Universidad La Salle.

Facultad Mexicana de Medicina.

Curso de Extensin Universitaria para la Preparacin del Examen Nacional para Aspirantes
a Residencias Mdicas.

Caso clnico 19b

Mujer de 38 aos de edad, que inici su padecimiento actual hace 4 meses, con dolor y aumento
de volumen en la segunda articulacin metacarpofalngica derecha, que mejoraba con diclofenaco.
Un mes despus se agreg dolor y aumento de volumen en la tercera articulacin
metacarpofalngica izquierda y en ambas rodillas. Se le prescribi sulfasalacina, la cual tom en
forma irregular, con mejora parcial de su sintomatologa. A la exploracin fsica: Palidez leve de
tegumentos. Dolor a la palpacin y la movilizacin de ambas muecas. Aumento de volumen con
dolor a la palpacin en la 2a articulacin metacarpofalngica derecha, as como en la 2 y la 3
MCF izquierdas, adems de la tercera interfalngica proximal derecha y la 2 IFP izquierda.
Aumento de volumen y de temperatura de ambas rodillas.

Exmenes de laboratorio: hemoglobina, 11.2 g/dL; VCM, 89 fL, HCM, 30.1 pg. Protena C reactiva,
43 mg/L; velocidad de sedimentacin globular, 42 mm/h. Factor reumatoide, 460 UI/dL.
Anticuerpos antinucleares, negativos.

1.- El siguiente factor de riesgo para desarrollar esta artropata es:

a) Alcoholismo
b) Tabaquismo
c) Obesidad
d) Bronquitis aguda
2.-Si la paciente desarrollara afectacin de la columna vertebral, la parte que tendra mayor
probabilidad de afectarse es:

a) La cervical
b) La torcica
c) La lumbar
d) La lumbosacra
3.-Los anticuerpos que pedira para tratar de confirmar el diagnstico es:

a) Antinucleares
b) Anti-RNP
c) Anti-Ro
d) Anti-pptidos cclicos citrulinados

Los anticuerpos anti-pptidos cclicos citrulinados (Ac. anti-CCP) son un importante marcador
diagnstico de la artritis reumatoide (AR) utilizados en el cribaje de las poliartritis indiferenciadas.
La mayora de trabajos descritos en la literatura muestran una alta especificidad (con cifras
cercanas al 100%) de los Ac. anti-CCP en el diagnstico diferencial de la AR en fases iniciales de
la enfermedad. No obstante, y a pesar de la elevada especificidad encontrada, tambin se ha
descrito la existencia de falsos positivos en presencia de otras patologas reumticas.

Schellekens y cols. (7) desarrollaron un primer estudio con la tcnica de radioinmunoanlisis (Elisa)
mediante la modificacin de los pptidos citrulinados, en concreto mediante el ciclado de algunos
de los pptidos, el desarrollo de un Elisa con pptidos cclicos que mejoraba la sensibilidad y
especificidad de los primeros pptidos citrulinados, llegando a una sensibilidad del 68% y con una
especificidad del 98% para la AR.

Se trata de una prueba basada en la tcnica de Elisa para la deteccin semicuantitativa de

anticuerpos IgG contra la CCP en el suero de pacientes. El antgeno usado es Elisa CCP

IgG. Es un pptido sinttico cclico con citrulina, de gran sensibilidad y especificidad para detectar
anticuerpos en AR. Se une el antgeno a la superficie de las placas, unindose durante la
incubacin los anticuerpos anti-CCPIgG al antgeno que los recubre.

El resto de los componentes no unidos se eliminan en el lavado. Se aade conjugado anti-IgG

humana a cada pocillo. En una segunda incubacin, el conjugado se une a los presentes y, tras un
lavado para eliminar el conjugado sobrante, se aade un cromognico, y la actividad enzimtica
presente en el pocillo debe ser proporcional a la intensidad de color desarrollado (3).

El hecho de que estos autoanticuerpos se puedan determinar mediante Elisa permite que estn al
alcance de cualquier laboratorio de inmunologa y, adems, que se trate de una cuantitativa y
estandarizable, y por tanto con posibilidad de utilizacin extensiva (3, 4).

Algunos estudios intentaron correlacionar la presencia de los anticuerpos anti-CCP y la agresividad

de la AR valorada como progresin radiolgica, otros la determinacin de los anti-CCP como un
buen indicador de la afectacin radiolgica.

En este sentido, Nell y Cols presentaron un trabajo en el que estudiaban qu factores presentes al
inicio de la clnica se asocian con el desarrollo de una artritis persistente y con el desarrollo de una
artritis erosiva (una verdadera AR) y concluyeron que los factores que mejor predicen el desarrollo
de una AR son la asociacin FR-anti-CCP, seguida de la presencia de anti-CCP.

De acuerdo con el trabajo de Kroot y cols. (6) los pacientes cuyo suero result positivo por anti-
CCP presentan mayor dao radiolgico despus de seis aos de seguimiento, comparados con
pacientes anti-CCP negativos. El valor predictivo de anti-CCP disminuye cuando se combina con
otros factores pronsticos.

La determinacin de anti-CCP combinada con FR-IgM tiene valor adicional sobre la determinacin
aislada de FR en pacientes con poliartritis temprana. En un estudio se demostr que al combinar la
determinacin de anti-AFA o anti-CCP con FR la especificidad de AR alcanz el cien por cien. Otro
estudio demostr una especificidad del 80 a 90%. La determinacin de estos anticuerpos resulta
de mayor valor diagnstico cuando el FR no es detectable (1, 2).

As, se podra afirmar que la determinacin de anti-PCC en las artritis reciente podra contribuir a
facilitar el diagnstico de las AR en fase precoz, tanto por s solos como en combinacin con el FR
(12, 3, 4).

BIBLIOGRAFA

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4.-Decide solicitarle radiografas de las manos, en las cuales las erosiones que con mayor
frecuencia puede encontrar son:

a) Marginales
b) En gancho
c) En sacabocado
d) En borde sobrecolgante
En un comienzo se trata de erosiones marginales, mientras que en etapas ms avanzadas stas
comprometen el hueso subcondral central aunque no necesariamente asociadas a la disminucin
del espacio articular. Hay reabsorcin de las superficies bajo las bursas y a nivel de las inserciones
tendinosas, particularmente en el pie, superficie posterior del calcneo y mueca.

Un hallazgo prominente en esta clase de artritis es la aparicin de proliferacin sea lineal de

contornos difuminados en la forma de reaccin periosttica en metacarpos, matatarsos, difisis de
las falanges, regin maleolar de tobillos y rodillas. En sitios de erosin sea hay produccin de
hueso en los mrgenes y en situacin intraarticular, con esclerosis subcondral y periostitis.

5.-El medicamento que usara de primera eleccin es:

a) La prednisona
b) La hidroxicloroquina y diclofenaco
c) La sulfasalacina y prednisona
d) El metotrexato

Antiinflamatorios no Esteroides: Los AINES, los salicilatos o los inhibidores de la ciclooxigenasa

2, se aplican en el inicio de la AR para reducir el dolor y la tumefaccin de las articulaciones.
Debido a que no alteran la evolucin de la enfermedad, no deben administrarse solos.

Los pacientes con AR tienen un riesgo doble de sufrir complicaciones ms graves como
consecuencia de la ingesta de AINES. Debe controlarse la aparicin de sntomas gastrointestinales
que oscilan desde gastritis a la lcera preferentemente gstrica. Son an ms susceptibles
pacientes con edad avanzada e historia previa de epigastralgia o de lcera pptica. Por todo esto,
se aconseja la toma de un protector gstrico. Los AINES tambin poseen efectos secundarios
sobre rin, hgado, sangre y sistema nervioso.

Frmacos Antirreumticos Modificadores de la Enfermedad: Los medicamentos ms usados

son el metotrexato, la hidroxicloroquina, sulfasalazina, leflunomida, infiximab y el etanercept.

El metotrexato es un antagonista del cido flico. Administrado a dosis bajas, 7.5-25 mg

semanales por va oral o parenteral, es generalmente bien tolerado. Se sabe que el metotrexato
acta a nivel celular sobre las citocinas, sugiriendo que adems de antiinflamatorio posee accin
inmunosupresora, por lo tanto, exige frecuentes controles clnicos y bioqumicos para descartar
posibles efectos secundarios.

La cloroquina e hidroxicloroquina son antipaldicos que inhiben la liberacin de prostaglandinas

enzimas lisosomales, adems dla proliferacin linfoctica y produccin de inmunoglobulinas,
probablemente va bloqueo de interleuquina I y la modificacin del procesamiento de antgenos por
las molculas HLA

II alterando el PH lisosomal. La dosis aconsejable es de 250mg/da de cloroquina y 200-

400 mg/da de hidroxicloroquina. Aunque no es frecuente, su principal efecto secundario es la
toxicidad retiniana, la cual obliga a control esoftalmolgicos seriados.(9)

ARME Modernos: En la actualidad, han a parecido frmacos con mecanismos de accin nuevos,
como la leflunomida, los antagonistas del factor de necrosis tumoral y la anakinra. La leflunomida
es un inhibidor de una enzima intracelular necesaria para la sntesis de novo de las pirimidinas por
los linfocitos activados, con lo cual retrasa la progresin radiolgica de la lesin articular. Adems
se comprob que previene la aparicin de lesiones en el 80% de los pacientes durante un lapso de
2aos.(10)

Los antagonistas del factor de necrosis tumoral disminuyen los niveles de TNF-alfa, los cuales se
hallan aumentados en el lquido sinovialde los pacientes con AR. El etanerceptes una protena de
fusin soluble del receptorde TNF, alivia los sntomas con mayor rapidez aproximadamente en dos
semanas.(11)

La Food and Drug administration (FDA) aprob el tratamiento con rituximab, un anticuerpo de un
receptor de superficie de las clulas.
Bibliografa:

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