Manejo avanzado

de las arritmias cardacas

Algoritmos
Autores:
Dr. Alfonso Martn Martnez
Dr. ngel Moya Mitjans
Dr. Julin Prez Villacastn
NDICE:
Clasificacin de las taquiarritmias ..........................................................................................................1
Algoritmos taquicardias QRS estrecho ................................................................................................5
Algoritmos fibrilacin auricular.................................................................................................................9
Algoritmos taquicardias QRS ancho...................................................................................................15
Algoritmos sncope ..................................................................................................................................19

Prohibida la reproduccin total o parcial del contenido de esta publicacin, ya sea por medios electrnicos o
mecnicos, de fotocopia, grabacin o cualquier otro medio, sin la autorizacin expresa del editor. Reservados
todos los derechos de edicin.
Dr. Alfonso Martn Martnez | Dr. ngel Moya Mitjans | Dr. Julin Prez Villacastn
LABORATORIOS MENARINI, S.A.
 ERRNVPHGLFRVRUJ
desde 1990
liderando la formacin

Alfons XII, 587. E-08918 Badalona (Barcelona)

Tel. 93 462 88 00 - Fax 93 462 88 20
e-mail: areacient@menarini.es
Clasificacin de las taquiarritmias
CLASIFICACIN DE LAS TAQUIARRITMIAS (I)
1. Taquicardias de complejo QRS estrecho (<120 msec)
a. Regulares:
I. Taquicardias auriculares: precisan estructuras localizadas exclusivamente en las aurculas.
1. Unifocal: Paroxstica (75%) o incesante.
2. Multifocal (habitualmente es irregular)
II. Taquicardias por reentrada intranodal (taquicardias reciprocantes nodales auriculoventriculares):
precisan la participacin del nodo AV para su creacin/mantenimiento.
1. Comn (90%): va lenta/va rpida
2. No comn (10%): rpida/lenta 2

MANEJO AVANZADO DE LAS ARRITMIAS CARDACAS

III. Taquicardias por reentrada ventriculoatrial (mediadas por la existencia de una va accesoria
para completar el circuito de reentrada): taquicardia ortodrmica.
1. Sin preexcitacin (va accesoria oculta)
2. Sndrome de preexcitacin
IV. Taquicardia incesante de la unin auriculoventricular (Taquicardia de Coumel): mediadas por
una va accesoria oculta (posteroseptal).
V. Flutter auricular.
1. Comn (antihorario): macroreentrada en aurcula derecha
2. No comn: otros tipos de flutter (sin reentrada, o localizados en otras estructuras o con
frecuencia auricular distinta)
b. Irregulares:
I. Fibrilacin auricular.
II. Taquicardia auricular multifocal.
III. Flutter con conduccin variable (espontnea o por frmacos bloqueantes del nodo AV).
 CLASIFICACIN DE LAS TAQUIARRITMIAS (II)
2. Taquicardias de complejo QRS ancho (>120 msec)
a. Regulares:
I. Taquicardias supraventriculares: (reentrada intranodal, ortodrmica por va accesoria, flutter,
etc.) conducias con aberrancia:
1. Bloqueo de rama preexistente (orgnico)
2. Bloqueo de rama funcional (desencadenado por la taquicardia)
II. Taquicardia antidrmica en los Sndromes de preexcitacin (despolarizacin ventricular por
uso antergrado de la va accesoria).
3 III. Taquicardia ventricular monomorfa sostenida.
MANEJO AVANZADO DE LAS ARRITMIAS CARDACAS

b. Irregulares:
I. Fibrilacin auricular conducida con aberrancia (bloqueo de rama anatmico o funcional).
II. Fibrilacin auricular en los sndromes de preexcitacin (S. Wolf-Parkinson-White).
III. Taquicardia ventricular polimorfa helicoidal (Torsade de Pointes).
MANEJO AVANZADO DE LAS ARRITMIAS CARDACAS
4
Algoritmos taquicardias QRS estrecho
ALGOR ITMO DIAG NSTICO TAQU ICAR DIAS DE QRS E STR ECHO

TAQUICARDIA QRS ESTRECHO (<120 msec)

ARRTMICA RTMICA
(RR CONSTANTE)
6

MANEJO AVANZADO DE LAS ARRITMIAS CARDACAS

FIBRILACIN AURICULAR MANIOBRAS VAGALES
TAQ. AURICULAR MULTIFOCAL ADENOSINA VERAPAMILO
FLUTTER CONDUCCIN VARIABLE

FRENAN TAQUICARDIA
(NO LA INTERRUMPEN) REVIERTEN LA TAQUICARDIA

TAQ. REENTRADA NODO AV

FLUTTER AURICULAR (INTRANODAL)
TAQ. AURICULAR UNIFOCAL TAQ. REENTRADA VENTRICULO-ATRIAL
(VA ACCESORIA)
 ALGOR ITMO TRATAM I E NTO TAQU ICAR DIAS DE QRS E STR ECHO

ESTABILIDAD HEMODINMICA

NO S

CARDIOVERSIN ELCTRICA MANIOBRAS VAGALES

SINCRONIZADA
7
MANEJO AVANZADO DE LAS ARRITMIAS CARDACAS

HIPERREACTIVIDAD BRONQUIAL?

NO S

ALDENOSINA BOLO VERAPAMILO

6 mg IV - 12 mg IV 10 mg IV (lento)

NO CEDE

VERAPAMILO
10 mg IV (lento)

NO CEDE
MANEJO AVANZADO DE LAS ARRITMIAS CARDACAS
8
Algoritmos fibrilacin auricular
MANEJO GLOBAL DE LA FIBRILACIN AURICULAR EN URGENCIAS
ESTABILIDAD HEMODINMICA

NO S
CONTROL FC Y PROFILAXIS TE SI FR

CARDIOVERSIN ELCTRICA DURACIN <48 H

SINCRONIZADA A 360J
HEPARINA BAJO PM ANTICOAGULACIN 3 SEMANAS

INGRESO S NO

SE PERSIGUE RITMO SINUSAL?(*) CON O SIN CARDIOPATA

10

MANEJO AVANZADO DE LAS ARRITMIAS CARDACAS

S NO NO CV SALVO ECO-TEE

SI CONTROL CORRECTO SI CONTROL CORRECTO

CARDIOPATA SIGNIFICATIVA (FC, SNTOMAS): ALTA (FC, SNTOMAS): ALTA
SI MAL CONTROL/PERSISTENCIA SI MAL CONTROL/PERSISTENCIA
SNTOMAS: INGRESO SNTOMAS: INGRESO

NO S

FLECAINIDA 300 mg oral(**),(&)

O PROPAFENONA 600 mg oral PLANTEAR CV ELCTRICA
4 HORAS OBSERVACIN

REVIERTE A RITMO SINUSAL AMIODARONA (AL INGRESO/ALTA)

S NO

ALTA SIN TRATAMIENTO VALORAR ALTA Y REEVALUACIN (*( VER TABLA N 5

(SI RECURRENTE/MUY SINTOMTICA: EN 24-48 h. (C. ALTA RESOLUCIN O (**) ES ACEPTABLE LA VIA IV
FLECA O PROPA ORALES) S URGENCIAS) PARA CV ELCTRICA (&) ESTE PASO SE PUEDE OBVIAR SI EST PREVIAMENTE
IMPREGNADO CON FAA
 CONTROL DE LA FRECUENCIA CARDACA

TTO CAUSAS
ICC ACTUAL?

11 NO S
MANEJO AVANZADO DE LAS ARRITMIAS CARDACAS

BETABLOQUEANTES O TTO DE LA ICC

CALCIOANTAGONISTAS(*)

CONTROL? DIGOXINA IV

NO CONTROL?

ASOCIAR DIGOXINA NO

DILTIACEM IV (**)
MANTENIMIENTO DEL RITMO SINUSAL

ENFERMEDAD CARDACA?

NO 12
S

MANEJO AVANZADO DE LAS ARRITMIAS CARDACAS

(O HTA CON MNIMA
HIPERTROFIA VI)

1 ELECCIN HTA INSUFICIENCIA CARDIOPATA

FLECAINIDA (HIPERTROFIA VI >1.4) CARDACA ISQUMICA
PROPAFENONA

2 ELECCIN AMIODARONA AMIODARONA AMIODARONA

AMIODARONA SOTATOL
 PROFILAXIS DE LA ENFERMEDAD TROMBOEMBLICA ARTERIAL
EN LA FIBRILACIN AURICULAR
Factores de riesgo
Factores de riesgo elevado
Valulopata mitral
AIT/ictus isqumico/embolia arterial perifrica
HTA
FE (<40%) o IC sistlica
13 Edad >75 aos
MANEJO AVANZADO DE LAS ARRITMIAS CARDACAS

Factores de riesgo moderado

Edad 65-75 aos
Diabetes mellitus
Cardiopata isqumica
Pautas de profilaxis
Anticoagulacin: pacientes con >1 factor de riesgo elevado >2 factores de riesgo moderado
Anticoagulacin o antiagregacin 1 factor de riesgo moderado(*)
Antiagregacin: pacientes <65 aos sin factores de riesgo

(*) Individualizar segn: posibilidades de un adecuado control de la anticoagulacin, riesgo de sangrado,

cumplimiento teraputico y eleccin del paciente (tras adecuada explicacin de su riesgo embolgeno y riesgo
hemorrgico particular).
FACTORES A CONSIDERAR ANTES DE INTENTAR CARDIOVERTIR
UNA FA

A favor de intentar la cardioversin:

Primer episodio de FA.
Antecedentes de FA paroxstica y no de persistente o permanente.
FA secundaria a enfermedad transitoria o corregible (s. febril, hipertiroidismo, frmacos, sustancias
de abuso, etc.)
FA que produce sintomatologa grave/limitante (IC, sncope, angor)
14
Eleccin del paciente

MANEJO AVANZADO DE LAS ARRITMIAS CARDACAS

En contra de intentar la cardioversin:
Alta probabilidad de recurrencia precoz o tarda
Duracin la FA >1 ao
Antecedentes de >2 cardioversiones elctricas previas o fracaso de >2 FAA para mantener
el ritmo sinusal.
Recada precoz de la FA (<1mes) tras la cardioversin.
Valvulopata mitral.
Aurcula izquierda severamente dilatada (>55 mm)
Eleccin del paciente
Algoritmos taquicardias QRS ancho
DIAGNSTICO TAQUICARDIAS QRS ANCHO

T. REGULAR QRS ANCHO (>120 msec)

MALA TOLERANCIA BUENA TOLERANCIA

CARDIOPATA 16
CV ELCTRICA IAM PREVIO?

MANEJO AVANZADO DE LAS ARRITMIAS CARDACAS

INICIO SNTOMAS POST IAM

S NO

DATOS ECG TV DATOS ECG

TV
DUDAS ANTECEDENTES TSV

PROCAINAMIDA I.V.
ADENOSINA

CV ELCTRICA TRATAR COMO TV TRATAR COMO

NO USAR VERAPAMIL TSV
 TRATAMIENTO TAQUICARDIA DE QRS ANCHO
TAQUICARDIA DE QRS ANCHO
(ECG 12 DERIVACIONES Y MONITORIZACIN
CON PALAS PREPARADAS)

INESTABILIDAD HEMODINMICA?

S NO

17 CARDIOVERSIN MASAJE SENO

ELCTRICA SINCRONIZADA CAROTDEO
MANEJO AVANZADO DE LAS ARRITMIAS CARDACAS

EFICAZ INEFICAZ

TSV ABERRADA ADNOSINA (6 mg, 12 mg)

TV IDIOPTICA

EFICAZ INEFICAZ

TSV ABERRADA TV*

TV IDIOPTICA
PROCAINAMIDA I.V. 15 mg/kg
EN 20 min. MXIMO1 g

INEFICAZ
MANEJO AVANZADO DE LAS ARRITMIAS CARDACAS
18
Algoritmos sncope
MANEJO DEL SNCOPE EN URGENCIAS (EVALUACIN INICIAL)

PRDIDA TRANSITORIA DE CONCIENCIA

ANAMNESIS, EXPLORACIN FSICA

ECG, PA EN DECBITO/ORTOSTATISMO

SNCOPE EPISODIO NO SINCOPAL

20
TRATAMIENTO SEGN ETIOLOGA

MANEJO AVANZADO DE LAS ARRITMIAS CARDACAS

SNCOPE INEXPLICADO O
NEUROMEDIADO ARRTMICO CARDIOPULMONAR ECG ALTERADO (NO BLOQUEO
NI TV) ESTRATIFICAR RIESGO

EPISODIOS BAJO
EPISODIO FRECUENTES ALTO INTERMEDIO
NICO O INGRESO INGRESO
TRAUMATISMOS INGRESO CONSULTA
INFRECUENTE GRAVES U. ARRITMIAS

ALTA INGRESO
ATENCIN ESTUDIO
PRIMARIA (PRUEBAS
(NO MS NEUROME-
ESTUDIOS) DIADAS)
 DIAGNSTICO DIFERENCIAL DE CONVULSIN VS. SNCOPE
(SCORE DE SHELDON)
MORDERURA DE LENGUA 2
AURA/DEJ VU 1
DESENCADENANTE POR STRESS EMOCIONAL 1
ROTACIN DE LA CABEZA 1
CONVULSIONES/AMNESIA DEL EPISODIO 1
CONFUSIN POST CRISIS 1
21
PRESNCOPES PREVIOS -2
MANEJO AVANZADO DE LAS ARRITMIAS CARDACAS

SUDORACIN PREVIA AL EPISODIO -2

ORTOSTATISMO PROLONGADO -2

PUNTUACIN

> 2 EPILEPSIA
1 NO CONCLUYENTE
<1 SNCOPE

Sheldon et al. JACC 2002; 40:142-8

ESTRATIFICACIN DE RIESGO EN EL SNCOPE (SCORE OESIL)

FACTORES (1 PUNTO CADA UNO)

EDAD> 65
HISTORIA DE CARDIOPATA ESTRUCTURAL
SNCOPE SIN PRDROMOS
ECG ANORMAL

PUNTUACIN MORTALIDAD 1 AO 22

MANEJO AVANZADO DE LAS ARRITMIAS CARDACAS

0 0%
1 0,8%
2 19,6%
3 34,7%
4 57,1%

Colovichi et al. EUR HEART J 2003;24:811-9

 ESTUDIO DEL PACIENTE CON SNCOPE (CONSULTA/PLANTA)

PRDIDA TRANSITORIA DE CONCIENCIA

HISTORIA CLNICA, EXPLORACIN,

PA EN DECBITO Y ORTOSTATISMO, ECG

SNCOPE EPISODIO NO SINCOPAL

23
CONFIRMACIN DIAGNSTICO SNCOPE CONFIRMACIN CON PRUEBAS
MANEJO AVANZADO DE LAS ARRITMIAS CARDACAS

DIAGNSTICA DE SOSPECHA INEXPLICADO ESPECFICAS O CONSULTA

EPISODIOS EPISODIOS
CARDACA NEUROMEDIADO FRECUENTES NICOS O
U ORTOSTTICO O GRAVES INFRECUENTES

PRUEBAS PRUEBAS PRUEBAS NO MS

CARDIOLGICAS NEUROMEDIADAS NEUROMEDIADAS PRUEBAS

+ + +

REVALORACIN REVALORACIN

TRATAMIENTO TRATAMIENTO TRATAMIENTO TRATAMIENTO

 24

MANEJO AVANZADO DE LAS ARRITMIAS CARDACAS

ABREVIATURAS:
CV: Cardioversin / FC: Frecuencia cardaca / TE: Tromboembolismo arterial / FR: Factores de riesgo
ECO-TEE: Ecocardiograma transesofgico / I.V.: Intravenosa / ICC: Insuficiencia cardaca / VI: Ventrculo
izquierdo / HTA: Hipertensin arterial / AIT: Accidente isqumico transitorio / FE: Fraccin de eyeccin
del ventrculo izquierdo
al servicio
de la medicina de urgencias
www.medicinadeurgencias.com