PERMISO PARA TRABAJO EN ALTURA

SITE :

CONTRATISTA :

AREA DE TRABAJO (nivel inferior a superior):

FECHA:

PROPOSITO DEL TRABAJO EN ALTURA:

HORA INICIAL :

INSTRUCCIONES

1. Antes de completar este formato, lea el procedimiento de Trabajos en Altura

2. Esta autorizacin es valida solo para el turno y fecha de ingreso.
3. En caso de responder N/A a alguno de los requerimientos, deber sustentarse en la parte de OBSERVACIONES.
4. Si alguno de los requerimientos no fuera cumplido, esta autorizacin NO PROCEDE.
1.- LISTA DE VERIFICACIN:

SI

El personal esta entrenado en el curso de trabajos en altura

El personal cuenta con el examen mdico para trabajos en altura (a partir de 1.80 m)

El personal cuenta con el EPP definido en el procedimiento de trabajos en altura.

Ha inspeccionado su EPP para trabajos en altura y esta en buen estado.

Se cuenta con la sealizacin necesaria (cinta amarilla de advertencia, letreros)

El acceso al trabajo en altura cuenta con las medidas de proteccin anticaidas.

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N/A

Observaciones

Las plataformas, andamios, escaleras o equipos de elevacin se encuentran en buen estado y

estabilizados.
Existen puntos de anclaje y lineas de vida, de tal manera que el trabajador se pueda sujetar en
todo momento.
El punto de anclaje y/o las lineas de vida tienen la resistencia adecuada.

10 Cada trabajador cuenta con doble lnea de anclaje

No hay presencia de cables elctricos que represente un peligro para la operacin en altura. Se
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cumple las distancias mnimas de seguridad ante la presencia de cables de alta tensin.
12 Se tiene sistema de comunicacin con las labores en altura.
Todos los accesorios de Nylon del sistema anticadas estn protegidos ante los trabajos en
caliente.
14 Las condiciones climticas permiten un trabajo seguro.
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15 Se ha establecido un procedimiento de rescate, para contingencias de cadas.

Se ha brindado una capacitacin al personal de la labor, sobre seguridad en trabajados en
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altura.
17 Dentro de la distancia de cadas, no existen obstculos donde se pueda impactar el trabajador.
18 Se ha instalado letreros de advertencia y/o acordonamientos de seguridad, en la parte inferior.
19 Se necesita alguna proteccin adicional:
20 Mencione los equipos a utilizar en altura:
2.-

DESCRIPCIN DEL TRABAJO:

3.-

RESPONSABLES DEL TRABAJO:

OCUPACIN

4.-

APELLIDOS Y NOMBRES

FECHA Ex.
MEDICO

FECHA DE
FIRMA INICIO
ENTRENAMIENTO

AUTORIZACIN Y SUPERVISIN
CARGO

APELLIDOS Y NOMBRES

FIRMA