VALORACIN PSICOLGICA

Fecha de Aplicacin: Hora:

Datos de Identificacin
Nombre y Apellidos

Documento de Identidad (Tipo y Ciudad y fecha de Nacimiento(dd/mm/aa): Edad: Gnero:

Nmero):
Escolaridad Grado actual: Nombre del referente familiar: Edad: Parentesco:
aprobada:

1. Proceso de Desarrollo del Nio, Nia o Adolescente (ciclo vital)

Este apartado se debe diligenciar con el Referente Familiar cuando aplique
Relacione situaciones difciles (accidentes, enfermedades, otros eventos) durante el proceso de gestacin:

Desarrollo de la Primera Infancia

Describir la Etapa de Gateo:
Describir la Etapa de Caminar:
Describir el Proceso de Control de Esfnteres:
Describir la Etapa de Adquisicin del Lenguaje:
Describir los Hbitos Alimenticios:
Describir Hbitos de Sueo:
Describir Habilidades Sociales:
Antecedentes Heredo - Familiares de Enfermedades Relevantes
Si, Cul/Cules? Tipo de enfermedad y tipo de vnculo:

Relacin con el NNA Percepcin

Qu es lo que le gusta de su hijo (a):
Que es lo que no le gusta de su hijo (a):
Para qu es bueno su hijo (a):
Cmo le gustara que fuera su hijo(a):
Cmo lo visualiza a futuro:
2. Composicin Familiar
A partir de este apartado se debe diligenciar con el Evaluado (En caso de ser menor de 7 aos o con discapacidad intelectual
apoyarse en el referente familiar)
Nombre Parentesco Edad Ocupacin Convive Si/No Relacin?

Observaciones:

1
 3. Desarrollo Cognitivo
(Registre si cumple o no con el ejercicio Habilidad para Comprender y Responder Preguntas - Capacidad de Aprendizaje)
El psiclogo puede modificar los ejercicios para obtener la informacin si as lo requiere)
Orientacin en el Tiempo Preguntar Da, Fecha y Hora:

Orientacin en el Espacio Preguntar Lugar, Ciudad, Departamento y Pas:

Registro: Pedir que Repita las siguientes Palabras: Pelota Bandera rbol:

Atencin: Pedir que deletree la siguiente palabra al revs: (Entre 7 y 11 aos la palabra CASA) (Entre
12 Y 17 aos la palabra MUNDO):

Evocacin: Pedir que nombre las tres palabras que antes repiti:

Lectura: Pedir que registre un ejercicio de lectura breve segn la edad:

Escritura: Pdale que escriba una frase o palabra en este espacio segn la edad:

Observaciones:

4. Desarrollo Socioafectivo Habilidades Sociales e Intrapersonales

Qu cosas le hacen Feliz:
Indagar cmo reacciona cuando est Feliz:
Qu cosas le ponen Triste:
Indagar cmo reacciona cuando est Triste:
Qu cosas le dan Rabia:
Indagar cmo reacciona cuando tiene Rabia:
Con quin permanece ms tiempo?
Dnde?
Tiene amigos de su edad?
(indagar horarios y tipo de actividades)
Cmo resuelve los conflictos con sus
pares?
Es tmido/a o retrado/a en la relacin con
los dems?
A qu persona de la familia le cuenta sus
cosas? Por qu?
Cmo son las relaciones al interior de su
familia?
Cuando se equivoca Cmo lo corrigen?

Observaciones:

5. Percepcin de Si Mismo
Visin de s mismo:
Describiralgunas caractersticas de su
personalidad

2
Cules cosas son las que mejor hace?
Habilidades y Destrezas
Cules son las cosas que ms se le
dificulta hacer?
Qu ha escuchado que otros dicen de l o
ella?, Cmo se siente con eso?
(agradables y desagradables)
Observaciones:

6. Uso del Tiempo Libre

Pertenece a alguna agrupacin del sector?
Cul?
Qu hace habitualmente?

Practica algn deporte?

Tiene algn hobbie o actividad? Si, Cul?
Participa en actividades para el fin de
semana o el tiempo libre?
Participa en salidas con la familia o
amigos?
Observaciones:

7. Salud Sexual y Reproductiva

Nios, y Nias (Menores de 12 aos)
Conoce las partes ntimas del cuerpo?

Reconoce la diferencia del otro sexo?

Sabes cmo se cuida el cuerpo?

(indagar riesgo y factores protectores)

Adolescentes y adultos(Omitir en caso de discapacidad intelectual)

Alguna vez ha tenido relaciones sexuales?
- Indague repuesta.
Conoce, usa mtodos anticonceptivos?
Cules?
Sabes a dnde ir si quiere recibir
informacin sobre cmo cuidarse en las
relaciones sexuales?
Observaciones (indagar con todos los evaluados si en casa recibe educacin sexual):

8. Consumo de Sustancias Psicoactivas SPA

Conoce alguna sustancia psicoactiva?
Cmo la conoci?
Alguien de tu familia consume sustancias
psicoactivas?
Consume cigarrillo? Licor? Otras
sustancias? Cules son las sustancias de
preferencia?
Con qu frecuencia consume?

A qu edad inici el consumo?

3
En cules lugares consume?
Lo hace solo o acompaado, con quin?
Observaciones:

9. Proyecto de Vida

Qu es lo que ms le gusta hacer?

Qu se imagina haciendo en 5 aos?
Qu se imaginas haciendo en 10 aos?
Tienes alguna meta que quieras cumplir?

Observaciones:

10. Observaciones Generales

__________________________________________ T.P.____________________________________
FIRMA DEL PSICLOGO(A)
NOMBRE ___________________________________ C.C.____________________________________