SURAT PERNYATAAN ORANG TUA/ WALI MURID

Sehubungan dengan ke-akuratan data siswa sesuai akte kelahiran & Kesediaan menerima
nilai hasil ujian nasional ( UN ) siswa SD Negeri 7 Metro Utara Tahun pelajaran 2016 / 2017
Saya yang bertanda tangan di bawah ini
Nama orang tua
Pekerjaan orang tua
Alamat orang tua
Hubungan Keluarga

:
:
:
:

Dari siswa yang bernama

Nama siswa
Tempat Tanggal Lahir
Kelas
Jenis Kelamin
Sekolah

:
:
:
:
:

M E N YAT AK AN
Selaku Orang Tua/ Wali Siswa) dari nama . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
kelas . . . . . .
1. Telah mengoreksi dengan sebaik-baiknya dan sebenar benarnya bahwa data siswa yang
telah di pergunakan untuk keperluan UJIAN Sekolah/ Ujian Nasional adalah data yang
sesuai dengan AKTE KELAHIRAN/ surat keterangan dari bidan ( bagi yang belum
mempunyai AKTE KELAHIRAN ).
2. Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa kami bersedia untuk menerima nilai hasil Ujian
Nasional ( UN ) serta keputusan tentang kelulusan anak kami dari pihak sekolah.
3. Apabila terdapat kesalahan pada data peserta didik yang kami setor ke sekolah SD Negeri 7
Metro Utara maka saya besedia menanggung segala resiko yang ada.
Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sesungguhnya, dengan penuh rasa tanggung
jawab dan tanpa tekanan dari pihak manapun.

Metro, . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. .20
Orang Tua/ Wali,

.................................