Unidad I.

Depresin: Aspectos generales.

Objetivo

Que el estudiante integre el concepto de Depresin, en

sus aspectos mdico epidemiolgicos, taxonmicos
respecto a las dos clasif icaciones imperantes, as como su
dimensin social, destacando en est ltima la visin de
gnero para su mejor comprensin.

Introduccin

La Depresin es una de las condiciones humanas ms conocidas a travs de las diferentes pocas y
visiones de mundo.

Sin embargo, su conceptualizacin mdica no data de mucho tiempo atrs, no mucho al menos en la
medida histrica de la humanidad donde algo ms de una centuria no es un largo tiempo.

Comprender a la Depresin desde un punto de vista mdico-cientfico, implica superar la visin cierta
pero muy parcial de ser una simple alteracin bioqumica-cerebral, la cual puede ser remediada con
algn(os) frmaco(s) que compensen un posible dficit de nerurotrans misores.

Representa el reto de aprehender y aprender al proceso depresivo como un todo sumamente

complejo, dadas las repercusiones en todos los ordenes de la vida humana: el subjetivo (que es ms
que el simple psicolgico-conductual), el de su mundo de relaciones, el social, etc., hasta alcanzar
sus dimensiones poltico-sanitarias en tanto ser uno de los mayores problemas de salud pblica a
nivel mundial.

Problemas como su dis tribucin asimtrica por gnero, el reconocimiento del trastorno a edades cada
vez ms tempranas, su relaci n con el estrs psico-social, as como su indiscutible relacin con otros
problemas de salud que trascienden la explicacin simplis ta de una comorbiliddad mal estudiada,
hacen que la Depresin sea un proceso que permea todos los campos de la Medicina, mucho ms
all de una visin psiquitrica reduccionista.

Por tal motivo, en la presente Unidad de estudio, se revisarn aspectos muy generales de la
Depresin, as como los criterios diagnsticos contemplados en la Clasif icacin Internacional de las
Enfermedades, dcima revis in (CIE-10) por ser la clasificacin mundial oficial, pese al uso
indebidamente extendido del DSM- IV de la A.P.A. en el medio psiquitrico nacional, as como un
mater ial que analiza el problema de una visin emergente en la Medic ina, la de gnero, que va
arrojando claridad en aspectos de salud no comprendidos hasta ahora conno la mirada reductora
biolgica del proceso salud-enfermedad.

I
 Introduccin a la depresin.
HEINZE GERARDO L a depr esin: un fenmeno univer sal (articulo d e revisin)
Med Int Mex 2000; Volumen 16(6):308-326. . I nstitut o Naci onal de Psiquiatra, Mxico D.F .
La depresin es una enfermedad que afecta a
millones de seres humanos en todo el mundo;
sin embargo, de acuerdo con las estimaciones
de la Organizacin Mundial de la Salud, slo
alrededor del 50% son diagnosticados
oportunamente y reciben un tratamiento
mdico adecuado.1 Los trastornos depresivos
se han identificado y descrito desde la primera
recopilacin histrica. Hace ms de 3,000 aos
la depresin en Egipto era tratada por los
sacerdotes. No fue sino hasta el siglo VI aC
cuando las alteraciones mentales, y muy
especialmente la depresin, pasaron al
dominio de los curanderos. Hipcrates, al
referirse a los sntomas depresivos introdujo
por primera vez el trmino de " melancola"
(bilis negra), y su descripcin todava tiene
validez. Atribua la melancola a un
desequilibrio de los cuatro humores corporales
que se relacionaban con ciertas caractersticas
de la personalidad.
Aunque durante la Edad Media se profundiz
en los conceptos mdicos griegos, se
consider al paciente mental desde un punto
de vista teolgico, producindose un retroceso
que lo afect seriamente. Sin embargo,
durante el Renacimiento nuevamente se le dio
a este grupo importancia al aspecto somtico
de la melancola. Desde finales del siglo XVIII
los conceptos de mana y melancola fueron
poco a poco redefinindose de acuerdo con
sus manifestaciones clnicas. El conocimiento
progresivo de las bases neurolgicas de las
funciones mentales fue influyendo poco a poco
en la conceptualizacin de los trastornos del
afecto. En las ltimas dcadas de este siglo, la
explosin de conocimientos sobre los
trastornos depresivos y la salud mental, en
general, mediante los avances cientficos y
tecnolgicos, ha producido cambios
importantes tanto en los conceptos causales y
diagnstico, como en el tratamiento. La
depresin es uno de los trastornos ms
frecuentes y graves en la nosologa
psiquitrica, y produce una importante
morbilidad y mortalidad, pero tambin es una
II
de las enfermedades mentales que responden
mejor al tratamiento, y las personas tratadas
en forma adecuada pueden llevar una vida
normal.
Las causas de la depresin son mltiples y
muy complejas. Por una parte estn los
factores intrnsecos o biolgicos, en los que
intervienen neurotrans misores y procesos
neuroqumicos cerebrales y, por la otra, los de
tipo psicosocial. Con frecuencia los
deprimidos, sobre todo los hombres, expresan
sus sntomas por medio del consumo excesivo
de alcohol, de tabaco, etc. Parece ser que en
la antigedad la depresin se expresaba por
medio de sntomas somticos; en cambio, hoy
tenemos capacidad para verbalizar el
sufrimiento emocional producido por las
sensaciones subjetivas. La depresin no debe
confundirse con los sentimientos transitorios
de infelicidad y tris teza, que son condic iones
frecuentes y naturales que acompaan al ser
humano durante toda su vida, y que
desaparecen en forma espontnea.
La alta prevalencia de los trastornos
depresivos en la poblacin general, y las
alteraciones que provoca en la funcionalidad y
en la calidad de vida, hacen muy importante
conocer cada vez mejor las caractersticas
clnicas y las variables biolgicas que permitan
obtener una ptima respuesta teraputica. La
posibilidad de predecir el resultado del
tratamiento permitir elegir con precisin el
antidepresivo adecuado, y disminuir la
incertidumbre de los pacientes. El concepto
nosolgico de los trastornos afectivos, as
como el mecanis mo de accin de los
antidepresivos, hace tiempo que son el foco de
atencin de los clnicos, pero hasta el da de
hoy sigue debatindose sobre la delineacin
precisa de los diferentes sndromes
depresivos, sus caractersticas clnicas, su
duracin, su respuesta al tratamiento y su
pronstico. Por otra parte, en la actualidad
contamos con un gran nmero de frmacos
antidepresivos, pero slo conocemos
parcialmente la forma en la que actan.
La depresin corresponde, sin duda, a un grupo heterogneo de trastornos. Sabemos que alrededor
del 70% de los pacientes responden al tratamiento antidepresivo, lo cual es una tasa de respuesta
elevada en comparacin con la de otras enfermedades mentales o fsicas. Sin embargo, lo deseable
sera poder elegir el tratamiento ptimo para cada paciente en las etapas tempranas de la
enfermedad. Todo aquello que dis minuya la incertidumbre y aumente la posibilidad de predecir el
resultado de la intervencin teraputica redundar en beneficio de los pacientes y del mdico, quien
tendr la seguridad de estar aplicando el tratamiento correcto. Pero, aunque desde hace ms de 40
aos disponemos de medicamentos antidepresivos, an no podemos predecir su respuesta. En
ocasiones, la propia historia natural de la enfermedad depresiv a permite que sta desaparezca
espontneamente, adems un cierto nmero de pacientes responde al placebo. Estos y otros factores
dificultan predecir cul puede ser la mejor respuesta antidepresiv a. Los intentos para descubrir las
caractersticas bioqumicas especficas de los pacientes que responden al placebo, pueden
ayudarnos a dilucidar con precisin cules son los mecanismos antidepresivos responsables de sus
efectos teraputicos y, por lo tanto, a diferenciar los predictores de la mejor a. El factor principal que
determina que habr una buena respuesta es la administracin de la dosis adecuada durante
suficiente tiempo. Las notables diferencias individuales en la farmacocintica pueden superarse
gracias a la posibilidad de deter minar las concentraciones plasmticas de algunos antidepresivos. Sin
embargo, hasta ahora no conocemos la relacin dosis/respuesta de la mayor parte.

Algunos elementos clnicos son tiles para predecir el resultado; por ejemplo, las caractersticas
melanclicas ("endogenicidad") predicen una buena respuesta a los tratamientos denominados
"somtic os" a base de frmacos antidepresivos, adems de la terapia electroconvulsiva, pero tambin
predicen poca respuesta a las intervenciones de tipo psicolgico. Esto se debe a que la condicin de
endogenicidad presupone una mayor participacin de las alteraciones biolgicas que de las
psicosociales. Ms adelante se describen con todo detalle las caractersticas de la depresin con
melancola. Por el contrario, un trastorno de personalidad o ciertos elementos desadaptativos del
carcter (rasgos histrinicos o un alto grado de neuroticismo) suelen relacionarse con poca respuesta
teraputica.

El hecho de que el padecimiento empiece a una edad avanzada, tenga un principio abrupto y el
episodio sea de larga duracin predice que habr poca recuperacin. Igualmente, las depresiones
con sntomas psictic os (delirios o alucinaciones relacionados con la condicin afectiva), con
comorbilidad de abuso de sustancias, falta de apoyo social o un ambiente familiar que tiende a
expresar intensamente sus emociones, son predictores de una respuesta negativa a los frmacos
antidepresivos.

Los pacientes deprimidos con caractersticas atpicas (su perfil sintomtico se describe ms adelante)
responden mejor a los antidepresivos inhibidores de la monoaminoxidasa (IMAOS). Si alguno de sus
parientes de primer grado ya respondi favorablemente a un determinado antidepresivo, hay grandes
posibilidades de que l tambin reaccione en forma positiva al mis mo frmaco. Con cada nuevo
episodio depresivo aumenta el riesgo de que el padecimiento se vuelva crnico, por lo que es muy
importante no suspender la medicacin durante un tiempo suficientemente prolongado, aunque ya
hayan desaparecido los sntomas. El hipotiroidismo subclnico se relaciona con poca respuesta
antidepresiva, pero el que en el polisomnograma aparezca un acortamiento de la latencia al sueo de
movimientos oculares rpidos (MOR) durante la fase aguda del padecimiento, predice una buena
respuesta a la medicacin antidepresiva. Sin embargo, si la latencia acortada persiste a pesar de la
mejor a clnica, quiere decir que hay mayores posibilidades de recurrencia en el curso de los
siguientes meses.

III
 Depresin: Clasificacin .
Depresion (excepto trastorno bipolar).
Pautas para el diagnstico.
Clasificacin Internacional de las Enfermedades 10 revisin.
F32 Episodios depresivos
En los episodios depresivos tpicos el
enfermo que las padece sufre un humor
depresivo, una prdida de la capacidad
de interesarse y disfrutar de las cosas,
una disminucin de su vitalidad que lleva
a una reduccin de su nivel de actividad
y a un cansancio exagerado, que
aparece incluso tras un esfuerzo mnimo.
Tambin son manifestaciones de los
episodios depresivos:
a) La dis minucin de la atencin y
concentracin.
b) La prdida de la confianza en s
mismo y sentimientos de inferioridad.
c) Las ideas de culpa y de ser intil
(incluso en los episodios leves).
d) Una perspectiva sombr a del futuro.
e) Los pensamientos y actos suicidas o
de auto agresiones.
f) Los trastornos del sueo.
g) La prdida del apetito.
La depresin del estado de nimo vara
escasamente de un da para otro y no
suele responder a cambios ambientales,
aunque puede presentar variaciones
circadianas caractersticas. La
presentacin clnica puede ser distinta en
cada epis odio y en cada indiv iduo. Las
formas atpicas son particularmente
frecuentes en la adolescencia. En
IV
algunos casos, la ansiedad, el malestar y
la agitacin psicomotr iz pueden
predominar sobre la depresin. La
alteracin del estado de nimo puede
estar enmascarada por otros sntomas,
tales como irritabilidad, consumo
excesivo de alcohol, comportamiento
histrinico, exacerbacin de fobias o
sntomas obsesivos preexistentes o por
preocupaciones hipocondracas. Para el
diagnstico de episodio depresivo de
cualquiera de los tres niveles de
gravedad habitualmente se requiere una
duracin de al menos dos semanas,
aunque perodos ms cortos pueden ser
aceptados si los sntomas son
excepcionalmente graves o de comienzo
brusco.
Algunos de los sntomas anteriores
pueden ser muy destacados y adquirir un
significado clnico especial. Los ejemplos
ms tpicos de estos sntomas
"somticos" (ver Introduccin, pgina
143) son: Prdida del inters o de la
capacidad de disfrutar de actividades que
anteriormente eran placenteras. Prdida
de reactividad emocional a
acontecimientos y circunstancias
ambientales placenteras. Despertarse
por la maana dos o ms horas antes de
lo habitual. Empeoramiento matutino del
humor depresivo. Presencia objetiva de
inhibicin o agitacin psicomotrices
claras (observadas o referidas por
terceras personas). Prdida marcada de
apetito. Prdida de peso (del orden del 5
% o ms del peso corporal en el ltimo
mes). Prdida marcada de la libido. Este
sndrome somtico habitualmente no se
considera presente al menos que cuatro
o ms de las anteriores caractersticas
estn definitivamente presentes.
Incluye:
Episodios aislados de reaccin
depresiva.
Depresin psicgena ( F32.0, F32.1
F32.2).
Depresin reactiva (F32.0, F32.1
F32.2).
Depresin mayor (sin sntomas
psicticos).
F32.0 Episodio depresivo leve
Pautas para el diagnstico
nimo depresivo, la prdida de inters y
de la capacidad de disfrutar, y el
aumento de la fatigabilidad suelen
considerarse como los s ntomas ms
tpicos de la depresin, y al menos dos
de estos tres deben estar presentes para
hacer un diagnstico definitivo, adems
de al menos dos del resto de los
sntomas enumerados anteriormente (en
F32.-, pgina 152). Ninguno de los
sntomas debe estar presente en un
grado intenso. El episodio depresivo
debe durar al menos dos semanas.
Un enfermo con un episodio depresivo
leve, suele encontrarse afectado por los
sntomas y tiene alguna dificultad para
llevar a cabo su actividad laboral y social,
aunque es probable que no las deje por
completo.
Se puede utilizar un quinto carcter para
especificar la presencia de sntomas
somticos:
F32.00 Sin s ndrome somtico
5
Se satisfacen totalmente las pautas de
episodio depresiv o leve y estn
presentes pocos sndrome somtico o
ninguno.
F32.01 Con sndrome somtico
Se satisfacen las pautas de episodio
depresivo leve y tambin estn presentes
cuatro o ms de los sndrome somtico
(si estn presentes slo dos o tres, pero
son de una gravedad excepcional, puede
estar justificado utilizar esta categora).
F32.1 Episodio depresivo moderado
Pautas para el diagnstico
Deben estar presentes al menos dos de
los tres sntomas ms tpicos descritos
para episodio depresivo leve (F32.0) as
como al menos tres (y preferiblemente
cuatro) de los dems sntomas. Es
probable que varios de los sntomas se
presenten en grado intenso, aunque esto
no es esencial si son muchos los
sntomas presentes. El episodio
depresivo debe durar al menos dos
semanas.
Un enfermo con un episodio depresivo
moderado suele tener grandes
dificultades para poder continuar
desarrollando su actividad social, laboral
o domstica.
Se puede utilizar un quinto carcter para
especificar la presencia de sndrome
somtico:
F32.10 Sin sndrome somtico
Se satisfacen totalmente las pautas de
episodio depresivo moderado y no estn
presentes sndromes somticos.
F32.11 Con sndrome somtico
Se satisfacen totalmente las pautas de
episodio depresivo moderado y estn
tambin presentes cuatro o ms de los Incluye:
sndrome somtico (si estn presentes
slo dos o tres pero son de una gravedad Episodios depresivos aislados de
excepcional, puede estar justificado depresin agitada.
utilizar esta categora).
Melancola.
F32.2 Episodio depresivo grave sin
sntomas psictic os Depresin vital sin sntoma psictico.

Durante un episodio depresivo grave, el F32.3 Episodio depresivo grave con

enfermo suele presentar una
considerable angustia o agitacin, a
menos que la inhibicin sea una
caracters tica marcada. Es probable que
la prdida de estimacin de s mis mo, los
sentimientos de inutilidad o de culpa
sean importantes, y el riesgo de suicidio
es importante en los casos
particularmente graves. Se presupone
que los s ntomas somticos estn
presentes casi siempre durante un
episodio depresiv o grave.
Pautas para el diagnstico
Deben estar presentes los tres sntomas
tpicos del episodio depresivo leve y
moderado, y adems por lo menos
cuatro de los dems s ntomas, los cuales
deben ser de intensidad grave. Sin
embargo, si estn presentes sntomas
importantes como la agitacin o la
inhibicin psicomotrices, el enfermo
puede estar poco dispuesto o ser
incapaz de describir muchos sntomas
con detalle. En estos casos est
justificada una evaluacin global de la
gravedad del episodio. El episodio
depresivo debe durar normalmente al
menos dos semanas, pero si los
sntomas son particularmente graves y
de inicio muy rpido puede estar
justificado hacer el diagnstico con una
duracin menor de dos semanas.
sntomas psicticos
Episodio depresivo grave que satisface
las pautas establecidas en F32.2, y en el
cual estn presentes adems ideas
delirantes, alucinaciones o estupor
depresivo. Las ideas delirantes suelen
incluir temas de pecado, de ruina o de
catstrofes inminentes de los que el
enfermo se siente responsable. Las
alucinaciones auditivas u olfatorias
suelen ser en forma de voces
difamatorias o acusatorias o de olores a
podrido o carne en descomposicin. La
inhibicin psicomotr iz grave puede
progresar hasta el estupor. Las
alucinaciones o ideas delirantes pueden
especificarse como congruentes o no
congruentes con el estado de nimo (ver
F30.2).
Incluye: Epis odios aislados de:
Depresin mayor con sntomas
psicticos.
Depresin psictica.
Psicosis depresiva psicgena.
Psicosis depresiva reactiva.
F32.8 Otros episodios depresivos

Durante un episodio depresivo grave no Episodios que no renan las

es probable que el enfermo sea capaz de caractersticas de los episodios
continuar con su actividad laboral, social depresivos sealados en F32.0- F32.3,
o domstica ms all de un grado muy pero que por la impresin diagnstica de
limitado. conjunto indican que son de naturaleza
depresiva. Por ejemplo, mezclas

6
fluctuantes de sntomas depresivos
(especialmente de la variedad somtic a)
con otro; sntomas como tensin,
preocupacin, malestar o mezclas de
sntomas depresivos somticos con dolor
persistente o cansancio no debido a
causas orgnicas (como los que se
observan en ocasiones en los servicios
de interconsulta de hospitales
generales).
Incluye:
Depresin atpica.
Episodios aislados de depresin
"enmascarada" sin especificacin.
F32.9 Episodio depresivo sin
especificacin
Incluye:
Depresin sin especificacin.
Trastorno depresivo sin especif icacin.
F33 Trastorno depresivo recurrente
Trastorno que se caracteriza por la
aparicin de episodios repetidos de
depresin, que pueden presentar los
rasgos de episodio depresivo leve
(F32.0), moderado (F32.1) o grave
(F32.2 y F32.3), pero sin antecedentes
de episodios ais lados de exaltacin del
estado de nimo o aumento de la
vitalidad suficientes para satisfacer las
pautas de mana F30.1 y F30.2. No
obstante, pueden haberse presentado
episodios breves de elevacin ligera del
estado de nimo o hiperactividad (que
satisface las pautas de hipomana F30.0)
inmediatamente despus de un episodio
7
depresivo, a veces precipitados por el
tratamiento antidepresivo. La edad de
comienzo y la gravedad, duracin y
frecuencia de los episodios depresivos
pueden ser muy variables. En general, el
primer episodio se presenta ms tarde
que en el trastorno bipolar, situndose la
edad media de comienzo en la quinta
dcada de vida. Los episodios tambin
suelen tener una duracin de tres a doce
meses (duracin media de seis meses),
pero las recadas son menos frecuentes.
La recuperacin suele ser completa; un
pequeo nmero de enfermos queda
crnicamente deprimido, en especial si
se trata de personas de edad avanzada
(en estos casos ha de utilizarse tambin
esta categora). A menudo
acontecimientos vitales estresantes son
capaces de precipitar episodios aislados
con independencia de su gravedad y en
muchas culturas son dos veces ms
frecuentes en las mujeres que en los
varones, tanto los episodios aislados
como cuando se trata de depresiones
persistentes.
Incluye:
Episodios recurrentes de: Reaccin
depresiva.
Depresin psicgena.
Depresin reactiva.
Trastorno afectivo estacional (F33.0 o
F33.1).
Episodios recurrentes de: Depresin
endgena.
Depresin mayor.
Psicosis maniaco-depresiva (de tipo
depresivo).
Depresin psictica psicgena o reactiva.
Depresin psictica.
Depresin vital (F33.2 o F33.3).
Excluye:
Episodios depresivos breves recurrentes
(F38.1).
F33.0 Trastorno depresivo recurrente,
episodio actual leve
Pautas para el diagnstico
a) deben satisfacerse todas las pautas
de trastorno depresivo recurrente (F33) y
el episodio actual debe satis facer las
pautas para episodio depresivo leve
(F32.0).
b) Adems, por lo menos dos episodios
deben haber durado un mnimo de dos
semanas y entre ellos debe haber un
intervalo libre de alteracin significativa
del humor de varios meses de duracin.
Puede utilizarse un quinto carcter para
especificar la presencia de sntomas
somticos en el episodio actual:
F33.00 Sin sndrome somtico (ver
F32.00)
F33.01 Con sndrome somtico (ver
F32.01)
Puede especificarse, si es preciso, el tipo
predominante de los episodios previos
(leve, moderado, grave, incierto).
F33.1 Trastorno depresivo recurrente,
episodio actual moderado
Pautas para el diagnstico
a) deben satisfacerse todas las pautas
de trastorno depresivo recurrente (F33) y
el episodio actual debe satis facer las
pautas para episodio depresivo
moderado (F32.1).
8
b) Adems, por lo menos dos episodios
deben haber durado un mnimo de dos
semanas y deben haber estado
separados por un perodo de varios
meses libres de alteracin significativa
del humor.
Puede utilizarse un quinto carcter para
especificar la presencia de sntomas
somticos en el epis odio actual:
F33.10 Sin s ndrome somtico (ver
F32.10)
F33.11 Con s ndrome somtico (ver
F32.11)
Puede especificarse, si es preciso, el tipo
predominante de los epis odios previos
(leve, moderado, grave, incierto).
F33.2 Trastorno depresiv o recurrente,
episodio actual grave sin sntomas
psicticos
Pautas para el diagnstico
a) deben satisfacerse todas las pautas
de trastorno depresivo recurrente (F33.-)
y el episodio actual debe satisfacer las
pautas para episodio depresivo grave sin
sntomas psicticos (F32.2).
b) Adems, por lo menos dos episodios
deben haber durado un mnimo de dos
semanas y deben haber estado
separados por un perodo de varios
meses i libres de alteracin significativa
del humor.
F33.3 Trastorno depresiv o recurrente,
episodio actual grave con sntomas
psicticos
Pautas para el diagnstico
a) deben satisfacerse todas las pautas
de trastorno depresivo recurrente (F33.-)
y el episodio actual debe satisfacer las
pautas para episodio depresivo grave
con sntoma psicticos (F32.3).
b) Adems, por lo menos dos episodios
deben haber durado un mnimo de dos
semanas y deben haber estado
separados por un perodo de varios
meses libres de alteracin significativa
del humor.
F33.4 Trastorno depresivo recurrente
actualmente en remisin
Pautas para el diagnstico
a) en el pasado debieron satisfacerse
todas las pautas de trastorno depresivo
recurrente (F33.-), pero el estado actual
no satisface las pautas para episodio
depresivo de cualquier gravedad, o para
cualquier otro trastorno de F30-39.
b) Adems, por lo menos dos episodios
deben haber durado un mnimo de dos
semanas y deben haber estado
separados por un perodo de varios
meses libres de alteracin significativa
del humor.
F33.8 Otros trastornos depresiv os
recurrentes
F33.9 Trastorno depresivo recurrente sin
especificacin
Incluye: Depresin monopolar sin
especificacin.
F34 Trastornos del humor [afectivos]
persistentes
F34.0 Ciclotimia
Trastorno que se caracteriza por una
inestabilidad per manente del humor,
involucrando numerosos periodos
depresin y euforia discretos. Esta
inestabilidad se desarrolla usualmente de
9
manera temprana en la vida adulta y
persiste con un curso, aunque sin bien
algunas veces el humor puede ser
normal y estable durante meses... Loas
cambios de humor son usualmente
percibidos por el sujeto como cambios
relacionados con los eventos vitales. Es
difcil establecer su diagnstico sin un
periodo prolongado de observacin o una
descripcin inusualmente detallada de la
conducta anterior. Por que los cambios
de humor son discretos y los periodos de
elevacin del estado e nimo son
agradables, el ciclotmico frecuentemente
abandona el tratamiento mdic o. En
algunos casos esto puede ser por que
los cambios de humor si bien estn
presentes, son menos notorios como
tales que como cambios cclicos en las
actividades cotidianas, en la
autoconfianza, y en las conductas de
socializacin. Es necesario especificar si
la edad de inicio fue temprano (en la
adolescencia) o ms tarde.
Pautas para el diagnstico
El rasgo esencial es un trastorno
inestable del humor, involucrando
numerosos periodos de depresin y
euforia discretos, ninguno de las cuales
ha sido suficientemente severo o
prolongado como para cumplir el criterio
de trastorno bipolar afectivo, o trastorno
depresivo recurrente. Estas
implicaciones para episodios individuales
de cambios de humor no son suficientes
para establecer criterios de otras de las
categoras descritas como episodio
maniaco o depresivo
Incluye:
* Trastorno afectivo de la personalidad.
* Personalidad cicloide.
* Personalidad ciclotmica.
Diagnstico diferencial
Este trastorno es comn en el campo
relativo a pacientes con trastorno bipolar
y algunos sujetos con ciclotimia que
eventualmente desarrollan trastorno
bipolar. Puede ser ms persistente
durante la etapa adulta, ceder
temporalmente o definitivamente, o
desarrollarse dentro de muchos de los
cambios severos del humor reunidos
bajo el criterio de trastorno bipolar o
trastorno depresivo recurrente.
para cubrir los criterios de trastorno
depresivo recurrente de severidad leve o
moderada. Usualmente es de inicio
temprano en la vida adulta y durar al
menos durante varios aos, algunas
veces de manera indefinida. Cuando el
comienzo es tardo el trastorno es a
menudo como consecuencia de un
episodio depresivo discreto asociado con
duelo o luto, o con otros periodos
reconocibles de estrs.

F34.1 Distimia Incluye:

Una depresin crnica del humor el cual * Neurosis depresiva.

no cumple con los criterios de trastorno
depresivo recurrente de severidad * Trastorno depresiv o de la personalidad.
discreta o moderada , en trminos de la
severidad o duracin de cualquiera de * Depresin neurtica (con ms de dos
los episodios, aunque si bien el criterio aos de duracin).
de episodio depresivo moderado puedo
haber sido cumplido en el pasado, * Depresin ansiosa persistente.
particularmente en el inicio del trastorno.
El balance entre las fases individuales de Excluye:
depresin moderada y los periodos
intercalados de nor malidad es muy
variable. Los pacientes tienen * Depresin ansiosa ( moderada o no
persistente).
usualmente perio dos de das o semanas
en que se describen con bienestar, pero
la mayor parte del tiempo * Reaccin de duelo, de duracin menor
(frecuentemente durante meses) se de dos aos (reaccin depresiva
sienten cansados y deprimidos; todo prolongada)
representa un esfuerzo y nada puede ser
disfrutado. No concretan nada y se * Esquizofrenia residual.
quejan de todo, duer men muy mal y lo
perciben inadecuado, pero usualmente
son capaces de cubrir sus demandas
bsicas cotidianas. Por lo tanto, la F34.8 Otros trastornos del humor
Distimia tiene mucho en comn con los [afectivos] persistentes
conceptos de neurosis depresiva y
depresin neurtica. Es necesario F34.9 Trastorno persistente del humor
especificar si la edad de inicio fue [afectivo], no especif icado
temprano (en la adolescencia) o ms
tarde.

Pautas para el diagnstico

El rasgo esencial es una depresin

crnica del humor el cual nunca, o solo
raramente es suficientemente severo

10
 MO DELO EVOL UT IVO DE LA DEPR ESION

Animo normal Remisin Recuperacin

Res RECURRENCIA
pue
sta
DISTIMIA

DEPRESIN
RESISTENTE

Animo RECADA
depresivo
RECADA
Fase aguda: Subcrnico: Crnico:
6 a 12 semanas 6 a 12 meses 1 ms aos.
11 Adaptacin: Prof. Alejandro Lloret R.
 Relacin diagnstica entre ICD-10 y
DSM-IV de la depresin.
HEINZE GERARDO L a depr esin: un fenmeno univer sal (articulo d e r evision)
Med Int Mex 2000; Volumen 16(6):308-326..
Instituto Nacional de Psiquiatra, Mxico D.F.

En la actualidad se considera a la depresin como parte del grupo de los trastornos

afectivos, de acuerdo con lo especif icado en los dos sistemas de clasificacin ms
utilizados: la Clasificacin Internacional de las Enfermedades, en su captulo 10,
correspondiente a las enfermedades mentales de la OMS (ICD-10)6 y la de la
Asociacin Psiquitrica Americana, que es el Manual de Diagnstico y Estadstica en
su cuarta versin (DSM- IV)7 (Cuadro 1).

Cuadro 1. Clasificacin de los trastornos afectivos de la

Asociacin Americana de Psiquiatra
Trastornos afectivos (DSM- IV)*
Trastorno bipolar
Con manifestaciones depresivas
Con manifestaciones maniacas
Con manifestaciones mixtas
Ciclotimia
Trastorno bipolar, no especificado en otra parte
Trastorno depresivo (unipolar)
Depresin mayor
De tipo melanclico
Con elementos psicticos
Distimia
Trastorno afectivo orgnico.
* DSM IV: Manual de Diagnstico y Estadstica, Cuarta versin.

El criterio para diagnosticar un episodio depresivo mayor unipolar o un trastorno

depresivo bipolar es idntico, slo que el ltimo debe haber tenido previamente un
episodio maniaco. Esto es importante, ya que tiene diferentes implicaciones
teraputicas, pronsticas y de evolucin. El trastorno bipolar se subtipifica de acuerdo
con las manifestaciones prevalecientes en el momento de hacer el diagnstico, en
maniaco (cuando los sntomas son de mana), depresivo (cuando los sntomas son
depresivos) y mixto (cuando hay una combinacin de ambas manifestaciones). La
condicin ciclotmica se caracteriza por las fluctuaciones entre los estados depresivos
y maniacos de moderada intensidad. El trastorno bipolar no especificado en otra parte,
corresponde a las condiciones tpicas del trastorno pero que no renen totalmente los
sntomas necesarios para dar este diagnstico. El diagnstico de un episodio de
depresin mayor, as como el del trastorno bipolar, requiere que los sntomas hayan
prevalecido por lo menos durante dos semanas consecutivas.

Cuando los sntomas depresivos tienen una duracin prolongada, se da el diagnstico

de distimia, que es una categora diferente a la de la depresin; tienen menor
severidad sintomtica pero su duracin debe haber sido continua o casi continua
durante por lo menos dos aos. Debido a su expresin moderada, es frecuente que
estos cuadros sean atendidos por los mdicos generales y, por confundirse con otras
enfermedades, no les dan el diagnstico ni el tratamiento adecuados. La distimia se
considera un trastorno afectivo crnico, con un estado de humor deprimido que
persiste durante la mayor parte del tiempo. Suele iniciarse durante la infancia, en la
adolescencia o en la edad adulta temprana. Sus principales sntomas son:

1)nimo depresivo;
2) disminucin del apetito;
3) insomnio o hipersomnia;
4) fatiga o prdida de la energa;
5) disminucin de la autoestima;
6) falta de concentracin o dificultad
para tomar decisiones, y
7) sentimientos de desesperanza.

El parecido entre la distimia y la depresin mayor en ocasiones dificulta dar el

diagnstico apropiado, sobre todo en los nios y los adolescentes. Los sntomas
pueden estar relacionados con los de la depresin mayor, pero en la distimia no se
presentan ideas delirantes ni alucinaciones. En los nios es frecuente que el
estado de nimo abatido se exprese con irritabilidad.

La depresin "melanclica" (tambin diagnosticados con episodio depresivo

conocida como depresin endgena) mayor unipolar no deben haber
se caracteriza por la persistencia de, padecido nunca un episodio de mana.
por lo menos, cinco de los s ntomas Si lo tuviera alguna vez, el diagnstico
que se sealan en el cuadro 2. Los que se dar ser de trastorno bipolar
sntomas principales son las (enfermedad maniaco-depresiva). El
alteraciones del estado de nimo, del episodio maniaco implica euforia,
pensamiento y de la conducta estn o expansividad, irritabilidad, verborrea,
no relacionados con diferentes disminucin de la necesidad de dor mir,
sntomas somticos. El diagnstico del autoestima excesiva o grandiosidad,
paciente con un episodio depresivo agitacin psicomotora, etc. El
mayor debe ser distinto del que tena diagnstico de depresin unipolar se
antes. El nimo depresivo o la prdida diferencia del bipolar, en que ste
de inters en las actividades ltimo slo puede establecerse si el
placenteras son sntomas paciente ha presentado, como ya se
indispensables para llenar los dijo, un episodio maniaco. Es
requisitos del subtipo melanclico. importante diferenciarlo, pues esto
tiene implicaciones en el manejo
Para recibir el diagnstico de episodio teraputico.
depresivo mayor con o sin melancola,
es necesario que el paciente tenga
varios sntomas durante un periodo
mnimo de dos semanas. Para que se
trate una depresin mayor, la
clasificacin del DSM- IV requiere que
no haya ninguna causa orgnica que
explique los sntomas. Los pacientes

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 Estados depresivos en pacientes mujeres.
La perspectiva de los estudios de gnero.
Irene Meler

Este trabajo fue publicado en la Revista Subjetividad y Cultura, Mxico, mayo de 1996.

Los trastornos depresiv os afectan en forma diferencial a la poblacin femenina. La

proporcin de mujeres deprimidas oscila de acuerdo a diferentes estudios entre dos a
uno a tres a uno respecto de los consultantes varones. Esta tendencia ha favorecido
una modalidad espec fica de psiquiatrizacin de su conflictiva.

Coincidiendo con autoras que han estudiado esta problemtica (Burn, M. et al. 1990;
Dio Bleichmar, E. 1991), considero que sta es una de las formas en que se expresa
el particular malestar de las mujeres en la Cultura. Quienes trabajamos en la
interseccin de dos discursos, el psicoanaltico y el de los estudios de Gnero, nos
enfrentamos al desafo de articular en forma significativa una perspectiva focalizada en
lo intraps quico y en los vnculos tempranos al interior de la familia, con otra cuyo
inters es el estudio del imaginario social, y de las instituciones que reproducen estilos
de vida vinculados con modalidades especficas de subjetivacin y por ende, de
psicopatologa.

As como en el campo intrasubjetivo la singularidad de cada sujeto reclama el estudio

de casos uno a uno, el campo social dista de ser homogneo en la postmodernidad.
Sin embargo, del mis mo modo en que la unicidad no impide establecer el diagnstico
del estilo personal y de la modalidad de sufrimiento, tambin es posible cierta
tipificacin de los sujetos de acuerdo a su estatuto social y cultural, origen tnico,
cohorte generacional etc..

Nuestra reflexin se inserta en el contexto del dilogo interterico, y aunque a veces

nos parece estar en la torre de Babel, no renunciamos a la interdisciplina debido a una
conviccin compartida y creciente acerca de su carcter inevitable (Ver Flax J. 1990)

Sobre la base de un estudio de caso, intentar desplegar una visin que integre estas
vertientes tericas.

Una primer cuestin que resulta de inters discutir, hace al peso relativo de las series
complementarias (Freud 1917). Comparto la importancia que se ha asignado a las
experiencias tempranas para la estructuracin del Aparato Psquico, pero a la vez,
considero relevantes las circunstancias actuales, en tanto es ante conflictos del
presente y sus implicancias futuras donde se actualizan y resignifican las
disposiciones bsicas ya establecidas. Las primeras controversias en el campo del
Psicoanlisis acerca del sentido retrospectivo o prospectivo de los sntomas, dejan
lugar hoy da a una comprensin ms flexible, posibilitada entre otras cosa por el
desarrollo del concepto de resignificacin. Es as como una psicoanalista francesa, M.
Torok (1964) puede decir: "Entendemos por dimensin prospectiva de un sntoma y
del conflicto que lo subtiende , su aspecto propiamente negativo, que no es solucin
de ningn problema y que no se define ms que por alguna cosa, an inexistente, que
an no ha acaecido: el paso adelante que impidi realizar".

Considerar entonces, la forma en que la disposicin infantil se actualiza en funcin de

circunstancias actuales muy especficas.

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 N. Chodorow (1978) y E. Dio Bleichmar (op. cit.), han estudiado
la relacin preedpica entre madre e hija, coincidiendo en
destacar la fusin, indiferenciacin y extensin narcisista como
caractersticas de este vnculo temprano, en oposicin a la
diferenciacin y sexualizacin precoz que signa la relacin de la
madre y el hijo. El carcter diferencial del v nculo se explica en
base a la percepcin que la madre construye acerca del infante,
como perteneciendo al mis mo u a otro colectivo genrico. La
pertenencia al mis mo gnero, favorece ser tratada como "otro
Yo" de la madre. Karen Horney (1923) ya haba trabajado
previamente el efecto de la indiscriminacin de la hija con
respecto a su madre, respecto de las fantasas histricas de
seduccin por parte del padre u otros familiares. Segn ella, la
nia identificada masivamente con su madre, supondr a haber
experimentado solidariamente el coito con el padre. La amenaza
de prdida del objeto primario afectara en estos casos
profundamente al Self, ya que, tal como lo seala Freud en
"Duelo y Melancola" (1917), la relacin sera de ndole
narcisista, fuerte y lbil a la vez, ya que el objeto, transformado
en objeto de necesidad, estara indiferenciado del propio ser.

Ahora bien: es ste el destino fatal, el camino que cannicamente seguir siempre la
relacin madre-hija?. Podr a referirse a la semejanza sexual anatmica un destino
inamovible. Pero N. Chodorow (op. cit.) aporta una perspectiva que destaca la
importancia de la modalidad de ejercicio maternal y parental, al interior de la familia
nuclear urbana, caracteriz ada, al momento de realizarse el estudio, por una estricta
divisin sexual de las tareas. Suponemos que una niita que recibe cuidados primar ios
por parte de ambos padres, tal como ocurre en muchas familias jvenes actualmente,
establece tempranas diferenciaciones entre ambos objetos parentales, lo que a su vez,
podr estimular una mayor discriminacin entre s mis ma y su madre. A su vez, una
madre postmoderna, se ve obligada por la velocidad del cambio social a diferenciar
prontamente entre su Self y el de su descendiente, debido a la brecha generacional
acrecentada, que induce sentimientos de extraamiento entre padres e hijos. La
disminucin de la idealizacin colectiva del ejercicio maternal, favorece el surgimiento
de otros deseos e ideales, que operan como agentes diferenciadores de la dada
narcisista. La imagen de una madre que slo desea a su beb, va quedando
restringida a un per odo histrico en que lleg a su apogeo el imperativo maternal de la
Modernidad.

Nuevamente nos interrogamos acerca del origen

intrapsquico de esta modalidad vincular, o si se puede
referir a un avatar relacional universal. Consideramos que
las caractersticas reales que la relacin de pareja tuvo
en esa generacin, favorecieron la reedicin del vnculo
preedpico. En las parejas que hemos llamado
tradicionales, definidas por el dominio masculino ( Meler
1994), la concentracin de poder econmico y social en
manos del hombre reedita la indefensin de la relacin
madre hijo de los primeros estadios de la vida. Pareciera
que las mujeres fueron exigidas en esos vnculos a
representar el rol del infante, arrogndose el varn la
omnipotencia supuesta en la madre. El rol proveedor,
tpificado como masculino, ser a una modalidad
institucionalizada de desposesin de la madre preedpica
y expropiacin de sus poderes.

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En estas mujeres, se fue creando lo que se llam "indefensin aprendida". Este
trmino es utilizado cuando se estudia la violencia domstica, pero puede hacerse
extensivo a la indefensin econmica y social que se favoreci mediante la divisin
sexual del trabajo propia de las sociedades industriales.

(Intentaremos) sistematizar los factores predisponentes para la aparicin de trastornos

depresivos en las mujeres:

*Relacin fusional narcisista con la madre, favorecida por pertenecer al mismo gnero
sexual y por ende ser tratada como semejante. Emilce Dio Bleichmar considera que
dado el predominio de la corriente heterosexual en la madre, el vnculo que sta
entablar con la nia ser menos erotizado. En un trabajo anterior (Meler 1987) he
disentido parcialmente con esta caracterizacin, ya que el tab del incesto genera en
muchos casos una conducta ms cautelosa en cuanto al contacto sensual con el
varoncito, mientras que con la nia la hipertrofia de la ternura est ms per mitida. Esta
es una forma en que se expresa el amor a s mis mas de las mujeres, que si bien en
muchos casos an prefieren un hijo varn (Freud 1933), renunciando as a re-
producirse (Irigaray 1974), expresan en lo privado un amor que resiste a la
devaluacin ancestral del propio gnero. Coincido en la observacin de que esta
ternura es indiferenciada, y que el cuerpo de la infante es vivido como extensin del
propio, situacin que ser reeditada en la vida adulta de las mujeres, cuyo cuerpo
encarna, como lo seal Michle Montrelay (1970), el cuerpo materno como primer
objeto de deseo.

El vnculo arcaico madre-hija, deja su impronta en cuanto a la modalidad de relacin

objetal, de ser a ser. Luce Irigaray (op. cit. ) destaca tambin la importancia del apego
pulsional precoz, y el hecho de que, mientras el varn ve transformada la interdiccin
en promesa de otra mujer, la nia slo podr recuperar a su madre mediante la
identificacin. Segn esta autora, el carcter ms radical de la renuncia femenina,
genera una predisposicin hacia trastornos depresivos. Las teorizaciones sobre este
perodo son contradictorias, ya que Montrelay (op. cit.) postula en cambio que la
prdida del objeto primario nunca se consuma totalmente en las mujeres. Esta
aparente confusin se debe a la indiferenciacin propia de ese estadio evolutivo, entre
relacin de objeto e identificacin.

*Las caractersticas del vnculo temprano, favorecen la constitucin de lo que ha sido

llamado un "self en relacin" (Baker Miller 1987), y que de algn modo coincide con el
planteo freudiano de "Duelo y Melancola". Esta modalidad subjetiva per mite
internalizar el objeto de amor perdido, con mayor facilidad que en los casos en que la
frontera Yo-no Yo es ms ntida. Sin embargo, es necesario aclarar que la alternativa
no pasa forzosamente por una subjetivacin al estilo masculino, sino que la porosidad
de los lmites del Self, que se refuerza con la experiencia del embarazo, y que es
vivida por muchas mujeres aunque no sean madres, en funcin de su mayor
dependencia de una red vincular, puede per mitir desarrollos de elevado nivel
simblico, signados por la capacidad de empata e identificacin. Entre otros casos,
sta es una buena razn para la eleccin de la prctica del psicoanlisis u otros
mtodos teraputicos por parte de las mujeres (Dolto 1982).

*La interdiccin de la expresin pulsional en sus vertientes sensual y hostil, ha sido

caracterstica de la subjetivacin de las mujeres. En este caso, la vuelta contra s
misma de la hostilidad, que puede tornarse en masoquismo (Freud 1933), es otra
circunstancia que coadyuva a la instalacin de estados depresivos. La condicin social
de las mujeres es la clave para comprender esta inhibicin de la expresin pulsional.
En tanto el lazo social fue establecido entre varones a travs del intercambio de
mujeres (Lvy Strauss 1949), se produjo la pasivizacin de su sexualidad, (Fernndez,

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1993) y la represin o/y vuelta contra s mis ma de la hostilidad (Burin, 1987). Es
conocida la prevalencia de sociopatas e impulsiones entre los hombres, lo que
constituye una manifestacin del malestar especfico propio de la masculinidad social.
En circunstancias en que un varn se pondr a violento, muchas mujeres se entristecen
y autoreprochan. Ya Ernest Jones (1927) destac que no existe una relacin simple
entre satisfaccin pulsional y severidad del Super Yo. Por el contrario, segn ese
autor, el sadis mo superyoico se acrecienta con la frustracin. Este es el caso de las
mujeres tradicionales.

*La mistificacin del amor romntico (Schmuckler 1982), prevalente en el imaginario

social moderno, y la prescripcin de legitimar la sexualidad mediante el amor, ha
funcionado en el sentido de estimular el establecimiento de vnculos de exclusividad y
extrema dependencia emocional por parte de las mujeres con respecto de sus parejas.
Como es sabido, los hombres que ms se ajustan al estereotipo masculino, no otorgan
la mis ma importancia al amor en sus vidas, invistiendo el trabajo y sus logros
personales, as como el propio despliegue pulsional, como emblemas para acreditarse
ante sus semejantes. Es posible que encontremos modalidades semejantes de
subjetivacin en mujeres ms jvenes y con ideales del Yo postconvencionales ( Dio
Bleichmar 1985).

*La divisin sexual del trabajo, ha adquirido caractersticas extremas a partir del
industrialis mo, al disociarse como nunca la esfera pblica del mundo privado,
quedando las esposas en condicin dependiente, mientras que su tarea carece de
legitimacin y reconocimiento social, por lo que no alcanzan un status genuinamente
adulto. La dependencia econmica y social con respecto del marido, se refuerza
recprocamente con la dependencia afectiva antes descripta. Estas condiciones de
vida, fomentan la reedicin de la relacin preedpica al interior del matrimonio, vnculo
que ya Freud caracteriz como de intensa ambivalencia. Es fcil en ese contexto, que
la amenaza de prdida del cnyuge o de su amor, desencadene crisis depresivas. A
esto hay que agregar que existe una verdadera falta de entrenamiento en el ejercicio
de habilidades necesarias para el desempeo en el mundo social. El autoreproche de
ser intil, tpico de las crisis depresivas, podra repensarse teniendo en cuenta la real
incapacitacin para la vida autnoma.

*El ejercicio de la parentalidad en forma exclusiva, participando el padre slo como

referente simblico y proveedor econmico, sobrecarga material y emocionalmente a
las madres. Los hallazgos psicoanalticos acerca del desarrollo temprano y la
importancia de las primeras experiencias, han contribudo impensadamente a
culpabilizar el ejercicio maternal. En un perodo de la historia en que la familia fue
filiocntrica (las familias ms jvenes se centralizan en torno de la pareja conyugal y
por ese motivo se disuelven con facilidad cuando el v nculo deja de ser satisfactorio),
el proyecto de vida residi en gran medida en el xito de los hijos, siendo considerada
la madre como responsable en caso de que stos presentaran problemas. Las
dificultades de los hijos son uno de los principales factores depresgenos. La prctica
de la maternidad tal como es ejercida an hoy da, implica una paradoja de difcil
resolucin. La madre debe identificarse profundamente con el infante para poder
asistirlo en su desamparo inicial, realizando una intensa investidura libidinal y
transformndolo en su principal emblema narcisista, para ir dando lugar, al poco
tiempo y en forma progresiva, al despliegue de autonoma necesario para su
desarrollo, despidindolo finalmente, para mantener en muchos casos una relacin
distante. Cuando no existen otras fuentes de suministros narcissticos, ni demasiadas
posibilidades de desplazamiento de la investidura libidinal, estn dadas las
condiciones para el surgimiento de lo que Rose Oliver (1981) llam "el sindrome del
nido vaco", asociado a la depresin.

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Como vemos, para comprender en forma integrada el or igen y sentido de los
trastornos depresivos en pacientes mujeres, resulta necesario articular nuestros
conocimientos acerca del desarrollo temprano con la consideracin de las
circunstancias actuales de la vida cotidiana y los temores que existen acerca del
futuro. En muchos casos no se trata slo de levantar represiones para que aflore
mater ial infantil, sino de resolver la operatividad de la des mentida de situaciones
reales y actuales, que no se desea conocer por que afectan seriamente el autorespeto,
en especial en funcin con la inevitable comparacin con la vida de mujeres ms
innovadoras, que despliegan una mayor autonoma. Esta confrontacin, que a veces
se produce entre las condiciones de vida de las madres y las hijas, tambin opera
como factor depresgeno.

Los factores antes enumerados contribuyen al surgimiento de estados depresivos

especialmente en mujeres aculturadas en forma tradicional, y que experimentan una
crisis con caractersticas particulares en la mediana edad (Burin 1987). Sin embargo,
tambin se han descrito estados depresivos en mujeres innovadoras, con una carrera
laboral exitosa (Burin 1994), en funcin de limitaciones en su desarrollo asociadas a su
condicin de gnero.

No es posible finalizar sin aclarar que no consideramos al proceso de autonomizacin

como garante de ningn supuesto estado de salud y mucho menos de felicidad. Sin
duda surgirn otras modalidades de malestar cultural, y persistir algo que nunca falta
y que Freud denomin "el infortunio comn". Sin embargo, la posibilidad del
despliegue de actividad favorece una elaboracin de los avatares de la existencia que
estimamos de mejor pronstico.

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