PLAN ANUAL DE AUDITORA DE LA

CALIDAD DE ATENCIN EN SALUD

2008

COMIT DE AUDITORA
HOSPITAL
SAN JOS CALLAO
Carmen de la Legua Reynoso
CALLAO PERU

HOSPITAL SAN JOS CALLAO.

SECTOR

SALUD

ENTIDAD

MINISTERIO DE SALUD

UNIDAD EJECUTORA

014
HOSPITAL SAN JOS
CALLAO

Director Ejecutivo
Dr. Aldo LAMA MORALES
Director Adjunto
Dr. Daniel AVALOS MORENO
Director de la Oficina de Planeamiento Estratgico
Dra. Rosalina SALINAS SALAS
Director de la Oficina de Administracin
Dr. Jos GUEVARA BENAVIDES
Jefe de la Unidad de la Gestin de la Calidad
Lic. Enf. Jesus Anais DURAND CARRION

Coordinador de Auditoria de la Calidad de Atencin de Salud

Dr.HermesDOMNGUEZAVINCOPA

COMIT DE AUDITORIA EN SALUD

Presidente:

Dr. Ral Gonzlez Piri

Secretario:

Dr. Carlos Ramos Blume.

Vocal:

Dr. Marco Callo Corazao

Vocal:

Lic. Obs. Leiry Cano Montoya

Vocal:

Lic. Enf. ngela Rodrguez Carranza.

Vocal:

Dr. Juan Grados Castillo

I.

INTRODUCCIN

El Plan Operativo como instrumento de gestin de la Unidad, nos

permite orientar el trabajo de los diferentes equipos de Auditoria tanto central
como satlites, para lograr alcanzar el cumplimiento de las metas en el marco
de nuestra misin, encaminados hacia el logro de nuestra visin.

Nuestro Hospital, bajo el marco de la Visin y Misin institucional,

fomenta la salud con nfasis en una atencin de calidad a travs de la labor
asistencial, docente y de investigacin, para lo cual contamos con el potencial
humano debidamente capacitado y el equipamiento acondicionado.
La interaccin de estos elementos aunado a un proceso de mejora
continua de la calidad, nos permitir alcanzar el logro de nuestros objetivos
hacia una meta comn y as, mantener nuestra condicin de Lder en la calidad
de atencin de salud a nivel nacional.
La auditoria de la calidad, es el mecanismo sistemtico y continuo de
evaluacin del cumplimiento de estndares de calidad en salud. Implica la
realizacin de actividades de evaluacin y seguimiento de los procesos
inmersos en la atencin de salud; la comparacin entre la calidad observada y
la calidad esperada, la cual debe estar previamente definida mediante guas y
normas tcnicas, cientficas y administrativas; el anlisis e identificacin de no
conformidades y la adopcin de medidas correctivas respecto a los parmetros
previamente establecidos.

El presente documento tiene como base el

Plan de Implementacin de la

Norma Tcnica de Auditoria de la Calidad de Atencin en Salud, periodo 20072009, en aras de obtener resultados ptimos de cumplimientos de metas y de
mejoras en el proceso de atencin resultantes del trabajo de Auditoria.


II.

2.1.

GENERALIDADES

MISIN

El Comit de Auditora es un rgano asesor de gestin del Hospital San

Jos cuya misin es regir y dirigir el sistema de Control en la calidad de
atencin,

evaluar la calidad de registros y procesos de atencin o

prestacin de salud con eficiencia y eficacia, ofreciendo oportunamente

la informacin para la toma de decisiones y mejora continua de la
calidad en el marco de la legalidad y la tica.

2.2.

VISIN

Llegar a ser en el 2010 un comit de auditora en salud lder a nivel

nacional, aspirando a constituirse en modelo de excelencia en calidad,
mediante la implementacin de un sistema de capacitacin y
entrenamiento permanente en servicio a profesionales del sector a nivel
nacional constituyndose en centro de referencia como hospital piloto
en auditoria de servicios de salud.

2.3.

FINALIDAD

Fortalecer

la funcin

de control

interno del hospital San Jos del

Callao, a fin de promover la calidad

la mejora continua en las

prestaciones de los servicios de salud, de acuerdo a la Norma Tcnica

de Auditoria
MINSA/DGSP.

de la Calidad

de atencin en salud - NT N 029-

2.4.

BASE LEGAL

1.

Ley N 26842, Ley General de Salud

2.

Ley N 27657 ,Ley del Ministerio de Salud

3.

D.S. 014-2002 SA, Reglamento de Organizacin y Funciones del

Ministerio de Salud.

4.

Ley

N 27813,Ley del Sistema Nacional Coordinado y

Descentralizado de Salud
5.

Ley N 27867Ley Orgnica de Gobiernos Regionales

6.

Ley N 27815, Ley del Cdigo de tica de la Funcin Pblica

7.

R.M. N 261-98-SA/DM, Normas y Procedimientos para la

Acreditacin de Establecimientos de Salud y Servicios de Apoyo

8.

R.M. N 768-2001-SA/DM, Sistema de Gestin de la Calidad en

Salud

9.

R.M. N 776-2004/MINSA, "Norma Tcnica de la Historia Clnica

de los Establecimientos de Salud del Sector Pblico y Privado"

10.

Ley N27927, que modifica la Ley N27806 - Ley de

Transparencia y Acceso a la Informacin Pblica.

11.

RM

601-2007-MINSA,

Documento

Tcnico

Plan

de

Implementacin de la Norma Tcnica de Auditoria de la Calidad

de Atencin en Salud NT N029-MINSA/DGSP-V.01 2007-2009.


III.DIAGNOSTICOSITUACIONAL

Las instituciones de salud como organizaciones prestadoras de servicios deben

garantizar que dicha prestacin sea de la calidad suficiente y adecuada para la
necesidad y satisfaccin de los pacientes as como de los prestadores de salud
de la institucin.

La gestin de la Calidad debe garantizar que la calidad de atencin de los

servicios de salud sea de calidad, garantizada en procesos de atencin
adecuados y eficaces, bajo un control, evaluacin y procesos de mejora; ciclo
que debe ejecutarse en forma permanente para garantizar la calidad de nuestro
servicio.

La Auditoria de la Calidad de Atencin en Salud en el Hospital San Jos del

Callao viene realizndose hace aproximadamente 6 aos y cada ao vemos
que la experiencia y adherencia a dicha labor es ms fructfera, toda vez que
se cuente con el apoyo de la administracin responsable.

Como muestra del trabajo realizado por el presente comit de Auditora as

como los anteriores presentamos un resumen de la labor realizada en los
ltimos cuatro aos (cuadro N 1). En ella mostraremos la labor cada vez ms
creciente en Auditoria que se ha venido haciendo en nuestro Hospital.

Histricamente vemos que se ha cumplido con las metas propuestas en forma

progresiva durante los tres ltimos aos, desde el 80% como mnimo en el ao
2004 hasta casi el 100% en el 2007. Se evidencia claramente la mejora en el
registro de la atencin en las Historias clnicas alcanzando en el ao 2007 un
registro aceptable en un 84.78%; asimismo se realizo auditorias de caso
centinela y de Oficio (no hechas anteriormente) sustrato que ha servido para la
experiencia tcnica de los auditores y se presentaron propuestas de mejora en
base a la evaluacin semestral 2007, de los cuales ya se implementaron
algunas medidas, remarcando que la Unidad de Gestin de la Calidad es la
encargada

de

gestionar

la

aplicacin

de

las

medidas

correctivas

correspondientes. Por ltimo se logr la extensin de la labor de Auditoria a

nivel de los Departamentos Asistenciales del Hospital

con los Comits

Satlites conformados y en funcionamiento.

En relacin al Plan de implementacin de la Norma Tcnica de Auditoria del

Hospital San Jos periodo 2007-2009, lamentablemente hay actividades que
no se realizaron debido a la poca disponibilidad de tiempo de los miembros del
equipo de Auditoria, ya sea del comit central, satlites incluso del coordinador;
toda vez que no estamos a dedicacin exclusiva de auditora, cumpliendo labor
asistencial en gran parte de nuestro tiempo; limitante visible en los ltimos
meses del ao.

El presente Plan Anual de Auditoria de la Calidad de Atencin en Salud ao

2008, del Hospital San Jos del Callao, incluye las actividades programadas
anteriormente, los que deben cumplirse para alcanzar los indicadores de
Auditoria establecidos en el Plan de Implementacin de la Norma Tcnica de
Auditoria del Hospital san Jos, periodo 2007-2009.

Creemos que con el apoyo de la Direccin Ejecutiva, la Unidad de Gestin de

la Calidad, as como de los Comits Satlites de Auditoria, llegaremos a
cumplir las metas propuestas para el presente ao.

IV. OBJETIVOS

1.

Culminar la Implementacin de la Norma Tcnica de Auditoria de la

Calidad de Atencin en Salud en el Hospital San Jos del Callao,
periodo 2008.

2.

Fortalecer la Capacidad Tcnica de los Comits de Auditoria de la

Calidad de Atencin en el Hospital San Jos del Callao.

3.

Mejorar las prestaciones asistenciales en las reas crticas para

Auditoria de la Calidad de Atencin en Salud en el Hospital San Jos del
Callao, periodo 2008.

4.

Involucrar la participacin de los usuarios internos y externos del sector

Salud en los procesos de Auditoria de la Calidad de Atencin en Salud
en el Hospital San Jos del Callao, periodo 2008.

Los objetivos especficos y las actividades de cada uno de ellos, se presentan

en los cuadros siguientes, basados en el Plan de Implementacin de la Norma
Tcnica de Auditoria de la Calidad de Atencin en Salud NT N029MINSA/DGSP-V.01 2007-2009 del Hospital San Jos del Callao.

VI. REPROGRAMACIONDEACTIVIDADES

REPROGRAMACION DE ACTIVIDADES DE AUDITORIA DE LA CALIDAD DE ATENCION EN SALUD DEL

HOSPITAL SAN JOSE DEL CALLAO 2008

ACTIVIDADES

INDICADOR

META
ANUAL
E

I
TRIM
F
M
01

Oficializacin de comits
satlites con resolucin
directoral

Resolucin
oficializacin
comits

de
de

01

Difusin de modelo de
plan anual de auditora a
los comits satlites
Diseo de plan anual de
auditoria
Aprobacin de plan de
auditoria
Inclusin en el plan
operativo
anual
del
hospital
Evaluar el contenido del
plan anual de auditoria

Modelo de plan
difundido

01

01

Plan de Auditoria
diseado
Plan
Audit.
Aprobado
Plan de Auditoria
Incluido en POA

02

01

01

01

01

01

01

01

Plan de Auditoria
evaluado

01

01

01

Monitoreo
de
la
implementacin del plan
de auditoria

Plan de Auditoria
monitorizado

04

01

01

CRONOGRAMA 2008
II
111
TRIM
TRIM
A M J
J
A
S

RESPONSABLE

IV
TRIM
N

D
UGC
Direccin de hospital

Coordinador
y
Comit de Auditoria
01

01

01

01

Coordinador
y
Comit Auditor.
Coordinador
y
Comit de Auditoria
UGC
Direccin
UGC
Coordinador
Auditoria
UGC
Coordinador
Auditoria

REPROGRAMACION DE ACTIVIDADES DE AUDITORIA DE LA CALIDAD DE ATENCION EN SALUD DEL

HOSPITAL SAN JOSE DEL CALLAO 2008

ACTIVIDADES

INDICADOR

META
ANUAL
E

Desarrollo de curso de
Auditoria Medica
Desarrollo de talleres de
implementacin de la Norma
Tcnica de Auditoria de la
calidad.
Desarrollo de curso de
capacitacin en competencias
del sistema de gestin de la
calidad en forma anual
Creacin y actualizacin de
informacin
en temas de
auditora en portal Web HSJ
Reuniones entre auditores del
hospital para presentacin de
auditora de caso u oficio
Reuniones trimestrales entre
auditores del hospital para
anlisis del contenido de
informe de auditora.
Retroalimentacin
sobre
lecciones aprendidas del
proceso de auditora de la
calidad, durante su desarrollo
Reuniones semestrales de
evaluacin y monitoreo de la
Auditoria de la Calidad

I
TRIM
F
M

CRONOGRAMA 2008
II
111
TRIM
TRIM
A M J
J
A
S

RESPONSABLE

IV
TRIM
N

Curso realizado
Taller de
realizado

NTA

Curso de Calidad
realizado

Portal Web
actualiz.

HSJ

01

Reunin de anlisis
auditoria caso u
oficio realizada
Reunin de anlisis
de
informe
de
auditora realizada

04

01

01

01

01

Coordinador y Comit
audit.

04

01

01

01

01

Coordinador y Comit
audit.

Retroalimentacin
de
lecciones
aprendidas realizada

02

01

Coordinador y Comit
audita.

Reunin
evaluacin
monitoreo
Auditoria

01

01

UGC
Coordinador y Comit
audita.

de
y
de

UGC
Unidad de Informtica

01

01

REPROGRAMACION DE ACTIVIDADES DE AUDITORIA DE LA CALIDAD DE ATENCION EN SALUD DEL

HOSPITAL SAN JOSE DEL CALLAO 2008

ACTIVIDADES

INDICADOR

META
ANUAL
E

Inclusin de auditoras de
registro, de calidad de
atencin y de caso de las
reas
crticas:
ginecoobstetricia,
pediatra,
neonatologa,
ciruga,
emergencia, medicina.
Desarrollo de Auditorias
Centinela de las reas crticas
identificadas
Desarrollo de Auditorias
Concurrente
de las reas
crticas identificadas
Monitoreo
de
las
recomendaciones
de
los
informes de auditoria
Elaboracin de proyectos de
mejora a
partir de las
recomendaciones
de
los
informes de auditoria
Implementacin de proyectos
de mejora a partir de las
recomendaciones
de
los
informes de auditoria

Auditorias
de
registro, de calidad
y de caso de reas
crticas incluidas

545

39

I
TRIM
F
M
46

46

CRONOGRAMA 2008
II
111
TRIM
TRIM
A M J
J
A
S
46

46

46

46

46

46

RESPONSABLE

IV
TRIM
N

46

46

46

Coordinador y Comit
de auditoria

Auditoria centinela
realizada

01

01

Coordinador y Comit
de auditoria

Auditoria
concurrente
realizada
Recomendaciones
de
informe
de
auditora
monitorizada
Proyectos de mejora
elaboradas

01

01

Coordinador y Comit
de auditoria

Proyectos de mejora
implementadas

02

01

01

01

01

UGC
Coordinador
auditoria

de

Coordinador y Comit
de auditoria

REPROGRAMACION DE ACTIVIDADES DE AUDITORIA DE LA CALIDAD DE ATENCION EN SALUD DEL

HOSPITAL SAN JOSE DEL CALLAO 2008

ACTIVIDADES

INDICADOR

META
ANUAL
E

Reunin trimestral con los

profesionales involucrados en
los procesos de auditora de
caso y oficio, para
la
retroalimentacin de los
procesos
de
auditora
efectuados.
Implementacin de auditoras
en base al anlisis de
problemas en la atencin
percibidos por los usuarios
internos.
Elaboracin de parmetros
contenidos en gua clnica
Reunin de miembros del
comit de auditora con los
profesionales
de
los
departamentos.
Reunin de validacin de
guas
clnicas
por
departamento asistencial
Presentacin mural
de
informacin anual para el
usuario externo sobre las
mejoras logradas a partir de
las auditoras realizadas

Reunin realizada

I
TRIM
F
M

CRONOGRAMA 2008
II
111
TRIM
TRIM
A M J
J
A
S

RESPONSABLE

IV
TRIM
N

D
01

Auditorias

Parmetros de gua
clnica elaborado
Reunin realizada

Gua
validada.

clnica

Informacin mural
de auditora anual
aprobada.

01

01

UGC
Coordinador y Comit
de Auditora.
Imagen institucional.