Professional Documents
Culture Documents
INTRODUCERE
Afeciunile demielinizante ale sistemului nervos central (SNC) sunt boli din
familia afeciunilor imun-mediate. Printre cele mai importante astfel de afeciuni se
numr: scleroza multipl, nevrita optic acut, mielita transvers i encefalomielita acut
diseminat cu variantele ei.
Nevrita optica apare dupa o demielinizare a nervului optic. In multe cazuri nevrita
optica este asociata cu scleroza multipla sau neuromielita optica, dar uneori poate
aparea si izolat. In cazurile asociate cu SM, nevrita optica este primul simptom a unui
proces cronic de demielinizare. Ocazional ea poate aparea si dupa procese infectioase
dezvoltate la nivelul orbitei sau a sinusurilor, dar poate aparea si in cursul unei viroze. [2]
1
Incidenta - In Suedia si Danemarca 4-5/100000 locuitori.
Varsta - Frecvent sunt afectati pacienti cu varsta intre 20-45 ani, cu o varsta medie de
debut de 30 de ani.
Factorii genetici - Haplotipul HLA DR 2 este frecvent intalnit la pacientii care fac
nevrita optica.
Tablou clinic:
Durerea se amelioreaza dupa cateva zile, de obicei inainte de a aparea afectarea vederii.
O parte a pacientilor isi revin in mod spontan, vederea incepe sa se amelioreze si ea dupa
2 - 3 saptamani si se stabilizeaza in decursul urmatoarelor luni. Aceasta durere este
accentuata de miscarile oculare.
3. Discromatopsie
Asociat aveam:
- fenomenul Uhthoff- consta in reducerea vederii dupa exercitiu fizic intens sau expunere
prelungita la caldura (apare la 50% din pacientii cu nevrita optica izolata).
- fenomenul Pulfrich- miscarea obiectelor in linie dreapta apare sub forma unei curbe,
datorita conducerii asimetrice intre cei 2 nervi optici.
Explorari paraclinice:
2
3. Plansele Ishihara se folosesc pentru evaluarea vederii colorate si astfel evidentierea
discromatopsiei.
4. Analize serologice
Sunt utile pentru detectarea unor anticorpi specifici proceselor autoimune demielinizante
astfel anticorpi antinucleari, enzima de conversie a angiotensinei, mutatia ADN
mitocondrial pentru a exclude alte cauze de neuropatie optica.
6. Teste de inflamatie. Reactantii de faza acuta sunt: VSH (crescut), PCR (pozitiva) si
fibrinogenul (creste).
7. Potentiale evocate vizual ne pot arata pierderea raspunsului P100 in faza acuta. P100
revine in timp , dar de obicei are o latenta mai prelungita care poate persista o perioada
destul de indelungata de timp, chiar si dupa recuperarea pacientului.
3
- maculopatie- prin tabelul Amsler si fluoroscopie.
Evolutia:
- este progresiva in 1-2 zile, ulterior este regresiva timp de 2-4 saptamani.
- la cel putin 30 % din cazuri exista o diminuarea a acuitatii vizuale reziduale din
acestia la 10% acuitatea vizuala este de 20/50.
Prognosticul:
Etiologie:
4
- postvaccinala: post vaccin antirabie, antitifos, antivariola
Tablou clinic:
- dupa evolutia in timp avem 3 tipuri: mielita acuta (cu tablou clinic complet in cateva
ore- zile), mielita subacuta ( cu tablou complet in 2-6 saptamani) si mielita cronica (cu un
tablou complet la peste 6 saptamani). [4]
MTA completa
- Clinic avem initial dureri sub forma de centuri, ulterior parapareza sau tetrapareza,
diminurea sensibilitati tactile, vibratorii, mioartrokinetice sub nivelul medular afectat si o
zona de hiperestezie exteroceptiva in banda la nivelul zonei medulare afectate, areflexie,
tulburari sfincteriene vezicale si rectale si febra .
In MTA incompleta apar tulburarile de sensibilitate sub nivelul medular afectat asociate
cu un deficit motor frust, semnul Lhermitte, iar febra este in general absenta.
Explorari paraclinice:
- tumori
- hernie de disc
5
- stenoza
Tratament:
Evolutie:
Prognostic:
Demielinizarea acut a trunchiului cerebral poate s apar izolat sau ca parte a sclerozei
multiple ori a encefalomielitei acute diseminate [3] .
6
Explorari paraclinice:
1. IRM cerebral -releva zone de hipersemnal la nivelul trunchiului cerebral
care confirma demielinizarea acuta.
2. Analiza LCR evidentiaza o pleocitoz uoar, benzi oligoclonale, rat de
sintez ridicate ale IgG sau uneori LCR-ul poate fi normal.
Tratment:
- metilprednisolon (1 g/zi intravenos timp de 3-5 zile) urmat de 14 zile de prednison la
pacienti cu dizabilitati importante.
Prognostic:
Termenul de sindrom clinic izolat este folosit sa descrie un episod neurologic care
dureaza cel putin 24 de ore si este cauzat de inflamatia si demieinizarea intr-una sau mai
multe zone ale sistemului nervos central. Episodul poate fi:
- multifocal - cand apar mai mult de un semn sau simptom neurologic- de exemplu atacul
de nevrita optica asociat cu deficit motor unilateral- fiind cauzat de mai multe leziuni. [2]
Tablou clinic:
Explorari paraclinice:
7
1. IRM cerebral- releva leziuni de demielinizare.
2. Analiza LCR- evidentiaza benzi oliglocale si o rata de sinteza crescuta de IgG
intratecala.
Tratament:
Prognosticul:
- Riscul de a dezvolta scleroza multipla este mai mare la cei care au asociat si leziuni de
demielinizare la IRM cerebral.
Incidenta: - 3/100 000 in prima decada si 1.5/100 000 in a doua decada, cu afectarea
Etiologie:
8
- istoric- de imunizare sau de infectie virala
- in evolutie poate dezvolta nevrita optica (7-23%), semne piramidale ( 76%) sau
cerebeloase (40-50%), mielita transversa si demielinizare acuta de trunchi.
EAD se prezinta sub forma a sase sindroame clinice dupa cum urmeaza:
Explorari paraclinice:
1. IRM cerebral arata leziuni demielinizate care absorb substanta de contrast , fara a se
remarca o asociere intre leziuni mai noi si cele mai vechi ( ca si in scleroza multipla).
efect de masa.
9
Diagnosticul diferential se face cu:
- encefalita viral
- meningita bacterian
- scleroza multipla
10
Prognosticul, daca depaseste prima saptamana, este bun.Episoadele recurente de EAD
sunt rare.
Scleroza multipla
Etiologia
Pn n prezent nu a fost identificat o cauz a acestei boli. Exist discuii n continuare
despre caracterul primar al procesului patologic: unii susin scleroza multipl drept boal
demielinizant primar, iar fenomenul degenerativ secundar; pe cnd alii socot aceast
boal drept una neurodegenerativ primar, iar demielinizarea apare numai ca
epifenomen.
Mecanismele imunopatogenetice: sunt complexe i dinamice. S-au identificat antigene
inductoare ale cascadei autoimune:
- PBM (proteina bazic mielinic)
- MOG (glicoproteina mielinic oligodendrolitic)
11
- PPL (proteina proteolitic)
Aceste antigene rezult din agresiunea inflamatorie a SNC prin virui, bacterii i ali
factori neidentificai.
Exist celule prezentatoare ale antigenului (APC): - macrofagi
- celule
care exprim pe suprafaa lor prile imunogene ale antigenului i sunt n strns legtur
cu complexul major de histocompatibilitate (CMH).
Acest complex APC-Ag-CMH este recunoscut de ctre celulele T (care se activeaz) i
duce la apariia celulelor efectorii:
- celulele Th1 ce produc citokine (IL-1, IL-12, FNT, IF) cu efect inflamator i
distructiv;
- celulele Th2 ce produc citokine (IL-4, IL-5, IL-10 i TGF factor de cretere i
transformare) cu efect antiinflamator i reparator;
Tabloul clinic
Scleroza multipl este o boal cu evoluie (cel mai frecvent) n pusee i remisiuni, dar cu
elemente de progresivitate continu n timp.
12
Aspectele clinice care definesc tabloul clinic al SM sunt:
1. PUSEUL care este definit prin apariia unor semne i simptome neurologice
subiective sau obiective cu durat de cel puin 24 de ore, sau prin agravarea i
reapariia unor simptome care au regresat i s-au stabilizat de cel puin o lun.
2. REMISIUNEA reprezint o ameliorare de cel puin o lun a unor semne i simptome
neurologice, care au durat cel puin 24 de ore.
3. PROGRESIUNEA corespunde unei evoluii a bolii caracterizat prin handicap, cu
accentuarea semnelor existente i fr stabilizare timp de 6 luni.
Trebuie tiut c:
- 90% dintre pacienii cu SM dezvolt forma SM-RR
- 50% dintre cei cu forma SM-RR dezvolt n timp forma SM-SP
- 10 -15% dintre pacieni vor avea o evoluie benign i nu vor dezvolta niciodat
dizabilitate permanent datorat bolii. (Aceti bolnavi, de obicei, nu depesc un scor
EDSS mai mare de 3)
- 5-10% prezint forma PP (primar-progresiv), cu un curs malign al bolii cu dizabiliti
severe n 5-7 ani de la instalare. [2]
n timp:
13
- 20% dintre pacienii cu SM-RR vor avea nevoie de baston, crje sau cadru
- 30-50% vor prezenta deteriorri clinice importante n primii 2-3 ani
- 30% dintre pacieni vor fi imobilizai la pat la 15 ani de la debut [5]
Boala poate debuta monosimptomatic (45%) sau polisimptomatic (55%).
Monosimptomatic: - nevrit optic
- parestezii
- deficite motorii
dup care urmeaz alte recderi cu completarea tabloului clinic.
Polisimptomatic: - pacientul prezint de la debut deficite motorii asociate cu parestezii
sau vertij, sau tulburri de echilibru sau tulburri de sfincteriene
Deficitele motorii de obicei se instaleaz gradual, la nceput un membru
inferior, apoi cellalt, bolnavii constatnd o dificultate la mers. Membrele
superioare sunt afectate mai trziu i n grad mai mic. ntr-un final, bolnavul
devine tetraparetic. Foarte rar boala debuteaz cu hemiparez. Sindromul
piramidal se completeaz rapid cu instalarea spasticitii, exagerarea ROT,
apariia clonusului i a semnelor patologice.
Tulburrile sinestezice Bolnavii se plng de o palet larg de parestezii
(furnicturi, nepturi, amorei...) La nceput paresteziile pot s remit, apoi, n
fazele cronice ale SM devin permanente. Deseori, scleroza multipl debuteaz cu
nevralgii (de obicei nevralgii trigeminale), cu ocazia crora se poate diagnostica
boala.
Tuburrile cerebeloase pot fi prezente att la debutul bolii, ct i n stadiile
avansate. Ataxia cerebeloas (dismetria, disinergia) i hipotonia muscular
contribuie din plin la ngreunarea micrilor. Mersul este titubant, ezitant, de tip
ebrios (spasto-cerebelar), titpic pentru SM. Vocea este sacadat, scadent,
necontrolat i exploziv. Bolnavii prezentnd n mod constant o mare
nesiguran n folosirea membrelor superioare, datorat tremorului intenional.
Semnele cerebeloase au o semnificaie prognostic nefavorabil.
Tulburri vestibulare vertijul poate fi ntlnit la aproximativ 60% dintre
bolnavi. Nistagmusul este prezent aproape la majoritatea bolnavilor.
14
Tulburri ale sistemului oculomotor oftalmoplegie intranuclear anterioar i
posterioar este cea mai frecvent patologie oculomotorie a pacientului cu SM (
30% dintre bolnavi).
Tulburrile vizuale Nevrita optic este manifestarea cea mai frecvent n SM.
Apare brusc sau lent, de obicei unilateral (dac apare bilateral este asimetric); se
manifest prin dureri periorbitare sau retrooculare, accentuate de micrile
globilor oculari, la care se adaug scderea acuitii vizuale n grade diferite.
Acuitatea vizual se agraveaz progresiv n cteva zile pn la 2 sptmni.
Defectul cel mai frecvent al cmpului vizual este scotomul central, iar la
examenul oftalmologic se constat initial aspect de papilit cu edem papilar.
Tulburri sfincteriene de obicei la debutul bolii aceste tulburri sunt rare; apoi,
n cursul bolii devin foarte frecvente (60-70%).
Tulburri psihice: - tulburri nevrotice
- tulburri cognitive
- depresia
- euforia (optimismul exagerat al bolnavului cu SM)
- strile demeniale (n stadiile avansate ale bolii)
Alte manifestri clinice:
Rar: - fenomene extrapiramidale
- paralizia nervilor cranieni (nervul facial, nervii bulbari)
- crize epileptice
Dup 5 ani de la debutul bolii:
- sindrom piramidal (85%)
- sindrom senzitiv (80%)
- sindrom cerebelar (70%)
- sindrom de trunchi cerebral (65%)
- tulburri sfincteriene (55%)
- tulburri vizuale (50%) [6]
15
Criteriile de diagnostic pentru SM:
1. CRITERIUL TEMPORAL: pacientul trebuie s fi suferit cel puin dou episoade
de manifestri neurologice asociate cu boala demielinizant, sau s fi avut un curs
progresiv al bolii pe o durat de minim 6 luni.
2. CRITERIUL ANATOMIC: pacientul trebuie s prezinte cel puin 2 leziuni ale
substanei albe, separate din punct de vedere al dispunerii anatomice n SNV,
evideniate prin IRM sau poteniale evocate.
3. CRITERIUL DE EXCLUDERE: trebuie s nu existe nici o alt explicaie pentru
simptomele i semnele pacientului.
Scleroza multipl este, n principal, un diagnostic clinic. McDonald et al.a propus noi
criterii pentru diagnosticul corect. Diagnosticul de SM se bazeaz pe demonstrarea
obiectiv a leziunilor n substana alb a SNC, diseminate n timp i spaiu, fr a avea
alt explicaie pt existena acestora. Pacienii trebuie s fi suferit unul sau mai multe
evenimente neurologice separate n timp, sau o evoluie progresiv extins pe o perioad
de cel puin 6 luni, cu demonstrarea obiectiv a existenei a dou sau mai multe leziuni
ale substanei albe din SNC. Criteriile McDonald permit utilizarea neuroimagisticii
pentru demonstrarea diseminrii leziunilor n timp i spaiu, permind diagnosticarea
clinic sigur precoce a SM. [7]
Examinri paraclinice
1. Rezonana magnetic (IRM)
IRM este metoda neivaziv cea mai sensibil pentru diagnosticul corect al SM.
n secvenele T1: - leziunile apar n hiposemnal, aa numitele guri negre
black holes
- cu ct intensitatea de hiposemnal este mai accentuat la
nivelul acestor leziuni, cu att leziunea este mai veche
n secvenele T2: - leziunile apar n hipersemnal
- este secvena cea mai sugestiv pentru diagnosticul SM
n secvenele T2 FLAIR: - leziunile apar n hipersemnal mai vizibile din cauza
scoaterii semnalului intens al sistemului ventricular i
al spaiului subarahnorahidian al LCR.
16
Forma leziunilor demielinizante variaz: punctiforme, ovoide, rotunjite, dar cu
axul longitudinal perpendicular pe axa ventriculilor laterali. Leziunile pot fi
confundate.
Numrul leziunilor este inconstant iar mrimea lor msoar, de obicei, 2-6 mm,
pn la 2,5 cm.
Sediul leziunilor: - cel mai frecvent substana alb periventricular, n apropierea
corpului ventriculilor laterali
- corpul calos, dnd aspect de creast de coco
- punte
- mezencefal
- cerebel, pedunculi cerebeloi
- bulb rahidian
- mduv
Trebuie specificat c leziunile active capteaz substana de contrast gadolinium
(Gd), difereniindu-le de cele inactive.
n fiecare an, la nivelul creierului apar ntre 10 i 20 de leziuni; dar o dat cu
procesul distructiv (demielinizant) exist i fenomenul de reparaie (remielinizare)
fapt responsabil de dispariia unor leziuni.
2. Poteniale evocate
Ofer un alt mijloc de a demonstra electrofiziologic prezena leziunilor n SNC.
Potenialele vizual, auditiv i senzoriale evocate detecteaz leziunile n SM n
trunchiul cerebral, nervii optici i mduva spinrii. Potenialele evocate sunt cele
mai utile n determinarea leziunilor clinic tcute i de aceea sunt folosite n
stabilirea obiectiv a leziunilor anatomice diseminate. Dar trebuie remarcat faptul
c i alte afeciuni (nu numai SM) pot cauza modificri ale potenialului evocat.
Astfel, potenialele evocate anormale pot ajuta la stabilirea prezenei unei nomalii
electrofiziologice ntr-o direcie neurologic stabilit, dar nu identific exact
afeciunea.
17
3. Examenul LCR
- LCR este limpede, incolor, cu un numr mic de celule < 5 cel/mm3 i rareori
depete 50 cel/mm3
- proteinele n LCR sunt de obicei normale, sau rareori, crescute
- glucoza normal n LCR
- nivelul total al IgG n LCR este crescut la 80-90% dintre pacieni
n acelai timp, trebuie tiut c modificri similare n LCR apar si n alte afeciuni
inflamatorii nafar de SM.
Diagnosticul diferenial
Unul din 20 de bolnavi care au criteriile de diagnostic pentru SM pozitive, nu au
SM. De aceea este important s cunoatem patologiile asemntoare SM (clinic,imagistic
i laborator).
Scleroza multipl trebuie difereniat de:
- lupusul eritematos sistemic
- boala Sjogren
- boala Lyme
- vasculita SNC
- afeciunile cerebrovasculare
- neurolues
- sarcoidoza
- tumori
- complicaii virale ale SNC [8]
I. Tratamentul puseelor
-Corticoterapia
-Plasmafereza
II. Tratamentul de fond (Imunomodulator)
-Imunoreglator
18
-Imunosupresor
III. Tratamentul simptomatic
IV. Terapia fizic recuperatorie i ocupaional
Corticoterapie
Interferonul
- este secretat de un numr important de celule(limfocite i macrofage)
- poate fi sintetizat prin inginerie genetic
Mecanisme de aciune :
la antigenele mielinice
- scade expresia CMH n relaie cu CPA
- scade expresia moleculelor de adeziune VLA 4, VCAM 1
19
AVONEX (Biogen, SUA)
Imunoglobulinele
- sunt preparate din plasm uman i conin peste 95% IgG, sub 2,5% IgA, restul fiind
IgM
Mecanisme de aciune:
- blocarea formrii complexelor imune
- neutralizarea superantigenelor virale sau bacteriene care activeaz nespecific celulele
T
- inhib limfocitele B n producia de Ac
- prezena n imunoglobulinele administrate a unor auto Ac care blocheaz unele efecte
negative ale auto Ac din SM
- facilitarea remielinzrii
20
Scheme de tratament:
- i/v n doze zilnice de 0,4 gr/kg corp timp de cinci zile, urmate de alte 6 doze de 0,4
gr/kg corp din dou n dou sptmni [4]
Rezultate:
- s-a obinut att reducerea ratei puseelor n SMRR (apropiat de cea a Interferonului ),
ct i diminuarea deficitului motor la cazurile cu SMSP.
Tratament imunosupresor
Azatioprina (IMURAN)
Mitoxantrone (NOVANTRONE)
21
Rezultate:
- reduce rata puseelor cu 60%
- scderea ratei de progresie a bolii cu 64%
- reducerea numrului de leziuni noi la RMN cu 88%
- scderea numrului de leziuni active (RMN) cu 86%
Baclofenul (LIORESAL)
- mod de administrare:
- se ncepe cu doze mici de 5 mg/zi, cu creterea progresiv a dozei la 3 4 zile cu
Dantrolene sodiu
- este un derivat hidantoinic ce acioneaz periferic asupra fibrei musculare, blocnd
eliberarea ionilor de Ca din reticulul endoplasmatic
- mod de administrare: se ncepe cu 25 mg/zi, cu creterea lent a dozei, pn la maxim
400 mg/zi.
Tizanidina
- este un derivat imidazolic cu efect depresiv asupra interneuronilor excitatori i prin
reducerea neurotransmitorilor excitatori
22
- mod de administrare: 1 2 mg/zi cu creterea progresiv a dozei maxim la 36 mg/zi.
Toxina botulinic
- este utilizat n scopul corectrii unor forme localizate de spasticitate (centura scapulo-
humeral, flexia forat a pumnului, mn n grif, deformare plantare n equinovarus)
Terapia farmacologic:
Terapia chirurgical:
3. Fatigabilitatea
- cel mai neplcut simptom, greu de suportat de bolnavi, perceput ca o lips subiectiv a
energiei minatale i fizice
Terapia farmacologic:
- Amantadina 100 mg de dou ori pe zi (de prim intenie)
- Pemolina se ncepe cu 18,75 mg/zi, cu creterea lent a 18,75 mg/sptmn
23
pn la maxim 112,5 mg/zi
- Fluoxetina (Prozac) 20 40 mg/zi
Psihoterapia poate fi util
4. Tulburrile urinare
- n vederea reducerii hiperreflexiei detrusorului se folosesc preparatele anticolinergice:
Oxibutina (Driptane) n doze de 5 mg de 2 3 ori pe zi
paralel se fac cateterizri intermitente pentru a nltura urina rezidual
5. Tulburrile psihice
- Depresia:
- Psihoterapia
- Inhibitori selectivi ai recaptrii serotoninei (Fluoxetina, Paroxetina n doze de
20 40 mg/zi)
- Psihozele maniaco-depresive:
- Carbonat de Litiu 300 900 mg/zi
- Acid valproic 250 1000 mg/zi
- Olanzapin 2,5 10 mg/zi
- Clonazepam 0,5 mg de trei ori pe zi
24
BIBLIOGRAFIE:
LIST DE ABREVIERI
25
LCR = lichid cefalorahidian (eng: CSF cerebro-spinal fluid)
EAD = encefalomielita acut diseminat (eng: ADE acute diseminated
encephalomyelitis)
MTA = mielita transvers acut (eng: ATM acute transverse myelitis)
NOA = nevrit optic acut (eng: AON acute otpic neuritis )
NOIA = neuropatie optic ischemic acut (eng: AION acute ischemic optic
neuropathy)
IRM = imagistic prin rezonan magnetic (eng: MRI magnetic resonance imaging)
SCI = sindrom clinic izolat (eng: CIS clinically isolated syndrome)
SM = scleroza multipl (eng: MS multiple sclerosis)
SNC = sistem nervos central (eng: CNS central nervous system)
CUPRINS
26
INTRODUCERE........................................................................................
AFECIUNI DEMIELINIZANTE: DEFINIIE, PATOFIZIOLOGIE I
CLASIFICARE..........................................................................................
AFECIUNI DEMIELINIZANTE MONOFAZICE/ FOCALE..................................
Nevrita optic acut (NOA)...............................................................................
Mielita tranvers acut (MTA)...........................................................................
Sindroamele de trunchi cerebral.......................................................................
SINDROMUL CLINIC IZOLAT (SCI).............................................................
AFECIUNI DEMIELINIZANTE MONOFAZICE MULTIFOCALE..........................
Encefalomielita acut diseminat (EAD)...........................................................
AFECIUNI DEMIELINIZANTE POLIFAZICE MULTIFOCALE...........................
Scleroza multipl (SM)....................................................................................
BIBLIOGRAFIE.......................................................................................
LIST DE ABREVIERI.............................................................................
27