Atencin Prenatal, Parto, Recin Nacido/a y Puerperio de Bajo Riesgo

2.

OBJETIVO

Homogenizar las pautas para la atencin calificada del parto a fin de contribuir en la
prestacin de servicios de calidad y consecuentemente en la morbimortalidad materno y
perinatal.

3.

POBLACIN DIANA

Ser considerada como poblacin diana y susceptible a toda embarazada que asista a
demandar servicios para atencin del parto en las unidades de salud pblicas y
privadas.

4.

ACTIVIDADES A REALIZAR
Vigilar la salud materna y fetal.
Evaluar la evolucin del trabajo de parto.

5.

DEFINICIN

Parto es la expulsin de un feto vivo o muerto y sus anexos. En condiciones normales el

parto acontece cuando el feto ha cumplido integralmente el ciclo de su vida intrauterina
y la grvida ha llegado al trmino de su embarazo.

6.

FACTORES DE RIESGO

Antecedentes personales

Edad materna (< 20 aos y > 35 aos).

Talla baja (< 1.50 cm).

Multiparidad (> 4 hijos).

Periodo intergensico corto (Menor de 24 meses).

Factores del embarazo actual: Rh(-), PVVS, RPR positivo.

Patologas del embarazo (anemia, post-trmino.

Poco o excesiva ganancia de peso durante el embarazo.

Situaciones relacionadas al parto

Cambios en la intensidad de las contracciones uterinas (Hipertona, Atona uterina).

Cambios en la frecuencia de las contracciones uterinas (Polisistolia, oligosistolia).

Estado Psquico de la parturienta.

Alteraciones en el Borramiento y dilatacin del cuello.

127

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Variaciones de la frecuencia cardiaca fetal durante el parto (Dips I, Dips II,

Sufrimiento Fetal Agudo).

Trabajo de Parto detenido.

Ruptura Prematura de Membranas.

Corioamnioitis.

Coagulacin Intravascular Diseminada.

Sospecha clnica de DCP.

Desviacin de la curva real del Partograma.

7.

CLASIFICACIN

a) Por la edad gestacional

Pretrmino: Parto que ocurre entre las 22 y 36 semanas de amenorrea.

Clnicamente en este rango se encuentra el parto inmaduro (22 a 27 semanas) y el
parto prematuro: (28 a 36 semanas cumplidas).

A Trmino: 37 a 41 semanas cumplidas.

Postrmino: 42 semanas en adelante.

b) Por la intervencin o no de agentes externos

Espontneo (sin intervencin).

Provocado o Inducido (con intervencin).

c) Por la evolucin fisiolgica

Normal o Eutcico.

Distcico (hay alteracin contrctil o del mecanismo del parto).

d) Por la presentacin del feto

Ceflico (vrtice, cara y frente).

Plvico (franco de nalgas).

Incompleto o completo (de nalgas).

e) Por la va del nacimiento

Vaginal (espontneo o instrumental-frceps, vacuum extractor).

Abdominal (cesrea).

f) Por el nmero de fetos

nico.

Mltiple.

128

Atencin Prenatal, Parto, Recin Nacido/a y Puerperio de Bajo Riesgo

8.

DIAGNSTICO

El parto tiene tres perodos que son:

Primer periodo: Borramiento y dilatacin del cuello uterino, inicia descenso fetal.
Segundo periodo: Descenso y Expulsin del feto
Tercer periodo. Salida de los anexos fetales (placenta y membranas)
Tabla 1. Signos y sntomas segn periodos del trabajo de parto
Signos y sntomas
Cuello uterino dilatado menos de 4 cms
Cuello uterino dilatado de 4-9 cms.
Tasa de dilatacin caracterstica de 1 cm. por hora o ms.
Comienza el descenso fetal.
Cuello uterino totalmente dilatado (10 cms).
Contina el descenso fetal.
No hay deseos de pujar.
Cuello uterino totalmente dilatado (10 cms).
La parte fetal que se presenta llega al piso de la pelvis.
La mujer tiene deseos de pujar.

Perodo*
Primer
Primer
Segundo
Segundo

* El tercer perodo del trabajo de parto comienza con el nacimiento del beb y termina con la expulsin de
la placenta.

Las acciones para la atencin estn encaminadas a determinar la evolucin del trabajo
de parto e incluye las siguientes acciones que se debern realizar:
1. Confirmacin del trabajo de Parto
2. Identificacin de la posicin y presentacin del feto
3. Evaluacin del encajamiento y descenso del feto
8.1. Confirmacin del Trabajo de Parto
8.1.a. Prdromos de trabajo de parto
Cuello uterino no dilatado no borrado, contracciones uterinas irregulares.
8.1.b. Inicio del trabajo de parto
En Nulparas: Borramiento del 100% y Dilatacin de 3 cms y 3-4 contracciones en 10
minutos de 40- 45 segundos de duracin.
En Multparas: Borramiento del 50%, Dilatacin de 3-4 cms y 3-4 contracciones en 10
minutos de 40-45 segundos de duracin.
8.1.c. Trabajo de Parto
Borramiento: 50-100%, dilatacin: 4-10 cm, (cuello uterino se dilata 1 cm por hora),
contracciones uterinas regulares, comienza descenso fetal.

129

Atencin Prenatal, Parto, Recin Nacido/a y Puerperio de Bajo Riesgo

8.2. Identificacin de la Posicin y presentacin fetal

En este primer momento se debe de identificacin de la posicin, presentacin y variedad
de posicin.
Posicin
Mediante la realizacin de las Maniobras de Leopold por palpacin abdominal se realiza
el diagnstico de la posicin del feto en el tero, sta es la relacin que guarda el punto
gua con el lado derecho o izquierdo de la pelvis materna, son dos las posiciones:
derecha e izquierda.
Presentacin
La presentacin es la parte del feto que toma contacto con el estrecho superior,
ocupndolo en gran parte, y que puede evolucionar por s misma dando lugar a un
mecanismo de parto, son dos: ceflica y pelviana.
Otra caracterstica de una presentacin normal es una cabeza bien flexionada, con el
occipucio ms bajo en la vagina que el sincipucio.
El vrtice de la cabeza fetal es la parte que se presenta ms comnmente. Use los
puntos de referencia del crneo fetal para determinar la variedad de posicin de la
cabeza del feto en relacin con la pelvis de la madre (occipucio, bregma, frente y
mentn). Si el vrtice no es la parte que se presenta, maneje igual que si se tratara de
una anomala de presentacin.
Variedad de Posicin
Esta es la posicin que guarda el punto gua con la extremidad de los principales
dimetro maternos. Se valorar por medio del examen ginecolgico se evaluar la
variedad de posicin.
La mayor mortalidad se produce por presentaciones anmalas. Ej.: modalidad de cara,
modalidad de frente, modalidad de Bregma, presentacin pelviana, situacin transversa,
por lo que la conducta a seguir es la operacin Cesrea.
8.3. Evaluacin del encajamiento y descenso del feto
Las contracciones uterinas y los pujos propulsan al feto hacindolo avanzar por el canal
del parto hasta su expulsin.
El encajamiento corresponde al momento en que la circunferencia mxima de la
presentacin franquea el estrecho superior de la pelvis para su penetracin progresiva
en el canal pelviano.
Se debe auxiliar de los Planos de Hodge para determinar el plano en el que se
encuentra la presentacin.

130

Atencin Prenatal, Parto, Recin Nacido/a y Puerperio de Bajo Riesgo

Figura No 4. Planos de Hodge

El punto de referencia de los Planos de Hodge es el dimetro biparietal del polo fetal
Primer plano. Promontorio a borde superior de la snfisis pbica, coincide con el estrecho
superior. Cuando el polo fetal llega a este Plano, la presentacin est mvil.
Segundo plano. Es paralelo al anterior. Va desde el borde inferior de la snfisis del pubis
hasta la segunda vrtebra sacra. Cuando la presentacin lo alcanza est fija.
Tercer plano. Paralelo al anterior, est a nivel de las espinas citicas. Cuando la presentacin
llega a este plano se considerar encajada.
Cuarto plano. Paralelo al anterior, a la altura de la punta del cccix no retropulsado. La
Presentacin est profundamente encajada, aqu es donde se produce la rotacin interna del
feto.

La cabeza fetal se encaja normalmente en la pelvis materna en una posicin transversa y

trota despus al dimetro oblicuo, es decir, con el occipucio del feto en el oblicuo
izquierdo de la pelvis.
Al descender, la cabeza fetal rota de modo que el occipucio del feto queda hacia el
pubis de la pelvis materna.

9.

MANEJO

El manejo clnico se basa en la valoracin del interrogatorio y examen fsico (incluyendo

examen obsttrico y examen ginecolgico).
A continuacin se presentan las acciones a realizar para la atencin segn los servicios
de cada unidad de atencin del parto.
9.1. Atencin en el servicio de Emergencia
El servicio de emergencia general obsttrica, es el primer contacto que realiza la
parturienta con las unidades de atencin del parto y se brinda en unidades de salud
pblica y privada.
Los objetivos de la atencin obsttrica en este perodo son diagnosticar el trabajo de
parto e identificar el grado de riesgo del parto.
En este servicio se debe de tener en cuenta que el proceso del avance del trabajo de
parto es dinmico por lo que la persona prestadora del servicio debe de tomar en
cuenta que una valoracin es vital para la madre y la /el bebe.

131

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El personal de salud involucrado en este proceso son los Mdicos/as, enfermera/o y

auxiliar de enfermera previamente capacitada/o.
Para lograr estos objetivos Los pasos para la valoracin son los siguientes:
9.1.1.

Interrogatorio

Solicitar carnet de Historia Clnica Perinatal Base, leer e interpretar datos de las
atenciones prenatales realizadas. Proceder a completar las secciones de PARTO y
ABORTO segn corresponda.
Corroborar edad gestacional.
Indagar sobre caractersticas de las contracciones y las prdidas vaginales de lquidos
(sangre, mucosidad, lquido claro) si las hay.
Evaluar la existencia de factores de riesgo (Ver Seccin 6) para determinar si el parto
ser atendido en esa unidad de salud o hay que realizar referencia para atencin
especializada o en unidades del segundo nivel.
9.1.2.

Examen Fsico

General
Estado o apariencia general, color e hidratacin de la piel y mucosas, valoracin de
estado neurolgico.
Signos vitales (Presin Arterial, Frecuencia Cardiaca materna, Temperatura, Frecuencia
Respiratoria).
Peso y talla.
Examen Obsttrico
Efectuar Maniobras de Leopolds para determinar: Presentacin, posicin, situacin,
nmero de fetos y grado de encajamiento del feto.
Maniobras de Leopolds

132

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La vitalidad fetal se evala mediante la determinacin de los movimientos activos del

feto y su frecuencia cardiaca fetal.
Caracterizar contracciones uterinas (frecuencia y duracin).
Determinar volumen uterino (medicin de altura uterina con cinta obsttrica).
Examen Ginecolgico

Indagar sobre existencia de infecciones o lesiones de vulva, vagina y crvix.

Valorar amplitud y elasticidad de partes blandas.

Dilatacin, borramiento y posicin cervical.

Salida de lquido transvaginal e Integridad de las membranas ovulares. En el

caso de ruptura de stas examinar cantidad-color-olor ruptura de membranas,
cuando es sangre realizar abordaje segn Protocolo de Emergencias
Obsttricas.

Presentacin, variedad de posicin y altura de la presentacin.

Proporcin feto-plvica segn existencia de recurso especializado para efectuar

valoracin clnica de la pelvis a fin de confirmar su forma y dimensin para el
paso del feto (Arco subpbico, lnea innominada, concavidad del sacro, espinas
citicas, tuberosidades isquiticas, consistencia del perin, dimetros internos de
la pelvis).

Los exmenes vaginales (Ver Figura 5) se deben realizar por lo menos una vez cada 4
horas durante el primer perodo del trabajo de parto y despus de la rotura de las
membranas realizar los estrictamente necesarios. Registre grficamente los hallazgos
en el Partograma.
Figura 5. Modo de Realizar examen vaginal

9.2. Atencin en el servicio de Labor y Parto

La embarazada en Trabajo de Parto se ingresa a sala de Labor y Parto. Revisar las
caractersticas a cumplir para lograr un parto seguro y humanizado (ANEXO 2). Se
debe garantizar la evaluacin del estado de la mujer y su hijo/a, as como, tambin la
vigilancia de la evolucin de los Periodos de Trabajo de Parto utilizando como
instrumento el Partograma.
El partograma es un instrumento indispensable para evaluar el curso y la calidad da
atencin del parto de forma individual. Este instrumento determina cuando la evolucin

133

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del parto es normal o no, adems contribuye al diagnstico de la necesidad de

oxitcicos y la realizacin de procedimientos como el parto instrumental o la cesrea.
Con la paciente ingresada a sala de Labor Iniciar el llenado del Partograma con Curva
de Alerta, tan pronto se considere que la parturienta ha iniciado Trabajo de Parto.
9.2.1.

Evaluacin del Primer Periodo del trabajo del parto: Borramiento y

Dilatacin

Hay cierta variabilidad en cuanto a las caractersticas de este periodo por la influencia
de factores interfirientes como amniotoma, drogas, posicin materna.
Se considera como indicativo de anormalidad cuando el trabajo de parto est detenido y
hay: Luego de 1 hora en las multparas y 3 horas en las nulparas, con contractilidad
normal y sin desproporcin cfalo-plvica, la dilatacin cervical permanece estacionaria
y la cabeza fetal no ha descendido.
El progreso de la dilatacin y del descenso de la presentacin se evaluar por medio
del examen genital por va vaginal, el cual debe ser efectuado con cuidado, para no
provocar la rotura de las membranas.
Cuidados materno-fetales

Toma de Signos Vitales incluyendo estado de hidratacin materno:

Si se detecta hipotensin, administrar infusin de Solucin Salina. En caso de

presentarse cefaleas, fosfenos, acfenos evaluar inminencia de Eclampsia.

Investigar signos u otros sntomas acompaantes.

Embarazada debe estar en decbito lateral izquierdo e ingerir lquidos

azucarados.

Se considera la situacin como de ARO si se encuentran signos de

Preeclampsia, cambios en la FCF o el tono uterino.

Motivar la miccin espontnea (evitar cateterismo) para contrarrestar su accin

Inhibidora sobre la contractilidad.

Enema evacuante se puede aplicar antes de los 4 cms. de dilatacin (dosis

nica), si el proveedor lo considera necesario, para impedir la accin inhibidora
ejercida por la replecin rectal sobre la contractilidad uterina y evitar la
contaminacin del rea estril por la materia fecal.

Orientar a embarazada a que modifique su respiracin entre y durante las

contracciones. Si la embarazada ha asistido a cursos de parto psicoprofilctico o
sin temor, alintela a aplicar las tcnicas aprendidas.

Si se sospecha progreso insatisfactorio del trabajo de parto o trabajo de parto

prolongado refiera a especialista, hospitalizacin o manejo segn protocolo de
Emergencias Obsttricas.

Complicaciones del Primer Periodo

134

Distocias por disminucin o aumento de la contractilidad uterina (Hipodinamia e

Hiperdinamia). Distocias seas. Distocias de partes blandas.

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Hipertona uterina.

Sufrimiento Fetal Agudo.

Disminucin o ausencia de movimientos fetales.

Eclampsia, preeclampsia.

Presentaciones anmalas del feto.

Ausencia del descenso del feto.

Trabajo de parto prolongado.

Presencia de lquido amnitico con manchas de meconio.

9.2.2.

Evaluacin del segundo periodo del trabajo del parto: Descenso y

Desprendimiento Fetal

En este perodo se detecta y evala las desviaciones de los lmites fisiolgicos que se
pudieran identificar, prevenir traumatismos obsttricos y/o prevenir hipoxia fetal.
El segundo perodo comprende el descenso, la rotacin interna y el desprendimiento
fetal, los hallazgos que sugieren un progreso satisfactorio en el segundo perodo del
trabajo de parto son:
El descenso constante del feto por el canal del parto.

La realizacin de la rotacin interna de la cabeza fetal.

El desprendimiento del feto, sin dificultades en el moldeamiento de la cabeza

fetal.

La expresin clnica de estas tres condiciones se manifiesta en el deseo de pujar

de la mujer, se debe alentar una adecuada realizacin de los pujos en este momento,
coincidiendo con el acm de la contraccin.
El moldeamiento de la cabeza fetal se evala a travs de la valoracin de la sutura
sagital, pudindose encontrar:

Sutura sagital palpable en toda su longitud sin cabalgamiento.

Sutura sagital con cabalgamiento pero reducibles.

Suturas superpuestas con cabalgamiento pero no reducibles (Sospecha de

DCP).

Sutura con cabalgamiento mayor de 2cm (sospechar muerte fetal).17

Cuidados materno-fetales.

La utilizacin de ropa limpia y estril, instrumental necesario y asepsia de regin

perineal son fundamentales para favorecer las condiciones de asepsia en el nacimiento
del-a nio-a, segn se muestra en la figura 6.

135

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Figura 6 Lavado Perineal

Aliente a la mujer para que adopte la posicin adecuada que permita el pujo (cuclilla,
semisentada, sentada, ginecolgica y otras posiciones; salvo si existiera
contraindicacin mdica).
Si el pulso de la mujer se est acelerando, puede estar deshidratada, hipoglicmica o
con dolor. Asegrese de que reciba una adecuada hidratacin, por va oral o IV y
administre la analgesia adecuada.
Si la presin arterial de la mujer desciende, sospeche hemorragia.
Si hay irregularidades en la frecuencia cardaca fetal (menosde120 o ms de 160 latidos
por minuto), sospeche sufrimiento fetal, proceda a estabilizar y refiera a unidad de
mayor capacidad resolutiva.
Cualquier posicin o presentacin que no sea la occipito-anterior con un vrtice bien
flexionado, se considera una anomala de posicin o presentacin.
Si se sospecha progreso no satisfactorio del trabajo de parto o trabajo de parto
prolongado, investigue y maneje la causa del progreso lento.18
Es muy importante realizar y evaluar las siguientes actividades:
Controles de la contractilidad uterina y los pujos maternos

Si hay hipodinamia primitiva, se debe tratar con estimulacin oxitcica y si es

hipodinamia secundaria se deber tomar en cuenta las causas de las mismas para
descartar contraindicacin del uso de Oxitocina.

Se deber estimular una adecuada ventilacin y relajacin de la parturienta entre

contracciones.

Se recomienda no efectuar amniotoma, hasta alcanzar los 10 cms de dilatacin.

Cuando no hay descenso en las nulparas y multparas, esperar 15 minutos para
hacer amniotoma (con la presentacin fija o encajada y durante la contraccin).

Orientar a la parturienta la tcnica correcta del pujo.

Proteccin del perin a fin de evitar desgarros y laceraciones.

Evaluar la elasticidad de los tejidos vulvares, perineales y vaginales y el tamao de

la presentacin.

136

Atencin Prenatal, Parto, Recin Nacido/a y Puerperio de Bajo Riesgo

Evaluar la velocidad del descenso de la presentacin y el impulso proporcionado por

el pujo materno segn la paridad materna.

Permitir el avance de la presentacin manteniendo su flexin hasta que la

circunferencia suboccipitobregmtica haya traspasado el anillo vulvar distendido.

Solicitar a la parturienta suspender los pujos y mantener su respiracin jadeante.

Favorecer el desprendimiento lento, apoyando la mano izquierda sobre la

presentacin para que la extensin se realice lentamente, a fin de distender los
tejidos para evitar los desgarros.

Colocar la mano derecha provista de una gasa estril sobre el perin, abarcndolo
entre el pulgar y un lado de los dedos restantes del otro, sostenindole la
presentacin para que no se efectu su avance y extensin bruscamente,
acercndose a su vez hacia el rafe perineal los tejidos laterales del perin, con lo
que disminuye la tensin.

Favorecer la expulsin, siempre con la mxima lentitud posible.

Figura 7 Perodo expulsivo

Expulsin ceflica

Restitucin

Rotacin Externa

Expulsin fetal

Controle la cabeza y los hombros del beb a medida que se expulsen,

asegurndose de que los hombros hayan girado hacia la lnea media para
prevenir una extensin de la episiotoma. Simultneamente pdale a la mujer que
jadee o que realice pequeos pujos acompaando las contracciones a medida
que se expulsa la cabeza del beb

137

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Para controlar la expulsin de la cabeza coloque los dedos de una mano contra
la cabeza del beb, para dirigir el desprendimiento de la misma, con la otra mano
proteja con delicadeza el perin para proteger los desgarros por el mentn fetal.

Una vez que se ha expulsado la cabeza del beb, asegrese que la misma haya
cumplido la restitucin y la rotacin externa.20

Una vez que se ha expulsado la cabeza del bebe pdale a la mujer que deje de
pujar.

Aspire la boca y nariz del beb solo si hay excesiva cantidad de lquido amnitico
o presencia de meconio.

Revise con los dedos alrededor del cuello del beb, para detectar presencia de
circulares del cordn umbilical.

Si el cordn umbilical se encuentra alrededor del cuello pero est flojo, deslcelo
por encima de la cabeza del beb.

Si el cordn umbilical est ajustado alrededor del cuello, coloque dos pinzas en
el mismo (a fin de asegurar los extremos del cordn seccionado) y crtelo antes
de desenrollarlo del cuello.21

Levante la cabeza del beb hacia delante para extraer el hombro posterior,
efectuando proteccin perineal de la salida del hombro posterior, para prevenir
desgarros o extensin de la episiotoma cuando su prctica est indicada.

Sostenga el resto del cuerpo del beb con una mano mientras ste se desliza
hacia fuera.

Mantenga al beb al nivel del perin hasta que el cordn deje de pulsar,
inmediatamente despus corte entre las pinzas el cordn.

Coloque al beb sobre el abdomen de la madre despus de pinzado y cortado el

cordn y proceda a pinzar y cortar el cordn umbilical dentro de los tres minutos
de nacido.
o Seque al beb por completo, lmpiele la cara y aspire nuevamente la boca
y nariz slo si hay excesiva cantidad de lquido amnitico o presencia de
meconio y evalu su respiracin.

138

Si existe una dificultad en la extraccin de los hombros, sospeche una distocia de

hombros.

La mayora de los bebs comienzan a llorar despus de los primeros 30

segundos de nacidos.

Si el beb llora o respira (ascenso del trax por lo menos 30 veces por minutos),
deje al beb con la madre en la sala de parto si la madre est apta.

Si el beb no respira dentro de los primeros 30 segundos, pida ayuda y adopte

los pasos necesarios para reanimar al beb.

Asegrese de que el beb se mantenga tibio y en contacto piel a piel con la

madre.

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Cubra al beb y, asegrese de que la cabeza est cubierta para evitar

enfriamiento.

Si la madre no se encuentra en buenas condiciones deposite al beb para su

cuidado en el personal que apoya la atencin del parto (pediatra, enfermera).

Prevea la necesidad de reanimacin y prepare un plan para conseguir ayuda para el

beb, especialmente si la madre tiene antecedentes de eclampsia, sangrado, trabajo de
parto prolongado u obstruido, parto pretrmino o infeccin.

Examine con cuidado para detectar extensiones y otros desgarros, para

repararlos.

Proporcione alojamiento conjunto.

Realizacin de episiotoma solo si es imprescindible

La episiotoma no se debe realizar como procedimiento de rutina.
Si se estima que los factores que predisponen a desgarros son insuperables, se debe
efectuar infiltracin perineal con anestesia local antes de iniciado el desprendimiento,
para posteriormente realizar una episiotoma.
La episiotoma debe considerarse slo en los casos de: Parto vaginal complicado:
nulparas con perin resistente, parto de nalgas, distocia de hombro, parto con frceps,
extraccin por vaco (vacuum) o ventosa obsttrica, cicatrizaciones de mutilacin de los
genitales femeninos o de desgarros de tercer o cuarto grado mal curados, sufrimiento
fetal.
Revise los principios generales de atencin y aplique una solucin antisptica al rea
perineal.
Brinde apoyo emocional y aliento.
Use infiltracin local con Lidocana al 2%, pero antes asegrese que no haya alergia
conocida a la Lidocana o a medicamentos relacionados.

139

Atencin Prenatal, Parto, Recin Nacido/a y Puerperio de Bajo Riesgo

Tcnica de aplicacin de Lidocana al 2%

Infiltre por debajo de la mucosa vaginal, por debajo de la piel
del perineo y profundamente en el msculo perineal, utilizando
alrededor de 10 ml de solucin de Lidocana al 2%.
Aspire (hale el mbolo) para asegurarse que no ha penetrado
en un vaso sanguneo, si sale sangre con la aspiracin,
extraiga la aguja. Vuelva a verificar la posicin con cuidado e
intente nuevamente. Nunca inyecte si aspira sangre. La mujer
puede sufrir convulsiones y morir si se produce inyeccin IV de
Lidocana.
Al concluir esta serie de inyecciones, espere 2 minutos y luego
pellizque la incisin con una pinza. Si la mujer siente el pellizco, espere 2 minutos ms y vuelva
a probar.
Coloque tempranamente el anestsico para permitir que tenga tiempo suficiente de producir
efecto.
Espere para realizar la episiotoma hasta que se haya
adelgazado el perineo y se vean 3-4 cms de la cabeza
del beb durante una contraccin.
Al realizar una episiotoma se producir sangrado. Por
lo tanto, no debe hacerse con demasiada anticipacin.
Provisto de guantes estriles o sometidos a
desinfeccin de alto nivel, coloque dos dedos entre la
cabeza del beb y el perineo.
Use las tijeras de Lister o Mayo recta para cortar el
perineo cerca de 3-4 cms en direccin mediolateral
(Ver Figura 9).
Figura 9: Uso de Tijeras en Corte de Perin

Complicaciones del Segundo Perodo

Fase expulsiva prolongada.

Complicaciones de la Episiotoma:
o Hematoma, abra y drene. Si no hay signos de infeccin y se ha detenido
el sangrado, vuelva a cerrar la episiotoma.
o Si hay signos de infeccin, abra y drene la herida. Retire las suturas
infectadas y debride la herida.
o Si la infeccin es leve, no se requiere antibiticos.
o Si la infeccin es severa pero no involucra los tejidos profundos, referir
para valoracin.
o Si la infeccin es profunda, involucra los msculos y est causando
necrosis referir URGENTEMENTE para valoracin e inicie administracin
de doble antibioticoterapia:

140

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Dosis inicial o de carga: Ampicilina 4 gr. IV, o Penicilina Cristalina 4

millones unidades internacionales IV y refiera a la unidad de mayor
resolucin.

La Dosis de mantenimiento para estos casos ser: Ampicilina 2 gm

IV, cada 4 o 6 horas o Penicilina Cristalina 2 millones de unidades
internacionales cada 4 o 6 horas.

Agregar a cada una de las opciones: Gentamicina 80 mg IV, cada

12 horas 160 mg IV, diaria (si existen problemas renales o peso
menor de 60 kg, administrar 1.5 mg por Kg de peso cada 12
horas25

En el caso de desgarros de segundo grado o prolongacin de la episiotoma

referir.

Hemorragia. Canalice con brnula No.16 o de mayor calibre, estabilice

hemodinmicamente con Solucin Salina Normal al 0.9% o Ringer y valore
traslado a unidad de salud de mayor resolucin.
9.2.3.

Evaluacin del tercer periodo del trabajo de parto: Expulsin de

placenta y membranas

El tercer periodo es normal si se observan los signos de desprendimiento de la

placenta los cuales comienzan a aparecer posterior al nacimiento del beb, La mujer
siente fuertes contracciones uterinas, similares en intensidad y frecuencia menores a
las del parto, indoloras al inicio, pero luego dolorosas lo que indica el desprendimiento
placentario
Signos:

El tero se ubica a nivel umbilical por unos momentos (ascenso del cuerpo
uterino empujado por la placenta y el hematoma retroplacentario), y luego est a
unos 2 cms por debajo del ombligo (producto de la salida de la placenta a la
vagina), posterior a la expulsin el tero tiene consistencia leosa.

Hay salida de sangre de los genitales entre 300 y 500 ml., siendo a veces un
poco mayor en las multparas. Esta se detiene en cuanto se expulsa la placenta y
el tero se retrae.

Hay descenso de la pinza colocada en el cordn umbilical.

Hay ausencia del ascenso del cordn por la vagina al elevar el tero sobre el
pubis a travs de la pared abdominal.

Cuidados materno-fetales

Vigilar cara y signos vitales de la parturienta.

Vigilar la prdida sangunea.

Actuar para recibir la salida de la placenta, retorcerla sobre su eje o sostenerla

en las manos al mismo tiempo que se trata de elevar el tero sobre el pubis
(alumbramiento natural).

141

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Vigilar constitucin de globo de seguridad de Pinard que es el signo de

garanta de hemostasia perfecta.

Realizar cuidadosa revisin de placenta y membranas, de stas ltimas

caracterizar su integridad en extensin y espesor.

NO ABANDONAR A LA PARTURIENTA HASTA TRANSCURRIDO UN PLAZO

DE 2 HORAS.

Manejo Activo: Tercer Perodo del parto

El manejo activo (expulsin activa de la placenta) pretende reducir el sangrado durante
el alumbramiento y en el puerperio inmediato, por ende, prevenir la hemorragia post
parto. Reduce los requerimientos de transfusin sangunea y los tiempos de estancia
por las complicaciones derivadas de su no utilizacin.
En el manejo activo se incluye:
La administracin inmediata de 10 UI de Oxitocina intramuscular.
El pinzamiento y seccin del cordn umbilical durante los tres minutos despus del
nacimiento.
La tensin controlada y suave del cordn umbilical durante la contraccin uterina.
El masaje uterino (fndico suave) posterior a la extraccin de la placenta.
Administracin inmediata de 10 UI de Oxitocina IM.
Dentro del minuto despus del nacimiento del beb, palpe al abdomen para
descartar la presencia de otro u otros bebs.
Aplicacin de 10 UI de Oxitocina IM, inmediatamente despus del nacimiento del
beb (en el primer minuto), pero antes del nacimiento de la placenta, an cuando
se ha utilizado Oxitocina para inducto-conduccin.
Para este fin, al preparar el equipo de atencin de partos, debe servirse tambin
una jeringa descartable cargada con las 10 UI de Oxitocina. El sitio de aplicacin
puede ser en el brazo (msculo deltoides), si hubiese otro recurso de salud que lo
est apoyando, o con mayor frecuencia en el muslo (particularmente cuando se
encuentra atendiendo el parto solo/a).
La Oxitocina se prefiere porque produce efecto 2-3 minutos despus de la
inyeccin, tiene efectos colaterales mnimos y se puede usar en todas las mujeres.
Si no se dispone de Oxitocina, administre Ergometrina 0.2 Mg. IM o
Prostaglandinas. Antes de administrar estos medicamentos asegrese de que no
exista ningn otro beb.
No administrar Ergometrina a mujeres con preeclampsia, eclampsia o presin
arterial elevada porque aumenta el riesgo de convulsiones y accidentes cerebro
vasculares.

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Tensin controlada y suave del cordn umbilical durante la contraccin uterina.

Se realiza durante la contraccin y despus de haber observado los signos de
desprendimiento. Si se efecta sin contraccin puede provocarse una eversin
uterina.
Pinze el cordn umbilical cerca del perineo, usando una pinza Forester (de ojo).
Sostenga el cordn pinzado y el extremo de la pinza con una mano.
Coloque la otra mano apenas por encima del pubis de la mujer, estabilice el tero
aplicando contratraccin durante la traccin controlada del cordn umbilical,
determine si al hacer tensin del cordn se transmite movimiento al cuerpo
uterino, si ste no se moviliza significa que la placenta se ha desprendido y se
puede continuar la tensin controlada del cordn. Si hay contraccin uterina,
mantenga firme el tero y ejerza contratraccin, mientras se efecta la tensin
leve del cordn umbilical. Esto ayuda a prevenir la inversin uterina.
Mantenga tensin leve en el cordn umbilical y espere una contraccin fuerte del
tero (2-3 minutos). Cuando el tero se redondee o el cordn se alargue (signo de
desprendimiento placentario), hale del cordn hacia abajo con mucha delicadeza
para extraer la placenta, ocurre pequeo sangrado transvaginal y hay contraccin
uterina. Con la otra mano, contine ejerciendo contratraccin sobre el tero.
Si la placenta no desciende despus de 30-40 segundos de traccin controlada
del cordn umbilical (es decir, si no hay ningn signo de separacin placentaria),
no contine halando del cordn y efecte lo siguiente:
o Sostenga con delicadeza el cordn umbilical y espere hasta que el tero est
bien contrado nuevamente. Si es necesario, utilice una pinza de ojo para
pinzar el cordn ms cerca del perineo a medida que se alargue.
o Con la contraccin siguiente, repita la traccin controlada del cordn
umbilical, manteniendo la contratraccin.
o Nunca aplique traccin al cordn umbilical (haln) sin
contratraccin (pujo) por encima del pubis con la otra mano.

aplicar

la

Al ser expulsada la placenta, las membranas delgadas pueden desgarrarse.

Sostenga la placenta con las dos manos y hgala girar con delicadeza hasta que
las membranas queden retorcidas (Maniobra de Dubln).
Hale lentamente para completar la extraccin.
Si las membranas se desgarran, examine con delicadeza la parte superior de la
vagina y el cuello uterino provisto de guantes estriles o sometidos a desinfeccin
de alto nivel y utilice una pinza de ojo para retirar cualquier trozo de membrana
retenido.
Examine cuidadosamente la placenta para estar seguro de que est ntegra.
Primero revise la cara fetal y luego, invirtindola, examine la cara materna
colocndola sobre una superficie plana, asegrese que no le falte un cotiledn.
Observe las membranas desde el sitio de rotura, tratando de reconstruir la bolsa

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amnitica. Si falta una porcin de la superficie materna o hay desgarro de

membranas vascularizadas, sospeche retencin de fragmentos placentarios.
Si se produce una inversin uterina, coloque el tero nuevamente en su posicin.
Si se ha arrancado el cordn umbilical, pudiese ser necesaria la remocin manual
de la placenta con la realizacin inmediata de masaje uterino. ES UN ACTO DE
EMERGENCIA a fin de EVITAR MUERTE MATERNA POR HEMORRAGIA (Ver
Anexo 12 de Protocolo de Atencin de Emergencias Obsttricas).
Figura 11. Remocin manual de la placenta

Remocin manual de la placenta

Las indicaciones para realizar la extraccin manual de la placenta, es retencin de esta
por ms de 15 minutos con manejo activo, y 30 minutos sin manejo activo, luego de
producido el nacimiento (Realice abordaje segn Protocolo de Emergencias
Obsttricas, Anexo 12).
Masaje uterino
Practique peridicamente el masaje uterino con el fin de estimular la contraccin uterina
y la formacin del globo de seguridad de Pinard. Debe orientarse a la parturienta a fin
de que contine practicndose el masaje uterino.
Repita el masaje uterino cada 15 minutos durante las primeras 2 horas.
Asegrese de que el tero no se relaje (ablande) despus de detener el masaje uterino.
Revisin del canal del parto

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Realice examen sistemtico sin excepcin del canal del parto, provisto de
guantes estriles y utilice una pinza Forester para retirar cualquier trozo de
membrana retenida.

Segmento uterino inferior.

Crvix: Con pinzas de Forester en toda su extensin.

Vagina: Paredes anterior, posterior y laterales derecha e izquierda.

Genitales externos: Vulva y Perin.

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Examine cuidadosamente y repare cualquier desgarro antes de realizar la

episiorrafia. (Ver anexo No 15 de las complicaciones obsttricas) (Ver Figura 12).
Figura 13 Reparacin de Desgarro Cervical

Reparacin de la episiotoma:

Es importante que se usen suturas absorbibles para el cierre. Las suturas de

poliglicol (Vicryl) son preferibles a las de Catgut cromado debido a su fuerza de
tensin, sus propiedades no alergnicas, su baja probabilidad de complicaciones
infecciosas y dehiscencia de la episiotoma. El Catgut cromado es una alternativa
aceptable, pero no es lo ideal.

Aplique una solucin antisptica al rea alrededor de la episiotoma.

Si la episiotoma se extiende a travs del esfnter anal o la mucosa rectal, maneje

de igual manera que los desgarros de tercer o cuarto grado, respectivamente
Cierre la mucosa vaginal con una sutura continua 2-0.

Comience la reparacin cerca de 1 cm. por encima del ngulo (parte superior) de
la episiotoma. Contine la sutura hasta el nivel de la abertura vaginal.

En la abertura de la vagina, junte los bordes cortados de la abertura vaginal.

Lleve la aguja por debajo de la abertura vaginal y hgala pasar a travs de la
incisin y anude.

Cierre el msculo perineal utilizando suturas interrumpidas con hilo Catgut 2-0 (o
subcuticulares). (Ver Figura 10).

Cierre la piel.

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Figura 14 Episiorrafia por planos

Mientras realiza la episiorrafia brinde consejera acerca de:

Cuidados e higiene de la episiorrafia, especialmente despus de defecar.

Abstinencia sexual no menor a 6 semanas.

Consejeria sobre panificacin familiar pos evento obsttrico.

Cuidados e higiene del recin nacido. Principalmente la vacunacin, lactancia

materna, cuidados del ombligo.

Signos y sntomas de alarma maternos y fetales durante el puerperio.

9.3. Control y seguimiento inmediato (dos horas post parto):

Finalizada el alumbramiento dirigido y atencin inmediata del recin nacido/a, y antes
de reparar la episiotoma se debe:

Tomar los Signos vitales de la madre cada 30 minutos.

Vigilancia del sangrado cada 30 minutos. En las dos primeras horas postparto y
luego por turno.

Registro de los datos de la atencin en el expediente. Llenando las casillas del

puerperio y egreso materno.

Evale el aspecto general: color de la piel, estado de conciencia, estado de los

miembros inferiores, estado del perin y suturas.

Asegurarse que hay buena involucin uterina o sensibilidad uterina as como la

presencia del globo de seguridad de Pinard.

El control de la parturienta despus del parto se realizara durante dos horas en la sala de
partos, con el propsito de prevenir la hemorragia por desgarros no diagnosticados,
hematomas y atona o inercia uterina en el post parto.

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Brinde consejera sobre: Abrigo, hidratacin, vigilancia del sangrado apego

precoz, deambulacin temprana, higiene personal y genital, curacin de
episiotoma si existiera.

Suplemento de vitamina A, hierro y acido flico y multivitaminas.

Exmenes de control: hematocrito, y examen general de orina.

Deteccin precoz de signos de alarma.

9.4. Criterios de alta mdica de labor y parto:

1. Toda purpera que no presente sangrado, signos o sntomas de infeccin y
signos vitales dentro de lmites normales.
2. Todo recin nacido cuyos signos vitales se encuentren dentro de lmites
normales y sin evidencias de malformaciones congnitas que pongan en riesgo
su vida.
3. Caractersticas de loquios no mal olientes y no hemorrgicos.
4. Involucin uterina adecuada.
5. Ausencia de fiebre, taquicardia, presin arterial alta o baja.
6. Buena coloracin de la piel.
7. Ausencia de dolor a la palpacin del tero.26

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