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y J. Pea Casanova
Jefe de la Unidad de Neuropsicologa y Logopedia del Servicio de Neurologa del
Instituto Neurolgico Municipal. Hospital General de Ntra. Sra. del Mar. Barcelona
N el presente artculo vamos a exponer una se- En cuanto al pronstico, La Pointe (1978) opina
E rie de ejercicios para la rehabilitacin de la
afasia de Wernicke considerando que sta no
que hay mltiples variables que tienen interaccin en
la reeducacin y que deben tomarse en cuenta, y da
constituye un sndrome homogneo, pues se presenta una gran importancia al nmero de respuestas posi-
con distintos predominios semiolgicos y con distin- tivas en la valoracin neuropsicolingstica. En una
tos grados de intensidad. revisin de diferentes autores, Pea Casanova y
La afasia de Wernicke tpica muestra una expre- M. Prez (1980) dieron las bases para un pronstico
sin verbal cuyo dbito es normal o aumentado, pu- en afasiologa en las que englobaban como variables
diendo ser incluso claramente logorreico. En los casos principales: la edad, el nivel de escolaridad anterior,
graves, se caracteriza por una profunda alteracin, inteligencia y capacidades verbales, defectos asocia-
simultnea, de la comprensin verbal y de la expre- dos a la afasia, medio social, la etiologa, el tamao
sin, la cual est impregnada de transformaciones y lugar de la lesin, intervalo entre el inicio de la
orales y escritas que conducen a las jergas, con diso- patologa y la teraputica, gravedad y tipo de afasia,
lucin de la capacidad de la seleccin (paradigmtica), conducta no verbal, duracin e intensidad del trata-
habitualmente sumergida en su inicio en una miento, dominancia cerebral y lenguas que hablaba
anosognosia electiva. Destaca la ausencia de transfor- el paciente.
maciones fonticas y una importante alteracin de la La dificultad de hablar de una tcnica nica idnea
repeticin. (Pea Casanova, J. y Barraquer Bor- para elaborar un programa de rehabilitacin, se basa
das, Ll., Tratado de neuropsicologa clnica, en en que ste debe adaptarse en forma individual al
prensa.) paciente, sus problemas inmediatos, su capacidad y
La clnica de la afasia de Wernicke se resume, se- necesidades acordes a lo sealado en el prrafo ante-
gn la obra citada, en la figura 1. rior y a la utilizacin de lo aprendido dentro de la
Es obligada una exploracin detallada del lenguaje terapia del lenguaje en su medio ambiente.
y del resto de las funciones neuropsicolgicas para El terapeuta del lenguaje debe revisar diferentes
definir adecuadamente el estado clnico del paciente; tcnicas, estudiar cada una de ellas en forma profun-
tipo concreto de afasia y su intensidad, fenmenos da y remitirse a los distintos autores que durante aos
acompaantes (defectos prxicos, gestuales, construc- han trabajado en este campo (Goldstein, K., 1948;
tivos; agnsicos de diversas modalidades, alteraciones Schuell y cols., 1964; Taylor, M. L., 1964-1968;
mnsicas o atencionales, acalculia, etc.). Todos estos Porch, B. E., 1971; Tsvetkova, L., 1977; Johns, D.
datos desempean un papel capital en el diseo del y cols., 1978; La Pointe, 1978; Benson, F., 1979;
plan teraputico del paciente. Kertesz, A., 1979; Lecours y Lhermitte, 1977), y
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adaptar cada plan teraputico en base a una sesin para el enfermo (en la que se encuentre menos fati-
conjunta multidisciplinaria, no usando nunca las tc- gado y ms relajado, por ejemplo nunca despus de
nicas en forma indiscriminada o general. fisioterapia). El ambiente no debe ser escolar, se
La actitud del terapeuta debe ser firme, segura, trabaja mejor en una situacin de oficina, clida, con
y nunca con prisas: el enfermo debe ver a una per- buena luz, cmoda y que favorezca el desplazamiento
sona que quiere ayudarle, preparada y dinmica pero del paciente entre los muebles, los cuales deben faci-
no ansiosa, con tiempo para conocerle, entenderle y litar la postura.
esperar a que l pueda expresarse o hacer lo que se le En relacin con el inicio de la terapia sistemtica
pide, slo as lograr sentirse animado y esperanzado en forma temprana, Lecours y Lhermitte la reco-
ante su futura reintegracin. Se debe hablar directa- miendan en la mayora de las afasias; pero cuando
mente, con sentido y rdenes sencillas, sin olvidar el afsico de Wernicke se encuentra en el periodo
las capacidades y habilidad del paciente para mejorar agudo, esto se hace muy difcil dicen los autores
los estmulos de la rehabilitacin. Se debe iniciar la por lo que slo se tratar de estimular globalmente
terapia con algn ejercicio que nos ofrezca la garanta el lenguaje sin iniciar la reeducacin sistemtica ni las
de que el paciente lo superar. No debemos tratarle fases preliminares mientras no haya superado la fase
como a un nio, ni exigirle algo que no puede hacer estrictamente aguda y presente una evolucin consis-
pero que desea o necesita llevar a cabo. tente en todas las reas neuropsicolgicas implicadas.
Debe evitarse cualquier actitud, gesto o comentario Schuell y cols. sealan que la recuperacin rpida
de familiares, o personal encargado del paciente, que y positiva de las facultades del lenguaje exige un
provoque en l tensiones, fatiga o enfado. Cuando el tratamiento individual e intensivo. Estos autores estn
terapeuta observa que aumentan la tensin o la fatiga, de acuerdo con Lecours y Lhermitte (1979), Alco-
debe cambiar de actitud o sealar abiertamente y con cer, G. (1968), Tsvetkova, Luria, A. (1974) y otros,
naturalidad que el enfermo se encuentra cansado, que en iniciar la terapia con una fase preliminar.
ha hecho mucho esfuerzo y que debe descansar.
Al inicio de la terapia el paciente crea una relacin
de dependencia con las personas que le ayudan. El TCNICA Y OBJETIVOS
terapeuta debe aceptarlo con naturalidad, pero me-
diante los logros de la terapia, la dependencia deber Porch, B. E. (1971) considera que la meta de la
disminuir poco a poco. Debe tratar de no constituirse terapia no debe ser reeducar sino estimular los
en ningn momento el centro del mundo del afsico, procesos situados en un mejor nivel funcional. Este
facilitar la comunicacin entre el enfermo y su fami- autor recomienda la estimulacin sensorial intensiva
lia e informar al personal hospitalario sobre cmo y repetida principalmente por el canal auditivo. De-
dirigirse al paciente. bemos tratar segn Tsvetkova (1977) de reor-
No debemos olvidar que, como en todas las tera- ganizar el proceso acstico-discriminatorio y en base
pias, si no hay una buena empata (rapport) entre al mismo lograr la comprensin del lenguaje.
el paciente y su terapeuta, ste debe valorar la posi- Por estas razones, en nuestra aproximacin meto-
bilidad de canalizarle a otro terapeuta del equipo. dolgica a un plan de rehabilitacin se observar cons-
Cuando se den explicaciones a la familia procura- tantemente el aspecto de discriminacin y compren-
remos ser sencillos, evitando la excesiva informacin sin auditiva, teniendo como objetivo aumentar o
tcnica o demandas que la desorienten o angustien. lograr la comunicacin y recuperar el lenguaje per-
Durante las primeras sesiones se dejar claro que la dido en forma realista sin tratar en principio de
terapia ser larga y que requerir mucho esfuerzo por proporcionar al enfermo la perfeccin sino un len-
parte de todos, pero que los que rodean al enfermo se guaje til.
encuentran dispuestos y preparados para ayudarle. El material nunca debe ser infantil en el diseo,
Como en toda reeducacin afasiolgica, la terapia sino que debe tener en cuenta la aplicacin, objeti-
se iniciar de fcil a difcil, estudiando la mejor hora vidad y frecuencia de uso en el medio del paciente.
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Adaptarlo a las necesidades e intereses individuales, 3.4. reafirmacin del vocabulario con rehabilita-
usando objetos y diseos claros, lminas con fotos o cin de lectura;
recortes de gran calidad visual y significativas para 3.5. ejercicios de completamiento de frases con
el paciente. Las lminas de descripcin sern de dife- estmulo verbal;
rentes niveles y la terapia se iniciar con las de me- 3.6. ejercicios de clculo.
nor complejidad.
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Los ejercicios de colocacin de objetos en determi- Todos los ejercicios de la segunda fase se efectan
nada posicin cuyo objetivo, adems de trabajar co- siguiendo las tcnicas utilizadas en las diferentes te-
ordenadas espaciales, incluye poco a poco la com- rapias de lenguaje (vase Corredera, 1973; Perell,
prensin de rdenes semicomplejas. Ejemplo: 1973; Darley y cols., 1975; Segre, 1976).
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3.1.1.
CONSIGNA : Mire bien estas tarjetas con dibujos. No tiene
usted que hablar, slo preste atencin y cuando yo le d
un dibujo busque usted otro igual (o su pareja). Se da un
ejemplo y luego se solicita que el paciente realice la tarea. FIG. 3.
Se trabajarn grupos de 6 tarjetas por cada serie, sin so-
brepasar las 18 por sesin.
3.1.4. Discriminacin auditiva y visual.
Schuell recomienda el uso de las mismas tarjetas
durante toda la semana. Alcocer pide que se pre- C ONSIGNA : Ahora yo pronunciar la palabra: usted bus-
senten las mismas pero cambiando el diseo, modi- car la tarjeta con el dibujo y el cartn con la palabra y
ficando el dibujo, aumentando variantes de color o tratar de repetirla. (Si el paciente no puede retener todas
las rdenes, el ejercicio se desarrolla por etapas.) Si es
presentando las series por categoras en algunas de capaz de repetir, se trabaja con la misma serie tres veces
las sesiones. en diferente orden de manera que reafirme su pronuncia-
cin, y al da siguiente se inicia la sesin con esta misma
3.1.2. El siguiente ejercicio de la serie de estmulos serie. Es recomendable que si ha mostrado gran dificultad
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en la repeticin, despus de trabajar este paso se le anime, de la valoracin neuropsicolgica, ya que el material de
felicite y se pase a otra actividad colateral que reafirme el examen no debe usarse en la terapia). Se colocan delante
vocabulario pero que relaje al paciente y le permita salir del paciente dos tarjetas que tengan dibujos cuyo parecido
de la terapia con la idea de superacin. se constituya a nivel auditivo (cama-casa, ajo-ojo, vaso-tarro)
o a nivel visual (limn-huevo [en silueta], bota-zapato) (fi-
3.1.5. Aumento del grado de retencin auditiva, gura 4).
comprensin de frases y reconocimiento de imgenes.
Se trabajarn las mismas palabras pero en dife-
rente estmulo. Por ejemplo, si se trabaja con ojos,
abrigo, jabn, vaso de agua, se le presentan las tar-
jetas (fig. 3) con estos dibujos y se da la siguiente
C ONSIGNA : Seale con qu ve usted,
qu toma cuando tiene sed,
qu se pone cuando tiene fro,
con qu se lava las manos.
3.1.7. Discriminacin auditivovisual de palabras si- 3.2. AMPLIACIN DEL VOCABULARIO A LENGUAJE PROPO-
mitares. El objetivo es que el paciente sea capaz de SICIONAL.
diferenciar palabras similares y comprenderlas y, al
mismo tiempo, trabajar aspectos visuales. El objetivo estriba en que el paciente utilice el vo-
MTODO. Se inicia con palabras muy diferenciadas y se cabulario adquirido, integrndolo en frases cortas
pasa gradualmente a similares (nunca utilizar las palabras que le permitan satisfacer sus necesidades.
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FIG. 7.
FIG. 5.
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puede. Esto se evita cambiando el diseo y orden de 3.2.3. Integracin del vocabulario a frases hechas.
las cartulinas, as como el vocabulario. En el caso
Objetivo: al haber aumentado su lenguaje, que sea
de enfermos que han logrado un buen nivel de com-
capaz de construir pequeas frases con una estructura
prensin, les pedimos que busquen en revistas el ma-
logicogramatical normal.
terial de confeccin; nosotros lo recortaremos y ellos
lo pegarn en el letrero correspondiente. CONSIGNA: Dgame una frase cualquiera con esta pala-
Es recomendable confeccionar el material delante bra (la que acaba de decir el paciente). El terapeuta deber
de cada uno de nuestros pacientes, haciendo comen- sealar al mismo tiempo el letrero o lmina correspondien-
tarios cortos o dando rdenes simples como dme te. Debe escribirse en un folio la frase tal como la va
la goma, las tijeras, pegue aqu el zapato... diciendo el enfermo; cuando ha terminado se le felicita y se
guarda la frase para trabajarla en su estructura correcta
el da siguiente.
3.2.2. Lenguaje proposicional en uso de acciones
(verbos), adjetivos y frmulas sociales controladas. 3.2.4. Lenguaje preposicional dirigido con ejercicios
de memoria y atencin auditiva, y visual con actividad
Objetivo: ampliar el vocabulario y disminuir la interferente.
incapacidad para recordar nombres familiares, utili-
zando los automatismos sociales generalmente con- Objetivo: ofrecer temas de inters para charlar
servados y lograr la comprensin de acciones y adje- con el medio ambiente y estimular al paciente a ex-
tivos. Integrar en forma consciente la denominacin presar sus propias ideas.
de acciones al uso y actividades del paciente. Apro- Material: diapositivas con temas interesantes, gra-
vechar sus experiencias para la conciencia de los adje- baciones con pequeas historietas (no infantiles), tex-
tivos (ejemplo: hoy hace mucho fro, el hospital est
tos de peridico con las noticias del da.
lejos, mi hija es bonita, etc.). El material utilizado
es igual que el anterior en estructura, pero con la Mtodo: se hace que el paciente escuche las gra-
variante de que aqu estarn dibujadas acciones que baciones y vea las fotos; se le pide que escuche una
el enfermo hace continuamente, como lavarse, dor- noticia por la radio. Al da siguiente se le pregunta
mir, comer, vestirse, leer, y cartulinas con frmulas qu oy o se le pide que localice en el diario, per-
sociales simples (adis, buenas noches, etc.), confec- mitiendo que se exprese como pueda, sin tener en
cionadas con los retratos de los familiares y personas cuenta en ese momento la estructura logicogramatical.
que rodean al paciente (fig. 9). Este nivel se trabaja un mnimo de tres sesiones por
semana. En este nivel se le pide tambin que explique
cmo se hace un pastel (en caso de una paciente), o
cmo se monta un neumtico (cuando se trate de un
paciente masculino), incluso acciones como rasurarse
y otras. Ms tarde mejoraremos la estructura del len-
guaje para lo que podremos adaptar la clave Fitzge-
rald.
I
3.3. REAFIRMACIN DEL VOCABULARIO POR MEDIO DE
LA ESCRITURA.
I FIG. 9.
3.3.1. Discriminacin del grafema en forma visual
y auditiva. Se dan al enfermo letras de plstico claras,
o pequeos cartones aislados en donde estn impresas
las letras (siempre por un lado letra cursiva y por el
otro de molde) y se da la siguiente
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CONSIGNA: Le voy a ensear uno de los dibujos que 3.4. REAFIRMACIN DEL VOCABULARIO CON REINTE-
ya conoce. Ve? Es el ojo. Se da un tiempo de latencia, GRACIN DE LA LECTURA.
esperando que l lo articule solo. Si no lo hace, el terapeuta
lo pronuncia y luego continua la consigna. Forme la pala-
bra con estas letras; busque primero la /o/, ahora la /j/. 3.4.1. Ejercicios de reconocimiento del alfabeto.
Bien, coloque otra /o/. Ha de deletrearse cada palabra
para que el paciente la escuche y la vaya formando. As Objetivo: discriminacin auditiva y visual necesa-
se har con cada una de las palabras empleadas el da ria para diferenciar, dentro de una determinada pala-
anterior.
bra, los sonidos que la forman y su grafema, dando
Cuando se ha dado este paso, ya no se ensea la las bases para la lectoescritura.
tarjeta con el dibujo sino que el terapeuta desarrolla Material: se utilizan letras de plstico de tres di-
los mismos pasos y consignas pero slo pronunciando mensiones y/o cartones aislados con las letras impre-
la palabra. sas, y cartulinas con series de letras que obliguen al
paciente a seleccionar entre la configuracin visual
3.3.2. Ejercicios de copia. semejante y otras que sirvan para ejecutar las bases
CONSIGNA: Aqu tiene un cuaderno (es conveniente que
propioceptivas (fig. 10).
sea de una raya y aproximadamente igual al que utiliza el
terapeuta para sus anotaciones, evitando con ello que el
enfermo se sienta infantil). Trate de copiar la palabra de
este letrero.
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3.4.4. Diferenciacin, anlisis y sntesis visual y audi- C ONSIGNA : En esta lmina tenemos una letra (fig. 11a).
tiva de los fonemas y grafemas. En esta fase se pue- Dgame cul es. Ahora, ante el espejo, dgala de memoria.
(Intentar que tenga conciencia de la posicin.)
den utilizar las tarjetas tipo rompecabezas simple
que se encuentran en el mercado y que sirven para CONSIGNA: En este cartn hay varios dibujos. Todos
asociar un dibujo y la letra inicial de su nombre (figu- tienen algo igual: dgame qu es. Si el paciente no en-
cuentra que empiecen con la misma letra, decirla y poner
ra 11 a). Tambin sirven las cartulinas del tipo McGin- la inicial bajo el dibujo (fig. 11 b).
nes que incluyen lminas con imgenes de objetos
que empiezan con una misma letra (fig. 11 b). CONSIGNA: En este texto marque todas las . ../a/. /m/, etc.
CONSIGNA: Aqu tiene muchos dibujos (letreros); dme los
CONSIGNA: Aqu tiene usted varias tarjetas con dibujos; que lleven la /p/, /T/, etc.
todas empiezan por una misma letra: bsquela y complete
la lmina.
Al final de esta fase, no slo se trabajan palabras
diferentes sino tambin palabras similares pero poco
a poco.
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le presenta un cartn con una frase y el paciente de- una morfologa plana y no cambia en subsecuentes
ber escoger la lmina que corresponda. Ejemplo de valoraciones, la terapia se suspende.
letrero: Somos conscientes de que todo plan de rehabilita-
cin debe ser modificado o ratificado en base a la
la mam lava la ropa y el nio duerme. revisin de la aplicacin, adquisicin y utilizacin
El paciente deber escoger entre una lmina que que se da a lo integrado en la terapia. Por esto es
represente dicha frase y otras que presenten una de necesario no olvidar un control (semanal parcial y
las dos acciones que se mencionan en la frase. otro mensual global), de los logros del paciente. Por
otro lado, la creatividad de cada terapeuta unida a
3.5. EJERCICIOS DE COMPLETAMIENTO DE FRASES CON la actualizacin constante, mediante la revisin de la
ESTMULO VERBAL. bibliografa mundial, le llevar a elaborar el plan
ms acorde con su paciente, logrando integrar de la
Objetivo: provocar respuestas a travs del lenguaje mejor forma al individuo que ha perdido la capa-
reactivo existente y con vocabulario controlado. cidad de comunicarse.
Se colocan tarjetas con dibujos o algunos objetos
y se da la siguiente
RESUMEN
C ONSIGNA : Complete la frase que voy a decir:
- la puerta se abre con la (llave); Los autores hacen una exposicin de los ejercicios
- ste es el cepillo de (dientes) (del cabello);
- el zapato es para el (pie). ms habitualmente usados en la rehabilitacin de los
pacientes afectos de afasia de Wernicke. Se insiste
En estas frases se trabajan principalmente las pa- en la importancia de definir la situacin concreta del
labras que ms se relacionen con la experiencia del paciente y adecuar los ejercicios de reeducacin a su
paciente, para aumentar y facilitar la verbalizacin. concreto estado neuropsicolgico.
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por A. R. Luria.
Prlogo del Prof. Luis Barraquer Bordas.
Versin castellana del Dr. Jordi Pea Casanova.
Un volumen de 352 pginas, con 22 figuras: formato 16 24 cm, encuadernado en tela. 1980.
Precio al 1 de enero de 1982: 4.200 ptas.
Editorial Toray-Masson, Balmes, 151 - Telfono 217 98 34 - BARCELONA-8
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