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DECLARACIN JURADA Pgina: 1 de 1
Yo, Hijo/a de
don
Y De estado civil
do
de aos Natural de con DNI
Domiciliado/a en
Dejo constancia que no he sido coaccionado/a para firmar esta declaracin jurada y que la hago libre y voluntariamente.
Ciudad,
___________________________________
Firma
DNI N ______________
(*) De marcar la opcin SI deber adjuntar el documento que acredite tal condicin.
(**) La ciudad de Lima, para el caso de los postulantes a los cargos de JODPE y/o AODPE.
La ciudad sede de ODPE, para el caso de los postulantes al cargo de Coordinador de Local de Votacin.