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Revista Espaola de Enfermedades Digestivas Rev Esp Enferm Dig


Copyright 2016. SEPD y ARN EDICIONES, S.L. 2016, Vol. 108, N. 10, pp. 680-683

NOTAS CLNICAS

Drenaje de pseudoquiste pancretico mediante un nuevo ecoendoscopio sectorial


de visin frontal
Cristina Fernndez de Castro, ngel Caete, Eduardo Sanz de Villalobos, Reyes Ferreiro, Agustn Albillos y Enrique Vzquez-Sequeiros
Unidad de Endoscopia. Servicio de Gastroenterologa. Hospital Universitario Ramn y Cajal, IRYCIS. Universidad de Alcal de Henares. Madrid

RESUMEN la instrumentacin a travs del canal de trabajo de forma


paralela al eje longitudinal del endoscopio. En los ltimos
El intervencionismo guiado por ecoendoscopia es un campo aos, expertos en el tema han sugerido que estas modi-
que se encuentra en rpido desarrollo. Recientemente se ha dise- ficaciones podran mitigar las dificultades asociadas a la
ado un nuevo prototipo de ecoendoscopio de visin frontal que
pretende superar ciertas limitaciones de los ecoendoscopios con- angulacin del ecoendoscopio lineal, al permitir acceder a
vencionales (de visin oblicua). las colecciones de forma perpendicular a las mismas y no
Se presenta a continuacin el caso de un drenaje de pseudo- tangencialmente (2-4).
quiste pancretico con un encoendoscopio de visin frontal llevado El grado de difusin en el mercado de estos ecoendos-
a cabo de forma exitosa. Si bien la difusin de este nuevo modelo
de ecoendoscopio es an escasa, las particularidades del mismo
copios es escaso a nivel internacional y existen pocos estu-
podran contribuir a la ejecucin con mayor sencillez de procedi- dios al respecto. A nivel nacional su conocimiento es an
mientos teraputicos habituales en la prctica clnica, as como a la menor. Revisando la literatura no hemos encontrado casos
consolidacin de las potenciales aplicaciones del intervencionismo publicados en Espaa que evalen o describan sus posibles
endoscpico. aplicaciones diagnsticas y teraputicas. A continuacin,
Palabras clave: Drenaje. Pseudoquiste. Ecoendoscopia. Ecoen-
presentamos el primer caso descrito en nuestro pas de
doscopio lineal. drenaje de una coleccin lquida pancretica realizado con
xito mediante un ecoendoscopio de puncin frontal.

INTRODUCCIN
CASO CLNICO
El drenaje endoscpico es el procedimiento de eleccin
en el manejo de los pseudoquistes pancreticos no com- Mujer de 43 aos que entre sus antecedentes destaca-
plicados (1). Esta tcnica permite la visin en tiempo real ban fundamentalmente tabaquismo, osteomielitis cervical
de la coleccin y de la aguja, evitando de este modo la que preciso tratamiento quirrgico y tuberculosis tratada
puncin accidental de estructuras adyacentes como vasos durante su juventud. En el ao 2014 fue diagnosticada de
sanguneos y logrando la resolucin del pseudoquiste en la adenocarcinoma de colon (ngulo esplnico) moderada-
gran mayora de los casos. Desde su inicio en los aos 90, mente diferenciado, con infiltracin del tejido adiposo de la
este procedimiento se realiza con ecoendoscopios lineales cola pancretica, que fue tratado mediante hemicolectoma
(o sectoriales), ampliamente extendidos en el mercado. Sin izquierda y reseccin de la cola del pncreas seguido de
embargo, con este tipo de ecoendoscopios la salida de las quimioterapia adyuvante tras la ciruga. La paciente pre-
agujas y otros accesorios se produce con un ngulo de 45 sent un postoperatorio trpido, con dehiscencia de la sutu-
con respecto al eje longitudinal del mismo, lo que obliga a ra y desarrollo de una fstula pancretica con colecciones
la manipulacin de las lesiones de forma tangencial. Esto secundarias que obligaron a su reintervencin quirrgica
dificulta en ocasiones las maniobras teraputicas, pudiendo en varias ocasiones, hasta que finalmente pudo ser dada
llegar a condicionar el fracaso del procedimiento. de alta.
En la ltima dcada se ha desarrollado un nuevo modelo Tras seis meses de seguimiento ambulatorio persista
de ecoendoscopio que combina una visin frontal tanto una coleccin lquida de 62 x 68 mm entre la cola pancre-
endoscpica como ecogrfica y que permite la salida de tica y el bazo, que produca sensacin de plenitud, vmitos

Recibido: 25-04-2016
Fernndez de Castro C, Caete A, Sanz de Villalobos E, Ferreiro R, Albi-
Aceptado: 02-07-2016
llos A, Vzquez-Sequeiros E. Drenaje de pseudoquiste pancretico median-
te un nuevo ecoendoscopio sectorial de visin frontal. Rev Esp Enferm Dig
Correspondencia: Enrique Vazquez-Sequeiros. Unidad de Endoscopia. Ser-
2016;108(10):680-683.
vicio de Gastroenterologa. Hospital Universitario Ramn y Cajal, IRYCIS.
Ctra. de Colmenar Viejo km. 9,100. 28034 Madrid DOI: 10.17235/reed.2016.4395/2016
e-mail: evazquezse@gmail.com
2016, Vol. 108, N. 10 DRENAJE DE PSEUDOQUISTE PANCRETICO MEDIANTE UN NUEVO ECOENDOSCOPIO SECTORIAL DE VISIN FRONTAL 681

postpandriales y dolor en hipocondrio izquierdo. Dados los el drenaje de la coleccin hacia la cavidad gstrica. Para
antecedentes oncolgicos de la paciente, se decidi reali- evitar la migracin y oclusin de la misma, se telescop
zar inicialmente una puncin-aspiracin de la coleccin otra prtesis biliar plstica de doble pig tail y de 7 Fr x 6
guiada por ecoendoscopia para descartar malignidad. En cm (Fig. 2). El procedimiento transcurri sin complicacio-
la ecoendoscopia se objetiv una coleccin redondeada de nes relevantes, siendo dada de alta a su domicilio a las 72
65 x 70 mm en la regin terica del cuerpo-cola del pn- horas de la intervencin.
creas, con contenido en su interior. El anlisis bioqumico
y citolgico de la muestra obtenida de la coleccin era
compatible con pseudoquiste y descartaba recidiva tumo- DISCUSIN
ral (amilasa 40,750 U/L, Ca 19.9 12,80 ng/mL, citologa
negativa para malignidad). Ante la ausencia de malignidad Se presenta el caso clnico de un drenaje de pseudo-
y la sintomatologa que presentaba la paciente, se decidi quiste realizado con xito mediante un nuevo prototipo
realizar en un segundo tiempo un drenaje de la coleccin de ecoendoscopio de puncin frontal. Tal y como se ha
guiado por el ecoendoscopio de puncin frontal (FV-CLA; mencionado previamente, el ecoendoscopio frontal ofre-
TGF-UC180J Olympus). A nivel subcardial, y mediante ce varias ventajas tericas respecto al endoscopio lineal/
movimientos de rotacin y elevacin del mando up-down sectorial convencional utilizado habitualmente para este
se consigui una buena ventana ecogrfica para visuali- tipo de procedimientos. Este ltimo obliga a la salida del
zar la coleccin, situada entre cuerpo y cola del pncreas. material utilizado a travs del canal de trabajo de forma
Se realiz una puncin transgstrica del pseudoquiste con tangencial al eje del endoscopio, con una angulacin de
aguja de 19 G (EzShot, Olympus Inc.) y mediante aspira- 45 (3,6). Esto se traduce en que la punta del mismo se
cin se confirm la adecuada situacin en el interior de la debe mantener relativamente recta en el momento de uti-
coleccin, obtenindose material amarillento (Fig. 1). Una lizar las agujas y el resto de instrumentacin. Adems, en
vez puncionada la lesin se siguieron los pasos habituales ocasiones la fuerza ejercida sobre la aguja no se transmi-
de drenaje (1). Bajo control fluoroscpico se avanz una te adecuadamente y se puede producir un fenmeno de
gua de 0,035 pulgadas (Jagwire, Boston Scientific) for- retroceso del endoscopio o bien una elongacin de la zona
mndose varios bucles en el interior de la coleccin. Pos- de la pared del tracto digestivo que se pretende atravesar
teriormente se introdujo el esfinterotomo de aguja (Boston (efecto tienda de campaa) (3,4).
Scientific) mediante la aplicacin de electrocauterio con Las principales modificaciones del ecoendoscopio fron-
fuente de diatermia. Una vez creada la fstula entre estma- tal son:
go y coleccin, se procedi a la dilatacin mediante baln Un canal de trabajo paralelo al eje longitudinal del mis-
de 6 mm (Boston Scientific) para permitir la introduccin mo que posibilita la salida de la aguja y otros acceso-
de una prtesis biliar metlica autoexpandible totalmente rios en lnea recta. De este modo se consigue obtener
recubierta de 10 x 60 mm (Wallflex, Boston Scientific), un acceso perpendicular a la lesin y por tanto una
quedando esta alojada en buena situacin y permitiendo mejor transmisin de la presin ejercida (3,4,6).

Fig. 2. Vista endoscpica de la quistogastrostoma realizada mediante


Fig. 1. Puncin del pseudoquiste con aguja de 19 G mediante ecoen- colocacin de prtesis biliar metlica totalmente recubierta de 10 x 60
doscopio de visin frontal. mm (Wallflex Boston Scientifics) y pig tail telescopado de 7 Fr x 6 cm.

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Una visin endoscpica frontal que permite la posibi- copio lineal convencional debido a su localizacin adya-
lidad de cambiar de la visin ecogrfica a la endosc- cente al fundus gstrico, lo que impeda a los autores su
pica con una ligera retirada del endoscopio, evitando drenaje. En ambos casos, las colecciones fueron drenadas
tener que realizar maniobras ms complejas, habi- con xito mediante el nuevo ecoendoscopio de puncin
tuales en los ecoendoscopios lineales convencionales frontal (3). Hay que destacar que el grupo de endoscopistas
(2,4). Las caractersticas especficas de ambos ecoen- que realizaron este estudio tienen una amplia experiencia
doscopios se muestran en la tabla I para una mayor en el campo del drenaje de las colecciones pancreticas
facilidad de comprensin por parte del lector. en general y en la teraputica guiada por ecoendoscopia
Nuestra experiencia a este respecto es que el drenaje en particular.
puede ser llevado a cabo de forma ms sencilla, al enfren- En una revisin posterior se sealan las ventajas atri-
tar de forma perpendicular la lesin y con un menor roza- buidas a la visin endoscpica frontal, que permite llegar
miento. De manera intuitiva, para cambiar la orientacin con ms facilidad a zonas del tubo digestivo no accesi-
de la puncin, recurrimos al mando up-down y a la rotacin bles con un endoscopio de visin oblicua, como el fundus
para lograr un mejor enfrentamiento a la lesin, sin nece- gstrico, la tercera-cuarta porcin del duodeno o el colon
sidad de un elevador o ua, como suele ocurrir con los proximal, incluyendo ciego (6). Sin embargo, tambin se
ecoendoscopios lineales convencionales. A pesar de esto, han descrito limitaciones, como la mayor dificultad en la
conviene destacar que al no disponer de ua, el intercambio intubacin de esfago cervical, atribuido en gran medida a
de utensilios sobre la gua puede tericamente condicionar la modificacin de la punta de este prototipo, ms roma que
la prdida del acceso a la lesin con mayor facilidad. Este la del convencional (4,6). Otra de las desventajas tericas
inconveniente terico podra evitarse si se utilizaran siste- que se han mencionado en la literatura hacen referencia
mas de drenaje ecendoscpico que no requieran intercam- al campo de visin ecogrfica ms estrecho que presenta
bio sobre gua, como son las nuevas prtesis de aposicin este nuevo modelo (90) respecto al convencional (180)
luminal tipo Axios (Boston Scientific). (2,3,6). Sin embargo, en un estudio no controlado en el
Voermans y cols. publicaron su experiencia inicial con que se evalu la calidad de imagen y la visualizacin de
este nuevo prototipo de ecoendoscopio de puncin frontal las estructuras abdominales con ambos endoscopios, no se
en un estudio no controlado en el que se describe el drenaje vieron diferencias significativas, a excepcin de una mejor
de siete pseudoquistes. En dicho trabajo, dos de las colec- calidad de imagen del conducto heptico comn con el
ciones fueron imposibles de drenar mediante el ecoendos- ecoendoscopio de visin y puncin frontal (4).

Tabla I. Comparacin de las principales caractersticas del ecoendoscopio lineal de puncin convencional y el ecoendoscopio
de puncin frontal
Ecoendoscopio lineal Ecoendocopio frontal
ptica
Tipo de visin Oblicua Frontal
Campo de visin 100 120
Ecgrafo
Campo de visin 180 90
Frecuencias 5, 6, 7,5, 10 5, 6, 7,5, 10
Medidas del tubo
Dimetro del tubo 12,6 mm 11,8 mm
Dimetro de extremo distal 14,6 mm 14,2 mm
Longitud 1.250 mm 1.250 mm
Canal de trabajo
Direccin de salida de utensilios (respecto al eje del endoscopio) Oblicua Longitudinal
Elevador (ua) S No
Dimetro del canal de trabajo 3,7 mm 3,7 mm
Rango de angulacin de los mandos
Up 130 180
Down 90 100
Lateral 90 100

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2016, Vol. 108, N. 10 DRENAJE DE PSEUDOQUISTE PANCRETICO MEDIANTE UN NUEVO ECOENDOSCOPIO SECTORIAL DE VISIN FRONTAL 683

Un estudio prospectivo, controlado y aleatorizado, en futuro cercano las aplicaciones teraputicas de la ecoen-
el que se comparaba la eficacia y seguridad de ambos doscopia.
ecoendoscopios (convencional vs. frontal) en 52 drenajes
de colecciones, no ha conseguido demostrar diferencias
estadsticamente significativas entre los dos tipos de ecoen- BIBLIOGRAFA
doscopios en trminos de tiempo de exploracin y facili-
dad en su ejecucin (5). Sin embargo, conviene recordar 1. Vazquez-Sequeiros E, Baron TH, Prez-Miranda M, et al. Evalua-
tion of short- and long-term effectiveness and safety of fully covered
que los procedimientos fueron realizados por endoscopis- self-expandable metal stents for drainage of pancreatic fluid collec-
tas altamente experimentados en este tipo de tratamientos tions: results of the Spanish nationwide registry. Gastrointest Endosc
y quizs sera de mayor inters evaluar si en endoscopis- 2016;84(3):450-457.e2. DOI: 10.1016/j.gie.2016.02.044
tas con menor experiencia en este tipo de teraputica, el 2. Irisawa A, Imaizumi H, Hikichi T, et al. Feasibility of interventional
endoscopic ultrasound using forward-viewing and curved linear-array
ecoendoscopio frontal podra ayudar a obtener un resultado echoendoscope: a literature review. Dig Endos 2010;22(Suppl 1):S128-
exitoso (6). 31. DOI: 10.1111/j.1443-1661.2010.00974.x
Por ltimo, se ha sugerido tambin la utilidad del 3. Voermans RP, Eisendrath P, Bruno MJ, et al. Initial evaluation of a
novel prototype forward viewing US endoscope in transmural drai-
ecoendoscopio de puncin y visin frontal en procedi- nage of pancreatic pseudocysts (with videos). Gastrointest Endosc
mientos teraputicos complejos guiados por ecoendos- 2007;66:1013-7. DOI: 10.1016/j.gie.2007.02.057
copia como coledocoduodenostomas, hepaticogastros- 4. Iwashita T, Nakai Y, Lee JG, et al. Newly-developed, forward-viewing
tomas y colecistogastrostomas (7). Nuestra impresin echoendoscope: a comparative pilot study to the standard echoendos-
cope in the imaging of abdominal organs and feasibility of endoscopic
es que reas como la vescula y la va biliar intraheptica ultrasound-guided interventions. J Gastroenterol Hepatol 2012;27:362-
izquierda (segmentos hepticos II y III) son fcilmen- 7. DOI: 10.1111/j.1440-1746.2011.06923.x
te visibles con este moderno ecoendoscopio de puncin 5. Voermans RP, Ponchon T, Schumacher B, et al. Forward-viewing
frontal y que por tanto podran ser accesibles para realizar versus oblique-viewing echoendoscopes in transluminal drainage of
pancreatic fluid collections: a multicenter, randomized, controlled trial.
teraputica guiada por ecoendoscopia (colangiopancrea- Gastrointest Endosc 2011;74:1285-93. DOI: 10.1016/j.gie.2011.07.059
tografa endosonogrfica o CPES). No obstante se requie- 6. Fusaroli P, Ceroni L, Caletti G, et al, Forward-view Endoscopic Ultra-
ren estudios prospectivos comparativos que determinen sound: A Systematic Review of Diagnostic and Therapeutic Applications.
Endosc Ultrasound 2013;2:64-70. DOI: 10.4103/2303-9027.117689
si esta hiptesis es cierta. 7. Larghi A, Seerden TC, Galasso D, et al. EUS-guided therapeutic inter-
En conclusin, presentamos el caso de una quisto- ventions for uncommon benign pancreaticobiliary disorders by using
gastrostomia realizada con un nuevo ecoendoscopio de a newly developed forward-viewing echoendoscope (with videos).
visin y puncin frontal con resultados satisfactorios. Gastrointest Endosc 2010;72:213-5. DOI: 10.1016/j.gie.2009.11.003
8. Les I, Cordoba J, Vargas V, et al. Pancreatic pseudocyst located in the
Las posibilidades diagnsticas y teraputicas de este liver. Rev Esp Enferm Dig 2006;98(8):616-20. DOI: 10.4321/S1130-
nuevo instrumento podran ayudar a consolidar en un 01082006000800007

Rev Esp Enferm Dig 2016;108(10):680-683

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