Atencin integral de salud 147
ATENCIN INTEGRAL Dispensarizada. Porque se registran y se dispen-
DE SALUD
ATENCIN PRENATAL
Violeta Herrera Alczar
La atencin prenatal ser precoz, peridica, continua, com-
pleta, dispensarizada, integral, regionalizada, en equipo y con
participacin activa de la comunidad.
Precoz. Porque la captacin ha de producirse antes de las
14 semanas.
Peridica. Porque la gestante es atendida por el equipo
de salud, con la periodicidad que queda establecida en esta
metodologa.
Continua. Porque el mdico de familia y su grupo bsico
de trabajo (GBT) atienden durante todo el embarazo a las
gestantes correspondientes a su territorio. Incluye las accio-
nes que realiza en su terreno.
Completa. Porque se cumple el esquema de atencin esta-
blecido, con la calidad requerida para cada una de las consul-
tas. Cada gestante recibir no menos de ocho consultas du-
rante su atencin.
sarizan acciones a cada gestante de acuerdo con sus ca-
ractersticas (clasificacin), y se definen estrategias y aten-
cin especializada para los grupos de riesgos. Con el
subsistema del mdico de familia que se aplica nacional-
mente, las gestantes se incorporan al grupo II de la dispen-
sarizacin.
Integral. Porque considera unidos los aspectos pre-
ventivos, curativos, biolgicos y sociales, as como las
condiciones del ambiente.
Regionalizada. Porque esta es la base para estable-
cer la efectiva interrelacin entre los distintos niveles de
atencin, y lograr la mxima utilizacin de los recursos y
materiales disponibles. Se basa en el principio de la aten-
cin escalonada.
En equipo. Porque interviene el equipo primario ho-
rizontal, integrado por el mdico y la enfermera de familia
con su grupo bsico de trabajo.
Con participacin de la comunidad. Porque los
integrantes de los consejos de salud garantizan la vin-
culacin entre las acciones del equipo de salud y la co-
munidad, y viceversa. Estos pueden verificar el cumpli-
miento de las tareas y lograr la participacin de sus
miembros en la solucin de los problemas, tanto indivi-
duales como colectivos, que intervienen en el proceso
salud-enfermedad.
148 Temas de Medicina General Integral

Cronologa y conducta en la atencin -de acuerdo con el Programa de Diagnstico Pre-

coz del Cncer Crvico Uterino- y de exudado
prenatal durante el embarazo normal vaginal -con el cultivo si es posible-, el que se
repetir en cualquier otro momento si se considera
Para el estudio de este tema se recomienda ver en el ca- necesario. Se proscribe la toma sistemtica de exu-
ptulo 3. Determinaciones genticas. Enfermedad prenatal. dado endocervical durante la gestacin.
Cada embarazada normal recibir un mnimo de ocho b) Tacto vaginal -sin introducir el dedo en el canal cer-
consultas hasta las 40 semanas de gestacin (cuadro 4.1). vical- para constatar tamao y caractersticas del
tero y los anejos, la posicin del cuello y su longi-
Cuadro 4.1 tud en centmetros.
c) Examen de las mamas para detectar posibles anoma-
Consultas Semanas de amenorrea las o enfermedades que pudieran afectar la lactan-
cia materna.
Captacin Antes de las 14 4. Control del peso y valoracin ponderal, segn talla.
5. Toma de tensin arterial.
Segunda: interconsulta 6. Exmenes complementarios: determinacin del gru-
de evaluacin No ms de 15 das despus po sanguneo y factor Rh, exmenes serolgicos
para investigar sfilis, y VIH 1 y 2 a la pareja, anli-
Tercera Alrededor de las 18 sis parcial de orina para detectar bacteriuria
asintomtica, hemoglobina, hematcrito, glicemia,
Cuarta Alrededor de las 24 examen parasitolgico de heces fecales y electro-
foresis de hemoglobina.
Quinta: interconsulta 7. Remisin al estomatlogo.
de reevaluacin Alrededor de las 30
8. La interconsulta con el psiclogo se efectuar segn
necesidad individual. Se debe citar a la gestante para
Sexta Alrededor de las 34
la interconsulta de evaluacin dentro de los 15 das
Sptima Alrededor de las 37
siguientes, a fin de ser valorada por el especialista
en obstetricia o en medicina general integral.
Octava: interconsulta
de trmino Alrededor de las 40 La deteccin de una embarazada puede lograrse espon-
tneamente, o por el personal de enfermera, las brigadistas
sanitarias de la Federacin de Mujeres Cubanas, las trabaja-
En la interconsulta de las 40 semanas, la embarazada debe doras sociales o por el propio mdico en labor de terreno o
ser remitida para su seguimiento a la consulta de gestante a en el consultorio, y ser citada a la consulta de captacin.
trmino que se brinda en los hospitales. All, la embarazada Esta ser precoz si es antes de las 14 semanas, intermedia
en evolucin normal puede ser seguida hasta las 42 semanas, entre las 14 y 23 semanas, y tarda a partir de las 24 semanas.
a partir de la cual debe ser ingresada en el hospital. La captacin precoz permite el cumplimiento de otras carac-
tersticas importantes de la atencin prenatal.

Atencin durante la primera consulta

(captacin)
La realizar el mdico de familia o del sector. Se pro-
ceder como sigue:
1. Anamnesis general y obsttrica, incluye aspectos bio-
psicosociales.
2. Examen fsico completo -con nfasis en el examen car-
diovascular y respiratorio-. Si tiene afecciones asocia-
das de cualquier tipo, se debe interconsultar con el
clnico del GBT, y se realizar el seguimiento conjunto
con el especialista pertinente.
3. Examen obsttrico que incluye:
a) Examen con espculo para ver los caracteres del
crvix y tomar muestra citolgica si corresponde
Segunda consulta: interconsulta
de evalucin
Ser realizada de conjunto por el mdico de asisten-
cia (mdico de familia) y el especialista del grupo bsico
de trabajo -en medicina general integral o en obstetricia.
Ellos pueden solicitar interconsultar con otro especialis-
ta, si se considera necesario.
Se debe realizar dentro de los 15 das siguientes a la capta-
cin. Ambos especialistas procedern de la forma siguiente:
1. Evaluacin de los antecedentes familiares y personales.
2. Anlisis de los antecedentes obsttricos.
3. Valoracin nutricional.
4. Toma de tensin arterial.

5. Interrogatorio bsico y exmenes fsico general, cardio-
rrespiratorio y obsttrico. Este ltimo incluir tacto
mesurador -sin atravesar el canal cervical- y examen con
espculo. El especialista prestar mucha atencin a la
existencia de cambios inflamatorios locales o de
secreciones que sugieran una infeccin que alcance el
canal cervical, en cuyo caso impondr tratamiento de
acuerdo con las caractersticas de la secrecin. Si se
sospecha Gardnerella vaginalis, mycoplasmas,
ureaplasmas, peptococos o peptoestreptococos,
Bacteroides fragilis, trichomonas u otro germen -sobre
todo anaerobio- se indicar tratamiento con metronidazol
despus de las 14 semanas por va oral durante 10 das:
250 mg cada 8 h. Si se demuestra Chlamydia
trachomatis o no hay respuesta al metronidazol se indi-
car eritromicina: 250 mg cada 6 h por 7 a 10 das. Debe
tratarse al compaero sexual.
6. Evaluacin de los complementarios indicados.
7. Indicar antianmicos por va oral, as como dar orienta-
ciones generales sobre dieta, higiene del embarazo y
lactancia.
8. Indicar la alfafetoprotena para ser realizada entre la 15 y
17 semanas de gestacin.
9. Si se cataloga de riesgo, se indican las investigaciones
de acuerdo con el criterio mdico, y el especialista defi-
nir la estrategia a seguir: nivel de atencin especializa-
do, periodicidad, etc.
10. Se realizarn actividades encaminadas a desarrollar el
programa de maternidad y paternidad conscientes.
11. Indicar de nuevo un anlisis parcial de orina. Se clasifi-
car a la gestante como normal o con riesgo.
Tercera consulta
Se debe valorar integralmente la evolucin de la
gestante:
1. Efectuar interrogatorio bsico y examen fsico general
que incluye peso.
2. Chequear la tensin arterial.
3. Evaluar la altura uterina.
4. Indicar ultrasonido del programa y orientar realizar-
lo alrededor de las 22 semanas.
5. Continuar la indicacin de antianmicos por va oral y
dar orientaciones generales sobre el embarazo.
6. Indicar anlisis parcial de orina.
Cuarta consulta
1. Valorar resultados del ultrasonido, la alfafetoprotena y
los dems complementarios realizados -pueden haber
Atencin integral de salud 149
sido evaluados ya por el mdico en actividades de te-
rreno u otras.
2. Interrogatorio bsico, y examen fsico que incluye peso
y buscar presencia de edemas.
3. Toma de tensin arterial.
4. Altura uterina, palpacin de partes fetales, as como
existencia de movimientos.
5. Explicar a la gestante cmo seguir patrn contrctil
normal.
6. Indicar hemoglobina, hematcrito, serologa, parcial de
orina y antgenos de superficie B y C.
7. Continuar la indicacin de antianmicos y dar orienta-
ciones generales.
8. Chequear si est inmunizada con toxoide tetnico e in-
dicar reactivacin, si es necesario.
9. Comprobar asistencia a estomatologa, psicologa u otras
especialidades o referirla, si es necesario.
Quinta consulta: interconsulta
de reevaluacin
Ser realizada, como toda inteconsulta, por el mdico
de asistencia (mdico de familia) y el especialista del grupo
bsico de trabajo en medicina general integral o en obstetri-
cia -o por la persona de mayor calificacin en el rea de
salud.
Se proceder como sigue:
1. Analizar los resultados de los exmenes complementa-
rios indicados en la consulta anterior, para hacer valora-
cin integral de la paciente, y decidir estrategia y nivel
posterior de atencin.
2. Revalorar la curva de peso -ganancia de peso desde la
primera consulta- y valoracin ponderal inicial.
3. Valorar la curva de tensin arterial. Considerar la pre-
sin arterial basal de la paciente.
4. Evaluar el crecimiento de la altura uterina. Tener en cuenta
la talla, el peso y el panculo adiposo de la paciente.
5. Realizar interrogatorio bsico y examen fsico que inclu-
ye el peso y buscar presencia de edemas.
6. Chequear la tensin arterial.
7. Examinar altura uterina, presentacin, situacin, posi-
cin, frecuencia cardaca fetal y tono uterino.
8. Realizar, si fuera necesario:
a) Tacto vaginal mesurador -sin introducir el dedo en
el canal cervical-, que busque caractersticas del
cuello -posicin y longitud- y de la pelvis -ngulo
subpbico, espinas citicas, promontorios y partes
blandas.
b) Tambin, si es necesario, debe visualizarse el cuello
con espculo.
9. Valorar ingreso en el hogar materno, en las reas rurales,
si hay riesgo de prematuridad.
150 Temas de Medicina General Integral
10. Desarrollar actividades del programa de maternidad y
paternidad conscientes, psicoprofilaxis y lactancia ma-
terna.
11. Precisar fecha de la licencia prenatal.
12. Indicar anlisis parcial de orina.
13. Continuar tratamiento con antianmicos y dar orienta-
ciones generales.
14. Reclasificar de acuerdo con el riesgo. Hacer todas las
anotaciones necesarias en el carn obsttrico.
Sexta consulta
1. Valorar los resultados de los complementarios indica-
dos en la consulta anterior.
2. Efectuar interrogatorio bsico, y examen fsico que in-
cluye peso y buscar presencia de edemas.
3. Chequear la tensin arterial.
4. Realizar examen obsttrico que incluye: altura uterina,
situacin, presentacin, posicin, movilidad de la pre-
sentacin, auscultacin de la frecuencia cardaca fetal
y tono uterino.
5. Efectuar examen de mamas -puede ser antes o despus,
pero debe hacerse en este ltimo trimestre.
6. Indicar anlisis parcial de orina y hemograma.
7. Desarrollar actividades del programa de maternidad y
paternidad conscientes y lactancia materna, explicar de
nuevo el patrn contrctil normal y el nmero de mo-
vimientos fetales por hora.
8. Verificar la ingestin de antianmicos y dar orientacio-
nes generales.
9. Entregar licencia de maternidad.
Sptima consulta
1. Valorar los resultados de los complementarios indica-
dos en la consulta anterior.
2. Efectuar interrogatorio bsico, y examen fsico que in-
cluye peso y buscar presencia de edemas.
3. Chequear la tensin arterial.
4. Realizar examen obsttrico que incluye: altura uterina,
situacin, presentacin, posicin, movilidad de la pre-
sentacin, frecuencia cardaca fetal y tono uterino.
5. Indicar anlisis parcial de orina.
6. Desarrollar actividades del programa de maternidad y
paternidad conscientes. Instruir sobre prdromos y
sntomas del parto, as como de los cuidados del puer-
perio, del recin nacido y la lactancia.
7. Continuar el tratamiento con antianmicos y dar orien-
taciones generales.
Octava consulta: interconsulta
de trmino
1. Valorar los resultados de los complementarios.
2. Efectuar interrogatorio bsico, y examen fsico que in-
cluye peso y buscar presencia de edemas.
3. Chequear la tensin arterial.
4. Realizar examen obsttrico que incluye: altura uterina, si-
tuacin, presentacin, posicin, movilidad de la presenta-
cin, frecuencia cardaca fetal y tono uterino.
5. Indagar y orientar sobre prdromos del parto, programa
de maternidad y paternidad conscientes, as como cui-
dados perinatales y del recin nacido.
6. Ordenar anlisis parcial de orina.
7. Indicar antianmicos y dar orientaciones generales.
8. Hacer la referencia a consulta de gestante a trmino en
el hospital.
Consulta hospitalaria de gestante
a trmino
1. Se realizar por el especialista en obstetricia designado.
2. Valorar los resultados de los complementarios.
3. Interrogatorio bsico, y examen fsico que incluye peso
y buscar presencia de edemas.
4. Toma de tensin arterial.
5. Examen obsttrico que incluye: altura uterina, situa-
cin, presentacin, posicin y movilidad de la presen-
tacin, auscultacin de la frecuencia cardaca fetal y
tono uterino. Precisar correspondencia entre amenorrea
y edad gestacional clnica.
6. Indagar y orientar sobre prdromos del parto, as como
cuidados del puerperio y del recin nacido.
7. Indicar, si es posible, estudio de bienestar fetal de forma
ambulatoria -cardiotocografa no estresada e ndice de
lquido amnitico.
8. Valorar realizar tacto vaginal o examen con espculo de
acuerdo con los sntomas y la evaluacin general por
ultrasonografa.
9. Valorar necesidad de ingreso en el hospital o no.

Consulta de las 42 semanas
1. Se realizar por el especialista en obstetricia a cargo
de la consulta.
2. Cumplimentar cuidadosamente los aspectos relaciona-
dos en la consulta de las 41 semanas.
3. Ingreso hospitalario si realmente tiene 42 semanas.
Interconsultas
Durante el embarazo, la gestante ser evaluada por el
personal especializado cuatro veces como mnimo -evalua-
cin, y reevaluacin a las 40 y 41 semanas- y podr ser
valorada adicionalmente tantas veces como el mdico de
asistencia lo entienda necesario.
Las interconsultas se realizarn de preferencia en el pro-
pio consultorio del mdico de familia, entre el mdico de
asistencia y el especialista designado.
Terreno
El mdico de familia que trabaja en un medio urbano;
debe pasar visita mensual a todas las gestantes.
El mdico de familia que trabaja en el medio rural; debe
pasar visita mensual a todas las gestantes, salvo situacio-
nes excepcionales.
Ingreso en el hogar
Debe fomentarse esta accin siempre que se cumplan
estas dos condiciones: que sea afeccin tratable de forma
ambulatoria y que pueda ser visitada diariamente.
En el medio rural, sobre todo en reas de montaas, se
valorar cada situacin en particular y se actuar de acuerdo
con las posibilidades de cada lugar.
Bibliografa consultada
Cabezas Cruz, E; Herrera Alczar, V; Ortega Blanco, M y Santiesteban
Albar, S. Procederes en Obstetricia y Ginecologa para el Mdico
de la Familia. Ed. ECIMED, La Habana,1998.
Cuba. MINSAP. Programa Nacional de Salud Materno Infantil, 1997.
Atencin integral de salud 151
ATENCIN AL NIO
Fernando Domnguez Dieppa
Atencin al recin nacido normal
Se considera un neonato a trmino cuando ha nacido
entre las 37 y 42 semanas de gestacin. El peso promedio, a
las 40 semanas, est entre los 3 200 y los 3 500 g; realmente
el 95 % de los nios a trmino, estar entre 2 500 g y 4,2 kg de
peso, es decir, entre 5,5 y 9,5 lb. Son considerados como
recin nacidos con peso bajo los de menos de 2 500 g y
como macrosmicos, los de peso superior a 4 000 g. Obvia-
mente el peso al nacer est influido por diversos factores,
entre los que deben citarse la duracin de la gestacin, la
nutricin materna, la talla de los padres, el sexo y las afec-
ciones maternas que interfieran de algn modo con el buen
funcionamiento placentario.
En la primera semana de vida, los recin nacidos
disminuyen de peso y se considera dentro de los lmites
normales una disminucin entre el 5 y el 10 %. Posterior-
mente, en el perodo neonatal, aumentan a un ritmo de
145 a 225 g/semana, es decir, entre 6 y 8 oz. La prdida
inicial de peso puede ser explicada en relacin con el
gasto calrico, frente a la ingestin de caloras que es
an pobre, porque la madre le aporta calostro en los
primeros 3 das, que si bien es cierto que es rico en
protenas y anticuerpos, presenta un valor energtico
inferior a la leche materna propiamente dicha.
La talla promedio est entre 48 y 52 cm, con un prome-
dio de 50 cm a las 40 semanas; el 95 % de los recin nacidos
a trmino estar comprendido entre los 46 y los 56 cm.
La circunferencia ceflica al trmino de la gestacin debe
medir como promedio de 34 a 35 cm, aunque se considera
normal con un rango de 32 a 37 cm.
El crneo estar modelado en mayor o menor grado,
segn el tipo de presentacin, y es marcadamente as en los
hijos de madres primparas, pero redondeado y sin modelaje
alguno en las pelvianas y en los nios nacidos por una
cesrea que se ha realizado al inicio del trabajo de parto. Con
elevada frecuencia se palparn cabalgados los parietales,
uno sobre el otro, en la presentacin ceflica, as como la
bolsa serosangunea o caput sucedaneum, que no es ms
que una infiltracin edematosa en el rea craneal ms afecta-
da por el tipo de presentacin, la que desaparece en las
primeras 12 a 16 h, sin ninguna secuela. El tamao de la
fontanela anterior es de 2 a 3 cm como promedio, pero puede
152 Temas de Medicina General Integral
llegar a alcanzar de 4 a 5 cm de dimetro. La tensin
fontanelar es ms importante que el tamao, para valorar
alteraciones de la presin intracraneana. La presencia de
craneobates es un hallazgo normal, cuando est circunscri-
ta a zonas pequeas y cercanas a las suturas.
La facies del recin nacido a trmino es casi siempre
edematosa, las orejas poseen un cartlago fuerte y regresan
al instante cuando se les doblan, los ojos resultan difciles
de explorar, hay respuesta de parpadeo ante la luz intensa, el
color del iris es generalmente gris y vara en las primeras
semanas. Existe, en la mayora de los neonatos, algn grado
de hemorragia subconjuntival; tambin pueden existir pe-
queas hemorragias retinianas. El puente nasal est depri-
mido; algn grado del llamado aleteo nasal puede verse en
los primeros das de la vida, sin que este hecho aislado sig-
nifique una dificultad respiratoria.
En la boca se observa, en la unin del paladar duro
con el blando, un grupo de dos a tres acmulos de restos
epiteliales que se denominan perlas de Epstein. La
protrusin de la lengua puede verse impedida, en algn
grado, cuando existen frenillos sublinguales. Una lengua
engrosada y que protruye con facilidad hace pensar en las
variadas causas de macroglosia -cretinismo, sndrome de
Beckwith, etc.-. La presencia de dientes, fundamentalmen-
te los incisivos medios inferiores, se registra con una inci-
dencia de 1 2 000 nacimientos, son pobres en esmalte y no
dificultan la succin, tienden a aflojarse y desprenderse
con facilidad.
El cuello es corto, sin tumoraciones palpables ni
pliegues.
En el trax predomina el dimetro anteroposterior, el
pezn est pigmentado, con un borde que hace relieve. El
botn mamario ser mayor que 0,5 cm en uno o ambos
lados. Las mamas se irn ingurgitando, tanto en nias como
en nios, a partir del 3er. da, hasta el final de la 2da. semana
y, en ocasiones, producen una secrecin parecida al calostro
denominada tradicionalmente leche de brujas. Debe re-
comendarse la no palpacin excesiva, pues esto facilita la
aparicin de mastitis y en algunos casos hasta la
abscedacin.
El apndice xifoides del esternn hace protrusin en
el epigastrio y es motivo de preocupacin de la familia,
pero es intrascendente. El abdomen es globuloso, como
de batracio y sigue los movimientos de la respiracin,
puede ser palpable el hgado hasta 2 cm por debajo del
reborde costal, as como una punta del bazo. El cordn
umbilical deber ser rutinariamente examinado para com-
probar la existencia de dos arterias y una vena -el cordn
se desprende normalmente entre el 6to. y el 10mo. das-.
La hernia umbilical es frecuente en nuestro medio y ge-
neralmente no requiere tratamiento, pues desaparece
cuando el nio tiene entre 1 y 2 aos.
Los miembros son cortos en relacin con el tronco,
las uas alcanzan el borde del lecho ungueal o lo rebasan.
La planta de los pies est cubierta de pliegues gruesos y
profundos en su totalidad. La maniobra de aduccin de
caderas o la maniobra de Ortolani es un proceder que se
realiza de rutina para descartar la luxacin congnita de la
cadera, que resulta la malformacin musculoesqueltica
ms frecuente de la nia en Cuba.
La piel es suave, de mediano espesor y de color rosa-
do, que se intensifica cuando el nio llora de forma inten-
sa; es comn la acrocianosis, fundamentalmente en las
primeras 72 h, cuando no se acompaa de otros sntomas.
Pueden apreciarse petequias en el sitio de la presentacin
y son frecuentemente vistas en la cara y en el crneo, acom-
paadas de zonas violceas, casi siempre en los casos de
circulares apretadas al cuello. Despus de pasadas entre
24 y 48 h aparecen, a menudo, unas lesiones eritematosas
en la cara, el tronco y los miembros, con un centro blan-
quecino, en forma de ppulas, que se denominan eritema
txico o urticaria neonatal y no requieren tratamiento, pues
desaparecen de forma espontnea. Se pueden presentar,
con frecuencia, angiomas planos o hemangiomas capilares
superficiales en la nuca, prpados y frontal. La mancha
monglica, que consiste en una zona de color azul oscuro,
a veces de bordes difusos y otras veces de bordes capri-
chosos y por lo general localizada en la parte baja de la
espalda, se considera una variante normal en nuestro medio.
El vrnix o unto sebceo presente al nacimiento, pero
en menor cantidad que en el prtermino, no se aprecia con
facilidad despus de realizarse el aseo del neonato.
Despus de las primeras 24 a 48 h, la piel toma un color
amarillo, al igual que las mucosas, fenmeno conocido como
ictericia fisiolgica que tendr su mayor intensidad entre el
4to. y 6to. das, y desaparecer al final de la 1ra. semana.
Tambin a partir del 3er. da comienza a producirse la
descamacin fisiolgica de la piel, y es ms evidente al nivel
del tronco y de los miembros inferiores.
La respiracin del nio a trmino normal es de tipo
diafragmtica, irregular y se modifica con el llanto y el
sueo fcilmente; se acepta como una frecuencia respirato-
ria normal entre 30 y 60 veces / min.
La percusin del trax es de poca utilidad. Al auscul-
tarse, parece que la inspiracin y la espiracin son de igual
duracin y en las primeras horas existen estertores hmedos
finos que se denominan estertores de desplegamiento.
La circulacin fetal, a partir del momento del nacimien-
to, sufre importantes variaciones, toda vez que los pulmo-
nes, al expandirse, inician la ventilacin y demandan mayor
cantidad de sangre -solo reciban el 12 % del gasto carda-
co y la placenta el 50 %-. Aumenta la resistencia vascular
peri-frica, con aumento tambin de presiones en la aorta,
en el ventrculo izquierdo y en la aurcula izquierda. Se
cierra el foramen oval. En el pulmn expandido se inicia
as la disminucin de la resistencia vascular. El ductus
arterioso deja de funcionar y con posterioridad ocurre su
cierre anatmico. En el transcurso de tantos y variados
cambios hemodinmicos, no ser raro, pues, auscultar so-
plos fundamentalmente sistlicos, de baja intensidad, que

son considerados como funcionales, transitorios y carecen
de importancia. En realidad, los soplos en algunos nios
con severas y complejas cardiopatas congnitas, en mu-
chas ocasiones, no son audibles hasta la 2da. o la 3ra. sema-
nas. La presin sistlica es de 65 mmHg y puede llegar a ser
hasta de 90 mmHg al final de la 1ra. semana. La frecuencia
cardaca se considera normal entre 120 y 160 pulsaciones/min.
Los pulsos femorales dbiles sugieren coartacin artica y
si se palpan saltones, persistencia del conducto arterioso.
La funcin digestiva y la absorcin intestinal son rela-
tivamente buenas, en general; el alimento ptimo resulta,
sin lugar a dudas, la leche materna. El neonato a trmino
digiere bien las protenas de la leche, los disacridos, fun-
damentalmente la lactosa, y prcticamente no tolera las
grasas. Estn deficitarias la amilasa y la lipasa pancreticas.
Al ingerir el alimento deglute tambin aire en cantidades
variables, por lo que despus de la toma puede expulsar de
5 a 10 mL de leche en forma de regurgitacin o como
pequeo vmito, al expulsar el gas deglutido, y esto se
observa en general en las primeras 3 4 semanas.
Las heces fecales del feto y del recin nacido se han
denominado meconio. La primera deposicin en el neonato
ocurre, por lo general en las primeras 24 h, pero algunos
nios totalmente normales se demoran desde 2,5 a 3 das
para ello, y esto es ms la excepcin que la regla. Son estas
heces meconiales -de color verde brillante, viscosas y
adherentes- restos de lquido amnitico, moco, restos de
fermentos digestivos, bilis, epitelios descamados, pelos de-
glutidos, mucopolisacridos y bilirrubina.
Despus del 3er. da, el nio alimentado con leche
materna presenta en el 95 % de los casos deposiciones
denominadas diarreas transicionales, que son en nmero
de 6 a 12 por da y se producen despus de ingerir el ali-
mento, de forma explosiva, de color amarillento, lquidas,
pero a pesar de ello el estado de hidratacin del nio es
normal y mantiene la vitalidad adecuada. Cuando se han
indicado frmulas de leche de vaca, las deposiciones son
ms consistentes, de color amarillo grisceo y hay tenden-
cia a la constipacin.
La emisin de orina tiene lugar in utero, fundamental-
mente en la segunda mitad de la gestacin. Al nacer, muchos
nios realizan la primera miccin y esto pasa inadvertido;
es frecuente que tarde de 24 a 36 h en emitir orina
nuevamente, pues resulta escasa la diuresis en las primeras
48 a 72 h; la cantidad y la frecuencia de las micciones
aumentan progresivamente, y en la 2da. semana orinan
alrededor de 20 a 25 veces por da; el volumen es variable
y est en funcin de la cantidad de lquido ingerido y la
diuresis promedio es de 50 a 100 mL/kg/da. En los primeros
das es frecuente que la orina presente una coloracin rojiza,
con aspecto terroso, debido a la presencia de cristales de
uratos, lo que, en ocasiones, es interpretado errneamente
como hematuria neonatal. El rin del recin nacido es
capaz de concentrar la orina, pero no con la eficiencia del
rin adulto.
Los genitales externos del recin nacido a trmino mas-
culino, se caracterizan por ser escrotos pigmentados con
Atencin integral de salud 153
mltiples arrugas, testes descendidos o en el canal in-
guinal. Es frecuente la presencia de hidrocele, el que des-
aparece espontneamente en el primer ao. Las hembras
presentan labios mayores pigmentados, que cubren los
menores. A travs de la vulva fluye una secrecin viscosa,
adherente, de color blanquecino, mucoide y hacia el 4to.
o el 5to. das hay un sangramiento vaginal que considera-
mos como colofn de la llamada crisis genital, que es se-
cundaria al influjo hormonal materno posparto.
La volemia del nio se ha calculado como correspon-
diente a 85 mL/kg de peso o, lo que es lo mismo, al 8 % de
su peso corporal. As un neonato de 3 kg posee de 255 a
260 mL de sangre total, al perderse 40 mL de sangre; esto
equivale a una prdida de 500 mL en el sujeto adulto. La
hemoglobina promedio es de 18 a 20 g % y se considera su
lmite inferior en 14,5 g % y el superior en 22 g %; el
hematcrito es normal de 50 a 65 vol %. El 80 % de la
hemoglobina es de tipo fetal, que posee mayor avidez por
el oxgeno. Los leucocitos pueden oscilar normalmente
entre 6 y 22 000, con predominio de los neutrfilos. Las
plaquetas son superiores a las 100 000/mm3.
El tono muscular est aumentado en el recin nacido
normal a trmino. Sus movimentos espontneos son am-
plios y realizados por los cuatro miembros en estado de
vigilia; se alterna la flexin con la extensin. Los temblores
ligeros son frecuentemente observados y no significan nin-
guna afeccin, por el contrario, si persisten y son intensos,
sugieren al explorador la posibilidad de descartar alteracio-
nes metablicas como hipoglicemia o hipocalcemia, pero tam-
bin pueden ser expresin de irritacin cerebral.
Desde el punto de vista sensorial, debe consignarse
que es capaz de responder ante la luz intensa con parpa-
deo y que posee visin de bultos. La audicin, compleja de
explorar en la clnica, puede evidenciarse desde las 24 h de
nacido, en que ya es capaz de girar la cabeza hacia la voz de
la madre. Distinguen los olores fuertes de los ms suaves,
y los sabores dulce, salado, amargo y cido, fundamental-
mente.
Hay un conjunto de reflejos caractersticos en esta eta-
pa, algunos de los cuales son indispensables para el mante-
nimiento de la vida. Podemos agrupar estos reflejos en tres
subdivisiones:
1. Los que desaparecen antes de los 2 meses:
a) Incurvacin del tronco.
b) Reflejo de extensin cruzada.
c) Natatorio.
2. Los que desaparecen antes de los 4 5 meses:
a) Moro.
b) Magnus.
c) Marcha.
3. Duracin ms tarda:
a) Prehensin palmoplantar -hasta los 6 meses.
b) Cardinal o de hociqueo -hasta 1 1,5 aos.
c) Respuesta tipo Babinski -hasta los 2 aos.
154 Temas de Medicina General Integral
Exploracin de los reflejos
Incurvacin del tronco. Se coloca al nio sobre la
mano del observador en decbito prono y se sostiene por el
abdomen, se estimula un lado de la columna con un dedo
del explorador y el nio se inclina al lado estimulado.
Extensin cruzada. Con el nio en decbito supino, se
hace traccin del taln o el pie sobre la cuna o la mesa,
entonces extiende la otra pierna por el borde interno de la
que se tiene fijada, como si rechazara la mano del explorador.
Natatorio. Es cuando al colocar al neonato en decbito
prono y se procede a impulsarlo ligeramente hacia delante,
este realiza movimientos con miembros superiores e inferio-
res como si estuviese nadando.
Moro -o reflejo del abrazo-. Se obtiene de diversas
maneras: bien al sostenerlo por los miembros superiores y
soltndolo suavemente sobre la cuna, dando una palmada o
moviendo bruscamente la cuna. En un primer tiempo, hay
abertura de ambos brazos, posteriormente aduccin de es-
tos sobre la lnea media, como abrazando, seguido de llanto
vigoroso, no siempre constante este ltimo elemento. Este
reflejo traduce la integridad del sistema nervioso central y
cuando est positivo en un solo lado, debe hacer pensar en
parlisis branquial superior del lado en que no hay el movi-
miento descrito.
Magnus -o tnico del cuello-. Al girarle la cabeza hacia
un lado, unos minutos despus adopta actitud de esgrimis-
ta, pues estira el miembro superior y el inferior hacia donde
mira, y flexiona el miembro superior y el inferior del otro lado.
Marcha. Al colocarlo en posicin vertical sobre un pla-
no duro, realiza movimientos como si estuviera deambulando,
es decir, sube y baja alternadamente cada pie.
Prehensin. Al colocrsele en la palma o en la planta
un objeto duro, se produce un cierre o flexin de los dedos
bruscamente.
Cardinal, de orientacin, de hociqueo o de bsqueda.
Al estimular la comisura de los labios o la mejilla, gira la cara
y lleva los labios hacia el lado explorado.
Tambin sobre la base del tono y de la postura, se ha
descrito una serie de signos que resultan tiles al evaluar la
edad gestacional o maduracin de determinado paciente.
Son, entre otros: el rebote de las piernas, el rebote de los
brazos, el ngulo pedio, el ngulo poplteo, la maniobra
taln-oreja, el signo de la bufanda, el sostn ceflico y la
suspensin ventral, que junto a las caractersticas externas
permiten, por sistemas de puntaje, la valoracin del grado de
madurez alcanzado in utero.
Puede concluirse que, desde el punto de vista neuro-
lgico, resulta til atender los factores que son capaces de
producir alteraciones neurolgicas, entre los que pueden in-
cluirse la prematuridad, el bajo peso, los partos distcicos, la
asfixia perinatal y ciertas anomalas congnitas, y de este
modo obtener evaluaciones neurolgicas seriadas para la
deteccin precoz de alteraciones neurolgicas y facilitar la
orientacin teraputica oportuna, aplicando tcnicas de
estimulacin temprana.
Atencin al recin nacido pretrmino
y de bajo peso
El trmino prematuro ha sido utilizado hace mucho tiem-
po en la medicina y solo ha servido para causar confusin.
Verdaderamente debe hablarse de recin nacido pretrmino y
de recin nacido de bajo peso; se identifican como pretrmino
a los que nacen antes de las 37 semanas de gestacin y con la
segunda denominacin se abarcan a los que hayan nacido
a trmino o no, con peso inferior a 2 500 g. El ndice de bajo
peso expresa en tanto por ciento el nmero de neonatos de
bajo peso. Los pases desarrollados poseen ndices de bajo
peso inferiores al 6 % y de dicho total, aproximadamente, las
dos terceras partes son pretrmino.
As, aunque dos neonatos pesen menos de 2 500 g, si
uno de ellos es pretrmino y el otro no, se diferenciarn no
solo en las posibles complicaciones del perodo neonatal,
sino tambin en la evolucin ulterior, ya que su crecimiento
y desarrollo sern diferentes y, por ende, no podrn ser so-
metidos a valoraciones con iguales criterios para su creci-
miento fsico y desarrollo, porque esto podra acarrear erro-
res diagnsticos y de manejo.
Para conocer la verdadera edad gestacional de un re-
cin nacido existen mtodos clnicos y paraclnicos, estos
ltimos resultan solo de utilidad limitada dada su compleji-
dad. Los mtodos clnicos basados en las caractersticas
externas y neurolgicas, por medio de sistemas de puntajes,
casi siempre, son los ms difundidos y utilizados.
Se ha relacionado el parto pretrmino con la edad muy
joven de la madre, la sucesin rpida de los embarazos, la
dilatacin permanente del cuello uterino y con distintas en-
fermedades o complicaciones del embarazo.
El crecimiento intrauterino retardado se ha relacionado
con la desnutricin materna, factores ambientales o socia-
les, la pobreza y distintos factores socioeconmicos. En
ocasiones, puede ser considerado como un efecto genera-
cional.
El hbito de fumar incide tanto en el parto pretrmino
como en el crecimiento intrauterino retardado.
As, existe un conjunto de factores que pueden resultar
causantes de recin nacidos de bajo peso, entre los cuales
los ms frecuentemente detectados en nuestro pas son:
1. Embarazo en la adolescente.
2. Desnutricin en la madre: peso inferior a 100 lb, talla
inferior a 150 cm, bajo peso para la talla y ganancia
insuficiente de peso durante la gestacin.
3. Hbito de fumar.
4. Antecedentes previos de nios con bajo peso.
5. Abortos previos provocados.

6. Hipertensin durante el embarazo.
7. Incompetencia istmicocervical.
8. Embarazos gemelares.
9. Anemia.
10. Sepsis cervicovaginal.
Caractersticas clnicas y biolgicas
del recin nacido pretrmino
Desde el punto de vista antropomtrico, las caracters-
ticas difieren segn la edad gestacional; la proporcin entre
la longitud del tronco y los miembros es mayor que en los
nios a trmino.
El cabello no es grueso, resulta difcil separar uno de
otro, es fino como pajuza. La oreja est constituida por esca-
so cartlago, lo que dificulta su retorno a la posicin normal
una vez que se le flexiona sobre su eje longitudinal. En el
dorso del tronco se aprecia abundante lanugo. Las areolas
estn pobremente pigmentadas y no hacen relieve, y el bo-
tn mamario es menor que 0,5 cm.
El color de la piel es rosado uniforme, su textura es
fina y suave y en los pretrmino inmaduros -menores de
30 semanas- la piel es de aspecto gelatinoso, de un color
rojo intenso. La transparencia de los vasos abdominales
es ms evidente en el pretrmino que en el nio a trmino.
Los genitales de la nia se caracterizan por la protrusin
de los labios menores, ya que los labios mayores no cubren
bien el introito; en tanto que en los varones los escrotos
estn poco pigmentados, con escasas arrugas y los testcu-
los no estn totalmente descendidos.
Los pliegues plantares son escasos y existen funda-
mentalmente en el tercio anterior. Las uas estn poco de-
sarrolladas y no alcanzan el borde del lecho ungueal.
Son poco activos, con tono muscular disminuido y re-
flejo de succin pobre o ausente. La postura en decbito es
con menos flexin de los miembros que en el nio a trmino.
Obviamente su respuesta neurolgica depende de la madu-
rez alcanzada in utero.
Las principales afecciones del recin nacido pretr-
mino son:
1. Asfixia perinatal.
2. Hipotermia.
3. Trastornos metablicos: hipoglicemia, hipocalcemia,
hiponatremia e hiperbilirrubinemia.
4. Enfermedad de la membrana hialina.
5. Hemorragia intraventricular.
6. Persistencia del conducto arterioso.
7. Anemia.
8. Infecciones connatales y adquiridas.
La leche materna es el alimento de preferencia, la que se
suministra por diferentes tcnicas al neonato hasta que tie-
ne suficiente madurez en su reflejo de succin para ser colo-
Atencin integral de salud 155
cado directamente al seno materno. El aporte calrico a
travs de dicho alimento natural se va incrementando en la
medida en que la tolerancia digestiva as lo permita.
El pronstico a corto y a largo plazo depende de las
complicaciones perinatales. Al evaluarse el neurodesarrollo,
deber considerarse con su edad gestacional corregida du-
rante los primeros dos aos de vida.
La participacin de la madre en los cuidados del
pretrmino, desde los primeros momentos de la vida, resulta
de gran utilidad y facilita una mejor evolucin ulterior, a
travs de la estimulacin temprana, en estos nios de alto
riesgo.
Caractersticas clnicas y biolgicas
del recin nacido hipotrfico
Por definicin, un recin nacido hipotrfico es aquel
cuyo peso est por debajo de la segunda desviacin estndar
para su edad gestacional, aunque ya cuando est por deba-
jo del 10mo. percentil de la curva de crecimiento intrauterino
existe un retraso moderado. El crecimiento fetal desviado
puede tener lugar en cualquier momento de la gestacin, por
lo que un recin nacido hipotrfico o con crecimiento intrau-
terino retardado (CIUR) puede ser a trmino o no.
Son considerados simtricos o proporcionados los que
presentan afectacin de peso, talla y circunferencia ceflica,
en tanto los que tienen afectadas una o dos de dichas
variables se denominan asimtricos o desproporcionados.
Los posibles trastornos clnicos dependen de la severidad
de la malnutricin y sus causas. En general en el CIUR
existe un aumento de la morbilidad y la mortalidad neonatal.
Las principales afecciones del recin nacido hipotr-
fico son:
1. Asfixia perinatal.
2. Sndrome de aspiracin meconial.
3. Hipertensin pulmonar persistente neonatal.
4. Hipotermia.
5. Trastornos metablicos: hipoglicemia, hipocalcemia e
hiperbilirrubinemia.
6. Policitemia e hiperviscosidad.
7. Malformaciones congnitas.
8. Infecciones prenatales (grupo TORCH) y perinatales.
Los requerimientos hdricos son mayores que los del
recin nacido normal a trmino, as como las caloras necesa-
rias para que pueda lograr una ganancia de peso adecuada
en el perodo neonatal. Si el grado de desnutricin es ligero
y se trata de un recin nacido a trmino con buena succin,
puede nutrirse directamente al pecho. En nios con succin
dbil, se recomiendan diversos procederes de alimentacin
para suministrar leche materna con suplementos o sin ellos
156 Temas de Medicina General Integral
y se valorar estrechamente su evolucin nutricional. Cuan-
do se trata de un nio hipotrfico a trmino, su mayor capa-
cidad gstrica permite volmenes mayores de leche en cada
toma, si se le compara con un nio de igual peso pero
pretrmino.
En general, el pronstico es mejor en los asimtricos
que solo tienen poco peso para su edad gestacional, pero
tienen talla y circunferencia ceflica apropiadas. Cuando
se trata de un pretrmino con crecimiento intrauterino re-
tardado, el riesgo de morbilidad y mortalidad es doble, y
tambin hay en ellos una alta incidencia de malformaciones
congnitas.
Es importante que la madre participe, desde el inicio de
la vida, en los cuidados dispensados a su hijo, con la finali-
dad de adiestrarla y permitirle que no se sienta extraa ni
ajena ante el mismo en el momento del alta, pues esto favo-
rece su recuperacin a travs de una estimulacin temprana
bien orientada.
Como resumen, puede afirmarse que tanto los recin
nacidos pretrmino como los hipotrficos a trmino tienen,
en los primeros das de vida, las causas bsicas de muerte
siguientes:
1. Infecciones: connatales y adquiridas.
2. Asfixia perinatal.
3. Insuficiencia respiratoria: enfermedad de membrana hia-
lina o sndrome de aspiracin meconial.
4. Hemorragias intraventricular y pulmonar.
5. Malformaciones congnitas letales.
La perinatologa contempornea ha permitido una ma-
yor supervivencia de estos neonatos de alto riesgo, con
menor nmero de complicaciones y secuelas a largo plazo.
No obstante, la prevencin de la prematuridad y de la
malnutricin intrauterina es lo fundamental para una menor
mortalidad neonatal, y una menor morbilidad a corto y a
largo plazo.
Principales alteraciones del nio
en el perodo neonatal
La mayora de los recin nacidos egresan del hospital
materno entre las 48 y 72 h de vida, pero son varias las
enfermedades cuyos signos aparecen cuando el nio se
encuentra ya en su casa.
A continuacin se exponen los principales problemas
por los que son atendidos los neonatos a nivel primario, y
cmo deben ser enfocados por el mdico de familia para
evitar, en lo posible, la progresin de afecciones potencial-
mente invalidantes y frecuentemente letales.
PROBLEMAS NUTRICIONALES
Y DE LA ALIMENTACIN
En ocasiones, al evaluarse la evolucin del peso, se
detecta una disminucin excesiva en los primeros 7 a 10 das
de vida -mayor que el 10 % del peso al nacer o un incremen-
to inadecuado, pasado dicho perodo-. Debe revisarse la
alimentacin y buscar si existe:
1. Falta de avidez.
2. Succin dbil.
3. Agotamiento al succionar.
4. Llanto por hambre.
Cuando hay falta de avidez o rechazo al alimento, con
historia previa de alimentacin sin dificultad, deber descar-
tarse: infeccin, alteraciones metablicas congnitas o ad-
quiridas y trastornos neurolgicos.
La succin dbil puede estar relacionada con la
prematuridad o con las afecciones antes mencionadas, si la
succin fue vigorosa previamente.
La prematuridad puede ser tambin la causa de un ago-
tamiento al succionar, pero las cardiopatas congnitas con
flujo pulmonar aumentado y la insuficiencia cardaca tam-
bin pueden dar dicho sntoma.
Cuando el neonato llora por hambre, descartadas ob-
viamente otras causas de llanto, es necesario revisar la tc-
nica de lactancia materna, as como la calidad, y frecuencia
de las micciones y las deposiciones; valorar la produccin
lctea de la madre, y el estado de salud fsica y psquica de
esta, con el objetivo de determinar la necesidad real de ini-
ciar una lactancia mixta o no.
Si el nio recibe lactancia artificial, es necesario revisar
el mtodo de preparacin de la leche: cantidad de tomas al
da, cantidad de leche por cada toma y garantizar que la
frmula tenga 20 cal/30 mL (1 oz).
La revisin minuciosa de la cantidad y calidad de la
alimentacin es muy importante, si la evolucin del peso ha
sido inadecuada. Debe garantizarse un aporte de lquidos y
elementos nutritivos indispensables, en todos los casos.
Evolutivamente se pesar al paciente todas las semanas,
para valorar el acierto de las medidas tomadas.
Los trastornos de la alimentacin tienen especial rele-
vancia, cuando se comprueba que estn afectando la evolu-
cin del peso; sin embargo, estos trastornos pueden ser
muy agudos y, en ese caso, deben ser evaluados aun antes
de que aparezca el descenso de peso.
PROBLEMAS DIGESTIVOS
La persistencia de deposiciones meconiales escasas
obliga a pensar en un cuadro oclusivo no diagnosticado

con anterioridad, ya que el neonato a partir del 5to. al
7mo. das de vida tiene deposiciones amarillas, lquidas,
con olor peculiar y en nmero de 10 a 15 al da, que son
diferentes de otras diarreas patolgicas. Presentan buen
estado general, aspecto saludable y buena avidez por el
alimento. Obviamente, esto puede inquietar a la madre y
resulta indispensable tranquilizarla, explicndole lo be-
nigno y fisiolgico de esta alteracin.
La constipacin, es decir, la demora en defecar hasta
4 5 das, tambin puede ser considerada como normal en
un recin nacido alimentado con lactancia materna exclu-
siva, fundamentalmente hacia finales del primer mes de
vida. No obstante, en casos con este sntoma ms pre-
coz, deber descartarse una insuficiente alimentacin y
el megacolon aganglinico.
Las regurgitaciones, si son ocasionales y en muy pe-
quea cantidad, pueden considerarse normales. Si son
frecuentes y en cantidad significativa, deben ser conside-
radas como expresin de reflujo gastroesofgico y tratar-
las oportunamente; se comenzar por evaluar la tcnica de
alimentacin para corregirla, si fuera necesario.
Los clicos se observan con mucha frecuencia y pue-
den deberse a mltiples causas: errores dietticos, circuns-
tancias ambientales que provocan tensin en el nio, mar-
cada aerofagia y alergia alimentaria. Pero a menudo no se
encuentra causa alguna que los pueda explicar; algunos
los denominan clicos vespertinos, porque el dolor apare-
ce casi exclusivamente al atardecer. En general, se ven en
un nio que estando aparentemente bien durante el da,
comienza con llanto agudo entre las 6:00 y las 10:00 p.m. La
cara se enrojece, frunce el entrecejo y estira los miembros
inferiores. No se conoce su causa, existen muchas hipte-
sis para tratar de explicarlos, son un trastorno benigno que
se alivia espontneamente y desaparece a los 3 meses de
edad. Ante los clicos deben descartarse todas las otras
causas de llanto en el recin nacido y obviamente eliminar
el factor etiolgico de estos, si fuera detectado.
La presencia de vmitos obliga a indagar sobre las
caractersticas de estos; si son verdosos y abundantes
requieren ser atendidos como una urgencia neonatal, para
diagnstico etiolgico y tratamiento oportuno, en una ins-
titucin de nivel secundario. Existen varias causas clnicas
y menos frecuentemente quirrgicas; dentro de estas lti-
mas, est la estenosis hipertrfica congnita del ploro que
debuta entre la 4ta. y 6ta. semanas de vida, en ocasiones
antes aun; se ve con ms frecuencia en varones. Los vmi-
tos son en proyectil y pospandriales, con ausencia de
bilis, y, a menudo, conducen a la deshidratacin.
PROBLEMAS HEMATOLGICOS
La presencia de sangramiento digestivo, del mun
umbilical y en sitios de punturas previas en recin nacidos
Atencin integral de salud 157
sanos en la primera semana de vida, har sospechar una
enfermedad hemorrgica primaria por dficit de vitamina K,
aunque habr que descartar otras afecciones. En nuestro
medio, es excepcionalmente por dicha causa, dada la profi-
laxis que se realiza en casi todos los neonatos con la admi-
nistracin intramuscular de vitamina K al momento del naci-
miento. La hematemesis y la melena aisladas pueden ser por
deglucin de sangre materna.
La ictericia debe ser bien seguida desde el punto de
vista clnico, desde el alta de la maternidad hasta los 10 das
de vida. En los recin nacidos con lactancia materna exclusi-
va, pueden registrarse valores altos de bilirrubina en san-
gre, incluso algo peligrosos entre los 5 y 10 das de vida. Es
importante valorar con algn especialista en neonatologa,
para decidir la conducta, en aquellos nios con ictericia
evidente en el dorso de las manos y de los pies, en quienes
la ictericia se incrementa de manera ostensible y en los
casos en que la ictericia se acompaare de otras alteraciones
tales como: prematuridad, bajo peso, descenso excesivo de
peso en la primera semana, trastornos de la alimentacin o
signos sugestivos de infeccin.
En todos los neonatos con ictericia, se deber garanti-
zar de modo especial una adecuada alimentacin, y se vigi-
lar que la diuresis y las deposiciones sean suficientes.
PROBLEMAS UROGENITALES
Debe recordarse que en los primeros das de vida, la
orina puede dejar una mancha de color rojo ladrillo en el
paal por precipitacin de cristales de urato, y que esto
carece de importancia.
Puede haber secrecin blanquecina y sangramiento
genital en las nias durante la primera semana de vida pro-
ducto de la llamada crisis genital, lo que es completamente
normal. Si existieran malformaciones genitales que hagan
sospechar la posibilidad de genitales ambiguos, debe va-
lorarse al paciente con especialistas en urologa y en endo-
crinologa, para precisar su causa, ya que si existen signos
de deshidratacin, vmitos y otras alteraciones sistmicas
se sospechar hiperplasia adrenal congnita.
Antes del nacimiento, el glande y el prepucio se desa-
rrollan como un tejido nico. Al nacer, el prepucio se halla
adherido, fusionado al glande. Con el tiempo, esta fusin
deja de existir espontneamente. A veces 5 10 aos des-
pus del nacimiento o ms se produce una separacin com-
pleta entre el glande y el prepucio, que puede ser entonces
retrado. Esto ocurre as, de modo espontneo, durante las
erecciones que ocurren desde el nacimiento o aun en etapa
fetal. La no retraccin fcil del prepucio no debe considerarse
como algo anormal, sino que se debe esperar, pues en al-
gn momento se producir. No debe forzarse. La separa-
cin del prepucio del glande ocurre en cada nio de
modo diferente. Puede ser antes del nacimiento, pero rara
158 Temas de Medicina General Integral
vez sucede as. Puede tomar semanas, meses o aos. Nor-
malmente se separarn alrededor de los 5 aos, aunque
puede ocurrir incluso en plena adolescencia.
El cuidado del pene es muy sencillo, solo debe lavarse
por fuera y secarlo diariamente. Forzar hacia atrs el prepu-
cio puede daar el pene, causa dolor, sangramiento y des-
pus, probablemente, dar lugar a adherencias.
PROBLEMAS UMBILICALES
La cada del cordn umbilical debe producirse antes
de los 14 das. Si esto no ocurre as, debe pensarse que el
retraso en la cada puede deberse a un hipotiroidismo con-
gnito.
El eritema periumbilical y la secrecin purulenta
umbilical son signos de onfalitis; esta requiere tratamiento
local y en muchas ocasiones antibioticoterapia por va
parenteral, por lo que el paciente debe ser hospitalizado.
La salida de lquido o la humedad mantenida en el om-
bligo pueden deberse a la presencia de fstulas o a la persis-
tencia de conductos fetales -onfalomesentrico o uraco-.
En estos casos, es obligada la interconsulta con el cirujano
pediatra.
PROBLEMAS EN PIEL Y TEGUMENTOS
Las infecciones en la piel y en el tejido celular sub-
cutneo son relativamente frecuentes en el neonato. El
imptigo es producido bsicamente por estafilococos y
se presenta en forma de ampollas medianas y grandes,
como si fueran quemaduras de cigarro. El tratamiento es
tpico con antibitico local, a menos que sea muy gene-
ralizado; en este caso, se indicar antibitico especfico
contra el estafilococo, como son: oxacilina, cloxacilina o
dicloxacilina.
Las infecciones que afectan el tejido celular subcut-
neo, como la celulitis, pueden ser muy peligrosas en el
neonato. Tanto estas, como la mastitis, que es relativamen-
te frecuente, deben ser evaluadas con un neonatlogo para
decidir la conducta a seguir, pues el paciente debe ser hos-
pitalizado.
En ocasiones, se aprecian unas lesiones nodulares, de
color algo azulado o grisceo en zonas de la espalda y a
veces de la cara, que son expresin de la necrosis adiposa
neonatal; esta se debe a compresiones externas ejercidas
sobre esas zonas con lesin del tejido celular subcutneo
y evolucionan espontneamente hasta su desaparicin.
Ante un recin nacido irritable siempre, se buscar la
presencia de signos flogsticos para descartar la posibilidad
de osteoartritis sptica.
PROBLEMAS OCULARES
La presencia de secrecin ocular debe ser tratada con
lavados oculares de agua hervida o con solucin salina fi-
siolgica a temperatura ambiental, cada 4 6 h precedidos
por 1 min de masajes infralagrimales. En caso de que la se-
crecin sea amarilla o francamente purulenta tambin se in-
dicar un colirio antibitico, despus de realizarse cada la-
vado ocular, por un perodo de 5 a 7 das. Si hay epfora o
secrecin escasa persistente en un solo ojo, se sospechar
la obstruccin del conducto lacrimonasal y entonces es ne-
cesaria la interconsulta con el oftalmlogo.
INFECCIONES NEONATALES
La sospecha de una infeccin mayor en el recin nacido
obliga a su remisin a un centro especializado. Obviamente,
los antecedentes perinatales desfavorables y la existencia
de enfermedades neonatales previas, incrementan la rele-
vancia de cualquier signo sugestivo de infeccin.
Los signos de infeccin se pueden dividir en cuatro
grupos y tienen la peculiaridad de no ser especficos, pues
se pueden deber a otras causas. No obstante, hasta que no
pueda precisarse otro origen, siempre que estn presentes,
se sospechar que son producidos por una infeccin grave
y se debe proceder en correspondencia con ello.
Los grupos de signos sugestivos de infeccin
neonatal son:
1. Distermia. Puede existir fiebre o hipotermia. En ambos
casos, se descartar la vestidura inadecuada del pa-
ciente con respecto a la temperatura ambiental; la falta
de lquido -por administracin escasa- puede producir
una elevacin de la temperatura. En estos casos al co-
rregir la causa, desaparece la distermia.
Si la alteracin de la temperatura persiste o se repite, el
recin nacido deber ser valorado en un centro especia-
lizado para diagnstico y tratamiento.
2. Trastornos de la alimentacin. Ya fueron expresados
anteriormente: falta de avidez y succin dbil. Estos
pueden acompaarse de vmitos y/o diarreas.
3. Trastornos de la conducta. Irritabilidad, movimientos
anormales referidos, somnolencia, pobre respuesta a
estmulos, hipertona o hipotona.
La somnolencia, cuando no se evidencia durante la va-
loracin del paciente, deber motivar un interrogatorio
minucioso y la bsqueda de otros signos, antes de cla-
sificarla como anormal.
De manera similar se proceder con la irritabilidad, que
se presenta en un neonato totalmente sano y no est
acompaada de otros signos clnicos.
Los trastornos del tono muscular, la pobre respuesta a
estmulos y los movimientos anormales obligan a la

interconsulta del paciente con personal especializado
en afecciones neonatales.
4. Trastornos de la coloracin. La cianosis distal y el
livedo reticular pueden deberse a exposicin a un am-
biente fro. Si se acompaan de otros signos o se hacen
persistentes, adquieren importancia como signos de
posible infeccin. La ictericia terrosa o sucia y la
palidez se identifican como signos ms tardos de infec-
cin neonatal.
Obviamente, el diagnstico precoz de infeccin en el
recin nacido contribuye a un tratamiento ms oportuno,
que es necesario para disminuir la posibilidad de complica-
ciones y la mortalidad en este perodo de la vida. Es muy
importante el tratamiento de sostn y una adecuada selec-
cin de antimicrobianos en el manejo de estas infecciones
neonatales.
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Madrid, Mc Graw-Hill Interamericana, 1996.
ATENCIN AL ADOLESCENTE
Jos Erasmo Garca Npoles
La adolescencia es una etapa de la vida del ser humano,
en la cual se suceden sistemticos cambios relacionados
con las actitudes asumidas por los jvenes en los aspectos
psicolgicos, fisiolgicos, socioculturales y biolgicos.
Segn los criterios de la OMS se considera de forma
convencional adolescente a toda persona cuya edad est com-
prendida entre 10 y 20 aos -y joven entre 15 y 20 aos-, en la
que se adquiere una filosofa de la vida y del mundo circun-
dante, acorde con los cambios sexuales, las transformaciones
fsicas, el momento social en el cual se desarrolla, y el equili-
brio que se produce entre los diferentes intereses, motivacio-
Atencin integral de salud 159
nes, objetivos y aspiraciones que sealan un nivel de acepta-
cin positiva o negativa de este grupo, en el espacio social y
el escenario cultural donde transcurren los aos ms impor-
tantes de su desarrollo humano.
A partir de la dispensarizacin se inicia la Atencin
Integral al Adolescente, como los protagonistas principales
del equilibrio de salud comunitaria.
Las etapas en el proceso de dispensarizacin son:
1. Registro y notificacin de los adolescentes en la histo-
ria clnica familiar.
2. Control mdico para determinar la presencia de factores
de riesgo, enfermedades o secuelas que afecten la salud.
3. Confeccin y actualizacin de la historia clnica indi-
vidual.
4. Orientacin de medidas teraputicas, y de promocin y
prevencin de salud, para lograr un mayor estado de
bienestar y equilibrio biopsicosocial del adolescente.
5. Seguimiento y evaluacin de sus problemas segn el
patrn dispensarial.
6. Incorporacin a crculos de adolescentes promovidos
por el mdico y enfermera de familia, y sustentados por
los factores de la comunidad integrados en el consejo
de salud o no.
Segn investigaciones realizadas, durante la adolescen-
cia se generan algunas conductas que inciden negativa-
mente en los medios familiar y social, lo cual produce estilos
de vida poco saludables, que afectan su calidad de vida.
Algunos estudios realizados en Cuba y otros pases
demuestran que la salud en la etapa infanto-juvenil, est
condicionada por riesgos que pueden resultar determinan-
tes para mantener el equilibrio y su estado de bienestar
fsico, mental y social.
Los principales trastornos de salud en el adolescente a
partir de estadsticas registradas, son los siguientes:
1. Afecciones estomatolgicas. Provocadas por la alta pre-
valencia de caries dentales: ms del 90 % de los adoles-
centes las padecen.
2. Afecciones ortopdicas:
a) Cifosis.
b) Escoliosis.
c) Pie plano.
d) Desprendimiento epifisiano -enfermedad de Osgoot -
-Schlater.
3. Alteraciones durante el desarrollo de los caracteres
sexuales:
a) Pubertad: perodo en que se desarrollan los carac-
teres sexuales sumticos y el que da comienzo a la
actividad cclica de la mujer.
b) Menarqua: es la aparicin de la primera menstrua-
cin y ocurre como un proceso de la pubertad.
c) Nubilidad: surge a partir de que una mujer es frtil.
d) Obesidad y ginecomastia.
160 Temas de Medicina General Integral
e) Trastornos menstruales.
f) Desarrollo de los genitales.
4. Acn juvenil.
5. Trastornos en la adaptacin psicosocial:
a) Trastornos de personalidad y de conducta.
b) Dificultades en el aprendizaje.
c) Ideas suicidas.
d) Hbito de fumar, consumo de bebidas alcohlicas y
otras adicciones.
e) Manifestaciones de prostitucin y jineterismo.
f) Conducta sexual insegura.
g) Falta de autoestima individual y subestimacin
familiar.
h) Vulnerabilidad a los accidentes.
La dispensarizacin del adolescente se realiza cumplien-
do los mismos elementos que en el resto de los grupos de
edades, pero particularizando en aspectos que producen
una diferenciacin, como:
1. Problemas biopsicosociales.
2. Inquietudes, intereses y motivaciones de los adoles-
centes.
3. Necesidades identificadas por el equipo de salud: mdi-
co y enfermera de familia.
4. Necesidades sentidas, expresadas, por este grupo dis-
pensarial, la familia y los diferentes factores comuni-
tarios.
El mdico de familia participa en el proceso de interven-
cin para el desarrollo integral del adolescente, a travs de:
1. Mejoramiento de la infraestructura. Fomentando pro-
yectos de colaboracin y movilizacin de recursos in-
ternos, para el acondicionamiento de instalaciones ju-
veniles y centros de la comunidad.
2. Fomento del desarrollo de los recursos humanos de la
comunidad. A partir de la incorporacin de conocimien-
tos y habilidades a los integrantes de las organizacio-
nes y entidades comunitarias: FMC, CDR, Comisin de
Prevencin Social, PNR, Educacin, Cultura, Deporte y
lderes comunitarios, para que participen de forma acti-
va en la preparacin integral del adolescente.
Los estudios realizados en el mbito mundial y en nues-
tro pas sobre la adolescencia demuestran la necesidad de
una atencin integral por todos los sectores de la sociedad,
a partir de la cual se realiza la creacin de los crculos de
adolescentes para lograr un equilibrio psquico, fsico, bio-
lgico y social, lo que ayudara a las familias en la educacin
de estos jvenes.
Principales direcciones para el
proceso de intervencin con los
adolescentes
1. Realizar un diagnstico adecuado de los problemas que,
de forma integral, presentan los adolescentes, con el
objetivo de lograr cambios en los hbitos y actitudes
no deseados.
2. Crear crculos de adolescentes en correspondencia con
los intereses, inquietudes, necesidades, motivaciones
y preferencias, donde los adolescentes, a partir de la
ganancia del liderazgo, ejerzan influencias positivas
sobre sus respectivos grupos y contribuyan a la forma-
cin de valores eticosociales.
En estos crculos el mdico de familia tiene una herra-
mienta que le permite realizar una intervencin
promocional educativa y multiplicar los efectos positi-
vos de las acciones sociales, desde un enfoque comu-
nitario de salud integral, teniendo en cuenta que las
exigencias que se plantean a los adolescentes estn
vinculadas con la sociedad y la poca en que se desen-
vuelven.
3. Involucrar y comprometer los diferentes elementos
intersectoriales para desarrollar las potencialidades rea-
les, individuales y colectivas de los adolescentes, al
facilitar el desempeo gerencial de los lderes en la con-
duccin de sus grupos. La junta directiva de los crcu-
los de adolescentes ser elegida y estar integrada por
los propios adolescentes, y pueden contar con presi-
dente, vicepresidente, tesorero y otros miembros.
4. Promover el desarrollo de posibilidades sociales que
permitan un nivel de autoestima adecuado e incremen-
tar los conocimientos sobre:
a) Conducta sexual responsable.
b) Prevencin de las caries dentales y las parodon-
topatas.
c) Educacin formal y tica.
d) Estilos de vida poco saludables.
e) ETS-SIDA.
f) Riesgos de accidentes.
g) Conducta escolar y laboral.
h) Factores de riesgo de las enfermedades no transmi-
sibles.
i) Orientacin profesional.
5. Prevenir a travs de la pesquisa activa y el control
dispensarial, la aparicin de enfermedades y trastornos
situacionales, para lograr una atencin integral ante las
conductas de riesgo.
6. Fomentar en el Consejo Popular la creacin de ambien-
tes seguros para los adolescentes con el objetivo de
 Atencin integral de salud 161

formar nuevos valores y crear nuevos intereses, con 2. Patrn para la identificacin del riesgo:
una repercusin educacional positiva en la familia y en a) Riesgo de cncer bucal:
la comunidad. - Dientes filosos.
- Prtesis mal ajustada.
- Hbito de fumar.
- Gingivitis.
- Lesiones de la mucosa bucal.
Bibliografa consultada b) Riesgo de cncer del pulmn:
- Fumadores.
Garca Npoles, JE; lvarez Sintes, R; Santiesteban Saldvar, D y - EPOC.
Marina Garca, R. Manual para el mdico y la enfermera de la - Alergenos externos.
familia. Ed. AGCD, La Habana, 2000. - Hombres de ms de 50 aos.
Liff, I. et al. Medicina adolescente. Clnicas peditricas de nor-
teamrica. 1, 1997.
c) Riesgo de cncer de mama:
OMS. Actualidad Cientfica, Rev Panamericana Salud, 4ta. ed., 1999. - Displasia.
Rey Gonzlez, F. Motivacin profesional en adolescentes y jvenes. - Antecedentes familiares de cncer de mama.
La Habana: Ed. Ciencias Sociales, 1995. - No lactancia materna.
Rigol Ricardo, O et al. Medicina General Integral. t.2, La Habana: Ed. - Tratamiento con estrgenos.
Pueblo y Educacin, 1987-1995:140.
d) Riesgo de cncer de prstata:
- Hombres de ms de 45 aos.
- Antecedentes familiares de cncer de prstata.
e) Riesgo de cncer de colon:
- Trastornos gastrointestinales sistemticos.
- Parasitismo intestinal.
ATENCIN AL ADULTO - Constipacin crnica.
f) Riesgo de cncer de cervicouterino:
- Antecedentes familiares.
Jos Erasmo Garca Npoles - Inflamacin plvica crnica.
- tero fibroso.
El grupo comprendido entre 20 y 60 aos de edad se g) Riesgo de enfermedades no transmisibles:
relaciona con la etapa plena de desarrollo humano, en la - Obesidad.
cual el individuo se enfrenta a la sociedad con un nivel de - Hbito de fumar.
responsabilidad en la formacin de las nuevas generacio- - Sedentarismo.
nes, la traduccin de valores eticomorales, la consecucin - Hipercolesterolemia.
y realizacin de los objetivos para el desarrollo integral de la h) Riesgo suicida:
sociedad, y la formacin de la familia. - Alcohlicos.
En el adulto, como en otros grupos etreos, se presen- - Crisis y desatencin familiar.
- Antecedentes de intento suicida.
tan procesos de cambios en el comportamiento biolgico,
- Trastornos psiquitricos.
psicolgico y social; y en esta etapa se consolida la madu-
i) Riesgo de accidentes:
rez plena del individuo.
- Del hogar.
La dispensarizacin permite al mdico de familia cono-
- Del trnsito.
cer y accionar sobre los principales riesgos, enfermedades y - Del trabajo.
secuelas que afectan su calidad de vida y no permiten alcan- j) Riesgo preconcepcional:
zar indicadores de salud positiva. Estudios realizados sobre - Factores biolgicos.
medicina familiar exponen lo siguiente: - Factores socioambientales.
- Antecedentes obsttricos.
1. Enfoque de riesgo individual -se exponen los riesgos - Enfermedades asociadas.
fundamentales en el adulto:
a) Riesgos de enfermedades no transmisibles: El equipo del mdico y enfermera de familia realizan una
- Cncer. valoracin integral del medio familiar en el que se desen-
- Conducta suicida. vuelven los adultos, teniendo en cuenta su interrelacin
- Preconcepcional. con el resto de los integrantes de la familia en su rol para la
- Accidentes. formacin y desarrollo del adolescente y la atencin a los
- Socioeconmico y ambiental. adultos mayores.
162 Temas de Medicina General Integral
Aspectos bsicos para el trabajo
del mdico y enfermera de familia
con el adulto dispensarizado
1. Prevencin y modificacin de los factores y conductas
de riesgo.
2. Atencin priorizada al programa de las principales en-
fermedades no trasmisibles -etapa donde aparece ms
del 80 % de estas afecciones:
a) Hipertensin arterial.
b) Asma bronquial.
c) Cardiopata isqumica.
d) Diabetes mellitus.
e) Enfermedad cerebrovascular.
f) Otras.
3. Educacin y promocin de salud orientadas a la pre-
vencin de sus fundamentales problemas de salud:
a) Estilos de vida poco saludables: alcoholismo, taba-
quismo, sedentarismo, obesidad, estrs, alimentacin
y otros.
b) Educacin sexual.
c) Atencin estomatolgica.
d) Inmunizaciones.
e) Higiene personal y ambiental.
f) Orientacin familiar y social.
g) Conductas de riesgo.
La mujer adulta constituye un eslabn determinante en
la formacin de la familia, pues cuenta con una mayor prepa-
racin y madurez para el desarrollo reproductivo, donde el
embarazo representa un elemento vital de su realizacin per-
sonal, y a partir del control del riesgo reproductivo y la pla-
nificacin familiar lograr su consolidacin.
Identificacin de riesgos en el embarazo
1. Enfermedades crnicas e infecciosas graves.
2. Estado nutricional.
3. Riesgos social, econmico y ambiental.
4. Antecedentes personales y familiares.
5. Enfermedades asociadas con el embarazo.
Proceso de atencin mdica
y de enfermera
1. Atencin especial a la captacin de la mujer embaraza-
da y al desarrollo de la primera consulta.
2. Evaluacin en consulta multidisciplinaria: obstetra,
clnico, psiclogo y otros especialistas de inters.
3. Realizacin de controles segn la dispensarizacin y las
indicaciones del Programa Nacional Materno-Infantil.
4. Atencin domiciliaria de la gestante por el mdico, la
enfermera y las brigadistas sanitarias.
5. Atencin comunitaria brindada por los integrantes del
consejo de salud del consultorio, para lograr su aten-
cin diferenciada en la sociedad.
Educacin sanitaria y familiar
Preparar a la familia para el advenimiento de un nuevo
miembro, y para cumplir los elementos bsicos de una mater-
nidad y paternidad conscientes, y de una actitud sexual res-
ponsable.
Bibliografa consultada
Ferrero Obeso, et al. Atencin al adulto. Rev Cubana Med Gen Integr
1990;6(3):334-338.
Garca Npoles, JE; Alvarez Sintes, R; Santiesteban Saldvar, D y
Marina Garca, R. Manual para el mdico y la enfermera de la
familia. Ed. AGCD, La Habana, 2000.
OMS. Actualidad Cientfica, Rev Panamericana Salud, 4ta. ed., 1999.
Rey Gonzlez, F. Motivacin profesional en adolescentes y jvenes.
La Habana, Ed. Ciencias Sociales, 1995.
Rigol Ricardo, O et al. Medicina General Integral. t.2, La Habana, Ed.
Pueblo y Educacin, 1987-1995: 140.
ATENCIN AL TRABAJADOR
Laritza Paula Rodrguez Rodrguez
Los trabajadores forman un grupo muy importante de
la poblacin y su salud es esencial para lograr una vida
econmicamente productiva, lo cual constituye una de las
aspiraciones enunciadas en la meta social de Salud Para
Todos en el ao 2000.
Muchas actividades agrcolas e industriales pueden
producir efectos secundarios perjudiciales para la salud.
La atencin primaria de salud tiene una funcin que de-
sempear en la mayora de estas actividades, tanto
orientadora, educacional como protectora de los indivi-
duos que forman parte de la comunidad a la cual sirve; es

la asistencia esencial basada en mtodos y tecnologas
prcticas, cientficamente fundadas y socialmente acep-
tables, puesta al alcance de todos los individuos y fami-
liares de la comunidad, mediante su plena participacin y
a un costo que la comunidad y el pas puedan soportar en
todas y cada una de las etapas de su desarrollo, con un
espritu de autorresponsabilidad y autodeterminacin; for-
ma parte integrante tanto del Sistema Nacional de Salud,
como del desarrollo social y econmico global de la
comunidad, representa el primer nivel de contacto de los
individuos, la familia y la comunidad con dicho sistema,
y lleva lo ms cerca posible la atencin de salud al lugar
donde residen y trabajan las personas, para mejorar
gradualmente las condiciones y la calidad de vida.
Factores de la trada en la salud
ocupacional
La interaccin de estos factores o la presencia de uno
de ellos o ms seran las responsables de los accidentes o
enfermedades del trabajo.
No cabe duda de que la organizacin y el ambiente de
trabajo, as como las condiciones tcnicas laborales reper-
cuten en el desempeo del trabajo, la salud y la satisfac-
cin en el empleo. Los factores de riesgo pueden conducir
a una ruptura del equilibrio del sistema econmico hom-
bre-trabajo y de los subsistemas hombre-mquina,
hombre-ambiente y hombre-hombre, y pueden causar acci-
dentes, enfermedades profesionales y otras relacionadas
con el ambiente laboral.
Adems de los factores que menoscaban la salud de la
poblacin en general, con frecuencia los trabajadores estn
expuestos a factores de produccin peligrosos y nocivos
(riesgos), y se clasifican en:
1. Fsicos. Mecnicos y no mecnicos.
2. Qumicos. Gases, vapores, lquidos y slidos.
3. Biolgicos. Agentes animados y agentes inanimados
-reinos animal y vegetal.
4. Psicolgicos. Condiciones de trabajo y susceptibilidad
individual.
5. Ergonmicos. Inadaptacin del puesto de trabajo al
hombre.
Dentro de los riesgos fsicos mecnicos tenemos:
traumatismos o accidentes, y presin aumentada o dismi-
nuida. Adems, existen los factores de ruido, vibracin,
radiaciones, iluminacin, microclima, ventilacin, presin
Atencin integral de salud 163
atmosfrica y electricidad, los cuales son llamados factores
fsicos no mecnicos.
Definiciones tiles a la hora
de profundizar en la determinacin
y el estudio de los riesgos
Causalidad. Relacin entre la causa y el efecto.
Causa. Aspecto que produce el fenmeno (accidente).
Pueden ocurrir hechos individuales o colectivos.
Condiciones. Fenmenos que existen en conjunto con
la causa en el espacio y en el tiempo, que no producen efec-
to, pero que influyen en la causa.
Peligro. Grado que tiene un riesgo de convertirse en
causa.
El accidente de trabajo es un hecho repentino relacio-
nado causalmente con la actividad laboral, que produce le-
siones al trabajador o su muerte (ver captulo 15).
Elementos importantes para
determinar si un hecho es accidente
de trabajo
Hecho repentino. Accin sbita relacionada causal-
mente con la actividad laboral.
Relacin causal. Nexo de causalidad necesaria y con-
diciones existentes.
Actividad laboral. Vnculo entre el hecho y la actividad
laboral, pues de no existir este, el accidente no sera de trabajo.
Lesin. Se requiere aparicin de lesin, sea incapacitante
o no; cuando no exista esta, este no es un accidente de
trabajo, sino una interrupcin u otro caso.
Investigacin de accidentes. Tiene mltiples objetivos,
pero el propsito fundamental es hallar sus causas a fin de
adoptar las medidas adecuadas. En lo esencial, toda investi-
gacin debe de dar respuesta a las preguntas siguientes:
1. Quin result lesionado?
2. Qu ocurri y qu factores constribuyeron a que
ocurriera?
3. Cundo sucedi el accidente?
4. Por qu sucedi el accidente?
5. Cmo puede impedirse que un accidente similar se
repita?
164 Temas de Medicina General Integral
Fases para el estudio prospectivo
para elaborar planes de medidas
de prevencin
1. Fase organizativa. Reunin de factores de la empresa
para la elaboracin del programa de trabajo.
2. Fase de diagnstico. Anlisis del estado actual, estu-
dios anteriores, documentacin tcnica, etc.
3. Evaluacin de las condiciones. Puntos esenciales, so-
luciones y propuestas.
4. Evaluacin y discusin del plan de medidas. Medidas
y alternativas de solucin, y jerarquizacin de los pues-
tos.
5. Aplicacin, control y evaluacin. Ejecucin de las
medidas, evaluaciones econmica y tcnica, y genera-
lizacin a puestos de trabajo similares.
Principales ndices de accidentabilidad
La valoracin de la accidentabilidad en determinados
perodos y reas puede efectuarse tomando los criterios si-
guientes: cantidad de accidentes y consecuencias de estos.
ndice de incidencia. Panormica de la accidentabilidad:
I I = N (P . K)
N: nmero de accidentes de obligatoria informacin -lesiones
incapacitantes en el perodo.
P: cantidad promedio de trabajadores en ese perodo.
K: constante = 1 000.
ndice de frecuencia. No deben incluirse los acciden-
tes de trayecto, sino las horas reales de trabajo:
IF = N (N0 . K)
N: nmero de accidentes con lesiones incapacitantes en un perodo
determinado.
N0: horas-hombre trabajadas en ese perodo.
K: constante = 1 000 000.
ndice de gravedad. Brinda una idea del tiempo medio
de discusin de cada accidente.
Jornadas perdidas
Ig = x 10 6
No. de horas-hombre trabajadas
En Cuba, no se utiliza este ndice de gravedad. El movi-
miento obrero, a los efectos de los indicadores de emula-
cin, utiliza como ndice de gravedad el siguiente:
No. de jornadas perdidas
Ig =
No. de accidentes
Medios tcnicos de proteccin
Evitan o disminuyen la influencia de los riesgos en los
trabajadores. Se clasifican segn su empleo, en medios de
proteccin colectiva y medios de proteccin individual:
1. Medios de proteccin colectiva. Impiden que el traba-
jador o alguna parte de su cuerpo, se ponga en contac-
to con el punto o zona peligrosa. Se agrupan en res-
guardos y dispositivos de seguridad, en funcin de la
naturaleza operativa o protectora.
2. Medios de proteccin individual. La proteccin del
individuo debe considerarse como la ltima medida a
aplicar y se prescribir despus de haber agotado todas
las posibilidades de correccin del riesgo. Estos son
los que protegen al trabajador personalmente de un dao
o riesgo.
Requisitos para la seleccin
de los medios de proteccin individual
1. Localizacin de los riesgos existentes.
2. Caractersticas del riesgo.
3. Parte o partes del cuerpo a proteger.
4. Informacin sobre su uso y efecto de proteccin.
Ramas de la economa con mayores
riesgos
1. Industria azucarera. Sector agrcola, del transporte e
industrial.
2. Industria minera. Para su identificacin hay que obser-
var el tipo de mina -a cielo abierto o subterrnea-, pro-
ductos que se obtienen -metlicos, no metlicos o com-
bustible- y tipo de proceso -extraccin o minados y
beneficios.
3. Industria pesquera. Estn expuestos adems a las con-
diciones meteorolgicas.
4. En la agricultura. Los sectores agropecuario y fores-
tal son las ramas de la actividad del mundo, en general,
que emplean ms personal, poseen mayor contacto con
animales y plantas, y tambin estn ms expuestos a
las condiciones meteorolgicas.
5. En la construccin. Sector de la produccin de mate-
riales y sector de la construccin de obras o sector
abierto.
6. Industria textil. Fibra suave o dura, o una fibra artificial
(sinttica).

7. Industria metalrgica. Altas temperaturas, ruido y pro-
ductos qumicos.
Las industrias textiles y metalrgicas, por lo general,
solo poseen riesgos fsicos y qumicos.
Existe otra clasificacin de riesgo, segn su repercu-
sin legislativa, la cual ejemplificaremos con un trabajador
agrcola:
1. Los especficos del trabajo y que afectan nicamente a
los trabajadores. Ejemplo: improvisacin tradicional en
el trabajo.
2. Los que son principalmente profesionales, pero que pue-
den ser transmitidos a otros miembros de la familia del
trabajador. Ejemplo: parasitismo intestinal u otras enfer-
medades infecciosas.
3. Los que son principalmente problemas comunitarios, pero
que pueden verse agravados por factores especficos de
trabajo profesional. Ejemplo: el uso, en ciertos pases, de
heces humanas como fertilizantes, exposicin a los in-
sectos, el analfabetismo, la pobreza y otros.
Cmo clasificar los riesgos
ocupacionales
Podemos clasificarlos segn los factores que estn ex-
puestos, por ejemplo: en una industria azucarera agrupara-
mos a los trabajadores expuestos a riesgos fsicos, despus
a los de riesgos qumicos, y finalmente los de riesgos biol-
gicos y psicofsicos, si los hubiera.
Otros controlan los riesgos por departamentos y den-
tro de estos los clasifican, segn los factores peligrosos o
nocivos. Esto ayuda a planificar el nmero de controles m-
dicos peridicos anuales que se les realizar a cada trabaja-
dor, segn su exposicin.
Existen tres tipos de chequeos mdicos dirigidos a los
trabajadores, ellos son:
1. Los de preempleo. Recomendables antes del comienzo
del trabajo o dentro de los primeros 30 das laborables.
2. Los peridicos. Segn la exposicin, se le indican las
fechas de la periodicidad.
3. Los de reintegro al trabajo. Despus de un certificado
o de un peritaje mdico temporal.
Objetivos del examen mdico preempleo
Pretende valorar la capacidad para el trabajador en ge-
neral y especficamente su aptitud fisicomental, para el
Atencin integral de salud 165
desempeo de las faenas que corresponden al puesto que
desea ocupar, as como las predisposiciones a los acciden-
tes y enfermedades que pueden producirse como conse-
cuencia de la actividad laboral.
Deben cumplir los aspectos siguientes:
1. Diagnstico de las enfermedades transmisibles que pue-
dan afectar la salud de los dems trabajadores.
2. Investigar si existen estados patolgicos personales.
3. Realizar el examen clnico y el diagnstico.
4. Practicar los medios auxiliares diagnsticos.
5. Valorar la capacidad fsica y funcional.
6. Realizar la historia ocupacional.
7. Chequear inmunizaciones.
8. Realizar recomendaciones higienicodietticas y terapu-
ticas pertinentes.
9. Determinar la aptitud del trabajador para desarrollar su
actividad, sin riesgo para l o para sus compaeros.
Finalmente, realizaremos el informe sobre aptitud ante
el trabajo a realizar, que indica:
1. El nombre del trabajador, ocupacin y departamento o
lugar de trabajo.
2. Fecha del examen mdico.
3. Si el diagnstico mdico determin:
a) Apto.
b) Apto con limitacin.
c) No apto temporalmente.
d) No apto permanentemente para ese puesto de trabajo.
4. Firma del mdico, y nombre y apellidos del mismo.
5. Cuo de la unidad donde se realiz el examen mdico.
Objetivo del examen mdico peridico
El objetivo de este examen es verificar, a los efectos de
la permanencia en el tipo de labor que se halla realizando el
trabajador, si este se encuentra capacitado fsica y mental-
mente para continuar en el puesto de trabajo.
Al examinar al trabajador, el mdico debe considerar el
trabajo que este viene realizando y los cambios fisiopato-
lgicos experimentados en su organismo, en relacin con
los exmenes anteriores.
Debe cumplir los aspectos siguientes:
1. Descubrimiento precoz de enfermedades e intoxicaciones
personales.
2. Control mdico de seguridad.
3. Propuesta de cambios de puesto de trabajo a la Comi-
sin de Peritaje Mdico.
4. Prevencin de enfermedades transmisibles.
5. Descubrimiento de afecciones crnicas.
166 Temas de Medicina General Integral
Objetivo del examen de reintegro
al trabajo
Determinar si se ha curado satisfactoriamente el traba-
jador o si ha quedado algn grado de invalidez definitiva o
temporal e incorporarlo a la sociedad en el caso de la cura
satisfactoria, para mejorar su bienestar psquico y econmi-
co, y siga siendo til.
Sera conveniente recordar que el cambio de un puesto
de trabajo temporal o permanente, solo est autorizado le-
galmente por una Comisin de Peritaje Mdico, al igual que
la reincorporacin posperitaje.
Normas de proteccin e higiene
del trabajo
Nuestro pas cuenta con el Sistema de Normas de Pro-
teccin e Higiene del Trabajo que garantiza la seguridad del
trabajo, la conservacin de la salud y la capacidad laboral al
hombre en el proceso de trabajo. Este conjunto de normas
sirve de base jurdica a la inspeccin estatal y sindical, y
est estructurado de acuerdo con su contenido como:
Grupo Denominacin
00 Normas bsicas
01 Factores de produccin peligrosos y nocivos
02 Requisitos generales de seguridad para
los medios de trabajo
03 Requisitos generales de seguridad para
los procesos de produccin
04 Requisitos para los medios de proteccin
a los trabajadores
05 Requisitos de proteccin e higiene para
las edificaciones y otros
Ejemplos:
NC - 19-01-04:80 SNPTH. Ruido. Requisitos generales
higinicos sanitarios.
NC - 19-04-18:81 SNPTH. Gruas, colores para la seali-
zacin de elementos peligrosos y otras.
Bibliografa consultada
Betancourt, O. Reflexiones para la investigacin de la salud de los
trabajadores, folleto. Central, Ecuador: Ed. Universidad, 1994.
De Carpio, C.C. Fundamentos de la Medicina Familiar. Libro del IV
Congreso del Centro Internacional de Medicina Familiar. Caracas:
CIMF, 1991,1;10.
Fundacin MAPFRE, III Master de Seguridad Integral a las Empresas,
Carpetas Docentes 1-9. Madrid, 1990.
Gobierno del Distrito Federal. Curso de Posgrado de Medicina Fami-
liar. Programa Servicio Autonomo de Salud Municipal, Caracas,
1989,1:36.
Ministerio de Sanidad y Consumo. Gua para la elaboracin del Pro-
grama de Atencin al Medio en Atencin Primaria de Salud. Ma-
drid: Ed. Grficas Solana, 1990, 1:189.
Ministerio de Salud Pblica. Funciones de los mdicos de familia ubica-
cin en dispensarios de Centros de Trabajo, documento gua, Cuba,
1988,1:2.
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87.18, Cuba, 1989.
. Modelo de Historia Clnica de examen mdica de preempleo, 87-
01, Cuba, 1989.
. Modelo de examen mdico peridico. 43-03, Cuna, 1989.
Ministerio del trabajo. La Medicina Familiar Venezolana, Caracas: Ed.
Inst. Seguridad Social, 1983, 1:32. (16) OPS. Epidemiologa y pro-
mocin de salud, Folleto, Ginebra, 1992, 1:8.
. Boletn bibliogrfico d ela prevencin, Ginebra: Ed. Inst. Nacional
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UNICEF, UNFPA, OPS-OMS. MINSAP. El Plan del Mdico de la
Familia en Cuba, 1991,1:49.
ATENCIN AL ADULTO MAYOR
Enrique Vega Garca
Jess E. Menndez Jimnez
Osvaldo Prieto Ramos
Eloy Gustavo Gonzlez Vera
Brbara Leyva Salermo
Norma Cardoso Lunar
Mario Bonet de la Nuez
Lilliams Rodrguez Rivera
Envejecimiento del mundo moderno
El envejecimiento individual no es un fenmeno exclu-
sivo de las sociedades modernas; ha estado presente en
todas las etapas del desarrollo social, y ha sido siempre de
inters para la filosofa, el arte y la medicina. Sin embargo,
durante el presente siglo, asistimos a una situacin singular:
ms y ms personas sobrepasan las barreras cronolgicas
que el hombre ha situado como etapa de vejez, lo que ha
convertido al envejecimiento poblacional en un reto para las

sociedades modernas. Esto, considerado como uno de los
logros ms importantes de la humanidad, se transforma en
un problema, si no se es capaz de brindar soluciones ade-
cuadas a las consecuencias que del mismo se derivan.
Se ha definido el envejecimiento poblacional como el
aumento progresivo de la proporcin de personas de edad
avanzada, en una poblacin determinada. Aunque las cau-
sas del envejecimiento poblacional son las mismas en todos
los pases, a travs del tiempo, estas han tenido un papel
diferente en cada etapa.
Todava no est claro cules son las causas del enveje-
cimiento demogrfico y su orden de importancia. La dismi-
nucin de la natalidad y la fecundidad parece ser la causa
ms importante, mientras que la disminucin de la mortali-
dad aparece como un factor de envejecimiento o no, en
dependencia de cul es el grupo de edades donde se produ-
ce esta disminucin. Las migraciones son el tercer factor
que influye; los flujos migratorios tanto internos como ex-
ternos, pueden llevar al aumento de las proporciones de
ancianos en una poblacin determinada.
Segn datos de las Naciones Unidas, en 1950, existan
en el mundo 200 000 000 de personas mayores de 60 aos,
pero ya en 1975 esta cifra alcanz los 350 000 000. Las pro-
yecciones demogrficas indican que en el ao 2000 habr
alrededor de 600 000 000 de ancianos, cifra que prcticamen-
te se duplicar en el 2025.
Este fenmeno no es un problema exclusivo del mundo
desarrollado, hace ya ms de un decenio se reconoce que es
tambin una realidad para el Tercer Mundo. En 1950, exista
igual proporcin de personas de edad avanzada viviendo en
pases desarrollados que en pases en desarrollo y se espera
que para el ao 2000, 2 de cada 3 ancianos vivan en las zonas
menos favorecidas econmicamente. En los prximos 40 aos,
8 de los 11 pases con mayor nmero de ancianos en el mun-
do, pertenecern al grupo de pases en vas de desarrollo.
Evolucin del envejecimiento
en la poblacin cubana
Cuba ya es un ejemplo de pas en desarrollo, con un
envejecimiento importante de su poblacin. El 13,9 % de
los cubanos tiene 60 aos o ms, cifra que aumentar, se-
gn estimaciones, a casi el 25 % en el 2025, con una
expectativa de vida al nacer actual de ms de 75 aos.
El proceso de envejecimiento de la poblacin cubana
ocurre en el presente siglo y demogrficamente ha tenido
varias explicaciones:
1. El factor clave del proceso durante todo este siglo ha
sido una acelerada declinacin de la fecundidad. La
tasa global de fecundidad pas de 5,76 hijos por mu-
jer en 1919 a 3,61 en 1953; en 1970 fue de 1,88, mien-
Atencin integral de salud 167
tras que en 1982 se registr el valor ms bajo alcan-
zado por esta tasa con 1,67 hijos por mujer y una tasa
bruta de reproduccin de 0,78 hijas por mujer, la cual
se halla por debajo del nivel de remplazo de la pobla-
cin; que de mantenerse, har que la poblacin total
del pas disminuya.
2. La entrada al pas de alrededor de 1 000 000 de inmi-
grantes, en las tres primeras dcadas del presente siglo,
contribuy a que se alcanzara una tasa de crecimiento
elevada entre 1919 y 1950 (2,31 %); sin embargo, el im-
pacto de este fenmeno disminuy, en cierta medida, por
el descenso posterior de la fecundidad.
3. A pesar de lo anterior, el mejoramiento del nivel de
mortalidad puede sealarse como el principal compo-
nente del envejecimiento durante el perodo de 1900 a
1960 y aunque posteriormente la disminucin de la
fecundidad fue el factor de mayor relevancia, la morta-
lidad continu disminuyendo de forma acelerada. La
expectativa de vida al nacer se elev de 55,7 aos en la
dcada de los 50 hasta 75 aos en el presente, o sea,
aument en 20 aos durante este perodo. Esto ha moti-
vado que Cuba tenga niveles de mortalidad similares a
los de las reas ms desarrolladas del mundo y que su
expectativa de vida al nacer, sea mayor que el prome-
dio de estos pases.
4. La expectativa de vida geritrica o expectativa de vida a
los 60 aos, en Cuba, ha aumentado sensiblemente; en
1950 era de 15,5 aos y en menos de 40 aos se elev a
20,5, segn datos de 1986. Los actuales niveles de en-
vejecimiento de la poblacin anciana son comparables
con los ms altos del mundo. Especialmente es marcada
la expectativa de vida geritrica de los hombres cuba-
nos, la cual excede los 19,5 aos, por 21,1 para las muje-
res. El crecimiento de la poblacin anciana no ha sido
homogneo, con un crecimiento relativo mayor en las
zonas rurales que en las urbanas, y con una mayor pro-
porcin de ancianos en las provincias occidentales y
centrales, que en las orientales.
Un dato importante que se comienza a manejar es el
aumento de la cantidad de los llamados viejos-viejos, con
implicaciones socioeconmicas y mdicas muy especiales.
La expectativa de vida actual de las personas que en Cuba
cumplen 80 aos es de 7,6 aos.
Caracterizacin epidemiolgica
En conjunto, los ancianos hacen mayor uso de servi-
cios sociales y de salud, lo cual ocasiona mayores gastos.
Esto presupone que se necesitarn mayor nmero de recur-
sos, y una mejor planificacin y utilizacin de los existentes;
para ello, es indispensable el conocimiento del estado de
salud de esta poblacin.
168 Temas de Medicina General Integral
En todo el mundo, los esfuerzos por medir salud en la
poblacin anciana han estado influidos, en los ltimos aos,
por la tendencia a evaluar esta, en trminos de funcin, y se
ha llegado a considerar en algunos estudios la funcin como
medida absoluta de salud; sin embargo, hay evidencias de
que los diagnsticos tradicionales y la medicin de la fun-
cin, ms que excluirse, cumplen fines complementarios.
Morbilidad
En comparacin con los jvenes, las personas mayores
sufren proporcionalmente ms enfermedades crnicas, y me-
nos de las agudas y breves. Utilizan ms los servicios socia-
les de salud, pero la proporcin en que lo hacen resulta afec-
tada, ms que para cualquier otro grupo, por su discapacidad,
asequibilidad y accesibilidad de esos servicios.
En la encuesta nacional sobre personas de 60 aos o
ms, realizada en Cuba, se obtuvo que el 69,6 % de los
encuestados padecan, al menos, de una enfermedad crni-
ca y el 13,9 % alguna alteracin de los sentidos. El estado de
la audicin, con audfonos o sin ellos, vari de 1 % como
muy mala, al 6,9 % como buena. La mayora de los ancianos
clasificaron con audicin buena o regular. La visin con
lentes o sin ellos fue regular o buena para el 80,9 %.
Existen dificultades en el conocimiento exacto de la
morbilidad de los principales problemas geritricos, en esto
ha influido la necesidad de un incremento en el conocimien-
to de estos problemas, por parte de los mdicos de familia,
adems de una mejora en los registros y estudios epidemiol-
gicos sobre ellos.
Mortalidad
El comportamiento de la mortalidad, en Cuba, en la ltima
dcada aparece reflejado en la tabla 4.1.
Tabla 4.1
Grupos
de edades 1989 1993 1995 1996 1997 1998 1999
60 o ms 38,6 46,3 41,6 43,0 40,7 40,2 42,3
60-64 13,4 14,2 12,6 13,2 12,3 13,7 13,6
65-69 22,2 21,4 20,4 21,1 19,8 20,6 21,1
70-74 29,1 36,3 32,5 33,2 32,0 31,8 34,0
75 o ms 81,1 91,7 90,2 94,7 90,9 82,6 87,7
Tasa/1 000 habitantes de 60 aos o ms.
Fuente: Direccin Nacional de Estadstica, MINSAP, 1999.
Desde el punto de vista estadstico, las infecciones han
dejado de figurar entre las primeras causas de mortalidad. En
cambio, los grandes problemas mdicos hoy son las enfer-
medades crnicas no transmisibles.
En el conocimiento de las causas de defuncin influyen
la cantidad de autopsias y las causas mal definidas como
senilidad y paro, todo lo cual falsea las estadsticas. Habi-
tualmente, coexisten varias causas bsicas de muerte en los
ancianos, aunque la causa directa sea una sola. Estas difi-
cultades, que son reales tambin en otros grupos de edades,
se hacen ms difciles de controlar en las muertes de perso-
nas mayores, donde incluso existen problemas para cono-
cer los diagnsticos post mortem en los estudios anatomo-
patolgicos.
Discapacidad
Resulta muy importante lo concerniente a la posibilidad
de prevenir las secuelas funcionales de las enfermedades,
ya que en realidad, aunque se acepta que el envejecimiento
produce disminucin de las capacidades funcionales del
hombre, excepcionalmente esta disminucin es capaz de lle-
gar a la discapacidad. Tanto para los propios ancianos como
para sus familias y servicios sociales, el diagnstico tiene
un valor limitado si no aade la afectacin que el problema
produce en la capacidad del anciano para manejarse en la
vida diaria.
La prevalencia de discapacidad se incrementa progre-
sivamente con la edad, aunque la mayor parte de los ancia-
nos son independientes y activos. La discapacidad afecta
ms a las mujeres que a los hombres, por lo que los hom-
bres tienen una esperanza de vida ms corta, pero ms
activa. Esto implica, al aumentar la proporcin de mujeres
con la edad, que la discapacidad aumentar notablemente.
Ninguna de las medidas de morbilidad permi-
ten conocer con certeza la capacidad de un indi-
viduo para funcionar normalmente en su vida dia-
ria. Cada uno reacciona de manera muy distinta a
una misma enfermedad y al mismo grado de esta.
Adems las dificultades para moverse, or, ver y
masticar son de vital importancia para los ancia-
nos, pero pueden no percibirse como morbilidad.
Las actividades de la vida diaria se utilizan
para evaluar el grado de discapacidad de los indi-
viduos. Las definiciones de estas varan poco de
un autor a otro. Pueden definirse como la capaci-
dad de valerse por s mismo y desarrollar las activi-
dades propias de la vida cotidiana.
 Atencin integral de salud 169

En la tabla 4.2 se exponen los hallazgos de la encuesta Repercusin del envejecimiento

nacional sobre personas de 60 aos o ms realizada en Cuba.
en algunos rganos y sistemas

Tabla 4.2
SISTEMA NERVIOSO
Actividad Incapaz Con ayuda Sin ayuda

Salir lejos de la casa 2,33 21,4 76,06 1. Disminucin del nmero de clulas nerviosas,
Salir cerca de la casa 1,23 8,88 89,74 mayor en algunas reas como el hipocampo.
Prepararse sus alimentos 2,58 10,14 87,05 2. Disminucin del peso y tamao del cerebro.
Hacer labores caseras 3,17 9,42 87,20 3. Aumento del tamao de los ventrculos.
Tomar sus medicinas 0,56 5,82 93,46
4. Depsito del pigmento del envejecimiento
Comer sus alimentos 0,28 2,05 97,35
Vestirse o desvertirse solo 0,30 3,20 96,38 (lipofuscina) en las clulas nerviosas.
Subir escaleras 3,86 18,43 77,37 5. Depsito de amiloide en las clulas y vasos.
Baarse o lavarse solo 0,40 3,82 95,67 6. Aparicin de placas seniles y ovillos neuro-
Uso de servicio sanitario 0,39 2,96 96,42 fibrilares.
7. Reduccin de las clulas nerviosas y el flujo
sanguneo cerebral.
8. Velocidad de conduccin del nervio ms baja.

Envejecimiento individual

El envejecimiento se define como la serie de modifica- RGANOS DE LOS SENTIDOS

ciones morfolgicas, psicolgicas, funcionales y bioqumicas
que origina el paso del tiempo sobre los seres vivos. Se carac- Visin
teriza por la prdida progresiva de la capacidad de adapta-
cin y de la capacidad de reserva del organismo ante los
cambios. Es un proceso dinmico que se inicia en el momen- 1. La presbiopa es caracterstica, y est dada por prdida
to del nacimiento y se desarrolla a lo largo de nuestra vida. en la elasticidad del cristalino, cambios en el nervio
Envejecer no es lo mismo que enfermarse, en el camino ptico, corteza visual y mcula.
hacia el envejecimiento se van produciendo cambios en 2. Pupilas pequeas por cambios involutivos en el ms-
los rganos y sistemas que tienen repercusin directa en la culo del esfnter pupilar.
valoracin semiolgica y fisiopatologa, la actitud diagns-
tica y las decisiones teraputicas.

Audicin

Consecuencias del envejecimiento

en el organismo humano
1. Prdida total de determinadas funciones -reproductora
en la mujer.
2. Cambios funcionales secundarios a estructurales -fun-
cin renal por prdida de nefronas.
3. Cambios funcionales sin alteracin estructural demos-
trable.
4. Cambios secundarios por fracaso de los sistemas de
control.
5. Respuestas por exceso -secrecin de ADH.
6. Cambios en circunstancias no basales (presbicia).
1. Hipoacusia en el 50 % causada por otosclerosis.
2. Se deterioran los sonidos de alta frecuencia, fundamen-
talmente por degeneracin coclear.
SISTEMA CARDIOVASCULAR
1. En la mayora de los ancianos sanos la funcin cardio-
vascular global en reposo, es adecuada para satisfacer las
necesidades del organismo en cuanto a presin y flujo.
2. La frecuencia cardaca en reposo se mantiene inalterada.
170 Temas de Medicina General Integral
3. El tamao del corazn es fundamentalmente similar
en los adultos jvenes y ancianos, si bien el grosor de
la pared cardaca experimenta un aumento moderado
con la edad por aumento del tamao de los miocitos.
4. Aunque la velocidad del llenado diastlico inicial est
reducida, un incremento de la contribucin auricular
al llenado ventricular mantiene un volumen normal en
los ancianos.
5. Aunque la TA sistlica en reposo aumenta con la edad, el
volumen telesistlico y la fraccin de eyeccin son nor-
males, debido al aumento del grosor del ventrculo iz-
quierdo.
6. La capacidad de trabajo fsico disminuye al avanzar la
edad, pero no est claro si puede atribuirse a una reduc-
cin en la reserva cardaca.
7. Parte del descenso del consumo mximo de O2 parece
ms relacionado con factores circulatorios perifricos
que centrales. Ejemplo: a una disminucin de la masa
muscular.
8. Algunos individuos presentan dilatacin cardaca, lo
que aumenta el volumen sistlico en un grado sufi-
ciente para contrarrestar el descenso que se produce
con la edad en la frecuencia cardaca durante el es-
fuerzo; como consecuencia, pueden mantenerse
elevados los niveles del gasto cardaco durante el
ejercicio.
9. Hay disminucin de la capacidad de respuesta a la
modulacin betaadrenrgica.
SISTEMA RESPIRATORIO
1. Apariencia mayor de los pulmones por prdida de la
elasticidad y mayor rigidez.
2. Descenso en la actividad ciliar.
3. Reduccin de la capacidad de inspiracin mxima.
4. Pobre aireacin en las bases.
5. Mayor rigidez en los msculos torcicos.
6. Menor nmero de alvolos y aumento en el tamao.
7. A los 90 aos hay 50 % de incremento de la capacidad
residual.
8. Debilitamiento en los msculos respiratorios.
9. Hay una reduccin del 15 % de la PO2 entre los 20 y los
80 aos.
10. En las vas areas extrapulmonares, hay aumento de la
rigidez y la luz bronquial.
Las modificaciones de algunos parmetros ventilatorios
en el envejecimiento aparecen en el cuadro 4.2
SISTEMA GENITOURINARIO
1. La masa renal disminuye con la edad, a expensas de
mayor prdida de la corteza que la mdula.
2. Aproximadamente el 50 % del flujo sanguneo renal
disminuye y, por tanto, el filtrado glomerular entre los
20 y los 90 aos.
3. La funcin tubular decrece y causa menor efecto de
concentracin en la orina. Esta funcin explica tambin
la disminucin de la reabsorcin de glucosa, que causa
glucosuria y proteinuria sin mayor significado diagns-
tico.
4. Declina la excrecin diaria de creatinina y su aclara-
miento.
Cuadro 4.2
Capacidad pulmonar total
Capacidad residual funcional Aumenta
Volumen de cierre
Volumen residual
Volumen espiratorio forzado en 1 s
Volumen meso espiratorio
Capacidad vital
Fuerza elstica muscular esttica
Respuesta la hipoxia Disminuye
Respuesta a la hipercapnia
Capacidad de difusin del CO
Presin arterial de O2
Presin arterial de CO2
SISTEMA MUSCULOESQUELTICO Y LOCOMOTOR
La variedad de cambios musculoesquelticos que ocu-
rre con la edad se anuncian por: cifosis, aumento en la
extensin de las articulaciones, flaccidez muscular y dis-
minucin del peso corporal. La atrofia y disminucin en
nmero de las fibras musculares se remplazan
gradualmente por tejido fibroso. Toda la masa muscular
junto a la fuerza y los movimientos musculares disminuyen,
los msculos de los brazos y las piernas pueden parecer
flccidos y dbiles. Se pueden presentar temblores
musculares y se piensa que estn asociados a la
degeneracin del sistema extrapiramidal.
Los tendones se encogen y endurecen, y provocan
la disminucin de la elasticidad en las articulaciones;
tambin hay disminucin de los reflejos en los miembros
superiores, mientras que en las rodillas permanecen sin
modificarse.
La masa y el mineral seo se reducen. Hay una gra-
dual reabsorcin de la superficie interior de los huesos
largos y una produccin ms lenta de tejido seo nuevo
en la superficie exterior. Hay acortamiento de las vrte-
bras, deterioro de la superficie de los cartlagos en las
articulaciones, y limitacin de los movimientos y acti-
vidades de las mismas.

La atrofia de los discos intervertebrales repercute en
las articulaciones interapofisiarias y poco a poco se pro-
duce una verdadera artrosis; las apfisis espinosas se des-
plazan hacia arriba y dan a la lnea media espinal una
apariencia huesosa, esto trae consigo cambios en la si-
lueta de la persona y por la cifosis hay aumento del di-
metro anteroposterior del trax, disminucin del dime-
tro transverso, desplazamiento del plano frontal hacia ade-
lante y desplazamiento del centro de gravedad de la cica-
triz umbilical a la snfisis del pubis.
Existen muchos cambios asociados al paso del tiempo
y la mayora son cambios involutivos que tienen una reper-
cusin indudable sobre la fisiologa del organismo, pero su
principal efecto est en la capacidad de adaptacin del in-
dividuo a las exigencias del medio. Todo esto hace que los
cambios no determinen una necesidad de patrones especia-
les, para las pruebas de laboratorio o estudios funcionales,
a consecuencia de la edad avanzada y que se tenga en cuen-
ta que la presencia de sntomas clnicos en el paciente vie-
jo, debe ser vista como una enfermedad y no como simples
cambios asociados al envejecimiento.
Prevencin en el adulto mayor
Para lograr este objetivo sus acciones tanto asisten-
ciales, docentes e investigativas estarn dirigidas, funda-
mentalmente, a cambiar estilos de vida para tratar de lograr
que las personas lleguen a la vejez con las ptimas capaci-
dades funcionales posibles.
Sin embargo, conocemos que para que este proceso de
cambios se produzca, la persona o grupos sociales necesi-
tan, adems de las condiciones objetivas, los conocimien-
tos que induzcan a adquirir nuevas aptitudes ante la vida, y
es el equipo multidisciplinario de atencin geritrica
(EMAG) uno de los encargados de modificar los conceptos
de envejecimiento y vejez que tiene la poblacin, as como
la forma de abordar los problemas del anciano por los pro-
fesionales de la salud.
La vejez se concibe como un proceso involutivo irre-
versible, que opera con el paso del tiempo y se manifiesta
en diferentes aspectos funcionales, es una etapa del ciclo
vital de la vida: la etapa final.
La salud del anciano presenta un amplio espectro de
situaciones posibles que van desde:
1. La aparicin de nuevas enfermedades, tanto agudas
como crnicas.
2. La morbilidad y comorbilidad generadas por enferme-
dades ya presentes y por las consecuencias de las en-
fermedades crnicas.
3. Los accidentes.
Atencin integral de salud 171
Todo esto provoca:
1. La disminucin de la funcionalidad.
2. La discapacidad.
3. La dependencia.
4. La hospitalizacin.
5. La institucionalizacin.
6. La muerte.
Por todo esto son necesarios varios tipos de abordajes
en la prevencin del adulto mayor: prevencin primaria, pre-
vencin secundaria y prevencin terciaria.
Prevencin primaria
Consiste en evitar el deterioro patolgico o la apari-
cin de enfermedad.
Es viable cuando se conocen las causas -las determi-
nantes, los factores de riesgo, los indicadores de riesgo y
los procesos fisiolgicos- del propio proceso de envejeci-
miento, y de ciertas formas de morbilidad y mortalidad pre-
maturas.
Los mtodos ms conocidos son:
1. Educacin para la salud, pero con el enfoque partici-
pativo, intergeneracional y estratgico que se enfoca
en este subcaptulo.
2. Inmunizacin.
3. Quimioprofilaxis.
Ejemplos:
1. Ajustada nutricin para garantizar los aportes necesa-
rios de los procesos metablicos.
2. Actividad fsica apropiada, para prevenir la disfuncin
fsica.
3. Adecuadas recreacin y socializacin del anciano, para
prevenir la depresin y el aislamiento.
Prevencin secundaria
Es aquella que permite identificar una enfermedad es-
tablecida en un perodo presintomtico, para curarla en la
forma temprana o prevenir su progresin.
Este es el nivel de prevencin que se centra en el diag-
nstico precoz, la utilizacin de servicios de consulta y el
rpido inicio del tratamiento al detectar una enfermedad,
para evitar as que se manifieste.
172 Temas de Medicina General Integral
En el anciano, las prevenciones primaria y secundaria
incluyen la pesquisa de factores de riesgo, y la deteccin
temprana de enfermedades y discapacidades.
Tambin es una realidad durante el envejecimiento y la
vejez.
Ejemplos:
1.Exmenes masivos:
a) Citologa de cuello uterino.
b) Mamografa.
c) Sangre oculta en heces fecales.
2. Tratamiento de los factores de riesgo cardiovasculares.
Control de la hipercolesterolemia e hipertensin
Prevencin terciaria
Es en realidad una forma de prevencin de enfermeda-
des, ya que constituye un intento por limitar el dao ocasio-
nado por la enfermedad ya manifiesta y disminuir sus efec-
tos, es decir, es el nivel de la medicina preventiva que se
ocupa de la rehabilitacin de un paciente al estado de mayor
funcionalidad, con un mnimo de riesgo de recurrencia de
una enfermedad fsica y mental.
Est dirigida a reducir o eliminar las deficiencias,
discapacidades y minusvala.
Los esfuerzos en la prevencin terciaria en el adulto
mayor estn dirigidos al mantenimiento de la autonoma y
de la calidad de vida; su accin consiste en la evaluacin de
los fallos fsicos y cognoscitivos, del impacto del medio
ambiente y las capacidades de las familias, as como de los
servicios sociales de la comunidad, para compensar las ca-
rencias.
Generalmente se considera que la rehabilitacin es el
componente de la prevencin terciaria que se centra en la
reduccin o eliminacin de una discapacidad.
Ejemplos:
1. Suministro de un audfono para compensar una defi-
ciencia auditiva, operacin de cataratas. Estas son me-
didas de prevencin terciaria, pero no ejemplos de reha-
bilitacin.
2. Rehabilitacin de la enfermedad de Parkinson, del acci-
dente vascular enceflico y del infarto del miocardio,
entre otros.
La prevencin de las mayores condiciones crnicas en
los ancianos aparece en el cuadro 4.3.
Evaluacin de la salud en el anciano
Medir salud en el paciente anciano resulta complejo,
pues es medir la resultante de diversas variables de carcter
biolgico, psicolgico y social, establecidas en edades ms
tempranas y en las que han interactuado la informacin
gentica adquirida de sus progenitores, los errores acumu-
lados en la vida, las enfermedades que ha impuesto el azar
y el estilo de vida desarrollado en la adultez, en relacin
con hbitos y costumbres nocivos. Por tanto, en una gran
proporcin, la salud del anciano queda establecida en edades
previas a los 60 aos.
Al arribar a la tercera edad, los individuos, en corres-
pondencia con su pasado, pueden exhibir una serie de
deficiencias e incapacidades que pueden limitar su desem-
peo. Los adultos mayores que sufren tres enfermedades
crnicas o ms, observan que su bienestar depende menos
de los tratamientos que de las condiciones de vida. Tanto
para los propios ancianos como para su familia, el diagns-
tico clnico tradicional, si no se complementa con la inclu-
sin de parmetros que evalen el nivel de impacto en la
capacidad, para desempearse por s mismos ante los pro-
blemas de salud que los afectan. Es por eso que la salud del
anciano debe medirse en correspondencia con su funcio-
nabilidad.
Las mediciones del estado funcional evalan el funcio-
namiento de las personas con respecto al desempeo en las
actividades de la vida diaria y el grado de dependencia que
puedan tener, y constituyen un indicador resumen del esta-
do de salud del individuo.
Evaluar clnicamente a un paciente anciano difiere, en
su esencia, de los procederes aplicados a sujetos ms j-
venes y exige ms concentracin, tolerancia y calma. La
vivienda del anciano y el consultorio del mdico y enfer-
mera de familia son los primeros niveles de atencin
geritrica en la comunidad, ya que, por su permanencia en
la comunidad, este equipo es capaz de abordar los aspec-
tos de salud de las personas de la tercera edad, lograr su
vigilancia continua ambulatoria e, incluso, el ingreso domi-
ciliario. Permite, adems, mantener al anciano el mayor tiem-
po posible en su comunidad, para garantizar su bienestar y
seguridad.
Examen peridico de salud. Qu,
por qu y para qu?
La herramienta que tiene el mdico de familia para
iniciar el proceso de evaluacin de las personas mayores
es el examen peridico de salud (EPS). En ningn grupo
de edades, tal vez con excepcin de los lactantes, es tan
importante este proceder. Los resultados que en trminos
de salud se pueden derivar de este, no solo benefician a
los ancianos sino tambin a los que de una manera u otra
les brindan atencin y, en general, a toda la sociedad.
Para la medicina familiar cubana, no es nuevo que se
 Atencin integral de salud 173

realice un examen peridico al adulto mayor. El Progra-
ma de Atencin Integral a la Familia recomienda que
estas personas deben ser dispensarizadas y evaluadas.
El equipo del mdico y la enfermera de familia debe
evaluar, como mnimo, anualmente a sus ancianos, tenien-
do en cuenta sus aspectos sociales, psicolgicos y
biomdicos; esta evaluacin multidimensional de la salud
del senescente permite no solo conocer el estado base de
la misma, sino valorar precozmente cualquier cambio que
en ella se produzca.
El mdico de familia realiza el EPS para buscar de forma
activa y precoz los problemas que aquejan a las personas de
edad avanzada, en correspondencia con el establecimiento
de un plan de accin que modifique estos, ya sea con medi-
das de promocin, prevenciones primaria, secundaria o ter-
ciaria, o con otras formas de intervencin. Esta evaluacin
permite obtener todos los elementos biolgicos, psicolgi-
cos y socioeconmicos, y, sobre todo, funcionales que con-
forman el cuadro integral de salud del adulto mayor como
individuo y grupo poblacional.
Dado que las personas de edad avanzada pueden te-
ner manifestaciones atpicas de las enfermedades y pue-
den ser interpretadas errneamente como achaques pro-
pios de la vejez, tales como prdidas de la memoria, vi-
sin o audicin, el mdico de familia debe buscar estos
trastornos activa y peridicamente. Muchos de estos tras-
tornos se expresan muy temprano como prdida de las
funciones, expresadas en limitaciones para realizar sus
actividades cotidianas. Los aspectos funcionales que de-
ben ser evaluados en estas personas, han sido recogidos
en un instrumento que debe ser aplicado por el mdico de
familia: la escala geritrica de evaluacin funcional
(EGEF), la cual forma parte del EPS (cuadro 4.4) .

Cuadro 4.3

Condicin Prevencin Prevencin Prevencin

primaria secundaria terciaria Medidas preventivas

Artritis Efectiva Ambigua Efectiva Abolir el peso en las articulaciones, actividad fsi-
ca moderadas tratamiento temprano de la artritis
reumatoidea y rehabilitacin de las discapacidades
Problemas
dentales Efectiva Efectiva Efectiva Higiene bucal, profilaxis dental, examen peridico
de la cavidad bucal y prtesis dental

Hipertensin Muy efectiva Ambigua Efectiva Actividad fsica moderada, disminuir la ingesta de
sal, dieta rica en potasio, calcio y magnesio

Enfermedades Efectiva Efectiva Efectiva Control de los factores de riesgo, abandono de los
cardiovasculares hbitos de fumar, control de la hipertensin, con-
trol de la hipercolesterolemia, baja dosis de cido
acetil saliclico, terapia de remplazamiento de estr-
genos y rehabilitacin
Problemas
visuales Ambigua Efectiva Efectiva Abolir exceso de luz ultravioleta, refraccin, ciruga
de cataratas

Osteoporosis Muy efectiva Ambigua Efectiva Consumo de calcio y vitamina D, ejercicios fsicos
moderados, evitar la ooforectoma temprana y tera-
pia de remplazo de estrgenos

Problemas Efectiva Efectiva Efectiva Abolir el exceso de ruido, audiometra y prtesis

audutivos auditivas

Depresin Ambigua Efectiva Efectiva Evaluacin y tratamiento

Enfermedad Efectiva Ambigua Efectiva Control de los factores de riesgo, fumar, hiperten-
cerebrovascular sin e hipercolesterolemia, bajas dosis de ASA,
terapia de remplazo de estrgenos, ejercicios fsi-
cos moderados y rehabilitacin

Dependencia Efectiva Ambigua Muy efectiva Ejercicios de otras actividades, evaluacin y trata-
funcional miento especofico, y rehabilitacin
174 Temas de Medicina General Integral

Cuadro 4.4

Escala geritrica de evaluacin funciona (EGEF)

Instruciones: defina el item por la respuesta del paciente; si este no cooperara, utilize la opinin del cuidador responsable. Ante la duda entre
item, marque el inferior.

I. Continencia 5. Perfectamente continente

4.Ha perdido ocasionalmente el control de la miccin
3. Incontinencia urinaria, con limitaciones en su vida cotidiana
2. Incontinencia urinaria que le impide realizar su vida cotidiana
1. Doble incontinencia (urinaria y fecal) con prdida de autonoma

II. Movilidad 5. Se moviliza sin limitaciones tanto fuera como dentro del hogar
4. Alguna limitacin en la movilidad, en particular con transporte pblico
3. Dificultades de movilidad que limitan satisfacer su vida cotidiana
2. Depende para movilizarse de la ayuda de otra persona
1. Se encuentra totalmente confinado a la cama o el silln

III. Equilibrio 5. No refiere trastorno del equilibrio

4. Refiere trastornos del equilibrio, pero no afectan su vida cotidiana
3. Trastornos del equilibrio, con cadas y limitacin de la autonoma
2. Trastornos del equilibrio lo hacen dependiente de su vida cotidiana
1. La falta de equilibrio lo mantienen totalmente incapacitado

IV. Visin 5. Tiene visin normal, aunque para ello use lentes
4. Refiere dificultad para ver, pero esto no lo limita en su vida cotidiana
3. Dificultad para ver que limita sus actividades cotidianas
2. Problemas de la visin, que lo obligan a depender de otra persona
1. Ciego o totalmente incapacitado por la falta de visin

V. Audicin 5. Tiene audicin normal, aunque para ello use prtesis auditiva
4. Refiere dificultad para oir, pero esto no limita su vida cotidiana
3. Dificultad para or, con algunas limitaciones en la comunicacin
2. Severos problemas de audicin, que limitan su comunicacin
1. Sordo o aislado por la falta de audicin

VI. Uso de medicamentos 5. No toma medicamentos, no contar suplementos vitamnicos

4. Usa menos de 3 de forma habitual
3. Usa de 3 a 5 por ms de un mes o indicados por varios mdicos
2. Usa ms de 6 medicamentos
1. Se automedica o no lleva control de los medicamentos que toma

VII. Sueo 5. No refiere trastornos del sueo

4. Trastornos ocasionales del sueo, pero no tiene necesidad de somnferos
3. Debe usar somnferos para lograr el sueo que lo satisfaga
2. Pese al uso de psicofrmacos, mantiene trastornos del sueo
1. Trastornos severos del sueo que le impiden realizar su vida diaria

VIII. Estado emocional 5. Se mantiene usualmente con buen estado de nimo

4. Trastornos emocionales ocasionales que supera sin ayuda
3. Trastornos emocionales lo obligan al uso de psicofrmacos
2. Mantiene limitacin por trastornos emocionales, aun con tratamiento
1. Los trastornos emocionales lo incapacitan. Intento o idea suicida

IX. Memoria 5. Buena memoria. Niega trastornos de la misma

4. Refiere problemas de memoria, pero no limitan sus actividades diarias
3. Trastornos evidentes de memoria, que limitan actividades de su vida
2. Trastornos de memoria lo hace dependiente parte del tiempo
1. La prdida de memoria lo mantiene totalmente incapaz y dependiente
 Atencin integral de salud 175

X. Situacin familiar
5. Cuenta con el apoyo familiar que demandan sus necesidades
4. Existe apoyo familiar, pero tiene limitaciones en alguna ocasin
3. El apoyo familiar est restringido a situaciones de crisis
2. El apoyo familiar es escaso e inseguro, incluso en crisis
1. Ausencia o abandono familiar total

XI. Situacin social
5. Buena relacin social. Apoyo total por vecinos y/o amigos
4. Buena relacin social. Tiene apoyo limitado de vecinos o amigos
3. Relacin social limitada. Apoyo se limita a crisis
2. Relacin social limitada. Ausencia de apoyo de vecinos y/o amigos
1. Ausencia de relaciones sociales y de apoyo por vecinos o amigos

XII. Situacin econmica 5. Niega problemas econmicos

4. Sus ingresos cubren sus necesidades bsicas, pero no otras
3. Tiene ocasionalmente dificultad para cubrir necesidades bsicas
2. Tiene habitualmente dificultad para cubrir necesidades bsicas
1. Depende econmicamente de la asistencia social

Estado funcional global
5. Es independiente, activo y est satisfecho con la vida que lleva
4. Independiente, alguna limitacin funcional para sentirse satisfecho
3. Tiene limitaciones en su vida diaria, lo que exige la ayuda de otros
2. Depende en su vida diaria de los cuidados de otra persona
1. Est totalmente incapacitado, exige cuidados constantes

Los pacientes que encuentran mayor beneficio en los
cuidados geritricos son aquellos que resultan frgiles. Esto
implica que tengan un aumento de la susceptibilidad a los
estados adversos de salud, aumento de las demandas de
cuidado de salud para mantener el funcionamiento fsico y
mental o aquellos con alto riesgo de ser institucionalizados.
Los criterios de remisin para el equipo multidis-
ciplinario de atencin gerontolgica (anciano frgil) apa-
recen a continuacin:
1. Doble incontinencia.
2. Alteraciones de la movilidad y el equilibrio menor que
4 segn EGEF.
3. Polifarmacia (uso de menos de 3 medicamentos).
4. Alteracin de todos los items de la EGEF en 4 o menos.
5. APP de sndrome demencial con:
a) Alteraciones del estado emocional.
b)Alteraciones del sueo.
c) Alteraciones de la movilidad.
d) Alteraciones del uso de medicamentos.
e) Deficiente apoyo familiar.
f) Deficiente apoyo social.
g) Mala situacin econmica.
6. Cualquier combinacin de los problemas sociales (si-
tuacin familiar, social y econmica) menor que 4 se-
gn EGEF.
7. Anciano solo con alguna alteracin de la EGEF.
8. Anciano mayor de 80 aos con alguna alteracin de la
EGEF.
9. Alteracin de la memoria menor que 4 segn EGEF.
10. Alteraciones del estado funcional global menor que
4 segn EGEF.
Cuando se hace mencin de alteraciones, se refiere a
que el item correspondiente en la EGEF se encuentra en 3 o
menos.
Una vez realizado el EPS y detectados los pacientes
que tengan criterios de fragilidad o aquellos que por la
complejidad y magnitud de sus problemas biomdicos,
psicolgicos y sociales necesiten una evaluacin ms
especializada para mantenerse en el medio familiar o co-
munitario y deban recibir un manejo ms complejo, el m-
dico de familia cuenta con un segundo escaln de apoyo en
la atencin comunitaria: el equipo multidisciplinario de
atencin gerontolgica (EMAG).
A continuacin se brindan algunas recomendaciones
prcticas que pueden ser tiles en esta pesquisa de salud.
Adems de los datos de la EGEF, en el EPS se incluyen
otros aspectos que han de tomarse en cuenta en la evalua-
cin. Para fines didcticos los hemos dividido en:
1. Datos generales. En cada examen, es necesario
reevaluar algunos datos generales que pueden tener
gran repercusin en el estado de salud de la persona
mayor. Aunque la edad no es por s sola determinante
de ninguna enfermedad, es indudable que puede sig-
nificar un factor de riesgo para algunas entidades clni-
cas y para la limitacin funcional.
Se ha planteado que la incapacidad funcional puede
duplicarse por encima de los 60 aos y triplicarse
176 Temas de Medicina General Integral
despus de los 80. El equipo de salud familiar debe
estar preparado para reconocer que este riesgo aumen-
ta ostensiblemente cuando se asocia a otras situacio-
nes desfavorables, como trastornos en la convivencia,
viudez y caractersticas inadecuadas de la vivienda,
entre otros. Algn cambio en los dos primeros casos,
puede poner en riesgo la independencia del adulto
mayor: la prdida del cnyuge es un evento vital, so-
bre todo a esta edad, y la recuperacin puede ser lenta
y difcil; si a esto se suma que el adulto mayor puede
quedar solo, significa un incremento an mayor de los
riesgos que tiene esta persona. Una persona mayor sola,
si es independiente, puede vivir sola sin dificultad; sin
embargo, el incremento que existe con la edad de limi-
taciones funcionales, hace recomendable una vigilan-
cia ms estrecha de estas personas, para evitar una po-
sible prdida de la autonoma. Por ltimo, la vivienda
que tradicionalmente fue habitada por el paciente pue-
de convertirse, con el envejecimiento de este, en un
riesgo para su funcionabilidad.
2. Antecedentes patolgicos personales. Como indica la
lgica, la persona mayor puede tener una mayor canti-
dad de antecedentes patolgicos personales que de-
ben tomarse en cuenta al establecer los posibles ries-
gos que pueda tener dicha persona. Por ello, es impor-
tante interrogar sobre aspectos tales como HTA,
hipotensin ortosttica, dislipoproteinemia, diabetes
mellitus, hbito de fumar, obesidad y enfermedad
inflamatoria o plipos intestinales, por solo mencionar
algunos de los que constituyen importantes factores
de riesgo para padecer alguna de las primeras causas de
morbilidad y mortalidad entre las personas de la tercera
edad: cardiopata isqumica, enfermedad cerebro-
vascular y cncer.
Por otro lado, tambin se deben tener en cuenta que las
personas de edad avanzada son ms propensas a pade-
cer otras situaciones que, si bien no son enfermedades
desde el punto de vista tradicional, no por ello dejan de
constituir problemas de salud. Ejemplo de ello son las
cadas y la inmovilidad. Por ello, es importante indagar
sobre la existencia de enfermedad cerebrovascular, en-
fermedades articulares o trastornos ortopdicos que
dificulten la marcha, as como por la existencia de enfer-
medad de Parkinson, demencias o alcoholismo.
3. Examen fsico. El examen fsico en un EPS est dirigi-
do a buscar activamente signos de enfermedades o pro-
blemas de salud que, al ser detectados tempranamente,
permitan realizar prevencin de las complicaciones o
de la discapacidad a que pudieran conducir. En el caso
del examen fsico en el marco del EPS de estas perso-
nas, se deben buscar los signos de afecciones que pre-
sentan una elevada prevalencia o fuerte tendencia a la
discapacidad y que su deteccin temprana pueda inci-
dir en la evolucin posterior de dicho problema de
salud. De esta manera, el examen fsico debe estar en-
caminado a la deteccin de soplos carotdeos; cifras
tensionales elevadas; bocio, mama o prstata patol-
gica -en mujeres y hombres respectivamente-; altera-
ciones de la cavidad bucal; lesiones premalignas de
piel y malnutricin. Adems de lo anteriormente sea-
lado, el examen fsico tambin debe estar dirigido a la
bsqueda de los elementos que nos permitan evaluar
el estado de las enfermedades -fundamentalmente cr-
nicas no transmisibles- que padezcan las personas exa-
minadas.
4. Exmenes complementarios. Los objetivos de la reali-
zacin de pruebas complementarias son, en el marco
de un examen peridico de salud: confirmar o recha-
zar una sospecha clnica, determinar una posible causa
y evaluar el estado de una dolencia. Por ello, sera re-
comendable conocer el estado de los lpidos sangu-
neos, cada 5 aos, en personas que no padezcan de
dislipoproteinemia; realizar sangre oculta en heces
fecales, electrocardiograma y glicemia, solamente a los
individuos en riesgo de padecer cncer de colon, car-
diopata isqumica y diabetes mellitus respectivamen-
te, as como una determinacin de la cifra de hemoglo-
bina, todos con una periodicidad anual.
Frmacos en la tercera edad
Est bien comprobado cmo la biodisponibilidad de
un frmaco cualquiera se afecta en funcin de la edad, pues
esta influye sobre su accin, as como sobre el bienestar y la
calidad de vida de la persona medicada.
Farmacocintica
La forma como se dispone el medicamento en el orga-
nismo, su tiempo de accin, modificacin y excrecin se
conoce como la farmacocintica del mismo, y est determi-
nada por la forma de absorcin, distribucin, metabolismo y
excrecin, parmetros todos afectados en mayor o menor
medida en el anciano.
ABSORCIN
La absorcin de la mayor parte de los medicamentos
que consume el anciano se realiza por el tubo digestivo,
donde se registran cambios que afectan desde el paso del
frmaco a travs de l por cambios del peristaltismo y la
funcin esfinteriana, hasta la reduccin del nmero y capaci-
dad de las clulas mucosas encargadas de la secrecin nece-
saria y la propia funcin de absorcin. Al mismo tiempo, con
el envejecimiento disminuye el nivel de la secrecin
enzimtica necesaria para una funcin digestiva adecuada.

Es lgico que la declinacin de la relacin entre los
rganos y sistemas afecte todas las funciones y no es una
excepcin la de absorcin; esto est ejemplificado por el
hecho de presentarse en el envejecimiento una menor acti-
vidad cardaca y una disminucin consecuente del flujo
esplcnico, con vistas a no afectar otras reas de riego vita-
les, con una menor posibilidad de absorcin de diferentes
frmacos.
DISTRIBUCIN
La distribucin de los medicamentos en el organismo es
un proceso mal conocido, al existir mltiples factores que la
determinan, como son: la capacidad de captacin de los
frmacos por los tejidos, lo que a su vez depende de la masa
de estos ltimos; la perfusin sangunea; la permeabilidad de
las membranas; el pH del medio y la posibilidad que tenga el
medicamento para transportarse con la protena del plasma.
Durante el envejecimiento normal, la proporcin entre
la masa muscular y la grasa se vera modificada a favor de la
segunda, lo que condicionara la creacin de un reservorio
para aquellos medicamentos liposolubles, mientras que, al
mismo tiempo, disminuye el volumen de agua corporal, y
esto afecta el volumen de distribucin de un medicamento
hidrosoluble con el aumento consecuente de la concentra-
cin del mismo, al no modificarse la dosis.
El medicamento, normalmente, circula unido a las prote-
nas del plasma, como son: la alfa-1-glicoprotena, la albmina
y las lipoprotenas, y la fraccin libre o no unida a la protena
es la fraccin activa, por lo que una disminucin de las prote-
nas plasmticas por cualquier causa, puede ocasionar una
elevacin en la concentracin de los frmacos activos, y en-
tonces el volumen de distribucin es proporcional a la frac-
cin libre. En el anciano se establecen diversas situaciones
que explican un aumento de la fraccin libre activa de cual-
quier frmaco, como son: presencia de anemia, enfermedades
caquectizantes u otra enfermedad crnica que implique una
disminucin de la protena circulante, as como la utilizacin
de varios frmacos, al establecerse un mecanismo competiti-
vo por el sitio de unin con la protena del plasma.
BIOTRANSFORMACIN
El aclaramiento sistemtico de un medicamento es la
medida de su eliminacin y puede ser expresado como el
volumen aclarado del frmaco por la unidad de tiempo. La
eliminacin de un medicamento del organismo se realiza por
el mecanismo de la biotransformacin o proceso metablico
y por la excrecin.
La biotransformacin se realiza en el hgado, donde se
producen metabolitos activos de los frmacos originales o
Atencin integral de salud 177
no. Al disminuir el catabolismo general con la vejez, dismi-
nuye a su vez el proceso de biotransformacin heptica, lo
que influir en el nivel del producto que llega a los sitios
efectores sin modificacin.
El hgado disminuye su volumen con el paso de los
aos; adems, hay aumento de su consistencia y evidentes
alteraciones nucleares de los hepatocitos, donde tambin se
observan una mayor vacuolizacin, disgregacin de las c-
lulas, aumento de la grasa y disminucin de las partculas de
glucgeno. Existen, al mismo tiempo, cambios funcionales
del tejido heptico como son la disminucin de la produc-
cin de albmina y la reduccin de la actividad enzimtica
responsable de la transformacin de las sustancias que lle-
gan al hgado, aun sin existir evidencias manifiestas de insu-
ficiencia heptica.
Sin embargo, para algunos autores, no hay datos que
hagan pensar en la presencia de un deterioro clnicamente
importante del metabolismo heptico de los frmacos en el
anciano, pero s existen otros factores que influyen sobre
los procesos metablicos hepticos, como son: el hbito de
fumar, las costumbres dietticas, las enfermedades asocia-
das y la posible interaccin medicamentosa, pero existen
grandes variaciones individuales.
ELIMINACIN
El deterioro de la funcin renal en relacin con la edad
es un hecho demostrado. Existe una reduccin del filtrado
glomerular en relacin directa con el aumento de la edad,
sobre todo al superarse los 65 aos de vida. Se registra,
adems, una disminucin del flujo renal total, que declina
10 % por cada dcada de vida luego de los 40 aos de edad,
situacin esta importante al considerar los niveles de fr-
maco en sangre, cuya va de eliminacin sea la renal.
Es importante tener en cuenta la funcin renal y la
evaluacin del filtrado glomerular, para la dosificacin de
los medicamentos; hoy ya existen tablas con dosis espec-
ficas para ancianos y se utilizan de acuerdo con la ecua-
cin de Cockroft:
(140 - edad) x kg
= FGE en mL/min
0,82 x creatinina plasmtica (mol/L)
o
72 x creatinina plasmtica (mg %)
En las mujeres, se debe multiplicar el resultado por 0,85
al tener menor masa corporal.
La declinacin de la funcin renal tiene una importante
implicacin en las dosis teraputicas de ciertos medicamen-
tos, y existe una considerable variacin entre los pacientes
en cuanto a la presencia de deterioro renal o no, por lo que
la individualizacin de las dosis es esencial.
178 Temas de Medicina General Integral
Farmacodinmica
SENSIBILIDAD A LOS FRMACOS
La sensibilidad a las drogas pudiera estar incrementada
para ciertos frmacos con la edad, como es el caso de los
medicamentos psicotrpicos, y una dosis habitual de nitra-
zepam o diazepam puede deteriorar la funcin psicomotora
en un paciente anciano. Por otra parte, se ha demostrado
que existe un aumento con la edad del requerimiento de la
dosis de isoprenalina, capaz de acelerar la frecuencia carda-
ca; es mayor la cantidad de propranolol necesaria, a su vez,
para bloquearla, por lo que se sugiere que el nmero y/o la
afinidad por los receptores beta en el viejo estaran dismi-
nuidos.
DETERIORO DE LA HOMEOSTASIS
La reduccin en la eficiencia de los mecanismos
hemostticos parece ser una parte integral del proceso de
envejecimiento, lo cual da como resultado que el anciano
es menos capaz de compensar los efectos adversos de
muchas drogas.
Como un resultado del deterioro de la funcin de los
barorreceptores, la hipotensin postural inducida por
frmacos es particularmente frecuente entre las personas
viejas. Los medicamentos hipotensores son, en muchas oca-
siones, perjudiciales, como es el caso de la guanetidina, cuyo
uso no debe prolongarse en el anciano. Los diurticos
tiazdicos tambin acarrean riesgos al provocar hipotensin
postural, as como algunos agentes psicotrpicos como las
fenotiacinas, los antidepresivos tricclicos, los inhibidores
de la monoaminooxidasa y los antihistamnicos.
El anciano presenta una marcada reduccin en su habi-
lidad para la termorregulacin, por lo que la hipotermia pro-
vocada por los medicamentos y el resultado de un efecto
farmacolgico directo o indirecto por la inmovilizacin que
pudiera acarrear, es un problema particularmente asociado
a la vejez. Las fenotiacinas se incluyen dentro del grupo de
drogas que condicionan esta situacin junto a los barbitri-
cos, benzodiacepinas, antidepresivos tricclicos y analg-
sicos.
Las cadas por el deterioro en el mantenimiento del equi-
librio postural es frecuente en el anciano, y estn incremen-
tadas por la accin de mltiples frmacos que deterioran di-
cha regulacin.
Los medicamentos pueden influir, adems, en la regula-
cin de otros mecanismos homeostticos, como son la tem-
peratura, el nivel de azcar en sangre y el control neurolgico
esfinteriano, y no puede contrarrestarse su efecto depresor
por fallos en el resto de los mecanismos compensadores.
ENFERMEDADES ASOCIADAS
Las enfermedades asociadas pudieran afectar la
farmacodinamia adecuada a travs de trastornos farmaco-
cinticos que acarrean, y este es el caso de la presencia de
insuficiencia de funcin de algn rgano, as como de ane-
mia, malnutricin y de trastornos del equilibrio hidromineral,
que provocan cambios considerables en las funciones fisio-
lgicas que modifican de forma importante la accin de las
drogas en este grupo de edad.
Sera til para el mdico de familia seguir las siguientes re-
glas, al prescribir algn frmaco al paciente de edad avanzada:
1. Evaluar el uso de un medicamento como totalmente
imprescindible.
2. Tratar solo aquellas manifestaciones mdicas que cons-
tituyan un problema para el paciente.
3. Evit ar las combinaciones de medicamentos con ac-
cin similar.
4. No utilizar aquellos frmacos con una accin no com-
probada o una eficiencia dudosa.
Grandes problemas geritricos
Cadas
Los cambios fisiolgicos con la edad, que favorecen
las cadas, son los siguientes:
1. Cambios en la visin:
a) Disminucin de la capacidad de acomodacin.
b) Disminucin de la agudeza visual.
c) Disminucin de la visin perifrica.
d) Disminucin de la adaptacin a la oscuridad.
e) Alteraciones de la sensibilidad de contraste.
2. Cambios en la audicin:
a) Trastorno en la discriminacin del lenguaje.
b) Aumento del umbral de cada del tono puro -espe-
cialmente sonido de alta frecuencia.
c) Disminucin de la excitabilidad vestibular
perifrica.
3. Cambios neurolgicos:
a) Disminucin del tiempo de reaccin.
b) Disminucin del reconocimiento sensorial.
c) Aumento de la marcha oscilante.
d) Trastorno de los reflejos de enderezamiento del cuerpo.
PREVALENCIA Y REPERCUSIN
La magnitud exacta del problema no se conoce, pues
hay gran nivel de subregistro.

El 30 % de las personas mayores de 65 aos y hasta el
50 % de los mayores de 80, que viven en la comunidad, se
caen al menos una vez al ao, y con frecuencia, en la mitad
de estas personas las cadas se presentan repetidamente.
Las cadas son causa de muerte para ms del 30 % de
los ancianos que viven en la comunidad y que reportan, al
menos, una al ao. El porcentaje se eleva en ancianos hos-
pitalizados o residentes en instituciones.
Las fracturas son la consecuencia ms grave, su inci-
dencia aumenta con la edad y es ms alta en mujeres. El 1 %
de las cadas produce una fractura de cadera, el 5 % otras
fracturas mientras otro 5 % presenta lesin hstica grave.
El 50 % o ms de los ancianos que se caen, admiten
vivir con este temor y a una cuarta parte, el miedo los ha
hecho dependientes para baarse y vestirse. Los familia-
res, a menudo, reaccionan con ansiedad y toman actitudes
excesivas.
Los accidentes son la sexta causa de muerte para las
personas de 60 aos o ms en Cuba, y las cadas son el
motivo ms comn. De todas las muertes por cadas, ms del
70 % ocurren en personas de edad avanzada.
El costo de los daos relacionados con las cadas
entre los ancianos se calcula en los Estados Unidos, en
ms de 7 000 000 000 de dlares al ao.
ETIOLOGA
Las principales causas de cadas en el anciano se resu-
men en el cuadro 4.5.
DIAGNSTICO
El mdico de familia tiene ventajas sobre otros espe-
cialistas al momento de evaluar el problema, y estas se
acrecentan si este cuenta con los conocimientos adecuados
sobre las peculiaridades fisiolgicas y clnicas del paciente
mayor, y cuenta con una metodologa de evaluacin conse-
cuente. La evaluacin de las cadas tiene dos tipos de per-
sonas: el individuo que an no se ha cado, pero que tiene
predisposicin a hacerlo, y el paciente que se ha cado.
EVALUACIN PARA LA PREVENCIN
La bsqueda y deteccin precoz de los factores
involucrados en el riesgo de caer es el primer paso para
lograr un programa de prevencin de un problema mayor en
geriatra. Aunque todava est por definirse con exactitud
cules son estos factores y en qu magnitud determinan el
Atencin integral de salud 179
riesgo, podemos presuponer cules son los clnicamente
ms importantes. Estos pueden agruparse en: factores que
dependen del individuo (intrnsecos) y factores asociados
al medio (extrnsecos).
Factores de riesgo intrnsecos
En el mundo, han sido propuestos y validados mlti-
ples instrumentos que ayudan a los proveedores primarios
de salud a identificar este riesgo. El envejecimiento produ-
ce cambios que hacen ms susceptible a la persona mayor;
adems, lo que es an ms importante, aparecen muchas
condiciones patolgicas que alteran, con frecuencia, el
equilibrio y la marcha de esta. El examen peridico de
salud recomendado a las personas mayores debe hacer
hincapi en estos aspectos, e incluye la evaluacin siste-
mtica del equilibrio y la movilidad. Cualquier cambio en
estos acpites puede advertir al equipo primario de salud
sobre el riesgo. En caso de duda, le proponemos que
utilice la escala para evaluacin del equilibrio y la marcha
de Tinetti (cuadro 4.6); esta, aunque un poco ms comple-
ja que los items respectivos de la EGEF, tiene un mayor
ndice de especificidad para evaluar el riesgo intrnseco de
cadas.
Factores de riesgo extrnsecos
Muchas de las cadas se deben a factores multiambien-
tales o extrnsecos, casi siempre en el hogar, que es donde
con ms frecuencia ocurren las cadas. El equipo de medi-
cina familiar es un conocedor de la salud ambiental que
rodea a la familia, pero debe, no obstante, insistir en eva-
luar la seguridad del medio que rodea al adulto mayor y
muy especialmente al que presenta otros factores de ries-
go. El cuadro 4,7 recoge una encuesta que sistematiza la
deteccin de riesgos en el hogar. Su sencillez permite que
pueda ser utilizada por parte del anciano o la familia, como
autoevaluacin de estas condiciones.
EVALUACIN CLNICA DE LA CADA
La accesibilidad ms fcil del profesional de salud a
la comunidad y su conocimiento del estado basal del pa-
ciente permiten la identificacin precoz de la cada
complicada, al garantizar las medidas adecuadas para
evitar nuevas complicaciones y sufrimientos innecesa-
rios al paciente. El cuadro 4.8 resume las principales
consecuencias de las cadas.
180 Temas de Medicina General Integral

Cuadro 4.5

Factores intrnsecos Factores extrnsecos

Cambios asociados al envejecimiento Factores medio ambientales

Disminucin de la agudeza visual Caractersticas del suelo
Disminucin de la acomodacin Resbaladizo, abrillantado o encerado
Disminucin del reconocimiento sensorial Alfombras gruesas no fijas
Disminucin del tiempo de reaccin Iluminacin
Marcha oscilante Excesiva o inadecuada
Trastornos reflejos de enderezamiento del cuerpo Escaleras
Ausencia de pasamanos
Enfermedades
Neurolgicas Iluminacin insuficiente
AVE, ATI Peldaos demasiado altos o desgastados
Enfermedad de Parkinson Cuarto de bao
Mielopatas Ducha o baera resbaladiza
Insuficiencia vertebrobasilar Ausencia de agarraderas
Hipersensibilidad del seno carotdeo Retrete muy alto
Neuropata Dormitorio
Demencias Cama muy alta
Distancia excesiva entre la cama y el bao
Cardiovasculares Otras
IMA Sillas de altura incorrecta
Hipotensin Ausencia de brazos en las sillas
Arritmias
Estantes demasiado altos
Musculoesquelticas
Artritis Factores sociales
Miositis Calles o aceras en mal estado
Deformidades seas Demasiada altura del contn de la acera
Alumbrado pblico deficiente
Psiquitricas Transporte pblico poco accesible para la persona adulta
Depresin mayor
Ansiedad Institucionalizacin
Estado confusional Desplazamiento excesivo
Otras
Sncope
Anemia
Deshidratacin
Hipoglicemia
Infecciones agudas

Medicamentos
Polifarmacia
Diurticos
Antihipertensivos
Hipnticos o sedantes

Cuadro 4.6

Equilibrio

Instrucciones: siente al sujeto en una silla dura sin brazos. Haga las maniobras siguientes:

1. Equilibrio sentado Se recuesta o resbala de la silla =0 ______

Estable y seguro =1

2. Se levanta Incapaz sin ayuda =0

Capaz, pero usa los brazos para ayudarse =1 ______
Capaz sin usar los brazos =2
 Atencin integral de salud 181

3. Intenta levantarse Incapaz sin ayuda =0

Capaz, pero requiere ms de un intento =1 ______
Capaz con un solo intento =2

4. Equilibrio inmediato Inestable: vacila, mueve los pies o balanceo marcado del cuerpo de pie =0
(primeros 5 s) Estable, pero usa bastn o andador, o se agarra de otros objetos en busca de apoyo =1 ______
Estable sin andador ni otro apoyo =2

5. Equilibrio de pie Inestable =0

Estable, pero con posicin abierta de los pies: talones separados ms de 4 pulgadas
o usa bastn, andador u otro apoyo =1 ______
Estable, con talones cerrados sin apoyo =2

6. Tocado: el sujeto
de pie con los pies
lo ms cerrados posibles, Comienza a caer =0
se le empuja levemente Vacila, se agarrra, pero se mantiene =1 ______
por el esternn 3 veces, Estable =2
con la palma de la mano

7. Ojos cerrados: Inestable =0 ______

igual posicin que en 6 Estable =1

8. Giro de 360o Pasos discontinuos =0 ______

Pasos continuos =1
Inestable =0 ______
Estable =1

9. Sentndose Inseguro, juzga mal la distancia y se cae en la silla =0

Usa las manos en movimiento uniforme o no = 1 ______
Seguro, movimiento uniforme =2
Equilibrio score ____/ 16

Marcha

Instrucciones: el sujeto se para con el examinador, camina por el pasilllo o habitacin, primero a su paso usual, de vuelta a un paso rpido
pero seguro -debe usar su ayuda habitual para caminar: bastn o andador

10. Inicio de la marcha Cualquier vacilacin o mltiples intentos por empezar =0 ______
(inmediatamente despus Sin vacilacin =1
de que se le dice anda)

11. Longitud y altura del paso Balanceo del pie derecho:

No sobrepasa la posicin del pie izquierdo con el paso =0 ______
Sobrepasa la posicin del pie izquierdo =1
El pie derecho no se levanta completamente del suelo con el paso =0 ______
El pie derecho se levanta completamente del suelo =1
Balanceo del pie izquierdo:
No sobrepasa la posicin del pie derecho con el paso =0 ______
Sobrepasa la posicin del pie derecho =1
El pie izquierdo no se levanta completamente del suelo con el paso =0 ______
El pie izquierdo se levanta completamente del suelo =1

12. Simetra del paso Longitud del paso derecho e izquierdo desigual (clculo) =0 ______
Pasos derecho e izquierdo parecen iguales =1
182 Temas de Medicina General Integral

Cuadro 4.6 (continuacin)

Marcha

13. Continuidad de los pasos Interrupcin o discontinuidad entre los pasos = 0 ______
Los pasos parecen continuos =1

14. Pasos (calculado en relacin Desviacin marcada =0

con las losas del piso, Desviacin benigna o moderada,
12 pulgadas de dimetro; o usa ayuda para caminar = 1 ______
observe la excursin En lnea recta, sin ayuda para caminar = 2 ______
de un pie durante alrededor
de 10 pies de recorrido)

15. Tronco Marcado balanceo o usa ayuda para caminar =0

Sin balanceo, pero flexiona las rodillas o la espalda,
o abre los brazos mientras camina = 1 ______
Sin balanceo, sin flexin, no usa los brazos ni ayuda para caminar =2

16. Posicin de los pies Talones separados = 0 ______

al caminar Los talones casi se tocan mientras caminan =1

Puntuacin de la marcha: ___/12

Puntuacin total: ___/28
Puntuaciones por debajo de 26 indican un problema; a menor puntuacin, mayor ser el problema. Puntuaciones por debajo de 19, indican
5 veces ms riesgo de caerse.

Cuadro 4.7

Tareas domsticas
Limpia las salpicaduras tan pronto como se producen? S ____ No ____
Mantiene limpio y sin obstculos el suelo y las escaleras? S ____ No____
Guarda los libros, revistas y material de costura, y juguetes de los nios tan pronto como acaban de usarlos? S ____ No____
Guarda con frecuencia los objetos usados en estantes accesibles? S ____ No____

Suelos
Procura que todas las alfombras pequeas tengan dorso antideslizante? S ____ No____
Estn bien fijos los bordes de las alfombras? S ____ No____
Ha corregido los desniveles del suelo? S ____ No____

Baos
Usa alfombra o adhesivo antideslizante en la baera o la ducha? S ____ No____
Tiene barandilla su bao? S ____ No____
Mantiene el jabn en una jabonera de fcil acceso? S ____ No____
Son de fcil acceso las toallas u otros objetos de uso en el bao? S ____ No____
Usa cortina en su baera para evitar mojar el piso del bao? S ____ No____
Tiene el interruptor del bao al lado de la puerta? S ____ No____

Pasillos
Puede cruzar todas las habitaciones y pasar de una a otra sin dar vueltas alrededor de los muebles? S ____ No____
Est libre de obstculos el camino desde el dormitorio hasta el bao? S ____ No____
Permanecen apartados del camino los cables del telfono y de otros aparatos? S ____ No____

Iluminacin
Tiene interruptores cerca de todas las puertas? S ____ No____
Tiene iluminacin suficiente para eliminar las reas oscuras? S ____ No____
Tiene una lmpara o interruptor al alcance de la cama? S ____ No____
 Atencin integral de salud 183

Tiene luces nocturnas en el cuarto de bao y en el pasillo que conduce del dormitorio al bao? S ____ No____
Estn bien iluminadas las escaleras? S ____ No____
Tiene interruptor al principio y al final de las escaleras? S ____ No____

Escaleras
Tiene barandillas seguras a ambos lados y a todo lo largo? S ____ No____
Estn bien separadas las barandillas de las paredes, de modo que usted se pueda sujetar bien? S ____ No____
Tienen las barandillas una forma bien definida de modo que usted sepa cundo llega al final de la escalera? S ____ No____
Estn las escaleras en buen estado? S ____ No____
Estn todos los bordes de la escalera bien sujetos y en buen estado? S ____ No____
Ha sustituido usted los niveles por rampas y los ha iluminado bien? S ____ No____
Es de poca pendiente su escalera? S ____ No____
Es ancha como para no tropezar con alguien que suba o baje al mismo tiempo? S ____ No____

Sillas
Evita usted las escaleras para alcanzar anaqueles altos? S ____ No____
Usa usted una silla fuerte para alcanzar anaqueles altos? S ____ No____
Estn todas las sillas en buen estado? S ____ No____
Apoya siempre la silla en una base firme y nivelada? S ____ No____
Cuando usa una escalera o silla, lo hace mirando los escalones y manteniendo el cuerpo nivelado? S ____ No____
Evita las sillas sin reposamano? S ____ No____
Evita las sillas con respaldos demasiado bajos? S ____ No____

Cocina
Coloca los utensilios ms usados a la altura de la cintura? S ____ No____
Coloca los armarios a la altura del pecho? S ____ No____
Seala claramente el encendido y apagado de la cocina? S ____ No____
Evita las mesas con patas inseguras? S ____ No____
Evita los adornos o mesas con trpodes o pedestal? S ____ No____

Calzado
Tienen sus zapatos suela o tacones que eviten los deslizamientos? S ____ No____
Utiliza zapatillas bien ajustadas y que no se salgan del pie? S ____ No____
Evita caminar descalzo? S ____ No____
Utiliza zapato bajo y cmodo para trabajar en la casa o el jardn? S ____ No____
Sustituye el calzado cuando se gastan las suelas y pudiera resultar resbaladizo? S ____ No____

Evaluacin : conceda 1 punto a cada respuesta negativa: 1-5: buena (poco riesgo), 6-9: regular (mediano riesgo) y + 10: mala (alto riesgo).

Cuadro 4.8

Consecuencias inmediatas Consecuencias mediatas

Fracturas (1- 6 %) Sndrome poscada

Lesiones que requieren cuidados mdicos (5 - 25 %) Trauma psicolgico
Hospitalizacin (1 de cada 40) Limitacin de la movilidad
Mortalidad (2/3 de los accidentes) Dependencia en las actividades de la vida diaria
Permanencia prolongada en el suelo Sobreproteccin familiar
Institucionalizacin (40 % de residencias asistidas)
184 Temas de Medicina General Integral
Una vez controladas las consecuencias, se impone la
bsqueda de la causa de la cada; para ello, se revisar
exhaustivamente las causas intrnsecas o extrnsecas que
pudieron causar el problema. Un interrogatorio y un exa-
men fsico completo, y a partir de ello la indicacin de los
complementarios necesarios ser la regla. En algn mo-
mento de la evaluacin el paciente puede necesitar la
interconsulta o el manejo por parte de otros especialistas.
Un sistema coherente para evaluar una cada, debe for-
mar parte del arsenal de cualquier mdico comprometido con
la atencin al anciano. El profesional debe proponerse no
solo evaluar los aspectos biomdicos, sino adems los as-
pectos psicolgicos, sociales y ambientales involucrados
en las causas y sus consecuencias; este ser el camino para
ofrecer un plan de manejo apropiado.
BASES PARA SU MANEJO
Prevencin de las cadas
Las cadas y sus complicaciones son previsibles. La
estrategia debe ser tan amplia que no solo evite la repeti-
cin de las cadas o sus complicaciones, sino prevenga la
primera cada. Esto implica una evaluacin peridica de
las condiciones del individuo que pueden predisponerlo
a caerse, as como una revisin de los peligros ambienta-
les a los que est expuesto. Algunos de los principales
problemas, con las medidas para su erradicacin, se resu-
men en el cuadro 4.9.
Tratamiento de las cadas
En primer lugar, se impone tratar las consecuencias
ocasionadas por la cada. Estas han de ser tratadas en todo
su espectro; la repercusin psicolgica y social puede ser
muy evidente y deben recibir un manejo inmediato desde
un inicio, al mismo nivel que las otras complicaciones cl-
nicas. Es importante, desde ese momento, evitar limitacio-
nes funcionales por cualesquiera de estas causas.
El diagnstico debe continuar con un esfuerzo por
erradicar la causa o las causas que la provocaron. Est
claro que muchos de los factores propios del individuo
causantes de cadas, no son reversibles, pero s tratables
y modificables. En ningn caso, la restriccin funcional
definitiva ser una solucin. Los casos donde los facto-
res ambientales hayan causado la cada, exigen la co-
rreccin de las causas, sin olvidar una actuacin general
sobre el medio, ya que pudieran existir otros problemas
que, si bien no causaron la presente cada, son un riesgo
evidente.
Rehabilitacin
El origen multifactorial de las cadas exige un aborda-
je multidimensional de su rehabilitacin. Esto incluir la
correccin de aspectos biolgicos, psicolgicos, sociales y
funcionales, que incluye los ambientales. La educacin debe
estar encaminada a un mayor conocimiento por parte del
paciente de sus problemas de salud y de medidas que pue-
den tomar para evitar caerse, lo que pudiera incluir la reco-
mendacin de medios auxiliares de sostn. El entrenamiento
del paciente incluyen cmo caminar sin obstculos, bajar y
subir escaleras, sentarse y levantarse de la silla, y levantarse
del suelo despus de una cada. Las medidas encaminadas a
la modificacin del ambiente, para convertirlo en seguro para
el adulto mayor, deben ser parte del programa de rehabilita-
cin. Las reas ms importantes son: el mobiliario, los obs-
tculos potenciales y la iluminacin. Los pasamanos en
algunos lugares, como escaleras y baos, son de utilidad.
Nunca ser ocioso insistir en el rescate o mantenimien-
to de la funcionalidad. Las medidas encaminadas a la recu-
peracin psicolgica, sobre todo de la limitacin funcional
por el miedo a caerse y la educacin social que evite la
sobreproteccin familiar, deben ser tambin parte de este
esfuerzo.
Incontinencia urinaria
CONCEPTO
La incontinencia urinaria constituye uno de los gran-
des sndromes geritricos y se define segn la International
Continence Society como: una condicin mediante la cual
se origina la prdida involuntaria de orina a travs de la
uretra, objetivamente demostrable y que produce proble-
mas sociales e higinicos para el individuo.
Bsicamente se distinguen dos tipos de incontinencia
urinaria: la aguda, reversible o transitoria y la crnica, per-
sistente o establecida. Esta distincin es importante desde
el punto de vista clnico.
Variantes de definicin
1. Incontinencia urinaria transitoria. Es aquel tipo de
incontinencia caracterizada por una aparicin sbita, a
menudo de forma secundaria a agresiones iatrognicas,
enfermedades agudas o consumo de frmacos y que,
por lo general, desaparece con tratamiento adecuado
del trastorno subyacente.
 Atencin integral de salud 185

Cuadro 4.9

Problemas Prevencin

Ambiente general

Iluminacin
Demasiada oscuridad Iluminacin amplia y uniforme
Demasiada luz y deslumbrante Iluminacin uniforme e indirecta
Interruptores inaccesibles Instalarlos cerca de las entradas

Mobiliario
Obstruccin del paso Los muebles no deben obstruir el paso
Muebles inestables Muebles usados de apoyo con estabilidad
Ausencia de reposabrazo Sillas con brazos ayudan a levantarse o sentarse
Respaldo de las sillas demasiado bajo Los respaldos altos proporcionan sostn al cuello y
evitan las cadas hacia atrs

Cocina

Armarios y estantes
Demasiado altos Colocar los utensilios ms usados a la altura de la cin-
tura; los estantes y armarios a la altura del pecho o
de la cara
Suelo hmedo o encerado Colocar esteras de goma cercanas al fregadero o utili-
zar calzado con suela de goma
Sillas o mesas con patas inseguras Evitar sillas inseguras o inestables y mesas con trpo-
des o patas en pedestal

Cuarto de bao

Baadera
Suelo resbaladizo Usar banda antideslizante, estera o zapatos de goma;
utilizar un asiento, si es necesario
Uso del borde de la baera como apoyo Colocar un asidero a cada lado de la baera
Taza del retrete
Demasiado bajas Utilizar tazas del retrete altas (55 cm) y colocar ba-
randillas a uno de los lados
Botiqun de medicamentos
Etiqueteados incorrectamente Etiquetear los frmacos segn sea su aplicacin, tener
una lupa y luz adecuada
Puertas
Cerrojos deficientes No usar cerrojos en las puertas de los baos o usar
los que puedan abrirse de ambos lados

Escaleras

Altura excesiva entre los peldaos La altura mxima de los peldaos debe ser de 15 cm
aproximadamente
Pasamanos
Ausencia de pasamanos Fijarlos bien a ambos lados de las escaleras, deben
ser cilndricos y estar separados de la pared
Longitud inadecuada Deben sobrepasar los extremos superiores e inferio-
res
Estructura
Pendiente excesiva o demasiado larga Colocar descansos intermedios
Suelo resbaladizo Colocar antideslizantes de seguridad

Iluminacin inadecuada Colocar luces al inicio y al final de la escalera

186 Temas de Medicina General Integral
Cuadro 4.9 (continuacin)
Habitacin
Camas
Demasiado altas o demasiado bajas
Demasiado estrechas
Iluminacin
Interruptor alejado de la cama
Suelo
Alfombras dobladas, o ropas o zapatos desordenados
Cambio del equilibrio y la marcha
Dificultad para levantarse de la silla
Inestabilidad al inicio de la marcha
Inestabilidad con movimientos del cuello
Disminucin en la altura y longitud del paso
2. Incontinencia urinaria crnica. Es aquella inconti-
nencia que persiste durante un largo perodo, indepen-
dientemente de la enfermedad aguda o de la agresin
iatrognica y normalmente se clasifica en los cinco ti-
pos siguientes:
a) Incontinencia urinaria por urgencia: se define como
el deseo urgente de orinar, seguido de una prdida
involuntaria de orina. Cuando existe lesin
neurolgica, se utiliza el trmino hiperreflexia del
msculo detrusor y cuando no hay tal lesin, ines-
tabilidad del msculo detrusor.
b) Incontinencia urinaria por rebosamiento: es la pr-
dida involuntaria de orina en una vejiga hiperdisten-
La altura de la cama y del colchn hasta el suelo debe
ser de aproximadamente 45 cm, o sea, al nivel de las
corvas o rodillas
La cama debe ser lo suficientemente ancha que permi-
ta al anciano voltearse sin riesgo
Se debe colocar una lmpara con interruptor cercano
a la cama, que pueda ser encendida sin necesidad
de levantarse
Colocar alfombras de goma o antideslizantes al borde
de la cama; evitar objetos en el piso
Sillas con brazos
Elevar los asientos
Ejercicios musculares
Levantarse lentamente
Uso de agarraderas en la pared
Soporte (bastn)
Tratamiento podolgico
Tratamiento especfico
Evitar objetos altos: estantes, roperos, etc.
Girar la cabeza junto con el cuerpo
Tratamiento de fisioterapia
Entorno sin obstculos
Calzado adecuado
Evitar objetos en el piso
Evitar la prisa y los caminos desconocidos
Rehabilitar la marcha
dida y se caracteriza por la eliminacin constante,
tanto peridica como continua de pequeas canti-
dades de orina.
c) Incontinencia urinaria de esfuerzo: se denomina
as la prdida involuntaria de orina, al efectuar un
esfuerzo fsico.
d) Incontinencia urinaria funcional: constituye la in-
continencia observada en pacientes con una fun-
cin vesicouretral normal y parece deberse a la in-
capacidad, por parte del enfermo, para reconocer la
necesidad de orinar o de comunicar su inminencia.
e) Incontinencia urinaria compleja: es la combinacin
de incontinencia por urgencia con la de esfuerzo.
 Atencin integral de salud 187

MAGNITUD DEL PROBLEMA c) Neoplasias vesicales.

d) Uretritis.
e) Obstruccin del tracto de salida.
Tradicionalmente era considerada, tanto por los propios
f) Parkinsonismo.
ancianos como por los profesionales de la salud, como un
g) Dao o enfermedad en la mdula espinal
fenmeno fisiolgico asociado al proceso de envejecimiento.
En la actualidad, se reconoce como una de las enfermedades suprasacra.
ms comunes y caractersticas de la poblacin anciana que h) Demencia.
requiere una evaluacin y tratamiento adecuados. 3. Incontinencia urinaria crnica de esfuerzo:
Los estudios epidemiolgicos realizados presentan una a) Dficit de estrgenos.
serie de limitaciones que impiden un anlisis correcto de b) Debilidad de la musculatura plvica.
los datos obtenidos. c) Obesidad.
Dichas limitaciones estn correlacionadas no solo con el d) Debilidad del esfnter uretral.
tipo de estudio realizado, sino tambin con factores e) Partos.
socioculturales y condicionamientos mentales de la pobla- 4. Incontinencia urinaria crnica por rebosamiento:
cin en general, as como por la falta de sensibilidad y en a) Crecimiento prosttico.
ocasiones insuficiente preparacin del personal de salud. b) Neuropata diabtica.
Como resultado, el ndice de consulta por incontinencia c) Estenosis uretral.
urinaria en el anciano es bajo: menor que el 50 %. d) Enfermedad medular.
La prevalencia vara en dependencia del nivel e) Impactacin fecal.
asistencial considerado: comunidad (30 %), hospital (30 f) Medicamentos.
%) e instituciones (50 %). g) Disinergia detrusor-esfinteriana.
En general, la prevalencia es mayor en las pacientes 5. Incontinencia urinaria crnica funcional:
femeninas de ms de 75 aos e ingresadas. a) Enfermedades musculoesquelticas.
Las principales repercusiones de la incontinencia uri- b) Uso de restricciones fsicas.
naria afectan tanto la esfera fsica como la psquica, ade- c) Deterioro del estado mental.
ms de derivar consecuencias sociales y econmicas. Las d) Depresin.
complicaciones de la prdida de la continencia urinaria e) Ambiente no familiar.
aparecen reflejada en el cuadro 4.10. f) Hostilidad.
El impacto econmico es considerable; el costo mone- g) Acceso difcil.
tario para el manejo de la incontinencia se estima en, aproxi- h) Ausencia de luz.
madamente, diez billones de dlares anualmente. i) Desatencin por parte del personal, para facilitar el
acceso a los urinarios.

Cuadro 4.10
ETIOLOGA
DE LA INCONTINENCIA Salud fsica lceras de decbito
URINARIA EN EL ANCIANO Infecciones recurrentes del tracto urinario
Cadas especialmente con la incontinencia nocturna
Las distintas causas de in- Salud psquica Depresin
continencia urinaria se relacio- Dependencia
nan a continuacin: Aislamiento

1. Incontinencia transitoria: Consecuencias sociales Estrs en la familia, amigos o cuidadores

a) Delirio. Predisposicin a la institucionalizacin
b) Infecciones.
c) Vaginitis o uretritis atr- Consecuencias econmicas Aumento de los costos econmicos (lavandera, labor de
ficas. enfermeras y cuidadores, y manejo de las complicaciones).
d) Frmacos.
e) Trastornos endocrinos.
f) Movilidad restringida.
g) Impactacin fecal. DIAGNSTICO
h) Disfuncin psicolgica.
2. Incontinencia urinaria crnica por urgencia:
a) Cistitis. Antes de adentrarnos en el diagnstico de este impor-
b) Litiasis vesicales. tante problema de salud, es necesario conocer los requisitos
188 Temas de Medicina General Integral

para mantener una adecuada continencia urinaria, y es- Los componentes bsicos de dicha evaluacin estn cons-
tos son: tituidos por: la historia clnica, el examen fsico, las pruebas
bsicas de laboratorio y la determinacin del residuo
1. Efectivo almacenamiento del tracto urinario inferior. posmiccional.
2. Efectivo vaciamiento del tracto urinario inferior. El estudio urodinmico formal completo no se realiza
3. Suficiente movilidad y destreza para acceder al bao. de forma habitual en el anciano, pero la palabra nemotcnica
4. Capacidad cognitiva para percibir el deseo miccional. orina puede ayudarnos, pues recoge cinco de las indica-
5. Motivacin para ser continente. ciones ms corrientes:
6. Ausencia de barreras arquitectnicas.
O: Operaciones para incontinencias urinarias infructuosas.
La medicacin y las mltiples enfermedades constitu- R: Para infecciones recurrentes tras, urografa y cistoscopia.
yen los factores de riesgo ms importantes en la gnesis de I: Para incontinencias urinarias tras operacin de prstata.
la incontinencia urinaria entre la poblacin anciana. N: Por no respuesta al tratamiento mdico.
En el cuadro 4.11 aparecen los medicamentos relacio- A: Por aumento del residuo posmiccional.
nados con la incontinencia urinaria y sus efectos.
Este estudio urodinmico inclu-
ye varios procedimientos: cisto-
Cuadro 4.11 metra, uroflujometra, perfil de pre-
sin uretral y electromiografa
Medicamento Efecto implicado plvica. Para muchos estudiosos del
tema, es cuestionable su utilidad en
los pacientes ancianos por lo caro,
Diurticos Poliuria, polaquiuria y urgencia miccional
Anticolinrgicos Retencin urinaria, impactacin fecal y delirio invasivos y muchas veces no con-
Calcioantagonistas Retencin urinaria cluyentes.
Analgsicos narcticos Retencin urinaria, impactacin fecal, sedacin y delirio
Antidepresivos Sedacin y accin anticolinrgica
Antipsicticos Sedacin, inmovilidad, delirio y parkinsonismo
Alfaadrenrgicos agonistas Retencin urinaria Historia clnica
Betaadrenrgicos agonistas Retencin urinaria
Hipnticos Sedacin, inmovilidad y delirio
En el interrogatorio se precisarn
los aspectos siguientes:
Los factores de riesgo relacionados con la incontinen-
cia urinaria son los siguientes: 1. Caractersticas: frecuencia, cantidad, severidad, dura-
cin y factores precipitantes.
1. Inmovilidad. 2. Tipo: urgencia, funcional, esfuerzo, rebosamiento, mix-
2. Sexo femenino. ta o transitoria.
3. Hospitalizacin. 3. Sntomas asociados: disuria, nicturia, hematuria y va-
4. Infecciones del tracto urinario. ciamiento incompleto.
5. Retencin urinaria. 4. Caractersticas del chorro y la miccin.
6. Trastornos neurolgicos, sobre todo enfermedades de- 5. Historias ginecolgica y sexual.
6. Alteraciones del hbito intestinal.
menciales.
7. Medicacin recibida.
7. Edad por enfermedades asociadas.
8. Capacidad de deambulacin.
8. Medicacin.
9. Estado mental.
9. Depresin.
10. Factores sociales y ambientales.
10. Impactacin fecal.
11. Percepcin de la incontinencia: interferencia con las
11. Ciruga plvica previa.
actividades de la vida diaria.
12. Deterioro funcional: fsico y/o mental.
12. Otros factores relevantes: diabetes mellitus, cncer,
13. Barreras arquitectnicas.
enfermedades agudas, ciruga previa, enfermedades
neurolgicas y factores iatrognicos.
El tipo ms corriente de incontinencia urinaria entre
los ancianos es la de urgencia y llega a alcanzar hasta el En el examen fsico se har nfasis en los aspectos
65 % de los casos. Debido a que la incontinencia puede siguientes:
tener un origen multifactorial, est justificada la evalua-
cin exhaustiva; adems, esta constituye la piedra angular 1. Estado mental. Funcin cognitiva, motivacin y esfe-
que garantiza un manejo y tratamiento adecuados. ra afectiva.

2. Exploracin neurolgica. Marcha, reflectividad, sig-
nos focales, tono del esfnter anal, y sensibilidad
perianal y en miembros inferiores
3. Regin abdominal. Distensin de vejiga y masas abdo-
minales.
4. Regin rectal. Sensibilidad, tono del esfnter,
impactacin fecal, masas, tamao y contornos de la prs-
tata.
5. Regin plvica. Sensibilidad, caractersticas de la piel,
vaginitis atrfica, masas plvicas, prolapsos y otras ano-
malas.
6. Movilidad y destreza.
EXMENES COMPLEMENTARIOS
Las pruebas bsicas de laboratorio son:
1. En sangre:
a) Glicemia.
b) Electrlitos sricos.
c) Calcio.
d) Creatinina y otros tests de funcin renal.
2. En orina:
a) Anlisis y cultivo de orina.
b) Citologa de orina.
3. Determinacin del residuo posmiccional. Debe rea-
lizarse estudio urolgico en pacientes con ms de
100 mL.
4. Estudios imagenolgicos:
a) Ultrasonido renal.
b) Ultrasonido plvico.
c) Ultrasonido vesicoprosttico.
d) Cistouretrografa miccional.
5. Cistoscopia. Para descartar una enfermedad sobreaa-
dida.
6. Estudio urodinmico.
Los mtodos diagnsticos deben ser ajustados e
individualizarse en cada paciente.
BASES PARA EL MANEJO
En el manejo de cualquier paciente anciano incontinen-
te, existen medidas generales que utilizadas por el propio
paciente o por sus cuidadores son capaces de mejorar las
condiciones de vida, sobre todo en aquellos casos donde
est limitada la teraputica agresiva. Adems, es necesario
eliminar factores de riesgo, as como iatrognicos, instaurar
tratamiento de enfermedades asociadas y finalmente apli-
car tratamiento especfico.
Atencin integral de salud 189
Principios generales del tratamiento
1. Toda persona con incontinencia debe ser considerada
para estudio y tratamiento.
2. La decisin del tratamiento debe estar basada en una ade-
cuada evaluacin del paciente.
3. El tratamiento debe ser individualizado y especfico pa-
ra cada paciente.
4. Para lograr una buena cooperacin del paciente en su
tratamiento, es necesario brindarle una informacin cla-
ra y suficiente.
El manejo comprende el tratamiento preventivo,
medicamentoso y/o quirrgico, y rehabilitador:
1. Medidas preventivas. Estarn dirigidas a evitar:
a) Sedacin excesiva.
b) Impactacin fecal.
c) Servicios inaccesibles.
d) Frmacos adversos para la funcin vesicouretral.
2. Tratamiento medicamentoso:
a) Anticolinrgicos y antiespasmdicos.
b) Agonistas alfaadrenrgicos.
c) Estrgenos conjugados sistmicos o tpicos.
d) Agonistas colinrgicos.
e) Antagonistas alfaadrenrgicos.
f) Otros como inhibidores de las prostaglandinas y
calcioantagonistas.
3. Tratamiento quirrgico:
a) Intervenciones sobre inervacin vesical.
b) Plastias de agrandamiento.
c) Esfnter artificial.
d) Prtesis activas.
4. Estimulacin elctrica:
a) Estimulacin elctrica intravaginal o rectal.
5. Tratamiento rehabilitador (reeducacin vesical):
a) Entrenamiento vesical.
b) Reeducacin del hbito.
c) Vaciamiento controlado.
d) Vaciamiento espontneo.
e) Biofeed back.
f) Ejercicios de Kegel.
A continuacin mencionaremos una serie de precau-
ciones relacionadas con el sondaje vesical, que son necesa-
rias tener en cuenta:
1. Se relaciona con un incremento del riesgo de infeccin.
2. Limitarse a pacientes que por su evolucin clnica nece-
sitan medida exacta de su diuresis, incontinentes in-
movilizados con lceras de decbito y pacientes seve-
ramente enfermos en los cuales no es posible la utiliza-
cin de otra modalidad teraputica.
3. Mantener el sistema estril.
4. No utilizar de forma rutinaria la antibioticoterapia profi-
lctica.
190 Temas de Medicina General Integral

5. En caso de obstruccin del catter, aumentar la ingesta - Insuficiencia autonmica primaria.

de lquidos y acidificar la orina. - Simpatectoma: farmacolgica, por antihiper-
6. Retirar tan pronto sea posible. tensores como alfametildopa e hidralacina, o qui-
rrgica.
Una ltima consideracin: cundo remitir de la aten- - Enfermedades de los sistemas nervioso central y
cin primaria para una evaluacin ms especfica?: perifrico, incluyendo nervios autnomos.
- Sncope del seno carotdeo.
1. Si hay infecciones a repeticin del tracto urinario. - Hiperbradicinemia.
2. Hallazgo de anomalas anatmicas. b) Hipovolemia:
3. Sntomas obstructivos. - Prdida de sangre: hemorragia gastrointestinal,
4. No eficacia de medidas generales. otras.
5. Necesidades de investigaciones ms especficas. - Enfermedad de Addison.
6. Posibilidad de tratamiento quirrgico. c) Reduccin mecnica del retorno venoso:
- Maniobra de Valsalva.
- Tos.
- Miccin.
Sncope - Mixoma auricular o trombo de vlvula esfrica.
d) Reduccin del gasto cardaco:
- Obstruccin de la salida de sangre del ventrculo
CONCEPTO izquierdo:
. Estenosis artica.
. Estenosis subartica hipertrfica.
Se define como la prdida sbita y transitoria de la
. Obstruccin del riego pulmonar:
conciencia, caracterizada por falta de respuesta a los est-
. Estenosis pulmonar.
mulos y ausencia del control postural con recuperacin
. Hipertensin pulmonar primaria.
generalmente espontnea, por lo que no precisa de manio-
. Embolismo pulmonar.
bras de resucitacin y es debido a un deterioro temporal de
- Miocardio: infarto masivo del miocardio con insu-
la perfusin cerebral. El sncope no es una enfermedad, ficiencia de bomba.
sino un sntoma comn a muchas entidades nosolgicas. - Pericardio: taponamiento cardaco.
e) Arritmias:
- Bradiarritmias:
. Bloqueo auriculoventricular de segundo y ter-
EPIDEMIOLOGA cer grados con crisis de Stokes-Adams.
. Asistolia ventricular.
La prevalencia e incidencia del sncope en los ancia- . Bradicardia sinusal: bloqueo sinoauricular, paro
nos no han sido bien estudiadas; no obstante, algunos estu- sinusal y sndrome del seno enfermo.
dios realizados sealan que alrededor del 25 % de los an- - Sncope del seno carotdeo.
cianos han presentado un episodio de sncope durante los - Neuralgia del glosofarngeo (y otros estados dolo-
10 aos precedentes y que el 6 7 % lo padece cada ao. El rosos).
sncope puede ser recurrente en aproximadamente el 33 % - Taquiarrtmicas:
de los casos. . Fibrilacin ventricular episdica con bradiarrit-
No aumenta por s mismo el riesgo de mortalidad, pero mias acompaantes o sin ellas.
se asocia a incapacidad fsica y a la consiguiente prdida de . Taquicardia ventricular.
funcin y constituye, en muchas ocasiones, la expresin de . Taquicardia supraventricular sin bloqueo AV.
una enfermedad grave con elevada tasa de morbilidad y 2. Otras causas de debilidad y trastornos episdicos del
mortalidad. conocimiento:
a) Alteraciones del mecanismo que hace circular la
sangre hacia el cerebro:
- Hipoxia.
ETIOLOGA - Anemia.
- Disminucin del CO2 a causa de hiperventilacin:
desmayo comn, rara vez sncope).
1. Circulatorias -cantidad deficiente de sangre en el cere- - Hipoglicemia: es comn la debilidad episdica,
bro: ocasional el desmayo y raro el sncope.
a) Mecanismos vasoconstrictores insuficientes: b) Cerebrales:
- Vasovagales (vasodepresores). - Trastornos cerebrovasculares: ataques cerebrales
- Hipotensin postural. isqumicos.

. Insuficiencia vascular extracraneal: basilar y ver-
tebral, carotdea.
. Espasmo difuso de las arteriolas cerebrales: ence-
falopata hipertensiva.
- Trastornos emocionales, ataques de ansiedad y
convulsiones histricas.
DIAGNSTICO
Dada la frecuencia etiolgica multifactorial del sncope
en los ancianos, el mdico debe descartar la presencia tanto
de las alteraciones relacionadas con la edad como de la enfer-
medad que interfiere en el suministro de oxgeno al cerebro.
La evaluacin debe comenzar por un historial mdico
exhaustivo que comprenda anamnesis detallada y examen
fsico amplio, con el cual en la mayora de los casos se llega
al diagnstico.
En la anamnesis debe precisarse sobre la ingestin de
frmacos, sobre todo de aquellos con propiedades anti-
colinrgicas -pueden desencadenar sncope por hipotensin
postural y taquiarrtmicas-, betabloqueadores -dentro de
estos algunos colirios que tienen tambin efectos sistmicos
como broncospasmos e insuficiencia cardaca- que pueden
asociarse a sncope.
Tiene gran importancia el interrogatorio a las personas
que presenciaron el ataque para precisar lo que haca el
paciente antes del episodio y su comportamiento durante el
mismo, as como el modo de recuperacin.
Cuando del sncope est relacionado con disminucin
del flujo sanguneo cerebral secundario a un trastorno de la
funcin cardaca, es posible que el cuadro se acompae de
cianosis o de trastornos respiratorios.
Cuando la circulacin perifrica es defectuosa, la pali-
dez suele ser intensa, pero no se acompaa de cianosis o de
trastornos respiratorios.
Cuando el trastorno principal est en la circulacin ce-
rebral, la cara puede estar congestionada y la respiracin es
lenta y estertorosa.
Una frecuencia cardaca mayor que 150 latidos/min du-
rante el sncope, indica ritmo cardaco ectpico; mientras que
una frecuencia cardaca menor que 40 latidos/min, sugiere la
existencia de un bloqueo cardaco completo. Siempre que el
sncope se acompae de bradicardia, se tiene que distinguir
entre los debidos a insuficiencia de reflejos neurgenos de
los de causa cardiovascular. Aqu el electrocardiograma es
decisivo, aunque clnicamente el ataque de Stokes-Adam se
reconoce por su duracin ms larga, frecuencia cardaca len-
ta, presencia de sonidos audibles, sincrnicos con la con-
traccin auricular, por las ondas de contraccin auricular
(A) en el pulso venoso yugular y por variacin importante
en la intensidad del primer ruido a pesar del ritmo regular.
La hipoglicemia, cuando es grave, puede provocar sn-
cope; cuando es ligera, como ocurre ms frecuentemente,
es de tipo reactiva y se presenta de 2 a 5 h despus de la
ingestin de alimentos y no suele acompaarse de trastor-
Atencin integral de salud 191
no de la conciencia. El diagnstico se hace por los antece-
dentes del paciente, la comprobacin de hipoglicemia y la
respuesta a la administracin de dextrosa.
La prdida aguda de sangre es una causa de sncope,
generalmente existe la evidencia de la misma: melena,
hematemesis, etc.
Los ataques isqumicos cerebrales siempre se acompa-
an de focalizacin neurolgica transitoria: visin borrosa,
hemiparesia, adormecimiento de un miembro y lenguaje
disrtrico.
El desmayo histrico suele presentarse en pacientes
con rasgos de personalidad histrica y ante situaciones es-
pectaculares, no se acompaa de ansiedad ni de alteracio-
nes en el pulso, presin arterial, color de la piel y mucosas;
en esto se diferencia del desmayo de origen vasodepresor.
La forma de comienzo del sncope tambin es muy
orientadora; cuando el sntoma se presenta en perodo de
segundos, es posible que se trate de un sncope del seno
carotdeo, de hipotensin postural, bloqueo AV sbito, paro
o fibrilacin ventricular.
Cuando los sntomas se presentan gradualmente du-
rante un lapso de varios minutos, habr que pensar en
hiperventilacin e hipoglicemia.
El comienzo del sncope durante e inmediatamente des-
pus del ejercicio, sugiere estenosis artica o estenosis
subartica hipertrfica idioptica, bradicardia excesiva o
hipotensin postural. El sncope del ejercicio se observa,
ocasionalmente, en personas con insuficiencia artica y
enfermedad oclusiva grave de las arterias cerebrales.
La posicin al comienzo del ataque tambin es orienta-
da. Los ataques epilpticos y por sncope debidos a
hipoglicemia, hiperventilacin o bloqueo cardaco no tie-
nen relacin con la postura. Los sncopes acompaados de
hipotensin arterial y de taquicardia ectpica, generalmen-
te, ocurren cuando el paciente est sentado o de pie; mien-
tras que el desmayo por hipotensin ortosttica, es posible
que se presente poco despus de cambiar la persona del
decbito a la posicin de pie.
Los sntomas acompaantes tambin ayudan al diag-
nstico. Las palpitaciones se presentan posiblemente cuan-
do el sncope es causado por ansiedad, hiperventilacin,
taquicardia ectpica e hipoglicemia. El hormigueo y adorme-
cimiento de las manos y de la cara con frecuencia coinciden
con hiperventilacin.
Las convulsiones genuinas durante el ataque pueden
ocurrir, de forma ocasional, en el bloqueo cardaco, paro
ventricular o fibrilacin.
Existen mtodos diagnsticos especiales y dentro de
estos resulta de gran utilidad el intento de reproducir el sn-
cope, sobre todo cuando es recurrente: el secundario a
hiperventilacin haciendo que el paciente respire rpido y
profundamente durante 2 3 min; el sncope del seno
carotdeo por masaje del seno, la hipotensin y la taquicardia
ortosttica mediante la observacin de estos parmetros, al
pasar al paciente del decbito a la bipedestacin; y el snco-
pe tusgeno, por la maniobra de Valsalva.
192 Temas de Medicina General Integral
El electrocardiograma de Holter tambin es de gran
utilidad para el diagnstico de los sncopes en el transcurso
de las arritmias.
En el caso de sncope recurrente de causa desconocida,
el empleo de tcnicas electrofisiolgicas intracardacas pue-
de ser til para demostrar anomalas cardacas como
taquicardia ventricular rpida, retardo de la conduccin del
haz de His, aleteo auricular, sndrome del seno enfermo o
hipervagotona.
El electroencefalograma y la TAC de crneo son com-
plementarios que se indican y realizan con frecuencia, pero
solo tienen valor cuando se encuentran anomalas focales
en el examen neurolgico.
A continuacin se resumen los exmenes complemen-
tarios, segn criterio mdico:
1. Analtica de sangre completa.
2. Electrocardiograma.
3. Pruebas ortostticas.
4. Masaje del seno carotdeo.
5. Electrocardiograma de Holter.
6. Electroencefalograma.
7. Pruebas electrofisiolgicas.
TRATAMIENTO
El tratamiento del sncope debe estar encaminado a
identificar y tratar todas las causas primarias, as como to-
dos los procesos patolgicos predisponentes que pudieran
contribuir a su aparicin.
La edad por s misma no contraindica ningn tratamien-
to ni incluso para intervenciones teraputicas importantes,
como reparacin quirrgica de una vlvula cardaca, que
por dems son bien toleradas en los individuos geritricos
sanos y que se preparan adecuadamente para la ciruga. S
deben tenerse en cuenta, a la hora de elegir el tratamiento,
las enfermedades coexistentes, que tampoco contraindican
de forma absoluta ningn proceder, siempre que el paciente
sea evaluado y preparado para la ciruga segn lo normado
para la tercera edad.
Se debe ensear al paciente a evitar los factores
desencadenantes del sncope:
1. Evitar levantarse de la cama rpidamente, sobre todo
en la mitad de la noche.
2. Sentarse al lado de la cama y flexionar los pies, los que
sufren hipotensin ortosttica.
3. Comer en pequeas cantidades y fraccionadas, as como
permanecer en reposo durante un rato luego de las
mismas, en los pacientes que sufren de hipotensin
posprandial.
4. Evitar la maniobra de Valsalva, el esfuerzo durante la
defecacin mediante la modificacin en la dieta y el
uso de laxantes suaves.
Un enfoque teraputico consiste en el tratamiento si-
guiente:
1. Antiarrtmicos en las taquiarritmias.
2. Marcapasos en las bradiarritmias.
3. Ajuste de las dosis de frmacos en tratamientos con
diurticos, levadopa, beta bloqueadores, nitritos, etc.,
en pacientes con sncopes asociados a medicacin.
4. Medidas generales encaminadas a normalizar el volu-
men circulante en pacientes con hipotensin ortosttica,
as como medicacin como fludrocortisona, aminas
presoras, etc.
5. Ciruga en paciente con estenosis artica sintomtica
(reparacin valvular), cardiopata isqumica -ciruga de
las arterias coronarias- y enfermedad cerebrovascular
extracraneal (endarterectoma carotdea).
6. Frmacos vagolticos o simpaticomimticos: sndrome
del seno carotdeo en su forma cardioinhibitoria.
7. Radioterapia, exresis quirrgica y marcapaso definiti-
vo en el sndrome del seno enfermo.
Sndrome demencial
La memoria es la capacidad para retener y hacer uso
posterior de una experiencia, condicin necesaria para de-
sarrollar una vida independiente y productiva. Lamenta-
blemente es una de las funciones que con mayor frecuencia
se deteriora en los ancianos, tanto por el envejecimiento
como por el efecto de enfermedades sobre el sistema ner-
vioso.
MAGNITUD DEL PROBLEMA
Se ha demostrado que en la medida en que las perso-
nas envejecen, disminuye su capacidad funcional y ade-
ms aumenta en forma gradual el riesgo de padecer algu-
nas enfermedades, entre ellas las enfermedades degene-
rativas del sistema nervioso. Estas enfermedades no solo
producen un alto nivel de morbilidad y mortalidad en este
segmento poblacional, sino que adems provocan un alt-
simo nivel de discapacidad, y sobrecarga social y fami-
liar. Entre ellas, el sndrome demencial es la causa ms
comn de trastornos cognitivos en el anciano.
Definido clnicamente como un deterioro progresivo de
la actividad cognitiva o intelectual, a partir de un nivel in-
telectual anterior normal, es observable por trastornos de
la memoria y por al menos alguna otra alteracin de la acti-
vidad nerviosa superior, como por ejemplo: trastorno en el
lenguaje, la orientacin, en la praxia, en el juicio y en la
capacidad de aprender. Estos trastornos deben ser lo

suficientemente importantes para producir un deterioro de la
actividad social, laboral y de atenderse a s mismo.
La prevalencia de demencia se incrementa con la edad
y las tasas se duplican cada 5,1 aos desde los 65 a 95 aos.
En Cuba, se han realizado estudios puntuales en la
comunidad y as se ha encontrado prevalencia de demencia
en La Habana Vieja del 10,5 %, en Santiago de Las Vegas
del 16,5 % y en Marianao del 7,7 %.
ETIOLOGA
Antes de los aos 70 se consideraba la entidad de
presenil o senil, con la divisin arbitraria a los 65 aos. Se
estimaba la enfermedad de Alzheimer como la principal
causa de demencia presenil, y en cuanto a los seniles se
pensaba que eran debido al envejecimiento o a la arterios-
clerosis cerebral. Esta clasificacin, sin embargo, se con-
sidera obsoleta, a partir de que se demuestra que la princi-
pal causa de demencia en los ancianos es la enfermedad
de Alzheimer.
Adams ha propuesto su clasificacin actualizada de las
demencias que agrupa criterios etiopatolgicos, fisiopato-
lgicos y clnicos, y que por su sencillez brinda un instru-
mento necesario para el diagnstico y estudio cientfico,
por lo que ha tenido una amplia difusin entre los investi-
gadores y mdicos prcticos.
Existen otras causas de demencia que, aunque son me-
nos frecuentes, no son menos importantes, ya que algunas
como el hematoma subdural, los dficit vitamnicos, el
hipotiroidismo, la hidrocefalia normotensa y otras son
reversibles cuando se identifican precozmente y se tratan
de manera adecuada. El interrogatorio y los elementos del
examen fsico nos orientarn hacia las mismas.
Entre las otras causas tenemos:
1. Demencias primarias:
a) Demencias degenerativas:
- Demencia por cuerpos de Lewy.
- Enfermedades de Pick, de Huntington y de Parkinson.
- Parlisis supranuclear progresiva.
b) Demencias vasculares:
- Demencia multiinfarto.
- Enfermedad de Binswanger.
2. Demencias secundarias:
a) Origen intracraneal: tumores, hidrocefalia normo-
tensa, infecciones del SNC y traumatismos (hema-
toma subdural).
b) Origen metablico:
- Tiroidea y paratiroideas, suprarrenales heipofisaria.
- Insuficiencia renal crnica.
- Hepatopata crnica.
- Hipxico-anxica.
- Pancretica, hidroelectroltica e hipoglicmica.
Atencin integral de salud 193
c) Origen carencial:
- Dficit de vitamina B12 y de cido flico.
- Pelagra.
d) Origen txico:
- Asociada al alcohol: demencia alcohlica, enfer-
medad de Korsakoff y de Marchiafava-Bignani.
- Otros txicos: metales -aluminio, arsnico,
bismuto, plomo- y medicamentos.
e) Otras: por ejemplo, colagenosis.
3. Infecciones del sistema nervioso: sfilis, tuberculosis,
torulosis, enfermedad de Creutzfeldt-Jakob, leucoen-
cefalopata multifocal progresiva y SIDA.
4. Tumores: meningiomas, gliomas y metstasis.
5. Encefalitis lmbica.
6. Parlisis supranuclear progresiva.
DIAGNSTICO
La mayora de las personas al envejecer se quejan de
una mayor frecuencia de olvidos cotidianos, pero estos lla-
mados olvidos benignos no interfieren en la vida diaria
de las personas. Este trastorno de la memoria relacionado
con la edad es muy frecuente y no se considera patolgico.
No obstante, la prdida de memoria casi siempre es el pri-
mer sntoma de una demencia comenzante. Para que estos
olvidos se consideren un sntoma, deben interferir en la
vida de relacin de las personas.
El trmino demencia, del latn fuera de mente, fue
introducido por Pirel en 1706, quien lo defini como una
debilidad peculiar del razocinio y de los actos volitivos.
A ms de 280 aos de la introduccin de la primera
definicin, no se ha logrado todava un concepto univer-
salmente aceptado para esta entidad, lo cual se ha agudizado
en los ltimos decenios y aunque hay opiniones mltiples,
se ha llegado a coincidir en algunos puntos:
1. La demencia es un sndrome, es decir, un conjunto de
sntomas y signos que deben inducir al mdico a in-
vestigar las causas.
2. Es de carcter crnico y habitualmente progresiva.
3. Es adquirida.
4. Produce incapacidad y llegado a un grado, desadapta-
cin social.
5. Puede ser reversible.
El anciano con un posible trastorno de la memoria debe
ser sometido a un estudio clnico, con una evaluacin
neurolgica que incluya el examen de las funciones
cognitivas, as como una valoracin neuropsicolgica y la
realizacin de pruebas ms complejas.
Para que una informacin sea registrada y evocada
adecuadamente, es decir, para que funcione la memoria, es
194 Temas de Medicina General Integral

necesario que otras funciones neuropsicolgicas estn A continuacin aparecen las principales investigaciones:
intactas. As, los trastornos del estado de alerta, el lengua-
je, la comunicacin y las motivaciones pueden dificultar 1. Conteo sanguneo completo, que incluya sero-loga.
el funcionamiento de la memoria, sin que esta funcin per 2. Hemoqumica completa.
se est afectada. 3. Determinacin de B12 y folato.
Los trastornos que pueden interferir con el funciona- 4. Determinacin de hormonas tiroideas.
miento de la memoria y simular una demencia son: 5. Cituria.
6. ECG.
1. Depresin. 7. Radiografa de trax:
2. Trastornos de la atencin (delirio). 8. TC de crneo.
3. Afasia.
4. Defectos sensoriales: visuales y auditivos. En algunos pacientes, puede ser necesario realizar otros
estudios como EEG -enfermedad de Creutzfeldt-Jakob-, LCR
Los cuadros depresivos simulan, con bastante frecuen- -infecciones del SNC-, VIH, RMN -trastornos de la sustan-
cia, un sndrome demencial, por lo que deben ser de los cia blanca y en otros casos con tomografa positiva para
primeros diagnsticos diferenciales que se realicen. Para mejor apreciacin de lesiones, etc.
ello, existen varios instrumentos que pueden ayudar al m-
dico de familia a realizar el diagnstico.
Despus de esta evaluacin clnica puede conocerse si
TRATAMIENTO DE LA CAUSA DEL TRASTORNO
existe un trastorno de la memoria. Sin embargo, hay sujetos
COGNITIVO
en quienes es muy ligero y puede requerirse una nueva
valoracin 6 meses despus.
En los casos en que se constata un trastorno de la me- Cuando la causa del trastorno cognitivo tiene un trata-
moria, hay que conocer si el mismo interfiere con las acti- miento especfico, este debe comenzarse lo antes posible,
vidades sociales, laborales, vocacionales o de la vida ya que cuando la curacin es tarda, el paciente queda con
cotidiana, es decir, si afecta su capacidad funcional. Para un deterioro neurolgico permanente (cuadro 4.12). La-
esto pueden aplicarse escalas de evaluacin funcional que mentablemente un grupo importante de enfermedades como
la enfermedad de Alzheimer y la enfermedad por cuerpos
permitan tener una idea ms exacta de su estado funcional.
de Lewis difusos carecen, hasta el momento, de tratamiento
Cuando no se constata merma en la capacidad fun- especfico.
cional, puede que estemos asistiendo a un sujeto en los
estadios iniciales de una demencia, en los que el trastorno
cognitivo es ligero. Una reevaluacin en 6 meses permiti- Cuadro 4.12
r en la mayora de estos casos constatar la progresin del
trastorno, aunque a veces se requiere un tiempo de obser- Causa Tratamiento
vacin mayor para estar seguros del diagnstico de de-
mencia. En los casos con trastorno de la memoria relacio- Vascular Antiagregantes
nados con la edad, el mismo no progresa significativamente Control de factores de riesgo
y no interfiere con la capacidad funcional del anciano. Hidrocefalia normotensa Derivacin de LCR
Si existe deterioro de la memoria suficientemente se- Hematoma subdural Evacuacin quirrgica
vero para que interfiera con la vida social y personal del Alcoholismo Supresin
paciente, con frecuencia, pueden encontrarse otras altera- Encefalopatas metablicas Correccin del trastorno
ciones cognitivas como apraxias, agnosias, trastornos del Encefalopatas por drogas Supresin de las drogas
lenguaje y signos de disfuncin frontal, lo que indica una Infecciones del SNC Antimicrobiano especfico
afectacin difusa de la corteza cerebral y conduce al diag-
nstico del sndrome demencial.
Con todos estos elementos se ha creado una definicin
ampliamente aceptada, que la considera como: aquel de- Bibliografa consultada
terioro mental, siempre asociado a un trastorno de memoria
lo bastante severo como para impedir la funcin social y Adams, RD; Victor, M y Ropper, A. Principles of Neurology. 6th. ed.
ocupacional del individuo. Editorial McGraw-Hill, 1997.
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espaola, 1994: P2902.
drome demencial se basa en el examen clnico; sin embar-
Cacabelos, R. Enfermedad de Alzheimer. Barcelona: Prous ed., 1997.
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complementarios de laboratorio. Clinical Geriatrcs. 3rd. ed, 1994.

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Multidimensional, II. Rev Cubana Salud Pbl. 1993; 18(2).
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DISCAPACIDAD, DEFICIENCIA
Y REHABILITACIN
Humberto Arencibia Prez
Digna Ramos Molina
Mabel Villar Pena
Maritza M. Peafuerte Prez
Epidemiologa
La OMS estima que al menos el 10 % de la poblacin
iberoamericana est afectada por algn tipo de discapacidad
y que a la vista de los ndices de crecimiento poblacional en
Amrica Latina y el Caribe, se prev un notable aumento en
el nmero absoluto de personas discapacitadas.
Varios pases de la regin que han realizado encuestas de
prevalencia de discapacidad evidencian cifras superiores a las
estimadas por la OMS. Por ejemplo: Per reporta el 31,28 %.
En Europa, tambin como mnimo el 10 % de la po-
blacin tiene algn tipo de discapacidad; sin embargo, en
Blgica, segn Eurostat, la tasa es del 12 %; en Italia y
Alemania del 13 % y en Espaa del 15 %.
En Cuba, un estudio de prevalencia concluido en 1995
-Lic. Arsenio Carmona y colaboradores- arroj que el 7 %
de la poblacin tena algn tipo de discapacidad, con un
ligero predominio del sexo femenino y del grupo de edad
de 60 aos o ms (18,3 %).
Atencin integral de salud 195
Se determin, adems, que las principales causas de
discapacidad son enfermedades crnicas no transmisibles
y los daos del sistema nervioso central, as como los tras-
tornos mentales.
La discapacidad es un fenmeno de incidencia cada vez
mayor y an por resolver, de gran trascendencia social y
econmica, que requiere atencin a fondo para lograr su
disminucin.
El peso econmico de la discapacidad es notorio en
algunos de los grandes servicios como la educacin, los
servicios sociales y la seguridad social, y por supuesto en el
mbito sanitario. Tampoco deben soslayarse las repercusio-
nes econmicas, psicolgicas, sociales, y de dependencia
que provocan en el medio familiar y en el propio individuo.
Es de sealar que en nuestro pas, la atencin a las
personas discapacitadas se encuentra priorizada por la ms
alta direccin del Gobierno y del Estado, y est muy favore-
cida por el Plan de Accin Nacional de Atencin a las Perso-
nas con Discapacidad que, desde el ao 1995, es auspiciado
por el Ministerio del Trabajo y Seguridad Social.
Este plan de accin tiene como propsito lograr una
participacin plena y activa en la vida social de las personas
con discapacidad, mediante la intervencin intersectorial de
los organismos de la administracin central -MINTRAB,
MINSAP, MINED, INDER, MINCULT, MINCONS, ICRT y
otros-, de las propias personas con discapacidad, la familia,
las asociaciones de discapacitados y la comunidad.
Cada uno de los organismos mencionados tiene su pro-
pio plan de actividades. En el caso de la salud, las principa-
les proyecciones contenidas en el plan de accin para los
prximos 5 aos son las siguientes:
1. Establecer un sistema de informacin de discapacidades
y rehabilitacin, que incluye un sistema computado-
rizado el cual tiene como pilar fundamental la dispensari-
zacin del mdico de la familia.
2. Establecer un sistema de vigilancia de la discapacidad.
3. Implantar el programa de prevencin de iscapacidades.
4. Perfeccionar el Programa de Rehabilitacin Basada en la
Comunidad.
5. Consolidar el Programa de Deteccin Temprana y Aten-
cin Precoz de las Prdidas Auditivas.
6. Establecer los servicios de baja visin.
7. Consolidar el Programa Comunitario de Atencin a las
Personas con Discapacidad Mental.
Estas proyecciones de trabajo se vern favorecidas por
el proceso de reorientacin de las especialidades hacia la
atencin primaria de salud.
Clasificacin
Una condicin de salud es una alteracin o atributo de
un individuo que puede conducir a distrs, interferencia con
196 Temas de Medicina General Integral
las actividades de la vida diaria o contactos con los servicios
de salud; esto puede ser una enfermedad -aguda o crnica-,
desorden, injuria o trauma, o reflejar otros estados relaciona-
dos con la salud como el embarazo, envejecimiento, estrs,
anomalas congnitas o predisposicin gentica. ficiencia es toda prdida o anomala de una estructura o
Las condiciones de salud como tales estn clasifica-
das principalmente en el Clasificador Internacional de Enfer-
medades (CIE), mientras que las consecuencias asociadas
con las condiciones de salud -deficiencias, discapacidades
y minusvala- estn clasificadas por el Clasificador Interna-
cional de Deficiencias, Discapacidades y Minusvalas
(CIDDM).
El CIE y el CIDDM son, por tanto, complementarios.
El primero brinda un diagnstico y esta informacin es
enriquecida por el segundo que brinda los niveles de fun-
cionamiento de las personas a nivel corporal (deficiencia),
personal (discapacidad) y social (minusvala).
El presente documento se propone brindar una infor-
macin de manejo prctico sobre las consecuencias o im-
pactos de la enfermedad -deficiencias, discapacidades y
minusvala.
Principales acontecimientos
en la evolucin de una enfermedad
1. Algo anormal ocurre en el individuo: puede estar pre-
sente en el momento de nacer o adquirirse ms tarde.
Una cadena de circunstancias causales (la etiologa) de
provocar cambios en la estructura o funcionamientos
del cuerpo (la patologa), pueden hacerse patentes o no
-sntomas y signos-. Estos son los componentes del mo-
delo clnico de enfermedad -condiciones de salud.
2. Alguien, o el propio paciente, comienza a tomar con-
ciencia o a darse cuenta de lo que ocurre; en otras pala-
bras, se exterioriza el estado patolgico -la enfermedad
clnica es notada-, su enfermedad anuncia la existencia
de una deficiencia -anomalas o perturbaciones de un
rgano o de una parte del cuerpo (corporal).
3. El desempeo de las actividades del individuo pue-
de estar alterado -limitacin de las actividades-, es
decir, aparecen las discapacidades que reflejan las
consecuencias de las deficiencias desde el punto de
vista del rendimiento funcional y de las actividades
del individuo. Representa perturbaciones a nivel de
la persona.
4. El individuo es puesto en desventaja en relacin con
otros; este plano refleja la respuesta de la sociedad a la
experiencia del individuo, mediante actividades que
generan un estigma a travs del comportamiento. Estas
experiencias representan la minusvala -las desventa-
jas que se producen como consecuencia de las defi-
ciencias y de la discapacidad.
Deficiencias
Definicin. Dentro de la experiencia de salud, una de-
funcin psicolgica, fisiolgica o anatmica.
Caractersticas. La deficiencia se caracteriza por pr-
didas o anomalas que pueden ser temporales o perma-
nentes, entre las que se incluye la existencia o aparicin
de una anomala, defecto o prdida producida en un miem-
bro, rgano, tejido u otra estructura del cuerpo, incluidos
los sistemas propios de la funcin mental. La deficiencia
representa la exteriorizacin de un estado patolgico y,
en principio, refleja perturbaciones a nivel de rgano o
estructura corporal.
Discapacidad
Definicin. Dentro de la experiencia de salud, una dis-
capacidad es toda restriccin o ausencia -debida a una defi-
ciencia- de la capacidad de realizar una actividad en la
forma o dentro del margen que se considera normal para un
ser humano.
Caractersticas. La discapacidad se caracteriza por ex-
ceso o insuficiencia en el desempeo y comportamiento de
una actividad rutinaria normal, los cuales pueden ser tem-
porales o permanentes, reversibles o irreversibles y progre-
sivos o regresivos.
Las discapacidades pueden surgir como consecuencia
directa de la deficiencia o como una respuesta del propio
individuo, sobre todo la psicolgica, a deficiencias fsicas,
sensoriales o de otro tipo. La discapacidad representa la
objetivacin de una deficiencia y, como tal, refleja alteracio-
nes a nivel de la persona.
La discapacidad est relacionada con aquellas habili-
dades, en forma de actividades y comportamientos com-
puestos, que son aceptados, por lo general, como elemen-
tos esenciales de la vida cotidiana. Son ejemplos de ello las
alteraciones de las formas apropiadas del comportamiento
personal -tales como el control de esfnteres, y la destreza
para lavarse y alimentarse con autonoma-, del desempeo
de otras actividades de la vida cotidiana y de las activida-
des locomotrices -como la capacidad de caminar.
Minusvala
Definicin. Dentro de la experiencia de salud, una
minusvala es una situacin desventajosa para un indivi-
duo determinado, consecuencia de una deficiencia o
discapacidad, que limita o impide el desempeo de un rol

que es normal en su caso, en funcin de la edad, sexo, y
factores sociales y culturales.
Caractersticas. La minusvala se relaciona con el valor
atribuido a la situacin o experiencia de un individuo, cuan-
do se aparta de la norma. Se caracteriza por la discordancia
entre el rendimiento o status del individuo y las expectativas
del individuo mismo o del grupo concreto al que pertenece.
La minusvala representa, pues, la socializacin de una defi-
ciencia o discapacidad, y como tal refleja las consecuencias
culturales, sociales, econmicas y ambientales- que para el
individuo se derivan de la presencia de la deficiencia y
discapacidad.
La desventaja surge del fracaso o incapacidad para sa-
tisfacer las expectativas o normas del universo del indivi-
duo. As pues, la minusvala sobreviene cuando se produce
un entorpecimiento en la capacidad de mantener lo que po-
dra designarse como roles de supervivencia.
Integracin de conceptos
Una representacin grfica (fig 4.1) puede dar la im-
presin de que hay una progresin lineal sencilla a lo largo
de toda la secuencia; la situacin en la realidad es ms
compleja.
Enfermedad Deficiencias Discapacidad Minusvala
o Prevencin secundaria
trastorno
(exteriorizada) (objetivizada) (socializada)
Fig. 4.1. Integracin de conceptos.
En primer lugar, una minusvala puede ser consecuen-
cia de una deficiencia sin que medie un estado de discapa-
cidad. Por ejemplo: una desfiguracin del rostro puede dar
lugar a problemas relacionados con las normas habituales
del trabajo social y constituir un inconveniente real, a parte
del complejo que puede sentir el propio individuo desfigu-
rado. En este ejemplo es difcil identificar una discapaci-
dad que pueda ubicarse entre la desfiguracin y la
minusvala. Igualmente, un nio que padezca un sndrome
de malabsorcin -deficiencia a nivel de rgano- puede que
no experimente ningn tipo de restriccin en su actividad;
sin embargo, pudiera experimentar alguna desventaja por
no seguir un rgimen de comida normal.
Hay personas que con una ligera discapacidad, pueden
tener una mayor desventaja social que otra persona con
una discapacidad ms grave, debido a que esta ltima reci-
be mayor apoyo de la familia y de otras redes de apoyo.
Tampoco la deficiencia siempre conduce a limitacin
de las actividades: ejemplo, un nio nace con ausencia del
Atencin integral de salud 197
dedo; esta malformacin de estructura no interfiere con
las funciones de la mano del nio, entonces aqu no hay
discapacidad. La ausencia de ua en el dedo -no es apre-
ciable. De esta manera no hay restriccin (desventajas) en
la participacin tales como jugar con otros nios sin sen-
tirse excluido.
En las estrategias de intervencin es importante tener
en cuenta los factores contextuales a travs de los cuales
el proceso de discapacidad tiene lugar (fig. 4.2). Estos in-
cluyen factores que interactan con la persona con
discapacidad, y determinan el nivel y la extensin de la
participacin de las personas en su entorno. Estos facto-
res pueden ser agrupados en ambientales o personales.
Los primeros son extrnsecos al individuo: actitud de la
sociedad, caractersticas arquitectnicas, sistema legal, etc.
Los segundos tambin tienen un impacto en cuanto a cmo
la discapacidad es experimentada; estos incluyen gnero,
edad, otras condiciones de salud, bienestar, estilos de vida,
hbitos, antecedentes sociales, educacin, profesin, y
patrones de conductas, entre otros.
Salud, autonoma y riesgo
Prevencin primaria
Enfermedades
o daos
Deficiencias
Rehabilitacin
Discapacidad
Equiparacin de oportunidades
Minusvala
Fuente: Sistema Conceptual y Terminolgico (Casado, 1990,
p 122).
Fig. 4.2. Esquema de estrategias de intervencin.
En la medida en que logremos modificar estos factores
estaremos en condiciones de alcanzar un entorno ms ami-
gable para las personas con discapacidades, para facilitar
integracin social y evitar as los estados de minusvala.
198 Temas de Medicina General Integral
Categoras de escala de gravedad
0. No discapacitado.
1. Dificultad en la ejecucin. El sujeto puede realizar la
actividad o mantener la conducta sin ayuda y por cuen-
ta propia, pero solo con dificultad.
2. Ejecucin ayudada. El sujeto puede realizar la activi-
dad con ayuda fsica o un dispositivo.
3. Ejecucin asistida. El sujeto puede realizar la actividad
o mantener la conducta, ya se halle esta incrementada
por ayuda o no, solo con la asistencia de otra persona.
4. Ejecucin dependiente. El sujeto puede realizar la acti-
vidad o mantener la conducta, pero solo cuando al-
guien est con l la mayor parte del tiempo.
5. Incapacidad incrementada. Actividad imposible de lle-
var a cabo si no es con la ayuda de otra persona, la cual
precisa de una ayuda o dispositivo que le permita pres-
tar dicha ayuda -por ejemplo: no se puede sacar al suje-
to de la cama si no es mediante la utilizacin de un
dispositivo que lo levante-; la conducta solo puede
mantenerse en presencia de otra persona y en un entor-
no protegido.
6. Incapacidad completa. Actividad o conducta imposi-
ble de conseguir o mantener -por ejemplo: un sujeto
forzado a permanecer en cama es tambin incapaz de
desplazarse.
7. No aplicable.
8. Gravedad sin especificar.
Clasificacin de las deficiencias
1. Intelectuales. Se incluyen las de inteligencia, memo-
ria y aprendizaje:
a) Deficiencias de la inteligencia (retardo mental).
b) Deficiencias de la memoria -amnesia o confabula-
cin.
c) Deficiencias del pensamiento -deficiencias de la
conceptualizacin y del pensamiento lgico.
2. Psicolgicas. Se han interpretado de forma tal que in-
cluyen la interferencia con las funciones bsicas cons-
titutivas de la vida mental:
a) Deficiencias de la emocin, afecto y humor.
b) Deficiencias de la atencin.
3. Lenguaje. Hacen referencia a la comprensin y utiliza-
cin del lenguaje, y a sus funciones asociadas, inclui-
do el aprendizaje:
a) Disartria.
b) Afasia.
c) Dislexia.
d) Disgrafa.
e) Otros.
4. rgano de la audicin. Hacen referencia tanto al odo
como a estructuras y funciones asociadas a l:
a) Prdidas auditivas.
5. rgano de la visin. No solo hace referencia al ojo,
sino tambin a las estructuras y funciones asociadas a
l, incluidos los prpados.
a) Deficiencia de la agudeza visual -visin subnormal o
ceguera).
6. Viscerales. Se incluye la de los rganos internos y otras
funciones especiales:
a) Cardiorrespiratorias.
b) Deficiencias relativas al olfato.
c) Hipertrofia de mamas.
d) Deficiencias y deformidad de los genitales externos.
7. Musculoesquelticas:
a) Amputaciones.
b) Hemiplejas.
8. Desfigurativas. Incluye aquellas que puedan interferir
o perturbar las relaciones sociales con otras personas:
a) Cicatrices.
b) Prdidas de estructuras faciales.
c) Alteraciones de la pigmentacin.
9. Generalizadas, sensitivas y otras:
a) Parestesia.
b) Calambres.
c) Intolerancias a las dietas.
d) Alergias.
e) Deficiencias metablicas.
Clasificacin de las discapacidades
1. Discapacidades de la conducta. Hacen referencia a la
conciencia y capacidad de los sujetos para conducirse,
tanto en las actividades de la vida diaria como en la
relacin con otros, incluida la capacidad de aprender:
a) Discapacidad de la conciencia del yo. Incluye:
perturbacin de la capacidad para desarrollar o
mantener una representacin mental de la identi-
dad del yo o el cuerpo del sujeto (esquema corpo-
ral) y su continuidad en el tiempo; y perturbacin
de la conducta resultante de la interferencia con la
conciencia o sentido de la identidad y confusin
-interpretacin inadecuada y respuestas a los
acontecimientos externos, que se expresan por me-
dio de agitacin o inquietud:
- Desaseo personal.
- Maquillarse o vestirse de forma descuidada y apa-
riencia fsica muy extraa.
- No prestar atencin a las rutinas sociales de
apoyo; ejemplo: saludar, dar las gracias, pedir
prestado, excusarse, etc.
b) Discapacidad en lo referente a la localizacin en el
tiempo y el espacio.

c) Discapacidad para identificar debidamente objetos
y personas.
d) Discapacidad para la seguridad personal.
e) Discapacidad de las relaciones:
- Discapacidad del rol familiar: incluye las discapa-
cidades para la participacin en las actividades del
hogar: comer juntos, salir juntos, participar en los
juegos, etc.
- Discapacidad del rol conyugal afectivo: perturba-
cin de la relacin afectiva de manera continuada
con la pareja.
- Del rol marital: perturbacin con las relaciones sexua-
les.
- Del rol parental: perturbacin para asumir y realizar
actividades del cuidado de los hijos.
- Discapacidad del rol ocupacional: incluye pertur-
bacin de la capacidad para organizar y participar
en las actividades rutinarias relacionadas con la
ocupacin del tiempo, no limitada a la realizacin
del trabajo.
- Otras discapacidades de las relaciones: conducta
antisocial.
2. Discapacidades de la comunicacin. Hacen referencia
a la capacidad del sujeto para generar y emitir mensa-
jes, as como para recibir y comprender mensajes:
a) Del habla.
b) Para escuchar.
c) Para ver.
d) Para escribir.
3. Discapacidades del cuidado personal. Hacen referen-
cia a la capacidad del sujeto para cuidarse en lo concer-
niente a las actividades fisiolgicas bsicas, tales como
la excrecin y alimentacin, el cuidado propio, la hi-
giene y el vestido:
a) Incontinencias urinarias y/o fecal.
b) Derivacin gastrointestinal -hiliostoma o colostoma.
c) Discapacidad para baarse.
d) Dificultad para peinarse, afeitarse, lavarse las manos
o la cara, etc.
e) Discapacidad para vestirse o calzarse.
f) Dificultad para la preparacin y distribucin de los
alimentos.
g) Discapacidad para alimentarse.
4. Discapacidades de la locomocin. Hacen referencia a
la capacidad del sujeto para llevar a cabo actividades
caractersticas, asociadas con el movimiento de un lu-
gar a otro, de s mismo y de los objetos:
a) Para caminar.
b) Para salvar desniveles.
c) Para subir escaleras.
d) Para correr.
e) De transporte.
5. Discapacidades en la disposicin del cuerpo. Ha-
cen referencia a la capacidad del sujeto para llevar a
cabo actividades asociadas con la disposicin de las
partes del cuerpo y se incluyen actividades deriva-
Atencin integral de salud 199
das, tales como la realizacin de tareas asociadas
con su domicilio:
a) Domsticas: dificultades para hacer compras en la
vecindad, prximo o en lugares alejados; transpor-
tar las compras; para abrir latas, cortar, mezclar ali-
mentos, cocinar, etc.
b) Para las tareas del hogar: dificultades para lavar
pequeas cantidades de ropa, limpiar y otras.
c) Del movimiento del cuerpo: dificultad para coger
objetos, arrodillarse, agacharse, etc.
6. Discapacidades de las destrezas. Hacen referencia a la
destreza y habilidad de los movimientos corporales, in-
cluidas las habilidades manipulativas y la capacidad
para regular los mecanismos de control.
Excluye la capacidad para escribir, o hacer signos o gr-
ficos.
a) Discapacidades de la vida cotidiana: discapacidad
para abrir y cerrar puertas, prender fuego y encen-
der fsforos, uso de grifos, enchufes, uso del telfo-
no de disco, manejo del dinero, etc.
b) Discapacidades de la actividad manual: dificultad
para agarrar objetos y manipular los dedos.
7. Discapacidades de situacin: aunque algunas de las
dificultades integradas en esta seccin no son, en sen-
tido estricto, perturbaciones de la realizacin de la ac-
tividad, se les incluye aqu por razones de ndole prc-
tico, por lo que se refiere a la especificacin recproca
del entorno:
a) De dependencia y resistencia: dependiente de equi-
pos mecnicos externos e internos para garantizar
la supervivencia (respiradores o riones artificia-
les).
b) Para la resistencia: discapacidades para mantener
funciones -estar sentado o estar de pie.
c) Ambientales: discapacidades relativas a la toleran-
cia de temperatura -fro o calor.
d) Discapacidades en una determinada actitud. La
reinsercin profesional requiere la evolucin de
mltiples aspectos del nivel de capacidad y realiza-
cin del sujeto. Entre ellos merecen citarse:
e) Capacidad de la conducta: como la inteligencia, el
instinto, la motivacin, la percepcin, la concien-
cia, la capacidad para aprender, la orientacin de la
forma y el espacio, y la concentracin.
f) Capacidad para realizar las tareas: como la ca-
pacidad para planificar tareas, resolucin de proble-
mas o adaptabilidad.
Rehabilitacin
El desarrollo de la ciencia y la tecnologa ha ensancha-
do el horizonte de la medicina y ms all de los aspectos
preventivos y curativos, nuestra responsabilidad con el
200 Temas de Medicina General Integral
paciente no puede terminar a las puertas del hospital. El
concepto de rehabilitacin ha surgido de una nueva ten-
dencia.
Solo desarrollando al mximo todo lo que queda en sus
capacidades fsicas, mentales y vocacionales, podemos rea-
lizar la insercin del paciente a la sociedad, lo cual constitu-
ye el propsito de la rehabilitacin.
Es un proceso complejo que resulta de la aplicacin
integrada de muchos procedimientos, para lograr que el in-
dividuo recupere su estado funcional ptimo, tanto en el
hogar como en la comunidad, en la medida en que lo permita
la utilizacin apropiada de todas sus posibilidades residuales.
En nuestro pas, se aspira a que el proceso rehabilitador
del paciente se realice de forma continua e ininterrumpida, a
travs de los distintos niveles de atencin. Es, precisamen-
te, en la comunidad donde pueden influir sobre este proceso
los mdicos de familia, en estrecha interelacin con el grupo
bsico de trabajo, incluido el mdico fisiatra que atiende la
rehabilitacin de base comunitaria, con vistas a mejorar la
calidad de vida de las personas con discapacidad.
Los factores que pueden influir sobre la calidad de
vida y sobre los que debemos trabajar son los siguientes:
1. Alimentacin, alojamiento, vestuario y seguridad per-
sonal.
2. Redes de apoyo de la comunidad.
3. Supervivencia de los rganos esenciales.
4. Conciencia-conocimiento.
5. Comodidad versus dolor.
6. Sensacin de autoestima.
7. Placer y satisfaccin.
8. Orientacin en el espacio:
a) Tctil.
b) Visual.
c) Auditivo.
9. Percepcin sensorial.
10. Movilidad:
a) Ambulacin.
b) Transporte.
c) Habilidad para manipularse.
d) Postura.
11. Actividades de la vida diaria.
12. Capacidad de comunicacin:
a) Escritura.
b) Lectura.
c) Oral.
13. Interaccin social.
14. Capacidad y desempeo vocacional.
15. Aspiracin de logros personales y continuidad.
Como podemos apreciar, la rehabilitacin abarca, prc-
ticamente, todas las enfermedades, aunque la tendencia en
la comunidad es considerar que solo los grandes invlidos
son tributarios de rehabilitacin, ya que la hemipleja,
cuadripleja, parapleja y las parlisis cerebrales en los ni-
os, son muchas veces las ms limitantes para el desempe-
o del paciente en el mbito hogareo y social.
Es en el contexto de la atencin primaria de salud y de la
comunidad, donde, con aplicacin de procedimientos senci-
llos y una adecuada orientacin al paciente y la familia, se
facilita el proceso rehabilitador y la prevencin de complica-
ciones que pueden empeorar la discapacidad.
Las complicaciones a las que hacemos referencia son
las siguientes:
1. Limitaciones articulares por falta de movilizacin. Pro-
ceso sencillo y fcil de orientar al paciente y a la familia.
2. Deformaciones articulares que se originan por un in-
correcto tratamiento postural. Al no mantener, duran-
te los distintos decbitos, las articulaciones alineadas,
por ejemplo: el equinismo del pie, al no orientarlo du-
rante la noche; mantener el tobillo a 90 0, bien sea con
calzado alto, frulas o sencillamente apoyado contra la
cama.
3. lceras por presin (llamadas escaras) -esta es solo
una fase de la lcera por presin-. Se producen por el
apoyo de forma continua sobre prominencias seas, en
un paciente con trastornos de la sensibilidad. Se pre-
vienen manteniendo una adecuada higiene; adems,
cambiando la postura de la cama o del silln cada 2 h
como mximo. En el caso de pacientes de larga evolu-
cin, que acostumbran a deambular en sillas de ruedas,
deben realizar elevaciones sobre los brazos cada 15 min.
Se debe tener presente que estas medidas de no apo-
yarse sobre la zona, deben extremarse una vez estable-
cida la lesin e iniciar curas locales con antispticos
en solucin acuosa -ejemplo: hibitane al 1 x 2 000-
ms oclusin del rea.
4. Sepsis urinarias. Se previenen con ingestin adecuada
de lquidos -2 a 3 L diarios-; uso de antispticos urina-
rios nocturnos; cambio frecuente de la sonda vesical,
en caso de usar -mximo 10 das-; y adecuada
reeducacin vesical, en caso de una lesin medular -por
un urlogo entrenado.
5. Sepsis respiratoria. Se debe evitar el encamamiento
prolongado; prevenir la broncoaspiracin; entrenar la
respiracin diafragmtica, enseando al paciente a res-
pirar por la nariz, elevando el abdomen y a espirar por la
boca, deprimiendo al mximo el abdomen; tambin pue-
de ensersele a inflar globos y a movilizar las secrecio-
nes, con espiraciones forzadas intensas.
Debe, adems, prevenirse la anemia o hipoalbuminemia,
que favorece la aparicin de complicaciones de todo tipo,
con una dieta balanceada.
Estas medidas sencillas, que pueden ser orientadas
por el mdico de familia, contribuyen a mejorar la calidad
de vida de estos pacientes y a mantener el estado de salud
de la poblacin.

Modalidades de la atencin
en rehabilitacin
1. La rehabilitacin basada en las instituciones.
2. La rehabilitacin institucional con extensin a la comu-
nidad.
3. La rehabilitacin basada en la comunidad (RBC).
La rehabilitacin es el proceso global y continuo de
duracin limitada, y con objetivos definidos, encaminados
a permitir que una persona con deficiencias alcance un
nivel fsico, mental y social ptimos, para proporcionarle
as los medios que posibiliten llevar en forma independien-
te y libre su propia vida. Puede comprender medidas enca-
minadas a compensar la prdida de una funcin o una limi-
tacin funcional y otras medidas destinadas a facilitar ajus-
tes o reajustes sociales.
Rehabilitacin funcional. La rehabilitacin funcio-
nal deber contemplar un conjunto de tratamientos y sis-
temas especializados de rehabilitacin dirigidos a reducir
las consecuencias de la lesin o enfermedad, y restablecer
las condiciones fsicas y mentales de la persona, entre los
que se incluyen el uso y adaptacin de ayudas tcnicas
personales y la ciruga reconstructiva. En funcin de la
naturaleza y del grado de la deficiencia, los tratamientos
rehabilitadores debern, tambin, comprender apoyo
psicopedaggico para la adaptacin a la situacin de
discapacidades, que permita a la persona llegar a ser tan
autnoma como sea posible.
La rehabilitacin funcional como combinacin
interdisciplinaria de tcnicas susceptibles de mejorar el pro-
nstico funcional de las afectaciones invalidantes, debe
comprender medidas de rehabilitacin motriz, dirigidas a la
recuperacin de las funciones motoras afectadas, al fortale-
cimiento de las estructuras musculoesquelticas intactas,
de rehabilitacin del habla, de la visin y de la audicin, y
de la rehabilitacin de las funciones psicolgicas. La reha-
bilitacin funcional es, fundamentalmente, una interven-
cin centrada en la deficiencia de la persona y su criterio
de xito en la mejora del balance funcional global.
Rehabilitacin profesional. Es aquella parte del pro-
ceso continuo y continuado de aceptacin y readaptacin,
que comprende el suministro de medios, especialmente orien-
tacin profesional y colocacin selectiva, para permitir que
la psima discapacidad obtenga y conserve un empleo ade-
cuado y progrese en el mismo, y se promueva as la integra-
cin o reintegracin de las personas en la sociedad.
Este proceso debe iniciarse en etapas tempranas, y rea-
lizarse de forma continua y ser conducido por un equipo
multidisciplinario. Desde el inicio, se debe hacer una correc-
ta evaluacin del problema para as poder dar una adecuada
orientacin, luego se debe formar profesionalmente a la per-
sona y despus ubicarla de manera selectiva, segn sus
condiciones, el medio y la formacin profesional; en algu-
Atencin integral de salud 201
nos casos, es necesaria la capacitacin en una nueva rea, a
fin de lograr una rehabilitacin satisfactoria.
Rehabilitacin basada en la comunidad. Este enfoque
abarca toda situacin en la que los recursos de rehabilitacin
estn disponibles dentro de la comunidad, para aprovechar, y
potenciar los recursos humanos y materiales de esta, entre
los que se encuentran las personas con discapacidad, sus
familias y todos los miembros de la comunidad, donde se
incluyen los movimientos asociativos -Asociacin de Cie-
gos, Sordos e Hipoacsicos, y Limitados Fsicos y Motores.
El objetivo primordial es disminuir el impacto de la limi-
tacin, por medio de la ampliacin de coberturas y la integra-
cin de las personas con discapacidad.
Las acciones de rehabilitacin alcanzan todas las
reas de intervencin en salud, desde las ms simples a
las ms complejas, tales acciones contemplan la detec-
cin precoz de la enfermedad, la limitacin, y el nivel de
potencialidad funcional, intelectual y laboral para la bs-
queda de soluciones adecuadas que apoyen el desarrollo
del individuo y el medio.
Es importante destacar que est comprobado que del
80 al 85 % de las personas que necesitan rehabilitacin se
logra en el contexto comunitario, pues esta modalidad pue-
de beneficiarse con la aplicacin de tcnicas simplificadas,
de ah la importancia de desarrollarla en todas sus posibili-
dades.
Un pilar fundamental para el desarrollo de la RBC es la
dispensarizacin del mdico de familia, pues constituye una
fuente de informacin, y conocimiento sobre las limitacio-
nes y actividades que pueden desarrollar las personas con
discapacidad y dems factores que intervienen en este pro-
ceso -familia, ONG, medio ambiente fsico y natural, y aso-
ciaciones de discapacitados, entre otras.
Bibliografa consultada
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Ed. Mdica, OPS, 1995.
Folleto del Master Universitario en Integracin de Personas con
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Madrid: Editorial Ministerio de Asuntos Sociales, 1992.
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Una Perspectiva Sanitaria. Washington, DC, 1997.
OPS, OMS. Aproximaciones para Establecimiento de Sistema de Vigi-
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Necesaria. 1ra. ed: Medelln, Colombia: Ed. Universidad de
Antoquia, 1995.
Verdugo, MA. Introduccin a la Habilitacin y a la Rehabilitacin.
202 Temas de Medicina General Integral
ATENCIN AMBIENTAL
Rosaida Ochoa Soto
Mara Elena Reyes Garca
La atencin primaria ambiental (APA) ha sido desarro-
llada, en los ltimos aos, con fuerza, y se han dedicado
importantes debates al anlisis del ambiente y el desarrollo,
y en qu forma afecta la ampliacin de las posibilidades y
opciones abiertas al ser humano.
Instituciones acadmicas, de investigacin, ministerios
y gobiernos se han pronunciado acerca de la relacin entre
ambiente y desarrollo, y han expresado sus opiniones en
importantes foros cientficos, lo que ha contribuido a la
ampliacin y perfeccionamiento del concepto.
La Cumbre Mundial del Medio Ambiente y Desarrollo,
celebrada en Ro de Janeiro (1992), ms conocida como Cum-
bre de la Tierra, reafirm que el ser humano, como centro del
desarrollo sustentable, debe vivir con salud y en armona
con la Naturaleza.
Dicha cumbre propuso la instrumentacin de estrate-
gias integradas para poder detener el impacto negativo del
comportamiento humano sobre el medio ambiente fsico y
promover un desarrollo armnico sustentable.
Adems, resalt que la proteccin y promocin de la
salud humana dependen de la capacidad para regular la
interaccin entre los medios ambientes fsico, biolgico, es-
piritual y economicosocial, sirvi para reforzar la relacin
del medio ambiente sano y equilibrado con el desarrollo
humano y el desarrollo sustentable, y para defender el dere-
cho de todas las personas para que tengan acceso a la infor-
macin sobre el medio ambiente. Esta cumbre de 1992 dio
origen a lo que sera la Conferencia Panamericana de Salud y
Ambiente para el Desarrollo Humano Sostenible, realizada
en Washington en 1995, la cual enunci importantes
lineamientos de trabajo.
Atencin primaria ambiental
en Cuba
Los antecedentes que podran enunciarse dentro de
esta estrategia estn contenidos en las diferentes acciones
desarrolladas en el quehacer social, a travs de la participa-
cin popular, organizaciones gubernamentales y no guber-
namentales en comunidades y barrios vinculados al mejora-
miento de la calidad de vida, y que tienen relacin con el
ambiente y el desarrollo, como son:
1. Participacin de la poblacin en actividades de limpieza
y saneamiento.
2. Tareas de prevencin de salud.
3. Control y ahorro del agua y la electricidad.
4. Recuperacin de materiales desechables.
5. Participacin en labores de repoblacin forestal, y de
recuperacin y mantenimiento de reas verdes urbanas.
6. Programas educativos desarrollados en los museos, par-
ques zoolgicos, jardines botnicos, acuarios y otros.
Lo anterior se fortalece con la labor desarrollada en el
campo de la educacin ambiental por maestros y profesores
en el desarrollo de actividades docentes, a travs de asigna-
turas especficas como El mundo en que vivimos, Biologa y
otras; actividades extraescolares vinculadas al conocimien-
to y proteccin de la naturaleza, y en estrecha relacin del
estudio con el trabajo; la experiencia de los huertos en las
escuelas primarias urbanas y rurales, y la estancia en las
escuelas al campo de 15 a 45 das en los niveles de ense-
anza media y superior, cada ao, consolidan la educacin
e identifica los elementos del ambiente como fuente de
riqueza en la vida humana.
En el mbito de la educacin informal, se han hecho
esfuerzos por sistematizar la transmisin de mensajes que
contribuyan a estimular el cuidado y proteccin del medio
ambiente, y a establecer relaciones armnicas en el barrio y
la comunidad.
El Gobierno cubano, consciente de esta realidad, cre
el Ministerio de Ciencia, Tecnologa y Medio Ambiente
que tiene entre sus funciones dirigir la estrategia de edu-
cacin ambiental, en coordinacin con los sectores
involucrados.
Uno de los sectores con mayor inters es el Ministerio
de Salud Pblica, por la relacin de este tema con la salud.
El sistema de atencin establecido en el pas, el mdico y
la enfermera de familia, propician las condiciones para
desarrollar un importante trabajo en el nivel local.
Integracin programtica
La integracin programtica de las acciones est
dada por el enfoque de promocin de la salud y preven-
cin de enfermedades y otros daos que aborda el Pro-
grama del Mdico y la Enfermera de Familia en la comu-
nidad reflejado por:
1. Realizacin de los anlisis de la situacin de salud.
2. Identificacin de las prioridades.
3. Formulacin de planes de accin.
4. Vnculos con los consejos populares (consejos de salud).
5. Dispensarizacin de la poblacin.
6. Trabajo educativo segn grupos poblacionales y ne-
cesidades.
La integracin de los programas de salud pblica, a
nivel local, se produce en el consultorio de los mdicos de

familia y la intersectorialidad se establece a nivel de los
consejos de salud, donde se logra la discusin de los pro-
blemas que afectan la comunidad y la bsqueda de solucio-
nes entre todos los sectores.
A su vez, el abordaje del tema por organizaciones inter-
nacionales apoya el trabajo en las comunidades. La Organi-
zacin Panamericana de la Salud ha impulsado el movimiento
de municipios saludables, expresin que agrupa el esfuerzo
de instituciones, organizaciones, autoridades y poblacin
para buscar alternativas que eleven la calidad de vida de sus
habitantes, y fomentar ambientes saludables.
La UNICEF, a travs del programa Para la Vida, brin-
da una herramienta adecuada para elevar la informacin y
educacin de las personas en las comunidades y escuelas.
Proyectos comunitarios
A partir de la revitalizacin del concepto de atencin
primaria ambiental (APA) se hizo un levantamiento de los
proyectos existentes en el pas, a nivel local, que aborda-
rn el tema.
En 1997, de 53 municipios incluidos en la Red Cubana
de Municipios por la Salud, 39 haban identificado proble-
mas del ambiente y estaban desarrollando proyectos locales
a nivel de consejos populares.
En cada una de las comunidades del pas, a travs de la
coordinacin del trabajo realizado por el Ministerio de Edu-
cacin con otros sectores, se han fortalecido los proyectos
con las acciones realizadas en las escuelas a travs del pro-
grama Para la Vida, que extiende el trabajo de estas insti-
tuciones a la comunidad. Esto se monitorea anualmente
para obtener resultados que reflejan indicadores de progre-
so, donde el tema de la salud ambiental es uno de los ms
debatidos.
En 1998, en colaboracin con la Organizacin Paname-
ricana de la Salud (OPS) se inici un proyecto de APA en
cuatro municipios del pas: Yaguajay, Trinidad (Sancti
Spritus), Manicaragua (Villa Clara) y Cumanayagua (Cien-
fuegos).
La metodologa de trabajo utilizada fue participativa e
incluy:
1. Seleccin de los equipos locales intersectoriales e
interdisciplinarios.
2. Capacitacin de los equipos.
3. Identificacin de lderes formales e informales.
4. Identificacin de las zonas a trabajar.
5. Identificacin del rbol problema en cada localidad.
6. Realizacin de actividades de capacitacin, y asesoras
a travs de talleres y visitas del equipo tcnico nacional
representado por especialistas del Ministerio de Salud
Pblica y la OPS.
Atencin integral de salud 203
Una de las experiencias ms avanzadas se est ejecutan-
do en el municipio Yaguajay, mediante el proyecto Planeta
Azul, que tiene como finalidad el mejoramiento del ambiente
en colaboracin con la comunidad, y se desarrolla con la parti-
cipacin de nios y mujeres como promotores de salud.
En la actualidad, estn en fase de ejecucin los proyec-
tos en cada uno de estos municipios.
Consideraciones
La estrategia de atencin primaria ambiental sustenta
sus pilares bsicos en la promocin de salud y la atencin
primaria. Brinda un escenario ideal para renovar las accio-
nes en el campo de la salud ambiental con participacin
comunitaria e intersectorial, toma en cuenta los factores
polticos, econmicos, culturales, cientficos y sociales
de cada pas.
El desarrollo de proyectos locales fortalece el papel de
las comunidades y constituye uno de los eslabones funda-
mentales de las estrategias nacionales.
En Cuba, el programa del mdico y la enfermera de
familia y la constitucin de los consejos de salud ofrecen
un marco propicio para el desarrollo de esta estrategia,
potencializada por la voluntad poltica de apoyar en la bs-
queda de soluciones para los problemas del ambiente.
La atencin primaria ambiental, al destacar el papel de
cada individuo en la construccin de ambientes saludables,
pone de manifiesto la participacin activa del hombre como
elemento fundamental en el desarrollo.
Bibliografa consultada
CITMA. Estrategia Nacional de Educacin Ambiental. La Habana,
1997.
MINSAP. Registro de Municipios por la Salud, 1997.
Ochoa Soto, R et al. Proyecciones de la Promocin de Salud en Cuba.
Serie Desarrollo Municipios por la Salud. Bol. 1, junio, 1995.
Ochoa Soto, R; Castanedo Rojas, I; Cobas, M et al. Compilaciones de
la promocin de la salud. Cuba: Ed. Pueblo y Educacin, 1997.
OPS. La Crisis de la Salud Pblica. Reflexiones para el Debate. Publi-
cacin Cientfica 1992; 540: 174
. Los proyectos locales de promocin de salud. Nuevos escenarios
para el desarrollo de la Salud Pblica. Abril, 1995.
. MASICA-HEP-AECI-UICN-FUNDATEC. En la salud y el am-
biente rural. Memorias del Taller Regional sobre Participacin
Comunitaria y Saneamento Bsico Rural. marzo, 1997: 16.
Prez de Cullar, J. Nuestra Diversidad Creativa. Informe de la Comisin
Mundial de Cultura y Desarrollo. Ed. UNESCO, septiembre, 1996.
PNUD. Investigacin sobre el Desarrollo Humano en Cuba. La Haba-
na, 1996: 8.
204 Temas de Medicina General Integral
ATENCIN EN CENTROS
EDUCACIONALES
Zaida Barcel Montiel
Funciones del mdico de familia
ubicado en escuelas
1. Ser el responsable del equipo de salud.
2. Controlar el uso racional de los medicamentos y mate-
rial gastable, as como la conservacin de los equipos
del consultorio; adems, controlar el uso de la ambu-
lancia.
3. Participar como miembro activo de los rganos tcni-
cos y de direccin, para propiciar el anlisis integral
del trabajo de salud en el desarrollo del proceso docen-
te educativo.
4. Perfeccionar la interrelacin entre el equipo de salud y
el personal docente, al aprovechar el contenido de en-
seanza, actividades extracurriculares y de educacin
familiar para el desarrollo de la cultura en salud.
5. Coordinar relaciones de cooperacin con los mdicos
de la comunidad prximos a su centro.
6. Establecer estrecha relacin con el Consejo Popular,
consejo de padres, organizaciones estudiantiles y de-
ms entidades de la comunidad.
Promocin de salud
1. Realizar actividades educativas que promuevan la hi-
giene ambiental y personal, y preserven la salud del
escolar y trabajadores del centro; adems, priorizar
los temas siguientes:
a) Hbitos txicos.
b) Hbitos alimentarios.
c) Lactancia materna.
d) Embarazo en la adolescencia.
e) Educacin sexual.
f) Enfermedades transmisibles.
g) Nutricin.
h) Accidentes.
2. Promover, mediante el trabajo comunitario, actitudes
conscientes encaminadas al mejoramiento de las con-
diciones higienicosanitarias y de vida en los centros,
para lograr un cambio favorable en el cuadro de salud.
3. Participar activamente en la implementacin y com-
pletar con su accin las orientaciones metodolgicas
de educacin para la salud.
4. Fomentar el movimiento de escuelas por la salud.
Prevencin de enfermedades
y otros daos a la salud
1. Realizar el anlisis de la situacin de salud con partici-
pacin comunitaria, para tomar acciones al respecto.
2. Controlar y propiciar alternativas que garanticen el
cumplimiento de las normas higinico sanitarias vi-
gentes.
3. Confeccionar un expediente mdico para cada alumno
y trabajador en el cual se incluir:
a) Historia clnica.
b) Exmenes mdicos preventivos.
c) Inmunizaciones.
d) Pruebas citolgicas.
4. Realizar examen mdico al inicio del curso a los nue-
vos ingresos, y peridicos a los escolares y trabaja-
dores.
5. Identificar los peligros potenciales de accidentes y
buscar alternativas para eliminarlos o controlar sus
efectos.
6. Efectuar sistemticamente el anlisis de la morbilidad
de su escuela, para tomar acciones al respecto.
7. Participar en la confeccin del men para velar porque
sse aprovechen convenientemente los recursos de que
se dispone y se conserven de forma adecuada sus
valores.
8. Conocer sobre el abastecimiento de agua, el estado de
la fuente y de las instalaciones, as como los controles
sobre su cloracin.
9. Controlar la recogida de la muestra testigo.
10. Controlar el uso adecuado de plaguicidas en estudian-
tes que realizan trabajo agrcola, as como los medios
de proteccin e higiene.
11. Cumplir con las tareas de los programas priorizados en
la APS.
12. Participar en el proceso docente-educativo, para iden-
tificar las posibles alteraciones en la salud de los
educandos como consecuencia del mismo.
13. Mantener vigilancia de los riesgos higienicoepide-
miolgicos de los centros educacionales, y orientar
medidas necesarias y oportunas para su solucin.
14. Revisar la higiene personal de los nios y trabajado-
res, y proponer alternativas que garanticen su cumpli-
miento.
15. Participar en el pesquisaje y control de focos de enfer-
medades transmisibles.
16. Controlar el cumplimiento de las regulaciones sobre
la proteccin e higiene del trabajo, con mayor nfasis
en las causas de accidentes en trabajadores y estudian-
tes que realizan actividades laborales.
17. Hacer cumplir las medidas dirigidas al buen uso y
conservacin de los medios de proteccin individual
de alumnos y trabajadores.

Asistencia mdica
1. Dispensarizar al 100 % de los estudiantes y traba-
jadores.
2. Controlar sistemticamente a estudiantes y trabajado-
res, segn lo establecido.
3. Realizar la toma de peso, talla y estado nutricional a
todos los estudiantes, como mnimo una vez durante el
curso escolar. Seguimiento peridico de los casos con
problemas nutricionales.
4. Garantizar la interconsulta de especialistas a educandos
y trabajadores que lo requieran.
5. Realizar visitas a hospitales y hogares, si el proceso
de la enfermedad o condicin del caso lo requiere,
mantendr retroalimentacin con el mdico de la co-
munidad.
6. Incrementar el uso de la medicina tradicional y natural.
7. Asistir con sus trabajadores a la consulta de enferme-
dades profesionales, para colaborar, con su experien-
cia y criterios, en el diagnstico.
8. Acreditar la invalidez temporal de los educandos y
trabajadores, al expedir el certificado mdico segn lo
establecido en la resolucin vigente.
9. Informar al director del centro para que sean remitidos
al Centro de Diagnstico y Orientacin (CDO) a los
alumnos que presentan trastornos de aprendizaje.
10. Enviar a la comisin de peritaje mdico los casos
que lo requieran y participar en la reunin de anli-
sis del mismo.
11. Participar durante todo el perodo, en los centros don-
de exista etapa de escuela al campo.
12. Participar en la comisin del dictamen mdico al esco-
lar y en el proceso de anlisis poltico, para la incorpo-
racin de los estudiantes a la actividad laboral.
13. Mantener actualizadas las historias clnicas de los es-
tudiantes y trabajadores de su centro.
14. Realizar la guardia mdica, segn la programacin rea-
lizada en su rea de salud.
Rehabilitacin
1. Seguir la evolucin de los trabajadores con dictamen
mdico concluido con posibilidades, a largo plazo,
de incorporarse a la vida laboral.
2. Conocer las limitaciones en los educandos que les
impidan efectuar algn tipo de actividad fsica y
orientar tratamiento de rehabilitacin, cambio de de-
porte, intensidad del ejercicio o vincularse a las reas
teraputicas, con las cuales debe mantener estrecha
relacin.
3. Coordinar la rehabilitacin de trabajadores y estu-
diantes.
Atencin integral de salud 205
Capacitacin
1. Participar en los cursos de perfeccionamiento y entre-
namiento programados, con prioridad en aquellos que
le permitan elevar el nivel de conocimientos en salud
escolar.
2. Participar en el entrenamiento metodolgico conjunto.
Investigacin
Realizar investigaciones que den respuesta a las prio-
ridades planteadas en el anlisis de la situacin de salud.
Funciones del mdico ubicado
en crculos infantiles
1. Ser el responsable del equipo de salud.
2. Controlar el uso racional de los medicamentos y mate-
rial gastable, as como de la conservacin de los equi-
pos del consultorio.
3. Participar como miembro activo en el consejo de direc-
cin, para proponer el anlisis integral del trabajo de salud.
4. Participar en los colectivos de ciclo.
5. Establecer estrecha relacin con el Consejo Popular,
consejo de padres y dems entidades de la comunidad.
6. Participar en el trabajo metodolgico para asesorar al
personal docente y promotores en aspectos relaciona-
dos con los cuidados integrales al nio y de educacin
para la salud, de forma que estn preparados para
desarrollar estos contenidos a travs de las diferentes
actividades que se imparten en el proceso docente-
educativo y en las actividades de las vas no formales.
7. Controlar y asesorar el estado de cumplimiento de las
regulaciones sobre la proteccin e higiene del trabajo,
con mayor nfasis en las causas que provocan los acci-
dentes.
Promocin de salud
1. Orientar al personal y a la familia para elevar al mxi-
mo la calidad de los cuidados integrales al nio, del
proceso de adaptacin, y la importancia de un adecua-
do crecimiento fsico y psicomotor.
2. Brindar educacin sanitaria a travs de las tcnicas
adecuadas, dirigidas a educadoras y padres, y priorizar
los temas siguientes:
a) Nutricin.
206 Temas de Medicina General Integral
b) Enfermedad diarreica aguda (EDA).
c) Enfermedad respiratoria aguda (ERA).
d) Enfermedades de transmisin digestiva (ETD).
e) Parasitismo intestinal.
f) Higiene personal.
g) Escabiosis y pediculosis.
h) Accidentes.
i) Hbitos txicos.
3. Orientar a los padres el conocimiento de la sexualidad
humana y su manejo en la edad preescolar.
4. Promover y participar en las acciones de educacin fa-
miliar realizadas en la institucin.
5. Perfeccionar la integracin entre el equipo de salud y las
educadoras, al aprovechar el contenido de la enseanza
y actividades para el desarrollo de la cultura en salud, al
priorizar temas como:
a) Hbitos alimentarios.
b) Hbitos higinicos.
c) Lactancia materna.
d) Hbitos txicos.
e) Accidentes.
Prevencin de enfermedades
y otros daos a la salud
1. Realizar el anlisis de la situacin de salud, con parti-
cipacin comunitaria, para tomar acciones al respecto.
2. Orientar al personal de servicios la correcta manipula-
cin de los alimentos.
3. Orientar actividades que estimulen tempranamente el
desarrollo psicomotor del nio.
4. Identificar los peligros potenciales de accidente y orien-
tar alternativas para evitarlos.
5. Confeccionar un expediente mdico para nio y traba-
jador en el cual se incluir:
a) Historia clnica general.
b) Inmunizaciones.
c) Pruebas citolgicas (trabajadoras).
6. Analizar sistemticamente la morbilidad de su crculo
infantil, para tomar acciones al respecto.
7. Conocer sobre el abastecimiento de agua, el estado de
la fuente y las instalaciones, as como los controles
sobre su cloracin.
8. Controlar la recogida de las muestras testigos.
9. Cumplir con todas las tareas de los programas vigentes
en la APS.
10. Revisar la higiene personal de nios y trabajadores, y
exigir su cumplimiento.
Asistencia mdica
1. Dispensarizar al 100 % de los nios y trabajadores.
2. Realizar examen mdico a todos los nios y trabajado-
res de nuevo ingreso, y seguimiento sistemtico segn
lo establecido.
3. Vigilar el crecimiento y desarrollo de cada nio. Realiza-
r toma del peso, talla, circunferencia ceflica, torcica
y valoracin nutricional; para ello aplicar las normas
cubanas vigentes.
4. Controlar el cumplimiento de las indicaciones para aque-
llos que presentan intolerancia alimentaria.
5. Garantizar la interconsulta de especialistas a los nios y
trabajadores que lo requieran.
6. Asistir con sus trabajadores a la consulta de enferme-
dades profesionales, para colaborar, con su experiencia
y criterios, en el diagnstico.
7. Acreditar la invalidez temporal de los nios y trabajado-
res, al expedir el certificado mdico, segn lo estableci-
do en la resolucin vigente.
8. Enviar a la comisin de peritaje mdico los casos que
lo requieran y participar en la reunin de anlisis del
mismo.
Rehabilitacin
1. Seguir la evolucin de los trabajadores con dictamen
mdico concluido con posibilidades, a mediano o largo
plazo, de incorporarse a la vida laboral.
2. Participar en el aseguramiento, y control de los nios
que reciben tratamiento y rehabilitacin.
Capacitacin
1. Participar en los cursos de perfeccionamiento y entre-
namiento programados.
2. Participar en las reuniones metodolgicas de su rea de
salud y grupo bsico de trabajo.
3. Participar en el entrenamiento metodolgico conjunto.
Investigacin
Realizar investigaciones que den respuesta a las priori-
dades del sector educacional y a los problemas identifica-
dos en el anlisis de la situacin de salud.

Bibliografa consultada
Cuba. MINSAP. Programa de trabajo del mdico y la enfermera de
familia. El policlnico y el hospital, 1988.
. Funciones del mdico de familia en centros educacionales, 1995.
ATENCIN EN CENTROS
LABORALES
Zaida Barcel Montiel
Funciones del mdico de familia
ubicado en centros laborales
1. Ser el responsable del equipo de salud.
2. Participar de forma activa como miembro del consejo de
direccin de su centro de trabajo, para:
a) Examinar el plan de estrategias para el mejoramien-
to de las condiciones de trabajo.
b) Analizar el desarrollo de actividades promocionales
en seguridad e higiene del trabajo y salud de los
trabajadores.
c) Emitir criterios para la elaboracin del presupuesto
dirigido a los medios de proteccin individual.
d) Considerar cualquier otro tema relacionado con la
promocin y prevencin de la salud de los trabaja-
dores.
e) Coordinar el cumplimiento del plan de donaciones
de sangre.
f) Asesorar a la administracin en cuanto a riesgos
laborales.
3. Controlar el uso racional de los medicamentos y mate-
rial gastable, as como la conservacin de los equipos
del consultorio.
Promocin de salud
1. Realizar actividades educativas encaminadas a identifi-
car factores de riesgo a la salud del trabajador.
2. Estimular la prctica sistemtica de ejercicios.
Atencin integral de salud 207
3. Realizar actividades educativas que promuevan ade-
cuados hbitos alimentarios.
4. Promover adecuada higiene personal, colectiva y am-
biental.
Prevencin de enfermedades
y otros daos a la salud
1. Identificar y evaluar los factores de riesgo laborales a
que se encuentran expuestos los trabajadores.
2. Chequear el cumplimiento de las medidas estableci-
das en las inspecciones a su centro, as como el uso de
los medios de proteccin individual.
3. Dispensarizar el total de trabajadores, y realizar y man-
tener actualizada la historia de salud del colectivo o
grupo laboral.
4. Realizar el 100 % de los exmenes mdicos preventivos
-preempleo, peridicos y de reincorporacin.
5. Confeccionar un expediente mdico en el que se in-
cluir:
a) Examen mdico preventivo.
b) Historia clnica general y ocupacional.
c) Inmunizaciones.
d) Citologa orgnica.
e) Exmenes especficos, segn exposicin a riesgos y
otros.
6. Realizar visitas de inspeccin, en las industrias que po-
sean cocina-comedor, a esas instalaciones, para con-
trolar los aspectos higienicosanitarios de los locales y
los manipuladores. Adems, chequear la toma de la
muestra testigo de alimentos elaborados.
7. Efectuar anlisis de morbilidad de su universo de aten-
cin, para tomar acciones al respecto.
8. Establecer interrelacin con el rea de seguridad in-
dustrial, para formar parte del comit de proteccin e
higiene del trabajo.
9. Participar en el anlisis de la accidentabilidad y en las
acciones encaminadas a prevenir los accidentes del
trabajo.
10. Conocer las materias primas que se utilizan en los pro-
cesos de produccin y servicios, as como los cambios
propuestos por la administracin.
11. Evaluar el cumplimiento de las normas higienicosa-
nitarias.
12. Realizar visitas de terreno a los diferentes puestos de
trabajo y reas de trabajo para fortalecer la relacin
mdico-paciente, interesarse por los problemas de sa-
lud del colectivo y sus miembros, y familiarizarse con
las condiciones de trabajo de los mismos.
13. Realizar el anlisis de la situacin de salud, con parti-
cipacin comunitaria.
208 Temas de Medicina General Integral

Asistencia mdica pacidades psicofsicas despus de accidente, enfer-

medades profesionales u otras que impidan el am-
biente laboral.
1. Facilitar la interconsulta a sus trabajadores, al partici- 2. Coordinar la rehabilitacin de sus trabajadores con la
par con estos siempre que sea posible. unidad asistencial correspondiente.
2. Asistir con sus trabajadores a la consulta de enferme-
dades profesionales, para colaborar con su experiencia
y criterios, en el diagnstico.
3. Acreditar la invalidez temporal, al expedir el certificado
mdico, segn lo establecido en la resolucin vigente. Capacitacin
4. Recoger en los modelos establecidos todas las activi-
dades realizadas en el consultorio. 1. Participar en las reuniones metodolgicas de su rea
5. Controlar el uso adecuado de la ambulancia de su de salud y su grupo bsico de trabajo.
centro. 2. Participar en eventos de capacitacin programados.
6. Participar de forma activa en la comisin de peritaje 3. Discutir, en su grupo bsico de trabajo, casos con en-
mdico. fermedades ocupacionales que por su inters lo re-
7. Realizar la guardia mdica, segn lo programado por su quieran.
rea de salud.
8. Cumplir con las tareas de los programas priorizados en
atencin primaria de salud.
9. Visitar a los trabajadores en el hospital u hogar, cuando
el proceso de su enfermedad o condicin del mismo lo Investigacin
requiera, y mantendr retroalimentacin con el mdico
de la comunidad.
Realizar investigaciones que respondan a los proble-
10. Incrementar el uso de la medicina natural y tradicional.
mas identificados en el anlisis de la situacin de salud.
11. Prestar atencin mdica a los trabajadores en caso de
enfermedad eventual o accidente.

Rehabilitacin
1. Asesorar a la administracin sobre posibilidades de
ubicacin del trabajador, en dependencia de sus ca-
Bibliografa consultada
Cuba. MINSAP. Programa de trabajo del mdico y la enfermera de
familia. El policlnico y el hospital, 1988.
. Propuesta de funciones del mdico de familia en centros labora-
les, 1997.