PROTOCOLO

DIAGNSTICO Y TERAPUTICO
DE LA DITESIS TROMBTICA
C. Panizo Santos, J. Hermida Santos, J.A. Pramo Fernndez y E. Rocha Hernando
Servicio de Hematologa y Hemoterapia. Clnica Universitaria de Navarra. Facultad de Medicina. Universidad de Navarra. Pamplona.

Introduccin
La trombosis venosa es una enfermedad
episdica, originada por la conjuncin de
Medicine 2001; 8(53): 2855-2858
mltiples causas que confluyen en un mo-
mento determinado en un paciente con-
creto. Normalmente existe una causa de-
sencadenante, evidente o no, que se suma
a una combinacin de factores, ms o me-
nos permanentes, que predisponen al in-
dividuo a padecer una trombosis venosa.
Estos factores que predisponen a la trom-
bosis son muy variados, algunos genti-
cos y otros adquiridos, y constituyen lo
que se ha dado en llamar trombofilia. Al
tratar de establecer una aproximacin

Diagnstico objetivo de trombosis aguda

Primeras 24 horas

Anamnesis Exploracin fsica

Ciruga Edema extremidad sospechosa
Traumatismo Dolor en trayecto venoso
Embarazo/parto Venas superficiales colaterales
Tumor (no varicosa)
Factor local desencadenante: catter o Disnea
compresin por cualquier otro motivo Dolor pleural
Viaje prolongado en avin en las tres Hemoptisis
semanas precedentes Taquicardia
Encamamiento prolongado ms de una semana Fiebre
Inmovilizacin prolongada de la extremidad afectada
Anticonceptivos orales/terapia hormonal sustitutiva
Consumo de antipsicticos clsicos Laboratorio:
Profilaxis anti-trombtica Hemograma
Sndrome nefrtico Anticuerpos anticardiolipina
Enfermedad inflamatoria intestinal Anlisis gentico de la mutacin
Enfermedad autoinmune del factor V Leiden
Obesidad Anlisis gentico de la mutacin
Sndromes mieloproliferativos crnicos G20210A de la protrombina
Hemoglobinuria paroxstica nocturna Concentracin de homocistena
Otras enfermedades en el momento actual

Antecedentes familiares de inters:

Episodios de trombosis venosa: recoger
documentacin objetiva del diagnstico
Grado de parentesco (hacer un rbol genealgico)
Localizacin
Fenmeno desencadenante
Factor local desencadenante
Antecedentes familiares de trombosis arterial
Grado de parentesco
Localizacin

Si son negativos, aadir estudio de bsqueda de

neoplasia oculta:
marcadores tumorales, TAC u otros

Fig. 1. Evaluacin diagnstica inicial del proceso trombtico agudo. TAC: tomografa axial computarizada.

2855
ENFERMEDADES DE LA SANGRE (IV)

diagnstica en un paciente con una di-
tesis trombtica, resulta muy til su es-
tratificacin en 2 grandes categoras. La
primera la constituyen las formas cong-
nitas, que son secundarias a la presencia
de mutaciones en los genes que codifican
la sntesis de una protena plasmtica co-
agulante o anticoagulante. Los defectos
ms frecuentes de este tipo son la resis-
tencia a la protena C activada (ocasiona-
da por una mutacin puntual en el gen del
factor V que lo transforma en resistente a
la inactivacin por la protena C activada),
y la mutacin G20210A del gen de la pro-
trombina. Otras formas de trombofilia
congnita son los dficits de antitrombina
(CAT) y protenas C y S. En general todas
ellas presentan una expresin clnica co-
mn constituida por la aparicin de trom-
bosis venosa, aunque ocasionalmente se
han descrito episodios de trombosis arte-
rial. La segunda categora de ditesis trom-
btica son las formas adquiridas que agru-
pan un conjunto de procesos clnicos en
los que la incidencia de trombosis es ma-
yor que en la poblacin general. Incluye
ciertas situaciones fisiolgicas como el em-
barazo o la edad avanzada, pero tambin
procesos patolgicos como las neoplasias,
ciruga, inmovilizacin, tratamiento con es-
trgenos, insuficiencia cardaca, sndrome
nefrtico, etc. Clnicamente pueden cursar
con trombosis arteriales o venosas. Exis-
ten 2 situaciones especiales en las que no
es infrecuente la coexistencia de fenme-
nos trombticos arteriales y venosos: la hi-
perhomocisteinemia en relacin con fac-
tores ambientales y genticos y el
sndrome antifosfolpido.
En definitiva, la misin del mdico ante
un caso de trombosis consiste en realizar
un diagnstico etiolgico lo ms profundo
y completo posible para poder dar una ex-
plicacin etiolgica al paciente, poder emi-
tir un pronstico, individualizar el trata-

Diagnstico objetivo de trombosis aguda

Fin del TAO

Realizar las determinaciones:

PC funcional
PS funcional
AT funcional
Anticoagulante lpico
Factor VIII coagulante
Resistencia a la protena C activada
mediante un mtodo coagulativo

Dficit PC Dficit PS Dficit AT Factor V +

Realizar PC Realizar PS Si alguno de ellos positivo, Realizar AT Asociado a Realizar PC

antignica antignica realizar estudio familiar de antignica dficit de PS antignica
ese defecto a:
Padres
Hermanos
Hijos
Nietos Realizar PS Realizar PC
Abuelos antignico libre cromognico
Primos
Tos

Hiperhomocisteinemia Otro defecto

cido flico Evitar situaciones de riesgo Si situacin de riesgo trombtica:

No realizar profilaxis primaria realizar profilaxis
a largo plazo

Fig. 2. Evaluacin diagnstica posteraputica de la ditesis trombtica. TAO: tratamiento anticoagulante oral.

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 PROTOCOLO DIAGNSTICO Y TERAPUTICO DE LA DITESIS TROMBTICA

Sospecha de tromboembolismo venoso

Descartar contraindicacin para tratamiento anticoagulante

Administrar 5.000 UI de HNF y poner en marcha mtodos diagnsticos

Confirmacin diagnstica

Contraindicacin para No se pueden administrar AO Se pueden administrar AO

tratamiento anticoagulante
Recurrencia de TVP/EP pese a
adecuada anticoagulacin
Tratamiento a largo plazo Ajustar dosis para
con HBPM a dosis conseguir INR-3
teraputicas durante el
Valorar colocacin de mismo tiempo previsto
filtro en vena cava que para los AO

Mantener HBPM un Si EP masiva o

mnimo de 5 das. submasiva con TVP
Parar cuando INR 2-3 ileofemoral grave,
durante 2 das prolongar HBPM o
consecutivos HNF hasta 7-10 das

Primer episodio de TVP/EP y factores

de riesgo transitorio:
Dficit AT Mantener AO con INR 2-3 durante 3 meses o
hasta desaparicin de factores de riesgo
Dficit PC PS Trombosis Idioptica o trombofilia:
Mantener AO con INR 2-3 durante un
mnimo de 6 meses
Concentrados de AT
si no se consigue Primer episodio de TVP/EP y factores de riesgo
anticoagulacin Comenzar administracin
correcta con heparina continuos o trombosis Idioptica o trombofilia
de AO cuando est bien
o cuando el paciente heparinizado para evitar el con dos o ms episodios de TVP/EP:
sufra un nuevo riesgo de necrosis cutnea
episodio trombtico Mantener AO con INR 2-3 de manera indefinida
durante el
tratamiento
Valorar tratamiento tromboltico:
EP masivo
EP submasivo con mal estado
clnico
TVP ileofemoral grave en
pacientes jvenes

Fig. 3. Algoritmo teraputico de la enfermedad tromboemblica. AO: anticoagulantes orales; TVP: trombosis venosa profunda; HNF: heparina no fraccionada; EP: embolia pulmonar; HBPM: hepari-
na de bajo peso molecular; AT: antitrombina.

miento y proponerle medidas para redu-
cir las posibilidades de recurrencia. Asi-
mismo, la realizacin de un estudio fami-
liar permitir la identificacin de personas
con alto riesgo de trombosis en las que se
pueden tomar medidas de profilaxis pri-
maria.
Evaluacin inicial
El primer paso a dar ante un paciente con
una trombosis es evaluar su historia clni-
ca, incluyendo los antecedentes familiares
y personales (fig. 1). Durante el episodio
agudo es difcil estudiar al paciente por-
que muchas de las protenas que se de-
ben evaluar estn alteradas por el trata-
miento anticoagulante y por el propio epi-
sodio trombtico. Como las pruebas de
laboratorio necesarias para investigar una
ditesis trombtica han de ser especficas,
limitadas en nmero y clnicamente rele-

2857
ENFERMEDADES DE LA SANGRE (IV)
vantes, en ese momento han de realizar-
se slo aquellas pruebas que, si se en-
cuentran alteradas, pueden dar una in-
formacin prctica al paciente o a sus
familiares. Esta evaluacin inicial debera
incluir: anticuerpos anticardiolipina, re-
sistencia a la protena C activada me-
diante anlisis gentico de la mutacin
del factor V Leiden, anlisis gentico de
la mutacin G20210A de la protrombina,
concentracin de homocistena. Adems
se valorar el hemograma para descartar
un sndrome mieloproliferativo crnico,
y en el caso de trombosis sin los si-
guientes factores de riesgo: ciruga, trau-
matismo, embarazo, inmovilizacin, his-
toria familiar en primer grado de
trombosis, paciente mayor de 60 aos,
conviene realizar marcadores tumorales
que descarten la presencia de una neo-
plasia oculta.
2858
Evaluacin posteraputica
Para evitar interferencias, el estudio de la-
boratorio se completar al menos 2 sema-
nas despus de suspender el tratamiento
anticoagulante (fig. 2) con las siguientes de-
terminaciones: protena C (PC) funcional co-
agulante, protena S (PS) funcional, anti-
trombina (AT) funcional, anticoagulante
lpico, factor VIII coagulante y resistencia
a la protena C activada mediante un m-
todo coagulativo. Si tiene un dficit (prote-
na C, S o AT) se debe realizar la corres-
pondiente determinacin antignica.
Tratamiento
Por lo que respecta al manejo teraputico
(fig. 3) de los sndromes de hipercoagula-
cin, el tratamiento de los episodios agu-
dos es similar. No obstante, conviene te-
ner en cuenta algn aspecto particular, en
cuanto a la duracin del tiempo de anti-
coagulacin y en cuanto a la forma de an-
ticoagular en los dficits de AT, PC o PS.
La administracin de anticoagulacin oral
permanente despus de un primer episo-
dio de trombosis se recomienda slo en
aquellos casos graves por su localizacin
(cerebral, mesentrica, embolia pulmonar
masiva) o si existe ms de un factor de
riesgo permanente, as como en quienes
han tenido ms de un episodio de trom-
bosis.
En cuanto a la profilaxis primaria, sta se
recomienda a los pacientes con trombofi-
lia expuestos a situaciones de riesgo tales
como ciruga, inmovilizacin prolongada,
embarazo y puerperio. No est justificada
en pacientes asintomticos si no estn ex-
puestos a situaciones de riesgo trombtico.