HR

DECLARACIN JURADA DEL IMPUESTO PREDIAL 2016

T.U.O. DE LA LEY DE TRIBUTACIN MUNICIPAL (AR. 14 DEL D.S. N 156-2004 EF Y Modicatorias)

HOJA RESUMEN

1
2

6
7

DOC. IDENTIFIC. 3

MOTIVO DE LA DECLARACIN
4

APELLIDOS Y NOMBRES O RAZN SOCIAL DEL CONTRIBUYENTE

AO

REG. DEL CONT.

DOMICILIO FISCAL
PROVINCIA

DISTRITO

AV. JIRON, CALLE, PASAJE

10 NMERO 11

PISO 12 DPTO 13 MZ LOTE 14

TELFONO

IDENTIFICACIN DE LA BASE IMPONIBLE Y CALCULO DEL IMPUESTO

15

ANEXO

16 17

CON %

18

AUTOAVALUO

19

ANEXO

20

21

CON %

22

AUTOAVALUO

26

IMPUESTO CALCULADO

27

IMPUESTO ANUAL
IMPUESTO FRACCIONADO

28

29 DA

MES AO

EFECTO A PARTIR DEL

OBSERVACIONES:
30

AUTOAVALUO ACUMULADO (18 + 22)

DEDUCCIN:

BASE IMPONIBLE

23

S/

24

S/

25

Declaro bajo juramento que los datos consignados en la

presente declaracin son verdaderos.
31

Da
Mes
Ap. y Nom
Ao

DNI

FIRMA DEL PROPIETARIO O REP. LEGAL