Varicocele en pediatra

Carmen Gallego Herrero

 V.C.I
V. Testicular (espermtica int)

V. Iliaca interna V. Iliaca externa

V. Cremastrica
V. Vasal

V. Pudenda externa
V. Espermtica externa

Vas deferens

T
 Varicocele en nios y
adolescentes
o < 9 aos: raro Hospital 12 Octubre (2012-2014)
3 en <9 aos
88 en 10-15 aos (1 derecho)
o >10 a : 10-15% 76 en 15-20 aos (2 derechos)

o Etiologa: Recorrido
Longitud
o Factores anatmicos Forma de drenaje
Presencia o no de vlvulas venosas
o Factores humorales Aumento del volumen arterial en la que
excede la capacidad de retorno
o Factores fsicos Aumento de la presin hidrosttica venosa
Aumento de la temperatura local
o Fisiopatologa de su Aumento de la concentracin del oxido ntrico

efecto en la funcin Hipertermia

Hipoxia relativa
testicular: no totalmente Mayor exposicin a metabolitos
renales/adrenales
Desequilibrio endocrino
clarificada Desequilibrio paracrino

Current Management of Adolescent Varicocele. Paduch DA, Skoog SJ et al. Reviews in Urology 2001 (3), 3: 120-130.
 Clnica y patologa
o Dolor
o Pesadez
o Masa palpable
o Hipotrofia testicular
o Alteracin del espermiograma
o Hiperplasia clulas de Leydig
o Disminucin de
espermatogonias por tbulo
o Disminucin
espermatognesis
o Desprendimiento del epitelio
germinal
o Engrosamiento de la
membrana basal en los
tbulos
o y en el adulto
transformacin de mioblastos
en fibroblastos con la
consiguiente fibrosis
peritubular
 Informacin a los padres
o Atencin:
o 30% de adolescentes
reacciones de ansiedad. La
palabra infertilidad se asocia a
impotencia por eso es
importante informar sobre:
o Presencia de varices
o Que provocan o pueden provocar
una disminucin del crecimiento
testicular
o .que con el tratamiento puede
recuperar el tamao
o Habida cuenta del acceso a la
informacin, no es posible
ocultar la informacin sobre la
infertilidad
o En el momento actual hay
evidencia cientfica de que un
varicocele sin tratar continuar
afectando el crecimiento
testicular con prdida de
volumen y alteracion progresiva
del espermiograma
 Test clnicos para indicar el
tratamiento
o Grado de varicocele

o Volumen testicular

o Test de estimulacin de GnRH (gonadotrophin releasing hormone)

o Dimetro del plexo pampiniforme

o Niveles de Inhibina

o Estimulacin de FSH

o Espermiograma
 Pruebas radiolgicas
o Ecografa modo B:
o Descarta otras patologas
o Mide el volumen
o Mide el tamao mximo de la vena espermtica
o Ecografa doppler color:
o Valora la permeabilidad
o Valora el reflujo
o Mide el tiempo de reflujo
o Mide la velocidad pico retrgrada
o Flebografa
o Retrgrada: por canalizacin de la vena desde la renal
o Demuestra el tipo de vena espermtica y las colaterales
o Se realiza slo en caso de que se contine con una embolizacin
o Antergrada: puncin directa del plexo pampiniforme
o Lo realizan algunos cirujanos en quirfano
o Embolizacin
 Ecografa en el varicocele
Volumen testicular
o Hasta el momento, el nico
parmetro til con vistas al
tratamiento
o Puede ser una variante del
desarrollo en la diferenciacin
sexual

Determination of the best position and site for color Doppler ultrasonographic evaluation of the testicular vein to define the clinical grades
of varicocele ultrasonographically. Mehdi Karami et al. Adv Biomed Research. 2014:13-10.
Color Doppler ultrasound imaging in varicoceles: is the venous diameter sufficient for predicting clinical and subclinical varicocele?
Pilatz A. World J Urol (2011) 29:645650
Dimetro mximo de vena
testicular (DMVT)
 Doppler en el varicocele
Reflujo con Valsalva
o Dnde:
o Valorar polo inferior y superior
del varicocele
o Cmo
o En supino y en bipedestacin
o Parmetros: de 1 a 5
o En funcin de si el reflujo solo
es con el Valsalva a polo
superior (grado 1) o constante
a todo el varicocele (5)
Velocidad Pico retrgrado
mxima (PRM)
o Dnde
o En el varicocele
o Cmo
o En Valsalva y
bipedestacin
o Parmetros
o Mayor PRM en pacientes
con hipotrofia testicular
o >38cm/s
o 30-38cm/s
o <30cm/s
Peak venous flow: a novel sonography parameter for evaluating patients with varicoceles. Gitlin, J. & McCullough, A.
The hemodynamic approach to evaluating adolescent varicocele. Cimador M, Castagnetti M et al. Natur Reviews
Urology. 2012 (9): 247-252
The hemodynamic approach to evaluating adolescent varicocele. Cimador M, Castagnetti M et al. Natur Reviews
Urology. 2012 (9): 247-252
 Indicaciones de tratamiento:
Los defensores
o Adolescentes sintomticos
o Adolescentes con disminucin del
volumen testicular -2DS o con una
diferencia de 2cc respecto al
contralateral
o Adolescentes con varicocele de alto
grado y alteraciones del
espermiograma
o Varicocele bilateral
Current Issues in Varicocele Management: a Review. Woo Suk Choi et al. World J Mens Health 2013 April 31(1): 12-20

Current Management of Adolescent Varicocele. Paduch DA. Rev Urol. 2001;3(3):120133

 Los detractores
o Un 80% de los pacientes adultos
con varicocele son frtiles
o El tratamiento del varicocele ha
demostrado mejorar el
espermiograma pero existe una
asociacin muy dbil con el
incremento de la tasa de
embarazos o recin nacidos vivos
o Las razones por las que el
tratamiento del varicocele mejoran
la fertilidad no estn totalmente
clarificadas
 Tratamiento
o CIRUGA o EMBOLIZACIN
o Abierta o Retrgrada: por
o Subinguinal (Marmar) puncin femoral y
o Inguinal (Ivanissevich) canalizacin de VE
o Retroperitoneal o Antergrada: por
(Palomo) puncin de la porcin
o Laparoscpica escrotal del plexo
venoso

Surgery or embolization for varicoceles in subfertile men. Kroese A, de Lange N,

Collins J, Evers JL. Cochrane Database Syst Rev. 2012 Oct 17;10
 Embolizacin (94) Laparoscopia (29) p
Edad media 12.86 13.00
Ecografa pre:
GI-II 27% 17.2% 0.291
GIII-IV 73% 82.8%
Asimetra pre 14.8% 13.8% 0.897
Ecografa post:
No varicocele, GI 57% 65% 0.25
GII-IV 43% 35%
Asimetra post 8% 9% 0.884
Recidiva 45% 20% <0.05
Tratamiento 66% 20%
recidiva
Complicaciones 0% 15% <0.001
Congreso Nacional de Ciruga Peditrica. Gonzlez Herrero M, Gallego Herrero C. Sevilla, 2012

Retrograde embolisation of varicocele in the paediatric age group: a review of 10 years practice. Sivanathan , Abernethy LJ.
Ann R Coll Surg Engl 2003; 85: 50-51
 Flebografa y embolizacin
percutnea
o Acceso braquial o femoral
o Braquial
o Introductor largo, hasta la axilar o subclavia
o Catter multipropsito 4F
o Hospital de da
o Femoral
o 1 da de estancia hospitalaria
o Catter cobra 4 o 5F
o Embolizacin
o Mecnica
o Qumica
 Variantes en flebografa
Clasificacin de Bhren
Tipo I Tipo II Tipo III Tipo IV Tipo V

Variantes anatomiques de la veine spermatique lors du traitement endovasculaire des varicocles gauches : une srie
pdiatrique. Garel L, Dubois J et al. Can Assoc Radiol J 2004;55(1):39-44.
Tipo I Tipo III Tipo IV Tipo V
 Embolizacin
o Coils (embolizacin mecnica) Oclusin mecnica: En vena espermtica
principal y ramas mayores

o Pegamentos Oclusin mecnica: Manejo por expertos, riesgo de adherencias

Oclusin qumica, riesgo de extravasado por necrosis, riesgo de

o Alcohol complicaciones por paso al torrente sanguneo. Alcohol gel caro

Oclusin qumica, riesgo de extravasado por necrosis, riesgo de

o Detergentes complicaciones por paso al torrente sanguneo

Oclusin trmica: inyeccin distal que puede provocar reflujo a

o Contraste caliente sistema venoso intratesticular y dolor

No se usa como agente esclerosante nico, sino adyuvante

o Esponjas (Gelfoam) por la recanalizacin

Oclusin mecnica: No se emplean en la actualidad. Duracin maxima 30dias.

o Balones Riesgo de rotura y migracin
 Seguimiento del varicocele
embolizado
o Control a los 6 meses y al ao antes de tomar la
decisin sobre nueva terapia en caso de recidiva
o Crecimiento del testculo hipotrfico
o Recidiva tras xito inicial
 Conclusiones
o Etiopatogenia no clarificada
o El nico parmetro validado para el tratamiento en
adolescentes es el volumen testicular:
o Por lo tanto la exploracin ecogrfica se puede realizar con el paciente
en decbito supino
o No existen estudios validados de parmetros doppler en nios: se
debera incluir el grado de desarrollo sexual (Tanner) para poder hacer
estudios comparativos
o Las indicaciones actuales de tratamiento son los
sintomticos, los bilaterales, los que cursan con atrofia
testicular y los que cursan con alteraciones del
espermiograma
o La alternativa de tratamiento preferida por los pacientes
y con menores complicaciones es la embolizacin
percutnea
o Que sin embargo presenta una mayor tasa de recidiva
 Futuro
o Clarificacin de los mecanismos por los cuales el
varicocele se asocia a infertilidad
o Desarrollo de un test que permita en adolescentes
asintomticos y con varicocele determinar cules
podran desarrollar infertilidad con vistas a un
tratamiento precoz
o Desarrollo de un tratamiento mdico que prevenga la
dilatacin del plexo pampiniforme