HIV

Es un virus envuelto con una bicapa lipidica, lo cual lo hace sensible a los
desinfectantes. Posee tres genes mayores: Env (gp160), Gag (p17,p24), Pol
(polimerasa: da lugar a la integrasa y a la reversotranscriptasa).
Gp120 se adhiere al CD4, P24 forma la cubierta de la nucleocapside del virus,
se sintetiza en grandes cantidades y se puede dosar.

El virus del HIV, infecta macrofagos, celulas dendriticas y microglia,

,mayoritariamente vive en el tejido linfatico. Por cada virus que entra a
replicarse salen por gemacion 5000 virus juntos, destruyendo las celulas.
El efecto citopatico del virus consiste en destruir la membrana del linfocito
TCD4.

Epidemiologia
40M en todo el mundo infectados,
4M se infectan todos los anos
11k por dia en el mundo de casos nuevos.
El 50% tiene entre 15 y 24anos
Argentina: 2001 130-150k actualmente se estima 200k
Africanizacion del sida 3/1 varon/mujer.
Bs as, capital cordoba capital concentra el 80% casos
Transmision de HIV
Sexual 0,04%- (0,1-3%) (sexo oral-anal y vaginal ) ARGENTINA
Sanguinea 0,1- 0,3 a 95 %. Salpicadura a mucosa-Punzo cortante-
transfusion.
Vertical 0,1- 45%. (Con tratamiento-sin tratamiento)
o Embarazada con tratamiento (desde la semana 14) transmision < 1%.
o 1 de cada 3 madres sin diagnostico transmite el virus al RN.
Fluidos y tejidos donde se aisla
Sangre.
Semen.
Secreciones vaginales.
Leche materna.
LCR.
Liquido amniotico.
Liq peritonial.
Liq pleural.
Factores que condicionan la transmision
Cepa tropismo.
Via de exposicion.
Inoculo.
Estado del sujeto fuente primoinfeccion, enf. avanzada, alta carga viral,
ulceras genitales.
Factores que favorecen la transmision
Sociales
Uso inadecuado o no uso del preservativoojo! vaselina favorece la
ruptura.
o Parejas multiples.
o Relaciones sexuales superpuestas.
o Grandes redes sexuales.
o Diferencia de edad.
o Prostitucion.
o Monogamia secuencial.
o La mujer es mas vulnerable
> superficie genital expuesta y sujeta a traumatismos.
> tiempo de exposicion a fluidos infectantes (semen virus).
Inmadurez del cervix en adolescentes.
ITS ulcerativas son con + frecuencia asintomaticas.
Reciben mas transfusiones que los hombres.
Sufren desventajas sociales, sexuales y economicas.
Via sexual
Rectal receptor con un 0.1 a 3%, insertivo con un 0,06%.
Vaginal receptor con 0,1 a 0,2%, insertivo con un 0,1%. La mucosa vaginal
tiene mas
virus que la rectal.
Sexo oral es riesgoso pero con un porcentaje bajo (0,04%).
Sanguinea
transfusion y hemoderivados, en caso de ser positiva para VIH el
hemoderivado, el paciente tendra un 95% de posibilidades de infectarse.
Equipos compartidos de inyeccion IV con una probabilidad de infeccion del
0,67%.
La exposicion ocupacional percutanea tiene un riesgo del 0,3 a 3%, y la
mucosa de 0,09%.
En la exposicion percutanea debe saberse si la herida es profunda, si sale
sangre apretar para que gotee, luego lavar la herida con agua y jabon (si no
sale sangre no hay problema), cual es el estado de la fuente, si fue con aguja
hueca o no, si habia uso de guantes.
Transmision sanguinea
Predomina en el mundo desarrollado, se disemina rapidamente en sociedades
desestructuradas (Federacion Rusa).
Transfusiones de sangre y derivados.
Transplante de organos y tejidos.
Uso de drogas parenterales.
Exposicion ocupacional.
Instituto Provincial de Hemoterapia: Regulado por leyes sobre las transfusiones
sanguineas.

Transmision madre-hijo
Varia de <2% al 45%.
Con uso de antiretrovirales (menos de 1000 copias) disminuye a menos de 2-
4%, hoy dia menos del 1%.
Diagnostico Consiste en aislar el virus, en identificar alguno de sus
componentes (proteinas, RNA o DNA) o en demostrar la presencia de
anticuerpos.
Metodos directos
Cultivo
PCR cuali y cuantitativo. En la primoinfeccion, RN hasta 18meses.
Ag P24
Cultivo Metodo caro, poco accesible que necesita de 4 semanas para su
realizacion.
PCR de DNA Metodo preferido para diagnosticar VIH en lactantes y < 18
meses, muy sensible y especifico a las 2 semanas de edad, se practica en
mononucleares de sangre periferica.
PCR de RNA No se recomienda como metodo sistematico en lactantes y
ninos porque su resultado negativo no excluye la infeccion por VIH.
Ag P24 Tiene 2 desventajas, es menos sensible que PCR y cultivos y
tambien menos especifico, pueden aparecer falsos positivos en ninos < 1 mes.
Metodos Indirectos
De tamizaje, ELISA y aglutinacion con particulas de latex.
Confirmatorios inmunofluorescencia y Western Blot.
Diagnostico se hace con 2 ELISA positivos y un Western Blot. Si el resultado
es dudoso se repite a los 3 a 6 meses, o se hace una PCR. Como criterios de
positividad del Western blot se acepta la presencia, como minimo, de dos de
las tres bandas mas importantes (p24, gp41 y gp120-160).
Determinacion de anticuerpos
(A partir de los 9 dias ya es +) CONTARELLI 45 dias aparecen los primeros
anticuerpos)
periodo ventana. 2- 6semanas

Utilidad de la carga viral

Detecta cuantitativamente ARN viral en plasma.
Indicador pronostico temprano identifica pacientes en riesgo de progresion
antes del compromiso inmunologico.
Permite estimar la actividad (eficacia) de los tratamientos antirretrovirales.
Indica fallo de respuesta o desarrollo de resistencia

Persona infectada solo tiene el analisis o deteccion positiva para HIV, no

tiene ni tuvo
sintomatologia. Transmite y contagia, no tuvo nunca enfermedades
oportunistas.
CLINICA
Enfermedad de notificacion obligatoria.
o notificacion de casos diagnosticados, infectados y enfermos se hace de forma
mediata, es decir, mensual.
Ver en que estadio esta el paciente. ETAPA aguda, contagio, (hasta los 90
dias), estapa asintomatica (0,5 a 15anos), o sintomatica cuando el sistema
inmune es derrotado
Se estadifica al paciente segun la clinica, la carga viral y los cd4.
Segun 3 categorias clinicas y 3 categorias infectologicas cd4
Clasificacion de la OMS en vigencia desde 1993
A Infeccion aguda, o asintomatico, linfaadenopatias generalizadas y
persistentes.
1 > 500 cel/mm3 (mayor al 29%).
2 499-200 cel/ mm (14-28%).
3 < 200 cel/mm (14%).
B sintomatico (no A ni C), PROGRESION sintomas totalmente inespecificos.
cuadros principales: disminucion de peso y diarrea.
C eventos definidos MARCADORES de SIDA C1, C2, C3 (enf oportunistas).

Clinica
A- AGUDO asintomatico 20%
Sintomatico 80%
B- Sintomas B Progresion
C- Sintomas marcadores C
Adolescentes adultos
Categoria A
Sindrome retroviral agudo. Puede pasar desapercibido (esto pasa en la
mayoria de los
pacientes), suele ser similar a un:
o sindrome gripal aunque la sintomatologia suele ser mas importante y dura
2
semanas como minimo. DD Influenza.
o ME a LCR claro
Se debe al alto tropismo del VIH por el tejido neuronal.
Similar a cualquier ME viral.

Irritabilidad y cambio de caracter.

DD Otros virus.
o Mielopatia transversa, meningoradiculitis, paralisis braquial o facial, sindrome
de la cola de caballo. Neropatia
o sindrome mononucleosico
cursa con fiebre, astenia, linfadenopatias, faringoamigdalitis (FA),
hepatoesplenomegalia.
DD VEB, CMV o toxoplasmosis.
o Hepatitis DD Virus hepatotrofos.
o exantema generalizado
rojo vinoso en cara anterior y posterior del torax, es levemente
descamativo, no pruriginoso. Rubeola, CMV,VEB
DD Sifilis 2o (toma palmas y plantas), rubeola, reacciones
farmacologicas (sulfas, isoniacida, TMS, rifampicina), uretritis
gonococica diseminada.
Infeccion asintomatica
Linfadenopatias generalizadas persistentes
o adenopatias de mas de 1 cm de diametro.
o en por lo menos 2 sitios extrainguinales.
o mas de 3 meses de duracion.
Categoria B Enfermedades de Progresion
Angiomatosis bacilar
o Lesiones en piel rojo vinosas.
o Producida por Bartonella wenseslaer.
o Tratamiento tetraciclinas.
o Puede afectar el higado dando un angioma.

Fiebre inexplicada de un mes o mas de duracion . FOD+ 1mes

Linfadenitis inexplicada .
Adenopatias que no se van nunca ,hacen ciclos de crecimiento
Periodontitis, ulceras orales.
Deterioro del estado general
o Diarrea cronica de mas de un mes sin causa conocida.
o peso mayor al 10% del teorico.IMC -18,5
o Depresion.
o Anorexia.

Infeccion Primaria por HIV

Periodo que transcurre desde el momento de la infeccion hasta el desarrollo
de la respuesta de AC. Minimo 6 semanas.
Duracion: -90 dias (Contarelli)
Cursa con viremia alta y respuesta inmune energica,
manifestaciones clinicas presentes en el 70-80 % de los casos.
Viremia: No de particulas virales por ml de sangre. EJ: 1 millon de copias por
ml de sangre.

Diagnosticos Diferenciales
Mononucleosis infecciosa por VEB.
Sindrome mononucleosido por CMV.
Influenza sindrome retroviral dura mas tiempo y es mas postrante.
Infeccion aguda por toxoplasma gondi, en un inmunocompetente es como un
sndrome mononucleosido.
Rubeola.
Hepatitis por virus C y B.
Sifilis secundaria.
Infeccion gonococica diseminada tiene tambien Exantema rojo vinoso.
Reacciones por drogas TMS, Rifampicina, Isoniacida, provocan el mismo
cuadro dermatologico pero con prurito.
Infeccion Primaria por HIV
Diagnostico pruebas virologicas positivas
ARN-HIV plasmatico o ADN proviral.
Antigenemia p24.
Pruebas de Ac negativos o indeterminados.
HAART temprano riesgo vs beneficio. Puede ocurrir transmision de virus
resistentes.
o tratamiento de alta eficacia antiretroviral.
o 3 drogas potentes desde el inicio, para evitar que en el futuro la enfermedad
avance rapidamente.
o Una vez que se empieza el tratamiento no puede suspenderse mas.
o La carga viral llega a 0 en 40 dias con tratamiento pero los CD4 tardan en
estabilizarse desde 6 meses a anos.
Estudios clinicos en paciente infectado
HC antecedentes epidemiologicos, via de infeccion.
Tiempo probable de infeccion, comorbilidad.
Datos clinicos Sindrome agudo clinicamente manifiesto.
Indicadores de progresion a inmunodeficiencia candidiasis bucal, dermatitis
seborreica es distinto de enfermedades marcadoras de sida.
Generalidades clinicas adelgazamiento manifiesto, palidez, hipertermia,
dermatitis o eccema seborreico, foliculitis pustular, exantemas, onicomicosis,
dermatomicosis (marcador de progresion, se presenta en unas de manos y pies
candida y es doloroso), lesiones angiomatoides, papulonodulares.
Entrevistas iniciales
Anamnesis y examen fisico.
Hematimetria y pruebas de funcion hepatica.
Estudio de funciones preexistentes.
Rx de Tx.
Reaccion de Mantoux tiene que ser menor o igual de 5-6. Es positivo en
inmunodeprimidos.
Conteo de linfocitos TCD4 por citometria de flujo.
Carga plasmatica viral.
Evaluacuon social y psicologica.
3 formas mas frecuentes de presentacion del Sindrome retroviral agudo
MEE a LCR claro igual a una MEE viral. Sospecharla ante toda persona joven
con cualquier conducta de riesgo, hay que pedir antigenemia p24.
Cuadro gripal fiebre, cefalea, odinofagia, muy postrante. Pedir antigenemia
p24.
Mononucleosis .
Seguimiento del paciente
Se inicia el tratamiento antiretroviral cuando el paciente tiene mas de 100.000
copias por ml de sangre y menos de 350 CD4.
mas de 350 CD4 se controlan.
Conteo de LT CD4 50-100/ ml.
Mantener terapia antiretroviral.
Control medico mensual.
Profilaxis p/MAI
Inmunoestimulantes IL duplica los CD4 desde su valor basal, el efecto
dura 1 ano.
Consejeria y apoyo psicologico y social.
Pacientes sintomaticos
Asistencia ambulatoria u hospitalaria.
Profilaxis secundaria de las intercurrencias.
Esquemas antiretrovirales alternativos.
Cuidados paliativos.
Prevencion de la enfermedad consuntiva.
 Inmunizacion antineumococica, antihepatitis B y anti influenza.
Enfermedades que anuncian SIDA
Dermatitis seborreica.
Onicomicosis multiple que empieza en la raiz ungueal en vez de empezar por
el borde libre.
Molusco contagioso.
Candidiasis pseudomembranosa
Herpes Zoster que se escapa de la metamera (dos episidios en menos de un
ano. Cuidado)
Infecciones bacterianas del tracto respiratorio en el Sida
Frecuencia 30-50% de los HIV infectados.
Ocurrencia elevada desde etapas tempranas de inmunodeficiencia LT CD4
<500/mm3
2 o mas episodios de neumnonia en un ano definen sida.
Factores predisponentes drogadiccion endovenosa, desregulacion de la
inmunidad.
Alta frecuencia de bacteriemia.

Etiologia de las enfermedades respiratorias en el Sida

Bacterianas
S. penumoniae mas comun +3 episodios ano
o H. influenzae.
o S. Aureus mas en DIV. cavitacion
o B. catarralis.
o Pseudomonas complicacion, sobreinfeccion.
Rodococcus equi Gram +
Destruccion pulmonar con multiples cavidades, tmb Abscesos.
Relacion con los equinos.
Presentacion torpida con infiltrados intersticiales.
El tto se hace con vancomicina mas Rifampicina por via EV durante 6
semanas, mas 6 meses de sulfas por via oral.
Puede recurrir.
Nocardia cocobacilo gram +
Ingresapor piel, hace una linfangitis.se confunde con el BAAR
Neumonias destructivas en lobulo superior.
Forma aguda, cavitacion mas infiltrados apicales.
lesiones cutaneas nodulos palpables.
Responde a sulfas mas rifampicina
En el HIV se disemina bilateralmente sin patron Rx tipico.
Imagenes cavitarias: Nocardia, Rodococcus, S aureus.
o M. tuberculosis (marcador de enfermedad), otras micobacterias.
Virales CMV, HSV, EBV, VSR, Adenovirus.
Micoticas
o Candida muy poco frecuente.
Terapia Antiretroviral en Adultos
El proposito de esta consiste en alcanzar la mayor supresion de la replicacion
viral por tanto tiempo como sea posible. El objetivo es frenar la multiplicacion
del virus.
OBJETIVOS:
1-No dejar que el virus se replique.
2-Que los linfocitos no mueran.
METAS:
Supresion maxima y duradera de la carga viral.
Restauracion y preservacion de la funcion inmune.
Mejora de la calidad de vida.
Reduccion de las morbi-mortalidad asociadas al HIV.
Bases del tratamiento antiretroviral
La replicacion continua del HIV provoca dano tisular y progresion a sida.
El nivel plasmatico ARN-HIV (carga viral) indica la magnitud de la replicacion
viral.
Las decisiones acerca del tto deben individualizarse segun el nivel de riesgo
determinado por la carga viral y conteo de LTCD4.
Se necesitan < 350 CD4 y mas de 100.000 copias por ml para empezar el tto.
INDICACION DE INICIO DE TRATAMIENTO
1-Post exposicion.
2-S. Agudo de infeccion
3-Infeccion reciente <6meses.
4-Enf. Sintomatica (muchos sintomas B)
5-Enf. Asintomatica
CD4 <350
Carga viral >33.000 copias de ADN
Carga viral >55.000 copias de ARN actualmente se habla de >100.000
copias
Una vez iniciado el tratamiento no debe suspenderse NUNCA.resistencia
GRUPOS FARMACOLOGICOS
1- Inhibidores de la RT a-Nucleosidos (Zidovudina AZT- Lamivudina 3TC-
Stavudina)
b- No nucleosidos (Efavirenz- Nevirapina)
2- Inhibidores de la proteasa (Indinavir- Ritonavir)
3- Inhibidores de la fusion en investigacion.
Lipodistrofia relacionada a los inhibidores de las proteasa Alteral el perfil
lipidico los IP
Afecta al 6-64% de los pacientes entre el 2o y 12o mes de iniciado el tto.
Abdomen de proteasa, giba de bufalo, disminucion del tejido adiposo en MI y
cara.
Hiperlipemia. Insulinorresistencia.
Lopinabir, Indinabir provocan lipodistrofia.
Entre los 45 y 60 dias posteriores al inicio del tto la carga viral debe haber
disminuido 1 logaritmo y medio o 2:
100.000 copias por ml 5 log de 10
1000 copias por ml 3 log de 10
3 meses despues indetectable
3 meses despues hacer CD4. La recomposicion inmune se logra en 1 ano o
ano y medio.

Tratamiento combinado
AZT, 3TC (Lamivudina) y D4T (Stavudina).
Efectos adeversos Lipodistrofia, hipercolesterolemia
Todos los inhibidores de las proteasa aumentan los factores de riesgo
cardiovasculares.
El primer regimen ARV debe ser siempre el mas potente, este debe ser
adaptado a las necesidades y expectativas del paciente. No debe comenzar
hasta que el paciente no este
listo para el, dado que si lo abandona facilita la resistencia.
ARV como minimo 3 asociaciones
AZT+ ddI+Inh de proteasa.
AZT+3TC+Inh de proteasa.
D4T+3TC+Inh de proteasa.
Tratamiento ARV alternativo
Efavirenz+ 2 INTR.
Efavirenz+ Nelfinavir+ 1INTR+AZT+ddI+Nevirapina.
Nevirapina+2NTR.
Acabavir.
Vacunas recomendadas para personas viviendo con HIV
Vacunar en etapas tempranas.
Respuesta inmunologica suboptima.
A- Diagnostico en nino menor de 18 meses
HASTA el MES 18 utilizar metodos DIRECTOS. Los serologicos no sirven
por el pasaje
de Ig materna. Excuir sangre del cordon.
Ag p24 (antigenemia)
PCR (ADN proviral HIV-1).
Hacer 3 determinaciones: 30 dias 4-6 semanas 4-6 meses
El mejor momento para pedir una PCR es luego el 1o mes (1a determinacion),
2a determinacion al 3 o 4 mes y la 3a determinacion antes del 6o mes de vida.
Solicitar serologia para Ig M (para infeccion aguda), Ig G, para CMV, pruebas
de tamizaje para hepatitis B (Ag de superficie y Ac anticore) y para hepatitis C.
Solicitar VDRL.
Hemograma, funcion renal y hepatica.
Ecografia hepatoesplenica y cerebral.
Evaluacion cardiologica.
Fondo de ojo.
Consulta nutricionista.
B- Diagnostico en nino mayor de 18 meses (como adulto)
ELISA inicial reactivo repetir Elisa a las 2 semanas, si da reactivo hacer WB
si es positivo cofirmar infeccion.
Elisa inicial no reactivo repetirlo en 3 meses, repetirlo en 6 meses y
desacartar infeccion.