso a tratamientos completos de medicamentos esenciales, con
la finalidad de mejorar la calidad de atencin de los servicios de salud y con ello las
condiciones de vida de los argentinos.
Lic. Mauricio Monsalvo

Coordinador General Programa REMEDIAR
Ministerio de Salud de La Nacin
Indice
Introduccin a la Teraputica Racional en APS 13
Programa de Capacitacin en Teraputica Racional en APS 17
Morbimortalidad de las enfermedades infecciosas 20
Objetivo general de la unidad Uno 22
Uso Racional de antibiticos 23
Ejercicio 1 de Comprensin y Aplicacin 29
Infecciones de las vas areassuperiores (IVAS) 31

Resfro comn 31

Faringoamigdalitis o Faringitis Aguda 34

Otitis Media Aguda 37

Sinusitis Aguda 38

Laringitis y laringotraquetis 42
Ejercicio 2 de Comprensin y Aplicacin

43

Bronquitis Aguda 47
Ejercicio 3 de Comprensin y Aplicacin 53
Neumona Adquirida en la Comunidad 55

Diagnstico 56
62

Tratamiento 65

70
Influenza o gripe 75

79
Diagnstico

Tratamiento 81

Prevencin 83
85
87
Farmacovigilancia y seguridad de los medicamentos
95
97
Anexos
Bibliografa 110
Primeras palabras
Bienvenido y bienvenida a esta una propuesta de capacitacin del
Ministerio de Salud de la Nacin! Desde ya que agradecemos su decisin de
acompaarnos nuevamente o por primera vez, y esperamos poder satisfacer
plenamente sus expectativas. Nuestra intencin es construir junto a usted
un espacio de conocimiento donde lo acadmico y lo prctico se enriquezcan
mutuamente, un lugar para el dilogo permanente y constructivo entre
teora y experiencia vivida.
En este primer contacto le brindaremos informacin especfica sobre la

propuesta que hemos encarado en esta oportunidad. Es un breve recorrido
que le permitir comprender sus fundamentos, objetivos, contenidos y
modalidad. Su lectura facilitar el trabajo posterior y le permitir un mejor
aprovechamiento de los materiales y del tiempo de estudio.
As que, adelante! Ya estamos listos para comenzar!

Teraputica Racional en Atencin

Primaria de la Salud. TRAPS
La declaracin de Alma Ata1 Salud para todos en el ao 2000, situ por primera vez en 1
Declaracin de Alma-
el centro de la escena el debate sobre el concepto, los objetivos y los constituyentes de la Ata. Conferencia Interna-
cional sobre Atencin Pri-
Atencin Primaria de la Salud (APS). All se defini que la APS es el cuidado esencial de
maria de Salud, Alma-Ata.
la salud basado en mtodos prcticos, cientficamente slidos y socialmente aceptables, URSS, 6-12 de septiembre
y tecnologa universalmente accesible para los individuos y las familias de la comunidad, de 1978. PAHO.
a travs de su participacin total y a un costo al que la comunidad y el pas puedan http://www.paho.org/spa-
acceder. Se plantea as a la estrategia de atencin primaria de la Salud (EAPS) como eje nish/dd/pin/alma-ata_
declaracion.htm
estructurador y organizador del sistema y los servicios de salud.
Es un principio ampliamente compartido que la calidad y la pertinencia de la formacin de

recursos humanos en salud es una estrategia central para el mejoramiento de la calidad
en el cuidado de la salud, en su eficiencia y equidad. Es decir que resulta de alguna
manera beneficiosamente recproca la continua articulacin que debiera existir entre las
instituciones formadoras de profesionales y las polticas de salud a fin de poder adecuar
los recursos para lograr profesionales perfilados a atender los problemas de salud de la
poblacin.
En el ao 2002, el Ministerio de Salud de la Nacin decidi redireccionar el Programa

de Reforma de Atencin Primaria de la Salud (PROAPS), dando origen al Programa
Remediar, con el objetivo de garantizar a la poblacin ms vulnerable el acceso a los
medicamentos esenciales. Al mismo tiempo se desarrollaron estrategias destinadas a
informar a los pacientes acerca del uso adecuado de los medicamentos y capacitar a las/
os profesionales prescriptores en el uso racional de los medicamentos. Definindose Uso
Racional de Medicamentos como La aplicacin del conjunto de conocimientos avalados
cientficamente y por evidencias basadas en calidad, eficacia, eficiencia y seguridad, que
permitan seleccionar, prescribir, dispensar y utilizar un determinado medicamento en el
momento preciso y problema de salud apropiado, con la participacin activa del paciente 2
Fraguela J, Touloupas C.
posibilitando su adhesin y el seguimiento del tratamiento. 2 Farina O, Soulages G,Caas
M Buschiazzo PM, y
Actualmente el Programa Remediar contina con el propsito de fortalecer la estrategia de Buschiazzo H.O. Merca-
atencin primaria jerarquizando el primer nivel de atencin (PNA) a travs de la provisin do y equidad en salud.
Informe de coyuntura
y distribucin pblica y gratuita de medicamentos esenciales, el suministro de insumos y 1998;8(74):63-73.
recursos claves para los efectores Remediar y la capacitacin del personal que en ellos de
desempean.
El trabajo conjunto entre el Ministerio Salud de la Nacin y las instituciones acadmicas

tiene como objetivo de integrar a las instituciones referentes en la construccin de un
modelo sanitario ms justo y equitativo a travs del diseo de un plan de accin que
contemple la capacitacin de los profesionales de la salud y la difusin de conocimientos
a la comunidad.
Tomando en consideracin lo expresado y en virtud de garantizar instancias que afiancen,

profundicen y actualicen los conocimientos y prcticas que permitan resolver las
necesidades y problemas de salud prevalentes, se convino continuar en el 2010 trabajando
en conjunto con las Facultades de Medicina del pas a fin de llevar adelante un Programa
de Capacitacin en Teraputica Racional en Atencin Primaria de la Salud (TRAPS) por
medio de la implementacin de sucesivos cursos.
El Programa de capacitacin TRAPS es una estrategia de intervencin que pretende responder

a los problemas prevalentes de salud, contemplando la singularidad de los individuos,
grupos y comunidades y de sus entornos promoviendo la optimizacin de los recursos
disponibles. Para ello intenta dar una mirada integral al problema de salud brindando una
teraputica que contemple tanto las medias preventivas y no farmacolgicas en aquellos
casos que se correspondan como el primer eslabn del tratamiento, para luego realizar una
prescripcin racional del tratamiento farmacolgico abogando siempre un uso racional de
los medicamentos.
Qu se entiende por prescripcin racional?

Prescribir significa ordenar, indicar, establecer. La prescripcin que realiza el mdico,
generalmente al finalizar la consulta, es la indicacin de algunas conductas que deber
seguir el paciente. El profesional debe tomar decisiones que afectarn necesariamente la
salud y calidad de vida de quien le consulta.
Teniendo en cuenta el alto grado de renovacin del mercado farmacutico y el crecimiento

acelerado de la oferta de medicamentos, es indispensable que el profesional de la salud
adquiera metodologa, modelos de razonamiento lgico y criterios basados en el mtodo
cientfico, que pueda aplicar a lo largo de su vida profesional.
Teniendo en cuenta lo antedicho, Programa de Capacitacin de Teraputica Racional en

APS (TRAPS):
TRAPS tiene el propsito de mejorar el cuidado de salud a travs de la sensibilizacin

y capacitacin de los profesionales
TRAPS brinda herramientas para un enfoque razonado del tratamiento de un

problema de salud, reforzando las prescripciones no medicamentosas y fomentando
un uso adecuado de los medicamentos
TRAPS promueve una prescripcin apropiada e individualizada fortaleciendo una

medicina centrada en la persona y basada en la mejor evidencia disponible.
Se contina utilizando los pasos establecidos en la Gua de la buena prescripcin elaborada

por la Organizacin Mundial de la Salud (OMS)
a) Definir el/los problemas de salud del paciente al momento de la consulta
b) Establecer objetivos teraputicos para ese paciente. (Qu desea conseguir con el
tratamiento?)
c) Disear un tratamiento (tener en cuenta efectividad/seguridad/costo-efectividad/

accesibilidad) incluyendo medidas no farmacolgicas y/o farmacolgicas
d) Realizar la prescripcin
e) Dar instrucciones al paciente. (informacin y advertencias)
f) Realizar el seguimiento del tratamiento (monitorear).
En la implementacin del Programa TRAPS participan 23 universidades. Esta actividad

intersectorial implica una articulacin e interaccin de Remediar con las Facultades de
Medicina.
Por qu una capacitacin en Teraputica Racional en APS?

El Programa Remediar del Ministerio de Salud de la Nacin implementa el Programa de
Capacitacin en Teraputica Racional en Atencin Primaria de la Salud (TRAPS) con el
propsito de brindar mejores respuestas a los problemas de salud de la comunidad y
promover una mejor utilizacin de los recursos disponibles.
El Programa de Capacitacin en Teraputica Racional en Atencin Primaria de la Salud brinda
informacin prctica, actualizada y basada en la evidencia, sobre medidas farmacolgicas
y no farmacolgicas para la prevencin y tratamiento de las infecciones prevalentes en
nuestro pas.
TRAPS est dirigido a los mdicos y mdicas que se desempean en establecimientos de

salud efectores del Programa Remediar, con el fin de colaborar en la capacitacin del
recurso humano, apostando a jerarquizar el primer nivel de atencin.
Hoy en da muchos pacientes, estimulados por las continuas campaas publicitarias,

esperan recibir la prescripcin de un medicamento cada vez que consultan a un mdico
y si no se lo prescriben sienten que no les hicieron nada, que la consulta no ha sido
efectiva. Piensan que si no se les prescribe un antibitico por ejemplo, no va a resolver
su problema de salud. Pareciera entonces que mdicos y pacientes caminan por veredas
opuestas, sin hallar un punto de encuentro comn. Por esta presin de los pacientes y
por otras razones tales como el corto tiempo de la consulta mdica, el escaso tiempo que
tienen los profesionales para su actualizacin y la vulnerabilidad a incorporar informacin
sesgada, los profesionales suelen realizar una prescripcin inadecuada.
En este Programa de Capacitacin se pone el acento en una teraputica global, que

ofrezca herramientas para un enfoque razonado del tratamiento de un problema de salud,
reforzando las prescripciones no medicamentosas y las medidas de prevencin as como
fomentar un uso adecuado de los medicamentos. Se trata de promover una prescripcin
apropiada e individualizada para cada paciente, fortaleciendo una medicina centrada en
el paciente.
El objetivo general del Programa de Capacitacin en Teraputica Racional en APS es

promover el desarrollo de los recursos humanos que se desempean en el PNA a travs de un
enfoque racional del tratamiento de los problemas de salud fomentando una prescripcin
adecuada de medidas no farmacolgicas, preventivas y promoviendo un uso racional de los
medicamentos.
Programa de Capacitacin en
Teraputica Racional en Atencin
Primaria de la Salud (TRAPS)
Antecedentes: Para el diseo de esta propuesta se han tomado en cuenta la experiencia del
curso anterior de Uso Racional de Medicamentos y la experiencia que brindaron expertos
del Ministerio y de las Universidades. Se han mantenido conceptos centrales como es la
utilizacin de los pasos de una prescripcin razonada propuesta en la gua de la buena
prescripcin publicada por la Organizacin Mundial de la Salud (OMS), la modalidad de
trabajo y la articulacin con las Universidades.
El Programa de Capacitacin en Teraputica Racional en APS que se inici en el 2010 con

el primer curso: Riesgo Cardiovascular Global (RCVG), durante el ao 2011 se contina con
el Segundo Curso: Infecciones Prevalentes en el primer nivel de atencin.
Propsito: brindar informacin prctica, actualizada y basada en la evidencia, sobre

medidas farmacolgicas y no farmacolgicas para la prevencin y tratamiento de las
infecciones prevalentes en nuestro pas.
Destinatarios: mdicas y mdicos que se desempean en los establecimientos de salud

efectores del programa o en las redes seleccionadas en el marco de los proyectos provinciales
a quienes se les otorga becas financiadas a travs del Programa Remediar del Ministerio de
Salud de la Nacin.
Organizacin: el Ministerio convoc a las Facultades de Medicina para la implementacin

del programa de capacitacin TRAPS y se defini una estructura acadmico-administrativa
Ministerio de Salud de la Nacin
Universidades
Remediar Facultades de Medicina
Consejo Asesor
Gerencia de Capacitacin de
Equipo Docente
Recursos Humanos en Salud
Becarios
Contenidos: los mismos son seleccionados segn los problemas de salud que habitualmente
se presentan en el primer nivel de atencin. Para ello se disea material impreso como
unidades de autoinstruccin siguiendo la orientacin de la Gua de la Buena Prescripcin
publicada por la OMS y las Guas y Normas del Ministerio de Salud de la Nacin. Colaboran
los especialistas de los distintos Programas y Direcciones del Ministerio de Salud de la Nacin
y los docentes universitarios que integran el Consejo Asesor.
Programa de Capacitacin
TRAPS
Primer Curso: Segundo Curso: Tercer Curso:

Riesgo Cardiovascular Infecciones Prevalentes Deteccin temprana y seguimiento
Global en el PNA de Factores de RCV y Enfermedades
Oncolgicas en el PNA
Unidad 1 Unidad 2 Unidad 3 Unidad 4

Uso Racional de Dengue Hepatitis virales Infecciones comunes
antibiticos Recomendaciones Infeccin del tracto en la infancia
Infecciones de vas nacionales de urinario (ITU) Chagas
areas superiores (IVAS) vacunacin Infecciones de Hidatidosis
Bronquitis Aguda Tuberculosis (TB) transmisin sexual (ITS) Parasitosis intestinales
Neumona Radiografa de trax Lepra
Gripe o Influenza Infecciones de la piel
Farmacovigilancia por SAMR
Modalidad educativa: la capacitacin en Teraputica Racional en APS tiene una modali-

dad semipresencial que implica:
Estudio independiente: cada inscripto recibe 4 fascculos impresos con informacin se-
leccionada, casos clnicos, ejercicios y bibliografa recomendada. La bibliografa de apoyo
podr descargarla de la pgina web del Programa Remediar www.remediar.gob.ar
Encuentros presenciales: se desarrollan con metodologa de trabajo en pequeos

grupos de discusin y reuniones plenarias. Los becarios se encuentran con sus colegas
y un docente-facilitador para intercambiar experiencias, analizar bibliografa y discutir
nuevos casos clnicos. Se utilizan dramatizaciones (role playing) para analizar el proceso
de comunicacin entre el profesional y el paciente. El encuentro presencial es coordinado
por docentes universitarios que son designados por cada Facultad de Medicina. Las fechas
y horarios son establecidos e informados por las Facultades.
Evaluacin: cada Facultad de Medicina decide e implementa su forma de realizar

la evaluacin formativa. La evaluacin del aprovechamiento y nivel de conocimientos
adquiridos se realiza aplicando un pre y postest, que es una prueba escrita de seleccin
mltiple. Los resultados del postest corresponden a la evaluacin final que tendr lugar
durante el ltimo encuentro presencial. El grado se satisfaccin de los becarios se explora
con una encuesta de opinin.
Requisitos para la aprobacin del curso:

- asistencia al 80% de los encuentros presenciales
- aprobacin del examen final
Certificado: por curso de actualizacin de 210 horas con evaluacin final. El mismo es
otorgado por la Facultad de Medicina asignada.
Morbimortalidad de las
enfermedades infecciosas
Las enfermedades transmisibles siguen causando en el mundo ms de 14 millones de

muertes anuales. En los pases en desarrollo aproximadamente el 46% de las defunciones
se deben a enfermedades transmisibles, siendo las infecciones diarreicas y respiratorias de
la infancia, el sida, la tuberculosis, el paludismo y el sarampin los causantes del 90% de
estas defunciones.
A nivel mundial las enfermedades infecciosas y parasitarias, como tambin las infecciones
respiratorias representan la segunda y cuarta causa de muerte respectivamente.
Figura 1: Principales causas de muerte a nivel mundial segn sexo
Enf. Cardiovasculares 31.5

26.8
Enf. Infecciosas y Parasitarias 15.6
16.7
11.8
Neoplasias
13.4
Infecciones Respiratorias 7.4
7.1
Enf. Respiratorias 6.8
6.9
Lesiones no intencionales 5.0
8.1
5.5
Femenino
Condiciones perinatales
5.3 Masculino
Enf. Digestivas 3.2
3.8
Lesiones intencionales 1.7
3.8
Patologa Neuropsiquitrica 2.2
2.1
Diabetes Mellitus 2.3
1.6
Condiciones matemas 1.9
0 5 10 15 20 25 30 35
% de muertes
Fuente: World Health Organization. The Global Burden of disease. 2004 Update. WHO. 2008. Adaptacin personal
3
Estadsticas Vitales.
En nuestro pas3 las enfermedades infecciosas y parasitarias, como observamos en la
Informacin bsica del Ao siguiente tabla, representan la sexta causa de muerte.
2010. Direccin Nacional de
Estadsticas e Informacin Tabla N 1: Principales causas de muerte en Argentina
de salud. Ministerio de Sa-
Causas de mortalidad en Argentina, ao 2010
lud de la nacin.
http:// www. d e i s . g o v.a r / Causas Calidad de funciones %
Publicaciones/Archivos/
Enfermedades de sistema 97.107 30.5
Serie5Nro54.pdf
circulatorio
Tumores 60.814 19.1
Enfermedades del sistema 48.858 15.3
respiratorio
Mal definidas y desconocidas* 26.772 8.4
Causas externas** 19.024 6.0
Enfermedades infeccionas y 14.285 4.5
prasitarias
Fuente: Estadsticas Vitales, Informacin bsica. Ao 2010, Direccin Nacional de Estadsiticas e informacin de
Salud. Ministerio de Salud de la Nacin. http://www.deis.gov.ar/Publicaciones/Archivos/Serie5Nro54.pdf
* Comunmente se les llama Causas mal definidas a las entidades agrupadas en el Capitulo XVIII de la CIE-10
Sntomas, signos y hallazgos anormales clnicos y de laboratorio, no clasificados en otra parte [ROO - R99]
** Accidentes de trfico de vehiculo motor, otros accidentes de transporte, inclusive secuelas, ahogamiento y
sumersin accidentales, accidentes no especificados, otras causas externas de traumatismos accidentales,
inclusive secuelas, suicidios, inclusive secuelas, eventos de intencin no determinada, inclusive secuelas,
complicaciones de la atencin.
Datos de nuestro pas revelan en el caso de infecciones como el dengue que la Argentina
no ha evidenciado, hasta el momento, ser territorio endmico de dengue aunque se verifica
la presencia del vector en la mayora de las provincias del pas. Por lo tanto la introduccin 4
Instituto Nacional de Enfer-
del virus del dengue en el territorio se produce a partir de viajeros infectados provenientes medades Respiratorias(INER)
de pases con circulacin viral, o de zonas del pas en las que se est desarrollando un Emilio Coni, Administra-
cin Nacional de Labora-
brote. En la etapa denominada prebrote, en toda zona donde no se haya detectado en el torios e Institutos de Salud
momento actual la circulacin de virus del dengue, se requiere contar con informacin (ANLIS), con base en los
oportuna y pormenorizada de cada caso que permita la investigacin y acciones de bloqueo datos de los Programas de
tendientes a minimizar el riesgo de transmisin autctona. En la etapa de brote en la que Control de las 24 Jurisdic-
ciones del pas. Ministerio de
se ha identificado la circulacin viral en una zona determinada, es importante contar en Salud de la Nacin, Argenti-
forma oportuna con la informacin acerca de la evolucin del mismo, su magnitud, la na. (Septiembre 2011
posible extensin a nuevas zonas, el o los serotipos circulantes y la posible introduccin h t t p : //www.msal.gov.ar/in-
de serotipos nuevos, el monitoreo de las necesidades de atencin, la posible ocurrencia dex.php?option=comconten
de casos graves y fatales, las actividades de control realizadas, para poder evaluar el t&view=article&id=206:19-
al-25-demarzo-semana-de-
impacto de las intervenciones y orientar las nuevas medidas a adoptar. En este caso el latuberculosis&catid=46
laboratorio slo se requiere para la vigilancia de serotipos circulantes y para el monitoreo Acceso 29/5/2013
de la evolucin del brote y NO para el diagnstico individual de los casos. Durante el 2012
se confirmaron 272 casos de dengue y no hubo casos notificados de dengue grave.
5
http://www.msal.gov.ar/in-
La tuberculosis (TB) no se encuentra erradicada y contina siendo un problema de Salud dex.php?option=comconten
t&view=article&id=206:19-
Pblica de nuestro pas, con una notificacin anual que supera los 10.000 casos y cerca de
al-25-de-marzo-semanade-
700 muertes4. Durante el ao 2010 se han registrado cerca de 10.400 casos, de los cuales, la-tuberculosis&catid=46
9.400 han sido casos nuevos, constituyendo una tasa de 23.2 casos cada 100 mil habitan- (Acceso 2)
tes. Si bien en la Argentina la tasa de notificacin ha registrado un leve descenso con res-
pecto a lo observado en aos anteriores, contina existiendo una considerable brecha entre
6
las diferentes jurisdicciones del pas, con elevada concentracin de casos en determinadas La enfermedad de Chagas
(tripanosomiasis america-
provincias como Salta, Jujuy y Formosa cuyas tasas (47.8, 47 y 39.2 cada 100 mil habitan-
na). Organizacin Mundial
tes, respectivamente) duplican prcticamente la media nacional (23.2). Las provincias de de la Salud. http://www.
Buenos Aires y la Ciudad Autnoma de Buenos Aires notifican la mitad de los casos de todo who.int /mediac entre/
el pas. Este panorama de desigual distribucin de la enfermedad en nuestro pas dibuja por factsheets/fs340/es/(acce-
lo tanto un escenario epidemiolgico preocupante que requiere especial atencin5. so 04/06/2013)
A nivel mundial se calcula que unos 10 millones de personas estn infectadas, principalmente
en Amrica Latina, donde la enfermedad de Chagas es endmica. Ms de 25 millones de
personas estn a riesgo de adquirir la enfermedad. Se calcula que en 2008 esta enfermedad
mat a ms de 10 000 personas6.
La sfilis temprana no tratada en el embarazo, puede provocar una tasa de mortalidad fetal
del 25 % y un 14% de muertes neonatales. Las infecciones gonoccicas y por clamidias
maternas no tratadas constituyen una causa importante de ceguera neonatal. Las
infecciones de transmisin sexual constituyen una causa de morbimortalidad prevenible.
En la Argentina las enfermedades respiratorias continan siendo los motivos principales de 7

Actualizacin de Recomen-
atencin y de internacin en todas las edades. daciones Infecciones Respi-
ratorias Agudas Argentina
Las infecciones respiratorias agudas (IRAs) constituyen una importante causa de 2013 Ministerio de Salud
morbimortalidad, fundamentalmente entre los nios menores de cinco aos y las personas de la Nacin. 2013 tuber-
culosis & catid=46 (Acceso
de mayores de 65 aos o que presentan ciertas condiciones de riesgo para desarrollar
29/5/2013)
complicaciones que pueden derivar en formas graves7.
Objetivo general de la Unidad Uno
Al finalizar esta unidad se espera que usted disponga de los conocimientos y habilidades
suficientes para aplicar estrategias para una teraputica racional de los procesos infecciosos
respiratorios prevalentes.
Objetivos especficos de la Unidad Uno
Valorar las medidas de prevencin de las infecciones respiratorias agudas.
Realizar una prescripcin racional de medicamentos en las infecciones respiratoria

agudas.
Prescribir el tratamiento farmacolgico de primera eleccin en las infecciones

respiratorias agudas.
Aplicar los criterios de derivacin y/o interconsulta de pacientes con infecciones

respiratorias.
Realizar la notificacin de las reacciones adversas a medicamentos.
Reflexionar sobre las consecuencias del uso irracional de antibiticos.
Esquema de contenidos
Infecciones Respiratorias
Uso Racional de Antibiticos
Neumona adquirida
Bronquitis aguda Influenza o gripe
en la comunidad
IVAS Diagnstico Diagnstico
Diagnsticos diferenciales Estratificacin de Criterios de gravedad
Tratamiento riesgo Tratamiento
Farmacovigilancia
Notificacin de casos
Notificacin de reacciones
adversas
Objetivos
explicar la diferencia entre resistencia bacteriana natural y adquirida
definir el concepto de uso racional de medicamentos
enumerar las razones o motivos que generan y/o condicionan un uso irracional de
antibiticos
describir las consecuencias que tiene el uso irracional de antibiticos en la salud de

la poblacin.
Resistencia bacteriana Concepto de uso

Natural racional de
Adquirida medicamentos
Recomendaciones para la
prescripcin de antibiticos
Grmenes mas
frecuentes en pacientes
hospitalizados
Resistencia antimicrobiana
Las bacterias pueden ser clasificadas en Gram positivas y Gram negativas, de acuerdo con
las caractersticas de su membrana y consecuente tincin. La diferente estructura determina
patrones diferentes de susceptibilidad o sensibilidad a antibiticos, conllevando a que cada
grupo de grmenes responda a determinados antimicrobianos pero no a otros. Esto se
considera una resistencia natural. A esta capacidad propia del microorganismo hay que
agregarle la posibilidad que tienen las bacterias de adquirir resistencia. Es decir, que llegan
a no responder a antibiticos a los que normalmente (por la estructura de su membrana y el
mecanismo de accin del frmaco) debieran ser susceptibles. La resistencia adquirida surge
como consecuencia de la seleccin natural: cuando una poblacin de microorganismos es
expuesta a un antimicrobiano, los grmenes ms susceptibles van a sucumbir, pudiendo
sobrevivir solo aquellos que tengan genes que codifiquen un patrn de resistencia. Estos
microorganismos pueden transmitir esta caracterstica a sus descendientes (transmisin
vertical) y/o a otras bacterias a travs del fenmeno de conjugacin (transmisin horizontal).
La seleccin natural se observa no slo en la poblacin de patgenos que est causando

la infeccin, sino tambin en la flora habitual de la persona. Por ejemplo: el neumococo
causa infecciones como neumona y otitis, as como tambin es parte de la flora habitual
de muchos individuos no causando ningn tipo de sntomas. Sin embargo, cada vez que
esa persona se expone a un antibitico por cualquier causa, el neumococo de su flora
habitual es enfrentado a la posibilidad de adquirir resistencia a esa droga, pudiendo luego
transmitirse a otros individuos.
La resistencia antibitica entonces, es un fenmeno natural,

exacerbado y acelerado por un uso inadecuado de antibiticos.
La utilizacin inadecuada de antimicrobianos se explica, en parte, por una sobreutilizacin

de antibiticos en pases desarrollados (generalmente ante infecciones menores) y por una
falta de acceso al tratamiento adecuado o por la realizacin de tratamientos incompletos,
en regiones con recursos limitados.
Cada vez que se utiliza un antimicrobiano existe un riesgo de seleccin. Obviamente, este
riesgo de seleccin debe ser afrontado ante una infeccin cuyas posibilidades de respuesta
al antimicrobiano sean altas. Sin embargo, constituye un grave riesgo para el paciente y
la sociedad cuando la administracin del frmaco no est indicada para esa patologa o el
mismo es empleado de forma inadecuada.
El 85% de la mortalidad por causas infecciosas a nivel mundial puede ser explicada por
infecciones respiratorias, diarreas, sarampin, sndrome de inmunodeficiencia adquirida,
malaria y tuberculosis. Muchos de los patgenos causantes de estas infecciones, presentan
8 resistencia a drogas de primera lnea y en algunos casos tambin se observa resistencia a
Epidemiologa y control de
Infecciones Hospitalarias. drogas de segunda y tercera lnea, lo que disminuye significativamente las posibilidades de
Curso a distancia. Tomo 3. xito del tratamiento. El neumococo resistente a la penicilina y la tuberculosis multiresis-
Captulo 11. Instituto Na- tente constituyen graves problemas de la salud pblica8.
cional de Epidemiologa Dr.
Juan H. Jara. Anlis
En las ltimas dcadas, este problema se agrav por el uso indiscriminado de nuevos fr-
macos para enfermedades que no requieren tratamiento antibitico, por la automedicacin
inadecuada y/o por el uso de antimicrobianos para la cra de animales de consumo. Estas
conductas han llevado a un incremento en la frecuencia de infecciones multirresistentes.
Actualmente, el desarrollo de nuevos frmacos por parte de la industria no es tan acelerado
como en dcadas anteriores.
Figura N 2: Descubrimiento de nueva clase de antibiticos en las ltimas dcadas
Trimetoprima
Estreptograminas
Quinolonas
Lincosamidas
Cloranfenicol
Tetraciclinas
Macrlidos
Glicoppitdos
Aminoglucsidos
Beta-Lactmicos Lipopptidos
Sulfonamidas Oxazolidinonas
1930 1940 1950 1960 1970 1980 1990 2000
Fuente: ECDC- EMEA Joint Technical Report: The bacterial Challenge: Time to react
http://ecdc.europa.eu/en/publications/Publications/0909_TER_The_Bacterial_Challenge_Time_to_React.pdf.
Adaptacin personal
Muchas de las muertes por infecciones pueden ser atribuidas a la resistencia antibitica.
Datos provenientes de la Unin Europea muestran la proporcin de resistencia de algunos
grmenes frecuentes en la poblacin. La resistencia del Staphylococcusaureus ha descendi-
do en los ltimos aos, aunque contina siendo la bacteria multiresistente ms frecuente.
Es de destacar que la cantidad de infecciones resistentes por bacterias Gram negativas ya

es casi similar a la de las Gram positivas.
Un anlisis efectuado en nuestro pas entre los aos 2006-2007 sobre 6979 aislamientos
microbiolgicos provenientes de pacientes internados, report que los grmenes ms
frecuentemente aislados son:
Escherichiacoli
Staphylococcusaureus
Pseudomonasaeruginosa
Klebsiellapneumoniae, AcinetobacterBaumani y EnterococcusFaecalis.
En los pacientes estudiados la prevalencia de grmenes resistentes en dichos pacientes

result elevada, aunque se mantiene estable respecto a otro anlisis efectuado durante los
aos 2004-2005.
Figura N 3: Patrn de resistencia de los grmenes ms frecuentemente aislados en pa-

cientes internados. Argentina
2006
2007
60
50
40
%
30
20
10
0
E. Coli resistente a cefalos- S. Aureus Meticilino P. Aeruginosa resistente Klebsiella P. resistente a
porinas de 3ra. generacin resistente a imipenen cefalosporinas
de 3ra generacin
Fuente: Sistema informtico de resistencia (SIR- SADEBAC-AAM). Anlisis de la sensibilidad a antimicrobia-

nos en los aislamientos de pacientes internados. Aos 2006-2007 http://www.aam.org.ar/vermas-consensos.
asp53. Adaptacin personal.
La resistencia antibitica tiene un alto costo econmico: las drogas de segunda y tercera lnea
son mucho ms caras que las de primera lnea. Un ejemplo: el tratamiento de la tuberculosis
multirresistente cuesta 100 veces ms que el tratamiento con las drogas de primera lnea.
Dependiendo de cada pas, 30-60% de las personas que consultan en el primer nivel de atencin
9
Bernztein R, Monsalvo M. recibe una prescripcin de antibiticos, casi el doble de lo que realmente se necesita.
Evaluacin del Uso de Me-
dicamentos en la Infeccin Un estudio realizado con los datos obtenidos a travs de la lectura de las recetas del Programa
Respiratoria Baja Aguda en
la Infancia en los CAPS. Bo- Remediar9 demostr que la prescripcin de antibiticos para las bronquiolitis como para el
letn PROAPS REMEDIAR. sndrome bronquial obstructivo fue mayor que los broncodilatores, a pesar que el tratamiento
Mayo 2004; 2 (10):4-9http:// con antibiticos no est indicado en estas patologas de origen viral. Esto se puede observar
www.remediar.gob.ar/in- en la figura N 4 a) donde un 23,7% de los pacientes con diagnstico de bronquiolitis le han
dex.php/biblioteca-virtual-
boletines?view=featured
prescripto amoxicilina, y en la figura N 4 b) donde para aquellos pacientes que consultaron a
centros de atencin primaria de salud con diagnstico de BOR, tuvieron una mayor prescripcin
de antibiticos (35%) que de salbutamol (17%). Estos datos demuestran la sobreutilizacin de
antibiticos que existe en el primer nivel de atencin, y sabemos acarrea riesgos de resistencia
bacteriana y efectividad efmera, as como un mayor nmero de efectos adversos.
Figura N 4:
a) Medicamentos prescriptos en la bronquiolitis, b) Medicamentos prescriptos en la bronquitis
en porcentaje obstructiva, en porcentaje
salbutamol 25.1 salbutamol 25.1

amoxicilina 23.7 amoxicilina 23.7
paracetamol 17.1 paracetamol 17.1
betametasona 6.6 betametasona 6.6
ibuprofeno 5.8 ibuprofeno 5.8
eritromicina 4.3 eritromicina 4.3
cefalexina 4.2 cefalexina 4.2
dexametasona 4.1 dexametasona 4.1
cotrimoxasol(tmp-smx) 3.3 cotrimoxasol(tmp-smx) 3.3
difenhidramina 1.8 difenhidramina 1.8
budesonide 0.9 budesonide 0.9
0 5 10 15 20 25 30 0 5 10 15 20 25 30
Fuente: Programa Remediar

La resistencia antibitica dificulta el tratamiento de las infecciones, aunque esta sea en

unprimer momento leve. Un ejemplo frecuente es la necesidad de internar una mujer joven
por infeccin urinaria dado que el germen causante de la infeccin es resistente a los
antibiticos habituales, siendo sensible solo a medicamentos de uso parenteral. 10
Costelloe and colls.
Effectof antibiotic prescri-
Una revisin sistemtica report que las personas bajo tratamiento antibitico presentan bing inprimary care on anti-
riesgo de resistencia, principalmente dentro de los dos primeros meses. El riesgo es mayor microbialresistance in indi-
vidual patients: systematic
cuanto ms largo sea el tratamiento y mayor sea la cantidad de veces que haya recibido el reviewand meta-analysis.
mismo frmaco10. BMJ2010;340: c2096
Recomendaciones para la prescripcin de antibiticos

El uso racional de los medicamentos es una estrategia que, entre otras, permite optimizar
la calidad de la atencin de la salud.
11
Clara L. Uso inapropia-
Algunos de los errores frecuentes en la prescripcin de antibiticos son :11 do de antibiticos. Bole-
tn PROAPS - REMEDIAR .
Enero 2004; 1(7):5 http://
Tratamiento de infecciones virales respiratorias. www.remediar.gob.ar/in-
Tratamiento de colonizaciones con microorganismos (ej hisopados de heridas). dex.php/biblioteca-virtual-
Falla en reducir el espectro cuando se asla el microorganismo. boletines?view=featured
Uso de antibitico en fiebre persistente donde se debe investigar la causa (an no
infecciosa).
Sobre utilizacin de administracin parenteral de antimicrobianos.
Tratamiento quirrgico adyuvante inadecuado.
Falta de monitoreo de los efectos adversos de los antimicrobianos.
Prescripciones mltiples.
El uso racional de los medicamentos es una estrategia que, entre otras, permite optimizar
la calidad de laatencin de la salud. 12
Documento de Consenso
sobre la utilizacin de anti-
El rol del profesional en la prescripcin es importante para contribuir con la efectividad de biticos en atencin prima-
ria.http://www.aepap.org/
los tratamientos, debiendo tener en cuenta antes de prescribir un antibitico las siguientes
pdf/docantibioticos.pdf
recomendaciones12:
recordar que la etiologa de muchas de las infecciones que consultan en el PNA no
necesariamente es de origen bacteriano y que entre ellas, las que cursan en personas sin
comorbilidades pueden ser localizadas y autolimitadas, es decir, que pueden curar sin tra-
tamiento antibitico
recordar que uno de los efectos adversos ms importantes relacionado con los antibi-
ticos es el incremento de las resistencias bacterianas por un exceso de su utilizacin en
situaciones en las que no son necesarios
mantenerse actualizado, utilizando bibliografa basada en pruebas cientficas
controlar la automedicacin inducida. Evaluar en cada caso si es necesario realizar una
receta cuando la persona acude al mdico por un antibitico que est tomando sin una
prescripcin previa. Aprovechar esa consulta para brindar informacin sobre consecuencias
del mal uso de antibiticos
participar en los programas y polticas de uso racional de antibiticos.
Ante la sospecha de un posible proceso infeccioso, antes de iniciar el tratamiento antibitico

se debe:
1. confirmar la existencia de infeccin, mediante la anamnesis y exploracin oportuna

2. localizar la infeccin. Esto permite sospechar el grupo de grmenes ms
frecuentemente causantes de la misma, y seleccionar el medicamento con las
propiedades farmacocinticas y farmacodinmicas que favorezca su actividad en un
lugar determinado del organismo. Para que el antibitico sea eficaz, debe alcanzar la
concentracin adecuada en el foco de la infeccin
3. identificar los microorganismos posiblemente implicados (con o sin confirmacin
microbiolgica)
4. recordar los patrones de resistencia de su rea de salud
5. en caso que el tratamiento especfico est indicado, elegir el antibitico ms eficaz
pero con menor espectro de actividad bacteriana
6. administrar el antibitico a las dosis correctas para el tipo y localizacin de la infec-
cin diagnosticada y ajustar la duracin del tratamiento a sta
7. adecuar el tratamiento antibitico a la situacin del paciente (alergias, edad, peso,
funcin renal y heptica, embarazo, antecedentes de hospitalizacin o ciruga reciente)
y a la gravedad del proceso
8. considerar la derivacin en el caso que el paciente requiera atencin hospitalaria
9. lograr una buena adherencia al tratamiento. Informar al paciente sobre el proceso
infeccioso y el tratamiento prescrito, insistiendo en la importancia de respetar el inter-
valo entre dosis y la duracin del tratamiento
10. controlar el cumplimiento, tener en cuenta la posibilidad de que aparezcan efectos
adversos. Evaluar la eficacia del tratamiento.
Qu se est realizando a nivel mundial para reducir el uso

irracional de antibiticos?
13
Fifty-first world health
assembly geneva, 11-16 La resolucin de la 51 Asamblea Mundial de la Salud de 199813 recomend a sus pases
may 1998 wha51.17 Emer-
miembros a desarrollar medidas que estimulen el uso apropiado y costo-efectivo de
ging and other communi-
cable diseases: antimicro- antimicrobianos, a prohibir la dispensacin sin la prescripcin de un profesional de la salud
bial resistance. capacitado, a aumentar las prcticas que prevengan la diseminacin de las infecciones,
http://apps.who.int/me- a fortalecer la legislacin de manera de reducir la venta de antibiticos falsificadas y a
dicinedocs/documents/ reducir el uso de antibiticos en animales que ingresen en la cadena alimentaria humana.
s16334e/s16334e.pdf
En este contexto, en el ao 2001, la OMS desarroll una gua con el objetivo de contener la
14
WHO Global Strategy for resistencia antibitica14. Sugiere llevar a cabo intervenciones con el fin de:
Containment of Antimicro-
bial Resistance. (2001) a) reducir la carga de enfermedad y la diseminacin de las infecciones
http://www.who.int/dru- b) mejorar el acceso a antimicrobianos apropiados
gresistance/WHO_Global_ c) mejorar el uso de dichos antimicrobianos
Strategy_English.pdf
d) fortalecer los sistemas de salud y su capacidad de vigilancia
e) reforzar la legislacin
f) incentivar el desarrollo de nuevas drogas y vacunas.
Teniendo en cuenta este marco, resulta esencial la educacin permanente de los

profesionales de la salud ya que son los responsables del uso apropiado de los antibiticos
y de la educacin de las personas para que comprendan la importancia del cumplimiento
del tratamiento.
Los profesionales deben ser conscientes de las implicancias que su prescripcin conlleva,
que al indicar un medicamento no solo considere su experiencia y las expectativas de la
persona sino que tenga presente las consecuencias para la salud de toda la poblacin.
A.- Marque con una cruz en los casilleros si considera que el enunciado es Verdadero o si
es Falso.
V F
1.- Prescribir antibiticos sin tener en cuenta su costo es una de las formas de
uso irracional de medicamentos.
2.- La sobreprescripcin de antibiticos es la nica causa del incremento de la

resistencia bacteriana adquirida.
3.- Un germen resistente a un antibitico puede transmitirse de una persona

a otra.
4.- Mientras ms largo sea el tratamiento antibitico ms riesgo de resistencia

bacteriana
5.- Escherichia coli y Staphylococcus aureus son dos de los grmenes ms

frecuentemente aislados en pacientes hospitalizados con aislamiento
microbiolgico.
Compare sus
respuestas
con las que figuran
en el anexo 2
B.- Escriba sus reflexiones. Lleve sus notas al Encuentro Presencial para comparar con
sus colegas.
Menciones por lo menos 3 formas de prescripcin irracional de antibiticos que haya observado
en el mbito asistencial en el que se desempea.
...................................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................................
Se ha identificado que entre el 30 y el 60% de las personas que consultan en el primer nivel
de atencin recibe una prescripcin de antibiticos, lo que representa casi el doble de lo que
es realmente necesario. De acuerdo a su propia experiencia por qu motivos los profesionales
hacen una mala utilizacin de los antibiticos? Mencione por lo menos 3 razones.
...................................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................................
C.- Analice la siguiente situacin clnica y responda el cuestionario
Mara 35 aos.
Mara, ama de casa, consulta en el centro de salud por rinorrea y tos seca de 3 das de evolucin.
Refiere que la secrecin nasal es amarillenta, no habiendo tenido fiebre. No refiere antecedentes
de importancia. Al interrogatorio surge que su nia tuvo un cuadro parecido una semana atrs.
Adems refiere haber comenzado a tomar amoxicilina 500 mg cada 8 horas desde hace 24 ho-
ras, presentando cierta mejora de los sntomas. Al examen fsico usted constata un buen estado
general, afebril, eupneica, FC: 84 por min, TA: 100/70 mm Hg. Auscultacin pulmonar normal,
fauces levemente congestivas.
Cual es su impresin diagnstica?

..................
Qu opina del tratamiento instaurado por Mara? Justifique

..................
Qu consecuencias podra tener para Mara y para la poblacin la automedicacin con anti-
biticos?

..................
Cual sera su recomendacin teraputica en este caso?

..................
RECUERDE:
Llevar sus respuestas
y comentarios
al encuentro presencial!!
Infecciones de las vas areas

superiores (IVAS)
Las enfermedades del sistema respiratorio constituyen una de las primeras causas de
atencin mdica en todo el mundo. La rinitis, la faringitis y la otitis media aguda son los
cuadros ms frecuentes, siendo la mayora de estas patologas de origen viral.
La correcta evaluacin y valoracin de los signos de infeccin respiratoria aguda es 15

Abordaje integral de las in-
clave para evitar la inadecuada y excesiva prescripcin de antibiticos, que es uno de los feccin respiratoria aguda del
principales factores del incremento de la resistencia bacteriana.15 adulto. Gua para el equipo
de salud N4. Ministerio de
En este captulo de IVAS se presentan los siguientes temas: Salud de la Nacin. 2010
Resfro comn
Faringitis aguda o faringoamigdalitis
Otitis media aguda (OMA)
Sinusitis aguda
Laringitis y laringotraquetis
Resfro Comn
El resfro comn constituye el 50% de las infecciones de las vas respiratorias superiores
y es la primera causa de ausentismo laboral. Si bien slo un tercio de las personas con 16
Abordaje integral de las in-
resfro comn realiza una consulta mdica, ste sigue representando el segundo motivo de feccin respiratoria aguda del
adulto. Gua para el equipo de
consulta en el primer nivel de atencin. 16 17
salud N4. Ministerio de Salud
de la Nacin. 2010
La etiologa es siempre viral y el agente causal es comnmente el rinovirus; aunque tambin 17
Rubinstein A, Terrasa S.
estn involucrados los coronavirus, adenovirus, virus parainfluenza, virus sincicial respiratorio, Medicina Familiar y Prc-
enterovirus y algunos echovirus. Los picos epidemiolgicos suelen presentarse en otoo y en tica Clnica Ambulatoria 2
invierno, aunque algunos pueden persistir hasta la primavera. El contagio se produce a travs Ed. Buenos Aires. Argenti-
na.Editorial: Mdica Pana-
de la va area mediante las gotitas de Flgge que se eliminan mediante del estornudo o la mericana,2006: 1237-1310
tos, pero sobre todo el contagio se produce por el contacto a travs de las manos.
El resfro comn es muy contagioso, a travs de las secreciones respiratorias o por contacto
con las superficies contaminadas con dichas secreciones. Por esta razn, las mejores
medidas de prevencin son:
cubrirse la boca y nariz al estornudar y/o toser, utilizando un pauelo descartable, de tela
o el pliegue del codo
lavarse frecuentemente las manos con agua y jabn
mantener los ambientes ventilados.
18
Terho Heikkinen, Asko
Por el momento no se han desarrollado vacunas para la prevencin del resfro comn.18 Jrvinen. The common cold.
Lancet 2003; 361: 5159
Luego de un perodo de incubacin de 2 a 5 das comienzan los sntomas y signos:
congestin nasal
irritacin farngea
fiebre
rinorrea acuosa
tos
estornudos
malestar general.
Tanto la rinorrea como la tos pueden durar hasta 7 o 10 das, aunque en algunos casos los
sntomas pueden extenderse hasta un mximo de 3 semanas. La secrecin nasal se vuelve
tpicamente ms espesa y mucopurulenta alrededor de 2 a 3 das despus de iniciado el
19-21-31
Abordaje integral de cuadro. En la mayora de los casos el resfro evoluciona naturalmente a la curacin dentro
las infeccin respiratoria de la semana de haber comenzado con los sntomas.
aguda del adulto. Gua para el
equipo de salud N4. Minis-
terio de Salud de la Nacin. Una secrecin nasal mucopurulenta no es una manifestacin de complicacin bacteriana,
2010 es parte de la evolucin natural del cuadro, por lo que no debe indicarse antibiticos. 19 -20
20
AbArruda E. and Colls Fre-
quency and natural history of Diagnstico diferencial: Gripe o influenza
rhinovirus infections in adults La gripe o influenza es causada por el virus de la influenza o gripe que pertenece a
during autumn. J Clin Microbiol
1997; 35: 2864-68 la familia orthomixoviridae y existen tres serotipos: A, B y C. Solo los serotipos A y
B afectan al hombre. Se caracteriza por presentarse como una infeccin respiratoria
aguda altamente transmisible que inicialmente es muy similar al resfro comn y no
puede diferenciarse de este.21
Debe sospecharse de influenza o gripe en todo paciente de cualquier edad y sexo que
presente aparicin sbita de fiebre (T> 38C) y tos u odinofagia, en ausencia de otro
diagnstico (como resfro comn o catarro de vas areas superiores).
Para ms informacin, consultar la Unidad Uno: Infecciones Respiratorias Parte Uno
22-25
Arroll B, Kenealy T. An-
tibiotics for the common cold Tratamiento del resfro comn
and acute purulent rhinitis. Co-
chrane Database Syst Rev 2005
El uso de los antibiticos en el resfro comn no acorta la duracin ni previene las
23
Eccles R, Angello JT, Dru- complicaciones y puede contribuir a generar bacterias resistentes.22
ce HM. Efficacy and safety
of single and multiple doses
of pseudoephedrine in the Tratamiento sintomtico:
treatment of nasal congestion hidratacin abundante
associated with common cold.
Am J Rhinol. 2005;19: 25-31 solucin salina local o inhalaciones de vapor: para fluidificar las secreciones y
24
Del Mar C, Glasziou P. Upper facilitar su eliminacin.
respiratory tract infection. Clin antiinflamatorios no esteroideos (AINES): para disminuir la fiebre, la cefalea, las
Evid. 2003;10: 1747-56 mialgias
26 antihistamnicos: para reducir la rinorrea, los estornudos 23- 24- 25
Schroeder K, Fahey T. Over-
the-counter medications for antitusivos: slo se utilizan en caso de tos seca, irritativa, no productiva. Los derivados
acute cough in children and de la morfina son los ms efectivos. Algunos antitusivos como el dextrometorfano o la
adults in ambulatory settings. codena pueden ser tiles en la tos persistente 26-27
Cochrane Database Syst Rev
2004;(4):CD001831 descongestivos nasales locales: tienen un comienzo de accin rpido pero causan
27
Pavesi L, Subburaj S, Por- congestin nasal de rebote, que puede persistir varias semanas despus de suspendida
ter-Shaw K. Application and la medicacin. Se indican en dosis de dos a tres gotas en cada narina, cada cuatro horas
validation of a computerized durante tres das como mximo. Ejemplos: pseudoefredina, nafazolina y fenilefrina28
cough acquisition system for
objective monitoring of acute descongestivos nasales orales: tienen un comienzo de accin ms lento, no producen
cough: a meta-analysis. Chest congestin nasal de rebote y se pueden utilizar hasta que desparezcan los sntomas. El
2001;120: 1121-8 ms utilizado es la pseudoefredina, que en general se indica asociado a paracetamol
28-29-30
Manual PROFAM. Te- y algn antihistamnico29
raputica en Medicina Ambu- expectorantes, otros antihistamnicos, vitamina C y vacunas orales: no demostraron
latoria. Rubinstein E, Zrate M, ser efectivos.30
Carrete P y Deprati M, editores,
Botargues M, actualizacin y
revisin. 2010. Fundacin MF No se aconseja el uso de nebulizaciones con soluciones hipertnicas ya que pueden
desencadenar hiperreactividad bronquial.31
Tabla N 2: Recomendaciones y evidencia cientfica para la indicacin de tratamiento sintomtico

Recomendaciones clnicas Nivel de Evidencia
Los antibiticos no se recomiendan para el A
tratamiento del resfro comn
El dextrometorfano es el tratamiento opcio- B
nal para los adultos con tos persistente se-
cundaria al resfro
Los descongestivos nasales, utilizados du- B
rante 3 das tambin es una opcin de trata-
miento sintomtico
El bromuro de ipratropio intranasal demostr B
ser efectivo en otros pases pero no es aplica-
ble a nivel local por su costo y disponibilidad
Los antihistamnicos de primera generacin B
(difenhidramina) y las combinaciones de
antihistamnicos con descongestivos son un
tratamiento opcional para la tos y los snto-
mas asociados al resfro si el beneficio supera
a los efectos adversos
La vitamina C, el zinc y otros tratamientos B
complementarios no estn recomendados
para el tratamiento activo del resfro comn.
Fuente: Madeline Simasek, M.D, and David Blandino, M.D. Treatment of the Common Cold Am Fam Physician,
2007;75:515-20, 522
Para consultar los niveles de evidencia consultar el Anexo 1.
Tabla N 3: Dosis habituales de AINES

Droga Dosis habitual
Ibuprofeno 400 mg c/6 hs.
Dipirona 500 mg c/6 hs.
Paracetamol 500 mg c/6 hs.
Fuente: Problemas de la Boca, la nariz, la garganta, el odo y los ojos. Medicina Familiar y Prctica Clnica Ambu-
latoria 2 ed. Panamericana 2006. Seccin 15. Pg. 1237-1310.
Tabla N 4: Dosis habituales de otros medicamentos de utilizacin frecuente

Droga Dosis habitual
Antihistamnicos
Difenhidramina 50 mg c/6 hs.
Paracetamol 10 mg c/24 hs.
Descongestivos
Pseudoefedrina 60 mg c/6hs.
120 mg c/12 hs.
240 mg una toma diaria
Antitusivos
Dextrometorfano 15 mg c/6 hs.
Codeina 10 mg c/6 hs.
Fuente: Schroeder K, Fahey T. Over-the-counter medications for acute cough in children and adults in ambula-
tory settings. Cochrane Database Syst Rev 2004;(4):CD001831. Sutter AI, and colls. Antihistamines for the com-
mon cold. Cochrane Database Syst Rev 2003;(3):CD001267. Adaptacin personal
Faringoamigdalitis o Faringitis Aguda

La faringoamigdalitis o faringitis aguda es una de las infecciones respiratorias agudas muy
frecuentes y es una de las que ocasiona un gran nmero de consultas en los servicios
de salud. El sntoma cardinal de la faringoamigdalitis aguda es la odinofagia o dolor de
garganta. La tos, la conjuntivitis, la disfona, la presencia de vesculas y la rinitis sugieren
fuertemente un origen viral.
32
Arrol Ebell MH, Smith
Cerca del 85 % de los pacientes adultos con odinofagia de causa infecciosa presentan
MA, Barry HC, Ives K, Carey etiologa viral. Sin embargo, el 75% de estos pacientes recibe antibiticos cuando consultan
M. The rational clinical exa- a un mdico.32
mination. Does this patient
have strep throat? JAMA
2000;284(22):2912-8 Tabla N 5: Agentes causales de faringoamigdalitis
Bacterias Virus Otros
33
Estreptococo del grupo A Adenovirus Mycoplasma pneumoniae
Arr Ebell MH, Smith MA,
Barry HC, Ives K, Carey M. Estreptococo del grupo C y G Rinovirus Chlamydia psittaci
The rational clinical exa- Anaerobios Enterovirus Chlamydia pneumoniae
mination. Does this patient Arcanobacterium haemolyticum Coronavirus
have strep throat? JAMA
2000;284(22):2912-8 Corynebacterium diphtheriae Rinovirus
34
Cooper RJ, Hoffman JR, Neisseria gonorrhoeae Parainfluenza
Bartlett JG, Besser RE, Gon- Influenza A y B
zales R, Hickner JM, et al.;
for the American Academy
Herpes simplex 1 y 2
of Family Physicians, Ame- Citomegalovirus
rican College of Physicians Esptein-Barr
American Society of Internal
Medicine, Centers for Disease Fuente: Practice Guidelines for the Diagnosis and Management of Group A Streptococcal Pharyngitis. Clinical
Control and Prevention. Prin- Infectious Diseases 2002; 35:11325
ciples of appropriate antibio-
tic use for acute pharyngitis
in adults: background. Ann Para orientarnos clnicamente en la posible etiologa, en las infecciones por adenovirus la
Intern Med 2001;134:509-17
odinofagia se acompaa de adenitis y conjuntivitis, mientras que en los cuadros herpticos
de estomato-faringitis erosiva. En las infecciones por coxsackie la odinofagia se asocia a la
35
Practice Guidelines for the aparicin de vesculas farngeas (herpangina) o con vesculas en manos y pies. La infeccin
Diagnosis and Management por el Epstein-Barr virus se caracteriza por fatiga, astenia, esplenomegalia y linfadenopata
of Group A Streptococcal
Pharyngitis. Clinical Infectious cervical estableciendo el diagnstico de mononucleosis. 33-34
Diseases 2002; 35:11325
El estreptococo hemoltico del grupo A (EBHGA) es el causante del 5 al 15% de las
GLOSARIO: faringitis bacterianas en adultos. La faringitis por estreptococo beta hemoltico del grupo
Sensibilidad: probabilidad de A (EBHGA) es la principal etiologa para la cual existe una indicacin clara de tratamiento
que para un sujeto enfermo
se obtenga en una prueba antibitico. Generalmente, se produce en nios mayores de dos aos, durante el invierno y
diagnstica un resultado po- el comienzo de la primavera.35
sitivo (verdadero positivo). La El diagnstico clnico se basa en la presencia de tres o ms de los siguientes signos, con
sensibilidad es, por lo tanto, la
capacidad de la prueba com- una sensibilidad de ms del 75%:
plementaria para detectar la
enfermedad. odinofagia
La sensibilidad se puede cal-
cular a partir de la siguiente fiebre
relacin: cefalea
Sensibilidad = VP/VP+FN dolor abdominal, nuseas y vmitos
Donde VP es verdaderos positi-
vos y FN falsos negativos (son eritema de las amgdalas y el velo del paladar con o sin exudados
los sujetos enfermos que pre- adenopata cervical anterior.
sentan una prueba diagnostica
negativa)
Por eso a la sensibilidad tambin La siguiente tabla enumera los criterios de Centor, modificados por Mc Isaac, que se utilizan
se la conoce como la fraccin para decidir la conducta a seguir:
de verdaderos positivos (FVP).
Tabla N 6: Criterios para diagnstico de faringoamigdalitis

Variables Puntaje
Ausencia de tos 1
Exudado amigdalino 1
Adenopatas cervicales anteriores dolorosas e inflamadas 1
Temperatura >38 C 1
Edad
3-14 aos 1
15-44 aos 0
45 aos o ms -1
Riesgo de infeccin estreptoccica Puntaje Total
1- 2,5% 0
5 - 10% 1
GLOSARIO:
11 - 17% 2 Valor predictivo negativo: Es
la probabilidad de que un
28 - 35% 3 sujeto con un resultado ne-
gativo en una prueba est
51 - 53% 4 realmente sano.
Fuente: McIsaac WJ, White D, Tannenbaum D, Low DE. A clinical score to reduce unnecessary antibiotic use in
patients with sore throat. CMAJ, 1998;158(1):79. Adaptacin personal
La ausencia de 3 o 4 variables establece un valor predictivo negativo del 80% para faringitis
de origen bacteriano.
Tabla N 7: Probabilidad de infeccin estreptoccica y conducta a seguir segn puntaje

Puntaje Probabilidad de Medida
infeccin
estreptoccica
-1a0 1% No realizar ms estudios ni tratamiento
1, 2 o 3 10 a 35 % Exudado rpido de fauces. Tratar segn resul-
tado
4o5 51 % Considerar tratamiento emprico o exudado r-
pido de fauces
Fuente: Ebell MH. Strep throat. Am Fam Physician, 2003;68:937-8
Test diagnsticos para infeccin por EBHGA
Cultivo de fauces: es el gold standard (estndar de oro) para el diagnstico de

certeza de faringitis por EBHGA. La muestra debe ser tomada antes del inicio del
tratamiento antibitico. Se debe hisopar la zona posterior de las amgdalas y faringe
evitando que el hisopo entre en contacto con otras partes de la cavidad oral. Este
36
mtodo tarda entre 24 a 48 hs en dar un resultado, por lo que no es til para decidir Bisno AL, and colls. In-
el tratamiento en forma rpida. fectious Diseases Society of
America. Practice guidelines
Deteccin rpida de antgenos (test rpido): en general los mtodos comerciales
for the diagnosis and mana-
utilizados en la actualidad, tienen una especificidad superior al 95%, y una sensibilidad gement of group A strepto-
entre el 80-90%.36 coccal pharyngitis. Clin Infect
ASTO: no es til para diagnstico. Dis. 2002;35:113-125
Si se cuenta con mtodo rpido para EBHGA, este se debe realizar primero. Si el resultado
es positivo, se prescribe tratamiento antibitico y si es negativo, se aguarda el resultado del
GLOSARIO: El Gold Standard cultivo, manejando sintomticamente al paciente 48 a 72 horas hasta que est el resultado.
es aquel test cuya especifici-
dad y sensibilidad se acerca
al 100%, o es el mejor de su Esta demora en el inicio del tratamiento antibitico no disminuye la efectividad del
categora para hacer un diag- antibitico en prevenir la fiebre reumtica y en cambio s evita tratamientos innecesarios.
nostico.
Si el cultivo es negativo no se deben indicar antibiticos.37
Especificidad: Probabilidad de
que un sujeto sin la enferme- En algunos pases como Canad y Suiza la utilizacin del test rpido demostr disminuir
dad tenga un resultado nega-
tivo en la prueba (verdaderos
significativamente la tasa de utilizacin de antibiticos para el tratamiento de la
negativos) faringoamigdalitis aguda.38
Especificidad = VN/VN + FP
Donde VN, seran los verdade-
ros negativos; y FP, los falsos Tratamiento de la faringitis aguda
positivos (son los sujetos sa-
nos que presentan una prueba En caso de que se trate de faringitis o faringoamigdalitis de origen viral, el tratamiento es
diagnstica positiva).
Por eso a la especificidad tam- sintomtico con paracetamol o ibuprofeno, para disminuir el dolor y la fiebre.39 - 40
bin se le denomina fraccin Si se confirma el diagnstico de EBHGA, el tratamiento de eleccin es penicilina.
37
Abordaje integral de las in- La penicilina es la principal droga para el tratamiento efectivo y la erradicacin de EBHGA
feccin respiratoria aguda del
adulto. Gua para el equipo de de la faringe. A pesar de que la penicilina se utiliza para el tratamiento de las faringitis
salud N4. Ministerio de Salud desde hace ms de 60 aos, no se han reportado cepas de EBHGA resistentes a ella41 , salvo
de la Nacin. 2010 que el paciente sea alrgico. Duracin: 10 das
38-39
Management of sore
throat and indications for
tonsillectomy. Scottish In- Despus de 48 horas de iniciado el tratamiento con antibiticos el paciente
tercollegiate Guidelines Net- deja de contagiar. 42-43
work. http://www.sign.ac.uk/
40
Problemas de la Boca, la
nariz, la garganta, el odo y Objetivos del tratamiento antibitico
los ojos. Medicina Familiar y
Prctica Clnica Ambulatoria 2
acortar el perodo sintomtico: el tratamiento logra disminuir el perodo sintomtico
ed. Panamericana 2006. Sec-
cin 15. Pag. 1237-1310 en 24 horas, solo si se indica dentro de las primeras 24 horas de aparicin de los
41 sntomas
Del Mar CB, Glasziou PP,
Spinks AB. Antibiotics for sore disminuir las complicaciones supurativas: otitis media aguda, absceso periamigdalino,
throat. Cochrane Database sinusitis aguda
Syst Rev. 2006: CD000023 cortar la cadena epidemiolgica: el cultivo de fauces se negativiza a las 24 horas de
42
Abordaje integral de las in- haber comenzado el tratamiento
feccin respiratoria aguda del prevenir la fiebre reumtica (FR): en la poblacin de 3 a 18 aos, que es la de mayor
salud N4. Ministerio de Sa- riesgo de padecer FR.
lud de la Nacin. 2010
43
Practice Guidelines for the Tabla N 8: Tratamiento de faringitis aguda por EBHGA
Diagnosis and Management
of Group A Streptococcal Situacin clnica Tratamiento de eleccin Alternativa
Pharyngitis. Clinical Infectious
Diseases 2002; 35:11325 Faringoamigdalitis Penicilina V va oral (VO), duran- Amoxicilina VO, 750 mg/dia, en 1
44 por EBHGA te 10 das: dosis, durante 10 das 44
Shvartzman P, Tabenkin
H, Rosentzwaig A, Dolgi- - 500 mg c/12 hs en adultos
nov F. Treatment of strep- (800.000 UI c/ 12hs) Amoxicilina VO, 500 mg c/8 hs,
tococcal pharyngitis with durante 10 das.
amoxycillin once a day. BMJ
1993;306:1170-2 Alergia a penicilina Eritromicina 500mg cada 8 hs Azitromicina VO, 500 mg/da 1
durante 10 das dosis diaria, 5 das
Claritromicina VO, 250 mg
c/ 12hs durante 10 das
Clindamicina, VO, 300 mg c/12
hs durante 10 das
Tabla N 8: Tratamiento de faringitis aguda por EBHGA

Situacin clnica Tratamiento de eleccin Alternativa
Intolerancia digesti- Penicilina benzatinica, IM en GLOSARIO: 1 mg de penicilina
va o problemas para dosis nica: V potsica es = a 1600 UI
el cumplimiento oral - 1.200.000 U
Faringitis recurrente Si se sospecha recada o reinfec- En caso de que varios miembros
(reaparicin de los cin volver a tratar con un nuevo de la familia presenten faringi-
sntomas en los 2-7 ciclo del mismo u otro antibitico tis por EBHGA al mismo tiempo,
das posteriores apropiado. valorar la realizacin de cultivo
a la finalizacin del Amoxicilina/clavulnico, VO, 500 farngeo a todos los miembros de
tratamiento) mg c/12hs durante 10das o la familia y tratar a los que sean
Penicilina benzatinica, IM en do- positivos
sis nica + Rifampicina hasta 300
mg c/12 hs los ltimos 4 das del
tratamiento
Falla del tratamien- Dada la excelente sensibilidad del En casos con cultivo positivo en
to (persistencia de EBHGA valorar de entrada posi- los que se han descartado de ma-
sntomas a las 72 hs bilidades distintas a resistencia nera razonable las opciones ante-
de iniciado el trata- bacteriana: causa viral, mala ad- riores: amoxicilina/clavulnico
miento antibitico) hesin al tratamiento o compli-
caciones supurativas locales
Portador asintom- No indicado el tratamiento an-

tico tibitico en general
Fuente: Shvartzman P, and colls. Treatment of streptococcal pharyngitis with amoxycillin once a day. BMJ,
1993;306:1170-2. Manual PROFAM. Teraputica en Medicina Ambulatoria. Rubinstein E, Zrate M, Carrete P y
Deprati M, editores, Botargues M, actualizacin y revisin. 2010. Fundacin MF. Adaptacin personal
Para faringitis a repeticin (entre 5 y 6 episodios por ao) puede indicarse Penicilina V a
45
dosis habituales asociada a Rifampicina 600mg una vez por da los ltimos 4 das. 45 Rubinstein E. Manual PRO-
FAM. Teraputica en medici-
na ambulatoria. 3er edicin.
46
El test rpido de rutina para pacientes asintomticos que hayan completado el tratamiento Buenos Aires.Hospital Italia-
antibitico no es necesario excepto, en aquellos pacientes con sntomas de faringitis aguda no. 2010
que aparecen a las pocas semanas luego de haber finalizado el tratamiento antibitico. Si 46
Shvartzman P, and colls.
en este caso el test rpido es positivo puede deberse a: Treatment of streptococ-
cal pharyngitis with amo-
xycillin once a day. BMJ
falta de adherencia
1993;306:1170-2
nueva infeccin al EBHGA transmitida por un contacto familiar, escolar o de la
comunidad
persistencia del agente patgeno por intercurrencia de una infeccin viral.
Manejo de los contactos
En situaciones especficas, donde existe ms riesgo de infecciones frecuentes y/o de

complicaciones no supurativas, corresponde indicar el cultivo de rutina y/o el tratamiento
a personas asntomticas que tuvieron contacto con un enfermo.
Otitis Media Aguda
La otitis media aguda (OMA) es una infeccin del odo medio. Esta infeccin es una de las
ms frecuentes en pediatra y una de las causas ms comunes por las cuales se prescriben
antibiticos en los nios.
Solo un 16% de los casos de OMA en atencin primaria ocurre en los adultos. El resfro
comn es un factor predisponente importante en la patogenia de la OMA. Provoca
disfuncin de la trompa de Eustaquio y esto determina que se retengan secreciones en el
odo medio que luego se sobreinfectan con bacterias.
Los grmenes bacterianos aislados ms frecuentemente son el Streptococcus pneumoniae,

el Haemophilus influenzae, la Moraxella catarrhalis y los virus respiratorios.
El cuadro clnico puede presentarse como un cuadro de vas areas superiores asociado a
otros sntomas como otalgia, fiebre y otorrea.
Existe una variedad de OMA que es la otitis media con exudado o derrame (OME). Es la
inflamacin del odo medio, acompaada por la acumulacin de fluido sin los sntomas y
signos de inflamacin aguda. La OME es generalmente asintomtica y la otalgia es poco
47
Abordaje integral de las in- frecuente. En algunos casos se acompaa de hipoacusia. Este tipo de otitis suele tener buen
pronstico aunque en algunos casos puede persistir hasta 3 meses pudiendo ser necesaria
salud N4. Ministerio de Salud la interconsulta con un especialista si se detecta disminucin de la audicin.
de la Nacin. 2010
48
Rubinstein A, Terrasa S. En el 5% de los adultos puede existir perforacin timpnica como complicacin de una
Medicina Familiar y Prctica OMA. Las perforaciones suelen resolver en alrededor de 4 semanas. Durante este perodo el
Clnica Ambulatoria 2 Ed. Bue- paciente debe evitar que ingrese agua en el odo durante el bao y no debe sumergir la cabeza.
nos Aires.Argentina.Editorial:
Mdica Panamericana,2006:
1237-1310 El diagnstico de una patologa del odo medio y la habilidad de discernir entre la OMA y
49
Teele DW Klein JO, Rosner la OME puede ser difcil. Adems de un adecuado entrenamiento, la otoscopia requiere de
BA. Epidemiology of otitis un otoscopio de buena calidad y bien iluminado. Se ha sugerido que la sensibilidad del
media during the first seven personal entrenado en detectar la presencia de fluido en el odo medio debe estar cerca
years of life in children in
Greater Boston: a prospecti- de un 90%, con una especificidad de un 80%. Es claro que este nivel de precisin puede
ve, cohort study. J Infect Dis ser difcil de adquirir en la consulta no especializada. Sin embargo la sensibilidad de la
1989;160:83-94 tcnica puede ser incrementada con el uso de un otoscopio neumtico, el cual ayuda en la
diferenciacin del odo medio saludable y aquel que contiene lquido, pero esta tcnica no
es utilizada ampliamente ni de forma rutinaria en nuestro pas. 47-48-49
Tratamiento de la otitis media aguda

El tratamiento de eleccin es la Amoxicilina 500 mg c/8 hs durante 10 das.
Tabla N 9. Esquemas para el tratamiento de la OMA

Antibitico Rgimen
Amoxicilina Adultos 500 mg c/8hs. durante 10 das
Amoxicilina/clavulnico Adultos 500 mg c/8hs. durante 10 das
Azitromicina Adultos 500mg /da durante 5 das.
Claritromicina Adultos 250mg c/12 hs por 7-10 das
Fuente: Manual PROFAM. Teraputica en Medicina Ambulatoria. Rubinstein E, Zrate M, Carrete P y Deprati M,
editores, Botargues M, actualizacin y revisin. 2010. Fundacin MF.
Sinusitis Aguda
La sinusitis es la inflamacin de la mucosa de los senos paranasales. Generalmente es
causada por una infeccin viral (20 a 200 veces ms frecuente); sin embargo la mayora de
los profesionales interpretan que la rinosinusitis es de causa bacteriana.
Las causas no infecciosas de sinusitis son los cuadros alrgicos, un cuerpo extrao,
desviacin septal, tumores, y/o plipos.
A pesar que un agente bacteriano complica del 0,5 al 2% de los cuadros de vas areas
superiores, la sinusitis es tratada con antibiticos hasta en un 98% de los casos.50-51
La sinusitis aguda es aquella cuyos sntomas tienen una duracin menor a 4 semanas y la 50
Guidelines for the Use
decisin teraputica tiene como objetivo disminuir las posibles complicaciones como; of Antibiotics in Acute Up-
per Respiratory Tract Infec-
celulitis o absceso orbitario tions. Am Fam Physician
2006;74:956-66, 969
trombosis del seno cavernoso
51
meningitis o absceso cerebral.52-53
Dewey C. and colls. Acute Bac-
terial Rhinosinusitis in Adults:
Part I. Evaluation. Am Fam
Cuando la sinusitis aguda es bacteriana los principales agentes responsables son: Physician 2004;70:1685-92
52
Streptococcus pneumoniae (30-66% de los casos) Richard M. Rosenfeld, MD.
Clinical practice guideline:
Haemophilus influenzae no tipo B (20% de los casos, habitualmente cepas no Adult sinusitis. Otolaryngo-
tipificables) aunque en algunos pases el Haemophilus puede predominar sobre el logyHead and Neck Surgery
neumococo (2007) 137, S1-S31
Moraxella catarrhalis (20% de los casos). 53
Roxanne S. Leung, MD, Ro-
hit Katial, MD. The Diagnosis
Otras bacterias implicadas con poca frecuencia son los anaerobios (10%)54 and Management of Acute
and Chronic Sinusitis. Prim
Care Clin Office Pract. 35
Hay tres elementos importantes en la fisiologa de los senos paranasales: la permeabilidad (2008) 1124
del orificio de drenaje, el funcionamiento de los cilios y la calidad de las secreciones. La 54
Benninger MS, Segreti J. Is
obstruccin del orificio, la reduccin del aclaramiento ciliar o el aumento de la cantidad o it bacterial or viral? Criteria for
la viscosidad de las secreciones provocan retencin de secreciones mucosas en el interior distinguishing bacterial and
de los senos, lo cual favorece que se produzca una infeccin bacteriana. viral infections. The Journal of
Family Practice 2008; 57: S
Los factores que predisponen ms frecuentemente a la obstruccin del drenaje sinusal son:
las infecciones virales

la inflamacin alrgica
variaciones anatmicas
la utilizacin crnica de medicamentos tpicos
el tabaquismo
las infecciones dentales
nadar y/o escalar
abuso de cocana.
Otras causas pueden ser la diabetes mellitus, el compromiso inmunitario y la

mucoviscocidosis.
Diagnstico de sinusitis aguda

Una buena anamnesis, interrogatorio y examen clnico, es la mejor herramienta diagnstica.
El centro de enfermedades de Estados Unidos (CDC) y diferentes Sociedades Americanas de
Medicina toman en cuenta cuatro signos y sntomas cardinales.
descarga mucopurulenta
dolor maxilar, dental o facial
aumento de la sensibilidad maxilar unilateral 55
Dewey C. and colls. Acu-
empeoramiento de los sntomas luego de una mejora inicial. te Bacterial Rhinosinusitis
in Adults: Part I. Evalua-
Cuando los pacientes persisten sintomticos durante 10 das55, la probabilidad de tion. Am Fam Physician
diagnstico de rinosinusitis bacteriana aumenta significativamente. 2004;70:1685-92
Se han desarrollado reglas de prediccin clnica aceptadas y utilizadas tradicionalmente.

Por ejemplo: la regla predictiva de Berg, utilizada en Suecia y regla predictiva de Williams
utilizada en Canad. Estas reglas de prediccin utilizaron radiografas como estndar de
referencia para su comparacin con las reglas de prediccin mencionadas.
Tabla N10. Regla predictiva de Williams
Criterios Puntaje
Dolor maxilar, dental o facial 1
Dolor maxilar, dental
Sin mejoramiento o facial con descongestivos
sintomtico 1
Secreciones mucopurulentas en el examen fsico 1
Transiluminacin anormal de los senos paranasales 1
Descarga nasal con cambio de color de las secreciones 1
Ms de 4 criterios aproximan el diagnostico con una probabilidad superior al 81%.
Menos de 2 criterios seran tiles para descartar sinusitis bacteriana
Entre 2 y 4 los autores recomiendan realizar una placa radiogrfica.
Fuente: Williams JW Jr, and colls. Clinical evaluation for sinusitis. Making the diagnosis by history and physical
examination. Ann Intern Med, 1992;117:705710
Los exmenes radiogrficos no son considerados necesarios para realizar el diagnstico, ya

que este se realiza clnicamente.
La radiografa de senos paranasales (proyeccin frontonasal y mentonasal) puede estar indicada

para detectar complicaciones en casos severos o en pacientes con sinusitis crnica o recurrente.
56 El engrosamiento de la mucosa carece de especificidad y no es ms predictivo que el

Richard M. Rosenfeld, MD.
Clinical practice guideline: razonamiento clnico para el diagnstico de sinusitis. 56
Adult sinusitis. Otolaryngo-
logyHead and Neck Surgery Las imgenes radiogrficas con opacidades del seno y la presencia de niveles hidroareos
(2007) 137, S1-S31
tienen una sensibilidad del 73% y una especificidad del 80% cuando estn presentes
57
Hansen JG, Schmidt H, conjuntamente. La opacidad sola disminuye la sensibilidad pero aumenta la especificidad
Rosborg J, Lund E. Predicting
acute maxillary sinusitis in a a un 85%.57
general practice population.
BMJ 1995;311:233-6
Nivel hidroareo en seno Opacidad completa del seno

el maxilar derecho maxilar izquierdo
Una radiografa de senos paranasales tiene las siguientes indicaciones:

Diagnstico incierto - Episodios recurrentes -Persistencia de los sntomas
Tratamiento de la sinusitis aguda

En paciente con sospecha de rinosinusitis, el tratamiento con antibiticos durante la primera
semana de comenzado el cuadro no est recomendado ya que la causa ms probable es viral.
58
Dewey C. and colls. Acu-
El tratamiento est dirigido al manejo de los sntomas, sobre todo para aliviar el dolor, por te Bacterial Rhinosinusitis
in Adults: Part I. Evalua-
lo que se pueden utilizar descongestivos y analgsicos. Los antihistamnicos podran ser tion. Am Fam Physician
beneficiosos en pacientes con base atpica. Las recomendaciones son las mismas que para 2004;70:1685-92
el tratamiento sintomtico del resfro comn. 59
Richard M. Rosenfeld, MD.
Clinical practice guideline:
El tratamiento con antibiticos se reserva para aquellos pacientes con ms de 10 das a 14 Adult sinusitis. Otolaryngo-
das de sintomatologa. 58-59 logyHead and Neck Surgery
(2007) 137, S1-S31
La eleccin del antibitico adecuado depende de la epidemiologa local y de la resistencia 60
Poole MD. A focus on acute
local del Streptococcus pneumoniae y Haemophilus influenzae. sinusitis in adults: changes in
disease management. Am J
Las opciones teraputicas de primera lnea incluyen altas dosis de amoxicilina para la Med 1999;106:38S-47S
sinusitis leve o drogas como amoxicilina-clavulnico y claritromicina. Las fluoroquinolonas
de nueva generacin como la levofloxacina deberan reservarse para las sinusitis moderadas
o si el paciente no muestra mejora luego de 72 hs de tomar otro antibitico.60
El tratamiento de eleccin es amoxicilina 500 a 1000 mg c/8 hs va oral.
Tabla N11. Tratamiento antibitico de sinusitis aguda

Antibitico (ATB) Dosis/frecuencia Das de
tratamiento
Rinosinusitis leve sin uso reciente de antibitico
Amoxicilina 500 mg c/8 hs VO 7-10 das
1.000 mg c/8 hs VO 7-10 das
Amoxicilina-clavulnico * 500 mg c/8 hs. - 875 mg c/12 hs VO 7-10 das
Eritromicina 500 mg c/6hs VO 7-10 das
Personas con hipersensibilidad a los -Lactmicos:
TMP-SMX 160 a 800 mg c/12 hs VO 7-10 das
(trimetoprima-sulfametoxazol)
Doxiciclina 100 mg c/12 hs VO 7 a 10 das
Azitromicina 500 mg da VO 3 a 5 das
Claritromicina 500 mg c/12 hs VO 7 a 10 das
Rinosinusitis moderada y uso reciente de antibitico
Levofloxacina 500 mg da
Amoxicilina-clavulnico 2.000 mg c/12 hs
(altas dosis)
Ceftriaxona 1 g da
Fuente: Slavin RG, and colls. The diagnosis and management of sinusitis: a practice parameter update. J Allergy
Clin Immunol, 2005;116(6 Suppl):S13 47.
Sinus and Allergy Health Partnership (SAHP). Antimicrobial treatment guidelines for acute bacterial rhinosinusi-
tis. Otolaryngol Head Neck Surg 2004;130(Suppl):1 45
*El beneficio del esquema inicial amoxicilina-clavulnico debe ser balanceado con el alto costo, la disponibilidad
y la resistencia creciente. Debera restringirse a pacientes con fallo teraputico inicial y que han recibido varios
esquemas antibiticos en un pasado reciente (4-6 semanas), regular estado general, muy sintomtico o con
comorbilidades. Su uso adecuado evitar el incremento de la resistencia en la comunidad.
Tabla N12. Recomendaciones de tratamiento para sinusitis aguda bacteriana y nivel de evidencia
Recomendaciones clnicas Nivel de Evidencia
Amoxicilina durante 10 a 14 das es el agente de primera
lnea en la sinusitis bacteriana sin complicaciones. A
En los pacientes con sinusitis leve e hipersensibilidad a los -

Lactmicos, la combinacin de trimetoprima-sulfametoxazol
o la doxiciclina son opciones de primera lnea razonable- A
mente costo-efectivas.
En pacientes con sinusitis moderada y/o cuando se ha utiliza-
do un ATB recientemente o el tratamiento no responde en 72 C
hs. Amoxicilina-clavulnico a altas dosis o fluoroquinolonas
deben ser utilizadas.
Agregar un tratamiento auxiliar con descongestivos, anticoli-
nrgicos locales, solucin salina y corticoesteroides puede ser C
beneficioso.
Los pacientes con complicaciones o fracaso al segundo
tratamiento antibitico deben ser referidos a un otorrino-
laringlogo. Los pacientes con recurrencias frecuentes de C
rinosinusitis bacteriana y un control inadecuado de la rinitis
alrgica deben referenciarse aun alergista.
Fuente: Dewey C. and colls. Acute Bacterial Rhinosinusitis in Adults: Part II. Treatment. Am Fam Physician,
2004;70:1697-704,1711-12
Laringitis y laringotraquetis61
La laringitis y la traquetis acompaan generalmente a los sndromes respiratorios altos
como el resfro comn. Es extremadamente raro encontrar infecciones aisladas de la laringe
y la trquea en los adultos.
61
Abordaje integral de las in- La prdida de la voz es el signo caracterstico de la laringitis, la tos con dolor retroesternal
adulto. Gua para el equipo de son los sntomas clsicos de traquetis.
salud N4. Ministerio de Salud
de la Nacin. 2010 La etiologa es de origen viral; los virus ms frecuentes son parainfluenza, rhinovirus,
adenovirus e influenza.
El manejo de este cuadro es sintomtico y se trata de la misma forma que en el resfro

comn.
Ejercicio 2 de comprensin y aplicacin
1. Complete la siguiente tabla. Puede consultar los siguientes sitios:

www.remediar.gob.ar
www.anmat.gov.ar
www.drogguide.com
www.portalfarma.com
www.teriaque.org
www.vademecum.es
www.medscape.com
www.informed.org
Medicamento Dosis Frecuencia Contraindicaciones Efectos Es un

adversos medicamento
esencial?
Amoxicilina 500 mg Hipersensibilidad si
TMP-SMX Menores de 2 me-
(trimetoprima- 160/800 ses. Anemia mega-
sulfametoxazol) mg loblstica
Ulcera gastroduode-
Ibuprofeno 400 mg nal activa. Hipersen-
sibilidad a los AINES
Paracetamol cada 6 hs si
Pseudoefedrina 240 mg Taquicardia,

insomnio
Nafazolina c /6-12 hs Efecto rebote,

dependencia
Hipersensibilidad
Penicilina V 500 UI 7 a 10 das a las penicilinas y
cefalosporinas
Penicilina G Trombocitopenia
Difenhidramina cada 6 hs Sedacin

somnolencia
Eritromicina cada 6 hs Epigastralgia
2. Resuelva las siguientes situaciones clnicas.
Hugo, 25 aos
Concurre al centro de salud porque hace 3 das comenz con fiebre y rinorrea acuosa. A
este cuadro se le agreg odinofagia, tos seca y sensacin de picazn en la garganta. Refiere
haber tomado ibuprofeno 400 mg c/12 hs. para bajar la fiebre. No refiere antecedentes de
importancia. Al examen fsico se constata T 38C, la faringe se encuentra eritematosa con
un pequeo exudado en la amgdala derecha y una adenomegalia submentoniana dolorosa
del mismo lado.
1er paso: Defina los problemas de salud que el paciente presenta en esta consulta.
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2do paso: Cules seran sus objetivos teraputicos con este paciente?
...................................................................................................
.
............................................................................................................................
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3er paso: Qu conducta teraputica adoptara para conseguir los mismos? Le pedira
algn estudio a este paciente?
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4to paso: Realice la prescripcin. Indicara antibiticos en este paciente? Por qu?

...............................................................................
............................................................................................................................................................................
5to paso: De instrucciones al paciente

.............................................................................................
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6to paso: Cmo va a realizar el seguimiento del tratamiento?

...........................................................................................................................................................................
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............................................................................................................................................................................
Cristina, 48 aos
Concurre a la salita. Refiere haber tenido fiebre y un cuadro gripal hace 8 das. Mejor
de ese cuadro pero persiste con secreciones que al principio eran transparentes, pero
actualmente se han tornado amarillo-verdosas y ms viscosas. Tiene un fuerte dolor
en la regin izquierda de su cara y a veces le duelen los dientes de ese mismo lado.
Estuvo tomando comprimidos que le dio una vecina, de un combinado de bajas dosis de
paracetamol + antihistamnico + pseudoefedrina.
Antecedentes: diabetes mellitus tipo 2 diagnosticada hace 4 aos. Hipertensa en tratamiento
con enalapril. Tabaquista, fuma 20 cigarrillos por da desde los 16 aos. Al examen fsico
presenta hipersensibilidad al palpar la cara a nivel del seno maxilar izquierdo. Al realizar el
examen de fauces, se observa goteo posterior con mucosidad purulenta.
1er paso: Defina los problemas de salud que la paciente presenta en esta consulta
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Cunto fuma el paciente reflejado en paquetes/ao?

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2do paso: Cules son los objetivos teraputicos con este paciente?
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3er paso: Qu conducta teraputica adoptara para conseguir los mismos? Indicara una
Rx FNP (frontonasoplaca) y MNP (mentonasopalca)?Por qu?
Qu conducta adoptara respecto al tabaquismo? Qu tipo de intervencin realizara?
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4to paso: Realice la prescripcin. Indicara algn tratamiento sintomtico? Por qu?
Indicara antibiticos? Por qu?
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Dos meses ms tarde:

a) Cristina concurre al centro de salud para realizar un control por su presin y su diabetes.
Cmo realizara el examen fsico y qu estudios complementarios considera necesarios? Con
la informacin que dispone en este momento puede calcular su riesgo cardiovascular global
de esta paciente? Qu instrumento o score utilizara?
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b)Cristina dice que quiere dejar de fumar. Cmo abordara este tema? le indicara parches de
nicotina? Por qu?
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RECUERDE:
Cada consulta, sea por demanda
espontnea o programada, es una
oportunidad para realizar
intervenciones y aconsejar a los
pacientes que realicen los controles
de salud.
LLEVE SUS RESPUESTAS Y COMENTARIOS

AL ENCUENTRO PRESENCIAL!
Bronquitis Aguda
Objetivos
establecer la diferencia entre bronquitis aguda y crnica
realizar una correcta prescripcin de antitusivos y antihistamnicos
explicar al paciente las razones por las que no es necesario prescribir antibiticos
hacer un correcto seguimiento de la evolucin del paciente y ante la persistencia de los

sntomas solicitar los estudios necesarios para realizar los diagnsticos diferenciales.
Bronquitis Aguda
Diagnstico Tratamiento
Expectorantes
Semiologa respiratoria y antitusivos
Broncodilatadores
Tos persistente
Diagnstico diferencial
Radiografa de trax y
otros estudios
Introduccin
La Bronquitis Aguda (BA) es una inflamacin autolimitada del rbol respiratorio, de causa
infecciosa. Los pacientes se presentan con tos que dura ms de cinco das (de una a tres
semanas), que puede estar asociada con la produccin de esputo. La BA debe distinguirse
de la bronquitis crnica, una condicin presente en pacientes con enfermedad pulmonar
obstructiva crnica (EPOC) que se diferencia porque la tos dura al menos tres meses por
ao durante dos aos consecutivos.
Etiologa
62
Wenzel RP, Fowler AA. Cli-
nical practice. Acute bron- Los agentes ms frecuentes son los causantes de infecciones virales de las vas respiratorias
chitis. N Engl J Med, 2006 superiores incluyendo la influenza A y B, parainfluenza, coronavirus (tipo 1-3), rinovirus,
Nov; 355(20):2125-30
h t t p : / / w w w. n e j m . o r g / virus sincicial respiratorio y metapneumovirus humano.
d o i / f u l l / 10 . 10 5 6 / N E -
JMcp061493
Las bacterias (Streptococcus pneumoniae; Haemophilus influenza, Moraxella catarrhalis), no
63 son causa de BA; su recuperacin en los cultivos se trata ms de una colonizacin que de una
Doug Knutson MD, and
Chad Braun MD., Diagnosis infeccin verdadera ya que la biopsia bronquial no demuestra invasin bacteriana62.
and Management of Acute
Bronchitis. Am Fam Physician,
2002May;15;65(10):2039- La BA es una de las causas ms comunes de consulta en hospitales y centros de consulta
2045 externa. Es tambin, uno de los diagnsticos ms frecuentes realizado por mdicos en los
h t t p / w w w. a a f p . o r g /
afp/2002/0515/p2039.html centros de atencin primaria y en servicios de urgencias. Consistentemente, ao tras ao,
se encuentra entre las 10 principales causas de consultas ambulatorias.63 A pesar de ser un
64-65
Clinical Practice Guide- problema habitual hay una gran variabilidad en su manejo:
lines Manager. Guideline for
The Management of Acute
Bronchitis. TOP Program la BA es una de las condiciones ms comunes asociadas al mal uso de antibiticos
http://www.topalbertadoc- la BA sigue siendo tratada con antibiticos, aunque poca evidencia apoya la eficacia
tors.org/. January 2008
de este tratamiento64-65
66 los estudios indican que entre el 60 al 70%o de los pacientes con BA que buscan
Gonzales R, and colls. What
will it take to stop physicians atencin reciben antibiticos.66-67
from prescribing antibiotics
in acute bronchitis? Lancet,
1995;345(8951):665-6 Dado que la etiologa es viral en la mayor parte de los casos, ocurre con mayor frecuencia
durante el otoo e invierno, momento en que la circulacin viral es elevada17. Aproximada-
67
Gonzales R, and colls. De-
mente el 5 % de los adultos padece un episodio durante el ao.
creasing antibiotic use in
ambulatory practice: impact
of a multidimensional inter-
vention on the treatment
of uncomplicated acute
Diagnstico
bronchitis in adults. JAMA,
1999;281(16):1512-9
En pacientes con sospecha de BA el objetivo principal es descar-
tar la presencia de neumona.
El diagnstico siempre es clnico y se basa en la aparicin aguda de tos habitualmente pro-

ductiva, con compromiso moderado de las vas areas superiores. La tos empeora a medida
68
que la enfermedad progresa y persiste ms all del cuadro de inflamacin aguda: de 10 a
Ward JI, Cherry JD, Chang
SJ, Partridge S, Lee H, TJ Fam 20 das hasta 4 semanas o ms. La media de duracin de la tos puede ser de 24 das68. El 20
Pract. 1998 Jun;46(6):469- % de los pacientes consultan nuevamente al mdico dentro del mes de la consulta inicial.69
75.reanor J, Greenberg DP,
Keitel W, Barenkamp S,
Bernstein DI, Edelman R, Otros sntomas pueden incluir la produccin de esputo, disnea, dolor de pecho, fiebre me-
Edwards K. Efficacy of an
acellular pertussis vaccine nor a 3 das, malestar. Cada uno de estos puede estar presente en mayor o menor grado o
among adolescents and pueden estar ausentes por completo. El esputo puede ser transparente, blanco, amarillo,
adults. N Engl J Med. 2005 verde, o incluso teida de sangre.
Oct 13;353(15):1555-63
69
Wenzel RP, Fowler AA. Cli-
nical practice. Acute bron- La produccin de esputo verde o amarillo es indicativa de la reaccin
chitis. N Engl J Med. 2006 inflamatoria y no implica necesariamente infeccin bacteriana.70
Nov 16;355(20):2125-30
70
Gonzales R, Sande MA.
Uncomplicated acute bron- Examen fsico
chitis. Ann Intern Med, 2000
Dec 19;133(12):981-91
Habitualmente el examen es normal aunque en algunos pacientes pueden auscultarse
sibilancias, roncus y ausencia de semiologa de condensacin pulmonar.
Escaso o nulo compromiso del estado general del paciente.
Diagnsticos diferenciales
Antes de diagnosticar BA corresponde descartar neumona.
Las infecciones del tracto respiratorio superior y la sinusitis pueden confundirse con la
BA. Todas estas enfermedades pueden estar asociadas con tos productiva. La presencia de
sntomas del tracto respiratorio superior no excluye la posibilidad de tener tambin la BA,
ya que hay varios patgenos que, simultneamente, pueden afectar diferentes partes del
tracto respiratorio.
Los diagnsticos diferenciales se plantean con las siguientes entidades:
Tabla N 13: Diagnsticos diferenciales de la bronquitis aguda

Neumona: en caso de presentar semiologa respiratoria y radiografa de trax compatible
Asma: el paciente presenta el antecedente de broncoespasmos
Exacerbacin aguda de bronquitis crnica: presenta antecedentes de EPOC o tabaquista
Goteo nasal posterior: tos principalmente nocturna y al examen de fauces se observa goteo posterior
Reflujo gastroesofgico: antecedente de reflujo y sntomas de dispepsia
Aspiracin de cuerpo extrao
Insuficiencia cardaca: paciente con antecedentes de insuficiencia cardaca que al examen
fsico presenta edemas de miembros inferiores, no tolera el decbito dorsal
Bordetella pertussis: considerarlo en pacientes con tos prolongada (suelen ser caractersticos
los paroxismos de tos, vmitos post-tusivos y el estridor inspiratorio) y exposicin a pacientes
infectados o en poca de brote
Fuente: Clinical Practice Guidelines Manager. Guideline for The Management of Acute Bronchitis. TOP Program
http://www.topalbertadoctors.org/. January 2008. ww.topalbertadoctors.org
Estudios diagnsticos 71
Boldy DA, Skidmore SJ,
Ayres JG. Acute bronchitis
El uso de directo y cultivo de esputo para el tratamiento no es til. En un estudio,71 se in the community: clini-
cal features, infective fac-
obtuvieron cultivos de esputo para guiar el tratamiento. En ms de dos tercios de estos tors, changes in pulmonary
pacientes, no hubo identificacin patgena. function and bronchial
reactivity to histamine. Res-
La radiografa de trax debe reservarse para descartar otras entidades y debe reservarse su pir Med, 1990; 84:377-85
uso en pacientes:
cuyo examen fsico sugiere neumona o insuficiencia cardiaca

edad avanzada
enfermedad pulmonar obstructiva crnica
sospecha de enfermedad neoplsica
tuberculosis
inmunosuprimidos.
La espirometra y las pruebas de funcin pulmonar no se utilizan habitualmente en el

diagnstico de la BA, pudiendo contribuir en los casos de sospecha de EPOC.
La oximetra de pulso puede jugar un papel en la determinacin de la gravedad de la enfer-

medad, pero los resultados no confirman o descartan bronquitis, asma, neumona u otros
diagnsticos especficos.
Tratamiento de Bronquitis Aguda

72
Bent S, and colls. Anti-
biotics in acute bronchitis:
a meta-analysis. Am J Med.
1999;107:627.
Antibiticos
h t t p : / / w w w. a m j m e d .
com/article/S0002- Existe buena evidencia de que los antibiticos ofrecen pocos beneficios en el tratamiento de
9343(99)00167-9/abstract una gran proporcin de las infecciones del tracto respiratorio en adultos y nios en atencin
73
primaria, debido a que estas son en gran medida autolimitadas y de origen viral.
Seppala H, and colls. The
effect of changes in the
consumption of macrolide Sin embargo, los antibiticos son habitualmente prescriptos en atencin primaria para las
antibiotics on erythromycin infecciones del tracto respiratorio tanto en adultos y nios y estas prescripciones llegan
resistance in group A strep-
tococci in Finland. Finnish a ser un 60% de todas las prescripciones de antibiticos en la prctica general, constitu-
Study Group for Antimi- yendo un costo significativo para el sistema de salud.
crobial Resistance. N Engl J
Med, 1997;337:4416.
http://www.nejm.
o r g / d o i / f u l l / 10 . 10 5 6 /
NEJM199708143370709 La prescripcin inadecuada de antibiticos puede causar efectos adversos
relacionados con las drogas y aumentar los organismos resistentes a los
74
Hamm R, Hicks R, Bemben antibiticos.72-73
D. Antibiotics and respira-
tory infections: are patients
more satisfied when expec-
tations are met? J. Family Dentro de la evidencia podemos mencionar diferentes estudios. Un ensayo clnico estim
Practice, 1996; 43: 56-62 que los mdicos que diagnostican BA prescriben la terapia con antibiticos entre un 50
y 79% de las veces.74 Un meta-anlisis que incluy seis ensayos concluy que no hay
75
Orr P, and colls. Rando- evidencia75 para apoyar el uso de antibiticos en el tratamiento de la BA. Cuatro ensayos
mized placebo-controlled que evaluaron la eritromicina, doxiciclina o TMP / SMX demostraron una mejora mnima
trials of antibiotics for acute
bronchitis: a critical review en los sntomas en el grupo de tratamiento antibitico.76-77 Otros estudios no mostraron
of the literature. J.Family diferencias en los resultados entre los que recibieron placebo y los tratados con eritromicina
Practice, 1993;36: 507-512
o doxiciclina.78-79-80
76
Dunlay J, Reinhardt R,
Donn R. A placebo- con-
trolled double blind trial of
erythromycin in adults with
Expectorantes y antitusivos
acute bronchitis. J. Family
Practice, 1987;25:137-141 La BA habitualmente es causada por una infeccin viral y por lo general slo se requiere
tratamiento sintomtico.
77
King D, and colls. Effec-
tiveness of erythromycin
in the treatment of acute Los supresores de la tos a menudo se utilizan en el tratamiento de la BA. La terapia
bronchitis. J. Family Practi- antitusiva est indicada si la tos genera un malestar significativo.
ce, 1996; 42 (6): 601-5
78
Si bien pueden proporcionar alivio sintomtico, los supresores de la tos no acortan el curso
Brickfield F, Carter W, de la enfermedad. Una revisin de ensayos aleatorizados, doble ciego, controlados con
Johnson R. Erythromycin
in the treatment of acute placebo encontraron utilidad en el uso de dextrometorfano, codena y la difenhidramina en
bronchitis in a community el tratamiento de la bronquitis.81 Otro estudio con 108 pacientes ambulatorios compar la
practice. J. Family Practice,
1986; 23: 119-122 eficacia de una combinacin de dextrometorfano oral con salbutamol vs dextrometorfano.82
Los autores no encontraron diferencias estadsticamente significativas entre los dos grupos
79
Stott N, West R. Rando-
en trminos de gravedad de la tos durante el da, ni la cantidad de esputo, ni la facilidad
mized controlled trial of de la expectoracin. Otros estudios han reportado tasas de xito con antitusivos que van
antibiotics in patients with 68 a 98%.83
cough and purulent spu-
tum. BMJ, 1976; 2(6035):
556-559
80
Williamson H. A randomi-
zed controlled trial of doxy-
cycline in the treatment of
acute bronchitis. J. Family
Practice, 1984; 19(4): 481-
486
Tabla N 14: Dosis habituales de los medicamentos de utilizacin ms frecuente

Droga Dosis habitual 81
Irwin R, Curley F, Bennett
Antihistamnicos F. Appropriate use of an-
titussives and protussives:
Difenhidramina 50 mg c/6 hs. a practical review. Drugs,
Descongestivos 1993; 46: 80-91
Antitusivos 82
Tukiainen H, Karltunen
Dextrometorfano 15 mg c/6 hs. P, Silvasti M, and colls.
Codena 10 mg c/6 hs. The treatment of acute
transient cough: a place-
Fuente: Schroeder K, Fahey T. Over-the-counter medications for acute cough in children and adults in ambulatory bo controlled comparison
settings. Cochrane Database Syst Rev 2004;(4):CD001831 of dextromethorphan and
Sutter AI, and colls. Antihistamines for the common cold. Cochrane Database Syst Rev 2003;(3):CD001267. dextromethorphan-beta2-
sympathomimetic combina-
tion. European J.Respiratory
Broncodilatadores Diseases, 1986; 69: 95-99
83
Irwin RS, Boulet LP, Clout-
Una revisin de Cohcrane84 demostr que hay poca evidencia de la utilidad de los agonistas ier MM, Fuller R, Gold PM,
beta 2 en los adultos con tos aguda. Estos agentes pueden reducir los sntomas, como la Hoffstein V, et al. Managing
tos, en pacientes con evidencia de obstruccin al flujo areo. Sin embargo, este beneficio cough as a defense mecha-
potencial no est bien apoyado por los datos disponibles. nism and as a symptom.
A consensus panel report
of the American College
of Chest Physicians. Chest,
Tabla N 15: Tratamiento antibitico por sospecha o confirmacin de Bordetella pertussis 1998;114(2 suppl manag-
Patgeno Opcin de tratamiento ing): S133-81
Bordetella pertussis Macrlidos como primera lnea: 84

Smucny J, Becker L, Gla-
Azitromicina VO 500 mg/da, durante un da y
zier R. Beta2-agonists for
250 mg/da del 2 al 5 da acute bronchitis. Cochrane
o Database Syst Rev. 2006
Eritromicina VO 500 mg c/6 hs, durante 14 Oct 18;(4)
das
85
o SWenzel RP, Fowler AA.
Claritromicina VO 500 mg c/12, durante 7 das Clinical practice. Acute bron-
Como segunda eleccin: chitis. N Engl J Med, 2006
Trimetoprima-sulfametoxazol VO 800/160 mg Nov 16;355(20):2125-30
c/12hs o 1600/320 mg/da durante 14 das 86
Gonzales R, Sande MA.
Fuente: Acute Bronchitis Richard P. Wenzel, M.D., and Alpha A. Fowler III, M.D.N Engl J Med, 2006;355:2125-30. Uncomplicated acute bron-
Adaptacin personal. chitis. Ann Intern Med, 2000
Dec 19;133(12):981-91
87
Gonzales R, Bartlett JG,
Pronstico Besser RE, Cooper RJ, Hick-
ner JM, Hoffman JR, Sande
No existe evidencia claramente establecida de que los pacientes con BA, an con episodios MA. Principles of appro-
repetidos, desarrollen dao pulmonar con posterior aparicin de enfermedades tales como priate antibiotic use for
asma bronquial o bronquitis crnica. Es ms probable que dichas condiciones crnicas treatment of uncomplica-
predispongan a padecer estos cuadros de BA.85 ted acute bronchitis: bac-
kground. Ann Intern Med,
La sobreinfeccin bacteriana y produccin de neumona luego de la BA es poco frecuente 2001 Mar 20;134(6):521-9
en individuos sanos (5%); especialmente estudiada para virus influenza.86-87
Figura N 5: Algoritmo para el tratamiento de la bronquitis aguda
Paciente con tos y sntomas respiratorios referentes a una bronquitis aguda
Es una bronquitis no complicada?

(Sin enfermedad pulmonar, no fumador, sin insuficiencia cardaca).
Si No
Es una bronquitis no complicada? Historia clnica y examen fsico: considerar

(Sin enfermedad pulmonar, no fumador, exmenes complementarios: radiografa,
sin insuficiencia cardaca). espirometra, cultivo de esputo. Considerar
tratamiento antibitico.
Si No
Bronquitis aguda? Tratar causa de tos
Tratamiento sintomtico
Los sntomas persisten por ms de dos semanas a pesar del tratamiento adecuado
Fuente: Doug Knutson, M.D., and Chad Braun, M.D., Diagnosis and Management of Acute Bronchitis. Am Fam
Physician, 2002 May 15;65(10):2039-2045.
Conclusiones
Es importante que el paciente comprenda la historia natural, es decir que la tos
puede persistir ms de 10 das y que eso no constituye una mala evolucin y que para
mejorar NO requiere antibiticos
Conocer que el uso de medicacin sintomtica en pacientes en quienes la tos les

afecte mucho su bienestar, muchas veces contribuye a una mayor satisfaccin del
paciente
Existe buena evidencia de que los antibiticos ofrecen pocos beneficios en el trata-
miento de la BA
Aprovechar la consulta para indicar la suspensin del hbito tabquico

A.- Marque con una cruz en los casilleros si considera que el enunciado es
Verdadero o si es Falso.
V F
1.- El diagnstico de bronquitis aguda siempre es clnico y debe descartar la

presencia de neumona.
2.- El diagnstico diferencial entre bronquitis aguda y neumona se basa en la

semiologa respiratoria y en la Radiografa de trax.
3.-El reflujo gastroesofgico es uno de los diagnsticos diferenciales de la

bronquitis aguda.
4.- Una caracterstica de la bronquitis aguda es que la tos empeora a medida que
progresa y que persiste ms all del cuadro de inflamacin aguda.
5.- La produccin de esputo verde o amarillo es indicativo de infeccin bacteriana.
6.- En los casos de bronquitis aguda, al examen fsico se advierte un importante

compromiso del estado general del paciente.
Compare sus respuestas

con las que figuran
en el anexo 2
Neumona Adquirida en la Comunidad
Objetivos
definir Neumona Adquirida en la Comunidad (NAC)

establecer el riesgo de mortalidad que tiene un paciente con NAC utilizando el CURB 65
o CRB 65
decidir la hospitalizacin de un paciente segn resultados CURB 65 o CRB 65, segn
grado de riesgo social o comorbilidades
explicar las razones por las que no se recomienda realizar estudios microbiolgicos en
pacientes que son tratados en forma ambulatoria
realizar una correcta prescripcin de antibiticos
decidir oportunamente la derivacin del paciente con NAC que no responde al tratamiento
respetar las normas establecidas para la derivacin de un paciente con NAC desde el
centro de Salud al hospital ms cercano
indicar la vacuna antineumoccica y antigripal en los casos que corresponda
hacer la notificacin obligatoria de todos los casos de NAC.
Neumona Adquirida en la Comunidad
Diagnstico Estratificacin Tratamiento Prevencin

de riesgo de
la mortalidad
Manifestacines Confirmacin diagnstica Ambulatotio Internacin Vacuna

clnicas Radiografa antineumo-
Estudios microbiolgicos cocicca
Notificacin obligatoria Neumona que no responde al tratamiento
2do nivel
Introduccin
88
Luna C M, y col. Neu- La Neumona Adquirida en la Comunidad (NAC) es una infeccin aguda del parnquima
mona adquirida en la co- pulmonar que se manifiesta por signos y sntomas de infeccin respiratoria baja, asociados
munidad. Gua Prctica
elaborada por un comit
a un nuevo infiltrado en la radiografa de trax (Rx de Tx), en pacientes que no han estado
intersociedades. Medicina internados en los catorce das previos.88
2003; 63: 319-343.
http://www.sadi.org.ar/files/ El 4% de las consultas en un servicio de emergencias, la realizan pacientes que presentan
NAC.pdf
tos. De ellos, aproximadamente el 5% tiene neumona, siendo el quinto diagnstico en
89
Metlay JP and colls. Na- frecuencia luego de bronquitis, infecciones de las vas respiratorias altas, asma y sinusitis.89
tional trends in the ma-
nagement of acute cough Un estudio britnico demostr que un 6% de los pacientes previamente sanos (sin historia
by primary care physi-
cians. J Gen Int Med. 1997;
de patologa crnica pulmonar o cardaca) que consultaba con sus mdicos de cabecera por
12(suppl): 77 tos aguda, presentaba neumona.90 La NAC es en general un proceso de curso benigno pero,
ocasionalmente, puede evolucionar hacia una enfermedad grave. El 80% de los pacientes
90
Macfarlane JT. and colls. puede atenderse en forma ambulatoria. De los pacientes con NAC que son hospitalizados,
Prospective study of the
incidence, aetiology and
entre el 10% y el 25% puede requerir cuidados intensivos, principalmente cuando se re-
outcome of adult lower res- quiere asistencia respiratoria mecnica o de soporte hemodinmica. Las personas de 65 y
piratory illness in the com- ms aos tienen mayor incidencia de neumona y mayor frecuencia de formas graves: la
munity. Thorax. 2001; 56: mayora de los pacientes internados por NAC tienen ms de 65 aos.
109-14
91
Infeccin respiratoria En Argentina la neumona es la sexta causa de muerte general y la
aguda del adulto. Diagnsti- quinta causa en adultos de 65 y ms aos: hasta un 90% de las
co de Infeccin Respiratoria
muertes por NAC ocurren en personas de 65 y ms aos.91
Aguda del adulto. Gua para
el Equipo de Salud. Minis-
terio de Salud de la Nacin.
2009.
La neumona tiene distribucin universal y en todos los pases ocasiona anualmente un
gran nmero de casos, hospitalizaciones y defunciones. Si bien puede haber cuadros de
neumona durante todo el ao, generalmente se produce en los meses de invierno.
92
Luna CM. and colls. Com-
munity acquired pnemo-
nia: etiology, epidemiology
Diagnstico
and outcome at a teaching
hospital in Argentina. Chest Los sntomas respiratorios ms frecuentes en un paciente con neumona son:
2000; 118: 1344-54
http://chestjournal.chestpubs. tos ms del 90%
org/content/118/5/1344.full. disnea en un 66%
pdf+html
expectoracin en un 66%
dolor de tipo pleurtico en el 50% de los casos.
93
Halm EA. and colls. Ma-
nagement of community Un estudio realizado en nuestro pas report que la fiebre, tos productiva y dolor pleurtico
acquired pneumonia. N
Engl J Med 2002; 347 (25): estaban presentes en el 89%, 58% y 73% de los pacientes con NAC, respectivamente.92 Los
2039-2045. pacientes ancianos, pueden presentar cuadros menos sintomticos y en ellos la sospecha
debe ser mayor para poder arribar a un diagnstico correcto.93
Tabla N 16: Manifestaciones clnicas

Signos y/o sntomas locales Signos y/o sntomas generales
Tos Fiebre (> 38 C)
Disnea Escalofros
Expectoracin Confusin
Dolor Torxico (puntada de costado) Taquicardia
Taquipnea (> 16 por minuto)
Signos de foco pulmonar: crepitantes, dis-
minucin de la entrada de aire, matidez.
Cmo confirmar la sospecha diagnstica de neumona?

94
Mandell L. and colls. In-
Radiografa de trax fectious Diseases Society of
Ante la sospecha clnica, debe confirmarse la presencia de neumona observando nuevos America/ American Thoracic
Society Consensus Guide-
infiltrados en la Rx de Tx.94-95 La confirmacin diagnstica se realiza utilizando mtodos lines on the Managment
complementarios como radiologa o exmenes microbiolgicos. of Community- Acquired
Pneumonia in adults Cli-
nical Infectious Diseases
El diagnstico de neumona se confirma radiolgicamente por el 2007; 44:S27-72.
http://www.thoracic.org/
hallazgo de infiltrado lobar o segmentario con o sin derrame pleural. statements/resources/mtpi/
idsaats-cap.pdf
Siempre que se pueda es recomendable realizar una radiografa para confirmar el diagnstico 95
clnico, y evitar el tratamiento antibitico en infecciones respiratorias virales. Infeccin respiratoria agu-
da del adulto. Diagnstico de
Infeccin Respiratoria Aguda
Debe solicitarse a todos los pacientes con sospecha de NAC una radiografa de trax? del adulto. Gua para el Equi-
La Rx de Tx tiene como ventajas ser un mtodo complementario seguro, de bajo costo y po de Salud. Ministerio de
Salud de la Nacin. 2009.
accesible. Adems permite diagnosticar posibles complicaciones como derrame pleural, http://www.msal.gov.ar/
neumona multilobar, entre otros. htm_nuevo/site/pdf/guia-
ira-int.pdf
Si bien la Rx de Tx es necesaria para un diagnstico correcto, en algunas situaciones po-
96
dra no estar disponible. En ese caso, sera correcto instaurar tratamiento emprico sin la Luna M y cols. Neumona
Adquirida en la Comunidad.
confirmacin radiolgica. Gua Prctica elaborada por
un Comit Intersociedades.
Estudios microbiolgicos 2003;63:319-343
Los exmenes microbiolgicos permiten la confirmacin etiolgica de la neumona, no
siendo necesarios en la mayora de los pacientes que se tratan en forma ambulatoria y GLOSARIO:
evolucionan favorablemente. Especificidad: probabilidad
de que un sujeto sin enfer-
En aquellos casos en que se pueda realizar el estudio microbiolgico (muestra de esputo y medad tenga un resultado
negativo en la prueba.
2 muestras de hemocultivos) es recomendable hacerlo ya que permite conocer la etiologa
VN
de la infeccin y realizar el estudio de sensibilidad antibitica. Estos estudios estn reco- Especificidad= __________
mendados para aquellos pacientes que por sus antecedentes personales lo necesiten o en VN + FP
situaciones que requieran internacin. Donde VN, seran los ver-
daderos negativos; y FP, los
falsos positivos.
La sensibilidad y la especificidad de los mtodos microbiolgicos para establecer la causa Por eso a la especificidad
de la NAC, son relativamente bajas. Determinar la etiologa permite plantear un tratamien- tambin se le denomina
to dirigido, rotar racionalmente a la va oral, evitar el uso inadecuado de antibiticos y fraccin de verdaderos ne-
conocer la prevalencia y el patrn de sensibilidad a los antibiticos de los patgenos. Esta gativos (FVN).
bsqueda de la etiologa debe hacerse empleando criterios de costo-eficiencia; muchos
expertos coinciden en que esto se justifica slo ocasionalmente96. La relacin costo/efec- GLOSARIO:
tividad de realizar hemocultivos, cultivo de esputo y deteccin de antgenos o Anticuerpos Sensibilidad: probabilidad
en pacientes con NAC no ha sido demostrada. de que para un sujeto enfer-
mo se obtenga en una prue-
ba diagnstica un resultado
No se recomienda realizar estudios microbiolgicos en pacientes que sean positivo. La sensibilidad es,
tratados en forma ambulatoria (recomendacin II, es decir que el grado por lo tanto, la capacidad de
de evidencia proviene de resultados claros de al menos un estudio bien la prueba complementaria
diseado, incluyendo estudios de cohorte o caso control).97 para detectar la enfermedad.
La sensibilidad se puede cal-
cular a partir de la siguiente
En aquellos personas que requieran internacin se deben realizar hemocultivos pareados
relacin:
y cultivo de esputo y eventualmente estudios especiales como anticuerpos pareados para V
Mycoplasma y Claymidia pneumoniae entre otros. Sensibilidad= __________
VP + FN
Donde VP es verdaderos po-
En pacientes ambulatorios lo ms importante para reducir la mortalidad por NAC es brindar sitivos y FN falsos negati-
rpidamente un tratamiento antibitico adecuado. Para ello, el mismo debe ser instau- vos. Por eso a la sensibilidad
rado en forma emprica. Realizar estudios microbiolgicos en estos pacientes retrasara el tambin se la conoce como
comienzo del tratamiento, sin llegar a aportar datos clnicos relevantes en la mayora de la fraccin de verdaderos
positivos (FVP).
los pacientes: solo en el 10% de los casos los resultados microbiolgicos modificarn la
eleccin inicial del antibitico.
GLOSARIO: Un estudio realizado en nuestro pas98 report los resultados microbiolgicos de 343 pa-
Costo/efectividad: es una cientes atendidos en forma ambulatoria e internados en un Hospital Escuela de la Ciudad
forma de anlisis econ- de Buenos Aires. Solo un 42% de los pacientes atendidos tuvo un aislamiento microbio-
mico de salud, en la que se lgico, siendo la sensibilidad del hemocultivo del 10% y la del cultivo de esputo del 33%.
compara el costo de una in-
tervencin y los resultados
obtenidos como por ejemplo, Tabla N 17: Etiologa de la NAC en nuestro pas segn distintos estudios
reduccin de presin arterial Germen Frecuencia
en mm Hg, das de hospita-
lizacin. Streptococcus pneumoniae 62-68%
Haemophilus influenzae 20-24%
97
Bantar C. y col. Neumo- Moraxella catarrhalis 4.5-6%
na aguda adquirida en la Mycoplasma pneumoniae/ Chlamydia pneu- 0-9.5%
comunidad en adultos: Ac-
moniae
tualizacin de lineamientos
para el tratamiento antimi- Otros (virus, Chlamydia psittaci, Coxiella bur- 0-6%
crobiano inicial basado en netti, Staphylococcus aureus, bacterias gram
la evidencia local del Grupo negativas)
de Trabajo de Sudamrica
(ConsenSur II): Rev Chil In- Fuente: Bantar C, y col. Neumona aguda adquirida en la comunidad en adultos: Actualizacin de lineamientos
fect 2010: 27 (Supl 1): 9-38. para el tratamiento antimicrobiano inicial basado en la evidencia local del Grupo de Trabajo de Sudamri-
http://reunionclinica.files. ca (ConsenSur II): Rev Chil Infect, 2010: 27 (Supl 1): 9-38. http://reunionclinica.files.wordpress.com/2010/09/
neumonia-consenso-chileno-2010.pdf. Adaptacin personal.
wordpress.com/2010/09/
neumonia-consenso-chile-
no-2010.pdf
La confirmacin de la sospecha diagnstica de neumona (ya sea por radiologa
o por exmenes microbiolgicos) no debe poner en riesgo el inicio precoz del
GLOSARIO: tratamiento de los pacientes con signos y sntomas clnicos caractersticos.
Cohorte: es el seguimiento
de un grupo de individuos
sin enfermedad que presen-
En los pacientes mayores de 65 aos o con comorbilidades se recomienda derivar a un 2
tan diferentes grados de nivel de atencin para realizar estudios complementarios
exposicin a un factor de
riesgo en quienes se mide la En los servicios de salud en los que no se pueda realizar la radiografa o recolectar
aparicin de una enferme-
dad o condicin en estudio
la muestra microbiolgica antes de iniciar el tratamiento, el diagnstico de NAC
puede ser clnico y basarse en el interrogatorio y en el examen fsico realizado por
el mdico.
98
Luna CM. and colls. Com-
munity acquired pnemo-
Esta conducta tambin es adoptada por la Sociedad Torcica Britnica99, que sostiene que
nia: etiology, epidemiology
and outcome at a teaching el diagnstico de neumona en pacientes tratados en la comunidad se realiza solo con la
hospital in Argentina. Chest anamnesis y examen fsico, solicitando Rx de TX ante duda diagnstica, mala evolucin o
2000; 118: 1344-54. riesgo de patologa pulmonar subyacente (por ejemplo cncer de pulmn).
http://chestjournal.chestpubs.
org/content/118/5/1344.full.
pdf
html.org/content/118/5/1344. Definicin de NAC de la Sociedad Torcica Britnica
full.pdf+html
99
Sntomas de infeccin respiratoria baja (tos junto a otro sntoma de infeccin respi-
Lim and colls. British Tho- ratoria baja)
racic Society Guidelines for
+
the Management of commu-
nity acquired pneumonia in
alteraciones nuevas en el examen fsico pulmonar
adults: update 2009. Thorax +
2009 (suppl III): iii1-iii 55. a menos un sntoma de infeccin sistmica
http://www.brit-thoracic. (sudoracin, fiebre, dolor, mialgias, temperatura >= 38C)
org.uk/Portals/0/Clini- +
cal%20Information/Pneu- no hay otra explicacin para la patologa que presenta el paciente
monia/Guidelines/CAPGui-
deline-full.pdf
La combinacin de signos y sntomas puede ayudar al diagnstico. Por ejemplo, un estudio
demostr que la ausencia de taquicardia (FC <100/min.), taquipnea (FR<20/min) y fiebre
(T<37.8C) reduce significativamente la probabilidad de presentar NAC (LR- 0.18).
Abordaje del paciente con NAC

Interrogatorio Examen fsico Estudios complementarios*
Sntomas como: Estado de conciencia: lcido, Pacientes ambulatorios
Fiebre, tos, expectoracin, somnoliento, sin respuesta menores de 65 aos y sin
hemoptisis, astenia comorbilidades:
Evaluacin respiratoria: fre- Opcin mnima: Rx de Tx
Comienzo de los mismos cuencia, tipo de respiracin, de frente
uso de msculos accesorios,
grado de disnea Opcin mxima: Rx de Tx de
Comorbilidades como dia- frente y perfil, Gram y cultivo
betes, enfermedad cardiovas- Evaluacin hemodinmi- de esputo, recuento y frmula
cular, pulmonar, tabaquismo, ca: frecuencia cardaca, TA, leucocitaria.
alcoholismo diuresis (en pacientes con
comorbilidades, en aquellos Pacientes ambulatorios de
Medicacin concomitante que requieren internacin) 65 aos o ms o
con comorbilidades:
Tratamiento previo Estado de hidratacin Opcin mnima: Rx de Tx de
frente y laboratorio (hemo-
Temperatura grama, urea, glucemia, orina)
Auscultacin pulmonar: Opcin mxima: RxTx de

evaluar crepitantes, frente y perfil + laboratorio
hipoventilacin bsico + Gram y cultivo de
esputo.
Percusin pulmonar y de
columna
Auscultacin cardaca 100

Abordaje Integral de las
*Dependiendo de la disponibilidad de recursos 100 Infecciones Respiratorias
Agudas. Gua para el equi-
po de salud. Direccin de
Epidemiologa - Ministerio
Notificacin de casos de Salud de la Nacin. Ao
2011
La vigilancia de las Infecciones Respiratorias Agudas (IRA) se realiza a partir de la sospecha
clnica mediante la identificacin y notificacin del caso sospechoso.
(Ver Anexo 3)
Estratificacin del riesgo
La evaluacin inicial del paciente con NAC definir si el tipo de atencin que ese paciente
necesita ser ambulatoria u hospitalaria y qu tratamiento deber ser indicado.
Resulta fundamental, estratificar el riesgo de mortalidad de cada paciente

al momento de diagnosticar una neumona.
Algunos datos de la historia clnica y del examen fsico se han asociado con mayor riesgo 101
de mortalidad.101 Algunas de estas variables han sido utilizadas en el diseo de escalas de Infecciones Respiratorias
estratificacin de riesgo. Agudas. Gua para el equi-
Epidemiologa - Ministerio
de Salud de la Nacin. Ao
Las escalas de estratificacin de riesgo tienen como objetivo analizar el
2011
conjunto de datos del paciente, determinar el riesgo de mortalidad y
decidir la modalidad de tratamiento.
102
Fine MJ. and colls. Prog-
La mortalidad global por NAC reportada es de 13.5%. Sin embargo, esta cifra vara entre
nosis and Outcomes of 5.1% (estudios que incluyeron pacientes tratados en forma ambulatoria y hospitalizados) a
Patients with communi- 36.5% en aquellos pacientes que requieren internacin en Unidades de cuidados intensivos
ty acquired Pneumonia. A
meta-analysis, JAMA 1995; (UTI)102. Identificar a los pacientes con neumona severa de la comunidad e internarlos, es
274: 134-141. fundamental para comenzar rpidamente un tratamiento adecuado dirigido a los patge-
http://jama.ama-assn.org/
content/275/2/134.full.pdf nos preponderantes, brindando los cuidados de soporte necesarios a su estado de salud. La
decisin de internar a un paciente conlleva varias consecuencias para el paciente y el siste-
103
Niederman MS. and ma de salud. Entre un 30-50% de los pacientes internados por neumona de la comunidad,
colls. The cost of treating son pacientes de bajo riesgo, cuya internacin podra haberse evitado.
community acquired pneu-
monia. Clin Ther 1998; 20:
820-37. Las consecuencias de la sobreinternacin son varias. Segn datos publicados en los Esta-
104
dos Unidos, el costo de tratar una neumona de la comunidad en un paciente internado
Lave JR. and colls. The
cost of treating patients es 20 veces mayor que si el paciente es abordado en forma ambulatoria.103-104 El tiempo
with community acquired de hospitalizacin es el principal factor que influye en este aumento105, por lo cual resulta
pneumonia. Semin Respir
Crit Care Med 1999; 20: fundamental determinar adecuadamente que paciente requiere ser internado y quien no,
189-97 evitando hospitalizaciones prolongadas innecesarias. La internacin aumenta el riesgo de
eventos tromboemblicos y sobreinfecciones por grmenes intrahospitalarios.
105
Fine MJ. and colls. Rela-
tion between lenght of hos-
pital stay and costs of care Por otra parte, el 80% de estos pacientes prefiere ser tratado en forma ambulatoria.106
for patients with communi-
ty acquired pneumonia Am
J Med 2000; 109: 378-85. Existen reglas de prediccin que utilizan diferentes variables para estimar el riesgo del pa-
ciente y decidir, segn los resultados, la necesidad de internacin. Entre ellas estn la regla
106 Pneumonia Severity Index (PSI), las de la British Thoracic Society (BTS) y el CURB-65. Esta
Coley and colls. Prefe-
rences for home vs hos- ltima es la ms recomendada fundamentalmente por su practicidad.
pital care hmong low risk
patients with community
acquired pneumonia. Arch El CURB-65, llamado as por sus iniciales en ingls:
Intern Med 1996; 156: conciencia alterada (C)
1565-71.
urea alta (U)
taquipnea > 30 (Respiratory rate)
GLOSARIO: tensin arterial (blood pressure) < 90 60 mm Hg (B)
Valor predictivo negativo:
Es la probabilidad de que edad > 65 (65).
un sujeto con un resultado
negativo en una prueba est
realmente sano. Esta regla de prediccin fue desarrollada y validada en una cohorte de 1068 pacientes con
neumona aguda de la comunidad. La sensibilidad y especificidad para detectar neumona
GLOSARIO: grave (CRB>=2) fue de 76.8%, con una especificidad del 64.3%, siendo el valor predictivo
Valor predictivo positivo: positivo y negativo de 18.6% y 96.3%, respectivamente.107
Es la probabilidad de que
un sujeto con un resultado
positivo en una prueba est La Gua para el Equipo de Salud del Ministerio de Salud recomienda que frente al pa-
108
realmente enfermo
ciente con diagnstico de neumona, se debe evaluar la presencia de cada una de estas
variables y si se encuentran presentes 2 o ms, el paciente deber ser internado.
107
Lim WS. and colls. De-
fining community acqui-
red pneumonia severity on Tabla N 18: Variables clnicas a evaluar para decidir internacin
presenting to hospital: an
International derivation CURB 65
and validation study. Thorax
2003; 58: 377-382. Factores clnicos Puntos
Confusin 1
108
Infeccin respiratoria Urea nitrogenada srica > 42 mg/dL 1
agu-da del adulto. Diagns-
tico de Infeccin Respirato- Frecuencia respiratoria > 30/min 1
ria Aguda del adulto. Gua Presin arterial sistlica < 90 mm Hg o 1
para el Equipo de Salud.
Ministerio de salud de la Presin arterial diastlica < o= a 60
Nacin. 2009.
Edad > 65 aos 1
Puntaje Total (sumar cada uno de los factores Con dos o ms puntos el paciente debe ser
presentes) internado
Las reglas de prediccin no reemplazan el criterio mdico.
Si el paciente, de acuerdo a la evaluacin mdica, tiene algn criterio de riesgo social (po-
breza extrema, falta de comprensin de las indicaciones, falta de red social para apoyarlo
en el tratamiento) o de riesgo clnico (alcoholismo, diabetes no compensada, confusin,
entre otros), el paciente podr ser internado aunque el CURB 65 sea menor de 2. Tambin
se puede considerar la implementacin de un tratamiento supervisado, por ejemplo, con
contacto diario con el paciente para certificar que est cumpliendo las indicaciones tera-
puticas.
Existe una versin simplificada del CURB 65, el CRB 65, que no requiere la determinacin
de la variable Urea, lo cual es til para los centros del primer nivel de atencin. El CRB 65
mantiene la sensibilidad para evaluar la severidad del cuadro.
Tabla N 19: CRB 65

CRB 65
Variable Puntaje
Confusin mental 1
Frecuencia respiratoria >30/min 1
TA sistlica <90 mm Hg o 1
TA diastlica < o = a 60 mm Hg
Edad >65 aos 1
Puntaje Total (sumar cada uno de los factores Con dos o ms puntos el paciente debe ser
presentes) internado
Tabla N20: Puntaje CRB 65 y riesgo de mortalidad

Puntaje CRB 65 Riesgo de mortalidad
0 1.2%
1 5.3%
2 12.2%
3/4 18.2% - 32.9%
Esta estratificacin de riesgo ha ganado espacio por su capacidad de detectar aquellos

pacientes con neumona grave de una forma fcil y accesible a todos los profesionales. La
misma es actualmente recomendada tanto por guas Europeas como por el Consenso para
el tratamiento de Neumona de la comunidad en Latinoamrica, ConsenSur y por la Gua
para el Equipo de Salud del Ministerio de Salud de la Nacin sobre Infeccin respiratoria
aguda del adulto. En base a ella, el profesional puede definir la modalidad de atencin
adecuada teniendo en cuenta el riesgo de mortalidad del paciente.
Ver Flujograma de manejo de pacientes con Neumona en el Anexo 4

V FF
1.- En los pases en desarrollo del 46% de las defunciones se deben a enferme-
dades transmisibles
2.- En Argentina, en todas las edades, las enfermedades respiratorias continan

siendo los principales motivos de consulta y de internacin.
3.- El 25% de los pacientes que consultan por tos tienen neumona.
4.- Alrededor del 20% de los pacientes que tienen neumona requieren hospita-
lizacin.
5.- Los pacientes con un score de CURB 65 de 1 punto deben ser hospitalizados.
6.- Al hacer diagnstico de neumona es fundamental estratificar el riesgo de

mortalidad que tiene el paciente.
7.- Los pacientes con NAC que no comprenden el tratamiento, que presentan
deterioro cognitivo o que abusan de sustancias deben ser hospitalizados inde-
pendientemente del score CURB 65.
8.- En pacientes adultos con tos, la presencia de fiebre confirma el diagnstico

de NAC.
9. La presencia de taquicardia (FC>100/min), taquipnea (FR>20/min) y fiebre

(T>37.8) aumenta significativamente la probabilidad de presentar NAC.
10.- En todos los casos de sospecha de NAC se deben realizar estudios de labo-
ratorio para determinar etiologa.
11.- Para reducir la mortalidad por NAC, en pacientes ambulatorios, lo ms im-

portante es instalar un tratamiento antibitico adecuado lo ms rpidamente
posible.
12.- En Argentina, ms de la mitad de las NAC tienen como etiologa al Myco-

plasma pneumoniae.
B. Analice las siguientes situaciones clnicas y realice la estratificacin de riesgo

utilizando CURB 65
Fabio 45 aos
Concurre al centro de salud por presentar tos de 5 das de evolucin con expectoracin
amarillenta y fiebre de 38.5C durante los ltimos 2 das. No presenta antecedentes de
importancia. Al interrogatorio refiere que no tuvo apetito pero si tom bastante lquido.
Al examen se constata: FR 32, TA 110/70 mm Hg, FC 105, lcido, hipoventilacin en base
pulmonar izquierda, T 38.8 C, sin signos de deshidratacin.
En el centro de salud donde usted trabaja cuentan con equipo de rayos y con un labora-
torio para realizar estudios de baja complejidad, por lo que le solicita una Rx de Tx, urea y
glbulos blancos.
La Rx muestra un infiltrado algodonoso en base izquierda, la urea es de 35 mg/dl y los
glbulos blancos de 15.600 mm3.
Con los datos obtenidos estratifique al paciente utilizando el CURB 65
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
Alcira 68 aos
Consulta al centro de salud porque presenta fiebre de 2 das de evolucin, un poco de tos
sin expectoracin, dolor en hemitrax derecho y mucho sueo, refiere que le cuesta en-
tender y mantener una conversacin. No presenta comorbilidades. Al examen fsico usted
constata: FR 35, FC 102, TA 100/60 mm Hg, hipoventilacin marcada en campo pulmonar
medio de hemitrax derecho, T 37.9C, somnolencia.
En el centro de salud no cuentan con equipo de rayos ni con posibilidad de realizar laboratorio.
Qu regla de prediccin utilizara para estratificar a Alcira? Realice la estratificacin
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................

con las que figuran
en el anexo 2
Tratamiento de neumona adquirida en la comunidad
La estrategia de tratamiento de la NAC exige racionalidad en el uso de antibiticos, usando

antibiticos activos frente a los patgenos blanco y prudencia en su uso para contener el
fenmeno de resistencia bacteriana.109
109
Luna M y cols. Neumona
Adquirida en la Comunidad.
La eleccin del tratamiento emprico debe estar dirigida a cubrir los Gua Prctica elaborada por
grmenes ms frecuentes, teniendo en cuenta el estado clnico inicial, las un Comit Intersociedades.
comorbilidades del paciente, la gravedad de la neumona, la resistencia 2003;63:319-343
antibitica local, la eficacia, seguridad y costo de las drogas.
El tratamiento de la NAC es ambulatorio cuando, en pacientes menores de 65 aos, el

resultado de CURB 65 es menor a 2. Pero existen algunas excepciones:
Pacientes con alguna condicin que, segn el criterio del mdico, justifiquen
su internacin: comorbilidades como enfermedad pulmonar crnica, enfermedad
cardiovascular, asma, diabetes, enfermedad renal crnica u otras.
Pacientes que presenten alguna causa social que lo justifique: residencia lejana, falta
de comprensin del tratamiento, deterioro cognitivo, abuso de sustancias
El tratamiento general del paciente con NAC incluye:
Tratamiento antibitico, con base en la sospecha clnica, segn los antecedentes

epidemiolgicos. El tratamiento antibitico de la neumona, debe ser instaurado
precozmente ya que su retraso se ha asociado a un incremento en la mortalidad.110 110
Meehan TP.and colls.
Quality of care, process, and
Indicar antitrmicos en caso de fiebre (paracetamol 500 mg cada 6-8 horas; ibuprofeno outcomes in elderly patients
with pneumonia.
400 mg cada 6 -8 horas)
JAMA 1997; 278: 2080-84
Hidratacin abundante: dado el frecuente aumento de la temperatura y frecuencia

respiratoria con la consecuente prdida de lquidos, debe recomendarse ingerir al menos
2 litros de agua por da
Control en 48-72 horas para ver evolucin. En caso que a las 72 horas el paciente
no haya respondido clnicamente al tratamiento antibitico debe considerarse la
posibilidad de grmenes atpicos no cubiertos en el esquema inicial, presencia de
complicaciones (ejemplo derrame pleural) y/o posibilidad que la neumona no sea de
etiologa bacteriana. Tambin es importante verificar el grado de cumplimiento de las
indicaciones.
Se deben dar pautas de alarma, para que en caso de presentar alguna de ellas consulte
precozmente:
dificultad respiratoria.
fiebre persistente luego de 48-72 horas de tratamiento
tos persistente mayor a 15 das (descartar tuberculosis)
aumento de la disnea
confusin
intolerancia oral: nauseas, vmitos
Hasta la fecha no existe evidencia suficiente que permita hacer una recomendacin
fundada acerca de la duracin del tratamiento de la NAC. El tratamiento busca eliminar
al microorganismo patgeno rpidamente, y esto probablemente ocurra en no ms de 3
das para S. pneumoniae, pero la tos tarda mucho ms en mejorar ya que depende de las
alteraciones fisiolgicas que persisten ms all de la eliminacin del agente infectante. La
111
duracin del tratamiento depender finalmente del criterio clnico del mdico que atienda
al paciente.
Agudas. Gua para el equipo
de salud. Direccin de Epide- Todo caso de neumona de tratamiento ambulatorio debe ser tratado con antibiticos du-
miologa -Ministerio de Sa- rante 7 das111. Los pacientes internados pueden necesitar hasta 10 a 14 das y no se justi-
lud de la Nacin. Ao 2011
ficara prolongar el tratamiento ms all.
Tratamiento ambulatorio de la NAC

En menores de 65 aos sin comorbilidades Con comorbilidades y/o mayores de 65 aos
Amoxicilina/clavulnico 875/125 mg cada

8-12 horas va oral
Amoxicilina 1 g cada 12 horas va oral, o
o
500 mg cada 8 horas va oral durante 5-7 das
Ceftriaxona: NO en alrgicos a Penicilina, 1
gr c/24 horas va intramuscular.
Patgenos blanco: Patgenos blanco:
Streptococcus pneumoniae, Mycoplasma S. pneumoniae, Haemophilus influenzae, S. au-

pneumoniae, Chlamydia pneumoniae reus y bacilos gram negativos aerobios (BGNA)
En pacientes con alergia a la amoxicilina o como alternativas pueden

Eritromicina 500 mg cada 6 horas via oral Levofloxacina 500 mg c/24 hs va oral
o
Claritromicina 500 mg cada 12 horas via
oral
o
Azitromicina 500 mg el 1er da, luego 250
mg/da por 4 das.
El orden es aleatorio; la eleccin del macrlido

depende de la tolerancia, disponibilidad y el
costo.
GLOSARIO:
CIM: Es la concentracin del
antibitico requerida para Fuente: Luna CM, y cols. Neumona Adquirida en la Comunidad. Gua Prctica elaborada por un Comit
impedir el crecimiento bac-
teriano a partir de la incuba- Intersociedades. 2003;63:319-343. Adaptacin personal
cin de 10 5-6 bacterias en
fase de crecimiento rpido, El Programa Remediar provee amoxicilina, droga de primera eleccin en el tratamiento de
en un medio libre de pro-
tenas con pH 7,2, aerobio, la NAC, a los centros de atencin primaria del pas. Este frmaco pertenece a la lista de
durante un periodo de incu- medicamentos esenciales de la Organizacin Mundial de la Salud.
bacin de una noche. Es la
concentracin ms baja de
droga que previene el creci- Por qu la primera opcin de tratamiento son los derivados de la penicilina?
miento visible de microorga-
nismos luego de entre 18 y
24 horas de cultivo Este tr- El blanco principal en un paciente con neumona debe ser el S. Pneumoniae ya que es el
mino es importante porque
se utiliza para determinar la patgeno ms frecuente y el que se asocia a mayor mortalidad. Si bien, las bacterias atpicas
sensibilidad bacteriana a un son relativamente frecuentes y no quedan adecuadamente cubiertas con derivados de la
agente antibitico especfico
penicilina, no se espera que ocurran casos fatales en este grupo de pacientes, por lo que sera
posible una modificacin del tratamiento en forma precoz en aquellos pacientes que no
respondan al tratamiento instaurado y se sospeche la presencia de estos microorganismos.
Con respecto al S. pneumoniae, la resistencia clnica a la penicilina es por ahora baja. Si bien
la resistencia antibitica a penicilina de este germen en Amrica Latina vara entre menos
del 10% y ms del 50%, esto es con puntos de corte de la concentracin inhibitoria mnima
(CIM) >0.06 g/ml. Sin embargo, actualmente se considera que el punto respiratorio de
resistencia (punto de corte clnico) est por encima de 2 g/ml, considerndose susceptibles
a penicilina cepas con CIM <2g/ml, con resistencia intermedia CIM 4 g/ml y realmente
resistentes con CIM >=8g/ml.
Los estudios realizados hasta el momento en la regin, no reportan cepas de Streptococcus

pneumoniae con resistencia clnica relevante (CIM>2 g/ml).
La amoxicilina tiene como ventaja ser eficaz contra el germen ms

frecuente de la NAC, ser segura y de bajo costo.
Respecto a los macrlidos, estudios realizados en nuestro pas demuestran una tasa de
resistencia del S. Pneumoniae del 12-16%, siendo mayor en caso de grmenes resistentes a
penicilina. Se han reportado fallas de tratamiento con macrlidos en pacientes con NAC de
bajo riesgo y bacteriemia. Por este motivo, no debiera ser la primera opcin de tratamiento,
excepto en pacientes con alergia a la penicilina o en los que se sospeche presencia de
microorganismos atpicos.
En el caso de los pacientes con comorbilidades o mayores de 65 aos, el germen ms

frecuente contina siendo el S. pneumoniae, por lo que los derivados de la penicilina
debieran continuar siendo la primera opcin de tratamiento. Sin embargo, en este grupo
de pacientes cobran importancia otros grmenes como el Haemophilus Influenzae y
la Moraxella Catarrhalis que producen frecuentemente B lactamasas, por lo que el
tratamiento con amoxicilina junto a un inhibidor de las mismas (clavulnico o sulbactam),
es una opcin razonable. Debido a la baja accin de los macrlidos contra el H. influenzae,
no se recomienda utilizar este tipo de frmacos en este grupo. La opcin alternativa a
la amoxicilina con inhibidor de betalactamasa son las fluoroquinolonas. Los ndices de
resistencia del S. pneumoniae a estos frmacos permanecen por debajo del 1% en todo
el mundo. Sin embargo, existe un alerta respecto al creciente aumento de la CIM a
fluoroquinolonas en varias regiones. Para limitar la emergencia de patgenos resistentes
contra estas drogas es que solo se recomienda su utilizacin en casos de pacientes en que
el rgimen primario haya fracasado, sean alrgicos al mismo o tengan un aislamiento de S.
pneumoniae altamente resistente (CIM >8 g/ml).
Respecto al H. influenzae y la Moraxella catharralis, ambos son sensibles al tratamiento

con fluoroquinolonas.
Neumonas que no responden al tratamiento112 112

Si a las 72 horas de iniciado el tratamiento antibitico el paciente persiste con sntomas Agudas. Gua para el equi-
respiratorios como fiebre, expectoracin, dolor torcico o disnea, o si persiste el infiltrado po de salud. Direccin de
radiolgico a los 40 das de comenzado el tratamiento (en caso de que se cuente con Rx Epidemiologa - Ministerio
de Tx previa al inicio del tratamiento), se considera al cuadro como Neumona que no de Salud de la Nacin. Ao
2011
responde al tratamiento.
En estos casos se debe evaluar:
Si el diagnstico fue correcto: descartar tuberculosis, es una de las causas ms

frecuentes de neumona que no responde al tratamiento. De acuerdo a los antecedentes
de riesgo tambin descartar la posibilidad de tromboembolismo pulmonar, procesos
autoinmunes, neoplasias, neumonas por drogas como Amiodarona
Si el tratamiento fue el adecuado y si lo est cumpliendo: se deben descartar los

errores en la administracin del antibitico, ya sea por dosis bajas o por mala adherencia
del paciente al tratamiento o por la presencia de interacciones medicamentosas
Si se trata de un patgeno inusual y/o resistente al tratamiento administrado: las

micobacterias, el hantavirus y la leptospira, son microorganismos que pueden presentar
cuadros clnicos de neumona.
Ante una neumona que no responda al tratamiento se debe consultar y/o derivar al
segundo nivel de atencin.
113
Infeccin respiratoria
aguda del adulto. Diagnsti- Como derivar, desde el centro de salud, un paciente que debe ser internado?113
co de Infeccin Respiratoria
el Equipo de Salud. Minis- Derivar al hospital ms cercano
terio de salud de la Nacin. Colocar va perifrica, indicar plan de hidratacin parenteral
2009 Si el traslado al hospital se demorara ms de 4 horas114 comenzar con tratamiento
antibitico endovenoso (segn la disponibilidad en el centro de salud, amoxicilina o
114
Instituto Nacional de ampicilina)
Enfermedades Respirato- Oxgeno, segn saturometra (si la misma est disponible)
rias (INER) Dr. Emilio Coni Antitrmicos, en caso de fiebre.
Tratamiento en pacientes que requieren internacin

Menores de 65 aos, sin comorbilidades y con Con comorbilidades y/o mayores de 65 aos
fuerte sospecha de etiologa neumocccica
Ampicilina 1 g c/6 hs - IV Ampicilina/sulbactam - IV
o
Amoxicilina/clavulanato - IV
o
Amoxicilina/sulbactam 1.5 g c/8 hs - IV

Claritromicina 500 mg c/12 hs - IV
o
Ciprofloxacina 400 mg c/12 hs - IV
Patgenos blanco: S.pneumoniae Patgenos blanco: S. Pneumoniae, H. influen-
zae, M. pneumoniae, C. pneumoniae, S. aureus,
BGNA, L. pneumophila
En pacientes alrgicos a la amoxicilina como alternativa puede utilizarse:
Claritromicina 500 mg c/12 hs IV
o
Clindamicina 600 mg c/8 hs IV
o
Gatifloxacina 400 mg c/24 hs - IV costo
o
Levofloxacina 500 mg c/24 hs IV
El orden es aleatorio, la eleccin depende de la disponibilidad y el costo.
Fuente: Luna CM, y cols. Neumona Adquirida en la Comunidad. Gua Prctica elaborada por un Comit Interso-
ciedades. 2003;63:319-343. Adaptacin personal
Prevencin
Vacuna antineumocccica con polisacridos
Pacientes de 65 aos o ms.

Pacientes de 19-64 aos con enfermedades crnicas o inmuosupresoras tales como:
- Enfermedad pulmonar crnica (incluyendo asma y EPOC)

- Patologa cardaca crnica (excluyendo hipertensin arterial)
- Diabetes
- Fstula de lquido cefalorraqudeo
- Implante coclear
- Alcoholismo
- Patologa heptica crnica, incluyendo cirrosis.
- Asplenia funcional o anatmica (esplenectoma, asplenia congnita o adquirida,
disfuncin esplnica, enfermedad de Sickle u otras hemoglobinopatas)
- Inmunocomprometidos (inmunodeficiencias congnitas o adquiridas, HIV, insufi-
ciencia renal crnica, sndrome nefrtico, leucemias, mieloma mltiple, linfomas,
tratamientos inmunosupresores incluyendo corticoides y radioterapia, trasplante de
rgano slido, enfermedad maligna generalizada.)
En el caso de los pacientes vacunados luego de los 65 aos, no requieren una segunda
dosis. En cambio, los pacientes vacunados antes de esta edad por alguna indicacin, deben
revacunarse a los 65 aos o luego, si han pasado ms de 5 aos de la primera dosis.
En el caso de pacientes entre 19-64 aos vacunados por asplenia o inmunocompromiso,

insuficiencia renal crnica, se recomienda repetir la dosis luego de 5 aos de la primera. No
est actualmente recomendada la revacunacin posterior.
Vacunacin antigripal
En el captulo de gripe encontrar las indicaciones de esta vacuna.
V FF
1.- El tratamiento general del paciente con NAC incluye antibitico, antitrmicos
e hidratacin (2 litros de agua por da)
2.- Pacientes menores de 65 aos sin comorbilidades deben recibir amoxicilina
3.- Pacientes mayores de 65 aos y/o con comorbilidades deben recibir amoxi-
cilina/clavulmico
4.- El tratamiento antibitico debe ser instaurado lo antes posible ya que su

demora ha sido asociada al aumento de mortalidad
5.- El tratamiento antibitico est dirigido a eliminar al microorganismo patge-

no rpidamente, se estima que en el caso del Streptococus pneumoniae se logra
en 3 das
6.- La tos desaparece cuando ha sido eliminado el agente patgeno
7.- Si el traslado desde el Centro de Salud hasta el Hospital demorar ms de 4

horas, el paciente con NAC debe recibir tratamiento antibitico endovenoso con
amoxicilina o ampicilina
8.- Se considera neumona que no responde al tratamiento si a las 72 hs de

iniciado el antibitico persiste la fiebre, la expectoracin, el dolor torcico o la
disnea
9.- Ante la situacin de neumona que no responde al tratamiento lo primero a

investigar es presencia de otros microorganismos como hantavirus o leptospira
10.- Slo se recomienda la vacunacin antineumoccica en adultos mayores de

65 aos

con las que figuran
en el anexo 2
B.- Analice la situacin clnica y responda el cuestionario
Pedro, 48 aos
Usted es mdico de un centro de salud, situado en un pueblo de 3.000 habitantes. Es el nico

mdico que atiende all, siendo su hospital de derivacin ms cercano el Hospital Carrillo, situado
a 80 km de distancia.
Pedro, panadero del pueblo, de 48 aos de edad consulta por tos de 3 das de evolucin con
expectoracin verdosa y fiebre de 38. Refiere como antecedente de importancia ser hipertenso
en tratamiento con hidroclorotiazida y tabaquista de un paquete diario. Al examen fsico se
constata: Paciente orientado en tiempo y espacio, que colabora con el examen fsico. FC 110 por
minuto, FR 20 por minuto, TA 110/70 mm Hg, T 38.8 . A la auscultacin pulmonar presenta rales
crepitantes en base derecha, sin otras alteraciones. Resto del examen fsico sin particularidades.
Pedro vive con su esposa (maestra del pueblo) a 5 cuadras del centro de salud.
1er paso: Defina el/los problemas de salud que presenta el Pedro en esta consulta
Solicitara algn estudio complementario a este paciente? Justifique su respuesta
En base a su sospecha diagnstica, estratifique el riesgo del paciente. Puede recibir tratamiento
en forma ambulatoria o debe ser internado?
3er paso: Qu conducta teraputica adoptara para conseguir los objetivos? Justifique todas
sus indicaciones.
4to paso: Realice la prescripcin.

.......................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................
6to paso: Cmo va a realizar el seguimiento del tratamiento? Qu pautas de alarma les da al
paciente y a sus familiares?

El paciente concurre 72 horas ms tarde a control, refiriendo sentirse mucho mejor. Contina
con tos, sin fiebre desde el da de ayer. Al examen fsico se constata 37.2, FC 90 por minuto, FR
12 por minuto, rales crepitantes en base derecha. Resto del examen fsico sin particularidades
Cual sera su conducta teraputica? Justifique

Solicitara algn estudio complementario? justifique su respuesta

Qu medidas preventivas indicara al paciente para reducir el riesgo de un nuevo episodio?

Justifique su respuesta

Adolfo, 64 aos
El agente sanitario de la zona le solicita que vaya a evaluar a un paciente que vive a a 8 km del
pueblo. Al llegar al mismo, usted constata que la vivienda es precaria, con piso de tierra y pozo
ciego para las excretas. Adolfo vive con su seora, uno de sus hijos y 3 nietos.
Tiene 64 aos, presenta como antecedentes alcoholismo y tabaquismo severo. Su seora solicit
que sea evaluado porque desde ayer lo nota muy desmejorado y confuso. A su interrogatorio
refiere tos de 2 das de evolucin con expectoracin. Al examen fsico se constata paciente
somnoliento, aliento enlico, FC 120 por minuto, FR 32 por minuto, TA 100/60 mm Hg, T 38.9,
hipoventilacin marcada en base derecha y crepitantes en campo medio derecho con roncus
gruesos agregados. La percusin de la columna es mate.

1er paso: Defina el/los problemas de salud que presenta el Sr. Adolfo
Solicitara algn estudio complementario a este paciente? Justifique
En caso de solicitar una Rx de Tx Que imgenes esperara encontrar? Descrbalas
En base a su sospecha diagnstica, estratifique el riesgo del paciente. Puede ser tratado en
forma ambulatoria o debe ser internado?
3er paso: Qu conducta teraputica adoptara para conseguir los objetivos? Como las llevara
a cabo? Justifique todas sus indicaciones.
4to paso: Realice la prescripcin.
Influenza o gripe
Objetivos
Establecer la diferencia entre epidemia y pandemia

Caracterizar los grupos de riesgo, las personas que tienen mayores probabilidades de
sufrir complicaciones
Identificar las manifestaciones clnicas de la gripe y los signos de gravedad
Evaluar la conveniencia de hospitalizar los pacientes que presentan algn criterio de
riesgo social
Hacer la notificacin obligatoria de los casos de gripe
Indicar la vacunacin a las personas que corresponda
Respetar y hacer respetar las normas generales para evitar la transmisin de la gripe
Influenza o gripe
Ortomixovirus tipos Grupos de riesgo Manifestaciones Tratamiento

Antgenos A-B-C clnicas
Signos de gravedad
Prevencin Notificacin obligatoria

Recomendaciones
generales
Vacunacin
Pandemia 2009 gripe A H1N1
Introduccin
115
La influenza o gripe es una enfermedad causada por un virus, que se caracteriza por pre- aguda del adulto. Diagns-
sentarse como una infeccin respiratoria aguda altamente transmisible que puede afectar tico de Infeccin Respirato-
a personas de todas las edades, pero puede revestir particular gravedad en las personas de ria Aguda del adulto. Gua
65 aos y ms115. Es de distribucin universal y afecta a la poblacin de todos los pases para el Equipo de Salud.
4.Ministerio de salud de la
del mundo. La ocurrencia de la enfermedad es estacional y, en ambos hemisferios ocurre Nacin. 2009
habitualmente en otoo - invierno, aunque en climas tropicales puede producirse durante
todo el ao y, a veces, asociado a la estacin de lluvias.
Los virus de la influenza son ortomixovirus de tres tipos antignicos (A, B y C) que con-
tienen en su superficie glicoprotenas denominadas hemaglutininas (H) y neuraminidasas
116
(N) las que, entre otras propiedades, son capaces de facilitar la replicacin viral y cambiar
Bonveh P y cols. Re-
peridicamente su secuencia de aminocidos, lo que determina las variaciones antigni-
comendaciones Vacunas.
Vacunas contra la gripe cas del virus116. Hay tres tipos de gripe estacional: A, B y C. Los virus gripales de tipo A se
estacional y pandmica. So- clasifican en subtipos en funcin de las diferentes combinaciones de dos protenas de la
ciedad Argentina de Infec- superficie del virus (H y N). Entre los muchos subtipos de virus gripales A, en la actualidad
tologa. 2010. estn circulando en el ser humano virus de los subtipos A (H1N1) y A (H3N2).
http://www.sadi.org.ar/re-
comendaciones.html
Los casos de gripe C son mucho menos frecuentes que los de gripe A o B,
y es por ello que en las vacunas contra la gripe estacional slo se incluyen
virus de los tipos A y B.
Para conocer y comprender el comportamiento del virus de la gripe en diferentes partes

del mundo y para implementar estrategias de control efectivas, la Organizacin Mundial
de la Salud (OMS) estableci en 1948 una red mundial de Vigilancia Epidemiolgica. En la
actualidad, esta red est compuesta por 128 laboratorios nacionales (National Influenza
Centres) distribuidos en 99 pases. En la Argentina, los centros de referencia son el Instituto
Nacional de Microbiologa Dr. Carlos Malbrn en la ciudad de Buenos Aires, el Instituto
Nacional de Epidemiologa de Mar del Plata Dr. Juan H. Jara, y el Instituto de Virologa de
la Universidad Nacional de Crdoba.
La vigilancia epidemiolgica del virus de la gripe es un enorme desafo

por los cambios constantes del virus, su amplia diseminacin y sus
manifestaciones clnicas inespecficas y de variada intensidad.
Las epidemias de gripe se repiten anualmente, durante el otoo y el invierno en las regiones
templadas. Estas epidemias anuales causan unos 3 a 5 millones de casos de enfermedad
grave y unas 250.000 a 500.000 muertes cada ao. La gripe A (H1N1) 2009, causada por
una variante del Influenza virus A de origen porcino (subtipo H1N1) provoc en nuestro
pas 10.000 casos confirmados y ms de 600 defunciones.
En los pases industrializados la mayora de las muertes asociadas a la gripe estacional ocu-
117
2009 Pandemic Influenza rren en personas mayores de 65 aos. Entre las complicaciones ms frecuentes se encuen-
A (H1N1) Virus Infections-
Chicago, Illinois, April-July
tran: neumonitis, neumona bacteriana sobreagregada y descompensacin de enfermeda-
2009. MMWR Morb Mortal des crnicas (cardiopulmonares, cerebrovasculares y diabetes). En la pandemia de gripe A
Wkly Rep; 58(33); 913-918. (H1 N1), las mayores tasas de incidencia de infeccin se dieron en nios, adolescente y
Disponible en: http://www. adultos jvenes (< 30 aos).117
cdc.gov/mmwr/preview/
mmwrhtml/mm5833a1.htm
Pandemia: enfermedad de todo un pueblo. Poblacin afectada por una enfermedad infec-
ciosa en un rea geogrficamente extensa, el mundo entero.
Brote o epidemia: una enfermedad o evento relacionado con la salud, supera o excede
la frecuencia usual en una poblacin especfica, en un lugar y en un perodo de tiempo
GLOSARIO: determinado
Incidencia: cantidad de per-
sonas que adquieren (casos Semana epidemiolgica: los padecimientos o eventos epidemiolgicos se agrupan alre-
nuevos) una enfermedad en dedor de un perodo de tiempo determinado que generalmente es una semana. La semana
un periodo dado en una po-
blacin especifica epidemiolgica es un instrumento de estandarizacin de la variable tiempo para los fines
Tasa de incidencia: n de ca- de la vigilancia epidemiolgica.
sos nuevos/ n de individuos
x 100
La utilizacin de las semanas epidemiolgicas permite la comparacin de eventos
sucedidos en determinado ao o perodo dentro de un ao, con los de aos previos. Facilita
asimismo, la comparacin entre pases, dado que se trata de una metodologa adoptada
oficialmente en el mbito internacional.
La mayor incidencia de casos de ETI ocurre generalmente entre las SE 26 y 28 con un se-
gundo aumento de menor magnitud alrededor de la SE 33 como muestra el corredor end-
mico para ETI (el corredor endmico considera la mediana de la notificacin pro semana de
los ltimos 5 aos, excluyendo aos epidmicos). A partir de la semana 35 suele verificarse
un descenso en el nmero de casos de forma paulatina ubicndose en zona de seguridad
desde las semanas 36 y hasta fines de ao. La curva del ao 2013 describe este comporta-
miento exceptuando el segundo aumento alrededor de la SE 33.
Figura N 6: Corredor endmico semanal para ETI. Total pas. 2013

Corredor endmico semanal de ETI - 2013. Total pas. Histricos 5 aos: 2007-2012. Excluyendo 2009
60000
50000
40000
30000
CASOS
20000
10000
0
1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 25 27 28 30 31 33 35 37 39 41 43 45 47 49
SE xito Seguridad Alerta 2013
Fuente: Ministerio de Salud de la Nacin, Direccin de Epidemiologa.
La tendencia en la notificacin de casos mantenido estable durante los ltimos cinco aos
(figura 7). El ao 2009 como consecuencia de la pandemia de Influenza A H1N1, se registr
un incremento inusual de casos notificados entre las semanas 20a y 32a.
Figura N 7: Casos de ETI por SE. Aos 2008 a 2013. Total pas
Casos de ETI por semana-2013. Total pas. Histricos 5 aos: 2008-2012.
16000
14000
12000
10000
CASOS
8000
6000
4000
2000
0
1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 25 27 28 30 31 33 35 37 39 41 43 45 47 49 51
SE
2008 2009 2010 2011 2012 2013
Fuente: Ministerio de Salud de la Nacin, Direccin de Epidemiologa.

En relacin a la distribucin de los agente etiolgicos, durante los ltimos aos, incluyendo
el 2009, el agente viral con mayor incidencia ha sido el Virus Sincicial Respiratorio(VSR), al
que corresponden ms de la mitad de los casos positivos, seguidos por el conjunto de los
virus Influenza y luego por el virus Parainfluenza.
La influenza o gripe es un evento de notificacin obligatoria
Ver Anexo 3.
La influenza es altamente contagiosa desde un da antes de aparecer los

sntomas y hasta 7 das despus los mismos.
En la mayor parte de los casos la transmisin se produce por va area pero tambin puede
darse por objetos contaminados. Las personas infectadas cuando tosen, hablan o estornu-
dan eliminan el virus junto con las secreciones respiratorias. Esas partculas generalmente
son grandes y no viajan ms all de un metro pero, al secarse, pasan a ser pequeas y
quedan suspendidas en el aire en forma de aerosoles que pueden infectar a individuos
susceptibles. El virus puede persistir horas en un ambiente fro y con poca humedad. La
transmisin predomina en ambientes cerrados, como escuelas, geritricos o lugares de
trabajo en los que hay gran cantidad de personas con contacto directo.
118
Infeccin respiratoria La supervivencia del virus de influenza es de 24 a 48 hs en superficies no porosas; de 8 a
agu-da del adulto. Diagns- 12 hs en telas, tejidos o papel y hasta de 2 hs en las manos.
tico de Infeccin Respirato-
ria Aguda del adulto. Gua
para el Equipo de Salud. 4
Los nios en edad escolar suelen ser los principales responsables de la diseminacin: la
Ministerio de salud de la tasa de ataque en nios puede ir desde el 10% al 40%, mientras que en los adultos es
Nacin. 2009 hasta el 15%.118
Recomendaciones generales para evitar la transmisin
Lavarse frecuentemente las manos con agua y jabn. Ensear a los nios a lavarse
frecuentemente las manos en la escuela y en el hogar.
Al toser o estornudar, cubrirse la boca y nariz con un pauelo descartable o con el

ngulo interno del codo. Tirar a la basura los pauelos descartables inmediatamente
despus de usarlos.
Ventilar los ambientes y permitir la entrada de sol en casas y otros ambientes cerrados.
119
WHO. Clinical manage-
ment of human infection Mantener limpios picaportes y objetos de uso comn.
with pandemic (H1N1)
2009: revised guidance. No compartir cubiertos ni vasos.
[Monografa en lnea]. Gine-
bra: WHO; November 2009.
[acceso 20 de noviembre de Grupos de Riesgo
2009].
Disponible en: http://www.
who.int/csr/resources/pu- Las epidemias anuales de gripe pueden afectar gravemente a todos los grupos de edad,
blications/swineflu/clini- pero quienes presentan mayor riesgo de sufrir complicaciones son:119
cal_management_h1n1.pdf
nios menores de 2 aos,
personas mayores de 65 aos
embarazadas
personas de todas las edades con determinadas afecciones, tales como:
purperas (dentro de las dos semanas posteriores al parto)

obesos morbidos (en adultos: IMC >40) ,
pacientes oncohematologicos y trasplantados
inmunodepresin (VIH positivos, enfermedades oncolgicas, medicacin
inmunosupresora)
enfermedades crnicas cardacas (insuficiencia cardaca)
enfermedades pulmonares crnicas (asma, EPOC)
insuficiencia renal crnica
enfermedades metablicas (por ejemplo, la diabetes)
enfermedades crnicas hepticas
afecciones neuromusculares y trastornos cognitivos
nios que reciben tratamiento crnico con cido acetil saliclico.
Diagnstico de influenza o gripe
Manifestaciones clnicas
La forma de presentacin de la influenza es difcil de diferenciar de los cuadros respiratorios
producidos por otros virus como el Virus Sincicial Respiratorio y el Virus Parainfluenza.
Luego de un perodo de incubacin de 2 a 5 das, la influenza puede presentarse como una
enfermedad asintomtica (50% de las personas infectadas) o puede presentar una amplia
variedad de sntomas, con la posibilidad de originar cuadros graves que, incluso, pueden
ocasionar la muerte.
La influenza se caracteriza por el inicio sbito de:
fiebre alta: mayor o igual a 38C

tos que suele ser intensa y no productiva
dolores musculares, articulares, de cabeza y garganta
intenso malestar y abundante secrecin nasal.
El cuadro clsico de influenza no complicada: se caracteriza por la aparicin de sbita de

sntomas constitucionales y respiratorios: fiebre de comienzo repentino, mayor o igual a
38C, acompaada de tos, cefalea, congestin nasal, odinofagia, malestar general, mial
gias y perdida de apetito. A veces puede acompaarse de otros sntomas como ronquera,
congestin ocular con lagrimas, dolor retro esternal al toser y sntomas gastrointestinales
como nauseas, vmitos o diarrea sobre todo en los nios.
El cuadro de Influenza complicada o grave: es aquel que requiere ingreso hospitalario y/o
que se acompaa de sntomas y signos de infeccin respiratoria baja (hipoxemia, taquipnea,
disnea, infiltrados pulmonares), la participacin del sistema nervioso central (alteracin de
la conciencia, encefalitis) y / o una exacerbacin importante de las enfermedades crnicas
subyacentes (como asma, insuficiencia cardiaca, heptica, pulmonar o renal o diabetes
mellitas)
Ver Flujograma de manejo de casos sospechosos de Enfermedad tipo Infuenza en el

Anexo 4
Otros sntomas son ronquera, congestin ocular con lgrimas, dolor retro esternal al toser
y sntomas gastrointestinales (nauseas, vmitos, diarrea). La fiebre y los dems sntomas
suelen desaparecer en la mayora de los casos en el plazo de una semana, pudiendo
extenderse por ms tiempo el malestar general.
El diagnstico se realiza ante la presencia de las siguientes condiciones clnicas:

La influenza se caracteriza por el inicio sbito de:
fiebre alta: mayor o igual a 38C
tos que suele ser intensa y no productiva
dolores musculares, articulares, de cabeza y garganta
intenso malestar y abundante secrecin nasal.
Otros sntomas son ronquera, congestin ocular con lgrimas, dolor retro esternal al
toser y sntomas gastrointestinales (nauseas, vmitos, diarrea).
Las pruebas de diagnstico tienen poca utilidad para el manejo clnico de

los pacientes, fundamentalmente por la demora en obtener el resultado.
120
aguda del adulto. Diagnsti-
co de Infeccin Respiratoria No es necesario confirmar el diagnstico por mtodos de laboratorio en los pacientes sos-
pechosos de esta enfermedad, que son detectados habitualmente en los servicios de salud
el Equipo de Salud. 4. Minis-
terio de salud de la Nacin. del primer nivel de atencin, excepto que dichos servicios formen parte de una red de
Ao 2009 vigilancia de influenza, en cuyo caso estarn especialmente provistos de los materiales e
insumos para realizar la toma de muestra120.
121
Infecciones Respiratorias Algunos estudios son de gran valor para la vigilancia epidemiolgica y para la vigilancia de
Agudas. Gua para el equipo la aparicin de resistencias o de cambios en la virulencia, que son la base para la toma de
de salud n 6. Direccin de
Epidemiologa - Ministerio medidas de salud publica.121 Los mtodos de diagnstico de laboratorio son:
2010 El aislamiento del virus influenza en muestras de secreciones respiratorias tales como
esputo, aspirado nasofarngeo o hisopado nasofarngeo y en pacientes intubados a
travs del aspirado endotraqueal o lavado broncoalveolar.
La deteccin de antgenos o del genoma viral, tambin en muestras de secreciones
respiratorias.
La Inmunofluorescencia es un mtodo virolgico rpido que puede distinguir entre
influenza A y B.
La influenza o gripe es un evento de notificacin obligatoria (ver Anexo 3 )
Estrategias de abordaje Signos de Gravedad

Interrogatorio y examen fsico Disnea o dificultad respiratoria.
- Edad Hipoxemia < 96% por oximetra de pulso
- Comorbilidades Compromiso del estado de conciencia
- Comienzo del cuadro, preguntar si constat Deshidratacin
fiebre Empeoramiento progresivo de sntomas respi-
- Temperatura: para evaluar si presenta fiebre ratorios
- Examen de fauces Alteraciones de los signos vitales: hipotensin
- Auscultacin pulmonar arterial, frecuencia respiratoria elevada,
- Palpacin abdominal taquicardia
- Frecuencia respiratoria y cardaca Descompensacin de la co-morbilidad.
- Toma de tensin arterial
- Estado de conciencia y de hidratacin
Si se confirman casos de Enfermedad Tipo Influenza se deber informar al paciente, su familia

y la comunidad sobre la influenza, el modo de transmisin y los mtodos de prevencin.
Explicar a la familia y al paciente la necesidad de:

mantener al enfermo relativamente aislado.
practicar el lavado frecuente de manos y de superficies u otros materiales que hayan
tenido contacto con las secreciones respiratorias del enfermo, para evitar la transmi-
sin de la enfermedad.
recomendar al paciente no asistir a trabajar, a reuniones sociales o a la escuela du-
rante el perodo de estado de la enfermedad (5 das, en promedio) y no salir de la casa
excepto si requiere atencin mdica.
reforzar la recomendacin de la vacuna antigripal de la poblacin objetivo definida
por el Ministerio de Salud de la Nacin, incluyendo los trabajadores del equipo de
salud y seguridad de su comunidad.
122
Tratamiento Infecciones Respiratorias
Agudas. Gua para el equi-
En la mayora de los casos de influenza o gripe no se utiliza ningn
122 Epidemiologa - Ministerio
tratamiento especfico, slo se aplican medidas generales de sostn. de Salud de la Nacin. Ao
2011
Tratamiento de sostn
El tratamiento es domiciliario y las medidas generales consisten en:
aislamiento relativo para evitar el contagio a otros miembros de la familia
reposo en cama, mientras dure el cuadro
beber abundantes lquidos (ms de 2 litros al da), para evitar la deshidratacin. Agua,
jugo, caldos, etc. Siempre que el paciente no tenga contraindicaciones, como por
ejemplo insuficiencia cardaca.
uso de antitrmicos, si la temperatura est elevada. No se recomienda el uso de cido
acetilsaliclico (aspirina), porque se ha asociado a la aparicin de Sndrome de Rey,
sobre todo en nios.
Si el paciente presentara algn criterio de riesgo clnico, de riesgo social como pobreza
extrema, falta de comprensin de las indicaciones, falta de red social para acompaarlo
en el tratamiento, el equipo de salud podr implementar un tratamiento supervisado,
realizando un contacto diario con el paciente para verificar que se estn cumpliendo las
indicaciones teraputicas y que evoluciona favorablemente.
Las condiciones de riesgo son:

edad > 65 aos.
enfermedad cardaca, renal o heptica.
diabetes.
embarazadas en el segundo o tercer trimestre.
inmunodeprimidos (incluyendo infeccin por VIH).
asma y EPOC.
Es muy importante el seguimiento para detectar la aparicin de signos de alarma que pue-
den indicar el agravamiento del cuadro. Se debe indicar al paciente y su familia que debe
concurrir al servicio de salud si aparecen algunos de los siguientes problemas:
dificultad respiratoria
aumento de la disnea
tos Persistente (> 15 das). (En este caso sospechar tuberculosis)
fiebre persistente
trastornos de conciencia
no tolera lquidos
Tratamiento antiviral123
123
Infecciones Respiratorias Para el tratamiento de la influenza o gripe se utilizan los inhibidores de la neuroaminidasa:
Agudas. Gua para el equi- Oseltamivir o Zanamivir. El virus es resistente a amantadina y rimantadina y se han aislado
Epidemiologa - Ministerio algunos casos de resistencia tambin a Oseltamivir y Zanamivir.
2011 La mayor efectividad del tratamiento se ha demostrado con la administracin dentro de
las 48 horas del inicio de los sntomas y por 5 dias. Sin embargo, observaciones recientes
indican que tambin se obtiene respuesta favorable en los pacientes con alto riesgo de
complicaciones por influenza o en pacientes con enfermedad grave o progresiva, aun si se
comenzara el tratamiento luego de las 48 hs de iniciados los sntomas.
El uso de antivirales sin indicacin justificada expone a riesgos de efectos

adversos y aumenta la probabilidad de resistencia.
En la situacin epidemiolgica actual el Ministerio de Salud de la Nacin recomienda el

tratamiento antiviral en aquellos pacientes con infeccin respiratoria aguda febril, segn
se detalla a continuacin:
pacientes con infeccin respiratoria aguda grave o progresiva aunque hayan recibido
la vacuna antigripal.
pacientes con alto riesgo de padecer complicaciones por influenza.
Pacientes adultos
Con presentacin clnica habitual no complicada: pacientes ambulatorios
Slo se tratan los pacientes de grupo de riesgo con menos de 48 horas de inicio de los
sntomas.
Con presentacin clnica grave o progresiva: pacientes internados

Se tratan todos los pacientes.
Quimioprofilaxis
En la situacin epidemiolgica actual, la quimioprofilaxis a la poblacin general no esta
justificada. Esta indicada solamente en:
pacientes de alto riesgo para complicaciones de influenza, que se encuentren dentro

de las dos primeras semanas de haber recibido la vacuna de influenza
pacientes de alto riesgo para complicaciones de influenza que no hubieran recibido
la vacuna
pacientes con inmunosupresin grave
durante un brote de influenza en una institucin cerrada.
Siempre la quimioprofilaxis debe ser indicada dentro de las primeras 48

124
Moscona A. Neura- horas posteriores a la exposicin.
minidase Inhibitors for
Influenza. N Engl J Med
2005;353:1363-73.
La dosis en adultos para el tratamiento de la gripe la vemos en la siguiente tabla124.
Tabla N 21: Dosificaciones autorizadas de antivirales en adultos

Indicacin Dosis
Tratamiento (a)
Oseltamivir (b) 75 mg 2 veces al da durante 5 das
Zanamivir10 mg (2 inhalaciones) 2 veces al da durante 5 das.
Profilaxis
Oseltamivir (b) 75 mg una vez al da durante 10 das.
Zanamivir 10mg (2 inhalaciones) una vez al da durante
10 das
a) Se recomienda inicio precoz de su uso dentro de 48 horas del comienzo de los sntomas,
preferiblemente a las 12 horas.
b) Se recomienda ajuste de dosis en personas con clearence de creatinina <30 ml/min. No se
recomienda utilizar en personas con clearence 10 ml/min o en dilisis. Se debe recordar que
como efectos adversos provoca nauseas y vmitos. Administrar junto con las comidas.
Prevencin
La forma ms eficaz de prevenir la enfermedad y sus consecuencias graves es la vacunacin.
La vacunacin es especialmente importante en las personas que presentan mayor riesgo

de sufrir complicaciones de la gripe y en aqullas que viven con pacientes de alto riesgo o
que cuidan de ellos.
La vacunacin antigripal es ms eficaz cuando hay una buena concordancia entre los virus
vaccinales y los virus circulantes.
Los virus de la gripe sufren cambios constantes, y la Red Mundial de

Vigilancia de la Gripe, vigila los virus gripales circulantes en el ser humano.
La OMS recomienda cada ao una vacuna cuya composicin va dirigida hacia las tres cepas
ms representativas que estn circulando en ese momento.
El Ministerio de Salud de la Nacin (Boletn Oficial de la Repblica Argentina N 32.073,

19 de enero de 2011) a travs de la Resolucin 35/2011, incorpor la vacuna antigripal al
Calendario Nacional de Inmunizaciones para el personal de salud, las embarazadas y pur-
peras, nios entre 6 y 24 meses de edad.
La seroproteccin se obtiene generalmente en 2-3 semanas. La duracin de la inmunidad

suele ser de 6-12 meses.
Vacuna antigripal
1) Personal de salud
2) Embarazadas y Purperas:
a) Embarazadas: en cualquier trimestre de la gestacin.
b) Purperas con nios menores de 6 meses de vida
3) Nios de 6 a 24 meses de edad
4) Pacientes mayores o igual a 65 aos
En los pacientes mayores de 65 aos no se requerir orden mdica

para recibir la vacuna antigripal y se aprovechar la oportunidad para
aplicar vacuna antineumocnica polisacrica si no la hubiera recibido
anteriormente o tuviera indicacin de segunda dosis (si el intervalo fuera
mayor de 5 aos).
5) Nios mayores de 2 aos y adultos hasta los 64 aos inclusive, con una o ms de las siguientes
entidades:
Grupo 1: Enfermedades respiratorias:

a) Enfermedad crnica (hernia diafragmtica, EPOC, Enfisema Congnito, Displasia Broncopul-
monar, Traqueostomizados crnicos, bronquiectasias, fibrosis qustica, etc.).
b) Asma moderado y grave
Grupo 2: Enfermedades cardacas:

a) Insuficiencia cardaca, enfermedad coronaria, reemplazo valvular, valvulopata.
b) Cardiopatas congnitas.
Grupo 3: Inmunodeficiencias congnitas o adquiridas (no hematoncolgica).

a) Infeccin por VIH.
b) Utilizacin de medicacin inmunosupresora o corticoides a altas dosis (mayor a 2 mg/kg/da
de metilprednisona o mas de 20 mg/da o su equivalente por mas de 14 das).
c) Inmunodeficiencia congnita.
d) Asplenia funcional o anatmica.
e) Desnutricin severa.
Grupo 4: Pacientes Oncohematolgicos y trasplantados

a) Tumor de rgano slido en tratamiento.
b) Enfermedad Oncohematolgica hasta 6 meses posteriores a la remisin completa.
c) Trasplantados de rganos slidos o tejido hematopoytico.
Grupo 5: Otros
a) Obesos con ndice de masa corporal IMC mayor a 40.
b) Diabticos.
c) Personas con insuficiencia renal crnica en dilisis o con expectativas de ingresar a dilisis en
los siguientes 6 meses.
d) Retraso madurativo severo en menores de 18 aos de vida
e) Sndromes genticos, enfermedades neuromusculares con compromiso respiratorio y
malformaciones congnitas graves.
f) Tratamiento crnico con acido acetil saliclico en menores de 18 aos.
g) Convivientes o contactos estrechos de enfermos oncohematolgicos
h) Contactos estrechos con nios menores de 6 meses (convivientes, cuidadores en jardines
maternales).
Recomendaciones para proteger a los trabajadores de la

salud ante las infecciones respiratorias
Las precauciones estndares tienen por objeto reducir el riesgo de transmisin de agentes
patgenos y el control de la infeccin y deben implementarse en la atencin de todos los
pacientes. El uso de equipo de proteccin personal debe basarse en la evaluacin de riesgos
y el grado del contacto previsto con sangre y fluidos orgnicos, o agentes patgenos.
125
Agudas. Actualizacin de Para minimizar la transmisin de influenza y otras enfermedades respiratorias agudas en
la modalidad de vigilancia los servicios de salud, es primordial la adherencia a procedimientos de control y prevencin
y recomendaciones para su de las infecciones.125 Deben tener las vacunas antigripal, anti hepatitis B y doble adultos.
prevencin. Ministerio Sa-
lud de la Nacin. Ao 2010
La higiene de las manos es uno de los mtodos ms efectivos para prevenir

la transmisin de agentes patgenos asociados con la atencin de la salud.
V FF
1.- La influenza o gripe es una enfermedad altamente contagiosa desde 3 das

antes y hasta 10 das despus de la aparicin de los sntomas.
2.- Una pandemia se define como el incremento de los casos en un rea geo-
grfica acotada.
3.- La OMS define que la fase 5 de una pandemia corresponde a la propagacin

del virus de persona a persona.
4.- El virus de la gripe sobrevive hasta 2 horas en las manos de las personas.
5.- En la mitad de los casos, la gripe es una enfermedad asintomtica.
6.- Los individuos que padecen diabetes constituyen uno de los grupos de
riesgo.
7.- Los individuos que padecen insuficiencia cardaca constituyen uno de los
grupos de riesgo.
8.- La gripe A (H1N1) y la gripe estacional tienen la misma sintomatologa

respiratoria.
9.- Los profesionales mdicos tienen la obligacin de hacer la notificacin de

todos los casos de gripe.
10.- Es indispensable confirmar el diagnstico por mtodos de laboratorio
11.- La vacuna antigripal es ms eficaz cuando hay una buena concordancia

entre virus vaccinal y virus circulante
12.- Todos los aos, la OMS informa sobre las tres cepas ms representativas
del virus circulante.
13- Los trabajadores de la salud y los mayores de 65 aos deben ser vacunados
con vacuna trivalente.
Farmacovigilancia y seguridad
de los medicamentos
La Farmacovigilancia es la disciplina que se dedica a la deteccin, evaluacin, comprensin 126

y prevencin de los efectos adversos y cualquier otro problema relacionado con Gua de buenas
Prcticas de Farmacovigi-
medicamentos.126 Abarca actividades que se realizan durante la fase de post-comercializacin lancia. ANMAT. 2009.
de un medicamento es decir una vez que fueron aprobados por la Administracin Nacional
de Medicamentos, Alimentos y Tecnologa Mdica (ANMAT) para su comercializacin y
distribucin en farmacias o efectores de salud.
Objetivos de la Farmacovigilancia
Figura N 8: Objetivos de la FVG
Detectar Detectar Prevenir Conocer el

sospechas fallas de reacciones impacto del
de reacciones respuesta adversar riesgo en
adversas teraputica la poblacin
Aumentar el perfil de seguridad del medicamento
Fuente: Programa Remediar. Ministerio de Salud de la Nacin
Antecedentes127 127
Farmacovigilancia:
Lo que usted debe saber.
ANMAT. http://www.anmat.
Los primeros hechos que llevaron al surgimiento de la farmacovigilancia tuvieron lugar gov.ar/principal.asp
en la dcada del 60 en Alemania, cuando se tom conocimiento de la existencia de un
nmero elevado de nios con malformaciones en los miembros (focomielia). Como estos
casos no eran frecuentes, las autoridades cientficas comenzaron a investigar el motivo de
la sbita presencia de dicha enfermedad. Luego de los anlisis pertinentes lleg a deter-
minarse con precisin que las madres de los nios con malformaciones haban consumido,
durante el primer trimestre de su embarazo un medicamento llamado talidomi-
da. Dicha droga era utilizada para controlar los vmitos tan frecuentes en las em-
barazadas, pero, tal como era usual en aquella poca no se haba ejercido un con-
trol sobre sus posibles efectos adversos luego de aprobarse su comercializacin.
Treinta aos antes de estos episodios, la utilizacin de un antibitico en jarabe cuyo solven-
te era el dietilenglicol, haba causado una serie de muertes en los EE.UU., hecho que pro-
voc que el gobierno norteamericano agudizara los controles para la aprobacin de nuevos
medicamentos. A pesar de que este suceso repercuti en todo el mundo, muchos pases
no modificaron su legislacin, y fue necesario que ocurriera lo sucedido con la talidomida
para que comenzaran a regular en forma ms estricta la aprobacin, comercializacin,
prescripcin y suministro de los medicamentos. La publicacin y difusin de los efectos no

esperados del frmaco fueron muy importantes para la toma de medidas gubernamentales.
Precisamente la farmacovigilancia se basa en: en la evaluacin del uso y de los efectos
adversos de los medicamentos que se comercializan por medio de la identificacin y cuan-
tificacin de sus riesgos.
A partir de los hechos sucedidos con la talidomida surgieron los primeros sistemas de
farmacovigilancia en los EE.UU. (1962), en el Reino Unido (1964) y en Suecia (1965). Con
posterioridad otras naciones iniciaron la misma experiencia. En 1968 la Organizacin Mun-
dial de la Salud (OMS) instal un Centro Internacional de Reportes de Efectos Adversos,
actualmente con base en Upssala (Suecia). Desde entonces, en la Argentina hubo muchos
intentos por organizar un Sistema Nacional de Farmacovigilancia, hecho que recin se
concret en septiembre de 1993, mediante una Resolucin del ex Ministerio de Salud y
Accin Social.
Quin se encarga de la Farmacovigilancia en nuestro pas?

En nuestro pas, quien se encarga de esta tarea es la Administracin Nacional de Medi-
ANMAT. Ministerio
128 y 129
camentos, Alimentos y Tecnologa Mdica (ANMAT). La ANMAT es un organismo descen-
de Salud de La Nacin.
tralizado de la Administracin Pblica Nacional que colabora en la proteccin de la salud
http://www.anmat.gov.ar/
webanmat/institucional/ humana, asegurando la calidad de los productos de su competencia:
que_es_la_ANMAT.asp (ac- medicamentos, alimentos, productos mdicos, reactivos de diagnstico, cosmticos, suple-
ceso 20/11/2012) mentos dietarios y productos de uso domstico128.
Fue creado en 1992 siendo su jurisdiccin todo el territorio nacional. Desde entonces un
cuerpo de profesionales y tcnicos trabajan con tecnologa moderna para cumplir eficaz-
mente con los procesos de autorizacin, registro, normalizacin, vigilancia y fiscalizacin
de los productos que se utilizan en medicina, alimentacin y cosmtica humana. Depende
tcnica y cientficamente de las normas y directivas que le imparte la Secretaria de Pol-
ticas, Regulacin e Institutos del Ministerio de Salud, con un rgimen de autarqua eco-
nmica y financiera. En este marco la ANMAT tiene como objetivo principal: garantizar
que los medicamentos, alimentos y dispositivos mdicos a disposicin de la poblacin, po-
sean eficacia (cumplimiento del objetivo teraputico, nutricional o diagnstico) seguridad
(alto coeficiente beneficio/riesgo) y calidad (respondan a las necesidades y expectativas de
la ciudadana)129 .
Figura N 9: Organigrama. Departamento de Farmacovigilancia
Secretara de Polticas, Regulacin e Institutos
Direccin y Subdireccin
Direccin y Evaluacin de Medicamentos
Departamento de Farmacovigilancia
Servicio de Informacin Servicio de Seguridad y Eficacia
Farmacovigilancia: Lo que usted debe saber. ANMAT. http://www.anmat.gov.ar/principal.asp

Por qu es necesaria la farmacovigilancia?130

130
Farmacovigilancia:
Porque las pruebas que se realizan previo a la aprobacin de un frmaco no son Lo que usted debe saber.
suficientes para asegurar la seguridad del frmaco una vez disponible para toda la ANMAT. http://www.anmat.
gov.ar/principal.asp
poblacin.
Previa a su aparicin en el mercado para la comercializacin, el medicamento pasa por

diferentes etapas en su proceso de desarrollo.
La primera etapa se denomina Etapa de investigacin preclnica y se encuentra principal-

mente relacionada con la investigacin bibliogrfica (se busca la informacin), la formula-
cin del medicamento y los estudios preclnicos, realizados en animales.
Con posterioridad se inicia la Etapa de investigacin clnica que incluye tres fases donde se
realizan estudios con seres humanos y se estudian los efectos, tanto los beneficiosos como
los posibles efectos adversos que pueda producir. Su instrumento fundamental es el ensayo
clnico. Esta etapa lleva varios aos y muchos estudios, pero los ensayos clnicos tienen
ciertas limitaciones, ya que se llevan a cabo en un nmero escaso de pacientes durante un
perodo de tiempo limitado, con variables controladas y con una poblacin seleccionada, de
manera que algunos efectos adversos, como por ejemplo los que son poco frecuentes o los
que aparecen despus de un uso continuado o en forma conjunta con otros medicamentos,
no se detectan durante estos estudios. Es por esto que luego de su aprobacin se debe
seguir controlando y reportando la aparicin de efectos adversos.
Figura N 10: Etapas del desarrollo del medicamento
DESCUBRIMIENTO
ETAPA PRE CLNICA ETAPA CLNICA ANMAT FARMACO

APROBACIN
ANIMALES HUMANOS Y REGISTO VIGILANCIA
Una vez finalizada la fase III de la Etapa de investigacin clnica y luego que la autoridad
sanitaria correspondiente autoriza un medicamento y su posterior comercializacin (venta)
se debe realizar un seguimiento que tiene como objetivo principal enriquecer el perfil de
seguridad del frmaco, aqu comienza la fase IV de la investigacin clnica, donde se reali-
zan estudios postcomercializacin.
Qu pueden producir los medicamentos?

Pueden producir:
efecto farmacolgico
reaccin adversa
reacciones idiosincrsicas
Efecto farmacolgico
Son los efectos deseados, aquellos que se buscan cuando se administra un determinado
medicamento como por ejemplo disminuir la presin arterial en el tratamiento de pacientes
con hipertensin arterial o disminuir la glucemia en un paciente con diabetes mellitus.
Reaccin adversa
131
Comit de expertos: Es una reaccin nociva y no intencionada que se produce cuando se administra un medica-
Internationadrugmonito-
mento a las dosis utilizadas normalmente en el ser humano para la profilaxis, el diagns-
ring: The roleof National
Centres.Tech Rec Ser N tico, el tratamiento de enfermedades o para la modificacin de una funcin fisiolgica 131.
498.Ginebra. Organizacin Tambin se pueden denominar efectos adversos, secundarios o colaterales.
Mundial de laSalud. 1972
Puede ocurrir porque:
el frmaco adems de actuar en el lugar adecuado (en su sitio de accin) tambin lo

hace sobre otros rganos o sistemas del cuerpo
alguno de los compuestos que se producen durante la eliminacin del frmaco tengan
un efecto sobre otro lugar del cuerpo (rgano o sistema)
existe una alteracin en la eliminacin del frmaco del cuerpo (insuficiencia renal,
heptica) entonces el medicamento permanece ms tiempo en el cuerpo.
Se trata entonces de una respuesta indeseada en las dosis habitualmente utilizadas en un

tratamiento.
En mayor o menor medida todos los frmacos pueden producir una reaccin no deseada,
ya que se trata de sustancias qumicas, extraas al cuerpo, que se introducen al organismo.
Siempre se debe evaluar la relacin entre el efecto farmacolgico, beneficio, y la posibili-

dad que aparezca una reaccin adversa, la magnitud y posibles daos o riesgo.
Siempre es conveniente que los pacientes conozcan los posibles efectos adversos del fr-
maco que se les suministr, para que estn prevenidos y, frente a la aparicin de los mis-
mos, no abandonen el tratamiento sin antes consultar al mdico.
Es obligacin de todos los laboratorios productores de medicamentos informar en los pros-

pectos que acompaan los frmacos la lista de los posibles efectos adversos conocidos que
pueden ocurrir al consumirlo.
Reacciones idiosincrsicas
Las mismas son reacciones inesperadas que algunas personas tienen frente a un frmaco
y que est relacionado con caractersticas propias de esas personas. Dichas reacciones no
estn directamente vinculadas con el frmaco, no son necesariamente nocivas y responden
a diferentes motivos, en su mayora genticos, por ejemplo reacciones alrgicas inespera-
das a determinados frmacos.
Eventos adversos
Un evento adverso es una sospecha de reaccin adversa a medicamentos. Es decir, no

se puede asegurar que sea consecuencia de la administracin del medicamento. Para ser
considerado como reaccin adversa se debe determinar la responsabilidad de determinado
medicamento o medicamentos causales del evento adverso. Solo as se podr transformar
un evento adverso en efecto adverso.
Es de suma importancia tener en cuenta que los eventos adversos no siempre se conocen al
momento de comenzar a comercializar un frmaco. Puede ocurrir que con posterioridad a la
administracin de un frmaco se producen reacciones adversas diferentes a las esperadas,
reacciones que no estn informadas como de posible aparicin.
Los eventos adversos pueden ser:
leves, cuando las reacciones no interfieren con el funcionamiento normal de la persona.
moderados, cuando las reacciones que producen algn grado de limitacin funcional
sin poner en riesgo la vida.
graves, cuando las reacciones que producen limitacin funcional o incapacidad signi-
ficativa y que ponen en riesgo la vida de la persona.
Los datos de las notificaciones de eventos adversos deben ser analizados para ser pro-
puestos como reacciones adversas mediante la clnica y diagnstico de las reacciones ad-
versas. Esta evaluacin es realizada en los centros especializados en farmacovigilancia.
Porque se pueden producir fallas durante la elaboracin que afecten la calidad del
medicamento:
Desvos de calidad
Los desvos de calidad pueden provocar problemas en las personas que consumen un medi-
camento ya sea por falta de eficacia teraputica o por presentar eventos adversos graves.
Los desvos pueden ser visibles o no visibles:
Visibles:
cambios de aspecto: color, olor, sabor, precipitados, turbidez opalescencia, prdida de

viscosidad o fluidez
dificultades de reconstitucin (polvos-liofilizados)
problemas de excesiva o poca dureza en comprimidos
blister incompleto o con comprimidos partidos, encimados
rtulos deficientes o equivocados.
No visibles:
menor cantidad de principio activo (PA)

problemas en la disolucin del PA
problemas por no homogeneidad de una suspensin
problemas en el envase primario (blister, ampolla)
menor volumen que el declarado (ampollas, frasco, gotero)
contaminacin
alteraciones del pH.
Para prevenir los desvos de calidad es importante que durante la fabricacin de un medi-
camento se adopte un conjunto de medidas que aseguren que los productos farmacuticos
sean de la calidad necesaria para el uso al que estn destinados.
Es importante diferenciar entre desvos de calidad y fallas o problemas que afecten la calidad.
Los desvos de calidad son fallas o errores generados durante el proceso de fabricacin de
un medicamento en el laboratorio. El producto NO CUMPLE con alguna de las especifica-
ciones con las que debe elaborarse. El responsable es el laboratorio productor.
Las fallas y problemas que afectan la calidad son fallas generadas por inadecuado alma-
cenamiento y conservacin.
Figura N 11: Desvos de calidad
LOS DESVOS DE CALIDAD
Pueden provocar impactos en el paciente por

falta de eficacia teraputica
DURANTE EL o reacciones adversas.
PROCESO DE
FABRICACIN
LABORATORIO PRODUCTOR
RESPONSABLE
Cul es la principal fuente de informacin de la Farmacovigilancia?
El sistema de notificaciones espontneas. Las mismas son notificaciones voluntarias y

annimas.
Qu debe notificarse?
Las sospechas de reacciones adversas (eventos adversos) a medicamentos y los desvos de

calidad relacionados con la elaboracin del medicamento.
La falta de respuesta teraputica se notifica
Quines pueden notificar?
Notificadores espontneos: integrantes profesionales y no profesionales de los equipos

de salud pertenecientes a hospitales, clnicas, ctedras universitarias, consultorios privados,
farmacias, etc.
Los efectores perifricos: son aquellos que, por su experiencia en el tema, suscriben un
convenio con la ANMAT (hospitales, ctedras universitarias de farmacologa,etc.)
Usuarios de medicamentos: son pacientes o familiares
Industria farmacutica: laboratorios elaboradores.

Figura N 12: Quines notifican?
EQUIPOS DE SALUD
PROFESIONALES Y NO PROFESIONALES
EFECTOR CENTRAL
EFECTORES INDUSTRIA
PERIFERICOS FVG FARMACUTICA
ANMAT
PACIENTES Y FAMILIARES
Fuente: Programa Remediar Ministerio de Salud de la Nacin
Para realizar la notificacin se debe completar una planilla y remitirla a ANMAT como
muestra la siguiente figura.
Figura N 13: Proceso de Notificacin
Completando la ficha
Remitiendo la ficha
correspondiente de
completa a FVG
notificacin de ANMAT
Hay 6 tipos diferentes de fichas de notificacin
1. Ficha de Notificacin de Eventos Adversos (Equipo de Salud)

2. Ficha de Notificacin de Eventos Adversos (Pacientes)
3. Ficha de notificacin de Desvos de Calidad (Equipo de Salud)
4. Ficha de Notificacin de Eventos Adversos atribuibles a Vacunas
5. Ficha de Notificacin de Eventos Adversos por uso de Productos vegetales
6. Ficha de Notificacin de Errores de medicacin
Puede consultar las fichas de notificacin en el Anexo 5

Dnde se notifica?
Por correo postal: a Av. de Mayo 869 piso 11 (C.P.: C1084AAD), Buenos Aires.
Por correo electrnico a la siguiente direccin: snfvg@anmat.gov.ar
Por fax: al telfono 4340-0866
Por formulario electrnico: http://www.anmat.gov.ar/farmacovigilancia/Notificar.asp
Tambin puede comunicarse con:
ANMAT responde: (responde@anmat.gov.ar) o al 0800-333-1234
Remediar: 0800-666-3300
En la actualidad existen ms de 25.000 notificaciones registradas en el Sistema Na-

cional de Faramacovigilancia (SNFVG) de la ANMAT que centraliza el registro de las
notificaciones de todo el pas. Esta cantidad de notificaciones significa una tasa muy
baja de notificacin en ms de 15 aos de funcionamiento del sistema. Sin embargo el
anlisis de las notificaciones voluntarias ha permitido la identificacin y valoracin de
los efectos adversos del uso agudo o crnico de los medicamentos en algunas regiones
de Argentina as como tomar las medidas correspondientes (retiro de lotes, inclusin de
efecto adverso en prospecto entre otras).
Mejorar la calidad del medicamento es una responsabilidad compartida

y quienes se encargan de cuidarlo en los centros de salud tienen un rol
muy importante.
A) Con sus palabras cmo definira a la farmacovigilancia?
............................................................................................................
............................................................................................................
B) Cules son sus funciones?
............................................................................................................
............................................................................................................
C) Por qu cree usted que es importante la notificacin?
...........................................................................................................
............................................................................................................
D) Qu tipo de notificacin cree usted que puede ser ms frecuente en su centro de salud?
Por qu?
............................................................................................................
............................................................................................................
Para pensar...
E) Los pacientes que concurren al centro de salud leen el prospecto?, verifican la fecha de
vencimiento?, saben dnde y cmo guardar adecuadamente los medicamentos que se les
entrega?, saben qu hacer si el medicamento est en mal estado o roto?, saben cmo proceder
en caso de intoxicacin?
..................................................................................
............................................................................................................
1 Anexo
Niveles de Evidencia
Niveles de Evidencia
1++ Metanlisis, revisiones sistemticas de ensayos clnicos o ensayos clnicos con
muy poco riesgo de sesgo.
1+ Metanlisis, revisiones sistemticas de ensayos clnicos o ensayos clnicos bien
realizados con poco riesgo de sesgo.
1- Metanlisis, revisiones sistemticas de ensayos clnicos o ensayos clnicos con alto
riesgo de sesgo.
2++ Revisiones sistemticas de estudios de cohortes o de casos y controles o de
estudios de pruebas diagnsticas de alta calidad, estudios de cohortes o de casos
y controles o estudios de pruebas diagnsticas de alta calidad con riesgo muy bajo
de sesgo y con alta probabilidad de establecer una relacin causal.
2+ Estudios de cohortes o de casos y controles, o estudios de pruebas diagnsticas
bien realizados con bajo riesgo de sesgo y con una moderada probabilidad de
establecer una relacin causal.
2- Estudios de cohortes o de casos y controles o de pruebas diagnsticas con alto
riesgo de sesgo.
3 Estudios no analticos, como informe de casos y serie de casos.
4 Opinin de expertos.
Grados de Recomendacin
A Al menos 1 metanlisis, revisin sistemticas o ensayo clnico clasificado como
1++ y directamente aplicable a la poblacin diana de la gua o un volumen de
evidencia compuesta por estudios clasificados como 1+ y con gran consistencia
entre ellos.
B Un volumen de evidencia compuesta por estudios clasificados como 2++
directamente aplicable a la poblacin diana de la gua y que demuestran gran
consistencia entre ellos; o evidencia extrapolada desde estudios clasificados como
1++ o 1+.
C Un volumen de evidencia compuesta por estudios clasificados como 2+
directamente aplicable a la poblacin diana de la gua y que demuestran gran
consistencia entre ellos; o evidencia extrapolada desde estudios clasificados como
2++
D Evidencia de nivel 3 o 4 o evidencia extrapolada desde estudios clasificados como
I Insuficiente evidencia para recomendar a favor o en contra de una intervencin (*)
Anexo 2
Clave de Respuestas

1.- Verdadero
2.- Falso: tambin influye la utilizacin de drogas inadecuadas en los casos de infecciones res-
piratorias altas y de bronquitis agudas
3.- Verdadero
4.- Verdadero
5.- Verdadero

1.- Verdadero
2.- Verdadero
3.- Verdadero
4.- Verdadero
5.- Falso: el esputo puede ser transparente, blanco, amarillo, verde e incluso teido de sangre y
es indicativo de la reaccin inflamatoria
6.- Falso: el compromiso del estado general del paciente es escaso o nulo.

1.- Verdadero
2.- Verdadero
3.- Falso: slo el 5% tiene neumona
4.- Verdadero
5.- Falso: deben ser hospitalizados los pacientes que tienen score de 2 puntos o ms
6.- Verdadero
7.- Verdadero
8.- Falso: la referencia o no de fiebre por s sola no confirma ni descarta el diagnstico de NAC
9.- Verdadero
10.- Falso: la relacin costo-efectividad de realizar hemocultivos, cultivo de esputo y deteccin
de antgenos o anticuerpos en pacientes con NAC no ha sido demostrada
11.- Verdadero
12.- Falso: entre el 60-70% de los casos se deben a Streptococus pneumoniae

1.- Verdadero
2.- Verdadero
3.- Verdadero
4.- Verdadero
5.- Verdadero
6.- Falso: la tos se mantiene ms all de la eliminacin del patgeno porque depende de alte-
raciones fisiolgicas que persisten.
7.- Verdadero
8.- Verdadero
9.- Falso: lo primero a investigar es error en la administracin del antibitico (adherencia al
tratamiento)
10.- Falso: tambin se recomienda en personas de 19 aos y ms con enfermedades crnicas o
inmunocomprometidas
2 Anexo

1.- Falso: desde 1 da antes y hasta 7 das despus de la aparicin de los sntomas
2.- Falso: poblacin afectada por enfermedad infecciosa en rea geogrfica muy amplia, tres
pases por lo menos.
3.- Verdadero
4.- Verdadero
5.- Verdadero
6.- Verdadero
7.- Verdadero
8.- Verdadero
9.- Verdadero
10.- Falso: tienen poca utilidad para el manejo clnico del paciente pero son de gran valor
para la vigilancia epidemiolgica
11.- Verdadero
12.- Verdadero
13.- Verdadero.
Anexo 3
Vigilancia y Notificacin de las Infecciones Respiratorias

Agudas (IRAs)
Las infecciones respiratorias agudas (IRAs) constituyen una importante causa de morbimor-
talidad, fundamentalmente entre los nios menores de cinco aos y las personas de mayores
de 65 aos o que presentan ciertas condiciones de riesgo para desarrollar complicaciones que
pueden derivar en formas graves. Todos los aos se verifica un progresivo aumento de los casos
de IRAs en la poca invernal, el cual comienza alrededor de la Semana Epidemiolgica (SE)
16. Dicho aumento se asocia con el incremento en la demanda de atencin, del nmero de
hospitalizaciones y de la mortalidad por estas causas.
Por ello, la vigilancia epidemiolgica oportuna, sistemtica y de buena cobertura de las

infecciones respiratorias agudas a travs de las estrategias clnica y por laboratorio, permite
orientar las acciones de prevencin y control, la deteccin oportuna de brotes, la determinacin
de la frecuencia, gravedad y distribucin de los agentes etiolgicos virales y bacterianos y para
fortalecer la capacidad de respuesta de los servicios de atencin.
La vigilancia de los Eventos de Notificacin Obligatoria (ENO) en la Argentina se realiza a travs

del Sistema Nacional de Vigilancia de la Salud, que constituye un sistema de informacin en
tiempo real del que participan ms de 6000 establecimientos asistenciales a travs del mdulo
C2 (de vigilancia clnica) y ms de 600 laboratorios que notifican al mdulo SIVILA (de vigilancia
por laboratorio), coordinados por el rea de Vigilancia de la Direccin de Epidemiologa.
Los Eventos de Notificacin Obligatoria correspondientes a las infecciones respiratorias

agudas (IRAs) incluyen: Enfermedad Tipo Influenza (ETI), bronquiolitis en menores de 2 aos,
coqueluche, neumona e IRAG (IRA internada) as como los principales agentes etiolgicos
involucrados. Adems, y como parte del Reglamento Sanitario Internacional, en el pas se
vigilan eventos de importancia internacional vinculados a infecciones respiratorias como el
SARS o la Influenza humana por nuevo subtipo de virus.
Los distintos establecimientos de salud de nuestro pas, tanto pblicos y privados como de la
seguridad social, deben recolectar la informacin sobre los pacientes atendidos, tanto en el
servicio de guardia, consultorios externos, internacin o laboratorio, consolidarlos de manera
diaria o semanal (segn corresponda) y notificarlos al Sistema Nacional de Vigilancia de la
Salud (SNVS), en los mdulos C2, SIVILA y/o Unidades Centinela segn corresponda. Cuando se
trata de la sospecha clnica, la notificacin debe realizarse a travs del mdulo C2. Los casos que
hayan sido estudiados por laboratorio deben adems notificarse a travs del mdulo SIVILA1.
Cuando el caso sospechoso de ETI o IRAG es detectado en alguno de los establecimientos de
salud seleccionados para realizar la vigilancia centinela de algunas de estas patologas debe
notificarlos adems a travs del mdulo de Unidades Centinela (UC) del SNVS. Esta tercera
estrategia de vigilancia tiene por objetivo lograr un conocimiento integral e intensivo del
comportamiento de estos grupos de infecciones respiratorias en los establecimientos de salud.
Es por esto que por cada caso se cuenta con una ficha de notificacin que permite recolectar
en forma detallada las caractersticas clnicas, epidemiolgicas de los casos hallados y del/los
agente/s etiolgico/s causantes de la enfermedad.
1
Para los establecimientos de salud que an no cuenten con usuarios de acceso al SNVS pueden ponerse en contacto con la
Direccin de Epidemiologa o la Coordinacin de Redes de Laboratorios de su jurisdiccin. Tambin podr enviar un mail notifica@
msal.gov.ar que ser reenviado a las autoridades de la provincia correspondiente para tramitar su incorporacin al sistema.
3 Anexo
Es fundamental que la vigilancia epidemiolgica se realice de manera activa, ante la SOSPECHA

CLNICA de cada uno de estos eventos (ajustndose a las definiciones de caso) y solamente
ante la PRIMERA VEZ (no en las consultas ulteriores).
Neumona. Notificacin de casos
Vigilancia clnica
Todos los casos clnicos de Neumona deben notificarse en la modalidad agrupada por grupo
de edad de manera SEMANAL en el mdulo C2 del SNVS. El gestor del consolidado de la
informacin C2 debe incluir en este evento los siguientes motivos de consulta o sinnimos
diagnsticos2 registrados en las hojas de consulta o libro de guardia: Neumona, Neumona
de la comunidad, Neumona bacteriana, Neumona viral, Neumona atpica, Neumopata
aguda, Neumonitis, Pulmona, Bronconeumona, Sndrome neumnico, NAC.
El registro de los casos de IRAG consiste en la suma de los casos INTERNADOS de los eventos
clsicos (ETI, Bronquiolitis, Neumonas), sin importar que hayan sido cargadas en cada evento
en particular previamente.
Vigilancia por laboratorio
Todos los casos de infecciones respiratorias agudas estudiados por laboratorio deben noti-
ficarse por semana epidemiolgica en la modalidad NUMRICA SEMANAL a los grupos Infec-
ciones respiratorias Virales (AMBULATORIOS o INTERNADOS) o Infecciones Respiratorias Bac-
terianas del Mdulo SIVILA del SNVS segn corresponda, especificando los casos estudiados
y positivos por grupo de edad. Luego, de acuerdo a su resultado de laboratorio, algunos casos
debern ser notificados de manera NOMINAL en la modalidad INDIVIDUAL.
La notificacin agrupada tiene por objetivo determinar la frecuencia de los agentes etiolgicos
hallados en relacin al total de pacientes estudiados en un perodo y lugar determinado. La
notificacin individual nominalizada tiene por objetivo identificar los casos detectados de una
enfermedad de particular importancia epidemiolgica para informar acerca de las caracters-
ticas de la poblacin afectada (edad, domicilio, antecedente de viaje y antecedente de vacu-
nacin si corresponde) y zonas de circulacin, permitir acciones de investigacin y control,
servir como referencia y contrarreferencia de resultados a travs del sistema entre los distintos
niveles de complejidad de los laboratorios para caracterizacin delos agentes circulantes.
Infecciones Respiratorias Virales (ambulatorios o internados)
Se debe obtener muestras para vigilancia epidemiolgica de virus respiratorios en los siguientes
casos:
Todos los pacientes menores de 2 aos internados por IRA en sala comn, unidades
de cuidados intermedios o intensivos (excluye casos de internacin abreviada o pre
hospitalizacin). A estos pacientes se les realizar panel respiratorio por IF y si resultasen
negativos se estudiarn para influenza A y B por PCR.
Todos los pacientes (cualquier edad) internados por IRA en unidades de cuidados
2
Sinnimos diagnsticos: corresponde a las diferentes denominaciones de cada uno de estos eventos, tal como pueden ser
registrados en los registros mdicos ambulatorios, guardia o internacin
Anexo 3
Intensivo y/o que requieran Asistencia Respiratoria Mecnica. A estos pacientes se

les debe realizar panel respiratorio por IF y si resultasen negativos se estudiarn para
influenza A y B por PCR.
Al 10% de los adultos internados por IRA en sala comn con menos de 72 hs de evo-
lucin se les realizar panel respiratorio por IF, los negativos por IF o con ms de 72 hs
de evolucin se estudiarn por PCR para influenza A y B.
Pacientes ambulatorios seleccionados en la estrategia de Unidades Centinela de ETI.
Pacientes internados seleccionados en la estrategia de Unidades Centinela de IRAG.
Al trmino de cada semana epidemiolgica todo laboratorio que realice diagnstico de virus
respiratorios notificar a travs de la modalidad AGRUPADA (SIVILA Notificacin Agrupada) al
Grupo de Eventos Infecciones respiratorias virales los casos estudiados y positivos por grupo
de edad. Las categoras para la notificacin agrupada/numrica son las siguientes:
1.1 Virus Influenza A estudiados por IF

1.2 Virus Influenza A por PCR Negativos por IF
1.3 Virus Influenza A por PCR NO estudiados por IF
2.1 Virus Influenza B estudiados por IF
2.2 Virus Influenza B por PCR Negativos por IF
2.3 Virus Influenza B por PCR NO estudiados por IF
3. Virus Sincicial Respiratorio
4. Virus Parainfluenza sin tipificar
4.1 Virus Parainfluenza 1
5. Adenovirus
6. Metapneumovirus
Todos los pacientes en los que se haya detectado Virus Influenza (en todos los tipos y subtipos)
deben notificarse de forma NOMINAL/INDIVIDUAL ante la obtencin del resultado positivo en
el Grupo INFECCIONES RESPIRATORIAS AGUDA VIRALES.
Infecciones Respiratorias Bacterianas3
Al trmino de cada semana epidemiolgica todo laboratorio que realice diagnstico

bacteriolgico de muestras respiratorias notificar a travs de la modalidad AGRUPADA
(SIVILA Notificacin Agrupada) al Grupo de Eventos Infecciones Respiratorias Bacterianas los
casos estudiados y positivos por grupo de edad. Las categoras para la notificacin agrupada/
numrica son las siguientes:
Chlamydia spp.
Chlamydia trachomatis
Chlamydo philapneumoniae
Chlamydop hilapsittaci
3
La notificacin por SIVILA de neumona bacteriana se encuentra en revisin.
3 Anexo
Haemophilus influenzae
Klebsiella pneumoniae
Legionella pneumophila
Moraxella catharralis
Micoplasma pneumoniae
Staphylococcusaureus
Streptococcus pneumoniae
Todos los pacientes en los que se haya detectado Streptococcuspneumoniae o

Haemophilusinfluenzaedeben notificarse de forma NOMINAL/INDIVIDUALante la obtencin
del resultado positivo en el Grupo INFECCIONES RESPIRATORIAS AGUDASBACTERIANAS.
Notificacin de casos
Vigilancia clnica
Todos los casos clnicos de Enfermedad Tipo Influenza (ETI) deben notificarse por semana
epidemiolgica en la modalidad agrupada por edad de manera SEMANAL en el mdulo C2 del
Sistema Nacional de Vigilancia de la Salud.
El gestor del consolidado de la informacin C2 debe incluir en este evento los siguientes
motivos de consulta o sinnimos diagnsticos4 registrados en las hojas de consulta o libro
de guardia: ETI Enfermedad Tipo Influenza Influenza, SG Sndrome Gripal, Sndrome
Pseudogripal, angina gripal, Cuadro gripal.
Vigilancia por laboratorio
Todos los casos de infecciones respiratorias agudas estudiados por laboratorio deben notificarse
por semana epidemiolgica en la modalidad NUMRICA SEMANAL a los grupos Infecciones
respiratorias Virales (AMBULATORIOS o INTERNADOS) del Mdulo SIVILA del SNVS segn
corresponda, especificando los casos estudiados y positivos por grupo de edad.
4
Sinnimos diagnsticos: corresponde a las diferentes denominaciones de cada uno de estos eventos, tal como pueden ser
registrados en los registros mdicos ambulatorios, guardia o internacin
Anexo 4
Flujograma de manejo de de casos sospechosos de

Enfermedad tipo Infuenza
4 Anexo
Flujograma de manejo de pacientes con Neumona

Anexo 5
Centros de consulta de toxicologa
Es importante evitar una emergencia debida a una sobredosis o intoxicacin

guardando los medicamentos y vitaminas en un lugar seguro que no est ni a
la vista ni al alcance de los nios (ni de animales domsticos)
Si un nio o un adulto ingiere una cantidad excesiva de un medicamento debe comunicarse

inmediatamente con un mdico o con los siguientes nmeros telefnicos:
Centro Nacional de Intoxicaciones. Tel.: 0800-333-0160.

Hospital Nacional Prof. Dr. Alejandro Posadas. Tel.: (011) 4658-7777/4654-6648.
Hospital de Nios Dr. Ricardo Gutirrez. Tel.: (011) 4962-6666/2247.
Hospital de Nios Sor Mara Ludovica (La Plata). Tel.: (0221) 451-5555.
Hospital de Urgencias (Crdoba). Tel.: (0351) 422-2003/2004.
Hospital de Nios (Crdoba). Tel.: (0351) 423-3303/422-9961 int. 136.
Toxicologa, Asesoramiento y Servicios -T.A.S.- (Rosario). Tel.: (0341) 446-0077.
ECI Emergencias Mdicas (Mendoza). Tel.: (0261) 438-0549.
Hospital J.M. Cullen (Santa Fe). Tel.: (0342) 459-7371.
Hospital del Nio (Salta). Tel.: (0387) 431-0277 422-0519.
Hospital de Nios (Jujuy). Tel.: (0388) 422-1288.
5 Anexo
Fichas de Notificacin
Anexo 5
5 Anexo
Bibliografa
Uso Racional de antibiticos

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Farmacovigilancia
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- Farmacovigilancia:Lo que usted debe saber. ANMAT. http://www.anmat.gov.ar/principal.asp ANMAT.
Ministerio de Salud de La Nacin. http://www.anmat.gov.ar/webanmat/institucional/que_es_la_AN-
MAT.asp (acceso 20/11/2012)
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Ginebra. OrganizacinMundial de la Salud. 1972
Autores
Uso Racional de antibiticos - Neumona Adquirida en la Comunidad:
Virginia Meza, mdica. Especialista en Medicina Familiar y General. Docente Auxiliar del
Instituto Universitario CEMIC.
Infecciones de vas areas superiores (IVAS):

Jorge Lombardo, mdico. Especialista en Medicina Familiar y General.
Bronquitis Aguda - Influenza o Gripe:

Gabriel Battistella, mdico. Especialista en Clnica Mdica y en Medicina Familiar y General.
Docente asociado del Departamento de Medicina Familiar de laUniversidad de Buenos Aires.
Ex Presidente de la Sociedad Argentina de Medicina Familiar Urbanay Rural (AMA). Mdico del
Centro de Salud y Accin Comunitaria No 41. Hospital Cosme Argerich.
Farmacovigilancia:
Gisela Bardi. Psicloga. Responsable del rea de Auditora. Programa Remediar.
Revisores
Uso Racional de antibiticos
Gustavo H. Marin. Mdico. Doctor en Medicina. Profesor Adjunto de Farmacologia Universidad
Nacional de La Plata. Magister en Salud Pblica. Magister en Economia de la Salud y Organizaciones
de Salud.
Bronquitis Aguda - Infecciones de vas areas superiores (IVAS) - Neumona Adquirida en

la Comunidad - Influenza o Gripe:
Horacio Echenique, Mdico. Especialista en Medicina Familiar y General. Epidemilogo de
Campo. Director de Epidemiologa de la Direccin de Epidemiologa del Ministerio de Salud de la
Nacin.
Mabel Moral, Mdica Sanitarista. Direccin de Epidemiologa del Ministerio de Salud de la
Nacin.
Farmacovigilancia:
Lorena Dos Santos Antola. Mdica. Magister en Teraputica Farmacolgica y Auditora de
Medicamentos. Magister en Salud Mental. Coordinadora del Comit de Biotica en Investigacin.
Facultad de Medicina. Universidad Nacional del Nordeste.
Responsable Editorial: Lic. Mauricio Monsalvo.

Coordinacin Editorial: Mdica, Romina Gaglio.
Mdica, Anala Gil.
Procesamiento Didctico: Lic. Amanda Galli.
Comisin asesora
Fernando Koch
Doctor en Medicina. Especialista en Medicina Interna y Cardiologa Clnica. Profesor Titular de
Patologa y Clnica Mdica. Facultad de Medicina de la Universidad Nacional de Tucumn. Jefe
del Departamento de Clnica Mdica. Hospital Zenn J. Santilln. Sistema Provincial de Salud
(SIPROSA). Ministerio de Asuntos Sociales (MAS) de la Provincia de Tucumn.
Luisa Pez
Medica, Especialista en Medicina Familiar y en Salud Social y Comunitaria. Jefe de la Divisin
APS, del Ministerio de Salud Publica de San Juan. Docente Titular de Salud Publica I y IV de la
Facultad de Medicina de la Universidad Catlica de Cuyo.
Gonzalo Vera Bello

Medico. Director TRAPS -Mendoza- Facultad de Ciencias Mdicas Universidad Nacional de
Cuyo. Docente Ctedra Medicina Preventiva y Salud Pblica - Facultad de Ciencias Mdicas
Universidad Nacional de Cuyo. Mdico Departamento Epidemiologa-Ministerio de Salud
Mendoza. Especialista en Clnica Mdica y en Salud Pblica.
Beatriz Crdoba
Mdica, Especialista en Medicina Familiar. Profesora adjunta de la Ctedra de Farmacologa.
Universidad Nacional de la Rioja.
Agradecemos el apoyo y la colaboracin brindados en la elaboracin y revisin de los contenidos

de la presente Unidad: Lic. Cristina Rato, Consultora del Programa Remediar, Liliana Gonzlez,
mdica, Psiquiatra con especializacin en Educacin para la Salud, Consultora del Programa
Remediar, Noem Ledesma, Lic y mdica, especialista en Medicina Familiar y General.
Re diseo y puesta en pgina : DCV Mara Angeles Mndez - COUVIC comunicacin visual
Se termin de imprimir en Junio 2014.
Meza, Virginia
Teraputica racional en atencin primaria de la salud : unidad 1: infecciones respiratorias (parte
1) / Virginia Meza y Gabriel Battistella. - 2a ed. - Ciudad Autnoma de Buenos Aires : Ministerio
de Salud de la Nacin. Programa REMEDIAR+REDES. , 2014.
117 p. : il. ; 30x21 cm.
ISBN 978-950-38-0179-6
1. Infecciones. 2. Antubiticos. 3. Prevencin. I. Battistella, Gabriel II. Ttulo

CDD 617.22
Fecha de catalogacin: 14/04/2014

TRAPS - Infecciones Prevalentes en El Primer Nivel de Atención (REMEDIAR)

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En este marco, es importante que el Estado contine invirtiendo tanto en capacitaciones

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Objetivo general de la unidad Uno 22

Uso Racional de antibiticos 23

Ejercicio 1 de Comprensin y Aplicacin 29

Infecciones de las vas areassuperiores (IVAS) 31

Ejercicio 2 de Comprensin y Aplicacin

Ejercicio 3 de Comprensin y Aplicacin 53

Neumona Adquirida en la Comunidad 55

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En la implementacin del Programa TRAPS participan 23 universidades. Esta actividad

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El objetivo general del Programa de Capacitacin en Teraputica Racional en APS es

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Modalidad educativa: la capacitacin en Teraputica Racional en APS tiene una modali-

Encuentros presenciales: se desarrollan con metodologa de trabajo en pequeos