1.

1 DEFINICIN
Es la enfermedad viral transmitida por mosquito de ms rpida propagacin en el
mundo. El dengue clsico (DC), la fiebre hemorrgica de dengue (FHD) y el
sndrome de choque de dengue (SCD) son causados por el virus del dengue es
decir es una sola enfermedad con presentaciones clnicas diferentes y a menudo
con evolucin clnica y resultados impredecibles.
En los ltimos 50 aos, su incidencia ha aumentado 30 veces con la creciente
expansin geogrfica hacia nuevos pases y, en la actual dcada, de reas
urbanas a rurales
1.2 ETIOLOGA
El virus del dengue (DEN) es un virus de ARN, pequeo monocatenario que
abarca cuatro distintos serotipos (DEN-1 a DEN -4). Estos serotipos del dengue
estn estrechamente relacionados y cada uno puede causar dengue clsico, fiebre
hemorrgica del dengue y el sndrome de choque del dengue pertenecen al
gnero Flavivirus, familia Flaviviridae
El genoma de los virus del dengue sufre mutaciones frecuentes que explican la
existencia en cada serotipo de un gran nmero de cepas antignicamente
diferentes circulando en reas distintas del mundo.
*serotipo: microorganismo infeccioso clasificado segn los antgenos que
presentan en su superficie celular*
1.3 EPIDEMIOLOGA.
1.3.1 Reservorio y transmisin.
El ser humano es el principal husped amplificador del virus.
Ciclo (Urbano) Humano-mosquito-humano

El virus del dengue que circula en la sangre de humanos con viremia es

ingerido por los mosquitos hembra durante la alimentacin.
El virus infecta el intestino medio del mosquito y, posteriormente, hay
propagacin sistmica durante un perodo de 8 a 12 das. (Perodo de
incubacin extrnseco que aumenta la capacidad de transmisin de la
infeccin a los vertebrados por medio de la picadura)
Despus de este perodo de incubacin extrnseco, el virus se puede
transmitir a otros seres humanos durante la picadura y alimentacin
subsiguiente del mosquito.
El perodo de incubacin intrnseco en humanos es de 3 a 14 das.

Despus de eso, el mosquito permanece infeccioso durante el resto de su

vida y el virus del dengue es transmitido por mosquitos infectantes cada vez
que realizan un intento de picadura en un ser humano susceptible.

Es posible que ocurra un ciclo selvtico con los monos (mono-mosquito-monomosquito-humano). Adems se ha descrito la transmisin transovrica en el
mosquito, pero se desconoce su importancia epidemiolgica.
*perodo de incubacin: intervalo de tiempo entre la exposicin/invasin por un
agente infeccioso y aparicin de los signos y sntomas*
1.3.2 Los vectores
El nico vector reconocido en las Amricas es el Aedes aegypti. El Aedes
albopictus, tambin es un vector potencial. En Amrica el Aedes aegypti muestra
sinantropa (distribucin determinada por el hombre) clara encontrndose solo en
relacin con los asentamientos humanos, ya sean urbanos, suburbanos o rurales.
El A. aegypti tiene su mayor actividad de picadura temprano en la maana y tarde
por la tarde. La oviposicin y los estadios larvarios se desarrollan de preferencia
en depsitos de agua limpia quieta formados por objetos abandonados (latas,
botellas, llantas, etc. que son productivas en las estaciones lluviosas), en floreros
o en recipientes destinados al almacenamiento de agua para consumo humano
(tanques, cisternas, etc. que son productivos durante todo el ao). Los huevos
pueden resistir perodos de sequa por ms de un ao. Esto posibilita su
transporte a grandes distancias en recipientes que ya no contienen lquido.
1.3.3 Inmunidad.
La inmunidad humana adquirida es serotipo-especfica y de larga duracin, hasta
por toda la vida. Despus de una infeccin se desarrolla tambin una inmunidad
transitoria contra los otros serotipos. Esta inmunidad heterloga es completa
durante las primeras 3 semanas a 2 meses y despus se vuelve parcial por un
perodo de hasta 7 meses adicionales.
1.3.4 Evolucin anticipada del dengue.
Todas las condiciones estn presentes para que el dengue siga aumentando en
importancia en Venezuela. Se calcula que alrededor del 80% de la poblacin
venezolana vive en zonas infestadas por A. aegypti y se encuentra en riesgo de
contraer la infeccin. El virus se propaga ms eficientemente gracias al alto grado
de urbanizacin de la poblacin. Los medios de transporte rpidos facilitan la
introduccin de nuevos vectores, nuevos serotipos y nuevas cepas del virus. La
insuficiencia creciente en el servicio de suministro de agua por el aumento no

controlado de la poblacin en las ciudades, obliga a la gente a almacenar agua en

sus casas. Se acumulan los desechos no biodegradables, como consecuencia de
la sociedad de consumo y la falta de capacidad adaptada de los servicios de
recoleccin, y se facilitan as, una multitud de criaderos para el vector. Este ltimo
adems, ha aumentado su resistencia a los insecticidas de uso corriente y
econmicamente accesibles.
1.3.5 Factores de riesgo que determinan la gravedad de la enfermedad

Infeccin secundaria: es decir las infecciones sucesivas por diferentes

serotipos de dengue.
Edad y sexo: Se encuentra una mayor frecuencia de enfermedad grave en
los nios que en los adultos, en las mujeres que en los varones y en los
nios bien nutridos que en los malnutridos.
Raza: Es ms comn en los blancos que en los negros.
Enfermedades crnicas: Como asma bronquial, anemia de clulas
falciformes y diabetes mellitus.
El intervalo de tiempo entre las infecciones y la secuencia viral especfica
de las infecciones tambin pueden ser de importancia. Por ejemplo, en
Cuba se observ una elevada tasa de letalidad cuando la infeccin por
DEN- 2 sigui a una infeccin por DEN-1 despus de un intervalo de 20
aos, en comparacin con un intervalo de cuatro aos.
El dengue grave tambin se observa regularmente durante la infeccin
primaria de lactantes cuyas madres son inmunes al dengue.

*PARA SABER*
1)

2)

3)

EN EL DENGUE, LA AMPLIFICACIN DEPENDIENTE DE ANTICUERPOS SE HA CONSIDERADO

HIPOTTICAMENTE COMO UN MECANISMO PARA EXPLICAR EL DENGUE GRAVE EN EL CURSO DE UNA
INFECCIN SECUNDARIA Y EN LACTANTES CON INFECCIONES PRIMARIAS. EN ESTE CASO, LOS
ANTICUERPOS REACTIVOS CRUZADOS, NO NEUTRALIZADORES, QUE SE AUMENTAN DURANTE UNA
INFECCIN PRIMARIA O QUE SE ADQUIEREN PASIVAMENTE EN EL NACIMIENTO, SE ADHIEREN A LOS
EPITOPOS EN LA SUPERFICIE DE UN VIRUS INFECCIOSO HETERLOGO Y FACILITAN SU ENTRADA A
LAS CLULAS PORTADORAS DEL RECEPTOR FC. SE ESPERA QUE EL AUMENTO EN EL NMERO DE
CLULAS INFECTADAS RESULTE EN UNA MAYOR CARGA VIRAL Y LA INDUCCIN DE UNA SLIDA
RESPUESTA INMUNITARIA DEL HUSPED, QUE INCLUYE CITOCINAS Y MEDIADORES INFLAMATORIOS,
ALGUNOS DE LOS CUALES PUEDEN CONTRIBUIR A LA EXTRAVASACIN DE PLASMA. DURANTE UNA
INFECCIN SECUNDARIA, LAS CLULAS T DE MEMORIA DE REACCIN CRUZADA TAMBIN SE ACTIVAN
RPIDAMENTE, PROLIFERAN, EXPRESAN CITOCINAS Y MUEREN POR APOPTOSIS EN UNA MANERA
QUE, GENERALMENTE, SE CORRELACIONA CON LA GRAVEDAD GENERAL DE LA ENFERMEDAD.
-LA TEORA SECUENCIAL SEGN LA CUAL DURANTE LA INFECCIN CON UN SEROTIPO SE PRODUCEN
ANTICUERPOS QUE PUEDEN FORMAR COMPLEJOS CON LOS VIRIONES DE ALGUNAS CEPAS DE
OTROS SEROTIPOS SIN NEUTRALIZARLOS. ESTOS COMPLEJOS SE ADHIEREN ENSEGUIDA A LOS
RECEPTORES FC DE LOS MONOCITOS Y AS SE AUMENTARA EL NMERO DE CLULAS INFECTADAS.
EL SCD EN PRIMOINFECCIONES EN NIOS MENORES DE UN AO SE DEBERA A LOS ANTICUERPOS
IGG MATERNOS, QUE SON CATABOLIZADOS GRADUALMENTE HASTA NIVELES NO NEUTRALIZANTES. LA
INFECCIN GENERALIZADA DE LOS MONOCITOS DESENCADENARA UNA PRODUCCIN EXAGERADA
DE SUSTANCIAS VASOACTIVAS (NO IDENTIFICADAS) POR LOS MISMOS, DEBIDO A SU
INMUNOELIMINACIN AL FINAL DEL PERODO FEBRIL.
-ACTIVACIN GENERALIZADA DEL COMPLEMENTO POR LOS COMPLEJOS ANTICUERPOS IGG-VIRUS
QUE SE FORMAN EN EL CASO DE INFECCIN SECUNDARIA, CON LIBERACIN DE SUSTANCIAS

4)

5)

6)

VASOACTIVAS (C3A, C5A, HISTAMINA Y/U OTROS DESCONOCIDOS) E INICIACIN DE LA COAGULACIN

INTRAVASCULAR.
LOS DATOS RECIENTES SUGIEREN QUE LA ACTIVACIN DE LAS CLULAS ENDOTELIALES PODRA
MEDIAR LA EXTRAVASACIN DE PLASMA. SE CREE QUE LA ASOCIACIN DE ESTA LTIMA ES MAYOR
CON LOS EFECTOS FUNCIONALES QUE LOS DESTRUCTIVOS EN LAS CLULAS ENDOTELIALES. LA
ACTIVACIN DE LOS MONOCITOS INFECTADOS Y LAS CLULAS T, EL SISTEMA DEL COMPLEMENTO Y
LA PRODUCCIN DE MEDIADORES, MONOCINAS, CITOCINAS Y RECEPTORES SOLUBLES, TAMBIN
PUEDEN ESTAR INVOLUCRADOS EN LA DISFUNCIN DE LAS CLULAS ENDOTELIALES.
EL VIRUS DEL DENGUE PENETRA A TRAVS DE LA PIEL DURANTE LA PICADURA DE UN MOSQUITO
INFECTADO. DURANTE LA FASE AGUDA DE LA ENFERMEDAD, EL VIRUS EST PRESENTE EN LA SANGRE
Y SU LIBERACIN A ESTE COMPARTIMIENTO, GENERALMENTE, COINCIDE CON EL DESCENSO DE LA
FIEBRE. SE CONSIDERA QUE LAS RESPUESTAS INMUNITARIAS HUMORALES Y CELULARES
CONTRIBUYEN A LA LIBERACIN DEL VIRUS MEDIANTE LA GENERACIN DE ANTICUERPOS
NEUTRALIZADORES Y LA ACTIVACIN DE LOS LINFOCITOS T CD4+ Y CD8+. ADEMS, LA DEFENSA
INNATA DEL HUSPED PUEDE LIMITAR LA INFECCIN CAUSADA POR EL VIRUS. DESPUS DE LA
INFECCIN, LOS ANTICUERPOS DE REACCIN ESPECFICA PARA EL SEROTIPO Y LOS DE REACCIN
CRUZADA, Y LAS CLULAS T CD4+ Y CD8+, PUEDEN DETECTARSE Y MEDIRSE DURANTE AOS.
LA TROMBOCITOPENIA PUEDE ESTAR ASOCIADA CON ALTERACIONES EN LA MEGACARIOCITOPOYESIS
CAUSADA POR LA INFECCIN DE LAS CLULAS HEMATOPOYTICAS HUMANAS Y CON EL DETERIORO
DEL CRECIMIENTO DE CLULAS PROGENITORAS, LO QUE RESULTA EN DISFUNCIN PLAQUETARIA
(ACTIVACIN Y AGREGACIN DE PLAQUETAS), MAYOR DESTRUCCIN O CONSUMO (SECUESTRO O
CONSUMO PERIFRICO). LA HEMORRAGIA PUEDE SER CONSECUENCIA DE LA TROMBOCITOPENIA Y LA
DISFUNCIN PLAQUETARIA ASOCIADA O DE LA COAGULACIN INTRAVASCULAR DISEMINADA.*

1.4 ESPECTRO CLNICO

Las infecciones sintomticas por el virus del dengue se agruparon en tres
categoras: Fiebre indiferenciada, Fiebre por dengue o dengue clsico y fiebre
hemorrgica por dengue. Adems esta ltima se clasifico en cuatro grados segn
su gravead, en donde los grados III y IV corresponden al sndrome de choque por
dengue.
1.4.1 Fiebre indiferenciada.
Generalmente se presenta en lactantes y nios como un episodio de fiebre y
exantema generalizado, imposible de diferenciar de infecciones producidas por
otros virus (sarampin, influenza, rubola e infecciones por enterovirus). En este
caso la enfermedad es autolimitada y por lo general no es posible aclarar su
etiologa. En un estudio prospectivo se encontr que la presencia de anorexia,
nusea, vmito y la prueba del torniquete positiva era ms frecuente en el grupo
de nios con infeccin por dengue que en aquellos con fiebre por otra causa.
1.4.2. Sndrome de fiebre por dengue o dengue clsico
El cual se presenta principalmente en nios mayores y adultos. El paciente tiene
fiebre de inicio abrupto y puede o no tener manifestaciones hemorrgicas
asociadas, por ejemplo en la piel. El periodo de incubacin del dengue, vara entre
3 y 14 das con un promedio de 5 a 7. Durante las 6 a 12 horas anteriores al inicio
de la fiebre el paciente presenta cefalea, dolor lumbar, fatiga, anorexia y
escalofro. Algunas veces aparece eritema que compromete la cara, el cuello y la
parte anterior del trax. Este eritema puede desaparecer en los dos primeros das

de la enfermedad, o tornarse macular, papular o escarlatiniforme con distribucin

centrfuga. Posteriormente en forma abrupta el paciente desarrolla fiebre alta (40,5
C). La cefalea se hace severa con localizacin retroocular, la cual aumenta con
los movimientos de los ojos; las conjuntivas pueden tornarse congestivas. Es
caracterstica la presencia de mialgias severas, dolor seo y artralgias
generalizadas que pueden llevar al paciente a incapacidad funcional motora.
Durante los primeros das es frecuente que los enfermos manifiesten anorexia,
nusea y vmito. Adems sntomas respiratorios tales como rinitis, tos y
odinofagia; disuria, parestesias en la piel, dolor en los testculos, delirio,
alteraciones en el gusto, linfadenopata de predominio cervical, son otros de los
sntomas. En los casos tpicos la fiebre persiste por 5 a 6 das y usualmente
termina con una crisis, luego de la cual los sntomas empiezan a remitir.
Al inicio el pulso aumenta al aumentar la temperatura, pero posteriormente puede
haber bradicardia la cual permanece hasta la convalecencia. La convalecencia
algunas veces es prolongada con sntomas depresivos. Los fenmenos
hemorrgicos estn presentes en 5 a 30% de los pacientes con dengue clsico. El
grado de sangrado es variable (usualmente leve) y puede comprometer cualquier
rgano. Las manifestaciones hemorrgicas ms frecuentes son petequias,
prpura, epistaxis, hemorragia gingival y menorragia. Tambin se ha informado
compromisos ms severos con hematuria, sangrado gastrointestinal e
intracraneano.
Hepatomegalia dolorosa ocurre en 10 a 30% de los casos de dengue clsico. La
severidad de la hepatomegalia no siempre se correlaciona con la gravedad de la
enfermedad. El aumento de las aminotransferasas ocurre en 30 a 90% de los
enfermos con dengue clsico. La asociacin de enfermedad heptica y
encefalopata ha sido descrita tanto en nios como en adultos. La mayora de los
pacientes se recuperan del compromiso neurolgico sin secuelas.
1.4.3 Dengue hemorrgico.
La principal alteracin fisiopatolgica que determina la gravedad de la enfermedad
y que la diferencia del dengue clsico, es la extravasacin de plasma,
manifestada por hipotensin, estrechamiento de la presin de pulso (<20 mmHg),
falla circulatoria y choque. Asociado a la extravasacin del plasma puede ocurrir
Coagulacin Intravascular Diseminada (CID). En el perodo inicial de la
enfermedad no es posible diferenciarla del dengue clsico. Despus de 2 a 5 das
el paciente empeora, manifestando postracin, inquietud, eritema facial, dolor
abdominal, deshidratacin, signos de colapso y falla circulatoria (diaforesis,
enfriamiento de las extremidades, disnea, cianosis peribucal etc.) y/o
manifestaciones hemorrgicas mltiples. Los pacientes pueden pasar a una fase

de choque profundo hacindose imperceptibles el pulso y la presin arterial. De

acuerdo a estos signos la enfermedad puede clasificarse como dengue
hemorrgico con o sin choque. En Amrica las formas severas de la enfermedad
generalmente se presentan en nios mayores y adultos que sufren una segunda
infeccin.
Los signos vitales se alteran observndose pulso dbil, hipotensin arterial y
aumento de la frecuencia respiratoria. Es frecuente la hepatomegalia dolorosa; en
forma ocasional se presenta ictericia. Solo el 5% de los pacientes desarrollan
esplenomegalia. Son frecuentes las hemorragias espontneas en la piel
principalmente sobre los sitios de puncin. En los casos ms severos el
compromiso respiratorio est dado por edema pulmonar e hipoxemia, los cuales
conducen al paciente a acidosis metablica. Se han descrito casos de insuficiencia
respiratoria aguda del adulto. Los Rayos X de trax y el ultrasonido demuestran la
presencia de derrame pleural y asctis. Aunque la mayora de los pacientes
responden al tratamiento, el pronstico de aquellos con choque y sangrado masivo
es reservado.
La encefalopata es la manifestacin neurolgica ms frecuente, posiblemente
agravada por la presencia de edema cerebral. Cuando se presenta insuficiencia
renal aguda se relaciona con el grado y duracin de la hipoperfusin renal. En un
estudio retrospectivo realizado en nios tailandeses, la prueba del torniquete
positiva, la hepatomegalia dolorosa, el eritema facial y la congestin conjuntival al
momento de la admisin fueron marcadores predictivos de dengue hemorrgico y
sndrome de choque por dengue. El examen por medio de ultrasonido de la
cavidad abdominal y torcica, puede ser til para predecir de manera temprana las
formas severas del dengue hemorrgico. La convalecencia es breve y los
pacientes que logran sobrevivir al choque se recuperan totalmente y sin secuelas.
1.4.3.1 Clasificacin de la gravedad del dengue hemorrgico.
La gravedad del dengue hemorrgico se clasifica en cuatro grados:
Grado I: Fiebre acompaada de sntomas generales inespecficos.
Trombocitopenia y hemoconcentracin. La nica manifestacin hemorrgica es
provocada, es decir, la prueba del torniquete, es positiva.
Grado II: Todas las manifestaciones del grado I, ms hemorragias espontneas.
Grado III: Trombocitopenia, hemoconcentracin y hemorragia espontnea.
Insuficiencia circulatoria manifestada por pulso dbil y rpido, presin diferencial
disminuda (20 mmHg o menos) o hipotensin con piel fra y hmeda y agitacin.

Grado IV: Trombocitopenia, hemoconcentracin y hemorragias espontneas. Con

choque profundo con presin arterial y pulso imperceptibles. Los grados III y IV
constituyen el sndrome de choque por dengue.
1.5 TRATAMIENTO.
El tratamiento de la fiebre por dengue o dengue clsico es sintomtico y
generalmente es ambulatorio. Es indispensable dar informacin clara a la familia
sobre la evolucin de la enfermedad, los sntomas y signos de alarma como
sangrado, sntomas gastrointestinales (vmito que puede llevar a deshidratacin) y
trastornos del estado de conciencia. El control de la fiebre y la ingestin de
lquidos abundantes para prevenir convulsiones y deshidratacin son los objetivos
fundamentales. El uso de cido acetil saliclico (aspirina) est proscrito ya que
puede causar irritacin gstrica y hemorragias por su accin antiagregante
plaquetaria y acidosis.
En el caso del dengue hemorrgico en sus diferentes presentaciones, lo ms
importante es la intervencin temprana para evitar las complicaciones ms
severas (choque y trastornos de la coagulacin), que podran comprometer la vida
del paciente. El control frecuente de plaquetas y del hematocrito es de gran ayuda.
La terapia debe estar dirigida a reemplazar el plasma y mantener el volumen
circulatorio y la rehidratacin intravenosa es el tratamiento de eleccin; esta
intervencin puede reducir la tasa de letalidad a menos de 1% en los casos
graves. Resulta difcil determinar cul grupo progresa de la forma no grave a la
grave de la enfermedad, lo que genera una gran preocupacin pues el tratamiento
apropiado puede evitar que se desarrollen condiciones clnicas ms graves.
Cuadro G. Tarjeta de cuidados en casa para el dengue
Qu se debe hacer?
Reposo adecuado en cama
Consumo adecuado de lquidos (>5 vasos para adultos de tamao promedio o
segn corresponde en nios)
- Leche, jugo de frutas (precaucin con los pacientes diabticos) y solucin
isotnica de electrolitos (sales de rehidratacin oral) y agua de cebada/arroz.
- El agua corriente por s sola puede causar desequilibrio electroltico.
Tomar paracetamol (acetaminofen) (no ms de 4 g por da para adultos y segn
corresponde en nios)
Pasar una esponja tibia por la piel
Buscar los lugares de criaderos de mosquitos en la casa y alrededor de ella y
eliminarlos
Qu se debe evitar?
No tome cido acetil-saliclico (aspirina), cido mefenmico (Ponstan),
ibuprofeno ni otros agentes antiinflamatorios no esteroides (AINE) ni esteroides. Si
usted ya est tomando estos medicamentos, consulte con su mdico.

 Los antibiticos no son necesarios.

Si se observa cualquiera de las siguientes condiciones, lleve al paciente
inmediatamente al hospital ms cercano.
Estos son los signos de alerta de peligro:
Sangrado:
- manchas o parches rojos en la piel
- sangrado nasal o de las encas
- vmito de sangre
- heces de color negro
- menstruacin abundante o sangrado vaginal
Vmitos frecuentes
Dolor abdominal agudo
Adormecimiento, confusin mental o convulsiones
Manos y pies plidos, fros o hmedos
Dificultad para respirar
Seales de alerta
Clnicas: Dolor abdominal o abdomen blando, vmito persistente, acumulacin
clnica de lquidos, sangrado de las mucosas, letargo, agitacin, agrandamiento
del hgado mayor de 2 cm.
Laboratorio: Aumento en el hematocrito concurrente con una rpida disminucin
del nmero de plaquetas
Criterios de hospitalizacin
Signos y sntomas relacionados con la hipotensin (posible extravasacin
de plasma): Paciente deshidratado, incapaz de tolerar lquidos orales, vrtigos o
hipotensin postural, transpiracin profusa, desfallecimiento, postracin durante la
Defervescencia, hipotensin o extremidades fras.
Sangrado: Sangrado espontneo, independientemente del conteo de plaquetas
Deterioro de rganos: Renal, heptico, neurolgico o cardiaco
- hgado agrandado y blando, aunque an no est en choque
- dolor abdominal o insuficiencia respiratoria, cianosis
Hallazgos mediante exmenes adicionales: Hematocrito elevado, derrame
pleural, ascitis o engrosamiento asintomtico de la vescula biliar.
Condiciones coexistentes: Embarazo, condiciones mrbidas coexistentes, como
diabetes mellitus, hipertensin, lcera pptica, anemias hemolticas y otras.
Sobrepeso u obesidad (acceso venoso rpido difcil en emergencia). Infancia o
edad avanzada
Circunstancias sociales: Vivir solo, vivir lejos de un establecimiento mdico, sin
medios de transporte confiables.
Criterios para dar de alta (deben estar presentes todas las condiciones
siguientes)
Clnicas: 48 horas sin fiebre, mejora del estado clnico (bienestar general, apetito,
estado hemodinmico, produccin de orina, sin insuficiencia respiratoria).

Laboratorio: tendencia creciente del nmero de plaquetas, hematocrito estable

sin lquidos intravenosos
1.5.1 Tratamiento de las complicaciones hemorrgicas
Cualquier paciente con dengue puede presentar sangrado de las mucosas, pero si
el paciente permanece estable con reanimacin o reemplazo de lquidos, se debe
considerar como un sangrado menor. El sangrado generalmente mejora
rpidamente durante la fase de convalecencia. En los pacientes con
trombocitopenia profunda, se debe garantizar el reposo estricto en cama y la
proteccin contra el trauma para reducir el riesgo de sangrado. No se deben
aplicar inyecciones intramusculares para evitar hematomas. Se debe observar que
la transfusin profilctica de plaquetas para la trombocitopenia intensa en
pacientes que de otra forma estn hemodinmicamente estables, no ha
demostrado ser efectivas y no es necesaria. Si se presenta sangrado masivo,
generalmente proviene del tracto gastrointestinal o de la vagina en mujeres
adultas. El sangrado interno puede no ser evidente durante muchas horas hasta
que se eliminen las primeras heces negras.
Los pacientes en riesgo de sangrado masivo son aquellos:

en choque prolongado o resistente al tratamiento;

en choque con hipotensin e insuficiencia renal o heptica o acidosis
metablica grave y persistente;
con administracin de agentes antiinflamatorios no esteroideos;
tienen enfermedad de lcera pptica preexistente;
en terapia de anticoagulantes;
con cualquier forma de trauma, incluida la inyeccin intramuscular.
Los pacientes con condiciones hemolticas estn en riesgo de
hemlisis aguda con hemoglobinuria y requieren transfusin de
sangre.

La transfusin de sangre salva la vida y se debe administrar tan pronto como se

sospeche o se tenga conocimiento del sangrado masivo. Sin embargo, se debe
administrar con cuidado debido al riesgo de sobrecarga de lquidos. No se debe
esperar a que el hematocrito disminuya demasiado antes de decidir hacer la
transfusin de sangre. Se debe anotar que un hematocrito menor de 30% como
factor indicativo de transfusin de sangre, segn se recomienda en la (Gua de la
Campaa de Supervivencia de Septicemia), no aplica al dengue grave. Esto se
debe a que en el dengue, el sangrado usualmente ocurre despus de un perodo
de choque prolongado que es seguido por extravasacin de plasma. Durante la
extravasacin de plasma, el hematocrito aumenta a valores relativamente altos

antes del inicio del sangrado masivo. Cuando ocurre el sangrado, el hematocrito
cae desde este valor alto. Como consecuencia, los valores del hematocrito no
pueden ser tan bajos como en la ausencia de la extravasacin de plasma.
1.7 DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Para un diagnstico adecuado es importante la secuencia con que aparecen los
sntomas y los signos. Teniendo en cuenta los criterios antes mencionados, el
diagnstico puede hacerse tempranamente antes que el paciente alcance el
estado crtico de choque.
Diagnstico diferencial de la fiebre por dengue
Sndromes parecidos a la gripa: Influenza, sarampin, fiebre de
Chikungunya, mononucleosis infecciosa, enfermedad por seroconversin
de VIH
Enfermedades con erupcin cutnea: Rubola, sarampin, escarlatina,
infeccin meningoccica, fiebre de Chikungunya, reacciones secundarias a
medicamentos
Enfermedades diarreicas: Rotavirus, otras infecciones entricas
Enfermedades con manifestaciones neurolgicas: Convulsiones
febriles. Meningoencefalitis
Condiciones que se parecen a la fase crtica de la infeccin del dengue
Infecciosas: Gastroenteritis aguda, malaria, leptospirosis, fiebre tifoidea,
tifus, hepatitis viral, enfermedad por seroconversin aguda de VIH,
septicemia bacteriana, choque sptico
Condiciones malignas: Leucemia aguda y otras condiciones malignas
Otras situaciones clnicas: Abdomen agudo (apendicitis aguda, colecistitis
aguda, intestino perforado), cetoacidosis diabtica, acidosis lctica,
leucopenia y trombocitopenia con sangrado o sin l, trastornos de las
plaquetas, insuficiencia renal, insuficiencia respiratoria (respiracin de
Kussmaul), lupus eritematoso sistmico

Prevencin y Control
La OMS (2006) describe que el nico mtodo para controlar o prevenir la
transmisin del virus del dengue, consiste en luchar contra los mosquitos
vectores:

Evitar que los mosquitos encuentren lugares donde depositar sus

huevecillos aplicando el ordenamiento y la modificacin del medio
ambiente.

Eliminar correctamente los desechos slidos y los posibles hbitats

artificiales.

Cubrir, vaciar y limpiar cada semana los recipientes donde se almacena

agua para uso domstico.

Aplicar insecticidas adecuados a los recipientes en que se almacena

agua a la intemperie.

Utilizar proteccin personal en el hogar, como mosquiteros en las

ventanas, usar ropa de manga larga, materiales tratados con
insecticidas, espirales y vaporizadores.

Mejorar la participacin y movilizacin comunitarias para lograr el control

constante del vector.

Durante los brotes epidmicos, las medidas de lucha antivectorial de

emergencia pueden incluir la aplicacin de insecticidas mediante el
rociamiento.

Se debe vigilar activamente los vectores para determinar la eficacia de

las medidas de control.

PREVENCIN

La prevencin o reduccin de la transmisin del virus del dengue depende

enteramente del control de los mosquitos vectores o la interrupcin del contacto
humano-vector.
Las actividades para controlar la transmisin deben estar dirigidas a Ae. Aegypti
(el vector principal) en los hbitats de sus etapas inmaduras y adultas en las
viviendas y alrededores, as como en otros lugares donde se presenta el contacto
humano vector (por ejemplo, escuelas, hospitales y lugares de trabajo), a menos
que exista slida evidencia de que Ae. albopictus u otras especies de mosquito
sean los vectores locales del dengue. Aedes aegypti prolifera en muchos
recipientes llenos de agua para determinados propsitos en las viviendas, tales
como aquellos que se usan para el almacenamiento de agua domstica y para
plantas decorativas, as como tambin en una multiplicidad de hbitats expuestos
y llenados con la lluvia, que incluyen llantas usadas, recipientes desechables de
alimentos y bebidas, canales obstruidos y edificios en construccin.
Generalmente, estos mosquitos no vuelan lejos, la mayora permanece a menos
de 100 metros del lugar donde emergieron. Se alimentan casi enteramente de los
humanos, principalmente durante las horas diurnas, tanto en interiores como en
exteriores.
El control de Ae aegypti se logra principalmente eliminando los recipientes que son
hbitats favorables para la oviposicin y que permiten el desarrollo de las etapas
acuticas.
Los hbitats se eliminan evitando el acceso de los mosquitos a estos recipientes o
vacindolos y limpindolos con frecuencia, eliminando las etapas evolutivas con el
uso de insecticidas o agentes de control biolgico, eliminando con insecticidas los
mosquitos adultos o mediante las combinaciones de estos mtodos.
MTODOS PARA EL CONTROL DE VECTORES
Aedes aegypti utiliza una amplia variedad de hbitats larvarios limitados, tanto
artificiales como naturales. Sin embargo, puede que no sea factible ni rentable
intentar controlar las etapas inmaduras en todos los hbitats de una comunidad.
Algunos hbitats en recipientes artificiales producen grandes cantidades de
mosquitos adultos, mientras que otros son menos productivos. Por consiguiente,
los esfuerzos para el control deben estar dirigidos a los hbitats ms productivos y,
por lo tanto, de mayor importancia epidemiolgica, en lugar de dirigirlos a todos los
tipos de recipientes, especialmente cuando existen grandes limitaciones de
recursos. Dichas estrategias dirigidas requieren un entendimiento exhaustivo de la
ecologa local de los vectores y las actitudes y hbitos de los residentes en
relacin con los recipientes.
3.2.1 Manejo ambiental
El manejo ambiental busca cambiar el ambiente con el fin de prevenir o minimizar
la propagacin de los vectores y el contacto humano con el patgeno del vector,
destruyendo, alterando, eliminando o reciclando los recipientes no esenciales que
sirven de hbitats larvarios. Dichas acciones deben ser el pilar fundamental para el
control de los vectores del dengue. Se definen los siguientes tres tipos de manejo
ambiental:

 Modificacin ambiental: transformaciones fsicas duraderas para reducir los

hbitats larvarios del vector, tales como la instalacin de un sistema confiable para
el suministro de agua corriente, incluyendo conexiones a las viviendas.
Manipulacin ambiental: cambios temporales de los hbitats del vector, que
abarca el manejo de recipientes esenciales, tales como vaciar, limpiar y restregar
frecuentemente las vasijas de almacenamiento de agua, envases de flores y
equipos de aire acondicionado en las habitaciones; limpieza de canales;
proteccin contra la lluvia de las llantas almacenadas; reciclaje o eliminacin
apropiada de los recipientes desechados; manejo o eliminacin en el peridomicilio
de plantas ornamentales o bromeliceas silvestres, que acumulan agua en las
axilas de las hojas.
Cambios en los hbitos o conducta de los seres humanos: acciones para reducir
el contacto humano-vector, tales como la instalacin de mallas o anjeos contra
mosquitos en las ventanas, puertas y otros puntos de entrada, y el uso de
mosquiteros cuando se duerme durante el da.
Las mejoras y el mantenimiento de las infraestructuras urbanas y los servicios
bsicos contribuyen a la reduccin de los hbitats larvarios existentes, ya que las
grandes poblaciones de Ae aegypti a menudo estn asociadas con deficiente
suministro de agua, y servicios de saneamiento bsico y eliminacin de desechos.
3.2.1.1 Mejoras en los sistemas de suministro y almacenamiento de agua
El mejoramiento de los suministros de agua es un mtodo fundamental para el
control de los vectores Aedes, especialmente el Ae. aegypti. Es preferible el
suministro de agua por tuberas a las viviendas, a su extracin de pozos, de
depsitos comunales, o su recoleccin de los techos y otros sistemas de
almacenamiento. El suministro de agua debe ser confiable para que no sea
necesario el uso de recipientes de almacenamiento que se convierten en hbitats
larvarios, como tambores, tanques elevados o en tierra y albercas de concreto. En
reas urbanas, el uso de mecanismos para recuperar costos, como contadores de
agua, puede promover la recoleccin y el almacenamiento de agua lluvia
acumulada en los techos de las viviendas, que no tiene costo, lo que resulta en el
uso continuo de recipientes de almacenamiento.
Las prcticas tradicionales para almacenar agua tambin pueden persistir, aunque
haya suministros confiables disponibles. Por lo tanto, la instalacin de suministros
confiables de agua por tubera en las viviendas debe estar acompaada de una
estrategia de comunicacin que disuada de las prcticas tradicionales de
almacenamiento.
3.2.1.2 Recipientes a prueba de mosquitos para el almacenamiento de agua
Los recipientes para almacenar agua pueden estar diseados para evitar la
oviposicin de los mosquitos. Deben estar equipados con tapas ajustadas o, si son
para agua lluvia, con filtros de malla firmemente colocados que permiten la
recoleccin de los techos al mismo tiempo que se mantienen por fuera a los
mosquitos. Las cubiertas removibles se deben reemplazar cada vez que se saca
el agua y se deben mantener en buen estado para impedir que los mosquitos
entren y salgan.
3.2.1.3 Manejo de desechos slidos

En el contexto del control del vector del dengue, desechos slidos" se refiere
principalmente a desechos biodegradables de las viviendas, comunidades e
industrias.
Los desechos slidos se deben recoger en sacos plsticos y eliminarlos
peridicamente.
La frecuencia de la recoleccin es importante: se recomienda hacerla dos veces
por semana, para el control de moscas domsticas y roedores en los climas
calientes.
La integracin del control de Ae. aegypti con los servicios de manejo de desechos
es posible y se debe promover.
Tambin, es importante proporcionar informacin a la comunidad sobre estas
actividades para impulsarlas y promoverlas. Mundialmente, el reciclaje est
aumentando. Esta prctica agrega valor a muchos artculos previamente
clasificados como productos de desecho y, como consecuencia, ha aumentado el
mercado de reciclaje y las ganancias para negocios tanto a pequea como a gran
escala. No obstante, aunque el reciclaje puede contribuir a mejoras econmicas
significativas, tambin puede causar un impacto en las poblaciones del vector del
dengue. Para que este efecto se produzca, los recipientes de importancia deben
tener valor en el mercado, ya sea real (por ejemplo, plsticos o llantas para
reciclaje) o creado (por ejemplo, leyes sobre deposito de recipientes de bebidas), y
se debe mantener la publicidad y promocin.
Con frecuencia, las llantas usadas se convierten en hbitats para las larvas,
algunas veces muy productivos, lo que justifica una especial atencin en las reas
urbanas. Las llantas desechadas se deben recoger, reciclar o eliminar mediante la
incineracin adecuada en instalaciones de transformacin de desechos, por
ejemplo, incinerador, plantas de produccin de energa u hornos de cal equipados
con dispositivos para el control de emisiones. En la venta de llantas nuevas, la
regulacin que exige el pago de un cargo adicional por depsito y devolucin,
tambin puede incentivar un mejor manejo y eliminacin de las llantas viejas. Las
llantas se pueden reciclar de varias formas, incluido su uso para suelas de zapato,
pisos, empaques de caucho industriales o articulos domesticos o utensilios de
viviendas (por ejemplo, baldes, botes de basura). Las llantas industrialmente
molidas se pueden incorporar a materiales para la pavimentacin de carreteras.
Las regulaciones sanitarias pueden exigir que las llantas enteras sean sepultadas
en un rea separada en un relleno sanitario, para evitar que, por la compactacin,
afloren y rompan la cubierta del suelo.
3.2.1.4 Limpieza de las calles
Un sistema confiable para la limpieza regular de las calles, que recolecte
recipientes desechados que contengan agua y limpie los drenajes para garantizar
que no se estanque el agua y se cren mosquitos, ayudar a reducir los hbitats
de Ae. Aegypti y a eliminar el origen de otras pestes urbanas.
3.2.1.5 Estructuras de edificios
Durante la planificacin y construccin de edificios y otras infraestructuras,
incluyendo los esquemas de renovacin urbana, y mediante la legislacin y
regulacin, surgen oportunidades para modificar o reducir los potenciales hbitats
para larvas de vectores urbanos de enfermedades, incluidos Ae. aegypti, Culex
quinquefasciatus y An. stephensi. Por ejemplo, de acuerdo con la legislacin

revisada en Singapur, no se permiten canales de techo en las nuevas

construcciones, debido a que son de difcil acceso y mantenimiento. Aun ms, a
los dueos se les exige retirar los canalones existentes en sus propiedades, si no
les pueden dar un mantenimiento satisfactorio.
Dengue: guas para el diagnstico, tratamiento, prevencin y control.
3.2.2 Control qumico: larvicidas
A pesar de que los qumicos se utilizan ampliamente para tratar los hbitats de
larvas de Ae. aegypti, el uso de larvicidas debe considerase un mtodo
complementario al manejo ambiental y excepto en emergencias debe
restringirse a los recipientes que no se pueden eliminar ni manejar de otra forma.
Puede resultar poco prctico aplicar larvicidas en sitios naturales de difcil acceso,
como las axilas de las hojas
y las oquedades de los rboles, que son hbitats frecuentes de Ae. albopictus, o
en pozos profundos. Una importante limitacin para la aplicacin de larvicidas en
muchos contextos urbanos, es la dificultad del acceso a los hbitats de larvas de
Ae. aegypti en el interior de las viviendas (por ejemplo, recipientes para almacenar
agua, macetas y sus platos).
Debido a que Ae. aegypti frecuentemente deposita los huevos en recipientes para
almacenar agua, los larvicidas deben tener una baja toxicidad para otras especies
y no deben cambiar significativamente el sabor, olor ni color del agua.
El Programa Internacional sobre Seguridad Qumica ha evaluado la toxicidad de
los ingredientes activos de metopreno, piriproxifeno y temefos, as como los de
Bacillus thuringiensis serovar israelensis (Bti), para determinar la seguridad de su
uso como larvicidas de mosquitos en agua potable en dosis que son efectivas
contra las larvas de Aedes. Sin embargo, la seguridad de los ingredientes activos
en la frmula final vara de un producto a otro y requiere mayores estudios, como
tambin lo requieren los posibles contaminantes microbiolgicos en la formulacin
de Bti.
Las directrices de la OMS para la calidad del agua potable (3) proporcionan una
gua sobre el uso de plaguicidas en agua potable, habiendo comprendido que el
uso de qumicos en aguas domsticas, especialmente en agua potable, a menudo
puede originar sospechas y puede resultar inaceptable en algunas comunidades.
3.2.6 Proteccin individual y de la vivienda
Especialmente durante los brotes, se recomienda el uso de ropa que minimice la
exposicin de la piel durante las horas del da en que los mosquitos son ms
activos, lo cual brinda alguna proteccin contra las picaduras de los vectores del
dengue.
Se pueden aplicar repelentes en la piel expuesta o en la ropa. Los repelentes
deben contener DEET (N, N-dietil-3-metilbenzamida), IR3535 (3-[N-acetil-N-butil]ster etil cido aminopropinico) o Icaridina (cido-1 piperidinecarboxlico, 2-(2hidroxietil)-1-metilpropilester). Los repelentes deben usarse con estricto
cumplimiento de las instrucciones de la etiqueta. Los mosquiteros tratados con
insecticida brindan una buena proteccin a las personas que duermen durante el
da (por ejemplo, infantes, personas postradas en cama y trabajadores con turnos
nocturnos).
Si se presentan picaduras dentro de las viviendas, tambin pueden reducirse
mediante el uso de productos de insecticidas domsticos en aerosoles, espirales

contra mosquitos y otros insecticidas en vaporizadores. La instalacin domstica

de mallas o anjeos en ventanas y puertas, y el aire acondicionado, tambin
pueden reducir las picaduras de mosquitos.
3.2.7 Control biolgico
El control biolgico se basa en introducir organismos que depredan, parasitan,
compiten o de otra forma reducen las poblaciones de las especies objetivo. Slo
ciertas especies de peces larvvoros y coppodos depredadores (Copepoda
Cyclopoidea) pequeos crustceos de agua dulce han demostrado ser efectivas
contra los vectores Aedes del dengue en el contexto de operaciones en hbitats
de recipientes especficos, y aun as, muy pocas veces han sido efectivos a gran
escala.
Aunque el control biolgico evita la contaminacin qumica del ambiente, pueden
existir limitaciones operativas, como el costo y la tarea de criar los organismos a
gran escala, dificultad para aplicarlos y su limitada utilidad en sitios acuticos
donde la temperatura, el pH y la contaminacin orgnica pueden exceder las
escasas necesidades del organismo.
Los mtodos de control biolgico slo son efectivos contra las etapas inmaduras
de los mosquitos vectores en el hbitat larvario donde se introducen. Es
importante destacar que los organismos de control biolgico no son resistentes a
la desecacin, de manera que su utilidad est restringida principalmente al hbitat
de recipientes que raras veces estn vacos o limpios, como los grandes
recipientes de concreto
o arcilla "vidriada" para almacenar agua o los pozos. Es esencial que las
comunidades locales estn dispuestas a aceptar la introduccin de organismos en
recipientes de agua; es preferible que la comunidad participe en distribuir los
peces o coppodos, y controlar y reabastecer los recipientes cuando sea
necesario.
3.2.8 Hacia mejores herramientas para el control de vectores
Algunas herramientas nuevas y prometedoras para el control de vectores del
dengue son tema de investigacin operativa, pero no se han analizado
suficientemente en el campo bajo condiciones programticas, como para poder
recomendar su uso como intervenciones de salud pblica. En 2006, un Grupo de
Trabajo Cientfico de la OMS/TDR identific importantes corrientes de
investigacin recomendada sobre el dengue, que incluyen el rea del control de
vectores (9).
3.2.8.1 Materiales tratados con insecticida
Los materiales tratados con insecticida, generalmente presentados como
mosquiteros o toldillos tratados con insecticidas, han demostrado ser muy
efectivos en la prevencin de las enfermedades transmitidas por mosquitos activos
nocturnos. Se est promoviendo la investigacin sobre la eficacia de los
materiales tratados con insecticidas para controlar Ae. aegypti con actividad
diurna. Se estn acumulando pruebas de que las cortinas tratadas con insecticidas
(de malla, si es necesario sobre cualquier cortina existente) y las cubiertas de
tejido de larga duracin con insecticidas para recipientes domsticos de
almacenamiento de agua, pueden reducir a niveles bajos las densidades del
vector del dengue en algunas comunidades, con la posibilidad de reducir el riesgo
de transmisin del dengue. Las cortinas tambin proporcionan proteccin personal

en el hogar. Aunque se necesitan ms estudios para confirmar que este tipo de

intervencin puede reducir la transmisin, los materiales tratados con insecticidas
parecen ofrecer esperanza para la prevencin y control del dengue. En estudios
realizados en Mxico y Venezuela, los materiales tratados con insecticidas
(especialmente, las cortinas) fueron bien aceptados por las comunidades, ya que
su eficacia fue reforzada mediante la reduccin de otros insectos que pican, as
como tambin de cucarachas, moscas domsticas y otras plagas (10).
La ubicacin o el tipo de materiales tratados con insecticidas no necesitan
limitarse a los descritos o analizados hasta la fecha. Las cortinas de ventanas,
mallas y cortinas de entradas o de armarios, etc., parecen todas justificar la
investigacin en diferentes situaciones. Si la aplicacin de estas intervenciones
resulta ser eficaz y econmica, podr brindar posibilidades adicionales para el
control del vector del dengue en el hogar, el lugar de trabajo, las escuelas, los
hospitales y otros sitios, y permite que las comunidades seleccionen los materiales
tratados con insecticidas ms apropiados para utilizar.