DATOS PERSONALES

fecha_________________

Nombre ______________________________________________ edad__________ sexo:________

# De evaluacin______________ no. De registro_____________
Consulta externa/Hospitalaria
Domicilio__________________________
Edo civil___________________

tiempo____________

Escolaridad________________

aos de estudio__________________

Religion_________________

activo ___si / NO_________

Lugar de nacimiento

fecha de nacimiento _________ .

Lugar de residencia_________________

tiempo en esa residencia_____________

Ocupacin______________

tiempo_______________

Nivel socioeconmico: BAJO / MEDIO / MEDIO- ALTO / ALTO

_______________

Referido por:

Lateralidad________________
Vive con:

edad

parentesco

escolaridad

ocupacin

Datos del cuidador: edad

parentesco

escolaridad

ocupacin

Quien es la fuente de informacin ________________________

DESCRIPCION DEL PACIOENTE/ CONDUCTA OBSERVADA (aspectos a considerar)

Fsico
Aparente a la edad:
Alio
Limpieza
Cicatrices
Tatuajes
Amputaciones
Peso
Talla
Uso de auxiliares sensitivos (auditivos, visuales como lentes)
Otro aspecto a considerar:

Cognitivo
Orientacin (persona, tiempo, espacio)
Lenguaje:
Estado de alerta
Atencin
Memoria (episdica/Lp/cp/)
Emocional (eutimico, ansiedad, inquieto)

Motor (marcha, movimientos finos/ gruesos)

MOTIVO DE CONSULTA / PRINCIPIO Y EVOLUCION DEL PADECIMIENTO ACTUAL

(PEPA)
Conducta diferente a las habituales?_______________Tiempo con esa conducta______________________
Como se manifiesta_________________
La conducta disminuye ante algo__________
Tratamientos anteriores_________
Frmacos anteriores_____________
Frmacos actuales________________

ANTECEDENTES
HEREDO-FAMILIARES
Diabetes SI/NO Quien: ________________

Hipertensin SI/NO Quien: _________________

Cncer SI/NO tipo_______________________ Quien: _________________

Enf. Mentales. SI/NO Quien: ____________

Alcoholismo SI/NO Quien: _________________

Epilepsia

fam. Con padecimiento similar______________

SI/NO Quien: _________________

Otras: _________________________________ quien: ____________________________

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS
Historia del desarrollo
Prematuro SI/ NO A cuantos meses naci: _______________
Complicaciones al nacer ___________________

nacimiento: parto/ cesrea

Consumo de sustancias durante la gestacin por parte de la madre (alcohol, drogas,

tabaco, medicamentos, caf) ________________________ cuanto tiempo_______________
Embarazos____________________ abortos______________
Ha sufrido (TCE) SI/ NO A qu edad______________ en que zona______________
Prdida de conciencia_________________

cuanto tiempo________________

Hay memoria del evento______________________

Sntomas despus del TEC_________________________________
Crisis convulsivas SI / NO

caractersticas ______________________

A que edad_____________ frecuencia_____________

Cirugas previas SI/ NO Cuales___________________________ uso de anestsicos____________
Hospitalizaciones previas SI/ NO
razn____________

Tiempo hospitalizado_____________

Enfermedades que ha padecido (infecciosas, neurolgicas, metablicas, txicas, etc. Y

tiempo de padecimiento)

Tratamiento que llevo______________________________________

Medicamento que toma actualmente

Medicina alterna________________

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS

Alimentacin:
Dieta______________________ hay apetito____________________
hipofagia/hiperfagia
Alteracin del olfato________________________________
Fuma SI/ NO tiempo__________ cantidad____________
Fum SI/NO tiempo_______________ cantidad ___________Fumador pasivo SI / NO
tiempo________

Bebidas con alcohol SI/NO

Frecuencia

tiempo ______________

cantidad______________________

___________Frecuencia de embriaguez_______________

Sustancias
SI/ NO cuales________________ tiempo_____________________
intoxicacin_____________
Plan para dejarlo___________________
Alergias SI/ NO
Usa bastn

tx_______________________________

a que____________________ tipo ____________________ Tx_______________

SI / NO tiempo_________________

Silla de ruedas

SI/ NO tiempo__________________

razn________________
razn_________________

Condicin fsica especifica (Amputacin, atrofia, sospecha de algn sndrome gentico)

AVD (ACTIVIDADES DE LA VIDA DIARIA) CARACTERISTICAS

Realiza las siguientes actividades sin ayuda
Comer_________
Baarse________
Ir al bao____

incontinencia de algn tipo_________________

Otras___________________________________________________________

AIVD (actividades instrumentales de la vida diaria) caractersticasTomar su medicacin _____

Preparar alimentos____
Transportarse _____
Utilizar el telfono___________
Otras___________________________________________

Problemas de sueo SI/ NO que tipo_________________________

ello____________
medicacin___________________

cuanto tiempo de

REA SEXUAL
Activo SI/ NO
_______________

satisfactoria___________________ alteracin en la libido

REA LABORAL
Empleo_____________________ tiempo___________________________________
rel. Con compaeros y jefe______________________________________________
NO labora, porque________________________________ tiempo desempleado_______________
razn de abandono del empleo_____________________________
AREA SOCIAL
Rel. Con amigos y compaeros________________________
Hobbies________________________
AREA EDUCATIVA
Escuela PBLICA/ PRIVADA
cual: _____________________ promedio___________________
reprob____________________________ porque________________________________
Rel con el profesor_______________________________ se adapt a la escuela?
___________________

COGNITIVA
Ha notado algn problema de lenguaje_________________________________
de memoria_______________________________________
manipulacin de objetos_________________________________
coordinacin motora_____________________________________

METAS Y EXPECTATIVAS

Otros
Accidentes_________________________________________________________________________