Curso de Posgrados de la Ctedra de Medicina Intensiva del 2016

Neumona asociada a
Dr. Mauricio Bertullo
Asistente de la Ctedra de Medicina
la
Introduccin:
Neumona que ocurre en pacientes con ARM invasiva, no presente o

incubndose al momento de la intubacin endotraqueal.

Puede representar 80% de las Neumonas Hospitalarias (NAH).

Se presenta en 8 28% pacientes intubados.

No existe un criterio diagnostico clnico o de vigilancia nico.

Se asocian en algunos casos a un incremento en la morbi

mortalidad y costos.
Definicin:
Neumona nosocomial o de adquisicin hospitalaria (NAH) se
define como aquella infeccin del parnquima pulmonar que se
desarrolla luego de 48 horas de hospitalizacin.

Cuando esta se relaciona con alguna maniobra diagnstica o

teraputica previo a las 48 horas, tambin considerarla NAH.

Si la infeccin se desarrolla tras la intubacin y luego de 48 horas

de ventilacin mecnica, se define Neumona Asociada a la
Ventilacin (NAV). Niederman MS, et al. Am J Respir Crit Care Med 2005; 171:388416.
E. Daz et al. Enferm Infecc Microbiol Clin. 2013;31(10):692698
Definicin:
Sistemas de Vigilancia de Infecciones.
El National Nosocomial Infections Surveillance (NNIS) System Report, se estableci en

1970, cuando hospitales seleccionados en EEUU comenzaron a reportar rutinariamente

datos de vigilancia de infecciones nosocomial para generar una base de datos nacional.

Definiciones para NAV:

Facilitan la comparacin entre distintos centros.

Pueden ser inadecuadas para desiciones individuales.

Ejemplos:
Centers for Disease Control /National Healthcare Safety Network (EEUU).

Sistema Nacional de Vigilancia de Infecciones Hospitalarias - MSP (Uruguay).

Definicin:
Sistemas de Vigilancia de Infecciones.
Centers for Disease Control /National Healthcare Safety Network

Vigilancia antes del 2013 limitada a NAV:

Ausencia de una definicin validada de NAV.

Definiciones y criterios:
no especficos o sensibles.

Variabilidad interpersonal.

usan como criterio la RxTx que es poco precisa.

Usan signos y sntomas subjetivos y no siempre registrados en la historia.

Dificultad realizar adecuada vigilancia y medir estrategias de prevencin.

Definicin:
Sistemas de Vigilancia de Infecciones.
Centers for Disease Control /National Healthcare Safety
Network.
Eventos Asociados a la Ventilacin (EVA):
1) Ventilator-Associated Condition (VAC);
2) Infection-related Ventilator-Associated Complication (IVAC);
3) Possible VAP (PVAP).

Son definiciones para vigilancia y no de uso clnico.

Disponible en: http://www.cdc.gov/nhsn/pdfs/pscmanual/10-vae_final.pdf
Disponible en: http://www.cdc.gov/nhsn/pdfs/pscmanual/10-vae_final.pdf
Disponible en: http://www.cdc.gov/nhsn/pdfs/pscmanual/10-vae_final.pdf
Disponible en: http://www.cdc.gov/nhsn/pdfs/pscmanual/10-vae_final.pdf
 Paciente en ARM > 48 horas

Perodo de estabilidad o mejora, seguido de un perodo de deterioro de la oxigenacin

Condicin Asociada a la Ventilacin (VAC)

Elementos objetivos generales de infeccin/inflamacin

Complicacin asociada al Ventiladora Relacionada a Infeccin (IVAC)

Estudios microbiolgicos y de laboratorio positivos

Posible o probable NAV (PVAP)

Definicin:
Sistemas de Vigilancia de Infecciones.
Sistema Nacional de Vigilancia de Infecciones Hospitalarias - MSP.
Las instituciones de asistencia mdica (pblicas y privadas) segn el Decreto
436/97, deben hacer vigilancia epidemiolgica de las infecciones hospitalarias
(IH) con bsqueda activa de casos.

Es de carcter obligatorio la aplicacin del Componente quirrgico en ciruga

limpia y del componente de vigilancia de UCI adultos, peditrica y Nursery de
alto riesgo (NAR o UCI neonatal).
http://www.msp.gub.uy/sites/default/files/archivos_adjuntos/FNR_sistema_vigilancia_IH.pdf
Definicin:
Sistemas de Vigilancia de Infecciones.
Sistema Nacional de Vigilancia de Infecciones Hospitalarias - MSP.

http://www.msp.gub.uy/sites/default/files/archivos_adjuntos/FNR_sistema_vigilancia_IH.pdf
Definicin:
Sistemas de Vigilancia de Infecciones.
Sistema Nacional de Vigilancia de Infecciones Hospitalarias - MSP.

http://www.msp.gub.uy/sites/default/files/archivos_adjuntos/FNR_sistema_vigilancia_IH.pdf
Definicin:
Sistemas de Vigilancia de Infecciones.
Sistema Nacional de Vigilancia de Infecciones Hospitalarias - MSP.

http://www.msp.gub.uy/sites/default/files/archivos_adjuntos/FNR_sistema_vigilancia_IH.pdf
Epidemiologa:
Se presenta en 8 28% pacientes intubados.

Aproximadamente el 25% de todas las infecciones en UCI.

Densidad de incidencia de 0.0 5.8 x 1000 das ventilador (CDC / NHSN - 2010).

Son tasas dinmicas y pueden variar segn la poblacin de pacientes, la

gravedad de la enfermedad y el mtodo de diagnstico

Riesgo de desarrollar NAV:

3% 5to da de intubacin.

2% > 5to y 10mo da de intubacin.

1% > 10mo da de intubacin.

Rello J et al. Chest 2002; 122:21152121.
Grgurich et al. Curr Opin Infect Dis 2013, 26:140150.
Epidemiologa:
En los pacientes que son portadores de dispositivos artificiales implicados en la
patogenia de la infeccin, el parmetro ms comnmente aceptado para evaluar el
nmero de infecciones es la densidad de incidencia.

Ajusta el riesgo al nmero de das de riesgo que corresponde al nmero de das de

permanencia del dispositivo.

http://www.msp.gub.uy/sites/default/files/archivos_adjuntos/FNR_sistema_vigilancia_IH.pdf
Epidemiologa:
Factores de Riesgo:
Patologa de base del paciente:
EPOC y otras enfermedades respiratorias
Inmunodepresin
Enfermedad crnica en estadio avanzado

Patologa Aguda:
Politraumatismo en especial TEC
PCR
Posoperatorio inmediato y mediato
Quemados con Injuria Inhalatoria Aguda

Situaciones particulares:
Coma
Sedacin profunda
Contraindicacin para posicin semisentada
Exposicin previa a ATB
Politransfusin
Traslado intrahospitalrio
E. Daz et al. Med Intensiva.2010;34(5):318324
Patogenia:
Mecanismo de colonizacin por microrganismos:
1) inhalacin a travs de las vas respiratorias o sonda endotraqueal en
paciente intubado;

2) aspiracin de secreciones colonizadas procedentes de la orofaringe;

3) va hematgena a partir de focos de infeccin distantes o de la flora

intestinal a travs de translocacin bacteriana;

4) contigidad desde infecciones adyacentes a los pulmones.

Emili Diaz et al. Enferm Infecc Microbiol Clin. 2013;31(10):692698

Patogenia:
Va area artificial:
- Aspiracin durante
intubacin.
- Fuga peri baln de
neumotaponamiento.
- Biofilm intraluminal.
Mecanismos de
Microrganismo:
defensa:
- Carga o inculo.
- Barrido ciliar, tos.
- Caracteristicas.
- Humoral.
- Virulencia.
- Celular.

Colonizacin

TBAV

NAV
Patogenia:
Mecanismos loco regionales:
Aspiracin durante intubacin.

Fuga peri baln de neumo-taponamiento.

Biofilm intraluminal. Presin positiva

Gravedad
Arrastre por
dispositivos
Micro trauma e inflamacin por la sonda:
Favorece la colonizacin.

Altera el clearence de secreciones y microrganismos.

Favorece la formacin de secreciones.

Colonizacin orofaringea elevada en el crtico.

Waters B. et al. Curr Infect Dis Rep (2015) 17:41
Etiologa:
Duracin de la ARM.

Duracin de la estada en UCI.

Duracin de estada hospitalaria.

Presencia de comorbilidades.

Uso previo de antibiticos.

Poblacin de pacientes de la UCI.

Etiologa:
Microrganismos causantes de infecciones asociadas al ventilador (NAV o TBAV)
Infecciones tempranas ( <5 das) Infecciones tardas (5 das)
Cocos Gram-positivos Cocos Gram-positivos
Streptococcus pneumoniae Methicillin-resistant Staphylococcus aureus (MRSA)
Methicillin-sensitive Staphylococcus aureus (MSSA)
Bacilos Gram-negativos
Bacilos Gram-negativos Pseudomonas aeruginosa
Haemophilus influenzae Escherichia coli ESBL
Escherichia coli Klebsiella pneumoniae ESBL, CRE
Klebsiella pneumoniae Enterobacter species ESBL
Enterobacter species Acinetobacter species ESBL
Proteus species Stenotrophomonas maltophilia
Serratia marcescens
Bacterias Atpicas
Legionella pneumophila
CRE, carbapenem-resistant Enterobacteriaceae; ESBL, extended-spectrum beta-lactamase

Grgurich et al. Curr Opin Infect Dis 2013, 26:140150.

Etiologa:
Sistema Nacional de Vigilancia de Infecciones Hospitalarias -
MSP.
Datos del 2013:
Se reportaron 544 NAV para 56831 das-ventiladora.
Tasa media de NAV: 9,6 (x 1000).
Razn de utilizacin de respirador: 0,5.

Disponible en: http://www.msp.gub.uy/publicaci%C3%B3n/epidemiolog%C3%ADa-de-las-infecciones-hospitalarias-en-uruguay

Etiologa:
Factores de Riesgo para microrganismos MR:
Duracin de la hospitalizacin.

Exposicin ATB previa.

Comorbilidades: EPOC.

Patologa aguda: coma.

Presencia de Sepsis Severa y Shock Sptico.

Centros con prevalencia de MR > 25%.

Martin-Loeches I. et al. Intensive Care Med (2013) 39:672681 .
Etiologa:
Hasta 2040% pueden ser polimicrobianas.

Segn patologa del paciente:

Neuroquirrgicos y TEC: A. baumanii y S. aureus.

PTM: Haemophilus sp. y S. pneumonia.

EPOC: H. influenzae y Moraxella catarrhalis.

Bronquiectasias: P. aeruginosa y S. Aureus.

NAV puede ser causada por virus y hongos (poco frecuente en

inmuncompetentes): Candida sp., Aspergillus sp., Virus Influenza, Cytomegalovirus, etc.
Diagnstico:
Signos clnicos.

Hallazgos microbiolgicos.

Criterios radiolgicos.
Diagnstico:
Johanson 1972:
Definicin original:
Infiltrado radiolgico (unilobar, unilateral o bilateral).
+
2 de 3 criterios: temperatura >38C o <35.5C; GB >10,000/L o <4000/L; o secreciones
purulentas.

Definicin modificada:
Infiltrado radiolgico (unilobar, unilateral o bilateral).
+
3 de 3 criterios: temperatura >38C o <35.5C; GB >10,000/L o <4000/L; o secreciones
purulentas.

Comparado con biopsias postmortem, sensibilidad 69% y especificidad 75%.

Johanson WG Jr et al. Ann Intern Med 1972; 77:701706.
Fabregas N et al. Thorax 1999; 54:867873.
Diagnstico:
The modified clinical pulmonary infection score
(CPIS) 6:
Criterio
Score
Rango

Definition of abbreviations: ARDS = acute respiratory distress syndrome; CHF = congestive

heart failure; PaO2/FIO2 = ratio of arterial oxygen pressure to fraction of inspired oxygen.

Pugin J. et al. Am Rev Respir Dis.v1991;143:11219.

Luna CM. Et al. Crit Care Med. 2003;31:67682..
Diagnstico:
The Canadian Critical Care Trials Group
classification:at least one of the following three criteria was fulfilled:
A. Definite bacterial pneumonia:
1. Positive result of pleural fluid culture
2. Rapid cavitation of the lung infiltrate as determined by computed tomography or
3. Histopathologic demonstration of pneumonia (consolidation with intense polymorphonuclear
leukocyte accumulation in bronchioles and adjacent alveoli involving several adjacent low-power
microscopic, with or without tissue necrosis) during biopsy or autopsy.

B. Probable bacterial pneumonia:
C. Possible pneumonia:
D. No pneumonia:
if none of the above criteria were met yet patient had cultures of specimens obtained using a
bronchoalveolar lavage which grew at least one organism in significant concentration (>104
cfu/ml).
if none of the above criteria were met yet patient's chest radiograph, sputum culture, temperature,
white blood cell count and clinical course were consistent with pneumonia.
if in the opinion of the study investigator, the patients course was not compatible with pneumonia.

The Canadian Critical Care Trials Group N Engl J Med 2006; 355:2619-263
Diagnstico:
The International Sepsis Forum Consensus
definition:

Calandra T et al. The international sepsis forum consensus conference on definitions of infection in the intensive care unit. Crit Care Med.
2005;33:1538-1548.
Diagnstico:
CDC / National Healthcare Safety Network:

Disponible en: http://www.cdc.gov/nhsn/pdfs/pscmanual/10-vae_final.pdf

Diagnstico:
Radiografa:
Elemento considerado esencial en las mayora de las definiciones.
Difcil de interpretar y aporta limitada informacin en el paciente en ARM.
Calidad tcnica subptima.
Posicin inadecuada del paciente.
No adecuada sincronizacin con la inspiracin.
Artefactos por distintos dispositivos.
Infiltrados: derrames, edema pulmonar, atelectasias, aspiracin, hemorragia alveolar, etc.
Pobre correlacin con estudios histopatolgicos.
Sobre diagnostica.
A. Torres:
De 30 paciente en ARM con planteo de NAV, solo 18 se confirmaron en las biopsias.
Sensibilidad de 78% y especificidad de 42% para NAV.
Grgurich et al. Curr Opin Infect Dis 2013, 26:140150.
Torres A, et al. Am J Respir Crit Care Med 1994; 149:324331.
Diagnstico:
Ecografa:
Tcnica simple, no irradia, no invasiva, costo efectiva, a los pies de la cama.

Utilidad ya demostrada en el diagnstico y seguimiento de la NAC.

Capacidad de diferenciar procesos de consolidacin de atelectasias.

Lung Ultrasound Score (LUSS) fue valorado como una herramienta til para
cuantificar reas aireadas y eficacia de los antibiticos en NAV.

Uso combinado con PCT mayor rendimiento diagnostico que CPIS.

Mongodi S, Via G, Girard M, Rouquette I, Misset B, Braschi A, Mojoli F,
Bouhemad B, Lung Ultrasound for Early Diagnosis of Ventilator-Associated

Pneumonia, CHEST (2016), doi: 10.1016/j.chest.2015.12.012 .

 Diagnstico:
Ecografa:
Consolidaciones subpleurales Consolidaciones lobares/hemilobares: Broncograma dinmico
pequeas: reas extensas con patrn tisular lineal/arborecente:
reas hipoecoicas >0.5cm de dimetro. imgenes hiperecoicas en consolidaciones
lobares/hemilobares que se mueven de
forma sincrnica con la inspiracin.

Mongodi S. et al.CHEST (2016), doi: 10.1016/j.chest.2015.12.012 .

Diagnstico:
Tcnicas microbiolgicas para el diagnostico de NAV / TBAV.
Aspirado traqueal.
Lavado bronquiolo alveolar por broncoscopa.
Lavado bronquiolo alveolar no guiada por broncoscopa.
Cepillado protegido.

Anlisis de las muestras: Gram y cultivo.

Cuantitativo.
Semicuantitativo.
Diagnstico:
Tcnicas microbiolgicas para el diagnostico de NAV /
TBAV.
Aspirado traqueal:
Obtencin de muestra de secreciones respiratorias mediante la aspiracin con una sonda a
travs del tubo endotraqueal.

Tcnica sencilla, alta sensibilidad pero valor predictivo positivo muy escaso.

Se considera representativa cuando el cultivo es 106 UFC/ml (sensibilidad 38-100% y

especificidad 14-100%).

Su negatividad en pacientes con >72 horas sin ATB, aleja el planteo.

Diagnstico:
Tcnicas microbiolgicas para el diagnostico de NAV / TBAV.
Lavado bronquiolo-alveolar:
Permite obtener material alveolar mediante instilacin y aspiracin secuencial de alcuotas de SS a
travs del fibrobroncoscopio enclavado en la va area del segmento pulmonar a evaluar.

3 instilaciones y aspiraciones secuenciales de 50 ml de suero fisiolgico, recuperndose entre un

20-30% del total instilado. La primera se descarta (contaminada) o emplea para MO especficos.

Se analiza una zona ms extensa que con el CT (106 alvolos).

El punto de corte generalmente aceptado es de 104 UFC/ml (sensibilidad 73 18%, y la especificad

82 19%).

Daz E. et al. Enferm Infecc Microbiol Clin. 2013;31(10):692698

Diagnstico:
Tcnicas microbiolgicas para el diagnostico de NAV / TBAV.
Catter telescopado:

cepillo que va protegido dentro de un doble catter para disminuir la posibilidad

de contaminacin durante la obtencin de la muestra. Habitualmente a travs de
un broncoscopio.

Muestra de 0,001 ml se diluye en un 1 ml de SS. El cultivo de 10 3 UFC/ml,

equivalente a una concentracin 106 UFC/ml de secrecin respiratoria.

El punto de corte en 103 UFC/ml tiene una sensibilidad 67 20% y especificad

90 14%.
Daz E. et al. Enferm Infecc Microbiol Clin. 2013;31(10):692698
Diagnstico:
Anlisis de la muestra:
Cualitativo:
Positivo: de ser negativa en paciente que no recibi ATB > 72 hs -> DESCARTA.
Negativo: sobrediagnstico al no diferenciar colonizacin.

Cuantitativo:
Positivo: mayor precisin, diferencia colonizacin de infeccin.
Negativo: mayores costos, no siempre disponibles, mayor tiempo para resultado definitivo.

Un reciente meta anlisis de Cochrane que incluy 5 ECA (n = 1240 pacientes) no

encontr cambios en la mortalidad, das de ARM, estada en la UCI o el consumo de
antibiticos en comparacin con los cultivos semi-cuantitativos
Berton DC. et al. Cochrane Database Syst Rev. 2014;10, CD006482.
 Diagnstico:
Biomarcadores:
Sangre o LBA
Caractersticas deseables: elevado o descendido en NAV, no alterado en
pacientes crticos sin NAV, que se modifique segn la evolucin.

Procalcitoniana Protena C Reactiva Marcadores en LBA

* Ms valor pronstico que diagnstico.
* Meta-anlisis (7 estudios, 373 pac.),
sensibilidad 76% y especificidad 79%.
* Descenso a las 72 96 horas se
asocia a mejor sobrevida y puede
emplearse para suspender ATB: 3
estudio con 323 pac. se logr descenso
significativo (9.2 12.1 das).
Descenso de la PCR en los primeros 4 Citoquinas proinflamatorias:
das del diagnostico: interleuquina-1 (IL-1),
interleuquina-8 (IL-8),
* se asocia a mejor sobrevida.
Inmunoglobinas:
* se asocia a adecuacin del plan de Triggering receptor expressed on
ATB (sensibilidad 77%, especificidad myeloid cells-1 (TREM-1).
87%).

Sotillo-Diaz JC et al. Med Intensiva. 2014;38(6):33746.

Pugh R et al. Cochrane Database Syst Rev. 2011;10, CD007577.
Tratamiento:
Uso de antibiticos de
amplio espectro de genera
presin de seleccin y
mayores costos
asistenciales.
Decalar o suspender

Demora en el inicio de la
antibioticoterapia aumenta la
mortalidad en infecciones
graves.
Demoras para confirmar el
diagnstico de NAV o su
etiologa.
Tratamiento:
2 principios:
Tratamiento emprico precoz con cobertura
Estrategia de
de los posibles patgenos.
Decalaje de ATB
Evitar o minimizar la terapia inapropiada.

Requerimientos:
Dosis adecuada.

Administracin adecuada.

Duracin adecuada.

Monitorizacin de los niveles en determinados ATB.

Monitorizacin de interacciones y efectos adversos.

 Tratamiento:
Caractersticas
Factores de riesgo farmacodinmicas Factores
individuales ambientales
Penetracin en el pulmn
Estado inmunitario Mecanismo de accin Patrones de resistencia
En locales
Tiempo de ARM Caractersticas que me
particulares
del crtico: Patrn de infecciones de la
Tiempo de ingresado en el baso?
UCI.
hospital Injuria renal

Tiempo de ingresado en UCI Disfuncin heptica

Procedimientos previos Disfuncin gastro-entrica

Hemodilucin
Uso de ATB previos
Hipoalbuminemia
Hemodilisis
Interaccin con otras drogas

Dosis? Forma de
administrar?
Colaboracin de
Tratamiento:
Antibioticoterapia emprica:
Temprana vs tarda (conocer epidemiologa de la unidad).

Factores de riesgo para patgenos multiresistentes:

ATB en los 90 das previos.

Hospitalizacin actual > 5 das.

Alta prevalencia MR en comunidad, servicio o centro del que proviene.

Factores de Riesgo para NACS:

Hospitalizacin > 2 das en los ltimos 90 das.

Procedente de un residencial.

Terapia i/v domiciliaria.

Hemodilisis.

Curaciones domiciliarias de heridas.

Miembros de la familia con microrganismos MR

Enfermedad o terapia inmunosupresora.

Tratamiento:
Monoterapia vs terapia combinada.

Monoterapia: Terapia combinada:

NAV temprana NAV tardas (todas?)
Sin FR para MR Con FR para MR
Severidad del cuadro
Estado inmunitario
Tratamiento:
NAV tarda, ATB previos
NAV temprana y sin FR y/o factores de riesgo NAV con factores de
MR riesgo para SAMR
Monoterapia: Biterapia: Plan para NAV tarda, pero
considerar agregar:
Ampicilina/Sulbactam, Carbapenem con actividad
antipseudomnica, Vancomicina
Cefalosporina no
antipseudomnica, Piperacilina-tazobactam, Linezolid
Levofloxacino o Cefepima, TMP / SMX
Moxifloxacino. Ceftazidima
+
segundo ATB antipseudomnico:
Ciprofloxacino
Aminoglucsido
Se deber decalar de ser posible, suspender plan para SAMR de no identificarse y en ausencia de
fuerte sospecha de MR, pasar a monoterapia en BGN no fermentadores.
Tratamiento:
Duracin del tratamiento:
Breve duracin tiene riesgo de fallo teraputico y recada.

Duracin prolongada se asocia a mayor seleccin de MR y costos.

Individualizar:
Microorganismo:
7 14 das en SAMS, HI, etc.

14 21 das Pseudomonas y BGN no fermentadores.

Biomarcadores: PCT, PCR, etc.

Cultivos seriados: 3 4 das.

Tratamiento:
Falta de respuesta:
20 40% de los pacientes con planteo de NAV.

Determinantes:
Otro diagnostico: ICD, atelectasia, TEP, alveolitis hemorrgica.

Tratamiento antibitico: ATB inadecuado, dosificacin inadecuada, adquisicin

resistencia.

Complicaciones: abscesos, cavitacin, empiemas, etc.

Otra infeccin: IRCVC, ITU, etc.

Papazian L. et al. Crit Care Med 2008; 36 (3): 994-5.
Vincent et al. Drugs 2010; 70 (15): 1927-1944.
Tratamiento:
Antibiticos nebulizados:
Se aplica directamente en el sitio de accin por lo que se alcanzaran mayores
concentraciones, menor absorcin sistmica con lo que disminuye su toxicidad.

ATB valorados para su uso nebulizado:

tobramcinina ,

amikacina ,

Colistimetato sdico (CMS),

amikacina/ceftazidime.

Reciente meta anlisis concluye que no existe evidencia concluyente para recomendar
Russell et al. BMC Pulmonary Medicine (2016) 16:40
su uso.
Prevencin:
Prevencin:
Posicin del paciente:
Limita la aspiracin de contenido orofaringe.

Posicin semisentada 30- 45 en paciente en ARM se asocia a menor

incidencia de NAV.

Meta-anlisis de 3 RCTs (n=337) valorando posicin semisentada vs

supina encontr odds ratio de 0.47 (CI 0.270.82).

Contraindicaciones relativas: shock, lesiones RM, obesidad mrbida, etc.

Alexiou VG et al. J Crit Care. 2009;24(4):51522.

Prevencin:
Caractersticas y procesamiento del sistema de
ventilacin:
Procedimientos efectivos de descontaminacin, esterilizacin de componentes entre
pacientes.

Humidificacin mediante intercambiadores de calor y humedad, o sistemas de

humidificacin que no favorecen la produccin de condensado.

No existira diferencias entre sistemas pasivos y activos, pero son menores los
costos de los primeros.

Cambio de tubuladuras: no antes de una semana habitualmente se mantiene durante

E. Daz et al. Enferm Infecc Microbiol Clin. 2013;31(10):692698.
Siempos II. et al. Crit Care Med 2007; 35 (12): 2843-51.
todo el ingreso.
Prevencin:
Sondas endotraqueales:
Cuerpo extrao que se coloniza rpidamente y desarrolla biofilm, estructura bacteriana
organizada compleja que limita el acceso de los ATB a las bacterias.

No existe diferencias entre sistemas cerrados y abiertos de succin.

SET recubiertas con plata disminuyen el crecimiento bacteriano y podran disminuir NAV.

Drenaje subgltico: limitan la aspiracin orofaringea. Meta-anlisis de 13 RCTs demostr

una disminucin de la incidencia de NAV, das de ARM y estada en UCI.

Presin de neumo taponamiento: sistemas de mantenimiento continuos o automatizados

podra reducir la incidencia de NAV.
Waters B. et al. Curr Infect Dis Rep (2015) 17:41
Kollef MH et al. JAMA. 2008;300(7):80513.
Dezfulian C. et al. Am J Med 2005; 118 (1): 11-8.
Prevencin:
Ventilacin no invasiva:
Evitar la IOT y limitar la duracin de la ARM reduce la incidencia de NAV.

Meta-anlisis de 12 estudios, mostr menor incidencia para pacientes en

VNI (2 a 10 %).

Revisin de la Cochrane sugiere que la VNI como tcnica de

desvinculacin, principalmente en EPOC puede reducir la incidencia de
NAV sin aumentar el riesgo de IOT.

Hess DR et al. Respir Care. 2005;50(7):9249. discussion 929-931.

Burns KE et al. Cochrane Database Syst Rev. 2013;12, CD004127.
Prevencin:
Decontaminacin digestiva selectiva y oral.
El uso de ATB para disminuir la carga de patgenos a nivel entrico, del estomago y/o oro
faringe para disminuir la incidencia de NAV.

Favorece la aparicin de resistencia a los ATB? Aumenta los costos?

Decontaminacin oral:
Menos ATB por lo que menor impacto sobre resistencia.

Soluciones de Clorhexidina, Clorhexidina/Colistin.

En un meta-anlisis de siete estudio, se asoci a una reduccin de la incidencia de NAV (RR 0,56; IC
del 95%: 0,39 0,81), sin efectos sobre la duracin de ARM y mortalidad.

Otro mostr un NNT de 15. Chan EY, et al. BMJ 2007; 334 (7599): 889
Shi Z et al. Cochrane Database Syst Rev. 2013;8, CD008367.
Prevencin:
Profilaxis de las ulceras de stress (PUS):
No existen RCT que demuestren claramente que la PUS aumente el riesgo de neumona.

Meta-anlisis comparando IBP con ARH2 no muestran mayores tasa de neumona.

Existen mltiples trabajos que muestra un riego mayor para los IBP que para los ARH2:
MacLaren et al : higher risk for pneumonia with PPI exposure in adult patients requiring mechanical

ventilation (OR, 1.2; 95% CI, 1.031.41).

Bateman et al: cardiac surgery patients and the relative risk for pneumonia with PPIs (vs H2RAs) was

1.19 (95% CI, 1.031.38).

Herzig et al: 63,878 non-ICU patients and found a significant association between PPIs and pneumonia

(OR, 1.3; 95% CI, 1.11.4) but not H2RAs (OR, 1.2; 95% CI, 0.981.4).
Barletta, JF et al. Critical care medicine 2016.
Prevencin:
Otras medidas:
ATB aerolizados.

PEEP: 5 -6 cmH2O en pacientes no hipoxmicos se asocian a reduccin de la

incidencia de NAV.

Probiticos.

Tratamiento de la TBAV.

Traqueostomia precoz.

Rotacin lateral continua (kinetic beds).

Prevencin:
Bundles:
Mltiples estrategias de prevencin combinadas:
Medidas generales: higiene de manos, tipo de aislamiento, profilaxis de enfermedad
tromboemblica. profilaxias de lceras de stress, etc.
Protocolos de desvinculacin, PVE diarias para extubacin.

Protocolos de SAC (ventana SAC diaria).

Elevacin de la cabecera de la cama.

Higiene oral

Costo/Beneficio.

Reduccin de NAV es un indicador de calidad. Resar R. et al. Jt Comm J Qual Patient Saf. 2005;31:2438.
Pronstico:
Mortalidad de NAV tarda sera de 24 50%, pudiendo ser de un 76% en

pacientes susceptibles o con MO agresivos.

Mortalidad atribuible de 1 1.5%.

Aumenta los tiempos de ARM, de estada en UCI y estadia hospitalaria.

Repercusin sobre el estado de base del paciente con mayor

utilizacin del sistema de salud y costos asociados a esto.

Waters B. et al. Curr Infect Dis Rep (2015) 17:41.

Chastre J. et al. Am. J. Respir. Crit. Care Med. 165(7), 867903 (2002).
Conclusiones:
Importante complicacin de pacientes en ARM, asociada a elevada morbi
mortalidad y costos asistenciales.

No existen tcnicas o criterios diagnsticos validados definitivos que

podamos utilizar como gold-standard.

Diagnostico contina siendo un desafo para el intensivista.

Importancia de conocer sus factores de riesgo y estrategias de prevencin.

Tratamiento ATB temprano basado en la epidemiologa local y

caractersticas del paciente con adecuacin segn evolucin y cultivos.