Jalan Raya Muchtar No. 22 Sawangan, Depok Telp. (021) 29669000 - www.rspermatadepok.

com

Depok, 22 Juli 2016

Nomor :
Lampiran :
Hal : Laporan Pengelolaan Limbah B3
Periode April - Juni 2016

Kepada Yth.
Deputi IV Kementerian Lingkungan Hidup dan Kehutanan
Di
Tempat

Dengan hormat,

Sehubungan dengan telah dilaksanakannya pengelolaan limbah Bahan Berbahaya dan

Beracun oleh Rumah Sakit Permata Depok maka dengan ini disampaikan Laporan
Pengelolaan Limbah Bahan Berbahaya dan Beracun periode bulan Januari - Maret
2016(Triwulan 1) sebagaimana terlampir.

Atas perhatian dan kerjasamanya, kami mengucapkan terima kasih.

Direktur,

dr. Heldi Nazir, MARS

 LAPORAN
PENGELOLAAN LIMBAH BAHAN BERBAHAYA DAN
BERACUN (B3)

PERIODE :
APRIL - JUNI 2016
(TRIWULAN II)

JL. RAYA MUCHTAR 22, SAWANGAN, DEPOK 16511

I. DATA PERUSAHAAN

Nama
PT.MUFIDAH MEDIKA SAWANGAN
Perusahaan
Nama kegiatan Pelayanan Kesehatan
Jenis kegiatan Rumah Sakit
Alamat Jln. Raya Muchtar No.22, Sawangan Depok 16511
Kel. : Sawangan Baru Kec. : Sawangan Kota : Depok
Kode pos : 16511 Telp. : 021-29669000 Fax. : 021-29668897

Jenis limbah Air limbah

Emisi sumber tidak bergerak (cerobong)
Emisi sumber bergerak (kendaraan bermotor)
Kebisingan
Limbah Bahan Berbahaya dan Beracun (B3)
Limbah padat (sampah)

Perijinan Nama Nomor Tanggal Jenis *

Ijin Lingkungan
Ijin Pembuangan Air 658.31/3/BPMP2T/II/2016 01Feb 2016 s/d UKL-UPL
Limbah 31 Jan 2021
Ijin TPS Limbah B3 658.31/161/Kpts//BLH/Hu 30 April 2014 UKL-UPL
k/2014

II. HASIL PENGELOLAAN LIMBAH BAHAN BERBAHAYA DAN BERACUN (B3)

No Komponen Ada/Tidak Ada Lampiran

Persyaratan Teknis (15)
E1 Papan nama & titik koordinat Ada Foto
E2 Simbol & label Ada Foto
E3 Log book Ada Foto
E4 SOP Penyimpanan LB3 Ada Dokumen SOP
E5 Lampu penerangan Ada Foto
E6 Pemisah antar jenis LB3 Ada Foto
E7 Alat Pemadam Api Ringan (APAR) Ada Foto
E8 Bak kontrol Ada Foto
E10 Pagar pengaman Ada Foto
E11 Safety shower Ada Foto
E12 P3K Ada Foto
E13 SOP tanggap darurat Ada Foto
E14 Gudang peralatan Ada Foto
E15 House keeping Ada Foto
E16 Kondisi kemasan limbah B3 Ada Foto
E17 Alas (palet) kemasan limbah B3 Ada Foto
E18 Sistem ventilasi Ada Foto
Perijinan TPS LB3 (15)
 Ada Surat ijin TPS
E19 Ijin TPS LB3 B3
Pelaksanaan (70)
E20 Kontrak kerjasama dengan pihak ketiga yang memiliki ijin untuk Ada Dok. Kontrak
pemanfaatan, penimbun, pengumpul & pengolah LB3 kerjasama
Bukti
E21 Penyerahan kepada pihak ketiga penyerahan
Ada Dok. Neraca
E22 Pembuatan neraca LB3 LB3
E23 Pencatatan log book LB3 harian Ada Log book LB3
E24 Pelaporan setiap 3 bulan Ada

III. REKAPITULASI PENGELOLAAN LIMBAH BAHAN BERBAHAYA DAN BERACUN

(B3)

Estimasi PIHAK KETIGA

Timbulan
Realisasi
(Tercantu
No Jenis Limbah Timbulan MoU
m Dalam Nama Pihak Ketiga Tgl. Habis MoU
(kg/bln) (Ada/Tidak)
Izin)
(kg/bln)
1 Limbah B3 1.500 1.200 Ada PT.Jasa Medivest 1Desember 2016

IV. LAMPIRAN

Lampiran 1. Surat Ijin TPS Limbah B3

Lampiran 2. Dokumen kontrak kerja sama
Lampiran 3. Bukti penyerahan/Bukti Manifest
Lampiran 4. Neraca Kinerja LB3

Depok, 22 Juli 2016

Direktur,

dr. Heldi Nazir, MARS

LAMPIRAN 1 .FOTO DOKUMENTASI

Foto 1.Papan nama TPS B3 Foto 2.Titik Koordinat TPS B3

Foto 3. Simbol dan Label Foto 4. Logbook Limbah B3

Foto 5.Lampu Penerangan Foto 6.Pemisah antar jenis limbah B3

Foto 7.Alat pemadam api ringan (APAR) Foto 8.Bak Kontrol

Foto 9.Saluran ceceran limbah B3 Foto 10.Pagar Pengaman

Foto 11.Safety shower Foto 12. .P3K

 Foto 13.SOP Tanggap darurat Eye Wash

Foto 17. Alas (palet) kemasan limbah B3 Foto 18. Sistem ventilasi
LAMPIRAN 2.DOKUMEN SOP
LAMPIRAN 3.SURAT IJIN TPS LIMBAH B3
LAMPIRAN 4.DOKUMEN KONTRAK KERJA SAMA
LAMPIRAN 5.BUKTI PENYERAHAN/BUKTI MANIFEST
LAMPIRAN 6. NERACA KINERJA LB3