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Introduccin a
13 los diseos de
investigacin:
seleccin del diseo
apropiado
lvaro J. Ruiz Morales Carlos Gmez-Restrepo
se asigna a recibir otro tratamiento; habitual- gacin), el experimento clnico ofrece, entonces,
mente, el mejor del que se disponga hasta el las mejores seguridades en cuanto a garanta de
momento. Este diseo se llama experimento calidad. Es el diseo ms prestigioso, y, sin duda,
clnico, porque permite al investigador contro- el que ms se parece a la investigacin bsica
lar la mayor cantidad de aspectos del estudio, de laboratorio.
como en los experimentos de laboratorio, en
fsica, qumica o biologa.
Necesidad de grupo control
Quien inicia el estudio decide cul ser la po-
blacin que estudiar, cul ser la intervencin,
cules sern las variables desenlace, cmo van En los experimentos clnicos debe haber un
a ser medidas, por quin y en qu condiciones. grupo control por varias razones: la primera
Decide tambin cul ser el mtodo de asig- de ellas porque, en medicina, el desenlace no
nacin de los sujetos a los diversos grupos de siempre es predecible(4).
intervencin. Toma, adems, decisiones sobre
el mtodo de anlisis y sobre el control de otras
variables importantes(4,5). E J E M P L O
El experimento clnico como diseo tiene un No discutimos la necesidad de ciruga en un pa-
enorme poder para proporcionar informacin ciente con apendicitis perforada, porque sabemos
vlida, ya que tiene mltiples mecanismos auto- bien cul es el resultado en caso de no hacerlo. No
mticos de control de sesgos y de error. Pero el necesitamos controles para evaluar un medicamento
experimento debe cumplir algunas condiciones que logre la sobrevida en un paciente con rabia
principales para poder producir resultados de comprobada, pues, hasta el momento, el resultado
calidad: es invariablemente fatal.
Debe tener siempre un grupo control.
La asignacin de los sujetos a los grupos de Pese a ello, la situacin contraria es ms
tratamiento debe hacerse al azar. comn en medicina: se desconoce el desenlace
La evaluacin de los sujetos y de los resul- y, aunque exista una tendencia, no puede pre-
tados debe hacerse con la menor opcin de decirse la evolucin del paciente.
sesgos, por lo cual se recurre a enmascarar
a los sujetos, a los evaluadores, y a veces,
incluso, a quienes hacen el anlisis. Tabla 13.1 Jerarqua de diseos de
Finalmente, a menudo debe hacerse un investigacin en estudios de investigacin
anlisis por grupos segn la gravedad de primaria
la enfermedad, o segn la clasificacin por Estudios de pruebas diagnsticas o de concordancia
alguna variable considerada de importancia
Estudios de correlacin
en los resultados.
Estudios de concordancia
Estas caractersticas que debe tener el di- Estudios de caractersticas operativas
seo del estudio hacen que, en ltimas, tenga
Estudios de aspectos clnicos o epidemiolgicos
los apellidos corrientes: experimento clnico
aleatorizado, doble enmascarado y algunos Estudios observacionales
ms que se agregan en la descripcin, como Diseos descriptivos
multicntrico, estratificado, etc. Reporte de casos
La tabla 13.1 muestra los estudios de inves-
tigacin primaria que pueden utilizarse en la Serie de casos
clnica, con un orden que sugiere la solidez de Diseos analticos
sus resultados. Como puede verse, en general, Estudios de casos y controles
por tener el mayor control sobre los sesgos y
los factores de confusin, se da al experimento Estudios de cohortes
clnico una posicin de mxima solidez. Estudios experimentales
Entre los diseos de investigacin primaria Experimentos clnicos aleatorizados
(esto es, con individuos como sujetos de investi-
Enmascaramiento o cegamiento
Un investigador convencido de la eficacia
Para evaluar si aumenta la accidentalidad cuando
o de la seguridad de un medicamento puede se conduce y se habla por celular simultneamente
influir en los resultados al evaluar la respuesta (sin sistema de manos libres), podra planearse un
clnica, aunque la asignacin haya sido hecha al experimento clnico que aleatoriza a un grupo desti-
azar. El paciente tambin puede quedar impre- nado a utilizar el sistema manos libres, y a un grupo
sionado por la maniobra, y sentir mejora por su control, a no utilizarlo. Sin embargo, hay mltiples
percepcin del tratamiento. Para evitar que su per- limitaciones logsticas: no ser fcil garantizar que
cepcin influya en los resultados, se puede haya suficiente exposicin, que sta sea simtrica
enmascarar al paciente (estudio enmascarado entre los grupos, que haya exposicin coincidente
o ciego). Tambin se acostumbra enmascarar con los accidentes que se presenten, etc.
Se quiere saber si la exposicin a la radiacin aumen-
al evaluador (estudio doble enmascarado), lo
ta el riesgo de leucemia. No hay ninguna justificacin
cual evita los sesgos en la evaluacin. Y se habla tica para asignar a un grupo a vivir en un rea con-
tambin de enmascarar a quien hace el anlisis de taminada por un accidente nuclear, por cuanto se
los datos (estudio triple enmascarado); de nuevo, estara exponiendo a los sujetos a otros riesgos, ya
para lograr los resultados ms puros posibles, sin conocidos y confirmados, de la radiacin. La limita-
influencias externas. cin tica impide realizar dicho estudio.
Estratificacin
En casos como los anteriores, o en casos
En estudios entre pacientes con diversos similares, no es fcil, por razones logsticas,
estadios de enfermedad, el nivel de gravedad hacer un estudio (pues sera muy difcil lograr
puede influir en los resultados. que un grupo se someta a una intervencin
Un paciente con hipertensin estadio 1 como mascar chicle si no lo hace habitualmen-
puede responder mejor a un inhibidor de enzi- te, o no hacerlo si est acostumbrado, o hablar
ma convertidora de angiotensina 2 (ieca), por por celular y no utilizar manos libres, etc.), o
ejemplo, que otro paciente con hipertensin por razones ticas (ya que no sera correcto
estadio 2. La separacin de los pacientes segn exponer a un grupo a radiacin para saber si
su nivel de hipertensin desde el comienzo del aumenta el riesgo de leucemias, ni a un medi-
estudio para hacer un anlisis por grupos, segn camento de cuyos efectos txicos se tiene una
el estadio de hipertensin, ayuda a controlar alta sospecha). En estos casos, debe recurrirse a
la influencia de la gravedad de la hipertensin un diseo diferente. Lo que se har es observar
en los resultados del estudio. A eso se le llama lo que ha ocurrido, o lo que ocurrir, sin que
estratificacin, y es una forma de controlar el investigador intervenga y proponga l una
los aspectos que pueden resultar importantes intervencin. A esos diseos se los llama, por
en el desenlace. tal motivo, estudios observacionales.
Un experimento clnico que rena los
elementos mencionados (es decir, que sea Estudios observacionales
controlado, cuya asignacin haya sido aleato-
rizada, que sea doble o triple enmascarado y E J E M P L O
que tenga anlisis estratificado esto ltimo, La unidad de ciruga laparoscpica de un hospital
si es apropiado, segn el caso) es la mejor universitario quiere dar a conocer la experiencia que
garanta de que, en lo posible, se estn evitando se ha tenido en los dos aos de su existencia. Se
problemas, pues se aprovechan las ventajas hace un informe con el nmero de pacientes ope-
del diseo(2). rados, los tipos de ciruga, los promedios de edad,
las complicaciones que se presentaron, el promedio
de duracin de las intervenciones, etc.
Limitaciones para la realizacin
Un otorrinolaringlogo quiere saber si es ms comn
de experimentos clnicos que haya prdida de audicin en los jvenes que es-
La mayora de las limitaciones existentes cuchan habitualmente msica con audfonos que en
quienes oyen msica sin estos. Se toman, entonces
se relacionan con dificultades logsticas para
a quienes oyen msica con audfonos (pacientes
llevar a cabo un experimento, o con limitaciones
ticas. Contina
ecuacin para el clculo de la incidencia, pero no 87% de los casos en el grupo de intervencin nada
el denominador, por lo cual la informacin no es dice en tanto no se sepa el porcentaje de mejora
representativa de la fuente de origen. La tabla 13.3 en el grupo control, al que no se le someti a la
resume las caractersticas de las series de casos. intervencin. La seleccin de los pacientes debe
estar exenta de sesgos y los grupos deben ser
comparables, y mediante pruebas estadsticas se
mide la probabilidad de que los resultados hayan
Los diseos observacionales descriptivos no permiten sido producidos por el azar.
establecer relaciones causales, pues no permiten sa-
Ocasionalmente, se hace necesario estudiar
ber si la posible causa apareci antes que el efecto y
una posible causa en una enfermedad en la que
no tienen grupo control(2,9).
se reconoce una multicausalidad, y ello obliga
al investigador a exigirle al diseo que pueda
En la recoleccin de los casos hay grandes controlar las posibles causas diferentes de la de
probabilidades de sesgos, bien porque se trata inters. La tabla 13.5 resume estas necesidades,
de los pacientes altamente seleccionados de que pueden satisfacerse con diseos ms elabo-
un hospital terciario, o bien, por ser muy raros rados. Dentro de los estudios observacionales,
y curiosos, lo cual los hace ms interesantes y la inclusin de un grupo control evita muchos
atractivos, pero tambin les disminuye la proba- de los problemas ya mencionados y permite
bilidad de que de all se obtenga conocimiento plantear y estudiar hiptesis. Dichos estudios se
generalizable(4). Estos pacientes de casos raros llaman analticos, por su capacidad para analizar
tienen ms probabilidades de ser hospitalizados, la informacin obtenida.
de que sus casos sean comentados en reuniones
clnicas y, definitivamente, muchas ms de que Diseos analticos
se publique acerca de ellos(10).
Los estudios de esa clase son inmejorables Estudios de casos y controles
fuentes de hiptesis, y, por tratarse de descrip-
ciones completas, pueden llevar a una mejor E J E M P L O
comprensin de los mecanismos de las enfer-
A raz de la publicacin de varias series de casos sobre
medades o de su comportamiento. La actitud
malformaciones fetales (especficamente, ausencia de
del clnico ante los estudios observacionales extremidades), se hizo un estudio en el que se tom
descriptivos debe ser crtica y cuidadosa, aunque a un grupo de mujeres cuyos hijos haban nacido
tambin de inters, por cuanto pueden ser fuente durante el ltimo ao (1961) con malformaciones
de conocimientos al producir preguntas, generar congnitas, y se compararon sus datos con los de
hiptesis, o ser acicate para la realizacin de un grupo de mujeres con caractersticas similares
estudios. La tabla 13.4 resume las caractersticas a las anteriores, pero cuyos hijos, considerados
de los estudios descriptivos. normales, haban nacido en la misma poca y en los
mismos hospitales. Haba un grupo de casos (muje-
Otros estudios res con hijos anormales) y un grupo de controles
(mujeres con hijos normales).
Se han mencionado algunos de los elementos
que dan solidez a un estudio. Solo la presencia de
un grupo control permite evaluar si el resultado
observado en el grupo de estudio depende del Tabla 13.4 Caractersticas de los estudios
descriptivos
factor en evaluacin(11). Obtener mejora en el
Ventajas
tiles en la descripcin de casos raros
Tabla 13.3 Caractersticas de las series de
Generadores de hiptesis
casos
Estmulo para la realizacin de estudios
Descripcin atemporal
Desventajas
Grupo reducido, y a menudo, altamente seleccionado
Alto potencial de sesgos
No proporcionan informacin sobre prevalencia ni
sobre causalidad Ausencia de grupos de comparacin
Generadoras de hiptesis Imposibilidad para la medicin del azar
Tabla 13.5 Elementos necesarios en el estudio ello permite tener un modelo estandarizado y
clnico probado para recolectar la informacin, capaz
de asegurar que la informacin requerida va a
Grupo control
estar presente(1-3).
Comparabilidad en los grupos
Control de factores diferentes del estudiado
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Medicin de efecto del azar (pruebas de significacin)
Para estudiar la relacin entre fumar cigarrillo y el
cncer de pulmn, se toma a 450 pacientes con
La figura 13.1 muestra las caractersticas cncer de pulmn (casos) y a 450 sujetos de caracte-
del estudio, la esencia de los casos y contro- rsticas muy similares a los anteriores, pero sin cncer
les; primero se rene a los pacientes, y luego de pulmn (controles). Se busca la informacin sobre
se investiga retrospectivamente la exposicin los factores de inters de los cuales se quiere saber
al factor de riesgo. La figura 13.2 muestra las si tienen o no alguna asociacin con la enfermedad
estudiada. Se buscan: la frecuencia de antecedente
caractersticas del estudio.
de cncer en la familia, el historial de tabaquismo y
Por la direccin en el tiempo para recolectar los antecedentes de exposicin a txicos o a otros
informacin respecto a la exposicin, se los de- contaminantes ambientales.
nomina estudios retrospectivos. No es raro, sin
embargo, que con esta expresin se conozcan
tambin las revisiones de historias, que son, Una vez obtenida la informacin, se utiliza
realmente, series de casos. La descripcin es la tabla de 2 2, o de cuatro casillas, que se
correcta, pero se refiere a la direccin de la reco- muestra en la figura 13.3. De esta casilla, es til
leccin de los datos, ya que parte del desenlace y la informacin de la frecuencia de la exposicin
busca hacia atrs en el tiempo las exposiciones; en cada uno de los grupos segn la enfermedad,
se refiere, entonces, a la direccin, y no es el as como la frecuencia de la enfermedad en cada
nombre del diseo. El nombre de estudio de uno de los grupos segn la exposicin. No es til,
casos y controles es el nombre de este diseo, y sin embargo, la frecuencia de la enfermedad,
debe evitarse el uso de la palabra retrospectivo que se ha producido artificialmente al hacer la
como sustituto del nombre. recoleccin de los pacientes (se tomaron 450
Este es el diseo analtico ms popular. En casos y 450 controles; luego, la frecuencia de la
enfermedades poco comunes o con tiempos de enfermedad sera, artificialmente, del 50%).
latencia prolongados (por ejemplo, el cncer
de pulmn y tabaquismo) son particularmente
tiles, pues facilitan encontrar a pacientes que El clculo del riesgo relativo indirecto (odds ratio, en
hayan desarrollado la enfermedad, por medio la literatura anglosajona) permite conocer cuntas
de registros hospitalarios o de registros nacio- veces ms riesgo de haber estado expuestos tienen
nales. Es recomendable que los pacientes entren quienes padecen la enfermedad.
al estudio a medida que se van presentando:
FACTORES DE RIESGO
Investigacin de la exposicin
Exposicin al Enfermedad o
factor de riesgo desenlace de inters
S
Casos
(con el desenlace)
No
S
Controles
(sin el desenlace)
No
En el caso del cigarrillo y el cncer del pul- de inters se evitan las dificultades para la reco-
mn, el riesgo relativo indirecto informado en la leccin de los pacientes, y que esto lo hace un
literatura es de 16. Quiere decir que en quienes buen diseo para enfermedades raras(1).
tienen cncer de pulmn es 16 veces ms pro- Adems de lo anterior, el mecanismo gil
bable haber estado expuesto al cigarrillo que en para obtener a los pacientes y la bsqueda
quienes no tienen cncer de pulmn. retrospectiva de la informacin de estudios
Las muchas ventajas del estudio de casos as los hacen poco costosos, y puede afirmarse
y controles lo hacen uno de los diseos ms que, en trminos generales y en comparacin
populares: se ha mencionado que por partir de con otros diseos slidos, son los estudios ms
personas que ya desarrollaron la enfermedad econmicos.
Expuestos a b
a+b
No expuestos c d c+d