ESPANOL World Canine Association www.worldeanineassociation.com Application for Single Registration ‘Alenviarsusoictud por favor de proporcionar su forma de pago nla pagina 2 de eta soled EE Nombre ae ee 1] a Calle:_|_] ae 1 1221] cp:_]_]_1 Fa Polio Fecha dehoy 1111) en ‘Nombre Co- Propietario: SSS eat i Ee see Calle._J_]_J_]_ JJ) J] }_)_}_ J) Jeolonia;__]_] ise] i] a Ciudad:_]_]_]_]_]_]_]_J_]_J_Bstadox_]_]_]_]_1. To io Co (Cpe 2] pred Email, Firma Co-Propietario: Fecha dehoy 11 1 1 111 [Las pregunta solo apican atl pero ata en Co Proeds sfirmas de los 2 prope as frase los 2 propetarios? Nombre del Perro:_]_]_]_]_1_]_1 Fecha de Nacimiento: 22] J Macho: Informacion de Pogo ena paina 2 de ete slcitd World Canine Assocation ‘ww wordcanineasocationcom wordkgasscition@hotim.comWorld Canine Association www.worldeanineassociation.com Application for Single Registration INFORMACION DE PAGO TIPO DE PAGO Paynal DEPOSITO OXKO Tarieta Gredito o Debito Elaplicacion se tiene que enviar junto con las fotos o copias al correo electronico worldk9association@hotm: El pago de su tramite se puede hacer a traves de Tarjeta de credito o debite que proporeionas la informacion via PAYPAL a traves de nuestra pagina web, o deposito bancario en Banamex o en cualquier Oxxo al numero de cuenta $204-1672-3874-6291. (Favor de enviar una copia o foto de su voucher de deposito con esta solicitud) $525 $225 $1000 $450 Total s ‘Pagos con Tarjeta de Credito o Dehito (Favor de lenar todos los campos) TIPODETARIETA —GREDITO ——_‘DEBITO Vist | MASTERCARD = AM EX NOMBRE COMO APARECE EN LATARIETA: DIRECCION DE LA FACUTRA DE LA TARIETR: NUMERO DE TARJETA: FECHA DE VENCIMMIENTO: ‘2 Dighites de Seguridad: Firma como anarece en ta tarjeta: Para pagos con Paypal Favor de llenar los datos aqui Correo Electronico de su cuenta Paypal: Fecha de Transaccion: Total de Pago: ‘Transaction 10: FOR OFFICE USEONLY WEA AUTHORIZATION: WIA REGISTRATION + World Canine Assocation worldagesseciationghotilcom