Historia Clnica

Nombre: _______________________________________ Direccin:

_________________________________________________
Nm. Telefnico:_________________ Fecha de nac. / / Lugar de
nac:______________________________________________
Raza:
______________________Gnero:______________________Religin:____________________Nacionalidad:_________________________
Fecha de entrevista:_______________
Informante:______________________________________________________________________________
Padecimiento actual: __________________________Fecha de comienzo: / / Surgimiento del padecimiento:
Gradual:__ Repentino:__

Caractersticas:
Tipo: Cantidad. LEVE Localizacin: CABEZA Factores que A
MODERADO TRONCO Ambiente
INTENSO EXTREMIDADESAlivian P
Psicolgicos
Factores que F
EVOLUCIN DESDE EL INICIO DEL PADECIMIENTO ACTUAL
DIA 1 8 DAS 15 DIAS
AO

Empeor
Aument
Mejor
ANTECEDENTES Nm. De grvidas: ____ Mortinatos: __ Abortos:___

PARTO 1 / / T TERMINO Bien Mal ESTADO DE SALUD DURANTE

PARTO 1
EL
PARTO 2
PARTO 2 / / P PREMATURO
PARTO 3
EMBARAZO
PARTO 4
PARTO 3 / / S POSTMADURO
PARTO 5
PARTO 4 / /
PARTO 5 / /

TRABAJO DE PARTO Duracin:_:__ Tipo de parto: Fisiolgico___ Cesrea___ Lugar del

parto:_____________
Medicacin: ________________________

Periodo perinatal: Edo. De salud despus del parto: Estable:______

Complicado:__________
PESO TALLA APGAR FECHA DE ALTA PRESENCIA DE PROBLEMAS
(ANOMALAS): SI
/ /
NO

ENFERMEDADES, HERIDAS O CX PREVIAS:

FECHA: / / OPERACIONES NO: Complicacin: __

Respuesta emocional ante hospitalizacin
FECHA / / / / Evol. De herida: Buena Regular Mala

/ / / / Bueno Regular Malo

ALERGIAS
COMIDA:__ MEDICAMENTOS: __ ANIMALES:__ SINTOMAS DE ALERGIA: LEVE:___ MODERADO:__
GRAVE:___
PLANTAS: __ PROD. CASEROS: ___ LATEX:__ MANIFESTACIN: SIS. TEG:__ Apar. Resp:___
Sis. Card: __ Otros:__

MED. ACTUALES:
NOMBRE DOSIS HORARIOS
DURACIN

REMEDIOS CULTURALES.
HIERBAS:______ PROD. NATURALES:______ ALIMENTOS ESPECIALES:_______
BEBIDAS: __________

DOLOR
UMBRAL: MUCHO:____ REGULAR:____ POCO:___

IMNUNIZACIN
NOMBRE DOSIS EDAD
REACCIN
HBITOS:

Chuparse el dedo signo de pica morderse las uas

Proteccin usando pertenencia

Otro:_____________________________________________