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I.
Aspectos Conceptuales
Es posible definir a una persona en Shock Circulatorio como: Persona con estado
circulatorio alterado que lleva a una situacin grave de hipoperfusin tisular y potencial
falla multiorgnica (secundaria a la hipoperfusin).
Mecanismos Compensatorios/Regulatorios:
Bomba: El corazn puede hipertrofiarse para compensar con mayor fuerza, aumentar la
frecuencia (cronotropismo), aumentar la contractibilidad (inotropismo), aumentar la
velocidad de la conduccin de los impulsos cardacos (dromotropismo).
Contenido: Se puede aumentar el volumen del contenido, por medio del eje Renina
Angiotensia, aumentando la presin por medio de la retencin de agua y de Sodio.
Continente: Este concepto se dirige ms al componente arterial de los vasos sanguneos, el
cual puede contraerse o dilatarse.
Tipos de Shock:
Hipovolmico: En este tipo de Shock, el elemento que se encuentra daado
es el contenido, el cul se encuentra disminuido. Esto se puede deber a una
hemorragia masiva difcil de controlar y difcil de hacer hemostasia. Se
genera un estado circulatorio alterado donde hay hipoperfusin de los tejidos,
porque no hay contenido; puede haber vasos, puede haber bomba, puede
haber tuberas pero si no hay contenido es como quedar con el agua cortada.
Shock Sptico
Aspectos epidemiolgicos:
EEUU: 750.000 casos/anual. Gasto asociado a cada paciente: 50.000 USD. Aprox.
17.000.000 USD/Anual. Es un problema de salud caro, por su costo a la red de salud y
social, dado que implica ausentismo laboral, por ello es de alto impacto.
Espaa: >40.000 casos/anual. Costo por episodio 10.000 EUR. Mortalidad aprox. 30%.
Mxico: 41.000 casos/ anual aprox. 12.000 muertes anuales. Mortalidad 33%.
En el caso de una infeccin localizada en la vejiga o cistitis, se puede observar una pared
engrosada a causa del proceso inflamatorio, si esta infeccin persiste y el cuerpo con las
medidas sealadas previamente no es capaz de combatirla y esta sube por la va urinaria
se puede desarrollar una pielonefritis. En el caso de que esta infeccin siga sin ser
controlada se puede llegar a un proceso sistmico denominado Sndrome de Respuesta
inflamatoria (SIRS). El SIRS se caracteriza por signos de inflamacin sistmica como
leucocitosis o fiebre. Si la infeccin an persiste, se puede desarrollar una inflamacin
maligna, donde el proceso inflamatorio comienza a daar a la persona y existe un dao a
nivel molecular, dao que es ocasionado por la hipoperfusin y microtrombosis en todo el
cuerpo.
Cmo en una persona una infeccin local puede llegar a producir un shock sptico?
Pueden existir factores que favorecen un shock sptico
Factores del hospedero.
Intrahospitalaria
Adquirida
Comunidad
en
la
Agente etiolgico
Multirresistente
Multisensible
Gram
(+):
Neumococo,
Haemophilus Influenzae, S.
Aureus.
1)
2)
3)
4)
5)
6)
7)
Aspectos Teraputicos
En el caso del shock sptico, existen organismos
internacionales que se han juntado para crear
protocolos o guas de prcticas clnicas para que los
pacientes no tengan un 30% de mortalidad, y se
gener por ejemplo un organismo que en espaol se
llama la Campaa para la supervivencia de la sepsis,
gente que se junta de todos los pases a analizar
cmo inventar un paquete de medidas estndares
para que todo el mundo maneje la sepsis de buena
manera, y eso se llama un BUNDLE (en espaol es
un paquete de medidas). Por ejemplo, se recomienda que:
Soporte Hemodinmico:
Reanimar inmediatamente un paciente con shock sptico con fluidoterapia
Cristaloides
Tipos de cristaloides
Metas segn parmetro (PVC, PAM, etc.), lo cual se utiliza bastante. Por ejemplo volemizar
al paciente de tal manera que cumplamos una presin venosa central mnima de 5 mm de
Hg o por ejemplo que tratemos de mantener presiones arteriales medias mayores a 60-65
mm de Hg. Obviamente si es shock sptico, no va a responder a fluidoterapia, las presiones
no van a subir, va a requerir medicamentos especiales como veremos despus.
Pregunta estudiante: Usted haba dicho que podan haber problemas msculoesquelticos por un hipercatabolismo, entonces tendra que ser con glucosa o no?
Respuesta profe: No, se utiliza cristaloides como suero fisiolgico y ringer lactato, eso es lo
que se recomienda. Lo que pasa es que hay elementos que pasan a ser ms secundarios,
por ejemplo la miopata no es muy importante al principio del shock sptico, esto es un
bundle o paquete de medidas para el inicio de la pesquisa de un paciente con shock
sptico, de hecho se plantea que ojal en menos de 6 horas se apliquen al paciente todas
estas medidas, lo dems pasa a ser un poquito ms secundario pero tambin hay que
manejarlo despus.
Drogas vasoactivas (DVA) se usan aqu porque hay falla de continente vasodilatacin,
entonces lo que me sirve aqu con los vasocontrictores y ah recin el paciente va a elevar
la presin. Tenemos los dos grandes representantes que son la Noradrenalina y la
Dopamina, entre los cuales la batalla ha sido bien eterna, pero en las ltimas publicaciones
de la campaa por la sobrevivencia de la sepsis, en el 2012, la noradrenalina gan por un
poquito, porque disminua ms la mortalidad que la dopamina, ya que sta haca algunos
efectos secundarios dosis dependientes que uds. van a conocer.
Soporte Renal:
- Dilisis: Hay pacientes en la UPC se estn dializando, y en el shock sptico se
usa bastante. De hecho, hoy en da, existen terapias dialticas sper variables, o
sea no solo est la dilisis tradicional, tambin est la hemofiltracin, est la
filtracin endovenosa, etc.
- Nefroproteccin.
Soporte multidisciplinario:
- Nutricional: los pacientes tienden a hacer mucha desnutricin calrico-proteica
muy importantes miopata.
- Kinesiolgico: existe la rama de kinesiologa intensiva, y que son grandes
partners en este cuidado.
- Fonoaudiologa: Trabajan en intensivos, y que estn evaluando al paciente la
deglucin, o tambin al paciente que est traqueostomizado.
Shock Cardiognico
*(Se recomienda leer bibliografa del manejo del shock cardiognico ms profundamente)
Aspectos Epidemiolgicos
- En adulto, la mortalidad es del 80-90%.
Aspectos Conceptuales
En lo conceptual, lo que falla en un shock cardiognico es la bomba, el continente y el
contenido pueden estar normales en un principio, pero la bomba es lo que empieza a fallar.
Aqu les coloqu una parte de este
paper que les quera mostrar, para que
vean la definicin.
*ndice cardaco: Es el gasto cardaco
considerando la superficie del
paciente, es L/min/m2.
Aspectos fisiopatolgicos
La parte fisiopatolgica es
muy similar, slo que la falla
original no es infecciosa,
sino que es de funcin
cardaca. Les coloqu este
grfico que al final lleva a lo
mismo,
lleva
a
las
hipoperfusiones y ah se
transforma en shock. El
infarto al miocardio genera
disfuncin del miocardio,
por ejemplo, la disfuncin
sistlica que es la baja
contractilidad, obviamente tengo menor gasto cardaco y eso me lleva a la hipotensin y eso
me lleva a la hipoperfusin. El afecto diastlico, tengo menor distensibilidad, por lo tanto
tengo un aumento en la presiones telediastlicas que son las presiones que generan los
volmenes cuando va a empezar la sstole, o sea, cuando se llena el corazn, se llena con
mucho volumen porque la contractilidad est mala, entonces se empieza a congestionar el
corazn y el cuerpo humano, por ejemplo se congestiona el pulmn y eso me lleva a
hipoxemia y ah tenemos el mismo ciclo de shock:
Hipoxemia paciente en un estado circulatorio caracterizado por hipoperfusin falla
orgnica mltiple.
Aspectos clnicos
Monitorizacin clnica
- Examen fsico: valorar lo signos de insuficiencia cardaca, valorar los signos de
hipoperfusin, valorar estos signos de falla de sistema (descritos en shock
sptico), para efectivamente lograr pesquisar, pronosticar y tratar. En shock,
sea cardiognico o sptico o cualquiera, el tiempo siempre es oro, eso es
ineludible.
Monitorizacin instrumental incurrimos en las mismas estrategias:
- Monitorizacin No invasivas
- Monitorizacin invasivas
- Imgenes
- Tecnologa avanzada.
Entonces es lo mismo que en shock sptico, salvo que nos enfocamos en gasto cardaco.
Cuando el shock ya es severo, terminamos evaluando las otras variables y usando
vasoactivos.
Aspectos Terapeticos
Principales Objetivos: Los principales objetivos cambia un poco con respecto al shock
sptico, porque la falla no es de continente, sino de bomba;
Mejorar el aporte de oxgeno al miocardio
Disminuir los requerimientos de oxgeno del miocardio
Optimizar el gasto cardaco.
Las estrategias para lograrlos son: resucitacin inicial, terapia farmacolgica especfica,
asistencia mecnica y tcnicas de revascularizacin.
Soporte respiratorio
Soporte renal, que son ms o menos similares en todo shock.
Aspectos procedimentales
cuidado (pequeo plan de cuidados
programados)
Aire: Manejo de la va area,
saturometra y GSA, oxigenoterapia y
patrn y valoracin de patrn
respiratorio y mecnica. Siempre
piensen en monitorizacin clnica e
instrumental
Agua y electrolitos: Valoracin de
piel y mucosas (signos de hipoperfusin), control ELP, balance hdrico y hemodinamia (DVA,
monitorizacin).
Alimentos: Valoracin de deglucin, valoracin nutricional (acurdense que siempre estn
hipercatablicos, entonces, qu importancia tendr si tomo una albuminemia y me sale en 1
(muy baja), tendra importancia eso? Qu aporta la albmina al cuerpo humano? Aporta
Presin onctica, transporte de frmacos) y valoracin y cuidados de elementos invasivos
(SNG, SNY, GTT).
Eliminacin: Valoracin funcin renal, valoracin de eliminacin fecal, valoracin
elementos invasivos.
Actividad/reposo: Valoracin estado general, valoracin de contencin tanto mecnica
como farmacolgica y cuidados en la sedoanalgesia.
Interaccin social: Valoracin de la red familiar, reflexin en red asistencial.
Riesgos para la vida: Valoracin de complicaciones y riesgos.