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Religio: _____________
Data: _______________
Ocupao: ________________________________
Suas Dificuldades e Objetivos
Por favor,liste resumidamente as trs dificuldades principais que o levaram a procurar
ajuda.
1- ___________________________________________________
2- ___________________________________________________
3- ___________________________________________________
Por favor, diga o que voc quer conseguir com a terapia
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Voc e sua Famlia
1- Qual o seu local de nascimento?
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2- Por favor , d alguns detalhes sobre o seu PAI ( se soube
Qual a idade dele atualmente? ___________________________
Se ele no est vivo, com que idade morreu?________________
Qual ,ou era a ocupao dele? __________________________
Por favor , conte alguma coisa sobre seu pai,seu carter ou personalidade, e o seu
relacionamento com ele.
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3. Por favor, d alguns detalhes sobre sua Me ( se souber)
Qual a idade dela atualmente? __________________________
Se ela j no est viva, com que idade morreu?_______________
Que idade voc tinha quando ela morreu? __________________
Qual , ou era, a ocupao dela? _________________________
Por favor, conte alguma coisa sobre sua me, seu carter ou personalidade ,e o seu
relacionamento com ela.
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4. Se houver algum problema no seu relacionamento com seus pais,por
favor,descreva o(s)mais importante(s).
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O quanto isso o incomoda atualmente?(por favor, circule)
Em absoluto
Ocupao
Idade
Sexo
Comentrios
No ( ) No tenho certeza
No ( ) No tenho certeza
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b) Voc gostava da escola?Houve algum sucesso ou dificuldade em particular? Quais
foram os mais importantes?
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O quanto isso o incomoda?(por favor, circule)
Em absoluto
Um pouco
Moderadamente
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2.
Por favor conte-nos alguma coisa sobre sua vida laboral passada,incluindo os
empregos e treinamentos que fez.
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3.
Data (ms/ano
Idade
Caso tenha sido listado algum evento: s vezes as coisas ficam voltando em
pesadelos, flashbacks ou pensamentos dos quais voc no consegue se livrar . Isso j
aconteceu a voc ?
Sim ( )
No ( )
Em caso negativo: E quanto a ficar muito perturbado quando voc esteve em uma
situao que lhe fez lembrar de uma dessas coisas terrveis?
Sim ( )
No ( )
2.Voc alguma vez passou pela experincia de abuso fsico quando criana?
Sim ( )
No ( )
No tenho Certeza ( )
3.Voc alguma vez passou pela experincia de abuso fsico quando adulto?
Sim ( )
No ( )
No tenho Certeza ( )
4.Voc alguma vez passou pela experincia de abuso sexual quando criana?
Sim ( )
No ( )
No tenho Certeza ( )
5.Voc alguma vez passou pela experincia de violncia sexual, incluindo encontros
amorosos ou conjugais?
Sim ( )
No ( )
No tenho Certeza ( )
6.Voc alguma vez passou pela experincia de abuso emocional ou verbal quando
criana?
Sim ( )
No ( )
No tenho Certeza ( )
7.Voc alguma vez passou pela experincia de abuso emocional ou verbal quando
adulto?
Sim ( )
No ( )
No tenho Certeza ( )
Ocupao
Idade
Sexo
Comentrios
Nome do Hospital
Foi til?
Nome do Profissional
Foi til?
S/N
S/N
Dosagem
Frequncia
Data
aproximada
Voc foi
hospitalizado?
S/N
Dosagem
Frequncia
Razo
Asma S/N
Tuberculose S/N
Anemia S/N
Angina S/N
lcera S/N
Hipertenso ou
Hipotenso S/N
Problemas de tireide
S/N
Diabete S/N
S/N
S/N