BAB VIII

KRITERIA
8.1.1

8.1.2

SK
1. SK jenis-jenis
pemeriksaan lab yang
tersedia

1. SK permintaan
pemeriksaan,
penerimaan
spesimen,
pengambilan dan
penyimpanan
spesimen
2. SK pelayanan di luar
jam kerja

SOP
1. SOP pemeriksaan lab

1. SOP permintaan pemeriksaan

lab
2. SOP penerimaan spesimen
3. SOP pengambilan spesimen
4. SOP penyimpanan spesimen
5. SOP pemeriksaan lab
6. SOP pemantauan pelaksanaan
prosedur pemeriksaan lab
7. SOP penilaian ketepatan waktu
penyerahan hasil lab
8. SOP di luar jam kerja
9. SOP pemeriksaan lab yang
beresiko tinggi
10.SOP kesehatan dan
keselamatan kerja bagi petugas
11.SOP penggunaan alat pelindung
diri
12.SOP pemantauan terhadap
penggunaan alat pelindung diri
13.SOP pengelolaan bahan
berbahaya dan beracun
14.SOP pengelolaan limbah hasil

DOKUMEN LAINNYA
1. Brosur pelayanan lab
2. Panduan pemeriksaan lab (ext)
3. Pola ketenagaan
4. Persyaratan kompetensi
analis/petugas lab, petugas
yang melakukan interpretasi
hasil pemeriksaan lab
5. Ketentuan jam buka pelayanan
1. Hasil pemantauan pelaksanaan
prosedur pemeriksaan lab dan
tindak lanjut
2. Hasil evaluasi ketepatan waktu
penyerahan hasil pemeriksaan
lab dan tindak lanjut

8.1.3

8.1.4

8.1.5

8.1.6

1. SK waktu
penyampaian laporan
hasil pemeriksaan lab
2. SK tentang waktu
penyampaian laporan
hasil pemeriksaan lab
untuk pasien urgen
(cito)
1. SK penetapan nilai
ambang kritis untuk
tiap tes pada
prosedur pelaporan
hasil pemeriksaan

1. SK jenis reagensia
esensial dan bahan
lain yang harus
tersedia
2. SK yang menyatakan
kapan reagensia tidak
tersedia (batas buffer
stock untuk
melakukan order)
1. SK rentang nilai yang
menjadi rujukan hasil
pemeriksaan lab

pemeriksaan lab
15.SOP pengelolaan reagen
16.SOP pengelolaan limbah
1. SOP pemantauan waktu
penyampaian hasil pemeriksaan
lab untuk pasien urgen/gawat
darurat

1. SOP pelaporan hasil

pemeriksaan lab yang kritis
(oleh siapa dan kepada siapa
hasil harus dilaporkan, apa yang
dicatat dalam rekam medis

1. SOP penyimpanan reagensia

2. SOP distribusi reagensia

1. Hasil pemantauan ketepatan

waktu penyampaian hasil
pemeriksaan lab untuk pasien
urgen/gawat darurat
2. Hasil pemantauan pelaporan
hasil pemeriksaan lab

1. Bukti proses kolaboratif dalam

menyusun prosedur pelaporan
hasil kritis dan pemeriksaan
diagnostik
2. Bukti hasil monitoring
pelaksanaan prosedur
penyampaian hasil lab yang
kritis dan tindak lanjut
1. Panduan untuk evaluasi
regensia, bukti evaluasi dan
tindak lanjut
2. Pelabelan yang lengkap pada
reagensia

1. Form laporan hasil pemeriksaan

lab memuat rentang nilai
normal

8.1.7

1. SK pengendalian
mutu lab

1. SOP pengendalian mutu lab

2. SOP kalibrasi
3. SOP rujukan lab

8.1.8

1. SK penanganan dan
pembuangan bahan
berbahaya

1. SOP pelaporan program

keselamatan dan pelaporan
insiden
2. SOP penanganan dan
pembuangan bahan berbahaya
3. SOP orientasi prosedur dan
praktik keselamatan/keamanan
kerja

8.2.1

1. SK penanggung
jawab pelayanan obat
2. SK penyediaan obat

1. SOP penilaian dan pengendalian

penyediaan dan penggunaan
obat

2. Form laporan hasil pemeriksaan

lab luar memuat rentang nilai
normal
3. Bukti pelaksanaan evaluasi
rentang nilai, hasil evaluasi,
tindak lanjut
1. Bukti pelaksanaan kalibrasi dan
validasi instrumen
2. Bukti pelaksanaan perbaikan
3. Bukti pelaksanaan PME
(pemantapan mutu eksternal),
hasil PME
4. Bukti pelaksanaan PMI
1. Kerangka acuan program
keselamatan/keamanan lab,
bukti pelaksanaan program
2. Panduan program keselamatan
pasien di puskesmas
3. Bukti laporan program
keselamatan dan insiden
4. Bukti pelaksanaan manajemen
resiko lab, identifikasi resiko,
analisis dan tindak lanjut
5. Bukti pelaksanaan program
orientasi
6. Bukti pelaksanaan pelatihan
dan pendidikan untuk prosedur
baru, bahan berbahaya,
peralatan baru (jika ada)
1. Pedoman penilaian dan
pengendalian penyediaan dan
penggunaan obat

8.2.2

8.2.3

yang menjamin
ketersediaan obat
3. SK pelayanan obat 24
jam

2. SOP penyediaan dan

penggunaan obat
3. SOP penyediaan obat yang
menjamin ketersediaan obat

1. Sk persyaratan
petugas yang berhak
memberi resep
2. Sk persyaratan
petugas yang berhak
menyediakan obat
3. SK peresepan,
pemesanan dan
pengelolaan obat
4. SK peresepan
psikotropika dan
narkotika
5. SK penggunaan obat
yang dibawa sendiri
oleh pasien/keluarga
(rekonsiliasi obat)
1. SK penanganan obat
kedaluarsa/rusak

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.

SOP peresepan obat

SOP pemesanan obat
SOP pengelolaan obat
SOP menjaga tidak terjadinya
pemberian obat kedaluarsa
SOP pelaksana FIFO dan FEFO
SOP kartu stok/kendali
SOP peresepan psikotropika dan
narkotika
SOP penggunaan obat yang
dibawa sendiri oleh
pasien/keluarga (rekonsiliasi
obat)

1. SOP penyimpanan obat

2. SOP pemberian obat kepada
pasien dan pelabelan
3. SOP pemberian informasi
penggunaan obat
4. SOP penanganan obat
kedaluarsa/rusak

2. Formularium obat
3. Bukti pelaksanaan evaluasi
ketersediaan oabt terhadap
formularium, hasil evaluasi,
tindak lanjut
4. Bukti pelaksanaan evaluasi
kesesuaian peresepan dengan
formularium, hasil evaluasi,
tindak lanjut
1. Bukti pelaksanaan pelatihan
bagi petugas yang diberi
kewenangan menyediakan obat
jika belum sesuai persyaratan
2. Bukti pelaksanaan pengawasan
oleh dinkes kab
3. Bukti pelaksanaan pengawasan
dan pengendalian penggunaan
psikotropika dan narkotika
(lemari narkotika terkunci dua
kunci, pembatasan siapa yang
boleh meresepkan dan
memberikan)
4. Pedoman penggunaan
psikotropika dan narkotika (ext)
1. Bukti pemberian informasi
tentang efek samping obat atau
efek yang tidak diharapkan
2. Bukti penjelasan tentang
petunjuk penyimpanan obat di
rumah

8.2.4

8.2.5

1. SK penanggung
jawab tindak lanjut
pelaporan

8.2.6

1. SK penyediaan obatobat emergensi di

unit kerja
2. SK penyimpanan obat
emergensi di unit
pelayanan
1. SK tentang jenis dan
pelaksanaan
pelayanan USG
1. SK tentang
pemenuhan standar
dan peraturan
perundangan
penggunaan
peralatan diagnostik
imaging
2. SK penanganan dan
pembuangan bahan
infeksius dan

8.3.1

8.3.2

1. SOP pelaporan efek samping

obat
2. SOP pencatatan, pemantauan,
pelaporan efek samping obat,
KTD
1. SOP identifikasi dan pelaporan
kesalahan pemberian obat dan
KNC

1. SOP penyediaan obat

emergensi di unit kerja
2. SOP penyimpanan obat
emergensi di unit pelayanan
3. SOP monitoring penyediaan
obat emergensi di unit kerja
1. SOP pelayanan USG

1. SOP pengamanan radiasi

2. SOP pemenuhan standar dan
peraturan perundangan
penggunaan peralatan
diagnostik imaging
3. SOP penanganan dan
pembuangan bahan infeksius
dan berbahaya
4. SOP manajemen resiko
pelayanan diagnostik imaging
5. SOP penggunaan peralatan

3. Bukti pelaksanaan penanganan

obat kedaluarsa/rusak
1. Bukti pelaksanaan tindak lanjut
efek samping obat dan KTD

1. Laporan kesalahan pemberian

obat dan KNC
2. Bukti perbaikan proses
pengelolaan dan pelayanan
obat
1. Daftar obat emergensi di unit
pelayanan
2. Bukti hasil monitoring dan
tindak lanjut

1. Peraturan perundangan ttg

pelayanan radiodiagnostik
1. Kerangka acuan pengamanan
radiasi
2. Kerangka acuan program
keselamatan pasien di
puskesmas
3. Bukti pelaksanaan orientasi,
hasil evaluasi dan tindak lanjut
4. Bukti pelaksanaan program
pendidikan, hasil evaluasi dan
tindak lanjut

berbahaya

8.3.3

8.3.4

8.3.5

1. SK penanggung
jawab dan petugas
pemeriksaan USG
2. SK persyaratan
penanggung jawab
dan petugas
pemeriksaan USG
3. SK ketentuan petugas
yang
menginterpretasi
hasil pemeriksaan
USG
4. SK ketentuan petugas
yang memverifikasi
dan membuat laporan
hasil pemeriksaan
USG
1. SK ttg waktu
pelaporan hasil
pemeriksaan USG

khusus untuk mengurangi

resiko radiasi
6. SOP program orientasi tentang
prosedur dan praktik
keselamatan
7. SOP pendidikan untuk untuk
prosedur baru dan bahan
berbahaya
1. Pola ketenagaan, profil pegawai
dan kesesuaian dengan
persyaratan

1. Bukti pelaksanaan monitoring

ketepatan waktu dan tindak
lanjut monitoring
2. Hasil evaluasi
1. Kerangka acuan/ panduan
program pemeliharaan

8.3.6

1. SK tentang
perbekalan yang
harus disediakan
(kertas print dan jeli)

8.3.7

1. SK persyaratan
penanggung jawab
pelayanan USG
2. SK persyaratan
pelaksana pelayanan

8.3.8

1. SOP penyimpanan dan

distribusi perbekalan
2. SOP monitoring ketersediaan
perbekalan

peralatan USG
2. Inventarisasi peralatan
3. Jadwal, kegiatan inspeksi dan
testing peralatan
4. Kalibrasi dan perawatan
peralatan
5. Kegiatan monitoring dan tindak
lanjut
6. Pelaksanaan hasil testing,
perawatan dan kalibrasi
peralatan
1. Bukti monitoring ketersediaan
perbekalan, hasil monitoring
dan tindak lanjut
2. Bukti pemberian label pada
semua perbekalan
1. Bukti pengembangan kebijakan
dan prosedur, pelaksanaan
monitoring,hasil monitoring dan
tindak lanjut
2. Bukti monitoring administrasi
USG
3. Program pengendalian mutu
pelayanan USG, bukti
pelaksanaan, pelaporan dan
tindak lanjut
4. Hasil pemantauan dan review
pelayanan USG, tindak lanjut
1. Program pengendalian mutu
memuat:
- Validasi metoda tes
- Pengawasan harian hasil

pemeriksaan
Perbaikan cepat bila
ditemukan masalah
- Pendokumentasian kegiatan
perbaikan, langkah
perbaikan dan hasilnya
Klasifikasi diagnosis (eks)
Standarisasi kode klasifikasi
diagnosis dan terminologi di
puskesmas
Pembakuan singkatan yang
digunakan
Standar pelayanan rekam medis
(eks)
Bukti sosialisasi kebijakan dan
prosedur akses terhadap rekam
medis
-

8.4.1

1. SK standarisasi kode
klasifikasi diagnosis
dan terminologi yang
digunakan

1.
2.

3.
4.

8.4.2

1. SK akses terhadap
rekam medis

1. SOP terhadap rekam medis

1.

8.4.3

1. SK pelayanan rekam
medis dan metode
identifikasi, memuat:
- Sistem
pengkodean,
penyimpanan,
dokumentasi
rekam medis
- Penyimpanan dan
masa retensi
rekam medis
1. SK isi rekam medis

1. SOP pelayanan rekam medis

dan metode identifikasi
2. SOP penyimpanan rekam medis

3.

1. SOP kerahasiaan rekam medis

1. Bukti pelaksanaan penilaian

kelengkapan dan ketepatan isi
rekam medis, hasil dan tindak
lanjut

8.4.4

8.5.1

1. SK pemantauan,
pemeliharaan,
perbaikan sarana dan
peralatan

1. SOP jika terjadi kebakaran

2. SOP pemantauan, pemeliharaan
dan perbaikan sarana dan
peralatan

8.5.2

1. SK inventarisasi,
pengelolaan,
penyimpanan dan
penggunaan bahan
berbahaya
2. SK pengendalian dan
pembuangan limbah
berbahaya
1. SK penanggung
jawab pengelolaan
keamanan lingkungan
fisik puskesmas

1. SOP inventarisasi, pengelolaan,

penyimpanan dan penggunaan
bahan berbahaya
2. SOP pengendalian dan
pembuangan limbah berbahaya

1. SK memisahkan alat

1. SOP memisahkan alat yang

8.5.3

8.6.1

1. Bukti pelaksanaan pemantauan

lingkungan fisik puskesmas,
jadwal pelaksanaan
2. Bukti pemeliharaan dan
pemantauan instalasi listrik, air,
ventilasi, gas dan sistem lain
dan tindak lanjut
3. Ketersediaan APAR
4. Pelatihan penggunaan APAR
5. Pelatihan jika terjadi kebakaran
6. Bukti pelaksanaan pemantauan,
pemeliharaan, perbaikan alat
(dokumentasi)
1. Bukti pemantauan pelaksanaan
kebijakan dan prosedur
penanganan bahan berbahaya
dan tindak lanjut
2. Bukti pemantauan pelaksanaan
kebijakan dan prosedur
penanganan limbah berbahaya
dan tindak lanjut
1. Rencana program keamanan
lingkungan fisik puskesmas
memuat:
- Perencanaan pelaksanaan
- Pendidikan dan pelatihan
petugas
- Pemantauan dan evaluasi
2. Bukti pelaksanaan program,
evaluasi dan tindak lanjut
1. Bukti pelaksanaan pemantauan

2.

3.

4.

5.

yang bersih dan alat

yang kotor
SK alat yang
memerlukan
sterilisasi
SK alat yang
membutuhkan
perawatan lebih
lanjut (tidak siap
pakai)
SK alat-alat yang
membutuhkan
persyaratan khusus
untuk peletakannya
SK petugas pemantau
pengelola instrumen
SK penanggung
jawab pengelolaan
peralatan dan
kalibrasi

8.6.2

1.

8.7.1

1. SK tim kredensial

8.7.2

1. SK keterlibatan
petugas pemberi
pelayanan klinis

bersih dan alat yang kotor

2. SOP alat yang memerlukan
sterilisasi
3. SOP alat yang membutuhkan
perawatan lebih lanjut (tidak
siap pakai)
4. SOP alat-alat yang
membutuhkan persyaratan
khusus untuk peletakannya
5. SOP sterilisasi
6. SOP penanganan bantuan
peralatan

1. SOP kontrol peralatan, testing

dan perawatan secara rutin
untuk peralatan klinis yang
digunakan
2. SOP penggantian dan perbaikan
alat yang rusak
1. SOP penilaian kualifikasi tenaga
dan penetapan kewenangan
2. SOP kredensial

1. SOP penilaian kinerja petugas

pemberi pelayanan klinis

berkala pelaksanaan prosedur

pemeliharaan dan sterilisasi
instrumen, hasil pemantauan
dan tindak lanjut

1. Daftar inventaris peralatan

klinis di puskesmas
2. Bukti pemantauan

1. Pola ketenagaan
2. Persyaratan kompetensi tenaga
yang memberi pelayanan klinis
3. Bukti sertifikasi dan lisensi
4. Pemetaan kompetensi
5. Rencana peningkatan
kompetensi, bukti pelaksanaan
1. Hasil evaluasi dan tindak lanjut
2. Hasil analisis dan tindak lanjut

dalam peningkatan
mutu klinis
8.7.3

8.7.4

1. SOP evaluasi hasil mengikuti

pendidikan dan pelatihan

1. SK pemberian
kewenangan jika
tidak tersedia tenaga
kesehatan yang
memenuhi
persyaratan

1. Bukti penyediaan informasi

tentang peluang pendidikan dan
pelatihan
2. Bentuk-bentuk dukungan
manajemen untuk pendidikan
dan pelatihan
3. Bukti pelaksaan evaluasi hasil
mengikuti pendidikan dan
pelatihan
4. Dokumentasi pelaksanaan
pendidikan dan pelatihan
1. Uraian tugas pemberi layanan
klinis dan kewenangan klinis
2. Bukti pemberian kewenangan
khusus pada petugas
3. Bukti penilaiaan oleh tim
krerdensial ttg kompetensi
petugas yang diberi
kewenangan khusus
4. Bukti pelaksanaan evaluasi
terhadap uraian tugas dan
pemberian kewenangan pada
petugas pemberi layanan klinis
dan tindak lanjut