Professional Documents
Culture Documents
KATA PENGANTAR
Puji syukur kami panjatkan ke hadirat Tuhan Yang Maha Esa atas berkat dan
rahmatnya,maka buku Pedoman Peningkatan Mutu dan Kinerja di UPT Puskesmas
Sukowono dapat diselesaikan.
Puskesmas adalah sarana pelayanan kesehatan dasar yang amat penting di
Indonesia.Pelayanan kesehatan yang bermutu yang berorientasi pada kepuasan
pelanggan atau pasien menjadi strategi utama bagi organisasi kesehatan di Indonesia.
Salah satu strategi yang paling tepat dalam mengantisipasi adaya persaingan terbuka
melalui pendekatan mutu kesehatan yang berorientasi pada proses pelayanan bermutu,
dan hasil pelayanan kesehatan sesuai dengan keinginan pelanggan atau pasien.
Penilaian keberhasilan Puskesmas dapat dilakukan oleh internal organisasi
Puskesmas yaitu berupa penilaian Kinerja Puskesmas mencakup Managemen Sumber
Daya Tenaga, alat, obat, keuangan dan sistem informasi managemen Puskesmas. Untuk
menjamin bahwa perbaikan mutu, peningkatan kinerja dan penerapan managemen resiko
dilaksanakan secara berkesinambungan, maka perlu dilaksanakan penilaian oleh pihak
eksternal dngan menggunakan standar yang telah ditetapkan melalui mekanisme
akreditasi.
Pedoman ini merupakan acuan minimal bagi karyawan di UPT Puskesmas
Sukowono serta pihak yang terkait,sehingga untuk penerapannya dapat dikembangkan
sesuai kebutuhan dan kemampuan Puskesmas.
Kami menyampaikan terima kasih dan penghargaan kepada Tim Penyusun yang
berperan dalam penyusunan pedoman ini.
Kami
mengharapakan
saran
serta
dukungan
dari
berbagai
pihak
untuk
DAFTAR ISI
HALAMAN JUDUL
KATA PENGANTAR
DAFTAR ISI
BAB I PENDAHULUAN
A.
B.
C.
D.
Latar Belakang
Tujuan
Landasan Hukum dan Acuan
Istilah dan Definisi
1
2
3
4
4
9
9
1
3
1
4
1
4
1
4
1
Komitmen Manajemen
Fokus Pada Sasaran / Pasien
Kebijakan Mutu
Perencanaan Sistem Manajemen Mutu Dan Pencapaian Sasaran
Kebijakan / Mutu
E. Tanggung Jawab, Wewenang dan Komunikasi
F. Ketua Manajemen Mutu/Penanggung Jawab Manajemen Mutu
G. Komunikasi Internal
7
1
9
1
9
1
9
1
9
2
0
2
3
2
3
2
4
2
3
2
5
2
6
2
7
2
7
2
7
2
9
3
5
4
8
BAB I
PENDAHULUAN
A. LATAR BELAKANG
1. Profil Organisasi
Identitas Puskesmas
Nama Puskesmas
Alamat
Telepon
: (0331) 321301
Wilayah kerja puskesmas Sukowono terdiri dari 3 kelurahan dengan luas wilayah
keseluruhan 14,85 km2. Adapun 3 kelurahan tersebut adalah Kelurahan Tegal
Besar, Kelurahan Sukowono dan kelurahan Kebon Agung
1.1 Visi dan Misi
a.Visi
Terwujudnya Puskesmas yang berkualitas menuju masyarakat mandiri untuk
hidup sehat
b.Misi
1.Menyelenggarakan upaya kesehatan masyarakat sesuai standart dan
prosedur
2.Mendorong kemandirian hidup sehat melalui pengembangan potensi
berbasis masyarakat
3
Malu
Memiliki budaya malu bila tidak melaksanakan tugas dengan sebaik-baiknya
Akuntabel
Memberikan pelayanan kesehatan sesuai pedoman & standart pelayanan yang
ditetapkan,dapat diukur dan dipertanggung jawabkan
2. Kebijakan Mutu
Puskesmas Sukowono bertekad mewujudkan Puskesmas yang berkualitas menuju
masyarakat mandiri untuk hidup sehat dengan berorientasi kepada kepuasan
pelanggan
Untuk mendukung komitmen tersebut, Puskesmas Sukowono mempunyai
Kebijakan Mutu sebagai berikut :
1. Berorientasi pada kepuasan pelanggan.
2. Memberikan pelayanan yang berkualitas dan profesional.
3. Mengadakan perbaikan dan peningkatan mutu pelayanan secara kontinyu dan
berkesinambungan.
4. Mematuhi peraturan dan standar yang berlaku.
5. Menetapkan sasaran mutu dan mengevaluasi hasil pencapaian
3. Proses Pelayanan
Fasilitas adalah sarana yang dimiliki Puskesmas Sukowono untuk memberikan
pelayanan kesehatan tingkat pertama kepada masyarakat. Adapun fasilitas
yang dimiliki yaitu :
1. Fasilitas Rawat Jalan
1) Poli Umum
2) Poli KIA-KB
3) Poli Gigi
4) Poli TB
5) Ruang konsultasi dan klinik sanitasi
2. Fasilitas Rawat Darurat
a. Unit Gawat Darurat (UGD)
3. Fasilitas Rawat Inap
a. Rawat Inap
b. VK bersalin dan Nifas
4. Fasilitas Penunjang
a. Laboratorium
3
b. Kamar Obat
c. Pusling
d. P3 K
Program adalah upaya yang dilaksanakan puskesmas untuk melaksanakan
fungsinya
sebagai
Pusat
Pembangunan
Berwawasan
Kesehatan
dan
Pusat
yang
dimaksud
adalah
kegiatan
perencanaan
tingkat
tersebut
harus
dilaksanakan
secara
terpadu
dan
berkesinambungan.
A. Kepemimpinan
Pelaksanaan 2 fungsi Puskesmas;
(a) Menyelenggarakan
Upaya
Kesehatan
Kesehatan
Kesehatan/Kota,
Dinas
Kesehatan
propinsi
dan
Departemen Kesehatan.
b. Tahap Analisis Situasi
Pengumpulan data umum dan data khusus
Data Umum : format 1 sampai format 6
Data Khusus : format 7 sampai format 12
c. Tahap Penyusunan Rencan Usulan Kegiatan (RUK)
Perlu memperhatikan hal hal sebagai berikut:
1) Bertujuan untuk mempertahankan kegiatan yang sudah
dicapai pada periode sebelumnya dan memperbaiki program
yang masih bermasalah.
2) Disesuaikan dengan kondisi kesehatan di wilayah UPT
Puskesmas Sukowono dan kemampuan Puskesmas.
Adapun langkah langkahnya adalah sebagai berikut :
1) Analisa masalah
Identifikasi Masalah ( dikelompokkan menurut jenis program,
cakupan, mutu, ketersediaan sumber daya )
Manetapkan urutan prioritas masalah
Dengan berbagai macam metode seperti criteria matriks, MCUA,
Hanlon, CARL, dsb.
Merumuskan masalah
Dengan 5W + 1 H
Mencari akar penyebab masalah
Dengan metode Ishikawa ( tulan ikan ) atau pohon masalah
Kemungkinan penyebab berasal dari:
essensial,
upaya
kesehatan
Mini
Tahunan
untuk
membahas
kesepakatan RPK
Membuat RPK yang telah disusun dalam bentuk matriks
Hasil dari perencanaan disosialisasikan pada saat Lokakarya Mini Internal
dan Eksternal
2. Pelaksanaan Pengendalian
adalah
proses
penyelenggaraan,
pemantauan
serta
penilaian
berupa
penentuan
para
koordinaor,
para
pemantauan
dilakukan
dengan
melakukan
telaah
pelayanan. Apabila
bertujuan
untuk
menjamin
kelangsungan
KETUA
: CICI
FEBRIYANTI
ANGGOTA : WINDA TRI M
ISNI LAELA
IRMA NUR AINI
TIM MUTU ADMEN
KETUA
: NAILA
ATTHIYAH
ANGGOTA : SRI ENDAHWATI
EVALIZAH
INDRIANY
TIM MUTU UKM
KETUA
: SUPIYATIN
KETUA
: FARIDA
KETUA
:EVALIZAH
ANGGOTA : NAILA
MARTIANI
INDRIANY
Dengan tugas pokok danANGGOTA
fungsi sebagai
berikut
ATTHIYAH
: TUTIK
W:
ANGGOTA : ELOK
A. URAIANSRI
TUGAS KETUA TIM MANAJEMEN
MUTU
HANNY
ANGGARENI
1.
Tugas
Pokok
:
Melaksanakan
kegiatan
peningkatan
mutu sesuaiESTI
standar.
ENDAHWATI
RISFYANA
2. Fungsi
: Melakukan penjaminan mutu proses dan hasil.
3. Uraian Tugas
:
a. Menyusun Kebijakan dan Strategi Manajemen Mutu.
b. Menyusun Program Indikator Mutu.
c. Melakukan koordinasi dengan tim terkait dalam penyusunan program
peningkatan mutu.
d. Memantau pelaksanaan seluruh program peningkatan mutu.
3
Ketua
Tim
dalam
mutu sesuai
standart
2. Fungsi : Melaksanakan kegiatan pengelolaan dokumen
mutu
3. Uraian tugas
:
a. Membantu Ketua Tim Mutu dalam berkoordinasi dengan tim terkait.
b. Menyiapkan dan membuat dokumen yang diperlukan dalam kegiatan mutu dan
kinerja Puskesmas
c. Membantu Dokumen Kontrol dalam mengelola dokumen di Puskesmas
C. URAIAN TUGAS TIM PENANGANAN KELUHAN
1. Tugas Pokok
Melaksanakan
pemantauan
kepuasan
1. Tugas Pokok
lingkup internal.
2. Fungsi
:
Memonitoring pelaksanaan kegiatan.
3. Uraian Tugas
:
a. Menyusun program Audit
b. Mengkoordinasi rapat Audit (Ruang lingkup, metode, teknik, kriteria dan
aturan )
c. Mempersiapkan data / dokumen pendukung dan pertanyaan untuk audit.
d. Melaksanakan audit sesuai dengan rencana.
e. Melakukan audit sesuai ruang lingkup audit yang ditetapkan.
f. Mencatat bukti-bukti ketidaksesuaian terhadap Sistem Manajemen Mutu.
g. Menginformasikan kepada auditee terkait tentang ketidaksesuaian dan
keadaan yang tidak memuaskan selama pelaksanaan audit mutu internal.
h. Membuat laporan pelaksanaan audit.
dan
keselamatan kerja.
h. Memimpin upaya-upaya pencegahan dan perbaikan kondisi fisik dan non fisik
yang dapat membahayakan keselamatan kerja dan meningkatkan resiko
keselamatan bagi pasien.
i. Mendorong dan mengkoordinasikan pemenuhan sarana dan prasarana fisik
sesuai
standar
keamanan
berkenaan
dengan
menjaga
keselamatan
2. Fungsi
rapat,
pertemuan,
workshop
dan
atau
seminar
terkait
2. Fungsi
rapat,
pertemuan,
workshop
dan
atau
seminar
terkait
mutu
dan
keselamatan pasien.
Mutu Pelayanan di UPT Puskesmas Sukowono diukur berdasarkan Indikator
mutu, adapun indikator indikator mutu di UPT Puskesmas Sukowono adalah
sebagai berikut :
a) Indikator Mutu Pelayanan Admen dan UKP
NO
1
JENIS
PELAYANAN
Tempat
Pendaftaran
Rekam Medis
3
4
Poli Umum
Poli Gigi
INDIKATOR
STANDART
Kepuasaan Pelanggan
90%
Kelengkapan pengisian
rekam medis
Kepuasan pelanggan
Kepuasaan pelanggan
Waktu tunggu pelayanan
100%
90%
90%
a.
Kamar Obat
b.
I.
Laboratorium
UGD
Rawat Inap
VK
bersalin
dan ruang nifas
10
Klinik sanitasi
11
Adminstrasi
dan
manajemen
Kepuasan pelanggan
Kepuasan Pelanggan
Waktu tanggap pelayanan
pasien kegawatan
Kejadian pulang paksa
Kepuasan pelanggan
Kejadian
kematian
ibu
karena persalinan
Kepuasan pelanggan
Kunjungan konsultasi
Ketepatan
waktu
pengurusan gaji berkala
10 menit
15 menit
80%
80%
3 menit terlayani,
setelah pasien datang
5%
90%
0%
75%
2% dari jumlah
pasien rawat jalan
100%
DEFINISI OPERASIONAL :
TEMPAT PENDAFTARAN
Kepuasan Pelanggan pada Loket Pendaftaran
Judul
Dimensi Mutu
Tujuan
Definisi Operasional
Frekuensi
Pengumpulan data
Periode Analisa
Numerator
Denominator
Sumberdata
Standart
Penangung jawab
pengumpulan data
II.
REKAM MEDIS
Kelengkapan Pengisian rekam Medis
Judul
Dimensi Mutu
Tujuan
Definisi Operasional
Frekuensi
Pengumpulan data
Periode Analisa
Numerator
Denominator
Sumberdata
Standart
Penangung jawab
pengumpulan data
III.
POLI UMUM
Kepuasan Pelanggan pada Poli Umum
Judul
Dimensi Mutu
Tujuan
Definisi Operasional
Frekuensi
Pengumpulan data
Periode Analisa
Numerator
Denominator
Sumberdata
Standart
Penangung jawab
pengumpulan data
IV.
Sebulan sekali
Jumlah kumulatif rerata poin kepuasan pelanggan di
loket pendaftaran
Jumlah seluruh poin kotak kepuasan pelanggan loket
pendaftaran(minimal n = 15)
Kotak kepuasan pelanggan
90%
Tim Penanganan Keluhan
POLI GIGI
3
Sebulan sekali
Jumlah kumulatif rerata poin kepuasan pelanggan di poli
gigi
Jumlah seluruh poin kotak kepuasan pelanggan poli gigi
(minimal n = 15)
Kotak kepuasan pelanggan
90%
Tim Penanganan Keluhan
POLI KIA / KB
Kepuasan Pelanggan pada Poli KIA / KB
Judul
Dimensi Mutu
Tujuan
Definisi Operasional
Frekuensi
Pengumpulan data
Periode Analisa
Numerator
Denominator
Sumberdata
Standart
Penangung jawab
pengumpulan data
VI.
APOTEK
a. Waktu tunggu pelayanan non racikan
Judul
Dimensi Mutu
Tujuan
Definisi Operasional
Frekuensi
Pengumpulan data
Periode Analisa
Numerator
Denominator
Sumberdata
Standart
Penangung jawab
pengumpulan data
LABORATORIUM
Kepuasan Pelanggan pada laboratorium
Judul
Dimensi Mutu
Tujuan
Definisi Operasional
Frekuensi
Pengumpulan data
Periode Analisa
Numerator
Denominator
Sumberdata
Standart
Penangung jawab
pengumpulan data
VIII.
Sebulan sekali
Jumlah kumulatif rerata poin kepuasan pelanggan di
laboratorium
Jumlah seluruh poin kotak kepuasan pelanggan
laboratorium (minimal n = 15)
Kotak kepuasan pelanggan
90%
Tim Penanganan Keluhan
Judul
Dimensi Mutu
Tujuan
Definisi Operasional
Frekuensi
Pengumpulan data
Periode Analisa
Numerator
Denominator
Sumberdata
Standart
Penangung jawab
pengumpulan data
IX.
Standart
Penangung jawab
pengumpulan data
5%
Penanggung Jawab Rawat Inap
Frekuensi
Pengumpulan data
Periode Analisa
Numerator
Denominator
Sumberdata
Standart
Penangung jawab
pengumpulan data
Rekam medis
0
Penanggung Jawab VK bersalain dan nifas
Sebulan sekali
Jumlah Kumulatif Rerata Poin Kepuasan Pelanggan Di
Unit Rawat Inap
Jumlah seluruh poin kotak kepuasan pelanggan Rawat
Inap (minimal n = 15)
Kotak kepuasan pelanggan
90%
Tim Penanganan Keluhan
KLINIK SANITASI
Kunjungan Klinik Sanitasi
Judul
Dimensi Mutu
Tujuan
Definisi Operasional
Frekuensi
Pengumpulan data
Periode Analisa
Numerator
Denominator
Sumberdata
Standart
Penangung jawab
pengumpulan data
XII.
Pengumpulan data
Periode Analisa
Numerator
Denominator
Sumberdata
Standart
Penangung jawab
pengumpulan data
Satu tahun
Jumlah pegawai yang diusulkan tepat waktu sesuai
periode kenaikan pangkat dalam satu tahun
Jumlah seluruh pegawai yang seharusnya diusulakan
kenaikan pangkat dalam satu tahun
Sub bag TU
100 %
Ka. Sub. Bag TU
JENIS KEGIATAN
SKALA 1
Nilai 10
SKALA 2
Nilai 7
SKALA 3
Nilai 4
< 10%
11-20%
>20%
> 80%
70-79%
< 70%
>5%
4-4,9%
<4%
> 90%
80-90%
< 80%
> 80%
60-80%
< 60%
> 80%
60-80%
< 60%
> 80%
60-80%
< 60%
> 95%
90-95%
< 90%
81-100%
51-80%
< 50 %
81-100%
51-80%
< 50 %
<4%
>4 - 5%
>5%
NILAI
AKHIR
DEFINISI OPERASIONAL :
1. DROP OUT PELAYANAN ANC ( K1 K4 )
Adalah jumlah ibu hamil di kontak I pada tenaga kesehatan (K1) dikurangi jumlah ibu
hamil kunjungan ke 4 (K4) di wilayah kerja pada periode Januari sampai Desember
2016.
Penghitungan :
Jumlah (K1K4)
Jumlah Bumil
x 100%
x
100%
x
100%
Adalah jumlah kunjungan ibu hamil yang mendapatkan pelayanan sesuai standart
paling sedikit 4 kali, dengan distribusi pelayanan minimal triwulan pertama kali,
triwulan kedua 1 kali dan triwulan ketiga 2 kali.
Target : 89%
8. TINGKAT KEPUASAN PASIEN TERHADAP PELAYANAN PUSKESMAS
Adalah terpenuhinya kebutuhan dan keingianan pasien oleh pelayanan kesehatan di
Puskesmas. Tingkat kepuasan pasien ini diukur berdasarkan cek list IKM di
Puskesmas.
Kajian dokumentasi :
a. Check List tingkat kepuasan pasien dari pelayanan yang dinilai
b. Hasil penilaian tingkat kepuasan pasien
9. BALITA BAWAH GARIS MERAH
D : Jumlah balita 0 5 tahun yang datang timbang pada bulan Januari sampai
dengan Desember diambil hasil penimbangan tertinggi.
BGM : Jumlah sasaran usia 0 5 tahun yang berada Dibawah Garis Merah pada
bulan Januari sampai Desember 1 ( satu ) anak dihitung 1 ( satu ) kali selama tahun
tersebut.
Kajian Dokumentasi
: laporan Pertimbangan
Wawancara
: Petugas Gizi Puskesmas
Observasi
:Cara menghitung
:
Jumlah Balita (0-5 th) BGM Bulan Januaris/d Desember
x
Jumlah Balita (0-5 th) datang timbang, diambil D tertinggi
100%
B. TUJUAN
Tujuan diterapkannya Manual Mutu ini, adalah :
perbaikan
secara
berkelanjutan
terhadap
kinerja
Nomor
Nomor
Kesehatan
Republik
Indonesia
Nomor
Menteri
Kesehatan
Republik
Indonesia
Nomor
Nomor
Kesehatan
Republik
Indonesia
Nomor
Indonesia
Nomor
Hk.02.02/MENKES/148/I/2010
Perawat
w. Peraturan
Menteri
Kesehatan
Republik
Indonesia
Nomor
Nomor
Nomor
Nomor
1464/MENKES/PER/X/I/2010
tentang
Republik
Strategi
tentang
ijin
dan
Indonesia
Nomor
Adaptasi
Sektor
Negara
Nomor
tentang
Rencana
Strategi
Nasional
Menteri
Kesehatan
Republik
Indonesia
Nomor
Nomor
Kesehatan
Republik
Indonesia
Nomor
tingkat
ketiga
adalah
pelayanan
kesehatan
subspesialistikyang dilakukan oleh dokter sub spesialis atau dokter gigi sub
spesialis yang menggunakan pengetahuan dan teknologi subspesialistik di
Rumah Sakit Tipe A
Kompetensi adalah seperangkat tindakan cerdas dan penuh tanggung jawab
yang dimiliki seseorang sebagai syarat untuk dianggap mampu oleh masyarakat
dalam melaksanakan tugas-tugas dibidang pekerjaan tertentu(SK Mendinas No
45/U/2002)
Sistem rujukan adalah suatu system penyelenggaraan pelayanan kesehatan
dimana terjadi pelimpahan tanggung jawab timbal balik atas kasus atau
masalah kesehatan yang timbul
BAB II
SISTEM MANAJEMEN MUTU DAN SISTEM PENYELENGGARAAN PELAYANAN
A. PERSYARATAN UMUM
Manajemen Puskesmas Sukowono menentukan, mendokumentasikan, dan
memelihara Sistem Manajemen Mutu untuk memastikan bahwa seluruh aktivitas yang
dilakukan serta hasilnya memenuhi persyaratan yang ditentukan.
B. PENGENDALIAN DOKUMEN
a) Seluruh dokumen yang dibutuhkan untuk dilakukannya verifikasi mutu terhadap
kegiatan-kegiatan yang saling berhubungan harus dikendalikan dan diperlakukan
sebagai bukti bahwa sistem manajemen mutu telah dilakukan efektif dan efisien.
b) Dokumen mutu yang terkait dengan setiap kegiatan yang ada di dalam UPT
Puskesmas Sukowono
d. Dokumen
yang
digunakan
dicatat
dalam
Daftar
Induk
dokumen
dan
14
formulir Asli untuk menunjukkan bahwa formulir tersebutlah yang berlaku dan
digunakan di unit kerja terkait.
e. Dokumen mutu Asli yang tidak berlaku lagi (kadaluwarsa) disimpan oleh
Dokumen
Control,
sedangkan
semua
salinannya
dimusnahkan
untuk
Dibuat Oleh
Diperiksa Oleh
Disetujui Oleh
Penanggung
Jawab
Program/Unit
Kepala
Kepala
Puskesmas
Puskesmas
bersama
Ketua
Tim Mutu
5) Distribusi Dokumen
Dokumen Control
Bertanggung jawab atas distribusi dokumen seperti Pedoman Mutu,
Kebijakan Mutu dan Prosedur Mutu serta memelihara Daftar Distribusinya.
Sekretaris Manajemen Mutu
Membantu tugas Dokumen Control.
15
6) Perubahan Dokumen
Usulan perubahan dokumen mutu yang terjadi dapat berasal dari hasil audit
internal maupun eksternal, tinjauan manajemen, keluhan pelanggan, maupun
inisiatif dari personel internal. Setiap usulan perubahan tersebut dituangkan
dalam formulir Permintaan Tindakan Perbaikan dan Pencegahan.
Setiap perubahan terhadap dokumen mutu harus dicatat dalam Catatan
Perubahan yang menjelaskan perubahan-perubahan yang dilakukan terhadap
dokumen revisi sebelumnya (misalnya, untuk dokumen dengan revisi 01 maka
riwayat perubahan tersebut menjelaskan perubahan yang terjadi antara revisi
00 dengan revisi 01, demikian juga untuk revisi 02 dengan 01 dan seterusnya).
Dokumen mutu yang telah direvisi harus ditarik dari peredaran dan
dimusnahkan, sedangkan dokumen Asli revisi lamanya tetap disimpan oleh
Dokumen Control
7) Identifikasi Dokumen
Pedoman Umum dalam Tata Naskah Dinas di UPT Puskesmas Sukowono,
sebagai berikut :
Ukuran kertas yang dipakai untuk naskah dinas adalah HVS Folio warna putih
Huruf yang digunakan untuk penulisan adalah arial dengan ukuran 12 atau
menyesuaikan dan spasi yang digunakan adalah 1 atau menyesuaikan.
Peraturan tepi kertas adalah sebagai berikut :
Margin atas dan kiri 2,5 cm
15
Kode Puskesmas
: 445
Kode Pokja
: Huruf A untuk pokja I
Kode Bab
: Angka Romawi I IX sesuai nama bab
SK
: untuk dokumen Surat Keputusan
SOP
: untuk dokumen Standart Operasional Prosedur
Daftar Tilik
: untuk dokumen Daftar Tilik
Nomor Dukumen
: diurutkan sesuai urutan dokumen 3 digit
Tahun
: diisi sesuai dengan tahun dokumen dibuat
Contoh : 445 / A.I.SK/001/2016
2. Dokumen Program
Kode Puskesmas
: 445
Kode Program
: disesuaikan dengan nama program / unit
Prog.KIA
: untuk Program Kesehatan Ibu dan Anak
Prog.KB
: untuk Program Keluaraga Berencana
Prog.Gizi
: untuk Program Gizi
Prog.Promkes
: untuk Program Promosi Kesehatan
Prog. Kesling
: untuk Program Kesehatan Lingkungan
Prog.P2M
: untuk Program Pemberantasan Penyakit
Menular
Prog.CHN
Prog. Imunisasi
Prog.Surveylans
Prog.Matra
Prog.PTM
Prog.Gilut
Prog.Jiwa
Prog.UKK
Prog.Indra
Prog.Batra
Prog.Usila
Prog.OR
16
Prog. UKS
Pely.PU
Pely.UGD
Pely.Lab
Pely.Kamar Obat
Pely.Pusling
Pely.RI
Pely.VK/Nifas
Nomor Dokumen
SK
SOP
Daftar Tilik
Nomor Dukumen
Tahun
: diisi sesuai dengan tahun dokumen dibuat
Contoh : 445/Prog.KIA.SK/001/2016
C. PENGENDALIAN REKAMAN
1. PENGENDALIAN ARSIP NON MEDIS
Kepala Sub Bagian Tata Usaha dan SIK bertanggung jawab dalam hal
dikelola oleh Sekretaris Mutu yang bekerjasama dengan Kepala Sub Bag. Tata
Usaha.
Sukowono
Penanggung Jawab Rekam Medis yang ditunjuk adalah petugas loket, yang
bertugas mengecek kelengkapan rekam medis serta memelihara dan
c.
17
e.
18
BAB III
TANGGUNG JAWAB MANAJEMEN
A. KOMITMEN MANAJEMEN
Manajemen akan selalu meninjau efektifitas sistem manajemen mutu
Pemantauan, pengukuran serta analisa kinerja proses dan mutu hasil proses
sebagaimana ditetapkan dalam Sasaran Mutu. Pemantauan, pengukuran dan
analisa juga dilakukan dengan mengadakan evaluasi pada periode yang telah
ditetapkan terhadap rekanan yang memasok produknya ke organisasi, serta
terhadap tingkat kepuasan pelanggan untuk memperbaiki mutu pelayanan yang
bisa diberikan kepada pelanggan.
Untuk
meningkatakan
keselamatan
pasien
perlu
dilakukan
ini:
TARGET
PASIEN
Tidak Terjadinya Kesalahan Identifikasi Pasien
100%
24
100%
Kepada Pasien
TidakTerjadinya Kesalahan Prosedur Tindakan
100%
Terjadinya
Risiko
Infeksi
di
75%
Puskesmas
Tidak Terjadinya Pasien Jatuh
100%
5
Tabel 1. Indikator Sasaran Keselamatan Pasien
X 100%
akan mendapatkan tindakan medis dan keperawatan perlu dilakukan sehingga tidak
terjadi kesalahan dalam pemberian prosedur. Pengukuran indikator dilakukan
dengan cara menghitung jumlah tindakan yang dilakukan dikurangi kejadian
kesalahan prosedur tindakan dibagi dengan seluruh tindakan medis yang dilakukan.
Jumlah tindakan medis dan keperawatan yang dilakukan kejadian kesalahan prosedur
X 100%
menghitung jumlah petugas yang melakukan cuci tangan pakai sabun (CTPS) 7
langkah pada 5 keadaan tersebut di atas yang disurvei dibagi dengan jumlah
petugas pelayanan klinis yang disurvei.
24
menghitung jumlah pasien yang dirawat dikurangi kejadian pasien jatuh dibagi
dengan jumlah semua pasien yang dirawat.
X 100%
C. KEBIJAKAN MUTU
Kebijakan Mutu menyatakan pandangan dan kebijakan manajemen terhadap
mutu yang sesuai dengan tujuan organisasi yaitu agar selalu dapat memenuhi
harapan dan memuaskan pelanggan, serta dapat memenuhi semua peraturan yang
berlaku. Kebijakan Mutu yang merupakan perwujudan komitmen dari manajemen
puncak dalam memenuhi persyaratan, baik persyaratan pelanggan maupun
persyaratan peraturan dan perundang-undangan dan terus-menerus meningkatkan
keefektifan sistem manajemen mutu, dikomunikasikan dan dimengerti oleh segenap
pegawai puskesmas.
dan meninjau Sasaran Mutu secara berkelanjutan. Kebijakan Mutu perlu ditinjau agar
terus-menerus sesuai dengan tujuan organisasi yang dideskripsikan melalui Visi
organisasi.
manajemen akan selalu meninjau sistem mutu dan operasinya, termasuk Kebijakan
Mutu dan Sasaran Mutunya agar selalu dapat mengikuti perkembangan tersebut.
mengedepankan
perbaikan
berkelanjutan
(continual
improvement)
terhadap
24
dengan Visi, Misi dan Kebijakan Mutu. Sasaran Mutu ditetapkan di masingmasing bagian. Sasaran Mutu disahkan oleh Kepala Puskesmas.
Evaluasi terhadap pencapaian Sasaran Mutu dilakukan secara
melalui proses
akreditasi puskesmas.
Manajemen akreditasi puskesmas dibagi menjadi 3 kelompok kerja
yaitu:
TUGAS POKOK
berlaku.
Proses
dimaksud
meliputi
diseminasi/
sosialisasi,
A.
2.
3.
4.
Pertama
24
5.
6.
7.
B.
1.
2.
3.
4.
5.
C.
1.
2.
3.
4.
Mengkoordinasikan
tugas
dalam
rangka
Pokja II
Ketua
Anggota
24
Bab IV.
V. Kepemimpinan
dan
Manajemen
Upaya
Kesehatan
Masyarakat(KMUKM)
Bab VI. Sasaran Kerja dan MDGs (SKM)
Pokja III
Ketua
Merencanakan,
melaksanakan
dan
mengevaluasi
Bab IX.
c. Organisasi
persyaratan
kerja
untuk
masing-masing
personil
yang
mengelola,
2. Komunikasi
24
Komunikasi
internal
dilakukan
pada
saat
pertemuan
internal
24
G. KOMUNIKASI INTERNAL
H. Komunikasi internal antar fungsi/personil dapat dilakukan melalui Rapat Tinjauan
Manajemen, Rapat Bulanan, Papan Pengumuman, WA group dan sebagainya.
I.
Kebijakan Mutu dan Sasaran Mutu untuk meningkatkan kesadaran dan keterlibatan
semua karyawan dalam pengembangan dan penerapan Sistem Manajemen Mutu di
organisasi.
24
J. BAB IV
K. TINJAUAN MANAJEMEN
L.
M.
A. UMUM
N.
dalam selang waktu terencana untuk keefektifan Sistem Manajemen Mutu dan
operasinya. Tinjauan Manajemen untuk menilai efektifitas sistem mutu dan
operasinya dijadwalkan sekurang-kurangnya 2 (dua) kali dalam setahun.
O.
mengadakan perubahan dalam Kebijakan Mutu dan Sasaran Mutu, Prosedur Mutu
dan operasional organisasi untuk memenuhi kebutuhan saat ini dan kebutuhan yang
akan datang.
P.
Tinjauan Manajemen bila dijumpai masalah yang perlu diselesaikan dengan segera.
S.
25
Pemantauan, pengukuran serta analisa kinerja proses dan mutu hasil proses
sebagaimana ditetapkan dalam Sasaran Mutu. Pemantauan, pengukuran dan
analisa juga dilakukan dengan mengadakan evaluasi pada periode yang telah
ditetapkan terhadap rekanan yang memasok produknya ke organisasi, serta
terhadap tingkat kepuasan pelanggan untuk memperbaiki mutu pelayanan yang
bisa diberikan kepada pelanggan.
terhadap proses, baik yang sudah maupun akan dilakukan, dibahas dalam Rapat
Tinjauan Manajemen
11.
12.
13.
14.
26
15. BAB V
16. MANAJEMEN SUMBER DAYA
17.
18.
A. PENYEDIAAN SUMBER DAYA
19.
Personil-personil
yang
melaksanakan
pekerjaan
yang
Peningkatan
kompetensi
Pegawai
di
UPT
Puskesmas
1.
D. LINGKUNGAN KERJA
Manajemen Puskesmas Sukowono menetapkan dan mengelola lingkungan sekitar
untuk menjamin terciptanya lingkungan yang aman, nyaman bersih dan higienis
yang menunjang peningkatan efisiensi dan efektifitas kerja di lingkungan
Puskesmas Sukowono.
Penyehatan lingkungan, ruang dan bangunan serta fasilitas sanitasi Puskesmas
2.
3.
upaya pengendalian berbagai faktor lingkungan fisik, kimiawi, biologi dan sosial
psikologi yang menimbulkan atau dapat menimbulkan dampak buruk pada
kesehatan jasmani, rohani dan kesejahteraan sosial bagi pasien, petugas,
pengunjung maupun masyarakat di sekitar Puskesmas.
Pengelolaan lingkungan dilakukan oleh fungsi Kesehatan Lingkungan dan Umum
4.
(bagian dari Sub Bagian Tata Usaha) dan diatur SOP Pengelolaan Kebersihan
Lingkungan Puskesmas dan SOP Penanganan Sampah Medis.
E.
F.
G.
H.
I.
J.
K.
L.
M.
N.
O.
28
P. BAB VI
Q. PENYELENGGARAAN PELAYANAN
R.
S.
A. Upaya Kesehatan Masyarakat Puskesmas
1. Perencanaan Upaya Kesehatan Masyarakat , akses dan pengukuran kinerja
T.
melalui kegiatan Posyandu Balita, Posyandu Usila, UKK, Posbindu, UKS mulai
SD/MI, SMP, SMU, dan BIAS SD/MI
U.
V.
= 58 pos
W.
= 10 pos
X.
Posbindu
= 3 pos
Y.
SD/MI
= 14 sekolah
Z.
SMP
= 7 sekolah
AA.
SMU
= 6 sekolah
AB.
Masyarakat adalah :
AC. AD. Ruang
No lingkup
AF. AG.KIA & KB
1
AL. AM.
Gizi
2
AO. AP. Promkes
AQ.
3
AR. AS. Kesling
4
AU. AV. P2
AW.
5
AX. AY. PHN
6
BA. BB. Imunisasi
7
BD. BE. Penyakit
10
Tidak Menular
desa
BG.
BH.
BI.
No lingkup
BL. BM. Manaje
men
BO.
BP.
29
Untuk pembelian dapat didanai dari BOK maupun dana JKN sesuai
visualisasi melalui pencatatan dan pelaporan, foto-foto kegiatan, maupun buktibukti yang lain yang mendukung penyelenggaraan suatu kegiatan, melalui
register atau kohort.
c. Identifikasi dan mampu telusur
11.
30
Setiap sasaran dari kegiatan UKM mempunyai hak yang sama untuk
dalam
standar
tetap/SOP pelayanan.
Memberikan informasi pelayanan
layanan
h.
HAK PASIEN
- Memperoleh informasi mengenai tata tertib dan peraturan pelayanan yang
-
berlaku di Puskesmas.
Mendapatkan informasi atas:
1. Penyakit yang diderita.
2. Tindakan medis yang akan dilakukan dan kemungkinan penyulit
sebagai akibat tindakan tersebut, cara mengatasinya dan alternatif
lainnya.
3. Upaya pencegahan agar penyakit tidak kambuh lagi atau pencegahan
agar anggota keluarga/orang lain tidak menderita penyakit yang sama.
31
pelayanan.
Memperoleh layanan yang bermutu, aman, nyaman, adil, jujur dan
manusiawi.
Hasil pemeriksaan
yang
meliputi diagnosis
masyarakat.
Keluarga dapat mendampingi saat menerima pelayanan kesehatan.
KEWAJIBAN PASIEN
- Membawa kartu identitas (KTP/SIM) atau mengetahui alamat dengan
jelas untuk kunjungan pertama kali.
Membawa kartu berobat:
1) Pengguna layanan PT. BPJS membawa Kartu BPJS
2) Pengguna layanan GAKIN membawa kartu ASKESKIN/ Jamkesmas/
yang
sudah
pernah
berkunjung
pengobatan.
Memberikan informasi yang benar dan lengkap tentang masalah
Data yang diperoleh dari sasaran wajib menjadi rahasia yang harus
dilindungi oleh penyelenggara layanan dan dapat diperoleh inforamasi yang baik
apabila diperlukan untuk hal-hal yang berhubungan dengan sasaran, dan
disimpan dengan aman oleh penyelenggara layanan.
j. Manajemen resiko dan kesehatan
-
sesuai
standar
majemen
resiko
baik
untuk
sasaran
maupun
untuk
SOLUSI
posyandu
32
-
K
jatuh
Penyuntikan vaksin sesuai SOP
Observasi bila terjadi KIPI
digunakan/diberikan
kepada pasien
-
V
-
R
Memakai APD
Menerapkan hand hygiene
Iri
segera kontrol
Menginformasikan kepada masyarakat tentang resiko
di fogging
Memimta masyarakat untuk sementara keluar dari
rumah pada saat pelaksanaan fogging
setiap hari melalui kotak kepuasan pasien dan untuk kotak saran direkap
setiap sebulan sekali, adapun keluhan yg langsung disampaikan ( sms, tlp,
media social ) juga dilakukan sebulan sekali. Untuk survey, dilakukan sesuai
kebutuhan
dengan
mengacu
kepada
standar
pengukuran
kepuasan
pelanggan.
2) Audit internal
-
jadwal yang disepakatai bersama Tim Manajemen Mutu dan Tim Audit
Internal.
3) Pemantauan dan pengukuran proses
-
tercapai atau ada penurunan dari bulan ata tahun yang lalu, sehngga diketahui
penyebab dan dapat di lakukan tindakan pencegahan dan perbaikan.
g. Tindakan preventif
32
kinerja mutu yang tidak tercapai atau mengalami penurunan dengan pencapaian
bulan lalu. Tindakan preventif dilakukan oleh Tim Manajemen Mutu dan dalam
Rapat Tim Mutu, pertemuan rutin bulanan atau minlok di puskesmas
B. Pelayanan Klinik (Upaya Kesehatan Perorangan)
1. Perencanaan pelayanan klinis
-
a. Poli Umum
b. Poli Gigi
c. Poli KIA-KB
d. Poli TB
e. Ruang Konsultasi dan klinik sanitasi
- Fasilitas Rawat Inap
a. Rawat Inap
b. Ruang Bersalin dan Nifas
-
didistribusikan
sesuai
dengan
jenis-jenis
layanan
kesehatan
yang
HAK PASIEN :
32
informasi
yang
benar
dan
lengkap
tentang
masalah
Untuk pasien yang berobat diluar jam buka loket akan tercatat di daftar pasien
pengunjung UGD yang pencatatan rekam medisnya diserahkan kepada petugas
loket keesokan harinya.
-
SOLUSI
32
E
S
I
K
Lo
-
O
k
medis
al
a
h
a
n
id
e
n
tif
ik
a
si
p
a
si
e
-
n
k
hi
poli/UGD
la
n
g
a
n
R
e
k
a
m
32
m
e
di
-
s
k
ej
medis
di
a
n
in
f
e
k
si
p
a
s
c
a
ti
n
d
a
k
a
n
m
e
di
-
s
I
n
si
d
e
n
k
e
32
s
al
a
h
a
n
p
e
n
yi
m
p
a
n
a
n
o
b
a
Po
-
t
R
si
pencabutan
k
o
p
e
r
d
a
r
a
h
a
n
p
a
s
k
32
a
p
e
n
c
a
b
u
t
a
n
gi
-
gi
K
e
s
al
a
h
a
n
p
e
n
c
a
b
u
t
a
n
el
e
m
e
n
gi
-
gi
R
pembiusan
a
k
si
al
e
r
gi
s
e
t
el
a
h
p
e
m
bi
u
s
a
-
n
K
Po
al
a
h
a
n
p
e
n
ul
is
a
n
r
e
32
s
e
-
p
K
al
a
h
a
n
id
e
n
tif
ik
a
si
p
a
si
e
-
n
k
lengkap
Dilakukan pengecekan kembali kelengkapan rekam
e
ti
d
a
kl
e
n
g
k
a
p
a
n
p
e
32
n
ul
is
a
n
R
-
M
K
al
a
h
a
n
id
e
n
tif
ik
a
si
p
a
si
e
-
n
K
a
l
a
h
a
n
i
d
32
e
n
t
i
f
i
k
a
s
i
p
a
s
i
e
-
n
I
n
f
e
k
s
i
n
a
s
o
k
o
m
i
a
l
k
a
r
32
e
n
a
r
u
a
n
g
t
u
n
g
g
u
j
a
d
i
s
a
t
u
d
e
n
g
a
n
p
o
l
i
32
u
m
u
-
m
A
b
s
e
s
s
p
a
d
a
b
e
k
a
s
s
u
n
t
i
k
K
B
3
B
u
l
a
32
sebelum digunakan
n
g
g
u
n
a
a
n
a
l
a
t
k
o
n
t
r
a
s
e
p
s
i
e
x
p
i
r
e
d
32
IUD
i
k
o
p
e
r
d
a
r
a
h
a
n
p
a
s
c
a
p
e
m
a
s
a
n
g
a
n
I
U
D
32
d
e
n
k
e
s
a
l
a
h
a
n
p
e
n
u
l
i
s
a
n
r
e
s
e
-
p
k
a
l
a
32
h
-
d
e
n
t
i
f
i
k
a
s
i
p
a
s
i
e
-
n
k
l
a
h
a
n
p
e
n
u
l
i
32
s
a
n
r
e
s
e
-
p
K
blanko hasil
a
l
a
h
a
n
p
e
n
u
l
i
s
a
n
h
a
s
i
l
p
e
m
e
32
r
i
k
s
a
a
-
n
K
dilabel
a
l
a
h
a
n
p
e
l
a
b
e
l
a
-
n
k
e
s
a
l
a
h
a
n
p
e
n
32
g
o
p
e
r
a
s
i
a
n
a
l
a
-
t
k
e
s
a
l
a
h
a
n
p
e
n
c
a
m
p
u
r
a
n
r
e
32
a
g
e
-
n
k
e
s
a
l
a
h
a
n
g
o
l
o
n
g
a
n
d
a
r
a
-
h
k
a
l
a
h
a
n
m
32
e
n
y
a
m
p
a
i
k
a
n
h
a
s
i
-
l
k
a
l
a
h
a
n
p
e
n
g
a
m
b
i
l
a
n
32
s
a
m
p
e
-
l
k
pemeriksaan
a
l
a
h
a
n
i
d
e
n
t
i
f
i
k
a
s
i
p
a
s
i
e
-
n
p
e
l
e
32
t
a
k
a
n
r
e
a
g
e
n
t
i
d
a
k
p
a
d
a
t
e
m
p
a
t
n
y
-
a
b
a
h
a
n
32
t
a
n
p
a
l
a
b
e
-
l
R
e
mengeluarkan resep
o
b
a
t
y
a
n
g
s
u
l
i
t
t
e
r
b
a
c
32
s
a
l
a
h
a
n
p
e
n
y
e
r
a
h
a
n
o
b
a
-
t
k
s
a
l
a
h
a
n
d
32
o
s
i
s
o
b
a
-
t
k
e
b
i
h
a
n
d
a
n
k
e
k
u
r
a
n
g
a
n
p
e
n
y
e
32
r
a
h
a
n
o
b
a
-
t
k
mengeluarkan resep
a
l
a
h
a
n
p
e
m
b
a
c
a
a
n
r
e
s
e
-
p
p
r
s
32
e
d
i
a
a
n
o
b
a
t
y
a
n
g
t
i
d
a
k
l
e
n
g
k
a
-
p
K
perlu diwaspadai,
s
a
l
a
h
a
n
32
p
e
n
y
i
m
p
a
n
a
n
o
b
a
t
8. Peningkatan mutu Pelayanan Klinis dan Keselamatan Pasien
a. Penilaian indikator kinerja klinis
-
Nilai IKM pada unsur keamanan nilai nya maksimal yaitu nilai 4
Ruang lingkup
Indikator Mutu
N
o
32
Loket
1
-
Rekam Medis
2
-
Poli Umum
3
-
Gigi
4
-
KIA & KB
5
-
Laboratorium
6
-
Apotek
Waktu tunggu
pelayanan
dan Nifas
VK bersalin
UGD
Kepuasan
pelanggan
75%
Waktu tanggap pelayanan
di gawat darurat 5 menit
terlayani, setelah pasien
Rawat Inap
10
-
datang
Kejadian pulang paksa < 5%
Kepuasan pelanggan 90%
Konsultasi
11
pasien rawat jalan
b. Pemantauan dan pengukuran
1) Kepuasan pelanggan
Kepuasan pelanggan diukur dengan pengukuran Indeks
Kepuasan Masyarakat yang dilakukan minimal 2 kali dalam satu
tahun. Selain itu dengan menggunakan kotak saran, kotak kepuasan
dan masukan secara langsung baik melalui sms, tlp ataupun media
social yang perekapan dan pembahasannya dilakukan sebulan sekali.
2) Audit internal
Audit internal dapat dilakukan sesuai jadwal yang telah
diputuskan bersama antara Tim Manajeman Mutu dan Tim Audit
Internal.
-
Pemantauan
dan
pengukuran
proses
kinerja
penurunan harus dilakukan evaluasi dan rencana tindak lanjut yang telah
dikoordinasikan dengan kepala Puskesmas dan Tim Manajemen Mutu.
d. Analisis data
-
nilai standar yang telah ditetapkan bersama Tim Manajemen Mutu, akan
diperoleh hasil sesuai atau tidak dengan nilai yang menjadi standard.
e. Peningkatan berkelanjutan
-
tidak tercapai harus dilakukan tindakan korektif oleh pelaksana layanan dan
Tim
Manjemen
Mutu
untuk
mendapat
jalan
keluar
terhadap
permasalahannya.
g. Tindakan preventif
-
32
INDIKATOR PERILAKU
STAN
DART
O
-
Hand Hygiene
100%
Pemakaian APD
100%
100%
1
2
3
-
32
BAB VII
PENUTUP
dokumen akreditasi di UPT Puskesmas Sukowono. Apabila ada hal-hal yang dapat
mempengaruhi layanan Pusksmas yang tidak sesuai maka manual mutu ini akan
mengalami revisi untuk menyesuaikan dengan kondisi dan keadaan yang sesuai dengan
pedoman dan standard yang baru.
-
Mutu dan Tata Nilai dalam melayani pelanggan sehingga terwujud Masyarakat mandiri
untuk hidup sehat
-
48