Data:

Questionrio para realizao de exames de

tomografia computadorizada ou
de raios x especializado _____/_____/_____

Espao para etiqueta Prezado(a) cliente:

As informaes deste questionrio auxiliaro na
Nome do paciente: conduo e anlise de seu exame. Estas informaes
aumentam a preciso de seu diagnstico e
___________________________________________________________________ permanecero em sigilo.
Poder ser necessrio o uso de um contraste base de
iodo, mais usualmente administrado por via venosa. Em
___________________________________________________________________ alguns exames ser preciso administrar contraste por
via oral, retal ou vesical. A necessidade do uso de
contraste ser identificada antes ou durante o exame,
___________________________________________________________________ dependendo da regio examinada e do contexto clnico.
RG n: Idade
Sexo M F Os contrastes iodados so seguros mas, como toda
medicao, algumas vezes podem causar reaes
Telefone: Telefone: adversas. As mais comuns so reaes leves como
nuseas, vmitos, vermelhido e coceira. Reaes mais
srias e at fatais so raras, mas podem ocorrer.
Exame a ser realizado: Diante do exposto, precisamos que seja respondido o
questionrio a seguir, para que possamos realizar o
exame de forma precisa e segura. Qualquer dvida
deve ser esclarecida com a equipe que realizar o seu
exame.

Nome do acompanhante e relao com o paciente:

E-mail: RG do acompanhante:

1 - Quais motivos o(a) levaram a procurar seu mdico ? O que est apresentando ?

2 - Seu mdico informou-lhe de qual doena suspeita ? Em caso positivo, qual ?

3 - J realizou outros exames Em caso positivo, assinale com um X que exame(s) realizou
de imagem para este problema ?

Sim No RX Ultrassonografia Tomografia Ressonncia Cintilografia

4 -Trouxe a imagem Se no trouxe, poderia informar qual foi o resultado ?

Sim No
e / ou laudo ?

Se sim, h quanto tempo, e quantos maos de cigarro ao dia ?

5 - fumante ? Sim No

6 -J passou por algum Se sim, qual e h quanto tempo ?

Sim No
tipo de cirurgia ?

7 - J realizou algum Quimioterapia Sim No Se sim, h quanto tempo ?

destes procedimentos ?
Radioterapia Sim No Se sim, h quanto tempo ?

8 - Tem algum problema de sade diagnosticado entre os listados abaixo ?

Hipertenso arterial Hipertireodismo Feocromocitoma
Diabetes Asma grave Policitemia
Hepatite ou cirrose heptica Bronquite grave Hiper ou hipoparatireoidismo
Insuficincia renal Anemia falciforme Leucemia
Insuficincia cardaca Mieloma mltiplo

FOPR-004 (v1-10/09/10)
Nome do paciente: RG n:

9 - Qual a sua profisso ? 10 - J trabalhou com poeiras inorgnicas (slica, amianto, asbesto ) ?

Sim No

11 - Assinale com um X se j realizou algum destes exames:

Tomografia computadorizada com contraste endovenoso Cateterismo

Urografia excretora Arteriografia

12 - O Sr(a). tem algum tipo de alergia ou alrgico a algum Se a resposta for sim, qual a alergia ?
composto que contenha iodo ?

Sim No No sei

13 - O Sr(a). tem rinite, asma, bronquite ou alergia de pele ? Se a resposta for sim, faz uso de que tipo de medicamento ?

Sim No No sei

14 - Assinale com um X se est em uso de algum medicamento:

Bloqueador adrenrgico. Ex.: Atenolol, Propanolol

Bloqueador de canal de clcio, Nifedipina ou nicardipina. Ex.: Adalat

Hipoglicemiantes (remdio para diabetes) Ex.: Metformina, Glucoformim, Glifage, Glucovance, Amaryl, Dimefor, Diaformim,
Glicomet, Debel, Actos, Formet.

Digoxina, Digitoxina.

Outros. Citar:

15 - Realizou o jejum recomendado ? 16 -Somente para mulheres:

Est grvida ou com atraso menstrual ?
Sim No Sim No No sei

Em determinados tipos de exames pode ser necessrio o uso de contraste. Ciente de que podem ocorrer

reaes adversas, o Sr.(a) autoriza, livre e conscientemente, o uso de contraste ? Sim No

Estou ciente que as imagens de meus exames podero ser enviadas para a Central de Laudos, onde sero
analisadas e laudadas por mdicos radiologistas.

Nome do paciente ou responsvel: Assinatura do paciente ou responsvel:

Uso restrito

Enfermagem: COREN:

Tcnico em radiologia: CRTR:

Mdico: CRM: