Enfermedad renal crnica

CONCEPTO
La enfermedad renal crnica (ERC) se define como la presencia persistente
durante al menos 3 meses de alteraciones estructurales o funcionales del
rin, que se manifiestan por: a) indicadores de lesin renal, como
alteraciones en estudios de laboratorio en sangre u orina (p. ej., elevacin
de la creatinina srica, proteinuria o hematuria glomerular), en estudios de
imagen (p. ej., rin poliqustico) o en una biopsia (p. ej., glomerulopata
crnica), independientemente de que se acompaen o no de una
disminucin de la tasa de filtracin glomerular (TFG), y b) una TFG menor de
60 mL/min por 1,73 m2 de superficie corporal, independientemente de que
se acompae o no de otros indicadores de dao renal.
La ERC se clasifica en cinco estadios segn la gravedad de la reduccin del
FG estimado (TeFG) con alguna frmula, como la derivada del estudio MDRD
(Modification of Diet in Renal Disease), la CKD-EPI o la de Cockroft-Gault. En
una revisin reciente de la clasificacin, se subdividi el estadio 3 en 3a y
3b (el punto de corte es una TeFG de 45 mL/min), se aadieron 3 niveles de
albuminuria para cada uno de los estadios y se incluy el diagnstico de la
causa de la ERC.
En los estadios 1 y 2 debe haber riesgo de una reduccin progresiva de la
TFG (p. ej., en la nefropata diabtica acompaada de microalbuminuria o en
la enfermedad renal poliqustica temprana).
Este punto es importante para no catalogar como ERC algunos tipos de
lesiones que prcticamente nunca progresan, como los quistes renales
simples.
Trminos relacionados con los estadios 3 y 4 de la ERC incluyen la
insuficiencia renal crnica (IRC) temprana y tarda, respectivamente, y con
el estadio 5, falla renal, uremia o IRC terminal. Sin embargo, es preferible
usar la terminologa de los 5 estadios de la ERC en vez de otros trminos
menos precisos.
Desde el punto de vista clnico, la disminucin progresiva de la TFG
secundaria a la prdida irreversible de nefronas funcionantes,
independientemente de la causa, se manifiesta inicialmente por una
elevacin persistente (ms de 3 meses) de los niveles plasmticos de los
productos de desecho del metabolismo que normalmente se excretan por el
rin, como el BUN y la creatinina. Conforme progresa la lesin renal
aparecen otras alteraciones de laboratorio y, finalmente, manifestaciones
clnicas.
ETIOLOGA
Las causas son nefropatas no filiadas (23%), nefropata diabtica (21,5%),
nefropatas vasculares (13,9%), glomerulonefritis (11,5%),
pielonefritis/nefritis intersticiales crnicas (8,1%), enfermedad renal
poliqustica (7,9%), enfermedades sistmicas (8%), nefropatas hereditarias
(1,7%) y otras nefropatas (4,3%).
PATOGENIA Y FISIOPATOLOGA
La prdida de nefronas de la ERC se acompaa de una disminucin
progresiva de la funcin renal, lo que resulta en: 1) alteraciones del
equilibrio hidroelectroltico y acidobsico; 2) acumulacin de solutos
orgnicos que normalmente son excretados por el rin, y 3) alteraciones
en la produccin y metabolismo de ciertas hormonas, como la eritropoyetina
y la vitamina D. Afortunadamente, conforme disminuye la funcin renal se
activan una serie de mecanismos de compensacin, lo que explica que un
paciente con ERC pueda estar totalmente asintomtico a pesar de haber
perdido ms del 70% de la masa renal.
Uno de los principales mecanismos de compensacin es la hiperfiltracin
glomerular, que consiste en que las nefronas no daadas por la lesin inicial
se vuelven hiperfuncionantes, lo que compensa parcialmente la disminucin
del FG de las nefronas que se han perdido. La hiperfiltracin glomerular
permite mantener un balance aceptable de los lquidos y electrlitos
corporales hasta fases relativamente avanzadas de la ERC, pero lo hace a
expensas de inducir una glomerulosclerosis, que contribuye a aumentar el
dao en las nefronas remanentes. Cuando el nmero de nefronas
funcionantes alcanza un nivel crtico, los mecanismos de compensacin se
vuelven insuficientes y se producen las alteraciones bioqumicas y clnicas
tpicas del sndrome urmico.
El mecanismo por el que se produce la hiperfiltracin en las nefronas
remanentes es un aumento de la presin hidrosttica en los capilares
glomerulares (hipertensin glomerular), que procede de la transmisin de la
presin sistmica a los glomrulos o de cambios hemodinmicos locales
como incremento del flujo plasmtico secundario a vasodilatacin
predominante de la arteriola aferente. La hipertensin capilar glomerular
sostenida daa al glomrulo directamente y tambin por aumento de la
sntesis de citocinas con capacidad de inducir proliferacin y fibrognesis.
Es importante notar que la glomerulosclerosis inducida por la hiperfiltracin
glomerular contribuye a la progresin del dao renal independientemente
de la actividad de la causa primaria de la ERC.
No obstante, en la mayora de los casos la lesin renal progresa por la
actividad de la causa primaria, como ocurre en la hiperglucemia sostenida
en diabticos o en la formacin de nuevos quistes en la enfermedad renal
poliqustica.
Otros factores que secundariamente pueden contribuir a la progresin de la
lesin renal incluyen:
Proteinuria. Contribuye debido al efecto txico de algunas protenas sobre
las clulas y matriz mesangiales, y las clulas tubulares.
Hipertensin arterial. Adems de ser un factor de riesgo cardiovascular
favorece la progresin de la ERC al aumentar la presin capilar glomerular y,
por tanto, los fenmenos de hiperfiltracin y glomerulosclerosis; adems,
las alteraciones vasculares propias de la hipertensin arterial (hiperplasia e
hialinosis arteriolar) causan disminucin del flujo plasmtico renal y del FG,
tanto ms acusado cuanto mayor es el incremento de las cifras de PA y su
duracin.
Lesiones tubulointersticiales. La dilatacin tubular y la fibrosis
intersticial ocurren en prcticamente todos los casos de ERC
independientemente de la causa y suelen ser un mejor ndice pronstico de
la reduccin del FG que las mismas lesiones glomerulares. Aunque el
mecanismo no se conoce del todo, varios factores pueden contribuir a su
desarrollo, como la participacin del tubulointersticio en el proceso
inflamatorio que acompaa a las glomerulonefritis, el depsito en el
intersticio de fosfato clcico y amonio (este ltimo se acumula en las
nefronas hiperfuncionantes que excretan una cantidad mayor de cido y
puede causar lesin al activar el complemento por la va alternativa), las
alteraciones (activacin y rarefaccin) del endotelio de los capilares
peritubulares debidas a isquemia y el posible efecto proinflamatorio de las
protenas en contacto con los tbulos.
Hiperlipemia. Puede contribuir a la lesin renal al activar la proliferacin
de las clulas mesangiales (las cuales tienen receptores para LDL),
fibronectina (que es un componente de la matriz mesangial), factores
quimotcticos de los macrfagos y especies reactivas de oxgeno.
Sin embargo, la evidencia clnica es insuficiente para confirmar el efecto del
tratamiento de la hiperlipemia en la progresin de la ERC, as como el
objetivo teraputico ms apropiado.
Tabaquismo. Puede contribuir a la progresin de la ERC por varios
mecanismos, como hiperfiltracin glomerular, disfuncin endotelial e
incremento de la proteinuria. Sin embargo, no hay estudios prospectivos
que demuestren el efecto de la suspensin del tabaco en la progresin de la
ERC.
Otros factores. Aunque la anemia, la hiperuricemia, la acidosis y las
alteraciones del metabolismo mineral pueden contribuir a la progresin, la
evidencia es todava insuficiente para recomendar su correccin nicamente
con el fin de retrasar la progresin de la ERC.
ALTERACIONES DEL EQUILIBRIO HIDROELECTROLTICO Y
ACIDOBSICO
Excrecin de sodio y agua
El balance de sodio generalmente se mantiene de forma aceptable hasta
fases relativamente avanzadas de la ERC, debido al aumento de la excrecin
de sodio en las nefronas remanentes hiperfuncionantes. Cuando los
mecanismos de compensacin se vuelven insuficientes, los riones no
pueden excretar cargas excesivas de sodio y se produce sobrecarga de
volumen, hipertensin arterial y edema. Por el contrario, en situaciones en
las que el rin normalmente responde con un aumento de la reabsorcin
de sodio, como en la hipovolemia asociada con dosis excesivas de diurticos
o diarrea grave, se puede producir deplecin de volumen con facilidad. Es
importante notar que en algunas causas de ERC caracterizadas por dao
tubular, como la enfermedad qustica medular, la nefritis intersticial crnica
y la uropata obstructiva, la natriuresis es excesiva, por lo que se conocen
como nefropatas pierde-sal.
Cuando la ingesta de agua es excesiva se puede producir sobrehidratacin e
hiponatremia debido a la incapacidad de los riones de producir orina
mximamente diluida. Por el contrario, en situaciones en las que el rin
responde con un aumento de la reabsorcin de agua, como en la
deshidratacin que acompaa a la fiebre o a la sudoracin excesiva, se
puede producir deshidratacin e hipernatremia con facilidad debido a la
incapacidad de los riones de producir orina mximamente concentrada.
Excrecin de potasio
El balance de potasio tambin se mantiene de forma aceptable hasta fases
relativamente avanzadas de la ERC debido al aumento de la excrecin por
las nefronas remanentes hiperfuncionantes y por el tracto gastrointestinal.
Cuando los mecanismos de compensacin se vuelven insuficientes, los
riones no pueden excretar cargas excesivas de potasio y se produce
hiperpotasemia. Tambin existen algunas causas de ERC que se asocian con
prdidas renales excesivas de potasio, pero son raras.
Excrecin de hidrogeniones
Inicialmente se mantiene el equilibrio acidobsico por el aumento de la
secrecin de hidrgeno en las nefronas remanentes hiperfuncionantes.
Cuando la FG disminuye a menos de 30 mL/min, los mecanismos
compensatorios se vuelven insuficientes y se puede empezar a producir
retencin de hidrgeno y acidosis metablica.
Excrecin de cido rico y magnesio
Los pacientes con ERC tienen tendencia a retener cido rico y magnesio
debido a la disminucin de la capacidad de excretarlos. La hiperuricemia
raramente ocasiona episodios de gota en estos pacientes por mecanismos
no del todo conocidos.
Metabolismo del calcio y del fosfato
El metabolismo del calcio y del fosfato es anormal en pacientes con ERC, lo
que ocasiona varios tipos de lesiones seas que, en su conjunto, se
denominan osteodistrofia renal. La fisiopatologa de esta complicacin es
compleja y se esquematiza en la figura 93-1. Conforme progresa la ERC, la
excrecin renal de fosfato disminuye y se produce retencin del mismo.
La hiperfosfatemia estimula la produccin del factor de crecimiento de los
fibroblastos 23 (FGF-23) por los osteocitos, el cual inhibe al cotransportador
Na/P del tbulo contorneado proximal con el resultado de un aumento de la
excrecin renal de fosfato. El FGF-23 tambin inhibe la 1-B-hidroxilasa, lo
que reduce la produccin de vitamina D activa (1,25 dihidroxicolecalciferol)
e inhibe la sntesis de PTH. No obstante, se produce un aumento de la
sntesis de PTH (hiperparatiroidismo secundario), que tiende a normalizar
los niveles sricos al disminuir la reabsorcin de fosfato en el tbulo
proximal.
En fases ms avanzadas de la ERC, las concentraciones sricas de calcio y
vitamina D activa tienden a disminuir, lo que constituye un estmulo
adicional para la sntesis de PTH.
Mecanismos adicionales que contribuyen a la produccin excesiva de PTH
incluyen una reduccin del nmero de receptores de vitamina D y de
receptores sensores de calcio en las paratiroides,
ACUMULACIN DE SOLUTOS ORGNICOS
En la ERC se acumulan varias sustancias que normalmente se excretan por
el rin, como los productos del catabolismo proteico.
Se llama toxinas urmicas a aquellas sustancias que contribuyen a la
disfuncin generalizada de los rganos y sistemas que se observa en el
sndrome urmico. Aunque la urea es el prototipo de toxina urmica, los
niveles sricos de urea se correlacionan slo de forma inconsistente con los
sntomas de uremia, por lo que se han tratado de identificar otras posibles
toxinas urmicas. Aunque la bsqueda ha sido difcil, algunas sustancias
tienen un papel relativamente bien establecido, como la urea, las
guanidinas, el oxalato, la PTH y la B2-microglobulina.
ALTERACIONES DE LA PRODUCCIN Y METABOLISMO HORMONAL
Los riones normalmente producen eritropoyetina y vitamina D activa. La
disminucin de la produccin de estas hormonas juega un papel importante
en el desarrollo de anemia y enfermedad sea. Por otro lado, varias
hormonas peptdicas, como la insulina, el glucagn, la gastrina, la
calcitonina y la PTH, son catabolizadas en el rin. Por tanto, en la ERC
aumentan los niveles plasmticos y se alarga la vida media de estas
hormonas. En el caso de la PTH, el aumento de los niveles se debe ms al
hiperparatiroidismo secundario que a la disminucin de su catabolismo.