Professional Documents
Culture Documents
: .............................................................. L/P
: .......................................Gol. Darah : O / A / B / AB
Pendidikan terakhir
: Tidak sekolah/SD/SLTP/SLTA/DI/DIII/DIV/S1/S2
Agama
: .......................................
Status perkawinan
TB / BB
: ............Cm / ............. Kg
Penampilan
: .........................Ciri-ciri tubuh:.................................
Alamat
: .................................................. L/P
: ...........................................................
Alamat
____Dangkal
___Ya
___Cepat- dalam
___Banyak Warna___________
Suara nafas :
2) Sistem Kardiovaskuler
Conjunctiva : Anemis ___ Tidak
Bunyi jantung : ____ DBN
GCS
CRT :
____Ya
Sopor
___Ya
Apatis
Delirium
____Ya
Coma
Reflek patologis :
1
4) Sistem Perkemihan
Kebiasaan BAK: ___ kali/hari
___Kesukaran menahan/beser
Warna Urin:_______
___Nyeri/disuri
___Anuri
5) Sistem Pencernaan
Jenis makanan saat ini (nasi/ bubur/ cair) dan suplemen :
_______________________________________
Diet/makanan pantangan yg dijalani saat ini :____Tidak ___ Ya Macam : _______________
Program diit saat ini :____Tidak _____ Ya, macam : _______________________________
Jumlah porsi setiap kali makan:_______________Frekwensi dalam1 hari:________________
Nafsu makan:____Normal
____Mual __Muntah
__ Bertambah
__ Berkurang
__Stomatitis
___ Ya
__ bagian atas
____Ya
___bagian bawah
Jenis cairan :
Kebiasaan defekasi (BAB): ___ kali/hari ___ kali/minggu
Tgl Defekasi terakhir___________
Pola BAB saat ini : ____dalam batas normal (DBN)
___Inkontinensia ___Nyeri
Colostomy : ____ tidak
___Keluar darah
____ Konstipasi
___Diare
___Tidak
6) Sistem Muskuloskeletal
Persepsi
2)
Interaksi
3)
Konsepdiri
4)
Emosi
5)
Adaptasi
b. Spiritual
1) Aktivitas Ibadah
2) Hambatan
B. FAKTOR-FAKTOR RESIKO
1. Kondisi Patologis
a Keluhan Utama
:
b Riwayat Penyakit:
2. Stresor
a
Stresor fisiologis
Stresor Psikologis
3. Lingkungan
a. Dalam Rumah :
1) Penataan perabot :
2) Lantai Rumah :
- Kebersihan
- Licin/Tidak
- Rata/Tidak
3) Pencahayaan :
4) Ventilasi :
5) Tangga, Ada/Tidak :
b. Kamar :
1) Penataan perabot dalam kamar:
2) Lantai kamar :
-
Kebersihan :
Licin/Tidak
b Kebiasaan positif
c Kebiasaan negatif
5. Pengetahuan
Pengetahuan lansia tentang kesehatan
6. Riwayat Pengobatan dan efek samping
a Jenis pengobatan
b Efek samping obat
ID :
Tanggal :
1 Jam berapa biasanya anda mulai tidur malam?
2 Berapa lama anda biasanya baru bisa tertidur tiap malam?
3 Jam berapa anda biasanya bangun pagi?
4 Berapa lama anda tidur dimalam hari?
5
Seberapaseringmasalahmasalahdibawahinimengganggutiduranda?
a)
b)
Terbangunditengahmalamatauterlaludini
c)
d)
e)
Batukataumengorok
f)
Kedinginandimalamhari
g)
Kepanasandimalamhari
h)
Mimpiburuk
i)
Terasanyeri
j)
Alasan lain
Tidakper
nah
Jam :
1x
/minggu
2x
/minggu
3x
/minggu
Tidak
antusias
Kecil
Sedang
Besar
Sangat
baik
Baik
kurang
Sangat
kurang
Pertanyaanpreintervensi :
Bagaimanakualitastidurandaselamasebulan yang
lalu
Pertanyaanpostintervensi :
Bagaimanakualitastidurandaselamaseminggu
yang lalu
PENILAIAN PSQI
Komponen :
1.
KualitastidursubyektifDilihatdaripertanyaannomer 9
0 = sangatbaik
1 = baik
2 = kurang
3 = sangatkurang
2.
Latensitidur (kesulitanmemulaitidur) total skordaripertanyaannomer 2 dan 5a
Pertanyaannomer 2:
15 menit = 0
16-30 menit = 1
31-60 menit = 2
> 60 menit = 3
Pertanyaannomer 5a:
Tidakpernah
=0
Sekaliseminggu = 1
2 kali seminggu = 2
>3 kali seminggu= 3
Jumlahkanskorpertanyaannomer 2 dan 5a, denganskordibawahini:
Skor 0 = 0
Skor 1-2 = 1
Skor 3-4 = 2
Skor 5-6 = 3
3.
Lama tidurmalamDilihatdaripertanyaannomer 4
> 7 jam = 0
6-7 jam = 1
5-6 jam = 2
< 5 jam = 3
4.
EfisiensitidurPertanyaannomer 1,3,4
6
5.
6.
7.
Aspek
Kognitif
Orientasi
Orientasi
Registrasi
Perhatiandankalkulasi
Mengingat
Bahasa
Nilai
Nilai
Kriteria
maksimal Klien
5
Menyebutkan dengan benar :
Tahun : ............................. Hari :...........
Musim : ............................ Bulan : ...........
Tanggal :
5
Dimanasekarangkitaberada ?
Negara: Panti :
..
Propinsi: .. Wisma :
..
Kabupaten/kota :
3
Sebutkan 3 namaobyek (misal : kursi, meja, kertas),
kemudian ditanyakankepadaklien, menjawab :
1) Kursi
2). Meja
3). Kertas
5
Meminta klien berhitung mulai dari 100 kemudia kurangi
7 sampai 5 tingkat.
Jawaban :
1). 93
2). 86
3). 79
4). 72
5). 65
3
Mintaklienuntukmengulangiketigaobyekpadapoinke- 2
(tiappoinnilai 1)
9
Menanyakan pada klien tentang benda (sambil
menunjukan benda tersebut).
1). ...................................
2). ...................................
3). Minta klien untuk mengulangi kata berkut :
tidak ada, dan, jika, atau tetapi )
Klien menjawab :
Minta klien untuk mengikuti perintah berikut yang terdiri
3 langkah.
4). Ambil kertas ditangan anda
5). Lipat dua
6). Taruh dilantai.
Perintahkan pada klien untuk hal berikut (bila aktifitas
sesuai perintah nilai satu poin.
7). Tutup mata anda
8). Perintahkan kepada klien untuk menulis kalimat dan
9). Menyalin gambar 2 segi lima yang saling bertumpuk
Total nilai
30
Interpretasi hasil :
24 30 : tidakadagangguankognitif
18 23 : gangguankognitifsedang
0 - 17 : gangguankognitifberat
Kesimpulan :
Kriteria
Dengan
Bantuan
Mandiri
10
5-10
15
Makan
10
Mandi
10
Mengenakan pakaian
10
10
10
Skor
Yang
Didapat
10
No
Indicators
score
1.
Menderita sakit atau kondisi yang mengakibatkan perubahan jumlah dan jenis
makanan yang dikonsumsi
2.
3.
4.
Mempunyai tiga atau lebih kebiasaan minum minuman beralkohol setiap harinya
5.
Mempunyai masalah dengan mulut atau giginya sehingga tidak dapat makan
makanan yang keras
6.
7.
8.
Mempunyai keharusan menjalankan terapi minum obat 3 kali atau lebih setiap
harinya
9.
10.
Tidak selalu mempunyai kemampuan fisik yang cukup untuk belanja, memasak atau
makan sendiri
Total score
American Dietetic Association and National Council on the Aging, dalam Introductory
Gerontological Nursing, 2001
Interpretations:
0 2 : Good
3 5 : Moderate nutritional risk
6 : High nutritional risk
11
Pertanyaan
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
Tidak
Pernah
(0)
Pernah
(1)
Keterangan
Jarang
(2)
Sering
(3)
12
20.
21.
22.
23.
24.
25.
hingga
(sering).
Nilai 0 = Tidak pernah sama sekali, Nilai 1 = Pernah, Nilai 2 = Jarang, Nilai 3 = Sering
Rentang hasil skor dari 0 hingga 75, semakin tinggi skor mengindikasikan semakin level kecemasan
tertinggi.
Nilai 0-18
Nilai 19-37
: kecemasan ringan
Nilai 38-55
: kecemasan sedang
Nilai 56-75
: kecemasan berat
13
Pertanyaan
Jawaban
Ya
Tdk
1.
2.
3.
4.
5.
8.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
Anda berfikir bahwa orang lain lebih baik dari diri anda
Hasil
Jumlah
Geriatric Depressoion Scale (Short Form) dari Yesafage (1983) dalam Gerontological Nursing, 2006
Interpretasi :
Jika Diperoleh skore 5 atau lebih, maka diindikasikan depresi
14
NO
URAIAN
FUNGSI
1.
Saya puas bahwa saya dapat kembali pada keluarga (temanteman) saya untuk membantu pada waktu sesuatu
menyusahkan saya
ADAPTATION
2.
PARTNERSHIP
3.
GROWTH
4.
AFFECTION
5.
RESOLVE
Kategori Skor:
SKORE
TOTAL
15
16