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notas clnicas

Rev. Esp. Med. Nuclear 21, 5 (366-369), 2002

Congelaciones de manos y pies en un montaero de elite: utilidad de

la gammagrafa sea para predecir el nivel de amputacin
J BANZO, G MARTNEZ VILLN*, M D ABS, J R MORANDEIRA**, E PRATS, F GARCA LPEZ, P RAZOLA,
M A UBIETO
Servicio de Medicina Nuclear. Hospital Clnico Universitario de Zaragoza. *Clnica de Ntra. Sra. del Pilar de Zaragoza.
**Unidad Mixta de Investigacin de la Universidad de Zaragoza.

Resumen.Paciente de 38 aos de edad que ingresa a
los 10 das de sufrir un accidente por congelacin en ma-
nos y pies durante la prctica del alpinismo, a unos 8.100
metros de altitud, mientras intentaba alcanzar la cima del
K2. Se practica una gammagrafa sea con 99mTc-MDP en
condiciones de asepsia que muestra: En manos: defecto de
captacin en F3 y porcin distal de F2 del 5 dedo de la ma-
no izquierda. Incrementos de captacin en la mayora de
dedos de ambas manos, de predominio distal. En pies: hi-
pocaptacin en F2 del primer dedo del pie izquierdo y de-
fectos de captacin en F3 del 2 dedo del pie izquierdo y en
F2 del 1.er dedo y F3 del 2, 3 y 4 dedos del pie derecho.
Como en las manos, existen mltiples incrementos de cap-
tacin de predominio distal. Las falanges de los dedos con
defectos de captacin tuvieron que ser amputadas, mien-
tras que aquellas que presentaron incremento de captacin
curaron con tratamiento conservador. La gammagrafa sea
est indicada en las lesiones por congelacin y ayuda a es-
tablecer el pronstico precozmente.
in the 2nd phalanx of the first toe of the left foot, and ab-
sence of bone uptake in the 3rd phalanx of the 2nd toe of
the left foot, and in 2nd phalanx of the 1st toe and 3rd pha-
lanx of the 2nd, 3rd and 4th toes of the right foot. As in the
hands, there were multiple areas of increased uptake in the
distal portion of both feet. The phalanges with absence of
bone uptake had to be amputated, while those that pre-
sented increased uptake recovered with conservative tre-
atment. Bone scan is indicated in the evaluation of frostbite
injuries and helps to establish the prognosis early.
KEY WORDS: Frostbite. Prognosis. Bone scan. 99mTc-MDP.
Tan lejos como alcanzaba la vista se divisaba un turbulento
ocano de picos; ni siquiera poda verse una porcin de tierra en
reposo. Pareca imposible que hubiera tanto terreno en ese estado.
Michael Spencer, explorador del Karakorum, 1937

PALABRAS CLAVE: Congelacin. Pronstico. Gam-

magrafa sea. 99mTc-MDP.
CASO CLNICO

FROSTBITE OF THE UPPER AND LOWER LIMBS IN AN Paciente de 38 aos de edad que ingresa en nues-
EXPERT MOUNTAIN CLIMBER: THE VALUE OF BONE
SCAN IN THE PREDICTION OF AMPUTATION LEVEL
tro hospital, con carcter de urgencia, a los 10 das
de sufrir un accidente por congelacin durante la prc-
Summary. A 38 year old man was admitted to our hos- tica del alpinismo, a unos 8.100 metros de altitud,
pital 10 days after suffering a frostbite injury in hands and mientras intentaba alcanzar la cima del K2 (8.611 m,
feet while practicing mountain climbing, at 8,100 meters of
altitude, while he was trying to reach the top of the K2 moun- cordillera del Karakorum).
tain. A 99mTc-MDP bone scan performed in aseptic condi-
tions showed: in hands: absence of bone uptake in the 3rd
phalanx and distal portion of 2nd phalanx of the 5th finger
of the left hand, and multiple areas of increased uptake in Exploracin clnica
the distal portion of both hands. In feet: uptake decreases
Manos

Recibido: 13-11-01. Congelaciones en los dedos de ambas manos con

Aceptado: 21-11-01.
la siguiente distribucin topogrfica.
Correspondencia: Derecha: Lesiones de primer grado en F2 del pri-
J BANZO mer dedo. Lesiones de segundo grado, superficiales
Servicio de Medicina Nuclear
Hospital Clnico Universitario Lozano Blesa y profundas, en F1, F2 y F3 de los dedos segundo,
Avda. S. Juan Bosco tercero, cuarto y quinto, puestas de manifiesto por la
50009 Zaragoza
E-mail: mnup@hcu-lblesa.es presencia de flictenas hemorrgicas.

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Banzo J, et al. Congelaciones de manos y pies en un montaero de elite: utilidad de la gammagrafa sea
para predecir el nivel de amputacin
Izquierda: Lesiones de primer grado en F3 de los
dedos primero y segundo (apicales). Lesiones de se-
gundo grado, superficiales y profundas, en F2 y F3
de los dedos tercero y cuarto, puestas en evidencia
por la presencia de flictenas sero-hemorrgicos en la
vertiente dorsal de los mencionados dedos, y por le-
siones escariformes de distinta magnitud en la ver-
tiente palmar. Lesiones de segundo grado profundo
y tercer grado en F3 y F2 del quinto dedo, con indi-
cios de necrosis tisular (fig. 1). La precisin del l-
mite de los grados lesivos fue difcil de establecer. Es
preciso sealar que el paciente haba sufrido, aos
atrs, lesiones por congelacin en los dedos de am-
bas manos durante otra expedicin al Himalaya, que
dejaron como secuelas amputacin parcial de F3 del
tercero y cuarto dedos de la mano izquierda y alte-
raciones trficas en uas (onicogriposis).
Pies
Congelaciones en los dedos de ambos pies con la
siguiente distribucin topogrfica.
Derecho: Lesiones de segundo grado profundo y
tercer grado en F1 y F2 del primer dedo y en F3 de
los dedos segundo, tercero y cuarto, puestas en evi-
25-08-95
Pool vascular
I D
Fase sea
47
dencia por flictenas hemorrgicas y coloracin cia-
ntica, ms intensa en las falanges distales. Lesiones
de segundo grado superficial en el quinto dedo.
Izquierdo: Lesiones de segundo grado profundo y
tercer grado en la vertiente plantar de F2 del primer
dedo, que presentaba una coloracin ciantica e in-
dicios de necrosis. Lesiones de segundo grado pro-
fundo y tercer grado en F3 del segundo dedo, que pre-
sentaba cianosis en la vertiente plantar y flictenas
hemorrgicas en la dorsal. Lesiones de segundo
grado, superficial y profundo, en F3 de los dedos ter-
cero y cuarto, este ltimo con una voluminosa flic-
tena dorsal (fig. 2). La precisin de los lmites de los
grados lesivos fue difcil de establecer.
Escaras de necrosis en labio superior de aspecto su-
perficial.
Gammagrafa sea en dos fases
Realizada con 814 MBq de 99mTc-MDP en condi-
ciones de asepsia. Se utilizaron marcas de 57Co en las
porciones distales de los dedos una vez retirados los
apsitos.
Manos: Defecto de captacin localizados en F3 y
porcin distal de F2 del 5 dedo de la mano izquierda.
10 das
24-08-95
FIG. 1.Aspecto macroscpico de las
lesiones por congelacin en ambas ma-
nos a los 10 das del accidente. Gam-
magrafa sea: defecto de captacin lo-
calizado en F3 y porcin distal de F2
del 5 dedo de la mano izquierda. In-
crementos de captacin que se localizan
en la mayora de dedos de ambas ma-
nos de predominio distal, relacionados
con las alteraciones macrocspicas y
con la imagen de pool vascular.
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para predecir el nivel de amputacin
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Pool vascular
I D
Fase sea
FIG. 2.Aspecto macroscpico de las lesiones por congelacin en am-
bos pies a los 10 das del accidente. Gammagrafa sea: hipocapta-
cin en F2 del primer dedo del pie izquierdo. Defectos de captacin
en F3 del 2 dedo del pie izquierdo y en F2 del 1.er dedo y F3 del 2,
3 y 4 dedos del pie derecho. Mltiples incrementos de captacin de
predominio distal, relacionados con las alteraciones macroscpicas.
368 Rev. Esp. Med. Nuclear, 2002;21(5):366-9
Incrementos de captacin que afectan a la mayora de
dedos de ambas manos, predominantemente en las fa-
langes distales, relacionados con las alteraciones ma-
crocspicas y con la imagen de pool vascular.
Pies: Hipocaptacin en F2 del primer dedo del pie
izquierdo. Defectos de captacin localizados en F3
del 2 dedo del pie izquierdo, en F2 del 1.er dedo y
F3 del 2, 3 y 4 dedos del pie derecho. Como en las
manos, existen mltiples incrementos de captacin de
predominio distal, relacionados con las alteraciones
macroscpicas.
Intervencin quirrgica
El paciente fue intervenido quirrgicamente a los
49 das de sufrir las lesiones por congelacin.
Mano izquierda: El silln de eliminacin del
quinto dedo segua un trazado oblicuo en el sentido
de radial (F3) a cubital (F2). Con objeto de conseguir
un mun confortable se opt por practicar una am-
putacin transversa a la altura de la difisis de la F2.
Escarectoma simple de los dedos tercero y cuarto.
Pie derecho: Amputacin a partir del segmento dis-
tal de la F1 del primer dedo; amputacin a partir del
segmento distal de la F2 del segundo y tercer dedos
y amputacin de la F3 del cuarto dedo (desarticula-
cin interfalngica distal).
Pie izquierdo: Exresis de una escara profunda pul-
par en el primer dedo, que no alcanza al hueso, y am-
putacin de la F3 del segundo dedo.
Evolucin
Las lesiones de la mano derecha se recuperaron sin
secuelas morfolgicas destacables. El postoperatorio
inmediato y la recuperacin a largo plazo transcu-
rrieron sin complicaciones exceptuando la aparicin
de un mun de amputacin doloroso en el primer
dedo del pie derecho por un neuroma del nervio co-
lateral interno que, ante la persistencia de los snto-
mas, requiri intervencin quirrgica.
DISCUSIN
Las lesiones por congelacin afectan frecuente-
mente a manos y pies. Dentro del mbito deportivo,
el alpinismo, la prctica del esqu, sobre todo en la
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Banzo J, et al. Congelaciones de manos y pies en un montaero de elite: utilidad de la gammagrafa sea
para predecir el nivel de amputacin
modalidad de esqu de travesa y las actividades de
vuelo libre, ala delta y parapente, son las causas prin-
cipales de los accidentes por congelacin (1). En el
caso del alpinismo, las condiciones extremas en las
que se realiza la escalada a gran altitud, fatiga y tem-
peratura extremadamente baja, junto con la hipoxia,
la poliglobulia, la deshidratacin crnica, los trau-
matismos asociados y el retraso en la asistencia m-
dica, por las dificultades que entraa el rescate, son
algunos de los factores que agravan dichas lesiones 2.
Siguiendo criterios morfolgicos, las congelacio-
nes se clasifican en cuatro grados: superficiales de I
y II y profundas de II profundo y III 1. Incluso a un
clnico experimentado le resulta difcil establecer pre-
cozmente un pronstico y se necesitan cuatro a cinco
das para conocer si las lesiones son superficiales o
profundas y, aproximadamente, 45 das para que se
definan los lmites de la necrosis 3. Adems, una con-
gelacin superficial no es un indicador fiable de la au-
sencia de afectacin de los tejidos profundos 4. No es
infrecuente, por tanto, que congelaciones considera-
das inicialmente como graves se recuperen satisfac-
toriamente, mientras que otras de aspecto ms favo-
rable requieran amputacin.
En experimentacin animal, la gammagrafa sea
informa sobre la viabilidad de las extremidades so-
metidas a la accin del fro, mientras que el examen
fsico simultneo proporciona escasos datos sobre la
extensin y evolucin de las lesiones 5. Los trabajos
clnicos resaltan que la gammagrafa permite, entre
los dos y cuatro das de la exposicin al fro, cono-
cer la extensin de la necrosis sea y definir correc-
tamente el nivel de amputacin 6-9. En la fase sea de
la gammagrafa se han descrito cuatro patrones: nor-
mal, disminucin, defecto e incremento de captacin.
En dependencia del grado de isquemia de los tejidos
blandos, el pool vascular puede estar disminuido
o incrementado y no es infrecuente que estas altera-
ciones sean ms extensas que las detectadas en la fase
sea de la exploracin gammagrfica 8-10. Desde un
punto de vista prctico, las reas de defecto de cap-
tacin indican hueso no viable y requieren amputa-
cin, mientras que aquellas con captacin normal o
incrementada son tratadas, nicamente, mediante te-
rapia conservadora. El significado de las zonas de hi-
49 Rev. Esp. Med. Nuclear, 2002;21(5):366-9
pocaptacin es ms problemtico y, en estos casos,
se recomienda repetir un segundo estudio gamma-
grfico siete das ms tarde, para valorar la eficacia
del tratamiento instaurado 11.
La gammagrafa sea est indicada en las lesiones
por congelacin y ayuda a establecer el pronstico
precozmente. Recientemente, Greenwald et al 12 y
Cauchy et al 13 han desarrollado protocolos terapu-
ticos agresivos basados en los datos suministrados por
la gammagrafa sea.
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