Hipotermia

Inadver/da x Terapu/ca
 Introduo

Homem necessita que a temperatura interna
seja constante
Sistema termorregulador mantm a temperatura
central prxima a 37 oC para a conservao das
funes metablicas

 Denio
O que hipotermia ?
 Denio
O que hipotermia ?

quando a temperatura sangunea central
torna-se 36oC, quando ja ha desencadeamento
de respostas hipotalamicas
 Classicao da Hipotermia

Leve 35 a 32oC

Moderada 31 a 26oC

Intensa 26 a 20oC

Profunda 19 a 14oC


Ann Cardiothorac Surg 2013;2(2):163-168
- Cirurgias realizadas com torax fechado !!!
 Introduo
Durante o ato anestsico-cirrgico comum a
ocorrncia de hipotermia no intencional
moderada, com a reduo de 1 a 3o C na
temperatura central:
inibio central da termorregulao
diminuio do metabolismo
redistribuio interna de calor no organismo
exposio do pcte ao ambiente frio
Fisiologia da Termorregulao
 Fisiologia da Termorregulao
A termorregulao realizada por um sistema
de controle siolgico :
termorreceptores centrais e perifricos
sistema de conduo aferente
controle central de integrao dos
impulsos trmicos
sistema de respostas eferentes
respostas compensatrias
 Fisiologia da Termorregulao
Os impulsos termais aferentes:
centrais*
perifericos: frio => bras /po A , calor => bras
/po C

Na periferia, so terminaes nervosas livres localizados
no subepitlio, mas a temperatura do subcutneo que
determina as respostas

Impulsos aferentes so integrados na rea pr-p?ca
do hipotlamo, que por si s contm clulas sensveis
temperatura*
Impulsos eferentes se iniciam no hipotlamo posterior.
(presso) (calor) (tato) (temperatura)
N a o c o r r n c i a d e h i p o t e r m i a , a r e s p o s t a
vasoconstritora (alfa1) a primeira a ser deagrada e
a mais importante.

O centro motor do tremor do hipotlamo posterior
a/va-se ao receber impulsos provenientes dos
receptores de frio.

O Tremor uma a/vidade involuntria que
aumenta em duas a trs vezes o metabolismo basal
e o consumo de O2 em 200% a 600%, e provoca
descarga simpatoadrenal.

O T r e m o r s o m e n t e o c o r r e a p s o
desencadeamento de vasoconstrio mxima, de
termognese sem tremor e de alteraes
comportamentais.

Sinais Clnicos da Hipotermia
T Sinais
31 35 C tremor
cianose
disartria
29 31 C cessa o tremor
confuso
rigidez muscular
inaudvel PA
25 29 C eritema cutneo, edema
estupor ou coma
pulso lento, fraco ou ausente
ausncia reflexos tendneos
pupilas fixas e dilatadas
disritmias, FV
< 25 C apnia
assstole
morte aparente
Corneli H. Clin Ped Emerg Med 2002; 2:179-191
 Termorregulao
no
Idoso

Declnio generalizado da a/vidade endcrina,
em par/cular do GH
atroa cutnea e a perda signica/va
as glndulas sudorparas e da sua capacidade de
produzir suor.


Adaptao ao frio tambm est prejudicada por vrios
mecanismos:
1. Atroa muscular (sarcopenia) e menos a?vidade motora;

2. Diminuio da resposta vasoconstritora cutnea por menor sensibilidade noradrenalina
3. Reduo do dbito cardaco;
4. Menor redistribuio do sangue da circulao esplncnica e renal para a rea cutnea;
Ambiente Cirrgico
 A hipotermia no intencional ou acidental ocorre:
anestesia geral
anestesia subaracnidea
anestesia peridural

A termorregulao central
As respostas comportamentais prejudicadas
- ao frio

Sessler DI. N Engl J Med. 1997;336(24):1730-7; Lelie K, Sessler DI. Anesthesiol. 1996; 84(6):1327-31; Frank SM. Anesthesiol. 2000;92(5):1330-4.

Durante o procedimento cirrgico, diversos
fatores se combinam:
Abolio das respostas comportamentais
Aumento da exposio do paciente
Diminuio em 30% da produo de calor ( metab.)
Inibio da termorregulao central induzida
pelos anestesicos
Redistribuio interna de calor
Mecanismos Fsicos
 Mecanismos Fsicos
Os principais mecanismos rsicos implicados na
disperso trmica do paciente na sala de
cirurgia ocorrem atravs da:
- conduo,
- evaporao,
- conveco e
- irradiao.

 C
F B
A
D
D

E
 Mecanismos de Perdas de Calor
Irradiao


 Mecanismos de Perdas de Calor
Irradiao

transferncia de calor por meio de ondas
eletromagn/cas
Consiste na perda de calor por meio de energia
radiante. Depende da diferena de temperatura
absoluta entre duas superrcies elevada quarta
potncia

contribui com 60% do total da perda de calor
 Apesar das muitas possibilidades de perda de
calor, a perda cutnea de calor geralmente
funo linear da diferena entre a temperatura
da pele do paciente e a do ambiente.

 Mecanismos de Perdas de Calor
Conveco

 Mecanismos de Perdas de Calor
Conveco

ocorre quando o ar aquecido prximo do
paciente trocado pelo ar frio proveniente do
condicionador de ar da sala

contribui com 25% da perda total de calor

 Mecanismos de Perdas de Calor
Conduo


 Mecanismos de Perdas de Calor
Conduo

depende da diferena de temperatura entre
dois objetos em contato e da condutncia entre
eles.
exemplo:
perda de calor para a superrcie da mesa de cirurgia
administrao de solues venosas frias
aplicao de solues lquidas frias sobre a pele

A administrao de 1.000 ml de soluo reduz 0,25oC
 A c o r r e n t e s a n g u n e a a p r e s e n t a u m
componente convec/vo e outro condu/vo,
sendo o primeiro mais importante que o
segundo, especialmente quando o paciente
permanece nas salas cirrgicas com baixas
temperaturas.


Auler Jr JOC - Hipotermia no Perodo Peri-Operatrio, Rev Bras Anestesiol 2006; 56: 1: 89 - 106



 Mecanismos de Perdas de Calor
Evaporao


 Mecanismos de Perdas de Calor
Evaporao

evaporao dos lquidos aplicados sobre a
pele,
Sudorese
as perdas insensveis de gua pelas vias
respiratrias, pela ferida operatria e pela
pele.

 E/ologia da Hipotermia Peri-
Operatria


Anestesia Geral
Anestesia Regional
Anestesia Combinada
 E/ologia da Hipotermia Peri-
Operatria
Anestesia Geral

A induo anestsica responsvel pela reduo de
20% na produo metablica de calor, alm de
abolir as respostas siolgicas termorreguladoras.

A m a i o r i a d o s a n e s t s i c o s p o s s u i a o
vasodilatadora e todos alteram o controle central
d a t e m p e r a t u r a i n i b i n d o a s r e s p o s t a s
termorreguladoras contra o frio vasoconstrio
e os tremores musculares

 E/ologia da Hipotermia Peri-
Operatria
Anestesia Geral

Opiides, alfa2-agonistas e propofol diminuem de
maneira linear o limiar de vasoconstrio e dos tremores.

Halogenados diminuem de maneira no linear o limiar de
resposta ao frio.

Conseqentemente, as respostas termorreguladoras
sero desencadeadas a uma temperatura mais baixa do
que no paciente no anestesiado.

 Termorregulao
Sob anestesia

A anestesia afeta a resposta s alteraes de

temperatura
Intervalo Limite
Interthreshold Range
4.0
0.2
Vasoconstrio
NST
Vasodilatao Sudorese
Tremor

33 35 37 39 41
Hipotermia = 36.0 C

*NST = termognese sem tremor

 E/ologia da Hipotermia Peri-
Operatria
Anestesia Geral

O principal mecanismo a redistribuio de calor
do compar/mento central para o perifrico por
conduo e conveco circulatrias

leva diminuio da temperatura central e ao
aumento da perifrica, porm sem alterar a
temperatura corporal mdia e o contedo de calor
do organismo


 Efeitos da anestesia
A anestesia causa vasodilatao
ou uma abertura dos shunts, que
permite que o sangue quente flua
desde a parte central at a
perifrica que est mais fria.
Conforme circula, o sangue se
esfria, voltando ao corao com
uma diminuio da Temperatura
central
Este fenmeno conhecido como
Queda da Temperatura por
redistribuio (RTD).
Os agentes anestsicos tambm
atuam sobre o SNC e interferem
com o controle hipotalmico da Ambiente frio
temperatura.
 E/ologia da Hipotermia Peri-
Operatria
Anestesia Geral

O desenvolvimento de hipotermia durante
anestesia geral pode ser dividido em trs fases:


 O desenvolvimento da
Hipotermia tem 3 fases

Typical Pattern of Hypothermia During General Anesthesia

0 Pr
Pr--aquecimento pode
reduzir ou eliminar a fase I
Fase I para a queda de temperatura
por redistribuio
Rpida queda da Temperatura
primeiramente causada pela redistribuio do calor
-1 Perda de calor: 81% redistribuio; 19% ambiente
O aquecimento
intraoperatorio
necessrio em

Temp Fase II procedimentos mais longos

para evitar a perda de calor
Mais lenta, queda linear da temperatura
-2 nesta fase
Central causada por perda ambiental de calor que
supera a produo metablica de calor O aquecimento
(C) intraopeatorio vital
1hr para reaquecer nesta
Fase III fase
-3 A Temperatura se estabiliza na faixa mais baixa da variao
existente no intraoperatorio e dispara o sistema
termorregulador

Sessler DI, Perioperative Heat Balance.

Anesthesiology 92(2):578-96, 1995. 0 2 4 6
Tempo transcorrido (h)
 E/ologia da Hipotermia Peri-
Operatria
Anestesia Geral

Quando o paciente se recupera da anestesia sob
h i p o t e r m i a , t r e m o r e s s o r a p i d a m e n t e
desencadeados para diminuir o dcit de calor
intra-operatrio e aumentar a temperatura central.

Conseqncias :

 Calafrios ou Tremores
Em humanos saudaveis, a vasoconstricao
periferica inicia a 36oC

Calafrios iniciam a 35,5oC
 E/ologia da Hipotermia Peri-
Operatria
Anestesia Regional

A anestesia subaracnidea inibe o controle
central termorregulador

bloqueio do sistema nervoso simp/co
perifrico e dos nervos motores, que abolem a
vasoconstrio e os tremores

 E/ologia da Hipotermia Peri-
Operatria
Anestesia Regional

A redistribuio ca restrita aos membros inferiores e
con/nua sendo a principal causa de hipotermia.



Sua magnitude varia conforme o estado trmico inicial do
paciente e pode ser atenuada pelo aquecimento dos
membros inferiores antes do incio da anestesia

Menor redistribuio inicial versus A. Geral

 E/ologia da Hipotermia Peri-
Operatria
Anestesia Regional


A presena e a extenso dos bloqueios simp/co e motor impede o
aparecimento da vasoconstrio termorreguladora a fase linear
no interrompida como acontece durante a anestesia geral.

Conseqentemente, pacientes subme/dos a intervenes cirrgicas
de grande porte sob anestesia regional tm risco aumentado de
desenvolver hipotermia grave.

As regies que no esto sob bloqueios simp/co e motor podem
desencadear respostas termorreguladoras se:
limiar reduzido dos tremores for a/ngido,
paciente no for idoso ou
no es/ver excessivamente sedado

 E/ologia da Hipotermia Peri-
Operatria
Anestesia Combinada
 E/ologia da Hipotermia Peri-
Operatria
Anestesia Combinada

Representa a situao de maior risco de hipotermia peri-
operatria no-intencional.

A redistribuio inicial nas quatro extremidades leva
rapidamente hipotermia e a fase linear desenvolve-se sob
maior velocidade.

A anestesia regional per se diminui o limiar de vasoconstrio
e quando sobreposta anestesia geral tem seu efeito
somado.

Resultado a vasoconstrio desencadeada mais
tardiamente e sob menor temperatura.
O Tratamento deve idealmente suprimir o
reexo termorregulatorio, e nao apenas coibir
as contracoes musculares

Estrategias nao farmacologicas devem ser a
primeira linha de tratamento e quais sao ?


 Tratamento da Hipotermia

Infravermelho
Temperatura
ambiente
Lquidos
IV

Aquecimento Ativo
Vias areas
por conveco Passivo

Cobertura
da cabea
 Estrategias Farmacologicas

Dexmedetomidina
Clonidina 75 mcg
Tramadol 100 mg
Pe/dina ou Meperidina 25 mg
Propofol
Consequncias da Hipotermia Peri-
Operatria
 Consequncias da Hipotermia Peri-
Operatria
Metabolismo
Farmacocin/ca e Farmacodmica dos Anestsicos

Sistema Cardiovascular
Sistema Urinrio
Sistema de Coagulao
Sistema Imunolgico
Alteraes Hormonais
Alteraes Eletrol/cas
Alteraes cido-Bsicas
 Consequncias da Hipotermia Peri-
Operatria
Metabolismo

Reduo progressiva do metabolismo molecular
A inuncia da temperatura na a/vidade biolgica parece
estar relacionada lei de vant Ho-Arrhenius a taxa das
reaes qumicas aumenta duas vezes ou diminui pela
metade a cada mudana de 10oC na temp

Estudos esperimentais consumo de O2 foi

reduzido em 50% a 28oC


 Consequncias da Hipotermia Peri-
Operatria

Inuncia no transporte sanguneo dos gases

Maior solubilidade a medida que a
temperatura do lquido no qual esto
dissolvidos diminui
Reduo da presso parcial deste gs


Consequncias da Hipotermia Peri-Operatria
 Consequncias da Hipotermia Peri-
Operatria
Farmacocin?ca e Farmacodinmica dos
Anestsicos

Ensaio clnico duplamente encoberto e aleatrio
em 150 pacientes subme/dos a procedimentos
cirrgicos de grande porte, que relacionou
hipotermia peri-operatria recuperao
anestsica prolongada e maior tempo de
permanncia na sala de recuperao ps-
anestsica, mesmo quando os critrios de alta no
incluam normotermia


Lenhardt R, Marker E, Goll V et al - Mild intraopera/ve hypo- thermia prolongs postanesthe/c recovery. Anesthesiology, 1997;87:1318-1323.

 Consequncias da Hipotermia Peri-
Operatria
Aparelho Cardiovascular

mesmo a hipotermia leve aumenta o nvel srico
de catecolaminas:
taquicardia,
hipertenso arterial,
vasoconstrio sistmica
desequilbrio entre a demanda e a oferta de oxignio
ao miocrdio,
aumentar a irritabilidade miocrdica

Frank SM, Higgins MS, Breslow MJ et al - The catecholamine, cor/sol and hemodynamic responses to mild periopera/ve hypothermia. A
randomized clinical study. Anesthesiology, 1995;82:83-93.
 Consequncias da Hipotermia Peri-
Operatria
Aparelho Cardiovascular

Estudo aleatrio (aquecimento a/vo versus ro/na)
em 300 pacientes de alto risco, para determinar se
a hipotermia moderada peri-operatria aumentava
a incidncia de eventos cardiovasculares
observaram que a incidncia de isquemia
miocrdica e taquicardia ventricular foram trs
vezes mais frequentes no grupo de pacientes
hipotrmicos.

Frank SM, Fleisher LA, Breslow MJ et al - Periopera/ve maintenance of normothermia reduces the incidence of morbid cardiac events. A randomized clinical trial. JAMA,
1997;277:1127-1134
 N = 1000

- Hipotermia leve e controlada !!!!!

O obje/vo do presente estudo foi testar a hiptese de que a hipotermia intra-
operatria foi associada a uma maior ocorrncia de eventos cardiovasculares.

- um subgrupo de pacientes foi subme/do a pesquisa pr-operatria e ps-

operatria de leso miocrdica (troponina-I cardaca [cTnI]) e funo ventricular
esquerda (ecocardiograma)
Anesthesiology 2010; 113:327 42
Anesthesiology 2010; 113:327 42
 Conclusion


In summary, the results of IHAST and IHAST-
MIDS indicate that periopera/ve hypothermia
was not associated with the increased
occurrence of cardiovascular events in good
grade cerebral aneurysm surgery pa/ents.


Anesthesiology 2010; 113:327 42
Sinais Clnicos da Hipotermia
T Sinais
31 35 C tremor
cianose
disartria
29 31 C cessa o tremor
confuso
rigidez muscular
inaudvel PA
25 29 C eritema cutneo, edema
estupor ou coma
pulso lento, fraco ou ausente
ausncia reflexos tendneos
pupilas fixas e dilatadas
disritmias, FV
< 25 C apnia
assstole
morte aparente
Corneli H. Clin Ped Emerg Med 2002; 2:179-191
 Farmacodinamica
Inves/gao em hipotermia experimental tem mostrado uma
depresso signica/va da funo do miocrdio LV em estudos
anteriores8,11,13, bem como em estudos recentes9,13,14.
Com base nos resultados destes estudos:
- a sobrecarga de clcio celular,
- homeostase do clcio perturbado,
- mudanas na responsividade dos miolamentos do
miocrdio ao clcio intracelular,
- bem como a prejudicada homeostase de fosfato de alta
energia
So propostos como importantes fatores que levam s
mudanas observadas no corao hipotrmico e contribui
para o fracasso da recuperao funcional do VE durante o
reaquecimento15-18.
Cri/cal Care 2012, Volume 16 Suppl 2
 Farmacodinamica
Alguns autores relatam que ambos os receptores b1-adrenrgicos e
alfa-adrenrgicos tem sua sensibilidade aumentada s catecolaminas
durante a hipotermia18,20-22 como a a/vidade b1-adrenrgico foi
potencializado pela baixa temperatura, e eles alegam a existncia de
supersensibilidade induzida por hipotermia e aumento da acao dos
agonista b1-adrenrgicos mas depende da temperatura
No entanto, outros sugerem aumento induzido por hipotermia na
sensibilidade para ambos os adrenoceptores alfa1- e alfa2-
adrenrgicos, durante o arrefecimento24. Mas que a sensibilidade de
b1-adrenoceptores no aumentada na mesma medida como a-
adrenoceptores.
Os dados experimentais mostram que o sistema nervoso simp/co
pode ser desligado a um limiar de temperatura de cerca de 29 C e
pacientes hipotensos com temperaturas inferiores a este podem
beneciar de infuses de catecolaminas exgenas.
 Consequncias da Hipotermia Peri-
Operatria
Sistema Urinrio

Prejuzo na concentrao e diluio urinria
Tornando a composio urinria prx ao plasma

Propenso rabdomilise e mioglobinria

NTA


 Consequncias da Hipotermia Peri-
Operatria
Sistema de Coagulao
Hipotermia leve (at 35 C) no tem qualquer efeito em
qualquer parte da cascata da coagulao.
Temperaturas abaixo de 35 C, pode, em alguns casos
(mas no em todos os pacientes) induzir disfuno
plaquetria leve e, por vezes, uma ligeira diminuio na
contagem de plaquetas.
Quando a temperatura for abaixo de 33 C, algumas
etapas na cascata de coagulao, tais como a sntese e
cin/ca de enzimas de coagulao e inibidores do
a/vador do plasminognio, sao afetadas.

Cri/cal Care 2012, Volume 16 Suppl 2

Hypothermic an/coagula/on: tes/ng individual responses
to graded severe hypothermia with thromboelastography

Eles relataram que a diminuio da temperatura

levou a um atraso progressivo na iniciao da
formao de trombos, bem como uma diminuio
da velocidade de crescimento e a criao de
cogulo.
No entanto, efeitos signica/vos da hipotermia
sobre esse parmetro s comeou a 30 C,
p r o g r e d i n d o r a p i d a m e n t e a b a i x o d e s s a
temperatura, mas a/ngindo signicncia estas/ca
apenas a 24 C

Blood Coagul Fibrinolysis. 2012 Jun;23(4):285-9

Intravenous thrombolysis plus hypothermia for acute
treatment of ischemic stroke (ICTuS-L): nal results
Estudo clnico prospec/vo controlado em 58
pacientes com AVCI agudo,
28 dos quais foram tratados com hipotermia (33
C), combinada com a terapia trombol/ca;
o risco de hemorrgico converso no aumentou
em ambos os doentes tratados com TPA e
hipotermia em comparao com aqueles tratados
apenas com TPA, e, de fato, o risco de AVCH
sintom/co tendeu a ser inferior nos pacientes
arrefecidos

Stroke 2010, 41:2265-2270.

Finalmente, uma srie de estudos com animais tm
olhado para os efeitos da hipotermia sobre a
formao de hematoma em modelos de
hemorragia intracraniana e hematoma subdural.
Estes estudos no encontraram nenhuma evidncia
de aumento do crescimento hematoma ou risco de
sangramento associado com hipotermia leve; Na
verdade, o efeito oposto (diminuio do volume do
hematoma e edema cerebral vascular) foi
observada na maioria desses estudos.
Lancet 2008, 371:1955-1969.
J Neurotrauma 2011, 28:1237-1245.
J Stroke Cerebrovasc Dis 2008, 17:187-195.
J Neurotrauma 2002, 19:741-751.
Acta Neurochir Suppl 2000, 76:529-533.
Na verdade, um ensaio clnico randomizado est
sendo organizado para testar a segurana ea
eccia de resfriamento em pacientes com
hemorragia intracraniana.

Int J Stroke. 2012 Feb;7(2):168-72

 Consequncias da Hipotermia Peri-
Operatria
Sistema de Coagulao

Fatores I, II, VII, VIII, IX, X e an/trombina III
normais

Fator V reduo 45%
 Poten/al of whole blood coagula/on recons/tu/on by desmopressin and
brinogen under condi/ons of hypothermia and acidosis - an in vitro study
using rota/on thrombelastometry

Os efeitos an/coagulantes de hipotermia foram

marcadamente aumentada se a acidose estava
presente,
- que os efeitos da hipotermia podem ser
REVERTIDOS de forma ecaz por administrao
de DDAVP e brinognio, mas que estas drogas
funcionam bem apenas quando a acidose foi
corrigido.

Scand J Clin Lab Invest 2011, 71:292-298.

 Consequncias da Hipotermia Peri-
Operatria
Sistema de Coagulao

Contagem de plaquetas normal

Alteraes morfolgicas suges/vas de a/vao
plaquetria, principalmente quando h
exposio do sangue hipotrmico a a/vadores
plaquetrios (tromboxanas A2) CEC e placas
ateroscler/cas

 Consequncias da Hipotermia Peri-
Operatria
Sistema de Coagulao

TP e TTPA normais
Porque so realizados a 37 oC, independente da
temperatura do paciente.
Quando realizados na temperatura em que o
paciente se encontra, eles se tornam alterados
porque h reduo na velocidade das reaes
enzim/cas da cascata de coagulao

 Consequncias da Hipotermia Peri-
Operatria
Sistema de Coagulao

D o i s e s t u d o s a l e a t r i o s c o n t r o l a d o s
conrmaram que a reduo da temperatura
central em 0,5 oC, em pacientes subme/dos a
artroplas/a de quadril sob anestesia regional,
esta associada a maior perda sangunea e maior
necessidade de transfuso alognica

 Hipotermia e Coagulao
notvel como hipotermia ganhou uma reputao nega/va
entre os que o tratamento de pacientes politrauma/zados, e
visto como um dos fatores na "trade letal de choque,
acidose e hipotermia.
A discrepncia pode ser explicada pela interao entre a
acidose e hipotermia, tal como explicado acima; os efeitos de
(profunda) hipotermia na coagulao so pronunciados, e
dircil de inverter, sobretudo se houver acidose simultnea.
No entanto, na ausncia de acidose os efeitos da hipotermia
so muito menos pronunciados, e muito mais facilmente
controlvel e reversvel.
A maioria dos pacientes subme/dos ao tratamento ele/vo
com hipotermia leve no ter acidose grave e, portanto, os
efeitos da hipotermia sobre a coagulao ser mnimo.
J Trauma 2009, 67:202-208.
 Consequncias da Hipotermia Peri-
Operatria
Sistema Imunolgico

A incidncia de infeco de ferida operatria
esta relacionada:
Diminuio da tenso de oxignio subcutnea
causada por vasoconstrio termoreguladora.
A hipotermia possui efeito direto sobre a
imunidade celular e humoral e efeito indireto
atravs da diminuio da oferta de O2 aos tecidos
perifricos.
 Diminuio de 1,9 oC na temperatura central
triplica a incidncia de infeco de si/o cirurgico
aps resseco de clon e aumenta em 20% a
durao da hospitalizao, o que tambm gera
aumento dos custos hospitalares.


Greif R, Akca O, Horn EP et al - Supplemental periopera/ve oxygen to reduce the incidence of surgical-wound infec/on. N Engl J Med, 2000;342:161-167.
Estudos experimentais reportam reducao nos
leucocitos de 6.000 para 2.000 quando a
temperatura a/ngia 29oC16.

Esse achado foi tambem encontrado em estudos
em pacientes com TCE10,11,17.

Cri/cal Care 2012, Volume 16 Suppl 2

Estudos clinicos em pacientes com AVCI e TCE
a p r e s e n t a m m a i o r r i s c o d e i n f e c c a o ,
especialmente pneumonia, em pacientes
tratados com hipotermia
 Intravenous thrombolysis plus hypothermia for
acute treatment of ischemic stroke (ICTuS-L)

N = 58 pacientes
Estudo piloto para avaliacao de seguranca do
protocolo de hipotermia em pacientes com AVCI

Stroke 2010, 41:2265-2270.

Hipotermia Normotermia

Stroke 2010, 41:2265-2270.

 Intravenous thrombolysis plus hypothermia for
acute treatment of ischemic stroke (ICTuS-L)

Conclusao:
Hipotermia endovascular pode ser combinada com a
terapia trombol/ca.
O protocolo an/shivering vivel em pacientes
acordados com AVC.
Um aumento da taxa de pneumonia nos pacientes
resfriados foi observada, mas no foi associada a um pior
progns/co.
Novos estudos com nmero maior de pacientes e
refrigerao mais cedo so necessrios para avaliar a
eccia da hipotermia aps acidente vascular cerebral
isqumico.

Stroke 2010, 41:2265-2270.

Hypothermia does not increase the risk of infec/on:
a case control study

Resfriamento terapeu/co prolongado para

controlar HIC em pacientes com TCE grave
Foi usado protocolo de descontaminacao do
trato diges/vo com ATB
As taxas de pneumonia associada a ven/lacao
mecanica foram 34,4% no grupo controle e 20%
no grupo hipotermia, mas essa diferenca no foi
esta/s/camente signica/va

Kamps M, Bisschops LA, van der Hoeven JG, Hoedemaekers CW:. Crit Care 2011, 15:R48.
 Consequncias da Hipotermia Peri-
Operatria
Sistema Endcrino

inibio da liberao da insulina
Inducao de resistencia a insulina
reduo da a/vidade da insulina Hiperglicemia
diminuio da perda renal de glicose ?
aumento da secreo de catecolaminas

Hiperglicemia pode prejudicar a funcao leucocitaria e
aumentar ainda mais o risco de infeccao !!!

Cri/cal Care 2012, Volume 16 Suppl 2
No entanto, a hipoglicemia observada em 40%
dos pacientes sob hipotermia moderada.
Durante o reaquecimento pode haver o
desenvolvimento de hipoglicemia grave com
leso enceflica, logo o controle da glicemia
deve ser rigoroso e a hiperglicemia deve ser
tratada cautelosamente.

 Consequncias da Hipotermia Peri-
Operatria
Alteraes Eletrol?cas

elevao do hematcrito reduo do
volume plasm/co e esplenocontrao

Hiponatremia
Hipercalemia
- inverso


 Consequncias da Hipotermia Peri-
Operatria
Concentrao de H+ (pH) no sangue

mudanas no equilbrio cido-base
aumento da solubilidade dos gases e cte
dissociao dos cidos
observou-se que durante a hipotermia o pH
processado a 37oC nos aparelhos no era o pH
real do paciente correo Severinghaus
pH(hipotermia) = pH(37oC) + [(0,0065x(7,4 pH(37oC) ) - 0,0146)] x (37oC ToC(paciente))
 Correo de Severinghaus
pH(hipotermia) = pH(37oC) + [(0,0065x(7,4 pH(37oC) ) - 0,0146)] x (37oC ToC(paciente))

Se a temperatura do paciente for 27oC e o pH e
a PaCO2 conforme medidos medidos a 37oC
forem 7,4 e 40, respec/vamente
Ento o pH e a PaCO2 corrigidos para uma
temperatura corporal de 27oC seriam cerca de
7,55 e 25

Aumento aproximado de 0,0147 de pH para cada grau cengrado a menos

 Consequncias da Hipotermia Peri-
Operatria
Concentrao de H+ (pH) no sangue

Atualmente, existem dois mtodos convencionais que denem a
estratgia da correo do distrbio cido-base durante hipotemia
alpha-STAT e pH-STAT

O Mtodo pH-STAT procura manter o pH e PaCO2 corrigidos para a
temperatura em 7,4 e 40, respec/vamente
O CO2 total deve ser aumentado pela adio de CO2 exgeno ao oxigenador

O Mtodo alpha-STAT procura manter constante a proporo de ons

OH-/H+ para que os sistemas enzima/cos funcionem de modo
apropriado. Isto ser realizado se o pH e PaCO2 no corrigidos
conforme medidos a 37oC forem 7,4 e 40 mmHg, respec/vamente
Consequncias da Hipotermia Peri-Operatria
 Benercios da Hipotermia

Hipotermia Terapu/ca
Intensional ou
Controlada ou
Gesto de temperatura alvo ou
Temperatura alvo dirigida
targeted temperature management
 Hipotermia: uma balana
Um amplo expectro de efeitos colaterais podem
ir contra seus benecios potenciais.

Alem disso, quando se fala em efeitos colateriais
do resfriamento, tambem devemos pensar nos
efeitos colaterais do reaquecimento.
 Benercios da Hipotermia
A hipotermia apresenta efeito protetor contra
isquemia neuronal e de clulas miocrdicas.

Sob condies adequadas

Neurocirurgia, endarterectomia de car/da,
CEC, instabilidade hemodinmica, PCR e
diferentes causas de asxia podem promover
isquemia enceflica.

 2nd Innsbruck University - Hypothermia Symposium - Austria

acronym CHAB standing for take Care for Heart And Brain, characterising the major target organs
of therapeu/c and, possibly also, prophylac/c temperature management.
 Therapeu/c hypothermia: the
ra/onale
A hipotermia terapu/ca, recentemente redenominado
gesto de temperatura alvo ou targeted temperature
management, incluindo a normotermia prol/co, tem
sido u/lizado para melhorar este efeito secundrio para
crebro e outros tecidos de rgos.
Isto vlido, em par/cular, para os pacientes de terapia
intensiva neurolgicas e no cenario neurocirrgico.
Os mecanismos de ao da hipotermia so complexas,
ainda no totalmente compreendido.
A hipotermia terapu/ca / gesto de temperatura alvo
visa atenuar uma cascata de mecanismos de leso
secundria, que iniciado imediatamente aps o evento
inicial (leso primria) e podem durar horas e at dias
Cri/cal Care 2012, Volume 16 Suppl 2
2) Reducao da cascata neuro-excitatoria iniciada pelo inuxo excessivo de calcio,
3)
1) Reducao
4) Prevencao de processos apopto/cos e necro/cos proveniente de isquemia, hipoxia e
*
6) R
RReducao
educao dddo
da
o
Estabiizacao lmliberacao
etabolismo
acumulo
da de
dde rb asal
mediadores
lactato, m enor
pro-inamatorios
consumo
o/mizando
livres dd
e razao
energia
a recuperacao liberados
emetabolica
p para
roducao
cpor leucocitos
ddas
e CO2 e
lesoes
*
5) Reducao
educao
a/vacao a da
glutamato, hruptura
iberacao
acidose e da
inter
adicais
iperexcitabilidade barreira
e shematoencefalica,
extracelular
abidamente
neuronal em grande
eleterios
morte de
celular responsavel
hiperexcitabilidade,
elulas pelo
neuronais
Reducao
trauma
causadas
aumento direto
nd
po
a
hiperrea/vidade
e mecanismos apcumulo
ela a dcidose
ermeabilidade die
e cdelular,
efesa crdelulas
ntra inamatorias
ev iascular,
egionais
isfuncao ntercelular edema cnerebral
mitocondrial, o tfecido
alha enc h
erebral
emorragia
as perivascular
bombas ionicas e integridade
das membranas
Lancet Neurol 2013; 12: 27584
 Mecanismos diversos propostos
- Reducao do metabolismo basal menor consumo de energia e producao de CO2
- Prevencao de processos apopto/cos e necro/cos proveniente de isquemia,
hipoxia e trauma direto
- Reducao da cascata neuro-excitatoria iniciada pelo inuxo excessivo de calcio,
a/vacao glutamato, hiperexcitabilidade neuronal morte celular
- Reducao da liberacao de radicais livres sabidamente deleterios para celulas
neuronais e mecanismos de defesa regionais
- Reducao da acidose inter e extracelular em razao de hiperexcitabilidade,
hiperrea/vidade celular, disfuncao mitocondrial, falha nas bombas ionicas e
integridade das membranas
- Reducao do acumulo de lactato, o/mizando a recuperacao metabolica das lesoes
causadas pela acidose intra e intercelular
- Estabiizacao da ruptura da barreira hematoencefalica, grande responsavel pelo
aumento da permeabilidade vascular, edema cerebral e hemorragia perivascular
- Reducao da liberacao de mediadores pro-inamatorios liberados por leucocitos
- Reducao no acumulo de celulas inamatorias no tecido cerebral
- Provavel inuencia na regulacao do balanco de substancias vasoconstrictoras
(endotelina) e vasodilatadoras (prostaglandinas)

Cri/cal Care 2012, Volume 16 Suppl 2

 O que se tem certeza ?
Atualmente est totalmente aceito, com um alto
nvel de evidencia, que a hipxia cerebral (em
pacientes pos parada cardaca devido a uma
ritmo desbrilavel), bem como a encefalopa/a
por asxia: 24 horas hipotermia terapu/ca
(33-34C), independentemente do /po de
refrigerao, melhora a evoluo neurolgica;
isto , a morbidade, mas tambm a
mortalidade7,10
Cri/cal Care 2012, Volume 16 Suppl 2
 necessrio salientar que mesmo essas doenas
aparentemente semelhantes como hipxia
global (em parada cardaca devido a uma
arritmia shockable), encefalopa/a por asxia e
acidente vascular cerebral isqumico tm to
poucos cascatas siopatolgicas em comum.

Cri/cal Care 2012, Volume 16 Suppl 2

Portanto, eles no podem ser tratados todos da
mesma forma, em par/cular, no que diz
respeito ao /po, durao, velocidade e
profundidade de hipotermia, bem como gesto
de reaquecimento

Cri/cal Care 2012, Volume 16 Suppl 2

Foi j demonstrado que, em encefalopa/a hipxia, a hipotermia
durante 24 horas podem ser sucientes.
No entanto, en/dades de doena, tais como acidente vascular
cerebral isqumico, acidente vascular cerebral hemorrgico, com
formao de edema peri-hematomal, leses cerebrais traum/cas
com insulto secundrio prolongado ou a ampla gama de leses
neuronais aps hemorragia subaracnidea podem apresentar ainda
mais complexo mecanismos siopatolgicos.
Alm disso, diferentes patologias, tais como encefalite e meningite
bacteriana ou mesmo TRM podem requerem uma abordagem
especca e personalizada para esta terapia adjuvante.
Em alguns casos, a hipotermia prolongada pode ser igualmente
necessrio, como em outros casos de hipotermia leve ou at mesmo
apenas normotermia prol/ca pode ser suciente.

Cri/cal Care 2012, Volume 16 Suppl 2

 Os procedimentos operacionais
padro: a hipotermia terapu/ca no
CPR e cuidados ps-reanimao
Depois de dois estudos randomizados publicados em 20021,2,
o tratamento com hipotermia leve terapu/ca foi
internacionalmente recomendado como tratamento ecaz e
precoce nos pacientes sobreviventes comatosos aps a
parada cardaca (CA), no s com brilao ventricular, mas
tambm para pacientes que sofrem de PCR se apresentam
com outros ritmos (assistolia, AESP).
A hipotermia terapu/ca tem sido mostrado nestas
inves/gaes que melhora no s a sobrevivncia
signica/vamente aps a PCR, mas especialmente o resultado
neurolgico aps diferentes perodos de tratamento de
arrefecimento.

Cri/cal Care 2012, Volume 16 Suppl 2

 Os procedimentos operacionais
padro: a hipotermia terapu/ca no
CPR e cuidados ps-reanimao
Dados do CoolBrain Registry (Department of Anesthesia and
Intensive Care Medicine, Evagelische Kliniken Bonn, Germany) apos o
inicio do protocolo de hipotermia leve (33oC) por 24 horas.
Dados matriculados a par/r de maro de 2001 a dezembro de 2011 (n
= 276) apresentaram uma taxa geral de sobrevivncia de 51%
independente da origem, o ritmo inicial e localizao da parada
cardaca.
39% dos pacientes apresentaram resultado neurolgico favorvel (CPC
0.5), 12% grave incapacidade neurolgica.
No grupo de sobreviventes, 69,5% dos pacientes com brilao
ventricular como ritmo inicial mostrou um excelente desempenho
neurolgico (CPC 1) e 35% dos pacientes com assistolia / AESP
apreentaram boa evoluo na alta hospitalar.

Cri/cal Care 2012, Volume 16 Suppl 2

N Engl J Med. 2002 Feb 21;346(8):549-56

 Os procedimentos operacionais padro: a hipotermia
terapu/ca no CPR e cuidados ps-reanimao

O ponto de tempo ideal e mais benco para

comear a hipotermia aps parada cardaca
ainda no conhecido.
As diretrizes de ressuscitao europeias atuais
recomendam comear a hipotermia, o mais
rapidamente possvel aps a retorno da
circulacao espontanea.

Cri/cal Care 2012, Volume 16 Suppl 2

 Neuro

Em pessoas saudaveis, a temperatura do cerebro de

0,5 a 1oC maior que a temperatura da supercie
corporal.

 Benercios da Hipotermia
Sistema Nervoso

Para cada 1C de diminuio de temperatura, as
diminuies de taxa metablica cerebral so da ordem de
6 a 7% a oferta excede o consumo

Como a taxa metablica a principal determinante do
uxo sanguneo cerebral, ocorre, ento, diminuio de
volume sanguneo intracraniano, por causa de uma
vasoconstrio cerebral.

Pode-se reduzir a presso intracraniana com a
hipotermia, alm de poder ter aes an/convulsivantes

 Hipotermia em TCE
Alguns centros de tratamento do trauma usam a
hipotermia moderada entre 32 e 34oC e consideram que
melhora o progns/co aps o TCE, reduzindo a presso
intracraniana (PIC) pela diminuio do metabolismo,
uxo sanguneo cerebral (FSC), volume sanguneo
cerebral e produo de lquor.

Metanlise (Cochrane Database 2010): no existem
evidncias do benercio
Aumenta risco de pneumonia

As diretrizes hipotermia para alguns casos de TCE e,
principalmente para aqueles que sofreram PCR.
(i) Does PTH (Hipotermia terapeu/ca primaria)
improve survival in pa/ents with TBI?
(ii) Does PTH improve subsequent neurological
func/on in pa/ents who survive TBI?
(iii) Is PTH safe when used in the context of TBI?

 MORTALIDADE

TRABALHOS MUITO HETEROGENEOS BAIXA CONFIANCA ESTATISTICA

 MORTALIDADE

Na analise de subgrupo, onde o autor somente

Analisou estudos homogeneos melhor qualidade metodologica
 PROGNOSTICO NEUROLOGICO

ESTUDOS BASTANTE HETEROGENEOS

Os efeitos cardiovasculares de resfriamento e reaquecimento foram observadas em
apenas trs estudos.

A complicao mais comum foi a reduo da presso arterial mdia no
reaquecimento, com ou sem aumento da PIC.

O resultado foi uma reduo na presso de perfuso cerebral (PPC) no reaquecimento
da hipotermia em cinco ensaios, e um aumento na dose de vasopressor u/lizado.

O equilbrio hdrico global foi signica/vamente mais posi/vo no grupo exposto PTH
e isso foi associado com PICs mais elevados em um trial (embora uma relao causal
no pode ser estabelecida).

Dos cinco ensaios que iden/cam uma reduo no CPP no reaquecimento, em um foi
encontrado um aumento da morbidade no grupo PTH; nenhum encontrou uma
reduo na mortalidade e apenas um encontrou uma reduo na morbidity
neurolgica

A possibilidade da reduo na CPP inviabiliza qualquer benercio de PTH.

Georgiou AP, Manara AR - Br J Anaesth - Mar 2013; 110(3); 357-67

 Infeces
Seis estudos, os quais eram de qualidade baixa ou
muito baixa, relatou um aumento da incidncia de
pneumonia no grupo que recebeu PTH.

De maneira geral, houve inadequado controle de
inuncias que confundem os resultados, tais como
ausencia de controle da glicemia em ensaios de alta
qualidade.
Fica dicil fazer concluses rmes sobre o
desenvolvimento de pneumonia nos pacientes
expostos PTH.

Georgiou AP, Manara AR - Br J Anaesth - Mar 2013; 110(3); 357-67

Apesar dos mul/plos suportes de evidencia, nao
ha conrmacao de um estudo randomizado
controlado de alta qualidade que hipotermia
terapeu/ca o/miza resultados e reduz
mortalidade no cenario do TCE.

Cri/cal Care 2012, Volume 16 Suppl 2

Lesao Medular: TRM, Cir Vasc, Cir Card
Hipotermia prola/ca moderada mostrou
potencial benecio em procedimentos que
envolvam clampeamento aor/co 29,33,34
prevencao de paraplegia (cir aneurisma Ao)
Febre (infeccao, origem desconhecida)
complicacao comum em pacientes que evoluem
com lesao medular exigem o controle
termico


 Lesao Medular instalada
Conclusao:
Ate agora nao ha intervencoes terapeu/cas que
melhores os resultados na lesao medular severa.
Hipotermia parece promissor nesse cenario,
porem mais estudos sao necessarios.
Por enquanto, o controle da temperatura
rigoroso para evitar hipertermia deve ser meta
no cuidado deses pacientes.
 Hipotermia em AVC
Isqumico
As evidncias ciencas so insucientes para
recomendar o uso da hipotermia no tratamento
da isquemia aguda do AVE classe
indeterminada

American Heart Associa/on Adult Stroke. Circula/on,2005;112:111-120

Lancet Neurol 2013; 12: 27584
 Em andamento
The Intravascular Cooling in the Treatment of
Stroke 2/3 Trial
clinicaltrials.gov/show/NCT01123161
Na/onal Ins/tute of Neurological Disorders and
Stroke (NINDS) ... to thrombolysis alone for the
treatment of acute ischemic stroke. ... Study of
Intravenous Thrombolysis and Hypothermia for
Acute Treatment of Ischemic Stroke - ICTuS 2/3

 AVCH
Hemorragia intracerebral corresponde a 15% de
todos os AVCs, apresenta alta mortalidade e
pobres resultados neurologicos

POUCOS TRABALHOS !!!
 Therapeu/c hypothermia decreases growth of
perihemorrhagic edema and prevents cri/cal increase
of intracranial pressure in large intracerebral
haemorrhage

Rainer Kollmar*, Stefan Schwab, Dimitre Staykov

Department of Neurology, Friedrich-Alexander-University of Erlangen- Nuernberg,
Erlangen, Germany

Cri/cal Care 2012, Volume 16 Suppl 2

 Cooling in intracerebral hemorrhage (CINCH)
trial: protocol of a randomized German-Austrian
clinical trial.

N = 20 hipotermia leve 35oC por 10 dias

Int J Stroke 2012, 7:168-172.

 Cooling in intracerebral hemorrhage (CINCH)
trial: protocol of a randomized German-Austrian
clinical trial.
Resultados:

1 paciente com trombose venosa profunda em um paciente no grupo hipotermia.

9 pacientes com tremores (45%) pacientes e foi tratado sucientemente pelos
medicamentos, incluindo meperidina e relaxantes musculares.
19 (95%) pacientes, pneumonia foi a complicao mais comum em pacientes com
hipotermia. 79% dos pacientes do grupo controle apresentaram pneumonia
3 pacientes com SARA e sepse
5 pacientes (25%) dos pacientes mostraram uma reduo da hipotermia de
trombcitos. No entanto, a contagem de plaquetas nunca caiu abaixo de 80.000 /
mL e no houve complicaes associadas a esta diminuio pode ser detectado.
4 pacientes (20%) desenvolveram bradicardia inferior a 40 ba/mentos por minuto,
mas somente um paciente recebeu o tratamento devido a bradicardia

Int J Stroke 2012, 7:168-172.

 Cooling in intracerebral hemorrhage
(CINCH) trial: protocol of a randomized
German-Austrian clinical trial.

Follow-up assessment aer 1a showed that 17

pa/ents survived ICH
 Cooling in intracerebral hemorrhage
(CINCH) trial: protocol of a randomized
German-Austrian clinical trial.

Discusso:

Edema perihemorragia que ocorre logo aps AVCH, provoca um efeito de

massa adicional, e contribui para a leso cerebral secundria3,4.
Este efeito de massa pode ser fundamental, especialmente em grandes
hemorragias e conduz frequentemente a crise HIC e herniao cerebral.
Portanto, o edema perihemoragico um importante alvo para
interveno terapu/ca. As experincias com animais e dados clnicos
mostram que TH um candidato promissor para edema e controle HIC4-6
 Rainer Kollmar*, Stefan Schwab, Dimitre Staykov
Department of Neurology, Friedrich-Alexander-University of Erlangen- Nuernberg,
Erlangen, Germany

Aqui, apresentamos resultados do uso ro/neiro de

Tratamento com hipotermia leve prolongada em
pacientes que sofrem de grande AVCH no nvel dos
gnglios da base ou tlamo.
TH impediu o aumento da edema perihemorragico,
impedido crise HIC e levar a um resultado a longo
prazo aceitvel, em comparao com o grupo
controle histrico.
No entanto, TH tambm foi associado com
complicaes, das quais infeces foram as mais
freqentes

Cri/cal Care 2012, Volume 16 Suppl 2

 Hipotermia na HIC
Hipotermia reduz a presso intra-craniana (PIC) em
pacientes com TCE grave, em estudos laboratoriais e
clnicos:
Um pequeno estudo randomizado, com 33 pacientes, com
hipertenso intra-craniana refratria ao tratamento,
inclusive com barbitricos, mostrou que os pacientes
tratados com hipotermia (34oC) apresentaram melhor
controle da presso intra-craniana e maior sobrevida em
curto prazo

Assim, recomenda-se que a hipotermia seja u/lizada em
casos de hipertenso intra-craniana refratria ao
tratamento convencional; no sendo indicada em
pacientes com PIC inferior a 25 mmHg.

 A hipotermia aps hemorragia
subaracnide aneurism/ca
HSAE 1 a 7 % dos AVCHs

Mortalidade de ate 40% e sao pobres os resultados
neurologicos.

A complicao mais importante e potencialmente
tratvel o desenvolvimento de isquemia cerebral
tardia (DCI), vasospasmo, podem evoluir para
infarto cerebral associado a um pior progns/co.
A hipotermia terapeu/ca (HT) exerce numerosos
efeitos de proteo, tais como:
- uma diminuio no metabolismo cerebral9,
- a estabilizao da barreira sangue-crebro10,
- a reduo do edema cerebral11
- a supresso da concentrao de
neurotransmissores excitatrios12, e
- as reaes inamatrias13 parece ser bem
adaptada como uma estratgia neuroprotetor.

Cri/cal Care 2012, Volume 16 Suppl 2

 Anestesia para Microcirurgia Vascular
Intracraniana

Apesar de todas as evidncias de proteo cerebral com
hipotermia, os estudos laboratoriais e clnicos no apiam o
uso da hipotermia perioperatria em neurocirurgia

Sociedade Mdica de Massachuses IHAST
estudo randomizado de trinta centros craniotomia
1001 pacientes aneurisma e hemorragia subaracnide
aguda.

Concluram que a hipotermia perioperatria no melhorou o
progns/co neurolgico aps craniotomia para aneurisma
cerebral ps hemorragia subaracnide aguda


Todd MM, Hindman BJ, Clarke WR et al Intraopera/ve hypothermia for aneurysm surgery trial inves/gators. N Engl J Med, 2005; 352:135-145
 Concluso
At agora, a evidncia de HT na melhoria do resultado
aps HSAE limitado.
HT intra-operatria foi abandonado com base no IHAST
Os dados disponveis sugerem que a HT pode melhorar o
resultado em um subgrupo de pacientes cuidadosamente
selecionados HIC e/ou vasospasmo sintom/co que
so refratrios tratamento convencional.
Alm disso avaliao da hemodinmica cerebral e
oxigenao durante o tratamento HT necessria para
obter importante percepes nos efeitos da HT e para
iden/car os pacientes que podem se beneciar mais.

Cri/cal Care 2012, Volume 16 Suppl 2

PCR
 Hipotermia terapu/ca aps PCR
Com base nas evidncias publicadas at ento, o Advanced
Life Support (ALS) Task Force of InternaJonal Liaison
CommiKee on ResuscitaJon (ILCOR), recomendou, em
outubro de 2002, que:
- os adultos inconscientes com circulao espontnea depois
de PCR fora de hospital fossem resfriados de 32 a 34C
durante 12 a 24 horas quando o ritmo inicial fosse brilao
ventricular.
- que tal hipotermia tambm pode ser benca para outros
ritmos ou para PCR intra-hospitalar.

Em 2005 e 2010, as diretrizes conrmaram a recomendao
do uso da hipotermia no suporte aps PCR e tambm zeram
esta incluso na reanimao peditrica
 Hypothermia for neuroprotec?on in
adults aber cardiopulmonary
resuscita?on.
Cochrane Database Syst Rev.
2012 Sep 12;9:CD004128.

AUTHORS' CONCLUSIONS:

Mtodos convencionais de refrigerao para induzir a hipotermia terapu/ca leve
parecem melhorar a sobrevivncia e evoluo neurolgica aps a parada cardaca.
Nossa reviso apoia a melhor pr/ca mdica atual, como recomendado pelas
diretrizes internacionais de ressuscitao.
 Hipotermia terapu/ca aps PCR
Contraindicaes:

Pacientes com capacidade de seguir
comandos verbais;
Tempo de retorno circulao espontnea
maior que 8 horas;
Sangramento ou infeco que ameacem a vida
Iminncia de colapso cardiovascular
Embora os efeitos bencos da MTH para ps-
PCR esto bem descritas e mundialmente
aceitos, ainda con/nua a ser controversa: como,
quando e por quanto tempo para esfriar.
 76 anos
Apresentou PCR em FV, sendo atendido de acordo com
recomendaes do ACLS e retornando circulao espontnea em
20 minutos; neste momento, apresentava-se comatoso, sem
sedao, com escala de coma de Glasgow de 6T (abertura ocular 1 /
resposta verbal 1T / resposta motora 4).
O ECG ps PCR evidenciou ritmo de MP. Subme/do interveno
coronariana percutnea (ICP) da artria coronria direita com
sucesso, retornando UCo em ritmo sinusal.

Arq Bras Cardiol 2012;99(2):e122-e124

 Frente ao estado comatoso aps a ressuscitao, foi
iniciado protocolo de hipotermia terapu/ca,
posicionado termmetro esofgico e iniciado
resfriamento.
Para tanto, u/lizou-se infuso venosa de soluo salina
0,9% resfriada, infuso de soluo salina 0,9% resfriada
via sonda gstrica, mantas trmicas e pacotes de gelo
em axilas, virilhas e nuca.
Foi u/lizada hipotermia leve a moderada (3234oC)
por 24 horas, com perodo de reaquecimento de 6
horas, de forma passiva, com velocidade de
reaquecimento de 0,1 0,5o C por hora

Arq Bras Cardiol 2012;99(2):e122-e124

 Na hipotermia leve a moderada, a disfuno
plaquetria leve, com possvel reduo na
contagem plaquetria, sem repercusso em
sangramento, e no implica em alterao no
tratamento an/plaquetrio da doena.

Arq Bras Cardiol 2012;99(2):e122-e124

 Recebeu alta no 30o dia de evoluo do
IAMCSST assintom/co, deambulando, lcido
e sem dcits focais (escala de coma de
Glasgow: 15).

Arq Bras Cardiol 2012;99(2):e122-e124

Neuroproteo na CEC

Alpha-STAT vs pH-STAT
 Neuroproteo na CEC Hipotrmica
Moderada
pH-STAT mtodo vasodilatador
Vasodilatao cerebral
Prejudicando o uxo sanguneo e o acoplamento do
metabolismo cerebrais
Perda da autorregulao cerebral
Evidncias de que pode aumentar a incidncia de
disfuno cogni/va ps-operatria, quando a CEC
excede 90 min adultos
Reete distribuio aumentada de micrombolos para
dentro do crebro, resultante da vasodilatao
induzida pelo CO2 e co mp ro me/men to da
autorregulao cerebral regional

 Neuroproteo na CEC Hipotrmica
Moderada
alpha-STAT mtodo standard

A autorregulao cerebral preservada nos pacientes

sem doena vascular cerebral franca

 Neuroproteo na Parada Circulatria
Total na CEC

A hipotermia profunda o principal elemento de proteo
cerebral neste mtodo.

Efeito protetor da hipotermia esta baseado na reduo da
a/vidade enzim/ca intracelular associada temperatura.
Experimentalmente, a hipotermia tem promovido melhor
proteo cerebral que aquela ob/da por drogas depressoras
do sistema nervoso:
Evidncia clnica e experimental tem demonstrado um perodo
de parada circulatria seguro de aproximadamente 40 minutos,
com temperatura esofagiana em torno de 18C. H um
progressivo aumento de risco de leso isqumica se o tempo
excede esse limite.

Anestesia Cardiaca, Uma abordagem pra/ca. 4a Ed. 2012
 Neuroproteo na Parada Circulatria
Total na CEC

Estudos experimentais e clnicos demostraram
resfriamento cerebral mais homogneo com pH-STAT

Em contraposio, manuseio pH-STAT prejudica a
autorregulao cerebral e potencialmente aumenta
embolizao cerebral

Por essas razes uma conduta considerada :
EMPREGAR O pH-STAT durante o resfriamento
EMPREGAR O ALPHA-STAT durante o reaquecimento

Anestesia Cardiaca, Uma abordagem pra/ca. 4a Ed. 2012
Consequncias da Hipotermia Peri-Operatria
Cardioproteo na CEC
 Benercios da Hipotermia
Preservao Miocrdica

Se a resposta simp/ca inicial hipotermia for suprimida
por anestsicos reduo proporcional no DC, FC, PA

A hipotermia protege o miocrdio contra isquemia,
(mecanismo exato desconhecido). Possvel explicao:
Reduo na demanda metablica
Preservao do estoque miocrdico de ATP durante o
perodo de isquemia
Manuteno da integridade celular


 Benercios da Hipotermia
Preservao Miocrdica

A velocidade de contrao do miocrdio
encontra-se reduzida fora contr/l normal

Colapso cardiovascular arritmias



 Hipotermia durante a Cirurgia
Cardaca

A proteo miocrdica durante a cirurgia

cardaca:
Conjunto de estratgias com o obje/vo de
diminuir o consumo miocrdico de oxignio,
adequando-o oferta tecidual momentnea.
 Hipotermia durante a Cirurgia
Cardaca
Entretanto normotermia fora da CEC em Revasc menor injria
isqumica do miocrdio

Observou-se menor RVS, maior DC normotermia

Contribuindo Revasc sem CEC normotermia menores nveis
CKMB e Troponina-C

U/lizao da hipotermia como protetor CONTROVERSO

A maior parte do consumo miocrdico de oxignio esta relacionada
sua a/vidade eletromecnica. Como a cardioplegia pe m s
contraes cardacas, a hipotermia confere pequena contribuio
adicional.

Anestesia Cardiaca, Uma abordagem pra/ca. 4a Ed. 2012
 Hipotermia durante a Cirurgia
Cardaca
No foi encontrado menor incidncia de
complicaes:

AVE
Morte perioperatria
IAM
Sndrome do baixo dbito cardaco
Uso de balo intra-ar/co

Anestesia Cardiaca, Uma abordagem pra/ca. 4a Ed. 2012
 Hipotermia durante a Cirurgia
Cardaca
Talvez, mais do que induzir a hipotermia durante a
CEC, evitar a hipertermia cerebral durante o
reaquecimento parece ser mais signica/vo para a
funo neurolgica.

Embora no existam evidncias consistentes e
claras de superioridade da CEC hipotrmica sobre a
CEC normotrmica recomenda-se a manuteno de
hipotermia leve (34oC) em pacientes com alto risco
para desenvolvimento de leso cerebral.

Anestesia Cardiaca, Uma abordagem pra/ca. 4a Ed. 2012
 Cardioproteo na CEC

Alpha-STAT vs pH-STAT

 Proteo Miocrdica
O pH do miocrdio cr/co para a funo do
corao.
Isquemia Acmulo de lactato
Tampes na cardioplegia so importantes

Mtodo usado para monitorizar pH durante
hipotermia importante:
Protocolo alpha-STAT vs Protocolo pH-STAT

O protoloco pH-STAT resulta em funo

Ventricular prejudicada em comparao com o alpha-STAT
Anestesia Cardiaca, Uma abordagem pra/ca. 4a Ed. 2012
 Concluso
Hipotermia leve, conforme u/lizada neste trabalho, parece
no modicar substancialmente o equilbrio cido-base,
quando comparado a valores normais de temperatura,
durante a circulao extracorprea.
Entretanto, o on lactato, que reete o metabolismo aerbico
celular, elevou-se signica/vamente nos pacien- tes operados
sob hipotermia.
Esta elevao pode sugerir que o transporte de oxignio para
a periferia no foi adequado durante perodo de observao
proposto.
A diminuioda temperatura, embora discreta, parece no ter
conferido o grau de proteo celular esperado ao uxo
sangneo calculado da circulao extracorprea.

 Benercios da Hipotermia

Parece ser benca em pacientes com SARA.

Tambm benca em pacientes suscepveis a
Hipertermia Maligna.
Benefcios da Normotermia
Em geral o uso de sistemas de preveno da hipotermia repercute
positivamente em:
Infeces da ferida operatria

Infarto de miocardio

Tempo UTI

Internao

ndices de mortalidade

Uso de sangue/derivados sanguneos

Probabilidade de ventilao mecnica

Probabilidade de transfuso
Fim