ARTIGO ORIGINAL

Indicadores clnicos e pr-hospitalares

de sobrevivncia no trauma fechado:
uma anlise multivariada*

CLINICAL AND PREHOSPITAL SURVIVAL INDICATORS IN BLUNT TRAUMA: A

MULTIVARIATE ANALYSIS

INDICADORES CLNICOS Y PREHOSPITALARIOS DE SUPERVIVENCIA AL TRAUMA

CERRADO: UN ANLISIS MULTIVARIADO

Marisa Aparecida Amaro Malvestio1, Regina Marcia Cardoso de Sousa2

RESUMO ABSTRACT RESUMEN

O objetivo do estudo foi identificar os indi-
cadores clnicos e pr-hospitalares associa-
dos sobrevivncia de vtimas de trauma
fechado. Foram utilizadas a anlise de so-
brevivncia de Kaplan Meier, e de Riscos
Proporcionais de Cox, para analisar a asso-
ciao de 33 variveis ao bito precoce e
tardio, propondo modelos multivariados.
Os modelos finais at 48h ps-trauma evi-
denciaram altos coeficientes de risco pro-
movidos pelas leses abdominais, Injury
Severity Score >25, procedimentos respira-
trios avanados e compresses torcicas
pr-hospitalares. No modelo at 7 dias, a
presso arterial sistlica na cena do aciden-
te, se menor de 75mmHg, foi associada a
maior risco de bito e se ausente, foi asso-
ciada ao mais elevado risco de bito aps 7
dias. A reposio de volume pr-hospitalar
apresentou efeito protetor em todos os
perodos. Os resultados sugerem que a
magnitude da hipoxemia e da instabilida-
de hemodinmica diante da hemorragia,
influenciaram de forma significante o bi-
to precoce e tardio desse grupo de vtimas.
The aim of the study was to identify the
clinical and prehospital indicators associ-
ated to the survival of blunt trauma victims.
The Kaplan Meier survival analysis and the
Cox proportional hazards model were used
to analyze the association of 33 variables
to early and late death, proposing multivari-
ate models. The final models until 48 hours
post-trauma showed high rates of risk pro-
moted by abdominal injuries, Injury Sever-
ity Score > 25, advanced respiratory proce-
dures and prehospital chest compressions.
In the model up to 7 days, a systolic blood
pressure in accident site lower than
75mmHg was associated with increased risk
of death, and if absent it was associated
with higher risk of death after 7 days. The
prehospital volume replacement showed a
protective effect in all periods. Results sug-
gest that the magnitude of hypoxemia and
hemodynamic instability due to bleeding
had a significant influence on early and late
death in this group of victims.
El objetivo del estudio fue identificar los
indicadores clnicos y prehospitalarios aso-
ciados a la supervivencia de vctimas de trau-
ma cerrado. Fueron utilizados el Anlisis de
Supervivencia de Kaplan-Meier y de Riesgos
Proporcionales de Cox para examinar la aso-
ciacin de 33 variables respecto de la muerte
temprana y tarda, proponindose modelos
multivariados. Los modelos finales hasta 48
horas post trauma mostraron altos coeficien-
tes de riesgo promovidos por las lesiones ab-
dominales, Injury Severity Score > 25, proce-
sos respiratorias avanzados y compresiones
torcicas prehospitalarias. En el modelo has-
ta 7 das, la presin arterial sistlica en la es-
cena del accidente, cuando result inferior a
75mmHg, se asoci con mayor riesgo de
muerte y, en caso de ausencia, se asoci con
el mayor riesgo de muerte posterior a 7 das.
La reposicin de volumen prehospitalario
mostr un efecto protector en todos los pe-
rodos. Los resultados sugieren que la magni-
tud de la hipoxemia y la inestabilidad
hemodinmica debida a la hemorragia influ-
yeron de manera significativa en la muerte
temprana y tarda en este grupo de vctimas.

DESCRITORES KEY WORDS DESCRIPTORES

Traumatismo mltiplo. Multiple trauma. Traumatismo mltiple.
Sobrevivncia. Survival. Supervivencia.
Modelos de riscos proporcionais. Proportional hazards models. Modelos de riesgos proporcionales.
Acidentes de trnsito. Accidents, traffic. Accidentes de trfico.

* Extrado da tese "Predeterminantes de sobrevivncia em vtimas de acidentes de transporte submetidas a atendimento pr-hospitalar de suporte avanado
vida", Escola de Enfermagem da Universidade de So Paulo, 2005. 1 Doutora em Enfermagem pela Escola de Enfermagem da Universidade de So Paulo.
Enfermeira da Diviso de Desenvolvimento e Pesquisa do SAMU 192 - So Paulo. So Paulo, SP, Brasil. mmalvestio@prefeitura.sp.gov.br 2 Professora Livre-
Docente do Departamento de Enfermagem Mdico Cirrgica da Escola de Enfermagem da Universidade de So Paulo. So Paulo, SP, Brasil. vian@usp.br

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Rev Esc Enferm USP Recebido: 05/08/2008 Portugus
Indicadores clnicos e pr-hospitalares / Ingls
de sobrevivncia
2010; 44(2):352-9 Aprovado: 22/04/2009 www.scielo.br/reeusp
no trauma fechado: uma anlise multivariada
www.ee.usp.br/reeusp/ Malvestio MAA, Sousa RMC
 INTRODUO
Inmeras variveis interferem no resultado de sobre-
vivncia dos pacientes de trauma fechado. So variveis
que envolvem a gravidade do evento traumtico, as con-
dies clnicas e as leses sofridas pelas vtimas, somados
ainda, aos modelos de atendimento pr e intra-hospita-
lar recebido(1-3).
Essa multiplicidade de fatores dificulta a demonstrao
estatstica da associao entre o resultado e uma ou mais
variveis e, portanto, dificulta a determinao de indica-
dores prognsticos no trauma fechado, principalmente os
indicadores da fase pr-hospitalar que se resumem a um
perodo muito curto da assistncia(2).
Na busca pela determinao dessa associao, co-
mum a utilizao da anlise de mortalidade como mtodo
estatstico(4-5), no entanto esse tipo de anlise privilegia o
resultado dicotmico viver ou morrer e no permite a ob-
servao do impacto das variveis ao longo do tempo at
o resultado.
O uso da anlise de sobrevivncia pode per-
mitir essa observao, pois, a varivel depen-
dente passa a ser o tempo at a ocorrncia do
A proposta deste
bito e, as variveis independentes, so os di-
versos fatores que podem interferir na ocorrn- estudo identificar os
cia desse evento ao longo do tempo(6-9). Essa fatores que
abordagem permite evidenciar os indicado- influenciaram a
res prognsticos que se relacionam com o sobrevivncia de um
bito precoce ou tardio de acordo com espa- grupo de vtimas de
os temporais determinados, segundo o in-
trauma fechado...
teresse cientfico.
No estudo do trauma, esse tipo de anli-
se foi utilizada para a avaliao de resultados de pacientes
com traumatismo crnio-enceflico (TCE)(6-7) e de pacien-
tes gravemente traumatizados(8), porm, nesses estudos,
com exceo da intubao na cena do acidente, no foram
consideradas as intervenes ou variveis relativas avali-
ao da vtima no perodo pr-hospitalar.
A proposta deste estudo identificar os fatores que in-
fluenciaram a sobrevivncia de um grupo de vtimas de trau-
ma fechado, atendidas por um mesmo modelo de ateno
pr e intra-hospitalar, sob a tcnica estatstica da anlise
de sobrevivncia, na perspectiva de favorecer o apareci-
mento de evidncias sobre o impacto das variveis clnicas
e pr-hospitalares ao longo do tempo decorrido aps o trau-
ma, propondo um modelo multivariado que explique a so-
brevivncia dessas vtimas e revele risco para o bito.
MTODO
Estudo retrospectivo longitudinal utilizando dados da
fase pr e intra-hospitalar de 175 vtimas de acidente de
transporte ocorridos na cidade de So Paulo/Brasil, entre
Indicadores clnicos e pr-hospitalares de sobrevivncia
no trauma fechado: uma anlise multivariada
Malvestio MAA, Sousa RMC
abril de 1999 e maro de 2003 e autorizado pelo processo
274/2002/CEP/EEUSP e pelo ofcio 015/2003/CEP da Secre-
taria Municipal da Sade de So Paulo. Todas as vtimas
tinham entre 12 e 65 anos, apresentavam Revised Trauma
Score para triagem (RTSt) <11 na cena do acidente e foram
atendidas e transportadas por uma equipe de suporte avan-
ado vida (SAV) do servio municipal de atendimento pr-
hospitalar (APH), at uma unidade hospitalar terciria.
Os dados foram colhidos das fichas de APH, dos pron-
turios hospitalares das vtimas e, quando necessrio, do
laudo de necropsia. Os critrios de incluso das vtimas
neste estudo foram estabelecidos com o propsito de com-
por um grupo de estudo com mecanismo de trauma seme-
lhante, alterao fisiolgica detectada ainda na fase pr-
hospitalar e que, por demandarem maiores recursos mdi-
cos e tecnolgicos na sua assistncia, receberam atendi-
mento de SAV e encaminhamento a hospitais tercirios.
As variveis analisadas perante o tempo de sobrevivn-
cia das vtimas foram:
a)Variveis Clnicas: sexo, idade, mecanismos do trau-
ma (veculo da vtima, posio da vtima no veculo e tipo
de impacto), repercusso fisiolgica na cena
do acidente e a gravidade do trauma.
b)Variveis pr-hospitalares: tempo con-
sumido nas diferentes fases do APH (tempo
resposta, tempo de cena e tempo total) e
procedimentos realizados. Os procedimentos
de APH considerados foram:
Suporte respiratrio bsico: oxigeniote-
rapia, cnula de Guedel e aspirao;
Imobilizaes: colar cervical, prancha
longa e imobilizao de membros;
Suporte circulatrio bsico: reanimao cardiorrespi-
ratria (RCP) e curativos;
Suporte respiratrio avanado: intubao orotraqueal
(IOT), ventilao percutnea transtraqueal (VPT), puno
e/ou drenagem torcica;
Suporte circulatrio avanado: acesso venoso, infu-
so de soluo cristalina para reposio volmica (> ou <
que 1000 ml) e medicamentos administrados.
Os intervalos de tempo foram analisados considerando
pontos de corte em 10 minutos de resposta ou de cena e
intervalos de 30 e 60 minutos de tempo total.
A repercusso fisiolgica do trauma na cena do aciden-
te, foi avaliada por meio do RTSt total (variando de 0 a 12
pontos, sendo zero o pior resultado e os valores <10 crti-
cos) e parcial, (presso arterial sistlica, freqncia respi-
ratria e escala de coma de Glasgow) e pela flutuao des-
ses parmetros at a unidade hospitalar (subtrao do va-
lor de chegada ao hospital pelo valor de chegada cena). A
flutuao positiva foi considerada uma indicao de me-
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lhora na condio fisiolgica da vtima na fase de APH. Se
negativa, a flutuao apontou para uma piora na condio
inicial. A ausncia de flutuao foi considerada como a
manuteno do quadro.
Para estabelecer a gravidade global dos pacientes utili-
zou-se o Injury Severity Score (ISS) (10) e a Maximum
Abbreviated Injury Scale (MAIS)(11) .O ISS foi categorizado
em 1 a <16 (trauma leve), 16 a <25 (trauma moderado) e
>25 (trauma grave). A MAIS(11) segundo a regio corprea,
(face, cabea, pescoo, trax, abdome, coluna, MMSS, MMII
e superfcie externa) foi utilizada para expressar a gravida-
de global das leses por regio corprea. Qualquer leso
de MAIS>3 foi considerada grave; foram moderadas as le-
ses de MAIS=2 e leve, as de MAIS=1.
A varivel dependente foi o tempo de sobrevivncia aps
o acidente, analisada segundo os intervalos de interesse: at
6 horas, at 12 horas, at 24 horas, at 48 horas, at 7 dias e
at a alta hospitalar, se superior a 7 dias. No foram conside-
rados os bitos ocorridos aps a alta hospitalar.
A Anlise de sobrevivncia de Kaplan Meier (ASKM), foi
utilizada para determinar as variveis associadas sobrevi-
vncia a cada intervalo, (teste de Log rank, p<0,05). Consi-
derou-se evento, o bito por trauma e censura, os pacien-
tes que estavam vivos ou tiveram alta at cada um dos in-
tervalos de interesse(9).
As variveis selecionadas pela anlise de ASKM, foram
submetidas anlise multivariada pelo Modelo de Regres-
so de Riscos Proporcionais de Cox(9) (MRRPC), (teste de Wald,
p<0,05), que apresenta uma estimativa do efeito de uma
varivel independente sobre a sobrevivncia, depois de ajus-
tada pela estimativa do efeito de outras variveis, permitin-
do estimar o risco de bito de um grupo de indivduos, dado
a presena de diferentes variveis prognsticas(9).
O processo de modelagem foi o forward selection, ini-
ciando com as variveis relativas a procedimentos e ao RTS,
seguindo-se a modelagem com as variveis relativas a gra-
vidade do trauma. As variveis foram retiradas do modelo,
quando no alcanaram associao estatisticamente signi-
ficativa. O modelo final apresentado o de melhor signifi-
cncia estatstica e clareza clnica. Na anlise estatstica foi
utilizado o programa SPSS 10.0.
Ressaltamos que a anlise retrospectiva utilizada nesse
estudo impe algumas limitaes como as falhas ou au-
sncias de anotao que no podem ser minimizadas, prin-
cipalmente na fase pr-hospitalar, onde o ambiente da cena
inspito e concorre para a dificuldade na anotao e a
perda de pacientes que, mesmo procurados aps 3 buscas
sistemticas, no foram localizados em alguma das fases
do estudo.
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RESULTADOS
Do total de 175 pacientes, 86,9% eram do sexo mascu-
lino, a maioria na faixa etria entre 20 e 39 anos (61,1%)
com mdia de 31,9 anos (dp 11,3; med 30), 45,1% das vti-
mas eram pedestres, 30,9% eram motociclistas e 18,9%,
ocupantes de automveis. Dentre aquelas que se encon-
travam em algum tipo de veculo, 36,4% receberam impac-
to frontal e 27,1% receberam impacto lateral; os demais
tipos de impactos foram menos freqentes.
Em mdia, o tempo resposta do APH foi de 8,6min (dp
6,3min), o tempo de cena 20,2 min (dp 11,7 min) e o tem-
po total 41,0 min (dp 17,7 min), sendo que 84,6% das vti-
mas chegaram ao hospital de destino em menos de 60 mi-
nutos aps o trauma.
Dentre os procedimentos de SBV, as imobilizaes foram
as mais freqentes (98,9%). O uso de oxigenioterapia foi
necessrio em 96,0% das vtimas. As manobras de compres-
so torcica foram executadas em 16 vtimas (9,2%). A pun-
o venosa perifrica para reposio volmica ou medica-
es foi o procedimento de SAV mais freqente, (92,0%),
sendo os cristalides isotnicos em volumes inferiores a
1000ml, a mais freqente opo para reposio de volume,
70,7% (Ringer lactato 57,9%). O uso de medicamentos foi
descrito em apenas 33,1% das vtimas, sendo os psicotrpi-
cos e sedativos os mais comuns (16,0%). Os procedimentos
avanados em vias areas foram realizados em 38,2% das
vtimas, sendo a IOT, a interveno mais freqente.
A mdia do RTSt na cena foi 8,8 (dp 3,2; med 10). Vti-
mas com RTSt<10 somaram 57,1%. A flutuao do RTSt foi
observada em 54,3% das vtimas (39,4% com flutuao
positiva). A Escala de Coma de Glasgow ( 9,2; dp 4,2; med
9) apresentou o maior nmero de vtimas com flutuao,
tanto positiva (19,4%) como negativa (12,0%).
Quanto ao ISS, ( 19,4, dp 14,1; med 17; min 1; max
57), as vtimas com ISS <16 somaram 39,4% e as de trauma
grave (>25), 37,2%.
Os segmentos corpreos mais freqentemente atingidos
foram a cabea, membros inferiores e a superfcie externa (Ta-
bela 1). Valores na MAIS de 4 e 5 foram observados em vti-
mas com leses na regio da cabea, trax, abdome e MMII.
Considerando-se a associao entre leses de diferen-
tes segmentos corpreos, uma anlise adicional, demons-
trou a ocorrncia de 22 vtimas que apresentaram TCE as-
sociado a traumatismo abdominal (com mortalidade de
81,8%) e 26 casos de TCE simultneo trauma torcico (com
80,7% de bitos), alm de 11 vtimas com leses na cabe-
a, trax e abdome, (com 100% de bitos).
Indicadores clnicos e pr-hospitalares de sobrevivncia
no trauma fechado: uma anlise multivariada
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Tabela 1 - Distribuio (N e %) das vtimas, segundo a presena de leses e a MAIS considerando os segmentos corporais previstos na
AIS - So Paulo - 1999/2003

Subtotal Subtotal
MAIS MAIS MAIS Inespecfica (Presena (Ausncia Total
Varivel 1e2 3 4e5 de leses) de leses)
N % N % N % N % N % N % N %

Cabea 23 13,1 17 9,7 63 36,0 - - 103 58,8 72 41,2 175 100,0

Face 57 32,6 1 0,5 - - - - 58 33,1 117 66,9 175 100,0

Pescoo 1 0,5 1 0,5 - - 1 0,5 3 1,5 172 98,5 175 100,0

Trax 5 2,9 21 12,0 27 15,4 - - 53 30,3 122 69,7 175 100,0

Abdome 18 10,3 20 11,4 14 8,0 - - 52 29,7 123 70,3 175 100,0

MMII 40 22,8 35 20 4 2,3 - - 79 45,1 96 54,9 175 100,0

MMSS 55 31,5 6 3,4 - - - - 61 34,9 114 65,1 175 100,0

Coluna 10 5,7 3 1,7 - - 1 0,5 14 7,9 161 92,1 175 100,0

Sup. 70 40,0 - - - - - - 70 40,0 105 60,0 175 100,0

Externa

Observa-se na Tabela 2, que do total de vtimas da amos- Tabela 2 - Distribuio das vtimas (N e %), segundo a condio
tra, 63 (36,0%) morreram, sendo que 32 bitos (50,8%) de sada e o tempo at o bito aps o evento traumtico - So
aconteceram nas primeiras 6h e 13 (20,6%) aps 7 dias do Paulo - 1999/2003
acidente. At a 1 hora aps o trauma, houve 7 bitos
Condio de sada N %
(11,1%).
bito at 6h 32 18,3
Na ASKM aplicada s 33 variveis descritas (Tabela 3), bito de 6h a <12h 5 2,9
11 variveis pr-hospitalares e 5 variveis clnicas, apresen- bito de 12h a <24h 4 2,3
taram associao estatisticamente significante com a so-
bito de 24h a <48h 3 1,7
brevivncia em todos os intervalos avaliados; 3 variveis
bito de 48h a <7 dias 6 3,4
foram associadas a intervalos especficos e 14 no foram
bito em perodo superior a 7 dias 13 7,4
associadas estatisticamente sobrevivncia. As variveis
estatisticamente associadas foram selecionadas para a Subtotal bitos 63 36,0
modelagem com a tcnica de MRRPC. Alta hospitalar 108 61,7
Sem Informao* 4 2,3
A Tabela 4 mostra que os modelos finais envolveram 3
Total 175 100
variveis pr-hospitalares alm de outras 3 variveis clnicas.

Tabela 3 - Distribuio das variveis segundo resultado da ASKM - So Paulo - 1999/2003

Associadas sobrevivncia em todos Associadas sobrevivncia em

os intervalos de tempo* intervalos de tempo especficos* No associadas a sobrevivncia

Procedimentos circulatrios bsicos Procedimentos respiratrios bsicos (nos Sexo

Procedimentos respiratrios avanados intervalos entre 6 e 12h ) Idade
Volume reposto Procedimentos circulatrios avanados (em Mecanismos do acidente (veculo e posio
todos os intervalos at 7 dias) da vtima, tipo de impacto)
Medicamentos
MAIS cabea (no intervalo aps 7 dias) Tempo de resposta, cena e total
FR, PAS e GCS inicial
RTS total Flutuao da PAS
Flutuao do RTS total Procedimentos de imobilizao
Flutuao da FR e GCS MAIS face, pescoo, coluna, MMSS
ISS
MAIS trax, abdome, MMII e sup. Externa.

* Nvel descritivo de significncia pelo teste de Log Rank <0,05

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no trauma fechado: uma anlise multivariada 2010; 44(2):352-9
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Tabela 4 - Coeficientes de regresso de risco proporcional de Cox segundo a varivel e a categoria predeterminante, selecionada para o
modelo e de acordo com o intervalo estudado - So Paulo - 1999/2003

Varivel e categoria At At At At At
At a alta
6 horas 12 horas 24 horas 48 horas 7 dias
Procedimentos Respiratrios Avanados
Realizado 8,8 8,8 9,2 10,1 10,9 5,2
p<0,001 p<0,001 p<0,001 p<0,001 p<0,001 p<0,001
No realizado* 1 1 1 1 1 1
Procedimentos Circulatrios Bsicos
Compresso torcica 6,7 6,6 4,1 3,2 - -
com ou sem curativo p=0,004 p=0,003 p=0,014 p=0,034
compressivo
Curativo compressivo 1,0 1,5 1,0 0,9 - -
p=0,928 p=0,398 p=0,851 p=0,999
No realizado* 1 1 1 1
Volume Reposto
Sol. Cristalides 0,1 0,1 0,04 0,04 0,1 0,1
<1000ml p=0,003 p=0,002 p< 0,001 p<0,001 p<0,001 p=0,002

Sol. Cristalides 0,1 0,1 0,05 0,05 0,1 0,1

>1000ml p=0,013 p=0,005 p<0,001 p<0,001 p=0,001 p=0,005

No realizado* 1 1 1 1 1 1
MAIS Abdome
1e2 4,2 3,1 4,8 4,8 3,6 2,6
p=0,033 p=0,073 p=0,004 p=0,002 p=0,006 p=0,019
3 9,7 11,0 10,3 11,2 8,0 3,9
p<0,001 p<0,001 p<0,001 p<0,001 p<0,001 p=0,002
4e5 7,4 9,1 13 16,7 6,2 3,6
p=0,001 p<0,001 p<0,001 p<0,001 p=0,002 p=0,016
Sem leses* 1 1 1 1 1 1
ISS
1 a <25 * 1 1 1 1 1 1
>25 4,2 4,0 4,5 3,0 3,3 3,7
p=0,014 p=0,008 p=0 ,002 p=0,008 p=0,004 p<0,001
PAS Inicial no APH
0=Ausente - - - - 6,7 6,5
p<0,001 p<0,001
1 e 2= 1 a 75mmHg - - - - 3,1 2,2
p=0,041 p=0,108
3=76 a 89mmHg - - - - 2,1 1,7
p=0,086 p=0,128
4= > 89mmHg * - - - - 1 1

(a)Nvel descritivo de significncia pelo teste de Wald (*) categoria Baseline (-) No selecionado para o modelo do intervalo.

Os modelos finais para os intervalos at 48h, foram com-
postos pelas mesmas variveis prognsticas e evidencia-
ram, por meio dos mais elevados coeficientes de risco para
o bito, a importncia crescente do segmento abdominal
durante esse perodo. Nesta fase, destacaram-se tambm,
o alto risco de bito das vtimas que necessitaram de pro-
cedimentos respiratrios avanados ou compresses
torcicas na fase de APH; a importncia da gravidade glo-
bal do trauma e o efeito protetor da reposio volmica.
No intervalo at 7 dias, houve perda de significncia
das compresses torcicas no modelo ajustado e a in-
cluso de outro componente circulatrio, a PAS na cena
do acidente, que se inferior a 75mmHg foi associada a
maior risco de bito nesse intervalo e se ausente, foi
associada ao mais elevado risco de bito aps 7 dias. A
reposio de volume manteve seu efeito protetor em
todos os perodos.
Vtimas submetidas procedimentos respiratrios avan-
ados, apresentaram 8,8 vezes maior risco para o bito em
relao as demais at 12 horas aps o acidente de trans-
porte. Aps esse perodo, a necessidade de realizao de
procedimentos respiratrios avanados, aumentou conti-

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nuadamente o risco de bito at a primeira semana aps o
acidente, quando alcanou o valor de 10,9 vezes.
Nos modelos finais at 48h, as vtimas com leses ab-
dominais de MAIS>3 apresentaram uma tendncia de cres-
cimento dos coeficientes de regresso. As vtimas de MAIS
1 e 2 apresentam coeficientes significantes somente a par-
tir dos intervalos at 24h.
Os coeficientes ajustados de risco de bito da varivel
ISS apresentaram significncia durante todo o perodo de
anlise. O coeficiente mximo foi alcanado no intervalo
at 24h (p=0,002).
DISCUSSO
Assim como apresentado neste estudo, desde 1983 a Dis-
tribuio Trimodal de bitos por Trauma(12) j acena para a
importncia de se considerar o tempo entre o trauma e o bi-
to na determinao dos fatores associados a esse resultado.
Para a descrio da distribuio trimodal, o autor(12)
apresentou os resultados de uma amostra de traumatizados
de diferentes etiologias e com resultado fatal submetidos a
anlise de mortalidade, concluindo que os bitos se distri-
buram em 3 intervalos de tempo. O primeiro pico, com as
mortes ocorridas nos primeiros minutos, ainda na cena do
acidente, em razo de graves leses no encfalo, corao, a correta expanso dos pulmes e evita o shunt intra-pul-
trax ou aorta, (45%). A mortes ocorridas at 60 minutos
aps o trauma, compuseram o segundo pico com 34%, e
foram associadas a ocorrncia de hemopneumotrax, le-
ses a vsceras plvicas e abdominais, hematoma extra e
subdural ou fraturas de ossos longos. As mortes aps vri-
os dias ou semanas em razo a infeces ou falncia de
mltiplos rgos formaram o terceiro pico, com cerca de
20% do total de bitos(12).
No entanto, apesar da similaridade na proposta e no
envolvimento das leses abdominais e torcicas, no presen-
te estudo, a associao das leses na cabea com os bitos,
s foi obtida na fase tardia ps-trauma (7 dias) e mesmo con-
siderando que a cabea tenha sido o segmento percen-
tualmente mais atingido e as leses de MAIS 4 e 5 tenham
sido comuns nesse segmento (36%), isso no repercutiu na
entrada da varivel no modelo final de nenhum intervalo.
O envolvimento mais tardio do TCE com os bitos e
das leses de trax, abdome, membros inferiores e super-
fcie externa, com os bitos desde a fase mais precoce at
perodos tardios ps-trauma, j foi demonstrado por ou-
tros estudos que utilizaram a estratgia estatstica da an-
lise de sobrevivncia(6,8), alertando para a associao pro-
vvel das causas hemorrgicas com o resultado negativo
at tardiamente. Pesquisadores(1) afirmam que pacientes
com TCE podem se beneficiar da estabilizao na cena do
acidente, particularmente, dos procedimentos de otimiza-
o da oxigenao e circulao, que auxiliam na preveno tados de outro estudo recente(15) demonstraram significati-
da leso secundria em razo da hipxia ou do edema ce-
rebral atrasando o bito.
Indicadores clnicos e pr-hospitalares de sobrevivncia
no trauma fechado: uma anlise multivariada
Malvestio MAA, Sousa RMC
Tempo um fator crtico no atendimento ao traumati-
zado(1-2,4), porm o tempo consumido na fase pr-hospita-
lar no foi associado sobrevivncia na anlise univariada
de Kaplan Meier em qualquer dos intervalos (Tabela 3),
mesmo considerando pontos de corte aceitos internacio-
nalmente como os 10 minutos de platina na cena(1) ou os
intervalos de 30(1) e 60 minutos de tempo total, chamada
hora de ouro(13). A composio mais homognea do grupo
j justificada no mtodo, pode ter concorrido para esse
resultado, favorecendo a associao estatstica de outras
variveis de maior interesse clnico.
No geral, os modelos multivariados apresentados no
estudo atual refletiram o relacionamento sinrgico entre a
ocorrncia da hipoxemia, da instabilidade hemodinmica
e da hemorragia sobre a ocorrncia dos bitos, confirman-
do que esses fatores e suas repercusses se constituem nos
maiores inimigos(14) do traumatizado.
Nos modelos finais, os procedimentos respiratrios
avanados e os circulatrios bsicos, representados respec-
tivamente pela IOT e pelas manobras de compresso tor-
cica externa na fase pr-hospitalar, resultaram em coefici-
entes de alto risco para o bito.
Outros estudos(1-2,4) j demonstraram a baixa sobrevi-
vncia de vtimas submetidas a IOT, porm no justifica-
ram o abandono do procedimento. A IOT precoce permite
monar, atrasando os efeitos adversos da hipxia(3). A inter-
pretao clnica dessa varivel do modelo a de que a vti-
ma necessitou do procedimento diante da repercusso do
trauma e essa necessidade que implica em risco e no a
realizao do procedimento. A IOT deve ser reconhecida
como um fator prognstico indicativo de alto risco para o
bito, dada sua indicao em situaes j complexas, rati-
ficando que a hipxia e a hipoperfuso provocadas pelo
trauma grave so de alto risco para o bito, mesmo sob
interveno.
Ainda assim, preciso considerar que o alto ndice de
bitos aps IOT, tambm pode estar relacionado s dificul-
dades de intubao na cena do acidente, ao atraso para a
realizao do procedimento ou mesmo, ventilao mal
realizada e/ou agressiva ps-IOT, com hiperventilao(3) e
portanto, fora dos parmetros internacionais de assistn-
cia(13). A anlise das dificuldades no procedimento de IOT e
da tomada de deciso para a realizao do procedimento,
bem como, da tcnica de ventilao aps a IOT e suas im-
plicaes uma interessante perspectiva de estudo.
Na amostra analisada, dentre as 16 vtimas em PCR sub-
metidas a procedimentos de RCP na cena, duas sobrevive-
ram (12,5%). Embora os guidelines internacionais(13) no re-
comendem a RCP pr-hospitalar em vtimas de trauma fe-
chado dada a baixa viabilidade das vtimas e o risco imposto
aos profissionais, os resultados ora apresentados e, os resul-
vo percentual de sobreviventes, reacendendo a discusso
sobre essa recomendao. Na prtica clnica esses resulta-
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dos indicam que, exceto nos casos de morte bvia, as equi-
pes devem incorporar em seus protocolos o investimento
em procedimentos de RCP na cena, na busca da maximizao
da sobrevivncia de vtimas de trauma fechado.
O valor prtico do ISS ou da MAIS para guiar a terapia
limitado. No entanto, a utilizao dessas escalas, permitiu
conhecer os segmentos corpreos que se relacionam com
a sobrevivncia e esse reconhecimento pode alterar proto-
colos de abordagem desses pacientes.
Considerando a anlise das variveis clnicas sob a tc-
nica multivariada, nessa amostra, o comprometimento do
abdome parece ter sido preponderante para o resultado
negativo, assim como o ISS com ponto de corte no valor
>25, que produziu bom ajuste dos modelos. Essa combina-
o de variveis clnicas parece ter expressado melhor a
gravidade do quadro clnico em detrimento da repercus-
so fisiolgica expressa pelo RTSt e das leses de outros
segmentos corpreos especficos como a cabea.
Nos acidentes de transporte, as leses abdominais so
resultantes de alteraes rpidas de velocidade, que po-
dem levar a ruptura de vasos e vsceras e proporcionar
sangramentos de intensidade varivel(13). No politraumati-
zado, diante dos mltiplos segmentos atingidos, os sinais
discretos de alterao fisiolgica provocados por esse san-
gramento, podem dificultar, atrasar ou sublimar o diagns-
tico das leses abdominais at perodos tardios(13). Por essa
razo, a chave para o atendimento ao trauma abdominal
manter alto ndice de suspeio para esse tipo de leso(13).
Ainda que os bitos por trauma abdominal sejam consi-
derados evitveis(13,16), o envolvimento marcante do segmen-
to abdominal nos modelos apresentados, pode estar relaci-
onado justamente a falta de reconhecimento da existncia
da leso, a presena de hemorragia e a ausncia de inter-
venes apropriadas ao diagnstico, ao tratamento e ao con-
trole de suas complicaes. Dentre as complicaes desta-
cam-se o choque e a sndrome compartimental abdominal,
muito comum nas reposies de volume muito agressivas
que acontecem na fase inicial do atendimento e que reper-
cutem tardiamente no resultado de sobrevivncia(17).
O uso de cristalides na reposio de volume muito
enfatizado na abordagem precoce do traumatizado como
forma de combater o choque, ainda que esse recurso no
corrija o evento inflamatrio sistmico provocado pela
hipoperfuso(13,18) .
Os modelos finais de regresso demonstraram que
ambas as categorias de volume reposto na fase pr-hospi-
talar foram relacionadas a menor risco para o bito em to-
dos os intervalos. Esse efeito protetor e linear indica que o
benefcio alcanado com esse procedimento pode influen-
ciar os resultados por perodos mais longos.
A abordagem da relao entre o volume reposto na fase
de APH e a sobrevivncia de paciente de trauma ainda
pouco clara(13), porm atualmente, para os traumas fecha-
dos, h uma tendncia internacional de apoio ao uso de
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volumes menores na reposio volmica pr-hospitalar at
o tratamento cirrgico ser possvel, com o objetivo de pre-
venir o re-sangramento e a hemodiluio que so condi-
es clnicas propcias ao choque(1-2,5,13,16).
A entrada da varivel PAS inicial (na cena do acidente)
nos modelos dos dois ltimos intervalos ratifica a hiptese
de que a instabilidade hemodinmica j na cena do aciden-
te, pode comprometer a evoluo do quadro a longo prazo,
constituindo-se em um importante indicador de gravidade.
Pesquisadores(19) j demonstraram que a mortalidade
associada a instabilidade hemodinmica detectada preco-
cemente, est relacionada a falncia de mltiplos rgos
devido a produo de grande variedade de mediadores
qumicos que resultam em um estado que favorece a coa-
gulao e influencia a mortalidade de pacientes com mlti-
plos traumas. Assim como ocorrido no presente estudo, os
autores demonstraram que a mortalidade causada por essa
instabilidade pode aparecer em uma distribuio bimodal,
com um primeiro pico nos primeiros 3 dias e um segundo
pico entre o 5 e o 7 dia, justificando a entrada da varivel
no modelo aps 48h e sua permanncia at os perodos
mais tardios.
Atualmente, pesquisadores internacionais(17-19) tm de-
fendido protocolos mais agressivos de abordagem do cho-
que no paciente de trauma fechado, tanto na fase pr-hos-
pitalar quanto chegada do pronto socorro, para evitar o
hipoperfuso e seus efeitos devastadores e reconhecida-
mente determinantes para a sobrevivncia.
A incorporao das tecnologias de monitorao mini-
mamente invasiva do choque, hoje reservadas a UTI, tm
sido estimuladas nos prontos socorros, na busca da detec-
o precoce da hipoperfuso(17-19). Essas tecnologias envol-
vem a medida seriada de parmetros hemodinmicos para
a avaliao do progresso da disfuno sistmica como a
gasometria arterial, a medida da hemoglobina e do lactato
arterial, o tempo de protombina e tromboplastina e ainda,
a medida da presso venosa central, do debito urinrio e
da saturao arterial e venosa.
Esse monitoramento diagnstico, associado s tcnicas
cirrgicas e de radiologia intervencionista tem melhorado os
resultados de sobrevivncia em pases desenvolvidos e sua
implementao precoce, podem compor uma importante
mudana na estratgia de abordagem do choque e um de-
safio tcnico e poltico para pases em desenvolvimento(16-18).
CONCLUSO
Os resultados sugerem que a magnitude da hipoperfu-
so e sua persistncia foram os fatores que influenciaram
de forma significante o bito precoce e tardio desse grupo
de vtimas de trauma fechado e com repercusso fisiolgi-
ca na cena do acidente. Os modelos multivariados demons-
traram que foram indicadores prognsticos apenas as vari-
veis de interveno com maior relao com a manuten-
Indicadores clnicos e pr-hospitalares de sobrevivncia
no trauma fechado: uma anlise multivariada
Malvestio MAA, Sousa RMC
o da vida e as categorias relativas de gravidade do qua-
dro, indicando que as variveis interagem de forma sinrgica
na determinao do resultado. Estes resultados podem
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Correspondncia:
Indicadores clnicos eMarisa Aparecidade
pr-hospitalares Amaro Malvestio
sobrevivncia
Rua
no Jaragu,
trauma 858 -uma
fechado: Bom Retiromultivariada
anlise
CEP 01129-000 - So Paulo, SP, Brasil
Malvestio MAA, Sousa RMC
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