DINAS KESEHATAN KABUPATEN CIANJUR

UPTD PUSKESMAS CIHERANG

KECAMATAN KARANGTENGAH
Jl. Raya Bandung Km. 08 Karangtengah Telp. (0263) 2323439 - Cianjur 43281
Email: pkmciherang@gmail.com

BUKTI EVALUASI DAN TINDAK LANJUT

TERHADAP URAIAN TUGAS

Nama Pemberi Layanan Klinis :

Jabatan :
Unit Pelayanan :

No. Uraian Evaluasi Sesuai Tidak

1. Apakah petugas sudah sesuai

dengan uraian tugas pokok nya.

2. Apakah petugas melaksanakan

sesuai dengan kewenangan

Tindak lanjut:
Apabila petugas tidak sesuai dengan uraian tugas dan kewenangan nya akan di beri
pembinaan

Cianjur................. 2016
Petugas kepegawaian