AMURGUL INVAZIVITII

1.Videocapsula endoscopic este o metod de investigaie inovatoare ce

ofer un diagnostic de finee al leziunilor intestinale i n special al celor
situate la nivelul intestinului subire. Acest lucru pana la apariia ei nu era
posibil, astfel nct permite investigarea pacienilor pentru care examinrile
clasice endoscopice (gastroscopia i colonoscopia ) sunt refuzate.
Investigaia este absolut sigur i eficient, i foarte important, dintre toate
explorrile digestive, este cea mai agreabil, tolerat i acceptat de catre
pacient. De cele mai multe ori este folosit pentru a diagnostica cazurile n
care pacienii au hemoragii oculte sau obscure (sngerri microscopice
digestive identificabile prin metode de laborator sau evidente n fecale, dar
fr cauza identificat prin colonoscopie clasic), boli inflamatorii cronice
intestinale, tumori digestive, patologia vascular.
Printre avantajele acestei
investigaii se numr faptul c este nedureroas , minim invaziv, cu un
impact nesemnificativ asupra pacientului. Totodat nu are riscul de iradiere
al metodele radiologice (radiografie, tomografie computerizat).
Videocapsula endoscopic vizualizeaz interiorul tractului digestiv n mod
fiziologic, fr niciun fel de durere sau disconfort pentru pacient, fr a
necesita intervenia propriu-zis a medicului pe parcursul strbaterii tubului
digestiv, aproape fr riscuri, respectnd intimitatea pacientului i fr
posibilitatea de contaminare. Avnd dimensiunile unui comprimat de
medicamente, este nghiit cu o mic cantitate de ap, ea prelund mii de
imagini din interiorul tubului digestiv, ce sunt ulterior complitate ntr-un film
disponibil pentru interpretare . Cea mai importanta zon vizualizat este
interiorul intestinului subire, mai greu accesibila cu alte proceduri
endoscopice.
Un alt avantaj al videocapsulei
endoscopice este reprezentat de nalta acuratee diagnostic, demonstrat
prin numeroase studii clinice, aceasta identificand leziuni pe care metodele
endoscopice tradiionale nu le pot evidenia. Calitatea i rezoluia imaginilor
este foarte ridicat, ofer informaii cu privire la dimensiunea leziunii,
prezint de asemenea un indicator de suspiciune de sngerare i realizeaz
cromoendoscopie virtual (FICE), funcie indisponibil la endoscopia clasic.
Uurina tehnicii
este un alt avantaj important att pentru capsula de intestin subire, ct i
pentru cea de colon, comparativ cu metodele endoscopice obinuite
(colonoscopia, enteroscopia). Dei colonoscopia este o metod de diagnostic

foarte bun ca sensibilitate i acuratee, este totui grevat de dezavantaje

precum durerea, disconfortul dat de introducerea de aer pe parcursul
introducerii endoscopului, necesitnd de cele mai multe ori anestezierea
pacientului, cu riscurile aferente acesteia, precum i riscul (foarte rar totui)
de complicaii precum perforaia (este o metod invaziv). De asemenea,
aceast metod elimin necesitatea de anesteziere a pacientului, avnd n
vedere intolerana sau o potenial contraindicaie la anestezie.
Exista trei tipuri de videocapsul: de esofag, pentru intestinul subire i
pentru colon, durata variind pentru fiecare n parte. Denumirea se refer la
anumite particulariti pe care le are fiecare tip de videocapsul pentru a
explora optim respectivul segment de intestin.
- capsula de
esofag poate servi la diagnosticul i supravegherea varicelor esofagiene (din
bolile cronice hepatice), esofagului Barett (afeciune precanceroas),
esofagitelor, precum i a tumorilor esofagiene.
- capsula pentru intestinul subire este
practic metoda de elecie la pacienii cu anemie ocult, sngerri digestive a
cror cauz nu s-a putut decela prin metodele endoscopice clasice
(endoscopia i colonoscopia), boala Crohn (diagnostic i urmrire), boala
celiac refractar, unele forme de polipoz intestinal, tumori de intestine
subire sau la pacineii la care se dorete confirmarea unor leziuni
suspicionate prin alte metode imagistice (bariu, CT, RMN). Celelalte metode
de investigare a intestinului subire sunt fie cu acuratee mult mai mic
(metodele radiologice), fie cu dificulti de abordare (endoscopia intestinului
subire sau entroscopia tehnic dificil att pentru pacient, ct i pentru
medic, laborioas, comsumatoare de timp, grevat de complicaii majore,
dureroas necesitnd sedare).
- capsula pentru colon are ca
indicaie principal screening-ul pentru cancerul de colon, dar poate
diagnostica toat gama de patologie colonic, inclusiv polipi, diverticuli,
leziuni de angiodisplazie, boli inflamatorii intestinale,etc. Prin diagnosticarea
cu videocapsula endoscopica, se evita investigaii numeroase, costisitoare,
neplacute i se ctig timp preios prin posibilitatea instituirii unui
tratament imediat, salvator de viaa.
Principalul dezavantaj al acestei metode este imposibilitatea de a se preleva
biopsii, astfel nct ca orice explorare, investigaia are limitele sale. Un alt
dezavantaj este c n comparaie cu tehnica de endoscopie sau de
colonoscopie nu se poate poziiona ct mai avantajoas pentru a obine
imagini asupra unui anume punct, ceea ce poate fi uor realizabil cu o
endoscopie asupra creia exist un control total n manevrabilitate.
De asemenea, aceast capsul endoscopic

este folosit doar n scop diagnostic i nu i terapeutic, adic nu poate fi

rectificat o patologie, dect pozate defectele ntlnite fr a le corecta.
Totodat, nu realizeaz extragerea de corpi strini din tubul digestiv.
Dezavantajul important pentru populaie este costul acestei
invetigaii, care este ridicat, fiind o metod scump. CNAS (Casa Naional
de Asigurri de Sntate) nu deconteaz dect dac persoana este
internat i are nevoie de capsula endoscopic la recomandarea medicului.
Capsula endoscopica, in conditii de ambulator sau la cerere, cost
aproximativ 2.500 ron. Metoda poate fi urmat de complicaii, i prezint
unele contraindicaii, precum:
- videocapsula de colon nu poate fi
folosit de persoane cu vrste mai mici de 18 ani, deoarece necesit
nelegerea i respectarea pregtirii tubului digestiv cu purgative;
- videocapsula de intestin subire este interzis copiilor sub 8
ani, deoarece dimensiunile tubului digestiv sunt mai reduse; tulburrile de
deglutiie (accidente vasculare cu imposibilitatea nghiirii);
- sarcina;
- stenoze i fistule digestive;
- existena dispozitivelor implantabile cardiace de tip
pacemaker sau defibrilatoare implantabile.
Riscurile sunt minime atunci cand se face o selecie riguroas a
pacienilor ce urmeaz s fie supui unei investigaii cu capsula endoscopic,
astfel sunt exclui pacienii la care exist sau se suspicioneaz ngustri ale
intestinului, pacienii purttori de pacemaker sau defibrilatoare implantabile,
precum i cei cu tulburri ale nghiirii.
Principalul risc
este de reinere a capsulei pe tractul digestiv: n majoritatea cazurilor,
capsula va fi eliminat pe parcursul celor 8-10 ore de nregistrare (n cazul
capsule de intestin gros) sau n cel tarziu cteva zile (de regula 12-48 ore) n
cazul capsulei de intestine subire sau esofag. n cazuri rare, capsula poate
s fie reinut pe traiectul tubului digestiv. Procentul de retenie a capsulei n
intestin mai mult de 2 sptmni este relativ mic, n jur de 1%. Riscul este
mai mare la pacienii cunoscui cu boala Crohn, la care pot exista stenoze ale
intestinului subire.
n cazul n care capsula nu a fost eliminat prin scaun, iar
pacientul nu are niciun fel de simptome legate de retenia acesteia n
intestin, medicul va lua probabil decizia de a atepta ca videocapsula s fie
eliminat n mod natural. Dac apar semne i simptome ce ar putea avea
drept cauz blocarea capsulei pe tractul intestinal, este posibil s fie
necesar endoscopia (colonoscopia tradiional) dac aceasta este pe
traiectul colonului sau intervenia chirurgical pentru extragerea ei (dac

abordul prin tehnici endoscopice nu este posibil). Totui, n practic, aceste

situaii sunt extrem de rare, fiind ntlnite aa cum menionam n special la
pacienii cu boli inflamatorii intestinale.
2. Colecistectomia laparoscopic reprezint ablaia veziculei biliare pe cale
laparoscopic.
Indicaiile sunt: litiaza
vezicular simptomatic, colesteroloza vezicular, polipii veziculari,
dischinezia biliar cu simptome netratabile, colecistita acut alitiazic,
vezicula biliar de porelan, obstrucia cronic a canalului colecistului,
colecist nefuncional, traumatisme de colecist.
Contraindicaiile se mpart n:
- absolute: sunt de fapt contraindicaiile anesteziei generale (insuficiena
coronarian sau respiratorie grav, tulburrile de ritm cardiac,
hipertensiunea intracranian, glaucomul), ar mai putea fi i colecistita acut
perforat, pancreatita acut necrotico-hemoragic n plin puseu, ciroza
hepatic cu hipertensiune portal, sarcina n primul trimestru i ultimul,
peritonita septic, ocul septic, coagulopatii necorectate, fistul colectistointestinal, colecistite acute cu modificri importante ale anatomiei locale,
carcinom vezicular invaziv cunoscut.
- relative: antecedente chirurgicale pe abdomenul superior, cancer
abdominal diagnosticat, insuficien hepatic sever, fistule bilio-digestive,
boli inflamatorii intestinale, litiaz coledocian netratat, obezitate.
Un caz particular este reprezentat de colecistita acut. Iniial, aceasta
era considerat o contraindicaie, nsa ca urmare a dezvoltrii tehnologice,
ct i a acumulrii de experien a echipelor chirurgicale, intervenia este
indicat ct mai precoce de la debut.

3. Metodele minim invazive de revascularizare coronarian sunt angioplastia

percutan transluminala (APTL), retunelizarea cu laser, operaia de bypass
coronarian efectuat pe cord btnd.
APTL este o procedur intervenional (nechirurgicala) i se folosete n mod
obinuit pentru tratamentul anginei pectorale, a durerii toracice ce nsoete
afeciunile cardiace. n cazuri de urgen poate fi folosit pentru tratamentul
infarctului miocardic acut. Angioplastia percutan transluminal trateaz prin
dilatarea cu sond cu balon arterele coronare astupate sau ngustate
(stenozate). Placa aterosclerotic este cauza cea mai frecvent a acestei
ngustrii a arterelor. Scopul angioplastiei prin balon este mpingerea plcii
ateromatoase spre peretele arterial pentru a face un spaiu ct mai mare
pentru fluxul sangvin n interiorul arterei. Creterea fluxului sangvin va duce
la alinarea suferinei bolnavului.
Indicaiile procedurii sunt:
- pacientul prezint dureri de tip angin chiar i dup administrarea
medicaiei optimale specifice, iar aceasta afecteaz calitatea vieii;

- angiografia (coronarografia) arat ngustarea arterelor coronare;

- pacientul a avut n trecut un bypass coronarian, dar arterele au fost
acoperite de plci de aterom din nou.
Are mari avantaje faa de tratamentul
chirurgical, fiindc are un risc mult mai sczut, nu necesit anestezie
general, este mai puin costisitoare i nu cuprinde o perioad de
convalescen,astfel nct pacientul poate s se rentoarc n zilele
urmatoare la locul de munc. Tehnica este la fel de eficient att la brbai
ct i la femei i la orice varste, chiar peste 80 de ani.
Cu toate acestea,
tehnica nu este lipsit de riscuri: restenozare (daca dilataia nu este nsoit
de montarea unui stent, restenozarea se poate produce in 30%-40% dintre
cazuri), producerea de tromboze la locul interveniei (chiar la sptmni sau
luni dup aceea), declanarea unui infarct miocardic sau accident vascular
cerebral, traumatizarea vasului coronar, tulburri de ritm, probleme renale.
nainte de intervenie, bolnavul
trebuie s informeze medicul asupra medicaiei sale obinuite, iar acesta i
va indica ce medicamente vor trebui oprite i cu ct timp nainte. Intervenia
propriu-zis dureaz, n funcie de complexitatea ei, de la o jumtate de or,
la mai multe ore, timp n care bolnavul va fi sedat, dar contient. Se incepe
prin introducerea unui cateter, un tub foarte subire , flexibil la nivelul unei
vas periferic (de obicei, artera femural). Medicul va ghida cateterul de-a
lungul arterelor pn n aort, la locul unde arterele coronare se desprind din
aceasta, apoi se introduce substana de contrast i se obin mai multe
imagini. Dupa aceea cateterul avanseaz dincolo de stenoz i se introduce
o sond cu balon pana la locul blocajului. Acolo balonul este deschis, pentru
a dilata artera. Se menine balonul deschis cateva minute, apoi se nchide i
manevra se poate repeta de cateva ori, timp n care bolnavul poate simi
dureri toracice, apoi se scoate balonul. Uneori, intervenia se termin aici, de
cele mai multe ori ns se monteaz la locul stenozei un stent, un tub care va
menine artera deschis. n acest scop, se introduce un alt balon cu stent
ataat. Se expansioneaz balonul i apoi se implanteaz stentul.
Exist mai multe tipuri de stenturi, de dimensiuni diferite, construite din oel,
aliaje de nichel, cobalt-crom, titan etc. Ele pot fi acoperite cu polimeri pe
care sunt absorbite diferite medicamente, cu efect anticoagulant,
antiinflamator si antiproliferativ, care urmresc s mpiedice restenozarea
arterei n acel punct (exista un risc de restenozare de 20% in cazul
implantarii stentului metalic, risc ce se reduce la jumtate n cazul folosirii
stenturilor farmacologic active, impregnate cu medicamente
antiproliferative). n funcie de starea de sntate a pacientului i de leziunile

descoperite, se pot monta mai multe stenturi cu ocazia unei singure

intervenii, dup care se obin imaginile radiologice i dac rezultatele sunt
bune se extrage cateterul.
Retunelizarea cu laser este o procedur care ajut la ameliorarea durerilor
pacienilor care nu pot beneficia de angioplastie coronariana sau bypass
aorto-coronarian. Metoda const n vaporizarea plcii de aterom sau a
trombusului coronarian cu ajutorul unui laser cu argon trecut prin fibroscop.
Riscul major al acestei tehnici este perforarea coronarei. Tratamentul cu
laser distruge filetele nervoase ale inimii astfel ncat pacientul nu mai simte
durerea. Exist evidene c aceast tehnic reduce simptomele pe termen
scurt, dar nu exist evidene despre eficacitatea sa pe termen lung.
O intervenie chirurgical de ultim generaie, care s-a dovedit a fi eficient
n tratamentul numeroaselor patologii ale inimii, operaia de bypass coronian
efectuata pe cord batand reprezint o tehnic inovativ, minim-invaziv de
revascularizare, practicat de tot mai muli specialiti n domeniu.
Reactualizat odat cu
progresul tehnologic, evoluia cercetrilor medicale i folosit pentru
mbuntirea fluxului sanguin al inimii la pacienii cu afeciuni severe ale
arterelor coronare, operaia de bypass coronarian efectuat pe cord btnd
este indicat celor care sufer de afeciuni cardiace coronariene i crora
alte opiuni de tratament nu le sunt indicate sau nu au dat rezultate destul
de satisfacatoare.
Intervenia de bypass
coronarian efectuat pe cord btnd const n ocolirea zonei de stenoz a
vasului cu ajutorul unor grefe sintetice, crend astfel un nou pasaj pentru
transportul sngelui bogat n oxigen spre muchiul cardiac. n timpul unei
astfel de intervenii pot fi nlocuite pn la patru artere coronare, iar ntreaga
operaiune poate fi efectuat pe cord btnd, adic fr necesitatea de a
opri inima. Prin aceast metod de revascularizare nu se mai folosete
aparatul de circulaie extracorporeal, uurnd astfel perioada de recuperare
post-operatorie a pacientului i minimaliznd riscurile ce pot interveni n
timpul operaiei.
Se va realiza doar o mic incizie la nivelul cutiei
toracice, iar cu ajutorul ustensilelor speciale, zona operat va fi limitat, de
pn la 8-12 cm. Pe lng avantajul sau estetic, operaia de bypass
coronarian efectuat pe cord btnd, prin sternotomie median sau
minitoracotomii, reprezint metoda prin care pacientul i va mbunti
capacitatea de pompare a inimii, ansele de supravieuire i de meninere a
unui stil de via activ.

4. Pentru biopsia unui nodul hepatic aleg metoda percutan, deoarece este o
tehnic minim invaziv n comparaie cu metoda chirurgical. nsa atunci
cand metodele de biopsie percutan sau biopsie laparoscopic nu dau un
diagnostic de certitudine al nodulului, se va afectua biopsia chirurgicala,
deoarece poate recolta suficient material pentru analizarea acestuia de
ctre morfopatolog.
Metoda de biopsie percutan cuprinde biopsia aspirativ cu ac fin si biopsia
cu ac tietor. Aceast procedur este numit biopsie nchis (tegumentul
ramne intact) si se efectueaza trans-tegumentar (traversnd pielea) cu
ajutorul acelor de punctie-biopsie. Const n anestezie local, i efectuarea
unei mici incizii prin care se introduce acul de biopsie prin piele, esuturi
subcutanate, muchi intercostali, peritoneu pn n ficat, pentru a obine un
fragment hepatic.
- puncia biopsic cu ac fin: se recolteaz prin
aspiraie un placard de celule dintr-o formaiune tumoral (solid sau
chistic) prin utilizarea unor ace fine. Examenul citologic poate pune
diagnosticul de benignitate sau malignitate, dar nu poate pune diagnosticul
de organ, neavnd un esut de examinat, ci doar celule. ansele de eroare
fiind destul de mari (recoltarea de material insuficient, neparea unui vas cu
suprapunerea a numeroase celule sanguine, recoltarea de material din jurul
tumorii etc), un examen citologic negativ pentru celule maligne nu exclude
cancerul, fiind necesar o puncie biopsie cu ac taietor, sau o biopsie
chirurgicala pentru un diagnostic definitiv. Puncia biopsie aspirativ cu ac
fin este cel mai uor de suportat de bolnav i cel mai rapid de efectuat.
Metoda confirm formaiunile chistice (prin extragerea de lichid), iar
pacienii si pot relua activitatea normal imediat dupa efectuarea
procedurii. - puncia biopsie cu ac tietor: se recolteaz cu ajutorul unor
ace speciale cu miez tietor, avnd un diametrul ntre 1,5 si 2,5 mm
fragment de esut dintr-o formaiune tumoral. Este mult utilizat n
stabilirea diagnosticului de certitudine al: tumorilor superficiale (tesuturi
moi, sn, muschi, os etc), dar i a tumorilor profunde, intra-abdominale (de
ficat, pancreas etc).
De asemenea, poate fi utilizat si biopsia laparoscopic folosind pentru
realizarea biopsiei o metod chirurgical (laparoscopia) dar care este minim
invaziv i se realizeaz percutan. Examinrile de laborator i imagistice nu
pot s pun ntotdeauna diagnosticul precis al stadiului de evoluie al unui
cancer.
Biopsia chirurical ramne nc standardul de aur cu care sunt comparate
toate celelalte metode de biopsie. Aceasta datorit faptului c prin

expunerea chirurgical a tumorii se poate recolta suficient material din care

morfopatologul sa dea un diagnostic de certitudine: malign sau benign, tipul
de cancer si gradingul tumoral. Indicaiile sunt:
- stabilirea naturii benigne sau maligne a unei formatiuni tumorale de
dimensiuni mari, situat superficial (esuturi moi, muchi, os, sn etc);
-cnd o biopsie percutan nu a furnizat
suficient material pentru un examen histopatologic adecvat, care s pun un
diagnostic de certitudine;
-intraoperator,
atunci cnd natura benign sau malign a tumorii influeneaz decizia
asupra tipului de tratament chirurgical (n aceast situaie este necesar
examenul histopatologic extemporaneu).