V11N1

al.29/12/2010
Recebido em 14/12/2010

O acesso subciliar como opo para o tratamento de fratura do complexo

zigomtico-orbitrio: relato de caso
Nia, etem
Aprovado

The subciliary approach as an option for the treatment of zigomatic-orbital complex

fractures: case report
Milkle Bruno Pessoa SantosI| Marcelo Marotta ArajoII |rio CavalieriII |Marcus Antonio Breda JniorI |Daniel Santiago ValeI

Resumo
A escolha do tipo de acesso para explorao do complexo zigomtico-orbitrio depende da localizao e
tipo de fratura, da experincia do cirurgio e do sucesso dos resultados obtidos. So vrios os tipos de acesso
para essa regio, dentre eles, podem ser citados o acesso subciliar, o subtarsal e o transconjuntival. O acesso
subciliar alm de promover uma excelente exposio do rebordo infra-orbitrio, da parede lateral da rbita e do
assoalho orbital, mostra um resultado esttico aceitvel com cicatriz imperceptvel. No entanto, alguns proble-
mas esto relacionados a esta abordagem como o aumento da exposio da esclera e o ectrpio. O propsito
deste trabalho apresentar um caso clnico e discutir seu protocolo de tratamento, bem como suas vantagens
e desvantagens e as possveis complicaes.
Descritores: Fraturas orbitrias, fraturas blow-out, acesso subciliar, fraturas zigomtico-orbitrias. 71

Abstract
The type of access for treatment of the zygomatic-orbital complex fractures depends on the fracture type and
localization, the surgeons experience and the good outcomes obtained. There are several types of approach to
this place, like the subciliary, the subtarsal and transconjunctival approach. The subciliary approach in addition to
promoting an excellent exposure of the infra-orbital rim, the side wall of the orbit and the orbital floor it can end
with an acceptable aesthetic result and imperceptible scar. However, some problems are related to this approach
as increasing the exposure of the sclera and ectropion. The purpose of this paper is to present a clinical case and
discuss the protocol of treatment and their advantages and disadvantages and possible complications.
Descriptors: Orbital fractures, blow-out fractures, subciliary approach, zygomatic-orbital fractures.
Introduo ocular, sendo o oftalmologista de suma importncia
Fraturas do complexo zigomtico-orbitrio so bastan- no tratamento conjunto de tais injrias. Evidncia de
te comuns na prtica do Cirurgio Buco-Maxilo-Facial3 e hifema ou ruptura ocular devem ser avaliados por esta
frequentemente requerem tratamento cirrgico. As fraturas especialidade e cirurgicamente tratados se necessrio,
dos ossos zigomtico-maxilar, naso-rbito-etmoidal, re- antes de se realizar o acesso para rbita interna9.
bordo infra-orbital e fraturas blow-in e blow-out esto A escolha do acesso e do local da inciso orien-
entre os traumas que requerem interveno. Os acessos tada pelos seguintes objetivos: boa visualizao intra-
para explorao destes so seguros e esteticamente acei- operatria, formao mnima de cicatriz ps-operatria
tveis quando realizados apropriadamente, e, sua correta e bom resultado esttico12. Muitos acessos podem ser
seleo ir melhorar a exposio do campo visual e au- utilizados para tratamento de traumas que envolvam o
mentar a probabilidade de sucesso no tratamento. rebordo orbital e assoalho orbital tais como: transcon-
Algumas leses podem estar associadas ao globo juntival, subciliar, subpalpebral e subtarsal10.

I Residente do Servio de Cirurgia e Traumatologia Buco-Maxilo-Facial Hospital. Policlin/Clnica Prof. Dr Antenor Arajo.
II Professor do Servio de Cirurgia e Traumatologia Buco-Maxilo-Facial Hospital Policlin/Clnica Prof. Dr Antenor Arajo.

ISSN 1679-5458 (verso impressa) ISSN 1808-5210 (verso online) Rev. Cir. Traumatol. Buco-Maxilo-Fac., Camaragibe v.11, n.1, p. 9-12, jan./mar. 2011
 O subciliar foi introduzido por Converse em 19444 Caso Clnico
e classicamente descrito como uma inciso cutnea Paciente R.A.M., 23 anos, feoderma, gnero mas-
feita em uma prega da pele a poucos milmetros abaixo culino, inicialmente foi atendido no Hospital Policlin de

Nia, et al.
e paralelo a linha dos clios12. Este promove um exce- So Jos dos Campos como vtima de acidente motoci-
lente acesso para a borda infra-orbital, parede lateral clstico. avaliao inicial, foi constatado ausncia de
da rbita e todo o assoalho orbital, deixando uma perda da conscincia e/ou vmito no momento e aps
cicatriz o qual fica recoberta pela sombra dos clios, o trauma. O paciente encontrava-se em bom estado
tornando-se imperceptveis14. Assim como o subtarsal, geral, sem queixas lgicas e com sinais vitais normais.
estes oferecem bons acessos ao campo cirrgico, mas O mesmo apresentava-se com a acuidade visual e
eles diferem em termos de simplicidade do procedimen- mobilidade ocular preservadas. Ao exame fsico, foi
to, tempo necessrio para se ter o acesso e resultado observado edema e equimose periorbitria do lado di-
esttico3, no entanto, tem que tambm ser baseado, em reito, hiposfagma e perda da projeo ntero-posterior
partes, pela habilidade do cirurgio, para no somente do zigoma do mesmo lado (Figura 1). palpao, pre-
saber faz-lo, mas tambm saber das complicaes que sena de degrau em regio de rebordo infra-orbitrio
possam resultar7. e pilar zigomtico-maxilar foi evidenciado.
Trs vias cirrgicas esto disponveis para acessar a
borda orbital atravs do acesso subciliar. A dissecao
72 retalho de pele, que envolve a dissecao da fina
pele palpebral da inciso subciliar, abaixo do nvel
da borda orbital. Subseqentemente, o orbicular do
olho e o peristeo so incisados bem abaixo da borda
orbital. A dissecao do retalho pele-msculo conti-
nua atravs de ambos, a pele e o msculo pr-tarsal,
diretamente acima da placa tarsal inferior, e disseca-se
abaixo do septo orbital, em direo a borda da rbita,
na qual, uma inciso feita sobre o peristeo do osso.
A dissecao por etapas tecnicamente mais fcil e
elimina a complicao comum associada aos outros
Figura 1: avaliao inicial notar edema e equimose periorbitria
dois mtodos, a saber, a botoeira septal ou de pele, do lado direito e presena de hiposfagma.
escurecimento da pele, ectrpio e, ocasionalmente,
Foi realizada uma Tomografia Computadorizada,
entrpio6.
mtodo o qual considerado Padro Ouro para
Dentre as vantagens do acesso subciliar esto o
diagnsticos por imagem, e atravs deste, verificou-se
seu fcil aprendizado e o amplo acesso ao assoalho
fratura do rebordo infra-orbitrio, assoalho orbitrio
orbital e borda infra-orbiral11, porm alguns problemas
com velamento do seio maxilar e pilar zigomtico-ma-
como a exposio acentuada da esclera e o ectrpio
xilar (Figura 2). Em conjunto com os sinais e sintomas,
so considerados algumas das desvantagens dessa
considerou-se como diagnstico Fratura do Complexo
tcnica13.
Zigomtico-Orbitrio do lado direito da face.
Neste trabalho, segue-se o caso clnico de um pa-
ciente com fratura do complexo zigomtico-orbitrio
o qual foi tratado seguindo o protocolo adotado pelo
Servio de CTBMF do Hospital Policlin/So Jos dos
Campos.

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Nia, et al.
Figura 2: Observar na TC fratura do rebordo infra-orbitrio, asso-
alho orbitrio com velamento do seio maxilar e pilar zigomtico-
maxilar.
No trans-operatrio, sob anestesia geral e entu-
bao oro-traqueal, foi realizada anti-sepsia intra e
extra-oral no paciente. Aps aposio dos campos
cirrgicos, uma inciso de 0,5cm em corpo de zigoma
foi realizada seguindo-se as linhas de tenso da pele
para posicionamento do parafuso de Carrol-Girard,
sendo este mtodo auxiliar para reduo e estabilizao
da fratura. Em seguida, infiltrao local em fundo de
sulco vestibular do lado injuriado com lidocana 2%
com epinefrina 1:200.000 foi indicada para promover
uma melhor hemostasia, dando sequncia com uma
inciso intra-bucal de canino a molar do mesmo lado
para se ter acesso ao pilar zigomtico-maxilar, onde
logo aps observou-se sua cominuio. Aps reduo
tridimensional do corpo do zigoma com o auxlio do
parafuso de Carrol Girard, o pilar zigomtico-maxilar
foi ento fixado com placas e parafusos de titnio do
sistema 2.0mm. Em seguida, foi utilizada a inciso
subciliar e dissecao por etapas para acesso ao
rebordo infra-orbitrio e assoalho orbitrio, e atravs
deste, visualizou-se os fragmentos sseos do rebordo
infra-orbitrio e fratura do assoalho orbital. Aps re-
duo, o rebordo infra-orbitrio foi fixado com placas
e parafusos de titnio do sistema 1.5mm seguindo-se
da adaptao com auxlio de um template e fixao
da malha de titnio de espessura 1.5mm para recons-
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truo do assoalho orbitrio (Figura 3). A simetria e
estabilidade foram checadas, no sendo necessrio
estender regio fronto-zigomtica.
73
Figura 3: Rebordo infra-orbitrio fixado com placas e parafusos do
sistema 1.5mm e malha de titnio de espessura 1.5mm adaptada
e fixada para reconstruo do assoalho orbitrio.
Para o fechamento da regio orbitria, foi realizado
suturas simples com fio vicryl 4-0 em peristeo e em
pele uma sutura intradrmica com fio mononylon 6-0.
Foi posicionada a suspenso de Frost e mantida por 24
horas. Na inciso intra-bucal foi realizado uma sutura
contnua festonada com vicryl 3-0.
No ps-operatrio de 7 dias, o paciente apre-
sentou ausncia de sinais de infeco, edema mnimo,
motilidade ocular preservada, projeo ntero-posterior
do zigoma normalizada, cicatrizao da plpebra
inferior dentro da normalidade e com uma esttica
favorvel. Na Tomografia Computadorizada de 7 dias
ps-operatrio, nota-se um adequado posicionamento
das placas e parafusos, contorno orbitrio ideal devolvi-
do e alinhamento dos segmentos fraturados (Figura 4).
Com 1 ms de ps-operatrio, um excelente resultado
esttico, com cicatriz quase imperceptvel, ausncia
de sinais de exposio da esclera e/ou ectrpio. Esses
achados foram confirmados com 18 meses de ps-
operatrio (Figura 5).
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Figura 4: Na TC de 7 dias ps-operatrio, nota-se um adequado
74 posicionamento das placas e parafusos, contorno orbitrio ideal
devolvido e alinhamento dos segmentos fraturados.
Figura 5: Com 18 meses de ps-operatrio, um excelente resultado
esttico, com cicatriz imperceptvel, ausncia de sinais de exposio
da esclera e/ou ectrpio.
Rev. Cir. Traumatol. Buco-Maxilo-Fac., Camaragibe v.11, n.1, p. 9-12, jan./mar. 2011
Discusso
Muitos estudos mostram que os principais acessos
Nia, et al.
(transconjuntival e transcutneo) para explorao
da regio do complexo zigomtico-orbitrio tm
suas vantagens dependendo do plano especfico de
tratamento7. O uso do acesso transconjuntival tem
aumentado nos ltimos anos devido principalmente
ao receio de cicatrizes visveis associadas aos acessos
transcutneos3. Estes achados no correspondem aos
do caso exposto e aos observados ao longo dos anos
pelo Servio de CTBMF do Hospital Policlin/So Jos
dos Campos, sendo tanto o acesso subtarsal como o
subciliar, mtodos padres adotados, dando nfase a
este ltimo por apresentar excelentes resultados, mos-
trando baixas taxas de complicaes e uma esttica
satisfatria.
O acesso subtarsal muitas vezes utilizado pela
sua simplicidade e tambm por observarem um maior
dice das taxas de complicaes no acesso subciliar. O
acesso subciliar, incluindo a inciso, dissecao e fecha-
mento, o mais exigente dos acessos. Existem muitas
razes para isso. Primeiro, os clios tem que ser cuida-
dosamente retrados para evitar incis-los, enquanto
que no acesso subtarsal isto desnecessrio. Segundo,
com o acesso subciliar por etapas, pele-msculo, a
fina pele da plpebra tem que ser cuidadosamente e
gentilmente dissecada por baixo do msculo orbicular
do olho. No necessrio no acesso subtarsal. Tercei-
ro, o fechamento pode ser mais difcil por causa das
irregularidades em nveis que podem surgir da inciso
por etapas. Por todas essas razes, o acesso subtarsal
mais simples para muitos cirurgies7.
verdade que dependendo da via de dissecao
utilizada para o acesso subciliar, um grau mais elevado
de complicaes pode ser notado. A via de dissecao
retalho de pele, por exemplo, que divide as fibras do
msculo orbicular at o nvel da borda infra-orbital e
no mesmo nvel da inciso periosteal, tem sido asso-
ciado a vrios problemas, incluindo necrose da pele,
equimose e ectrpio15. Estes achados so tambm
confirmados por Meloni et al.12 Holtmann et al.,10
observaram em estudo com 4 pacientes, que utilizando
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 a via de dissecao retalho de pele, foi encontrado
42% de incidncia de ectrpio. A via de dissecao
pele-msculo, tem dado resultados mais favorveis a
Nia, et al.
longo prazo com uma boa esttica, reduo de equi-
mose, uma baixa incidncia de ectrpio12 e diminuio
das taxas de necrose da pele quando comparado a via
retalho de pele4. A via de dissecao por etapas foi
a utilizada no caso apresentado, pois alm de ser uma
tcnica de fcil realizao, apresenta uma diminuio
das taxas de complicaes como entrpio, ectrpio e
exposio acentuada da esclera.
Em estudo realizado por Bahr et al.,2 foi observado
a presena de exposio de esclera em 18,8% e ect-
prio em 6,3% em pacientes cujo acesso foi o subciliar,
j Holtmann et al.,10 observaram uma taxa de 4,4%
para exposio da esclera e 2,7% de ectrpio quando
o acesso realizado foi o subtarsal.
Quando comparado o acesso transconjuntival com
o subciliar, Appling et al.,1 encontraram 12% de taxas
de ectrpio transitrio e 28% de taxas de exposio
permanente da esclera respectivamente. Muitos acre-
ditam que o ectrpio apenas uma forma severa de
exposio da esclera com everso da plpebra2.
Diante desses resultados, notvel que o ectrpio
e a exposio da esclera est comumente relacionada
tanto aos acessos transconjuntivais como aos transcu-
tneos. Pode ser analisado clinicamente, que nenhuma
dessas complicaes esto relacionadas ao paciente
mostrado neste estudo, sendo observado apenas um
discreto encurtamento da plpebra inferior, porm com
um resultado cosmtico bastante satisfatrio (Figura 5).
Hammer8 demonstra uma maior propenso de encur-
tamento da plpebra inferior com exposio da esclera
em pacientes mais idosos com flacidez palpebral e em
pacientes com plpebras finas e msculo orbicular do
olho hipoplsico.
Com relao visibilidade de cicatriz, Heckler et
al., confirmaram excelentes resultados estticos para
o acesso subciliar em um estudo avaliando 154 pa-
cientes8.
Bahr et al.,2 mostraram que as taxas de percepo
notvel de cicatriz foram ligeiramente maiores no acesso
subtarsal quando comparado com o subciliar (2,2%
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e 0% respectivamente). A inciso subciliar tem uma
vantagem esttica sobre outras incises transcutne-
as,3 pois, a cicatriz praticamente imperceptvel. Em
balano, as taxas de cicatriz notvel so mais aceitveis
quando comparado com as taxas de exposio da
esclera e/ou ectrpio, segundo estudo realizado por
Ellis e Kittidumkerng7.
O uso da suspenso de Frost, objetivando a no
formao de ectrpio5, pode ser utilizada. No caso
descrito, a suspenso foi mantida por 24 horas e pode
ter influenciado o timo resultado esttico obtido.
Consideraes finais
Para expor a regio de interesse em fraturas do
complexo zigomtico-orbitrio, vrios acessos esto
disponveis. A literatura mostra que o acesso subciliar
75
apesar de apresentar um resultado esttico satisfatrio,
tem como complicaes o aumento da exposio da
esclera e o ectrpio. Para minimizar essas desvantagens,
alm da experincia do profissional e dos resultados
observados ao longo dos anos, tcnicas como dis-
secao por etapas e suspenso de Frost podem ser
utilizadas, promovendo menores taxas de complicaes
e apresentando um resultado com esttica e cicatrizes
imperceptveis.
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Endereo para correspondncia:
Nome: Milkle Bruno Pessoa Santos
E-mail: milklepessoa@hotmail.com
Endereo: Rua Major Antonio Domingues, 133, Cen-
tro.Complemento: Edf San Giovani, apt 31, Cep
12245750.Cidade/Estado: So Jos dos Campos
SP

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