PROTOCOLO PARA

ATENDIMENTO AOS PACIENTES

COM SUSPEITA DE DENGUE

2016
Protocolo para atendimento
aos pacientes com suspeita de
dengue 2016

Elaborao
Gerncia de Assistncia
Gerncia de Vigilncia em Sade e Informao

Projeto Grfico
Produo Visual - Gerncia de Comunicao Social
Secretaria Municipal de Sade

Belo Horizonte
2016
 Protocolo de atendimento aos pacientes com suspeita de dengue

Sumrio
1 Como identificar um caso suspeito de dengue? ........................................ 4

2 Que etapas devem ser seguidas no atendimento inicial

ao paciente com suspeita de dengue? .......................................................... 4

3 Quais so as situaes especiais que podem aumentar o risco

de evoluo desfavorvel de um paciente com dengue? ...................... 6

4 Quais so os sinais/sintomas de alarme? ...................................................... 6

5 Quais so os sinais/sintomas de choque? ..................................................... 6

6 Em quem realizar e qual a interpretao da Prova do Lao? ................ 7

7 Como realizar a Prova do Lao? ....................................................................... 7

8 Quando solicitar o hemograma e qual a sua finalidade? ..........................8

9 Quais exames laboratoriais devem ser realizados para diagnstico

etiolgico da dengue e quando solicit-los? .............................................. 8

10 Qual profissional deve solicitar os exames? ................................................. 9

11 Como os casos suspeitos de dengue devem ser classificados? ............ 9

2
12 Como conduzir os casos do grupo A? .........................................................11

13 Como conduzir pacientes do grupo B? .......................................................11

14 Como conduzir pacientes do grupo C? .......................................................13

14.
15 O que fazer com pacientes no grupo D (choque circulatrio)? .............................13

16 Quais as atribuies dos profissionais da ESF frente a um paciente com

suspeita de dengue? ............................................................................................................17

17 Como proceder no atendimento a um paciente com dengue em

unidades de sade que realizam acolhimento com classificao
de risco de Manchester?................... ................................................................................18

Anexo 1 - Particularidades no manejo clnico da gestante. ................18

Anexo 2 - Abordagem inicial da Sndrome do Choque do Dengue

na sala de emergncia .......................................................................................19

Anexo 3 - Telefones para notificao imediata ........................................21

Referncias Bibliogrficas..................................................................................24

3
 Protocolo de atendimento aos pacientes com suspeita de dengue

1. Como identificar um caso suspeito de dengue?

A apresentao tpica da dengue inclui a presena de febre h menos de 7

dias, acompanhada de pelo menos dois dos seguintes sintomas:

Cefalia ou dor retro-orbitria;

Mialgia;
Artralgia;
Prostrao;
Exantema;
Nuseas ou vmitos;
Petquias.

A febre geralmente a primeira manifestao, com incio repentino e tem-

peratura superior a 38C. Apesar da febre estar presente na grande maioria
dos pacientes sintomticos, alguns pacientes podem apresentar incio sbito
dos outros sintomas da dengue, sem a presena de febre. Ressalta-se que a
avaliao clnica, estadiamento e manejo de pacientes com formas afebris da
doena no difere daquele preconizado para aqueles com a apresentao t-
pica da doena.
O exantema em pacientes com dengue geralmente mculo-papular, apare-
cendo simultaneamente em diversas regies do corpo e podendo ser prurigino-
so. Pode atingir o corpo todo, inclusive as mos e pode ter aspecto confluente.
Em crianas, a dengue pode se manifestar atravs de sintomas inespecficos
como dor abdominal, rubor facial, nuseas, vmitos, diarria, anorexia e irritabilidade.

2. Que etapas devem ser seguidas no atendimento inicial

ao paciente com suspeita de dengue?

Pesquisar situaes que aumentam o risco de evoluo desfavorvel

(vide item 3) e ficar atento ao diagnstico diferencial (quadro 1);
Pesquisar sinais e sintomas de alarme durante anamnese e exame fsi-
co (vide item 4);
Avaliar diurese, estado de conscincia e pesquisar outros sinais de cho-
que durante exame fsico (vide item 5);
Medir:
Presso arterial em duas posies (deitado/sentado e em p);
Temperatura axilar e frequncia do pulso;
Peso corporal;
4
 Realizar prova do lao (vide itens 6 e 7);
Se indicado, coletar sangue para realizao de hemograma e plaque-
tas na urgncia (vide item 8);
Coletar sangue para sorologia e/ou NS1/isolamento viral no momento
apropriado (vide item 9);
Preencher o carto da dengue;
Notificar todo caso suspeito em duas vias (uma para epidemiologia
e uma para o laboratrio/sorologia). Em caso de solicitao de NS1/
isolamento viral preencher 3 via.

Quadro 1 Consideraes gerais sobre o diagnstico diferencial da dengue

Para realizao do diagnstico diferencial, fundamental pesquisar a

histria epidemiolgica, avaliar eventual contato recente com doenas
exantemticas comuns na infncia e pesquisar situao vacinal;
Na histria epidemiolgica, perguntar sobre viagens nas ltimas quatro
semanas e contato com carrapatos, ratos ou gua de enchente. Ficar
atento ao diagnstico diferencial com malria (se viagem para regio da
Amaznia Legal, frica e sia), febre amarela (se paciente no vacinado
com histria de deslocamento para regio Centro-Oeste, regio da Ama-
znia Legal, frica e sia). Mesmo em pacientes que no apresentaram
deslocamento recente para outras regies, pensar em febre maculosa
(principalmente se histria de contato com carrapatos) ou leptospirose
(se contato com ratos ou gua de enchente);
O diagnstico diferencial de quadros febris exantemticos deve sempre
incluir rubola, sarampo e escarlatina. Destaca-se que exantema no sa-
rampo e rubola geralmente apresenta progresso cfalo-caudal dife-
rentemente da dengue que pode iniciar em qualquer parte do corpo;
O quadro inicial de infeces bacterianas potencialmente graves, como a
meningococcemia, pode tambm se assemelhar ao quadro de dengue
e o exame clnico atento importante para diferenciao das infeces e
indicao precoce de antibitico na suspeita de sepse;
A apresentao clnica inicial de vrias doenas que fazem parte do diag-
nstico diferencial so muito semelhantes e podem ser fatais sem trata-
mento especfico. Diante de uma histria epidemiolgica compatvel com
diagnstico alternativo, notificar a vigilncia epidemiolgica para discutir a
conduta especfica em cada situao (vide contatos no anexo 3).

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 Protocolo de atendimento aos pacientes com suspeita de dengue

3. Quais so as situaes especiais que podem

aumentar o risco de evoluo desfavorvel
de um paciente com dengue?

Gestantes;
Crianas (menores de 2 anos) e idosos (maiores de 65 anos);
Portadores das seguintes comorbidades com potencial de descom-
pensao clnica: hipertenso arterial sistmica, cardiopatia, diabetes
mellitus, asma, DPOC, doena hematolgica (especialmente anemia
falciforme) ou renal crnica, hepatopatia, doena cloridro-pptica ou
doena auto-imune, uso de anti-coagulante ou anti-agregante pla-
quetrio, imunossupressores, anti-inflamatrios;
Pacientes em risco social (as situaes de risco social devem ser ava-
liadas individualmente e incluem aquelas que possam comprometer a
adeso do paciente s recomendaes de hidratao e/ou de acom-
panhamento clnico propostas para o caso em questo).

4. Quais so os sinais/sintomas de alarme?

Dor abdominal intensa (referida ou palpao) e contnua;

Vmitos persistentes;
Hipotenso postural (queda maior que 20 mmHg na PA sistlica ou
10 mmHg na PA diastlica em um intervalo de at 3 minutos aps o
paciente se colocar de p);
Lipotmia;
Hepatomegalia (> 2cm abaixo do rebordo costal) dolorosa;
Sangramento de mucosas (epistaxe, gengivorragia, hematmese, me-
lena, metrorragia);
Sonolncia ou irritabilidade;
Derrames cavitrios (pleural, pericrdico, peritoneal, outros);
Contagem de plaquetas abaixo de 50.000/mm3;
Elevao de hematcrito acima de 10% do valor basal ou do valor de
referncia (quadro 3).

5. Quais so os sinais/sintomas de choque?

Hipotenso arterial;
Presso arterial convergente (PA diferencial 20mmHg);

6
 Extremidades frias, cianose;
Pulso rpido* e fino;
Enchimento capilar lento (> 2 segundos);
Reduo da diurese;
Taquipneia.
*Adultos e crianas acima de 10 anos: > 100 bpm;
Crianas entre 1 e 10 anos: > 120 bpm;
Menores que 1 ano: > 160 bpm.

6. Em quem realizar e qual a interpretao

da Prova do Lao?

A prova do lao deve ser realizada em pacientes com suspeita clnica de

dengue do grupo A. A prova dever ser repetida no acompanhamento cl-
nico do paciente apenas se previamente negativa. A prova do lao positiva
pode reforar a hiptese de dengue e aponta para uma necessidade de
maior ateno ao paciente. Entretanto, importante ressaltar que a prova
do lao no confirma e nem exclui o diagnstico de dengue, sendo til
apenas para classificar clinicamente o positivo (se positiva, paciente
classificado como grupo B).

7. Como realizar a Prova do Lao?

Medir a presso arterial;

Insuflar novamente o manguito at o ponto mdio entre a presso
arterial mxima e mnima;
Manter o manguito insuflado por 5 minutos em adultos e 3 minutos
em crianas;
Soltar o ar do manguito, retir-lo do brao do paciente e procurar por
petquias no antebrao, abaixo da prega do cotovelo;
Escolher o local de maior concentrao de petquias e marcar um
quadrado com 2,5 cm de lado;
Contar o nmero de petquias dentro do quadrado;
Considerar positiva quando houver 20 ou mais petquias em adultos e
10 ou mais em crianas.

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 Protocolo de atendimento aos pacientes com suspeita de dengue

8. Quando solicitar o hemograma e qual a sua finalidade?

O exame de hemograma e plaquetas deve ser realizado em todos os pa-

cientes com classificao clnica B, C ou D (vide item 11). A periodicidade de
repetio do exame ao longo do perodo de acompanhamento clnico do
paciente ir depender da classificao clnica do paciente e est detalhada na
abordagem especfica de cada situao.
O hemograma tem como finalidade principal avaliar o hematcrito, para
identificao de hemoconcentrao. Hemoconcentrao indica provvel al-
terao de permeabilidade capilar (extravasamento plasmtico), associado
gravidade, alm de definir a necessidade de hidratao e resposta a terapia
de reposio instituda. Queda de hematcrito pode sugerir hemorragias. A
reduo na contagem de plaquetas, principalmente quando associada ele-
vao concomitante do hematcrito, pode tambm indicar risco aumentado
de evoluo desfavorvel.

9. Quais exames laboratoriais devem ser realizados para

diagnstico etiolgico da dengue e quando solicit-los?

Pacientes com suspeita clnica de dengue devem realizar exames para con-
firmao diagnstica, de acordo com orientaes abaixo:

Sorologia para dengue: deve ser solicitada para todos os casos

suspeitos de dengue e a amostra deve ser coletada a partir do 6
dia do incio dos sintomas;
Teste rpido para deteco de antgeno viral (NS1): disponibilizado
regularmente pela PBH para as Unidades de Pronto-Atendimento, Hos-
pital Odilon Behrens e Hospital Infantil Joo Paulo II. De acordo com a
situao epidemiolgica, o teste tambm realizado em Centros de
Sade selecionados e em Unidades de Reposio Volmica. O objetivo
principal deste teste o diagnstico precoce para manejo oportuno de
casos graves ou com potencial de complicao devendo ser indicado
prioritariamente para pacientes com sinais de alarme ou choque. Est
indicado apenas para pacientes atendidos nos primeiros 4 dias do in-
cio dos sintomas. Apesar do teste NS1 apresentar boa sensibilidade e
especificidade, a interpretao do resultado deve ser feita com cautela
e resultados negativos no afastam a possibilidade de dengue;

8
 Isolamento viral: este exame realizado em parte das amostras enviadas para
realizao de NS1. A PBH envia para realizao de isolamento viral todas as amos-
tras positivas no teste NS1 e um percentual de amostras negativas. Desta forma, o
profissional de sade no precisa preencher a solicitao deste exame j que a sua
realizao ser avaliada a partir da triagem inicial com o teste NS1.

Observaes:
a) Os critrios de indicao de realizao dos exames de diagnstico etio-
lgico podem variar com a situao epidemiolgica. A indicao de re-
alizao de sorologia para dengue pode ser limitada, em determinada
regio, por determinado perodo, quando existir uma situaos epidmi-
ca. A realizao de isolamento viral e NS1 pode ser ampliada nos per-
odos inter-epidmicos em funo da necessidade de monitoramento
da circulao viral.
b) Para pacientes com exantema, a FUNED realizar tambm sorologia para
rubola e sarampo. Desta forma, importante o preenchimento correto
do campo referente a este sintoma na ficha de notificao (SINAN).
c) Para pacientes graves, atendidos no 5o dia de doena, deve-se realizar
coleta de amostra simultaneamente para NS1 e para sorologia de den-
gue. Apesar de no ser um perodo timo para realizao destes exa-
mes, recomenda-se a coleta nestas condies pelo risco de evoluo
rpida para bito. Nestas situaes, deve-se sinalizar na notificao e no
pedido este carter de excepcionalidade e programar coleta de nova
amostra de sorologia a partir do 6 dia de doena.

10. Qual profissional deve solicitar os exames?

Tanto o profissional mdico quanto o enfermeiro podem solicitar exames

de diagnstico etiolgico (sorologia e NS1/isolamento viral) e de avaliao da
gravidade da doena (hemograma e plaquetas), de acordo com as orientaes
deste protocolo. A interpretao dos resultados de exames laboratoriais para
fins de tomada de deciso clnica deve ser realizada por profissional mdico.

11. Como os casos suspeitos de dengue devem ser classificados?

A classificao da dengue seguir a recomendada pelo Ministrio da Sa-

de (vide quadro 2). O paciente deve ser reclassificado a cada reavaliao clni-
ca pois a dengue uma doena dinmica.

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 Protocolo de atendimento aos pacientes com suspeita de dengue

Quadro 2 Classificao da gravidade da dengue

Manifestaes Grupo A Grupo B Grupo C Grupo D
Prova do lao
positiva/petquias No Sim Sim ou No Sim ou No
ou situao especial*
Sinais de alarme No No Sim Sim ou No
Choque No No No Sim
*A lista de condies que podem aumentar o risco de evoluo desfavorvel de um paciente
com dengue e que configuram situao especial esto apresentadas no item 3.

Quadro 3 Valores de referncia para hematcrito

Valores normais de hematcrito

Homens: 45%;
Mulheres 40%;
Crianas:
< 1 ms: 51%;
1 ms: 43%;
2 a 6 meses: 35%;
6 meses a 2 anos incompletos: 36%;
2 a 6 anos incompletos: 37%;
6 a 12 anos: 38%.

Aumento de hematcrito em at 10% acima do valor de referncia

Homens: > 45% e 50%;
Mulheres: > 40% e 44%;
Crianas: calcular de acordo com os valores normais apresentados acima.

Aumento de hematcrito em mais de 10% acima do valor de referncia

Homens: > 50%;
Mulheres: > 44%;
Crianas: calcular de acordo com os valores normais apresentados acima.

10
12. Como conduzir os casos do grupo A?

Os pacientes do grupo A no necessitam realizar obrigatoriamente

exames laboratoriais para avaliao da gravidade da dengue;
Para pacientes do grupo A que no realizarem hemograma e plaquetas
ou que, no caso de sua realizao, no apresentarem valores que confi-
gurem sinais de alarme (item 4) proceder da seguinte forma:
Prescrever paracetamol e/ou dipirona;
No utilizar salicilatos ou anti-inflamatrios no-esterides;
Orientar repouso e hidratao oral conforme quadro 5;
Notificar, preencher carto da dengue e liberar paciente para o do-
miclio com orientaes;
Orientar procura imediata de servio de urgncia em caso de mani-
festaes hemorrgicas ou sinais/sintomas de alarme;
Orientar retorno para reavaliao no dia de melhora da febre de-
vido ao risco de desenvolver FHD nesse perodo; se no houver
defervescncia, retornar no 5 dia de doena;
Solicitar ao ACS busca ativa de casos que no retornem;
Dar alta 24-48 aps a defervescncia se ausncia de sinais de alarme;
Orientar sobre limpeza domiciliar de criadouros do Aedes aegypti.

13. Como conduzir pacientes do grupo B?

Todos os pacientes do grupo B devem realizar hemograma e conta-

gem de plaquetas e o resultado deve ser avaliado no mesmo dia. Em
gestantes, considerar as particularidades descritas no anexo 1;
Enquanto o paciente aguarda o resultado de hemograma e plaquetas,
deve ser hidratado por via oral, de maneira supervisionada, preferencial-
mente na unidade de sade, de acordo com as recomendaes do qua-
dro 4. Em caso de intolerncia hidratao oral, deve-se hidratar por via
venosa, com soro fisiolgico 0,9% com volume de 25 ml/kg em 6 horas
(para pacientes idosos ou cardiopatas, iniciar com 250-500 ml, verificando
atentamente a tolerncia cardaca), at a chegada do resultado de exa-
mes. Administrar paracetamol e/ou dipirona se houver necessidade;
Se o paciente permanecer estvel durante o perodo em que aguarda a
realizao de hemograma e plaquetas, a conduta ser definida a partir
da chegada do resultado destes exames (quadro 4). Caso o paciente
apresente sinais de alarme e/ou choque durante este perodo, conduzir
como grupo C ou D.
11
 Protocolo de atendimento aos pacientes com suspeita de dengue

Quadro 4 Conduta para pacientes do grupo B a partir do resultado do hemograma.

Hematcrito normal ou com aumento de no mximo 10% do valor ba-

sal (na ausncia de valor basal, utilizar valores de referncia da quadro
3) e plaquetas > 50.000/mm3
Preencher carto da dengue, liberar para o domiclio com prescri-
o de paracetamol (e/ou dipirona) e orientaes sobre hidrata-
o oral vigorosa conforme grupo A (quadro 5);
Fornecer as seguintes orientaes:
Procura imediata de servio de urgncia em caso de sinais de alarme;
Retorno dirio para reavaliao at o 7 dia de doena
Orientar sobre limpeza domiciliar de criadouros do Aedes aegypti.
Preencher ficha de notificao e avisar imediatamente a Vigilncia;
Repetir hemograma com plaquetas nas consultas de retorno, de
acordo com avaliao clnica;
Dar alta aps o 7 dia de doena se ausncia de sinais de alarme.
Em gestantes, considerar as particularidades descritas no anexo 1.

Hematcrito com aumento acima de 10% do valor basal (na ausncia de valor ba-
sal, utilizar valores de referncia da quadro 3) e/ou plaquetas < 50.000/mm3
Encaminhar para UPA ou maternidade de referncia para reavalia-
o clnica e do hematcrito aps 4-6 horas de hidratao oral com
sais de reidratao oral ou parenteral com soro fisiolgico (adultos:
25ml/kg em 4 horas; crianas: 40ml/kg em 4 horas).

Aps a fase inicial de hidratao, conduzir da seguinte forma, de

acordo com as manifestaes clnico-laboratoriais:

Se no houver reduo do hematcrito ou se houver apareci-

mento de sinais de alarme:
Conduzir conforme grupo C (vide item 14).

Se houver reduo do hematcrito e no houver sinais de alarme:

Preencher carto da dengue, liberar para o domiclio com
prescrio de paracetamol (e/ou dipirona) e orientaes sobre
hidratao oral vigorosa conforme grupo A (quadro 5);
Fornecer as seguintes orientaes:
Retorno dirio para reavaliao at o 7 dia de doena;

Continuao
12
 Procura imediata de servio de urgncia em caso
de sinais de alarme;
Orientar sobre limpeza domiciliar de criadouros do Aedes aegypti;
Preencher ficha de notificao e avisar imediatamente a
Vigilncia Epidemiolgica, por telefone;
Repetir hemograma com plaquetas nas consultas de re-
torno, de acordo com avaliao clnica;
Dar alta aps o 7 dia de doena se ausncia de sinais de alarme.

14. Como conduzir pacientes do grupo C?

Internar em leito de servio de urgncia ou hospitalar por no mnimo 24 horas;

Iniciar hidratao parenteral conforme orientaes do quadro 6;
Prescrever dipirona e/ou paracetamol conforme necessrio;
Preencher ficha de notificao e avisar imediatamente a Vigilncia Epi-
demiolgica, por telefone;
Reavaliao clnica e laboratorial conforme orientaes do quadro 6;
Observar atentamente o surgimento ou piora dos sinais de alarme e/
ou das alteraes laboratoriais;
Realizar estudos de imagem (radiografia de trax em decbito lateral
ou ultra-som traco-abdominal) na suspeita de derrames cavitrios;
Avaliar diurese e monitorar o balano hdrico;
Caso haja melhora clnico-laboratorial aps 24 horas e o paciente apresen-
te condies de alta (vide quadro 8), liberar para o domiclio com o carto
da dengue preenchido e com orientaes em relao hidratao oral
vigorosa (vide quadro 5) e controle clnico dirio no Centro de Sade;
Em gestantes, seguir recomendaes do anexo 1.

15. O que fazer com pacientes no grupo D (choque circulatrio)?

Iniciar imediatamente hidratao parenteral (conforme quadro 7) e

abordagem do choque (anexo 2);
Ofertar oxigenioterapia suplementar;
Internar em leito de terapia intermediria ou intensiva;
Realizar exames de perfil heptico (AST, ALT, bilirrubinas, albumina), coa-
gulao (AP/RNI, PTT), glicemia, eletrlitos e funo renal (uria, creatinina);
Repetir hemograma e demais exames conforme necessidade clnica;
Realizar estudos de imagem na suspeita de derrames cavitrios;
13
 Protocolo de atendimento aos pacientes com suspeita de dengue

Avaliar diurese e monitorar o balano hdrico;

Notificar imediatamente a Vigilncia Epidemiolgica, por telefone (anexo 3);
Quando houver melhora clnico-laboratorial, conduzir como grupo C.
Quadro 5 Orientaes para hidratao oral de pacientes com suspeita de dengue

Importante: deve-se iniciar hidratao oral dos pacientes com

suspeita de dengue ainda na sala de espera.

Volume dirio da hidratao oral:

Adultos: 60 ml/kg/dia;
Crianas (< 13 anos de idade): orientar paciente e o cuidador
para hidratao, de preferncia por via oral com volume de lqui-
dos estimados de acordo com o peso (Regra de Holliday-Segar):
100 ml/kg/dia at 10 Kg de peso corporal;
1.000 ml + 50 ml/kg/d para cada kg entre 10 e 20 kg e
1.500 ml + 20 ml/kg/d para cada kg de peso corporal acima de 20 Kg;
Observao: acrescentar 50 a 100 ml (crianas menores de 2
anos) ou 100 a 200 ml (crianas maiores de 2 anos de idade)
para eventuais perdas por vmitos e diarria.
Oferecer 1/3 na forma de soro de reidratao oral (SRO) e o restan-
te atravs da oferta de gua, sucos e chs;
Especificar em receita mdica ou no carto da dengue o volume
a ser ingerido;
Manter a hidratao durante todo o perodo febril e por at 24-48
horas aps a defervescncia da febre;
A alimentao no deve ser interrompida durante a hidratao,
mas administrada de acordo com a aceitao do paciente. O alei-
tamento materno dever ser mantido e estimulado.

Quadro 6 Orientaes para hidratao parenteral do grupo C

Fase de expanso
Hidratao IV imediata: 10ml/kg/h nas primeiras duas horas, com
soro fisiolgico;
Reavaliao clnica a cada hora nas primeiras duas horas e de hema-
tcrito aps 2 horas do incio da reposio volmica;
Avaliar diurese e monitorar o balano hdrico;

Continuao
14
 Repetir fase de expanso at trs vezes se no houver melhora do
hematcrito ou dos sinais hemodinmicos. Seguir a orientao de
reavaliao clnica (sinais vitais, PA, avaliar diurese) aps uma hora, e
de hematcrito em duas horas (aps concluso de cada etapa);
Se resposta inadequada aps as trs fases de expanso, conduzir
como Grupo D;
Se houver melhora clnica e laboratorial aps fase de expanso, ini-
ciar fase de manuteno.

Fase de manuteno
Volume de hidratao
Adultos:
Primeira fase: 25ml/kg em 6 horas. Se houver melhora iniciar segunda fase;
Segunda fase: 25 ml/kh em 8 horas;
Obs: nestas fases, utilizar soro fisiolgico no volume de 1/3 do total
calculado e soro glicosado em 2/3 do total;
Em idosos, cardiopatas ou com outras comorbidades que requei-
ram restrio hdrica, iniciar com volumes menores e monitorar
atentamente a tolerncia.

Crianas:
Calcular necessidade hdrica basal, segundo a regra de Holliday-
-Segar (vide quadro 3) e acrescentar 50% do volume para reposio
de perdas estimadas (causadas pela fuga capilar);
Manter a hidratao em volume mnimo para manter boa perfuso
e volume de diurese > 0,5 ml/kg/h;
Reiniciar hidratao oral to logo seja possvel. A hidratao venosa
geralmente necessria por apenas 24-48 horas.

Reavaliao clnica e laboratorial

Reavaliar clinicamente a cada 2 horas, repetir hematcrito a cada
4-6 horas e leucograma/plaquetas a cada 12 horas. Realizar exames
de perfil heptico (AST, ALT, bilirrubinas, albumina), coagulao
(AP/RNI, PTT), glicemia, eletrlitos e funo renal (uria, creatinina).

15
 Protocolo de atendimento aos pacientes com suspeita de dengue

Quadro 7 Orientaes para hidratao parenteral de pacientes com suspeita de dengue na situao D

Situao D
Paciente com choque: Iniciar imediatamente de fase de expanso
rpida com soro fisiolgico (NaCl 0,9%) 20 ml/kg nos primeiros 15-30
minutos. Se necessrio, repetir por at trs vezes, de acordo com avalia-
o clnica. Reavaliao clnica a cada 15-30 minutos e de hematcrito
em 2 horas. Avaliar diurese e monitorar o balano hdrico. Repetir fase de
expanso at trs vezes.
Se houver melhora clnica e laboratorial aps fases de expanso,
retornar para a fase de expanso do Grupo C e seguir a conduta
recomendada para o grupo;
Se a resposta for inadequada, avaliar a hemoconcentrao.

Hematcrito em ascenso e choque, aps hidratao adequada

Utilizar expansores plasmticos: (albumina 0,5-1 g/kg); preparar solu-
o de albumina a 5%: para cada 100 ml desta soluo, usar 25 ml de
albumina a 20% e 75 ml de SF a 0,9%); na falta desta, usar colides sin-
tticos 10 ml/kg/hora.

Hematcrito em queda e choque

Investigar hemorragias e coagulopatia de consumo:
Se hemorragias transfundir o concentrado de hemcias (10
a 15 ml/kg/dia);
Se coagulopatia, investigar coagulopatias de consumo e avaliar ne-
cessidade de uso de plasma (10 ml/Kg), vitamina K e Crioprecipita-
do (1 U para cada 5-10 kg);

Hematcrito em queda, sem sangramentos

Se instvel, investigar hiper-hidratao, insuficincia cardaca con-
gestiva e tratar com diminuio da infuso de lquido, diurticos e
inotrpicos, quando necessrio;
Se estvel, melhora clnica;
Reavaliao clnica e laboratorial contnua.

16
Quadro 8 Critrios para alta da Unidade de Pronto-Atendimento ou hospitalar.

Os pacientes precisam preencher todos os critrios abaixo:

Melhora visvel do quadro clnico;
Estabilidade hemodinmica por 24 horas;
Hematcrito normal e estvel por 24 horas;
Plaquetas normais ou em ascenso, acima de 50.000 cls/mm3.

16. Quais as atribuies dos profissionais da ESF frente a um

paciente com suspeita de dengue?

A suspeita clnica, a notificao de dengue, a orientao do paciente em

relao a sinais de alarme e sobre a importncia da hidratao oral adequada
podem ser feitas por profissional mdico, enfermeiro ou auxiliar/tcnico de
enfermagem, de acordo com as orientaes deste protocolo.
A classificao clnica inicial dos casos suspeitos (conforme item 11), a so-
licitao dos exames apresentados nos itens 8 e 9 podem ser feitas por pro-
fissional enfermeiro ou mdico. Orientaes sobre contra-indicao ao uso
de acido acetil saliclico e anti-inflamatrios no hormonais (ex:diclofenaco,
ibuprofeno, nimesulida) e a prescrio de sais de reidratao oral podem ser
feitas por profissional enfermeiro ou mdico. O profissional enfermeiro pode-
r prescrever antitrmicos (dipirona ou paracetamol) de acordo com as reco-
mendaes do Manual de Enfermagem do Ministrio da Sade (Brasil, 2013),
para uso no Centro de Sade, enquanto o paciente aguarda avaliaa mdica.
A interpretao de exames de hemograma e plaquetas, quando estes forem
necessrios, a classificao clnica final dos casos suspeitos, o estabelecimento
do plano teraputico, a prescrio de medicamentos para uso domiciliar e a
eventual necessidade de suspenso de medicamentos anticoagulantes (vide
anexo 1 do Manual Tcnico do Ministrio da Sade (Brasil, 2011)) devem ser
feitas por profissional mdico.
A busca ativa de casos para acompanhamento clnico e coleta de exames
laboratoriais devem ser feitas pelo agente comunitrio de sade, sob coorde-
nao do enfermeiro ou mdico da equipe, ou do gerente da unidade.

17
 Protocolo de atendimento aos pacientes com suspeita de dengue

17.Como proceder no atendimento a um paciente com

dengue em unidades de sade que realizam acolhimento
com classificao de risco de Manchester?
Usurios com suspeita de dengue classificados como vermelho ou laranja
sero encaminhados imediatamente para atendimento mdico.
Usurios com suspeita de dengue classificados como amarelo ou verde de-
vero ser encaminhados pelo enfermeiro classificador para o enfermeiro/auxi-
liar de enfermagem responsvel pela sala de observao para aferio de da-
dos clnicos adicionais (ex: prova do lao, PA em duas posies), preenchimento
do carto da dengue e incio da hidratao oral at o atendimento pelo mdico
que conduzir o caso conforme a classificao de dengue apresentada neste
protocolo. Os casos suspeitos de dengue sero definidos como prioritrios den-
tro da prioridade clnica estabelecida na classificao de risco de Manchester.

Anexo 1 Particularidades no manejo clnico da gestante

Em gestantes, a dengue pode aumentar o risco de trabalho de parto pre-
maturo, de bito fetal intra-uterino, de sofrimento fetal agudo e, quando a
infeco na gestante ocorre na ltima semana de gestao, pode ocorrer a
transmisso do vrus da dengue para o feto (dengue congnita). Quando a
infeco ocorre prxima ao parto, maior o risco de hemorragias materna
e fetal. As manifestaes hemorrgicas da dengue em gestantes podem se
manifestar j no primeiro dia da doena.
O profissional de sude deve estar mais atento avaliao clnica inicial e ao
acompanhamento, devido s alteraes fisiolgicas da gravidez, que, apesar
de no interferirem na doena, podem interferir na sua apresentao clonica.
Quando ocorre o extravasamento plasmtico na grvida com dengue, suas
manifestaes tais como taquicardia, hipotenso postural e hemoconcentra-
o podem demorar mais tempo para aparecer ou, se aparecerem, podem
ser confundidas com alteraes fisiolgicas da gravidez. Pacientes gestantes
devem ser manejadas clinicamente de acordo com o estadiamento clnico da
dengue apresentado no item 11. Toda gestante deve realizar hemograma e
plaquetas na avaliao inicial e os demais exames devem seguir as mesmas
orientaes para os demais pacientes.
Como o comportamento fisiopatolgico semelhante quele visto nos
demais pacientes, o tratamento da dengue na gestante semelhante, sendo
fundamental o acompanhamento clnico atento e a vigilncia das pacientes.
Conforme recomendao do protocolo do Ministrio da Sade, a gestante
18
que apresentar qualquer sinal de alarme ou de choque e que tiver indica-
o de reposio volmica, dever receber volume igual quele prescrito
aos demais pacientes, de acordo com o estadiamento clnico. Em gestan-
tes, deve-se ter ateno redobrada para evitar a hiper-hidratao quando
da reposio volmica.
Lembrar que o aumento do volume uterino, a partir da 20 semana de ges-
tao, leva a compresso da veia cava; toda gestante, quando deitada, deve
ficar em decbito lateral preferencialmente esquerdo. O diagnstico diferen-
cial de dengue na gestao, principalmente nos casos de dengue grave,
inclui pr-eclampsia, sndrome HELLP e sepse, lembrando que eles no s
pode mimetizar seu quadro clnico, como podem tambm estar concomitan-
temente presentes.
As gestantes com estadiamento B que tenham alteraes no exame de
hemograma e plaquetas, ou com estadiamento C e D, independentemente
do resultado de exames laboratoriais, devem ser encaminhadas e maneja-
das clinicamente nas maternidades de referncia. Ateno especial deve ser
dada avaliao obsttrica quanto ao bem estar materno e fetal. Deve-se ter cui-
dado com a possibilidade de ocorrer descolamento prematuro da placenta nor-
moinserida e outras alteraes que levem a sangramentos de origem obsttrica.

Anexo 2 Abordagem inicial da Sndrome do Choque do

Dengue na sala de emergncia
O tratamento da Sndrome do Choque do Dengue no difere daquele dis-
pensado a qualquer paciente chocado. A abordagem destes pacientes deve
ser sistematizada, com ateno adequada manuteno das funes respira-
tria e circulatria.

Manuteno da funo respiratria

1. Suplementao de 2 por mscara ou cateter nasal, no maior volume

possvel, at o limite de 10 l/min. Para crianas < 1 ano , usar Hood
fechado com 8 litros por minuto;
2. Monitorizao com oximetria de pulso, objetivando saturao de O2 > 92%;
3. Em casos onde a oferta de 2 no for suficiente, deve-se precocemen-
te realizar entubao endotraqueal e ventilao mecnica;
4. Exame clnico dos campos pulmonares, com ateno ventila-
o e rudos adventcios.
19
 Protocolo de atendimento aos pacientes com suspeita de dengue

Manuteno da funo circulatria

1. Pesquisar atentamente sinais de hipoperfuso;

2. Instalar dois acessos vasculares perifricos de grosso calibre;
3. Iniciar reposio volmica, conforme apresentado no quadro 5;
4. Persistncia do choque, aps incio da hidratao:
4.1. Passar SVD, puncionar veia central e instalar medida de presso
venosa central (PVC);
4.1.1. PVC baixa ou normal: manter infuso de volume at normaliza-
o de PA, sinais de congesto pulmonar, ou elevao impor-
tante da PVC;
4.1.2. PVC alta: Utilizar dopamina na dose inicial de 5 g/kg/min,
aumentando progressivamente as doses at obter a estabili-
zao dos parmetros hemodinmicos;
5. Providenciar vaga em Centro de Terapia Intensiva (CTI);
6. Colher sangue para exames laboratoriais:
Prova cruzada para sangue e derivados;
Hemograma com plaquetas;
Coagulograma completo;
Gasometria arterial;
Hemoculturas (em ambiente hospitalar);
8. Avaliar necessidade de hemoderivados. Em caso de hemorragias ou
queda significativa de hemoglobina, com coagulograma alterado,
corrigir especificamente distrbios da hemostasia, utilizando plas-
ma fresco congelado (10 ml/Kg), plaquetas (1 unidade/7 Kg) e, se
necessrio, crioprecipitado (1 unidade/10Kg);
9. Iniciar ceftriaxona e reavaliar com 48 horas, pela dificuldade de diag-
nstico diferencial com sepse bacteriana, em especial meningococ-
cemia. A posologia preconizada para adultos 2g EV de 12/12 horas
e para crianas com mais de 3 meses de idade, 50mg/kg EV de 12/12
horas (at o limite de 2g de 12/12 horas). Em recm-nascidos e lac-
tantes de at 3 meses de idade, deve-se utilizar o esquema antimi-
crobiana adequado, conforme avaliao mdica;
10. Realizar transporte responsvel, fazendo contato prvio com a
unidade receptora.

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Anexo 3 Telefones para notificao imediata

Dias teis, de 8 s 18 horas: Gerncia de Epidemiologia dos Distritos

Sanitrios.
Outros horrios: 98835-3120 (Planto da Epidemiologia).

TELEFONE DO PLANTO E DAS VIGILNCIAS EPIDEMIOLGICAS

(Planto CIEVS-BH: 98835-3120)
Barreiro: 3277-5946 Nordeste: 3277-6241/6242 Oeste: 3277-7082
Centro-Sul: 3277-4331 Noroeste: 3277-7618 Pampulha: 3277-7938
Leste: 3277-4477 Norte: 3277-7853 Venda Nova: 3277-5413

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22
MANEJO DA DENGUE NO CENTRO DE SADE
Suspeita de dengue no Centro de Sade (C.S.)
Febre com durao mxima de 7 dias + pelo menos dois sintomas
(cefalia, dor retrorbitria, exantema, prostrao, mialgia, atrtralgia).

SIM Sinais de alarme ou choque? NO

Prova do lao positiva, petquias ou situao especial*?

NOTIFICAR
SIM *Crianas < 2 anos, idosos, gestantes, comorbidades com
potencial de descompensao ou risco social.

Notificar e coletar sangue no C.S. para:

NO
Hemograma e plaquetas (resultado no mesmo dia);
Sorologia (a partir do 6o dia de doena).

Notificar e coletar sangue no C.S. para

Suporte clnico com Sinais de alarme clnico-laboratoriais sorologia a partir do 6o dia de doena.
hidratao venosa e
Protocolo de atendimento aos pacientes com suspeita de dengue

encaminhamento
responsvel para a UPA
ou maternidade de
referncia (gestantes)
* Orientaes: prescrever
sintomticos, orientar sobre
hidratao oral, repouso;
orintar sinais de alerta;
entregar carto da dengue.
Orientaes*
SIM NO
Orientaes*
Retorno no dia de
melhor da febre ou 5
Retorno dirio ao Centro de Sade (nas UPAs nos finais dia de doena (antes
de semana) at 24-48h aps defervescncia da febre se sinais de alarme
(a qualquer momento, se sinais de alarme
Alta se melhora clnica e ausncia de sinais de alerta 24-48h aps defeverscncia da febre.
 MANEJO DA DENGUE NAS UNIDADES DE URGNCIA

Suspeita de dengue na Unidade de Pronto-Atendimento (UPA

Febre com durao mxima de 7 dias + pelo menos dois sintomas
(cefalia, dor retrorbitria, exantema, prostrao, mialgia, atrtralgia).

SIM Sinais de alarme ou choque? NO

Notificar e coletar sangue para: Prova do lao positiva, petquias

Hemograma e plaquetas (resultado no mesmo dia);
Teste rpido e isolamento viral (at 4o dia de doena); SIM
Sorologia (a partir do 6o dia de doena).
Notificar e coletar sangue para:
- hemograma e plaquetas (resultado no mesmo dia);
- sorologia (a partir do 6o dia de doena).
ou situao especial*?
*Crianas < 2 anos, idosos, gestantes,
comorbidades com potencial de
descompensao ou risco social.
NO

Notificar e coletar sangue no

Classificar como B, C ou
C.S. para sorologia
D, iniciar hidratao
Sinais de alarme clnico-laboratoriais a partir do 6 dia de doena.
supervisionada
imediatamente (quadro 4
ou 5) e conduzir conforme SIM NO
orientaes do protocolo
Orientaes: prescrever sintomticos, hidratao oral, repouso;
explicar sinais de alerta; entregar carto da dengue.

Alta da UPA se melhora clnica,

ausncia de sinais de alerta, Retorno dirio ao Centro de Sade (nas UPAs nos finais Retorno no CS no dia de melhor da
plaq > 50.000 em ascenso, ht de semana) at 24-48h aps defervescncia da febre febre ou 5 dia de doena (antes se sinais de alarme)
normal (quadro 8). (a qualquer momento, se sinais de alarme) (a qualquer momento, se sinais de alarme

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 Protocolo de atendimento aos pacientes com suspeita de dengue

Referncias bibliogrficas

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