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diarreicos
Agua
70-85%
pH 6-7.5%
Materia slida
Na: 40 mEq/l
Bacterias muertas 30%
Cl: 15 mEq/l
Grasa: 10-20%
K: 90 mEq/l
Protenas 2-3%
HCO3: 30 mEq/l
Inorgnicos 10-20%
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Diarrea
Definicin:
Deposicin > 200 gr /24 h (>10g/kg/24h)
Deposiciones de consistencia disminuida
Frecuencia
Normalidad: 3 /semana a 3 / da.
Composicin
Agua:
60 - 85 %
Fibra:
7 -20%
Masa bacteriana: 7 - 20 %
Diarrea
Es importante diferenciar la diarrea de otras dos
situaciones que cursan con aumento del nmero de
deposiciones, pero en las que el volumen total diario de
las mismas no esta elevado: diarrea paradjica,
pseudodiarrea y la incontinencia fecal.
La diarrea paradjica o por rebosamiento es la que se
observa en el estreimiento que presenta impactacin
fecal.
La pseudodiarrea consiste en la eliminacin frecuente de
heces pequeas y puede acompaarse de tenesmo rectal.
Es caracterstica del colon irritable y de la proctitis.
La incontinencia fecal se debe a un trastorno
neuromuscular o a alteraciones de la estructura anorectal
y consiste en la evacuacin involuntaria de las heces.
Diarrea
Fisiopatologa
Alteracin de la absorcin ():
Osmtica
Alteracin de la secrecin ():
Secretora
Alteracin de la motilidad ( o ):
Funcional o Motora
Inflamacin de la mucosa intestinal:
Inflamatoria o Exudativa
Diarrea osmtica
Diarrea secretora
Es una diarrea que no desaparece con el ayuno. Las heces son muy
abundantes con una alta concentracin de electrolitos. Puede originar
hiponatremia y acidosis metablica.
Diarrea aguda
La diarrea se considera aguda cuando su duracin es
menor de 2-3 semanas y no es intermitente.
La diarrea aguda se puede dividir en dos grandes grupos
segn su etiologa: infecciosa y no infecciosa.
Diarrea crnica
Diarrea aguda
Antecedentes Histricos
Epidemias de diarrea aguda reportadas desde varios siglos a.C.
En tiempos de Hipcrates se crea que el clima y ablactacin se
asociaban con diarrea
Denticin
Calor en verano
Siglo XVI: diarrea causada por cambios en la dieta
Siglo XVII: diarrea en verano causada por las moscas que contaminan
los alimentos y la diarrea en invierno causada por la combinacin del fro,
humedad, falta de alimentos e insuficiente ropa.
Diarrea aguda
Antecedentes Histricos
1777.- Benjamin Rush.- moscas, calor e higiene son factores asociados
con la diarrea
Diarrea aguda
Antecedentes Histricos
1875 en Rusia, Fedor Lsch identifica la entamoeba histolytica
Diarrea aguda
Diarrea aguda
Bacterias
Campylobacter
Salmonella
E. Coli
Shigella
Yersinia
...
Parsitos
Giardia Lamblia
Entamoeba
Criptosporidium
Diarrea sanguinolenta
(disentera)
Diarrea Persistente
Dao Principal
Deshidratacin
Acidosis
Hipopotasemia
Dao tisular
Prdida proteica
Sepsis
Desnutricin
Episodios
Muertes
Tratamiento de la Diarrea
La diarrea aguda al ser una de las enfermedades ms prevalentes a
nivel mundial con una alta morbimortalidad, ha estimulado el
desarrollo constante de nuevos frmacos para su tratamiento.
Tradicionalmente, la conducta mdica ha sido no tratar la diarrea
aguda con agentes antidiarreicos, principalmente por la diversidad
de su etiologa y por la falta de disponibilidad de un agente
antidiarreico ideal.
Tratamiento de la Diarrea
El antidiarreico ideal debe reunir
los siguientes requisitos bsicos:
Capacidad para inhibir la secrecin de fluidos intestinales de manera
efectiva.
Inicio de accin rpido.
Mnimos efectos pro-estreimiento para evitar aumento de la
colonizacin bacteriana.
Mnimos efectos adversos sobre el trnsito intestinal y ausencia de
dolor abdominal.
Alto ndice teraputico.
1472
1807
1870
1950
Tratamiento de la Diarrea
Antecedentes Histricos
Tratamiento de la Diarrea
FINALES SIGLO XIX
La diarrea es un mecanismo de defensa del cuerpo
para expulsar sustancias nocivas y txicas
Tratamiento de la Diarrea
Antecedentes Histricos
Tratamiento de la Diarrea
Antecedentes Histricos
Tratamiento de la Diarrea
Antecedentes Histricos
Finales aos 60, los estudios de Michael Field permiten establecer
las diferencias entre una diarrea osmtica y una secretora al demostrar
que el AMP cclico estimula la secrecin intestinal.
Tratamiento de la Diarrea
Antecedentes Histricos
KAOPECTATE
Tratamiento de la Diarrea
AGENTES ANTI-MOTILIDAD
El difenoxilato con atropina fue el primer agente comercializado (1960)
La atropina no tiene utilidad clnica en el tratamiento de la diarrea aguda pero si
efectos colaterales
Loperamida
Efectivo antidiarreico que puede disminuir en 60% las evacuaciones
Promueve la absorcin de fluidos y sales al disminuir peristaltismo.
Solo en los Estados Unidos, cada ao se utilizan alrededor de 700 millones de
dosis de loperamida (Nov 2006)
Tratamiento de la Diarrea
AGENTES ANTISECRETORES
Subsalicilato de Bismuto Actividad antidiarreica relacionada a salicilato antisecretor
cido acetilsaliclico
Salicilato antisecretor
Zaldaride
Racecadotril
Crofelemer
Tratamiento de la Diarrea
EN EL PRESENTE
Tratamiento de la Diarrea
EN EL PRESENTE
Las encefalinas son opioides endgenos liberados en el SNC
y en el tracto gastrointestinal que poco despus de su
liberacin son inactivadas por la encefalinasa, una enzima
del tipo de las peptidasas localizada en la membrana de las
clulas epiteliales del intestino que contribuye a la digestin
de pptidos exgenos y a la descomposicin de pptidos
endgenos como las encefalinas, neuroquinina y la
substancia P.
Las propiedades antisecretoras de las encefalinas se
producen principalmente por la activacin de receptores
que condicionan una reduccin en la secrecin de agua y
electrolitos a travs de una reduccin del AMP cclico
intracelular.
Tratamiento de la Diarrea
EN EL PRESENTE
Tratamiento de la Diarrea
EN EL PRESENTE
Salazar Lindo E et al. Racecadotril in the treatment of acute
watery diarrhea in children
NEJM 2000;343(7):463-467
Estudio realizado en 135 nios de 3 a 35 meses de edad con diarrea aguda de
5 das de duracin o menos con racecadotril (1.5 mg/kg/dosis cada 8 horas) o
placebo + SRO.
Disminucin del gasto fecal a las 48 horas en el grupo con racecadotril (92
+/-12 gramos/kg versus 170 +/- 15 gramos/kg): 46% menos
Duracin de la diarrea tambin fue menor en el grupo con racecadotril
Consumo de SRO fue significativamente menor
Adecuada tolerancia, 7/135 pacientes tuvieron efectos adversos (pasajeros y
leves)
Tratamiento de la Diarrea
EN EL PRESENTE
Desde Mayo 2004 UNICEF y OMS recomendaron que todos los nios con diarrea en
pases en desarrollo deben recibir suplementacin con zinc
Se ha estimado que esta medida puede salvar casi medio milln de vidas al ao
La duracin ptima del tratamiento se desconoce
La recomendacin vigente es de suplementar 10 a 14 das
La dosis recomendada es de
10 mg/da en nios menores de 6 meses y
20 mg/da en mayores de 6 meses.
Mltiples estudios clnicos demuestran que esta dosis es segura y efectiva.
Tratamiento de la Diarrea
EN EL PRESENTE
ESMECTITA
Tratamiento de la Diarrea
EN EL PRESENTE
Tratamiento de la Diarrea
EN EL PRESENTE
Nitazoxanida en diarrea por rotavirus en nios
Lancet, July 8, 2006;368(9530):124-129
Tratamiento de la Diarrea
EN EL PRESENTE
RIFAMIXINA
Derivado sinttico de la rifamicina, antibitico no sistmico con baja
absorcin intestinal, aprobado por la FDA en 2004 en pacientes mayores
de 12 aos
Experiencia de uso de 18 aos en Italia
Aprobada para su uso en ms de 20 pases
200 mg tres veces al da durante 3 das ayuda a prevenir diarrea del viajero
Es til en el sobrecrecimiento bacteriano
Es til en la diarrea por clostridium
Tratamiento de la Diarrea
Probiticos
Probables
Prevencin de la diarrea del viajero
Diarrea en el sndrome de intestino irritable
Posibles
Diarrea en la enteritis postirradiacin
Diarrea de la enfermedad de Crohn y CUCI
Diarrea de la alergia alimentaria infantil
MARCA
PROBITICO
Actimel
Activia
Bifidus esensis
Chamyto
Lactobacillus protectus
LC1
Lactobacillus LC1
Nan HA
Bifidus lactis
Yoplait
Yoplus / Light
Bifidocpsulas (?)
Lala
Bio 4
Lactobacillus casei
Yakult
Yakult
Danone
Nestl
FABRICANTE
MARCA
PROBITICO
CONCENTRACION
Sanofiaventis
Enterogermina
Bacillus clausii
Ampolletas con
2 mil millones UFC
Carnot
Lacteol Fort
Lactobacillus
acidophilus boucardii
Merck
Floratil
Saccharomyces boulardii
Ivax
Liolactil
Lactobacillus casei
rhamnosus
Italmex
Lactipan
5 diferentes tipos de
lactobacillus +
streptococcus lactis
Cpsulas y sobres
Altana
Neoflor
Enterococcus faecium
cernelle
Tratamiento de la Diarrea
EN EL FUTURO
Bloquear el CFTR es un atractivo objetivo
farmacolgico para la industria por su potencial
como antidiarreico.
SP-303 (Crofelemer) se obtiene de la corteza y
savia de un rbol del amazonas llamado Croton
Lechleri y bloquea los canales de cloro.
Tratamiento de la Diarrea
La alimentacin
Tradicionalmente el ayuno se ha aceptado como medida
teraputica
Tratamiento de la Diarrea
La alimentacin
Trabajos entre 1940 y 1950 mostraron que los nios
realimentados precozmente con dieta libre tenan mejor
ganancia ponderal y menos diarreas prolongadas que los
sometidos a ayuno y realimentacin progresiva, a pesar de
esto, el ayuno continu siendo la prctica clnica habitual
Tratamiento de la Diarrea
La alimentacin
Mltiples experimentos en animales han
demostrado que el ayuno produce
atrofia de las vellosidades
disminucin actividad enzimtica
aumento permeabilidad barrera mucosa
Tratamiento de la Diarrea
La alimentacin
Es cierto que la diarrea se asocia con frecuencia con una
reduccin de la lactasa intestinal, pero esto no tiene
repercusin clnica en la mayora de los nios
Continuar con la leche habitual es beneficioso, no es
necesario cambiar a formula deslactosada o a base de soya.
No se debe suspender el seno materno
Solo debe administrarse una leche sin lactosa en los casos
de intolerancia demostrada a la lactosa (contenido de
sustancias reductoras en heces > 0,5%)
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Tratamiento de la Diarrea
La alimentacin
Frmulas infantiles anti-diarrea se caracterizan por
sustituir la lactosa por maltodextrinas y almidn,
incorporar arroz, pltano y manzana, triglicridos de
cadena media y larga, menor osmolaridad, y un mayor
contenido de sodio, cloro y potasio.
Su eficacia real an no ha sido estudiada adecuadamente
De forma anecdtica, se puede considerar como una
opcin ms en el tratamiento del lactante con diarrea.
Tratamiento de la Diarrea
La alimentacin
Lactantes diversificados:
Administracin precoz de su alimentacin
Papa, zanahoria, harinas, cereales, arroz,caldos vegetales, pollo,
pescado, carne.
Entre las frutas, Manzana, Pera, Durazno, Guayaba y Pltano son de
especial utilidad.
Advertencias:
No se deben utilizar frmulas infantiles hidrolizadas
No se debe diluir ni espesar la leche
No diferir la administracin de alimentos slidos
Tratamiento de la Diarrea
La alimentacin en adultos
Volmenes pequeos
Tratamiento de la Diarrea
Fase I: 6-24 horas
Tratamiento de la Diarrea
Fase II: 24-48 horas
1/2- 2/3 taza. Arroz o pasta cocidos, sopa de arroz, pasta, caldo de
verduras, papas cocidas o en pur
Tratamiento de la Diarrea
Fase III: 48-72 horas
Fase anterior +
pltano maduro,
yogurt natural,
Tratamiento de la Diarrea
Fase IV: >72 horas
Fase anterior +
Leche deslactosada
Tratamiento de la Diarrea
Consejos Finales
Hacer SIEMPRE una buena historia clnica y una exploracin fsica muy
detallada
No dar antibiticos ni antiparasitarios de forma indiscriminada
No suspender la va oral a menos que haya deshidratacin severa o vmitos
No suspender los lcteos a menos que haya una intolerancia clnicamente
evidente
No debe fomentarse la rehidratacin con gatorade, refrescos gasificados, ts
o soluciones caseras. Ya hay SRO con FOS en nuestro medio.
Tratamiento de la Diarrea
Consejos Finales
Es preferible el uso de antibiticos no sistmicos (rifaximina) o
antispticos intestinales (nifuroxazida) si no se realiza un estudio
coprolgico/coprocultivo
Las reacciones febriles no tienen NINGUNA utilidad clnica en la
actualidad
Parsito no es igual a parasitosis. No se deben desparasitar
rutinariamente los nios ni los adultos, en ausencia de signos y/o
sntomas y sin evidencia coprolgica de parasitosis.
Tratamiento de la Diarrea
Consejos Finales
Deben utilizarse zinc, prebiticos y probiticos toda vez que sea posible
No se deben utilizar agentes antidiarreicos convencionales en diarrea aguda, solo
en diarrea crnica de origen funcional
El nico agente antidiarreico APROBADO en la actualidad para uso en nios con
diarrea viral aguda de origen secretor es el RACECADOTRIL.
La crospovidona (LOGICAL) es un excelente agente para el tratamiento de la
diarrea aguda, aunque hay pocos estudios en la literatura, tiene un efecto sinrgico
con los probiticos
Todo cuadro complicado en el consultorio debe referirse oportunamente a un
centro hospitalario para su adecuado manejo.