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especialista en MFyC. Centro de Salud. rea 5. Buitrago del Lozoya. Madrid. bMdico especialista en MFyC. Centro de Salud. rea 6.
Torrelodones. Madrid. cMdico especialista en MFyC. rea 5. Madrid. Espaa.
Puntos clave
Las estadsticas de mortalidad se realizan a partir de la
Infeccin respiratoria.
Radiografa de trax.
Introduccin
La infeccin respiratoria es una enfermedad de enorme incidencia. En la poblacin general, todas las personas tienen, al
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menos, un episodio al ao1, y, segn los trabajos consultados1,2, es la responsable de entre un 30 y un 50% de las bajas laborales por enfermedad aguda. Su incidencia y su
gravedad son an mayores en nios pequeos, ancianos y
pacientes de riesgo. La poca del ao en que son ms fre10
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dra objetivar mediante TC. Ninguno de los estudios consultados, realizados por clnicos (mdicos de familia o neumlogos)4-6,10, encontr evidencias importantes en el diagnstico
y el seguimiento de la infeccin respiratoria, o sobre los signos o sntomas que supondran una indicacin de llevar a cabo una placa de trax. La recomendacin de los expertos es
que se debe pedir una placa cuando la clnica es grave y, si el
resultado es negativo, pedir otra pasados algunos das tras haber puesto tratamiento antibitico emprico. El Colegio Britnico de Radilogos11 concreta algunas situaciones en que se
debe pedir una radiografa de trax y aporta, adems, la evidencia que soporta la indicacin (tablas 1 y 2).
Entre la gran variedad de pacientes que atendemos en las consultas de un centro de salud, muchos de ellos tendrn una clnica
de infeccin respiratoria alta o de bronquitis, poco sugerente de
neumona, con disfona, tos, fiebre o molestias retrosternales. Todos los trabajos consultados4-6,10,11 coinciden en que no es necesaria la utilizacin de medios auxiliares de diagnstico en estos
casos. El curso habitual de esta enfermedad es benigno y autolimitado. Su etiologa (el 80-90% producidas por virus) hace que,
en la mayora de los casos, el tratamiento ms indicado sea sintomtico. (Al valorar a un paciente con infeccin respiratoria hay
que tener tambin en cuenta que no es infrecuente la sobreinfeccin bacteriana de un aparato afectado previamente por virus.)
Comentario
No indicada (C)
EPOC reagudizada
Neumona
Indicada (C)
Seguimiento de neumona
Sospecha de derrame
pleural
Indicada (C)
Hemoptisis
Indicada (B)
Infeccin respiratoria
baja infantil
Sibilancias en nios
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Esta actitud es razonable nicamente en pacientes adultos, jvenes y sin comorbilidad. Siempre hay que tener en
cuenta los factores que predisponen a un paciente a tener
una neumona:
Tabaquismo, con consumo superior a 20 cigarrillos/da.
Enfermedades crnicas (diabetes, cardiopatas, hepatopatas, enfermedad renal, neoplasias, EPOC, inmunodeficiencias, bronquiectasias, fibrosis qustica).
Enfermedades orofarngeas.
Enfermedades recientes por virus.
Tratamiento esteroideo o inmunodepresor.
Actuacin sobre vas altas: intubacin, ventilacin mecnica, endoscopias.
Situaciones que facilitan aspiracin: coma, epilepsia,
enfermedad digestiva.
Desnutricin.
Demencia.
Esplenectoma.
Edad avanzada.
Pero, incluso con clnica sugerente de neumona, en el paciente adulto sano no est claro si debe pedirse una radiografa. Los trabajos consultados4,5,10 coinciden de nuevo en que
se puede dar directamente antibioterapia de modo emprico
y que la radiografa se debe pedir cuando no exista una buena evolucin con el tratamiento.
La radiografa de trax, su indicacin y su interpretacin
no pueden plantearse de modo aislado, sino atendiendo a la
epidemiologa, a la posible etiologa y a la patogenia del
proceso, el sexo, la edad, los antecedentes y la clnica presentada por el paciente.
La etiologa de la neumona
y su expresin radiogrfica
La etiologa ms comn de la neumona adquirida en la comunidad se muestra en la tabla 3. En atencin primaria no
empleamos habitualmente tcnicas de diagnstico bacteriolgico, pero debemos tener en cuenta los posibles agentes
Lactantes: virus respiratorio sincitial, virus parainfluenza-3, adenovirus, Mycoplasma pneumoniae, Streptoccus
pneumoniae
Nio: M. pneumoniae (35-40%), S. pneumoniae, virus
Adulto: S. pneumoniae (53-75%), M. pneumoniae (10-20%)
Anciano: S. pneumoniae, Klebsiella, estafilococo, Haemophilus influenzae
Aspiracin: anaerobios
EPOC: S. pneumoniae, H. influenzae, Moraxella catarralis
Alcohlicos: S. pneumoniae, Klebsiella, estafilococo, H. influenzae, anaerobios
Drogadictos: lesiones cutneas, osteomielitis: estafilococos, anaerobios
Inmunodeprimidos: grmenes oportunistas (hongos, parsitos, citomegalovirus, micobacterias atpicas, etc.)
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Brote de gripe
Residentes en asilos
y geritricos
Comorbilidad
(enfermedades
crnicas debilitantes)
Neumococo, H. influenzae,
Bacilos gramnegativos
Boca sptica y
predisposicin
aspiracin
Anaerobios
rea mediterrnea
Legionella
Bronquiectasias
Esplenectoma
Neumococo
Exposicin animales
de granja, gatos
Coxiella burnetti
Exposicin a pjaros
Chlamydia psittaci
piratorio sincitial (en especial de noviembre a marzo) y tambin por el virus influenza (octubre a febrero), que da una expresin radiogrfica de hiperaireacin asociado a infiltrado intersticial, difuso o perihiliar (fig. 2). A partir de los 3 aos, el
agente causal ms habitual es Mycoplasma pneumoniae. Se
desconoce con exactitud la incidencia de neumona por neumococo, aunque se sabe que afecta a nios de todas las edades.
Desde la implantacin de la vacuna contra Haemophylus influenzae, la neumona por este germen ha disminuido muchsimo, y se presenta nicamente en nios pequeos que an no
han completado la pauta vacunal. La neumona bacteriana infantil produce una imagen poco especfica del agente causal.
Es comn la discordancia entre la clnica y la imagen radiolgica, y puede verse imagen radiogrfica en ausencia de datos clnicos que la hagan previsible. La imagen tpica (fig. 3)
comienza siendo poco densa, con contornos imprecisos y,
despus, suele ir densificndose. La imagen ms comn es en
forma de cua, con vrtice en el hilio y base en la pared del
trax. La localizacin habitual es el lbulo medio y la lngula. M. pnemoniae suele dar una imagen radiolgica de opacidad difusa, suave, blanda, poco definida, de aspecto algodonoso. La sombra, con frecuencia, tiene forma de cua y se
extiende radialmente a partir del hilio. En un 90% de los casos se sitan en el lbulo inferior y un 20% son bilaterales.
En la tabla 4 se recogen algunas situaciones, adems de la
edad, que debemos tener en cuenta, que pueden orientarnos
hacia la etiologa de la neumona.
Patogenia de la neumona
y su imagen radiogrfica
Figura 3. Neumona en el segmento posterior del lbulo superior
con la imagen triangular de vrtice hiliar tpica de neumona bacteriana infantil.
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gen radiolgica. El origen ms comn de los patgenos pulLlega a travs de diseminacin hematgena habitualmenmonares es la orofaringe, aunque tambin las secreciones nasate S. aureus, en pacientes usuarios de drogas por va parenles infectadas, la placa dental e incluso bacterias que contamiteral y personas con catteres intravenosos infectados. En
nan el estmago. La forma de entrada al rbol respiratorio es la
estos casos suelen presentar mltiples infiltrados nodulares
aspiracin de dicha flora. Un 50% de los adultos sanos aspiran
(fig. 5). Existe una va de entrada menos comn que es la
secreciones en pequeas cantidades durante el sueo. La aspicontigidad, tras producirse una herida en el trax. Las neuracin est favorecida en personas con alteracin del nivel de
monas pueden clasificarse segn el modo en que afectan y
conciencia, disfunciones neurolgicas de la orofaringe y persodestruyen el parnquima pulmonar.
nas que han sido intubadas o tiene sondas nasogstricas. Los
En algunos casos, los grmenes alcanzan directamente los
mecanismos de defensa del pulmn son mucho menos eficaces
alvolos, donde se produce una inflamacin inicial que desfrente a grmenes aspirados que frente a los inhalados. Son
pus se extiende a los alvolos circundantes. Finalmente,
bacterias que infectan con frecuencia el pulmn y emplean esta
nos encontramos con una zona amplia de condensacin, que
va de entrada Streptococcus pneumoniae, S. pyogenes, M.
en ocasiones afecta a todo un lbulo: neumona lobar (fig.
pneumoniae, H. influenzae, Moraxella catharralis y anaero6). En la radiografa se observa una condensacin homogbios, como Prevotella melaninogenica y Fusobacterium nuclenea que afecta a gran parte o la totalidad de un lbulo. En
atum. La enfermedad producida por anaerobios, en muchos caocasiones, dado que la infeccin est en el parnquima y los
sos abscesificante, suele producirse en segmentos declives,
bronquios no tienen por qu estar ocupados, puede observarmal ventilados y con mal drenaje. Debido a que con frecuencia la infeccin se
produce por aspiracin, mientras el paciente est en decbito supino, los segmentos ms frecuentemente afectados
son los apicales de lbulos inferiores y
los apicoposteriores de lbulos superiores. Y, debido a la disposicin ms vertical del bronquio derecho, predominan
en pulmn derecho (fig. 4).
Entran por va inhalada, en gotas
infectadas que flotan en el aire ambiental, Mycobacterium tuberculosis,
Legionella, el virus influenza, Coxiella psittaci y C. burnetti. La existencia
de enfermedad apical nos obliga siempre a descartar una reactivacin tuberFigura 6. Neumona lobar que afecta el lbulo mdio.
culosa.
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Neumona intersticial
Virus
Mycoplasma
Chlamydia
Coxiella
Neumona cavitada
Anaerobios
Staphylococcus: pueden producir prdida de volumen pulmonar
y asociar derrame pleural
Gramnegativos: asocian derrame pleural
Mycobacterium tuberculosis: asocian derrame pleural
Presentacin clnica de la
neumona y su expresin
radiogrfica
Existen 2 formas de presentacin de la neumona4: la forma
tpica, que es la ms frecuente, tiene un inicio brusco, cursa
con fiebre elevada, tos productiva, dolor pleurtico, soplo
tubrico y crepitantes. Presenta leucocitosis y en la radiografa se puede ver consolidacin lobar (fig. 6) o segmentaria con broncograma areo. Es la forma de presentacin ha17
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Figura 13. Derrame pleural en campo derecho que afecta a la cisura menor.
enfermedades previas, y cursa con fiebre elevada, cefalea, mialgias, tos, que en principio es seca y despus purulenta, dolor pleurtico, disnea y con frecuencia con diarrea, nuseas, vmitos, alteraciones neurolgicas, como
alteracin del nivel de conciencia, convulsiones y sntomas de focalidad, y ocasional insuficiencia renal. Su expresin radiogrfica no es especfica, y presenta infiltrados pulmonares uni o bilterales, mltiples, mal delimitados y localizados con preferencia en lbulos inferiores.
Con la progresin de la enfermedad, estos infiltrados
pueden confluir. El diagnstico de esta enfermedad es
imposible sin la sospecha etiolgica, que debemos tener
apoyndonos en la clnica, la radiografa y el contexto
epidemiolgico. Es necesario pedir una serologa especfica para Legionella.
Evolucin, pronstico
y su expresin radiogrfica
En principio, son criterios de derivacin para valoracin
hospitalaria5 la presencia de diabetes, bronquitis crnica,
gran afeccin del estado general, evolucin trpida, inmunodepresin, shock, posibilidad de aspiracin importante, radiografa con cavitacin o derrame pleural, pacientes mayores de 70 aos, taquipnea (superior a 25 ventilaciones por
minuto), infiltrado bilateral e hipoxemia severa (SatO2 menor del 65%).
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Granuloma de Wegener
Ndulo reumatoide
Otras enfermedades
Malformacin vascular
Quiste broncognico
Opacificacin localizada (infiltrado)
Neumona
Neoplasia
Neumonitis por radiacin
Bronquiolitis obliterante
La radiografa de trax es una prueba muy til en el abordaje del paciente con infeccin respiratoria, aunque tambin
puede aportarnos informacin acerca de enfermedad imprevista de acuerdo a la clnica. La tabla 6 recoge diagnsticos
respiratorios que se deben tener en cuenta de acuerdo con
los diferentes patrones radiolgicos.
Granulomatosis broncocntrica
Infarto pulmonar
Enfermedad inersticial difusa
Fibrosis pulmonar idioptica
Fibrosis pulmonar por enfermedad reumtica
Sarcoidosis
Enfermedad pulmonar inducida por frmacos
Neumoconiosis
Neumonitis por hipersensibilidad
Infeccin (Pneumocystis, virus)
Conclusin
La radiografa de trax es un elemento fundamental, que
aporta muchsima informacin en el diagnstico y el seguimiento del paciente con infeccin respiratoria. Pero para obtener el mximo rendimiento de ella es necesario valorarla
dentro de su contexto epidemiolgico y clnico. Como hemos odo decir a algn mdico experimentado: Tratamos
pacientes, no radiografas.
Granuloma eosinfilo
Enfermedad alveolar difusa
Edema pulmonar cardiognico
Sndrome de dificultad respiratoria del adulto
Hemorragia alveolar difusa
Agradecimiento
Queremos expresar nuestro agradecimiento a los Servicios de Radiodiagnstico y Neumologa del Hospital El Escorial, a los Dres.
Pinto y Chiva, y a F. Ayerbe por la colaboracin prestada.
Infecciones
Sarcoidosis
Enfermedad nodular difusa
Neoplasia metastsica
Diseminacin hematgena de infecciones
Neumoconiosis
Granuloma eosinfilo
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