SIGNOS VITALES

concepto.
Los signos vitales son indicadores que reflejan el estado fisiolgico de los rganos
vitales (Cerebro, corazn, pulmones). Expresan de manera inmediata los cambios
funcionales que suceden en el organismo, cambios que de otra manera no podran
ser cualificados ni cuantificados. Los signos vitales normales cambian segn la
edad, el sexo, el peso, la tolerancia al ejercicio y la enfermedad. Los cuatros
principales signos vitales son:
% 1. Frecuencia cardiaca, que se mide por el pulso, en latidos/minuto.
% 2. Frecuencia respiratoria.
% 3. Tensin (presin) arterial.
% 4. Temperatura.
Frecuencia Cardiaca
concepto.
Es la sensacin que se percibe al comprimir una arteria que descansa sobre un
plano duro o resistente. Esta es una onda pulstil, originada por la contraccin del
ventrculo izquierdo del corazn y que resulta en la expansin y contraccin regular
del calibre de las arterias.
La onda pulstil mencionada anteriormente representa el rendimiento del latido
cardiaco, que es la cantidad de sangre que entra en las arterias con cada
contraccin ventricular y la adaptacin de las arterias, o sea, su capacidad de
contraerse y dilatarse.
La velocidad del pulso (latidos por minuto) corresponde a la frecuencia cardiaca, la
cual vara con la edad, sexo, actividad fsica, estado emocional, fiebre,
medicamentos y hemorragias.
objetivos
Contar el nmero de veces que el corazn se contrae en un minuto.
Evaluar las caractersticas del pulso.
Conocer los valores fundamentales para realizar comparaciones.
observaciones
En la toma de la FC, el paciente permanecer en decbito supino o sentado.
No utilizar el dedo pulgar para tomar el pulso, dado que tiene pulsacin propia y
puede confundirse con el pulso del paciente.
No comprimir fuertemente el plano seo para evitar resultados errneos.
Las arterias situadas sobre superficies seas o tejidos firmes que pueden ser
palpables son:
% a. Arteria maxilar interna
% b. Arteria temporal
% c. Arteria subclavia
% d. Arteria cartida externa
% e. Arteria facial
% f. Arteria humeral
% g. Arteria radial
% h. Arteria femoral
% i. Arteria popltea
MATERIAL
Reloj segundero
Fonendoscopio
TECNICA
Lavado higinico de manos
Frecuencia Cardiaca Perifrica
% 1. Explicar al paciente la atencin que se le va a prestar.
% 2. Colocar el brazo del paciente apoyado y en reposo.
% 3. Apoyar la yema de los dedos ndice, medio y anular sobre la arteria elegida,
ejerciendo presin sobre la misma.
% 4. Percibir durante unos instantes los latidos antes de iniciar con la contabilidad.
% 5. Contar las pulsaciones arteriales durante 15 segundos y multiplicar por cuarto.
Frecuencia Cardiaca Central o Apical
% 1. Explicar al paciente la atencin que se le va aprestar
% 2. Colocar el fonendoscopio sobre el 5to. espacio intercostal izquierdo, lnea media
clavicular
% 3. Contar durante 60 segundos

RANGO DE PULSACIONES POR MINUTO

EDAD

Recin Nacido 120 170

Lactante Menor 120 160

Lactante Mayor 110 130

Nios de 2 a 4 100 120

aos

Nios de 6 a 8 100 115

aos

Adulto 60 80

REGISTRAR
 Registrar cuando la medicin haya sido central.
Registrar cuando se detectan anomalas en el ritmo.
ALTERACIONES DEL PULSO
Taquicardia sinusal: frecuencia cardiaca que no sobrepasa los 160 latidos por
minuto. Se debe al estmulo del automatismo sinusal por la excitacin del simptico;
se observa en la fiebre, hipertiriodismo, falla cardiaca y shock.
Taquicardia paroxstica: se inicia en forma sbita y la frecuencia est por encima de
160 latidos/min. Se manifiesta con dolor precordial, angustia y palpitaciones.
Bradicardia sinusal: las pulsaciones oscilan entre 40 y 60 latidos/minuto. Se observa
en pacientes con hipertensin endocraneana o con impregnacin digitlica.
Bradicardia por bloqueo auriculo-ventricular completo: se presenta con pulsaciones
entre 30 y 35 latidos/minuto. Es producida por fenmenos asociados con la
contraccin de las aurculas y ventrculos y se manifiesta por estado sincopal.
Frecuencia Respiratoria
CONCEPTO
Es la medicin del proceso mediante el cual se toma O2 del aire ambiente y se
expulsa el CO2 (Anhdrido carbnico) del organismo. Este proceso se realiza a
travs de ciclos respiratorios comprende una fase de inspiracin y otra de
espiracin.
OBJETIVOS
Observar y contabilizar el nmero de veces que se eleva el trax en un minuto.
Valorar las caractersticas y variaciones de la respiracin.
Conocer los valores fundamentales para realizar comparaciones.
OBSERVACIONES
Evitar que el paciente se d cuenta de la tcnica a efectuar, dado que puede
alterarse el ritmo.
Valorar el ritmo y caractersticas de la respiracin.
Observar cualquier variacin del ritmo respiratorio
Observar signos de dificultad respiratoria.
MATERIAL
Reloj segundero
Lavado higinico de manos
% 1. El paciente debe permanecer en reposo, y preferentemente en decbito supino
% 2. Contabilizar las inspiraciones que realiza el paciente mediante la observacin de
los ascensos del trax.
% 3. Si la observacin es dificultosa colocar la mueca del paciente sobre el trax,
como si se fuese a contar el pulso.
 RANGO DE RESPIRACIONES POR MINUTO
EDAD

Recin Nacido 30 - 80

Lactante Menor 20 - 40

Lactante Mayor 20 - 30

Nios de 2 a 4 20 - 30
aos

Nios de 6 a 8 20 - 25
aos

Adulto 15 - 20
REGISTRO
Registrar el ciclo de frecuencia.
Registrar cuando se detectan anomalas en las frecuencias.
ALTERACIONES DE FRECUENCIA RESPIRATORIA
Bradipnea: es la lentitud en el ritmo respiratorio con una frecuencia inferior a 12
respiraciones por minuto. Se encuentra en pacientes con alteracin neurolgica o
electroltica, infeccin respiratoria o pleuritis.
Taquipnea: frecuencia respiratoria persistente superior a 20 respiraciones por
minuto; es una respiracin superficial y rpida. Se observa en pacientes con dolor
por fractura costal o pleuritis.
Hiperpnea o hiperventilacin: respiracin profunda y rpida de frecuencia mayor a
20 respiraciones/minuto. Es producida por ansiedad, ejercicio, alteraciones
metablicas o del sistema nervioso central.
Apnea: es la ausencia de movimientos respiratorios.
Disnea: sensacin subjetiva del paciente de dificultad o esfuerzo para respirar.
Puede ser inspiratoria o espiratoria. La disnea inspiratoria se presenta por
obstruccin parcial de la va area superior y se acompaa de tirajes. La disnea
espiratoria se asocia con estrechez de la luz de los bronquiolos y la espiracin es
prolongada como en los pacientes con asma bronquial y enfisema pulmonar.
Tirajes: indican obstruccin a la inspiracin; los msculos accesorios de la
inspiracin traccionan hacia arriba y atrs, aumentando el dimetro de la cavidad
torcica
Ortopnea: es la incapacidad de respirar cmodamente en posicin de decbito.
Respiracin de Kussmaul: respiracin rpida (frecuencia mayor de 20 por minuto),
profunda, suspirante y sin pausas. Se presenta en pacientes con insuficiencia renal
y acidosis metablica.
 Respiracin de Cheyne-Stokes: hiperpnea que se combina con intervalos de apnea.
En nios este patrn es normal. En adultos, se presenta en lesin bilateral de los
hemisferios cerebrales, ganglios basales, bulbo, protuberancia y cerebelo.
Respiracin de Biot: se caracteriza por extremada irregularidad en la frecuencia, el
ritmo y la profundidad de las respiraciones. Se presentan periodos de apnea. Se
observa en meningitis y lesiones de protuberancia y bulbo.
Presin Arterial
CONCEPTO
Es la presin creada por la contraccin del ventrculo izquierdo, mantenido por la
elasticidad de las arterias y reguladas por la resistencia de los vasos perifrico al
flujo de sangre. Existen dos tipos de medidas de presin: la presin sistlica, que es
la presin de la sangre debida a la contraccin de los ventrculos, es decir, la
presin mxima; y la presin diastlica, que es la presin que queda cuando los
ventrculos se relajan; sta es la presin mnima.
La P/A est determinada por el gasto cardiaco y la resistencia vascular perifrica;
por ello la PA refleja tanto el volumen de eyeccin de la sangre como la elasticidad
de las paredes arteriales.
OBJETIVOS
Determinar la sstole y distole.
Conocer las variantes de la presin arterial.
Detectar presencia de patologas.
Conocer los valores fundamentales para realizar comparaciones.
OBSERVACIONES
Adecuar el tamao del esfigmomanmetro a la estructura anatmica del paciente.
Comprobar que el indicador del manmetro esta en cero
Retirar cualquier pieza de ropa que pueda comprimir el brazo.
Colocar el manguito encima de la piel
No sujetar y/o apretar el manguito con las manos durante la toma de P/A
En caso de amputacin o quemaduras, la medicin se realizara en el musculo
utilizando la arteria popltea. La tcnica ser la misma que la empleada en la toma
de P/A en el brazo.
En caso de infeccin cutnea, proteger el antebrazo con una gasa antes de colocar
el manguito.
Compruebe previamente que no existen fugas ni en el esfigmomanmetro ni en el
fonendoscopio
La P/A no debe ser evaluada tras un esfuerzo.
Si es necesario repetir la medicin, esperar al menos 1 minuto.
MATERIAL
Esfigmomanmetro
 Fonendoscopio
Lavado higinico de manos
procedimiento
% 1. Explicar al paciente la atencin que se le va a prestar.
% 2. Colocar al paciente en decbito supino o sentado.
% 3. Colocar el brazo del paciente extendido, apoyado sobre un plano duro.
% 4. Colocar el manguito, firmemente sujeto, alrededor del brazo.
% 5. Palpar la arteria humeral en la fosa anterocubital.
% 6. Colocar la membrana del fonendoscopio sobre la arteria humeral.
% 7. Cerrar la vlvula del aire.
% 8. Insuflar rpidamente el manguito hasta 180 mm de Hg.
% 9. Abrir la vlvula dejando salir gradualmente el aire hasta escuchar el primer latido.
% 10. Observar el nmero de la columna o del reloj; el 1er. latido nos indica la presin
sistlica.
% 11. Continuar dejando salir el aire hasta que se detengan los sonidos; la lectura
indica la presin diastlica.
% 12. Eliminar el resto del aire.
% 13. Retirar el manguito.
REGISTRO
Registrar parmetros de P/A sobre los rangos normales.
ALTERACIONES DE PRESION ARTERIAL
Hipertensin Arterial: se pueden presentar alzas fugaces de tensin arterial,
resultado de diversas circunstancias como ejercicio fsico y estados de dolor y
ansiedad. La hipertensin est definida, por lo general, con base en la presin
diastlica, puesto que es ms estable que la presin sistlica, que responde a gran
variedad de estmulos. El diagnstico de hipertensin debe hacerse despus de
encontrar cifras tensinales altas (diastlica >90 mm Hg) en repetidos exmenes al
paciente.
Hipotensin arterial: las cifras tensinales sistlicas oscilan entre 90 y 110 mmHg;
se considera disminucin del gasto cardiaco en pacientes con hipovolemia,
malnutricin y algunas enfermedades neurolgicas. Algunos signos y sntomas son
astenia, somnolencia, mareos y lipotimias.
Hipotensin postural: disminucin de la presin sistlica >15 mmHg y cada de la
presin diastlica. Se caracteriza por mareo y sncope. Se diagnostica midiendo
primero la presin sangunea en decbito supino y repitiendo la medicin con el
paciente de pie. El resultado normal es ligera o ninguna disminucin de la presin
sistlica y ligero incremento de la presin diastlica.
Temperatura
CONCEPTO
 Es el equilibrio entre la produccin de calor por el cuerpo y su prdida. El centro
termorregulador est situado en el hipotlamo. Cuando la temperatura sobrepasa el
nivel normal se activan mecanismos como vasodilatacin, hiperventilacin y
sudoracin que promueven la prdida de calor. Si por el contrario, la temperatura
cae por debajo del nivel normal se activan mecanismos como aumento del
metabolismo y contracciones espasmdicas que producen los escalofros.
OBJETIVOS
Medir y conocer el grado de calor del cuerpo humano.
Conocer los valores fundamentales para realizar comparaciones.
OBSERVACIONES
Antes de colocar el termmetro, asegurar que el mismo este por debajo de 35 C.
Tomar siempre el termmetro por la zona opuesta al mercurio
Al colocar el termmetro, comparar que el bulbo este en contacto con la piel
Evitar que al hacer descender el mercurio toque con planos duros que ocasionen su
rotura.
Si la lectura de la temperatura es significativamente anormal, en cualquier extremo
de la escala, tomas de la temperatura con otro termmetro.
Utilizar siempre termmetros correctamente limpios y secos.
No limpie nunca los termmetros con agua caliente.
Desinfecte los termmetros antes y despus de su uso sumergindolos en lquido
antisptico.
MATERIAL
Termmetro clnico.
Rin
Liquido antisptico
Torulas de algodn
Vaselina
Guantes de procedimientos
TECNICA

Lavado higinico de manos

Explicarle al paciente que le va a prestar.
TEMPERATURA AXILAR
% 1. Colocar el termmetro en la posicin correcta.
% 2. Verificar que el paciente apoya el brazo sobre el trax cuando la toma se cuando
se est tomado su temperatura.
% 3. Retirar el termmetro.
% 4. Efectuar su lectura.
% 5. Depositar el termmetro en rin.
TEMPERATURA RECTAL
 Colocar al paciente en decbito lateral con las piernas flexionadas.
Colocarse guantes de procedimientos
Lubricar el termmetro.
Introducir suavemente por la zona de depsito del mercurio.
Mantenerlo colocado durante 2 minutos.
Retirar el termmetro.
Limpiar su extremo con una gasa.
Efectuar su lectura.
Depositar el termmetro en el rin
Retirar guantes de procedimiento y eliminar.

RANGO DE GRADOS CENTIGRADOS (C)

EDAD

Recin Nacido 36,1 37,7

Lactante 37,2

Nios de 2 a 8 37,0
aos

Adulto 36,0 37,0

REGISTRO
Especificar si la lectura es axilar o rectal..
ALTERACIONES DE LA TEMPERATURA
Pirexia o hipertermia: temperatura por encima del lmite superior normal. Se
presenta aumento de la frecuencia cardiaca, escalofros, piel plida y fra y lechos
ungueales cianticos, por vasoconstriccin.
Hipotermia: temperatura corporal por debajo del lmite inferior normal. Se puede
presentar somnolencia e incluso coma, lo cual, favorece la inadecuada produccin
de calor y la aparicin de hipotensin, disminucin de la diuresis, desorientacin,
sensacin de fro y piel plida y fra.
ASPIRACION DE SECRECION
DEFINICIN
Es la extraccin de las secreciones acumuladas en tracto respiratorio superior, por
medio de succin y a travs del tubo endotraqueal.
OBJETIVOS
Eliminar las secreciones que obstruyen total o parcialmente la va area.
Mantener la permeabilidad de la va area para permitir que haya una correcta
ventilacin.
Toma de muestras para cultivo.
Prevenir NAVM.
MTODOS DE ASPIRACIN DE SECRECIONES
1.- Mtodo abierto.
2.- Mtodo cerrado.
ASPIRACIN ENDOTRAQUEAL CON SISTEMA ABIERTO
Material:
Aspirador de vaco.
Recipiente para la recoleccin de secreciones.
Sondas de aspiracin estriles.
Tubo o goma de aspiracin.
Guantes estriles.
Amb con reservorio conectado a fuente de oxgeno.
Tubo de Mayo.
Jeringa de 10 ml.
Suero fisiolgico.
Botella de agua bidestilada.
Personal:
1 auxiliar de enfermera.
1 enfermera.
Procedimiento:
Explicar el procedimiento al paciente si est consciente.
Colocarlo en posicin semi-fowler si no hay contraindicacin.
Verificar que la fijacin del TET sea segura.
Comprobar el funcionamiento del aspirador y ajustar la presin de succin entre
80- 120 mmHg.
Mantener el amb cerca del paciente y conectado a la fuente de oxgeno a 15 litros
por minuto.
Lavado de manos.
Colocacin de guantes estriles. Mantener la mano dominante estril y la otra
limpia.
 La persona que ayuda abrir de su envase estril la sonda de aspiracin que
nosotros cogeremos con la mano estril; con la otra mano limpia cogeremos el tubo
o goma de aspiracin.
Preoxigenar al paciente con FiO2 100% al menos durante un minuto.
Desconectar al paciente del respirador.
Introducir la sonda a travs del TET sin aspirar y con la mano dominante.
No avanzar ms cuando se note resistencia.
Aspirar rotando la sonda suavemente y retirarla con movimento continuo sin volver
a introducirla.
La aspiracin no durar ms de 10 segundos.
En caso de secreciones muy espesas, instilar suero fisiolgico a travs del TET,
ventilar con amb dos o tres veces y seguidamente aspirar.
Lavar la sonda con suero fisiolgico si se va a aspirar despus faringe y boca.
Desechar la sonda y aclarar el tubo o goma de aspiracin con agua bidestilada.
Transcurrido un minuto tras la aspiracin, ajustar la FiO2 al valor inicial
preestablecido.
Lavarse las manos.
Observar al paciente.
Registrar el procedimiento.
ASPIRACIN ENDOTRAQUEAL CON SISTEMA CERRADO
Material:
Aspirador de vaco.
Recipiente para la recoleccin de secreciones.
Tubo o goma de aspiracin.
Amb con reservorio conectado a fuente de oxgeno a 15 litros por minuto.
Tubo de Mayo.
Jeringa de 20 ml.
Suero fisiolgico estril.
Botella de agua bidestilada.
Guantes desechables.
Catter de aspiracin cerrada: Catter estril cubierto por un manguito de plstico
que suprime la necesidad de desconectar al paciente del respirador.
Procedimiento:
Explicar el procedimiento al paciente si est consciente.
Posicin semi-fowler si no hay contraindicacin.
Verificar que la fijacin del TET sea segura.
Verificar el funcionamiento correcto del aspirador y ajustar la presin de succin en
80-120 mmHg.
Preparar el amb y conectarlo a la fuente de oxgeno a 15 litros por minuto.
Lavarse las manos.
Ponerse los guantes.
Retirar el sistema de aspiracin cerrada de su envoltorio.
Intercalar el sistema entre el TET y la conexin al respirador.
Ajustar el tubo o goma de aspiracin tras la vlvula de aspiracin.
Girar la vlvula de control hasta la posicin de abierto e introducir la sonda a travs
del TET, el manguito de plstico se colapsar.
Aspirar presionando la vlvula de aspiracin y retirar suavemente el catter.
La aspiracin no debe durar ms de 10-15 segundos.
Girar la vlvula de control hasta la posicin de cerrado.
En el orificio de irrigacin colocar la jeringa de 20 ml con suero fisiolgico estril.
Presionar la vlvula de aspiracin y lavar el catter. Repetir hasta que el catter est
limpio.
Colocar la etiqueta identificativa para indicar cuando se debe cambiar el sistema.
Dicho sistema dura 24 horas despus de su conexin.
Lavarse las manos.
Observar al paciente.
Registrar el procedimiento.

NUTRICION PARENTERAL
CONCEPTO:
Es la tcnica que se realiza para administrar al paciente una solucin gota a gota a
travs de una vena por un tiempo determinado.
OBJETIVO:
Administracin de lquidos y medicamentos por via perenteral
FUNDAMENTACION CIENTIFICA:
Un goteo con una velocidad insuficiente puede provocar un colapso circulatorio y/o
cardiovascular.
Un goteo con una velocidad excesiva, puede ocasionar una sobrecarga de liquidos.
EFECTOS SECUNDARIOS POR FLUJO EXCESIVO
Cloruro de Sodio 0.9%
- Edema
- Acidosis
Sol. Mixta
- Hiperglicemia
- Sx hiperosmolar
Sol. Glucosa al 5 %
- Tromboflebitis
- Irritacin Venosa local
- Hiperglucemia
- Glucosuria
Sol Hartman
- Edema Pulmonar, sobre todo en ptes.
Con IRC y cardiopatas.
- Sobre carga Hdrica
FORMULAS PARA CALCULAR EL GOTEO
Formula por equipo:
Cantidad de sol. X Cantidad de gts. contenidas en 1 ml.
_______________________________________= GOTAS X
Nmero de horas X 60
Formula por constante:
Cantidad de solucin / Nmero de horas

____________________________ = GOTAS POR MINUTO

Constante (segn el equipo)
Para obtener la constante:
60/Cantidad de gotas contenidas en 1 ml. de acuerdo al calibre del equipo.
PREPARACIN FISICA Y PSICOLOGICA DEL PACIENTE:
Explicar al paciente de los que se va a realizar.
Colocar al paciente en posicin cmodo y tener una buena iluminacin
EQUIPO Y MATERIAL:
Mesa Pasteur con:
Budinera con torundas en solucin antisptica o alcoholadas.
Fijacion.
Punzocat varios calibres 18 o 19
Equipo para venoclisis: MICROGOTERO, MACROGOTERO O METRISET
Solucin indicada, debidamente membreteada.
Tela adhesiva, micropore, tijeras, ligadura, venda de 5 cm. Por si se ofrece.
Ligadura
Tripie.
Bolsa de desechos.
PROCEDIMIENTO PARA LA INSTALACION:
Preparar el equipo y trasladarlo al cuarto de curaciones.
Preparacin psicolgica.
Lavado de manos.
Purgar el equipo.
Seleccionar la vena, previa revisin de todas las que habitualmente se usan.
Seleccionar el Punzocat.
Lavar con agua y jabn la regin seleccionada y secar con gasa estril.
A partir de este momento no tocar con las manos el sitio por donde penetrar el
Punzocat.
Comprimir el area con una ligadura hasta lograr una buena ingurgitacin de las
venas.
Antes de puncionar la piel ya deben estar listas las telas adhesiva para fijar el
Punzocat, as como el equipo con las soluciones a pasar.
Puncionar 5 6 mm debajo de la probable entrada de la aguja en la vena.
Atravesar primero la piel y despus dirigir la aguja hacia la vena en direccin
centrpeta.
Al observar que el Punzocat penetra en la vena, aspirar un poco y si se obtiene
sangre, conectar el equipo y pasar solucin para verificar la permeabilidad de la
vena.
Fijar bien el Punzocat con tela adhesiva o micropore en corbatas y fijar la frula.
Membretear la tela adhesiva con la fecha y la hora de la instalacin, el nmero de
catter y el nombre de la enfermera que paso la venoclisis.
ESCALA DE GLASGLOW

Variable Respuesta Puntaje

Apertura Espontnea 4
A la orden
Ante un estmulo doloroso puntos
ocular
Ausencia de apertura ocular
3
puntos

2
puntos

1 punto

Respuest Orientado correctamente 5

a Paciente confuso
Lenguaje inapropiado (p. ej. puntos
interjecciones)
verbal
Lenguaje incomprensible (p. ej. 4
gruidos, suspiros, etc.) puntos
Carencia de actividad verbal

3
puntos

2
puntos
 1 punto

Respuest Obedece rdenes correctamente 6

a Localiza estmulos dolorosos (p.
puntos
ej. presin sobre el
lecho ungeal)
motora
Evita estmulos dolorosos 5
retirando el segmento corporal puntos
explorado
Respuesta con flexin anormal
de los miembros
Respuesta con extensin
anormal de los miembros 4
Ausencia de respuesta motora
puntos

3
puntos

2
puntos

1
puntos

Puntaj Interpretacin
e

14 - 15 Traumatismo craneoenceflico leve

9 - 13 Traumatismo craneoenceflico
 moderado

<9 Traumatismo craneoenceflico grave

MONITOREO DEL PACIENTE

La atencin atencin del paciente en estado crtico del paciente en estado crtico
plantea problemas diagnsticos y teraputicos especficos. Al evaluar inicialment
especficos. Al evaluar inicialmente a un
paciente paciente se debe tener un esquema conceptual se debe tener un esquema
conceptual
de las caractersticas de la disfuncin de de las caractersticas de la disfuncin de
rganos y sistemas que son comunes a rganos y sistemas que son comunes a
alteraciones crticas. Adems, en la persona con alteraciones crticas. Adems, en la
persona con
insuficiencia de mltiples rganos, la insuficiencia de mltiples rganos, la
reanimacin o la estabilizacin suele ser ms reanimacin o la estabilizacin suele
ser ms
importante que la definicin inmediata importante que la definicin inmediata del
diagnstico especfico. diagnstico especfico.
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En los primeros minutos de valoracin En los primeros minutos de valoracin se
identificaran las anormalidades identificaran las anormalidades
funcionales funcionales que pongan en peligro la que pongan en peligro la
vida, que comnmente afectan el aparato vida, que comnmente afectan el aparato
respiratorio con respiratorio con una hipoventilacin hipoventilacin y el
sistema cardiovascular. Adems del sistema cardiovascular. Adems del
medio interno y metablico, y el medio interno y metablico, y el sistema sistema
nervioso central nervioso central
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Valoracin de la Valoracin de la
respiracin respiracin
 La funcin ms importante de los La funcin ms importante de los
pulmones es facilitar la oxigenacin y la pulmones es facilitar la oxigenacin y la
ventilacin. ventilacin.
En la exploracin fsica se advierten En la exploracin fsica se advierten
manifestaciones de obstruccin de vas manifestaciones de obstruccin de vas
respiratorias o insuficiencia respiratoria. respiratorias o insuficiencia respiratoria.
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Valoracin de la Valoracin de la
respiracin respiracin
Va area Va area
El primer paso consiste en asegurar El primer paso consiste en asegurar que llega
que llega
oxgeno a la oxgeno a la membran membran alvolo alvolo-capilar. Se inicia
capilar. Se inicia
empleando una mascarilla de oxgeno con empleando una mascarilla de oxgeno
con
concentracin suficiente a flujos altos. Si esto no concentracin suficiente a flujos
altos. Si esto no
es suficiente se realiza la intubacin es suficiente se realiza la intubacin
endotraqueal endotraqueal
y se conecta al paciente bajo ventilacin asistida o y se conecta al paciente bajo
ventilacin asistida o
mecnica. mecnica.
Son criterios de intubacin: Son criterios de intubacin: PaO2 < 60 mmHg
y PaCO2 > 50 mmHg.
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Valoracin de la Valoracin de la
respiracin respiracin
Inspeccin Inspeccin : Tiene 3 prioridades : Tiene 3 prioridades
Observar la permeabilidad de la va area. Observar la permeabilidad de la va
area.
Valorar la configuracin de la pared Valorar la configuracin de la pared torxica
torxica.
 Evaluar el esfuerza respiratorio. Evaluar el esfuerza respiratorio.
Auscultacin Auscultacin :
- Evaluar los ruidos respiratorios. Evaluar los ruidos respiratorios.
- Identificar los ruidos respiratorios anormales. Identificar los ruidos respiratorios
anormales.
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Valoracin de la Valoracin de la
circulacin circulacin
La funcin ms importante es el aporte de La funcin ms importante es el aporte
de
oxgeno a rganos vitales. oxgeno a rganos vitales.
La valoracin de enfermera se centra en la valoracin de enfermera se centra en
la
perfusin. perfusin.
Los factores que rigen el suministro del Los factores que rigen el suministro del
oxgeno son el gasto cardiaco y el contenido oxgeno son el gasto cardiaco y el
contenido
de oxgeno en sangre ar de oxgeno en sangre arterial ( que depende ( que depende
de la concentracin de hemoglobina y de la de la concentracin de hemoglobina y
de la
saturacin del oxgeno . saturacin del oxgeno .
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Valoracin de la Valoracin de la
circulacin circulacin
Inspeccin Inspeccin :
Observar el aspecto general. Observar el aspecto general.
Explorar los lechos Explorar los lechos ungueales ungueales y relleno capilar.. y
relleno capilar..
Valorar las venas yugulares. Valorar las venas yugulares.
Auscultar el latido apical. Auscultar el latido apical.
Medir P.A. y F.C. Medir P.A. y F.C.
Tomar EKG en sus 12 derivaciones Tomar EKG en sus 12 derivaciones
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Valoracin de la Valoracin de la
temperatura temperatura
Control de la temperatura. Presenta Control de la temperatura. Presenta o no
fiebre. fiebre.
Un signo importante del shock es que la Un signo importante del shock es que la
temperatura est por debajo de lo temperatura est por debajo de lo
normal. normal.
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Valoracin de la piel y Valoracin de la piel y
mucosas mucosas
Si presenta piel caliente, seca y Si presenta piel caliente, seca y
congestionada congestionada
Si presenta piel fra, plida y sudorosa Si presenta piel fra, plida y sudorosa
Si presenta moteado en piernas Si presenta moteado en piernas
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Valoracin del nivel de Valoracin del nivel de
conciencia conciencia
La reduccin de la perfusin cerebral La reduccin de la perfusin cerebral
puede producir signos de deterioro del producir signos de deterioro del
estado mental, dando lugar a agitacin y estado mental, dando lugar a agitacin y
confusin confusin.
El estado mental se deteriora El estado mental se deteriora
progresivamente progresivamente y se puede llegar y se puede llegar hasta
el coma el coma.
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Valoracin del nivel de Valoracin del nivel de
conciencia conciencia
El nivel de conciencia se valora con la El nivel de conciencia se valora con la
aplicacin de la Escala de coma Glasgow aplicacin de la Escala de coma Glasgow
Apertura Ocular Apertura Ocular
 Respuesta Verbal Respuesta Verbal
Respuesta Motora Respuesta Motora
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Valoracin del Valoracin del Medio
Interno Interno
La perturbacin del equilibrio cido base, La perturbacin del equilibrio cido base,
de lquidos y electrolitos complican el de lquidos y electrolitos complican el
transtorno transtorno primario, y reflejan la gravedad primario, y reflejan la gravedad
del paciente. del paciente.
La hiperkalemia hiperkalemia e hipoglicemia hipoglicemia pueden
amenazar la vida. amenazar la vida.
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Actividades De Enfermera
OBJETIVO OBJETIVO
1. Optimizar la oxigenacin y ventilacin. Optimizar la oxigenacin y ventilacin.
2. Equilibrar la demanda y el aporte de Equilibrar la demanda y el aporte de
O2 al miocardio O2 al miocardio.
3. Mejorar la perfusin tisular. Mejorar la perfusin tisular.
4. Controlar y/o prevenir complicaciones. Controlar y/o prevenir complicaciones.
5. Proporcionar apoyo emocional Proporcionar apoyo emocional.
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Actuacion Inicial Actuacion Inicial
Control continuo de las constantes vitales: T.A, Control continuo de las constantes
vitales: T.A, F.C,
F.R, Sat O F.R, Sat O2. Con monitorizacin. Con monitorizacin.
Control de la temperatura. Control de la temperatura.
Control Control del Balance Hdrico estricto del Balance Hdrico estricto ( diuresis
diuresis
horaria), colocar sonda vesical. horaria), colocar sonda vesical.
Administracin de oxigeno Administracin de oxigeno
Venoclisis (catteres perifricos, va central) Venoclisis (catteres perifricos, va
central)
 Pruebas Pruebas analticas: analticas: Hemograma completo, gasometra
Hemograma completo, gasometra
arterial, pruebas de funcin arterial, pruebas de funcin heptica, heptica, pruebas
de pruebas de
coagulacin, pruebas cruzadas, hemocultivos coagulacin, pruebas cruzadas,
hemocultivos.
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Procedimientos Procedimientos
Colocacin de una va centra Colocacin de una va central y control de la PVC, ( l
y control de la PVC, (
preparar el material necesario) preparar el material necesario)
Preparar el material preciso, para la cateterizacin Preparar el material preciso,
para la cateterizacin
mediante el Swan Ganz de la arteria pulmonar y mediante el Swan Ganz de la
arteria pulmonar y tomar
presiones de la arteria pulmonar (PAP), adems de las presiones de la arteria
pulmonar (PAP), adems de las
presiones de enclavamiento presiones de enclavamiento de la arteria pulmonar de
la arteria pulmonar
(PEAP). (PEAP).
Si es necesario colocarle una sonda nasogstrica. Si es necesario colocarle una
sonda nasogstrica.
Puede estar indicado la intubacin y la Puede estar indicado la intubacin y la
VENTILACIN MECANICA VENTILACIN MECANICA ( preparar el material
( preparar el material
necesario). necesario).
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Tratamiento Tratamiento
Administracin de antibiticos Administracin de antibiticos
Administrar los medicamentos segn prescripcin Administrar los medicamentos
segn prescripcin
mdica. mdica.
Administracin de sueroterapia Administracin de sueroterapia
 Cristaloides Cristaloides (solucin salina) y coloides ( expansores del solucin
salina) y coloides ( expansores del
volumen del plasma), debido a la perdida de liquido volumen del plasma), debido a
la perdida de liquido
vascular y su secuestro en los tejidos. La vascular y su secuestro en los tejidos. La
administracin debe de realizarse con administracin debe de realizarse con
precaucin precaucin para
evitar una insuficiencia cardiaca. evitar una insuficiencia cardiaca.
El plasma fresco congelad El plasma fresco congelado ayudara a restablecer los o
ayudara a restablecer los
factores de coagulacin, con objeto de prevenir la factores de coagulacin, con
objeto de prevenir la
coagulacin intravascular diseminada. coagulacin intravascular diseminada.
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Intervenciones De Intervenciones De Enfermeria Enfermeria
VALORACION DE CONSTANTES VITALES VALORACION DE CONSTANTES
VITALES
CADA HORA. CADA HORA.
VALORACION DEL ESTADO DE VALORACION DEL ESTADO DE
VOLEMIA. VOLEMIA.
VALORACION DE LA FUNCION VALORACION DE LA FUNCION
RESPIRATORIA. RESPIRATORIA.
- Auscultacin. Auscultacin.
- Simetra de la expansin Simetra de la expansin torxica torxica.
- Sincrona del V.M. Sincrona del V.M.
- Trabajo respiratorio Trabajo respiratorio
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Intervenciones De Intervenciones De Enfermeria Enfermeria
VALORACION NEUROLOGICA VALORACION NEUROLOGICA

Nivel de conciencia Nivel de conciencia

 Agitacin . Agitacin .

Desorientacin. Desorientacin.

Nivel de sedacin : Escala de Nivel de sedacin : Escala de Ramsay.

Nivel de ansiedad. Nivel de ansiedad.

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Intervenciones De Intervenciones De Enfermeria Enfermeria
VALORACION DE LA VIA AEREA VALORACION DE LA VIA AEREA
ARTIFICIAL. ARTIFICIAL.
VALORACION DEL RIESGO DE VALORACION DEL RIESGO DE
ASPIRACION. ASPIRACION.
VALORACION DE LA INTEGRIDAD VALORACION DE LA INTEGRIDAD
DE LA PIEL Y MUCOSAS. DE LA PIEL Y MUCOSAS.
VALORACION DEL ESTADO VALORACION DEL ESTADO
NUTRICIONAL. NUTRICIONAL.
VALORACION DE LA ANSIEDAD VALORACION DE LA ANSIEDAD
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Valoracin Valoracin
hemodinmica hemodinmica
LA DIURESIS: Si presenta poliuria o oliguria LA DIURESIS: Si presenta poliuria o
oliguria
y anuria y anuria
Monitoreo de l Monitoreo de la PVC.
VALORACIN DE LA PRESIN DE LA VALORACIN DE LA PRESIN DE LA
ARTERIA PULMONAR ( PAP) Y DE LA ARTERIA PULMONAR ( PAP) Y DE LA
PRESIN CAPILAR PULMONAR. (PCP) que PRESIN CAPILAR PULMONAR.
(PCP) que
ser baja: Se comprobara el estado del corazn ser baja: Se comprobara el estado
del corazn
izquierdo. izquierdo.
 VALORACIN DEL GASTO CARDIACO: VALORACIN DEL GASTO CARDIACO:
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ADMINISTRACIN DE FRMACOS
INTROPOS Y VASODILATADORES
Quizs sea necesario la administracin de Quizs sea necesario la administracin
de
agentes vasopresores e inotrpicos si los agentes vasopresores e inotrpicos si los
lquidos no son suficientes para mantener lquidos no son suficientes para mantener
la
T.A a nivel deseado. Para utilizar estos T.A a nivel deseado. Para utilizar estos
medicamentos se procede a la medicamentos se procede a la monitorizacin
monitorizacin
estricta del paciente estricta del paciente.
La dopamina a dosis bajas es el frmaco de La dopamina a dosis bajas es el
frmaco de
eleccin, eleccin, ya que estimula los receptores que estimula los receptores
dopaminrgicos vasculares y dilata los vasos dopaminrgicos vasculares y dilata los
vasos
esplnicos, mesentricos y renales esplnicos, mesentricos y renales mejorando la
mejorando la diuresis.
Tambin incrementan la contractilidad
Hemodilisis[editar]

En hemodilisis, la sangre del paciente se pasa a travs de un sistema de tuberas

(un circuito de dilisis), va una mquina, a una membrana semipermeable, (el
dializador) que tiene lquido de dilisis corriendo en el otro lado. La sangre limpiada
es entonces retornada al cuerpo va el circuito. La ultrafiltracin ocurre aumentando
la presin hidrosttica de la sangre en el circuito de dilisis para hacer que el agua
cruce la membrana bajo un gradiente de presin. El proceso de la dilisis es muy
eficiente, permitiendo que el tratamiento sea ejecutado intermitentemente,
generalmente tres veces por semana, pero a menudo volmenes bastante grandes
de lquido deben ser eliminados en una sesin que a veces puede ser exigente para
el paciente y su familia.
Dilisis peritoneal[editar]

En la dilisis peritoneal, una solucin estril especial corre a travs de un tubo a la

cavidad peritoneal, la cavidad abdominal alrededor del intestino, donde la
membrana peritoneal acta como membrana semipermeable. El lquido se deja all
por un perodo para absorber los residuos, y despus se quita a travs del tubo va
un procedimiento estril. Esto generalmente se repite un nmero de veces durante
el da. En este caso, la ultrafiltracin ocurre va smosis, pues la solucin de dilisis
se provee en varias fuerzas osmticas para permitir un cierto control sobre la
cantidad de lquido a ser eliminado. El proceso de dilisis, en este caso, es menos
eficiente que en la hemodilisis, pero el proceso de ultrafiltracin es ms lento y
suave y es realizado en el lugar de habitacin del paciente. Esto les da ms control
sobre sus vidas que una opcin de dilisis basada en un hospital o clnica.

Pero tambin es cierto que con los cuidados y la higiene adecuada se puede
realizar la dialisis en casa, lo cual en muchas de las ocasiones resulta beneficioso
para el enfermo ya que realizndolas en los horarios debidos, puede disfrutar de
una alimentacin mejor y para el paciente el hecho de estar en su hogar le resulta
beneficioso ya que puede salir y caminar un poco hablar con otras personas y esto
no lo hace sentir tan enfermo ya que se ha demostrado que personas con dialisis
peritoneal pueden vivir hasta ms de 10 aos con ella, adems de un complemento
alimenticio como pueden ser vitaminas Diavion y siguiendo el rgimen marcado por
el mdico.

DIALISIS Y HEMODIALISIS

CONCEPTO

Es el conjunto de actividades que lleva a cabo el profesional

de enfermera para realizar el cambio de la

bolsa de dilisis peritoneal de manera eficaz y segura

para el paciente con tratamiento sustitutivo de la

funcin renal.

INDICACIONES

Pacientes con insuficiencia renal aguda o crnica

terminal en tratamiento sustitutivo con dilisis

peritoneal.

Paciente postoperado de ciruga cardiovascular

con insuficiencia cardiaca derecha.

CONTRAINDICACIONES RELATIVAS

Fuga de lquido peritoneal a travs del sitio de

emergencia del catter.

Evidencia de obstruccin fsica del catter.

Absceso abdominal.

MATERIAL Y EQUIPO

Dos cubrebocas

Mesa de trabajo

Tripi con canastilla

Solucin desinfectante de hipoclorito de sodio al 50%

Lienzo limpio

Bolsa de dilisis peritoneal sistema bolsa gemela o

sistema BenY (1.5, 2.5, 4.25%).

Pinza para dilisis

Tijeras

Guantes

Tapn minicap (exclusivo bolsa gemela)

Formato de registro de dilisis peritoneal

Horno de microondas

PROCEDIMIENTO

1. La enfermera se lava las manos.

2. Rene el material necesario e identifica la bolsa

correspondiente a la concentracin prescrita.

3. Calienta en el horno de microondas la bolsa de

dilisis peritoneal a temperatura corporal. (Por

3 minutos aproximadamente).

4. Explica al paciente el procedimiento que se le va

a realizar y le coloca el cubrebocas (Figura 1).

5. Expone la lnea de transferencia del paciente y

verifica que el regulador de flujo se encuentre en

posicin de cerrado (Figura 2).

6. Se coloca cubrebocas y se lava las manos.

7. Limpia la superficie de la mesa de trabajo con solucin

desinfectante con movimientos de izquierda

a derecha sin regresar por el mismo sitio.

8. Coloca la bolsa en el lado izquierdo de la mesa de

trabajo, con la ranura hacia arriba y la fecha de

caducidad visible y, en el lado derecho coloca la

pinza y la solucin desinfectante con hipoclorito

de sodio al 50%.

9. Abre la sobre-envoltura de la bolsa por la parte

superior, la retira y la desecha.

10. Desenrolla y separa las lneas e identifica: 1) la

bolsa de ingreso que es la que contiene la solucin

dializante y el puerto de inyeccin de medicamentos,

2) la lnea de ingreso y el segmento de

ruptura color verde. De manera independiente

identifica la bolsa y la lnea de drenado color verde,

nota que ambas lneas se unen en Y, en

este extremo identifica el adaptador de ruptura

color rojo, el obturador inviolable color azul

Figura 1. Figura 2.

Flores TN y col. Cambio de bolsa de dilisis peritoneal

Revista Mexicana de Enfermera Cardiolgica 2008;16 (2): 68-71 70

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ESTE DOCUMENTO ES ELABORADO POR MEDIGRAPHIC

abierto y el adaptador. Si nota ruptura o fuga en

el sistema, lo desecha.

11. Aplica solucin desinfectante en las manos y la

distribuye.

12. Si existe prescripcin de medicamento lo prepara,

realiza limpieza con torunda alcoholada y lo

introduce por el puerto de inyeccin de medicamentos.

13. Coloca entre el dedo ndice y el dedo medio de la

mano no dominante la base del adaptador y entre

el dedo pulgar e ndice la base de la lnea de

transferencia del paciente (Figura 3).

14. Desenrosca el sello protector del adaptador de la

bolsa a colocar con la mano dominante y aplica

solucin desinfectante, con la misma mano desenrosca

y desecha el adaptador con el obturador

azul del cambio de bolsa anterior, que se encuentra

colocado en la lnea de transferencia del paciente

y aplica solucin desinfectante.

15. Sujeta el adaptador de la bolsa a colocar y la l-

nea de transferencia con la mano dominante y

con movimiento firme y seguro, realiza la unin

enroscando ambos extremos.

16. Cuelga la bolsa que contiene la solucin dializante

en el tripi y cerca de la Y obtura con la pinza

para dilisis la lnea de ingreso (Figura 4).

17. Coloca la bolsa de drenado que est vaca sobre

la canastilla del tripi.

18. Gira el regulador de flujo de la lnea de transferencia

del paciente en posicin abierta para iniciar

el drenado del lquido dializante, que se encuentra

en la cavidad peritoneal (Figura 5).

19. Verifica la salida y observa las caractersticas

del lquido dializante de la cavidad peritoneal

que fluye hacia la bolsa de drenado.

20. Observa y verifica que ya no exista flujo de lquido

peritoneal hacia la bolsa de drenado y gira el

regulador de flujo en posicin de cerrado.

21. Fractura el segmento de ruptura color verde de

la lnea de ingreso y retira la pinza para dilisis

de la misma lnea y observa que la solucin pasa

momentneamente de la lnea de ingreso hacia la

lnea de drenado, permitiendo la salida de aire,

una vez purgada esta lnea obtura con la pinza

de dilisis la lnea de drenado (Figura 6).

22. Gira el regulador de flujo de la lnea de transfeFigura

3. rencia del paciente a la posicin de abierto, perFigura

4. Figura 5.

Flores TN y col. Cambio de bolsa de dilisis peritoneal

Revista Mexicana de Enfermera Cardiolgica 2008;16 (2): 68-71 71

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Cuadro I. Concentracin de dextrosa de las

soluciones dializantes.

Color de anillo Concentracin

protector de dextrosa (%)

Amarillo 1.25

Verde 2.25

Rojo 4.25

Figura 6.

mitiendo el ingreso del lquido dializante de la

bolsa hacia la cavidad peritoneal y se lava las

manos.

23. Una vez que termina de pasar el volumen indicado

a la cavidad peritoneal, gira el regulador de

flujo de la lnea de transferencia del paciente hacia

la posicin de cerrado y cierra el obturador

inviolable color azul.

24. Baja la bolsa de ingreso que ahora se encuentra

vaca hacia la canastilla del tripi y obtura con

la pinza de dilisis tanto la lnea de ingreso como

la lnea de drenado lo ms cercano posible al

adaptador de ruptura color rojo.

25. Rompe el adaptador de ruptura color rojo dejando

conectado el adaptador con el obturador inviolable

color azul a la lnea de transferencia del

paciente.

26. Se calza los guantes.

27. Retira ambas bolsas de la unidad del paciente.

28. Observa las caractersticas del lquido.

29. Desecha las bolsas de dilisis en los contenedores

correspondientes y se retira los guantes.

30. Cuantifica el volumen drenado y realiza las anotaciones

correspondientes.

PUNTOS IMPORTANTES

La vida til del catter, recomendada por el fabricante

es de 3 aos y, 6 meses para la lnea de

transferencia.

Evitar acodamientos u obstruccin en el circuito,

que dificulten la infusin o drenado.

La funcionalidad de la dilisis peritoneal se valora

a travs de un adecuado balance hdrico y un

buen estado hemodinmico del paciente, por lo

tanto es necesario realizar con exactitud la medicin

del volumen del lquido drenado y valoracin

de azoados por medio de laboratorio clnico.

El color del anillo protector de la bolsa a cambiar

sirve para identificar la concentracin de dextrosa

que contiene la solucin de dilisis