LAPORAN KASUS

BELLS PALSY

Disusun oleh:

Aema Yunita Amir

030.10.010

Pembimbing:

dr. Ananda Setiabudi, Sp.S

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TRISAKTI

KEPANITERAAN KLINIK BAGIAN ILMU PENYAKIT SARAF

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BUDHI ASIH

PERIODE 5 SEPTEMBER 2016 8 OKTOBER 2016

 PENDAHULUAN

Bells palsy merupakan salah satu gangguan neurologik yang paling sering
mempengaruhi nervus cranialis. Gangguan ini berupa paresis atau paralisis fasial
perifer yang terjadi tiba-tiba, bersifat unilateral. BeIls palsy adalah kelumpuhan
atau paralisis wajah unilateral karena gangguan nervus fasialis perifer yang
bersifat akut dengan penyebab yang tidak teridentifikasi dan dengan perbaikan
fungsi yang terjadi dalam 6 bulan. Penyebab kelumpuhan N. Fasialis perifer
sampai sekarang belum diketahui secara pasti.
Untuk menentukan apakah wajah-saraf kelumpuhan perifer atau pusat
adalah kunci dalam diagnosis. Sebuah lesi yang melibatkan upper motor neuron
mengakibatkan kelemahan wajah bagian bawah,berbeda dengan lesi di lower
motor neuron. Anamnesa yang cermat dan pemeriksaan yang teliti, termasuk
pemeriksaan telinga, hidung, tenggorokan, dan saraf kranial, harus
dilakukan.Kriteria diagnostik minimal termasuk kelumpuhan atau paresis dari
semua kelompok otot di satu sisi wajah,secara akut dan tiba-tiba, setelah
dimastikantidak ada penyakit sistem saraf pusat. Perhatikan bahwa diagnosis
Bells palsy dibuat hanya setelah penyebab lain dari kelumpuhan perifer akut telah
disingkirkan

STATUS PASIEN
I. Identitas
Nama : Ny. VS
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 40 tahun
Kebangsaan : Indonesia
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Agama : Katolik
Alamat : Cipinang baru I/3
Tanggal berobat : 20 September 2016

II. Anamnesis
Anamnesis dilakukan secara auto-anamnesa dengan pasien pada 20
September 2016

A. Keluhan Utama :
Pasien datang untuk kontrol dan mendapatkan pengobatan bells
palsy

B. Riwayat Penyakit Sekarang :

Pasien datang ke poliklinik saraf RSUD Budhi Asih dengan
keluhan mata kiri terasa mengganjal sejak 1 bulan yang lalu yaitu pada
tanggal 15 agustus 2016. Pasien kemudian berobat ke puskesmas terdekat
dan diberikan obat tetes mata namun keluhan makin terasa memberat.
Pasien menjadi tidak dapat menutup matanya. Keesokan harinya, pasien
mengeluh wajah pasien menjadi mencong ke kanan serta terasa kebal dan
kaku pada wajah sisi kiri. Pasien berobat ke RS Cileungsi dan diberikan
obat iritasi serta obat penahan sakit (pasien tidak mengingat nama
obatnya). Karena pasien merasa keluhan tidak membaik, pasien kembali
berobat ke puskesmas cawang dan di rujuk ke RSUD Budhi Asih. Pasien
sudah kontrol untuk penyakitnya ke poliklinik saraf RSUD Budhi Asih
 sebanyak 3 kali dan mendapatkan pengobatan yaitu mecobalamin 2 x 500
mg serta vitamin B kompleks 2 x 1 tablet. Pasien juga telah menjalani
fisioterapi sebanyak 4 kali. Keluhan pasien saat ini sudah lebih membaik
daripada sebelumnya.
Keluhan lain seperti mual (-), muntah (-), kejang (-), gangguan
penglihatan (-), gangguan pengecapan (-), penglihatan ganda (-), gangguan
pendengaran (-), bunyi berdenging (-), bicara pelo (-), kelemahan tubuh
sesisi (-), dan mengompol (-).

C. Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien memiliki riwayat kolesterol namun tidak minum obat.
Riwayat hipertensi (-), diabetes mellitus (-),

D. Riwayat Kebiasaan
Pasien mengaku mempunyai kebiasaaan naik motor tidak
menggunakan helm serta tidur menggunakan kipas yang mengarah
langsung ke badan pasien.

E. Riwayat Penyakit Keluarga

Tidak ada keluhan yang serupa pada keluarga pasien. Riwayat
hipertensi, kolesterol, serta diabetes mellitus pada keluarga disangkal.

III.Pemeriksaan Umum
Keadaan Umum : Tampak sakit ringan

Tekanan Darah : 120 / 70 mmHg

Nadi : 80 x/menit

Suhu : 36,7oC

Pernafasaan : 18 x/menit

Kepala
Ekspresi wajah : Kesan wajah lumpuh sebelah kiri

Rambut : Hitam

Bentuk : Normocephali

Mata

Konjungtiva : Pucat (-/-)

Sklera : Ikterik (-/-)

Kedudukan bola mata : ortoforia/ortoforia

Pupil : Bulat isokor 2mm/2mm.

Eksophtalmus (-), Nystagmus (-), Lagophtalmus ( - / + )

Telinga

Membran timbani : Sulit dinilai

Lubang : Lapang

Serumen : -/-

Sekret : -/-

Perdarahan : -/-

Mulut

Bibir : Sianosis (-)

Leher

Trakhea terletak di tengah

Tidak teraba benjolan/ KGB yang membesar

Kelenjar Tiroid: tidak teraba membesar

 Kelenjar Limfe: tidak teraba membesar

Thoraks

Pulmo

Pemeriksaan Depan Belakang

Inspeksi Kiri Tidak di lakukan pemeriksaan Tidak di lakukan pemeriksaan

Kanan Tidak di lakukan pemeriksaan Tidak di lakukan pemeriksaan

Palpasi Kiri Tidak di lakukan pemeriksaan Tidak di lakukan pemeriksaan

Kanan Tidak di lakukan pemeriksaan Tidak di lakukan pemeriksaan

Perkusi Kiri Tidak di lakukan pemeriksaan Tidak di lakukan pemeriksaan

Kanan Tidak di lakukan pemeriksaan Tidak di lakukan pemeriksaan

Auskultasi Kiri - Suara vesikuler - Suara vesikuler

- Wheezing (-), Ronki (-) - Wheezing (-), Ronki (-)

Kanan - Suara vesikuler - Suara vesikuler

- Wheezing (-), Ronki (-) - Wheezing (-), Ronki (-)

Jantung

Inspeksi : Tidak dilakukan

Palpasi : Tidak dilakukan

Perkusi : Tidak dilakukan

Auskultasi : Bunyi jantung I-II murni reguler, Gallop (-), Murmur (-).

Abdomen
 Inspeksi : Tidak dilakukan

Palpasi : Tidak dilakukan

Perkusi : Tidak dilakukan

Auskultasi : Bising usus (+) normal

Ekstremitas

Akral teraba hangat pada keempat ekstremitas. Edema (-).

Kelenjar Getah Bening

Preaurikuler : Tidak teraba membesar

Postaurikuler : Tidak teraba membesar
Submandibula : Tidak teraba membesar
Supraclavicula : Tidak teraba membesar
Axilla : Tidak teraba membesar
Inguinal : Tidak teraba membesar

STATUS NEUROLOGIS

A. GCS : Compos Mentis

B. Gerakan Abnormal : -
C. Leher : Sikap baik, gerak baik ke segala arah
D. Tanda Rangsang Meningeal

Kanan Kiri

Kaku kuduk (-)

Laseque <70o <70o

Kernig <135o <135o

Brudzinsky I (-) (-)

Brudzinsky II (-) (-)

E. Nervus Kranialis
N.I ( Olfaktorius )

Subjektif Tidak Dilakukan

N. II ( Optikus )

Tajam penglihatan (visus Normal Normal

bedside)

Lapang penglihatan Tidak Tidak

Dilakukan Dilakukan

Melihat warna Tidak Tidak

Dilakukan Dilakukan

Ukuran Isokor, D Isokor, D 2mm

2mm

Fundus Okuli Tidak dilakukan

N.III, IV, VI ( Okulomotorik, Trochlearis, Abduscen )

Nistagmus - -

Pergerakan bola mata Baik ke Baik ke

6 arah 6 arah

Kedudukan bola mata Ortofori Ortofori

a a

Reflek Cahaya Langsung & Tidak + +

Langsung

Diplopia - -

N.V (Trigeminus)
 Membuka mulut + +

Menggerakan Rahang + +

Oftalmikus Berkuran
+
g

Maxillaris Berkuran
+
g

Mandibularis Berkuran
+
g

N. VII ( Fasialis )

Perasaan lidah ( 2/3 anterior ) Tidak Dilakukan

Motorik Oksipitofrontalis Bai Menurun

k

Motorik orbikularis okuli Bai Menurun

k (Lagophtalmu
s)

Motorik orbikularis oris Bai Menurun

k

N.VIII ( Vestibulokoklearis )

Tes pendengaran Tidak dilakukan

Tes keseimbangan Tidak dilakukan

N. IX,X ( Vagus )

Perasaan Lidah ( 1/3 belakang ) Tidak

Dilakukan

Refleks Menelan Baik

 Refleks Muntah Tidak
Dilakukan

N.XI (Assesorius)

Mengangkat bahu Baik

Menoleh Baik

N.XII ( Hipoglosus )

Pergerakan Lidah Baik

Disatria Tidak
dilakukan

F. Sistem Motorik Tubuh

Kanan Kiri

Ekstremitas Atas

Postur Tubuh Baik Baik

Atrofi Otot Eutrofik Eutrofik

Tonus Otot Normal Normal

Gerak involunter (-) (-)

Kekuatan Otot 5555 5555

Kanan Kiri

Ekstremitas Bawah

Postur Tubuh Baik Baik

Atrofi Otot Eutrofik Eutrofik

 Tonus Otot Normal Normal

Gerak involunter (-) (-)

Kekuatan Otot 5555 5555

G. Refleks

Pemeriksaan Kanan Kiri

Refleks Fisiologis

Bisep + +

Trisep + +

Patela
Pemeriksaan +
Kanan +
Kiri
H.
Gerakan Achiles + Patologis
Refleks +

Babinski - -

Chaddok - -

Oppenheim - -

Gordon - -

Klonus - -

Hoffman Tromer - -

Involunter

Kanan Kiri

Tremor - -

Chorea - -

Athetosis - -

Myocloni - -

Ties - -
I. Tes Sensorik (sentuhan ) BAIK

J. Fungsi Autonom

Miksi : baik

Defekasi : baik

Sekresi keringat : baik

K. Keseimbangan dan koordinasi

Hasil

Tes disdiadokinesis Baik

Tes tunjuk hidung dan jari Baik
Tes tunjuk jari kanan dan kiri Baik
Tes romberg Baik
Tes tandem gait Baik

IV. Resume
Pasien datang ke poliklinik saraf RSUD Budhi Asih dengan keluhan
mata kiri terasa mengganjal sejak 1 bulan yang lalu. Pasien menjadi tidak
dapat menutup matanya. Pasien juga mengeluh wajah pasien menjadi miring
ke kanan serta terasa kebal dan kaku pada wajah sisi kiri. Pasien mengaku
mempunyai kebiasaaan naik motor tidak menggunakan helm serta tidur
menggunakan kipas yang mengarah langsung ke badan pasien.
Pada pemeriksaan fisik di dapatkan kesadaran compos mentis. Tanda
vital, tensi 120/70, suhu 36.7, Nadi 80x/menit, pernapasan 18x/menit. Pada
pemeriksaan neurologis, didapatkan pada pemeriksaan N kranialis V cabang
sensorik sisi kiri NV1, NV2 dan NV3 berkurang. Pada pemeriksaan N.VII kiri
 didapatkan pasien sulit menutup mata kiri, bila menyeringai mulutnya mening
ke kana, alis kiri sulit diangkat, kerutan dahi kiri dan sudut mulut kiri
menghilang.

V. Diagnosis Kerja
Neurologis:
Diagnosa Klinis: Bells palsy sinistra
Diagnosa Etiologi: Idiopatik
Diagnosa Topikal: Saraf motorik N.VII perifer dengan paralisis
motorik
Diagnosis patolosis: Inflamasi

VI. Penatalaksanaan
Medika mentosa
Mecobalamine tab 2 x 500 mg
Vitamin B kompleks 2 x 1

VII. Prognosis
Ad Vitam : ad bonam
Ad Fungsionam : ad bonam
Ad Sanationam : dubia ad bonam

ANALISA KASUS
 Seorang perempuan berusia 40 tahun berobat ke poli dengan diagnosa
Bells palsy. Pada pasien ini didiagnosis Bells palsy karena didapatkan dari:

Anamnesis: Pasien datang dengan keluhan mata kiri terasa mengganjal dan
sulit ditutup. Pasien juga mengeluh wajah pasien menjadi miring ke kanan
serta terasa kebal dan kaku pada wajah sisi kiri. Hal ini karena terjadi
paralisis nervus VII kiri yang mempersarafi otot-otot wajah kecuali otot-
otot yang terlibat dalam mengunyah. Mata terasa mengganjal karena mata
sulit untuk menutup, otot menutup mata oleh M.Orbicularis Oculi,
dipersarafi oleh nervus VII, sehingga menimbulkan gejala mata kering.
Pasien juga mengeluh kulit di wajah kiri terasa kebal dan kaku karena
N.VII dan N.V mempunyai nucleus somatosensory yang sama. Ini bukan
paralisis murni N.V, karena semua persarafan di wajah mempunyai inti
yang sama dengan inti somatosensory N.V.

Pemeriksaan fisik : Pada pemeriksaan fisik didapatkan kesadaran compos

mentis karena paralisis saraf pada Bells palsy tidak mengenai pusat
kesadaran di sentral, hanya melibatkan saraf VII perifer. Pada pemeriksaan
nervus VII, didapatkan mata kiri pasien mengalami lagoftalmus, yaitu
mata tidak dapat menutup sempurna, kerutan dahi kanan pasien ini
menghilang karena terdapat kelumpuhan otot-otot dahi kanan yang
dipersarafi oleh nervus VII, saat pasien menyeringai, terlihat mulut
mencong ke kanan, sudut mulut kiri menghilang dan bila pasien
mengangkat kedua alis, yang sisi kiri tidak terangkat. Pada pemeriksaan
nervus VII cabang sensorik, yaitu V1,V2 dan V3, didapatkan sensasi raba
halus dan kasar berkurang di sisi kiri.
Pada pemeriksaan neurologis yang lain didapatkan:

- Tanda Rangsangan Meningeal: (-)

-Pada pemeriksaan nervus kranialis yang lain dalam batas normal

 -Motorik: kesan baik,normal ,kekuatan 5 di semua ekstrimitas

-Refleks Patologis negatif, reflex fisiologis normal pada keempat

ekstrimitas

Diagnosa ditegakkan adalah Bells palsy kiri sesuai dengan definisi Bells
palsy yaitu kelumpuhan atau kelemahan otot pada satu sisi wajah akibat
kerusakan N.VII satu sisi yang mengendalikan otot-otot wajah di sisi
tersebut dan menyebabkan wajah terasa kebal.Sesuai dengan keluhan
pasien,maka diagnosis topikalnya terletak di saraf motorik NVII perifer
dengan paralisis motorik. Dilihat dari teori patofisiologi Bells palsy, maka
diagnosis patologinya adalah inflamasi.

Pengobatan : Mecobalamin sebagai neuroprotektor dan memperbaikan

serabut mielin.
Pada penatalaksanaan bells palsy, diberikan kortikosteroid, bermanfaat
dalam mencegah degenerasi saraf, mengurangi sinkinesis, meringankan
nyeri dan mempercepat penyembuhan inflamasi pada saraf fasialis. Terapi
dengan prednison tablet 60 mg/hari dibagi dalam 4 dosis selama 5 hari.
Setelah lima hari, dosis prednison ditapering off menjadi menjadi 40
mg/hari selama 5 hari berikutnya.
Pada pasien dianjurkan untuk melakukan pemeriksaan EMG untuk
menentukan kerusakan saraf dan melihat seberapa parah saraf tersebut
rusak, sekaligus menyingkirkan kemungkinan penyakit lain yang juga
dapat menyebabkan kelemahan pada wajah, seperti stroke, infeksi, tumor,
dll
Prognosis: Pada pasien ini prognosis ad vitamnya baik karena paralisis
nervus ini tidak membawa kepada kematian. Ad fungsionam serta ad
sanationam dubia ad bonam karena pada bells palsy dapat sembuh dengan
sendirinya tanpa defisit neurologis (sembuh sempurna).
DAFTAR PUSTAKA
1. Baugh RF, Basura GJ, Ishii LE, Schwartz SR, Drumheller CM, Burkholder
R, et al. Clinical Practice Guideline: Bell's Palsy Executive Summary.
Otolaryngol Head Neck Surg. 2013 Nov. 149(5):656-63

2. Gilden DH. Clinical practice. Bell's Palsy. N Engl J Med. 2004 Sep 23.
351(13):1323-31

3. Vrabec JT, Backous DD, Djalilian HR, Gidley PW, Leonetti JP, Marzo SJ,
et al. Facial Nerve Grading System 2.0. Otolaryngol Head Neck Surg.
2009 Apr. 140(4):445-50

4. Holland NJ, Weiner GM. Recent developments in Bell's palsy. BMJ. 2004
Sep 4. 329(7465):553-7