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INSCRIPTION DANS LES BIBLIOTHEQUES DE RIOM ET SON RESEAU A remplir seulement si inscription autres membres de la famille

NOM : _____________________________ Carte N ____________


N R NOM : ____________________________PRENOM : _________________
PRENOM : __________________________
Date de naissance : _ _ / _ _ / _ _ _ _ F M
Date de naissance : _ _ / _ _ / _ _ _ _ F M N PCS (voir tableau recto) ___ ou tablissement scolaire _______________

Carte n__________ N R

A rapporter signe, accompagne dune pice didentit et dun justificatif de domicile


Adresse : ____________________________________________________
Code postal : ________ VILLE : __________________________________
N de tlphone : _ _ /_ _ / _ _ /_ _ / _ _ ou _ _ / _ _ / _ _ /_ _ / _ _ NOM : _______________________________ PRENOM : ______________
Email : Date de naissance : _ _ / _ _ / _ _ _ _ F M
Je souhaite recevoir les informations concernant les animations par email.
N PCS (voir tableau recto) ___ ou tablissement scolaire _______________
Merci de renseigner votre situation professionnelle (PCS) ou scolaire
Carte n__________ N R
1 Agriculteurs 12 Employs
2 Artisans, commerants 13 Ouvriers
4 Chefs dentreprise 14 Retraits
5 Professions librales 15 Chmeurs NOM : _____________________ __________ PRENOM : ______________
6 Cadres 16 Etudiants
7 Enseignants 17 Elve de + de 14 ans
9 Artistes 18 Elve de de 14 ans Date de naissance : _ _ / _ _ / _ _ _ _ F M
10 Professions mdicales 19 Sans profession
11 Techniciens 20 Divers
N PCS (voir tableau recto) ___ ou tablissement scolaire _______________
Etablissement scolaire : ________________________________
Carte n__________ N R
(pour les mineurs) Nom et prnom de la personne responsable :
Mme Mr : ____________________________________
NOM : _______________________________PRENOM : ______________
Mre Pre Autre : _______________________
Autorise le(s) mineur(s) cit(s) sinscrire dans les bibliothques de Riom et son rseau
et me dclare responsable des documents emprunts par celui-ci (ceux-ci). Date de naissance : _ _ / _ _ / _ _ _ _ F M

Jai pris connaissance du rglement dutilisation des bibliothques de Riom et N PCS (voir tableau recto) ___ ou tablissement scolaire _______________
son rseau et des conditions de prt et jen accepte les modalits.
Carte n__________ N R
Date : _ _ / _ _ / _ _ _ _ Bibliothque de Riom ou ..

Signature :

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