LECCIN 9 ENF.

COINCIDENTES
CON LA GESTACIN III
CARDIOPATAS
Aunque la cardiopata no es muy frecuente entre las mujeres gestantes (0.42%), continua siendo una causa importante de mortalidad materna. Esto se
debe a que los cambios hemodinmicos que ocurren durante el embarazo, que
son bien tolerados por la mujer sana, pero que pueden descompensar el
corazn de una mujer cardipata, provocando un grado variable de morbimortalidad. En los pases subdesarrollados, sigue habiendo una alta incidencia
de cardiopata reumtica; y las cardiopatas que permiten llegar a la edad frtil
tienen mejor pronstico.
REPERCUSIN DEL EMBARAZO SOBRE LA CARDIOPATA
Las enfermedades cardacas se agravan durante el embarazo debido a la
sobrecarga cardiovascular, que conllevan los cambios hemodinmicos que
tienen lugar durante el embarazo, parto y puerperio. Estos cambios
hemodinmicos son: 1) aumento del gasto cardaco (aumento del volumen
circulatorio con una anemia dilucional), 2) disminucin de resistencias
perifricas (agentes vasodilatadores y fstula uteroplacentaria) y 3) estado de
hipercoagulabilidad (aumento de sustancias coagulantes y disminucin de
fibrinlisis).
Los cambios hemodinmicos son ms bruscos entre la semana 28 y la 32,
de ah que sea este perodo de la gestacin donde se encuentre el mayor
riesgo.
La descompensacin que pueden sufrir las cardipatas se puede dar:

En el parto, por el aumento del gasto cardaco por las contracciones (>
20%).
En el postparto, el retorno venoso disminuye notablemente provocando
un descenso del gasto cardaco.
En el puerperio, se produce un aumento brusco del retorno venoso que
puede provocar una grave descompensacin.

Las complicaciones ms frecuentes son: 1) insuficiencia cardaca congestiva,

2) edema agudo de pulmn y 3) embolia.
REPERCUSIN DE LA CARDIOPATA SOBRE EL EMBARAZO
Las madres que sufren una malformacin cardaca tienen hijos con
malformaciones cardiovasculares en ms del 4% de los casos. Esto puede ser
atribuible a: factor gentico, hipoxia durante la morfognesis y frmacos.

Adems, presentan: retraso del crecimiento intrauterino (motivado por la

hipoxia o los cambios hemodinmicos), mayor ndice de prematuridad y
morbimotalidad perinatal.

DIAGNSTICO DE CARDIOPATA
El diagnstico de una cardiopata durante el embrazo
suele ser difcil. Los cambios hemodinmicos pueden
ocasionar sntomas y signos que fuera del embarazo
sugieren patologa cardaca. La valoracin funcional y
pronstica de las cardiopatas se hace con la
clasificacin NYHA, que presenta ciertas limitaciones
ya que se basa en datos subjetivos y no en parmetros
objetivos. Adems,
debemos
buscar
signos y sntomas
especficos,
que
puedan
ser
diferenciados
de
los
cambios
gravdicos
realmente propios
de la gestacin

ASESORAMIENTO PRECONCEPCIONAL
El examen preconcepcional permite estudia la funcin cardaca sin los
artefactos gravdicos y sin las limitaciones que impone el embarazo en los
exmenes cardiolgicos. Se efectuar una valoracin cardaca, que incluir la
clasificacin funcional NYHA, as como una valoracin del riesgo.

Clasificacin funcional.
o Estadios I y II: evolucin favorable.
o Estadio III: estricta vigilancia y hospitalizacin preparto.

o Estadio IV: contraindicacin de embarazo: correccin quirrgica y

embarazo posterior).
Valoracin del riesgo. En los siguientes casos debe desaconsejarse el
embarazo o, en caso de producirse, puede recomendarse su
interrupcin:
o Pacientes en grado funcional III y IV con severo compromiso de la
funcin cardiaca, cuando no hay posibilidades de realizar
tratamiento de las lesiones cardacas incluido el tratamiento
intervencionista o quirrgico
o Hipertensin pulmonar de cualquier origen, que conlleva una
mortalidad materna y fetal superior al 50%.
o Lesiones obstructivas izquierdas severas, tanto sintomticas
como asintomticas, con datos de disfuncin sistlica, como la
estenosis artica severa y la coartacin artica con hipertensin
no tratable
o Sndrome de Marfan con dilatacin de la raz artica >4-5 cm o
inferior a esta cifra si existe historia familiar de rotura artica, por
el importante riesgo de diseccin o rotura artica durante el
embarazo.
o Cardiopatas congnitas con cianosis y grado funcional III y IV
determinan una elevada incidencia de aborto espontneo y debe
valorarse el riesgo asociado de herencia de la cardiopata
congnita
o Cardiopatas complejas cianticas, corregidas o no, debe
realizarse riguroso consejo obsttrico y valorar la posibilidad del
aborto teraputico
o Portadoras de vlvulas cardacas artificiales que precisan
anticoagulacin y otros cuidados que aumentan el riesgo
materno-fetal.
o Pacientes con antecedentes de miocardiopata asociada al
embarazo, que tienen un elevado riesgo de recidiva con
consecuencias impredecibles de la evolucin de la funcin
ventricular.
o En el caso de tener que producirse una interrupcin del
embarazo, se tendr en cuenta:
Que el riesgo se incrementa conforme aumenta la edad
gestacional, por lo que se intentar hacer lo antes posible
(I trimestre).
El legrado aspiracin con anestesia local parece ser el
mtodo de eleccin.
El uso de antiprogestgenos orales y prostaglandinas
vaginales puede estar contraindicado por sus efectos
hemodinmicos impredecibles (vasodilatacin sistmica
con hipotensin, aumento de la cianosis) y el riesgo de
sangrado o de retencin de restos con riesgo de infeccin.

La situacin ideal a la hora de enfrentarse a una mujer cardipata que

desea quedarse embarazada es la planificacin antes del embarazo. El
consejo preconcepcional debe tomar en consideracin estos seis aspectos:

Definir la lesin cardiaca: su naturaleza, funcin ventricular, presin

pulmonar, severidad de las lesiones obstructivas, persistencia o no de
shunts y presencia o no de hipoxemia.
Definir el estado funcional materno: suele dar un pronstico bastante
acertado tanto para la madre como para su hijo. La mayora de las
gestantes cardipatas tienen una buena clase funcional (I-II de la New
York Heart Association) y afrontan el embarazo con buenas garantas.
Ciruga correctora o paliativa: si est realizada suele mejorar el
pronstico para la madre y el nio, sobre todo en casos de ciruga
correctora de cardiopatas cianticas u obstrucciones sintomticas.
Presencia de factores de riesgo adicionales: historia de arritmia o
insuficiencia cardiaca, uso de medicaciones con potencial teratognico.
La esperanza de vida materna y su capacidad de cuidar al futuro hijo:
necesidad de ms cirugas, riesgo de muerte sbita, capacidad
funcional.
El riesgo de recurrencia de cardiopata en el futuro hijo en padres
portadores de una cardiopata congnita.

ANTICONCEPCIN EN LA MUJER CARDIPATA

Es un instrumento fundamental para evitar embarazos no planificados o hacer
obligatoria una terminacin del mismo.

Los mtodos naturales y los de barrera no son recomendables por su

alta tasa de fallos.
Los anticonceptivos orales combinados estn contraindicados si hay
riesgo de tromboembolismo, por el riesgo trombtico de los estrgenos.
Los anticonceptivos con progestgenos solos no aumentan el riesgo
trombtico y tienen pocos efectos secundarios (metrorragias
irregulares), pero su eficacia es menor que la de los combinados. Se
puede plantear el uso de progestgenos depot intramusculares sobre
todo en adolescentes con dudas sobre si mantendrn el tratamiento
diario con medicacin oral.
Los dispositivos intrauterinos liberadores de progestgenos son un
avance importante, pues tienen una alta eficacia, no aumentan el riesgo
de trombosis y reducen el sangrado menstrual.
Los mtodos de esterilizacin definitiva se deben plantear en mujeres
con un riesgo elevado en caso de embarazo o cuando la pareja ha
completado sus deseos de tener hijos.

CONTROL DEL EMBARAZO

Medidas generales.
o Restriccin del ejercicio.
o Evitar el calor excesivo.
o Dieta hiposdica.
o Dieta calrica equilibrada.
o Evitacin de: anemia, infeccin y ansiedad.
o Medias de compresin elstica.

o Controles cardiolgicos peridicos.

Profilaxis endocarditis.
o Slo en pacientes con prtesis valvulares o derivaciones
quirrgicas sistmico-pulmonares.
o Primera eleccin: ampicilina 2g IV + gentamicina 60-80mg.
o Alrgicas penicilina: vancomicina 1g IV + gentamicina.

Profilaxis fiebre reumtica.

o 1.200.000 U penicilina benzatina durante 28 das.
o Alrgicas a la penicilina: eritromicina 250mg/12 horas.

Anticoagulantes. Slo utilizar heparina (los dicumarnios atraviesan la

placenta y producen del 4-10% de malformaciones).
o Valorar aspirina a baja dosis (75-100 mg) en pacientes de alto
riesgo hasta la 35 semana.
o Dicumarnicos: mantener un INR de 3 (2.5-3.5).
o HNF: dar la dosis total dos veces al da para mantener en tiempo
parcial de tromboplastina activada en 2.5-3.5 veces el control.
o HBPM: dar la dosis total dos veces al da para mantener la
concentracin de anti-X, 4-6 horas despus de la inyeccin a 1.01.2 U/ml.

Digital. Aumenta la tasa de parto pretrmino.

Diurticos. Slo con indicacin absoluta para su uso. Se usar

preferiblemente hidroclorotiazida, pues es no teratgeno y tiene efectos
secundarios neonatales, poco frecuentes.

Tocolticos. Uso de beta-simptico mimticos contraindicado. Atosiban

(sulfato de magnesio) y nifedipina.

ATENCIN AL PARTO

Ingreso preparto en estadios II y III.

Alivio en el expulsivo.

Analgesia epidural.

Decbito lateral.

Control de ECG y TA.

En estadios III y IV monitorizacin cardaca y pulmonar invasora.

Evitar hemorragia en el alumbramiento: no ergotnicos.

Los cuidados son realizar una deambulacin precoz, restriccin de lquidos,

medias elsticas y HBPM a las 4-6h junto con dicumarnicos. La lactancia
nicamente est contraindicada en casos de mal estado hemodinmico.
Existe un riesgo elevado por: > gasto cardaco 60%, hipercoagulabilidad y
lesiones vasculares durante el parto.

HEMOPATAS
El criterio para definir la anemia durante la gestacin tiene que ser diferente al
empleado fuera del embarazo debido a la presencia de la denominada
pseudoanemia fisiolgica del embarazo, trmino que denota la disminucin en
las concentraciones de hemoglobina, nmero de hemates y hematocrito que
se produce durante la gestacin debido al aumento proporcionalmente mayor
del volumen plasmtico respecto al aumento experimentado por la masa celular
eritrocitaria. Este hecho que se detecta ya en el primer trimestre del embarazo,
es ms marcado durante el segundo y es otra vez menos evidente durante el
tercero.
Esto ha motivado que algunos autores y organismos como el US Centre for
Disease Control and Prevention (CDC) establezcan diferentes puntos de corte
para definir la anemia durante la gestacin en cada uno de los trimestres del

embarazo: 11.0 g/dL en el primer y tercer trimestre y 10.5 g/dL en el

segundo(1).
Otros autores, siguiendo las recomendaciones de la Organizacin Mundial de
la Salud (OMS), han preferido no hacer distinciones para no generar confusin
y adoptar la decisin prctica de considerar anemia durante la gestacin toda
situacin en que la concentracin de hemoglobina materna se site por debajo
de los 11.0 g/dL.
Cualquiera de los dos criterios puede ser utilizado.
REPERCUSIN OBSTTRICA Y PERINATAL DE LA ANEMIA MATERNA
La repercusin obsttrica y perinatal de la anemia se puede resumir en:

Bajo peso de los recin nacidos. Si se compara el riego que presentan

las gestantes normales o con anemia leve, con el que tienen las que
presentan una anemia grave supone un riesgo relativo de 1-6.33 en los
diferentes estudios revisados.
Prematuridad. El riesgo relativo de parto pretrmino cuando la madre
tiene una anemia grave y mantenida durante toda la gestacin est
incrementado comparado con gestantes normales o con anemia leve.
Mortalidad perinatal. Est incrementada sobre todo cuando los niveles
de hemoglobina estn por debajo de 8.5-9.5 g/dL.

DIAGNSTICO DIFERENCIAL DE LA CAUSA DE LA ANEMIA

Tras valorar la concentracin de hemoglobina (Hb), nico criterio vlido para el
diagnstico de anemia, la otra magnitud a considerar es el volumen corpuscular
medio eritrocitario (VCM), que permite clasificar las anemias en tres grandes
grupos:

Anemias microcticas (VCM < 83 fl)

o Anemia ferropnica
o Anemia de enfermedad crnica
o Talasemia
Anemias normocticas (VCM > 83 y < 98 fl)
o Hemolticas: esferocitosis, deficiencia de G6PD y clulas
falciformes.
o No hemolticas: prdida de sangre y anemia aplsica.
Anemias macrocticas (VCM > 98 fl)
o Megaloblsticas: dficit de B12 y de cido flico.
o No megaloblsticas: hipotiroidismo y enfermedad heptica.

ANEMIA FERROPNICA
Es una anemia microctica e hipocroma (con disminucin de VCM). Es la ms
tpica del embarazo (95% de todas las anemias gestacionales). Durante el
embarazo, la gestante debe mantener un balance adecuado de hierro,
necesitar tener alrededor de 1000 mg de hierro, principalmente a partir de la
segunda mitad del embarazo con un aporte de +/- 7-8 mg/da. La dieta
solamente aporta 2-3 mg/da, por lo que ser necesario un suplemento de 3060 mg/da (150-300 mg sultafo ferroso). La ferropenia materna no conduce a
ferropenia fetal, a no ser que est sea muy grave (Hb < 8.5-6.5 g/dL). Habr
que poner especial atencin en la gestacin gemelar, porque el riesgo se
multiplica por seis.

Diagnstico. Hemograma teniendo en cuenta la hemodilucin. Se

observa una disminucin de las reservas maternas:
o Ferritina descendida (< 10 picog/L), hierro srico descendido y
finalmente disminucin de la Hb y Hcto, as como, el VCM y HCM.
o Aumento de transferrina y disminucin de su saturacin.
o Clnica: fatiga materna e intolerancia al ejercicio.
Tratamiento. Sulfato ferroso 600-900 mg/da VO. En los casos con
anemia grave se puede dar hierro IV.

ANEMIAS MEGALOBLSTICAS
La anemia perniciosa (dficit de cobalamina) se produce por: aporte
insuficiente de Vit B12, malabsorcin u otras causas.
La carencia de cido flico se produce por: aporte insuficiente, aumento de las
necesidades, malabsorcin y alteraciones del metabolismo. Durante la
gestacin, aumentan los requerimientos de cido flico hasta 400 g; y 180 g
durante la lactancia.

Diagnstico. Observamos macrocitosis, megaloblastia, leucopenia,

trombocitopenia. Realizar puncin lumbar si niveles de B12 y B9
normales.
Tratamiento. Suplemento de 5-10 mg/da de cido flico + b12. Si no se
recupera la anemia en 3 semanas, hacer interconsulta a hematologa y
aportar suplementos de sulfato ferroso.

HEMOGLOBINOPATAS
Las hemoglobinopatas son alteraciones cuantitativas o cualitativas de la
globina, secundarias a mutaciones genticas, cuya consecuencia puede ser:

Anemia falciforme o drepanoctica. Peculiar de la raza negra. La

mortalidad materna es alta y casi la mitad de las gestaciones pueden
acabar en aborto muerte perinatal.
Talasemia. Disminucin de la sntesis de una cadena globnica
estructuralemente normal. Estas alteraciones producen una disminucin
de la capacidad de transporte de oxgeno a los tejidos. Las pacientes
suelen tolerar bien el embarazo, aunque se recomienda el aporte de
cido flico ya que est aumentado su consumo por una gran
produccin eritrocitaria; no debe administrarse hierro salvo que se
demuestre ferropenia.

ANEMIAS HEMOLTICAS
Las anemias hemolticas (intravascular o extravascular) implican la destruccin
de los eritrocitos. En el caso de la anemia autoinmune, esta destruccin est
mediada por anticuerpos que pueden pasar al feto (incompatibilidad). La
anemia aplsica implica que no se forman suficientes eritrocitos en la mdula
sea (por causas como la autoinmunidad o exposicin a txicos).

TROMBOCITOPENIAS
Tambin son muy frecuentes, siendo la alteracin hemosttica ms frecuente
del embarazo (trombocitopenia gestacional). Son alteraciones del nmero o
funcin de las plaquetas. Se pueden asociar a la hipertensin. En el embarazo
se produce una disminucin progresiva del nmero de plaquetas por
hemodilucin y por atrapamiento placentario. En el feto, sin embargo, al igual
que suceda con el Fe, el nmero de plaquetas es similar al del adulto (150000400000 plaq/mm3).

Trombocitopenia leve: 150000-100000 plaquetas.

Trombocitopenia moderada: 100000 50000 plaquetas. No se pone

epidural por el riesgo de sangrado.

Trombocitopenia severa: < 50000 plaquetas. Se hace cesrea porque

pueden estar bajas tambin en el feto (y en el paso a travs del canal

del parto puede producir hemorragias cerebrales.). Se hace transfusin

de plaquetas antes de la cesrea. Se determinan mediante:
o Microtoma
o Cordocentesis
La trombocitopenia inmune primaria o prpura trombocitopnica idioptica es
una enfermedad autoinmune y es la principal causa de trombopenia en el
primer trimestre. Hay presencia de anticuerpos IgG contra plaquetas maternas
y fetales. El diagnstico se fundamenta en antecedentes de ditesis
hemorrgica o la presencia de trombocitopenia con el resto de la serie roja
normal.

Tratamiento.
o Prednisona 1-2 mg/kg/da (2-3 semanas); slo si plaquetopenia
severa (sobre todo en el 3er trimestre).
o Esplenectoma.
o Inmunoglobulinas en casos muy severos o sangrados.

COAGULOPATAS Y TROMBOEMBOLISMO

Enfermedad de von Willenbrand. Es la coagulopatas ms frecuente, en

ella se encuentran alterados los factores de coagulacin VIII y de von
Willenbrand; lo que disminuye la adhesin plaquetaria al endotelio
daado.
o Los sntomas ms frecuentes son hemorragias tales como
epistaxis y menorragias.
o El tratamiento consiste en administrar crioprecipitados de factor
VIII y FVW. El DDAVP (anlogo de la vasopresina) incrementa los
factores afectados por lo que disminuye el tiempo de hemorragia
(su efecto se mantiene 4-6h y se administra al camplar el cordn
como profilaxis de la hemorragia obsttrica).

Hemofilias. Se tratan de mutaciones genticas que alteran la funcin del

FVIII (hemofilia A) y FIX (hemofilia B) con herencia ligada al cromosoma
X. El 50% de los fetos masculinos estn afectos; se diagnostica por
biopsia corial, amniocentesis, cordocentesis o DNA fetal de la sangre
materna. Las madres portadoras pueden realizarse DGPI para seleccin
de fetos mujer. El tratamiento se basa en DDAVP o factores
recombinantes (riesgo de infeccin por PV-B19). El parto se realiza por
cesrea con indicacin obsttrica, no se recomiendan microtomas.

Durante el embarazo y el puerperio, hay un estado de hipercoagulabilidad que

contribuye a disminuir el sangrado natural que se produce en el parto. Esta
hipercoagulabilidad y el crecimiento centrpeto de las venas pequeas pueden
dar lugar a un estado de estasis venosa desencadenando procesos de
tromboflebitis y flebotrombosis que pueden acabar en un TEP. Esto se puede
evitar administrando heparina o con un filtro de vena cava (paraguas de
Greenfield). Si hay antecedentes tromboemblicos (mayor FR) la profilaxis con
bajas dosis de heparina y medias de compresin es conveniente. No dar
anticoagulantes orales.
La tromboflebitis implica una inflamacin de una vena por oclusin completa de
la misma por un trombo que se encuentra firmemente adherido a su pared (las
embolias son raras). La flebotrombosis se caracteriza por un cogulo
escasamente adherido a la pared vascular sin obstruir el flujo por completo
(alto riesgo de embolias).

APARATO URINARIO
Las infecciones del tracto urinario (ITU), son junto con la anemia del embarazo,
una de las complicaciones mdicas ms frecuentes de la gestacin y su
importancia radica en que pueden repercutir tanto en la salud materna, como
en la evolucin del embarazo.
Su incidencia se estima en 5-10% de todos los embarazos. Aunque la mayor
parte de las veces se trata de bacteriurias asintomticas (2-11%), en ocasiones
son procesos clnicos sintomticos como cistitis (1,5%) o pielonefritis (1-2%).
APARATO URINARIO Y GESTACIN
Anatoma. El rin aumenta ligeramente su tamao durante la gestacin.
La accin de la progesterona produce una dilatacin de la pelvis y
ureteres, (a esta ltima tambin contribuye la presin del tero grvido).
El esfnter uretral disminuye su eficacia siendo el origen de cierta
incontinencia.

Hemodinmica renal. Aumento del flujo renal en un 40 % ya al final del

primer trimestre. La disminucin de las resistencias vasculares
sistmicas produce un aumento en la secrecin de aldosterona durante
la activacin de sistema renina-angiotensina. Disminuyen tambin las
resistencias vasculares renales mediadas por la prostaciclina y la
progesterona. El resultado final es el mantenimiento de la misma
fraccin del volumen sistlico que fuera de la gestacin.

Filtracin glomerular. El aclaramiento de creatinina se eleva en un 40%.

La funcin renal se ve afectada por la posicin erecta debido a los

efectos hemodinmicos del tero grvido. El reposo en decbito lateral
disminuye la TA y favorece la diuresis.

Funcin tubular. El aumento de la tasa de filtracin glomerular TGF hace

disminuir las concentraciones sricas de urea y creatinina. El 80 % del
filtrado se reabsorbe el los tbulos proximales. La glucosa satura el
sistema de transporte tubular en el embarazo (frecuentes glucosurias no
patolgicas) y tambin se escapan pequeas cantidades de proteinas.
(normal hasta 300 mg/24 h)

Presin osmtica. La produccin heptica de albmina permanece

constante pero como el volumen vascular se eleva la presin osmtica
disminuye en un 5%.

Se considera ITU, la presencia de bacterias en el tracto urinario capaces de

producir alteraciones morfolgicas y/o funcionales. En el cultivo de orina debe
existir una bacteriuria significativa [>100.000 unidades formadoras de colonias
(UFC)/ml de un nico uropatgeno] en orina recogida por miccin espontnea,
o >1.000 UFC/ml si se recoge la orina por sondaje vesical o cualquier cantidad
si la muestra es obtenida por puncin suprapbica.

BACTERIURIA ASINTOMTICA
En la mujer no gestante se precisan dos urocultivos positivos para confirmar el
diagnstico de bacteriuria asintomtica. Por el contrario, durante el embarazo
basta un nico cultivo positivo para considerar que existe una bacteriuria
asintomtica.
DIAGNSTICO. Se incluyen los casos en que se cultivan: 1) ms de 100000
UFC/ml de orina; 2) cultivo puro con ms de 1000 colonias gramnegativas de
una sola bacteria; y 3) ms de 10000 UFC gramnegativas cuando se cultivan
dos grmenes en el cultivo.
TRATAMIENTO. Se realiza un antibiograma, y se suele utilizar nitrofurantona
(bajas resistencias), ampicilina y fosfomicina. Tambin favorecer la ingesta
hdrica y acidificar la orina.
El embarazo agrava sus consecuencias y favorece la aparicin de formas
sintomticas, complicndose hasta un 35% de los casos con pielonefritis
agudas. Las bacteriurias asintomticas son detectables ya en las primeras
semanas de embarazo. Por ello se recomienda el cribado de todas las
gestantes para la deteccin de la bacteriuria asintomtica durante el primer
trimestre. Por ello la recomendacin de la Sociedad Espaola de Ginecologa y
Obstetricia y de otras sociedades cientficas es que en el primer trimestre de la
gestacin, coincidiendo con la primera analtica que se le solicita a la gestante,
se realice un cultivo de orina. Se ha podido comprobar que el cribado y
tratamiento de la bacteriuria asintomtica para prevenir la pielonefritis es costoefectivo con una gran variedad de estimaciones, aunque el costo-beneficio
disminuye si la tasa de bacteriuria asintomtica es inferior al 2%. El objetivo del
cribado es realizar un tratamiento y control de estas gestantes ya que sin
tratamiento el 30% de las mismas desarrollarn una pielonefritis aguda, en
comparacin con el 1,8% de los controles no bacteriricos.

Es muy importante que en el laboratorio se empleen tcnicas adecuadas que

permitan detectar el Streptococcus agalactie (EGB), pues ante su presencia en
orina durante el embarazo estar indicada la profilaxis antibitica intraparto
para evitar la enfermedad neonatal por EGB. La que queda fuera de toda duda
es que la bacteriuria asintomtica debe ser tratada con antibiticos. Una
revisin Cochrane del ao 2008
con catorce estudios, seala que
el tratamiento con antibiticos
comparado con placebo o ningn
tratamiento fue efectivo para
eliminar
la
bacteriuria
asintomtica.

CISTITIS
Se asocian en esta situacin la bacteriuria y la piuria, a los sntomas
miccionales (frecuencia, urgencia, disuria) y dolor suprapbico. Se diagnostica
clnica y analticamente, mediante urocultivo (50 leucocitos por campo en orina
es prueba de la infeccin urinaria). El antibiograma es esencial para un correcto
tratamiento, aunque tambin se puede utilizar amoxicilina-clavulnico de
manera emprica.

PIELONEFRITIS AGUDA
Es la complicacin mdica grave ms frecuente durante la gestacin. Es ms
frecuente en los dos ltimos trimestres del embarazo, debido al conflicto
mecnico que provoca el tamao del tero. Entre los signos y sntomas de la
pielonefritis se pueden citar: fiebre, escalofros, nuseas y vmitos, dolor con la
compresin en las zonas renales y ngulo costovertebral.
Los anlisis de laboratorio deben incluir: hemograma, anlisis de orina, estudio
de iones, urea y creatinina, as como, uro y hemocultivos.

El tratamiento idneo requiere hospitalizacin. Es esencial una rehidratacin

que mantenga un flujo urinario satisfactorio. El tratamiento antibitico estar
guiado por el antibiograma, en vista de posibles grmenes resistentes. Parece
adecuado recurrir de forma emprica a la ampicilina o cefalosporinas de 3
generacin. Vigilar recidivas, ante alta tasa de recurrencia. Se recomienda
profilaxis con nitrofurantona en dosis reducidas.

TRASPLANTE RENAL
Las pacientes sometidas a un trasplante renal deben esperar entre 2 y 5 aos
antes de quedarse embarazas, debido a que en este perodo son mayores las
posibilidades de rechazo y se precisa una mayor vigilancia con un tratamiento
inmunosupresor ms intenso. Los indicios de rechazo son siempre una
contraindicacin para la gestacin.
Son frecuentes las infecciones urinarias, la preeclampsia (30%) y el parto
pretrmino.

TOXICOMANAS
Una
droga
es
una
sustancia no necesaria
para el organismo que
produce
alteraciones
orgnicas, y funcionales,
que pasado un tiempo lleva
a fenmenos de tolerancia
y
dependencia.
Las
podemos
clasificar
en
depresoras
(alcohol,
cannabis,
herona
y
metadona),
estimulantes
(anfetaminas,
cocana,
tabaco
y
drogas
de
sntesis) y perturbadoras
(drogas de sntesis y cannabis).
Los efectos generales de las drogas son teratogenia, CIR, RNBF y
prematuridad.

ALCOHOLISMO
En 1973, Jones y Smith describieron en los hijos de gestantes alcohlicas
crnicas, una embriopata recurrente que denominaron Sndrome de
alcoholismo fetal (SAF). Los nios afectados de SAF presentan las siguientes
caractersticas:

Crecimiento intrauterino retardado.

Dismorfia facial: fisura palpebral corta con sensacin de ojos pequeos y

alargados, nariz pequea, filtrum poco diferenciado, labios delgados.

Disfuncin general del SNC: irritabilidad, temblores, retraso mental,

hiperactividad e hiperexcitabilidad, disminucin del reflejo de succin y
alteraciones del comportamiento.

Alteraciones esquelticas, cardiovasculares, renales y oculares.

En algunos casos, no estn presentes todas las

alteraciones que caracterizan el SAF, de aqu
que se diferencien tres grados de afectacin
dentro de la embriopata alcohlica. La etapa
de alcoholismo de la madre influye tanto sobre
el grado de afectacin fetal como sobre la
frecuencia de SAF en la descendencia.
Las complicaciones fetales son ms frecuentes
y ms graves cuanto mayor es el grado de
dependencia.

SAF: > 200 g/da.

CIR: 60-80 g/da.
No afectacin: < 14 g/da.

EFECTOS MATERNOS: sndrome de abstinencia y cetoacidosis alcohlica.

EFECTOS SOBRE EL EMBARAZO: abortos, parto prematuro a dosis elevadas
y durante el sndrome de abstinencia, SAF.
EFECTOS SOBRE EL FETO DEL ETANOL INGERIDO POR LA MADRE
Efectos inespecficos.
o CIR
Efectos sobre la placenta.
o Inhibicin de la sntesis proteica y de la transferencia de glucosa y
aminocidos.
o Disminucin del flujo sanguneo uteroplacentario.
o Inhibicin de la captacin de aminocidos y derivados no
metabolizantes.
Efectos secundarios a las alteraciones metablicas maternas.
o Agudos: hiperglucemia y aumento de cuerpos cetnicos.
o Crnicos: malnutricin y desnutricin y alteracin del desarrollo
del SNC.

TABAQUISMO
El tabaco genera hipoxia fetal, principalmente, a travs de dos compuestos:

Nicotina. Genera una activacin del sistema adrenrgico, con elevacin

de las catecolaminas circulantes; causantes de una vasoconstriccin en

las arterias uteroplacentarias, lo que provoca una disminucin del flujo

sanguneo intervelloso. Este compuesto es responsable de la hipoxia
fetal aguda.
Monxido de carbono. Tiene mayor afinidad por la hemoglobina que el
oxgeno, formando HbCO, por lo que disminuye la capacidad de la
hemoglobina para transportar oxgeno. Este compuesto es responsable
de la hipoxia fetal crnica.

Adems, la disminucin del peso de los recin nacidos est directamente

relacionada con el n de cigarrillos fumados/da.

HERONA

Complicaciones mdicas e infecciosas.

o Anemia e hiponutricin.
o Cardiopatas.
o Mala higiene dental.
o Celulitis, tromboflebitis spticas, septicemias y ttanos.
o Tuberculosis.
o Hepatitis B y C.
o Neumonas.
o Infecciones del tracto urinario.

o Enfermedades de transmisin sexual: condilomas acuminados,

gonococia, herpes genital, clamidiasis y sfilis.
o SIDA.

Complicaciones obsttricas.
o Aborto.
o Amenaza de parto prematuro y prematuridad.
o Rotura permanente de membranas.
o Retraso de crecimiento intrauterino.
o Muerte intratero.
o Sufrimiento fetal.
o Meconio.
o Corioamnionitis.
o Cesrea.

El consumo de opiceos durante la gestacin da lugar a la induccin de

diversos sistemas enzimticos en el feto que, en algunos casos, hace que
estos adquieran la madurez ms pronto: 1) aceleracin de la maduracin
pulmonar, 2) induccin del desarrollo del sistema enzimtico de la
glucoroniltransferasa, 3) aumento de los niveles de 2-3difosfoglicerato en los
hemates maternos y fetales y 4) descenso del pH fetal.
La herona no es teratognica, y suele estar asociada al consumo de otros
txicos. Los embarazos no suelen estar controlados, y se da sndrome de
abstinencia en el recin nacido.
Respecto a la conducta obsttrica, a seguir:

En el embarazo, debemos intentar que la paciente tome el mismo como

una motivacin para la rehabilitacin. Por ello, debe atenderla un equipo
multidisciplinario con visitas prenatales frecuentes.
No se debe intentar la desintoxicacin (durante el embarazo o durante la
segunda mitad del mismo). Aumenta el riesgo de muerte fetal por
sndrome de abstinencia, y se relaciona con un mayor nmero de partos
pretrmino.

El tratamiento se hace con Metadona,

inicialmente una dosis inicial de 5-10
mg/da VO en dos tomas repartidas; si
no es suficiente se podr aumentar
hasta hacer desaparecer el sndrome
de abstinencia. No se debe sobrepasar
la dosis de 20 mg/da. A medida que
progresa
la
gestacin,
se
ir
disminuyendo la dosis hasta llegar
aproximadamente a 5 mg/da en una
sola dosis a ser posible por la maana.
En relacin con el tratamiento con
metadona, tenemos las siguientes
ventajas e inconvenientes:

COCANA
La cocana produce dependencia psquica pero no fsica, de aqu que la
paciente no sufra sndrome de abstinencia. Sin embargo, al abandonar el
consumo, la gestante puede sufrir una depresin reactiva con ansiedad,
irritabilidad, temblor que requiere apoyo psiquitrico y aporte de compuestos
energizantes no anablicos. Adems, tiene un paso fcil por la placenta (es una
de las drogas ms peligrosas para el feto).
Entre las medidas especficas que se deben aplicar en las gestantes
consumidoras de cocana:

Controles prenatales frecuentes en consultas de alto riesgo.

Anamnesis y exploracin minuciosas.

Iniciar deshabituacin mediante tratamiento vitamnico, sedante y

psicoprofilaxis obsttrica.