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1 Departamento de
Medicina Preventiva
e Social, Faculdade
de Cincias Mdicas,
Universidade Estadual
de Campinas.
Cidade Universitria
Zeferino Vaz, 13081-970,
Campinas SP.
evernunes@uol.com.br
Resumo O trabalho tem como objetivo apresentar um panorama geral da sociologia mdica/sociologia da sade nos Estados Unidos,
Gr-Bretanha e Frana, das suas origens at
hoje, situando a produo cientfica mais expressiva desse campo nesses pases. A moderna sociologia mdica/sade emerge em diferentes momentos: nos Estados Unidos logo aps
a Segunda Guerra; na Gr-Bretanha, nos anos
60; e na Frana, na dcada de 1970. O estudo
dessas trajetrias nacionais mostra que, na
atualidade, constitui um campo estabelecido e
em franco desenvolvimento com uma temtica bastante diversificada e uma pluralidade de
abordagens tericas.
Palavras-chave Sociologia mdica, Sociologia da sade, Estados Unidos, Gr-Bretanha,
Frana
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Deixe-me convid-los para seguir adiante, e fazer uma sociologia mdica melhor, que seja rica
em contedo, mais criativa e abrangente, e carregada de significado individual e social; uma sociologia mdica que encontre os mais altos padres de excelncia intelectual e iluminismo social, tanto quanto de zelo e compassividade (Rene C. Fox, 1985).
Introduo
O objetivo deste texto acompanhar o percurso
da sociologia mdica/sociologia da sade, destacando a sua trajetria nos Estados Unidos,
Gr-Bretanha, Frana, incluindo as anlises crticas que foram feitas. Embora este campo apresente, hoje, carter internacional, selecionamos
essas trs experincias por expressarem diferentes abordagens deste campo no interior da sociologia.
Estados Unidos
Na histria da sociologia mdica/sociologia da
sade, o ponto de referncia a experincia desenvolvida nos Estados Unidos, que, em mais
de cinco dcadas, conferiram um lugar de destaque a esse campo. Muitos foram os estudiosos que se dedicaram a revis-lo, pois, medida que a disciplina avanava em termos de pesquisas empricas, impunha-se a anlise do prprio campo. Nesse sentido, h trabalhos que, j
no incio dos anos 50, propunham esquemas de
anlise: Straus (1957), Freeman e Reeder (1957),
Reader e Goss (1959), Stern (1959). Posteriormente, outros trabalhos seriam realizados, nos
anos 60 e70, como os de Reader (1963), Freidson (1962, 1970, 1983), Hollingshead (1973) e
continuaram durante toda a dcada de 1980,
imprimindo, nesse perodo, um carter bastante
crtico em relao sociologia mdica: Bruhn,
Phillips e Levine (1985), Cockerham (1983,
1988, 2001), Fox (1985, 1989), Bloom (1986,
1990), Mechanic (1989), Levine (1987), Perlin
(1992).
Quando se analisam as origens mais remotas da sociologia mdica norte-americana, verifica-se que a expresso apareceu em uma conferncia de McIntire, proferida em 1893 (McIntire, 1894); reaparece em Blackwell (1902) e, posteriormente, em Warbasse (1909).
As citaes acima so parte da histria das
preocupaes com o campo da sociologia m-
dica, mas, sem dvida, os precedentes sociolgicos importantes da disciplina so encontrados nos trabalhos que se produzem a partir do
final dos anos 20 e se estendem at os anos 40,
configurando uma primeira fase no desenvolvimento da sociologia mdica norte-americana. Esta primeira fase muitas vezes pouco valorizada, mas no se pode esquecer que os trabalhos sobre problemas sociais e questes especficas sobre a distribuio da doena figuram como importantes temas tratados pela 1a
Escola de Chicago, sob a direo de W. I. Thomas (1863-1944) e R. E. Park (1864-1944).
Foi, entretanto, a partir do ps-guerra que a
sociologia mdica comeou a se transformar em
atividade regular, quando significantes quantias de recursos federais para a pesquisa sciomdica tornaram-se disponveis, em especial
as destinadas ao National Institute of Mental
Health, que possibilitaram um encontro da sociologia com a psiquiatria, num trabalho que j
havia sido iniciado, em 1939, com as pesquisas
conduzidas por Faris e Dunham em Chicago.
Destaque-se a pesquisa realizada por um socilogo (Hollingshead) e um psiquiatra (Redlich),
sobre as relaes entre classe social e doena
mental, cuja importncia sempre citada no
somente para os debates que se estabeleceram
nos Estados Unidos sobre os centros de sade
mental comunitrios dos anos 60, como, tambm, para outros estudos, tais como o Midtown
Manhatann Study, realizado por Srole e colaboradores, trabalhos que so apontados como
fundadores (Cockerham, 1988).
Nessa fase de desenvolvimento da sociologia
mdica, as organizaes privadas e federais estimularam a cooperao entre mdicos e socilogos, como foi o caso do programa da Russel Sage Foundation, a partir de 1949, resultando na
publicao de dois livros, o de Simmons e Wolf
(1954) e o de Suchman (1963). Cite-se, ainda,
o papel desempenhado pela Fundao Josiah
Macy, que captou a importncia das intrpidas
noes de ciberntica, e, logo depois da publicao
do livro de Wiener, em 1948, auspiciou e organizou conferncias sobre o assunto. Essas idias seriam fundamentais para as bases dos estudos
sobre a conduta humana que conduziriam
formao do Centro de Estudos Superiores das
Cincias da Conduta, em Palo Alto, Califrnia,
estabelecido em 1954, com apoio da Fundao
Ford. Destaque-se que os mtodos cientficos
da bioqumica e da fisiologia seriam importantes em suas aplicaes para o estudo dos efeitos
das emoes sobre o comportamento. Com es-
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De
Para
Um esquema de referncia
sociopsicolgico
Anlise institucional
Anlise de papis em
estabelecimentos limitados
Anlise de organizaes
complexas
Uma perspectiva de
relaes humanas
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dificuldades metodolgicas e os problemas tericos de estudar a ideologia mdica, o controle social profissional, e a linguagem das relaes na
medicina (Chen, 1998).
Para se compreender os mais recentes encaminhamentos da sociologia mdica norte-americana, conveniente retornar ao esquema de
Bloom (1986) apresentado neste texto. O fato de
configurar dois campos no significa que no
se estejam realizando importantes pesquisas no
campo considerado mais micro e relacional. Esses trabalhos, do final dos anos 70 e da dcada
de 80, tm tratado de temas tais como: internato e residncia; relaes interpessoais em estabelecimentos, como, por exemplo, cuidado intensivo neonatal, ou relaes mdico-paciente;
aspectos sociopsicolgicos do comportamento
na doena; de outro lado, a ateno para questes sobre a organizao da prestao de cuidado sade, dos determinantes organizacionais
de qualidade do cuidado, representada pelas
organizaes corporativas e sindicais.
Do ponto de vista de uma anlise crtica sobre a sociologia mdica que vinha sendo realizada nos Estados Unidos, Manfred Pflanz (1974)
exps, no incio dos anos 70, como essa disciplina, que havia apresentado um rpido desenvolvimento, entrava em uma fase que provocava intenso desencanto, como parte do descontentamento geral, e tambm pelo fato de no estar tratando de importantes problemas. Aponta em seu trabalho que a dificuldade de encontrar uma definio vlida para a sociologia mdica constitui um problema essencial. Argumenta que, em termos gerais, o principal objetivo da sociologia mdica melhorar as condies
de vida para os seres humanos. Isto inclui analisar as desigualdades na distribuio e freqncia
das doenas, assim como na proviso e utilizao
dos servios de cuidado sade. Nessa perspectiva, o autor avana, dizendo que compete a ela
no somente prover achados cientficos, mas,
tambm, elaborar solues prticas em termos
das polticas sociais e de sade, que foram indicadas pelas pesquisas. Ela estaria impregnada por uma orientao frente a valores que conflitam com a medicina e com os mdicos. Alm
desse aspecto, que teria levado a sociologia
mdica a reforar o monoplio mdico, Pflanz
(1974) afirma que no se cumpriu a expectativa ps-parsoniana da elaborao de uma grande teoria que seria tambm extensiva sociologia mdica e que esta se restringiu teoria
de mdio alcance, e trabalhando com hipteses
mais restritas, que em anos mais recentes corre-
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do com a gravidade da doena, seu carter estigmatizante, ser doena curvel ou incurvel.
Mais ainda, destaca que, assim, possvel discriminar a variao das crenas, conhecimentos e costumes, enfatizando o carter temporal e cultural dessas variaes. Tendo se dedicado inicialmente a pesquisar o relacionamento
mdico-paciente, Freidson (1970) volta-se em
seguida para o mdico, assumindo ter ele um
papel dominante nesse relacionamento, analisa
a profisso mdica considerada prottipo do
profissionalismo, constituindo o anseio de todas as outras ocupaes na rea da sade. No
que se refere ao conceito de professional dominance, basicamente assenta-se no status e poder profissional que so concedidos ao mdico,
aos quais se juntam as suas habilidades no uso
do que se denomina clinical freedom. Esses atributos acabam moldando todo o sistema de sade e as suas prticas.
Como j foi assinalado, com os anos 70 inicia-se uma retomada dos aspectos estruturais e
o aparecimento de uma sociologia da sade de
carter mais crtico. Entretanto, como ir escrever Fox (1985), certas falhas continuavam a persistir na sociologia mdica norte-americana.
Para essa pioneira da sociologia mdica, a sociologia mdica apresenta uma caracterstica
paradoxal na forma em que tem se desenvolvido.
Sua esfera potencialmente vasta: o nmero de
cientistas sociais que tem sido atrado para a sua
rbita impressionantemente amplo; a literatura que tem sido gerada extensa. Entretanto, vistos mais de perto, os fenmenos, o meio e os temas
com os quais os socilogos da medicina tm estado interessados so relativamente restritos e seletivos (Fox, 1985). A sociloga enumera que
ns socilogos temos estudado pacientes e famlias menos do que ns gostaramos de acreditar e
mais profissionais mdicos do que gostaramos de
supor, ou provavelmente considerar apropriado.
Dentro deste esquema de referncia, ns temos
dirigido uma larga poro de nossa ateno para
os mdicos, muito menos para as enfermeiras, e
uma negligencivel quantidade para muitos outros grupos de profissionais, semiprofissionais, e
no profissionais que se dedicam ao trabalho mdico ou medicamente orientado. Enfatiza, ainda,
que de modo geral, temos estado mais interessados com doenas mentais do que somticas, com
doenas do que com sade, e somente com um pequeno nmero de doenas e desordens que atingem homens, mulheres e crianas. Durante as trs
ltimas dcadas, temos devotado milhares de pginas para debater os mritos e demritos dos con-
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da, com a experincia da doena (illness). Afirma Brown (1995) que a construo social de
um fenmeno envolve uma multiplicidade de
foras sociais que se combinam na criao e
modificao do fenmeno. Dessa forma, envolve o impacto das estruturas subjacentes e, por
isso, o construcionismo social pode ser uma
perspectiva para analisar trs nveis de conhecimento e ao: o micro (autoconscincia, ao
individual, comunicao interpessoal); mdio
(hospitais, educao mdica); macro (sistema
de cuidado sade, poltica nacional de sade).
Para a elaborao de uma sociologia do diagnstico mdico, a perspectiva construcionista
vista como fundamental. Bsica para isto a
distino entre o conceito de disease e illness; o
primeiro um fenmeno mais biomdico, embora fortemente afetado por foras sociais; o
segundo reflete mais um fenmeno subjetivo. As
mesmas foras que afetam a distribuio da doena (disease) tambm levam a diferentes percepes, concepes, e experincias da situao de
sade (Brown, 1995). O diagnstico central
para o controle social, pois dar um nome freqentemente o ponto de partida para rtulos
sociais, como diz Brown, a voz da medicina,
em contraste com a voz do mundo da vida. O
autor desenvolve todo um quadro terico e modelos analticos para se entender o processo de
construo social da doena que no sero analisados neste relato. Destacando a questo da experincia da doena importante lembrar que
Zola (1966) expunha que diferenas na experincia da doena originam-se de percepes e interaes sociais mais amplas, tais como crises interpessoais, da interferncia percebida com as relaes sociais ou pessoais, apoio social da famlia e amigos, sano por parte de um ou outro
membro da famlia, interferncia percebida da
atividade do trabalho ou fsica, a temporalizao
(percepo de sintomas num espao de tempo).
De outro lado, Brown (1995) comenta que nem
toda doena (illness) experienciada o resultado de uma doena particular; cita, ainda, que
a experincia leiga com a doena no pode ser
completamente separada dos elementos da interao clnica. Para este autor, a experincia
da doena est de forma freqente inextricavelmente amarrada aos problemas estruturais,
por exemplo as experincias no campo das prticas obsttricas, como presena dos pais no momento do nascimento, a importncia do movimento feminista em seus esforos para quebrar
as atitudes e prticas patriarcais, e instituir alternativas centradas na mulher em relao ao
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Gr-Bretanha
O desenvolvimento da sociologia mdica na
Gr-Bretanha apresenta caractersticas bastante interessantes, pois se na atualidade mostra
um impulso muito grande, teve em suas origens
que enfrentar muitos problemas. Reid (2000)
lembra que a sociologia e outras cincias sociais foram introduzidas no currculo mdico
como disciplinas dignas de ateno mdica em
1944 e, embora a sociologia j fizesse parte da
comunidade acadmica nos Estados Unidos e
Alemanha por muitas dcadas, na Gr-Bretanha tinha progredido pouco desde os trabalhos
de Sidney Webb (1859-1947) e Beatrice Webb
(1858-1943) e de alguns outros socilogos como Charles Booth (1840-1916), Patrick Geddes (1854-1932), Vitor Branford (1864-1930),
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ca da British Sociological Association evoluiu para se tornar a maior seo da BSA. Somente no
final dos anos 60 que se percebe um impulso
para a estruturao do campo, com a realizao
da primeira conferncia, em York, que reuniu
cerca de 60 socilogos mdicos, assinalando o
nascimento do Medical Sociology Group, dentro da BSA. Em 1970, publicada a primeira
edio do Medical sociology in Britain: a register
of research and teaching e, em 1973, inicia-se a
publicao do Boletim (Medical Sociology News)
do Grupo de Sociologia Mdica da BSA. Em
1976, a conferncia anual da BSA ir tomar como tema a Sociologia da sade e da doena,
evidenciando que os socilogos passam a encontrar progressivamente respeitabilidade dentro
de duas esferas diferentes aquela da sociologia
acadmica, e aquela da medicina (Reid, 2000).
Recuperando a produo que se inicia nos
anos 60, verifica-se que o primeiro livro-texto
foi publicado em 1962, por M. Susser e W. Watson, denominado Sociology in medicine, oito
anos aps o trabalho americano de Simmons e
Wolf (1954) Social science and medicine. Outras
trs publicaes importantes aparecem na dcada de 1970: Robinson (1971, 1973) e Tuckett
(1976); os dois primeiros tratam, respectivamente, do processo de se tornar doente e das relaes entre os pacientes e a prtica mdica; o
terceiro um extenso livro-texto de sociologia
mdica que, alm de uma detalhada introduo
sobre esse campo de conhecimento, traz captulos escritos por socilogos ingleses, como George Brown, David Field, Peter Draper e outros,
sobre famlia, casamento e suas relaes com a
doena, trabalho e estilos de vida, o processo do
adoecimento, a organizao dos hospitais, a organizao do servio de sade, as causas sociais
da doena, a definio social do adoecimento.
Cumpre destacar que esses estudos tiveram como antecedentes os realizados por Margot Jefferys (1916-1999), pioneira da sociologia mdica na Gr-Bretanha. George Brown, citado acima, vinha desenvolvendo, desde o final dos anos
60, importantes pesquisas sobre a esquizofrenia e sobre as origens sociais da depresso.
Um aspecto que sempre referido quando
se analisam as origens da sociologia mdica britnica o fato de ela ter estado fortemente presa pesquisa aplicada dentro do campo mdico. Durante os anos 70 e incio dos anos 80, um
tema que persiste para os socilogos o de definir as fronteiras da subdisciplina num contexto
institucional de retrao de empregos e de crescimento do nmero de estudantes de gradua-
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Frana
Kristina Orfali (2001), ao analisar os paradoxos franceses na rea da sade, cita uma passagem que nos encaminha na elaborao de alguns aspectos da sociologia mdica na Frana.
Para Orfali (2001), surpreendente o lento e
recente desenvolvimento da sociologia mdica no contexto de uma nao onde nasceu a sociologia, mas tambm a clnica. curioso que a
Frana de Bichat, Laennec e Claude Bernard no
desempenhou um papel mais inovador em fazer
do adoecimento e da medicina os objetos de
estudo sociolgico. Ao situar os anos 70 como o
momento importante no desenvolvimento de
uma sociologia mdica, no se pode deixar de
citar alguns precedentes, que, embora se situem
num plano diferente das abordagens das trs ltimas dcadas, constituem parte do pensamento francs em sade. Lembramos o trabalho sociolgico exemplar de mile Durkheim (18581917), O suicdio, marco da sociologia ocidental,
de 1879; os estudos epidemiolgicos de Louis
Ren Villerm (1782-1863) sobre mortalidade
e mortalidade infantil, que datam das primeiras dcadas do sculo 19 e sobre o estado fsico
e moral dos operrios txteis, de 1840; os trabalhos dos higienistas, como Philipe Buchez
(1796-1865), que caracterizam um momento
importante do pensamento social relacionado
medicina. Jacques Matre (1973), ao se referir a
esses e a outros trabalhos produzidos no sculo
19, quando comparados com o que se escreveu
a partir dos anos 70, assinala a clara diferenciao de campos epistemolgicos. Em realidade, como j dissemos acima, o impulso maior
em direo a um campo de estudos sociolgicos em sade tem seu incio nos anos 70. Sem
dvida, os antecedentes mais prximos desta
dcada so marcados pela obra de Michel Foucault, que iluminou o campo da doena e da
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ento, havia sido publicado em francs. Da mesma forma, o nmero especial da Social Science
& Medicine, 20 (2) de 1985, iria trazer algumas
contribuies relevantes, tais como os usos sociais da doena, de Dodier; sobre o paciente em
hemodilise, de Waissman; o aprofundamento
e ampliao da concepo clssica do papel de
doente, de Herzlich e Pierret, a comparao entre o sistema hospitalar francs e canadense, de
Pourvourville e Renaud; relaes dos procedimentos administrativos e as prticas hospitalares, de Cabridain e a descrio das prticas dirias dos mdicos generalistas, de Letourmy. Na
mesma dcada, duas referncias, embora no
especificamente no campo da sociologia, mas
da antropologia, merecem citao: a publicao
de Franois Laplantine (1986) da Anthropologie
de la maladie, com a proposta de um estudo etnolgico dos sistemas de representaes etiolgicas e teraputicas na sociedade ocidental e o
material organizado por Anne Retel Laurentin
(1987), denominado tiologie et Percepction de
la Maladie dans les socits modernes et traditionnelles, resultado do 1 o Colquio Nacional
de Antropologia Mdica. Recentemente, as Actes de la Recherche en Sciences Sociales organizaram dois nmeros temticos, em 1987, no 68,
sobre pidemies, malades et mdecins e, em 2002,
no 143, abordando Mdecins, patients et politiques de sant.
Caberia, ainda, a Claudine Herzlich, juntamente com Philippe Adam, publicar, em 1994,
o primeiro livro-texto francs de sociologia mdica (Adam e Herzlich, 2001). Alm de referncias bibliografia internacional, os autores recuperam a literatura francesa mais recente sobre a sociologia da doena e da medicina. A partir de uma perspectiva tanto histrica como sociolgica, analisam a evoluo histrica das doenas no Ocidente, resultando nas atuais condies sanitrias e, de outro lado, investigaremos a
emergncia da medicina cientfica moderna (...),
descrevendo, em seguida, os problemas de sade das populaes e seus determinantes sociais.
Aborda a doena no campo social atual, relacionada aos atores doentes e equipes mdicas; o
funcionamento do hospital e a doena em todos os lugares da vida social na famlia e nos
espaos pblicos.
Este um exemplo de amadurecimento da
rea, ocorrido de forma tardia, comparando-se
aos Estados Unidos. Segundo Orfali (2001) foi
ofuscada por um contexto que prestigiava a clnica e que nos anos 70 aparece numa conjuno
com as primeiras controvrsias sobre o poder m-
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dico e os primeiros estudos sobre as reformas hospitalares e mdicas, que se reflete na temtica investigada por diversos socilogos. Em realidade, a sociologia mdica francesa, nesse momento, caracterizava-se muito mais por preocupaes tericas do que empricas, quando comparada s pesquisas americanas, porm o que a diferencia a priorizao do discurso sobre as prticas como fonte de informao para anlise.
aqui que a herana de Foucault torna-se aparente. A anlise do discurso que circunda a doena e
a sade, assim como do discurso mdico em geral
so os temas dominantes da sociologia mdica
la franaise. Outra caracterstica desse campo
na Frana, apontada por Herzlich (1985), que
ele no se desenvolveu como rea de ensino,
mas de pesquisa, no tendo recebido reconhecimento acadmico e com pouca presena nos
currculos de medicina. Para a autora, a situao francesa diversa da americana sem conflitos se a disciplina deve ser chamada de sociologia na ou da medicina; sem maiores compromissos com o mundo mdico, os socilogos
franceses tm estado livres para perseguir uma
abordagem especificamente das cincias sociais
para a sade, doena e medicina, e dentro da
tradio da sociologia francesa de no se definir
como especialistas, parecem no se sentirem afastados do ncleo principal da sociologia e das suas
orientaes tericas centrais.
Comentrios finais
O presente trabalho no tem a pretenso de traar um quadro exaustivo da produo cientfica
da sociologia mdica norte-americana, britnica e francesa. O objetivo foi o de elaborar um
panorama geral, fixando os momentos marcantes da trajetria do campo e das principais contribuies. A sociologia mdica contempornea nos Estados Unidos apresenta-se altamente
diversificada em sua temtica, o que se tornou
tambm uma caracterstica em outros pases,
como na Gr-Bretanha e, em menor extenso,
na Frana.
Do ponto de vista das escolas de pensamento que orientam essa produo cientfica, h, no
momento, uma perspectiva pluralista, embora
seja difcil alcanar um nvel maior de integrao terica e metodolgica. Observa-se a preocupao de repensar as questes tericas, no
marco da sociologia do conhecimento, como
o caso da anlise de White (1991), que situa
como grandes espaos de construo terica as
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vezes contundentes, tem concorrido para iluminar os caminhos futuros da sociologia mdica, como escreve Fox (1985): Minhas crticas
ao estado atual da sociologia mdica e minha insatisfao com ela so, como espero ter exposto,
uma forma de divino descontentamento sociolgico. Sua profisso de f na sociologia e na sociologia mdica tocante e reflete o que pensam muitos outros profissionais dessas reas:
Eu gosto de ser sociloga. Este meu territrio. Eu
no somente acredito por princpio, mas tenho
encontrado, no plano real, que trabalhar como
sociloga da medicina deu-me a oportunidade
para estudar uma variedade de aspectos interessantes e versteis da vida social e cultural, como
bsicos e transcendentes. Tambm foi uma forma
significante de contribuir para o conhecimento e
a compreenso sociolgica, para vibrante ensino
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