II.

Tiba di
Pada tanggal

: Koto Gadis
: Koto Gadis

Walinagar/ Mewakilii..............

Nama

III.

Tiba di
Pada tanggal

IV.

Tiba di
Pada tanggal

Tiba di
Pada tanggal

VII. Catatan lain-lain

VIII

PERHATIAN :

PPK yang menerbitkan SPD pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan tanggal beran

serta Bendahara Pengeluaran bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara, apabila Nega
menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya.

PERATURAN MENTERI KEUANGAN NOMOR :113/PMK-05/2012

TENTANG PEERJALANAN DINAS JABATAN DALAM NEGERI
BAGI PEJABAT NEGARA, PEGAWAI NEGERI DAN PEGAWAI
TIDAK TETAP

Berangkat dari
( tempat kedudukan )
Pada tanggal
Ke

: Puskesmas Lima Kaum I

: Puskesmas Lima Kaum I
: 25 Oktober
: 25 Oktober
Ka.UPT PUSKESMAS

dr. Susi Julianti

Nip 197107192003122001

Berangkat dari
Ke
Pada tanggal

: Desa.............

: Puskesmas.......
: Diisi
Walinagar/ Mewakilii..............

Nama

Berangkat dari
Ke
Pada tanggal

Berangkat dari
Ke
Pada tanggal

Berangkat dari
Ke
Pada tanggal

Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut

atas benar perintahnya dan semata-mata untuk
kepentingan jabatan dalam waktu sesingkat-singkatnya.
Pejabat Pembuat Komitmen

DR. Dr. Irene, MKM

NIP: 197206032002122008

dinas, para pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba

raturan-peraturan Keuangan Negara, apabila Negara