2011 0001 524 Belgyogyaszati Diagnosztika PDF

Belgygyszati diagnosztika
Petrnyi, Gyula
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Petrnyi, Gyula
Publication date 2009-09-01
Szerzi jog 2009-09-01 Gyula, Petrnyi; Szerzk
Kivonat
A propedeutika tantrgy keretben a hallgatnak meg kell tanulnia a beteggel val kapcsolatfelvtelt, a
vizsglmdszereket s ezek alkalmazst; tanknyvnk ehhez kvn segtsget nyjtani
Tartalom
Elsz ............................................................................................................................................ xxiii
1. A knyv szerzi .............................................................................................................................. 1
2. 1. FEJEZET Bevezets a diagnosztikba Petrnyi Gyula ......................................................... 7
1. Alapfogalmak ........................................................................................................................ 7
1.1. A diagnosztika fbb lpsei ...................................................................................... 7
1.1.1. A diagnosztika folyamata egyszer pldkkal ............................................. 7
1.2. Panaszok s tnetek .................................................................................................. 8
1.2.1. Panaszok ...................................................................................................... 8
1.2.2. Tnetek ........................................................................................................ 8
1.2.3. Ellentmonds a panaszok s tnetek kztt ................................................. 8
1.3. A tnetek rtkelse .................................................................................................. 9
1.4. A diagnzis ............................................................................................................... 9
1.5. Betegsgtpusok, a betegsgek lefolysa ................................................................ 10
2. Az orvosi szaknyelv ............................................................................................................ 11
2.1. Eredet ...................................................................................................................... 11
2.2. Az angolszsz hats ................................................................................................ 11
2.3. Helyesrs ............................................................................................................... 11
2.4. Kiejts ..................................................................................................................... 12
2.5. Hibk, kvetkezetlensgek ..................................................................................... 12
2.6. Dokumentci, kzlemnyek, betegbemutats ....................................................... 12
2.7. Szerzi nevek .......................................................................................................... 13
3. Az orvos-beteg kapcsolat .................................................................................................... 13
3.1. Az orvosi vizsglat alkalmai .................................................................................. 13
3.1.1. Megbetegedssel kapcsolatos vizsglatok .................................................. 13
3.1.2. Megelzs szempontjbl vgzett vizsglatok ........................................... 14
3.2. Az orvos megjelense ............................................................................................. 14
3.3. Tallkozs a beteggel .............................................................................................. 14
3.3.1. A beteg felvilgostsa ............................................................................... 15
3.4. A vizsglat krlmnyei ......................................................................................... 15
4. A betegvizsglat menete ..................................................................................................... 16
4.1. Anamnzis (krelzmny) ...................................................................................... 16
4.1.1. Jelen panaszok ............................................................................................ 16
4.1.2. Elz betegsgek ........................................................................................ 17
4.1.3. Tovbbi krdsek ....................................................................................... 18
4.1.4. Gygyszerek ............................................................................................... 18
4.1.5. Kommunikcis problmk ....................................................................... 19
5. Fiziklis vizsglat ................................................................................................................ 20
5.1. Megtekints (inspectio) .......................................................................................... 22
5.2. Szagls (olfactio) .................................................................................................... 23
5.3. Tapints (palpatio) .................................................................................................. 24
5.4. Kopogtats (percussio) ........................................................................................... 24
5.5. Hallgatdzs (auscultatio) ...................................................................................... 25
5.6. Az orvosi dokumentci ......................................................................................... 26
5.6.1. Plda az anamnzis s a fiziklis status rgztsre ................................... 27
5.7. A vizsglati technika gyakorlsa ............................................................................ 28
6. A diagnosztika tovbbi lpsei ............................................................................................ 29
6.1. A knyv tovbbi fejezeteirl .................................................................................. 29
3. 2. FEJEZET A mellkas s a lgzs Bszrmnyi Nagy Gyrgy ............................................ 30
1. Panaszok s tnetek ............................................................................................................. 30
1.1. Hypoxaemia ............................................................................................................ 30
1.2. Nehzlgzs (dyspnoe, lgszomj) ........................................................................... 30
1.3. Cyanosis ................................................................................................................. 31
1.4. Lgzszervi betegsg okozta szvelgtelensg (cor pulmonale) ............................. 31
1.5. Lz s a testslycskkens ...................................................................................... 32
1.6. Testslyvltozs ...................................................................................................... 32
1.6.1. Dobverujj ................................................................................................. 32
iii
1.7. Horkols ................................................................................................................. 32

1.8. Khgs, kpetrts .............................................................................................. 32
1.9. Mellkasi fjdalom ................................................................................................... 36
2. Fiziklis vizsglat ................................................................................................................ 36
2.1. Megtekints ............................................................................................................ 36
2.1.1. A mellkas alakja ......................................................................................... 36
2.1.2. A lgzs ...................................................................................................... 37
2.2. Tapints .................................................................................................................. 38
2.2.1. Pectoral fremitus ........................................................................................ 38
2.3. Kopogtats .............................................................................................................. 39
2.3.1. Kros jelensgek ....................................................................................... 39
2.4. Hallgatdzs ........................................................................................................... 40
2.4.1. A lgzsi hangok tpusai ............................................................................ 40
2.4.2. Lgzsi zrejek .......................................................................................... 41
2.5. Fiziklis vizsglattal megllapthat mellkasi szindrmk ..................................... 42
2.5.1. Infiltrtum-szindrma ................................................................................ 42
2.5.2. Mellkasi folyadkgylem ........................................................................... 42
2.5.3. Lgmell (pneumothorax, ptx) ..................................................................... 43
2.5.4. Atelectasia .................................................................................................. 43
2.5.5. Pleuracallus ................................................................................................ 43
2.5.6. Mediastinalis tumor szindrma .................................................................. 43
3. Kpalkot eljrsok ............................................................................................................. 44
3.1. Rntgenfelvtel ....................................................................................................... 44
3.2. Komputer-tomographia (CT) .................................................................................. 45
3.3. Mgneses rezonancis kpalkots (MRI) ............................................................... 46
3.4. Pulmonalis angiographia, digitlis szubtrakcis angiographia (DSA) .................... 46
3.5. Perfusis s ventilatis/perfusis tdscintigraphia ............................................... 46
3.6. Pozitronemisszis tomographia (PET) ................................................................... 46
3.7. Ultrahang-diagnosztika ........................................................................................... 46
4. Tdfunkcis vizsglatok ................................................................................................... 47
4.1. Mrsek s rtkels .............................................................................................. 47
4.1.1. Statikus tdtrfogatok .............................................................................. 47
4.1.2. Dinamikus tdtrfogatok .......................................................................... 47
4.1.3. A td diffzis kapacitsnak mrse ...................................................... 48
4.1.4. A vizsglatok rtkelse ............................................................................. 49
4.1.5. A lgzsfunkcis vizsglatok clja ............................................................ 49
4.1.6. A lgzsfunkcis mdszerek diagnosztikus jelentsge ............................ 50
4.1.7. A ventilatis zavarok felosztsa ................................................................. 50
4.2. Vrgzelemzs ........................................................................................................ 50
4.2.1. Pulzusoximetria .......................................................................................... 51
5. Invazv diagnosztikai eljrsok ........................................................................................... 51
5.1. Pleurapunkci ......................................................................................................... 51
5.2. Bronchofiberoscopia ............................................................................................... 52
5.3. A td transcutan tbiopszija ................................................................................ 54
5.3.1. Pleurabiopszia, pleuroscopia ...................................................................... 54
6. Gyakori betegsgek ............................................................................................................. 54
6.1. Td'gyullads (pneumonia) .................................................................................. 54
6.1.1. Otthon szerzett pneumonia (community acquired pneumonia, CAP) ........ 54
6.1.2. Nosocomialis pneumonia (krhzban szerzett, hospital-acquired pneumonia,
HAP) .................................................................................................................... 57
6.2. Tuberculosis (tbc) ................................................................................................... 58
6.2.1. Hajlamost tnyezk ................................................................................. 58
6.2.2. Panaszok s tnetek .................................................................................... 58
6.2.3. A diagnzis fellltshoz vagy megerstshez szksges vizsglatok .. 59
6.2.4. Elklnt diagnosztika .............................................................................. 60
6.3. Krnikus obstructiv td'betegsg (COPD) ........................................................... 60
6.3.1. Panaszok s tnetek .................................................................................... 61
6.3.2. Mszeres vizsglatok ................................................................................. 61
6.3.3. A COPD slyossgnak megtlse ........................................................... 62
6.4. Asthma bronchiale .................................................................................................. 63
iv
6.4.1. Fiziklis vizsglat .......................................................................................

6.4.2. Lgzsfunkcis vizsglatok ........................................................................
6.4.3. Allergolgiai diagnosztika .........................................................................
6.4.4. Elklnts asthmt utnz krkpektl .....................................................
6.5. Obstructiv alvsi apnoe szindrma (obstructive sleep apnoea syndrome, OSAS) ..
6.5.1. Az obstructiv alvsi apnoe formi ..............................................................
6.5.2. Az obstructiv alvsi apnoe mrse s fokozatai .........................................
6.5.3. Szvdmnyek ...........................................................................................
6.5.4. Vizsglatok .................................................................................................
6.6. Hrgrk .................................................................................................................
6.6.1. A tdrk kialakulsnak kockzati tnyezi ............................................
6.6.2. Panaszok s tnetek ....................................................................................
6.6.3. Kpalkot eljrsok ....................................................................................
6.7. Interstitialis tdbetegsgek (ISTB) .......................................................................
6.7.1. Panaszok s tnetek ....................................................................................
6.7.2. Kpalkot eljrsok ....................................................................................
6.7.3. Laboratriumi vizsglatok .........................................................................
6.7.4. Lgzsfunkcis vizsglatok ........................................................................
6.7.5. Biopszis mdszerek ..................................................................................
6.8. Lgmell (ptx) ..........................................................................................................
6.9. Gastrooesophagealis reflux (GERD) ......................................................................
6.10. A rekesz betegsgei ..............................................................................................
4. 3. FEJEZET A szv ....................................................................................................................
1. Panaszok s tnetek Czopf Lszl, Tth Klmn ...........................................................
1.1. Cardiovascularis rizikfaktorok ..............................................................................
1.2. Angina pectoris (stenocardia) .................................................................................
1.3. Dyspnoe (lgszomj, fullads, nehzlgzs) ............................................................
1.4. Khgs ..................................................................................................................
1.5. Palpitatio .................................................................................................................
1.6. Megszdls, eszmletveszts ................................................................................
1.7. Oedema ...................................................................................................................
2. Fiziklis vizsglat Czopf Lszl, Tth Klmn ...............................................................
2.1. Megtekints ............................................................................................................
2.2. Tapints ..................................................................................................................
2.2.1. Szvcscslks ...........................................................................................
2.2.2. Pulzus .........................................................................................................
2.2.3. Perifris oedema .......................................................................................
2.2.4. A jugularis vnk vizsglata ......................................................................
2.3. Kopogtats ..............................................................................................................
2.4. Hallgatdzs ...........................................................................................................
2.4.1. Szvhangok ................................................................................................
2.4.2. Zrejek .......................................................................................................
2.4.3. Tovbbi rendellenessgek ..........................................................................
3. Eszkzs vizsglatok ..........................................................................................................
3.1. Vrnyomsmrs Barna Istvn ............................................................................
3.1.1. A vrnyomsmrs elve .............................................................................
3.1.2. A vrnyomsmrs standard krlmnyei .................................................
3.1.3. rtkels .....................................................................................................
3.1.4. Ambulns vrnyoms-monitorozs (ABPM) .............................................
3.1.5. A napszaki vrnyoms-ingadozs kros eltrsei ......................................
3.2. Elektrokardiogrfia Ksmrky Gbor, Tth Klmn ...........................................
3.2.1. Elvezetsek .................................................................................................
3.2.2. EKG-regisztrtum ......................................................................................
3.2.3. Nmenklatra .............................................................................................
3.2.4. Az EKG-elemzs alapjai ............................................................................
3.2.5. Szvfrekvencia ............................................................................................
3.2.6. Holter-EKG ................................................................................................
3.2.7. Terhelses vizsglatok ...............................................................................
3.3. Echokardiogrfia Hegeds Ida, Czuriga Istvn, des Istvn ...............................
3.3.1. Echokardiogrfival szerezhet informcik ............................................
v
63
64
65
65
65
66
66
66
66
66
67
67
68
68
69
70
71
71
71
71
72
72
74
74
74
74
75
76
76
76
77
77
77
77
77
77
78
78
79
79
79
80
80
81
82
82
82
83
84
85
85
86
86
86
87
87
91
91
93
93
3.3.2. Echokardiogrfis mdszerek ................................................................... 94

3.3.3. Transoesophagealis echokardiogrfia (TEE) ............................................. 97
3.3.4. Stressz-echokardiogrfia ............................................................................ 97
3.3.5. Kontraszt-echokardiogrfia ........................................................................ 97
3.4. Nukleris vizsglatok Zmb Katalin, Tth Klmn ........................................... 97
3.4.1. Szvizom-perfusio ...................................................................................... 98
3.4.2. A kamrafunkci vizsglata, radionuklid- ventriculographia (RNV, MUGA) 98
3.4.3. First passage vizsglat ................................................................................ 98
3.4.4. A szv pozitronemisszis tomographija (PET) ......................................... 99
3.5. A szv rntgen- s CT-vizsglata Battyni Istvn, Tth Klmn ......................... 99
3.5.1. Rntgenvizsglati mdszerek ..................................................................... 99
3.5.2. Rntgenvizsglatok indikcija ................................................................. 99
3.5.3. Mellkasi rntgenfelvtellel megtlhet szvbetegsgek .......................... 100
3.5.4. CT-diagnosztika ....................................................................................... 101
3.5.5. MRI-vizsglat Simor Tams ................................................................. 101
3.6. Szvkatteres vizsglatok Kszegi Zsolt ............................................................ 105
3.6.1. Coronarographia ....................................................................................... 105
3.7. Aortographia, ventriculographia, jobb szvfl katterezs .................................... 109
3.8. Laboratriumi vizsglatok Szabados Eszter, Tth Klmn ............................... 109
4. Gyakori szvbetegsgek .................................................................................................... 110
4.1. Szvhibk (vitiumok) Szabados Eszter, Tth Klmn ....................................... 110
4.1.1. Felnttkorban is szlelhet szvfejldsi rendellenessgek ..................... 110
4.1.2. Szerzett vitiumok ..................................................................................... 112
4.1.3. Insufficientia mitralis, mitralis regurgitatio (MR) .................................... 112
4.1.4. Mitralis billenty prolapsus (mitralis prolapsus szindrma, MPS) .......... 113
4.1.5. Aortastenosis (AS) ................................................................................... 114
4.1.6. Aortaregurgitatio (AR) ............................................................................. 114
4.1.7. Stenosis ostii venosi dextri, tricuspidalis stenosis (TS) ............................ 115
4.1.8. Insufficientia tricuspidalis, tricuspidalis regurgitatio (TR) ...................... 115
4.1.9. Pulmonalis stenosis (PS) .......................................................................... 115
4.1.10. Pulmonalis regurgitatio (PR) .................................................................. 115
5. Ritmuszavarok Ksmrky Gbor, Tth Klmn ............................................................ 116
5.1. Panaszok s tnetek .............................................................................................. 116
5.2. Vizsglatok ........................................................................................................... 116
5.2.1. EKG ......................................................................................................... 116
5.2.2. Tovbbi vizsglatok ................................................................................. 116
5.2.3. A szvritmuszavarok diagnosztizlsa ...................................................... 117
6. Ischaemis szvbetegsgek Czuriga Istvn, des Istvn ................................................ 119
6.1. Stabil (effort) angina pectoris .............................................................................. 119
6.1.1. Panaszok s tnetek .................................................................................. 119
6.1.2. Fiziklis jelek ........................................................................................... 121
6.1.3. Laboratriumi vizsglatok ....................................................................... 121
6.1.4. EKG ......................................................................................................... 121
6.1.5. Kpalkot eljrsok .................................................................................. 122
6.2. Varins angina (Prinzmetal-angina) .................................................................... 122
6.2.2. Vizsglatok ............................................................................................... 122
6.3. Microvascularis angina cardialis X-szindrma .................................................. 122
6.4. Akut coronaria-szindrma (ACS) ......................................................................... 123
6.4.2. EKG ......................................................................................................... 123
6.4.3. Laboratriumi vizsglatok ....................................................................... 123
6.5. Szvizombetegsgek Czuriga Istvn, des Istvn .............................................. 124
6.6. Dilatativ cardiomyopathia (DCM) ........................................................................ 124
6.6.2. Vizsglatok ............................................................................................... 124
6.7. Hypertrophis cardiomyopathia (HCM) ............................................................... 125
6.7.2. Fiziklis vizsglat ..................................................................................... 125
6.7.3. EKG ......................................................................................................... 125
vi
6.7.4. Echokardiogrfia ...................................................................................... 126

6.7.5. Szvkatterezs s coronarographia ......................................................... 126
6.7.6. Csaldvizsglat ......................................................................................... 126
6.8. Restrictiv cardiomyopathia (RCM) ...................................................................... 126
7. Szvelgtelensg Czuriga Istvn, des Istvn ................................................................ 127
7.2. Fiziklis vizsglat ................................................................................................. 127
7.3. Laboratriumi vizsglatok .................................................................................... 129
7.4. EKG ...................................................................................................................... 129
7.5. Kpalkot s egyb mszeres vizsglatok ............................................................ 129
7.6. Diastols szvelgtelensg .................................................................................... 130
7.7. Heveny szvelgtelensg ....................................................................................... 130
8. Pericarditis, pericardialis folyadkgylem, szvtampond Szabados Eszter, Tth Klmn 132
9. Pulmonalis embolia Szabados Eszter, Tth Klmn ...................................................... 133
10. Szvtumorok Czuriga Istvn, des Istvn .................................................................... 133
5. 4. FEJEZET A perifris kerings Pcsvrady Zsolt ............................................................ 135
1. Az artris rendszer ........................................................................................................... 135
1.1. Anamnzis ............................................................................................................ 136
1.2. Fiziklis vizsglat ................................................................................................ 137
1.2.1. Megtekints .............................................................................................. 137
1.2.2. Tapints .................................................................................................... 138
1.2.3. Hallgatdzs ............................................................................................. 139
1.2.4. Artris funkcionlis prbk .................................................................... 139
1.3. Mszeres vizsglatok ............................................................................................ 141
1.3.1. Folyamatos hullm Doppler-kszlk (continuous wave Doppler, CW Doppler)
141
1.3.2. Jrpadl .................................................................................................. 142
1.3.3. Ultrahangos rvizsgl mdszerek ........................................................... 142
1.3.4. Angiographia ............................................................................................ 143
2. A vns rendszer ............................................................................................................... 143
2.1. Anamnzis ............................................................................................................ 143
2.2. Fiziklis vizsglat ................................................................................................ 144
2.2.1. Megtekints .............................................................................................. 144
2.2.2. Tapints .................................................................................................... 144
2.2.3. Vns funkcionlis prbk ....................................................................... 145
2.3. Mszeres vizsglatok ............................................................................................ 145
2.3.1. CW-Doppler-vizsglat ............................................................................. 145
2.3.2. Color duplex ultrahangvizsglat ............................................................... 145
2.3.3. Plethysmographia ..................................................................................... 146
2.3.4. Thermographia ......................................................................................... 146
2.3.5. Phlebographia ........................................................................................... 146
2.3.6. CT- s MR-vizsglat ................................................................................ 146
3. A nyirokrendszer vizsglata .............................................................................................. 146
4. A mikrocirkulci s az atherosclerosis korai stdiumainak vizsglata ............................ 147
4.1. Vizsglmdszerek ............................................................................................... 147
4.1.1. Kapillrmikroszkpia ............................................................................... 147
4.1.2. Lzer-Doppler .......................................................................................... 147
4.1.3. Transcutan oxigntenzi-mrs ................................................................ 147
4.1.4. IMT (intima-media thickness) meghatrozs ........................................... 148
4.1.5. rfalmerevsg-vizsglat ........................................................................... 148
4.1.6. Az endotheldysfunctio vizsglata ............................................................. 148
6. 5. FEJEZET A tpcsatorna Papp Jnos ................................................................................. 149
1. Anamnzis ......................................................................................................................... 149
1.1. Csaldi anamnzis ................................................................................................ 149
1.2.1. Fjdalom .................................................................................................. 150
1.2.2. Hnyinger, hnys .................................................................................... 150
1.2.3. Bfgs (eructatio) ................................................................................... 151
1.2.4. Gyomorgs (pyrosis) .............................................................................. 151
1.2.5. Fogys, gyengesg, fradkonysg .......................................................... 151
vii
1.2.6. Lz, hidegrzs .........................................................................................

1.2.7. A nyels elakadsa, fjdalmas nyels .......................................................
1.2.8. Puffads, teltsgrzs ...............................................................................
1.2.9. Szelek tvozsa (flatulentia) ....................................................................
1.2.10. Hasmens (diarrhoea) .............................................................................
1.2.11. Tenesmus ...............................................................................................
1.2.12. Szkrekeds (obstipatio) ........................................................................
1.2.13. A szkletrend megvltozsa ...................................................................
1.2.14. Fokozott blmozgs (enteralis hiperkinzis) ..........................................
1.2.15. Brviszkets (pruritus) ...........................................................................
1.2.16. Csukls (singultus) .................................................................................
1.2.17. Vrzsre utal jelek ................................................................................
2. Fiziklis vizsglat ..............................................................................................................
2.1. Megtekints ..........................................................................................................
2.2. Tapints ................................................................................................................
2.3. Kopogtats ............................................................................................................
2.4. Hallgatdzs .........................................................................................................
2.5. Mfogsok ............................................................................................................
2.6. Digitalis rectalis vizsglat .....................................................................................
3. Kpalkot eljrsok ...........................................................................................................
3.1. Hasi ultrahangvizsglat .........................................................................................
3.2. Rntgen .................................................................................................................
3.3. Kontrasztanyagos vizsglatok ..............................................................................
3.4. CT, MRI ...............................................................................................................
3.5. Angiographia ........................................................................................................
4. Endoszkpia ......................................................................................................................
4.1. A fels endoszkpia indikcii .............................................................................
4.2. Endoszkpos technikk ........................................................................................
4.2.1. A vkonybl endoszkpos vizsglata .......................................................
4.2.2. Kapszula-endoszkpia ..............................................................................
4.2.3. Ketts ballonos enteroscopia ....................................................................
4.2.4. A vizsglatok biztonsga ..........................................................................
4.2.5. A vastagbl endoszkpos vizsglata ........................................................
4.2.6. Endosonographia ......................................................................................
5. Scintigraphia .....................................................................................................................
6. Laboratriumi vizsglatok ................................................................................................
7. Mikrobiolgiai vizsglatok ...............................................................................................
7.1. Helicobacter pylori kimutatsa .............................................................................
7.2. Genetikai vizsglatok ...........................................................................................
8. Funkcionlis vizsglatok ...................................................................................................
9. A tpcsatorna gyakoribb betegsgei ..................................................................................
9.1. Gastrooesophagealis reflux betegsg (GERD) .....................................................
9.2. Nyelcstumorok ..................................................................................................
9.3. Pepticus feklybetegsg (ulcus duodeni, ulcus ventriculi) ...................................
9.4. Gastritisek .............................................................................................................
9.5. Funkcionlis dyspepsia .........................................................................................
9.6. Gyomordaganatok ................................................................................................
9.7. Pylorusstenosis-szindrma ...................................................................................
9.8. Gastrointestinalis vrzs .......................................................................................
9.9. Aranyeressg (nodi haemorrhoidales) ..................................................................
9.10. Coeliakia .............................................................................................................
9.11. Laktzintolerancia ..............................................................................................
9.12. Krlrt vkonyblbetegsgek ............................................................................
9.13. Vakblgyullads (appendicitis acuta) .................................................................
9.14. Blelzrds (ileus) ............................................................................................
9.15. Perforatio ............................................................................................................
9.16. Krnikus obstipatio .............................................................................................
9.17. Irritbilis bl szindrma ......................................................................................
9.18. Vastagbl-diverticulosis, diverticulitis ...............................................................
9.19. Infekcis colitisek ...............................................................................................
viii
151
151
152
152
152
152
152
152
153
153
153
153
154
154
154
155
155
156
156
156
156
157
157
158
159
159
159
160
160
160
160
160
161
161
161
162
162
162
163
163
163
163
164
164
165
165
166
166
166
167
167
167
167
167
168
169
169
169
169
170
9.20. Mesenterialis thrombosis, ischaemis colitis ......................................................

9.21. Gyulladsos blbetegsgek ................................................................................
9.21.1. Ileitis terminlis (Crohn-betegsg) .........................................................
9.21.2. Colitis ulcerosa .......................................................................................
9.21.3. Pseudomembranosus colitis ...................................................................
9.22. A vastagbl j- s rosszindulat daganatai ........................................................
9.22.1. Adenomk ..............................................................................................
9.22.2. Colorectalis carcinoma ...........................................................................
7. 6. FEJEZET A mj, az epeutak s a hasnylmirigy Lonovics Jnos ....................................
1. A mj s az epeutak vizsglata ..........................................................................................
1.1. Panaszok s tnetek ..............................................................................................
1.2. Anamnzis ............................................................................................................
1.3. Fiziklis vizsglat ................................................................................................
1.3.1. Megtekints ..............................................................................................
1.3.2. Tapints ....................................................................................................
1.3.3. Kopogtats ...............................................................................................
1.3.4. Hallgatdzs .............................................................................................
1.4. Kpalkot eljrsok ..............................................................................................
1.4.1. Ultrahangvizsglat ...................................................................................
1.4.2. Rntgentvilgts s -felvtel .................................................................
1.4.3. Endoszkpos retrogrd cholangiopancreatographia (ERCP) .................
1.4.4. Endoszkpos Oddi-sphincter-manometria (ESOM) .................................
1.5. Percutan transhepaticus cholangiographia (PTC) .................................................
1.6. Komputer-tomographia (CT) ................................................................................
1.7. Mgneses rezonancia (MR-) vizsglat ..................................................................
1.8. Pozitronemisszis tomographia (PET) .................................................................
1.9. Radioizotpos vizsglatok ...................................................................................
1.9.1. Hepatobiliaris scintigraphia ......................................................................
1.9.2. Szomatosztatinreceptor-scintigraphia ......................................................
2.1. A mjparenchyma integritsa krosodsnak megtlse .....................................
2.2. A mj exkrcis zavarainak megtlse ................................................................
2.3. A mj szintetizl tevkenysge zavarainak megtlse .......................................
2.4. Hepatotrop vrus markerek ...................................................................................
2.5. Immunolgiai vizsglatok ....................................................................................
2.6. A mjat is rint malignus folyamatok markerei ..................................................
2.7. Funkcionlis s terhelses prbk .........................................................................
2.8. Haspunkci s az ascites laboratriumi vizsglata ...............................................
3. Mjbiopszia .......................................................................................................................
4. A fontosabb mj- s epeti szindrmk diagnosztikja ....................................................
4.1. Icterus ...................................................................................................................
4.1.1. Praehepaticus icterus ................................................................................
4.1.2. Hepaticus vagy parenchyms icterus .......................................................
4.1.3. Posthepaticus vagy obstructis icterus szindrma ...................................
4.2. Mjelgtelensg ....................................................................................................
5. A hasnylmirigy vizsglata ...............................................................................................
5.2.1. Megtekints ..............................................................................................
5.2.2. Tapints ....................................................................................................
5.2.3. Kopogtats ...............................................................................................
5.2.4. Hallgatdzs .............................................................................................
5.3. Laboratriumi vizsglatok ....................................................................................
5.3.1. Pancreasenzimek vrszintje .....................................................................
5.3.2. Tumormarkerek ........................................................................................
5.3.3. Endokrin tumorok laboratriumi vizsglata .............................................
5.3.4. A pancreas exokrin funkcijnak vizsglata ............................................
5.4. Kpalkot mdszerek ..........................................................................................
5.4.1. Rntgen-vizsgleljrsok .......................................................................
5.4.2. UH-vizsglat ............................................................................................
ix
170
170
170
171
171
171
171
172
174
174
174
175
175
175
176
179
180
180
180
182
182
183
184
184
185
186
186
186
187
187
187
187
188
188
188
188
189
189
189
189
189
190
190
190
191
192
192
193
193
193
193
193
193
193
193
194
194
194
194
194
5.4.3. CT-vizsglat .............................................................................................

5.4.4. ERCP-vizsglat ........................................................................................
5.4.5. MR- s MRCP-vizsglat ..........................................................................
5.4.6. Octreoscan ................................................................................................
5.4.7. PET-vizsglat ...........................................................................................
8. 7. FEJEZET A vizeletelvlaszt rendszer Nagy Judit, Kovcs Tibor, Wittmann Istvn ......
1. A vizeletelvlaszt rendszer vizsglata .............................................................................
1.1.1. Fejfjs .....................................................................................................
1.1.2. Derktji fjdalom ....................................................................................
1.1.3. Oedema ....................................................................................................
1.1.4. A vizelet ...................................................................................................
1.2. Anamnzis ...........................................................................................................
1.2.1. Elz betegsgek ......................................................................................
1.2.2. Csaldi anamnzis ....................................................................................
1.2.3. Egyb vesekrost rizikfaktorok ...........................................................
1.3. Fiziklis vizsglat .................................................................................................
1.3.1. Megtekints ..............................................................................................
1.3.2. Tapints ....................................................................................................
1.3.3. Hallgatdzs .............................................................................................
1.3.4. A hlyag fiziklis vizsglata ....................................................................
1.3.5. Rectalis digitalis vizsglat ........................................................................
1.4.1. Vizeletvizsglat ........................................................................................
1.4.2. Vrvizsglatok .........................................................................................
1.4.3. A vese funkcionlis llapotnak vizsglata ..............................................
1.5. Kpalkot eljrsok ..............................................................................................
1.5.2. Rntgenvizsglatok ..................................................................................
1.5.3. Veseangiographia .....................................................................................
1.5.4. CT ............................................................................................................
1.5.5. MR s MR-angiographia ..........................................................................
1.5.6. Statikus s funkcionlis izotpvizsglatok ...............................................
1.6. Vesebiopszia .........................................................................................................
2. A vizeletelvlaszt rendszer gyakoribb betegsgei ...........................................................
2.1. Glomerularis betegsgek ......................................................................................
2.1.1. Glomerulonephritisek ...............................................................................
2.2. Systems betegsgek veseszvdmnyei .............................................................
2.2.1. SLE ..........................................................................................................
2.2.2. Diabetes mellitus ......................................................................................
2.3. Tubulointerstitialis nephritisek (TIN) ...................................................................
2.3.1. Akut tubulointerstitialis nephritis ............................................................
2.4. Hgyti infekcik .................................................................................................
2.4.1. Tnetek nlkli bacteriuria ......................................................................
2.4.2. Cystitis .....................................................................................................
2.4.3. Urethritis ..................................................................................................
2.4.4. Akut pyelonephritis ..................................................................................
2.4.5. Krnikus pyelonephritis ...........................................................................
2.5. Cysts vesebetegsgek ..........................................................................................
2.6. Autoszomlis dominns rklds polycysts vesebetegsg .............................
2.7. Hypertonia s vese ................................................................................................
2.8. Akut s krnikus veseelgtelensg .......................................................................
2.8.1. Akut veseelgtelensg ..............................................................................
2.8.2. Krnikus veseelgtelensg .......................................................................
9. 8. FEJEZET A kltakar Krpti Sarolta .............................................................................
1. Nhny fontosabb elemi brjelensg ................................................................................
2. Rszletes tnettan ..............................................................................................................
2.1. A br vrssge (erythema) ..................................................................................
2.1.1. A br rohamokban trtn kipirulsa (flush-reakci) ..............................
2.1.2. Erythema az arcon ....................................................................................
x
195
195
195
196
196
197
197
197
197
197
197
197
200
200
201
201
201
201
202
203
203
203
203
204
209
210
213
213
214
214
215
215
215
215
216
216
216
219
219
219
220
220
222
222
222
223
223
223
223
223
224
224
224
224
225
225
226
226
226
227
2.1.3. Egyb elhelyezkeds erythemk ...........................................................

2.1.4. Ertgulatok a brn ..................................................................................
2.1.5. Bevrzsek purpurk a brn ................................................................
2.2. A pigmentatio vltozsa ......................................................................................
2.2.1. Pigmenthiny, fehr foltok a brn ..........................................................
2.2.2. Barns foltos pigmentatio .......................................................................
2.2.3. A br srgs elsznezdse .......................................................................
2.2.4. Egyb brpigmentatik ............................................................................
2.2.5. Melanoma malignum ...............................................................................
2.3. Erysipelas (orbnc) ...............................................................................................
2.4. Hlyagkpzds ....................................................................................................
2.4.1. Herpesvrus-fertzs ................................................................................
2.5. A krmk elvltozsai ..........................................................................................
2.5.1. A krmlemezek alaki eltrsei ...............................................................
2.5.2. A krmlemez levlsa ............................................................................
2.5.3. A krmlemez felszni eltrsei ...............................................................
2.5.4. A krmlemezek elsznezdse ..............................................................
2.5.5. Krmgombsods (onychomycosis) ......................................................
2.6. A szrzet rendellenessgei ....................................................................................
2.7. Hypertrichosis (fokozott szrnvekeds) ............................................................
2.7.1. Generalizlt hypertrichosis .......................................................................
2.7.2. Krlrt hypertrichosisok .........................................................................
2.8. Hirsutismus ...........................................................................................................
2.9. Hypotrichosis (cskkent szrzet) ..........................................................................
2.10. A hajas fejbr megbetegedsei ..........................................................................
2.10.1. Alopecia areata s alopecia totlis ..........................................................
2.10.2. Androgn alopecia .................................................................................
2.10.3. Anagen effluvium ..................................................................................
10. 9. FEJEZET A fej s a nyaki szervek Jri Jzsef ...............................................................
1. A fej vizsglata ..................................................................................................................
1.1. Egyszer eszkzs vizsglatok .............................................................................
1.2. A szjreg s a szjgarat .......................................................................................
1.2.1. Panaszok s tnetek .................................................................................
1.2.2. Fiziklis vizsglat ....................................................................................
1.2.3. Eszkzs s egyb vizsglatok ................................................................
1.2.4. Fiziklis vizsglattal felismerhet szjregi s szjgarati krkpek ........
1.3. Az orrfreg, az orrgarat s az orrmellkregek vizsglata .................................
1.3.1. Panaszok s tnetek ..................................................................................
1.3.2. Fiziklis vizsglat .....................................................................................
1.3.3. Egyb mszeres s kpalkot vizsglatok Endoszkpia ..........................
1.3.4. Funkcionlis vizsglatok .........................................................................
1.3.5. Az orr s mellkregeinek gyakori betegsgei .........................................
1.4. A gge s a hypopharynx vizsglata .....................................................................
1.4.3. Egyb mszeres s kpalkot vizsglatok ...............................................
1.4.4. Funkcionlis vizsglatok .........................................................................
1.4.5. A gge s hypopharynx gyakori betegsgei ............................................
1.5. A fl ......................................................................................................................
1.5.3. Egyb mszeres s kpalkot vizsglatok ................................................
1.5.4. Funkcionlis vizsglat A halls vizsglata ............................................
1.5.5. A vestibularis rendszer vizsglata ............................................................
1.5.6. A fl gyakori betegsgei .........................................................................
1.6. A nyak ..................................................................................................................
11. 10. FEJEZET. A szem Kolozsvri Lajos ............................................................................
1. Panaszok ...........................................................................................................................
xi
231
233
235
237
237
237
238
238
239
240
241
241
241
242
242
243
243
245
245
246
246
246
246
247
247
247
247
248
249
249
249
250
250
251
252
253
256
257
257
259
259
260
262
262
262
263
264
265
266
266
267
268
269
270
271
274
274
274
276
276
2. A lts vizsglata ..............................................................................................................

2.1. Visus .....................................................................................................................
2.2. Fnytrsi (refrakcis) hibk ................................................................................
2.3. A sznlts vizsglata ............................................................................................
2.4. A lttr vizsglata ...............................................................................................
2.4.1. A lttr konfrontlis vizsglata ..............................................................
2.4.2. Amsler-rcs-vizsglat ...............................................................................
2.5. A lttr defektusai ...............................................................................................
2.5.1. A lttrkiessek rtkelse .....................................................................
3. A szem vizsglata ..............................................................................................................
3.1. A knnyszervek vizsglata ...................................................................................
3.1.1. Schirmer-prba .........................................................................................
3.2. A szem kls vizsglata ........................................................................................
3.2.1. A cornea vizsglata ..................................................................................
3.2.2. A szemnyoms vizsglata ........................................................................
3.2.3. A pupilla vizsglata ..................................................................................
3.2.4. Szemtkrzs (ophthalmoscopia) ............................................................
3.3. Rntgenvizsglat ..................................................................................................
3.3.1. Atrophia nervi optici ................................................................................
3.4. Kpalkot eljrsok a szem vizsglatban ............................................................
3.4.2. CT MR .....................................................................................................
3.4.3. Fluoreszcein-angiographia .......................................................................
3.5. Szemizom-bnulsok agyidegkrosodsokban, szemmozgs- zavarok ................
3.5.1. Nervus oculomotoricus bnuls ...............................................................
3.5.2. Nervus trochlearis bnuls .......................................................................
3.5.3. Nervus abducens bnuls .........................................................................
3.5.4. Myasthenia gravis ....................................................................................
3.5.5. Ophthalmoplegia internuclearis ...............................................................
3.5.6. Nystagmus ................................................................................................
12. 11. FEJEZET Az idegrendszer Komoly Smuel ................................................................
1. Anamnzis .........................................................................................................................
2.1. Megtekints ..........................................................................................................
2.2. Tapints ................................................................................................................
2.3. Meningealis izgalmi jelek vizsglata ....................................................................
2.4. Az agyidegek vizsglata .......................................................................................
2.4.1. I. Nervus olfactorius .................................................................................
2.4.2. Nervus opticus, III. n. oculomotorius, IV. n. trochlearis, VI. n. abducens
2.4.3. V. Nervus trigeminus ...............................................................................
2.4.4. VII. Nervus facialis ..................................................................................
2.4.5. VIII. Nervus vestibulocochlearis ..............................................................
2.4.6. IX-X. Nervus glossopharyngeus, n. vagus ...............................................
2.4.7. IX. Nervus accessorius .............................................................................
2.4.8. XII. Nervus hypoglossus ..........................................................................
2.5. Reflexek vizsglata ...............................................................................................
2.5.1. Radialis reflex ..........................................................................................
2.5.2. Bicepsreflex .............................................................................................
2.5.3. Tricepsreflex ............................................................................................
2.5.4. Patellareflex .............................................................................................
2.5.5. Achilles-n-reflex .....................................................................................
2.5.6. Jendrassik-mfogs ..................................................................................
2.5.7. Fokozott reflex .........................................................................................
2.5.8. Clonus ......................................................................................................
2.5.9. Babinski-jel ..............................................................................................
2.5.10. A reflexvlaszok rtkelse ....................................................................
2.6. Az rzrendszer vizsglata ...................................................................................
2.7. Az lls s a jrs vizsglata .................................................................................
2.7.1. Romberg-prba ........................................................................................
2.7.2. A tartsi instabilits vizsglata .................................................................
xii
278
278
279
280
280
280
280
280
281
283
283
283
283
286
287
289
289
291
291
291
291
292
292
292
292
292
292
292
293
293
294
294
296
296
297
297
297
297
298
298
299
299
300
300
300
300
300
301
301
301
301
301
301
301
301
302
302
302
303
303
2.7.3. A jrs vizsglata .....................................................................................

2.7.4. Vakjrs vizsglata ...................................................................................
2.7.5. A vgtagataxia vizsglata .........................................................................
2.7.6. A sensoros (spinalis) ataxia vizsglata .....................................................
2.8. Tremor vizsglata .................................................................................................
2.9. Az izomer vizsglata ..........................................................................................
2.9.1. Bnuls (paresis, plegia) ..........................................................................
2.9.2. Az izomtnus vizsglata ..........................................................................
2.10. Beszdzavarok ....................................................................................................
3. Pszichs status ...................................................................................................................
4. Liquorminta vtele ............................................................................................................
4.1. Lumblpunkci .....................................................................................................
4.1.1. A lumblpunkci kivitele .........................................................................
4.1.2. Teendk vres liquor esetn .....................................................................
4.1.3. A lumblpunkci kontraindikcii ...........................................................
4.1.4. Cisternapunkci .......................................................................................
5. Gyakoribb idegrendszeri betegsgek .................................................................................
5.1. Ischaemis stroke (emollitio cerebri) ....................................................................
5.2. Vrzses stroke (apoplexia cerebri) ......................................................................
5.3. Benignus paroxysmalis pozcionlis vertigo (BPPV) ...........................................
5.4. Sclerosis multiplex (SM) ......................................................................................
5.5. Bell-paresis (perifris facialis paresis) ................................................................
5.6. Carpalis alagt szindrma .....................................................................................
13. 12. FEJEZET Az autonm idegrendszer Kempler Pter .....................................................
1. Cardiovascularis autonm neuropathia .............................................................................
1.1. A cardiovascularis autonm neuropathia klinikai jellegzetessgei .......................
1.1.1. Nyugalmi tachycardia ..............................................................................
1.1.2. A vrnyoms vltozsai ..........................................................................
1.1.3. Fjdalmatlan myocardialis ischaemia s infarctus ...................................
1.1.4. A bal kamra funkci krosodsa ..............................................................
1.1.5. A QT-tvolsg megnylsa ......................................................................
1.1.6. Kerings- s lgzslells ........................................................................
1.1.7. Arteriovenosus shuntok kialakulsa .........................................................
1.2. A cardiovascularis autonm neuropathia vizsglmdszerei ...............................
1.2.1. Cardiovascularis reflexvizsglatok ..........................................................
2. A pupilla mkdsnek krosodsa autonm neuropathia kvetkeztben ........................
3. Gastrointestinalis autonm neuropathia ............................................................................
3.1. Megnylt nyelsi tranzitid ..................................................................................
3.2. A gyomormotilits zavara .....................................................................................
3.3. Szkrekeds (obstipatio) .......................................................................................
3.4. Hasmens (diarrhoea) ...........................................................................................
3.5. Az epehlyag kontraktilitszavara ........................................................................
4. Urogenitalis autonm neuropathia ....................................................................................
4.1. A vizeletrts zavara ...........................................................................................
5. Erectilis dysfunctio ...........................................................................................................
6. Sudomotor-dysfunctio .......................................................................................................
6.1. A lb hypo- vagy anhidrosisa ...............................................................................
6.2. Hyperhidrosis .......................................................................................................
7. Autonm neuropathia s hypoglykaemiarzet ..................................................................
8. Obstructiv alvsi apnoe szindrma ...................................................................................
14. 13. FEJEZET A mozgsszervek Szekanecz Zoltn ............................................................
1. Betegvizsglat ...................................................................................................................
1.1. Panaszok s tnetek .............................................................................................
1.1.1. Fjdalom ..................................................................................................
1.2.1. Alapelvek .................................................................................................
1.2.2. A mozgsszervi fiziklis vizsglat kivitele ..............................................
1.4. Kpalkot eljrsok .............................................................................................
1.4.1. Rntgenfelvtel ........................................................................................
xiii
303
303
304
304
304
304
305
306
306
307
308
308
308
309
309
309
309
309
310
311
311
312
312
313
313
313
313
313
314
314
314
314
314
315
315
316
316
316
316
317
317
317
317
317
317
318
318
318
318
319
320
320
320
320
321
322
324
331
332
332
1.5. Komputer-tomogrfia (CT) ..................................................................................

1.5.1. Mgneses rezonancia (MR) vizsglat .......................................................
1.5.2. Osteodensitometria ...................................................................................
1.5.4. Izotpos mdszerek ..................................................................................
1.6. Egyb mszeres vizsglatok .................................................................................
1.7. Biopszia ................................................................................................................
2. Mozgsszervi betegsgek ..................................................................................................
2.1. Gyulladsos zleti krkpek (arthritisek) ............................................................
2.1.1. Rheumatoid arthritis (RA) ........................................................................
2.1.2. Spondylitis ankylopoetica (SPA) .............................................................
2.1.3. Arthritis psoriatica (AP) ...........................................................................
2.1.4. Enteropathis arthritisek ...........................................................................
2.1.5. Reaktv arthritisek, Reiter-szindrma .......................................................
2.1.6. Juvenilis idiopathis arthritis (JIA) ..........................................................
2.1.7. Kristly-arthropathik ..............................................................................
2.1.8. Septicus arthritis .......................................................................................
2.2. Degeneratv mozgsszervi megbetegedsek .........................................................
2.2.1. Osteoarthrosis (OA) .................................................................................
2.2.2. Coxarthrosis .............................................................................................
2.2.3. Trdarthrosis ............................................................................................
2.2.4. Periarthritis humeroscapularis (PHS) .......................................................
2.2.5. Spondylarthrosis (spondylosis), discopathia ............................................
15. 14. FEJEZET Az endokrin rendszer Lakatos Pter ............................................................
1. Anamnzis .........................................................................................................................
2.1. Megtekints ..........................................................................................................
2.2. A pajzsmirigy vizsglata .......................................................................................
2.3. Az eml vizsglata ................................................................................................
2.4. A nemi szervek vizsglata ....................................................................................
2.5. Testhmrsklet ....................................................................................................
2.6. Lttrvizsglat ....................................................................................................
4. Kpalkot eljrsok ...........................................................................................................
4.1. Ultrahangvizsglat ................................................................................................
4.2. Rntgenvizsglat ..................................................................................................
4.3. Osteodensitometria ...............................................................................................
4.4. Scintigraphia .........................................................................................................
5. Biopszia .............................................................................................................................
6. Gyakoribb endokrin krkpek ...........................................................................................
6.1. Pajzsmirigybetegsgek .........................................................................................
6.1.1. A pajzsmirigy gbs elvltozsai .............................................................
6.1.2. Hypothyreosis ..........................................................................................
6.1.3. Hyperthyreosis .........................................................................................
6.1.4. A pajzsmirigy daganatai ...........................................................................
6.2. Mellkpajzsmirigy-betegsgek .............................................................................
6.2.1. Hyperparathyreosis ..................................................................................
6.2.2. Hypoparathyreosis ...................................................................................
6.3. Mellkvese-betegsgek ........................................................................................
6.3.1. Mellkvesekreg-tlmkds ..................................................................
6.4. Hypogonadismus ..................................................................................................
6.5. A csontanyagcsere zavarai ...................................................................................
6.5.1. Rachitis, osteomalacia ..............................................................................
6.5.2. Osteoporosis .............................................................................................
6.6. Hypophysisbetegsg ............................................................................................
6.6.1. Hyperprolactinaemia, prolactinoma .........................................................
6.6.2. Acromegalia, gigantismus ........................................................................
6.6.3. Nanosomia ...............................................................................................
6.6.4. Hypopituitarismus (Simmonds-kr) .........................................................
6.6.5. Diabetes insipidus ....................................................................................
xiv
333
333
333
333
333
334
334
334
334
334
335
336
336
336
337
337
338
338
338
338
338
338
339
340
340
340
340
344
345
346
346
346
347
347
347
347
347
348
348
349
349
350
351
352
353
354
354
354
355
355
358
358
358
359
360
360
360
361
361
362
6.7. Polycysts ovarium szindrma (PCOS) ................................................................

16. 15. FEJEZET Az anyagcsere Paragh Gyrgy .....................................................................
1. A tpllkozs betegsgei ...................................................................................................
1.1. Elhzs ..................................................................................................................
1.1.1. Az elhzs fogalma ...................................................................................
1.1.2. Az elhzs kzvetlen kvetkezmnyei .....................................................
1.1.3. Az elhzott beteg vizsglata ......................................................................
1.2. Sovnysg .............................................................................................................
1.2.1. Anorexia nervosa .....................................................................................
1.2.2. Bulimia nervosa .......................................................................................
2. Metabolikus szindrma .....................................................................................................
3. Cukorbetegsg (diabetes mellitus) ....................................................................................
3.3. A cukorbetegsg tpusai ........................................................................................
3.3.1. 1-es tpus diabetes mellitus ....................................................................
3.3.2. 2-es tpus diabetes mellitus ....................................................................
3.3.3. MODY-tpusok ........................................................................................
3.3.4. Pancreatogen diabetes ..............................................................................
3.3.5. Endokrin betegsgekhez trsul diabetes .................................................
3.3.6. Iatrogn diabetes ......................................................................................
3.3.7. Gestatis diabetes mellitus (GDM) ..........................................................
3.4. A cukorbetegsg szvdmnyei ...........................................................................
3.4.1. Hyperglykaemis krzisek ........................................................................
3.4.2. Hypoglykaemia ........................................................................................
3.4.3. Diabeteses nephropathia ...........................................................................
3.4.4. Neuropathia ..............................................................................................
3.4.5. Diabeteses lb ..........................................................................................
3.4.6. Retinopathia, szemszvdmnyek ...........................................................
4. A lipidanyagcsere zavarai .................................................................................................
4.1. A hyperlipidaemik felosztsa ..............................................................................
5. Kszvny ...........................................................................................................................
6. Porphyrik .........................................................................................................................
7. Hyperhomocysteinaemia ...................................................................................................
8. Vitaminok .........................................................................................................................
8.1. Tiamin (B1-vitamin) .............................................................................................
8.2. Riboflavin (B2-vitamin) ........................................................................................
8.3. Niacin (B3-vitamin), nikotinsav ............................................................................
8.3.1. Piridoxin (B6-vitamin) ..............................................................................
8.3.2. C-vitamin (aszkorbinsav) .........................................................................
8.3.3. Biotin ........................................................................................................
8.3.4. Pantotnsav ..............................................................................................
8.3.5. Kolin ........................................................................................................
8.3.6. A-vitamin (retinol) ...................................................................................
8.3.7. E-vitamin (a-tokoferol) ............................................................................
8.3.8. K-vitamin .................................................................................................
9. svnyi anyagok, elektrolitok, a sav-bzis anyagcsere ....................................................
9.1. Sav-bzis egyensly .............................................................................................
9.1.1. Vas ...........................................................................................................
9.1.2. Nyomelemek ............................................................................................
17. 16. FEJEZET A vrkpz rendszer s a vralvads Udvardy Mikls ................................
1. A vrkpz sejtrendszerek ................................................................................................
1.1. Myeloid differencici .........................................................................................
1.1.1. Erythropoesis ...........................................................................................
1.1.2. Granulopoesis ...........................................................................................
1.1.3. Thrombopoesis .........................................................................................
1.1.4. Lymphopoesis ..........................................................................................
2. Laboratriumi s eszkzs vizsglatok .............................................................................
2.1. A vrkp ...............................................................................................................
2.1.1. Perifris vrkenet, kvalitatv vrkp .......................................................
xv
362
364
364
364
364
365
365
366
367
368
368
368
368
369
370
371
371
373
373
373
374
374
374
374
375
376
376
376
377
377
378
379
381
381
381
381
382
382
382
383
383
383
384
384
384
385
385
385
386
387
389
389
389
389
390
390
391
391
391
393
2.2. A csontvel vizsglata ..........................................................................................

2.2.1. Csontvel-aspiratio ..................................................................................
2.2.2. Csontvel-biopszia ...................................................................................
2.2.3. A csontvelvizsglat eredmnynek rtkelse .......................................
2.3. A vralvads vizsglata ........................................................................................
2.3.1. A vralvadsi rendszer vizsglmdszerei ...............................................
2.4. Vrcsoportvizsglatok ..........................................................................................
2.5. Kpalkot eljrsok ..............................................................................................
3. A vrkpz rendszer betegsgeire utal panaszok s tnetek ...........................................
4. A legfontosabb hematolgiai szindrmk s betegsgek ..................................................
4.1. Anaemik ..............................................................................................................
4.1.1. Vashiny ..................................................................................................
4.1.2. Haemolysisek ...........................................................................................
4.1.3. Terhessg s anaemia ...............................................................................
4.2. A fehrvrsejtkpzs betegsgei ...........................................................................
4.2.1. Leukocytosis ............................................................................................
4.2.2. Leukopenia ...............................................................................................
4.2.3. Agranulocytosis .......................................................................................
4.2.4. Heveny csontveli elgtelensg ...............................................................
4.2.5. Akut leukaemik .....................................................................................
4.2.6. Krnikus myeloproliferativ betegsgek ...................................................
4.2.7. Lymphoproliferativ betegsgek ................................................................
4.2.8. A lp .........................................................................................................
4.3. A haemostasis zavarai .........................................................................................
4.3.1. Vrzkenysg ...........................................................................................
4.3.2. Fokozott thrombosishajlam ......................................................................
4.3.3. rkletes thrombophilia ...........................................................................
4.3.4. Thromboticus microangiopathia ..............................................................
18. 17. fejezet Az immunrendszer Zeher Margit ......................................................................
1. Immunhinyos llapotok ...................................................................................................
1.1. tmeneti immundeficiencia ..................................................................................
1.2. Primer immunhinyos llapotok ...........................................................................
1.3. Szekunder immundefektusok ................................................................................
1.4. Szerzett immunhinyos llapotok .........................................................................
2. Allergis/atopis betegsgek .............................................................................................
2.1.1. In vivo diagnosztikai eljrsok .................................................................
2.2. Jellegzetes allergis krkpek ...............................................................................
2.2.1. Rhinitis allergica (sznantha) .................................................................
2.2.2. Asthma bronchiale ...................................................................................
2.2.3. Anaphylaxia .............................................................................................
2.2.4. Urticaria s angiooedema .........................................................................
2.2.5. Atopis dermatitis ....................................................................................
2.2.6. telallergik .............................................................................................
2.2.7. Gygyszerallergia ....................................................................................
3. Systems autoimmun betegsgek ......................................................................................
3.1. Kivlt tnyezk ...................................................................................................
3.2. Az autoimmun betegsgek felosztsa ...................................................................
3.3. Az autoimmun betegsgek trsulsai, overlap-szindrmk ..................................
4. Polysystems autoimmun betegsgek ...............................................................................
4.1. Nem differencilt collagenosis (NDC) .................................................................
4.1.1. Systems lupus erythematosus (SLE) ......................................................
4.2.1. Laboratriumi eltrsek ...........................................................................
4.2.2. Diagnzis, differencildiagnzis ..............................................................
4.2.3. Rheumatoid arthritist (RA) ......................................................................
4.2.4. Kevert ktszveti betegsg ....................................................................
4.2.5. Polymyositis/dermatomyositis .................................................................
4.2.6. Differencildiagnosztika ..........................................................................
4.2.7. Sjgren-szindrma ...................................................................................
xvi
394
395
396
396
397
398
399
399
400
400
400
402
406
408
408
408
409
409
410
410
412
415
420
422
422
425
425
427
430
430
430
430
433
433
434
434
434
435
435
435
435
435
435
436
436
436
436
437
438
438
438
439
439
442
442
442
442
446
447
447
4.2.8. Systems sclerosis .................................................................................... 451

4.2.9. Vasculitisek .............................................................................................. 454
4.2.10. Henoch-Schnlein-purpura (HSP) ......................................................... 456
4.2.11. Urticaria-vasculitis (UV) ........................................................................ 457
4.2.12. A br leukocytoclasticus vasculitise (cutan leukocytoclasticus vasculitis, CLV)
457
4.2.13. Wegener-granulomatosis ........................................................................ 458
4.2.14. Churg-Strauss-szindrma (CSS) ............................................................ 459
4.2.15. Mikroszkopikus polyangiitis (MPA) ...................................................... 460
4.2.16. Polyarteritis nodosa (PAN) .................................................................... 460
4.2.17. Kawasaki-szindrma .............................................................................. 461
4.2.18. rissejtes arteritis s polymyalgia rheumatica ..................................... 462
4.2.19. Takayasu-arteritis ................................................................................... 462
4.2.20. Ritka vasculitises krkpek .................................................................... 463
19. 18. FEJEZET Infektolgia Prinz Gyula .............................................................................. 464
1. Panaszok s tnetek ........................................................................................................... 464
1.1. Lz (febris), lzmrs, lztpusok ......................................................................... 466
2. Laboratriumi vizsglatok ................................................................................................ 468
2.1. Fertzsre utal eltrsek ..................................................................................... 468
2.1.1. Hemokultra ............................................................................................. 469
2.1.2. Steril testtjakrl szrmaz mintk .......................................................... 470
2.1.3. Nem steril testtjakrl szrmaz mintk .................................................. 470
3. Eszkzs vizsglatok ........................................................................................................ 470
4. A leggyakoribb fertz betegsgek ................................................................................... 471
4.1. Kzponti idegrendszeri fertzsek ........................................................................ 471
4.2. Infektv endocarditis ............................................................................................. 472
4.3. Lgti fertzsek .................................................................................................. 475
4.3.1. Tonsillopharyngitis .................................................................................. 475
4.3.2. Tdgyullads .......................................................................................... 475
4.3.3. Influenza .................................................................................................. 476
4.4. Intraabdominalis fertzsek .................................................................................. 477
4.4.1. Hasmensek megkzeltse ...................................................................... 477
4.4.2. Shigellosis ................................................................................................ 479
4.4.3. Salmonellosis ........................................................................................... 479
4.4.4. Clostridium difficile colitis ...................................................................... 479
4.4.5. Amoebiasis ............................................................................................... 479
4.4.6. Egyb hasi fertzsek .............................................................................. 479
4.5. Nyirokcsom-nagyobbodssal jr krkpek ....................................................... 481
4.5.1. Mononucleosis infectiosa ......................................................................... 481
4.5.2. Toxoplasmosis ......................................................................................... 481
4.5.3. Macskakarmolsi betegsg ....................................................................... 482
4.5.4. Tularaemia ............................................................................................... 482
4.6. Zoonosisok ........................................................................................................... 482
4.7. A legfontosabb trpusi betegsgek ....................................................................... 482
4.7.1. Enteralis lz .............................................................................................. 482
4.8. Kitses betegsgek .............................................................................................. 483
4.8.1. Varicella (brnyhiml) ........................................................................... 483
4.8.2. Herpes zoster (vsmr) .......................................................................... 483
4.8.3. Morbilli (kanyar) .................................................................................... 483
4.9. Nozokomilis fertzsek ...................................................................................... 484
20. 19. fejezet Nk s terhesek vizsglata Pajor Attila ............................................................. 485
1. Az eml vizsglata ............................................................................................................ 485
1.2. Fiziklis vizsglat ................................................................................................. 485
1.3. Kpalkot eljrsok ............................................................................................. 485
1.3.1. Mammographia ........................................................................................ 485
1.3.2. Egyb kpalkot vizsglatok .................................................................... 485
1.4. Aspiratis citolgia s biopszia ............................................................................ 486
1.5. Az eml fontosabb betegsgei .............................................................................. 486
xvii
1.5.1. Mastopathia fibrosa cystica ......................................................................

1.5.2. Galactorrhoea ...........................................................................................
1.5.3. Emlrk ....................................................................................................
2. A ni nemi szervek vizsglata ...........................................................................................
2.1. Anamnzis ............................................................................................................
2.2.1. Megtekints ..............................................................................................
2.2.2. Bimanulis vizsglat ................................................................................
2.2.3. Rectalis vizsglat ......................................................................................
2.3. Eszkzs vizsglatok ...........................................................................................
2.3.1. Tkrvizsglat ..........................................................................................
2.3.2. Kenetkszts ...........................................................................................
2.3.3. Colposcopia ..............................................................................................
2.3.4. Schiller-fle jdprba ...............................................................................
2.3.5. Ciklusdiagnosztika ...................................................................................
2.3.7. Invazv eszkzs vizsglatok ..................................................................
2.3.8. CT, MRI ...................................................................................................
2.3.9. Diagnosztikus curette ...............................................................................
2.3.10. Conisatio s excisio ................................................................................
2.4. A ni nemi szervek gyakoribb betegsgei ............................................................
2.4.1. A ni nemi szervek gyulladsai ..............................................................
2.4.2. A ni nemi szervek daganatai .................................................................
2.4.3. A ni nemi szervek mkdsi zavarai .....................................................
3. Terhes nk vizsglata ........................................................................................................
3.1. Szlszeti anamnzis ............................................................................................
3.2. A terhessg jelei ....................................................................................................
3.2.1. Terhessgi ultrahangvizsglatok ..............................................................
3.2.2. Terhessgi kor meghatrozsa .................................................................
3.3. A vrands fiziklis vizsglata .............................................................................
3.4. Magzati llapotdiagnosztika a terhessg msodik felben ...................................
4. A gyermekgyas vizsglata ...............................................................................................
4.1. Mastitis puerperalis ...............................................................................................
4.2. Gyermekgyi lz ...................................................................................................
4.3. Vrzs a gyermekgyban ......................................................................................
21. 20. FEJEZET Gyermekek s serdlk vizsglata Barkai Lszl ........................................
1. A beteg gyermekkel s a szlvel val kapcsolat kialaktsa ...........................................
2. Anamnzis .........................................................................................................................
2.1. Csaldi anamnzis ................................................................................................
2.2. Krnyezeti anamnzis ...........................................................................................
2.3. Anyai (terhessgi) anamnzis ...............................................................................
2.4. Szlsi anamnzis .................................................................................................
2.5. jszlttkori anamnzis .......................................................................................
2.6. Csecsemkori anamnzis ......................................................................................
2.7. Gyermek- s serdlkori anamnzis .....................................................................
2.8. Az aktulis betegsgre vonatkoz anamnzis .......................................................
3.1. ltalnos llapot ...................................................................................................
3.2. Br ........................................................................................................................
3.3. Nyirokcsomk ......................................................................................................
3.4. Fej .........................................................................................................................
3.5. Nyak .....................................................................................................................
3.6. Mellkas .................................................................................................................
3.7. Has ........................................................................................................................
3.8. Genitalia s vgbl ................................................................................................
3.9. Mozgsszervek .....................................................................................................
3.10. Idegrendszer .......................................................................................................
3.11. A nvekeds, a nemi rs s a fejlds megtlse .............................................
3.11.1. A nvekeds vizsglata ..........................................................................
3.11.2. A nemi rs vizsglata ...........................................................................
xviii
486
486
486
486
487
487
487
487
488
488
488
488
489
490
490
492
492
493
493
493
493
493
498
502
508
508
508
508
509
509
510
511
512
512
512
513
513
513
514
514
514
514
515
515
515
516
516
517
517
518
519
523
524
532
533
534
535
537
537
545
3.11.3. A fejlds vizsglata ..............................................................................

22. 21. FEJEZET Laboratriumi diagnosztika Kovcs L. Gbor, Ludny Andrea .....................
1. Laboratriumi vizsglatkrs ............................................................................................
1.1. Szelektv (clzott) vizsglatkrs ..........................................................................
1.2. Szr (screening) jelleg vizsglatkrs ...............................................................
2. A beteg elksztse laboratriumi vizsglatra .................................................................
2.1. Befolysolhat biolgiai faktorok ........................................................................
2.1.1. Az orthostasis hatsa ................................................................................
2.1.2. A vns kompresszi ................................................................................
2.1.3. A vizsglatot megelz tpllkfelvtel ...................................................
2.1.4. Fizikai terhels .........................................................................................
2.1.5. Klinikai, diagnosztikus beavatkozsok ....................................................
2.1.6. A mintavtel idpontja .............................................................................
3. A mintavtel ......................................................................................................................
3.1. A beteg s a minta azonostsa .............................................................................
3.2. A vizsglati anyagok ............................................................................................
3.3. A biolgiai mintk kezelsnek egszsggyi szempontjai ..................................
3.4. Vrminta ...............................................................................................................
3.4.1. A vrvtel eszkzei ..................................................................................
3.4.2. A vnapunkci technikja .......................................................................
3.5. Egyb biolgiai mintk ........................................................................................
3.5.1. Vizeletmintk ...........................................................................................
3.5.2. Szkletmintk ...........................................................................................
3.5.3. Punkcis folyadkok, biopszis anyagok, mikrobiolgiai mintavtel ......
4. A minta feldolgozst zavar tnyezk .............................................................................
4.1. Elgtelen minta .....................................................................................................
4.2. Elgtelen vagy hibs adatok miatt a minta s/vagy a beteg nem azonosthat .....
4.3. A mintaszllts sorn elfordul gyakoribb hibk ..............................................
5. A mintk feldolgozsa .......................................................................................................
5.1. Betegkzeli vizsglatok ........................................................................................
5.2. Srgssggel krhet laboratriumi vizsglatok ..................................................
5.2.1. A srgssgi orvosi laboratriumi ellts ................................................
5.2.2. Mely vizsglatok krhetk srgssggel ..................................................
5.2.3. A laboratriumi vizsglat megismtlse ..................................................
5.2.4. Ugyanabbl a mintavtelbl, adott paramter ismtelt mrse ................
5.2.5. Ismtelt mintavtelbl a korbbi paramter jramrse ...........................
5.2.6. Monitorozs .............................................................................................
5.3. Milyen gyakran vegynk mintt ...........................................................................
6. A klinikum s a laboratrium szakmai koopercija: a laboratriumi konzlium .............
7. A vizsglati eredmnyek minsgi rtkelse ...................................................................
7.1. Az eredmnyt befolysol analitikai szempontok ................................................
7.2. Analitikai szenzitivits s specificits ..................................................................
7.3. Referenciatartomny .............................................................................................
7.3.1. Analitikai szrs (SDA) ...........................................................................
7.3.2. Biolgiai szrs (SDB) ............................................................................
8. A laboratriumi vizsglati eredmny klinikai (diagnosztikai) rtkelse .........................
8.1. A kros-nem kros kztti hatr meghzsa ........................................................
8.2. A szempontjainknak legjobban megfelel mrmdszer kivlasztsa .................
23. 22. FEJEZET Kpalkot eljrsok Palk Andrs ...............................................................
1. A kpalkot eljrsok elve s technikai alapjai .................................................................
1.1. Ultrahang (UH) .....................................................................................................
1.2. Rntgenkpalkots ................................................................................................
1.3. Komputer-tomographia (CT) ................................................................................
1.4. Mgneses rezonancia kpalkots (MR) ................................................................
1.5. Pozitronemisszis tomographia s komputer-tomographia (PET CT) .................
1.6. Intervencis radiolgia .........................................................................................
1.6.1. Extravascularis intervencik ....................................................................
1.7. Kontrasztanyagok .................................................................................................
1.7.1. Rntgen-kontrasztanyagok .......................................................................
1.7.2. UH-kontrasztanyagok ..............................................................................
xix
549
551
553
553
554
555
555
555
555
555
555
556
556
556
556
556
557
557
557
558
560
560
560
561
561
561
561
561
562
562
563
563
564
564
564
564
564
565
565
566
566
567
567
567
568
569
570
572
573
573
573
573
574
574
574
575
575
575
575
576
1.7.3. MR-kontrasztanyagok ..............................................................................

1.7.4. Kontrasztanyag-szvdmnyek, mellkhatsok .......................................
2. A kpalkot eljrsok ttekintse szervrendszerenknti alkalmazsuk szerint .................
2.1. Mellkasi szervek ...................................................................................................
2.1.1. Vizsglmdszerek .................................................................................
2.1.2. A mellkasi szervek betegsgeinek radiolgiai vizsglata ........................
2.2. Perifris rrendszer ............................................................................................
2.2.1. Vizsglmdszerek ..................................................................................
2.3. Hasi szervek s szervrendszerek Az oesophago-gastro-intestinalis traktus .......
2.3.1. Vizsgleljrsok .....................................................................................
2.3.2. Az oesophago-gastro-intestinalis traktus betegsgei ................................
2.4. Hasi szervek s szervrendszerek Mj, eperendszer, pancreas, lp .....................
2.4.1. Vizsgleljrsok .....................................................................................
2.4.2. Betegsgek s radiolgiai kivizsglsuk .................................................
2.5. Vese, hgyutak .....................................................................................................
2.5.1. Vizsglmdszerek .................................................................................
2.6. Mellkvese ............................................................................................................
2.7. Kismedencei szervek ...........................................................................................
2.7.1. Vizsglmdszerek .................................................................................
2.8. Eml .....................................................................................................................
2.8.1. Vizsglmdszerek .................................................................................
2.8.2. Az eml betegsgeinek radiolgiai vizsglata .........................................
2.9. Neuroradiolgia ....................................................................................................
2.9.1. Vizsglmdszerek ..................................................................................
2.9.2. Az agy betegsgeinek radiolgiai vizsglata ............................................
2.9.3. A gerinc betegsgeinek radiolgiai vizsglata .........................................
2.10. Az arckoponya s a nyaki szervek ......................................................................
2.10.1. Vizsglmdszerek ................................................................................
2.11. A fej-nyak rgi betegsgeinek radiolgiai vizsglata ......................................
2.11.1. Kzp- s bels fl .................................................................................
2.11.2. Nylmirigyek .........................................................................................
2.12. Musculoskeletalis rendszer .................................................................................
2.12.1. Vizsglmdszerek ................................................................................
2.12.2. A musculoskeletalis rendszer betegsgei s radiolgiai kivizsglsuk ..
24. 23. FEJEZET A hall des Istvn .......................................................................................
1. letveszlyes llapot .........................................................................................................
2. Haldokls (agnia) ............................................................................................................
3. Klinikai (reverzibilis) hall ...............................................................................................
4. Irreverzibilis hall .............................................................................................................
4.1. Az irreverzibilis hall belltnak kls jelei .........................................................
4.2. Egyb megfontolsok ...........................................................................................
25. 24. FEJEZET Szakkifejezsek magyarzata Petrnyi Gyula ..............................................
xx
576
576
576
576
576
577
581
581
583
583
584
586
586
587
589
589
591
591
591
592
592
593
593
593
594
595
595
595
597
597
597
598
598
598
601
601
601
601
601
602
602
604
A tblzatok listja
3.1. 2/2. tblzat. A haemoptohoz trsul, az alapbetegsgre utal klinikai adatok ....................... 34
3.2. 2/3. tblzat. Haemoptoe okainak megtallst pelsegt mellkasrntgen-eltrsek ............... 35
3.3. 2/4. tblzat. A fiziklis vizsglattal elklnthet mellkasi szindrmk tpusos tnetei a cskkent
lgzsi kitrsek oldaln ................................................................................................................... 41
3.4. 2/5. tblzat. A krnikus obstructiv tdbetegsg (COPD) kt f fenotpusnak tnetei .......... 61
3.5. 2/6. tblzat. A COPD I-IV. slyossg szerinti beosztsa hrgtgt inhalcija utn mrt FEV,-rtk
alapjn (GOLD, 2006) ...................................................................................................................... 62
3.6. 2/7. tblzat. Az asthma bronchiale exacerbatijnak slyossgi fokozatai .............................. 64
3.7. 2/8. tblzat. Interstitiialis tdbetegsgek ............................................................................... 69
4.1. 3/1. tblzat. Az angina pectoris osztlyozsa slyossg szerint (Canadian Cardiovascular Society,
CCS) ................................................................................................................................................. 75
4.2. 3/2. tblzat. Vrnyomsmrshez ajnlott mandzsettamretek ................................................ 83
4.3. 3/3 tblzat. A normlis s a kros vrnyoms .......................................................................... 83
4.4. 3/4. tblzat. Az ABPM-vizsglat lehetsges javallatai ............................................................. 84
4.5. 3/5. tblzat. A vrnyoms klnbz mdszerrel s napszakban mrt normlis rtkei ......... 84
4.6. 3/6. tblzat. Coronariabetegsg valsznsge ......................................................................... 91
4.7. 3/7. tblzat. A szvritmuszavarok csoportostsa ................................................................... 118
4.8. 3/8. tblzat. Kamrai extrasystolia osztlyozsai ..................................................................... 118
4.9. 3/9. tblzat. A mellkasi fjdalom leggyakoribb okai ............................................................. 120
4.10. 3/10. tblzat. A szvelgtelensg NYHA-stdiumai ............................................................. 128
4.11. 3/11. tblzat. A szvelgtelensg ACC/AHA stdiumai ....................................................... 128
4.12. 3/12. tblzat. Fiziklis jelek szvelgtelensgben* ............................................................... 128
4.13. 3/13. tblzat. A Killip-fle klasszifikci ............................................................................ 131
4.14. 3/14. tblzat. Heveny szvelgtelensgben elvgzend laboratriumi vizsglatok .............. 131
5.1. 4/1. tblzat. Az artrik, a vnk s a mikrocirkulci leggyakoribb mszeres vizsglati lehetsgei
135
5.2. 4/2. tblzat. Folyamatos hullm Doppler-kszlk hasznlata a vns rendszer elgtelensgnek
vizsglatra ..................................................................................................................................... 145
6.1. 5/1. tblzat. A gastrooesophagealis reflux betegsg endoszkpos stdiumbeosztsa (Savary-Miller,
1977) ............................................................................................................................................... 163
6.2. 5/2. tblzat. A gastrooesophagealis reflux betegsg Los Angeles-beosztsa (1994) ............. 164
6.3. 5/3. tblzat. A gyomorvrzs aktivitsnak megtlse endoszkpia sorn Forrest szerint ... 166
6.4. 5/4. tblzat. A Lynch-szindrma (hereditaer non-polyposisos colorectalis carcinoma, HNCC)
amsterdami kritriumai (1991) ....................................................................................................... 173
7.1. 6/1. tblzat. A mjmegnagyobbods s a tapinthat mj leggyakoribb okai ......................... 177
7.2. 6/2. tblzat. A lpmegnagyobbods leggyakoribb okai ......................................................... 178
8.1. 7/1. tblzat. A pigmenturia leggyakoribb okai ....................................................................... 199
8.2. 7/2. tblzat. A vizelettel rtett albumin mennyisgnek mirsi lehetsgei ........................ 206
8.3. 7/3. tblzat. A haematuria leggyakoribb okai ........................................................................ 208
8.4. 7/4. tblzat. Krnikus vesebetegsgek stdiumai a GFR alapjn ........................................... 212
8.5. 7/6. tblzat. A diabeteses nephropathia (DNP) idbeli lefolysa 1-es tpus diabetesben ..... 220
11.1. 10/1. tblzat. Gyakoribb rvidtsek a szemszetben ........................................................... 276
11.2. 10/2. tblzat. A piros szem differencildiagnosztikja ......................................................... 286
12.1. 11/1. tblzat. Nyomsrzkeny pontok fibromyalgiban ..................................................... 297
12.2. 11/2. tblzat. A paresis fokozatai ......................................................................................... 305
12.3. 11/3. tblzat. A centrlis s perifris bnuls tnetei ......................................................... 305
13.1. 12/1. tblzat. A cardiovascularis reflextesztek rtkelse .................................................... 315
13.2. 12/2. tblzat. Az EURODIAB IDDM Szvdmny Vizsglat sorn az erectilis dysfunctio
megtlsre feltett krdsek ........................................................................................................... 318
16.1. 15/1. tblzat. A testtmegindex WHO szerinti osztlyozsa ............................................... 364
16.2. 15/2. tblzat. A diabetes mellitus etiolgiai osztlyozsa .................................................... 371
16.3. ............................................................................................................................................... 373
16.4. 15/5. tblzat. A fontosabb primer hyperlipoproteinaemik .................................................. 378
16.5. 15/6. tblzat. Szekunder hyperlipoproteinaemitokoz fontosabb betegsgekben szlelt
lipideltrsek ................................................................................................................................... 379
17.1. 16/1. tblzat. A legfontosabb hematolgiai paramterek felnttkori referenciatartomnya . 392
xxi
17.2. 16/2. tblzat. A sejttpusok szzalkos megoszlsa egszsges csontvelben ..................... 397
17.3. 16/3. tblzat. A perifris vrkenet sajtsgai s az anaemia jellemzse ............................. 401
17.4. 16/4. tblzat. Az anaemia okai ............................................................................................. 402
17.5. 16/5. tblzat. Avashinyos llapot fokozatai s laboratriumi jellemzse ........................... 403
17.6. 16/6. tblzat. Anaemival jr nem hematolgiai betegsgek ............................................. 407
17.7. 16/8. tblzat. A lymphadenopathik ttekintse ................................................................... 416
17.8. 16/9. tblzat. A lymphoproliferativ betegsgek egyszerstett WHO-klasszifikcija ........ 417
17.9. 16/10. tblzat. A WHO lymphoma-entitsok prognosztikus csoportostsa ........................ 419
17.10. 16/11. tblzat. A klasszikus Ann Arbor-i klinikai stdiumbeoszts ................................... 420
17.11. 16/12. tblzat. Fontosabb thrombophilis llapotok s az ltaluk okozott thromboticus
kockzatnvekeds mrtke ........................................................................................................... 426
18.1. 17/1. tblzat. B-sejt-funkci antitesthiny-szindrmk ..................................................... 430
18.2. 17/2. tblzat. A veleszletett komplementhinyok s klinikai kvetkezmnyeik ................ 431
18.3. 17/3. tblzat. Immunolgiai szrtesztek immunhinyos llapot gyanja esetn ................ 431
18.4. 17/4. tblzat. Az immunhinyos llapotban elvgzend bizonyt jelleg immunolgiai vizsglatok
......................................................................................................................................................... 432
18.5. 17/5. tblzat. Az autoimmun betegsgek csoportostsa ...................................................... 437
18.6. 17/6. tblzat. Az NDC diagnosztikus kritriumai ................................................................ 438
18.7. 17/7. tblzat. A lupus-nephritis szvettani klasszifikcija a WHO ajnlsa szerint ........ 441
18.8. 17/8. tblzat. Az SLE diagnosztikai kritriumai az Amerikai Reumatolgiai Kollgium 1997-es
ajnlsa szerint ................................................................................................................................ 442
18.9. 17/9. tblzat. Az MCTD kritriumtnetei ............................................................................ 443
18.10. 17/10. tblzat. A PM/DM klinikopatolgia felosztsa ....................................................... 446
18.11. 17/11. tblzat. A PM/DM diagnosztikus kritriumrendszere (Bohan s Peter, 1975) ....... 446
18.12. 17/12. tblzat. A Sjgren-szindrma eurpai-amerikai konszenzuskritriumai ................. 450
18.13. 17/13. tblzat. A primer systems vasculitisek osztlyozsa (Chapel Hill, 1994) ............. 454
18.14. 17/14. tblzat. ANCA-antignek immunfluoreszcens mintzata human neutrophileken ... 457
18.15. 17/15. tblzat. ANCA-mintzat, antignspecifits s a betegsgek asszocicija ............. 458
18.16. 17/16. tblzat. A Wegener-granulomatosis klinikai manifestatii ..................................... 458
19.1. 18/1. tblzat. Ismeretlen eredet lz (FUO) ......................................................................... 468
19.2. 18/2. tblzat. Az infektv endocarditis diagnosztikus kritriumai (Duke-kritriumok) ........ 473
19.3. 18/3. tblzat. Vizsglatok fertz hasmensekben ............................................................... 478
21.1. 20/1. tblzat. Nyugalmi lgzsszm szletstl 18 ves korig* ........................................... 524
21.2. 20/2. tblzat. Nyugalmi szvfrekvem cia-rtkek szletstl 18 ves korig* ...................... 527
21.3. 20/3. tblzat a. 1-17 ves lnyok vrnyomsrtkei a testmagassg percentilisnek fggvnyben*
528
21.4. 20/3. tblzat a. 1-17 ves fik vrnyomsrtkei a testmagassg percentilisnek fggvnyben*
530
21.5. 20/4. tblzat. Az ABPM gyermekkori normlrtkei* ......................................................... 531
21.6. 20/5. tblzat. Az jszlttkori s a posturalis reflexek kivlthatsgnak megjelense s eltnse
letkor szerint* ............................................................................................................................... 536
21.7. meghatrozshoz 3 s 18 ves kor kztt (fik)* ................................................................ 544
21.8. 20/7. tblzat. Fogfejlds ..................................................................................................... 545
21.9. 20/8. tblzat. Serdlsi jelek fokozatainak megllaptsa Tanner szerint* .......................... 546
21.10. 20/9. tblzat. sszefoglal tblzat a gyermek fejldsrl 5 ves korig* ........................ 548
21.11. 20/10. tblzat. A serdlkor kognitv s pszichoszocilis fejldsnek stdiumai s fbb
jellemzi* ....................................................................................................................................... 549
22.1. 21/1. tblzat. Pldk szrvizsglati programokra ............................................................... 554
22.2. 21/2. tblzat. Pldk a bevezetsre kerl ismertebb betegkzeli vizsglatokra ................. 562
22.3. 21/3. tblzat. Analitikai s biolgiai (intraindividulis) vltozkonysg ............................. 567
22.4. 21/4. tblzat. Fogalmak a vizsglati eredmnyek klinikai (diagnosztikus) rtkelshez .... 569
xxii
Elsz
Az orvostanhallgat a preklinikum folyamn kerl kapcsolatba a medicina igazi alanyval, a beteg emberrel. A
belgygyszati tanszkeken oktatott propedeutikai flv eladsai s gyakorlatai sorn a hallgatnak meg kell
tanulnia a beteggel val kapcsolatfelvtelt, az elemi vizsglmdszereket s ezek gyakorlati alkalmazst.
Tanknyvnk ehhez kvn segtsget nyjtani.
A hallgat mg nem ismeri a betegsgek rszletes patomechanizmust, lefolyst, kezelst, ezrt a szorosan
vett tnettanon kvl annak knnyebb megrtse, az elklnt diagnosztikai gondolkozs kifejlesztse s a
szmos klinikai szaktrgy nyelvezetbe val bepillants rdekben a szervrendszeri fejezetekben dihjban
szerepelnek a leggyakrabban elfordul betegsgek is.
Az orvosls erteljes specializldsa ellenre a medicina egysgt kvnjuk hangslyozni. A flv sorn
megtanuland elvek s mdszerek a kiindulsi alap nem csak a belgygyszat, hanem minden tovbbi klinikai
trgy tanulshoz. E clbl iktattunk be az elz kiadsokhoz kpest tbb, rszletesen majd ms tanszkeken
oktatott fejezeteket is, hogy a szaktrgyak tanulsnak megkezdsig se okozzon gondot egy-egy nembelgygyszati anamnesztikus adat, lelet, zrjelents rtelmezse.
A knyv a tudnivalk elmleti httert s a vizsglmdszerek lerst tartalmazza, helyes alkalmazsukat
azonban csak a gyakorlatvezet irnytsval, a tnyleges betegvizsglat kapcsn lehet elsajttani. Ez is mg
csak a kezdet, hiszen a kell rutint sok-sok klnbz kor, nem szemly vizsglata sorn lehet megszerezni, a
differencildiagnosztikai gondolkozshoz pedig az sszes betegsg ismerete szksges, gy teht a folyamat
messze tlterjed a propedeutikai flven, s mg a diploma megszerzsvel sem zrul le.
Az orvoskarokon oktatott medicina tbb ezer ves fejlds eredmnye. Az orvosi tevkenysget eleinte
egyszer megfigyelsekre, majd egyre inkbb a ksrletezsbl is leszrt tapasztalatokra alapoztk, de
mindvgig nagy szerepet jtszottak a hagyomnyok is. A tendencia azonban az, hogy csak tudomnyos
kritriumok alapjn igazolhat mdszereket alkalmazzunk. A bizonytkon alapul orvoslsnak (evidence based
medicine) tevkenysgnk minden terletn, gy a diagnosztikban is rvnyeslnie kell, ez hatrolja el a
medicint a csak felttelezsekre, hiedelmekre, spekulcira alapul sarlatanizmustl, kuruzslstl. Az orvosi
tnykedsben mg a diagnosztika terletn is vannak olyan elemek, amelyeknek megbzhat alapra
helyezse igencsak vrat magra, vagy valdi hasznuk hinya miatt ppen kikszblsk lenne kvnatos, de
megszoksbl mgis alkalmazzuk ezeket, s ltalnos elterjedtsgknl fogva olykor mg a betegek is
ragaszkodnak hozzjuk.
A hallgatnak megbzhat, idtll ismereteket kvnunk nyjtani. Az orvostrtneti vonatkozsok kzl csak a
maradandnak bizonyultakat s egyes szerzi nvvel elltott tneteket-betegsgeket emltjk, amelyek egyttal
sznestik, emberkzbe hozzk a tananyagot, megknnytik annak elsajttst.
A kzvetlen betegvizsglat alig vltozott az utbbi vtizedekben, de rohamos a fejlds az eszkzs s a
laboratriumi vizsglatok tern, valamint a tnetek rtelmezsben. A knyv korbbi kiadsai ta azonban ms
is vltozott. A tmegkommunikci fejldse, az j tudomnyos eredmnyek megismersnek gyorsabb s
egyszerbb vlsa, a szakmai sszejvetelek, tanulmnyutak knnyebb elrhetsge folytn a hazai
orvostudomny egyre inkbb igazodik s kapcsoldik a nemzetkzi tendencikhoz. Sajtos kihvst jelent az
eurpai integrci miatti szabadabb szakemberramls, az idegenforgalom. Szmos, korbban haznkban sosem
ltott krkp, gygyszer s idegen dokumentcival jelentkez, magyarul nem beszl beteg bukkan fel, amire
fel kell kszlni. A megvltozott viszonyokhoz az oktatsnak is adaptldnia kell.
A klinikai tanulmnyok izgalmas vilgba val bepillantshoz btorsgot, szorgalmat s sok rmet kvn a
knyv szerzgrdja.
A Belgygyszati diagnosztika az orvosi vizsglat mdszertana tanknyv korbbi kiadsait desapm,
Petrnyi Gyula professzor (1912-2000) szerkesztette. Nem sokkal halla eltt rt tudomnyos letrajzban megjelent knyveinek felsorolsakor gy emlkszik meg errl a sorozatrl:
Az Egszsggyi Minisztrium felkrsre szerkesztettem s rtam a belgygyszati propedeutika tanknyvet a
harmadvesek szmra, mely eltren jszer volt az addigi diagnosztikai knyvekhez kpest, mert lnyegben
a betegvizsglat mdszertant adta.
xxiii
Elsz
Szerkesztsben a knyv 1961 s 1996 kztt nyolc kiadst rt meg. A staftabotot tvve az j kiadssal
egyttal tisztelettel adzom desapm, a belgygyszok generciit kinevel tantnk emlknek.
Ifj. Petrnyi Gyula dr. a kilencedik kiads szerkesztje
xxiv
1. fejezet - A knyv szerzi

Dr. Barkai Lszl
Egyetemi tanr Debreceni Egyetem
Gyermekegszsggyi Tovbbkpz Intzet Miskolc
(Gyermekek s serdlk)
Dr. Barna Istvn
Egyetemi docens
Semmelweis Egyetem
I. sz. Belgygyszati Klinika Budapest
(vrnyomsmrs)
Dr. Battyni Istvn
Egyetemi docens
Pcsi Tudomnyegyetem
Radiolgiai Klinika
Pcs
(szv)
Dr. Bszrmnyi Nagy Gyrgy
Egyetemi tanr
Semmelweis Egyetem
Pulmonolgiai Kihelyezett Tanszki Csoport Budapest
(Mellkas s a lgzs)
Dr. Czopf Lszl
Egyetemi docens
Pcsi Tudomnyegyetem
I. sz. Belgygyszati Klinika
Pcs
(szv)
Dr. Czuriga Istvn
Egyetemi docens
Debreceni Egyetem
Kardiolgiai Intzet Debrecen
(szv)
1
A knyv szerzi
Dr. des Istvn

Egyetemi tanr
Debreceni Egyetem Kardiolgiai Intzet Debrecen
(szv)
Dr. Hegeds Ida
egyetemi docens
Debreceni Egyetem
(szv)
Dr. Jri Jzsef
Egyetemi tanr
Szegedi Tudomnyegyetem
Fl-Orr-Ggszeti s Fej-Nyaksebszeti Klinika
szeged
(Fej s nyaki szervek)
Dr. Krpti Sarolta
Egyetemi tanr
Semmelweis Egyetem
Br- s Nemikrtani Klinika Budapest (Br)
Dr. Kempler Pter
Egyetemi tanr Semmelweis Egyetem
(Autonm idegrendszer)
Dr. Ksmrky Gbor
Egyetemi adjunktus
Pcsi Tudomnyegyetem
I. sz. Belgygyszati Klinika Pcs
(szv)
Dr. Kolozsvri Lajos
Egyetemi tanr
szegedi Tudomnyegyetem
2
A knyv szerzi
szemszeti Klinika
szeged
(szem)
Dr. Komoly Smuel
Egyetemi tanr
Pcsi Tudomnyegyetem Neurolgiai Klinika Pcs
(Idegrendszer)
Dr. Kovcs L. Gbor
Egyetemi tanr Pcsi Tudomnyegyetem
Laboratriumi Medicina Intzet Pcs
(Laboratriumi vizsglatok)
Dr. Kovcs Tibor
Egyetemi docens
Pcsi Tudomnyegyetem
Pcs
(vizeletelvlaszt szervek)
Dr. Kszegi Zsolt
Egyetemi adjunktus
Debreceni Egyetem
(szv)
Dr. Lakatos Pter
Egyetemi tanr Semmelweis Egyetem
(Endokrin szervek)
Dr. Lonovics Jnos
Egyetemi tanr szegedi Tudomnyegyetem
I. sz. Belgygyszati Klinika szeged
(Mj, epeutak, hasnylmirigy)
Dr. Ludny Andrea
Egyetemi tanr
3
A knyv szerzi
Pcsi Tudomnyegyetem
Laboratriumi Medicina Intzet Pcs
(Laboratriumi vizsglatok)
Dr. Nagy Judit Egyetemi tanr
Pcsi Tudomnyegyetem
II. sz. Belgygyszati Klinika Pcs
Dr. Pajor Attila
Egyetemi tanr
Semmelweis Egyetem
II. sz. Ngygyszati Klinika
Budapest
(Nk s terhesek)
Dr. Palk Andrs
Egyetemi tanr szegedi
Tudomnyegyetem Radiolgiai Klinika szeged
(Kpalkot eljrsok)
Dr. Papp Jnos
Egyetemi tanr
Semmelweis Egyetem
Budapest
(Tpcsatorna)
Dr. Paragh Gyrgy
Egyetemi tanr
Debreceni Egyetem
I. sz. Belgygyszati Klinika Debrecen (Anyagcsere)
Dr. Pcsvrady Zsolt
osztlyvezet forvos
Pest Megyei Flr Ferenc Krhz
II. Belgygyszat Kistarcsa
(Perifris kerings)
4
A knyv szerzi
Dr. Petrnyi Gyula

Belgygysz szakorvos
Iokaszt Betegellt
Centrum Limasszol,
Ciprus (Bevezets a diagnosztikba)
Dr. Prinz Gyula
osztlyvezet forvos
Fvrosi Szent Lszl Krhz
IV. Fertz Belgygyszati
osztly
Budapest
(Infektolgia)
Dr. Simor Tams
Egyetemi docens
Pcsi Tudomnyegyetem
szvgygyszati Klinika Pcs
(szv)
Dr. Szabados Eszter
Egyetemi adjunktus
Pcsi Tudomnyegyetem
I. sz. Belgygyszati Klinika Pcs (szv)
Dr. Szekanecz Zoltn
Egyetemi tanr
Debreceni Egyetem
I.sz. Belgygyszati Klinika
Debrecen
(Mozgsszervek)
Dr. Tth Klmn
Egyetemi tanr
Pcsi Tudomnyegyetem
(szv)
5
A knyv szerzi
Dr. Udvardy Mikls

Egyetemi tanr
Debreceni Egyetem
I. sz. Belgygyszati Klinika Debrecen
(vrkpz rendszer)
Dr. Wittmann Istvn
Egyetemi docens
Pcsi Tudomnyegyetem
Dr. Zmb Katalin
Egyetemi tanr
Pcsi Tudomnyegyetem
Nukleris Medicina Intzet Pcs
(szv)
Dr. Zeher Margit Egyetemi tanr Debreceni Egyetem
II. sz. Belgygyszati Klinika Debrecen (Immunrendszer)
6
2. fejezet - 1. FEJEZET Bevezets a

diagnosztikba Petrnyi Gyula
1. Alapfogalmak
A gyakorl orvos munkja a gygyt-megelz tevkenysg, amelynek alapvet sszetevi a diagnosztika, a
terpia, a beteggondozs s a megelzs, azaz a betegsg felismerse, kezelse s az egszsg megrzsre val
trekvs.
diagnosztika sz a betegvizsglat mdszertant s folyamatt jelenti, amivel a betegsgeket felismerjk.
vizsglt szemly ltalnos megjellsre a beteg szt hasznljuk, jogi rtelemben is, fggetlenl attl, hogy a
folyamat eredmnyekppen betegsg igazoldik-e vagy sem. beteget mindig sszes egszsggyi
problmjval egytt kell szemllnnk, akkor is, ha csak egy-egy konkrt problma miatt fordul orvoshoz. Ez a
szemllet a betegellts minden szintjre vonatkozik, specializltsgtl fggetlenl.
vizsglat eredmnye a lelet, az azokbl levont kvetkeztets a diagnzis, ezek fajtira ksbb visszatrnk.
Az eredmnyes kezels kulcsa a helyes diagnzis. Knyvnkben az orvosi vizsglat mdszertant ismertetjk,
ami a diagnosztika alapja.
diagnosztikt csak az sszes betegsg rszletes ismeretben tudjuk az ars medicinae szintjre emelni. Szmos
technikai elemnek elsajttsa hossz idt s gyakorlst ignyel. betegsgek rszletes tanulsakor kapjuk
meg az egyes betegsgekre vonatkoz konkrt ismereteket, de az orvosi gyakorlatban a problma fordtva
jelentkezik: a beteg panaszainak okt neknk kell feldertennk, s a talltak alapjn kell kivlasztanunk s
bizonytanunk azt a krllapotot (vagy krllapotokat), amely az adott betegre legjobban illik. Meg kell teht
szokjuk, hogy a diagnosztikai gondolkozs logikja nem a betegsglersok rendszert kveti.
1.1. A diagnosztika fbb lpsei

1. krelzmny (anamnzis) felvtele.
2. Fiziklis vizsglatok, ami az rzkszerveinkkel s nhny egyszer segdeszkz ignybevtelvel vgzett
vizsglatok sszefoglal neve.
3. Kiegszt vizsglatok: eszkzs vizsglatok, mintavtelek laboratriumi feldolgozshoz, kpalkot
eljrsok.
diagnosztikt nem tudjuk teljessggel gpesteni. tapasztalt orvos a beteg kikrdezse s fiziklis vizsglata
sorn sokkal gyorsabban kpes megszabni a tovbbi vizsglatok irnyt, mint brmely program, amelybe elbb
be is kne tpllni az adatokat a program ltal megrthet formban. ugyanakkor nem vgezhetnk el minden
laboratriumi s mszeres vizsglatot minden betegen, hogy majd abbl szrjk ki a kros eredmnyeket, mert
ez roppant id- s kltsgignyes lenne, egyes vizsglatok nem is veszlytelenek. tapasztalt orvos a beteg
megpillantsa, az anamnzis felvtele s a fiziklis vizsglat sorn tett megllaptsaival kpes meghatrozni a
sikeres gygyt-megelz tevkenysghez elegenden szksges vizsglatokat, s elkerli a feleslegeseket.
Tevkenysgt segtik az informci trolst s feldolgozst megknnyt-felgyorst technikai eszkzk.
Szmos betegsgcsoporton bell a finomabb elklntshez hasznlunk diagnosztikai algoritmusokat is, melyek
folyamatbra segtsgvel egyes leletek alapjn javasoljk a kvetkez diagnosztikai lpseket, de az
alapinformcit ehhez is a klasszikus betegvizsglati mdszertan szolgltatja.
1.1.1. A diagnosztika folyamata egyszer pldkkal

Az itt kvetkez fiktv pldk segtenek megvilgtani a diagnosztikus folyamat lnyegt.
Els eset
beteg azt panaszolja, hogy az egyik trde fj, megduzzadt, piros, s a fjdalom minden mozdulatra fokozdik.
beteg vizsglatakor ltjuk, hogy a panaszolt trd piros, duzzadt, keznkkel rezzk, hogy ez a trde sokkal
melegebb, mint a msik, s a trdzlet nyomsra, mozgatsra a beteg feljajdul. beteg panaszai s a
7
1. FEJEZET Bevezets a
vizsglat alapjn arra a kvetkeztetsre jutunk, hogy a betegnek trdzleti gyulladsa van. Laboratriumi s
kpalkot vizsglmdszerekkel valsznstjk a baj okt, majd megkezdjk a beteg kezelst.
Msodik eset
beteg azzal jelentkezik, hogy jrs kzben fj az egyik trde, ms panasza nincs. Megvizsglva ugyanazt
tapasztaljuk, mint az els betegnl: trde piros, duzzadt, meleg, nyomsra s a lb hajltsi ksrletre fjdalmas.
Tovbbi vizsglatainkkal mindenben ugyanazt talljuk, mint az elz esetben. Tanulsg: ugyanaz a betegsg
betegenknt eltr panaszokat okozott. beteg nem tett emltst egyes, ltala is szrevehet jelensgekrl.
Harmadik eset
Az els esettel megegyez panaszokkal jelentkez betegen a kzvetlen betegvizsglattal is ugyanazt szleljk,
de a mszeres s laboratriumi vizsglatokkal ms krokot tallunk. Tanulsg: tbbfle betegsg is jelentkezhet
hasonl tnetekkel.
Mindhrom betegnek trdzleti gyulladsa volt, de a hasonl panaszok htterben nem ugyanaz volt a krok,
illetve ugyanazon betegsg betegenknt eltr panaszokat okozott.
Az elvltozs anatmiai helye mindhrom esetben ugyanaz volt, s rzkszervi vizsglattal mindhrom esetben
ugyanazt talltuk. Az szlelteket a betegek panaszaival egybevetve megkaptuk a gyullads klasszikus
tnetegyttest: calor dolor rubor tumor functio laesa: h fjdalom kipiruls duzzanat
funkcikrosods. Az anatmiai lokalizcival egybevetve kijelentettk, hogy a betegnek trdzleti gyulladsa
van, a tovbbi kiegszt vizsglatokkal derlt ki a betegsg kroka (etiolgia), amellyel a sokfle hasonl
betegsgtl elklntettk (differencils).
panaszok kztt volt olyan, amit nmelyik beteg nem emltett, a panaszok ms rszt mi is a beteghez
hasonlan szleltk. Egyes jelensgekrl (nyugalmi fjdalom) viszont csak a beteg elmondsbl szereztnk
tudomst, annak jogossgt provokcis vizsglatunkkal valsznstettk. Szmos tovbbi informcihoz az
elzekben nem rszletezett mszeres-laboratriumi vizsglatok rvn jutottunk.
pldk a diagnosztikai tevkenysg mindennapos problmit illusztrljk. rszletek jobb megrtshez az
alapfogalmakat egyenknt trgyaljuk. szvegben meg nem magyarzott egyes terminus techni- cusokat a
knyv vgn tallhatjuk meg.
1.2. Panaszok s tnetek

krfolyamatok megnyilvnulsaira alkalmazott fogalmak, melyek kztt tfeds s eltrsek is tallhatk.
1.2.1. Panaszok
panasz a beteg ltal krosnak tartott jelensg. Ezek egy rszt a vizsgl is szlelheti a betegen, pldul
lbdagads, duzzanat, sznelvltozsok, ezek a panaszok objektv (objektivlhat) csoportja. panaszok
szubjektv csoportjba tartozkat a vizsgl kzvetlenl nem rzkeli, ilyenek pldul a fjdalom, a szdls, a
rossz kzrzet ezekrl csak a beteg elmondsbl szerznk tudomst.
1.2.2. Tnetek
Tnet (szimptma, symptoma) a betegsg brmely megnyilvnulsa, fggetlenl attl, hogy azt ki szleli.
tnetek teht magukban foglaljk a beteg panaszait, az azokbl a vizsgl ltal is tapasztalhat jelensgeket,
tovbb mindazt, amit a kiegszt (mszeres, laboratriumi, kpalkot) vizsglmdszerekkel tallunk.
szubjektv panaszok csoportjnak vals, krjelz, betegsgi tnet rtkt csak az sszes tbbi lelet birtokban,
azokkal egybevetve tudjuk mrlegelni, mert nem minden panasz htterben tallunk eltrst.
1.2.3. Ellentmonds a panaszok s tnetek kztt

beteg ltal felsorolt panaszok s a vizsglat sorn szlelt tnetek kztt olykor fennll ellentmondsnak
tbbfle oka lehet.
8
Sajt szervezetnket, valamint szervezetnk s a klvilg fell rkez ingereket rendkvl vltozatos mdon
ljk t s rtkeljk. Nha a kzhiedelem, nha az egyn a szomatikus jeleket nem gy rtkeli, mint az
orvostudomny. Pldul sok tlslyos szemly nem tartja magt kvrnek, egyes npcsoportokban a kvrsg a
testi-lelki-gazdasgi jlt jele; vagy pldul az az elkpzels, hogy a terhes asszonynak kett helyett kell ennie,
holott tudjuk, hogy a slyfelesleg szmos krllapot vezet sszetevje, oka vagy kvetkezmnye. szervezet
automatikus mkdseirl (lgzs, szvmkds, emszts) az agyba rkez impulzusok olykor rendellenessg
rzett keltve tudatosulhatnak, msrszt valdi rendellenessgek sem mindig jelentkeznek a beteg ltal is
szrevehet formban.
beteg a tnetekkel kapcsolatban lehet kzmbs (indolens), azokat eltlozhatja (aggravl), sznlelheti
(szimull) vagy ppen elleplezni igyekszik (disszimull). Az aggravls vagy a disszimulls azonban nem
mindig szndkos vagy ppen megtvesztsi szndk, lehet a betegsg sajtos megnyilvnulsa is.
Gyakran a betegnek tbb panasza is van, mint amit elmond, de nknyesen szelektl, mert vagy nem tartja
lnyegesnek, vagy egyes panaszokat nem hoz sszefggsbe azzal a problmval, amellyel orvoshoz fordul
(pldul brgygysznak nem beszl belszervi problmirl), vagy egyszeren elfelejti megemlteni azokat.
Elfordul, hogy a beteg panaszt nem megfelelen adja el, a vizsgl mst rt az elmondottakon, mint a beteg.
Szdls, fjdalom, lz, gs, nyilalls, fullads, rossz kzrzet, levertsg emltsekor gyakran bizonytalanok
vagyunk, hogy a beteg tulajdonkppen mit is akar kifejezni. Sok mlik a beteg intelligencijn, iskolzottsgi s
egszsggyi mveltsgi szintjn, nyelvhasznlatn, ugyanakkor az orvos lelemnyessgn is, hogy a kzlteket
hogyan tudja lettanipatolgiai jelensgekkel azonostani.
betegnek mindig igaza van, szoks mondani, rtvn ezalatt, hogy ha a beteg panaszait vizsglataink nem
igazoljk (a panaszok htterben objektv eltrst nem sikerl kimutatni), az mg nem felttlenl jelenti a beteg
rzkcsaldst vagy flrevezet szndkt.
1.3. A tnetek rtkelse

Minden vizsglt jelensgnek megvan a maga jelentsge, akr pozitv (kros, betegsgre utal), akr negatv
(normlis, nem kros). Az egszsghez a betegsg hinynak megllaptsa is hozztartozik.
Ugyanabban a betegsgben szenved szmos egyn vizsglati eredmnynek statisztikai rtkelsbl tudjuk,
hogy az adott betegsg mely panaszokat-tneteket okoz leggyakrabban, melyek a ritkbbak, a kivtelesek vagy
ppen az ellene szlk.
gyes krformknak van jellemz f (vezet, kardinlis) tnete vagy tnetei, de vannak olyan betegsgek is,
amelyekben a jellemz tnetek betegenknt eltr kombinciban jelentkeznek. Ilyen krkpek
diagnosztizlshoz kritriumrendszert alkalmazunk, amely meghatrozza, hogy a fontosabb (major) s a
kevsb jellemz (minor) tnetekbl mennyi szksges a diagnzishoz.
1.4. A diagnzis
vizsglat sorn tett megllapts a diagnzis. Szmos fajtja van, a betegvizsglat fzistl fggen.
z elbbi leegyszerstett esetpldkban a beteg meghallgatsa, kikrdezse s vizsglata utn megllaptottuk a
betegsg helyt (trdzlet) anatmiai diagnzis, jellegt (gyulladsos betegsg) patolgiai diagnzis, a
kiegszt vizsglatokkal pedig a betegsg patofiziolgiai httert s krokt etiolgiai diagnzis.
Megllaptsainkkal fokozatosan kzelebb jutunk a betegsg lnyeghez, diagnzisaink egyre pontosabban
tkrzik a vals helyzetet. tudsszintnknek megfelel sszes ismeretet foglalja magban az etiopatogenetikai
diagnzis.
tudomny fejldsvel a rgebbi elnevezseket gyakran megvltozott jelentssel vagy tartalommal tovbb
hasznljuk, emiatt azok konkrt ismerettartalma a diagnzis fellltsnak idpontjtl is fgg.
beteggel val tallkozs pillanataiban, szinte rnzsre, a jellegzetes tnetek felismerse folytn szlethet a
blikk-diagnzis. Az anamnzis s a fiziklis vizsglatok szmos tneti diagnzist eredmnyeznek (mechanikus
icterus, lz, vres hasmens). laboratriumi, radiolgiai, szvettani vizsglatokra, szakvizsglatra s orvosi
tancskozsra (konzlium) a beteget felttelezett diagnzissal irnytjuk, a vizsglati eredmnyek (leletek) adjk
a laboratriumi, szvettani, radiolgiai diagnzist, a megkezdett vizsglatok eredmnynek berkezsig
diagnzisunk viszont csak ideiglenes. Bizonytalan vagy felttelezett diagnzist rsban krdjellel jelljnk.
9
Tbbfle krfolyamat esetn megklnbztetnk alap- s trsul betegsgeket. betegsghez trsul,
kvetkezmnyes llapot a szvdmny (komplikci). kezels szempontjbl a f diagnzis a beteg lett
leginkbb veszlyeztet, teht legfontosabb, elsknt megoldand, olykor srgs beavatkozst ignyl llapot.
nem srgssgi elltst ignyl betegsgek esetn a fontossgi sorrendben a npegszsggyi szempontot is
figyelembe vesszk (fertz betegsgek).
betegsget megelz idszak a prodroma, a kifejlds sorn elklnthetk a betegsg klinikai stdiumai, s
ugyanannak a betegsgnek lehetnek klnbz hisztopatolgiai formi is.
1.5. Betegsgtpusok, a betegsgek lefolysa

klnfle krllapotokat betegsgnek nevezzk, ez azonban tg fogalom s sokfle rtelemben hasznljuk.
betegsgeket feloszthatjuk etiopatogenetikai htterk alapjn, pldul fertz betegsgek, gyulladsos
betegsgek, daganatos betegsgek, traumk.
rkletessg szempontjbl vannak rkletes s nem rkletes betegsgek; az utbbiak lehetnek
veleszletettek, csecsem- vagy gyermekkoriak, illetve ksbb szerzettek.
Lefolysuk szempontjbl megklnbztetnk akut (legfeljebb hat htig tart) s krnikus betegsgeket
(hnapokon, veken keresztl tartanak). Vannak akut betegsgek, melyek jra meg jra kifejldhetnek az let
sorn, vannak, melyek gyakori ismtldse krnikus betegsghez vezet.
krnikus betegsgek tbbsge kiindulstl kezdve az (primer krnikus betegsgek), egyesek csak akut
betegsgek ismtldse tjn vlnak azz (szekunder krnikus betegsgek).
betegsg kezddhet gyorsan (akutan) vagy szinte hirtelen (hiperakutan), mskor csak hosszas lappangs
(incubatio, latentia) utn. mg tnetszegny llapot a premorbid stdium. betegsg kezdeti tneteinek
idszaka a prodroma, egyes betegsgekben olykor a beteg az ltala is nehezen megfogalmazhat mdon
megrzi a betegsg bekvetkezst (aura).
betegsg lezajlsa fgg a terpis beavatkozsoktl is, de vannak a nlkl is (spontn) gygyul betegsgek.
betegsg legkedvezbb kimenetele a teljes gygyuls (sanatio, restitutio ad integrum). gygyuls
bekvetkezhet gyors felplssel (kritikus javuls) vagy a tnetek fokozatos abbamaradsval (ltikus oldds),
a lbadozs idszaka a reconvalescentia. Korbbi betegsgre emlkeztetnek a maradvnytnetek (hegek,
torzulsok, egyes szervek funkcicskkense). betegsg vezethet a beteg hallhoz (mors, exitus lethalis).
betegsg folyamn lehet javulsi idszak (remissio) s visszaess (relapsus), kijuls (recidiva), a betegsg
folyamn esetleges tovbbi krllapotok, szvdmnyek fejldnek ki (komplikci).
z elforduls gyakorisga szerint vannak npbetegsgek, melyek a lakossg jelents rszt rintik. ritka
betegsgek kztt lehetnek annyira ritkn elfordulk is, hogy a terlet szakembere sem lt letben egyet sem
(irodalmi ritkasg). Egyes betegsgek a jobb gygymdok s a megelzs hatsra egyre ritkbbak, msok
pldul az egszsgtelen letmd, a krnyezetszennyezs hatsra terjedben vannak. Sok betegsg,
tnetegyttes szemllete annyira megvltozhat, hogy azokat vagy trtelmezzk, vagy mr nem is emltjk
korbbi nevkn, s a knyvek jabb kiadsaiban meg sem talljuk ket.
Az llapot romlsa (a folyamat felersdse) a progresszi, javulsa a regresszi, visszatrse-kiju- lsa a
recidiva, recurrl folyamat.
betegsg eljelzse a prognzis (krjslat). Ms, hasonl tnetekkel jr betegsgektl val elklnts
folyamata a differencildiagnosztika.
kezelst az sszes rendelkezsnkre ll adatbl megllaptott diagnzis alapjn kezdjk meg, de elfordul,
hogy a diagnzist a kezelsre adott vlasz alapjn megvltoztatjuk. kezels eredmnyessgbl val
visszakvetkeztetets az ex iuvantibus diagnzis. vvel vigyzzunk, mert a javuls nem felttlenl az
alkalmazott beavatkozs kvetkezmnye, lehet csupn idbeli egybeess is, nem okozati viszony. ugyancsak
kevss lehetnk bszkk, ha a diagnzist csak a krbonctani vagy az orvosszakrti vizsglat llaptja meg.
Tbb tnet jellegzetes trsulsa a tnetegyttes (szindrma). Ezek kztt vannak olyanok, amelyekre bukkanva
mr nem vagyunk messze az etiopatolgiai diagnzistl, pldul mellkasi infiltrtum szindrma jelenlte
10
leginkbb pneumonira utal. Sok szindrma patofiziolgija nem tisztzott, de a kzs megnyilvnulsok rvn
sszetartoznak tn krllapotra nzve mgis diagnzis-ekvivalens (pldul metabolikus szindrma).
2. Az orvosi szaknyelv
2.1. Eredet
magyar orvosi nyelv az eurpai kultrtrtnet rszeknt a ks hellenisztikus s rmai kori munkkon
alapul, a kzpkor latin nyelv egyetemein hasznlt terminus technicusokbl fejldtt ki, amelybe ms
klasszikus nyelvekbl (szanszkrit, perzsa, hber) tvett szavak is kerltek, kzpkori latin rsmddal s a latin
grammatika szerinti kapcsolsban. Ezekhez folyamatosan csatlakoztak fknt grg s latin szavakbl krelt,
gyakran hibrid mszavak, valamint a tudomnyokat fejleszt orszgok nyelvbl tvett kifejezsek is (arab,
francia, nmet, olasz, angol).
z orvostudomny lvonalt kpvisel orszgokban hasznlt rott s beszlt szaknyelv egyre kevsb kveti a
hagyomnyokat, egyre tbb bennk a nemzeti nyelvi elem. Ezeket ms nyelvek tbbflekppen veszik t: vagy
kialaktjk a kifejezs szablyos latin formjt, vagy lefordtjk a nemzeti nyelvre, vagy csak a kifejezs egyes
rszeit igaztjk a nemzeti nyelvhez a grdlkenyebb kiejts vgett, vagy meghagyjk eredeti, idegen nyelv
formjban. Ezzel prhuzamosan nyelvenknt eltr mrtkben teremtenek vagy vesznek el rgebbi nemzeti
nyelv szakkifejezseket. terminus technicusok kiejtsbeli torzulsai lassanknt visszahatnak azok
rsmdjra is.
magyar tudomnyos nyelvbe a szakterminolgia a magyarorszgi latin nyelvmvels kezdeteitl sajtos
kiejtssel s a jellegzetes magyar hangslyozssal kerlt t. Sok kifejezs beplt a kznyelvbe is, fonetikus
magyar trsban. nyelvjtsi ksrletekbl kevs bizonyult maradandnak, de kezdett elterjedni az idegen
szavak magyaros rsmdja is. folyamat jelenleg is tart.
2.2. Az angolszsz hats

tudomny angolszsz dominancija korunk meghatrozja. forrs sem egysges, az angol nyelvet
anyanyelvknt hasznl orszgokban is sokfle a kiejts, eltr egyes szavak helyesrsa s a kifejezsek
hasznlata. Alapveten az US (amerikai) s az Egyeslt Kirlysg (brit) orvosi angol nyelvhasznlatnak
klnbsgeirl van sz.
z Eurpai Uni angol nyelv dokumentcija a brit vltozatot alkalmazza, gy az eurpai szakmai folyiratok
s kongresszusok is. Vannak azonban eurpai szkhely (tbbnyire multinacionlis) kiadk, melyek az amerikai
rsmdot kedvezmnyezik. Az egyik jellemz helyesrsi klnbsg az amerikai vltozatban a latin
kifejezsekben szerepl ae, oe ketts magnhangzk e-vel val helyettestse. Ezt tbb eurpai orszg is
szvesen veszi, leginkbb, ahol az nem szerepel a nyelv hangzkszlete kztt (szlvok, illetve a francik
kivtelvel a mediterrn npek).
2.3. Helyesrs
Az emltett folyamatok eredmnyekppen a hazai orvosi nyelvben szmos kettssggel, kvetkezetlensggel
tallkozunk, olykor egyenesen hibs vagy ersen kifogsolhat jelensgeknek vagyunk tani, mind az rott
nyelvben, mind az lbeszdben. grgs, latinos, angolos, magyaros formk keverednek, egytt l a
konvencionlis s a fonetikus rsmd is (bronchitis acuta akut bronchitis akut hrghurut). Kikristlyosodott
irnyelvek hinyban mg tanknyvnkn bell is tallkozhattunk azonos kifejezsek fejezetenknt eltr
rsmdjval: ischaemia iszkmia.
brit angolsg gastro-oesophageal reflux disease, rvidtve GORD, az amerikai angolban gastro-eso- phageal
reflux disease, teht GRD. legtbb nyelv bszkn hasznlja a sajt nyelv vltozatot: nmetl GRK,
franciul RGO. Magyarul gasztro-zofagelis reflux betegsgnek ejtjk ki, ebbl a magyar rvidts GRB
lenne, amellyel nemigen tallkozunk, a betegsgrl kiadott gasztroenterolgiai szakmai kollgiumi
llsfoglalsban viszont GORB szerepel.
szakkifejezsek tbbsgnek fonetikusan trt vltozata a kzpkortl megszokott kiejts szerinti. Egyesekre
van akadmiai sztri ajnls: hallucinci, kallusz, operbilis, konszenzus, pciens, reverzbilis, reszekl (de:
rezidens, rezisztens), spontn, stabil (de: labilis), tbbsgkre viszont nem, de sokan lerjk gy: dorzlis,
viszcerlis, vaszkularizlt. Leggyakrabban mellkneveket hasznlunk magyaros formban. Magyar
11
mondatokban a jelzett sz el rakott idegen eredet jelzt nem egyeztetjk a jelzett sz nemvel, ezek latinos
rsa ezrt is rtelmetlen lenne: krnikus bronchitis (bronchitis chronica), krnikus fekly vagy krnikus ulcus
(ulcus chronicum). magyaros rsmd rtelme mg knnyebben tlthat az olyan jelzknl, amelyek mr
elvesztettk eredeti vgzdsket is: spontn abortusz, akut hasi katasztrfa a spon- tan vagy acut rsmd
minden logikt nlklz.
Szmos kifejezs megtallhat latin s grg eredet vltozatban is, gy pldul az anatmiai terminolgiban:
intestinum crassum colon. klinikumban az anatmiai-patolgiai megjellsek esetben a latin, a tneteknl,
diagnzisoknl a grg elem dominl: cal- culus renalis (vesek), de nephrolithiasis (vesekbetegsg). Itt a
logika az, hogy a legtbb betegsgkpz grg eredet. -sis, -osis valamilyen szerv betegsgre utal:
nephrosis, arthrosis; az -algia, -odynia a szerv fjdalmt jelenti. gy teht a fej caput, a fejfjs cephalalgia,
nervus neuralgia. Az -itis gyulladsra utal: a processus vermicularis gyulladsa az appendicitis, hasonlkppen
cor carditis, ren nephritis, ventricu- lus gastritis. diagnzist le lehet rni szablyos latin- sggal
(inflammatio acuta processi vermicularis), de a grg vltozat ltalban sokkal rvidebb (appendicitis acuta),
ezrt praktikusabb. kznsges tdgyullads (pneumonia) sibb eredete miatt lg ki a sorbl, a szablyosan
kpzett pneumonitis szt klnleges tdgyullads-formkra alkalmazzuk.
2.4. Kiejts
Maradjunk kvetkezetesek. szakkifejezsek szablyos latin vltozatt az iskolban tanult latin kiejtssel
mondjuk ki. Ne tprengjnk azon, hogy ezt a fajta kiejtst hasznltk-e valaha a Rmai birodalom brmely
terletn vagy idszakban, vagy hogy klfldn a latin kiejts is ms, s megint ms Vatiknban. Az iskolai
latin kiejtst alkalmazzuk a grg eredet orvosi szakkifejezsek esetben is (ne az n. erasmusi grg kiejtst),
mert ezeket a szavakat is a latin nyelv oktats rvn rkltk.
szakkifejezseket magyar mondatokba ptve a grdlkenysg rdekben hasznljuk a megszokott,
magyaros kiejtsi formt, akrmely nyelvbl is erednek a szavak: katasztrfa, artrtisz, eutirezis, dma,
dipusz-komplexus, cianzis, hematma, spondilzis. glyc-sszettel szavak a kmiban mr eleve vagy
glikvagy gluk- sszettelekk vltak (glicerin, glicin, glikozilci, glukagon), ennek mintjra teht a
hipoglikmia s glukz jobban simul nyelvnk magnhangzrendszerhez (knnyebb kimondani). Az ipszilon
-knt val ejtse a hypo- hyper- sszettelekben is erltetetten hangzik a sokkal kzenfekvbb hipo- s
hiperejtssel szemben.
furcsasgok, kettssgek kztt csak tovbbi pldaknt emltem a mr emltett ischaemia iszkmia
egyttlst. latinos rsmd vltozatot sokan nmetolasz hatsra ismiaknt ejtik (v.. ischias isisz),
tnylegesen ezek messze llnak brmilyen grg olvasattl.
z angol eredet szavakat is a kzelt magyaros kiejtssel s hangslyozssal hasznljuk, eredeti kiejtssel
val prblkozs affektl, tudlkossg benyomst kelti, s legtbb esetben gyis csak sikertelen ksrlet,
akr az amerikai vagy a brit angolsgot kzeltve prblkozunk, a folyamatos beszdet pedig megtorpantja.
Idegen nyelvkrnyezetben viszont igyekezznk mielbb elsajttani a szakkifejezsek ott hasznlatos formjt,
kiejtst s hangslyozst a klcsns megrts cljbl (l. pneumonia, ami nagyon sok nyelvben meglepen
eltren hangzik). Ne prblkozzunk a Magyarorszgon tantott hagyomnyos latin kiejtssel sem, mert sok
orszgban a restitult ejtst oktatjk (l. curriculum vitae).
2.5. Hibk, kvetkezetlensgek

Szakkifejezseink hemzsegnek a nyelvtani hibktl, kvetkezetlensgektl. Gyakori a grg s latin elemek egy
szn belli keveredse (hibrid mszavak). Ilyen pldul amikor az -itis kpz latin szhoz trsul, pldul
tonsillitis (amygdalitis helyett). Gyakori az alul-, tl- vagy normlis mkdst jelz grg hypo-, hyper-,
eukapcsolsa latin szavakkal a sub-, super-, normoeltagok helyett. Helyes teht a hypo-, hyper s euthyreosis,
hypo-, hyper- s euglykaemia, a hypo- s hypertonia, de a szablyos forma gyakran egytt l a hibriddel, vagy
az utbbi dominl: pldul a helyes hypo- s hypertonia mellett a helytelen hypo- s hypertensio (az utbbi
pldul az angolban). j kifejezsek alkotsakor, tvtelekor gondoljunk erre is.
grg eredet colon sz (intestinum crassum) latin birtokos esete coli (l. scherichia coli), a colontos forma
(pldul polyposis colontos) csak a magyar orvosi szakirodalomban fordul el, tves.
2.6. Dokumentci, kzlemnyek, betegbemutats

12
Az anatmiai fogalmakat is tartalmaz diagnzisokat ltalban a latin nyelvtan s helyesrs szerint adjuk meg,
a leggyakoribb, a mr kznyelvbe is tment kifejezseket pedig fonetikus magyar trsban. betegsgeket
megnevezhetjk a latin terminolgia szerint: infarctus myocardii, vagy ennek magyar megfeleljeknt: heveny
miokardilis infarktus, vagy rvidtssel: AMI. rvidtseket kzlemnyek, eladsok cmben nem illik
alkalmazni.
Sok kifejezsben keverten szerepelnek idegen szavak idegen nyelv rsos formban s magyaros kiej- tsselragozssal hasznlt idegen szavak: bilaterlis hilris lymphadenopathia. Nem szerencss, s az ilyen esetekben
mindig gondoljunk az elbb lertakra.
Gyakran hasznljuk, leginkbb statisztikai clokra az Egszsggyi Vilgszervezet (WHO) ltal rendszeresen
feljtott, nemzeti nyelvekre lefordtott kiadvnyban (Betegsgek nemzetkzi osztlyozsa, BNO) hasznlt
diagnzisokat is azok kdszmaival.
Kzlemnyek, eladsi sszefoglalk rsakor tanulmnyozzuk s vegyk figyelembe a kiadk, kongresszusi
szervezk ajnlsait, ezek esetenknt eltrek.
Betegismertetskor a vettett brkon rvid cmszavakban adjuk meg a fontosabb szempontokat, gyakran
alkalmazunk kzismert rvidtseket, piktogramokat, pldul n: 9, frfi: , hallos kimenetel (exitus lethalis):
f, diagnzis: Dg., terpia: Th. Az utbbiak az angolban sajtosak: a diagnzis: A (delta), terpia: Rx, vagy az R
lelg szrn thzva.
Knyvnkben a Magyar Tudomnyos Akadmia rvnyes helyesrsi ajnlsait igyekeztnk figyelembe venni,
ami nem zrja ki a mr emltett ktfle helyesrs alkalmazst, de az egy szn belli vegyes rsmd
hasznlatt tiltja.
fejldst nehz rendeletekkel irnytani, de hogy az idegen kifejezsekbl mi kerl be s marad meg orvosi
nyelvnkben, az az oktatk s szakrk szakmai tudsn tlmen nyelvrzkn, rtermettsgn s tletessgn
mlik.
2.7. Szerzi nevek

Sok tnetet, betegsget lerjrl elnevezve hasznlunk (szerzi nv): pldul llis-Damoiseaux-vonal, Homanjel, Bell-tnet, Crohn-betegsg, de a nv lehet akr regnyhs is: Pickwick-szindrma.
szerzi nvvel ismert krkpeket is ktflekppen hasznljuk: M. Cushing (morbus Cushing) vagy Cushingkr. Az angol orvoslsnak a szrazfldi eurpaitl sokig elszigetelt fejldse folytn olykor ugyanarra a
krkpre prhuzamos elnevezsek szlettek: Graves disease Basedow-kr. Ezeket jabban egybevonjuk:
Basedow-Graves-kr. (A magyar helyesrsi szablyok szerint a tbb szerz nevvel jelzett krkpek esetben a
neveket hossz ktjellel vlasztjuk el; a kt vagy tbb tagbl ll neveket az eredeti rsmd szerint rjuk,
kln vagy ktjellel.)
A latin rs nyelvekbl tkerlt neveket eredeti formban illik rnunk: Behget-kr, Brown-Squard- szindrma,
Chdiak-Higashi-szindrma, Kussmaullgzs, Laennec-cirrhosis, Mnchhausen-szindrma. Ha nincs meg a
megfelel idegen bet, a mellkjelet elhagyjuk vagy latinos formt vlasztunk: Grafe Graefe.
3. Az orvos-beteg kapcsolat
3.1. Az orvosi vizsglat alkalmai
3.1.1. Megbetegedssel kapcsolatos vizsglatok
A beteg panaszaival orvoshoz fordul ez a klasszikus fellls, de a gygyt-megelz tevkenysgben szmos
ms forma is ltezik.
Ellenrz vizsglatok. A korbbi kezels eredmnynek, tartssgnak megllaptsra a beteget meghatrozott
idpontban jra megvizsgljuk.
A munkakpessg, kereskpessg vizsglata. Bizonyos munkakrkhz, illetve felpls utn ezek felmrse
is szksges lehet. A dolgoz kereskptelen, ha adott foglalkozsban nem munkakpes. Betegsgek, balesetek
13
folytn a brmely foglakozs elltsra val alkalmassg, azaz a munkakpessg cskkense is bekvetkezhet.
Ha az nem llthat vissza (a rehabilitci sikertelen, a munkakpessg cskkensnek szzalkban val
kifejezse miatti leszzalkols), a dolgoz ms munkakrbeli alkalmassgt vagy tkpzsi lehetsgt kell
mrlegelni.
3.1.2. Megelzs szempontjbl vgzett vizsglatok

Alkalmassgi vizsglat. Szmos foglalkozs megkezdshez illetve folyamatos vgzshez szksges a fizikaiszellemi alkalmassg orvosi megllaptsa: pldul bvrorvosi vizsglat, katonai alkalmassgi vizsglat,
replorvosi vizsglat.
Szrvizsglatok. Gyakoribb, korai stdiumban csak vizsglattal kimutathat vagy npegszsggyijrvnytani jelentsgk miatt fontos betegsgek kimutatsra vgezzk. Fajti orszgonknt, idszakonknt is
vltoznak. Lehet ktelez vagy ajnlott (nkntes rszvtel), korcsoport s nem szerinti, egyes terletekre
korltozott, folyamatos vagy kampnyszer, a lakossg egszt vagy csak veszlyeztetett csoportjt rint,
tudomnyos clt szolgl (reprezentatv). rkld betegsgek esetn csaldszrst vgznk.
Elfordul az is, hogy valaki panaszok hinyban is kri bizonyos betegsgek esetleges fennllsnak vagy akr
konkrt elkpzels nlkl egszsgi llapotnak megllaptst.
3.2. Az orvos megjelense

A diagnzishoz akkor jutunk a leggyorsabban, ha a betegtl a lehet legrvidebb id alatt megkapjuk a
szksges informcit s a szakma szablyainak megfelelen meg tudjuk vizsglni. Ennek egyik alapfelttele,
hogy a beteg bizalmat s biztonsgot rezzen az orvos irnt, rezze szakmai elhivatottsgt, s gy az olykor
szksges intim rszleteket sem vonakodik feltrni.
Az orvos megjelensnek, viselkedsnek a beteg problmjnak megrtst s a megolds irnti kszsgt kell
kifejeznie, amit emptinak neveznk. Az orvos minden megnyilvnulsnak hivatstudatt s az egszsges
letmdra val trekvst kell sugroznia. polt klleme, tiszta ruhzata, nyugodt, de hatrozott fellpse a
bizalom elnyersnek elemi felttele.
Az ltzk s a hajviselet tern jzan konzervativizmus, a szlssges divatirnyzatoktl val tartzkods a
legtbb beteg s a felettesek szmra is elfogadhat, ezzel szemben extravagancia, feltnen ers illatszerek,
kozmetika, kszerkollekci a betegek tbbsgben azt a benyomst kelti, hogy az orvos inkbb nmagval
trdik, mintsem vele.
Kerlend a politikai vagy csoportrdekek, vallsi hovatartozs, szexulis orientci tntet kimutatsa. Az
effle megnyilvnuls az orvos-beteg kapcsolatban konfliktusforrsknt negatvan befolysolhatja a gygytmegelz tevkenysget.
Ahny hz, annyi szoks. Az egszsggyi szemlyzet orszgonknt, de mg intzmnyenknt is vltoz, a
szakmtl s beosztstl is fgg, a fertzstvitelt cskkent elrsoknak is megfelel munkaruht s
fehrnemt, fejfedt, lbbelit visel. A fnykppel, nvvel s a beoszts megjellsvel elltott kitz sok
felesleges krdezgetsnek elejt veszi. Az orvostanhallgatknl leggyakoribb a fehr kpeny hasznlata, ami
legyen mindig tiszta s vasalt. A helyi szoksokat tapasztaljuk ki s tartsuk be.
3.3. Tallkozs a beteggel

A beteget dvzljk kornak, nemnek figyelembevtelvel. Leghelyesebb a napszaknak megfelel dvzls.
Hacsak ms, pldul a gyakorlatvezet nem teszi meg helyettnk, mutatkozzunk be nevnkkel s
beosztsunkkal (a medikusvekben orvostanhallgatknt), s kzljk ltogatsunk cljt a kijellt feladatnak
megfelelen: szeretnnk llapota fell rdekldni, panaszait meghallgatni, vrnyomst megmrni,
megvizsglni. A betegek gyakran doktornak cmezik a hallgatt is, ami ellen nem szksges tiltakozni, de ezzel
nem szabad visszalni, hamis ltszatot keltve.
A beteg is gyakorol benyomst a vizsglra. Olykor visszataszt klleme, elhanyagolt-mosdatlan llapota,
ellenszenves modora vagy viselkedse, ms esetekben esetleg szexulisan vonz mivolta vlthat ki bellnk
rzelmi reakcikat, de ennek nem szabad visszatkrzdnie az orvos viselkedsben. Klnsen nem a
betegsgbl add visszataszt jelensgekkel szemben. Tanuljuk meg magunkat fegyelmezni, rzelmeinket
fken tartva a helyzet magaslatra emelkedni. A beteggel mindig udvariasan, de hatrozottan kell viselkedni.
14
Az orvosi tevkenysg mottja: salus aegroti suprema lex, az orvosi etika szablyainak mindenkori betartsval.
Nem a mi dolgunk a beteg viselt dolgainak erklcsi-jogi megtlse. A betegvizsglat sorn a betegrl
megtudottak az adatvdelmen tl az orvosi titoktarts ktelezettsge al is tartoznak, de az emptia nem
alacsonyodhat cinkossg szintjre.
A megfelel magatarts kialaktshoz, mint ltalban az orvosi tevkenysg minden vonatkozsnak
elsajttshoz, sok tapasztalat s id kell. A felmerl problmkat beszljk meg az oktatkkal.
3.3.1. A beteg felvilgostsa

A beteg aggodalommal vrja a betegsgvel s kiltsaival kapcsolatos felvilgostst. Ez nem az
orvostanhallgat feladata, ilyen irny krdst udvariasan hrtsunk el, de ez az orvosi tevkenysg egyik
knyes pontja.
Az orvos kteles a beteget folyamatosan tjkoztatni llapotrl, a tervezett vizsglatoknak a beteget terhel
vonatkozsairl s az azoktl vrhat eredmnyekrl. Egyes veszlyt is rejt beavatkozsok eltt a beteget
rsban is rszletesen tjkoztatni kell a vrhat elnykrl s htrnyokrl, aminek tudomsulvtelt s a
beleegyezst a betegnek alrsval kell igazolnia (informed consent).
A betegsg termszetre, kimenetelre vonatkoz tjkoztats azonban sok helyen eltr. Fejlett egszsggyi
kultrj orszgokban a betegek kifejezetten elvrjk, de legalbbis termszetesnek tartjk s megrtik, hogy a
jvjket befolysol vagy meghatroz informcikat megkapjk, amelyek, ha olykor sokkol vagy lehangol
hatsak is, eloszlatjk ktelyeiket. Ezltal az ismereteket magukban feldolgozva szabadon dnthetnek tovbbi
letvitelkrl, rendelkeznek anyagi javaikrl. A tjkoztats a betegnek szl, aki az informcit aztn szabad
beltsa szerint kzlheti hozztartozival, ismerseivel.
Ez a hozzlls meglehetsen szemben ll az egyes helyeken tll korbbi gyakorlattal, amely szerint a
vgzetes vagy progresszven slyosbod betegsgben szenved betegsgnek termszetrl (az orvosi
titoktartsi ktelezettsggel ellentmondsban) csak a hozztartozkat informljk, s ppen a leginkbb rintett
fl, a beteg eltt titkoldznak, benne hamis remnyt bresztve. A helyzet fonksga knnyen belthat, de a
gyakorlatban egyes korosztlyok, npcsoportok egszsggyi kultrjnak alacsony szintje egyenesen
megkveteli ezt a sznjtkot, amelyben sokszor mg maga a beteg is rszt vesz kiltstalan sorsnak elbbutbbi felismerse utn is.
3.4. A vizsglat krlmnyei

A betegvizsglatot leghelyesebb a specilisan erre a clra kialaktott vizsglhelyisgben elvgezni, ahol a
vizsglat zavartalan kivitelnek alapfelttele a kell megvilgts s hmrsklet, a zajmentes krnyezet, a
vizsgleszkzk elrhetsge. A sznek megtlsre legjobb a nappali fny, a helyisg falainak fehr szne is
emiatt fontos. A fal mellett elhelyezett, de onnan knnyen kihzhat vagy eleve szabadon ll magas
vizsglasztal segtsgvel llva, egyenes derkkal, knyelmesen vizsglhatjuk a beteget tetszleges irnybl. A
vizsglasztalon val elhelyezkedshez a betegnek a kis lpcst kell ignybe vennie, segtsnk neki a fel- s
leszllskor.
Beteggynl a vizsglat ennl knyelmetlenebb, annak a vizsglasztalhoz kpest alacsonyabb volta miatt
gyakran knytelenek vagyunk a beteg mell, az gy szlre lelni.
A beteg otthonban val vizsglata tovbbi nehzsgekkel jr a megvilgts elgtelensge, az alkalmatlan
btorzat, zajforrsok, rdekld jelenlevk miatt. Baleset vagy katasztrfa sznhelyn, hbors krlmnyek
kztt az egyszerre vizsglatra szorulk nagy szma, a szoksos vizsgleszkzk hinya is tovbb fokozza a
krlmnyek okozta technikai nehzsgeket.
Ha a helysznen a problma nem oldhat meg, akkor a beteget az eset slyossgtl s tpustl fggen
megfelel gygyintzmnybe kell szllttatni vagy szlltani a tovbbi teendk elltsra, a fogad intzmnyt
errl clszer telefonon rtesteni. A fogad gyeletes orvos a kapott informci s a beteg vizsglata alapjn a
beteget a megfelel vizsglhelyisgbe vagy betegosztlyra irnytja, ahol a tovbbi vizsglatokat elvgzik s az
elltst biztostjk.
A betegvizsglat egsz ideje alatt legyen jelen legalbb egy harmadik szemly, leginkbb egszsggyi dolgoz.
Legjobb, ha a jelenlev neme a vizsgltval megegyez. Kiskor vagy korltozott szellemi kpessg beteg
esetn a szl vagy a gym jelenlte is szksges. Ez sok ksbbi vitnak, vdaskodsnak elejt veheti. Egyes
15
etnikai vagy vallsi csoportokhoz tartozk nbeteg vizsglatt csak a frj vagy az apa jelenltben engedlyezik.
Ilyen ignyt nem szabad elutastanunk.
A betegvizsglat elveit a krlmnyektl fggetlenl, legfeljebb azokhoz adaptlva mindig szem eltt kell
tartanunk. Minden betegsg az ember egszt rinti kisebb-nagyobb mrtkben, szomatikus s pszichs
vonatkozsokban egyarnt. A betegvizsglat alapelvei minden orvosi szakmban azonosak: a krelzmny
tisztzsa utn kvetkezik a fiziklis vizsglat, majd a kiegszt vizsglatokra kerl sor.
4. A betegvizsglat menete
4.1. Anamnzis (krelzmny)
Anamnzisen a beteg panaszainak s megelz betegsgeinek, egszsggyi szempontbl minden fontos
adatnak sszessgt rtjk, amelyhez a beteggel val beszlgets, a beteg alapos kikrdezse sorn jutunk: az
anamnzist felvesszk.
Szokjuk meg, hogy korbbi dokumentci, ms kollgktl szrmaz betegismertets birtokban is a beteget
mindig szemlyesen krdezzk ki. Ez nemcsak pszicholgiai fogs rdekldsnk kimutatsra. A korbbi
vizsglatok ta eltelt idszak alatt a beteg llapota vltozhatott, a betegnek is juthatnak eszbe jabb, lnyeges
adatok, panaszait a korbbiakhoz kpest mshogy eladva azokat helyesebben rtelmezhetjk. Az elz
vizsglatokba csszhattak hibk is, vagy idkzben az adott tnetek megtlse, rtkelse is megvltozhatott.
A heteroanamnzis a betegre vonatkoz, de msoktl (szomszd, gyermeknl ltalban a szl, balesetnl a
tanuk) nyert anamnesztikus adatok egyttese, ami rszben a beteg kooperlkszsgnek brmely okbl val
cskkense-hinya miatt (eszmletlensg, beszklt tudatllapot, kiskor, cskkent rtelmi kpessg), rszben
az adatok tovbbi altmasztsa rdekben szksges. Ide sorolhatjuk a beteg korbbi orvosi dokumentcijt,
betegsgi igazolsait, vizsglati leleteit, krhzi zrjelentseit, amit krjnk el a betegtl tanulmnyozs s
szksg szerint msolat ksztse cljbl.
Az anamnzis rszei a jelen panaszok, az elz betegsgek, majd minden egyb, a beteg egszsgi llapotval
kapcsolatos korbbi trtns, mg ha ltszlag nincs is sszefggsben a jelenlegi problmval. A csaldi
anamnzis a kzvetlen rokonsgban elfordul betegsgekre vonatkozik, rkld betegsgek vagy
betegsghajlamok felvetsre. A foglalkozsi, munkahelyi s szocilis anamnzis a krnyezetbl ered
krosodsok feldertst segti.
A beteggel val els tallkozskor rgzteni kell a beteg szemlyi adatait, betegbiztostsi mdjt, legkzelebbi
hozztartozjnak nevt s elrhetsgt. Ezt sok esetben (krhz, rendelintzet) az adminisztrci intzi, s a
beteget elltja azonost karszalaggal, de mindig ellenrizzk az adatok hinytalan megltt.
Az anamnzis sorn nyert ismereteket majd kronolgiai sorrendbe kell lltanunk, de az anamnzis felvtelekor
nem ez a gyakorlati sorrend. Az itt ismertetett ltalnos szempontokon tl a knyv tovbbi fejezeteiben
trgyaljuk az egyes szervi-szervrendszeri betegsgek feldertshez szksges specilis krdseket s az
azokban elfordul panaszokat-tneteket. Ezek sszessgnek ismerete szksges ahhoz, hogy az anamnzist
sikeresen tudjuk felvenni. A tanulmnyok elrehaladsa sorn e kszsg fejlesztsre folyamatosan kell
trekedni.
4.1.1. Jelen panaszok

A beteg aktulis problmitl akar szabadulni, ezrt az anamnzis felvtelt az erre vonatkoz krdsekkel
kezdjk, klnben knnyen elvesztjk a beteg egyttmkdst.
A bemutatkozs utn krdezzk meg a betegtl, mi a problmja, mirt fordult orvoshoz, mirt jelentkezett
vizsglatra, mirt van a krhzban-klinikn. Mondja el sajt szavaival mindazt, amit fontosnak rez, ezrt
elszr hagyjuk szabadon beszlni. Ekzben figyeljk viselkedst, mozdulatait, megjelenst, ruhzatt,
poltsgt is. Ezzel az anamnzis felvtele sorn mris tovbbi fontos adatokhoz jutunk.
A beteg kora, egszsgi llapota, iskolzottsgi foka, foglalkozsa, mveltsge, de leginkbb intelligenciaszintje
hatrozza meg, hogy panaszait rtheten, sszefggen s tmren adja-e el. Vannak szkszav, zrkzott
vagy a folyamatos beszdhez nem szokott, esetleg gtlsos szemlyek, msok meg tlsgosan bbeszdek
(logorrhoea), vagy a tmtl elkalandozva kros meseszvsbe fognak (confabulatio). Nehezti munknkat a
16
tudlkos beteg is, aki orvosi szakkifejseket kever beszdbe a tnyleges panaszok elmondsa helyett. E
tekintetben legrosszabb, ha a beteg maga is orvos, aki hajlamos azt hinni, hogy tisztban van sajt
problmjval. A beteget panaszai megtlsben sok minden befolysolja, nmagval szemben az orvos sem
objektv, mg akkor sem, ha ppen az adott terlet specialistja.
Ha a beteg eladsmdja nem kellen informatv, akkor udvariasan szaktsuk flbe, s ismtelten krdezznk r
a f problmkra, majd ezek rszleteire, kapcsolataira. Ne fogadjunk el csak szakkifejezseket, s mint minden
bizonytalan, pontosan nem rtelmezhet szhasznlat esetn, prbljuk azt elmondatni ms szavakkal.
A klinikai gyakorlatokon a krhzban fekv betegek anamnzisnek felvtele sorn a jelen panaszok
lnyegben a fekvbeteg-osztlyra kerls elzmnyeire vonatkoznak. A gyakorlaton ugyanis a beteget elsknt
szlel orvos feladatt imitljuk, de emiatt ez a szituci sok tekintetben nem relis. A beteg bennfekvse sorn
mr sok mindent megtudott betegsgrl, s medikusgyakorlaton, betegbemutatson mr rszt vett beteg
eladsa kevss nevezhet spontnnak. Az oktatsban erre is oda kell figyelni.
A panaszokat igyekezznk bvl betegsgismereteinkhez hasonltani, s az azokban elfordul, de nem
emltett panaszokra is rkrdezni. Ne ktelezzk el magunkat rgtn az els, valsznnek ltsz lehetsg
mellett (pldul influenzajrvny esetn lzas betegnek lehet egszen ms betegsge is), mindig gondoljunk ms
lehetsgekre is. A betegnek tbbfle krllapota is lehet egyidejleg, amik megvltoztatjk a betegsgek
kln-kln elfordulsakor jelentkez tneteket. A kezels is mdostja ugyanezt. A szba jv problmk
valsznsgnek mrlegelshez rdekldjnk az azokra jellemz, de nem emltett tnetek utn.
A szubjektv panaszok valsghtternek kibogozsa a legnehezebb: mit is rt a beteg azon. Szdls, rossz
kzrzet, elgyengls, forrsg-hidegsg, fjdalom hallatn igyekezznk a panasz jelentkezsi mdjt,
idtartamt, anatmiai kiterjedst felderteni. Lz emltsekor krdezzk meg, hogy hmrzssel llaptottke meg. A bels lz legtbbszr nem emelkedett testhmrskletet jelent.
A beteg anatmiai ismeretei gyakran kezdetlegesek, gy testtjak, szervek emltsekor mindig mutattassuk meg
a beteggel a panasz lokalizcijt.
A jelen panaszok kimertse utn trjnk ki a mr esetleg megkezdett kezels rszleteire, az alkalmazott
gygyszerekre. Hosszabb betegsgtrtnetnl ez mr tvezet az elz betegsgek tisztzshoz.
4.1.2. Elz betegsgek

A jelen panaszokat megelz esemnyek gyakran korbbi betegsgekkel kapcsolatosak, ezekrl is tudjunk meg
mindent kell rszletessggel. A betegnek egyszerre lehet tbbfle betegsge is, ami a jelen panaszokat
mdosthatja.
Ne fogadjunk el olyan kijelentseket, hogy szvpanaszok miatt kezeltek, blbntalmaim voltak, ingadoz
vrnyomsom volt, enyhe cukorbetegsget szleltek, allergim van, ezeket mindig konkretizljuk.
Szomor, ha effle szakszertlen kifejezsekkel konzliumi krsen tallkozunk.
Igyekezznk minden emltett betegsg lnyegt megtudni. A betegsgek valdi jelentsge ugyanis nem a beteg
szubjektv megtlsn mlik. Az esetleges elzetes vizsglatok s kezels eredmnyeinek megismershez a
beteg korbbi leleteinek, krhzi zrjelentseinek tanulmnyozsa is hozztartozik.
4.1.2.1. A leletek rtkelse
A betegsgek elnevezse, azok diagnosztikus kritriumai, a panaszok, tnetek rtelmezse, a vizsglmdszerek
s rtkelsk idvel vltozik. Pldul a normlisknt elfogadott vrnyomsrtk, a vr lipid- s cukorszintje az
utbbi vekben jelentsen szigorodott, ha teht jelenleg krosnak tarthat rtket ltunk rgi leleteken, azt
annak kell tekintennk akkor is, ha annakidejn nem tartottk krosnak. Elfordul az is, hogy kros lelet
ellenre arra annakidejn nem tereldtt kell figyelem.
A kvantitatv vizsglatok eredmnynl mindig figyeljk meg a mrtkegysg megadsi mdjt, s a
mrtkszmot hasonltsuk a megadott referenciatartomnyhoz. ltalban S-egysgeket hasznlunk, de vannak
mrsek, amelyeknl a mrsi mdszerbl ered, hagyomnyos egysget alkalmazzuk. Pldul az artris
vrnyomst a klasszikus higanyoszlopos mreszkzbl add higanymillimterben, a centrlis vns
vrnyomst a mrstechnikbl add vzcentimterben adjuk meg. Ezek a gyakorlatban azrt nem okoznak
gondot, mert ezeket a nyomsrtkeket egymshoz gysem hasonltjuk. A klnbz molekulatmeg
17
anyagokbl ll keverknl is g/l egysget alkalmazunk (szrumfehrje), de a hemoglobinkoncentrcit is gy
adjuk meg. Ugyancsak metrikus, de nem SI-egysgekben adjuk meg a vizeletfajslyt s a testhmrskletet.
Szmos orszg egyltaln nem kveti az SI-rendszert (nhny mg az EU-n bell sem), de egyes vizsglatoknl
(pldul hormonok) a hazai laboratriumok is klnfle egysgeket adnak meg, radsul sok mdszer
referenciatartomnya is eljrsonknt, akr mg tesztcsomagsorozatonknt is vltoz. Ezekrl a problmkrl
tovbbi rszleteket tallunk a laboratriumi vizsglatok fejezetben.
4.1.3. Tovbbi krdsek

A jelen s korbbi betegsgek tisztzsa utn egy sor egyb dologra is ki kell trnnk, ha ezeket korbban mg
nem tisztztuk.
rdekldjnk a beteg szletsi krlmnyei, gyermekkori betegsgei, vdoltsai fell, serdlkori problmit
jegyezzk fel. Nknl az els menstruci megjelense, annak rendszeressge, terhessgek s azok kimenetele,
szoptats mind feltrand.
Jobb- vagy balkezes-e, melyik kezvel r?
Ha nem hangzott panaszknt, akkor is krdezznk r a beteg testslynak esetleges jelentsebb vltozsra,
tvgyra, alvsra, vizelet- s szkrtse rendszeressgre, ezek esetleges rendellenessgeire. Khgs,
kpetrts, hnyinger, hnys elfordulsra is krdezznk r.
Mtteken tesett-e? Mandulamtt, vakblgyullads, srvmtt, visszrmtt, plasztikai beavatkozsok,
csszrmetszs meglehetsen gyakori ksi kvetkezmnyek nlkl, gy sokan hajlamosak ezekrl
megfeledkezni. Volt-e a mtttel kapcsolatos szvdmnye (az elkszts, altats, sebgygyulsi peridust is
belertve)?
Allergis-e valamire, hiperszenzitv (anafilaxis) reakci fordult-e el (gygyszer, tel, rovarcsps, egyes
anyagokkal val rintkezs). Sok ember hord Medic Alert kar- vagy nyaklncot, egszsggyi krtyt egyes
betegsgek feltntetsvel (pldul epilepsia, inzulinnal kezelt cukorbetegsg, klnbz allergis betegsgek);
ezt nzzk meg, s krdezzk ki a beteget azok fell is.
Tart-e valamilyen ditt, mirt s milyet, allergis-e telekre? A vegetrinustl meg kell krdeznnk, hogy a
hs mellett kerli-e tojs vagy tejtermkek fogyasztst is?
Fizikai aktivits: a foglalkozssal jr s szabadids tevkenysget is tisztzzuk. Ha az emltett foglalkozst
nem ismerjk, krdezzk meg, hogy valjban mit csinl, munkaidben fejt-e ki fizikai aktivitst (pldul
tehergpkocsi-vezet rszt vesz-e a rakodsban, ptsz maga is dolgozik-e vagy csak felgyel).
A csaldi llapot, a csaldban egytt lk szma, lakskrlmnyek tisztzsa (albrl, ingz, hajlktalan),
foglalkozsa, beosztsa, munkahelye is nyjt betegnk egszsgi llapotval kapcsolatos informcikat.
4.1.4. Gygyszerek
A gygyszerszeds tisztzshoz legjobb, ha megkrjk a beteget, hogy mutassa meg szedett gygyszereit.
Sokan nem ismerik a gygyszerek nevt, pontos adagjt, esetleg azt sem, hogy tulajdonkppen mirt is
javasoltk neki. A beteg nem felttlenl azt rti gygyszer alatt, amit mi. Teht nemcsak az orvos ltal receptre
felrt gygyszerek utn rdekldjnk, hanem krdezzk meg azt is, hogy akrcsak alkalmilag is szed-e nem
vnykteles gygyszert, vitaminokat, erstket, thangolkat, nvnyi kivonatokat, tpllkkiegsztket,
fogyasztszert, homeoptis szereket, termszetgygyszok ksztmnyeit, hajnvesztt, regeds elleni
csodaszereket, hasznl-e brpol szereket, kencsket, krmeket, szjbltt, hvelybltt, sebferttlentt a
sor szinte vgtelen, mert a legtbb, valjban effektv hatanyagokat is tartalmaz szert gy reklmozzk, hogy
a laikus ne gondoljon arra, hogy valjban gygyszert szed vagy ken magra. Testedzk, sportolk is
szedhetnek szmos gygyszert vagy tpszert, amitl a testi ernlt vagy a teljestmny fokozst remlik, ezek
egy rsze versenysportolknak tiltott (doppinglista), java rszk pedig nem felttlenl biztonsgos (igazolt
hats), olykor tisztzatlan eredet, s tbb kifejezetten egszsgkrost hats. Ezekrl a betegek ismerete
gyakran hinyos vagy alapveten tves.
Gygyszerels esetn teht rgztennk kell a ksztmny gyri nevt is s a konkrt hatanyagot (kombinlt
ksztmnynl minden aktv hatanyagot), a tnyleges alkalmazs mennyisgt s gyakorisgt, az esetleges
mellkhatsokat. ninjekciz kezelsnl (pldul cukorbetegek) krdezznk r a technikai rszletekre is (s
18
majd tekintsk meg az injekcibeads helyeit a ksbbi vizsglat folyamn). Azt is igyekezznk kiderteni,
hogy a beteg valban az elrsnak megfelelen alkalmazza-e gygyszert (egyttmkds, compliance),
betartja-e az elrt bevteli mdot (hgyomorra vagy evs utn), az elrt gyakorisgot.
Vrtmleszts, infzis kezels, injekcik, illetve minden mtt, vres beavatkozs ismerete fontos a vrrel
tvihet fertzsek (HIV, hepatitis), esetleges iatrogn eredet lehetsge szempontjbl.
Krdezzk meg, hogy a beteg hasznl-e nellenrz mdszereket: vrnyomsmrs, vrcukormrs,
vizeletvizsglat. Alkalmasint meg kell gyzdnnk arrl is leghelyesebb szemlyesen , prhuzamos
mrssel, hogy ezeket helyesen hasznlja-e, illetve a mrmszer j-e.
4.1.4.1. lvezeti szerek, szoksok, kros szenvedlyek
Sok minden tartozik ide, nem mindig a szer kzvetlen krost hatsa miatt, hanem akr csak a hozzszoks
(habituci) rvn, alkalmazsuk tmeneti abbahagysa pldul megvonsi tneteket vlt ki. Hozzszoks
gyakran nyugtatk, altatk szedsekor is kialakul, st, akrcsak a kbtszerekbl, a dzis megszoksa miatt
egyre tbbre lehet szksg ezekbl (addikci).
A rggumiz nem veszi szre, hogy szokst nem minden helyzetben fogadja el krnyezete (udvariasan krjk
meg a beteget, hogy vegye ki a rggumit a szjbl). Ismert a munkanapokon sok kvt iv htvgi fejfjsa,
amikor kevesebb kvt fogyaszt. Tovbbi, ltszlag rtatlan szenvedlyeknek nassols, napraforg- vagy
egyb magok rgcslsa, cukorka- szopogats, krmrgs , mindnek megvan a maga lehetsges kros
kvetkezmnye.
A dohnyosok krdsnkre ltalban megmondjk napi cigarettafogyasztsukat. Szivaroztl s pipztl
rdemes megtudni, hogy a fstt esetleg a cigarettzkhoz hasonlan leszvja-e (letdzi, a beszvs utn
folytatja a belgzst, s ezltal a fst a mlyebb lgutakba is lekerl).
A szeszesital-fogyasztsra vonatkoz vlaszok nem mindig szintk, a napi szeszesital-fogyaszts fajtjt s
mennyisgt termszetesen a beteg elmondsa szerint rgztsk. Igen gyakran slyos alkoholbetegek teljes
absztinencit hangoztatnak.
A droghasznlatot annak kriminlis vonatkozsai miatt kevesen valljk be, informcit gyakran csak a beteg
huzamos megfigyelse, esetleg kzvetlen tnetek szlelse, injekcizsi nyomok felfedezse vagy megvonsi
tnetek jelentkezsekor nyerhetnk.
Meg kell ismernnk a beteg szexulis orientcijt, szexulis szoksait, az ezzel val megelgedettsget vagy
gondokat, s a lezajlott vagy fennll, szexulis ton szerzett betegsgeket.
Droghasznlat, nemi betegsgek tagadsa esetn a vlaszt negl (tagad) formban rgztsk, mert gyakori a
tnyek tudatos elhallgatsa.
4.1.4.2. Csaldi anamnzis
A szlk, testvrek egszsgi llapota, a csaldban elfordul rkld betegsgek irnt rdekldni kell. Ha
nem hangzott el, r kell krdezni, hogy cukorbetegsg, magas vrnyoms, kvrsg, vrzsrszintproblma
(magas koleszterin- s/vagy trigliceridszint), epilepsia elfordult-e brmely csaldtagon, s kik az rintettek
(milyen rokonsgi fokban llnak a vizsglt szemllyel, milyen idsek). Ha a betegvizsglat kzben bukkanunk
rkletes betegsg gyanjt kelt tnetre, akkor ezek csaldi elfordulst utlag kell tisztznunk.
4.1.5. Kommunikcis problmk

Az anamnzis megbzhatan, teljes rszletessgben csak a beteg anyanyelvn tisztzhat, a klnfle
dialektusok, tjnyelvi kifejezsek mg ezen bell is nehezthetik a megrtst. Mg a beteg magas szint
idegennyelvtudsa is ltalban elgtelen a betegsggel kapcsolatos kifejezsek, panaszok, bels rzsek rthet
eladshoz, mert a nyelvtants nemigen terjed ki a testi funkcik, betegsgi tnetek kifejezseire. Ha teht az
orvos s a beteg anyanyelve nem azonos, leghelyesebb a beteggel azonos anyanyelv tolmcsot ignybe venni,
ne hagyatkozzunk csak a beteg vagy sajt nyelvtudsunkra, mert knnyen tvedhetnk. Ez termszetesen
megnehezti a munkt.
Ha a beteg nincs olyan llapotban, hogy panaszait el tudn adni, akkor csak a heteroanamnzisre
tmaszkodhatunk.
19
5. Fiziklis vizsglat
Az rzkszervekkel s nhny egyszer eszkz segtsgvel vgrehajtott vizsglatok sszessgt nevezzk
fiziklis vizsglatoknak. Klasszikus sszetevi a vizsglat logikus sorrendjben: megtekints, tapints,
kopogtats, hallgatdzs. Ez a hagyomnyos tetrd a szaglst ugyan nem tartalmazza, de azrt a vele nyerhet
informcikat sem hagyhatjuk ki, azokat a megtekints utn trgyaljuk. A vizsglatot valjban kombinltan
vgezzk, a megtekints kzben ezzel prhuzamosan mr alkalmazzuk a tbbi mdszert is, mert amit ltok,
megtapintom-kopogtatom-meghallgatom, rtelemszeren az adott testtjtl fggen.
A fiziklis mdszerekben az orvosls tbb vszzados tapasztalata halmozdott fel. Az anamnzis birtokban s
ezen egyszer, gyakorlatilag brhol s brmikor elvgezhet, szksg esetn korltlanul ismtelhet, rtalmatlan
vizsglatokkal szmos betegsget kellen meg tudunk kzelteni ahhoz, hogy a mg szksges kiegszt
vizsglatokat megtervezhessk, s a kezelst is megkezdhessk, st egyes esetekben egyttal a szksges
letment vagy a beteg llapotn enyht beavatkozsokat is megtehessk.
Ha ezeket a vizsglatokat nem vgezzk el vagy nem jl vgezzk, nem tudjuk a tovbbi vizsglatokat
sszeren megtervezni, s ebbl kifolylag nemcsak a kivizsgls folyamata nylik meg s drgul a felesleges,
olykor kellemetlen, st nem is veszlytelen vizsglatok beiktatstl, hanem az esetleg srgs, letment
beavatkozst ignyl llapot szre nem vtele a megfelel beavatkozst is kslelteti, amitl a beteg llapota
tovbb slyosbodhat.
Srgs beavatkozs szksge olykor indokoltan felborthatja a megszokott vizsglati sorrendet, de ahhoz az
letveszly elhrtsa utn vissza kell trnnk, a beteg vizsglatt teljess kell tegyk.
A megfelel krltekintssel vgzett fiziklis vizsglat egyttal az orvos-beteg viszonyt is pozitv irnyban
befolysolja. A beteg alapos megtekintse, testnek rintse egyfajta intim kapcsolatot pt ki a vizsgl s a
beteg kztt, a beteg kzvetlenl rzkeli az orvos rdekldst, s ezt a segt szndk megnyilvnulsaknt
rtkeli.
A vizsglattal nem csak betegsgi tneteket keresnk, azok hinya (a normlis llapot szlelse) is egyenlen
fontos, azt is regisztrlnunk kell. Sokszor bizonyos tnetek meglte mellett ppen msok hinya segt a szba
jv krllapotok elklntsben.
A szksges segdeszkzk: nyelvlapoc, zseblmpa, fonendoszkp, reflexkalapcs, msodpercmutats ra,
centimterszalag, hangvilla, mikrofilamentum, nagyt, fl- s szemtkr, veglap, vrnyomsmr, mrleg,
testmagassgmr. Nhnyat ezek kzl az brkon lthatunk (1/1., 1/2., 1/3, 1/4, 1/5, 1/6, 1/7, 1/8. bra).
20
1/1. bra. Egyszer hasznlatos nyelvlapocok fbl s manyagbl
1/2. bra. Littmann tpus, kombinlt fej fonendoszkp
21
1/3. bra. A fonendoszkp membrnja

A fertzstvitel lehetsgt cskkentik az egyszer hasznlatos eszkzk (nyelvlapoc, vizsglkeszty, a
vizsglgyra tertett paprleped). Klnleges, srgssgi helyzetekben egyes eszkzket helyettesthetnk
(nyelvlapoc helyett evkanl nyelnek hasznlata, pulzus becslse sajt pulzusunkhoz hasonltssal, vrnyoms
megtlse a pulzus elnyomhatsgbl, lz rzkelse tenyernkkel, hallgatdzs kzvetlenl a testfelletre
helyezett fllel, reflexek kivltsa ms trggyal), de az gy szerzett impresszikat az els adand alkalommal a
megfelel segdeszkz hasznlatval meg kell erstennk.
5.1. Megtekints (inspectio)

A betegvizsglat mr a beteg megpillantsakor megkezddik. Kllembl, ltzkdsbl, mozgsbl,
jrsbl, viselkedsbl, beszdmdjbl szmos hasznos kvetkeztetst tudunk levonni.
Ne csak nzznk, hanem lssunk tanuljuk meg megltni, szrevenni a normlis s a kros kztti klnbsget.
Az tmenet gyakran folyamatos, a mr krosknt rtkelhet enyhe eltrsek felfedezshez bizony sok
egszsgeset kell ltni.
A beteget megkrjk, hogy a vizsglathoz vetkzzn le meztelenre. Sokszor a vizsglat els fzisban
alsnadrg levtelhez nem szksges ragaszkodni, azt a ms testrszek vizsglata utn is levetethetjk az altest
vizsglathoz.
Megfigyeljk a beteg testalkatt, testnek arnyait, testtartst, testi fejlettsgt a kor viszonylatban, a
tplltsgt, nemi jellegt s fejlettsgt, letkort (a ltszatletkort a valdi letkorhoz hasonltva). Szmos
betegsg jellegzetessgeit tallhatjuk meg gy. Gyermekeknl a valdi letkorhoz kpest mindkt irnyban
eltr ltszatletkorra fel kell figyelnnk.
Megtekintjk a kltakar egszt, majd sorban az egyes testtjakat, s ezutn a lthat nylkahrtykat: szemet,
szjat, orrot, flet az utbbiak vizsglathoz mr segdeszkzkre is szksg van. A tovbbi rszleteket l. a
megfelel fejezetekben.
22
1/4. bra. A fonendoszkp harangja
1/5. bra. Tmr gumi reflexkalapcs
1/6. bra. 128 Hz-es talpas hangvilla halls- s mlyrzs-vizsglathoz
1/7. bra. Mikrofilamentum rzsvizsglathoz
5.2. Szagls (olfactio)

A fiziklis vizsglatok klasszikus tetrdjban taln azrt nem szerepel, mert sokak szaglsa nem elgg
rzkeny. A klnfle kellemetlen szagok (odor, mg kellemetlenebb a foetor) eredhetnek a beteg elhanyagolt
ruhzatbl, mosdatlansgbl. A hagyma- s fokhagymaszag a leheleten ismtelt fogmoss ellenre s az
izzadsgon is hossz ideig rezhet (tanulsg a vizsgl szmra is). Knnyen felismerhet a leheleten az
alkoholos italok s a dohnyzs okozta szag.
A gennyed sebek, feklyek, gangraenk putrid szaga orrfacsar.
23
Vizeletelcsepegstl a ruhzatba ivdott, llott vizeletszagot rezhetnk prostatahypertrophis, ltalban
idsebb frfiakon, hvelyi descensusban szenved nkn.
Bzs lehelettel jr sok lgzszervi betegsg, fels lgti fertzsek, ozaena, putrid bronchitis, tdtlyog. A
szjszag (foetor ex ore) oka lehet rossz szjhigine, carieses fogak, az emltett lgzszervi betegsgek s az
emsztrendszer zavarai (anacidits, gyomorcarcinoma) lepedkes nyelvvel vagy anlkl.
Kros anyagcseretermkek mind a lgzs, mind az izzads tjn kivlasztdva okozhatjk a beteg jellegzetes
szagt. Az uraemis beteg vizeletszag. Acetonszag jelenik meg hezsben, illetve rosszul belltott
cukorbetegen. Cukorbetegen az acetonszag szapora, nagy kiterjeds lgzssel (Kussmaul-lgzs) trsulva az
anyagcsere slyos kisiklst (ketoacidosis) jelzi.
Slyos mjelgtelensgben (coma hepaticum) friss mjszagra emlkeztet a foetor hepaticus.
A hnyadk szaga is lehet jellegzetes (blsrszag blelzrdsban, vrszag haematemesisben).
Halszagot eredmnyez egy ritka enzimzavar, a trimethylaminuria.
A lehelet szagt maga a beteg nem rzkeli, a szjszagtl val flelem viszont gyakran megalapozatlan.
5.3. Tapints (palpatio)

Jobbkezes vizsgl a betege jobb oldala, balkezes a bal oldala fell szeret leginkbb vizsglni.
ltalban minden lthat eltrst tapintssal is megvizsglunk. A tapints szabad kzzel a legeredmnyesebb, de
brn t fertz elvltozsok, vladkoz terletet, sebek, nylkahrtyval bortott felsznek (a testregekbe
val tapints) tapintst csak vizsglkesztyben szabad vgeznnk.
A kz tenyri oldalnak brmely testtjra val rhelyezsvel rezzk annak hmrsklett, konzisztencijt,
rugalmas-rugalmatlan voltt, a br nedvessgtartalmt. Tapintssal vizsgljuk a lthat brelvltozsokat,
deformcikat, duzzanatokat. Nyirokcsomkat keresnk, lokalizljuk a fjdalmasnak jelzett terleteket,
nyomssal fjdalomrzst vlthatunk ki, illetve megkeressk azt a pontot, ahol a fjdalom a legersebb (a
fjdalom punctum maximuma). Az rintett terlet fjdalmassgt a beteg reakcijbl tudjuk megtlni akkor is,
ha azt korbban nem jelezte.
A szimmetrikus terleteket egyszerre, kt kzzel sszehasonltlag tudjuk vizsglni, gy pldul lgvtel kzben
a mellkaskitrs nagysgt.
A vizeny (oedema) folyadkfelszaporods a brben s a br alatti terletben, tszts tapintat. Ujjbegynket
rnyomva a folyadkot tmenetileg kiprseljk a duzzadt terletbl, s az ujjbegy helye sokig megmarad
besppeds formjban (az ujjbenyomatot megtartja).
A tapints sorn a hangjelensgek alacsony frekvencij komponensei okozta vibrcit is rzkeljk, ilyen
pldul a pleuralis drzszrej, a pajzsmirigy fokozott vrramlsakor a surrans, csonttrs trvgeinek
elmozdulsa okozta ropogs. A pectoral fremitust a mellkas vizsglatnl rszletezzk.
5.4. Kopogtats (percussio)

Kzvetlen s kzvetett kopogtatst alkalmazunk.
Kzvetlen kopogtatssal fjdalmassgot keresnk, pldul tenyrllel tgetjk a lumbalis izomzatot ktoldalt,
sszehasonltlag annak vagy a vesetjk fjdalmassgnak vizsglatra, sszezrt kllel tseket mrnk a
csigolyk processus spinosusaira, vagy a kzvetett kopogtatshoz hasonlan egy ujjal tgetjk a felsznhez
kzel lv csontokat, pldul a kulcscsont, a bordk, a tibial, a koponya, fjdalmas helyek lokalizlsra.
Kzvetett kopogtatsnl kevsb gyes keznk kzps ujjnak (plessimeter ujj) tenyri felsznt lazn a
vizsglt terletre helyezzk, a kz tbbi rsze a brrel nem is rintkezik, mikzben msik keznk behajltott
kzps ujjnak begyvel, laza csuklmozdulatotokkal enyhe koppintsokat mrnk a plessimeter ujj msodik
percre, kzpersen. A kopogtats kzben a knykzlet maradjon mozdulatlanul! A kopogtats kzbeni
kztartst mutatja be az 1/9. bra.
24
1/9. bra. Kztarts kopogtatskor

A kopogtats kzben megfigyeljk a keletkez hangot, s ekzben plessimeter ujjunkkal is rzkeljk az alatta
lv terlet reakcijt. Ezt a mozgst sokig kell gyakorolni, hogy azt egyenletesen, knnyeden, megfelel
temben tudjuk vgezni, s szksg szerint ersebben vagy gyengbben is kopogtassunk. A kopogtatst a
mozdulatok temnek beidegzsre eleinte gyakorolhatjuk pldul asztallapon is.
A szoksos kzpers kopogtatshoz kpest ers kopogtatskor plessimeter ujjunk teljes tenyri felsznt
rhelyezzk a vizsglt testfelsznre, gyenge kopogtatskor viszont a plessimeter ujjnak csak a krmperce
rintkezik a brrel, s a kopogtatst a krmre mrt igen enyhe, szinte tapogatsszer tsekkel vgezzk.
Ilyenkor hangot szinte alig hallunk, a plessimeter ujjbeggyel viszont rzkelhetjk a kopogtatsi reakci
megvltozst.
sszehasonlt kopogtatssal a mellkas kt oldalt hasonltjuk ssze, topografikus kopogtatssal ms
hangjelensget okoz terlet hatrait llaptjuk meg. A plessimeter ujjas keznket enyhn felemelve azt nhny
cm-rel arrbb a vizsglt testtjra tesszk jabb egy-kt koppints idejre, s gy haladunk tovbb. A mellkason a
kopogtatst a bordakzben, annak irnyba helyezett plessimeter ujjal vgezzk, s bordakznknt lpnk
tovbb.
A kopogtatssal a felszn alatt elhelyezked szervekrl kapunk tjkoztatst. Azok lgvagy folyadktartalma
befolysolja a kopogtatskor keletkezett hangot s a plessimeter ujjal rzkelhet rezgseket, amiket egyttesen
rtkelnk. Egszsges td felett (bordakzben), kzpersen kopogtatva a hang teljes, les, nem dobos. A
combon kopogtatva tompa, a hason dobos kopogtatsi hangot hallunk. Ha a vizsglt terleten a vrtnl tompbb
hangot hallunk, azt tompulatnak nevezzk. Ugyancsak figyelemre mlt, ha a vrtnl dobosabb kopogtatsi
hangot hallunk.
Az egyes szervek kopogtatsi technikjt a megfelel fejezetben talljuk.
Az nreflexek vizsglata is a kopogtats specilis formja. Reflexkalapcs tbbfle kivitelben kaphat. A
kalapcs tfeje lehet gumigmbben vgzd, vagy balthoz hasonl, velt gumillel, vagy a nylbe egy
hromszglet gumidarab van foglalva, amelynek hegyt vagy lt is tudjuk hasznlni (az 1/5. brn az utbbi
szerepel). A nyelet gyesebbik keznkbe vesszk, s a kopogtatshoz is hasznlt knny csuklmozdulattal
tnk knnyedn a vizsglt pontra. Nha nem kzvetlenl az n feletti brre, hanem az inat tapint hvelykvagy
mutatujjunkra tnk (a rszleteket l. az idegrendszer fejezetben).
5.5. Hallgatdzs (auscultatio)

A fiziklis vizsglat kzben odafigyelnk a lgzs kivltotta hangokra, annak normlis vagy kros voltra, az
emszttraktusbl ered hangokra, a fiziklis vizsglat sorn szndkosan kivltott hangjelensgekre, a
hallgatdzs alatt azonban a test bels hangjelensgeinek vizsglatt rtjk, amit br a testfelletre szortott
fllel is megtehetnk, ennek knyelmetlensge miatt gyakorlatilag csak hallgat(cs) segtsgvel vgznk.
Az eszkz fejrszt helyezzk a hallgatni kvnt testfelsznre, a hangot a hajlkony cs vezeti flnkhz a kt
hajltott szron s a vgkn elhelyezett olvkon keresztl.
25
Leginkbb a Littmann tpus fonendoszkp van hasznlatban. A kombinlt fejes vltozatnl a 4 cm-es tmrj
membrnos oldal szksg esetn tfordthat a 3 cm tmrj nylt harangra (ilyen lthat az 1/2., 1/3., 1/4.
brn). Nagyobb s kisebb tmrj fejrszek is hasznlatosak, csecsemknl rtelemszeren kisebbre van
szksg. A fejrsztl kiindul rugalmas manyag cs Y-szeren kettoszlik s kt szrban folytatdik,
amelyeket rugalmas aclpnt kapcsol ssze. A hallgatcsvet magunk eltt szrainl tartva s a fejrszt
lelgatva a szrakat gy kell belltani, hogy azok sajt frontlis skunkhoz kpest mintegy 30-kal elre
irnyuljanak. A szrakat kiss szthzva a szr vgn lv olvkat enyhe nyomssal illesztjk hermetikusan
flnylsunkba, mikzben szmunkra a klvilg hangjai elhalkulnak. Vigyzzunk, hogy ekkor mr a fejrsz ne
koccanjon kemny trgyhoz, a membrnon ne doboljunk, ne kiabljunk bele trfbl sem, mert fjdalmas
hanglmnyben lesz rsznk. A fejrsz aktulis llsrl a membrn megsimtsval gyzdhetnk meg,
szksg esetn a fejrszt a megfelel oldalra tfordtjuk. Leggyakrabban a membrnos rszt hasznljuk (a
legegyszerbb modelleken csak ez van), mert a membrn bizonyos hangfrekvencikra rezonlva azokat
felersti. Szrs testfelleten srldva viszont arterficilis zrejeket hozhat ltre. A nylt harangrszt kisebb
tmrje miatt a hangjelensgek pontosabb lokalizlsra, illetve hangminsgi klnbsgek megllaptsra
hasznlhatjuk.
A fejrszt knnyedn rtartjuk a hallgatni kvnt terletre, hogy ne mozdulhasson el a hallgatdzs kzben.
Ms terletre helyezshez kicsit emeljk el a brrl, s tegyk t az j helyre, ne cssztassuk, mert bnt zrejt
hallhatunk.
Az elektronikus hangersts fonendoszkp drga, nem a mindennapi gyakorlat eszkze.
A klnbz hallgatdzsi helyeket s hallhat hangokat, zrejeket a mellkas, a szv, az erek s a has fejezetben
trgyaljuk.
5.6. Az orvosi dokumentci

A vizsglat sorn szerzett adatokat pontosan rgzteni kell, nehogy feledsbe merljenek. A beteg statusa idvel
vltozik, tudatllapotnak romlsa pedig sokszor az adatokra val visszatrst lehetetlenn teheti.
A beteg szemlyi adatairl mr volt sz. Az anamnzist s a vizsglat kzben szlelteket mielbb jegyezzk le,
nehogy azok a vizsglat vgre feledsbe merljenek. Nem szerencss a beteg kikrdezse kzben rni, de ha a
sok adatot nem tudjuk szben tartani (amihez nmi gyakorlat kell), rjuk fel azokat mg a beteggel val
beszlgets vagy a vizsglat kzben. Mg mindig jobb, mintha ugyanazt a krdst ismtelten fel kellene tennnk
a vlasz elfelejtse miatt. Trekedjnk azonban arra, hogy az adatrgzts javt a vizsglat befejezse utnra
hagyjuk.
Az adatokat rhatjuk paprra, elektronikus adattrolba, bemondhatjuk diktafonba a lnyeg az, hogy el tudjuk
kszteni az eredmnyek teljes rszletessggel kidolgozott formjt. Az adatok rgztsnek megvan a sajtos
nyelvezete, standard rvidtsei. Hasznos az elvltozsokrl ksztett sematikus bra, lthat eltrsekrl a
digitlis fnykp.
Az egszsggyi dokumentci sklja a kzrsos feljegyzsektl a papr nlkli (csak digitlis adatrgztssel-visszakeresssel mkd) adatkezels kztt igen szles, mindez az egszsggyi intzmny szintjtl
s technikai fejlettsgtl is fgg. A lnyeg nem a konkrt technikai megolds, hanem az adatok rgztse s
visszakereshetsge.
A beteg adatait, vizsglati lersait, leleteit is tartalmaz adathalmaz, az olykor tetemes vastagsg dosszi
hagyomnyos neve krlap. Mivel ez tartalmazza a beteg krtrtnett (is), nhol a krlapot is krtrtnetnek
nevezik.
A krlap fejlap rsze tartalmazza a beteg biztos azonostshoz s betegbiztostsi formjnak megllaptshoz
szksges adatokat s kdszmokat, lakcmt, elrhetsgt, a legkzelebbi hozztartoz adatait (akit szksg
szerint rtestennk kell a beteg gyben).
Ezek utn kvetkezik az anamnzis, az els vizsglatkor (betegfelvtelkor) szleltek (jelen llapot: status
praesens), a vizsglati terv, a kezels s a tovbbi szlels folyamn tett megllaptsok s kvetkeztetsek
(decursus), a mszeres, kpalkot s laboratriumi vizsglatok eredmnyei s rtkelse, a ms vizsglk
bevonsval tartott megbeszlsek (konzliumok) eredmnye.
26
A kivizsgls, kezels befejeztvel kszl az esemnyeket sszefoglal epikrzis s az sszes elvgzett vizsglat
eredmnyt is tartalmaz, rszletes tovbbi javaslatokkal elltott zrjelents (orvosi rtests, elbocst). Ezek
gyakorlati formja, kivitele, elksztsnek mdja intzmnyenknt vltoz lehet.
Fekvbeteg-intzetekben a betegkvetshez a napi adatok rgztsre hasznlatos a lzlap. Helyenknt ez
valban csak a testhmrsklet folyamatbrja, ilyenkor tovbbi, kln lapokat is hasznlnak: a folyadklap a
folyadkfelvtel s -leads (vizeletrts), a dits lap a tpllkfelvtel, a terpis lap a gygyszerels adatait
tartalmazza. Sok intzetben az egyetlen lzlapra kerl minden adat, ami a napi betegszlelssel kapcsolatos: a
vizeletrts mennyisge, hnys vagy hasmens elfordulsa, a menstruci napjai (piros M betvel pldul), a
gygyszerels, st a laboratriumi s egyb leletek is.
A folyamatbrkon a testhmrsklet, a pulzusszm, a vrnyoms, a lgzsszm analg skln, a mrsi
pontokat vonallal egybekttt grbvel vagy szmszerleg jellhet. A testhmrskletet a legtbb helyen
piros, a pulzust kk sznnel jellik, de ez all is vannak kivtelek. A vrnyomst az analg skla szerinti
nagysg, felfel mutat talpas nyilakkal is jellhetjk (a hegy a systols, a talp a diastols vrnyomsrtk
magassgban van), a fekv s ll helyzetben mrt vrnyomsrtkeket kzel egymshoz rajzoljuk, az utbbi
nyl szra szaggatott. A pulzusgrbe pulzusdeficit esetn ketts vonal, a fels (a magasabb frekvencij) a
szvhangok, az als a perifrin mrhet pulzusszm. Ha megsznik, a ketts vonal eggy vlik, kijulskor a
grbe kettgazik.
Az egszsggyi dokumentcit a trvny szerint 30 vig, a zrjelentseket 50 vig kteles az intzet
megrizni.
A vizsglat eredmnyeirl tanuljunk meg szablyosan beszmolni is (esetismertets), amit nhny soros, a
lnyeget tmren kifejez szveges brval, sematikus rajzokkal, a lthat elvltozsokrl ksztett
fnykpekkel illusztrlunk, az orvostovbbkpz betegbemutatsok mintjra.
5.6.1. Plda az anamnzis s a fiziklis status rgztsre

A betegvizsglati eredmnyek lerst segti az albbi fiktv plda, egy gyakorlatilag egszsges szemlyrl
kszlt kivizsgls dokumentcija, a negatv status, ami az szlelteket mr nem a kikrdezs s a vizsglati
sorrendjben adja meg. Helyi szoksoknak megfelelen azonban a vgs sorrendben ettl eltrsek is lehetnek.
A lers itt szvegszer, rvidtseket vagy piktogramokat nem tartalmaz, mintha valaki felolvasn a krlapbl.
A kros szleletek hinynak feltntetse jelzi, hogy a beteget minden szempontbl, felelssgteljesen
megvizsgltuk. Ez a kvetkeztetsek megalapozsn tl a ksbbi sszehasonlthatsg miatt is fontos.
Anamnzis. Csald. Apja 60 ves, anyja 55 ves, egszsgesek. Kt testvre van: az egy vvel idsebb btyja s
a hrom vvel fiatalabb hga szintn egszsges; tbb testvre nem volt. A csaldban rkltt, halmozott, illetve
slyosabb betegsg nem fordult el.
Menses. 13 ves kortl rendszeresen, 26-28 naponknt menstrul, az utols menstruci kt httel ezeltt volt.
25 ves korban ment frjhez. Hrom terhessge hvelyi szlssel vgzdtt, gyermekeit 6-8 hnapon keresztl
szoptatta. tves fia, hrom- s ktves kislnya egszsges. Frje egszsges, nla ngy vvel idsebb,
hzasletk kiegyenslyozott.
Nem dohnyzik, alkoholt, gygyszert rendszeresen nem fogyaszt. Harmadik gyermeknek szlse utni 6.
hnaptl ... kombinlt fogamzsgtl tablettt szed, panasz nlkl.
A foglalkozsban elrt szrvizsglatokon rszt vett.
Szocilis helyzet, krnyezet. A laksa ktszobs, frdszobs, a 3. emeleten, lift nincs.
Munkahelye: nyolc ve tant ugyanabban az ltalnos iskolban, krnyezete ltalban egszsges.
Krlmnyeivel nagyjbl elgedett.
Rgebbi betegsgek: 9 ves korban brnyhiml; 17 ves korban szrst rzett a htban, emiatt tbbszr is
vizsgltk, nem talltak semmit, magtl elmlt nhny ht alatt.
Jelen panaszok. Hatrozott panasza nincs, de az utbbi hetekben nagyon kimerlt, valamennyit fogyott, igaz,
hogy tbbfle klnmunkt vllalt, s emiatt sokat jszakzott, rendszertelenl tpllkozott, de gy vli, hogy ez
nem magyarzhatja a fogyst s kimerltsgt. Az utbbi idben ingerlkenyebb, idegesebb is. Az iskolai v
27
vgi vizsgaidszak is kimertette, s most, mieltt elmegy nyaralni, arrl szeretne meggyzdni, hogy nincs-e
valamilyen kezdd betegsge. tvgya klnben j, szklete, vizelete rendben, feje sem szokott fjni, nem
khg, alvsa azonban nyugtalan, s reggel fradtabban bred, mint amikor megszakts nlkli egsz napi s
esti munka utn ksn lefekszik.
Status praesens. Kzptermet, jl fejlett, kzepesen tpllt n, letkornak megfelel klsvel. Bre s lthat
nylkahrtyi kros eltrst nem mutatnak. A nyelv tiszta, a garatban kros nem lthat, a fogazat rendben
tartott. Br alatti vizeny nincs. A haj s a szrzet nemnek megfelel. A pajzsmirigy nincs megnagyobbodva,
benne gb nem tapinthat. Nyirokcsomk nem tapinthatk. Emlk kiss petyhdtek, csom bennk nem
tapinthat.
Mellkas. Rszarnyos, lgzskor a kitrsek mko. egyformk. Tdk felett teljes, les, nem dobos kopogtatsi
hang. Mindkt rekeszfl shajtsra jl kitr. Tompulat nincs. Puhasejtes alaplgzs. Zrej nem hallhat. Szv. A
cscslks balra az 5. bordakzben a medioclavicularis vonalon bell 1 cm-rel. Tompulata jobbra nem haladja
meg a szegycsont jobb szlt, fent a 3. bordnl, balra a cscslks helyn. A szvhangok tisztk, zrej, keltsg
nem hallhat. Pulzus. ritmusos, ekvlis, telt, kzepesen elnyomhat, frekv. 76/perc.
Has. A mellkas szintjben, puha, betapinthat, nyomsrzkenysget nem jelez, kros rezisztencia nem
tallhat. Mj. Tompulata megtartott, szle mly belgzskor sem tapinthat. Lp. Tompulata a kzps
hnaljvonalban a IX-XI. borda kzt, als plusa mly belgzskor sem tapinthat, tkopogtathat.
Nemi szervek. Klsleg pek.
Mozgsszervek (csontok, zletek, izmok). Mindkt lb hossz- s harntboltozata ellapult (mrskelt ldtalp),
egybknt alkatilag s mkdsileg pek.
Idegrendszer. Pupillk egyenlk, kerekek, centrltak, fnyre egyformn s konszenzulisan jl szklnek,
tvolsghoz alkalmazkodnak. A szemmozgsok szabadok, nystagmus nincs. Agyi s gerincveli idegek jl
innervlnak, patella-, Achilles-, radius-, periostealis reflexek mko. egyformn jl kivlthatk, kros reflex nincs.
Tremor nincs. Romberg s neheztett Romberg negatv.
Vrnyoms: 120/76 Hgmm. Hmrsklet: 36,6 C.
Testsly: 63,2 kg. Magassg: 166 cm.
Epikrzis. Fiziklis vizsglattal kros nem tallhat. Panaszait valsznleg tlhajtott munkja s ezzel
sszefggsben a rendszertelen letmdja okozza.
Tovbbi vizsglata jelenleg nem indokolt.
Diagnzis. Sine morbo interno.
5.7. A vizsglati technika gyakorlsa

A helyes technika elsajttshoz trelem s hossz id szksges, a klinikai propedeutikai kurzus ehhez csak az
alapokat adja meg. Hivatsunkhoz mlt professzionlis szint elrshez veken t tart rendszeres gyakorlsra
van szksg.
Hasznljunk ki minden lehetsget tudsunk, techniknk fejlesztsre. Akr az utcn jrva, kzlekedsi
eszkzkn, trsasgban, strandon is (termszetesen a feltnst kerlve) prbljuk megfigyelni az emberek
sokflesgt, a br s a nylkahrtya rnyalatait, szemet, arcot, kezet, testalkatot, mozgst, jrst,
viselkedsket, beszdmdjukat, s hasonltsuk ssze a tanultakkal. Ismerseinken vegyk szre a lthat
jelensgeket, azok vltozst. Rokonaink, ismerseink krben, akik tudnak vlasztott hivatsunkrl, s
megengedik, ngyszemkzt rdekldhetnk ismert vagy lezajlott betegsgeikrl, azok megnyilvnulsairl,
ezekbl is sokat tanulhatunk. Keressnk krnyezetnkben olyanokat, akik megengedik, hogy rajtuk a fiziklis
vizsglatokat is gyakoroljuk. Eltrsekre bukkanva lapozzuk fel a szakknyveket, kutassunk az interneten
hasonl elvltozsok utn, rendszeresen vizsgztassuk nmagunkat s medikustrsainkat.
Krtermi viziteken figyeljnk oda, mi s hogyan hangzik el a betegrl, s alkalmasint krdezznk is az
rdeklds szakszer kielgtse az oktat szemlyzetnek rmteli ktelessge, ahogy ezt a klasszikus
hippokratszi esk vezredek ta tantja. Termszetesen krdezni is meg kell tanulni, ha kiderl, hogy
tudsszintnk elmarad az elvrhattl, nem keltnk j benyomst az oktatkban.
28
6. A diagnosztika tovbbi lpsei

Az anamnzissel s a fiziklis vizsglattal szerzett adatokra ptve dolgozzuk ki a vizsglat tovbbi stratgijt.
Vegyk szmba a szba jv krkpeket s az azok bizonytshoz szksges tovbbi vizsglatokat. A
vgrehajtsi sorrendhez egyszerre tbb, nha ellenttes szempontot is kell mrlegelnnk a szba jv
lehetsgek kzl:
1. Mi a gyakorisg alapjn legvalsznbb krkp?
2. A megfelel beavatkozs idbeli elmaradsa szempontjbl mi a legslyosabb krkp?
3. Mi a krnyezetre val rtalmassg szempontjbl legfontosabb krkp?
4. Melyek a legegyszerbb, clravezet, esetleg ltalunk is elvgezhet (betegkzeli) laboratriumi
vizsglatok?
5. A mszeres vagy kpalkot eljrsok kzl az adott esetben melyik hozza meg a krdsre a legpontosabb
vlaszt, az esetleges riziktnyezk, a vizsglat fldrajzi s idbeli elrhetsgnek (eljegyzs)
figyelembevtelvel?
Az eltervezett vizsglatokat logikus sorrendben vgrehajtjuk vagy elksztjk azokat. A befut eredmnyek
alapjn olykor revideljuk llspontunkat.
Az anamnzis s a fiziklis vizsglatok az n. noninvazv beavatkozsokhoz tartoznak, mert kivitelezsk nem
krostja a beteget. Viszont minden olyan beavatkozs, amely a test integritsban vltozst okoz, invazv
beavatkozsnak szmt, amelynek lehetnek a szervezetre nzve kros hatsai, mg olyan egyszernek ltsz
esetekben is, mint egy vrvtel vagy hgyhlyag-katterezs. Invazv beavatkozsokat csak akkor
alkalmazzunk, ha azokra felttlenl szksg van, s a tlk vrt haszon meghaladja a beavatkozs kockzatt
(risk-benefit ratio). Ezek miatt az orvosi beavatkozsoknak (akr diagnosztikai, akr terpis) van javallatuk
(indikci) s ellenjavallatuk is (kontraindikci). Az indikci lehet abszolt: a beavatkozs elmaradsa a
beteget veszlyezteti, vagy relatv: bizonyos krlmnyek figyelembevtelvel alkalmazhat. Ugyangy ltezik
abszolt s relatv kontraindikci is.
A non-invazv vizsglatok elvgzse eltt is mrlegeljk, hogy elvgzsktl elbbre jutunk-e, s hogy a
cljainknak megfelel legolcsbb beavatkozst vlasszuk (kltsg-hatkonysg, cost-effectiveness).
Szmos vizsglat korltozott elrhetsge miatt vrakozsi idvel jr, a vizsglatok olykor igen drgk,
mrlegelnnk kell (nha komoly dilemmt okozva), hogy mit rdemes s mit kell elvgeznnk. A feleslegesen
vgzett vizsglatok nem szolgljk a beteg rdekt, idt vesznek el, kltsgkihatsuk van, s esetleg a beteg
rtalmra is lehetnek. Az indokolatlanul vgzett vizsglatokkal msok ell vesszk el a hozzfrs lehetsgt,
illetve kimertjk a vizsglatokra fordthat keretet.
6.1. A knyv tovbbi fejezeteirl

A tovbbi fejezetekben az ismertetett ltalnos szempontok, alapelvek s vizsglati mdszerek szervekszervrendszerek-betegsgtpusok szerinti alkalmazst talljuk, gyakori vagy jellemz betegsgek rvid,
diagnosztikai szempont ismertetsvel. Ez ugyan egy kiss elbe vg a tovbbi szemeszterek anyagnak, de az
ltalnos tnettan s a vizsglmdszerek konkrt rtelmet nyerve knnyebben tanulhatv vlnak.
A fiziklis vizsglatok elsajttst, gyakorlst a mellkassal szoks kezdeni s nem a tulajdonkppeni s egyben
a regisztrlsi sorrendben, a fejtl kezdve. A mellkas fejezet pldzza, hogy egy sor egyszer vizsglattal
gyakran az etiopatogenetikai diagnzishoz is eljutunk, amit a kiegszt kpalkot s laboratriumi
vizsglatokkal gyakran csak megerstnk. A betegsg alakulst is a fiziklis vizsglatok ismtlsvel
kvetjk, mert az alkalmazott kpalkot mdszerek (a td vonatkozsban pldul a mellkas-rtg.) olykor egyes
tneteket csak jelents fzisksssel jeleznek.
A kpalkot eljrsok fejezetben tjkoztatst kapunk azok fajtirl, a tlk vrhat eredmnyekrl. A
laboratriumi mdszereknl a mintavtelek konkrt technikai lersn, a mdszerek csoportostsn tlmenen
szmos elmleti krds rvid trgyalsa segti a (nemcsak a szorosan vett laboratriumi) vizsglatok
indikciinak s rtkelsnek relis megkzeltst.
29
3. fejezet - 2. FEJEZET A mellkas s

a lgzs Bszrmnyi Nagy Gyrgy
1. Panaszok s tnetek
A beteg panaszainak meghallgatsakor a lgzrendszer betegsgeire utal jelensgek feldertsre vagy ms
szervek krfolyamatainak lgzszervi manifesztciival kapcsolatosan nhny specilis krdst kell tisztznunk:
Lgzszervi betegsgek elfordulsa a csaldban.
A beteg dohnyzsi szoksai.
Atpis hajlam.
Munkahelyi expozci (allergnek, azbeszt, por, fst, vegyi anyagok).
Ha horkol s tlslyos, a hltrsnl is tjkozdni kell a horkols jellegrl (szlel-e lgzssznetet?).
Fizikai terhelhetsg, a terhels alatt fellp lgzszavar.
Krnikus khgs.
jszakai fulladsos rohamok.
Gastrooesophagealis reflux, szvbetegsg lehetsge.
A td a gzcsere szerve, gy a lgzrendszer betegsgeinek leggyakoribb ltalnos tnetei az oxignhiny
(hypoxaemia) s a sznsavfelesleg (hypercapnia) kvetkezmnyei.
1.1. Hypoxaemia
A szervezet cskkent oxignelltottsga (hypoxaemia) ms jellegzetes tnetek (dyspnoe, cyanosis) nlkl is
felttelezhet az sszes slyos tdbetegsgben, amelynek tnetei: tachycardia (mly hypoxaemiban azonban
mr bradycardia), nyugtalansg, ingerlkenysg, zavart tudat. Ezek httert ltalban vrgzanal- zissel lehet
tisztzni.
Hypoxaemia mellett a vr CO2-tartalma felszaporodik (hypercapnia). Kialakulsnak sebessge s nem mrtke
hatrozza meg a tneteket (fejfjs, zavartsg, kzremegs, meleg, nyirkos br, belvellt conjunctiva,
papillaoedema). A gyors PaCO2-emelkeds s a respiratorikus acidosis grcsrohamokhoz, com- hoz vezet, mg
a krnikus hypercapnia tnetmentes lehet mindaddig, amg akut lgti infekci vagy oxigntladagols nem
vezet akut PaCO2-emelkedshez.
1.2. Nehzlgzs (dyspnoe, lgszomj)

A szakkifejezs a lgzsi diszkomfortra utal. A nehezen krlrhat, betegenknt is vltoz formban jelentkez
tnet szmos krtani, pszicholgiai, szocilis s krnyezeti tnyez hatsra alakul ki. A lgzrendszer szmos
helyrl rkez szenzoros impulzusok az agykregben integrldnak s a dyspnoe rzett keltik. A
megfogalmazs finomabb rszleteihez csak a beteg trelmes kikrdezsvel juthatunk.
Az egszsges ember is szleli a lgzs fizikai terhelsre fellp fokozdst, de azt, hacsak nem extrm
mrtk, nem tartja klnsebben kellemetlennek. Nagy magassgban is azt tapasztalja, amit a lgszomjjal
kzd beteg tengerszinten: a fizikai terhelshez kpest arnytalanul szapora lgvteleket, a mellkasi
kitrsekhez szksges izommunka megnvekedsnek tudatosulst, a lgzizmok kifradsnak rzst s a
megnylt kilgzst. Ez utbbi olyan ksztetst jelent, hogy mg az exspirium befejezse eltt j belgzs
induljon, enyhtend a lgszomjat. Ugyanakkor a mellkas szkssgnek rzse is knz eleme a dyspnonak.
A lgszomj kialakulsa alapjn kvetkeztetni lehet a mgtte ll krfolyamatra:
30
2. FEJEZET A mellkas s a lgzs

Bszrmnyi Nagy Gyrgy
Hirtelen fellp dyspnoe: spontn lgmell, tdembolia, akut asthms roham, idegentest-aspiratio, tdoedema, glottisgrcs, pnikbetegsg jellemzje.
Hetek vagy hnapok alatt kialakul lgszomj fejldhet ki cardialis pangs, elhzs, terhessg, pleuritis
exsudativa, tumoros hrgelzrds, gms szrs kvetkeztben.
vek alatt slyosbod lgszomj: krnikus obstructiv bronchitis s emphysema, systems sclerosis,
pneumoconiosis, neuromuscularis betegsgek ksrje lehet.
A fekv testhelyzetben fellp lgszomj, amely a beteget fellsre knyszerti (orthopnoe), szvbetegsgre utal.
Ha a dyspnoe hirtelen lp fel, a beteg gy rzi, mintha a szobbl elfogyott volna a leveg, ezrt feltpi az
ablakot, s kt kezvel a prknyra tmaszkodva prbl ersebben llegezni (a lgzsi segdizmok
ignybevtelvel is), vagy az gyban-gy szln lve tmaszkodik kt kinyjtott kezre.
A fizikai terhels hatsra fellp asthms roham ltalban a fiatalkori atpis asthma ksrje. Az asthma
cardiale spol lgzsi hanggal, hyperventilatival, igen heves fulladssal jr, bal kamra elgtelensg okozta
rosszullt (nha nehzsget okoz az asthma bronchials rohamtl val elklntse). Trepopnoe a jobb vagy bal
oldalfekvsben fellp dyspnoe, htterben gyakran mellri izzadmny ll.
Az asthms betegek egy rsznl a lgzszavar rzkelse gyenge. Ez a krlmny a beteg szempontjbl
veszlyes, mivel elgtelen fenntart gygyszeres kezelshez, valamint akut exacerbatio vagy slyos asthms
roham esetn a lgzsi llapot hibs rtkelshez, a beteg letnek veszlyeztetshez vezet.
A dyspnoe mrsre egyszer vizulis analg sklt (VAS) hasznlunk. A 10 cm hossz skln a kt vgpont
kztt (nehzlgzs nincs maximlis lgszomj) a beteggel bejelltetjk az ltala megtlt slyossgot. Ez a
mdszer jl korrell a lgzsfunkcis vagy hemodinamikai mrsi eredmnyekkel.
1.3. Cyanosis
A cyanosis a nylkahrtyk s a br kkes-szederjes elsznezdse a reduklt hemoblobin felszaporodsa
kvetkeztben. A cyanosis mrtke a hypoxaemia megbzhatatlan tnete: az oxihemoglobin disszo- cicis
grbje alakjbl ereden a PaO2-nek 80 Hgmm (10,6 kPa) al kell cskkennie ahhoz, hogy a hemoglobin O2teltettsge essk, s csak tovbbi (53 Hgmm, 7 kPa kzeli) PaO 2-cskkens eredmnyeknt alakul ki szlelhet
cyanosis (SaO2 & 85%).
A cyanosis szrevehetv vlik, ha legalbb 5 g/dl reduklt hemoglobin van a kapillris rterleten. Normlis
hemoglobinszint mellett (15 g/dl, Ht & 0,45) ez a kritikus reduklt hemoglobin szint csak 85% alatti artris
oxignteltettsg (PaO2 50 Hgmm) mellett alakul ki. Anaemis beteg esetben pldul 9 g/dl hemoblobinszinten a cyanosis megjelenshez az SaO2- nek 73%-ra (PaO2 38 Hgmm) kell cskkennie, teht
anaemis betegen a cyanosis csak sokkal slyosabb llapotban szlelhet.
A vrsvrsejtek felszaporodsval jr llapotokban a reduklt hemoglobin szint is mindig magasabb, de a
cyanosis itt flrevezet: a primer, myeloproliferativ eredet polycythaemia verban szenvedknek ltalban
nincs lgzszavara, az artris oxignszaturci normlis, mg a szekunder polycythaemik tbbsge ppen
krnikus lgzsi elgtelensg miatt fejldik ki.
Lelassult helyi kerings miatt normlis oxigntartalm vrbl a fokozott oxignkivons miatt perifris cyanosis
alakul ki.
A cyanosis tdbetegsg jeleknt akkor rtkelhet, ha napvilgnl is ltszik, meleg testfelleten (pldul
nyelven, elmelegtett kzfejen) szleljk, s oxignptlssal megszntethet (centrlis cyanosis).
1.4. Lgzszervi betegsg okozta szvelgtelensg (cor

pulmonale)
Cor pulmonalhoz vezet krnikus tdbetegsgekben a myocardium oxignhinya, a pulmonalis arteriolk
hypoxaemia okozta szklete s a krnikus hypoxaemia miatt kialakul szekunder polyglobulia (a
vrviszkozits fokozdsa rvn). A sinus-tachycardia ltalnos (krnikus obstructiv tdbetegsgek slyos
formiban, rszben iatrogn okbl, a kaotikus pitvari tachycardia is gyakori), a jobb kamra hypertrophia,
illetve elgtelensg tneteit szleljk (bal parasternalis pulsatio, III. szvhang a jobb kamra felett, a jugularis
vnk tgulata, hepatomegalia, perifris oedema).
31

Bszrmnyi Nagy Gyrgy
1.5. Lz s a testslycskkens
Lzat okoz az sszes infekcival jr tdbetegsg: (tbc, pneumonia, krnikus obstructiv tdbetegsg COPD)
akut exacerbatija, pleuritis, tdtlyog, bronchiectasia), de immunbetegsgek (allergis bronchopulmonalis
aspergillosis, Goodpasture-szindrma, autoimmun vasculitis) s rosszindulat tumorok is. A lzat ltalban
fejfjs, izom- s hti fjdalom ksri.
Hidegrzs, herpes labialis jelentkezhet peumococ- cus-, Streptococus-, meningococcus-fertzs esetn.
1.6. Testslyvltozs
A gyors testslynvekeds lehet folyadkretenci kvetkezmnye (pangsos szvelgtelensg, mjcirrhosis,
nephrosis), testslycskkenst okozhat vzhajt kezels. Roml tvgy melletti fogys oka a lgzszervi
betegsgek kzl leggyakrabban hrgrk vagy kiterjedt td-tbc.
1.6.1. Dobverujj
Egy sor tdbetegsgben az utols ujjpercek peri- osteuma megvastagszik, a krmgy kiszlesedik, ravegkrm alakul ki. Leggyakrabban hrgrk, tdfibrosis (asbestosis, cryptogen fibrotizl alveolitis), krnikus
pulmonalis infekcik (empyema, tdtlyog, bronchiectasia) tnete. A hossz csontok vgn kialakul, szintn
paraneoplasis, periostealis burjnzs (hypertrophis pulmonalis osteoarthropa- thia), kvetkezmnyes
arthritisszel knz csukl-, knyk- s trdfjdalmat okoz.
1.7. Horkols
Fels lgti obstructio jele. Az alvs alatt jelentkez szakaszos horkols gyakran slyos lgzszavar tnete,
mert a horkols tmeneti sznetelse lgzssznetet (apnot) takarhat.
1.8. Khgs, kpetrts

Egyike a leggyakoribb panaszoknak, amellyel a beteg orvost felkeresi. A khgs fontos vdekez
mechanizmus, amely segt a nagy mennyisg intrabronchialis vladk, illetve a lgutakba kerlt idegen
anyagok eltvoltsban.
A khgs mly belgzssel kezddik, amelynek nagysga elrheti a vitlkapacits 50%-t is. Ezt kilgzsi
erfeszts kveti: a glottis kb. 0,2 s-ra bezrul, mikzben az intrathoracalis nyoms akr 300 Hgmm- re is
megemelkedhet, majd a glottis megnylsa utn a kilgzsi ramlsi sebessg 10-11 L/s-mal indul, amely aztn
a tdtrfogattal prhuzamosan cskken.
A khgsi reflexv a hrgk falban elhelyezked n. gyorsan adaptld irritl receptorokkal indul, amelyek
mechanikus s kmiai ingerekre egyarnt rzkenyek. A reflex afferens ga a n. vagus, majd az impulzusok a
medullban sszegezdnek s kapcsoldnak t a n. phrenicus s ms motoros spinalis idegeken keresztl a
lgzizomzatra. A n. vagus mellett a n. trigeminus, a n. glossopharyngeus s a n. phrenicus is szllt ingerletet
a pharynxban, a pericardiumban, az orrban s a paranasalis sinusokban elhelyezked khgsi receptorokbl.
A betegeket ltalban a khgs kvetkezmnyei (kimerltsg, rekedtsg, lmatlansg, izomfjdalom,
vizeletincontinentia) vezetik orvoshoz.
A khgs idtartama szerint lehet akut s krnikus, eredmnyt tekintve pedig produktv s improduktv
(szraz).
Akut khgs. 8 htnl rvidebb ideig tart, leggyakoribb oka a kznsges hls.
Krnikus khgs. 8 htnl tovbb tart. Leggyakoribb okai: postnasalis vladkcsorgs, asthma bronchiale s
gastroesophagealis reflux betegsg (GERD), tovbb a krnikus obstructiv bronchitis lland tnete. A 2/1.
tblzatban tallhat mg a krnikus khgs sok egyb, de az elbbieknl ritkbban elfordul oka is.
Improduktv (szraz) khgs. A khgs nem jr kpetrtssel, vagy azrt, mert a khgsi ingert nem
hrgvladk okozza (pldul GERD), vagy az kevs (enyhbb lgti infekcikban), illetve annyira sr, hogy
nem tud tvozni (asthma bronchialban is elfordulhat). Az elbbiek miatt a produktv s improduktv khgs
32

Bszrmnyi Nagy Gyrgy
merev elklntse nem mindig helyes. A betegsg lefolysa sorn beszlhetnk produktvv vl (felszakad
intrabronchialis vladk) khgsrl is.
Az ltalban fels lgti infekcikat kvet, de akr hnapokig tart, fokozatosan cskken intenzits khgs
(posztinfekcis khgs) akr 4-6 hnapon t asthma-szindrma klinika kpt utnozhatja.
Elzmnyek nlkl kezdd, hnapokig tart, fokozd khgs 40 v feletti, dohnyz beteg esetn felveti
bronchuscarcinoma gyanjt.
Angiotenzinkonvertl enzim gtl (ACE-inhibitor) gygyszer okozhat szraz khgst-khcselst a szedk
mintegy 10%-ban, az adagtl fggetlenl. Kezddhet a gygyszer szedst kveten rk mlva, de nha csak
hetek vagy akr hnapok mlva. Elhagys utn a panasz 4 hten bell megsznik vagy jelentsen enyhl.
Gyakori okok
postnasalis vladkcsorgs (38-87%)
asthma bronchiale (14-43%)
gastrooesophagealis reflux (10-40%)
krnikus obstructiv bronchitis (7-12%)
Ritka okok
bronchiectasia
ACE-inhibitorok szedse
bronchuscarcinoma
interstitialis tdbetegsg
occult pulmonalis infekci
occult bal kamra elgtelensg
occult aspiratio
tracheobronchialis idegentest
orrpolyposis
a kvetkez szervek betegsgei: kls halljrat, pharynx, larynx, rekeszizom, pleura, pericardium, nyelcs,
gyomor, pajzsmirigy
pszichogn ok
A krnikus khgs kvetkezmnye inguinalis s femoralis hernialisatio, uterusprolapsus, vizeletelcs- pgs
lehet. Heves khgsi rohamok akr bordatrst, syncopt, arra hajlamos egynen spontn pneu- mothoraxot
okozhatnak.
Produktv khgs sorn hrgvladk rl. Hogy valban az, s nem a szjregbl szrmaz nyl, regurgitlt
gyomorbennk vagy hnyadk kikpsrl van sz, a kpet megtekintsvel dnthetjk el.
A srga kpet ltalban gennytl, teht bakterilis fertzstl van, de eosinophil sejttmeg is okozhatja. A zld,
gennyes kpet is bakterilis infekcira utal, sznt a verdoperoxidz pigment okozza. Bronchialis asthmban is a
gennyess vl kpet bakterilis fertzds jele.
Nagy mennyisg, gennyes kpetet rt a bron- chiectasis beteg. Amennyiben ez hirtelen, egyszeri alkalommal
jelentkezik, akkor tdabscessus rupturja trtnhetett, vagy empyema trt a hrgrendszerbe. Nagyobb, de
vltoz mennyisg, gennyes kpetet rthet a krnikus obstructiv bronchitises beteg is.
33

Bszrmnyi Nagy Gyrgy
Hg, vizes, gyakran ss z kpet rl a ritka, alveo- larsejtes carcinoms betegbl.
3.1. tblzat - 2/2. tblzat. A haemoptohoz trsul, az alapbetegsgre utal klinikai

adatok
Krelzmny
Alapbetegsg
dohnyzs, azbesztexpozci
bronchuscarcinoma
mellkasi trauma, vrzst okoz orvosi beavatkozs,

gygyszer
az aspiratio valsznsge nagy
tdtlyog
(alkoholizmus, kbtszer-fogyaszts, eszmletveszts,

rekeszsrv)
Panaszok s tnetek
fogys
malformatio, tbc, tdtlyog
rekedtsg
bronchuscarcinoma
lz
pneumonia, bronchiectasia, tdtlyog
pleurafjdalom
pneumonia, pulmonalis embolia
paroxysmalis jszakai dyspnoe, orthopnoe
bal kamra elgtelensg, mitralis stenosis
lokalizlt lgzsi hang cskkens vagy spols
bronchuscarcinoma, idegentest, broncholithiasis
pleuralis drzszrej
pleuritis, tdembolia
A kpet llaga is jellemz: sr, tapads, nehezen felkhghet, kikphet nyk az akut asthma bron- chialt
jellemzi, ami a kis lgutak elzrdsa folytn asphyxit is okoz, mg tdoedemban a hg, habos, vres kpet
okozza a fulladst. Srgsbarna hrgntvnyek rlhetnek bronchopulmonalis aspergillo- sisban.
Feltnen bzs kpet ltalban nem szellz, elzrt tlyogregek megnylsakor rl, anaerob fertzsre utal.
Vrkps (haemoptoe, haemoptysis) vr- vagy vres expektorcit jelent, ha a vr nem a fels lgutakbl vagy
a gastrointestinalis tractusbl szrmazik (sokszor csak vizsglattal dnthet el).
Az egyszer haemoptoe rendszerint egy-kt napig tart, kezdetben friss vr, majd alvadk rl. Ismtld vagy
elhzd haemoptoe az egy htnl tovbb tart vrkps.
Akut lgti fertzsekben vrusinfekcik, pldul influenza kivltotta tracheobronchitis gyakori velejrja a
khgssel tvoz kisebb vrmennyisg.
A krnikus obstructiv bronchitisben szenvedk k- pete idrl-idre, fknt az akut exacerbatik idejn
tartalmazhat vltoz mennyisg vrt. E betegcsoport kivtelvel a haemoptoe tbbi formjban gondos
kivizsglsnak kell kvetnie a haemoptoe jelentkezst.
Az egyszer, illetve elhzd, de nem tmeges haemoptot okoz betegsgek a gyakorisg sorrendjben:
bronchiectasia, bronchuscarcinoma, pangsos szvbetegsg, tdtuberculosis, COPD, bronchopneumonia,
tdinfarctus.
34

Bszrmnyi Nagy Gyrgy
A vrkpsnek a krelzmny s a tnetek alapjn felttelezhet krokait sorolja fel a 2/2. tblzat.
Masszv haemoptoe esetn az egy nap alatt rl vr meghaladja a 100-600 ml-t. Jelentkezse ltalban slyos
alapbetegsg kvetkezmnye, ugyanakkor a fenyeget asphyxia miatt az letet veszlyezteti.
A vrzs forrst gyakran nehz azonostani: pldul az epipharynx varixaibl tmeges vrzs indulhat, s a
klinikai kp megtveszt lehet: mly lgti forrsra utal. A fels gastrointestinalis tractusbl szrmaz vrt a
beteg aspirlhatja, felkhgheti. Ilyenkor a kpet gennytartalma, habos jellege, lgos vegyhatsa segthet a
differencilsban, a gastrointestinalis vrzstl val elklntsben.
A haemoptoe eredett gyakran a mellkas-rtg. segtsgvel tudjuk megtallni (2/3. tblzat).
3.2. tblzat - 2/3. tblzat.

mellkasrntgen-eltrsek
Haemoptoe
okainak
megtallst
pelsegt
Rntgenelvltozsok
Betegsgek
Gcok (kerekrnykok)
bronchuscarcinoma vagy egyb malignus tddaganat

tdtlyog
Wegener-granulomatosis gombs fertzs amyloidosis
Atelectasia
bronchuscarcinoma vagy ms endobronchialis neoplasma

broncholithiasis
idegentest
Dilatlt perifris lgutak
bronchiectasia
Infiltrtumok
pneumonia
bronchiolitis obliterans
pulmonalis contusio
Reticonodularis rajzolat
alveolaris
haemorrhagia
sarcoidosis
amyloidosis
lymphangioleiomyomatosis
carcinomatosa
regkpzds
Mycobacterium vagy gomba

okozta infekci
mycetoma
tdtlyog
bronchuscarcinoma
Hilaris/mediastinalis
korbbi gms vagy gombs
kalcifikci
fertzs
broncholithiasis
35
lymphangitis

Bszrmnyi Nagy Gyrgy
1.9. Mellkasi fjdalom

A mellkasi fjdalom klnbz forminak rtkelse knyes diagnosztikai feladat, a szvbetegsgek,
mozgsszervi s gastrointestinalis okok elklntse fontos.
A cardialis eredet (angins) fjdalom ers, retrosternalis, markol jelleg, a nyak, az llkapocs, a kar, a ht
fel sugrzik. A tdszvetbl s a visceralis pleurbl nem indul fjdalom, a lgzszervi betegsgekben a
fjdalomrzet forrsa a parietalis pleura, a nagy lgutak, a mediastinum s a rekesz. A pericardium rzidegei
a lgzszervekhez hasonlan a nyaki, fels hti gerincszakaszbl szrmaznak, ezrt a myocardialis ischaemia
okozta fjdalom hasonl lehet a pleuritis, a tdembolia okozta fjdalomhoz. Mindezeket l. rszletesen a szv
fejezetben.
A krnikusan khg vagy lgszomjjal kzd betegek ltalban mellkasi fjdalomra is panaszkodnak. Ennek
spektruma az enyhe mellkasi feszlstl (amely az asthms hiperinflci jellegzetes tnete) a heves khgsi
roham okozta bordatrs, izomszakads kvetkezmnyeknt fellp akut, ers fjdalomig terjed.
Knz, fokozatosan ersd, tompa, loklis fjdalmat okozhat a mellkasfalat beszr hrgrk vagy annak
bordametastasisa, a pleura malignus mesothelio- mja.
A tdcscs carcinomja (Pancoast-tumor) beszrheti a brachialis plexust, s alig csillapthat, karba sugrz
fjdalmat okoz.
A retrosternalis fjdalom differencilsa a cardialis eredet angintl nem egyszer. A tracheobronchialis
eredet fjdalom gyakori lgti vrusinfekcikban (influenza), vagy toxikus, irritl gzok belgzsekor
jelentkezik. A tracheobronchitis okozta fjdalmat a khgs fokozza. A gastrooesophagealis reflux betegsg
(GERD) retrosternalis, g, gyakran a torokba sugrz vagy ott rzett fjdalma is sszetveszthet anginval,
jelentkezhet fizikai terhels kapcsn, tkezs utn vagy fekv testhelyzetben, gyakran hajnalban.
A pleuralis fjdalom heves, nyilall fjdalom, amely mly belgzs, khgs hatsra fokozdik, szinte mindig
egyoldali, s az intrapleuralis izzadmny megjelensvel enyhl. A kros oldalon val fekvs enyhti. A
diaphragmalis pleuritis fjdalma idnknt a vllba, a hasba sugrzik. Ers mellkasi fjdalommal jrnak a
spontn bordatrsek, melyek fknt a kortikoszteroidot szed betegeken osteoporosis miatt fordulhatnak el.
Spontn pneumothorax kialakulsakor is tmenetileg fjdalmat rez a beteg.
Igen heves, egyoldali, a bordakz lefutsnak megfelel fjdalommal s hyperaesthesival jr a herpes zoster
okozta intercostalis neuritis, ami a jellegzetes brelvltozs kifejldst napokkal megelzheti.
A sternocostalis zletek krlrt chondritise, a Tietze-szindrma fknt a III-V. borda magassgban gyakori, a
duzzadt zletek tapinthatk, a fjdalom a sternum megnyomsra fokozdik.
A tovbbiakban elszr egyenknt trgyaljuk a fiziklis vizsglatokat, majd az ezek rvn megllapthat
jellegzetes szindrmkat, melyek felismerse lnyegesen megknnyti a tovbbi vizsglatok megtervezst.
A mellkasi szerveket a beteg ll vagy l helyzetben vizsglhatjuk knyelmesen. Fekvbeteget, ha lehet, erre
az alkalomra ltessnk fel. Eszmletlen beteget oldalra fordtva vizsgljunk, ha ez nem megengedett (pldul
gerincsrls gyanja esetn), akkor gyakorlatilag csak a mellkas szabadd tehet rszt vizsglhatjuk.
2.1. Megtekints
Figyeljk meg a mellkas alakjt s a lgzmozgsokat.
2.1.1. A mellkas alakja

A mellkas alakjt a gerinc, a bordk, a szegycsont, a lgzizomzat, valamint a td s a pleura helyzete, llapota
hatrozza meg (pldul egy kiterjedt pleuracallus az rintett oldal jelents restrictijt okozza).
36

Bszrmnyi Nagy Gyrgy
A mellkas megtekintsvel eldnthet, hogy restrictiv (szk mellkas) vagy obstructiv (hord alak mellkas)
lgzszavara van-e a betegnek, akinl egyszer lgzsfunkcis vizsglat (spirometria) sorn a statikus s/vagy
dinamikus tdtrfogat-rtkeket krosan alacsonynak talljuk.
Mellkasdeformitsok mint a jelents kyphosis, scoliosis, vagy kombincijuk, a kyphoscoliosis a
cardiorespiratorikus mkdst alapveten korltozzk. A lapos ht (egyenes ht, a fiziolgis hti kyphosis
hinya) inkbb hti fjdalommal jr.
A tlcsrmellkas vagy cipszmellkas (pectus excavatum) az ells mellkasfal behorpadst jelenti a
kzpvonalban. Gyermekkorban csupn kozmetikai jelentsg, de slyos formi 30-40 ves korban
lgzszavart is okozhatnak. A tykmellkas (pectus carinatum) a sternum kros elboltosulst jelenti, gyakran
congenitalis vagy gyermekkori obstructiv lgti betegsg kvetkezmnye lehet.
2.1.2. A lgzs
Egszsges szemly lgzst kzelrl sem hallani. Hallhat lgzs vagy igen magas lgramlsi sebessgre,
vagy nagylgti turbulens ramlsra, bronchialis obstructira utal.
2.1.2.1. Lgzsfrekvencia
A lgzs egyik egyszeren mrhet paramtere. Felnttek nyugalmi lgzsszma 12-20/min.
A lgzsi frekvencia cskkense leggyakrabban centrlis eredet, a lgzkzpontot befolysol betegsgek,
mrgezsek, gygyszermellkhatsok okozhatjk.
Pszichogn htter az irregulris lgzsi minta (a lgzsi frekvencia s a lgvtelek mlysge szles hatrok
kztt vltozik, idnknt mly shajts szaktja meg: shajt nehzlgzs).
A lgzsi frekvencia fokozdsa (tachypnoe). Fizikai terhelsre a lgzsi frekvencia s a lgzsi kitrsek is
fokozdnak.
Fokozott lgzsi frekvencival jr szmos kros krlmny is: lz, anaemia vagy egyb ok hypoxis llapot,
acidosis, gygyszerhats (pldul szaliciltok). A tachycardia mellett a lgzsi kitrsek lehetnek a normlisnl
kisebbek vagy nagyobbak is.
Felletes lgzs. Ha a lgzsi frekvencia magas, de a lgzsi kitrsek kicsik, ennek az elbb felsoroltaktl
eltr vagy azokhoz trsul tovbbi okai is lehetnek, pldul a lgzszervek cskkent tgulkonysga, a
lgzizmok ertlensge, fibrotizl alveolitis, tdoedema, kiterjedt pneumonia, pneumothorax, az inspirium
fjdalmas volta pleuritisben.
A felletes lgzssel a holtterek tszellztetsn tl csak kisebb mennyisg leveg jut az alveolusokba, ami
energetikailag gazdasgtalan, kimert, a beteg llapott tovbb rontja.
A Kussmaul-lgzs szapora s fokozott lgzsi kitrsekkel jr, hangos lgzs. A kilgzst sznet nlkl
azonnal kveti a belgzs. A metabolikus acidosisok jellemzje (diabeteses ketoacidosis, uraemia): a szervezet a
metabolikus acidosist lgzsi alkalosissal prblja kompenzlni, eredmnytelenl. Diabeteses ketoacidosisban
a lehelet acetonszag, uraemiban vizeletszag. Kevert llapot is elfordulhat.
A periodikus (Cheyne-Stokes-fle) lgzs hyperpnoe s hypopnoe/apnoe vltakozsa, cerebralis s
szvbetegsgekben (stroke, dilatativ cardiomyopathia, bal kamra elgtelensg) gyakori, valamint a centrlis
alvsi apnoe szindrma jellemz megnyilvnulsa.
A lgzsi segdizmok ignybevtele (m. sternocleidomastoideus, m. trapezius, m. serratus, m. pectoralis major
et minor, az orrszrnyak) ltalban slyos lgzszavarra utal: nagy kiterjeds pneumonia vagy bronchialis
obstructio a td tltgulsval s hyper- inflatijval. Elhzd, slyos asthms rohamban szembetn a m.
sternocleidomastoideus grcss sszehzdsa (retractija). A legtbb beteg ilyenkor a belgzs
neheztettsgre panaszkodik, mert a mellkas a kilgzs utn is a normlishoz kpest magasabb lgzsi
kzpllsban van (volumen auctum pulmo- num), az innen indul, a belgzsi segdizmok nagy erfesztst
ignyl inspirium teht megterhelbb, mint a passzv kilgzs nagy lgti ramlsi ellenllssal szemben.
37

Bszrmnyi Nagy Gyrgy
A nagy intrathoracalis nyomsingadozs jele a bordakzk inspiratoricus behzdsa, valamint az n.
thoracoabdominalis paradoxia: belgzs kzben a hasfal behzdik, mert a fradt, tnustalan rekeszizmot a nagy
mellkasi szver a thoraxba hzza (2/1. bra).
A paradox pulzus (l. 85. old.) szintn a nagy amplitdj mellkasi nyomsvltozs eredmnye: 20 Hgmm-t
meghalad rtke fenyeget tnet.
2.2. Tapints
A tapintssal rszben a megtekintskor, kopogtatskor, hallgatdzskor tallt eltrseket vizsgljuk azok jobb
megtlsre.
A lgzskitrsek vizsglatakor kt keznket a kt mellkasflre helyezve a kitrsek nagysgbeli eltrst nem
csak ltjuk, hanem keznkkel is rezzk, gy a kt oldal kitrsnek sszehasonltsa is egyszerbb. A kisebb
lgzsi kitrs jelzi a kros oldalt.
Pleuritisben a pleuralis drzslst is gyakran rzkelhetjk tenyernkkel.
A fjdalmas terlet tapintsakor egy vagy tbb bordra lokalizlhat fjdalomhoz kros elmozdulst, esetleg
recsegst szlelve bordatrst valsznsthetnk.
A sternocostalis junctik fjdalmas megvastagodsa tallhat Tietze-szindrmban.
2.2.1. Pectoral fremitus

A kopogtatssal s a hallgatdzssal krosnak tallt terleteken vizsgljuk a fonci kzben keletkezett
mellkasfali rezgseket. Mindkt keznket tenyrrel felfel fordtjuk s a tenyrleket szimmetrikusan a
mellkasra helyezzk, majd felszltjuk a beteget, hogy hangosan mondja azt, hogy harminchrom. A
keletkez rezgseket sszehasonltlag rtkeljk, az eljrst a mellkas klnbz magassgaiban
megismtelve.
A hallgatdzsnl s a kopogtatsnl krosnak tallt terleteken az p oldalihoz kpest a pectoral fremitus
lehet:
Gyenglt, mert a hangot pleuralis folyadkgylem,
pleuracallus vagy a tdben elhelyezked masszv
szvetszaporulat (tumor, bevrzs) tomptja le.
Ersdtt, mert az alveolusokat a levegnl a hangot jobban vezet infiltrtum tlti ki.
2/1. bra. Normlis lgzmozgs (a) s paradox thoracoabdominalis mozgs (b)

A pectoral fremitus normlis viszonyok kztt magas beszdhang esetn (nkn, gyermekeken) gyengbben
rzkelhet, az alveolusokban lv infiltrtum miatti pectoral fremitus fokozds viszont ppen a magasabb
hangakon vehet szre knnyebben.
38

Bszrmnyi Nagy Gyrgy
2.3. Kopogtats
A mellkasi szervek vltoz intenzitssal s hangminsggel rezonlnak. Kopogtatssal kb. 6-8 cm mlysgig
tudjuk a rezonanciaeltrseket rtkelni. Ha gyengn, finoman kopogtatunk, mg vkony intrapleuralis
folyadkot is fel tudunk derteni.
Egszsges td felett a kopogtatsi hang teljes, les, nem dobos. A tmr, nem lgtart szervek (szv, mj, lp,
izmok) kopogtatsi hangja tompa.
A hts mellkasfal kopogtatsakor a beteg enyhn elregrnyedve, karjait ell sszefonva l vagy ll. A
lateralis s az ells mellkasfal kopogtatsakor karjait a feje fl emeli, de az ells mellkasfalat
legknyelmesebb fekv testhelyzetben vizsglni.
Legelszr a Krnig-terek szlessgt hatrozzuk meg: a vll hts domborulatn fggleges plessimeter-ujj
tartssal a vll felezvonaltl jobbra, majd balra haladva keressk a tdcscsok szlt. A mintegy 6-8 cm
szles Krnig-terek normlisan az egszsges td kopogtatsi hangjt adjk, egyformk. Ez a kopogtatsi
technika knyelmes, a beteget sem megterhel mdszer. Jelentsge akkor van, ha aszimmetrit szlelnk: a
szkebb vagy tompa hangot ad tdcscsban kros eltrs lehet.
Ezutn az interscapularis vonalban fellrl, plessimeter-ujjunkat a bordakzkbe helyezzk, a bordk irnyba
mutatva, a kt oldalt sszehasonltva kopogtatunk s haladunk lefel bordakznknt.
A rekeszt elrve tompulatot kapunk, ez nyugalmi lgzsnl kb. a rekesz lgzsi kzpllsnak felel meg. A
hang nem hirtelen lesz tompa, s halk kopogtatssal lejjebb talljuk a tompulatot, a dombor rekesz miatt.
Ersebb kopogtatskor a lefel elvkonyod als tdlebenyt tkopogtatva tompulatot kapunk, halk
kopogtatskor pedig mg a vkony tdrsz hangjt kapjuk. A rekesz a jobb oldalon, a bal rekesszel
sszehasonltva, kb. 2 cm-rel magasabban ll (alatta a mjtompulat kopogtathat).
A kopogtatsi szlelsek helyt a mellkas jellemz vonalaiban, magassgukat a csigolyk, illetve a bordkhoz,
bordakzkhz viszonytva adjuk meg. A csigolyk azonostst a vertebra prominensszel (C6) kezdjk, a
bordkat a msodik bordtl (az angulus sternihez a msodik borda csatlakozik).
A rekeszhatrok (a tdk kopogtatsi als hatrai) a lgzsi kzpllsban a kvetkezk:
A paravertebralis vonalban a D11 csigolya tvisnylvnya.
A scapularis vonalban a IX. borda.
A kzps hnaljvonalban a VIII. borda.
A medioclavicularis vonalban a VI. borda (a mjtompulat kezdete).
A parasternalis vonalban a bal oldalon a IV. borda alatt a szvtompulatot talljuk.
A rekeszkitrst mindkt oldalt a paravertebralis, a scapularis, a hts, kzps s ells hnaljvonalban
vizsgljuk, topografikus kopogtatssal: a beteget mly lgvtelre krjk fel, ekzben lefel kopogtatunk, a
tompulat jelentkezsi magassgt megjegyezzk, majd erteljes kilgzsre felszltva a beteget jra fellrl
lefel kopogtatva megllaptjuk a rekesz legmagasabb helyzett.
A rekesz lgzsi kitrsei a kzps hnaljvonalban 10 cm, a scapularis vonalban 5-6 cm-esek.
A mellkas ells rszn a sternum mellett ktoldalt a IV. bordakzben egy-egy koppintssal megllaptjuk a
szv oldalisgt (hogy a ritka situs inversus ne csapjon be). A kulcscsonttl a rekesz fel haladunk. Jobboldalt a
medioclavicularis vonalban meghatrozzuk a mjtompulat fels vonalt. Keznket a bal mellkasfalra tve
prbljuk a szvcscslkst felkeresni, melynek pontos helyt ujjbegynkkel azonostjuk. Bal oldalon ell a
rekeszhatrt nem kopogtatjuk, mert itt a rekesz magassgnak pontos meghatrozst a gyomorlghlyag
kopogtatsi hangja zavarja.
A szv kopogtatsnak tovbbi rszleteit l. a kvetkez fejezetben.
2.3.1. Kros jelensgek
39

Bszrmnyi Nagy Gyrgy
2.3.1.1. A rekeszkitrsek eltrsei
Mly, szimmetrikus rekeszlls oka leggyakrabban a tdk tltgulsa: slyos, obstructiv emphysemban a
rekeszkupola ellapul, belgzsben az izom sszehzdsakor az als bordk paradox mdon behzdnak.
Mlyen ll a rekesz asthms rohamban is. Sovny embereken mellkasi betegsg nlkl is elfordul mly
rekeszlls.
Magas rekeszlls. Szimmetrikus a has megnvekedsvel jr folyamatok kvetkeztben: haspuffads
(meteorismus), ascites, elhzs, terhessg, nagy hasi daganatok.
Floldali magas rekeszllst tallunk az azonos oldali n. phrenicus bnulsa, a pleurt vagy a tdt zsugort
folyamatok, rekesz alatti eltrsek (nagy lp, nagy mj, subphrenicus abscessus) esetn.
Paradox rekeszkitrs. Belgzskor felfel, kilgzskor lefel mozg rekeszt szlelnk ktoldali n. phrenicus
bnuls esetn.
Tompa, rvidlt hangot szlelnk intrapleuralis izzadmny, pleuracallus, nagyobb, pleurakzeli intrapulmonalis daganat, gyullads fennllsakor.
2.3.1.2. A kopogtatsi hangok vltozatai
A tdk normlis (teljes, les, nem dobos) kopogtatsi hangjtl eltr hangot kaphatunk a tdkben lv kros
jelensgektl.
Tompa kopogtatsi hang. A mellkasfallal rintkez tdrszekbe vagy a mellkasfal s a td kz kerl
tmrebb anyagok (gyulladsos infiltratio, folyadk, daganat), vagy a gzcsertl elzrdott tdterletek
alveolusaibl felszvd leveg (kompresszis atelectasia) kopogtatsi hangja tompbb az p tdrszeknl.
A tompbb kopogtatsi hangot ad terletet tompulatnak nevezzk, amelynek a helye s a kiterjedse gyakran
jellegzetes.
Dobos kopogtatsi hang szlelhet, ha a mellkasfal s a td kz leveg jut (pneumothorax, ptx), vagy
nagyobb, lgtartalm tdreg (caverna) felett, illetve rekeszsrv esetben, ha gztartalm hasi szerv (gyomor,
belek) nyomul a mellkasba.
Dobozos (hypersonor) kopogtatsi hang hallhat az egsz mellkas felett emphysemban. Ez a hangjelensg a
normlis tdhanghoz kpest hangosabb s mlyebb sznezet, de nem ri el a dobos fokozatot.
2.4. Hallgatdzs
Az egszsges td felett felntteken puha sejtes lgzst hallunk (a hangfrekvencia 16-200 Hz). A beteget ttott
szjjal val mly lgvtelekre szltjuk fel (ne shajtassuk, mert egyesek ilyenkor ezt sz szerint vve hangot
is adnak ki). A be- s kilgzst vgighallgatjuk mindkt oldalon, szmos ponton, sszehasonltva: a Krnigterekben, majd lefel haladunk az interscapularis vonalban, utna krben a rekesz korbban megllaptott
kzpmagassga felett, oldalt a hnaljtl kezdve lefel s ell a kulcscsont alatt lefel haladva. Figyeljk meg,
hogy a lgzsi hang hogyan vltozik ott, ahol kopogtatssal eltrst talltunk.
2.4.1. A lgzsi hangok tpusai

Sejtes (vesicularis) lgzs. Halk, mly hangsznezet susogs, az egszsges td legnagyobb rsze felett,
csak belgzsben hallhat hang. Felntteken puha sejtes lgzsnek nevezzk, szemben a kisgyermekkori
puerilis lgzs ersebb hangjval.
A sejtes lgzs az alveolusok lgzs kzbeni meg- rezdlsbl keletkezik. Ha kilgzskor is hallunk hangot, az
nem az alveolusokbl, hanem a bronchu- sokbl szrmazik.
A sejtes lgzst ersti az erltetett lgzs. Gyengti emphysema, pleuracallus, pleuralis folyadkgylem,
pneumothorax, tumor, nagy kiterjeds atelectasia. Az utbbiak esetben lgzsi hangot esetleg nem is
hallunk.
Bronchialis (hrgi) lgzs. A bronchusokban keletkez lgzsi hang egszsges td esetben csak a szegycsont
felett hallhat, mert az alveolaris lgzsi hang elnyomja (a normlis viszonyok kztt kilgzskor esetleg
hallhat hang is az alveolusok ltal letomptott hrgi lgzs).
40

Bszrmnyi Nagy Gyrgy
A hrgi lgzs a sejtes lgzsnl ersebb s magasabb hang, kilgzsben nha kiss ersebb, mint belgzsben.
Akkor juthat rvnyre, ha az alveolusok nem vesznek rszt a lgzsben: lgtelensg (atelectasia) esetn, vagy
ha a lument leveg helyett izzadmny tlti ki, ami a hrgi lgzsi hangot a mellkasfalra tvezeti. Nagy
pleuralis folyadkgylem tompulatnak szln is hallhatjuk kompresszis atelectasia kvetkeztben.
Bronchovesicularis lgzs. Intenzitst, mlysgt tekintve a sejtes s bronchialis lgzs kztti tmeneti hang,
be- s kilgzsben egyforma erssg. Ell a jobb oldalon a kulcscsont alatt, valamint a jobb interscapularis
trben, ahol a jobb fbronchus hangja t- hallatszik az alveolaris lgzsi hanggal. Ha msutt szleljk, kros.
rdes sejtes lgzsnek nevezzk ersebb belgzsi karaktere miatt bronchitisben.
Trachealis lgzs. A lgcs extrathoracalis szakaszn a nyakon, a mellkasbemenet felett hallhat ers,
szimmetrikus, a ki- s belgzsben azonos intenzits hang.
Amfors lgzs. Nagyobb vegpalack feletti f- vskor keletkez hanghoz hasonlt hallunk, ha egy nagyobb
bronchus nagy, lgtartalm reggel kzlekedik (caverna, esetleg ventil-pneumothorax esetn).
2.4.2. Lgzsi zrejek

Jrulkos lgzsi hangok, kros krlmnyeket jeleznek. Szraz zrej a spols s a bgs, nedves zrej a
szrtyzrejek s a crepitatio klnbz formi.
Emphysemban csupn erltetett kilgzs alatt hallhat spol lgzsi hang, amikor a centrlis lgutak
dinamikus kompresszija kialakul. Nyugodt lgzs kzben a tltgult tdk nyelik el a lgzsi hangot, intrinsic
bronchialis obstructio (ellenttben az asthmval) itt nincs, s az intrabronchialis lgramls alveolaris
sebessge is alacsony. Slyos emphysemban mr nyugalmi exspirium alatt is kialakul hrgcollap- sus, melyet
a beteg n. ajakfkes lgzssel (a szjnyls szktsvel), torlnyoms (pozitv vgkilgzsi nyoms)
ltrehozsval prbl akadlyozni.
Az asthms rohamot mr tvolrl is hallhat hangos, spol, zihl lgzsi hang jellemzi. A bronchialis
obstructio egyenetlen eloszls, viszont a spols vezetett szkleti lgzsi hang, ezrt hallgatdzssal nem
tudjuk az obstructio slyossgt vagy helyt megllaptani. A fknt kilgzsi spols intenzitsa az asthms
roham slyossgtl fggetlenl vltozhat. A spols halkulsa jelentheti az obstructio cskkenst, de
ellenkezleg, a lgti ramls megsznst is (nma td).
3.3. tblzat - 2/4. tblzat. A fiziklis vizsglattal elklnthet mellkasi szindrmk

tpusos tnetei a cskkent lgzsi kitrsek oldaln
Szindrma
Mellkasfl
Kopogtats
Lgzsi hang
Infiltrtum
kijjebb llhat
tompulat
bronchialis,
crepitatio
szrcsls
Pectoral fremitus
fokozott
vagy
Pleuralis
folyadkgylem
kijjebb llhat
tompulat
gyenglt
gyenglt
Pleuracallus
retrahlt
tompulat
gyenglt
gyenglt
Atelectasia
retrahlt
tompulat
gyenglt
gyenglt
Pneumothorax
kijjebb ll
dobos*
gyenglt
gyenglt
*Tlnyomsos ptx-ben nem, st tompulat is lehet

Spol lgzsi hanggal jrhat mg a laryngitis acuta, a pertussis, az intratrachealis narcosist kveten kialakult
tracheastrictura, a lgcs daganatos obstructija, az idegentest-aspiratio.
A szrtyzrejek ki- s belgzsben is hallhatk. Az intrabronchialis vagy intraalveolaris folyadkon traml
gz okozza. A zrej frekvencija fgg a bronchus tmrjtl, minl vkonyabb a bronchus, annl magasabb
41

Bszrmnyi Nagy Gyrgy
sznezet a zrej. Ennek megfelelen apr- vagy nagyhlyag szrtyzrejnek nevezzk. A nagyhlyag
szrtyzrej akut tdoedema vagy bronchiectasia tnete. Aprhlyag szrtyzrejt krnikus bal kamra
elgtelensg, pneumonia, interstitialis tdoedema okoz.
Crepitatio. Az sszetapadt alveolusok megnylsi hangja, mely hropogshoz vagy az ujjaink kz fogott
hajtincs szlainak sszedrzslsekor kivltott hanghoz hasonl. Cseng jelleg (fibrosus) crepitatio az
infiltrtum ltal sszetapasztott bronchiolusok, alveolusok inspiratoricus megnylsakor (sztpattansakor)
keletkezik, melyet ismtelt llegzetvtelkor is jra hallunk, mert a kilgzskor az alveolusok fala az rintett
terleten ismt sszetapad a fibrines izzadmnytl. Az egszsges, de tlgzetlen tdrszekben, leginkbb a
td basalis (gravitcinak kitett, dependens) terletein a testhelyzet vltoztatsakor vagy mly shajtsra
megnyl alveolusok is crepitl hangot adnak, de ez nem cseng jelleg, s ismtelt lgvtelre mr nem
jelentkezik.
Pleuralis drzszrej. Szraz, srol, csikorg hangot hallunk ki- s belgzsben a mellhrtya gyulladsos
felrakdsa esetn, amelyet ltalban fibrin okoz. Nha ezt a mellkasfalra helyezett tenyernkkel is rezhetjk,
vagy kzelrl szabad fllel is hallhatjuk. A hangjelensg a pleura kt lemezt sztvlaszt intrapleuralis
izzadmny megjelensekor eltnik.
2.5. Fiziklis vizsglattal megllapthat mellkasi szindrmk

A fiziklis tnetek jellegzetes kombinciinak szlelse nagyban segti a httrben zajl folyamatok
felismerst, egyben a tovbbi diagnosztikus s terpis lpsek megtervezst s olykor kpalkot eljrsok
elrhetetlensge esetn a srgs beavatkozsok elvgzst is.
A felsorolt szindrmk legjellemzbb fiziklis jeleinek sszehasonltst knnyti meg a 2/4. tblzat. A szba
jv okokat a betegsgeknl rszletezzk.
2.5.1. Infiltrtum-szindrma
Nagyobb tdrsz alveolusait kitlt gyulladsos infiltrtum a kvetkez fizikai eltrseket okozhatja:
Az rintett mellkasfl kijjebb ll, de a lgzsi kitrs elmarad az p oldalhoz kpest.
A pectoral fremitus a kros oldalon fokozott.
Az infiltrtum terletn kopogtatssal tompulat szlelhet.
A tompulat terletn cseng jelleg crepitatio hallhat. Ha az infitrtum nagy, akkor a crepitatio esetleg csak
a szln hallhat, a terletn bell bronchialis lgzst hallunk.
Tdgyullads, tdinfarctus okozhatja. A lgzsbl kiesett tdrsz miatt dyspnoe, a ksr pleuritis miatt
pleuralis fjdalom, pleuralis drzsls trsulhat hozz. Khgs, kpetrts az infiltrtum eredete szerint lehet
nykos-gennyes s vres is.
2.5.2. Mellkasi folyadkgylem

Az intrapleuralis folyadk a mellhrtyalemezeket sztvlasztja, mennyisgtl s a beteg lgzsi tartalktl
fggen jelentkeznek a panaszok: nehzlgzs, tompa mellkasi fjdalom, feszls, lgszomj.
l betegben htul, a costodiaphragmalis sinusban sszegyl 300-500 ml folyadk mr fiziklis vizsglattal is
kimutathat. Zrt, de a pleurarben szabadon terjeng folyadk a gravitcit kveti. l vagy ll helyzetben a
rekesz felett gylik ssze, a mellkas formja, a mellri nyoms- s a viszkozitsi viszonyok alaktjk; felfel
keskenyedik, s fels hatra velt vonalat alkot, melynek legmagasabb pontja a hts hnaljvonalban van, ettl
elre s htrafel lejt (Ellis Damoiseaux-vonal). Nagy mennyisg folyadkgylem fels vonala tterjed a
gerinc msik oldalra is (Kornyi-Grocco-Rauchfuss-hromszg).
Nagy folyadkgylem oldaln a mellkasfl kijjebb ll, a lgzmozgsokban kevsb vesz rszt, terletben a
pectoral fremitus cskkent. Az als, vastagabb folyadkrsznl kopogtatssal masszv tompulatot kapunk,
lgzsi hangot nem hallunk, a pectoral fremitus cskkent. A keskenyebb folyadkrszen kevsb kifejezettek az
elvltozsok, a folyadk fels hatrt csak halk kopogtatssal tudjuk megtallni, s a szli terleteken hrgi
lgzs hallhat, a pectoral fremitus ersdtt.
42

Bszrmnyi Nagy Gyrgy
Ha az intrapleuralis trbe leveg is kerl, pldul metapneumonis pleuritis, empyema szvdmnyeknt
kialakul visceralis pleurasrls miatt, akkor az a folyadk felett gylik ssze, a folyadk (s ezltal a
tompulat) fels hatra vzszintes lesz, e vonal felett pedig dobos kopogtatsi hangot kapunk.
A folyadk lehet savs (transsudatum), hidrosztatikus okok miatt (szvelgtelensg, constrictiv pericarditis,
dilatativ cardiomyopathia) vagy ozmotikus okbl (hypalbuminaemia, cirrhosis hepatis, nephrosis-syndroma).
Gyulladsos folyadk (izzadmny, exsudatum) htterben infektv (vrusos, bakterilis pneumonia), tumoros
(pleuritis tumorosa metastatica, malignus mesothelioma), vascularis (tdembolia s infarctus), autoimmun
(rheumatoid arthritis, lupus erythematosus disseminatus, Sjgren-szindrma) eredet egyarnt llhat. Az
intrapleuralis folyadk vizsglathoz mellkaspunkcit kell vgeznnk (l. ksbb).
2.5.3. Lgmell (pneumothorax, ptx)

A pleurn keletkezett folytonossgi hiny folytn leveg kerl a pleura kt lemeze kz, a tdszvet
rugalmassga folytn collabl. Okozhatja a mellkasfal srlse, bordatrs. A pleurt elgyengt folyamat
kvetkeztben fellp spontn ptx kialakulsakor a beteg szr, szgez fjdalmat rez. A ptx mrtkttl
fggen fulladst, khgst vlt ki.
Legalbb 2-3 cm-es lgkpeny szksges ahhoz, hogy a lgmellet fiziklis vizsglattal szleljk. Nagy
gzmennyisg esetn a beteg oldal kijjebb ll, lgzsi kitrsei elmaradnak az p oldalihoz kpest, a lgzsi
hang gyenglt vagy nem hallhat. A kopogtatsi hang mly s hangos (hypersonor), nagy lggylem esetn
dobos. A pectoral fremitus cskkent. A szv s a mediastinum kpletei az p oldal fel helyezettek.
Ventil-ptx esetn a tlnyoms miatt a kopogtatsi hang elveszti dobos karaktert, s az ellenoldali, comprimlt
tdrsz kopogtatsi hangjhoz hasonlv vlhat, ami diagnosztikai nehzsget okozhat. A ptx fiziklis jeleit
befolysolhatjk a pleura sszenvsei is.
2.5.4. Atelectasia
Egy segment, lebeny vagy akr az egyik td lgtelensgt jelenti. Az alveolusfalak sszefekszenek, lgramls
a hrgkben nincs. Leggyakoribb a resorptis atelectasia, amikor egy hrg elzrdsa (tumor, idegentest,
nykdug miatt) utn az elltott tdterlet alveolusaibl a gz felszvdik, a td konszolidlt collapsusa
alakul ki. A hrgszklet okozta atelectasia kvetkeztben progresszv tompulat alakul ki, a lgzsi hang egyre
halkabb, majd megsznik. A mediastinum a beteg oldal fel hzdik, a rekesz magasabban ll.
Nagy intrapleuralis izzadmny, lgmell is okozhat mgttes atelectasit. gyhoz kttt, ids betegnl vagy
nagy mellkasi, hasi mttek utn, monoton, kis lgzsi trfogat mellett kialakulhatnak atelectasis cskok
kvetkezmnyes hypoxaemival, fknt a rekesz feletti tdterleteken. Ha a beteg shajt, a lgtelensg
olddik, crepitatit hallunk.
Ritkn akut-szubakut gyullads vagy tdembolia okozhat lassan felszvd lgtelensget a pneumonis
infiltrtum mellett.
Fiziklis vizsglattal nagyobb atelectasis terlet esetn a kros oldal lgzsi kitrsnek elmaradst,
belgzskor az intercostalis terletek behzdst, kopogtatsi tompulatot, cskkent pectoral fremitust, a
lgzsi hangok hinyt szleljk.
2.5.5. Pleuracallus
Az sszentt s zsugorod peluralemezek a bordakzket szktve a mellkast deformljk, slyos esetben
kyphoscoliosishoz vezetve. A kros oldalon a mellkasfl beljebb ll, a bordakzk keskenyek, a lgzmozgsok
cskkentek. Tompulat szlelhet cskkent pectoral fremitusszal s cskkent lgzsi hangokkal.
2.5.6. Mediastinalis tumor szindrma

A mediastinumban keletkez trszkt folyamatok vltozatos tnetcsoportot adnak. Okozhatjk valdi j- s
rosszindulat tumorok, aortaaneurysma, nagy substernalis struma, jelents bal pitvari tgulat, pericardialis
folyadkgylem vagy a pericardium zsugorodsa (concretio pericardii). A v. cava superior compressija vagy
thrombosisa kvetkeztben szleljk a v. cava superior szindrma tneteit: a vns pangs miatt az arc, a nyak,
a fels vgtagok oedemsak s cyanoticusak, a nyaki vnk kiteltek. A nyak krkrs oedemjt Stokesgallrnak nevezzk.
43

Bszrmnyi Nagy Gyrgy
3. Kpalkot eljrsok
3.1. Rntgenfelvtel
A mly lgti infekcik s intrapleuralis folyadkgylemek diagnosztikjhoz ltalban posteroanterior (PA)
irnyban kszlt mellkasrngen-felvteleket hasznlunk.
Az oldalfelvteleken a basalis posterior segmentumok s a hiluskzeli terletek eltrsei jobban brzoldnak,
tovbb a rekeszkupola mgtt megbv, akr 100-200 ml folyadk is felfedezhet.
A mellkasrntgen- (s a komputer-tomographis) felvteleken a kvetkez eltrsek lthatk:
Megelz tdbetegsg okozta elvltozsok.
Beszrds.
Pulmonalis gc (gcos szrs).
Reticularis rajzolat.
Cskrnykok.
regkpzds.
Atelectasia.
Kalcifikci.
Lymphadenopathia.
Elvltozsok
a pleurn,
a mediastinumban,
a rekeszen,
a mellkasfalon.
Megelz tdbetegsgek. A beteg korbbi dokumentcija jelents segtsg, pldul elzetes betegsgek
okozta heg- vagy regkpzds esetn a msodlagos infekcik gyakoribbak, gygyult tbc-s beteg rezidulis (a
volt gms caverna helyn marad) cystja aspergilloma kialakulsnak nagy kockzatt jelenti, a
bronchiectasia krnyezetben pneumonia kialakulsa gyakori.
A hazai mellkasi rntgenszr rendszer, br egyre kevesebb beteg vesz rszt a ktelez szrseken, igen nagy
diagnosztikus segtsg. A mellkasi rntgenszrs rtkrl vilgszerte vita folyik, de a korbbi elutast
szemllet vltozban van, hiszen infektolgiai vonatkozsban a megelz rtg-status ismerete nagyban
megknnyti az rtkelst.
Beszrds (infiltrtum). Az alveolaris leveg helyt ilyenkor folyadk (exsudatum vagy transsudatum),
esetleg szvettrmelk foglalja el (elhalt sejtek, tumor, a ritka alveolaris proteinosisban paraprotein).
Megjelenst tekintve a beszrds homogn vagy heterogn, egy-, ktoldali, loklis vagy diffz lehet.
A pulmonalis infiltrtumok rtkelsnl diagnosztikus jelentsg a leveg-bronchogramm megjelense.
Felttele, hogy a bronchus lgtart, a krnyez alveolusok rszben vagy teljesen lgtelenek legyenek. gy a
gyullads kvetkeztben ltrejv radiolgiai kontraszt megjelenti az egybknt nem brzold hrggakat.
Malignus folyamatokban a hrgk is elzrdnak, atelectasia alakul ki, ezrt leveg-bronchogramm nincs,
mikzben a pneumonia egyes formiban gyakori. A beszrds fennllsnak idtartama a kreredetre utalhat:
gyorsan, rk alatt vltoz infiltrtum jellemzi a tdoedemt, az allergis alveolitist, a lassan, hetek-hnapok
alatt kiterjed konszolidci tuberculosisra, hrgcarcinomra jellemz.
44

Bszrmnyi Nagy Gyrgy
Gc, gcos szrs. A gc nagysgt a forrsok eltr mdon jellik: az elvltozs les hatr, maximlis
tmrje 3-6 cm. Szrsos kp esetn a gcok nagysga kb. 1 cm-es. Mindkt formt okozhatja infekci: a
Nocardia fertzst foklis tpus gc jellemzi, multiplex gckpzdssel jr a cytomegalovirusinfekci.
Reticularis rajzolat. Vkony, lineris, hlra emlkeztet elrendezsben megjelen kp. Az elvltozs
interstitialis abnormalitsra utal. Jellemz plda a Lan- gerhans-sejtes granulomatosis (histiocytosis X). Hasonl
kpet ad idnknt az AIDS-betegek P. carinii pneumonija.
Cskrnyk. Az elvltozs htterben gyulladsos reziduumok (hegek, atelectasia), a hrgfal megvastagodsa
(bronchiectasia, bronchiolitis, asthma, cysts fibrosis, lymphangitis carcinomatosa vagy tdoedema
kvetkeztben), mucoid impaktci llhat.
Atelectasia. Mg gyermekkorban a lgtelensg oka leggyakrabban pneumonia, felntt beteg esetben az ok
elssorban bronchuscarcinoma. Lgtelensget okozhat intrapulmonalis szvetburjnzs vagy intrapleuralis
folyadk okozta hrgcompressio is. Elzrhatja a hrgt sajtos tbc-s nyirokcsom betrse (ma ritkn szlelt
epituberculosis), de Hodgkin-krban is elfordul lgtelensget okoz nyirokcsom-betrs. Cskatelectasik
alakulhatnak ki mellkasi, hasi mttek utn a hypoventilatio kvetkeztben, tovbb slyosbtva a hypoxaemit.
regkpzds. regnek nevezzk a tdben elhelyezked lgtartalm, ltalban kerek kpzdmnyt, mely
kapcsolatban ll a hrgrendszerrel (tdtlyog esetben a bronchialis sszekttets hinyozhat). Az regek fala
vltoz, de az 1 mm-nl vkonyabb fal regeket bullnak nevezzk. Az reg (caverna) gy jn ltre, hogy a
tbbsgben gyulladsos vagy tumoros gc centruma necrotizl, s az elhalt szvet a hrgrendszerbe trve
kirl.
Igen sokfle betegsg jr regkpzdssel, s a rntgenmorfolgia alapjn csak ritkn lehet a krokra
kvetkeztetni. Vastag fal a kezeletlen tdtlyog, a tumoros caverna, a Wegener-granulomatosis, az aspergilloma, a mucormycosis. A gms caverna fala kezdetben vastag, majd a kezels alatt elvkonyodik.
Kaldfikci. Koncentrikus, laminlt kalcifikci figyelhet meg tuberculosisban s histoplasmosisban (nagy
terleten elszrt mszzrvnyok lehetnek gygyult tbc-ben). A kerekrnykban centrlisan elhelyezked
mszrnyk jellemzi a hamartomkat.
Lymphadenopathia. A pulmonalis infekcik hilusi s mediastinalis lymphadenopathit okozhatnak reaktv
hyperplasia, illetve az infekci kzvetlen terjedse tjn. A primer tuberculosis egyedli tnete lehet
megnagyobbodott nyirokcsom. Az tnzeti mellkasrntgen-felvtel a komputer-tomographival szemben
kevss alkalmas a tdkapu s a mediastinum kpleteinek brzolsra.
A mellkasrntgen-felvtel segtsgvel igen sok esetben megtalljuk pldul a haemoptoe okait (l. 2/3. tblzat).
3.2. Komputer-tomographia (CT)

A vkony rteg CT-vizsglat tisztzatlan eredet lz miatt vizsglt neutropenis betegnl mr 5 nappal az
infiltrtum mellkasfelvtelen val megjelense eltt pozitv eredmnyt adhat: tejvegszer fedettsg, jl
azonosthat gcok lthatk.
A CT jelentsge legnagyobb a tdgygyszati onkolgiban: minden egyes primer, rosszindulat daganat
mtti eltvoltsa vagy a kemo- s sugrkezels megkezdse eltt CT-vizsglatot kell vgezni. A CT elnye,
hogy nagy trbeli s kontrasztfelbont, valamint szveti karakterizcis kpessge alapjn egyszerre, nagy
felbontssal lehet brzolni a tdparenchymt, a mediastinum kpleteit, a hilusokat, a pleura- s
mellkasfalstruktrt (kontrasztanyag alkalmazsval az ereket s a szvet). A multidetektoros spirl-CT 10 mmnl kisebb gcok kimutatsra is kpes. A CT alkalmazhat mtt eltt a mediastinalis nyirokcsommetastasisok kimutatsra is (a negatv prediktv rtk 85-90%). A mellkasi CT-vizsglatokat a hrgdaganatok
stdiummeghatrozsakor a felhasi szakaszra is ki kell terjeszteni: a tddaganatok ttteinek predilekcis helye
a mj s a mellkvese, de nem ritkn a vesben, a pancreasban, a lpben is van malignus gc (a malignus s
benignus gcok elklntsben a PET-CT-vizsglat eredmnye az irnyad).
A nagy felbonts CT-vizsglat (HRCT) elssorban disseminlt tdbetegsgek (sarcoidosis, eosinophil
granuloma, lympangioleiomyomatosis, idiopathis fibrosisok) diagnosztikjban javasolt mdszer, s egyre
nagyobb teret hdt az emphysems szvetdestrukci mrtknek pontos megllaptsban, illetve az
emphysema egyes tpusainak elklntsben is. Klnsen rtkes immundeficiens llapotokban, amikor a
bronchoscopos biopszit megelzen a disseminlt tdbetegsg pontos eloszlst kell megllaptani.
45

Bszrmnyi Nagy Gyrgy
Volumetris mrsre is md van, rvid lgzsvisszatarts alatt. Virtulis bronchoscopia sorn a lgti rendszer
intraluminaris kpt llthatjuk el, amely pldul a trachea s a nagyhrgk stenosisakor megknnyti az
endoscopos intervenci tervezst.
A bronchiectasik diagnosztikjban a CT-vizsglat a bronchographival azonos rtk leletet ad (a sok
szvdmnnyel jr bronchographit ritkn, resectio eltt vgzik).
A kontrasztanyag beadsval vgzett spirl-CT- vizsglatnak a nagyobb pulmonalis embolusok kimutatsban is
jelentsge van.
3.3. Mgneses rezonancis kpalkots (MRI)

Tddaganatos betegeknl MR-vizsglatot csak CT-vizsglat utn vgznk, ha nem egyrtelm a mediastinum
s a mellkasfal struktrinak tumoros beszrdse, a nagyerek s a daganat viszonya, a bal pitvar vagy a
myocardium rintettsge. Az MR fontos kiegszt mdszer a plexus brachialis, rekeszkzeli, valamint
paravertebralis tumorok reseklhatsgnak megtlsben.
3.4. Pulmonalis angiographia, digitlis szubtrakcis angiographia

(DSA)
A tdembolia diagnosztikjban a legmagasabb szenzitivits s specificits mdszer. Kzvetlen
diagnosztikus jelek az angiogrammon: komplett artria- obstructio, teldsi defektus. Kzvetett jelek: a
kontrasztanyag lass ramlsa, regionlis hypoperfusio. A szvkatterezs sorn mrt magas praecapillaris pulmonalis nyoms a diagnzist megersti, a magas pulmonalis kapillris knyoms gyengti.
3.5. Perfusis s ventilatis/perfusis tdscintigraphia

Perfusis tdscintigraphia sorn izotppal (leggyakrabban 99mTc-mel) jelzett albuminpartikulumokat juttatnak a
vns keringsbe, s gy microembolisatit hoznak ltre a pulmonalis arteriolkban. Az p td felett a
radioaktivits homogn (l, ll emberben az apextl a basis fel) a gravitci okozta perfusiofoko- zdsnak
megfelelen enyhn n. A statikus felvtelek hat irnybl kszlnek, ily mdon a td sszes segmentumnak
keringsi viszonyai megtlhetk legalbb ktfle projekcibl.
A mdszer a tdembolia diagnosztikjban fontos. A pulmonalis embolia jellemzen k alak, alapjval a
pleurhoz simul aktivitskiesst mutat, amely az esemny utn mr 8-10 nap mlva a scintigrammon is
rtkelheten cskkenhet.
A tdscintigramm rtkelshez elengedhetetlen a ktirny mellkasrntgen-felvtel ismerete, mivel az sszes,
a tdparenchymt rint loklis vagy diffz elvltozs befolysolja a perfusit: tumor okozta rcompressio,
pleuracallus, pneumonia vagy multiplex, gcos aktivitskiess obstructiv lgti betegsgekben.
A tdscintigraphia rzkeny mdszer ugyan, de kevss specifikus. Ez javthat inhalcis ( 133xenon)
tdscintigraphival. A perfusis-ventilatis tdscintigraphia (V/Q scan) az angiographival egyenrtk a
pulmonalis embolia diagnosztikjban: multiplex segmentalis perfusis defektus + negatv mellkas-rtg s
ventilatis scintigramm esetn 87%-ban igazolhat angiographival az embolisatio.
A perfusis tdscintigraphia egyb indikcii: a lgzfelsznt cskkent, resectis tdmttek eltt a
perfusis tartalk megtlsre, a primer s thromboembolis htter pulmonalis hypertonia
differencildiagnosztikjban (az elbbi formban a scintigramm normlis).
3.6. Pozitronemisszis tomographia (PET)

A mdszernek elssorban az onkolgiban nagy a jelentsge: nem kissejtes hrgrk
stdiummeghatrozsban (staging, restaging), recidivl tumor esetn a terpia rtkelsben, amikor az
anatmiai lekpezs bizonytalan.
3.7. Ultrahang-diagnosztika
A mdszer legfontosabb gyakorlati jelentsge az intrapleuralis izzadmny elhelyezkedsnek
megllaptsban, a punkcis hely kijellsben, esetleg a beavatkozs vezetsben van. A pleuralemezek jl
46

Bszrmnyi Nagy Gyrgy
brzoldnak ultrasonographival, valamint a kztk megjelen kevs folyadk is, ezrt a pleurapunkci
nagyobb biztonsggal vgezhet ultrahangvizsglat tmogatsval, mint anlkl. Az intrapleuralis rnyk
jellege (szabad vagy szervl folyadk, fibrinben ds haemothorax vagy empyema) is jl becslhet az
ultrahangkp alapjn. Az intrapleuralis izzadmny akusztikus ablakot jelent, ezrt a tdparenchymban
elhelyezked, pleurakzeli elvltozsok is vizsglhatk (pldul a lgzmozgst kvet tddaganat is
detektlhat). Mediastinalis kpletek (pldul az aorta aneurysmja, dissectija, lymphomk, thymomk,
nagyobb nyirokcsomk) is vizsglhatk ultrahanggal. A mdszer transoesophagealis, intrabronchialis
vltozatnak fokozd jelentsge van mediastinalis elhelyezkeds, a CT-felvteleken bizonytalanul
megtlhet nyirokcsom-metastasisok vizsglatban, illetve transbronchialis biopszia vezetsben.
4. Tdfunkcis vizsglatok
A funkcionlis vizsglatok, ms szval a lgzsfunkcis mdszerek a lgzrendszer egyes szerkezeti elemeinek
hrgk, alveolusok, alveolocapillaris membrn mkdst rzkelik. A mrsek klinikai rtkelsnek
mdja gyakran vita trgya, mert egy konkrt eset, illetve vizsglat tbbfle rtelmezse lehetsges.
Az sszes lgzsmechanikai vizsglmdszer a respiratorikus rendszer mechanikus kimenett mri trfogat
s/vagy ramlsi sebessg formjban, s a lgzrendszer legalbb hrom klnbz tulajdonsgt tkrzi: a
nagysgt, a generlt erket s a respiratorikus rendszer specifikus jellemzit.
4.1. Mrsek s rtkels

4.1.1. Statikus tdtrfogatok
Vitlkapacits (VC). A maximlis exspirium s maximlis inspirium kztti trfogatklnbsg, melyet a szjnl
mrnk hagyomnyos harangos (vzz- ras) vagy elektronikus spiromterrel. A hagyomnyos spirogramm
id-trfogat diagram, mg az elektronikus spiromterek ramlsi sebessget mrnek (a momentn
sebessgrtkek id szerinti integrlja a trfogat), gy az id-trfogat diagram mellett trfogatramlsi
hurokgrbe is kszl (2/2. bra).
ltalban az inspiratoricus vitlkapacitst (IVC) vizsgljuk: nhny nyugodt lgvtel utn lass, maximlis
kilgzsre, majd lass, maximlis belgzsre szltjuk fel a beteget.
Funkcionlis rezidulis kapacits (FRC). A normlis kilgzs vgn a tdben lv leveg mennyisge.
Mrsre tbb lgvteles hliumdilci (FRCH), tbb lgvteles nitrognkimoss (FRCN) vagy testplethysmographis mrs (FRCB) alkalmas. Mg az elbbi kt mdszer csak a szellzsben rszt vev
tdtrfogatrl ad felvilgostst, a testplethysmogra- phia lgzsmechanikai mdszer, gy a ventilatibl kizrt
intrathoracalis trfogatokat is mri (ptx, nagy intrapulmonalis bullk, gyomorlghlyag). Az utbbi eljrs a
trfogatmrs mellett a hrgrendszer ramlsi ellenllsnak (airway resistance, Raw) vagy
vezetkpessgnek (airway conductance, Gaw) meghatrozsra is alkalmas.
Rezidulis trfogat (RV). A maximlis kilgzs utn a tdben marad leveg mennyisge s az FRC
ismeretben egyszeren kiszmthat.
Totlkapacits (TLC). A VC s az RV sszege.
4.1.2. Dinamikus tdtrfogatok

A dinamikus tdtrfogatok az erltetett kilgzs s/vagy belgzs alatt mrhet trfogat- s/vagy ramlsi
sebessg rtkek. Egszsges szemly a VC 70-80%-t kpes az erltetett kilgzs els msodpercben
killegezni (erltetett kilgzsi msodperctrfogat, FEV1). Hitelestett spirographokkal megbzhatan mrhet,
az intraindividulis variabilits 4-5%.
47

Bszrmnyi Nagy Gyrgy
2/2. bra. Spirogrammbl (id-trfogat diagram) szrmaztatott maximlis kilgzsi ramlsi sebessg-trfogat
(MEFV) hurokregisztrtum
Az erltetett kilgzsi hurokregisztrtumrl egyszeren leolvashat a maximlis kilgzsi ramls rtke (peak
expiratory flow, PEF). Az olcs, beteg ltal is hasznlhat eszkzkkel mrt adatok bizonytalanok, rosszul
reproduklhatk. A hurokregisztrtum leszll, a rezidulis trfogathoz kzelt gn klnbz
trfogatpontokon mrhet ramlsi sebessg, az FVC 75, 50, 25%-hoz tartoz maximlis kilgzsi
sebessgrtkek (MEF 75, 50, 25%) s ezek reproduklhatsga jobb, mint a cscsramls (2/3. bra).
2/3. bra. Erltetett kilgzsi ramlsi sebessg-trfogat regisztrtumok klnbz lgzszavarokban
4.1.3. A td diffzis kapacitsnak mrse

Az oxign s a szn-dioxid az alveolocapillaris membrnon keresztl passzv diffzival mozog. A diffzis
kapacits (DL) vagy transzferfaktor (TL) rtke a diffundl gz tulajdonsgaitl, a diffzis fellet
48

Bszrmnyi Nagy Gyrgy
nagysgtl, a membrn minsgtl, az oxign s a szn-dioxid nyomsgradienstl fgg. Ha az alveolocapillaris fal interstitialis folyadk vagy szvetszaporulat (fibrosis) miatt megvastagszik, diffzis akadlyt
kpez (pldul klnbz interstitialis tdbetegsgekben) vagy ephysems szvetpusztuls miatt a diffzis
fellet cskken, krosan alacsony DL- s TL-rtket mrnk.
A diffzis kapacits a spirographis s lgzsmechanikai mutatktl fggetlen vltoz, fizikai terhels alatt
mr nehzlgzst okoz emphysemban a statikus s dinamikus tdtrfogatok normlisak lehetnek, mg a
diffzis kapacits mr cskkent.
4.1.4. A vizsglatok rtkelse

Az rtkelsnek kt lpse van.
A specifikus jellemzk izollsa. A mrt rtket a testmret, a nem s az letkor ltal meghatrozott
referenciartkekhez hasonltjuk. E mdszer f htrnya, hogy a 95%-os megbzhatsgi hatr legalbb 20%-os
normalitsi ablakot jelent, teht a statikus s a dinamikus trfogatok vonatkozsban legalbb 20%
cskkens/emelkeds rtkelhet rvnyes vltozsknt. Msik mdszer szerint a trfogat- s ramlsi sebessg
rtkek testmret szerinti kompenzcija: ilyenkor kt, ugyanannl a szemlynl egy idben mrt rtket
egymssal osztunk el: pldul RV/TLC, FEVj/VC%, vagy a specifikus Raw (Raw/FRC). Ilyenkor a testmret
befolysa azonos a szmllban s a nevezben, gy a testmret hatsa kikszblhet.
A testmret lgzsmechanikai teljestmnyt befolysol hatst legegyszerbben gy kzmbsthetjk, ha a
panaszok slyosbodsakor mrt rtkeket ugyanannak a szemlynek klinikai remissiban tallt lgzsfunkcis
rtkeivel hasonltjuk ssze (nkontrollos mdszer). Ez fknt asthma bronchiale vagy induklt hrggrcs
esetn alkalmazhat, amikor a kros mkds ltalban teljesen reverzibilis.
A lgzsi erfeszts gy standardizlhat, hogy maximlis ki- vagy belgzsi erfeszts mellett regisztrljuk a
trfogat- vagy ramlsi sebessg rtkeket, illetve kzvetett ton mrjk a pleuralis vagy alveolaris nyomst
(pldul testplethysmographban). Ismert, hogy erltetett kilgzs alatt az erfeszts meglehetsen alacsony
szintjn a MEF rtke erfggetlenn vlik. Az erltetett kilgzsi ramlsi sebessg/trfogat mrs teht
elmletileg lgzsmechanikai regisztrtum. Sajnos az elbbi elnyt jrszt megsznteti a testmret-korrekci s
-kompenzci tkletlensge az ilyen tpus vizsglatoknl (a normalitsi ablak MEF50% esetn nagyobb
lehet 50%-nl). Ezrt a MEF tpus mrsek fknt csoportok sszehasonltsra alkalmasak, egy adott betegnl
fknt nkontrollos vizsglatsorozatban rtkelhetk.
A funkcionlis jellemzkben mrt vltozs krtani magyarzata. Funkcionlis szempontbl a lgzrendszer
lgutakra (a hrgfa sszes ga a respiratorikus bronchiolusokig) s tdparenchymra (respiratorikus
bronchiolusok, alveolusok) oszthat. A trfogatok (TLC, RV, VC) s a tgulkonysgi egytthat (pulmonalis
compliance) a parenchymt jellemzi, mg az erltetett kilgzsi ramlsok (MEF, Raw) a lgti konduktivitst
mrik. Felttelezhetjk teht, hogy a tdparenchymt jellemz mrsek specifikusan rzkenyek a tdszvet
betegsgeire, mg a bronchialis vezetkpessg mrse a lgti betegsgek feldertsben segt. A felttelezs
figyelmen kvl hagyja azt a krlmnyt, hogy a lgti rendszer s krnyezete, a tdparenchyma kztt szoros
funkcionlis klcsnhats van. E fontos klcsnhats, a parenchyma s hrgfa kztti tmogat-ellt viszony
pldul azt jelenti, hogy az egyenltlen eloszls lgti obstructio beszkti a szellz tdparenchymt. A
msodlagos hatsok teht teljesen elfedhetik az elsdleges vltozst: tiszta emphysemban a lgutak
anatmiai szempontbl akr normlisak lehetnek, a parenchyma beteg, mgis a legslyosabb abnormalitsok a
lgti funkciban mutatkoznak.
Az sszes lgzsfunkcis vizsglat vltoz mrtkben polivalens, azaz tbbfle abnormalitsra rzkeny. Ez
korltozza hasznlhatsgukat egyes betegsgek azonostsban, ugyanakkor emeli diagnosztikus rtkket a
lgzszervi (s keringsi, mozgsszervi stb.) betegsgek feldertsben. A krnikus tdbetegsgek
leggyakoribb klinikai formi az intrinsic lgti betegsg s a tdparenchyma rugalmassgvltozsnak
kombincii.
A lgzsfunkcis mrsek legtbbje meglehetsen sszetett lgzsi manverek teljestst kvnja meg egy
gyakorlatlan szemlytl, ezrt a vizsgl gyakorlata meghatroz a vizsglat minsge szempontjbl.
4.1.5. A lgzsfunkcis vizsglatok clja

Clok:
49

Bszrmnyi Nagy Gyrgy
1. A lgzszavar bizonytsa.
2. A betegsg slyossgnak, a lgzsi tartalk cskkens mrtknek megllaptsa.
3. Egy adott beteg lgzsfunkci-vltozsnak mrse.
Az elbbi clok klnsen a 3. megbzhat eszkz, standard mrsi eljrs alkalmazst kvnjk meg. A
legtbb vizsglat intrinsic variabilitsa optimlis krlmnyek kztt kb. 5%. 10%-nyi vltozs rtkelshez
(ennyit javul a FEV1 kis adag P2-agonista inhalcija utn asthmban, vagy ennyit emelkedik a VC disseminlt
Boeck-sarcoidosis remissiba kerlsekor) kifogstalan laboratriumi krlmnyek szksgesek.
4.1.6. A lgzsfunkcis mdszerek diagnosztikus jelentsge

Erltetett kilgzsi s belgzsi spirogramm.
Az intrathoracalis s extrathoracalis (fix s dinamikus) obstructik, a lgzizom-gyengesg detektlsa, az
intrathoracalis obstructio lokalizcija. A kros spirogramm ltalnos kockzati markernek tekinthet:
megjelli a COPD, a hrgrk, a hypertonia, a szvinfarctus s a stroke ltal fenyegetett csoportokat.
Statikus tdtrfogatok s pulmonalis rugalmassgi egytthat (invazv, ritkn vgzett eljrs). A TLC
cskkenst egy sor intrapulmonalis (pneumoectomia, gyullads, tdoedema, fibrosis) s extrapulmonalis
(mellkasdeformitsok, pleuracallus) betegsg okozhatja. Az RV-emelkedst ugyangy intrapulmonalis
(generalizlt, klnbz eredet lgti obstructio, pulmonalis vascularis pangs, mitralis stenosis) s extrapulmonalis (myopathik, gerincsrls kvetkeztben kialakult exspiratoricus izomgyengesg) betegsgek
egyarnt okozhatjk.
Egyszeri kilgzsi CO2-diffzis kapacits. Az emphysema korai diagnosztikjnak rendkvl rzkeny
mdszere (a betegsg slyossgnak megtlsben a hromdimenzis CT-denzitometria valsznleg
pontosabb), valamint interstitialis tdbetegsgek, pangsos szvelgtelensg, tdembolia esetn is rtkes
diagnosztikus mdszer.
A mellkasfal s a lgzizmok mkdsnek mrse. A TLC kzelben mrt maximlis statikus exspiratoricus
nyomsok alapjn fel lehet ismerni a kzepes vagy slyos lgzizom-gyengesget (ugyanerre utalhat az
erltetett ki- s belgzsi ramlsi sebessgek cskkense is). A transdiaphragmalis nyoms mrse a
lgzizom-mkds vizsglatnak rzkeny mdszere, de invazv eljrs.
Terhelses vizsglatok. Az igen sszetett mdszerek az oxignfogyaszts, a kilgzett O2 s CO2, az anaerob
kszb, a systems vrnyoms stb. vltozsa alapjn az obstructiv s interstitialis tdbetegsgek slyossgt,
klnbz lgzsrehabilitcis programok hatst tudjk minsteni.
4.1.7. A ventilatis zavarok felosztsa

A 2/3. brn lthat, hogy a klnbz nagysg, eltr trfogat- s ramlsi sebessg rtkeket megjelent
hurokregisztrtumok az abszolt trfogattengelyen (totlkapacits, TLC) klnbz magassgban helyezkednek
el.
A restrictio TLC-re s nem a VC-re (vagy FVC-re) utal: egy slyos, obstructiv emphysems betegnek a
hurokregisztrtuma hasonlthat az obstructiv lgzszavarral szvdtt fibrosishoz, de az utbbi esetben a
rezidulis trfogat tredke az emphysemsnak.
Az obstructiv lgzszavarokat a dinamikus tdtrfogatok (FEV1, MEF) cskkense jellemzi. Tiszta formjban
a statikus trfogatok (VC, V) kzel normlisak, de lgti szklet ltalban a td tltgulsval jr. Asth- ma
bronchialban a krosan fokozott bronchomotort- nust kompenzlja a td tltgulsa: a magasabb lgzsi
kzplls mellett a hrggrcst a magasabb intrapleuralis szver kpes kompenzlni (az obstructio
olddsakor az FRC cskken). Emphysemban a hy- perinflatio nagyrszt irreverzibilis: a tdparenchy- mnak
a szvetpusztuls miatt cskken rugalmassga csak magasabb trfogaton tart nyitott lgutakat.
4.2. Vrgzelemzs
A td a gzcsere szerve: a kls lgzs eredmnye a vns vr oxigenizcija s a szn-dioxid-felesleg
eltvoltsa. A vrben oldd oxign s szn-dioxid nyomsmrse a lgzs hatkonysgt, lgzsi elgtelensg
50

Bszrmnyi Nagy Gyrgy
fennllst vagy hinyt jelzi. Az artris vr parcilis oxignnyomsa (PaO 2) fiatal felnttben 95-100 Hgmm,
s ez az letkor elrehaladtval cskken:
PaO2 (Hgmm) = 103,5 0,42 x letkor (v)
A vrben az oxign csak kb. 1,5%-a van oldott llapotban, tlnyom tbbsge reverzibilisen ktdik a
hemoglobinhoz (az artris vr oxigntartalma 20 trfogat%).
A hemoglobin oxigndisszocicis grbje (a PaO2-SaO2 sszefggse) nem lineris, S alak lefutst mutat: a
magas, 60-95 Hgmm-es nyomstartomnyban az oxignteltettsg alig vltozik, 60 Hgmm alatt meredeken
cskken. A testhmrsklet emelkedse s az acidosis javtja az oxignleadst (a disszo- cicis grbt jobbra
tolja), mg az alkalosis elnytelen a szveti oxignknlat szempontjbl.
A kevert vns vr oxignteltettsge 75% (oxigntartalma 15 trfogat%).
Az artris vr parcilis szn-dioxid-nyomsa (PaCO2) nem fgg az letkortl, normlis rtke 40 Hgmm. Ha
az artris vr pH 7,44 fl emelkedik, alkalosisrl, ha 7,36 al cskken, acidosisrl beszlnk.
A vr vegyhatst sznsavtartalma s a bikarbont- pufferrendszer llapota befolysolja, amit respiratorikus s
metabolikus hatsok egyarnt befolysolhatnak.
Slyos, krnikus, lgzszavart okoz tdbetegsgek (elssorban a COPD) klinikai remissiban metabolikusan kompenzlt respiratorikus acidosist mutatnak, ami akut exacerbatiban (a PaCO 2 emelkedsekor)
dekompenzlt acidosisba fordul.
Fknt a globlis (hypoxaemia + hypercapnia) lgzsi elgtelensg klinikai tneteit nehz rtkelni, ezrt
vrgzanalzisre van szksg. Mintegy 100 pl mintbl az artris vr pH-, PaCO2-, PaO2-, SaO2-, aktulis
bikarbont-, bzis hiny/tbblet rtkt percek alatt megkapjuk. Az a. radialisbl, a. cubitalisbl direkt
punkcival nyert vagy az ujjbegybl, flcimpbl vett n. arterializlt kapillris vrminta gyakorlatilag azonos
eredmnyt ad, kivve ha a perifris kerings zavart (pldul slyos bal szvfl elgtelensgben).
4.2.1. Pulzusoximetria
A flre vagy ujjbegyre helyezett oximterek foto- metris ton, a hemoglobin s az oxihemoglobin eltr
abszorpcis spektruma alapjn mrik a vr oxignteltettsgt s a pulzusszmot. A mdszer olcs s
megbzhat. Nem helyettesti ugyan a teljes vrgzanalzist, de lgzszavarban szenved betegek folyamatos
szlelsre, alvsdiagnosztikai laboratriumokban, broncholgiai rendelkben, terhelses vizsglatok alatt, gpi
llegeztetett betegen nlklzhetetlen.
5. Invazv diagnosztikai eljrsok

5.1. Pleurapunkci
A mellkasi folyadk vizsglatra, illetve tmeges intrapleuralis folyadk esetn a folyadk lebocstsa cljbl
vgezzk. A beavatkozs ultrahangvezrlssel biztonsgosabb, klnsen kisebb mennyisg vagy letokolt
folyadk esetn. Ha ez nem ll rendelkezsre, akkor az albbiak szerint jrunk el:
A beteg lovagllsben a szk httmljra tmaszkodik. A beszrs helye a folyadk okozta tompulat
legmagasabb pontjnak vonalban, az p oldalon tallt rekeszmagassghoz kpest eggyel magasabb bordakz (a
rekeszt a kros oldalon a folyadk egybknt is lejjebb nyomja), a kivlasztott bordakzhz tartoz als borda
fels szle felett (hogy a sulcus costaeban fut kpleteket ne srtsk). Ha az izzadmny kevs, a tompulat fels
hatra alatt 3-4 cm-rel clszer beszrni.
Helyi rzstelentvel tlttt 2 ml-es fecskendre illesztett vkony, de hossz tvel a kivlasztott ponton elbb a
brt, majd a bordakzti izmokat infiltrljuk,
1. 3 cm-es mlysgben visszaszvssal ellenrizhetjk, hogy a pelurarbl tudunk-e folyadkot nyerni. A
fecskendt kihzva nhny perc elteltvel ugyanott egy msik fecskendre illesztett 21 G-s tvel szrunk be,
s mintt szvunk le a folyadkbl biokmiai, citolgiai, bakteriolgiai vizsglathoz.
51

Bszrmnyi Nagy Gyrgy
Ha a folyadkot le is akarjuk bocstani, akkor a helyi rzstelents utn vastagabb vnakanlt (G12,
Pneumocath, Pleuracan) alkalmazunk, a fecskend s a kanl kz hromlls csapot iktatva, hogy a
mintavtelt s a lebocstst a rendszer megbontsa nlkl tudjuk vgezni. A hromlls csap oldals
legazshoz tltsz leereszt csdarabot csatolunk, melyet gyjtzacskba vezetnk. A folyadklebocs- ts
vgn a beteg collablhat, ezt megelzend, az intrapleuralis szvs ne haladja meg a 20 vzcm-t (ez csak
motoros szvsnl ellenrizhet).
A mellkasi folyadk (hydrothorax), ha ttetsz, szalmasrga (savhoz hasonl, serosus), lehet transsudatum
vagy exsudatum is. A megtrt, zavaros folyadk exsudatum (kezdd empyema, ritkn chylo- thorax). Vres
folyadk tumoros eredet mellett szlhat.
A transsudatum s exsudatum elklntse az intrapleuralis folyadkban, illetve a beteg szrumban mrt
fehrje- s LDH-koncentrci viszonyn alapul. Exsudatum esetn a pleuralis folyadk s a szrum
fehrjetartalmnak hnyadosa >0,5 s/vagy az LDH hnyados >0,6 (a peluralis folyadkban az LDH > 200 IUnl).
5.2. Bronchofiberoscopia
A bronchoscopia sorn a hrgtkrrel (bronchoscoppal) legalbb a segmenthrgk szjadkig kpesek
vagyunk a lgti rendszert megtekinteni, de a lttren kvl, a td perifrijn is tudunk manipulcikat
(pldul biopszit) vgezni.
A felntt-bronchofiberoscop kls tmrje 5-6 mm, amelyben a szloptika mellett egy kb. 2-3 mm bels
tmrj munkacsatorna fut, melybe a klnbz mintavev eszkzk bevezethetk. Diagnosztikai clra az
elbbi eszkz megfelel, de terpis clra ltalban a merev hrgtkrt hasznljk, ez 8-10 mm
keresztmetszet fmcs.
A diagnosztikus hrgtkrzs indikcii:
Daganat gyanjt kelt rntgenrnykok a tdben.
Krosan megnagyobbodott nyirokcsomk a tdkapuban s a tdben.
Nervus recurrens vagy n. phrenicus paresis.
Disseminlt tdelvltozs.
Lassan gygyul (beolvad, tlyogkpzdst mutat) vagy ismtld pneumonia.
Haemoptoe.
Krnikus khgs, stridor.
Aspiratio gyanja.
A diagnosztikus flexibilis bronchoscopinak nincs abszolt kontraindikcija. Biopszis beavatkozsok jelents
vralvadsi zavar (antikoagulns kezels, thrombocytopenia, fokozott INR) fennllsakor nem vgezhetk, de a
bronchofiberoscopia ltalban ekkor is elvgezhet. Slyos gzcserezavar (PaO 2 50 Hgmm, PaCO2 50
Hgmm) viszont ellenjavallata a hrgtkrzsnek.
Broncholgiai rendelben szksges az altats s reanimatio szemlyi s technikai feltteleinek meglte (EKGkszlk, vrnyomsmr, defibrilltor, llegeztetgp).
A vizsglatra a beteg l vagy fekv helyzetben, helyi rzstelentsben kerl sor (adhat atropin,
khgscsillapt, anxiolitikum is).
Az indikcitl fggen a kvetkez mdszereket hasznlhatjuk: bronchoalveolaris moss (bronchoalveo- lar
lavage, BAL), bronchusnylkahrtya- vagy transbronchialis excisio, kefebiopszia, blts citolgiai
vizsglatra, transbronchialis tbiopszia, autofluoresz- cens bronchoscopia, mikrobiolgiai, citolgiai vagy
szveti mintavtel. A mintavteli mdszerek kombinlsa sok esetben nveli az eredmnyessget.
52

Bszrmnyi Nagy Gyrgy
A pontos tjkozdst kt skban mkd (n. C- karos) rntgenberendezsek knnytik meg, esetleg a
transthoracalis biopszit CT-ellenrzs mellett vgzik.
A lthat elvltozsokbl biopszis fogkkal 1-2 mm-es szvetdarabok csphetk ki. A hrgkefe a
hrgnylkahrtya felsznrl sodor le citolgiai vizsglatra alkalmas sejtcsoportokat.
Lthat endobronchialis daganat esetn az excisio malignitsra vonatkoz szenzitivitsa & 74%, a kefebiopszi 59%, mg az nmagban ritkn pozitv bronchoalveolaris blts 48%. Egyttes alkalmazsukkal
88%-os szenzitivits rhet el.
Perifris, a segmenthrgktl distalisan fekv elvltozsoknl a hrgkefe szenzitivitsa 52%, az exci- si
46%, az blts 43%; mindhrmat alkalmazva 69%. A 2 cm-nl kisebb tmrj laesiknl azonban ez az
arny lnyegesen szernyebb, mindssze 33%.
A transbronchialis tdbiopszia diffz infiltratv tdbetegsgekben is ajnlott (disseminlt Boecksarcoidosisban, lymphangiosis carcinomatosban az eredmnyessg 60-70%-os). A bevatkozs kontraindiklt
azonban bullosus emphysema, lgzsi elgtelensg, vascularis malformatio, vrzkenysg, uraemia, ellenoldali
roncstd vagy pulmonectomia fennllsakor, teht minden olyan esetben, amikor egy kis, szvdmnyknt
kialakul lgmell mr letveszlyes lgzszavart okozhat (az idiopathis interstitialis pneumonik szveti
diagnosztikjra a bronchoscopos t- dbiopszia alkalmatlan).
Transbronchialis taspircis biopszia sorn az extrabronchialis nyirokcsomk punglsakor leggyakrabban a
tdcarcinoma stdiumnak meghatrozst vgezzk el. Ritkbban perifris elvltozsok diagnosztizlsra is
hasznljuk. Segtsgvel a hrgfal mgl, a nem lthat terletrl nyerhetnk mintt.
A hrgfalon val tszrs utn, szvs alatt a tt mozgatva nyernk megfelel mennyisg s minsg mintt.
Mieltt a tt a hrgfalbl visszahznnk, a vkuumot megszntetjk. A leggyakoribb szvdmny: vrzs,
pneumothorax, pneumomedias- tinum. Nagyobb vrzs igen ritka, mg r punkcija esetn is.
Az autofluorescens bronchoscopia a szveti auto- fluorescentia detektlsn alapul. Az autofluorescen- tia
viszonylag gyenge, a submucosban tallhat fluo- rokrmok (elasztin, kollagn, porfirin, flavinok) arnytl,
az epithelium vastagsgtl, a tumor hyperae- mijtl fgg. A korai stdium, preinvazv nylkahrtyakrosods esetn (dysplasia/carcinoma in situ) a mdszer diagnosztikai segtsget nyjt: flexibilis
bronchoscoppal hagyomnyos fehr fnnyel val megvilgts mellett kk szn excitatis fnyt alkalmazunk a
hrgk vizsglatra. Az p terletek kk fnnyel megvilgtva zldes, megtartott autofluores- centit mutatnak,
mg a kros terleteken stt barnsvrses autofluorescentiacskkenst ltni. A kros terletrl szvettani clra
anyagot vesznek (a mdszer bronchuscarcinoma miatt vgzett csonkol mtt resectis vonalnak
meghatrozsra is alkalmas).
Az endobronchialis ultrahangvizsglat a trachea s a hrgk falnak s a kzvetlen extraluminalis kpletek
megtlsre alkalmas mdszer, melyet a bronchoscop munkacsatornjn levezetett ultrahangszonda
segtsgvel vgeznek. Az eljrst ltalban rosszindulat tdfolyamatok pontos lokalizcijnak, a mediastinum rintettsgnek vizsglatra hasznljk.
Szvdmnyek. A bronchofiberoscopia ritka s slyos szvdmnyei: syncope, hypotensio, shock, akut
myocardialis infarctus, agyvrzs, lgmell, hrggrcs, laryngospasmus, bronchopulmonalis vrzs
(gyakorisguk 1-3%c). Enyhbbek: collapsus, hnys, enyhbb, tmeneti szvritmuszavarok.
A helyi rzstelentskor adott lidocain tladagolsa ltszavart, hypotensit, remegst, epileptiform grcsket
okozhat (a lidocain maximlis dzisa 8,2 mg/tskg, amelyet azonban mjbetegeknl s szvelgtelensgben a
lassult metabolisatio miatt 5 mg/tskg maximalis dzisra kell cskkentennk).
Bronchofiberoscopia kapcsn jelentsebb (50 ml-t meghalad) vrzst csak ritkn, az esetek nhny ezrelkben
szlelnk, diffz infiltrativ tdbetegsgben vgzett transbronchialis biopszinl ez 1-5%-ban fordul el.
Transbronchialis tdbiopszit kveten 2-5%-ban jelentkezik sokszor tarts intrapleuralis szvkezelst
ignyl lgmell. A panaszok s a rntgeneltrsek tbbnyire a vizsglatot kveten 1 rn bell jelentkeznek.
A fiberoptiks bronchoscop a trachea keresztmetszett 10-20%-kal szkti, gy a lgti ramlsi ellenllst
nveli. A szedci hypoventilatit okozhat, s kifejezett hypoxia lphet fel, a bronchoalveolaris blts (lavage)
mg nagyobb kockzatot jelent. Az oxigenizci ellenrzse pulzusoximterrel nveli a bronchoscopia
biztonsgt.
53

Bszrmnyi Nagy Gyrgy
5.3. A td transcutan tbiopszija

Tisztzatlan szerkezet, bronchofiberoscoppal megkzelthetetlen pulmonalis infiltrtumok, kerekrnykok
rntgenvagy CT-ellenrzse mellett, a mellkasfalon keresztl megszrhatak, bellk szvettani, citolgiai
vagy mikrobiolgiai vizsglatra minta nyerhet. Ultrahangvezrelt biopszia vgezhet, ha a kplet rinti a
pleurt.
A citolgiai mintavtelre alkalmas aspiratis vagy 1 mm-nl vkonyabb szr/vg tk (pldul Nor- denstrm)
mellett vkony, szvettani mintt ad n. vgtket is hasznlhatunk.
Fokozott kockzattal jr a punkci rossz lgzsfunkcis rtkek (a FEV 1 referenciartke 35%), pulmonalis
hypertonia, roncstd vagy vralvadszavar esetn. A vascularis laesik, illetve az echinococcus-cysta CTvizsglattal azonosthat, biopszijuk kerlend.
A tbiopszia szenzitivitsa benignus tumor esetn 10-50%, malignus daganatok esetben pedig 75-95%. A
vizsglat mortalitsa & 1,5%c, a hall oka slyos haemoptoe, haemothorax, a tdparenchyma bevrzse, illetve
lgembolia lehet. A lgmell gyakoribb, kezelhet szvdmny (a betegek 3-15%-a szorul tarts szvkezelsre a
beavatkozs utn). tmeneti haemoptoe 1-5%-ban fordul el.
5.3.1. Pleurabiopszia, pleuroscopia

Mellhrtyabetegsgek diagnosztikjban ajnlhat mg pleura-tbiopszia (a Ramel-fle t 2,5 mm vastag) vagy
trokr bevezetst kvet pleuroscopia. A VATS (video-assisted thoracic surgery) intubatis narkzist ignyel,
s a pleurafelsznrl val biopszia mellett subpleuralis kpletek, bullk resectijra, peri- cardiumfenestratira,
mediastinalis nyirokcsom-biopszira is lehetsget ad.
A sebszi beavatkozsok (Klassen-fle nylt tdbiopszia disseminlt tdbetegsgek diagnosztikjban),
valamint a Carlens- s Stemmer-fle mediasti- noscopis eljrsok a paratrachealis s a bifurcatis
nyirokcsomk vizsglatt szolgljk.
6. Gyakori betegsgek
6.1. Td'gyullads (pneumonia)
A pneumonia a terminlis bronchiolustl distalisan elhelyezked tdszvet fertzs okozta akut vagy krnikus
gyulladsa. Eredete s lefolysa szerint is tbbfle formja van.
6.1.1. Otthon szerzett pneumonia (community acquired pneumonia, CAP)

Ez a beteg mindennapi (kzssgi) letkrlmnyei kztt fellp pneumonia. Kt klinikai formjban
jelentkezik.
Tpusos pneumonia. Hirtelen kezdet, hidegrzs, magas lz, pleuralis fjdalom, kezdetben szraz khgs, majd
fokozd mennyisg, gennyes kpet jellemzi. Nha a kpet vres vagy pirosas, alvadkony (rubiginosus). A
leggyakoribb krokoz: Streptococ- cus pneumoniae (egyb, bakterilis krokozk a gyakorisg sorrendjben:
Hemophilus influenzae, Staphy- lococcus aureus, idsek csoportjban Gram-negatv baktriumok).
Atpusos pneumonia. A panaszok fokozatosan slyosbodnak: magas lz nincs, a khgs improduktv, a
pleuralis fjdalom ritka, de izom- s zleti fjdalmak s fejfjs rendszeres ksri a betegsgnek. A
leggyakoribb krokozk: Mycoplasma pneumoniae, Chla- mydia pneumoniae.
Ha fiziklis vizsglattal infiltrtum-szindrma jeleit szleljk, az megknnyti a tovbbi diagnosztikai lpsek
megvlasztst.
A tpusos forma olykor egy egsz tdlebenyre kiterjed (lobaris pneumonia), ahol a gyulladsos folyamat az
rintett tdlebeny minden rszn egyszerre alakul ki s folyik le. A kezdeti hidegrzst continua tpus lz
kveti, a relatve nagy tdterlet rintettsge miatt dyspnoe is jellemz (lgzsi segdizmok ignybevtele,
orrszrnyi lgzs). A betegsg kezdetn a tompulat felett cseng jelleg crepitatio (crepitatio indux) a fibrinds
infiltrtum megalvadsakor megsznik, crepitatit csak a tompulat szli rszn hallunk, a tompulat terletn
bell hrgi lgzst hallhat. A folyamat gygyulskor a lz nagy izzads kzepette hirtelen megsznik (kritikus
54

Bszrmnyi Nagy Gyrgy
oldds), a tompulat helyn ismt crepitatio jelenik meg (crepitatio redux), s a beteg kezdi magt jl rezni.
Ezt a lefolyst a gyakorlatban ritkn ltjuk, mert a korn megkezdett antibiotikus kezels elmossa a tpusos
tneteket, valamint a kzssgben szerzett penumonik tbbsge nem lobaris tpus, kisebb terletre terjed
bronchopneumonia, ahol a gyullads az rintett bron- chusrl terjed krnyezetre, ami miatt a tnetek lassabban,
fokozatosan fejldnek ki, s gyullads egyszerre tbb terleten is lehet.
Ha az infiltrtum kicsi, a mellkas felszntl tvolabb vagy ppen a centrumban helyezkedik el, az in- filtrtumszindrma tneteit nem is szleljk. Fknt ids betegekben viszont, akik immunvdekezse gyenge, fontos
panaszok s tnetek is gyakran hinyozhatnak, a beteg lztalan, ugyanakkor a hypoxaemia miatt zavart.
Az anamnzis s a fiziklis vizsglat sorn lgti infekci gyanja mg a kevsb tpusos esetekben is felmerl
(lz, khgs, kpetrts, nehzlgzs), az infiltrtum-szindrma jeleinek szlelse pedig mr mindenkppen
penumonia gyanjt kelti, amit tovbbi vizsglatokkal kell altmasztani, megersteni a tovbbi teendk helyes
megvlasztsa cljbl.
Vrt vesznk vrsejtsllyeds s vrkp vizsglatra, aminek eredmnyt egy ra mlva megtudjuk. A gyorsult
sllyeds, a fokozott fehrvrsejtszm s a fehrvrsejtek balra toldsa bakterilis fertzs gyanjt tmogatja.
A diagnzist s a lokalizcit a ktirny mellkasrntgen-felvtel szolgltatja az elzkkel egytt. A klinikai
kp s a rtg-vizsglattal szlelt kiterjeds kztt nem mindig van sszhang.
Klinikai diagnzisunk van, meg kell kezdennk a kezelst. Pontos etiopatogenetikai diagnzisunk azonban
nincs, mivel a rendelkezsre ll adatok birtokban a konkrt krokozt csak felttelezhetjk.
A gondolatmenet folytatshoz nhny tovbbi ismeretre van szksgnk.
6.1.1.1. A pneumonia krokozi s a diagnosztikai eszkzk alkalmazsa
Szba jv krokozk. Az otthon szerzett pneumoniban leggyakoribb s egyben az ltala okozott pneumonia potencilis slyossgval is kiemelked jelentsg krokoz a Streptococcus pneumoniae.
Leggyakoribb gyermekkorban, idsekben, slyos alapbetegsgben szenvedkben, valamint a hospitalizcit
ignyl otthon szerzett pneumonikban (l. ksbb). Fiatal felnttkorban a Mycoplasma pneumoniae tnik a
leggyakoribbnak, idskorban viszont a Chlamydia pneumoniae, anaerobok, Legionella pneumophila s Gramnegatv plck (Haemophilus influenzae, E. coli, Klebsiella pneumoniae) is gyakoriak. Elssorban idskorban
kell szmolni az aspiratis pneumonia elfordulsval is, br ez alapbetegsghez trsulva, fiatal felnttkorban,
alkoholistkban is elfordul.
A ktirny mellkasrntgen-felvtel felhasznlsa:
Segt a pneumonia verifiklsban.
Utal a folyamat kiterjedtsgre.
Informcit adhat a krokozra vonatkozan.
Felderthet alapfolyamatokat (pldul neoplasia).
Kimutathat pleuralis folyadkot, abscessust.
Alkalmas a folyamat radiolgiai kvetsre.
A radiolgiai s a klinikai kp klnbzsge. Az infekci slyossga s a radiolgiai eltrsek kiterjedse
kztt gyakran nincs szoros sszefggs, arra utal klinikai kp ellenre a mellkasi rntgenfelvtel esetleg
normlis is lehet, tovbb az infekci s a rntgeneltrsek kiterjedsnek maximuma is mutathat idbeli
eltrst: a kezdd tdgyullads 24-48 rn bell mg sokszor nem ad radiolgiai eltrst, de az meg is
elzheti a panaszok kezdett.
A Staphyloccus aureus okozta felnttkori bronchopneumonia vagy lobaris tdgyullads gyakran bilaterlis s
multiplex reg-, illetve abscessuskpz- dsre hajlamost. Bacteriaemia esetn kis gcos szrs borthatja el
mindkt tdt. A Streptococcus pneumoniae ritkn okozza a jellemz lobaris tdgyullads kpt, aminek
magyarzata a korai antibiotikus kezels, trsbetegsgek fennllsa, megvltozott immunits. A consolidatio
elszr a perifris lgtereket rinti, gyakran az als tdlebenyekbl indul, innen terjed t ms lebenyekre,
55

Bszrmnyi Nagy Gyrgy
gyakran leveg-bronchogramm kpt mutatva. Az regkpzds ritka, az infiltrtum felszvdsa ltalban 2
ht alatt megtrtnik, de ids beteg esetben elhzdhat.
A tdgyullads ritka krokozjaknt szerepl Streptococcus viridans gyakran okoz tdtlyogot, empyemt.
A Mycoplasma pneumoniae interstitialis gyulladst okoz: miliaris jelleg micronodularis vagy diffz reticulonodularis elvltozsok peribronchialis megvasta- godssal.
A Klebsiella pneumonia elssorban frfiak betegsge, s krnikus tdbetegsgek, diabetes mellitus,
alkoholizmus szvdmnye. A pneumonia ezen formja kezdetben hasonlthat a pneumococcus pneumonira,
de ksbb gyakori az regkpzds, interlobaris, intrapleuralis folyadk megjelense s vgl empyema
kialakulsa.
A Haemophilus influenzae szintn krnikus alapbetegsgekhez trsul (COPD, diabetes, asplenia). Gyerekben,
felnttben gyakran okoz epiglottitist lgti obstructival. A pneumonia gyakran bilaterlis s basalis
elhelyezkeds. Ritkn alakul ki reg, de pleura- izzadmny gyakori.
A Pseudomonas aeruginosa pneumonia slyos trsbetegsgekhez trsul (bronchiectasia, cysts fibrosis,
kortikoszteroiddependencia), s emlkeztet a Staphylococcus pneumonia rntgenkpre: az als tdlebenyek
kiterjedt rintettsge, tlyogkpzds, kiterjedt gcos szrs.
A Legionella pneumonia egyoldali, perifris kezdet, de nhny nap alatt igen kiterjedtt vl infiltrtum. Az
regkpzds s a bilaterlis forma ritka.
Az anaerob tdfertzs ltalban aspiratio kvetkezmnye, gy az elvltozs a td dependens terleteit
rinti : az aspiratio alatti testhelyzettl fggen az als vagy fels tdlebenyeket. A beszrds hetekig fennll,
majd gyakran abscessuskpzds, empyema a kvetkezmny.
A Fusobacterium necrophorum bacteriaemia mindkt tdfelet elbort multiplex regkpzdssel jr
(hasonlan a haematogen Staphylococcus infekcihoz).
A pulmonalis infekcik legtbbje rterjedhet a mellhrtyra, a mediastinumra, a rekeszre vagy a mellkasfalra. A
pneumonikhoz gyakran trsul kevs intrapleuralis izzadmny, amely kezdetben steril s a pulmonalis
infiltrtummal egytt felszvdik, ritkn alakul t empyemv. Ez utbbit a steril mellri izzadmnytl
radiolgiai mdszerekkel nem lehet elklnteni. Fertztt intrapleuralis izzadmnyra utal klinikai tnetek
esetn mellkaspunkcit kell vgezni.
A szveti hatrokon tterjed fertzs (mint az acti- nomycosis) elszr a tdben okoz gcot, majd a pleurarbe tr, a bordkon periostitist okoz, vgl mellkasfali tlyogg alakul. Az infekci a pericardium fel
(pldul tbc-s pericarditis) vagy a mediastinum fel is terjedhet, igen rossz prognzis mediastinitist okozva.
Trekvs a krokoz azonostsra:
1. A kpet Gram-festse s tenysztse. Alapfelttel, hogy a vladkminta valban az als lgutakbl
szrmazzk, ennek eldntsre szolgl a Gram-fests: a vizsglati minta akkor megfelel, ha ltterenknt
100-as nagytssal 25 fehrvrsejtnl tbb s 10 laphmsejtnl kevesebb van (immuncompe- tens betegben).
A tdgyullads krokozinak egy rsze a nasopharynx norml flrjnak tagja is lehet. Ezen tlmenen a
szj-garatban s krnikus tdbetegsgek esetben az als lgutakban is, llandan tallhatk tmenetileg
vagy tartsan megteleped colonizl baktriumok, amelyek a szervezet vdekezkpessgnek
cskkensekor krokozv vlhatnak. A tenyszts eredmnye ennek megfelelen csak akkor utal
egyrtelmen krokozra, ha olyan mikroorganizmust tall, ami normlis krlmnyek kztt nem fordul el
a lgutakban (pldul Mycobacterium tuberculosis), az sszes tbbi esetben a tenyszts eredmnyt kell
kritikval, a tbbi adat birtokban kell rtkelni.
2. Alapvet diagnosztikai vizsglat a haemocultura. A hospitalizlt betegek esetben a minimlisan elvgzend
diagnosztikai vizsglatok kz tartozik, mert a krokozk klnbz gyakorisggal (10-12%-ban)
megjelenhetnek a vrben is.
3. Szerolgiai vizsglatok: kzvetlen kimutatsra lehetsg van Streptococcus pneumoniae (szrum,
pleurapunkttum, vizelet), Legionella pneumophila (vizelet, kpet) diagnzisban (a Magyarorszgon
jelenleg elrhet vizelet Legionella-antign vizsglat csak a leggyakrabban elfordul 1. szerotpust mutatja
56

Bszrmnyi Nagy Gyrgy
ki). A Chlamydia pneumoniae, Mycoplas- ma pneumoniae antitest kimutatsa tbbnyire csak retrospektv
diagnzis megllaptsra alkalmas.
Laboratriumi vizsglatok. A vrsejtsllyeds, a fehrvrsejtszm s a kvalitatv vrkp, a C-reaktv protein
(CRP) vizsglat a pneumonia slyossgnak, illetve a beteg ltalnos llapotnak megtlsben adhat
segtsget.
Az elbbi krlmnyek miatt a pontos bakterilis diagnzis s a clzott antibiotikumterpia ritka, ltalban
empirikus kezels folyik. Krhzba utalsrl a beteg letkora, esetleges trsbetegsgei s a tnetek slyossga
alapjn dntnk. Az antibiotikumvlasztst esetenknt a beteg letkorban leggyakrabban elfordul krokozk
s azok helyi rezisztenciaviszonyaira alapul irnyelvek szabjk meg.
Kimenetel. Megfelel kezels hatsra az akut bakterilis pneumonik tbbnyire 2-3 hten bell klinikai
szempontbl meggygyulnak, s a radiolgiai javuls is jelents. Idskorban s/vagy krnikus trsbetegsgek
fennllsa esetn (pldul krnikus lgti vagy anyagcsere-betegsgek, alkoholizmus) a gygyuls akr 4-6
hnapig is elhzdhat, ugyanez vonatkozik a lgisbetegsgre s a necrotizl pneumonikra is.
Ha pneumonia klinikai tnetei egy hnapon tl is fennllnak, krnikus tdgyulladsrl beszlnk, amit
legtbbszr Haemophilus influenzae vagy a-haemolyzl Streptococcus okoz. Ilyenkor ktelez a
bronchofiberoscopos (esetleg CT-) vizsglat, mivel az elhzd gygyuls htterben tumor okozta hrgobstructio llhat.
6.1.2. Nosocomialis pneumonia (krhzban szerzett, hospital-acquired

pneumonia, HAP)
A tdgyulladsok msik formja a krhzban szerzett tdgyullads, a leggyakrabban hallt okoz infekci.
Igen slyos formja a llegeztetett betegek pneumonija (ventilator-associated pneumonia, VAP).
Krhzban szerzett a pneumonia, ha a krhzi felvtelt kveten 48 rn tl alakul ki s elvethet, hogy a beteg
az inkubcis idszak alatt kerlt krhzba (a VAP az intrachealis intubatit kveten 48 rval kezddik).
A HAP kialakulsnak leggyakoribb mechanizmusa a klnbz patognek oropharyngealis colonisa- tijt
kvet microaspiratio. Egszsgesek fels lg- utaiban fiziolgisan is jelen lehetnek mly lgti gyulladst
okoz baktriumok (Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae), de krhzban kezelt, mrskelten
slyos betegcsoportokban a felvtelt kveten 4-5 nappal a Gram-negatv blbaktriumok 35-50%-ban mr
kimutathatk az oropha- rynxbl.
Egy sor diagnosztikai s terpis intervenci rontja az als lgutak mechanikus s immunolgiai vdekezst s
kzvetlen inokulcihoz vezethet. A hossz s vltott antibiotikumkrk kiirtjk a normlis oropharyngealis
flrt s potencilis patognek megtelepedst segthetik el. A kortikoszteroidok s egyb immunszuppresszit
okoz gygyszerek rontjk a neutrophil s macrophag sejtmkdst s az immunvdekezst. Az altatk, a
szedatvumok fknt ids betegek esetben nvelik az aspiratio kockzatt.
A HAP kialakulsnak kockzatt leginkbb nvel beavatkozs az oro- vagy nasotrachealis intubci s a gpi
llegeztets.
A HAP kreredete gyakran polimikrobilis, a Gram-negatv krokozk (Pseudomonas aeruginosa,
Acinetobacter baumanni, Klebsiella) dominancija mellett Staphylococcus aureus s vrusok felelsek
kialakulsrt. Ritkbban elfordul krokozi: Strep- tococcus pneumoniae, anaerobok, influenza A, RSV,
Legionella fajok. Vrus okozta HAP gyanja jrvnyszer elforduls esetn merlhet fel, fknt olyankor,
amikor a lakossg krben is vrusepidmia zajlik.
A korai kezdet, a krhzi felvtelt kvet els 5 napban kialakult pneumonit knnyebben kezelhet, a CAP
spektrumt jelent krokozk okozzk.
Diagnzis: az a sztereotipia, hogy a pneumonia j vagy progredil pulmonalis infiltrtum, amely lzzal,
leukocytosissal, purulens tracheobronchialis vladkkpzdssel jr, kevss kpes irnytani az orvost HAP
esetben. Az elbbi tneteket ugyanis pneumo- nin kvl egy sor ms betegsg (tdinfarctus, oedema,
malformatik, atelectasia, purulens tracheobronchitis, pancreatitis stb.) is okozhatja, s ugyangy flrevezet
lehet a mellkasi rntgenkp is.
A HAP diagnzist valsznsti az albbi eltrsek egyttes fennllsa:
57

Bszrmnyi Nagy Gyrgy
Purulens kpet (ltterenknt >25 polymorphonuc- learis leukocyta s kevesebb mint 10 hmsejt).
A HAP krokozjaknt szba jv respiratis patogn dominl jelenlte a Gram-festett kenetben.
Leukocytosis (>10 G/l).
Lz.
j, esetleg progredil pulmonalis infiltrtum, roml gzcsere.
A kpet mennyisgnek, gennytartalmnak fokozdsa.
6.2. Tuberculosis (tbc)

Krnikus fertz betegsg, krokozi a Mycobac- terium tuberculosis complex tagjai (M. tuberculosis, M.
africanum, M. bovis, M. bovis BCG, M. microti,
M. canettii, M. caprae, M. pinnipedii), a Mycobacterium nemzetsgen bell kzeli rokonsgban ll obligt
patogn krokozk. A complex tagjai klnbznek egymstl a gazdaszervezet, a fertzs eredete, a fldrajzi
elterjeds s a patogenits tekintetben. Magyarorszgon az incidencia fokozatosan cskken (az j, aktv,
bakterol- giailag igazolt esetek szma vente 2000 beteg).
A tuberculosis legfontosabb terjedsi mdja a csepp- infekci. A fertzs tvitelnek valsznsgt
befolysolja a kpetben tallhat letkpes baktriumok szma, a krokoz virulencija, az expozci
idtartama, a helyisg szellzse s a leveg pratartalma, hmrsklete. A tbc-s betegeket potencilisan
fertznek kell tekinteni.
A tuberculosisfertzs kvetkezmnyei meglehetsen szles vltozatossgot mutathatnak a teljesen tnetmentes
llapottl (latens tuberculosis) kezdve a vgzetes kimenetel, gyorsan progredil megbetegedsig (miliaris
tuberculosis). Ez a vltozatossg azt jelzi, hogy a tuberculosisban kialakul immunvlasz a fertzs
lekzdshez s szveti krosods kialakulshoz is vezethet.
6.2.1. Hajlamost tnyezk

A tuberculosis kialakulsban legnagyobb kockzati tnyez a HIV-fertzs, mert nveli a primer
megbetegeds s a reaktivci elfordulst. A HIV-pozitv betegekben a HIV-negatv betegekhez kpest
nagyobb arnyban fordul el az extrapulmonalis s a disseminlt forma (tlagosan 30, illetve 15%).
Tovbbi hajlamost krlmnyek:
Friss (kt ven belli) mly lgti fertzs, klnsen gyermekek esetben.
Alkoholfggsg.
Kbtszer fogyaszts/fggsg.
Nem megfelelen kezelt tuberculosis a krelzmnyben.
Diabetes mellitus, silicosis, szervtranszplantci utni llapot, kortikoszteroid- vagy egyb immunszuppresszv kezels, a fej s a nyak carcinoms betegsge, hematolgiai megbetegedsek, zsugorvese,
intestinalis bypass vagy gastrectomia utni utni llapot, krnikus malabsorptis szindrma, leromlott
ltalnos llapot.
6.2.2. Panaszok s tnetek

(Td)tuberculosisra gyans eset akinl a klinikai s/vagy radiolgiai tnetek felvetik a tuberculosis
lehetsgt. Tuberculosisra gyansnak kell azt a beteget tartani, akinek kt hten tl elhzd lgzrendszeri
tnetei vannak s/vagy mellkas-rntgenvizsglattal vltozst (javulst vagy rosszabbodst) mutat kros
elvltozs lthat, ami szles spektrum antibiotikus kezelsre nem javul vagy nem tnik el. Ezeket a betegeket
haladktalanul tdgygyszati intzmnybe kell irnytani a tbc-diagnzis tisztzshoz (megerstshez vagy
kizrshoz) szksges vizsglatok elvgzse cljbl.
58

Bszrmnyi Nagy Gyrgy
A klinikai tnetek nem specifikusak: enyhe krformkban a beteg tnetmentes vagy legfeljebb jszakai izzads,
hemelkeds, fradkonysg jelentkezik. A kiterjedt, progredil td-tbc jellemzi: magas lz, toxikus tnetek,
gyors slyveszts. A radiolgiai kp sem specifikus (lsd a radiolgiai fejezetet).
Latens tuberculosisfertzs. Ebbe a csoportba tartoznak mindazok, akik tuberculosisfertzsen estek t, de
szervezetkben betegsg nem alakult ki. Ezeknek az egyneknek fokozott a tuberculosismegbetege- dsi
kockzatuk, letk sorn tlagosan 5-10%-ukban alakul ki klinikai tuberculosis. Ez a fokozott megbetegedsi
kockzat preventv antituberculoticus kezelssel cskkenthet. A latens tuberculosisfertzs kimutatsra a
tuberculin-brprba szolgl. Mivel a tuber- culinprbval a lezajlott tuberculosisfertzs s a BCG-vakcinci
okozta reakci nem klnthet el biztonsggal, a tuberculinprba erre a clra csak korltozott rtk. A
kzelmltban lert interferon-gamma-teszt alkalmas a tuberculosisfertzs kimutatsra, s ezzel a mdszerrel
el lehet klnteni a M. tuberculosis, a BCG-olts s az atpusos mycobacteriumok okozta tuberculinreakcit.
Immunszupprimlt betegeken a mdszer rzkenysge mg nem kellen bizonytott.
A tuberculinprba eredmnytl fggetlenl fertzttnek kell tekinteni s preventv kezelsben kell rszesteni
az aktv tbc-s betegek 5 vesnl fiatalabb, vagy HIV-pozitv, vagy immunszupprimlt kontaktjait.
Korbban nem kezelt s korbban kezelt betegek. Krnikus tuberculosis. Korbban nem kezelt beteg: a beteg
korbban nem rszeslt egy hnapnl hosszabb ideig antituberculoticus kezelsben (ezt a csoportot rgebben
els megbetegedsnek neveztk).
Krnikus tuberculosisban szenvednek azok a betegek, akiket korbban bizonytott tuberculosis miatt
sikertelenl kezeltek (bakteriolgiai vizsglattal pozitvak maradtak, vagy tmeneti negatvits utn ismt
pozitv bakteriolgiai vizsglati eredmnyk volt), vagy akik a kezelst nknyesen vagy egyb okbl (pldul
gygyszer-intolerancia miatt) flbeszaktottk.
A tuberculosis diagnzisnak fellltshoz vagy megerstshez, valamint az elrt gygyeredmny
igazolshoz elssorban a M. tuberculosis kimutatst clz vizsglatokat kell vgezni, egyb vizsglatok (rtg,
tuberculinprba, laboratriumi vizsglatok, pldul We, enzimvizsglatok, extrapulmonalis tuberculosis esetn
szvettani vizsglat) mellett. A tuberculosis diagnzisa csak akkor tekinthet bizonytottnak, ha a M.
tuberculosist a beteg testnedveibl (kpet, pleuralis folyadk, vizelet, hrgmos folyadk stb.) sikerlt
tenysztssel vagy azzal egyenrtk vizsglattal kimutatni. A beteg akkor tekinthet gygyult- nak, ha a
kezels alatt, illetve annak befejezse utn megfelel szm negatv tenysztsi lelettel igazoltk, hogy a beteg
nem rt baktriumot.
6.2.3. A diagnzis fellltshoz vagy megerstshez szksges vizsglatok

Mellkas tnzeti rntgenfelvtel. Tuberculosis esetn CT ksztse rutinszeren nem indokolt, erre leginkbb
differencildiagnosztikai clbl lehet szksg.
A Myocobacterium tuberculosis okozta els fertzs tbbsgben gyermekkorban, primer komplexus
formjban jelentkezik: kis (maximum 10 mm tmrj) parenchyms gc a regionlis nyirokcsom
megnagyobbodsval. A primer gc gygyhajlama j, ezekbl legfeljebb 5%-ban alakul ki aktv betegsg. Az
immunvdekezs cskkense vagy hinya esetn azonban primer haematogen szrshoz, primer caverna
kialakulshoz vezethet.
A felnttkori aktv tuberculosis vagy a primer fertzs fellngolsbl (endogn reinfekci), vagy masszv,
kls krokoz-expozcibl (exogn reinfekci) ered. A tuberculosis ltalban apicocaudalis irnyba, a cavernkbl kivezet hrgkn t, bronchogen szrssal terjed. A felnttkori exogn infekci viszont gyakran az als
tdlebenyekben okoz pneumonira emlkeztet beszrdst, s ebben fejldhet ki a korai caverna. A
krfejlds hullmokban zajlik: nyugalmi, szinte panaszmentes idszakokat kvet lzas, hurutos szak, amely a
friss szrs kvetkezmnye. A miliaris tuberculosis haematogen disseminatio eredmnye fknt ids,
immunszupprimlt szemlyekben. A Mycobac- terium kansasii s a Mycobacterium avium-intracellu- lare
okozta fertzs radiolgiai kpe hasonl az elbb ismertetett gms rntgenelvltozsokhoz (az utbbi
formkban gyakoribbak a vkony fal regek).
Bakteriolgiai vizsglatok. Mikroszkpos vizsglat s tenyszts, gygyszer-rzkenysgi vizsglat.
A tuberculosis s az egyb mycobacterialis fertzsek megbzhat, pontos s fleg gyors mikrobiolgiai
diagnosztikjnak alapja a megfelel mennyisg, minsg s kell szm minta tovbbtsa a laboratrium
szmra. A mintt a laboratriumnak a mintavtelt kveten 24-48 rn bell kzhez kell kapnia.
59

Bszrmnyi Nagy Gyrgy
Ha a beteg alkalmatlan rtkelhet kpet adsra, megprblkozhatunk hipertnis (5-10%) soldattal val
inhalltatst kveten n. induklt kpet gyjtsvel, illetve breds utni, mg az gyban levett h- gyomori
gyomorbennk-aspirtum (nem moss) gyjtsvel.
A kpeten kvl a leggyakrabban bekldsre kerlt mintk a kvetkezk: bronchusmos folyadk, bronchoalveolaris lavage, pleuralis, pericardialis vagy as- citesfolyadk.
A BACTEC 40TB radioaktv respirometris tenysztsi rendszer a mycobacteriumok kimutatsnak
referenciamdszere. A nukleinsavamplifikcis mdszerek kzl a polimerz-lncreakci (PCR) drga s
gyakran lpozitv eredmnyt ad (az elhalt baktriumot is kimutatja).
Minden olyan esetben, amikor a tenysztst a tuberculosis diagnzisnak fellltsa/megerstse cljbl
vgeztk s M. tuberculosis tenyszett ki, el kell vgezni a gygyszerrzkenysg meghatrozst (kezdeti
gygyszerrzkenysg). Fokozottan rvnyes ez a szably a korbban mr kezelt esetekre.
Tuberculinprba. 5 TE PPD ic. az alkar hajlt oldalnak fels s kzps harmada hatrn. rtkels 72 ra
oltsban nem rszeslt szemly esetben a 6 mm-nl nagyobb tmrj induratit tekintik fertzs okozta
reakcinak. BCG-oltott szemlyeken ez a hatr 15 mm. Az ezeknl kisebb tmrj (< 6 mm, illetve < 5 mm)
tuberculinreakci nem zrja ki a M. tuberculosis fertzdst.
6.2.4. Elklnt diagnosztika

A td-tbc radiolgiai kp igen vltozatos, nem spicifikus, szmos tdbetegsget utnozhat (tddaganatok,
tlyogok, krnikus pneumonia stb.).
6.3. Krnikus obstructiv td'betegsg (COPD)

A krnikus obstructiv tdbetegsg (chronic obstructive lung diasease, COPD) keretdiagnzis, az idlt, nemasthms lgti betegsget jelli, klinikai fenot- pusai krnikus obstructiv bronchitis, emphysema, kislgti
betegsg igen eltrek.
A krnikus obstructiv bronchitis vezet tnete a legalbb kt egymst kvet vben, vente legkevesebb hrom
hnapon t fennll produktv khgs, amely nem szv eredet (bal kamra elgtelensg) vagy egyb
tdbetegsg (tddaganat, hrgtgulat stb.) kvetkezmnye.
Az emphysemt a terminlis bronchiolustl distalisan elhelyezked lgterek tltgulsa s ezek falnak
pusztulsa (bullosus parenchymadegenerci) jellemzi, s mindez nem tdfibrosis ksr jelensge.
A kislgti betegsget (vagy obstructiv bronchioli- tist) sok szerz kln fenotpusnak tartja: a 2 mm-nl
szkebb perifris lgutak gyulladst s obstructijt jelenti.
Egy konkrt klinikai esetben legfeljebb az llapthat meg, hogy dominl elem-e az emphysema (tdtguls),
vagy a bronchitis ll-e a kp elterben.
A COPD-t a lassan s fokozatosan slyosbod funkcizavar (emelked bronchialis ramlsi ellenlls) jellemzi,
tlnyoman irreverzibilis. A krnikus obstructiv bronchitis s emphysema krfejldse eltr ugyan, de
ltalban egymshoz trsulnak, s egy adott betegben a bronchitises vagy emphysems elem dominancija
megllapthat. A tnetegyttes idszakosan asthms jellemzket mutathat. A dohnyzs a legfontosabb
kockzati tnyez a COPD kialakulsban, de a genetikai prediszpozci jelentsgre utal, hogy a COPD-ben
szenved betegek 10-15%-a nem dohnyzott soha.
Olyan betegek esetben, akiknl a lgti funkcizavar megszntethet, kizrhat a COPD-diagnzis.
Ugyanakkor, a krnikus asthms betegek egy rsznl jelents mrtk irreverzibilis obstructio alakul ki, amely
nem klnthet el a COPD-tl.
Hiperszekrci, azaz produktv khgs lgti funkcizavar nlkl is elfordulhat (egyszer krnikus
bronchitis).
A 2/4. brn az emphysems (A-tpus) s a bronchitises (B-tpus) jellemz megjelense lthat. E kt
szlssg a pirosan szuszog emphysems (pink puf- fer) s a kken fullad bronchitises (blue bloater)
beteg, akiknek a panaszai, letkiltsai is eltrek.
60

Bszrmnyi Nagy Gyrgy
2/4. bra. A COPD ktfle megjelense: emphysema (a), krnikus obstructiv bronchitis (b)

Az elzmnyekhez tartozik a dohnyzs kezdete, mrtke, az esetleges leszoksi ksrletek, a krnyezetimunkahelyi kockzati tnyezk, a khgs gyakorisga, jellege, a spol lgzsi hang, az akut lgti
betegsgek gyakorisga, termszete, a nehzlgzs szubjektv megtlse.
Slyos emphysemban a mellkas tgult (hord alak), az inspiratoricus segdizmok ignybevtele, inspirium
vgn az als bordakzk behzdsa figyelhet meg (az utbbi a rekesz horizontlis retractija kvetkeztben.
A tdk felett kopogtatssal hangos, dobozos (hypersonor) hangot hallunk, mly rekeszllst tallunk. A lgzsi
s a szvhangok halkak.
Lgti obstructio valsznsthet, amikor hallgatdzssal spol lgzsi hang hallhat, vagy az erltetett
kilgzs hossza meghaladja a 6 s-ot.
Obstructira utal spol hang a hrgk dinamikus szklete miatt csak exspiriumban hallhat.
Jellemz tnet az ajkak szkt hats cscsrtse a kilgzs alatt (pursed-lip breathing), hogy az intrabronchialis nyoms fokozsa mrskelje az obstructit.
A COPD ktfle formjnak tneteit hasonltja ssze a 2/5. tblzat.
3.4. tblzat - 2/5. tblzat. A krnikus obstructiv tdbetegsg (COPD) kt f

fenotpusnak tnetei
Jellegzetessg
Krnikus obstructiv bronchitis
Emphysema
Megjelens
testes
vkony
A panaszok kezdete (v)
40-50
50-75
Els tnet
khgs
effort-dyspnoe
Cyanosis
kifejezett
alig/nincs
Kpet
bsges, purulens
kevs/nincs
Lgti infekcik
gyakoriak
ritkk
Cor pulmonale
ltalnos
csak
exacerterminlisan
6.3.2. Mszeres vizsglatok

61
batik
alatt,

Bszrmnyi Nagy Gyrgy
Mellkasrntgen. A rntgeneltrsek a betegsg ksi tnetei, csak slyos emphysema esetn diagnosztikus
rtkek, illetve a peribronchialis infiltrtumok, a tg pulmonalis vaszkulatra utalhat idlt obstructiv
bronchitisre. Nlklzhetetlen azonban a mellkasrntgen ms, krnikus, produktv khgst okoz szv- s
tdbetegsg kizrsa szempontjbl.
Spirometria (hrgtgt eltt s utn). Nlklzhetetlen a lgti obstructio meglte, slyossga, reverzi- bilitsa
mrtknek megllaptsa cljbl, mivel a COPD slyossgi besorolsa a hrgtgt aeroszol alkalmazsa utn
mrt FEV1-rtken alapul.
RV, CO-diffzi. Mrsk csak klnleges krlmnyek fennllsa esetn indokolt (nagy bullk lthatk a
tdben vagy pldul a lgti obstructio mrtkvel nem korrell nehzlgzs fennllsa esetn).
Vrgzanalzis. Enyhe formkban elvgzse szksgtelen, de a tarts oxignterpia kezdemnyezse csak a
PaO2, illetve PaCO2 ismeretn alapulhat.
a-antitripszin-vizsglat. a1-antitripszin-hiny mutathat ki a COPD-esetek kevesebb mint 1%-ban. A vizsglat
indokolt, ha COPD, basalis emphysema, terpira rezisztens asthma vagy egyb okkal nem magyarzhat
mjcirrhosis tnetei alakulnak ki 50 vesnl fiatalabb, nemdohnyz betegben.
6.3.3. A COPD slyossgnak megtlse

Az erltetett kilgzsi msodperctrfogat (FEV1) mrsn alapul a COPD diagnzisa, slyossgnak s
prognzisnak megtlse is (2/6. tblzat).
3.5. tblzat - 2/6. tblzat. A COPD I-IV. slyossg szerinti beosztsa hrgtgt
inhalcija utn mrt FEV,-rtk alapjn (GOLD, 2006)
FEV1 > 80%
50% < FEV1 < 80%
30% < FEV1 < 50%
FEV1 < 30%

vagy a FEV1 < 50% +
tnetmentes
vagy
panaszos
krnikus lgzsi
vagy
jobb
elgtelensg
I. enyhe
II. kzpslyos
III. slyos
szvfl
IV. nagyon slyos
Egyrtelmen slyos csoport a COPD-n bell az 1 L FEV1-rtk alatti, tbbnyire kzpkor frfiak kre.
A diagnosztikai irnyelvek tbbsge szerint COPD-ben az inhallt P2-receptor-agonista hrgtg- tk hatsra
nincs rtkelhet bronchialis obstructio cskkens (azaz a kiindulsi rtk 12%-nl s 200 ml-nl kisebb FEV1emelkeds), s inhallt metako- linnal, illetve hisztaminnal lgti hiperreaktivits sem mrhet. Mindezt az
asthma bronchiale s a COPD elklntsre ajnljk. Azonban az elbbi funkcionlis kritriumok alapjn a kt
betegcsoport kztt jelents tfeds van: a COPD II., III. slyossgi csoportjaiban inhallt P2szimpatikomimetikum hatsra a lgti obstructio a betegek 20-60%-ban reverzibilitst mutathat.
A COPD akut exacerbatija a beteg llapotnak elhzd (legalbb kt napja tart) rosszabbodsa, amely
hirtelen kezddik, meghaladja a panaszok napi ingadozst, s az alapbetegsg fenntart kezelsnek
megvltoztatst teszi szksgess.
Vezet tnet a fokozott dyspnoe, a kpet gennytartalmnak, illetve mennyisgnek fokozdsa.
A krnikus bronchitis akut exacerbatiinak oka sszetett, vrusinfekci vagy a lgszennyezs fokozdsa
slyosbthatja a krnikus lgti gyulladst, s gy megknnyti msodlagos bakterilis infekcik kialakulst
(amelyek forrsa a fels s als lgti bakterilis colonisatio).
Az akut exacerbatik kb. 50%-t tartjuk infekcis eredetnek. Az esetek legalbb 20-25%-a nem purulens,
hanem n. mucoid exacerbatio, amelyeket nem infekci okoz.
62

Bszrmnyi Nagy Gyrgy
Az akut exacerbatio tneteit utnozhatja pneumonia, pneumothorax, bal kamra elgtelensg, tdembolia,
fels lgti obstructio, progredil bronchus- rk, altatszer-mrgezs, diabetes, hezs, agyvrzs stb.
Az akut exacerbatio idejn a mly lgti vladkmintkbl kitenyszthet krokozk a gyakorisg
sorrendjben: Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae s Moraxella catarrhalis.
A COPD exacerbatiinak slyos esetei krhzban kezelendk, a beutals kritriumai a kvetkezk: a beteg
zavart, aluszkony, nyugalomban lgszomja van, a lgzsszm >25/perc, a pulzusszm >110/perc, mlyl
cyanosis, az inspiratoricus segdizmok hasznlata. A tudatzavar nmagban, mg a tbbi tnetbl kett meglte
indokol krhzi beutalst.
Krhzi kezels ajnlott akkor is, ha a COPD exacerbatijnak slyossga az elbbinl enyhbb ugyan, de a
beteg otthoni polsa, felgyelete megoldhatatlan.
6.4. Asthma bronchiale

Az asthma bronchiale reverzibilis lgti obstructio, a lgutak krnikus gyulladsa kvetkeztben kialakul
bronchialis hiperreaktivits. A tnetek rohamokban, idszakosan jelentkeznek, a lgti gyullads azonban
folyamatosan jelen van.
Jellemzk a khgs, spol lgzs, mellkasi feszls, nehzlgzs ismtld epizdjai. Lgzsfunkcis
vizsglattal reverzibilis bronchialis obstructio igazolhat, amelynek teljes vagy rszleges olddsa spontn vagy
gygyszeres kezels hatsra kvetkezik be.
A diagnzis fellltshoz igazolni kell a lgti obstructio okozta fulladsos epizdokat, s az obstructiv
funkcizavar legalbb rszleges reverzibilitst (15%-ot meghalad javuls a spirogram dinamikus rtkeiben).
Jellemz anamnesztikus adatok:
Szraz vagy kevs, tapads kpetrtssel jr khgs (gyakran jszaka is).
Visszatr spol lgzs (fknt az exspiriumban),
mellkasi feszlssel, fulladssal.
A panaszok jszakai romlsa.
Ksrbetegsgknt ekcma, rhinitis.
Csaldi halmozds.
A tneteket slyosbt tnyezk:
Fizikai terhels.
Lgti vrusinfekci.
Allergnexpozci: llati szr, hzipor, atka, pollenek.
Lgti irritnsok: dohnyfst, vegyszerek, levegszennyezettsg.
Gygyszerek: nem-szteroid gyulladsgtlk, P-receptor-blokkolk.
teltartst s -sznez anyagok (szulfitok).
Emocionlis megnyilvnulsok (srs, nevets).
Idjrsi tnyezk: hmrsklet-vltozs, hideg, szraz leveg.
6.4.1. Fiziklis vizsglat

A td hallgatdzsi lelete a beteg aktulis llapottl fgg. Lgti obstructio esetn exspiratoricus spols,
bgs hallhat, slyos obstructio esetn a spols az inspiriumban is jelen van, letet veszlyeztet slyos roham
63

Bszrmnyi Nagy Gyrgy
idejn a td felett lgzsi hang nincs (nma td). Keressnk az asthma jellegzetes ksrbetegsgeire
(rhinitis, atopis dermatitis) utal fiziklis eltrseket is.
A beteg szubjektv megtlse az asthms roham slyossgrl rendszerint megbzhatbb, mint az orvos, aki
csupn a fiziklis tnetekre hagyatkozik. Ugyanakkor az asthms betegek egy rsze fknt a slyos
rohamokkal fenyegetett betegek igen pontatlanul tli meg lgzsi tartalkt: mg slyos funkcicskkens
esetn is csupn enyhe lgszomjrl szmol be. A valdi helyzet feltrsa csak vrgzelemzssel lehetsges,
ezrt ennek elvgzse ktelez.
6.4.2. Lgzsfunkcis vizsglatok

Ezek clja az obstructiv lgti funkcizavar reverzi- bilitsnak igazolsa, illetve, normlis tdfunkci esetn
az inhalcis provokcis vizsglattal (pldul me- takolin, hisztamin, hypertonis soldatok, fizikai terhels) a
nem specifikus lgti tlrzkenysg bizonytsa.
Az asthma bronchiale slyossgt a FEV1 mrse alapjn rtkeljk (2/7. tblzat).
Reverzibilitsi prbk. Akut reverzibilitsi tesztnl inhallt P 2-agonista salbutamol aeroszolbl 0,2-0,4 mg-ot
llegezetetnk be, krnikus reverzibilitsi teszt esetben ngy hetes nagy dzis inhalcis szteroid kezels utn
vgezzk a mrst.
A kiindulsi FEV1-rtket 15%-kal meghalad, legalbb 200 ml-es FEV1-nvekeds rtkelhet funkcionlis
reverzibilitsknt. Fontos hangslyozni itt, hogy az elbbi felttelt a COPD-s betegek jelents rsze is teljesti,
gy a reverzibilitsi prba eredmnyn az asthma diagnzisa nem alapulhat.
3.6. tblzat - 2/7. tblzat. Az asthma bronchiale exacerbatijnak slyossgi fokozatai

Nehzlgzs
Enyhe
Kzpslyos
Slyos
Fenyeget
lgzslells
A beteg testhelyzete kpes

fekv l
helyzetben maradni
elrehajolva, kezvel
kitmaszkodva l
Beszd
folyamatos
szaggatott
szavak
bersg
mrskelt
izgatottsg
nyugtalansg,
izgatottsg
aluszkonysg
zavartsg
Lgzsszm
ntt
ntt
>30/perc
Belgzsi
segdizmok
hasznlata
nem
igen
igen
paradox thoracoabdo
minalis mozgs
Spols
mrskelt,
csak
a
vgn
hangos
nma td
Pulzusszm
<100
100-120
>120
bradycardia
nincs
lehet
jellemz 25 Hgmm
hinya a lgzizmok
kifradsnak jele
gyakran hangos
kilgzs
(percenknt)
Pulsus paradoxus
0-25 Hgmm
64

Bszrmnyi Nagy Gyrgy
Cscsramls (PEF) >80%

a kvnt vagy a
szemlyhez tartoz
legjobb rtk %-a
60-80%
<60%
l/min
vagy
PaO2
norml
>60 Hgmm
<60 Hgmm
PaCO2
<40 Hgmm
<40 Hgmm
>40 Hgmm
SaO2
>95%
91-95%
<90%
<100
6.4.3. Allergolgiai diagnosztika

Az allergis s nem allergis krformk elklntst, allergis asthmban az allergn kimutatst clozza.
Krelzmny. Pozitv csaldi allergis anamnzis, allergis rhinitis, atopis dermatitis egyidej vagy korbbi
fennllsa atopia mellett szl. Szezonlis rhino- conjunctivitist ksr lgzsi panaszok pollen-asth- mra
utalnak. Perennilis asthms tneteket leggyakrabban hziporatka, macska-, kutyaszr, ritkbban penszgombatlrzkenysg okoz. Munkahelyhez kttt panaszokat okozhatnak foglalkozsi allergnek (liszt, fapor, pamut
stb.), de nem specifikus lgti irritnsok (savak, lakkok, festkek, illatszerek, dohnyfst stb.) is.
Brprbk. Szenzitv s specifikus mdszer inhalatv allergnek kimutatshoz. A rutin brprba-sor allergnjei: atkk, toll, llati szrk, pollenek (fk, pzsitfvek, rm, parlagf), penszgombk.
In vitro immunglobulin-meghatrozs (teljes s specifikus IgE). Akkor javasolt, ha a brprba nem vgezhet el
vagy ellenjavallt (kisgyermekkor, kiterjedt atopis dermatitis). Specifikus allergnnel inhalcis provokcit
nem vgznk. Az immunterpia szk indikcis krben (pldul rovarcsps-allergik) az al- lergnt specifikus
IgE-meghatrozssal azonostjuk.
6.4.4. Elklnts asthmt utnz krkpektl

Gyermekkorban nagylgti obstructit okozhat: idegentest, laryngotracheomalacia, megnagyobbodott
nyirokcsom, tumor, laryngitis, trachea- s bronchusstenosis. Nagy- s kislgti obstructio jhet ltre vrusos
bronchiolitis, cysts fibrosis, obliterativ bronchiolitis, bronchopulmonalis dysplasia, aspiratio, nyelsi dysfunctio vagy gastrooesophagealis reflux kvetkeztben.
Felnttkorban az elklntshez szba jv krkpek: a lgutak tumor vagy idegentest okozta fixlt obstructija,
krnikus bronchitis, emphysema, pangsos szvbetegsg, pulmonalis embolisatio, pulmonalis infiltrtum
eosinophilival, gygyszerek (P-blokkolk, ACE-inhibitorok) induklta khgs, gastrooesophagealis reflux.
6.5. Obstructiv alvsi apnoe szindrma (obstructive sleep apnoea

syndrome, OSAS)
Alvsi apnonak a 10 msodpercet meghalad lgzssznetet nevezzk. Az elhzott, llandan lmos,
figyelmetlen, elszunykl s hangosan horkol beteg, a szpirodalmi pldt idz Pickwick-szindrma,
lnyegben az obstructiv alvsi apnoe tnetegyttese. A hltrs megfigyelheti, hogy a beteg szakaszosan
horkol, a lgzssznet hangos horkantssal, gyakran heves testmozgssal vgzdik. A mlyl alvssal
ismtldnek az elbbi tnetek: 6-7 rs alvs alatt akr 300-400-szor is.
A betegsg lnyege, hogy alvs alatt periodikusan krosan hossz lgzssznetek jelentkeznek. Ennek oka a
fels lgutak (a glottistl felfel terjed, porcos vz nlkli csszakasz) inspiratoricus collapsusa. Alvs alatt az
elbbi mkds megvltozik: a pharyngealis izomzat tonicus stimulusa cskken, a falnak collapsushajlamt
ellenslyoz reflexek gyenglnek. A kros pharynx- mkdst ber llapotban a tgt izomzat kompenzatorikus mkdse ellenslyozza, de alvs alatt az obstructit megakadlyozni nem tudja. A felbreds (arousal) kivltsban rszben a hypoxia s a hypercapnia, rszben pedig a lgzsi erfeszts jtszik szerepet.
A lgti zrds kialakulsnak valsznsgt tovbb fokozhatjk helyi tnyezk: vastag nyaki zsrrteg,
hypertrophis nyelvgyk, lgy szjpad vagy tonsillk, retrognathia, micrognathia, gtolt orrlgzs.
65

Bszrmnyi Nagy Gyrgy
Magyarorszgon hozzvetlegesen 200 000 beteggel szmolunk, akik egytizede slyos llapotban van, azonnali
kezelst ignyelne, azonban csak a betegek kis tredkt ismerjk.
6.5.1. Az obstructiv alvsi apnoe formi

1. Obstructiv apnoe. A hypopharynx zrdsa miatt a szj-, illetve orrnyls eltt megsznik a lgramls, de a
lgzsi erfeszts folytatdik.
2. Centrlis apnoe. A centrlis lgzsi stimulus hinya miatt sem lgti gzramls, sem lgzsi erfeszts
nincs.
3. Kevert apnoe. Kezdete centrlis, majd obstructiv formt mutat. Ezek alapveten obstructiv lgzssznetek,
de az apnoe kezdetn a lgzsi erfesztsek gyakran szrevtlenek maradnak.
A kros gyakorisg centrlis apnoe (az OSAS-sal szemben) ritka. Jelentkezhet gyermekkorban a lgzkzpont
fejldsi hibi miatt vagy felnttekben cerebrovascularis, illetve neuromuscularis betegsgek fennllsakor,
leggyakrabban a Cheyne-Stokes-lgzst ksri elrehaladott szvelgtelensgben.
6.5.2. Az obstructiv alvsi apnoe mrse s fokozatai

Az enyhe klinikai formkban az apnoe-hypopnoe index (AHI) rnknt 5-15, kzpslyosban 15-30, slyosban
>30.
Az OSAS gyakorisga kzpkor frfiak csoportjban 2-4%, nk krben 1-2%. A klnbsg oka rszben
hormonlis: nkn a prevalencia lnyegesen alacsonyabb postmenopausban is, ha a beteg hormonptlsban
rszesl. A zsrszvet eloszlsban mutatkoz klnbsg is fontos (a nyaki zsrdepozci fknt a frfiakat
jellemzi).
6.5.3. Szvdmnyek
A hypoxia mrtke az apnoe hossztl, a tdtrfogattl s a vr nyugalmi lgzs melletti oxignteltettsgtl
fgg. Tisztzatlan ok polyglobulia vagy jobb szvfl hypertrophia esetn alvsvizsglat is indokolt.
Az oxign-deszaturci fokozott katekolaminki- ramlssal is jr, ami a hypoxia s a reflex-braycardia mellett
ugyancsak aritmogn hats: teht tachycardia s bradycardia vltja egymst, a vrnyoms kontrakcirl
kontrakcira ms s ms rtket mutat. A fiziolgis alvsszerkezet megvltozik: hinyzik a mly alvs (3-4.
stdium), valamint a gyors szemmozgssal jellemzett szakaszok (rapid eye movement REM) is rvidebbek. A
kvetkezmny: nappali aluszkonysg, koncentrcizavar, feledkenysg.
Az apnoe-hypopnoe index (AHI) emelkedsvel a kzlekedsi, munkahelyi baleseti kockzat egyre nagyobb.
Klinikai vizsglatok alapjn a cardiovascularis mortalits magas OSAS-ban, amennyiben a beteg nem rszesl
megfelel kezelsben. A systems hypertonia gyakorisga alvsi apnoban 30-60%.
6.5.4. Vizsglatok
Az OSAS kt jellemz tnete a hangos, szaggatott horkols, valamint az excesszv nappali aluszkonysg. E
tnetek alapjn a kzepesen slyos-slyos alvsi apnos betegek jelents rsze kiemelhet. Megfelel
krdvekkel tovbb javthat a diagnosztikai pontossg (pldul Epworth lmossgi skla, Berlin-krdv,
trsbetegsgek, letmdbeli szoksok ismerete).
Egy egyszer jszakai pulzoximetris vizsglat ltalban elg a kzpslyos-slyos esetek kiszrshez.
Lnyegben az elbbi mrssel egyenrtkek a 35 csatorns apnoemonitorok (az lpozitv esetek htterben
leginkbb krnikus obstructiv tdbetegsg vagy elhzottak hypoventilatija ll). Egyes neurolgiai krkpek
elklntse, trsbetegsgek jelenlte, kutatsi szempontok szksgess tehetnek egyb vizsglatokat is: teljes
polysomnographit, az artris oxignteltettsg, a pulzusszm, a lgzsi hang, az orr/szj eltti lgramls, a
mellkasi/hasi lgzsi kitrsek mrst, emellett az electroencephalogramm (EEG), az electromyogramm
(EMG), az electroocu- logramm (EOG), a vgkilgzsi szn-dioxid-nyoms, az oesophagus als harmadban
mrt nyoms, az oesophagus-pH s a systems vrnyoms regisztrlst is.
6.6. Hrgrk
66

Bszrmnyi Nagy Gyrgy
A hrgrk a leggyakoribb rosszindulat daganat, ezt kveti gyakorisgi sorrendben az eml-, a vastagbl-, a
gyomor- s a mjrk. Magyarorszgon a frfiak hallozsi trendje nhny v ta stagnl, a nk vltozatlanul
nvekszik. A betegsg kezelsi lehetsgei szkek: az 5 ves tlls 10-15%.
6.6.1. A tdrk kialakulsnak kockzati tnyezi

Dohnyzs. A dohnyzssal eltlttt vek szma, az elszvott cigarettk mennyisge, a cigaretta ktrny- s
egyb rkkelt anyag tartalma, valamint a tdrk elfordulsa kztt bizonytott a szoros sszefggs.
rvnyes ez a megllapts a passzv dohnyzsra is. A tdrkos betegek 90-95%-a dohnyzik vagy
dohnyzott. A dohnyosok tdrkkockzata 15- szrs a nemdohnyzkhoz kpest. A dohnyzs
megelzsre s a leszoks tmogatsra irnyul programokat minden mdon tmogatni kell, mg ha azok
eredmnye csak vek, vtizedek elteltvel lesz is mrhet.
Foglalkozsi rtalmak. A dohnyzstl fggetlenl is, de dohnyzssal egytt hatvnyozottan nveli a tdrk
kockzatt az azbeszt, a radon, a policiklikus aroms sznhidrognek, a krm-, nikkel- s arznvegyletek
inhalcija, illetve alimentaris expozcija. Pldul a dohnyzs s az azbesztexpozci egytt 50- szeresre
nveli a kockzatot.
Obstructiv lgzsi betegsgek. Azoknl a dohnyosoknl, akiknl obstructiv lgzszervi betegsg is kialakul, a
tdrk kockzata nagyobb, mint obstructio nlkl.
Nem s letkor. A frfi-n arny 3 : 1. A betegsg a 60-69. v kztt a leggyakoribb, kevesebb mint a 10%-uk
fiatalabb 45 vesnl.

Korai stdiumban a tdrkosok tbbsgnek nincs erre utal panasza. A tneteket a daganat progresszijakor
annak loklis hatsa, a metastasisok, valamint a paraneoplasis jelensgek vltjk ki.
Khgs jelentkezse, felersdse, jellegnek (hangjnak) megvltozsa, alapos gyanjelnek tekinthet,
klnsen a magas kockzat (kzpkor, dohnyz) populciban.
Vrkps a hrgrkosok 20-30%-ban fordul el. Bsges, habos kpetrts bronchioloalveolaris carcinomra hvhatja fel a figyelmet.
A mellkasi fjdalom a tdrkosok egynegyednl- felnl fordul el. Az egyik tpusa intermittl, azon az
oldalon jelentkezik, ahol a daganat van. A slyos, lland jelleg fjdalom arra utal, hogy a daganat rterjedt a
mediastinumra, a pleurra vagy a mellkasfalra.
Stridor a trachea, belgzsi spols a nagyhrgk tumoros szklete esetn szlelhet.
Azonos lokalizciban ismtld pneumonia mindaddig tdrk gyanjt kelti, ameddig azt nem sikerl
kizrni.
Nehzlgzs jelentkezik, ha a tumor elzrja a nagyhrgket (pneumonitis, atelectasia), pleuralis folyadkgylem, lymphangitis carcinomatosa, pericardialis folyadkgylem alakul ki, ltalban elrehaladott
stdiumban. A rekedtsg a n. recurrens tumoros involv- cija miatt fordulhat el, a panasz miatt a beteg
orvoshoz fordul, viszont a n. phrenicus bntalma miatti rekeszbnuls gyakran csak fiziklis vizsglatkor vagy
rtg-vizsglatkor tnik fel.
Mellkasi folyadk leggyakrabban a daganat a pleurra s a mellkasfalra terjedsnek kvetkezmnye, de a
tdrk mellett a nyirokkerings zavara, retencis pneumonia, tdinfarctus kvetkeztben is ltrejhet.
Pancoast-szindrmt ltalban nem kissejtes tpus, tdcscsi, a plexus brachialist, a CVII-ThI-II-t, a ganglion
stellatumot is involvl tumor okozza. Td- cscsi elhelyezkeds tumor azonos oldali myosist, szemhjptosist
s enophthalmust okoz (Horner- trisz), amit a vllfjdalommal egytt Pancoast-szindrmnak neveznk.
Mediastinalisan elhelyezked daganat okozhatja a vena cava superior syndromt: oedems, plethors arc, telt
nyaki vnk (Stokes-gallr), dyspnoe jellemzi.
67

Bszrmnyi Nagy Gyrgy
A tdrk szmos szervbe adhat tvoli metastasisokat, melyek egy rsze sokig panaszmentes vagy a szervek
krosodsnak kvetkezmnyeiben nyilvnulhat meg, laboratriumi eltrseket okozva, illetve kpalkot
eljrsokkal figyelhetnk csak fel rjuk.
Egyes hrgrkok vltozatos systems tnetekkel jrnak, melyeket nem magnak a tumornak a trfoglal
jellege vagy szvetroncsol hatsa okoz, hanem a tumorszvetbl felszabadul, biolgiailag hatkony anyagok
(pldul hormonok, citokinek), ezeket nevezzk paraneoplasis tneteknek. Hrgrkban elg gyakori pldul a
rksejtek inzulintermelsbl fakad hypoglykaemia. A paraneoplasticus tnetcsoport a tumor progresszijakor
slyos, akr hallos szvdmnyt is okozhat.
6.6.3. Kpalkot eljrsok

Mellkas-rntgenfelvtel tvilgts. A kemnysugr-technika (120-160 kV) s a digitlis radiographia
segtsgvel ksztett ktirny mellkasfelvtel az elsknt vlasztand alapvizsglat szrs utn vagy
diagnosztikus clbl, ami tvilgtssal kiegsztend a szummldott rnykok elklntsre s a cardiorespiratoricus mozgsok rtkelsre.
Mellkasi CT- s MR-vizsglat. Ha mellkas-rntgenfelvtelen felmerl a tdrk lehetsge, vagy bronchoscopia a daganatot bizonytotta, a diagnzis pontostsra s a tumor stdiummeghatrozsra CTvizsglatot vgznk.
Idegrendszeri tnetek esetn vagy kissejtes s agresszv sejttpus tddaganatoknl, metastasis gyanjakor a
koponya CT-vizsglata a kontrasztanyagos mellkasi s felhasi vizsglattal egy lsben elvgezhet. Multiplex
agyi (micro)metastasisok kimutatsban a CT azonban jval elmarad az MR mgtt, ezrt solitaer agyi
metastasis CT-diagnzisa esetn, mtt eltt kontrasztanyagos MR-vizsglat indokolt.
A tddaganatos betegeknl az MR-vizsglatot mint kiegszt mdszert kell alkalmazni, mindig csak elvgzett
mellkasi CT utn, akkor ha nem egyrtelm a mediastinum s a mellkasfal struktrinak tumoros infiltrcija, a
nagyerek s a daganat viszonya, a bal pitvar vagy a szvizom rintettsge.
Az agyi s gerincveli tttek megtlsben a legmagasabb tallati arnnyal rendelkez vizsglati technika az
MR (pldul: leptomeningealis tttek stb.). Agyi micrometastasisok vagy multiplicits bizonytsra
legalkalmasabb mdszer a kontrasztanyagos MR- vizsglat (microcellularis carcinoma, adenocarcinoma).
Srgs sebszi vagy sugrkezelst ignyl gerincveli harntlaesio esetben akut gerinc-MR-vizsglat
elvgzse indokolt.
Teljestest- s csontscintigraphia. A tdrk csontokra val direkt rterjedst mutatja ki, tvoli tttek
megjelentsre szolgl, a panaszokat nem okoz korai metastasisok kimutatsban nagy rzkenysggel br,
tbbnyire mr hnapokkal a rntgentnetek megjelense eltt brzolja az ttteket. A vizsglathoz hasznlt
99m
Tc-foszft-komplexek klnbz mrtkben akkumulldnak a csontokban, a hyperaemis vagy fokozott
osteoblasttevkenysget mutat terletekben egyarnt. A csontmetastasisok tbbnyire krlrt
aktivitsfokozdsknt brzoldnak. Hasonl mrtk halmozst az osteomyelitisek vagy a degeneratv
elvltozsok is mutathatnak, de a radiofarmakon halmozsi mintzata szmos esetben tpusos lehet.
A tvoli metastasisok PET-CT-vizsglattal kimutathatk.
Anyagvteli mdszerek. A tdrk diagnzisa egyenl a pathomorphologiai igazolssal. Az anyagvteli
mdszerek a kpetcitolgia kivtelvel invazv beavatkozst jelentenek. A klnbz mintavteli technikk
alkalmazsa csak akkor indokolt, ha a pozitv eredmnynek terpis s prognosztikai kvetkezmnyei vannak.
6.7. Interstitialis tdbetegsgek (ISTB)

A td diffz gyulladsos megbetegedseinek kzs tulajdonsga, hogy az interalveolaris septumok (alveolaris
hmszvet, ktszveti sejtek, ktszveti mtrix, kapillrisok) mellett rintik a perivascularis, a
perilymphaticus, ksbb pedig a peribronchialis szveteket is. Az esetek egy rszben a gyulladsos folyamatok
tdfibrosishoz vezetnek. Az interstitialis tdbetegsgek elnevezs nem fedi a krkp valamennyi formjt, de
ez az elnevezs terjedt el.
A tbb mint 200 krkp kivizsglsa, kezelse s prognzisa klnbz, de nhny kzs tulajdonsg (klinikairadiolgiai kp, az alveolitistl a tdfibrosisig vezet patogenetikai t) alapjn a kzs csoportba sorols
indokolhat (2/8. tblzat).
68

Bszrmnyi Nagy Gyrgy

A tnetek nem jellemzek. Hossz tnetmentes idszak utn szraz khgs, nehzlgzs alakulhat ki,
kezdetben csak terhelskor, ksbb nyugalomban is. A lgszomj fokozatosan slyosbodhat. Cyanosis,
gyengesg, tvgytalansg, subfebrilitas, lz, lgzsi elgtelensg jelentkezhet. Lgmell alakulhat ki, pleuritis
jhet ltre. A rendszerbetegsgekhez tartoz extrapulmonalis tnetegyttesek sokfle formban
jelentkezhetnek.
3.7. tblzat - 2/8. tblzat. Interstitiialis tdbetegsgek

Ismert etiolgia
Infekci (baktriumok, gombk, vrusok, protozoonok)
Szervetlen anyagok
silicosis
asbestosis
berylliosis
Szerves vegyletek (hypersensitiv pneumonitis) Gygyszerek (bleomycin, amiodaron)
Toxikus gzk, gzok (zon, klr)
Sugrkezels
Systems toxikus anyagok (paraquat)
Ms szervek betegsgei
hepatitis, cirrhosis
bal kamra elgtelensg
krnikus uraemia
gyulladsos blbetegsgek
Ismeretlen etiolgia I
diopathis tdfibrosis
Rendszerbetegsghez trsul ISTB
Granulomatosus krkpek
sarcoidosis
Langerhans-sejtes histiocytosis
vasculitisek
Wegener-granulomatosis
Goodpasture-szindrma
Pulmonalis haemosiderosis
Churg-Strauss-szindrma
69

Bszrmnyi Nagy Gyrgy
Ktszveti betegsgek
systems sclerosis
rheumatoid arthritis
polymyositis
Behget-szindrma
systems lupus erythematosus
Sjgren-szindrma
spondylitis ankylopoetica
rkld megbetegedsek
neurofibromatosis
sclerosis tuberosa
Alveolaris proteinosis Amyloidosis
Lymphangioleiomyomatosis
Szerepe van a dohnyzsi szoksoknak, a munkahelyi krlmnyeknek, a szabadids tevkenysgnek, a
csaldban elfordul rkld megbetegedseknek, a gygyszerszedsnek, a korbbi megbetegedseknek.
A td hallgatdzsi lelete nem jellegzetes, kialakult fibrosis esetn belgzsben n. hropogsszer hangok
hallhatk.

Az ernyfnykpszrs elnyeit kihasznlva megllapthat a tdelvltozs kialakulsnak hozzvetleges
ideje, az esetleges spontn regressio, illetve a progresszi gyorsasga.
Mellkas-rntgenfelvtel segtsgvel az esetek jelents rszben a tdelvltozsok felfedezhetk. A
leggyakoribb eltrsek kz sorolhat alveolaris infiltrtumok, tejvegszer homlyok, miliaris szrs, interstitialis elvltozsok, nyirokcsom-eltrsek, pleuralis folyadk, pneumothorax stb. egyike sem tekinthet
krkpspecifikusnak. Negatv mellkas-rntgenfelvtel ellenre felvetd interstitialis tdbetegsg gyan esetn
a HRCT vizsglat elvgzse indokolt.
Magas felbonts CT (HRCT). Rntgenmorfolgiai jellemzk:
Reticularis (vonalas) rajzolat (interface jel = hrgk, erek, pleurafelsznek mentn).
Irregularis rajzolat (felszaporodott interstitium kvetkeztben).
Nodularis (gcos) rajzolat (1-10 mm-es gcok).
Tejvegszer fedettsg (a hrgk s az erek jl kvethetk).
Beszrds (consolidatio) (az erek nem kvethetk, a lgutak folyadkkal, proteinnel, sejtekkel lehetnek
kitltttek, illetve leveg-bronchogramm).
Cskkent denzits elvltozs (cystk).
HRCT-vel jellegzetes kpet mutat interstitialis tdbetegsgek:
Silicosis.
70

Bszrmnyi Nagy Gyrgy
Sarcoidosis.
Szubakut hypersensitiv pneumonitis.
BOOP (bronchiolitis obliterans organizing pneumonia).
Idiopathis tdfibrosis.
Lymphangioleiomyomatosis.
Langerhans-sejtes histiocytosis
6.7.3. Laboratriumi vizsglatok

A betegsg felfedezsekor ltalban elvgzett rutin laboratriumi vizsglatok magukban foglaljk a
kvantitatv vrkpet, a sllyedst, a mj- s vesefunkcit. Hypersensitiv pneumonitis esetn a felttelezett
diagnzist megerstheti a kering ellenanyagok kimutatsa. Autoimmun krkpek esetn anti-DNS
ellenanyagok, RF, ANCA, basalis membrn ellenes ellenanyag stb. vizsglata indokolt. A szrum angiotensinkonvertl enzim (SACE) rutin vizsglata sarcoidosis esetn nem ajnlott, mivel specificitsa s szenzitivitsa
alacsony. Ugyancsak alkalmatlan a SACE (a szrum-neopterinhez hasonlan) a betegsg lefolysnak
kvetsre vagy a terpia monitorozsra.
6.7.4. Lgzsfunkcis vizsglatok

Az ISTB-hez sorolt heterogn megbetegedsek esetn klnbz mrtk restrictiv lgzszavar mrhet. A
tdtrfogatok cskkennek (a FEV1/FVC arny megtartott lehet), a CO2-diffzis kapacits, a td
rugalmassga cskken (kezdetben csak terhelskor, ksbb nyugalomban is) s krosodik a gzcsere. Az esetek
egy rszben (sarcoidosis, Langerhans-sejtes histiocytosis, ismeretlen eredet tdfibrosis) lgti obstructio is
regisztrlhat. A tdtrfogatok s a diffzis kapacits mrse j kzeltssel felvilgostst ad a megbetegeds
kiterjedsrl. Az elbbi vizsglatok egyike sem tud klnbsget tenni az aktv gyulladsos folyamatok, illetve
a fibrosis kztt.
A megbetegeds lefolysnak, illetve a terpia eredmnynek monitorozsra a vitlkapacits, a diffzis
kapacits megfelel s egyszer mdszer. A lgzsfunkcis vizsglatok prediktv rtke alacsony.
6.7.5. Biopszis mdszerek

A mdszer kivlasztst a diagnzis valsznsge, a szakmai-technikai adottsgok, a betegek ltalnos llapota
befolysolja. A biopszia helyt a kpalkot mdszerek segtsgvel vlasztjuk meg.
Bronchoalveolaris lavage (BAL). Malignus tdfolyamatok (pldul lymphangiitis carcinomatosa), anorganikus
por expozci, graft versus host reakci esetn, egyes gygyszer induklta megbetegedseknl s nhny ritka
krkpnl (alveolaris proteinosis, Lan- gerhans-sejtes histiocytosis) alkalmazhatjuk. Diagnosztikus rtk
obligt patogn krokozk kimutatshoz is (pldul Mycobacterium tuberculosis) vagy immunszupprimlt
betegek infekcija esetn (pldul HIV-fertztt betegek Pneumocystis carinii fertzsekor 90%-os
diagnosztikus eredmnyessg is elrhet).
Egyb krkpekben a BAL-ban lv sejtek kisebb- nagyobb mrtkben jellemezek lehetnek az adott krkpre
(illetve azok egyes gyulladsos szakaszaira).
Bronchoscopos tdbiopszia. A diagnosztikus dntsek kzl a tdbiopszia s a szvettani mintavtel jelenti
az utols lpsek egyikt. Indiklsakor mrlegelni kell vrhat diagnosztikus eredmnyessgt, az ltalnos
kockzatokat (a beteg ltalnos llapota, ksr betegsgek stb.), valamint magnak a beavatkozsnak a vrhat
szvdmnyeit.
Sebszi (nyitott) tdbiopszia. Mind a mai napig a legeredmnyesebb, legmegbzhatbb mintavteli mdszer.
6.8. Lgmell (ptx)

A lgmell leveg jelenlte a visceralis s parietalis pleuralemez kztt. Oka leggyakrabban a visceralis pleura
repedse (spontn ptx), de a thoraxnak a pleu- rart megnyit srlse vagy orvosi beavatkozs (tho- racoscopia,
71

Bszrmnyi Nagy Gyrgy
tl mlyre hatol intercostalis injekcik, centrlis vnakanl behelyezse) is okozhatja (iatrogn ptx). Az
ifjkori, fknt frfiaknl jelentkez spontn ptx kis, subpleuralis bullk megrepedsnek kvetkezmnye.
Idsebb korban szvdmnye lehet krnikus obstructiv lgti betegsgeknek, bronchuscarcinoma
pleurattteinek.
Az intrapleuralis szvs cskkense vagy megsznse kvetkeztben a tdparenchyma sajt rugalmassga
folytn az intrapleuralis leveg mennyisgnek fggvnyben sszehzdik.
A ptx tpusa a pleurasrls sorstl fgg: ha a leveg pleurarbe val behatolsa utn a ptx nylsa elzrdik, a
leveg mennyisge tovbb nem n (zrt ptx). Ha a srls tovbbra is nyitva marad, a pleurarbe minden
lgvtelnl tbb leveg jut be, az intrapleuralis szver megsznik s intrapleuralis sszenvsek sincsenek, a
td klnyire sszeeshet (nylt ptx). Igen slyos, letveszlyes ptx-varins, ha a visceralis pleura srlse
szelepknt viselkedik: belgzs alatt a szubatmoszf- rs intrapleuralis nyoms kvetkeztben a lgutakbl
leveg ramlik az intrapleuralis trbe, de exspiriumban elhagyni ezt nem tudja (ventil- vagy tensis pneumothorax), a fokozd nyoms a mediastinum szerveit az p oldal fel nyomja, annak ventilatijt is rontva.
A spontn ptx kialakulsakor fjdalmas: a beteg szr, szgez fjdalmat rez, gyakran fullad, khg.
Utnozhatja angina pectoris, myocardialis infarctus, tdembolia, pleuritis sicca, herpes zoster, intercostalis
neuralgia tneteit is.
Kis, 1-2 ujjnyi lgmell spontn felszvdhat, a nagyobb intrapleuralis leveggylemet drenlni kell (a
beavatkozs tensis ptx esetn letment). A reex- panzis tdoedema ritka s slyos szvdmny: a napokon
t collablt td hirtelen tgtsakor fordul el.
Fiziklis vizsglattal a lgmell-szindrma tneteit szleljk. Megtekintskor a beteg oldal lgzse elmarad az p
oldalhoz kpest. Nagyobb, 1-2 ujjnyi lgkpeny esetn, az ellenoldalival sszehasonltva, a pectoral fremitus
cskkent, gyenglt lgzst hallunk, vagy nincs lgzsi hang, a kopogtatsi hang mly s hangos (nagy
lggylem esetn dobos).
Rtg-vizsglat. Kis lggylem esetn csupn a cscsban alakul ki a rntgenfelvtelen is alig szrevehet ptx vagy
a cscstl a rekeszig kvethet 1-2 harntujjnyi lgmell. Tensis ptx esetn a kros oldalon nincs tdrajzolat, a
kzprnyk az p oldal fel helyezett.
6.9. Gastrooesophagealis reflux (GERD)

Differencildiagnosztikai jelentsge miatt trgyaljuk a mellkas betegsgeinl.
Olykor retrosternalis, g fjdalmat okoz, de ez nem sugrzik ki msfel. Savas felbfgs, savany
gyomorbennk-regurgitatio, olykor hnys az emsztrendszer szerepre irnytja a gyant, de a tnetek sokszor
lgzszervi betegsget utnoznak. Gyakori a reggeli khgs-khcsels, de kpetrts nem jellemz.
A lgtinak vlt tnetek gyakran legintenzvebben jszaka lpnek fel, megzavarjk a beteg jszakai nyugalmt,
gyakran felbresztik, klnbz manverekre (vzivsra, rendellenes testhelyzet felvtelre) knyszertik. A
panaszok azrt is megtvesztk, mert pldul az asthms lgzszavar is elszeretettel jelentkezik az jszakaihajnali rkban, msrszt az asthma bronchiale s a GERD gyakran trsul. A panaszok egymstl nehezen
klnthetk el: a GERD gyomorgse rendszeresen jelentkezik az asthma bronchials vagy obstructiv alvsi
apnoe szindrma miatt jszaka felriad betegen. GERD jellemz tnetei nlkli asthms betegeken
oesophagealis pH-mrssel 60%-ot meghalad arnyban reflux igazolhat.
A GERD okozta khgs asthma kivltja is lehet. A nappal hatsos antiasthmaticus kezels ellenre perzisztl jszakai lgti tnetek esetn refluxra kell gondolni.
6.10. A rekesz betegsgei

Rekeszbnuls. Rekeszbnuls esetn a rekesz nem lefel, hanem felfel mozdul el. Lehet floldali (azonos
oldali paradox mozgs), illetve ktoldali.
A rekeszbnuls s a rekeszizom-gyengesg okai: nyaki gerinc laesik (gerincvel-daganat, traums
syringomyelia), ells szarv laesik (amyotrophis lateralsclerosis, poliomyelitis), phrenicus-neuropathik
(daganatok, trauma, herpes zoster, Guillain-Barr- szindrma), a neuromuscularis kapcsolat zavarai (myasthenia
gravis), myopathik (dermatomyositis, Cushing- kr), mellkasi mttek.
72

Bszrmnyi Nagy Gyrgy
Rekeszsrv. Leggyakrabban veleszletett elvltozs. Mrettl fggen, bal oldali rekeszsrv esetn a rekeszt
keresve dobos kopogtatsi hangot s ebben a terletben blhangokat szlelhetnk. Rntgenfelvtel igazolja.
73
4. fejezet - 3. FEJEZET A szv

1. Panaszok s tnetek Czopf Lszl, Tth Klmn
1.1. Cardiovascularis rizikfaktorok
Az atherosclerosis progresszijra, slyos cardiovascularis szvdmnyeinek kialakulsra hajlamost
tnyezk, melyek kztt megklnbztethetnk klasszikus s j rizikfaktorokat. Klasszikus cardiovascularis
rizikfaktor az elrehaladott letkor, a frfi nem, a 2-es tpus diabetes mellitus, a dohnyzs, a magas LDLkoleszterin-szint, a hypertonia, a magas trigliceridszint, az alacsony HDL-koleszterin-szint, a jelents obesitas, a
mozgsszegny letmd, a pozitv csaldi anamzis, az atherogen trend, a tlzott alkoholfogyaszts, nknl a
menopausa utni llapot s a pszichs stressz. Tovbbi rizikfaktorok a kros he- moreolgiai viszonyok
(fibrinogn, haematocrit, plazma- s teljes vr viszkozits, fehrvrsejtszm), a hyperurikaemia, a
hyperhomocysteinaemia, a fertzsek, a microalbuminuria, a beszklt vesefunkci (krnikus vesebetegsgek),
a fokozott oxidatv stressz s a lgszennyezds.
rtelemszeren megklnbztetnk befolysolhat s nem befolysolhat (letkor, nem, csaldi elforduls)
riziktnyezket. A cardiovascularis riziktnyezk kapcsn szlni kell a metabolikus szindrmrl, mely a
riziktnyezk egymssal sszefgg csoportja (hasi tpus elhzs, alacsony HDL-koleszterin- szint,
emelkedett trigliceridszint, hypertonia, sznhidrtanyagcsere-zavar, a rszleteket l. az anyagcsere fejezetben).
A metabolikus szindrmt a 2-es tpus diabetes mellitushoz hasonl jelentsg rizikfaktornak tartjuk. A
riziktnyezk kztt sszefggsek lehetnek (pldul mozgsszegny letmd, obesitas, emelkedett
trigliceridszint vagy stressz, tlzott alkoholfogyaszts, emelkedett trigliceridszint). A rizikfaktorok kz
sorolnak gyakran olyan llapotokat, melyek cardiovascularis betegsg szervi, esetleg csak mszeres
vizsglatokkal tisztzhat megnyilvnulsainak felelnek meg, pldul claudicatio intermittens, carotis intimamedia meg vastagods, carotisatherosclerosis, lezajlott szvinfarctus. Ezeket helyesebb cardiovascularis
betegsgknt vagy szervkrosodsknt kezelni. A cardiovascularis veszlyeztetettsget konkrt szemly
esetben az anamnesztikusan s orvosi vizsglattal feltrhat riziktnyezk s a mr meglv cardiovascularis betegsgek, szervkrosodsok slyossgi foka hatrozza meg. Cardiovascularis hallozs
szempontjbl kis kockzatnak tartunk valakit, ha 10 ven belli szv-, rrendszeri hallozsi valsznsge
3% alatti, kzepes rizik esetn ez 3-4%, nagy ri- zikjaknl 5% vagy magasabb. Extrmen magas a
cardiovascularis rizik 15% feletti kockzat esetn (SCORE kockzatbecsls).
1.2. Angina pectoris (stenocardia)

A szvizom-ischaemia ltal okozott mellkasi fjdalom vagy kellemetlen mellkasi rzs (diszkomfort). Tpusos
esetben retrosternalis vagy bal oldali nyom, markol, szort vagy feszt, esetleg g rzs, melynek terlete
egy ujjal rmutatva nem hatrozhat meg. Kisugrozhat a bal vllba, a bal karba, az egsz bal fels vgtag
ulnaris oldalba, a nyakba, a mandibul- ba, az epigastriumba (fknt a bal kamra inferior rgijra terjed
ischaemia esetn), mindkt vllba, mindkt karba, ritkbban a htba. Egytt jrhat dyspnoval, verejtkezssel,
spadtsggal, csendes szorongssal, hallflelemmel, palpitatival, esetleg hnyingerrel, hnyssal.
Testhelyzet-vltoztats, shajts s kls nyoms lnyegesen nem mdostja (br a beteg ltalban kerli a bal
oldaln fekvst, s lgszomja szubjektven enyhlhet mly belgzsre), fizikai munkra vagy lelki
megterhelsre, kiads tkezst kveten, hideghats esetn azonban provokldik vagy romlik, pihensre
ltalban javul vagy mlik. Az angina ltalban percekig tart, sublingualis nitrtra 5-10 perc alatt sznik, de nem
reagl a szokvnyos fjdalomcsillaptkra vagy gyomorsavcskkentkre. Az egy-egy pillanatra jelentkez
mellkasi fjdalom extracardialis eredet. A hosszabb ideig tart s nitrtra nem reagl mellkasi fjdalom
htterben llhat extracardialis ok (klnsen, ha tbb napig tart), de a myocardialis infarctus kialakulsnak
veszlyvel jr akut ischaemis coronaria-szindrma is elhzd angint okoz. A sublingualis nitrt ellenre
20-30 percnl hosszabb, folyamatos angint, mely ltalban ersebb a korbbi anginknl, s nagyobb terletre
terjed ki, infarctusos anginnak is nevezzk.
Stabilnak nevezzk az angint, ha kiszmthatan mindig ugyanazon hats ugyanolyan intenzitsa provoklja
(fizikai terhels, stressz, tkezs stb.), s a kivltott panasz is ugyanolyan.
Instabilnak nevezzk, ha j, ha jellege vltozik (ersd = crescendo, szaporod), a korbbiaktl eltr (pldul
kisebb intenzits vagy ms fajtj) kivlt ingerre vagy nyugalomban jelentkezik. Az akut ischaemis
74
3. FEJEZET A szv
coronaria-szindrma klnbz tpusai gy az instabil angina is idjrsi melegfront esetn halmozdnak.

Az instabil angina gyakran a hajnali s reggeli rkban lp fel. Komolyan kell rtkelni, ha a mellkasi fjdalom
jellege megegyezik a beteg korbbi akut coronaria-szindrmja sorn szlelt panaszval.
Anginaekvivalensek. A myocardialis ischaemia ritkbban a fjdalomtl s a nyomsrzstl lnyegesen
klnbz jelensgekben nyilvnul meg: dyspnoe, bal kar nehzsgrzs, gyengesg, hnyinger, epigastrialis
diszkomfortrzs, ltalnos rossz kzrzet (l. ksbb!).
Az angina slyossg szerinti beosztst mutatja be a 3/1. tblzat.
4.1. tblzat - 3/1. tblzat. Az angina pectoris osztlyozsa slyossg szerint (Canadian
Cardiovascular Society, CCS)
I. osztly (CCS-1)
a szoksos fizikai tevkenysg (pldul sta, lpcsn jrs) nem okoz panaszt
szoksosnl nehezebb s tartsabb fizikai ignybevtel mellkasi fjdalmat vlt ki
I. osztly (CCS-2)
szoksos fizikai tevkenysg enyhe fokban korltozott
siets, lpcsn jrs, tkezs utni fizikai aktivits mellkasi fjdalmat vlt ki
I. osztly (CCS-3)
a szoksos fizikai tevkenysg jelents mrtkben korltozott
sta, emelkedre menet mellkasi fjdalmat vlt ki
I. osztly (CCS-3)
brmilyen fizikai aktivits mellkasi fjdalmat vlt ki, illetve a panasz nyugalomban is elfordul
A silent (nma, tnetmentes) myocardialis ischaemia gyakori jelensg, az egybknt angins panaszokkal is
rendelkez szemlyek myocardialis ischae- miinak 75%-a nem okoz panaszt, egyeseknl pedig minden
ischaemia, st a myocardialis infarctus is tnetmentes lehet (pldul diabeteses, l. az autonm neuropathia
fejezetben).
A myocardialis ischaemin kvl a legtbb szvbetegsg fjdalmatlan. Nhny ms, szvvel kapcsolatos
fjdalom: az akut pericarditis fjdalma g, szr, el- redlskor fokozd, idben s mellkasi
elhelyezkedsben vltozkony fjdalom; az aortadissectio fjdalma igen ers, gyakran megsemmist, nem
szorongst, hanem nyugtalansgot, mozgsknyszert, agi- tltsgot kelt a betegben, a dissectio
elhelyezkedsnek megfelelen tbbfle lokalizcij lehet, de ksrheti valdi angina pectoris is,
leggyakrabban a jobb coronaria szjadknak dissectio ltali obstructija miatt. A pulmonalis embolia mint
fontos differencildiagnosztikai problma hirtelen kezdd, szr jelleg, ers mellkasi fjdalmat okoz, mely
lgzsre, shajtsra hevesen fokozdik. A beteg az azonos oldali tdfl mozgsainak cskkentsre az rintett
oldalon fekszik. Gyakran ksri pitvarfibrillatio.
1.3. Dyspnoe (lgszomj, fullads, nehzlgzs)

A szv eredet lgzsi nehzsg, lgszomj, fulladsrzs leggyakrabban a bal szvfl visszahat elgtelensge,
kisvrkri pangs kvetkeztben jn ltre, de, mint azt a korbbiakban lertuk, elfordulhat
anginaekvivalensknt is. Az anginhoz hasonlan fizikai vagy lelki megterhels provoklhatja, pihensre
javul vagy megsznik. Munkadyspnonak (effort dyspnoe) nevezzk a csak fizikai terhelsre fellp dyspnot,
de a szv eredet nyugalmi dyspnoe is mindig romlik munkavgzskor. A munkadyspnoe mrtkt jl jellemzi a
terhelsi szint, ami kivltja (emelkedn, lpcsn jrskor, sk talajon jrskor). A cardialis dyspnoe
inspiratoricus (elssorban a belgzs neheztett), szemben az asthma bronchiale kilgzsi nehez- tettsgvel,
br a betegek legtbb esetben azt is lgszomjknt, a bevtel elgtelensgeknt lik meg.
75
3. FEJEZET A szv
A bal kamra elgtelensg okozta dyspnoe ortho- pnoval jr, a beteg l, nem tud lefekdni, mert fulladsa fekve
fokozdik. A beteg felpolcolva, tbb prnt hasznlva alszik. A tpusos, hajnalban jelentkez akut bal kamra
elgtelensg klinikai kpe a paroxysmalis nocturnalis dyspnoe vagy asthma cardiale, melynek kapcsn az
lmbl felriad beteg az gy szln l, lgzsi segdizmait is hasznlva erltetetten llegzik, kezvel az gyba
kapaszkodik, ezzel is segtve a lgzsi segdizmokat, bre spadt, hvs, aprcsep- pes verejtkes, hallflelme
van, s arca szorongst tkrz. Ehhez fuldokl khgs, bsges rzsaszn kpetrts trsulhat.
A szv eredet dyspnoe ltalban mg igen slyos formiban sem teljesen folyamatos, hanem intermitt- lan
jelentkezik. Nem mutat vszaki szezonalitst, mint az allergis eredet bronchialis asthma, fizikai, lelki
megterhels s idjrs-vltozs provoklhatja. A dyspnoe lehet pszichs eredet is (pldul
pnikszindrmban), amire felhvhatja a figyelmet, hogy a beteg torkban gombcot rez, shajtsi knyszere
van, hyperventill, nyugtalan, mozgsknyszere van, vagy figyelmnek elterelsvel az addig meglt
lgzszavar megsznik (pldul folyamatosan tud beszlni a lgszomj ellenre).
1.4. Khgs
A kisvrkri pangs idlt hrghurut kpben is jelentkezhet, mely improduktv vagy csak kevs fehr habos
kpetrtssel jr llandsult khgst okozhat. Ez a khgsi hajlam fekv testhelyzetben fokozdhat. A
dyspnos beteg vres kpete (haemoptoe vagy haemoptysis) tdembolia vagy pangsos eredet haemorrhagis
tdinfarctus kvetkezmnye lehet, de gondolni kell tdtumor, tdtuberculosis, antikoagulns-mellkhats
vagy egyb tpus vrzkenysg lehetsgre is. Ha lgzsszinkron fjdalom ksri a hirtelen, akutan jelentkez
dyspnot, mely haemopto- val jr, elssorban pulmonalis embolihoz trsul pleuralis izgalom valszn.
1.5. Palpitatio
Kellemetlen szvdobogsrzs, heves szvdobogsrzs. A szvmkds tudatosulsa s ennek esetleges
zavar jellege fgg az egyni rzkenysgtl.
A palpitatio nem minden esetben kros. Egszsgesekben fokozott rzkenysg nlkl is elfordul fiziolgis
palpitatio, pldul fizikai megterhels sorn vagy azt kveten, hirtelen ijedsgkor sinus-tachycardia vagy
vrnyoms-emelkeds
kvetkeztben.
Ugyanakkor
akr
letet
veszlyeztet,
hemodinamikai
kvetkezmnyekkel jr ritmuszavarok sem felttlenl okoznak palpitatit. Ritmuszavar ltal okozott
eszmletvesztst vagy hirtelen szvhallt megelzen sem gyakori a palpitatiorzs.
A palpitatio mrtke s a szvritmuszavar vagy a szvbetegsg slyossga gyengn korrell. Egyenletes, ers
szvdobogst okozhat hypertonia vagy hyper- tensiv llapot. Egyenletes szapora szvdobogs rzett keltik a
klnbz tachycardik, melyek a sinus-tachycardia s a pitvarfibrillatis tachyarrhythmia kivtelvel nem
csak hirtelen kezddnek, de megsznsk is hirtelen. Lehetleg tisztzand a pulzusszmra rkrdezssel, hogy
a beteg mit tekint gyorsnak, mert egyesek szmra a 80-90/perc szvfrekvencia is gyors szvverst jelent.
Rendszertelen szvdobogsrzst vlthat ki a pitvarfibrillatio vagy a gyakori extrasystolia. Egy-egy nagy
szvdobbansrt vagy kihagysrzsrt ltalban veszlytelen extrasystolia felels.
A szvritmuszavarok megtlsben fontos az esetlegesen httrben ll organikus szvbetegsg (slyossgi
fokkal egytt), valamint ms trsbetegsgek (pldul anaemia, sav-bzis s elektrolitzavar, hyperthyreosis,
lzas llapot, ramts, extracardialis slyos betegsg) s a gygyszeres kezels ismerete. A szvritmuszavarok
veszlye gyakran arnyos a szervi szvbetegsg slyossgval, valamint extracardialis trsbetegsg esetn a
szervezet legyengltsgnek fokval. A fizikai megterhels sorn provokld ritmuszavar, de mg inkbb az
eszmletveszts slyos szvbetegsg (ischaemis szvbetegsg vagy cardiomyopathia) tnete lehet, de a
terhelsre fellp palpitatit leggyakrabban a terhelsre fiziolgis vlaszknt fellp sinus-tachycardia
okozza. A fizikai megterhelst kveten rezhet extrasystolia normlisan is fellp jelensg. Az els szlels, a
palpitatio gyakorisga s idtartama, a trsul tnetek fontosak lehetnek. A fiatal letkorban, szervi
szvbetegsg nlkl kezddtt, rohamokban megjelen, egyenletes, szapora szvdobogsrzs, melyet a beteg
akaratlagos khgssel, shajtssal, Valsalva-manverrel, a nyak nyomsval, a fej hideg vzbe mertsvel meg
tud szntetni, s amit gyakran bsges vizels kvet, leggyakrabban AV-nodalis reentry tachycardia. A
megszdlssel, spadtsggal, vrnyomsesssel, esetleg eszmletvesztssel, sszefoglalan jelents
hemodinamikai kvetkezmnnyel jr palpitatik htterben nagyobb valsznsggel ll slyosabb betegsg,
s kezelsk srget.
1.6. Megszdls, eszmletveszts

76
3. FEJEZET A szv
A megszdlsek, eszmletvesztsek htterben llhat slyos hemodinamikai kvetkezmnyt okoz

szvritmuszavar vagy szvelgtelensg. Jellemz, hogy nincs bevezet tnet (prodroma), s a rosszulltet
kveten a beteg a valamelyes gyengesgtl eltekintve gyakran egszsgesnek rzi magt. Az eszmletvesztst
ksrheti epilepsis grcs, olykor enuresis, de a rosszulltet kveten nem alakul ki kds tudatllapot.
1.7. Oedema
A krnikus pangsos szvelgtelensg systems oedemhoz (vizenyhz) vezet, mely a hidrosztatikai hatsnak
leginkbb kitett als vgtagokon (bokatjon, lbszrakon) szlelhet legkifejezettebben fennjr betegnl.
Fekv betegen a keresztcsont tjkn, az gybl lelg kzen tallhatjuk. A cardialis eredet oedema ltalban
szimmetrikus, estre kifejezettebb, reggelre cskken. Az oedemt nycturia ksri: az jszaka rtett
vizeletmennyisg meghaladja a nappalit (az egyb, jszakai vizelssel is jr vizeletrtsi rendellenessgektl
val elklntst l. a vese fejezetben). Trsulhat hozz a hepatomegalia kialakulsa miatt jobb bordav alatti
feszlsrzs, valamint a haskrfogat ascites miatti megnagyobbodsa. Az oedemakp- zdst a
folyadkfelhalmozdsnak megfelel testslynvekeds ksri. Nknl meleg idjrs esetn a bokatjon szlelt
oedema vagy als vgtagi feszlsrzs nem felttlenl kros jelensg. A szem krl megjelen (periorbitalis)
oedema nem cardialis eredet.
2. Fiziklis vizsglat Czopf Lszl, Tth Klmn

2.1. Megtekints
Szvbetegsgre utal jel az ajkakon, a krmkn s a brn lthat kkes, szederjes szn (cyanosis), a dobverujj (a distalis ujjpercek csonthypertrophija s rajtuk minden irnyban ersen dombor, ravegszer
krm), az arcon lthat teleangiectasik vagy mitralis pr (mitralis rzsa), a lbszr, lb oedemja.
Szvelgtelensgben, pericardialis tampondban tg jugularis vnk lthatk. A mellkas deformitsaihoz (pectus excavatum, pectus carinatum, kyphoscoliosis) is trsulhatnak szvpanaszok.
Bal kamra elgtelensgre utal az orthopnoe (a beteg az gy szlre tmaszkodva l s a lgzsi segdizmait is
hasznlja), az orrszrnyi lgzs, a szorongst-ha- llflelmet tkrz arc, a hvs, spadt, verejtkes br ezek
valsznstik a diagnzist.
Fontos cardiovascularis riziktnyez a tlsly, ezen bell elssorban az abdominlis tpus elhzs.
Szvfrekvencival szinkron fejblintsokat, fejmozgsokat ltunk aortaregurgitatiban (Musset-tnet),
ugyanezen betegeknl a krmkn kapillrispulzci llapthat meg.
2.2. Tapints
2.2.1. Szvcscslks
A mellkasra helyezett ujjainkkal normlisan a bal 5. bordakzben a medioclavicularis vonalon bell 1-2 cm- rel,
ujjbegynyi terletre lokalizlhatjuk. Kros esetben lehet emel (tapint ujjunkat emelgeti): bal kamra
hypertrophia, hiperkinetikus llapotok vagy sztterlt: bal kamra dilatatio esetn. Helye is megvltozhat: jobbra
helyezett lehet asthenis alkat, cseppszv mediastinalis kros folyamatok esetn, balra helyezett lehet jobb
vagy bal kamra dilatatio vagy hypertrophia esetn. Tdtgulat (pulmonalis emphysema) vagy jelents obesitas
esetn a szvcscslks gyakran nem tapinthat.
Egyes szvzrejek kapcsn fellp alacsony frekvencij rezgskomponenseket a brfelsznen surra- nsknt
tapinthatunk.
2.2.2. Pulzus
Az artris pulzcikat a vgtagokon distalisan kezdve, mindig a kt oldalt sszehasonltva vizsgljuk. Az als
vgtagokon az arteria dorsalis pedist s az arteria tibialis posteriort, a fels vgtagokon pedig az arteria radialist
vizsgljuk elszr, majd rendellenessg, pulzushiny esetn haladunk proximalis irnyba. A szklt artrik
felett a turbulens ramls ltal keltett rezonancit, a surranst tapinthatjuk. A carotisok tapintst az auscultatit
kveten s egyszerre mindig csak egy oldalon vgezzk, s vatossg szksges az esetleges carotis sinus
hyperaesthesia, valamint a jelents szklettel jr carotisatherosclerosis lehetsge miatt. Klnleges
krltekints s vatossg szksges a carotis sinus hyperaesthesia diagnosztikjban hasznlt carotismasszzs
77
3. FEJEZET A szv
vgzsekor. Elssorban az als vgtagi pulzusok vizsglatakor fontos, hogy tapint ujjbegynkben rezhet
sajt pulzusunktl elklntsk a vizsglt szemly pulzust. Erre lehetsget ad sajt pulzusunk egyidej
tapintsa. A perifris erek rszletes vizsglatt l. a kvetkez fejezetben.
A pulzus jellemzse a kvetkez (pulzuskvalitsok):
1. Szaporasg (frekvencia): Az egy perc alatti pulzusszm. Normlrtke 60-100/min. Tachycardia (pulsus
frequens) a 100/min feletti, bradycardia (pulsus rarus) a 60/min alatti pulzusszm. A 40-60/min kztti
bradycardia nem felttlenl kros.
2. Ritmusossg: ritmusos vagy arrhythmis (regularis vagy irregularis).
3. Nagysg, amplitd: magas vagy alacsony hullm (altus vagy parvus).
4. Gyorsasg: gyorsan emelked vagy lassan emelked (celer vagy tardus).
5. Teltsg, elnyomhatsg: kemny vagy knnyen elnyomhat (durus vagy mollis).
A klnbz amplitdj pulzushullmokat inae- qualisnak mondjuk. A pulzus pitvarfibrillatiban teljesen
szablytalan (arrhythmia absoluta: pulsus irregularis et inaequalis). Ilyenkor a szvfrekvencia gyakran
nagyobb, mint a pulzusszm, ezt pulzusdeficitnek nevezzk, ami az egy perc alatt a szv felett hallhat
szvfrekvencia s a vele egyidejleg tapinthat radialis pulzusszm klnbsge. A pulzusdeficit pontos
meghatrozshoz kt szemly szksges. A szablyosan vltakoz amplitdj pulzushullmok (sszesen
ktfle minsg rlks egyenknt vltogatja egymst) esetn vltakoz pulzusrl, pulsus alternansrl
beszlnk, bal kamrai funkcizavar esetn lp fel. Ha belgzs sorn a pulzus gyenglst rezzk, a jelensget
paradox pulzusnak nevezzk, s elssorban constrictiv pericarditisben figyelhet meg. A belgzsre kiss
szaporod, kilgzsre gyrl lgzsi arrhythmia csak extrm fokban kros. A gyors, magas hullm (celer et
altus, peckel) pulzus aortaregurgitatiban jellemz. Aortastenosisban lass s alacsony amplitdj pulzus
szlelhet (tardus et parvus). A pulsus parvus, frequens et mollis egyttvve a filiformis (fonlszer) pulzus,
mely a kevs kering vrmennyisg jele (collapsusban, shockban).
Shocknak nevezzk a nagyvrkri szervek hypoperfusijval s emiatt mkdszavarval jr krosan alacsony
vrnyomst (systols rtk 80 Hgmm alatt) s az ehhez trsul tnetegyttest: szdls vagy ms kzponti
idegrendszeri tnetek, gyengesg, spadtsg, cyanosis, verejtkezs, hvs br, elnyomhat, gyakran tachycard,
filiformis vagy krosan brady- card pulzus, oliguria vagy anuria.
2.2.3. Perifris oedema

Vizsglatt elssorban a hidrosztatikai nyoms hatsnak leginkbb kitett als testtjakon kell elvgezni. Jr
betegen a lbszron-bokatjon, tartsan fekv betegen pedig a praesacralis terleten keressk az ujjbenyomatot
megtart oedemt. A cardialis eredet oedema ltalban normlis vagy spadt brsznnel s hvs tapintattal
jr.
A krnikus pangsos szvelgtelensg miatt megduzzadt, lekerektett szl, sima felszn, a szvelgtelensg
fennllsnak idtartamtl fggen tmtt tapintat, nem nyomsrzkeny mjat a jobb bordav alatt
tapinthatjuk. Lktet mjat tapinthatunk slyos tricuspidalis insufficientiban.
2.2.4. A jugularis vnk vizsglata

A vena jugularis interna l s ll testhelyzetben normlisan nem telt, fekve azonban megduzzad. Telt- sge
alapjn a centrlis vns nyoms s ezen keresztl a jobb szvfl teldsi viszonyai megtlhetk. l
helyzetben telt jugularis vnk emelkedett centrlis vns nyomsra utalnak.
Hepatojugularis refluxnak nevezzk azt a jelensget, amikor a mjtjk nyomsakor a jugularis nyoms a
megnvekedett vns visszaramls miatt emelkedik, az emelkeds idtartama legalbb egy perc. Ez a jobb
szvfl teldsi zavarnak jele. Normlisan belgzsben a jugularis nyoms cskken, ha belgzsre jugularis
nyoms nvekeds alakul ki, az is jobb szvfl teldsi zavarra utal (Kussmaul-jel) (constrictiv pericarditisben,
pericardialis tampondban).
A jobb kamra s a jobb pitvar kzti igen jelents systols regurgitatio esetn a jugularis vnkon egyetlen, nagy
amplitdj systols felduzzads lthat (pozitv vnapulzus).
78
3. FEJEZET A szv
2.3. Kopogtats
Ha a szvcscslks nem tapinthat, tjkozd koppantssal (4. bordakzben a sternum kzelben) tisztzzuk a
szv elhelyezkedst a mellkasban (normlis helyzet vagy esetleg situs inversus). Az abszolt szvtompulat a
szv td ltal szabadon hagyott rszt jelenti, melyet halk kopogtatssal, plessimeter ujjpercnket mindig a
vrhat hatrral prhuzamosan tartva, bordakzben kopogtatunk. Ennek nagysga td- emphysemban
cskken, cardiomegalia vagy pericardialis folyadk esetn n. A valdi szvnagysgot (pontosabban a szv
ells mellkasfali vetletnek nagysgt) jellemzi a relatv szvtompulat, melyet kzpers kopogtatssal
vizsglhatunk. A kopogtatst kvlrl befel haladva kell vgezni, mg a teljes les, nem dobos hang tompv
nem vlik. A relatv szvtompulat bal hatra a szvcscslks helynek felel meg, rendesen a bal
medioclavicularis vonalon bell 1-2 cm-rel, az 5. bordakzben, jobbra nem haladja meg a sternum jobb szlt,
fell pedig parasternalisan a 3. bordakzben tallhat.
A szvtompulat balra megnagyobbodst okozhatja a bal kamra dilatatija vagy hypertrophija, de a jobb kamra
jelentsebb mrtk dilatatija is ltalban a szvtompulat balra trtn megnagyobbodshoz vezet. A
szvtompulat megnagyobbodst okozza jelents mrtk pericardialis folyadk is.
2.4. Hallgatdzs
A lgzsi hangok zavar hatsnak kivdshez lehetleg lgzssznetben vgzett hallgatdzs ajnlatos. A
normlis hangjelensgeket szvhangoknak, a krosakat zrejeknek nevezzk.
2.4.1. Szvhangok
2.4.1.1. A szvhangok keletkezse
I. szvhang (S1, systols hang): a bi- s tricuspidalis billenty csukdsa.
II. szvhang (S2, diastols hang): aorta s pulmonalis billenty csukdsa.
III.
szvhang (S3, teldsi hang): a diastole kzepe tjn, fiatalokon normlisan jelen lehet.
IV.
szvhang (S4): praesystolban, a pitvari kontrakci kvetkezmnye.
2.4.1.2. A szv tpusos hallgatdzsi helyei

Szvcscs: mitralis area.
Bal 4. bordakz parasternalisan (Erb-pont): mitralis area.
Jobb 2. bordakz parasternalisan: aorta.
Bal 2. bordakz parasternalisan: a. pulmonalis. Jobb 4. bordakz parasternalisan: tricuspidalis billenty.
A normlis hallgatdzsi lelet a szv felett: kellen kelt, tiszta szvhangok, zrej nem hallhat. A normlis
szvhangok kzl az els hang mlyebb s hosz- szabb, a msodik hang magasabb s rvidebb idtartam (btup). Az els hangot kveti ltalban a r- videbb sznet, a msodik hang utn hosszabb sznet kvetkezik. Az
els s msodik szvhang elklntsben hasznos a pulzus egyidej tapintsa (a pulzushullmot megelz hang
az I., az azt kvet a II. hang).
2.4.1.3. A szvhangok vltozatai
A systols I. szvhang felersdshez (dobban I. hang) vezethet a hiperkinetikus kerings (fizikai munka,
hyperthyreosis), illetve a bal kamra hirtelen sszehzdsa extrasystole vagy mitralis stenosis kapcsn.
Gyenglhet, tompult az I. hang cskkent bal kamra funkci esetn, pulmonalis emphysemban, pericardialis
folyadk esetn s egyes esetekben obesitas kapcsn.
Normlisan az aorta s a pulmonalis artria felett hallhat II. hang intenzitsa egyforma (az aortabillenty ugyan
mlyebben fekszik, de az ltala okozott hang hangosabb).
A II. diastols szvhang ersdse az aortaszjadk felett (aorta II. kelt) systems hypertonira, a pulmonalis
szjadk felett (pulmonalis II. kelt) pulmonalis hypertonira utal. A diastols hang gyenglse leggyakrabban
79
3. FEJEZET A szv
hypotoniban fordul el. Amennyiben az aorta- s a pulmonalis billenty nem egyszerre zrdik, hasadt,
nagyobb idklnbsg esetn kettztt
I. hangot hallunk. A II. szvhang fiziolgis hasadtsga gyakran szlelhet belgzsben.
Galoppritmusnak nevezzk a ldobogsra emlkeztet jelensget, mely felersdtt III. vagy IV. szvhang
esetn hallhat (teldsi galopp: S3, presystols-galopp: S4 vagy szummcis galopp: S3+S4).
2.4.2. Zrejek
Szvzrej esetn annak pontos lershoz jrulkos hallgatdzsi pontok vizsglata is szksges. A mitralis
billenty zrejei balra, a hnaljrok fel vezetdnek, az aortastenosis zreje a carotisartrik fel, a coarctatio
aortae az epigastrium felett is jl hallhat. A zrejek szvcikluson belli idztsnek megtlsben klnsen
tachycardia s abszolt arrhythmia esetn segtsgnkre van a beteg egyidejleg tapintott artris pulzusa: a
pulzushullmmal egyidej szvciklusrszlet a systole.
A szvzrejek keletkezsk helye szerint lehetnek extracardialisak vagy intracardialisak. Az extracardialis
zrejek kzl jellegzetes a szvhangokat gyakran elfed, a szvciklus szoksos hatrait nem tart, hromosztat, lokomotv zrej, a pericardialis drzszrej. Pleuritis esetn a szv mozgsaival szinkron pleurocardialis zrej jhet ltre. Pulmocardialis zrejnek nevezzk, ha a szv mozgsai td eredet zrejt (pldul
pneumonia esetn crepitatio) provoklnak.
Az intracardialis zrejek a szvciklusbeli idztsk alapjn lehetnek systols vagy diastols zrejek. Systols
zrej elfordulhat egszsges szemlyekben is, a diastols zrejek mindig organikus szvbetegsg
kvetkezmnyei. Egszsges szemlyek systols zrejt accidentalis zrejnek nevezzk. Ez elfordulhat lelki
izgalom, lz, anaemia, hyperthyreosis, terhessg esetben is.
Holosystolsnak mondjuk a zrejt, ha kitlti az I. s
I. szvhang kzti idtartamot.
A szvzrejek lersa sorn meg kell hatrozni azt a hallgatdzsi pontot, ahol a zrej leghangosabban hallhat
(punctum maximum vagy p. m.), a szvciklusbeli idztst (systols vagy diastols), a hangjelensg tartamt
(pldul protomesodiastols), a zrej intenzitst, magassgt (magas vagy mly sznezet), a zrej jellegt
(fv vagy kapar), az extracardialis pontok fel trtn vezetds irnyt s a zrej vltozst testhelyzettl,
lgzsfzistl fggen.
2.4.2.1. A zrejek hangossgi, intenzitsi fokozatai
1/6: alig sejtheten halk.
2/6: halk, de biztosan hallhat.
3/6: jl hallhat.
4/6: hangos.
5/6: harsog.
6/6: brrl elemelt fonendoszkppal is hallhat.
2.4.3. Tovbbi rendellenessgek

Amennyiben kettnl tbb szvhangot hallunk, ennek okai:
Systolban hallhat harmadik hangjelensg tpusai:
Hasadt I. hang (msodik komponens 50 ms-on bell) (pldul bal Tawara-szr-blokkban). A systole els felben
ejekcis hang lehet hallhat (pldul aortainsufficientiban), protosystols csattans lehet szlelhet (pldul
pulmonalis valvularis stenosisban). A systole kzepn vagy vgn (meso- vagy telesystole) hallhat a mitralis
prolapsus ltal okozott kattans (click).
Diastolban hallhat harmadik hangjelensg tpusai:
80
3. FEJEZET A szv
Hasadt II. hang (msodik komponens 50 ms-on bell) (pldul jobb Tawara-szr-blokkban). A kora diastolban (a II. hang utn 50-100 ms-on bell) hallhat magas frekvencij hangjelensg a nyitsi kattans
(opening snap vagy o. s.), melyet gyakran mitralis stenosisban hallhatunk. A II. hang utn tbb mint 100 msmal a mr emltett III. s az I. hang eltt a IV. szvhangot hallhatjuk.
A II. hang hasadtsga belgzsre szlesedik. Ha nem vltozik, fixltan hasadt II. hangrl beszlnk (pldul
pitvari svnyhiny, atrialis septumdefektus, ASD esetn).
Ha belgzsben a pulmonalis szjadk felett hallhat II. hang hasadtsga szkl, akkor paradox hasadtsgrl
beszlnk (pldul ha extrm fok kisvrkri hypertoniban a pulmonalis II. hang megelzi az aorta II. hangot,
vagy ha a bal kamrai kiramls ksik nagyfok volumenterheltsg miatt, pldul nyitva maradt Botallo-vezetk
esetn).
Systolodiastols folyamatos zrejek lehetnek jelen arteriovenosus sszekttetsek (AV-shunt) esetn (pldul
ductus Botalli persistens, aorticoatrialis fistula, ar- teriae s venae bronchiales kzti kiterjedt sszekttetsek,
arteria coronaria-sinus venosus fistula). Ezekre jellemz, hogy az I. hang utn kis sznetet kveten crescendo
jelleggel indulnak, majd a II. hangon t tovbb folytatdva a diastolban elhalkulva rnek vget.
Ha a systolban s a diastolban is keletkezik zrej, de ezek nem kontinulisak (folyamatosak), akkor nem
helyes systolodiastolsnak nevezni, hanem inkbb systols s diastols zrejnek.
Pericardialis eredet kattans a szvciklusban brhol megjelenhet.
A mechanikus mbillentyk zrdskor kemny anyagukra jellemz kattan hangot adnak, a golysszelep
tpusak nyitskor is, gyakran kzelrl fonendoszkp nlkl is hallhatan. A billentyre jellegzetes hangok
elhalkulsa problmra hvja fel a figyelmet. A beltetett biolgiai billenty hangja nem klnbzik jellemz
mdon a fiziolgis szvhangoktl.
Vltoz intenzits I. hang szlelhet pitvarfibrillatio esetn, amikor a kamrai tevkenysg irregulris, s a
klnbz diastole-idtartamok miatt a bal kamra teldse vltoz. Vltoz lehet az I. szvhang intenzitsa
pitvar-kamrai dissociatio esetn, amikor a pitvari s kamrai kontrakcik egymstl fggetlenek, emiatt a bal
kamra tltse vltoz. Olyan esetben, amikor a pitvari s kamrai kontrakci egy idben kvetkezik be, igen
hangos I. hang (gydrejszer hang) lehet hallhat.
Magassga szerint a zrej lehet magas (pldul vijjog), kzepes (fv), mly (grg). A nem
holosystols zrej lehet protosystols, mesosystols vagy telesystols, attl fggen, hogy a kora-, kzpvagy
vgsystolban hallatszik. Jellege szerint megklnbztetnk elhalkul (decrescendo), felersd (crescendo),
crescendo-decrescendo (orszrej) s egyenletes intenzits zrejeket.
A mitralis insufficientia zreje holosystols, mly sznezet, egyenletes intenzits zrej a szvcscs felett, mely
a bal hnaljrok irnyban vezetdik. A kamrai svnyhiny (ventricularis septumdefektus) I. hanggal indul,
crescendo-decrescendo systols zrejt okoz, mely a sternum jobb oldala fel vezetdik. A mitralis prolapsus
zreje meso- vagy telesystols crescendo zrej, mely a bal hnaljrok irnyba vezetdik.
A praesystols crescendo zrej rendszerint dobban I. hanggal r vget enyhe mitralis stenosisban, amennyiben
sinusritmus ll fenn. Ugyancsak ebben az esetben hallhat egy decrescendo jelleg proto-mesodiastols zrej
is.
A bal szvflben keletkez zrejeket a jobb szvflben keletkezettektl a punctum maximumon kvl lgzsi
vagy testhelyzeti mfogsokkal klntjk el: a vns visszaramls fokozdst kivlt prbk (belgzs,
lefektets) hatsra ersd zrejek a jobb szvflben keletkeznek.
A II. hanggal indul, decrescendo, nagy frekvencij s legfeljebb 1/6-3/6 intenzits zrej nagyrbl trtn
regurgitatira jellemz (aortainsufficientia, pulmonalis valvularis insufficientia). Az I. hang utn kis sznettel
indul, crescendo-decrescendo, kiramlsi (ejekcis) zrej nagyrszjadkban keletkezik, s terjedhet balra
pulmonalis stenosisban vagy jobbra felfel a jobb 2. bordakzbl a carotisok fel. A bal parasternalis 2.
bordakzben az ejekcis zrej lehet relatv is, ha tl nagy az traml vr sebessge (pldul fizikai terhels,
izgalmi llapot hatsra).
3. Eszkzs vizsglatok
81
3. FEJEZET A szv
3.1. Vrnyomsmrs Barna Istvn

A fiziklis vizsglat kiegsztje. A magas vrnyoms betegsg gyakorisga miatt a diagnzis, kezels, kvets,
valamint az epidemiolgiai s intervencis vizsglatok vgrehajtsnak alapja a vrnyoms pontos mrse,
amihez megfelel vrnyomsmr eszkz s helyes vrnyomsmrsi technika szksges.
3.1.1. A vrnyomsmrs elve

A higanyos vrnyomsmrvel vgzett mrs ma is az arany standard 1 A felkarra helyezett, a systols
nyomsrtk fl felfjt mandzsetta elszortja az arteria brachialist, majd a mandzsettban uralkod nyomst
fokozatosan cskkentve a vr lktet ramlsa ismt megindul, melyet a pulzus hangjnak megjelense, majd
eltnse ksr. A hangot az artria fltt, pp a mandzsetta alatt elhelyezett sztetoszkp segtsgvel hallhatjuk
(Korotkov-hangok). Az els hallhat hang a Korotkov I. fzis. A II. fzisban a hang kicsit ersdik, a III.
fzisban a hangok egyenletes erss- gek, a IV. fzisban kezdenek halkulni, s a legutols hallhat hang a
Korotkov V. fzis. A hangok a vr rvnyl ramlsbl s az artria falnak rezgsbl szrmaznak. A felkarra
helyezett mandzsettban akkora nyomst hozunk ltre, mely elzrja a vizsglt artriban a keringst, majd a
nyoms cskkentsekor a pulzus hangjnak megjelense, majd teljes eltnse jelzi a systols s diastols
vrnyomsrtket. A II., III. s IV. fzisnak nincs klinikai jelentsge.
Valjban az els megjelen hang kezdete megfelel a systols nyomsnak, br kiss al-, az V. fzis kiss
flbecsli az arterin belli, direkt mdon mrhet diastols rtket, mindezek ellenre a Riva-Rocci- mdszert
alkalmazzuk, innen ered a vrnyomsrtk RR jellse s higanymillimterben (Hgmm) val megadsa is.
Megbzhatan nem hatrozhat meg a hang teljes eltnse, s a hang a mandzsetta teljes leengedse utn is
hallhat: terhessgben, arteriovenosus fistuls betegekben vagy aortainsufficientiban.
3.1.2. A vrnyomsmrs standard krlmnyei

A higanyos vrnyomsmr a vizsglhelyisgekben, beteggyaknl lehet a falra szerelve vagy kerekes
llvnyon, de leggyakrabban sszecsukhat dobozos kivitelben hasznlatos, amit ha nem hordozunk, jobb, ha
nem csukunk ssze, mert a higanyszl megszakadhat. Mrs eltt mindig ellenrizzk az vegcs fggleges
helyzett s a higanyoszlop alapllst (0 Hgmm). A mandzsettbl prseljk ki az esetleg benne maradt
levegt.
A beteg a mrs eltt 30 percig nem fogyaszthat koffein-, illetve alkoholtartalm italt, nem dohnyozhat.
Legalbb 5 percig nyugodt krlmnyek kztt kell lennie (hmrsklet, zaj, izgalom szempontjbl semleges
krnyezetben, kirtett hlyag). Se a beteg, se a vizsgl ne beszljen a mrs alatt.
l helyzetben a beteg hta knyelmes szkben legyen megtmasztva, izomzata legyen laza. Az alkar legyen
mindig a szv magassgban megtmasztva, a knyk enyhn behajltva. l helyzetben a diastols rtk 5
Hgmm-rel tbb, mint fekv helyzetben.
Amikor a kar a jobb kamra magassgban van, a systols vrnyoms mind l, mind fekv testhelyzetben 8
Hgmm-rel magasabb, mint ll helyzetben. Ha a ht nincs megtmasztva, a diastols rtk 6 Hgmm- rel
nvekedhet. A lbak keresztezse a systols nyomst 2-8 Hgmm-rel emelheti. A hidrosztatikus nyomsbl
szrmaz eltrsek meghaladhatjk a 10 Hgmm-t. A szv s a felkar szintjnek eltrse 2,5 centimterenknt
(hvelykenknt) 2 Hgmm-es eltrst eredmnyezhet. Jelents mrtkben befolysolhatja a mrt rtk
pontossgt a mrs kzben vgzett izommunka. Ha a kar feltartott llapotban van, az izommunka ltal a
vrnyoms emelkedik.
A mandzsettt a lemeztelentett felkar kzepre helyezzk gy, hogy als szle a knykhajlat felett legyen 2-3
cm-rel. A mandzsetta felfjsakor elszr a radialis pulzus tapintsval meghatrozzuk a systols vrnyomst,
s a mandzsettt ennl az rtknl 30 Hgmm-rel magasabb nyomsra fjjuk fel. A higanyszlat szembl s
szemmagassgbl figyeljk.
A hallgatt lazn a knykhajlatban az arteria cubi- talis fel helyezzk (a kar kzpvonaltl kiss medialisan, clszer elbb kitapintani).
A higanyos mszereket, gy a higanyos vrnyomsmrket s hmrket az Eurpai Uni terletn krnyezetvdelmi okbl betiltottk.
Magyarorszgon is megkezdik kivonsukat, a kereskedelemben mr nem kaphatk. A meglev higanyos mszerek tovbbi intzkedsig
mg hasznlhatk. (A szakmai szerkeszt megjegyzse)
1
82
3. FEJEZET A szv
A nyomst 2-3 Hgmm/s sebessggel cskkentjk. A legels megjelen, majd a legutols hangnl a
higanyoszlop llst 2 Hgmm-es pontossggal olvassuk le.
Egy alkalommal legalbb 2-3-szor ismteljk meg a mrst, s szmtsuk ki a mrsek tlagt. A mrsek
kztt legalbb 5 perc teljk el. Akkor fejezzk be a mrst, ha a kt mrs rtke kztt nincs 4-6 Hgmm-nl
nagyobb klnbsg.
A felsorolt szablyoktl knyszersgbl gyakran eltrnk: baleseti helysznen, hirtelen rosszullt esetn, fel
nem ltethet fekvbetegnl, mtt kzben: ilyenkor a beteg adott testhelyzetben vgezzk a mrst.
Azonos mandzsetta hasznlata esetn a nagyobb krfogat karon az artria sszenyomshoz nagyobb nyoms
szksges, ezrt ekkor a valsgosnl magasabb vrnyomst mrnk. Tl keskeny vagy tl rvid mandzsetta
esetn 20-30 Hgmm-rel is nagyobb rtket mrhetnk. Az ajnlott mandzsettamreteket a 3/2. tblzat
tartalmazza.
Egyes mandzsettk cmkvel vannak elltva, melyen fel van tntetve az a karkrfogat-tartomny, melyen a
mandzsetta alkalmazhat. Extrm tlslyos betegben a nagyon nagy karkrfogat gyakran rvid karhosszsggal
trsul.
A betegek ltal is hasznlhat, rszben vagy teljesen automatizlt elektronikus vrnyomsmrk a mrs sorn a
mandzsettban a pulzushullmokkal prhuzamosan jelentkez nyomsvltozsok (oszcillcik) amplitdi
alapjn, algoritmus segtsgvel szmoljk a vrnyomst. Oszcillometris mrsre alkalmas a felkar s a csukl,
az ujjon mr kszlkek alkalmazsa nem javasolt. A csukln mr kszlkek pontossga jelentsen vltozik
a csukl jobb pitvarhoz viszonytott helyzettl fggen s a csukl flexijra s extensijra. Ritmuszavarok
esetn is hibs eredmnyt adhatnak. Ezek a mszerek a pulzusszmot is kijelzik.
4.2. tblzat - 3/2. tblzat. Vrnyomsmrshez ajnlott mandzsettamretek

Vgtagkrfogat
Mandzsettamret
22-26 cm
12 x 22 cm (kis felnttmret)
27-34 cm
16 x 30 cm (norml felnttmret)
35-44 cm
16 x 36 cm (nagy felnttmret)
45-52 cm
16 x 42 cm (felntt-combmret)
Tovbbi mrsi md az ultrahangos s a tonomet- ris vrnyoms-meghatrozs, valamint a Penaz-fle ujjplethysmographia, ezek alkalmazsa specilis klinikai terletekre s a kutatsra korltozdik.
3.1.3. rtkels
A normlis, illetve magas vrnyoms klnbz fokozatainak kritriumait l. a 3/3. tblzaton.
A hypertonia megerstsre els alkalommal mindkt karon, lve, llva s fekve, valamint az als vgtagokon
is meg kell mrni a vrnyomst, ez klnsen fontos ids s diabeteses hypertonis betegeknl. Ha a kt karon
mrt rtk kztt tbb mint 14-16 Hgmm a klnbsg, akkor ennek tisztzsra egyb vizsglatot is kell
vgezni. A vrnyomst a tovbbiakban a magasabb rtket mutat karon kell mrni, s a vrnyoms
jellemzsre a magasabb rtket kell hasznlni. A vrnyomsmrst kveten a kezelorvosnak szban s
rsban is tjkoztatnia kell betegt a mrt s az elrend vrnyomsrtkrl.
A fekv helyzetbl felllsra lecskken vrnyoms (orthostaticus hypotonia) slyos arteriosclerosis,
mellkvesekreg-elgtelensg (Addison-kr), autonom neuropathia esetn szlelhet. A beteg felllskor
rosszulltrl panaszkodhat (szdls, elgyengls, a lts elhomlyosodsa), slyos esetben rvid idre
eszmlett is vesztheti. A panaszok fekv helyzetben elmlnak.
4.3. tblzat - 3/3 tblzat. A normlis s a kros vrnyoms
83
3. FEJEZET A szv
Kategria
Systols
(Hgmm)
vrnyoms
Optimlis vrnyoms
< 120
< 80
Normlis vrnyoms
120-130
80-85
Emelkedett-normlis
vrnyoms
130-139
s/vagy
85-89
Kros
vrnyoms
140-159
hypertonia I. fokozat
(enyhe hypertonia)
s/vagy
90-99
- II. fokozat (kzpslyos 160-179

hypertonia)
s/vagy
100-109
- III. fokozat
hypertonia)
s/vagy
>= 110
(slyos >= 180
Diastols
(Hgmm)
Izollt systols hypertonia >= 140

(ISH)
vrnyoms
< 90
3.1.4. Ambulns vrnyoms-monitorozs (ABPM)

Az ambulns vrnyoms-monitorozst (ABPM) szles krben alkalmazzuk mind a hypertonia
diagnosztikjban, mind kezelsnek megtlsben. Az ABPM non-invazv, teljesen automatikus technika,
melynek segtsgvel a vrnyoms hosszabb idn keresztl mrhet. A mdszerrel tetszleges gyakorisg
mrssel meghatrozhat egy adott idszak (leggyakrabban 24 ra idtartam, nappal 20, jszaka 30 percenknt)
nappali s jszakai vrnyomstlaga, az ezekbl szrmaztatott paramterek. A vrnyomsmonitorozst csak
nemzetkzi elrsoknak megfelelen hitelestett mrmszerrel szabad vgezni. A monitorozsra ne
pihennapon kerljn sor, a vizsglat sorn a vizsglt egyn vezessen esemnynaplt.
4.4. tblzat - 3/4. tblzat. Az ABPM-vizsglat lehetsges javallatai

Fehr kpeny hypertonia gyanja
jszakai hypertonia gyanja
Adiurnlis ingadozs (dipper status) megtlse
Rezisztens hypertonia
Idskori hypertonia
Az antihypertensiv kezels irnytsa
Diabetes mellitus
Terhessgi hypertonia
Autonom idegrendszeri elgtelensg (idiopathis orthostaticus hypotensio)
4.5. tblzat - 3/5. tblzat. A vrnyoms klnbz mdszerrel s napszakban mrt

normlis rtkei
84
3. FEJEZET A szv
Higanyos vrnyomsmrs (orvos/asszisztens)

normlis vrnyomsrtke
- nappali rtk < 140/90 Hgmm
Otthoni n-vrnyomsmrs normlis vrnyomsrtke
- nappali rtk < 135/85 Hgmm
Ambulns vrnyoms-monitorozssal (ABPM-mel)
mrt normlis vrnyomsrtk
- 24 rs tlagrtk napi
< 125/80 Hgmm
nappali
< 130/85 Hgmm
jszakai
< 120/75 Hgmm
Az ABPM diagnosztikai, differencildiagnosztikai, prognosztikai s terpis indikciit a 3/4. tblzatban

foglaljuk ssze, a 3/5. tblzat tartalmazza a nappali, az jszakai, valamint az egsz napi normlis s kros
rtkeket.
3.1.5. A napszaki vrnyoms-ingadozs kros eltrsei

A vrnyomsnak cirkadin ritmusa van: a vrnyoms az egyes betegekben eltr mrtkben, de ltalban
cskken az jszakai rkban. A cskkens mrtke alapjn a betegeket dipper vagy non-dipper csoportba
soroljuk attl fggen, hogy a nocturnalis vrnyomscskkens meghaladja-e a nappali vrnyomstlag 10%-t.
Az jszakai vrnyomscskkens hinya a cardiovascularis mortalits igen ers fggetlen rizikfaktora: az
jszakai-nappali arny 5%-os nvekedse, 20%-os mortalitsfokozdssal jrt. Bizonyos szekunder hypertonik
hasznos, de nem specifikus jele lehet: diabetes, obstructiv alvsi apnoe szindrma (OSAS), nephropathia,
praeecclampsia, primer aldosteronismus, Cushing-szindrma.
A vrnyoms gyorsan emelkedik az breds krli idpontban. ABPM segtsgvel elklnthetnk olyan
betegeket, akiknl jelents breds krli vrnyomskiugrs szlelhet.
3.2. Elektrokardiogrfia Ksmrky Gbor, Tth Klmn

Az elektrokardiogrfia egyszer, szles krben elterjedt kardiolgiai vizsgleljrs. Az elektrokardio- gram
(EKG) a szvizomrostok elektromos aktivitsnak sszegzse. A szvizom elektromos aktivldsa normlisan a
sinuscsombl indul ki, s a pitvari szvizomrostokon vgighaladva, majd az AV-csomn thaladva, s vgl
egy specilis szvizomrostokbl ll vezetrendszeren keresztl a kamrkba jutva aktivlja elszr a pitvari,
majd a kamrai izomrostokat. Az ingerletterjedst feszltsgvltozsok ksrik, amelyek a szvrl a testfelsznre
(illetve a bels szervekre is) tovbbterjednek. E feszltsgvltozsokat legtbbszr a testfelsznrl elvezetve s
felerstve amplitd-id fggvny formjban rgzteni tudjuk, s papron vagy monitoron megjelenthetjk.
Ezt az eljrst nevezzk elektrokardiogrfinak, a kapott grbket elektrokardiogramnak. Elvileg a testfelszn
brmely pontjrl elvezethetjk a szvben kialakul feszltsgvltozsokat. Attl fggen, hogy a testfelszn
hny pontjrl, milyen mdon vezetik el a potencilvltozsokat, tbbfajta EKG-eljrst klnbztetnk meg.
Amennyiben a potencilvltozsokat a tr minden irnyban, pldul a mellkas felsznn hlszeren
elhelyezett elektrdokkal vezetjk el, s az azonos feszltsg pontokat folytonos vonallal ktjk ssze, akkor
testfelszni EKG-trkp (surface mapping) jn ltre. Ha a tr hrom dimenzijnak egymsra merleges
skjaiban rzkelhet feszltsgeket egyms fggvnyben brzoljuk, akkor az elektromos diplus vektor a
szvnek egy elmleti izoelektromos kzpontja krl krbeforog: az gy keletkez vektorpalstot a tr hrom
skjra levettve egy vektorkardiogramot kapunk (Lissajous-hurkok). A mindennapi gyakorlatban a
testfelsznnek csak bizonyos, konvencionlisan meghatrozott pontjairl vezetjk el a szvbl kiindul
elektromos potencilvltozsokat. A frontlis skban a vgtagi, Einthoven-fle bipolris s Goldberger- fle
85
3. FEJEZET A szv
unipolris, a horizontlis skban a mellkasi, Wilson-fle unipolris elvezetseket ksztjk el. Ezekbl jn ltre a
legelterjedtebb 12 elvezetses EKG.
3.2.1. Elvezetsek
A rutin 12 elvezetses EKG elksztshez tz elektrdra van szksg. Hasznlhatunk egyszer hasznlatos,
ntapads, elektrdzselvel bevont elektrdokat vagy megfelelen rgzthet, tisztts mellett tbbszr
hasznlhat fmelektrdokat (amelyeknl szintn elektrdzselt vagy vizes nedvestst hasznlunk a jobb
vezetkpessg biztostsra). Az elektrdokat a kvetkezkpp helyezzk fel a vgtagi elektrdokat
hagyomnyosan sznekkel jelljk: piros = jobb kar, srga = bal kar, zld = bal lb, fekete = jobb lb (szmmal
jellve: I.: jobb kar-bal kar, II.: jobb kar-bal lb, III.: bal kar-bal lb); az unipolris (Gold- berger-,
augmented) elvezetseket mindenkor az egyik vgtagi elektrdrl a kt msik sszekapcsolt elektrdhoz
kpest vezetjk el. Betkkel jellve: aVR jobb kar, aVL bal kar, aVF bal lb. A mellkasi elektrdokat
kvetkezkppen helyezzk el: V1 a 4. bordakzben a sternum jobb oldaln, V2 a 4. bordakzben a sternum bal
szle mellett, V3 a V2 s V4 kztt, V4 az 5. bordakzben a medioclavicularis vonalban, V5 a V4- gyel egy
szintben az ells hnaljvonalban, V6 a V4- gyel egy szintben a kzps hnaljvonalban. A mellkasi
elvezetseket csak szrzettl mentes brfelletre szabad felhelyezni, s amennyiben nhny napon bell tbb
EKG-t is ksztnk pciensnkrl, a mellkasi elektrdok helyt dermogrf tollal clszer bejellni.
E szokvnyos elvezetsek orientcija a kvetkez (mskppen fogalmazva az elektrdok a szvnek,
pontosabban a f izomtmeget ad bal kamrnak az albbi rgijt figyelik): V 2-V3 septalis, V1-V4 anteroseptalis, V5-V6 apicalis, I-aVL lateralis, V1-V6+I-aVL a teljes anterior fal, II-III-aVF inferior, tovbb tkrkp-elvltozsok V1-V3-ban posterior rgi. Az elbbiekbl lthat, hogy a 12 elvezetses EKG-val a
szvnek nem minden rsze vizsglhat egyformn jl, ezrt specilis esetekben (pldul jobb kamrai vagy hts
fali szvizominfarctus gyanja esetn) tovbbi elvezetseket helyeznk fel, illetve a gyakorlatban a meglv
elektrdjainkat helyezzk t a mellkas ms meghatrozott pontjaira. A jobb kamra vizsglatra a mellkasi
elvezetseket tkrkpszeren felrakva az RV1-RV6 elvezetseket kapjuk meg. A szv (lnyegben a bal kamra)
hts falnak vizsglathoz pedig hrom elektrdot helyeznk fel a V 4 szintjben a hton a hts hnaljvonalban
(V7), a kzps scapularis vonalban (V8) s paravertebralisan (V9).
3.2.2. EKG-regisztrtum
Az elvezetett elektromos jelet monitoron is megtekinthetjk, de a korrekt elemzshez s az archivlshoz
millimterpaprra nyomtatott regisztrtumra van szksg.
Az EKG-regisztrtumon a kvetkez alap adatoknak kell szerepelnik: beteg azonostja, dtum, id, az
elektromos jel erstsnek mrtke (tbbnyire 10 mm/mV ngyszgjellel megjelentve), paprfutsi sebessg
(tbbnyire 25 mm/s) s az elvezetsek jellse. Az elemzshez elektromos zajtl s alapvonalhullmzstl
mentes EKG-ra van szksg. Az elemzs egyik alapvet tnyezje az EKG-jelek idtartamnak meghatrozsa:
25 mm/s paprfutsi sebessg mellett 1 mm (egy kis ngyzet) 0,04 s-nak (40 ms-nak), 5 mm (egy nagy ngyzet)
0,20 s-nak (200 ms-nak) felel meg. A modern kszlkek ltalban automatikusan idtartam- s egyb adatokat,
valamint szveges elemzst is megjelentenek a regisztrtumon, amelyeket azonban csak tjkoztat jellegnek
szabad tekinteni, az orvos ltal vgzett analzist nem helyettesthetik. Egyes kszlkek nagy amplitdj jelek
esetn (pldul bal kamra hypertrophinl) az erstst automatikusan felezhetik.
3.2.3. Nmenklatra
Az EKG-kszlkek az elektrd fel halad feszltsgvltozst pozitv, a tvolodt negatv hullmknt jelentik
meg. Az egyes hullmokat Einthoven elnevezse ta hagyomnyosan P, Q, R, S, T, U betkkel jelljk (3/1.
bra).
A pitvarizomzat depolarizcija az EKG P-hull- maknt jelenik meg. A kamrai depolarizcit a QRSkomplexus reprezentlja. A pitvari repolarizci a kamra depolarizcijnak idejre esik, ami a kamrk
jelentsen nagyobb izomtmege s elektromos jele miatt a 12 elvezetses EKG-n nem lthat. A QRS- (qRs-)
komplexuson bell az els negatv hullmot q- hullmnak, az els pozitv hullmot R-hullmnak, az R-hullm
utni negatv hullmot S-hullmnak nevezzk, minden tovbbi pozitv hullmot R, R stb. betvel jellnk. Ha
a QRS-komplexus csak negatv lengsbl ll, QS-nek nevezzk. Kis kitrst kisbetvel, nagy kitrst (>0,5 mV)
nagybetvel runk le. A Q-hullmot klinikai jelentsgtl fggen is jelljk kisvagy nagybetvel. A Phullm kezdete s a QRS-komplexus kezdete kztti rszt PR-szakasznak nevezzk.
86
3. FEJEZET A szv
3/1. bra. Az EKG-grbe hullmainak s szakaszainak betjellse

A kamrai munkaizomzat repolarizcijnak az ST-szakasz s a T-hullm felel meg. A QRS tmenett az STszakaszba a J-pont (junkci) jelli. Az ST-szakasz folyamatosan megy t a T-hullmba. A QT-intervallum a
QRS-komplexus elejtl a T-hullm vgig tart, s az elektromos systolnak felel meg. A T-hullmot kvetheti
mg egy alacsony amplitdj kitrs, az U-hullm, ami nem mindig lthat, leginkbb a mellkasi (V3-V5)
elvezetsekben figyelhet meg; eredete nem tisztzott, kamrai relaxcira, a Purkinje-rostok s a papillaris
izmok repolarizcijra vezetik vissza.
3.2.4. Az EKG-elemzs alapjai

Anatmiailag a szvnek ngy, elektrofiziolgiai szempontbl csak kt rege van: az egyiket a kt pitvar, a
msikat a kt kamra alkotja. A kt elektrofiziolgiai reg a szv bzisnl egymstl elektromosan elszigetelt,
fiziolgisan csak az AV-csom teremt kapcsolatot kzttk. Normlisan az ingerlet a sinuscsombl indul ki,
s longitudinlisan, rostrl rostra haladva ri el a pitvarok minden rszt s az AV-csomt. A longitudinlis
terjeds miatt rtelmezhet a pitvarok dilatatija az EKG-n. Az AV-csomt elr ingerlet a kamrk fel
specilis vezetrendszeren halad tovbb (His-kteg, jobb s bal Tawara-szr, bal Tawa- ra-szr ells s htuls
fasciculusa, Purkinje-rostok). A kamrk depolarizcija a kamrai septum bal als rszn kezddik, s balrl
jobbra, htulrl elre terjed a septumon. Ezt kveten a depolarizci szimultn transzverzlisan folytatdik a
kamrk szabad falain endo-epicardialis irnyban. Ebbl kvetkezik, hogy nagyobb kamrai izomtmeg nagyobb
elektromos potencilvltozst okoz, ami az EKG-n nagyobb kitrsben (hullmban) nyilvnulhat meg. Ez
alapjn diagnosztizlhat a kamrai hypertrophia.
Az elemzs sorn elszr meghatrozzuk a szvfrekvencit s a szvritmust, majd jellemezzk a P- hullmot, a
PR-szakaszt, a QRS-tengelyt, a QRS- komplexust, az ST-szakaszt, a T-hullmot, a QT-intervallumot s az Uhullmot. Az elemzsnl clszer egytt rtkelni az egyes rgiknak megfelel elvezetseket (pldul II, III,
aVF).
3.2.5. Szvfrekvencia
A szvfrekvencit szablyos szvmkds esetn az f = 60/t kplettel szmolhatjuk (ahol t az R-R-idintervallum s-ban). Egy kis gyakorlattal ennl knnyebben is meghatrozhatjuk, illetve megbecslhetjk a
szvfrekvencit a paprfutsi sebessg ismeretben. 25 mm/s esetn a millimterpapron az 5 mm-es ltalban
vastagabban vonalazott nagy ngyzet 0,2 s-nak felel meg; ebbl addik, hogy kt R-R kztti 1 nagy ngyzet
esetn a szvfrekvencia 300/min, 2 nagy ngyzetnyi tvolsgnl 150/min, 3-nl 100/min, 4-nl 75/min, 5-nl
60/min, 6-nl 50/min (vagyis 300 elosztva az R-R kztti nagy ngyzetek szmval). Pontosabb szvfrekvencia-meghatrozst tesz lehetv, ha 1500-at osztunk el az R-R kztti kis (1 mm-es) ngyzetek szmval. A
szvfrekvencia meghatrozsban segtsgnkre lehet egy EKG-vonalz, vagy a fenti szmolsi mdokhoz egy
millimterbeoszts hagyomnyos vonalz.
Normlis szvfrekvencinak a 60-100/min rtket tartjuk (illetve frekvenciacskkent gygyszerhats mellett az
50-60/min frekvencij sinusritmus is elfogadhat). Ez alatt bradycardirl, felette tachycardi- rl beszlnk.
Bizonyos esetekben, pldul AV-blokk esetn szksg van nem csak a kamrai, hanem a pitvari frekvencia
meghatrozsra is. Szablytalan szvmkds (pldul pitvarfibrillatio esetn) pedig tbb R-R-intervallum
figyelembevtelre s tlagolsra van szksg.
3.2.5.1. Szvritmus
A szvritmus vizsglathoz alapvet a pitvari akti- vcit jelz P-hullm keresse, a QRS-komplexus esetben
az R-R-intervallumok szablyossgnak vizsglata, a QRS morfolgiai vizsglata, tovbb a P- hullm s a
87
3. FEJEZET A szv
QRS-komplexus kztti viszony meghatrozsa. Szablyos sinusritmus esetn a normlis morfolgij Phullmok ritmusosan kvetik egymst, s minden P-hullmot a hozz tartoz QRS-komplexus kveti lland
PR-tvolsggal.
3.2.5.2. P-hullm
A normlis P-hullm tengelye: 0 (+80). Sinusritmus esetn a P-hullm mindig pozitv az I, II s aVFelvezetsben, ltalban pozitv IlI-ban s aVL-ben is, negatv a P-hullm az aVR-ben. aVR-ben pozitv Phullm biztosan nem sinuscsom eredet. A normlis P-hullm amplitdja 0,25 mV-ig, szlessge 0,10 s-ig
terjed.
Normlisnl nagyobb amplitdj P-hullm a II (III, aVF) elvezetsben a jobb pitvar dilatatijra utal (P
pulmonale). Kiszlesedett P-hullm, ami Il-ben hasadt, V1/V2-ben bifzisos, s msodik fzisa nagy negatv
lengst (>0,04 s, >0,1 mV; P terminal force) mutat, bal pitvar dilatatira utal (P mitrale). Mindkt pitvar
tlterhelse, a jobb s a bal pitvar dilatatija esetn a P-hullm amplitdja az inferior elvezetsekben megn
(>0,25 mV), valamint hasadt s szles (>0,10 s), V1/V2-ben a bifzisos P-hullm mindkt kitrse meghaladja a
0,1 mV-ot (P biatriale). Ha a ritmus nem sinus, a P-hullm identifikcija lehet az arrhythmia diagnzisnak
kulcsa. Egyltaln nem lthat P-hullm, mivel nem keletkezik, pitvarlellsnl s pitvarfibrillatiban
(pitvarremegsben), ez utbbiban elvileg 350-600 Hz frekvencij f-hullmok lthatk az alapvonal
remegseknt, illetve pitvari flutter (pitvarlebegs) esetn (250-350 Hz frekvencij frszfog alak Fhullmok elssorban az inferior elvezetsekben). Nem lthat a P-hullm akkor sem (vagy nagyon nehezen
fedezhet fel), ha a QRS-ben vagy a T- hullmban van, ez pldul AV nodalis reentry tachycardia esetn
figyelhet meg; ilyenkor a pitvarok alulrl felfel aktivldnak, azrt a P-hullm II-III-aVF- ben negatv, aVRben pozitv. Idnknt nem lthat P- hullm sinustem kimaradsa, sinoatrialis blokk vagy extrasystolia esetn.
Az ectopis P-hullmok nem a sinuscsom depolarizcijbl indulnak ki, ltalban a vrtnl korbban jnnek
ltre a sinus P-tl eltr morfolgival s tengelyllssal, s pitvari extrasystole- knt nyilvnulhatnak meg.
3.2.5.3. PR-tvolsg
A PR-tvolsg (ms nven a PR-szakasz) hossza, valjban idtartama normlisan 0,12 s 0,20 s kztt van.
Rvid a PR-tvolsg (<0,12 s) Wolf-Parkin- son-White- (WPW-) s Lown-Ganong-Levine- (LGL-)
szindrmban (kamrai praeexcitatio) vagy ectopis pitvari ingerkpzs esetn. A PR megnylik (>0,20 s) AVblokkokban.
3.2.5.4. QRS-tengely
A tengelylls az adott EKG-hullm (P, QRS, T) ered vektornak irnya a frontlis skban, amelyek kzl a
mindennapi gyakorlatban a QRS tengelynek van jelentsge. A bipolris Einthoven-elvezetsek s az
unipolris Goldberger-elvezetsek egyestsvel egy hexaaxilis referenciarendszer, a Cabrera-kr alkothat
meg. A krt ktszer 180-ra osztjuk be felfel negatv, lefel pozitv eljellel (3/2. bra).
A QRS-tengely normlisan ltalban 0 (+90), de egszsges emberek is lehet -30 s +110 kztt. Azonban
a 0 (-30) s (+90) (+110) csoportban kros esetek is lehetnek. A tengely irnya megkzeltleg
prhuzamos s megegyez irny azzal az elvezetssel, ahol a QRS sszegzett amplitdja maximlis s
pozitv. Tovbb megkzeltleg merleges arra az elvezetsre, ahol a kitrsek amplitdja a legkisebb, illetve
a pozitv s negatv kitrsek vektori sszege 0. A frontlis sk tengelylls meghatrozsnak gyakorlati
jelentsge fkppen a bal anterior s posterior fascicularis blokk diagnosztizlsnl van, az elbbire az extrm
bal (<-30), az utbbira az extrm jobb (>110) tengelylls jellemz. A szv hossztengely menti rotcija a
mellkasi elvezetsekben figyelhet meg. A szvcscs irnybl nzve horlis (ramutat jrsval megegyez)
s antihorlis (ramutat jrsval ellenkez) lehet.
88
3. FEJEZET A szv
3/2. bra. Az EKG vgtagi elvezetseinek orientcija a Cabrera-krn; Einthoven-hromszg

Normlisan az R-hullm amplitdja V1-tl V6-ig fokozatosan n, az S-hullm pedig cskken. Az tmeneti
zna, ahol az R-hullm s az S-hullm amplitdja megegyez, a V3- vagy a V4-elvezetsben van. Horlis
rotci, azaz a V4-en tli elvezetsekben is rS-komplexus figyelhet meg jobb szvfl megnagyobbods,
krnikus obstructiv tdbetegsgek, emphysema esetn.
3.2.5.5. QRS-komplexus
A QRS-komplexus alakja (amplitdja, polaritsa) fgg az elvezetstl. A normlis QRS-idtartam kisebb 0,10
s-nl. Egyrtelmen szles QRS-rl 0,12 s felett beszlnk, ennek fbb okai:
Szrblokkok.
Kamrai extrasystole vagy kamrai ptritmus.
Kamrai pacemaker.
WPW-szindrma.
Hyperkalaemia.
Technikai: dupla paprsebessg.
A patolgis Q-hullm a szvizom lezajlott pusztulsnak a jele, minimum 0,04 s szles s legalbb 25%-a az t
kvet R-hullm magassgnak. A Q- hullm rtkelst a jobb Tawara-szr-blokk nem zavarja, de ltalban
rtkelhetetlen bal Tawara-szr- blokk, WPW-szindrma, kamrai pacemakerritmus, kamrai extrasystolk s
kamrai ptritmus esetn. A patolgis Q-hullmon kvl az R-hullm redukcija (nem megfelel R-hullmprogresszi) is lehet lezajlott szvizomnecrosis jele. A jobb s bal Tawara- szr-blokk elklntsben alapvet a
kamrai aktivcis id (ventricular activation time, VAT) meghatrozsa. Ez a QRS-komplexus elejtl az utols
R-hullm cscsig tart. Jobb Tawara-szr-blokknl V1/V2- ben meghaladja a 0,03 s-ot, bal Tawara-szrblokknl V5/V6-ban meghaladja a 0,05 s-ot. Ha emellett a QRS idtartama nagyobb 0,12 s-nl, komplett
szrblokkrl, ellenkez esetben inkomplett szrblokkrl beszlnk. Inkomplett vagy komplett jobb Tawara-szrblokk egszsges emberben is elfordulhat, mg a bal Tawa- ra-szr-blokk mindig valamilyen strukturlis
szvizom-krosodsra utal. Kamrai extrasystolra a kiszlesedett, szablytalan alak QRS jellemz, ami
korbban jn, szekunder ST-T-elvltozsok ksrik, s ltalban kompenzcis pauza kveti (az extrasystole
eltti s utni id sszege megfelel kt R-R-tvolsg- nak). A kamrai ptritmus s a kamrai pacemakerts
morfolgija a kamrai extrasystolra emlkeztet, az tsek szablyos rendben kvetik egymst. Teljesen bizarr
morfolgij QRS-ek jellemzk a kaotikus kamrai tachycardira s az sszerendezett elektromos mkds teljes
hinya a kamrafibrillatira. WPW- szindrmban a rvid PR-tvolsg mellett jellemz mg a szles QRS, a
QRS-komplexus kezdetn pedig delta-hullmnak nevezett megtrets lthat. Elektromos alternansnak
nevezzk a kt klnbz amplitdj, alak QRS szablyos vltakozst (R-R-idtartamok llandak), mely
pericardialis folyadkra vagy bal kamra elgtelensgre utalhat.
3.2.5.6. ST-szakasz
Az ST-szakasz normlisan izoelektromos s felszll jellege van. Az ST-szakasz analzisnl az eltrs irnyt
(elevci, depresszi), jellegt (konvex, konkv; ascendl, horizontlis, descendl, sajkaszer) s az eltrs
89
3. FEJEZET A szv
mrtkt kell jellemeznnk. Az ST-eltrs mrtkt millivoltban (kevsb preczen millimterben) adjuk meg
a J-ponttl (a QRS s az ST kapcsoldsi, junkcionlis pontjtl) 60 vagy 80 ms-ra magas frekvencinl az
elbbi hasznlatos annak elkerlsre, hogy a vizsglt hely a T-hullmra essk. ST-elevci az ST-szakasz
kitrse az alapvonal fl. A konkv ST-elevci lehet normlis (korai repolarizci) vagy lehet pericarditis
kvetkezmnye. A konvex ST-elevci akut myocardialis infarctus, coronaria- spasmus, kamrai aneurysma
vagy szles QRS kvetkezmnye. Az ST-depresszi az ST-szakasz kitrse az alapvonal al. A junkcionlis
(ascendl jelleg) ST- depresszi ltalban normlis (klnsen tachycardia esetn). Descendl az STdepresszi kamrai hypertrophia vagy digitalistladagols esetn (ezen esetekben a J-pont izoelektromos). Jpont-depresszi horizontlis vagy descendl ST-szakasszal myocardialis ischaemia vagy kamrai feszls
(strain) jele. A sajkaszer ST digitalishats jele.
3.2.5.7. T-hullm
A T-hullm a kamrai repolarizcit reprezentlja, mely epi-endocardialis. A T-hullm tengelye normlisan 0
(+90). A normlis T-hullm lapos vagy pozitv az I, II, aVF-ben s negatv az aVR-ben. Negatv lehet III, aVL,
V1-ben s idnknt a V2-V3-ban is. A normlis T-hullm amplitdja tbb mint 1 mm csaknem az sszes vgtagi
elvezetsben; pozitv, ha az R-hullm legalbb 5 mm magas; meghaladja a trsul R-hullm magassgnak
10%-t; kevesebb, mint 9 mm a vgtagi elvezetsekben; s kevesebb, mint 13 mm a mellkasi elvezetsekben. A
T-hullm inverzija (az adott elvezetsben normlisan vrhathoz kpest ellenttes irny T-hullm) primer
vagy szekunder lehet. Primer T-hullm-inverzi jn ltre a szvizomban bekvetkez alapvet vltozsok
esetn, fiziolgiai, patolgiai vagy metabolikus faktorok hatsra: pldul ischaemia, infarctus, pericarditis,
myocarditis, acidosis, alkalosis, tachycardit kveten, kiadsabb tkezs utn, jeges vz utn, idegessg, lz,
hyperventilatio, gygyszerek, infekcik, mitralis prolapsus szindrma. Mindebbl lthat, hogy a T-hullmeltrsek az ST-szakasznl sokkal kevsb specifikus jelek. A primer T-hullm-inverzi jellemzi:
szimmetrikus, hegyes T-hullm, izoelektromos vagy elevlt J-pont. Szekunder T-hullm-inverzi abnormlis
kamrai aktivcira (depolarizcira) utal. Jellemzi az aszimmetrikus T-hullm, konvex ST-depresszi, Jpont-depresszi. okai: szrblokkok, hemi- blokkok, kamrai extrasystole vagy kamrai ptritmus, WPWszindrma, kamrai pacemaker, kamrai hypertrophia.
3.2.5.8. QT-tvolsg
Mint ltalnos szably, a QT-tvolsg kisebb, mint az R-R-tvolsg 50%-a, ha a szvfrekvencia 60 s 90/min
kztt van.
A QT-megnyls okai:
Antiarrhythmis gygyszerek (chinidin, amiodaron, sotalol stb.).
Pszichofarmakonok (major trankvillnsok).
Myocardialis ischaemia vagy infarctus.
Myocarditis.
Mitralis prolapsus szindrma.
Cerebrovascularis vagy intracranialis betegsgek.
Hypocalcaemia.
Hypothermia.
Technikai: dupla paprsebessg.
A rvid QT okai:
Digitalishats.
Hypercalcaemia.
3.2.5.9. U-hullm
90
3. FEJEZET A szv
Az U-hullmrl keveset tudunk, nem is mindig fedezhet fel. Hypokalaemiban prominenss vlhat, s
magassga meghaladhatja a T-hullmt, s ilyenkor tvesen megnylt QT-tvolsg merlhet fel, holott
valjban a QU-intervallumot lthatjuk.
3.2.6. Holter-EKG
E vizsglmdszernl az EKG-t nem nhny msodpercig, hanem ltalban 24 (48) rn t regisztrljuk. A
kismret regisztrlegysget a pciensre helyezzk, s a mellkasn elhelyezett, jl tapad rintkezket
hozzcsatlakoztatjuk. A kszlktl fggen tbbnyire 2-3 csatornn regisztrljuk a szv elektromos
tevkenysgt. Az gy kszlt elvezetsek nem felelnek meg pontosan a hagyomnyos EKG elvezetseinek. A
kszlk kln rgzti a pciens ltal megjellt idpontokat, amelyet egy gomb megnyomsval adhat meg. A
vizsglati idszak alatt a pciens naplt vezet napi tevkenysgrl s a kzben elfordul rosszulltekrl. A 24
rn keresztl felvett adatokat szmtgp segtsgvel rtkeljk ki. A Holter-EKG egyik f alkalmazsi
terlete a ritmuszavarok felismerse, a pciens veszlyeztetettsgnek megllaptsa s az antiarrhythmis
kezels hatkonysgnak felmrse. Msik f terlete az ST-szakasz figyelsn keresztl a silent ischaemia
kimutatsa, amelynek kimondshoz 0,1 mV-ot meghalad, 1 percnl tovbb tart ST-eltrsnek kell jelen
lennie. A harmadik alkalmazsi terlet a szvfrekvencia-variabilits vizsglata elssorban szvelgtelensgben
szenved betegeknl, akiknl az alacsony variabilits rossz prognzisra utal.
3.2.7. Terhelses vizsglatok

A nyugalmi vizsglatok gyakran nem adnak elegend informcit a szv funkcionlis s strukturlis llapotrl,
betegsgeirl. A terhelses kardiolgiai vizsglatokkal kontrolllt krlmnyek kztt a szv adaptcijt a
fokozott ignybevtelhez modellezni lehet, s megfelel mszerekkel ezt regisztrlni. A terhels formja lehet
fizikai vagy farmakolgiai terhels. A lekpezs vgezhet EKG-val, echokardiogrfival, izotpos kpalkot
eljrsokkal s mgneses magrezonancia kpalkotssal is.
A terhelses EKG-vizsglat sorn nvekv dinamikus terhels mellett folyamatosan nyomon kvetjk az EKG,
a vrnyoms, a szvfrekvencia vltozsait s a beteg panaszait. A vizsglathoz szksges fizikai terhelst
jrszalag vagy kerkpr-ergomter segtsgvel hajtjuk vgre. Az alkalmazott terhels f jellemzi: maximlis,
tbblpcss, tnethatrolt. Leggyakrabban az n. Bruce-protokollt hasznljuk. A vizsglat alatt folyamatosan 12
elvezetses EKG-t monitoro- zunk, s ebbl idszakosan paprregisztrtumot ksztnk. Provokcis tesztrl
van sz, az alkalmazott terhels f jellemzibl (maximlis, tnethatrolt) is kvetkezik, hogy szmolnunk kell
a pciens hirtelen rosszulltnek lehetsgvel; a hirtelen hall statisztikai kockzata 1:10 000. Ezrt a
vizsglhelyisgben a vizsglatot tnylegesen kivitelez technikus vagy szakasszisztens mellett ktelez orvos
jelenlte s resusci- tatis felszerels meglte.
4.6. tblzat - 3/6. tblzat. Coronariabetegsg valsznsge

letkor
Panaszmentes (%)
Atpusos angina (%)
Tpusos angina (%)
frfi
frfi
frfi
a) Valsznsg az letkor, a nem s a panaszok alapjn (%)

30-39
<1
22
70
26
40-49
46
13
87
55
50-59
10
59
32
92
79
60-69
12
67
54
94
91
b) Valsznsg az letkor, a nem, a panaszok s a terhels sorn jelentkez szignifikns (>0,1 mV) STdepresszi alapjn
0-39
<1
38
91
83
42
3. FEJEZET A szv
40-49
11
64
25
94
72
50-59
19
75
50
96
89
60-69
23
15
81
72
97
95
A terhelses vizsglat indikcii: ischaemis szvbetegsg diagnosztizlsa olyan egyneknl, akiknl a

betegsg fennllsnak valsznsge kzepes (5020%) (3/6. tblzat), ismert koszorrbeteg funkcionlis
kapacitsnak vizsglata, koszorrbeteg llapotvltozsa, szvizominfarctus utn a rezidulis ischaemia
megtlse, a prognzis becslse, revascularisatio, illetve gygyszeres kezels eredmnynek le- mrse,
nyomon kvetse, munkakpessg vizsglata, funkcionlis kapacits meghatrozsa szvtranszplantci eltt,
rate-responsive pacemaker belltsa, terhelssel sszefgg ingerkpzsi zavarok vizsglata. A diagnosztikus
cl vizsglatnl az eredmnyt befolysol gygyszereket a vizsglat eltt megfelel idben ltalban ki kell
hagyni (P-receptor-blokkol, kalciumcsatorna-blokkol, nitrt, trimetazidin, digitalis).
A terhelses vizsglat megszaktsnak abszolt indikcii: a systols vrnyoms 10 Hgmm-nl nagyobb
cskkense a szvizom-ischaemia egyb jeleivel, ers angina pectoris, kzponti idegrendszeri tnetek
megjelense (szdls, ataxia, fenyeget syncope), spadtsg, cyanosis, tarts kamrai tachycardia, tbb mint 1
mm-es ST-elevci olyan elvezetsben, ahol nincs patolgis Q-hullm, a pciens krse, a monitorozst
akadlyoz technikai hiba.
A terhelses vizsglat megszaktsnak relatv indikcii: a systols vrnyoms 10 Hgmm-nl nagyobb
cskkense, jelents ST-depresszi (>2 mm), ingerkpzsi vagy ingerletvezetsi zavarok, slyos fullads,
claudicatio, bal Tawara-szr-blokk, fokozd mellkasi fjdalom, magas vrnyoms (>250/115 Hgmm).
A terhelses vizsglat abszolt ellenjavallatai: friss szvizominfarctus, instabil angina pectoris, tneteket okoz
ingerkpzsi vagy -vezetsi zavar, tnetekkel s jelents gradienssel jr aortastenosis, heveny szvelgtelensg,
pulmonalis embolia, myocarditis, akut pericarditis, aortadissectio.
A terhelses vizsglat relatv ellenjavallatai: ismert coronariaftrzs-szklet, kzepesen slyos
billentybetegsg, elektroliteltrs, slyos hypertonia, tachyarrhythmia, bradyarrhythmia, magas fok AVblokk, hypertrophis obstructiv cardiomyopathia, lz, a kooperci hinya.
3.2.7.1. A terhelses vizsglat rtkelse
Ha a terhelses vizsglatot nem kell a felsorolt okok miatt korn megszaktani, akkor lehetleg a maximlis, de
legalbb az ltalban mr kell informati- vitst biztost szubmaximlis szvfrekvenciig s kifradsig
vgeztetjk a vizsglatot. A szubmaximlis szvfrekvencia az letkori szmtott maximumfrekvencia (220letkor) 85%-a. A vizsglat sorn elssorban az ST-T-vltozsokat s az arrhythmikat rtkeljk. A terhelses
EKG-vizsglatnl az egyes elvezetsekben megjelen eltrsekbl nem lehet egyrtelmen kvetkeztetni a
szvizom-ischaemia lokalizcijra szemben a nyugalmi EKG-val.
Szvizom-ischaemia szempontjbl pozitvnak rtkeljk a vizsglatot, ha a J ponttl 60 vagy 80 ms-ra (magas
frekvencinl az elbbi hasznlatos annak elkerlsre, hogy a vizsglt hely a T-hullmra essk) az STdepresszi mrtke tbb mint 1 mm az I, aVL, V1-6 elvezetsben, illetve tbb mint 2 mm a II, III, aVF
elvezetsben, s az ST-depresszi jellege horizontlis vagy descendl. Az ascendl jelleg ST-depresszi
ltalban normlis.
Pozitvnak tekintjk s megszaktjuk a terhelses vizsglatot, ha legalbb 1 mm-es ST-elevci jelenik meg
olyan elvezetsben, ahol nincs patolgis Q-hullm. Emellett rtkeljk a vrnyomsvlaszt, a szvfrekvencia-vlaszt s a beteg panaszait, tneteit.
A vizsglati eredmnybl tovbbi paramtereket hatrozhatunk meg, mint a szmtott oxignfogyasztst, a
MET-et (a terhels sorn az anyagcsere energiallapot-fokozdsnak mrtke a nyugalmi helyzethez kpest) s
a relatv aerob kapacitst (RAC%), s ezek alapjn meg tudjuk adni a funkcionlis stdiumot.
A vgleges vlemny kialaktshoz gyakran elengedhetetlen a Bayes-trvny alkalmazsa (l. 3/6. tblzat).
Pldul egy panaszmentes, 35 ves nnl a koszorr-betegsg valsznsge egy brmely okbl elvgzett,
szignifikns ST-eltrst mutat terhelses EKG-vizsglat mellett is elhanyagolhatan alacsony; ugyanakkor egy
tpusos angins panaszokkal jelentkez 55 ves frfinl a koszorr-betegsg valsznsge terhelses EKG
92
3. FEJEZET A szv
elvgzse nlkl is 90% feletti, ilyenkor coronarographia elvgzse mindenkppen indokolt, de a terhelses
EKG termszetesen ilyenkor is segt a funkcionlis kapacits felmrsben s a prognzisbecslsben.
Diagnosztikus rtke leginkbb az atpusos mellkasi fjdalom differencilsban van. Nagyon fontos, hogy a
vgs kirtkelsnl szem eltt tartsuk a beteg komplex rrendszeri rizikjt.
3.2.7.2. Farmakolgis stressz-tesztek
A fizikai terhelssel sszekttt terhelses EKG- vizsglat nem mindig ad kell informcit vagy nem mindig
kivitelezhet. A szv megterhelst gygyszer beadsval is elidzhetjk. A gyakrabban hasznlt gygyszerek
a kvetkezk:
Dipiridamol. Vasodilatator, 2-3-szoros coronaria- ramls-nvekedst okoz az p gakban, amelynek rvn
steal-effektus lp fel a szklt gak rovsra.
Dobutamin. P-receptor-agonista, nveli a szvfrekvencit s kis mrtkben a vrnyomst, pozitv inotrop
hats, teht jelentsen nveli az oxignignyt.
Adenozin. A dipiridamolhoz hasonlan alkalmazhat.
Br a farmakolgis stressz-teszteknl EKG-monitorozs is zajlik, a szvizom-ischaemit elssorban
valamilyen kpalkot (echokardiogrfia, izotpos szvizom-perfusis SPECT) eljrssal vgzik, amelyek a
kvetkez fejezetekben kerlnek ismertetsre.
3.3. Echokardiogrfia Hegeds Ida, Czuriga Istvn, des Istvn

Az echokardiogrfia a leggyakrabban alkalmazott nem invazv vizsglmdszer, mely a szvrl morfolgiai,
funkcionlis s hemodinamikai informcikat nyjt.
3.3.1. Echokardiogrfival szerezhet informcik

3.3.1.1. Morfolgiai vagy strukturlis informcik
Minden szvreg, a nagyerek s a nagyvnk a hagyomnyos transthoracalis echokardiogrfival (TTE), illetve
transoesophagealis echokardiogrfival (TEE) lekpezhetk. Pontosan mrhetk az egyes szvregek mretei,
a falvastagsg, vizualizlhatk a szvbillentyk, a szvben lv kros kpletek: thrombusok, meszesedsek,
tumorok, vegetatio, a szvburok, az esetleg benne lv folyadk vagy zsrszvet is.
3.3.1.2. Funkcionlis adatok, hemodinamikai informcik
A vizsglat sorn jl megfigyelhetk a szvbillentyk s mkdsk: a billenty p vagy meszes, deformlt,
cskkent kitrs, vagy ellenkezleg, nagy amplitdj mozgst vgez, esetleg leszakadt. A szvregek
funkcijra is kapunk adatokat j kzeltssel. Az M-md grbn mrt bal kamrai vgsystols s vgdiastols
tmrbl egyszer kplettel megkapjuk a vgsystols s vgdiastols volument. A kett klnbsge
(vgdiastols volumen mnusz vgsystols volumen) a lkettrfogat (stroke volume, SV). A lkettrfogat s a
szvfrekvencia szorzata a perctrfogat (cardiac output), amelyet a testfelsznnel osztva kapjuk a szvindexet
(cardiac index).
A bal kamra funkci leggyakrabban hasznlt mutatja az ejekcis frakci (EF), ami a lkettrfogatnak a
kiindulsi (vgdiastols) volumenhez val viszonya (SV/vgdiastols volumen), azaz a (vgdiastols volumen
vgsystols volumen)/vgdiastols volumen hnyados. 100-zal szorozva %-ban is megadhatjuk.
Falmozgszavarok esetn a kplet kisebb korrekcira szorul. A bal kamrai volumenek s az ejekcis frakci
legpontosabban hromdimenzis (3D) echokardiogrfival mrhet.
A bal kamra systols funkcijnak megtlse azrt fontos, mert az hatrozza meg a beteg prognzist, s ettl
fgg letminsge. 50% alatti EF cskkent bal kamra funkcit jelent.
A diastols funkcizavarok kzl leggyakoribb a relaxcis zavar, amely cskkent kora-diastols teldst jelent,
s hozz erteljesebb pitvari kontrakci trsul. Ha a bal pitvari nyoms s a bal kamra vgdiastols nyomsa is
megemelkedik, restrictiv funkcizavar alakul ki, ez a diastols dysfunctio slyosabb formja.
A Doppler-technikval vgzett mrsekbl tovbbi adatok szrmaztathatk: a nyomsgradiensek (a
billentyszklet slyossgt mutatjk), a regurgitatio foka, a shuntramls nagysga, az egyes billentyk
93
3. FEJEZET A szv
areja. Egyes esetekben ezzel a mdszerrel is jl becslhet pldul (mitralis regurgitatio jelenltben) a bal
kamra vgdiastols nyomsa, a bal pitvari nyoms, a jobb kamra systols nyomsa.
3.3.2. Echokardiogrfis mdszerek

3.3.2.1. M-md
Egydimenzis technika, mely a szvregek egyes falainak, illetve a szvbillentyknek (aorta, mitralis) n. realtime (idhelyes) mozgst kpezi le. Az endocardium lesen brzoldik, a bal kamra vg, vg-tmrje
pontosan mrhet, ebbl az ejekcis frakci kalkullhat. Pontosan mrhet a septum s a bal kamra hts
falnak vastagsga is, ezekbl a bal kamra tmeg, illetve tmegindex kiszmthat.
Jl lthat a mitralis billenty mozgsa, melynek mells vitorlja egszsges szven M-bethz hasonlan
mozog, a hts vitorla mozgsa a mellshz kpest tkrszimmetrikus. Mitralis stenosisban a mells vitorla
plat alak mozgst mutat, lehet vaskos, meszes, a hts vitorla pedig prhuzamosan mozog a mellsvel. Mmddal jl lthat a mitralis mells, hts vagy mindkt billenty prolapsusa.
Jl lttrbe hozhat az aortagyk s az aortabillenty vitorli. Egszsges aortabillenty esetn systolban,
amikor a billenty kinyit, egy dobozszer kp brzoldik, diastolban, amikor a billentyk bezrnak, egy vonal
lthat. Mrhet a bal pitvar harnttmrje. Ltszik, ha a pericardiumban folyadk van, st a
folyadkmennyisg kiszmthat.
Az M-md kpeket a ktdimenzis metszetekbl, kontrollltan szrmaztatjuk, gy a mrt paramterek
pontosabbak. A nhny gpen rendelkezsre ll anatomical M-mode technika lehetv teszi a rossz
ultrahangablak miatt nem szablyos metszetek esetn a korrekcit.
3.3.2.2. Ktdimenzis echokardiogrfia
Nemzetkzi standard meszeteket alkalmazunk:
A. Parasternalis hossztengelyi metszet (PLAX). Jl lttrbe kerl a jobb kamra, a kt kamra kzti svny, a bal
kamra. A bal kamrn bell brzoldik a hts papillaris izom, az innen a mitralis billentyhz hzd
nhrok, a mitralis billenty mindkt vitorlja, illetve ezek mozgsa is jl elemezhet. Ugyancsak rtkelhet
a bal kamra hts falnak, illetve a kamrai septumnak a mozgsa is.
Lttrbe kerl az aortagyk, az aorta ascendens egy szakasza, illetve az aortabillenty is. rtkelhet a
billenty mozgsa s morfolgija. Az aortagyk alatt a bal pitvar brzoldik, illetve az aorta descendens kr
alak metszete is sokszor lttrbe kerl. Ha van pericardialis folyadk, az is rtkelhet.
A. Parasternalis rvid tengelyi metszetek (PSAX). Ezekbl tbb ksztse is javasolt.
B/1. A magas kerek metszetet az aortabillenty skjban ksztjk. Ebben a metszetben a kperny fels rszn
a jobb kamra kiramlsi plyja, a pulmonalis billenty, a truncus pulmonalis brzoldik (thrombus lehet
benne), illetve sok esetben jl lthat annak oszlsa bal s jobb oldali a. pulmonalisra. A kperny kzps
rszn az aorta kerek metszete, benne az aortabillenty hrom tasakja is brzoldik, mozgsuk is jl
lekpezhet. Zrt llapotban a hrom tasak Merce- des-csillaghoz hasonl kpet mutat. A congenitalis vitiumknt elfordul bicuspidalis aortabillentyt is ebbl a metszetbl llapthatjuk meg. Az aorta kerek metszete
mellett a kperny bal oldaln brzoldik a jobb kamrt s pitvart elvlaszt tricuspidalis billenty. A
kperny als rszn a kt pitvar, valamint a kztk lv pitvari svny hozhat lttrbe.
B/2. Kerek metszet a mitralis billenty szintjben. Lttrbe kerl a bal kamra harntmetszetben, kzepn a
mitralis billenty nyitsa s zrsa jl megfigyelhet. A jobb kamra flhold alakban simul a bal kamrhoz. A bal
kamra egszsges szven kr alak, minden segmentuma systolban kzp fel mozdul el. Ha a jobb kamra
nyoms- vagy volumenterhelt, a kamrai septum mozgsa megvltozik, ennek eredmnyekppen n. D-jelet
lthatunk: a bal kamra D bet alakv vlik a normlis kr alak helyett.
B/3. Kerek metszet a papillaris izmok szintjben. Ebben a metszetben a bal kamra, mindkt bal kamrai papillaris izom, a jobb kamra, a jobb pitvar s a tricuspidalis billenty brzoldik, a falmozgsok is megtlhetk.
B/4. Kerek metszet a szvcscs magassgban. Ezen a metszeten csak a bal kamra cscsa brzoldik, a
falvastagsg s a cscsi falmozgs lthat.
94
3. FEJEZET A szv
A. A szvcscsrl ksztett metszetek.

C/1. Cscsi ngy regi metszet. Mindkt kamra s pitvar brzoldik. Lthat a kt kamrt elvlaszt kamrai
svny s a kt pitvart elvlaszt pitvari svny is. Lekpezhet a bal kamra s pitvar kztti mitralis billenty
mozgsa, valamint a jobb kamra s pitvar kztti tricuspidalis billenty mozgsa is. A pitvari septumdefektus
egyes tpusai ebben a metszetben jl brzoldnak, csakgy mint a pars membranacea tpus, illetve a
muscularis tpus kamrai svnydefektusok. A kamrai septum, a szvcscs, valamint a bal kamra laterlis
falnak mozgsa jl rtkelhet. Az nhrok mozgsa, esetleges rupturja, az anteromedialis papillaris izom
anatmija s funkcija is elemezhet. A bal pitvarba beszjadz v. pulmonalisok kzl legalbb kett az esetek
zmben lttrbe hozhat. A jobb pitvarban sok esetben lekpezhet a Chiarri network, illetve a v. cava
inferior bemlsnl az Eus- tach-billenty (ezek nem kros kpletek), valamint a sinus coronarius jobb pitvarba
szjadzsa. A jobb kamrban szinte minden betegen lthat a moderator band ez egy nagy trabecula, mely a
jobb kamra kiramlsi s beramlsi plyjt elvlasztja.
C/2. Cscsi kt regi metszet. Csak a bal szvfl b- rzoldik: fell a bal kamra, alul a bal pitvar s a kett
kztt a mitralis billenty. A bal kamra inferior s anterior falnak mozgsa brzolhat. Inferior infarctushoz
trsul akinesis, esetleg aneurysmaszer tgulat, illetve a hts papillaris izom dysfunctija vagy rupturja
esetn Dopplerrel mitralis regurgitatio brzolhat.
C/3. Cscsi hrom regi metszet. A parasternalis hossztengelyi metszeten lthat kpletek brzoldnak, de a
bal kamra ezttal nem vzszintesen helyezkedik el, hanem csaknem fgglegesen.
C/4. Cscsi t regi metszet. A kt pitvar s kamra mellett a monitor kzepn megjelenik az aorta ascendens
egy rvid szakasza, jl lekpezhet az aortabillenty, esetleg a bal kamrai kiramlsi plyt beszkt vaskos
kamrai septum (hypertrophis cardiomyopathiban) vagy membrn, illetve muscularis ring, mely Dopplerrel
detektlhat intraventricularis gradienst okozhat a bal kamrban.
A. Suprasternalis metszet. Az aorta ascendens, aortav s aorta descendens, az aortavbl ered nagyerek, az
aorta descendensen vagy az v s descendens hatrn lv coarctatio is brzolhat.
B. Substernalis metszet. A rekeszen t a kt pitvar s kamra, valamint a kztk lv svnyek brzolhatk. A
pitvari svny ebben a metszetben jl kiterl, gy kis defektus, illetve foramen ovale apertum is lttrbe
hozhat. Lthat, ha van pericardialis folyadkgylem a rekeszi felsznen, a vena cava inferior tmrje
megmrhet, s megfigyelhet, hogy mly belgzsre collabl-e. Ha ez nem trtnik meg, az pericardialis
tampondra utal. Ha a transzducer markert 90-kal elfordtjuk, akkor az aorta s a pulmonalis erek
kpezhetk le.
3.3.2.3. Doppler-echokardiogrfia
A Doppler-mdszer a szv regein s nagyerein belli vrramls lekpezsre szolgl, alkalmas a vrramls
irnynak s sebessgnek meghatrozsra. Intracardialisan a vrmls sebessge 0,5-2 m/s kztti rtk
egszsges szven. Kros krlmnyek kztt pldul, ha stenoticus billentyn halad t a vr, vagy elgtelen
billentyzrs miatt regurgitl, azaz a normlis vrramls irnyval ellenttesen mozog, vagy ha shuntramls
szlelhet, akkor a vrramls sebessge megn, akr 7 m/s-os rtkig. A sebessgbl kiszmthat a kt
szvreg nyomsa kzti klnbsg (gradiens), mely jl jellemzi a billentystenosis fokt. A gradiens mellett
matematikai kpletek segtsgvel j kzeltssel becslhetk a billentyarek, melyek mretnek nagy
jelentsge van a mtti indikci fellltsban. Alacsony intracardialis ramlsi sebessgeket mrhetnk
dilatativ cardiomyopathis, rossz bal kamra funkcij betegeknl, valamint pericardialis tampond esetn.
3.3.2.4. Pulzatilis Doppler
Ezzel a mdszerrel csak kis sebessg vrramls mrhet, az egszsges szven belli ramlsok jl detektlhatk. A mitralis s a tricuspidalis Doppler-grbk formailag egymshoz hasonlak, ezek sebessge
ltalban 0,5-1 m/s. Az aorta s a pulmonalis Doppler-grbe spektruma szintn egymshoz hasonl, sebessgk
kb. 1,2-2 m/s kztti. A sebessg idsebb korban cskken. Jl detektlhatk ltalban a szvbe visszatr
nagyvnk Doppler-grbi is (v. pulmonalis, v. cava inferior stb), ezek sebessge 0,2-0,3 m/s.
3.3.2.5. Folyamatos hullm Doppler
A turbulens ramlsok irnyt s sebessgt lehet a mdszerrel meghatrozni. A szkleten thalad vr
sebessge jelentsen megn, a gradiens (nyomsklnbsg a kt szvreg kztt) 4 x V 2 kplet alkalmazsval
kalkullhat. A nagyerek tekintetben nemzetkzi standard szerint az alapvonal alatt helyezkedik el a forward
95
3. FEJEZET A szv
flow (normlis irnyba val ramls) grbe; ha nincs billentyszklet, akkor a sebessg 2 m/s alatti. Ha az
aortabillentyn 4 m/s-os sebessg ramlst mrnk systolban (ekkor jut a vr a bal kamrbl az aortba), az
azt jelenti a 4 x V2 kplet alapjn, hogy az aortabillentyn 64 Hgmm-es cscsgradiens van, vagyis a bal kamra
vgnyomsa 64 Hgmm-rel nagyobb a vrnyoms rtknl (slyos aortastenosis).
Ha a mitralis billentyn a vrramls sebessge diastolban 2 m/s, ez azt jelenti hogy a bal kamra s pitvar
kztt 16 Hgmm-es gradiens van, mely slyos fok mitralis stenosist jelent. A mitralis Doppler-grbe az
alapvonal felett tallhat, spektruma jellemzen M bet formj, egy-egy cscsot kpez a koratelds s a
pitvarkontrakci. Hasonl, de ltalban kisebb sebessg a tricuspidalis Doppler-grbe is. Billentyszklet
esetn a Doppler-spektrum tpusosan megvltozik, M betszer kp helyett plat lthat. A plat PHT
(pressure half time, vagy nyomsfelezsi id) rtkvel osztva a 220-at (tapasztalati szm) kapjuk a mitralis
billenty aret.
A nagyerek felett a diastols nagy sebessg (turbulens) ramls regurgitatio esetn jelenik meg (aorta-,
pulmonalisregurgitatio). A mitralis s a tricuspidalis billenty regurgitatija systolban szlelhet, szintn
jelents ramlsi sebessg nvekedssel jr. Az aorta s a pulmonalis billenty regurgitatijnak
Dopplergrbje az alapvonal felett, a mitralis s a tricuspidalis billentyk pedig az alapvonal alatt
brzoldik.
Shuntramlsok esetn: a pitvari septumdefektus esetn, ha az bal-jobb shunttal jr, hromfzis grbe
brzoldik az alapvonal felett. Kamrai septumdefektus esetn annak lokalizcijtl s a shunt irnytl
fggen kapunk egy ramls grbt.
Ha a tricuspidalisregurgitatio sebessgbl gradienst szmolunk az ismert matematikai formula segtsgvel,
megkapjuk a jobb kamra s jobb pitvar kztti nyomsklnbsget. Mivel a jobb pitvar nyomsa ltalban csak
5-10 Hgmm, ha ezt a szmot a szmtott gradienshez hozzadjuk, j kzeltssel nem invazv ton becslhetjk
a jobb kamra nyomst.
3.3.2.6. Color Doppler
A szinkdolt Doppler az elz kt mdszer elnyeit egyesti. A transzducer fel tart ramls piros, az attl
tvolod a nemzetkzi egyezmny alapjn kk szn. A vilgosabb szn a nagyobb sebessget, a sttebb a
kisebbet kdolja. Fiziolgis ramlsi viszonyok esetn csak piros s kk szn lthat a monitoron, ha nagy
sebessg turbulens ramls (stenosis vagy regurgitatio) van, akkor n. mozaikszn jelenik meg, gy a kros
ramls egy pillanat alatt szembetlik. A pontosabb analzisre folyamatos hullm Doppler-grbt kell
kszteni, mellyel a sebessg mrhet, a gradiens kalkullhat, a regurgitatio foka kvantifiklhat.
A sznes Dopplerrel a regurgitatik jl kvantifikl- hatik, br mindig figyelembe kell venni, hogy ktdimenzis
kpen brzolunk hrom dimenziban lejtszd folyamatokat.
A PISA-formula alkalmazsval a regurgitl volumen mennyisge, a regurgitatis frakci s az effektv
regurgitl orificium nagysga is kiszmthat.
Jl detektlhatk color Dopplerrel a shuntramlsok is, a shunt irnya vizualizlhat.
3.3.2.7. Szveti vagy szvizom-Doppler
A Doppler Tissue / Myocardial Imaging technika segtsgvel a szv falainak mozgsi sebessge mrhet
systolban s diastolban. A falmozgs sebessge is sznkdolt, systolban a segmentumok pirossal, diastolban kkkel brzoldnak, kivve a cscsi segmentumokat, mivel azok a basalis segmentumokkal szemben
mozognak, gy ellenttes sznnel brzoldnak egszsges szven is. Egszsges szven longitudinlis
sebessggradiens van a basalis s a cscsi segmentumok kztt az elbbiek javra, valamint transmuralis
gradiens az epicardialis s az bendocardialis rtegek kztt, az utbbiak javra.
A fal mozgsi sebessge egyben kamrafunkcis paramter, a 9 cm/s alatti sebessg cskkent kontraktilis erre
utal. A kora- s ks-sebessg is mrhet, segtsgkkel a funkci elemezhet. A globlis bal kamra funkci
rtkelsre a mitralis septalis vagy laterlis anulus s diastols sebessgeit hasznljuk, de az egyes bal kamrai
segmentumokat kln-kln is vizsglhatjuk. Ischaemiban a hypoxis szvizom ksbb hzdik ssze, n.
ks-vastagods szlelhet. A mitralis Doppler-grbe E-hullmnak s a mitralis anulus szvizom-pulzatilis
Doppler e-hullmnak hnyadosa jl jellemzi a bal pitvar nyomst. Az arny egszsges embernl 4-6 kztti
rtket ad, az ennl nagyobb rtk emelkedett bal kamrai tltnyomsra utal.
96
3. FEJEZET A szv
A strain s strain rate imaging elssorban a bal kamrai ischaemia s necrosis kimutatst segti.
3.3.3. Transoesophagealis echokardiogrfia (TEE)

Az endoszkpba ptett transzducert a nyelcsbe vezetjk, s mivel az kzvetlenl a szv mgtt helyezkedik
el, az ultrahangnak kisebb tvolsgot kell penet- rlnia, ezrt nagyobb frekvencij ultrahangot alkalmazhatunk,
ezzel a felbonts javul. A mdszerrel a TTE-n is lthat kpletek s ramlsviszonyok pontosabban ltszanak, s
ezen kvl jl lttrbe hozhatk egyb kpletek is. Lthatk vegetatik infektv endocarditisben a
szvbillentykn, melyek mindig regurgi- tatival jrnak. Lttrbe hozhat a bal flcse, illetve az esetleg benne
megbv thrombus, mely emboliafor- rs lehet. Ms szvregben lv thrombusok is jl elemezhetk. Az aorta
ascendens, az aortav s az aorta descendens tgulata, aneurysmja, dissectija, a falban lv plakkok, az
ezekhez tapad thrombusok, az intramuralis haematomk is jl lttrbe hozhatk. A pitvari septumdefektus
pontos morfolgija jl rtkelhet, elemezhet a v. pulmonalisok rendellenes bemlse. A truncus
pulmonalisban, illetve az a. pulmonalisban lv thrombusok vizualizlsa is egyszer TEE-vel. Congenitalis
vitiumokban a pitvarok, a kamrk, a nagyerek konkordancijnak megtlse lehetsges.
A szv j- s rosszindulat daganatainak, ms daganatok pericardialis metastasisnak vizualizlsa is egyszer e
mdszerrel.
3.3.4. Stressz-echokardiogrfia
Vasodilatator vagy pozitv inotrop szer adsval ischaemit provoklhatunk, mely hypo-akinesis vagy
dyskinesis kialakulsval jr. Tg bal kamra s rossz bal kamra systols funkci esetn viabilits megtlsre
hasznlhat a kis dzisban adott dobutamin, mely ha kamrafunkci-javulst eredmnyez, az letkpes szvizmot
sejtet, revascularisatio javasolt.
A stressz-echocardiogrfia szenzitivitsa s specifitsa igen magas, az izotpos mdszerekvel vetekszik. A
stressz-echocardiogrfia kombinlsa szvizom-Dopplerrel vagy strain rate imaginggel a kvantifiklst
jelentsen megknnyti.
3.3.5. Kontraszt-echokardiogrfia
A rezonl buborkokat tartalmaz, iv. beadott kontrasztanyag els fzisban a jobb szvflbe, majd a msodik
fzisban a tdbl a bal pitvarba s kamrba jut. A bal kamra opacifiklsval az endocardium lesen
brzoldik, a falmozgsok lekpezse javul. A harmadik fzisban a kontrasztbuborkok a szvizom
kapillrisaiban kpezdnek le, gy az izotpos technikkhoz hasonlan a szvizom mikrocirkulcijrl
tjkoztatnak.
TTE-vel a koszorerek egyes szakaszait is lttrbe hozhatjuk, st CABG utn a graftok is vizualizlhatk. A
koszorerek s a graftok vrramlsa pulzatilis Dopplerrel jellegzetes spektrumot ad. A koszorerek
szkletnek kimutatsra a vasodilatator hatsra ltrejtt hyperaemis/nyugalmi flow arnyt hatrozzuk meg.
Ezt az arnyt coronaria flow rezervnek (CFR) nevezzk, a 2 alatti rtk kros. A graftok esetn a
systols/diastols flow arny alapjn jl jellemezhet a szklet nagysga. Ez esetben a systoles flow arnya
megn, a diastols lecskken, graftelzrds esetn el is tnik.
Az echokardiogrfia alkalmas a dilatativ cardiomyopathis betegek aszinkron mkd bal kamra terleteinek
analizlsra, a biventricularis pacemakerterpihoz a valsznleg responder betegek kivlogatsra, valamint
biventricularis pacemakerimplantci utn az interventicualris s az atrioventricularis kss optimalizlsra, a
betegek kvetsre.
Az ultrahang bevonult a szvkatteres s az elektrofiziolgiai laboratriumokba is. Az intravascularis ultrahang
(IVUS) lehetv teszi a koszorerek falnak vizsglatt, az arterioscleroticus plakkok morfolgijnak
elemzst, segt az intervenci sorn a dntshozatalban, valamint azt kveten az eredmny rtkelsben. Az
intracardialis ultrahangos kszlk pedig egy szvkatterbe ptett transzducer, melyet a v. femoralison vagy v.
jugularison vezethetnk a jobb szvflbe. Elssorban elektrofiziolgiai mtkben hasznljk.
3.4. Nukleris vizsglatok Zmb Katalin, Tth Klmn

A nukleris kardiolgia noninvazv mdszerek egyttese, amelyekkel a szv funkcijt, a myocardium
perfusijt, letkpessgt, anyagcserjt, beidegzst, valamint a cardiopulmonalis keringst vizsgljuk
radioaktv izotppal jelzett anyagok (radiofarmakonok) segtsgvel.
97
3. FEJEZET A szv
3.4.1. Szvizom-perfusio
A vizsglathoz alkalmazott radiofarmakonok eloszlsa a testben intravns beads utn a vrelltssal
arnyos. A cskkent vrellts terletekre kevesebb radiofarmakon jut, s gy a scintigraphis kpen cskkent
aktivitst vagy aktivitshinyt ltunk. A 201tallium-klorid (201TlCl) kliumanalg ciklotrontermk, amely a
ntrium/klium ATP-z kzremkdsvel, aktv transzport rvn jut a sejtekbe. A myocardium extrakcis
hnyadosa kb. 90%. Az intra- s extracellulris Tl-koncentrci dinamikus egyenslyban van, kezdeti eloszlsa
a regionlis vrelltst tkrzi, ksbb, 2-3 ra mlva, bekvetkezik a redisztri- bci, amely az l
sejttmeggel arnyos.
A 99meta-techncium (99mTc)-metoxiizobutil-izo- nitril (MIBI) s a 99mTc-etoxietil-foszfont (tetrofosz- min)
kationos lipofil komplex, a sejtmembrnon passzvan jut t, a mitokondriumokban dsul. Rediszt- ribcijuk
nincs. A 99mTc izotp lekpezsi tulajdonsgai elnysebbek, mint a 201talliumi.
A nyugalmi szvizom-perfusio vizsglathoz a radiofarmakon iv. beadsa utn SPECT (single photon emission
computer tomography) felvtelt ksztnk a szvrl. Szmtgpes kprekonstrukcis eljrssal ltrehozzuk a
bal kamra rvid tengelyi coronalis, illetve hossztengelyi sagittalis s transzverzlis metszeteit. A szklt
coronariag elltsi terletn a cskkent perfusio miatt alacsonyabb aktivitst ltunk. Ha felvtel eltt fiziklis
(kerkpr, jrszalag) vagy gygyszeres (dipiridamol, dobutamin) terhelst alkalmazunk, a myocardium
terhelsre bekvetkez vrelltsi vltozsait vizsglhatjuk, illetve sszehasonlthatjuk a nyugalmi perfusival.
Ennek alapjn nyilatkozhatunk tranziens vagy permanens ischaemirl.
Az EKG-kapuzott szvizom-perfusio specilis felvteli technika. A szvciklust az R-hullm jele alapjn 8-16
rszre osztva vgsystoltl a vgdiastolig SPECT- metszeti kpeket kapunk, amelyekbl az ejekcis frakci
pontosan szmthat, s megtlhet az egyes falrszletek vastagodsa. Ezzel a mdszerrel a bal kamra
perfusija s funkcija egyszerre vizsglhat.
A szvizom letkpessgnek vizsglatra 201Tl-ot alkalmazunk, ahol a terhelses/redisztribcis vizsglatot
kiegsztjk egy ksi reinjekcis felvtellel is, amely a ksi nyugalmi perfusit mutatja. Az a terlet, amely
nyugalomban sem mutat megfelel radio- farmakonfelvtelt, a revascularisatio utn sem lesz kpes
kontrakcira.
Ischaemis szvbetegsg (ISZB) gyanja esetn a mdszer alkalmas a diagnzis fellltsra, az ischaemia
lokalizcijra, tranziens vagy permanens voltnak, kiterjedsnek, slyossgnak megtlsre. rzkenysge
s fajlagossga 85-90% krli. Myo- cardialis infarctus utn a hegszvet mretnek megtlse,
revascularisatis beavatkozs eltt a kros szvizom letkpessgnek kimutatsa (hibernlt szvizom vagy
hegszvet) a prognzis szempontjbl fontos diagnosztikus feladat. Nagymrtkben segti a terpis dntst. A
terhelses/redisztribcis/reinjekcis mdszer kzelti a PET-vizsglat rzkenysgt.
3.4.2. A kamrafunkci vizsglata, radionuklid- ventriculographia (RNV, MUGA)

A test vrtartalma radiofarmakonnal jellhet. A szv regeiben lv radioaktv vrtartalom ciklikus
vltozsbl a kamrk pumpafunkcijra jellemz mennyisgi s sebessgi paramterek szmthatk. A beteg
sajt v- rsvrtestjeit jelljk 99mTc-mal in vivo vagy in vitro mdszerrel. Az elbbi jellsi hatsfoka 80-90%,
utbbi 100% is lehet. A radiofarmakon vrplyban trtn egyenletes eloszlsa (ekvilibrium) utn a kamrk
vrtartalmnak ciklikus vltozst rgztjk a szmtgpen. Tbb szz szvciklus adatait gyjtjk ssze, s
ezeket a betegre kapcsolt EKG-elvezets segtsgvel az EKG-grbe R-hullma alapjn (kapuzs vagy triggerels) rendezzk. Minden szvciklust 16 kpre bontunk, s az azonos sorszm kpeket adjuk ssze. Az gy
nyert reprezentatv szvciklus id-aktivits grbje volumengrbe, amely pontosan mutatja a kamrai
volumenvltozs mrtkt s sebessgt. A legfontosabb nyert paramterek: ejekcis frakci (globlis s
regionlis, normlis rtke 55% felett), maximlis s tlagos rlsi s teldsi sebessg, a ciklus
idparamterei. Elssorban a bal kamra funkcijnak megtlsre alkalmazzuk, de a jobb kamrai ejekcis
frakci is szmthat. A kamra falmozgsi eltrseinek vizsglathoz parametrikus kpeket ksztnk. Az
amplitdkpen a bal kamra volumenvltozsnak mrtke pixelenknt sznkdolt formban brzolhat, gy a
hipokinetikus vagy akinetikus terletek a kamrn bell ms sznnel jelennek meg. A fziskpen ugyancsak
pixelenknt sznkdoltan jelentjk meg a volumenvltozs kezdetnek idpontjt. gy a paradoxan pulzl
terlet (aneurysma) sznben eltr a normlisan sszehzd kamrktl s pitvaroktl.
3.4.3. First passage vizsglat
98
3. FEJEZET A szv
Vgzsekor az intravns bolusban beadott radiofarmakon els thaladst vizsgljuk a cardiopulmonalis
keringsben, az ekvilibrium kialakulsig. A 99mTc- dietiln-triamin-pentaacett (DTPA) a szervezetbl a vesn
keresztl gyorsan kirl, kis sugrterhelst okoz, alkalmas a gyors dinamika vizsglatra. Nagyon fontos a
bolusban val beads: a vns kerings pan- gatsval, majd hirtelen felengedsvel a kis volumen
radiofarmakon hirtelen, a feltolult vroszlop nyomst is felhasznlva kerl a jobb szvflbe, innen a tdbe,
majd a bal szvflbe. Az egyes szv- s tdrszek id-aktivits grbibl szmthatk a cardiopulmonalis
kerings jellemz idparamterei, a jobb s bal kamra percvolumene s vervolumene, ejekcis frakcija,
kpileg is lthat a vr ramlsa.
Intracardialis bal/jobb shunt fennllsakor a jobb kamra id-aktivits grbjn a leszll szron kialakul jabb
hullm jelzi a jobb kamrai teldst a bal kamra sszehzdsnak idejben. A shunt mrtke a grbe alatti
terletbl kiszmthat, kvantitatv mrs is lehetsges. Jobb szvfl megterhelst okoz krkpek vizsglatnl
a cardiopulmonalis keringsi idk jl jelzik a jobb szvfl megterhels mrtkt, esetleges intrapulmonalis
shuntkerings kialakulst. Kivlthatja a szvkatteres nyomsmrst, jl jelzi a betegsg prognzist, a terpia
hatst. Alkalmazhat a bal kamra mindazon betegsgeiben, ahol a bal kamrai vervolumen, percvolumen,
ejekcis frakci kiszmtsa jelentsggel br.
3.4.4. A szv pozitronemisszis tomographija (PET)

Egyes pozitronsugrz izotppal jelzett radiofarmakonok alkalmasak a szvizom-perfusio (13N-ammnia,
82
rubidium-klorid) s a zsrsav (123jd-zsrsavak) anyagcserjnek vizsglatra. 11C-acetttal a szvizom direkt
oxignfelhasznlsa monitorozhat. Legelterjedtebb a szvizom cukoranyagcserjnek 18fluor-dezoxi- glukz(FDG-) vizsglata. Az letkpes, de kontrakcit nem vgz (hibernlt) szvizom 18F-FDG-felvtelt mutat.
Revascularisatio hatsra sszehzdsra kpes llapotba kerl, mg az elhalt szvizomzat revascu- larisatija
flsleges beavatkozs, ezrt az letkpessg vizsglata gyakran nlklzhetetlen.
3.5. A szv rntgen- s CT-vizsglata Battyni Istvn, Tth

Klmn
Alapvizsglatknt a szv rntgenvizsglata az echokardiogrfia megjelensvel httrbe szorult
(sugrterhelssel jr vizsglatot indokolt lehetsg szerint rtalmatlanabb vizsglmdszerrel helyettesteni).
3.5.1. Rntgenvizsglati mdszerek

Ktirny mellkasfelvtel (PA s oldalirny; a bal oldal filmkzelben).
Technikailag kemnysugrral ksztett tvfelvtel kszl (2 m-es fkusz-film tvolsg). A mellkasfelvtel
informcit szolgltat a csontos mellkasrl, a rekeszizomrl, a pleuralis elvltozsokrl, a td
megbetegedseirl, a szvrl s a tderek rvn a kisvrkri hemodinamikai vltozsokrl. A
tdelvltozsok lehetv teszik a kros folyamat (pldul kisvrkri pangs) fennllsi idejnek
meghatrozst, az akut s krnikus folyamatok elklntst. Az intracardialis meszesedsek helyzetk
alapjn koszorr-megbetegedsre, pericardialis meszesedsre vagy billentyhibra utalhatnak. A szv
morfolgiai elvltozsai sok esetben specifikusak a megbetegedsre, de kimondsukhoz mr jelents
szvelvltozsok szksgesek. A korai vagy diszkrt elvltozst okoz szvhibk rejtve maradhatnak.
Htrnya, hogy az echokardiogrfival ellenttben nem teszi lehetv a szv dilatatijnak s hypertrophijnak egyrtelm elklntst, nem ad informcit a szvrnykon belli elvltozsokrl, s nem szolgltat
valdi hemodinamikai informcikat. Elnye azonban, hogy segt a mellkasi deformitsokbl szrmaz
msodlagos szvelvltozsok felismersben.
3.5.2. Rntgenvizsglatok indikcija

Szrs (tdbetegsgek feldertsekor tnetmentes szvhibk felismerse).
Tdbetegsgek gyanjban (lzas llapot, gyulladsos megbetegeds gyanja, fullads, elhzd khgs
stb.).
Szvbetegsgben (kiegszt vizsglatknt, szvbetegsg forrsul szolgl tdmegbetegeds kizrsban,
differencildiagnosztikai clbl).
Congenitalis szvhibk esetn (tpusos szvkonfigurcik alapjn a diagnzis felllthat).
99
3. FEJEZET A szv
Mtti, intervencis kardiolgiai s radiolgiai beavatkozsok eltt (status rgztse, javuls, eredmnyessg
megtlsre, a beltetett eszkz, pl. pacemaker helyzetnek megtlsre stb.).
3.5.3. Mellkasi rntgenfelvtellel megtlhet szvbetegsgek

A mellkasrntgen lehetv teszi a szv alakjnak (morfolgijnak), a szvhiba jellegnek, slyossgnak s az
okozott kisvrkri hemodinamikai elvltozsoknak az rtkelst.
A diagnzis alapja a szvregeknek a kros nyomsviszonyokra ltrejtt tgulata, melyeket a szvkontr alaki
vltozsai alapjn tudunk megtlni s differencilni. Nem elhanyagolhat diagnosztikai elny a csontos mellkas
fejldsi zavarnak, deformitsnak (pectus excavatum, scoliosis) pontos brzoldsa az okozott
szvelvltozs (kompresszi vagy keringsi zavar) megrtsben, de ugyanennyire zavar is a veleszletett s
szerzett szvbetegsgek megtlsben. A szvnagysg megtlsben a cardiothoracicus index meghatrozsa s
a klasszikus belgygyszati hatrvonalak lehetnek segtsgnkre, de rntgenvizsglattal normlisnak ltsz szv
sem zrja ki a szvbetegsget.
A veleszletett szvhibk, mint: pitvari septumdefektus, kamrai septumdefektus, ductus Botalli persistens,
valvularis pulmonalis stenosis, valvularis aortastenosis, valamint a Fallot-tetralogia s a nagyr-trans- positio
radiolgiailag jl diagnosztizlhat. A gyulladsos szvbetegsgek jellegzetes rntgenelvltozst nem okoznak,
a megnagyobbodott szv s a kisvrkri pangs azonban gyakori velejrjuk.
A szerzett szvhibk (carditis rheumatica, infectiv endocarditis stb. kvetkezmnyei) ugyancsak az rintett
billentyre jellegzetes szvregi elvltozshoz vezetve viszonylag knnyen azonosthatk.
3.5.3.1. Mitralis stenosis
A bal pitvar kitgul, a nyoms ttevdik a kisvrkri vnkra, ennek kvetkeztben kisvrkri pangs alakul ki
(Kerley B-vonalak megjelense jelzi), az ebbl szrmaz tbbletnyoms jobb kamra megnagyobbodshoz vezet
(dnten hypertrophia), mely akr kitltheti a teljes retrosternalis teret.
3.5.3.2. Mitralis insufficientia
Radiolgiai jellemzje a bal kamra megnagyobbodsa, de a kisvrkri pangs mrskeltebb, mint stenosis
esetn.
3.5.3.3. Aortastenosis
Bal kamra megnagyobbods s az aortn poststenoticus tgulat jellemzik. A td vascularisatija ltalban
normlis marad.
3.5.3.4. Aortainsufficientia
Aorts szvkonfigurci jellemzi, tgult, ersen pulzl aortval, megnagyobbodott (tgult) bal kamrval. A
szvbl kiblsdse miatt a szv kacsa formjv vlik. Kroki tnyezknt rheums lz gyakori, de
trekedni kell a ritkbban elfordul Mar- fan-szindrma idben val felismersre is a korai aortaruptura
veszlye miatt.
A rntgenvizsglat az esetek nagy rszben kpes a pulmonalis hypertonia oknak tisztzsra is (tdembolia,
fibroticus destruktv tdelvltozsok s kisvrkri pangs, gy szvhibk, szvinfarctus, szvelgtelensg),
elklntve a cor pulmonale acutumot a cor pulmonale chronicumtl. Az akut masszv vagy szub- totlis
tdembolia radiolgiai kpe szegnyes, ezrt ebben az esetben a jobb oldalon mrhet pulmonalis artria, a
truncus intermedius tmrje lehet diagnosztikus, amennyiben meghaladja az 1,5 cm-t.
3.5.3.5. A pericardium betegsgei
Pericardialis folyadkgylem az oki tnyeztl fggetlenl goly alak szv kialakulshoz, a folyadkgylem
s a nyoms fokozdsval szvtampond- hoz vezet. Intervenci sorn iatrogn ton, srls esetn, esetleg
gzkpz baktriumok okozta gyullads kvetkeztben leveg is kerlhet a pericardium lemezei kz. Meszes
pericardium constrictiv pericardi- tisre utal. tvilgtssal a szv pulzcija renyhe.
3.5.3.6. Nagyrelvltozsok
100
3. FEJEZET A szv
Pulmonalis valvularis stenosis jellemzje az aszimmetrikusan megnagyobbodott bal f pulmonalis artria.

Jobbra helyezett aorta, ketts aorta, coarctatio aortae, aortaaneurysma, aortectasia ugyancsak az elvltozs
slyossgtl fggen ltalban jl brzolhat.
Krnikus vns pangsban jl megtlhet a mediastinalis nagyvnk tgulata.
3.5.4. CT-diagnosztika
Az EBCT- (electron beam computed tomography), msknt az elektronsugr-tomographia (EBT-) kszlkben
az elektronok elektromgneses eltrtsvel hoznak ltre jl kollimlt rntgensugarat, melynek gyenglst a
testen thatolva, az ellenkez oldalon flkrvben elhelyezked detektorok rzkelik, ahol igen gyors
adatgyjts megy vgbe. A lekpezsre az axialis skban kerl sor. Az adatgyjtst EKG-vezrlssel is ki lehet
egszteni (kapuzs). A multidetektoros CT-kszlkek (MDCT) s a 16, 32 s 64 szeletes multislice CT
(MSCT-) berendezsek nagyon gyors adatgyjtsre kpesek (0,33 szekundumos rntgencs-krlfordulsi id,
50-100 ms lekpezsi id). A trbeli felbonts nvelsvel a kpminsg kivl, akr ktdimenzis axilis
szeletek, akr trfogat-ren- derels rvn 3 vagy 4D rekonstrukcikban.
Az MSCT lehetv teszi a myocardiumperfusio megtlst, a koszorerek calcium scoringgal val analzist,
noninvazv coronarographia vgzst. A mdszerrel lehetsg van a falmozgs-analzis elvgzsre, valamint az
ejekcis frakcik szmtsra.
Komputer-tomographival pontos kpet kaphatunk az intracardialis tumorokrl, thrombuskpzdsekrl s a
szv egyb, a mediastinumban elhelyezked szervekkel val viszonyrl (nyirokcsomk, mediastinalis
tumorok). A pericardium betegsgei pontosan diagnosztizlhatk. A denzitsmrs segtsgvel a
posztoperatv haematomk jl elklnthetk az egyb fo- lyadkgylemektl.
A CT-vizsglatnak kiemelked szerepe van az aortabetegsgek differencildiagnosztikjban, az aneurysmk
elklntsben s klasszifikcijnak megllaptsban. Szvmttek utn lehetsget ad a beltetett eszkzk
pontos helyzetnek meghatrozsra.
Htrnyaknt emlthet CT-coronarographia sorn a meszes rszkletek lumennek nehz megtlhetsge s
a sugrterhels.
3.5.5. MRI-vizsglat Simor Tams

Cardiovascularis MRI-vizsglattal nagy felbontkpessggel vizualizlhat a szv anatmija, nagy
pontossggal mrhet a szvizom tmege, a szv funkcija s a regionlis szvizom falmozgs is.
Szvetspecifikus informcit ad, megmrhet vele az intracardialis s intravascularis vrramls, a szvizomperfusio s brzolhatk a coronarik is. Htrnya az egyelre korltozott elrhetsg s nhny kontraindikci
(agyi aneurysma klippek; flbe vagy szembe ltetett implanttumok; pacemaker, ICD implantcija utni
llapot, 1985. eltt beltetett szvbillentyk).
Fbb indikcis terletei: ischaemis szvbetegsg, pericardiumbetegsgek, thrombusok s masszk, mellkas- s
nagyrbetegsgek, szvizom- s congenitalis betegsgek, billentybetegsgek (fknt regurgitatik) s a
pulmonalis artrik betegsgei.
3.5.5.1. Ischaemis szvbetegsg
Globlis bal kamra funkci. A cardiovascularis MRI-vizsglat a jobb s bal kamra funkci gold standard
eljrsa. A vizsglattal a bal kamra funkcijt a bal kamra volumen mrsek alapjn meghatrozott vgsystols
s vgdiastols trfogataival, a systole s diastole kinetikai paramtereivel s az egyes bal kamra
segmentumokban mrt falvastagods mrtkeivel jellemezzk (3/3. bra).
Nagy kiterjeds myocardialis infarctus miatt a bal kamra progresszven tgul, systols funkcija cskken, a
kamraizomzat remodellldik.
Regionlis myocardiumfunkci. A bal kamra funkcija a szvizomrostok krkrs s hossztengely irny
rvidlse s a szvizom radilis irny vastagodsa miatt kialakul alak- s volumenvltozsokkal
jellemezhet: a bal kamra hossztengelyre merleges rvid tengely felvteleken a bal kamra falvastagsgt az
epicardium s endocardium kztt mrjk vgdiastolban s vgsystolban, s ebbl szrmaztatjuk a systols
falvastagods-paramtert, ami a myocardium regionlis mkdst kvantitatve jellemzi (l. 3/3. bra). A
101
3. FEJEZET A szv
myocardium funkcijt kvalitatv (vizulis rtkels) s kvantitatv (direkt mrs) paramterekkel jellemezzk,
hiperkinzist, norml mozgst, hipokinzist, akinzist, diszkinzist vlemnyeznk. A regionlis
myocardiumfunkci meghatrozsval az egyes segmentumok funkcijt a nagy epicardialis coronariaartrik
elltsi terlethez tudjuk kapcsolni.
Myocardium-viabilits. A viabilis myocardium definci szerint l szvizomsejtek megltt jelenti, s nem

veszi figyelembe, hogy ezek a szvizomsejtek kpesek-e tnyleges kontrakcira. A kontrakcira kptelen, de l
szvizomsejtek identifiklsa klinikailag fontos krds. Az MRI-kontrasztanyag adsa utn 10 perccel ksztett
felvteleken az infarctusos terletek a normlis myocardiumhoz kpest kontrasztanyagot halmoznak (ksi
tpus kontrasztjelensg, 3/4. bra). Az akut s a krnikus myocardialis infarctusra is jellemz a
kontrasztanyag-halmozs.
3/3. bra. Rvid tengely felvtelek vgdiastolban s vgsystolban. Falvastagods-szzalk = vgdiastols

falvastagsgra normalizlt segmentumon belli vgdiastols s vgsystols falvastagsg-klnbsg
A regionlis bal kamra funkci s a ksi tpus kontraszt (meglte, kiterjedtsge) egyttes vizsglatval 4
csoport klnthet el:
1. Normlis szvizom (jl mozog, nincs ksi tpus kontraszt).
2. Subendocardialis infarctus (jl mozog, kis kiterjeds ksi tpus kontraszt).
3. Stunned vagy hibernlt myocardium (falmozgszavar s nincs ksi tpus kontraszt).
4. A korbbi definitv myocardialis infarctusos terletek (falmozgszavar s nagy kiterjeds ksi tpus
kontraszt).
102
3. FEJEZET A szv
3/4. bra. Rvid tengely ksi tpus kontrasztfelvtel a szv basis, kzps s cscsi harmadbl. Mindhrom
szeletben az inferior, inferolateralis, inferoseptalis segmentumokban magas az MR szignl intenzits. A cscsi
harmadban transmuralisan, a kzps harmadban tlagosan 70%-ban, de inferoseptalisan 100%-ban, a basalis
segmentumban 50%-ban (inferoseptalisan itt is kis kiterjedsben 100%-ban) nem viabilis (infarctus) szvet
lthat
Myocardiumperfusio. A perfusis MRI elnye a SPECT-vizsglattal szemben a magasabb szveti
bontkpessg (subendocardialis ischaemit is kpes kimutatni), nincs radioaktv sugrzs s attenucis
mtermk. A kvantitatv coronariaangiographival mrt > 50% szkletek esetn a perfusis MR szenzitivitsa 87%, specificitsa 85%.
Az MRI idelis kpalkot technika a pericardium betegeinek kimutatsra. Normlis krlmnyek kztt a
pericardialis folyadk mennyisge 10-40 cm3, a pericardium vastagsga 1-2 mm, de norml varinsknt elrheti
a 3 mm-t is. A T1-slyozott spin-echo felvteleken a pericardium vkony, stt vonalknt brzoldik,
elvlasztja egymstl a magas jelintenzits epicardialis (a myocardium s a visceralis pericardium kztti
zsrszvet) s pericardialis (a pericardium kls rtegn kvl es) lipidrtegeket.
Pericarditis (l. mg a pericarditis fejezetrszben). A fertzsek ltalban nem foklisak, hanem krkrsek, s
T1-slyozott kontraszt-MRI-vel a pericardiumon bell magas szignlintenzits terletek ltszanak.
Constrictiv pericarditis: A betegsgben MRI-vel a pericardiumlemez megvastagodsa mellett szmos
msodlagos jel is megfigyelhet:
Hossztengely mentn megnylt s keskeny jobb s bal kamra.
A vena cava superior s inferior, valamint a mjvnk tgulata.
A szv regeiben lassabban raml vr a movie felvteleken magasabb jelintenzitst okoz.
Pericardialis folyadkgylem: A pericardialis folyadk T 2 movie felvteleken magas szignlintenzitst ad (3/5.
bra).
3.5.5.2. Cardialis s paracardialis tumorok
A cardialis s paracardialis masszkat tumorokra s thrombusokra osztlyozhatjuk. A malignus tumorok kzl a
legtbb metastaticus eredet, s ltalnossgban 30-50-szer gyakrabban fordul el, mint valdi primer tumor.
Benignus tumorok: A szv leggyakoribb benignus tumora a myxoma (3/6. bra), ami az sszes primer tumor 3050%-a. Kiindulsi helye az interatrialis septum, nagyobb arnyban fordul el a bal pitvarban. Mobilis, s az
interatrialis septumhoz kis kocsnnyal kapcsoldik. A felsznt nhny esetben thrombus borthatja.
A tovbbi gyakorisg sorrend: lipoma (TSE-vel magas szignlintenzits), haemangioma (T2-intenzits magas),
leiomyoma, cysta s phaeochromocytoma (magas T 2-intenzits). A fibromkat s a rhabdomyo- mkat is
benignus tumoroknak tartjuk.
3/5. bra. T2-slyozott rvid tengely felvteleken jl lthat, hogy a szv krl a pericardiumban jelents
mennyisg folyadk van, melyben a szv tncol. A folyadk a pitvarok faln benyomatot jelen esetben nem
okoz
Malignus tumorok: A metastasis ltalban kzvetlenl terjed a szvre, mint tdcarcinomk, mediastinalis
tumorok, melanomk, sarcomk tvoli metastasisai vagy a v. cava inferioron keresztl mint vesesejtes vagy
hepatocellularis carcinomban. A szv leggyakoribb primer malignus tumora a sarcoma, a hisztolgiai kp
103
3. FEJEZET A szv
tpusosan angiosarcoma, leiomyosarcoma vagy liposarcoma. Az angiosarcomkat klasszikusan a jobb

atrioventricularis szjadkban vagy a jobb pitvarban identifikljk.
3.5.5.3. Cardiomyopathik
Dilatativ cardiomyopathia (DCM): Az anatmiai s funkcionlis rendellenessgek pontos demo-halmozs
mintzata alapjn elklnthetjk az ischaemis eredet DCM-et a tbbitl. Ischaemis eredet esetn
subendocardialisan lthat a kontrasztanyag-halmozs, mg a foltos, myocardium kzepn elhelyezked
kontrasztanyag-halmozs tipikusan nem ischaemis eredet DCM-et mutat. Mindemellett a DCM-es betegek
nagy tbbsgben a kontrasztanyag-halmozs hinya fordul el, s ez egyrtelmen ischaemis eredet ellen
szl. A hrom DCM-alcsoport differencilshoz elegend a ceMRI, nincs szksg coronariaan- giographira,
illetve a coronariaangiographia indikcija csak az ischaemis eredet DCM esetn egyrtelm.
Hypertrophis cardiomyopathia (HCM). A szv MRI a 2D echo-nl sokkal pontosabb adatokat szolgltat:
1. A hypertrophiamintzat meghatrozsakor.
2. Nagyon specifikus a betegsg fenotpusainak elklntsben (pldul apicalis forma).
3. Olyan betegeknl, akiknl a HCM ms betegsg kapcsn jelenik meg.
Septumhypertrophia a bal kamra kiramlsi plyjnak obstructijt okozhatja (3/7. bra).
3/6. bra. T2-slyozott ngyreg s a pitvarok magassgban kszlt rvid tengely felvtelek. A srga nyllal
jellt bal pitvari myxoma alacsony jelintenzits a T 2-slyozott felvteleken
Az obstructio mrtke, annak invazv katteres beavatkozst vagy sebszi myectomit kvet vltozsa szvMRI-vel kivlan megtlhet. A ksi tpus kontrasztanyag-halmozs a HCM terletben az esetek 80%-ban
fordul el, s ktszvetes elfajuls jele. A ktszvetes elfajuls kiterjedtsge pedig pozitv korrelcit mutat a
hypertrophia mrtkvel s a prognzissal.
Non-kompakt cardiomyopathia. Kimutatsnak legrzkenyebb eszkze a szv-MRI.
Arrhythmogen jobb kamrai dysplasia/cardiomyopathia (ARVD/C). Szv-MRI-vizsglattal, azon bell
kontraszt-MRI-vel, T1-slyozott felvtelekkel a jobb kamra anatmija, strukturlis eltrsei, a lipidtpls
pontosan megtlhet (3/8. bra), mg a ^-slyozott, movie felvtelekkel meghatrozhatk a regionlis s
globlis funkcionlis eltrsek, kiboltosulsok s aneurysmk.
A fibrofatty elvltozsok fknt a jobb kamra beramlsi plyra, a cscs s a kiramlsi plya terletben
alakulnak ki.
A fejezetben bemutatott MR image-eket a Kaposvri Egyetem, Egszsgtudomnyi Centrumban dr. Tth
Levente munkatrsammal kzsen ksztettk.
104
3. FEJEZET A szv
3/7. bra. Hossztengelyi cine-MRI-felvtelek septalis tlsly HCM-es betegben. Aseptum a kzvetlen
subaorticus terletben 17 mm hosszban 17 mm vastag (srga nyl), a kiramlsi plyt beszkti, a mells
mitralis vitorla vgsystolban ehhez a subaorticus septumhoz csapdik. Ez az n. SAM- (systolic anterior
motion) jelensg. A mitralis billentyn jelents fok centrlis jet, insufficientit jelez (piros nyl)
3.6. Szvkatteres vizsglatok Kszegi Zsolt

A szvkatterezs az egyik leggyakrabban alkalmazott invazv vizsglat. Elvgzse eltt mrlegelnnk kell a
vizsglat rizikjt az ltala kapott klinikai informci rtkhez kpest. A koszorrfests (coronarographia)
minden non-invazv eljrsnl jobb felbontssal mutatja meg a koszorr-artrik lumenbe boltosul
atheroscleroticus plakkok kiterjedtsgt s a vrramlst korltoz tmrcskkenst. A szkletek pontos
megtlsnek f clja az, hogy feltrja a koszorr-ramls javtst clz katteres vagy mtti
revascularisatio szksgessgt, illetve lehetsgt.
3.6.1. Coronarographia
3.6.1.1. Indikcik
A coronarographit ismert vagy felttelezett koszorrbetegeken vgezzk el.
Indikcija egyrtelm a Kanadai Kardiolgustrsasg (CCS) ltal ajnlott angina beoszts III-IV. fokozatban
(lsd a tnettan fejezetben!), a terhelses vizsglatok (EKG, scintigraphia vagy echokardiogrfia) ltal mutatott
nagy kockzatnl, szvmegllst tll betegeknl s malignus ritmuszavarok esetn. Nagy rizikt a terhelses
EKG sorn az ST-szakasz 3 mm-t meghalad depresszija, ST-elevci megjelense s az alacsony terhelsi
fokozatnl megjelen tnetek jeleznek. A scintigraphin a nagy kiterjeds vagy tbb rgiban megjelen
reverzibilis perfusis defektus mutatja a slyos ischaemit, mg a dobuta- minnal vgzett terhelses
echokardiogrfia alatt a hamar kialakul, tbb segmentumban is megjelen mozgszavar a nagy kockzat jele.
Szintn indiklt a coronarographia az eredetileg slyos tneteket mutat, de gygyszeres kezelsre jl reagl
(CCS III-IV-bl II-I-be) angins betegeknl, illetve terhelses vizsglattal bizonythat progresszi esetn vagy
a gygyszeres kezelsre nem jl reagl betegeknl. A coronarographia a legkisebb klinikai gyan alapjn is
indokolt olyan szemlyeknl, akiknek rosszullte foglalkozsuk rvn msokat veszlyeztetne (pldul piltk,
autbusz- s vonatvezetk), mg akkor is, ha nincsenek tpusos tneteik s leleteik.
Nem javasolt a coronarographia annak, aki elutastja az esetleg szksges revascularisatis beavatkozst, vagy
aki eleve nem tnik alkalmasnak semmilyen tpus revascularisatira, illetve akinl nem vrhat, hogy a
beavatkozs javt az llapotn. Tnetmentes egyneknl szrvizsglatknt sem indokolt a coronarographia.
A coronarographia relatv ellenjavallatai: Az anamnzisben szerepl dokumentlt kontrasztanyag-allergia,
veseelgtelensg, a slyos keringsi elgtelensg, a vralvadsi zavarok, a lzas llapot s a slyos anaemia.
Ilyen krlmnyek kztt azt kell eldntennk, hogy a vizsglat veszlyeinek vagy a katterezs nlkli
kezelsnek nagyobb-e a kockzata.
105
3. FEJEZET A szv
Coronariabetegsg mellkasi fjdalom miatt felmerl gyanjnak kivizsglsi algoritmust az emltett elvek
alapjn folyamatbrn mutatjuk be (3/9. bra).
3/8. bra. T2-slyozott ngyreg felvtelen lthat az ARVD/C-re jellemz slyos jobb kamra dilatatio, a srga
nyilak jelzik, hogy a jobb s bal kamra tmrje kzel azonos. A piros nyl szintn a betegsgre jellemz jobb
kamra cscsi aneurysmra mutat
3.6.1.2. Elkszts, a katterezs technikja
Vesebetegeknl elzetes hidrlssal vdhetjk ki a kontrasztanyag vesefunkcit ront hatst. Dekompenzlt
betegeknl viszont a vizsglat eltt igyekeznnk kell a volumentbbletet megszntetni, cardiogen shockban
intraaorticus ballonpumpa tmogatsa mellett is vgezhetjk a katterezst. Az esetleges ioneltrseket
korriglnunk kell, slyos anaemia esetn transzfzi adst mrlegelhetjk. Alvadsgtlt szed betegen a
szvkatterezs eltt kt nappal a cuma- rinszrmazk kihagyand, hogy az INR 2,0 al kerljn. Ha az
antikoagulls indikcija les (pldul mitralis mbillenty esetn), gy a katterezsig he- parinnal
ptolhatjuk a kies alvadsgtl hatst.
106
3. FEJEZET A szv
A vizsglatot lehetleg hgyomorra vgezzk. Inzulinnal kezelt cukorbetegnl ehhez igaztjuk az inzulinadagot.
Az oralis antidiabetikumok kzl a metfor- min kihagyand.
Eszmletnl lv betegnl a coronarographia elvgzshez nlklzhetetlen a beteg rsbeli beleegyezse. Az
alrt nyilatkozatnak tartalmaznia kell a vizsglat lehetsges szvdmnyeit (vrmleny, pseu- doaneurysma,
infarctus, embolia, mortalits).
A szvkatterezst a leggyakrabban a jobb arteria femoralis communis fell vgezzk. Steril krlmnyek
kztt (borotvls, dezinficils, izolls) 1%-os lidocaininfiltrcit s kis harnt irny brmetszst kveten a
Poupart-szalag (ligamentum inguinale) alatt 1-3 cm-rel 45%-os szgben pungljuk az artrit. Ez a magassg
ltalban a combhajlat alatt 1-2 cm- rel tallhat, de ktes esetben az emltett szalag lefutsa a spina iliaca
anterior s a szemremcsont fels szlnek tapintsa alapjn is kijellhet. reges szrtn keresztl
vezetdrtot juttatunk az rbe (Seldin- ger-technika), s a t kihzsa utn szelepes hvelyt (introducer, sheath)
helyeznk az rbe. Ezen keresztl vrvesztesg nlkl vezethetjk a kattereket az aortn t a koszorerek
szjadkba vagy az aortabillentyn tl a bal kamrba.
A coronarographit el lehet vgezni az a. radialis vagy az a. brachialis fell is. A kar felli behatols elnye,
hogy a beavatkozst kveten a betegnek nem kell fekdnie, s kisebb a haematoma veszlye; htrnya, hogy
kivitelezse technikailag gyakran nehezebb lehet, s a radialis artria hajlamosabb a spasmusra.
A katter helyzett rntgentvilgts alatt kvetjk. ltalban kln kattert alkalmazunk a bal s a jobb
koszorr szelektv tltshez. A katterek szmjelzse a distalis grbleti sugarukat jellemzi, a megfelel tpus
kivlasztsval brmely nagysg aortagykben megtallhatjuk a koszorerek szjadkt. A kontrasztanyag
befecskendezse eltt a katter lg- telentsvel kerljk el a lgembolia lehetsgt, folyamatos
nyomsmrssel gyzdnk meg arrl, hogy a katter nem obstrulja a koszoreret. A bal koszorrrl legalbb
hrom, a jobbrl kt irnybl ksztnk felvteleket (3/10. bra), de a szkletek pontos meghatrozshoz
ennl sokkal tbb projekcira lehet szksg.
3/9. bra. Az angins jelleg mellkasi fjdalom kivizsglsa

3.6.1.3. rtkels
Az p coronaria tmrjhez kpest 50%-nl nagyobb mrtk szklet esetn beszlnk szignifikns
stenosisrl, mivel ltalban ez okozza a coronariare- zerv (amely terhels sorn normlisan a nyugalmi tramls 3-4-szeres fokozdst teszi lehetv) cskkenst. A nyugalmi ramls ennl sokkal slyosabb
szkletek esetn is megtartott lehet.
3.6.1.4. A koszorr-szkletek funkcionlis jelentsgnek megtlse
A morfolgiailag nem egyrtelm kvetkezmnnyel jr stenosisok esetben az ramlsra kifejtett hatst
specilis intracoronaris nyomsmr drttal jellemezhetjk. A koszorrbe adott adenosinnal kivltott
maximlis vasodilatatio alatt a szklet utni s eltti nyoms arnya mutatja meg a laesio hemodinamikai
jelentsgt (fractional flow reserve, FFR). Ez a mrszm azt fejezi ki, hogy az adott koszorrgon lv
stenosis hnyad rszre cskkenti az elltsi szvizomterlet vasodilatatio alatti perfusis nyomst, gy az is
107
3. FEJEZET A szv
elre jelezhet, hogy a szklet megszntetsvel milyen mrtk lesz az ramls javulsa. A vizsglatok
szerint a 0,75 FFR-rtk alatti szkletek okoznak klinikailag jelents myocardialis ischaemit, ezrt ezeknl
indokolt a revascularisatis beavatkozs elvgzse.
3.6.1.5. A coronarik anatmija, keringstpusok, fejldsi varicik
Minden klasszifikci alapja, hogy elszr a lehet legrszletesebben lerjuk az adott beteg egyedi
coronariakeringsnek tpust. Csak ily mdon van lehetsg az egyes eltrsek pontos lokalizcijra s az
rintett bal kamrai elltsi terletek megtallsra. A bal s a jobb koszorr egyedi fejlettsge alapjn
megklnbztetnk jobb s bal dominns, illetve kiegyenltett tpus koszorr-keringst. Az elnevezs
flrevezet lehet, mert a bal koszorr mindig nagyobb rszben ltja el a bal kamrt, mint a jobb. A jobb
dominns megjells csak arra utal, hogy a sulcus interventricularis posteriorban fut leszllszr, a posterior
descendens (PD) a jobb koszorrbl ered (l. 3/10. bra). Az esetek kb. 70%-ban ez a helyzet, kb. 20%-ban
tallunk bal dominns keringst (3/11. bra), amikor a PD-t a bal koszorr adja.
(PL: ramus posterolateralis, PD: ramus posterior descendens)

A kb. 10%-ban elfordul kiegyenltett keringsnl mind a jobb, mind a bal coronaria ad egy-egy vkonyabb
PD-t (3/12. bra).
b) A bal koszorr ftrzse (LM: left main stem) eredse utn kt nagy gra oszlik: a bal ells leszll szrra
(LAD) s a krbefut gra (LCX). Az elbbibl a diagonlis s a septalis gak erednek, az utbbi a sulcus
atrioventricularisban trtn lefutsa sorn az obtus marginalis (OM) gat s a posterior descendenst (PD) adja
le, majd a posterolateralis gban vgzdik (PL) (bal ells ferde nzetek)
A bal ells leszll szr (left anterior descening artery: LAD) a sulcus interventricularis anteriorban trtn
lefutsa sorn vltoz hosszsg lehet. Vgzdhet a cscs eltt, elrheti a cscsot vagy a cscson tl
rkanyarodhat az als falra is. A vele szemben fut PD hosszsga komplementer mdon illeszkedik a LAD
lefutshoz.
A hrom f coronariagat, a jobb koszoreret (right coronary artery: RCA), a bal ells leszll szrat (LAD) s
a krbefut gat (left circumflex artery: LCx) egyarnt proximalis, medialis s distalis seg- mentumra osztjuk,
s oldal- s vggaikat is azonostva 16 f segmentumot klnbztetnk meg (3/13. bra).
108
3. FEJEZET A szv
3/12. bra. Kiegyenltett kerings (mind a jobb, mind a bal coronaria ad egy-egy vkonyabb PD-t): a: jobb
koszorr, b: bal koszorr (anteroposterior felvtelek)
Jobb dominancia esetn az RCA a PD-ben s a ramus posterolateralisban vgzdik. Kln segmentu- moknak
tekintjk a LAD diagonlis gait s az LCx marginlis gait is. Bal dominancia esetn az LCx vggait szintn
PD-nek s posterolateralisnak nevezzk (l. 3/11. bra).
Tovbbi varicikat is elklnthetnk. A leggyakoribb anomlia, ami nmagban nem tekinthet krosnak,
amikor az LCx a jobb sinus Valsalvae-bl ered vagy kln szjadkkal, vagy a jobb coronaribl. Ha azonban
az abberrns LCx lefutsa sorn az aorta s az arteria pulmonalis kz kerl, komprim- ldhat, ami
ischaemihoz vagy hirtelen szvhallhoz is vezethet.
3.7. Aortographia, ventriculographia, jobb szvfl katterezs

A fejlett kpalkot eljrsok mellett (MR, CT, echocardiogrfia) a szvkatterezst a coronarogra- phin kvl
ritkn vgezzk diagnosztikus cllal, de ha gyis katterezsre kerl a beteg, sok fontos hemodinamikai
paramtert nyerhetnk.
A bal szvfl katterezse sorn a billentyeltrsek kzl intracardialis nyomsmrssel elssorban az
aortabillenty vizsglhat. Ha sikerl a stenoticus billentyn t a bal kamrba jutni, a katter kihzsakor
(retrakci) folyamatos nyomsmrssel pontosan mrhet a szklet ltal okozott systols gradiens. A mitralis
billenty szklett a bal kamrai nyomsgrbe s a bal pitvari nyomssal analg pulmonalis knyoms
szimultn rgztsvel lehet megtlni. A diastolban mutatkoz nyomsklnbsg arnyos a billentyszklet
mrtkvel. Az aortagyk s a bal kamra kontrasztfeltltsvel az aorta s a mitralis billenty elgtelensge
vizualizlhat. A proximalis szvreg irnyba mutat kros ramls esetn a regurgitatio mrtke kzvetlenl
megjelenthet. Az aortographia ezen kvl az aorta egyb veleszletett vagy szerzett rendellenessgeit is
megmutatja (ectasia, coarctatio, aneurysma dissecans). A bal ventriculographival detektlhat a regionlis
falmozgszavar s a globlis bal kamrai funkci is (ejekcis frakci).
A jobb szvfl katterezst a v. femoralis vagy v. subclavia fell vgezhetjk. A katteren keresztl mrjk a
jobb pitvari, a jobb kamrai, a pulmonalis artriban lv s az n. pulmonalis knyomst. Az utbbit
legknnyebben a pulmonalis trzsbl a kis- gakig kisz, hmrsklet mrsre is alkalmas Swan-Ganzkatterrel hatrozhatjuk meg. A pulmonalis knyoms arnyos a bal pitvari s gy a bal kamrai tltnyomssal.
Termodilcis elven az a. pulmo- nalisba adott szobahmrsklet fiziolgis soldat hatsra kialakul
hmrsklet-vltozs mrsvel a perctrfogat is monitorozhat. Nem tartozik a morfolgiai vizsglatok krbe,
de az elekrofiziolgiai problmk megvlaszolshoz katterelektrddal az egyes szvregekbl intracardialis
EKG-jeleket rgzthetnk vagy vezrelhetjk a szvet (jobb pitvari vagy kamrai pacemakeringerls).
3.8. Laboratriumi vizsglatok Szabados Eszter, Tth Klmn

A vrsejtsllyeds gyorsult lehet gyulladsos szv- s rbetegsgekben (myocarditis, pericarditis, endocarditis,
vasculitisek). Igen magas sllyeds (akr >100 mm/ra) jellemzi az infektv endocarditist. A fehrvrsejtszm
emelkedse s a balra tolt vrkp a gyullads bakterilis eredett ersti meg. A fehrvrsejtszm cskkense s
ezen bell a lymphocytk arnynak nvekedse a gyullads vrusos eredetre utal. A prokalcitoninszint
emelkedse bakterilis eredet sepsist jelent.
A CRP (akut fzis fehrje) emelkedse ltalnos, nem specifikus vlasz a gyulladsos betegsgekben s
tumorokban. A CRP-nek rvid a plazma-flletideje, ezrt a sllyedssel szemben gyorsabban reagl a betegsg
kezdetre s gyorsabban is normalizldik (kb. 2 ht) a betegsg elmltval, mint a sllyeds (kb. 4 ht).
Ischaemis szvbetegsgben az emelkedett CRP- szint nll cardiovascularis rizikfaktornak szmt.
109
3. FEJEZET A szv
Hiperkinetikus kerings, systols zrej, angina htterben anaemia is llhat. Mbillentyt hordoz anaemizld betegnl keressk mindig a haemolysis jeleit, mely tnetegyttes mbillenty-dysfunctira, paravalvularis leakre utal. Magasabb haematocritrtket tallunk pl. cyanosissal jr congenitalis vitiumokban.
Ritmuszavarok htterben s gyakran diureticus kezels szvdmnyeknt szrum-elektrolitzavarokat
szlelhetnk. Hyponatraemia jellemz lelet slyos, elrehaladott szvelgtelensgben, gyakran a tlzott
diuretizls kvetkeztben lp fel, s igen nehezen befolysolhat. A hyperkalaemia ltalban iatrogn rtalom
kvetkezmnye, ACE-gtl, aldoszteronantago- nista kezels s egyidej kliumptls esetn alakulhat ki.
Lbikragrcs, bizonytalan izomfjdalmak htterben magnziumhiny is llhat.
A vrgzanalzis mind a srgssgi, mind az idlt szvbetegek elltsban fontos. Tdemboliban a jellemz
vrgzeltrs a hypoxia s hypocapnia egyttese, mg anginban hypoxia jellemz normocapnival.
A lipidparamterek (sszkoleszterin, HDL, LDL, triglicerid) ismerete a cardiovascularis rizikstratifi- kci
szempontjbl igen fontos. A laboratrium ltal megadott normlrtkeket ebben az esetben nem mindig tudjuk
kvetni, hiszen az ajnlott clrtkek attl fggnek, hogy a betegek melyik kockzati csoportba (igen nagy,
nagy, kzepes, kis kockzat) tartoznak. Koleszterincskkent kezels nlkl szlelt alacsony koleszterinszint
hyperthyreosisra, slyos szvelgtelensgre utalhat. Magas a koleszterinszint hypothyreosisban, familiris
hyperlipoproteinaemiban, metabolikus szindrmban. Magas trigliceridszint szlelhet tlzott
alkoholfogyasztst kveten.
A hyperurikaemia is a metabolikus szindrma rsze. Ischaemis szvbetegsgben normlis vrcukorszint
esetn is szksges az oralis glukzterhelsi teszt elvgzse a gyakran trsul sznhidrtanyagcsere-zavar
felfedezsre.
Myocardialis nekroenzimek (GOT, CK, CK-MB, LDH) s a myocardialis necrosisra utal fehrjk (myoglobin,
troponin I, troponin T) meghatrozsa a myocardialis infarctus diagnzisban, a necrosis nagysgnak
megtlsben jtszik igen fontos szerepet. Emelkedett mjfunkcis rtkeket okozhat pangsos
szvelgtelensg. A mj ischaemis eredet krosodsa 1000 U/l feletti transzaminzrtkeket eredmnyezhet.
Szvelgtelensgben a vese hypoperfusija miatt gyakran szleljk a vesefunkci krosodst (cardiorenalis
szindrma).
BNP- (brain natriuretic peptide), pro-BNP-szint meghatrozsnak a dyspnoe differencildiagnosztikjban, a
szvelgtelensg diagnzisnak fellltsban, a prognzisbecslsben s a terpia hatkonysgnak lemrsben
van szerepe. Emelkedett szintje kamrai falfeszlst, dekompenzlt szvelgtelensget jelent.
Pajzsmirigyhormonok (TSH, sz.e. FT3, FT4) meghatrozsa minden kardiolgiai beteg esetn javasolhat.
Ritmuszavarok, elssorban pitvarfibrillatio s flutter htterben nagyon gyakran hyperthyreosis ll. A
ritmuszavarok amiodaronkezelse folyamn is idszakosan TSH-vizsglat szksges, mert a jdtartalm
gygyszer gyakran okoz hypo- vagy hyperthyreosist. Szvelgtelensgben a hyperthyreosis etiolgiai szerepe
kizrand.
Cardiomyopathiban (HCM, DCM) genetikai vizsglatok elvgzse is javasolt.
4. Gyakori szvbetegsgek
4.1. Szvhibk (vitiumok) Szabados Eszter, Tth Klmn
4.1.1. Felnttkorban is szlelhet szvfejldsi rendellenessgek
4.1.1.1. Coarctatio aortae
Az aortaisthmus terletn kialakul szklet lehetsgre fiatal hypertonis betegeknl s Turner-szindrmban mindig gondoljunk. A fels s als vgtagon mrt vrnyomsklnbsg, a jl tapinthat radialis s az
alig tapinthat femoralis pulzus gyakori lelet. A betegek megjelensre a jl fejlett felstest s a gyengbben
fejlett alstest, az n. vzilabdz alkat jellemz.
Tpusos hallgatdzsi lelete az interscapularis trben hallhat systols vagy continua tpus zrej.
110
3. FEJEZET A szv
Az EKG-n bal kamra hypertrophia s strain jelei ltszanak. A mellkasrntgen mutathatja magt a coarc- tatit,
valamint a collateralis hlzat kvetkeztben kialakult bordausuratit.
Echokardiogrfis vizsglattal a szklet slyossga megtlhet. MRI jn szba a pontos anatmiai kp s a
trsul cardialis anomlik kimutatsra.
4.1.1.2. Pitvari septumdefektus (atrial septum defect, ASD)
Anatmiai lokalizcijt illeten 4 f tpust klntjk el: ostium secundum, ostium primum tpus, sinus
venosus s sinus coronarius tpus ASD. A leggyakoribb az ostium secundum tpus ASD. A pitvari
septumdefektus bal-jobb shunttal jr. A szignifikns ASD-t a jobb szvfl volumenterhelse s a terhelsi
tolerancia cskkense, nehzlgzs, fradtsgrzs jellemzi. Gyakoriak a supraventricularis ritmuszavarok.
Paradox embolisatio fordulhat el. Gyakran csak 40-50 ves kor felett okoz panaszokat.
Hallgatdzsi lelet. 2L2-ben (a pulmonalis billenty felett) ejekcis tpus systols zrej hallhat a
megnvekedett pulmonalis ramls talajn kialakult relatv pulmonalis stenosis miatt. A pulmonalis
nyomsemelkeds miatt a II. hang szlesen kettztt.
Mellkasrntgen. A tgabb jobb szvfelet, az arteria pulmonalis s gainak tgulatt s az emelkedett pulmonalis nyomst igazolhatja.
A diagnzis kulcsa ebben az esetben is az echokardiogrfis vizsglat, melynek sorn lthat a tgabb jobb
szvfl, az ASD mrete, tpusa s mrhet a shunt nagysga.
4.1.1.3. Kamrai septumdefektus (ventricular septum defect, VSD)
Rendellenes kommunikci a bal s jobb kamra kztt, mely bal-jobb shunttal jr. A VSD formit a septum 4
alkotrsze alapjn klasszifikljuk. A leggyakoribb forma a membranosus septum rgijban alakul ki, s
perimembrn vagy paramembrn VSD- nek nevezzk. VSD-re hvja fel a figyelmet a hangos systols zrej a
sternum bal oldaln. Az EKG-n gyakran jobb Tawara-szr-blokkot vagy biventricularis hypertrophia jeleit
ltjuk. A mellkasrntgen az ASD- nl lertakkal megegyezik. Echokardiogrfis vizsglat a diagnzis
elengedhetetlen rsze, mellyel a defektus mrete s a shuntramls mrtke is meghatrozhat.
4.1.1.4. Jobb kamrai kiramlsi szklet (JKKSZ)
A valvularis jobb kamrai kiramlsi szklet (pulmonalis stenosis) a leggyakoribb. Tpusos hallgatdzsi
lelete a protosystols csattans 2L2-ben, melyet ejekcis tpus (crescendo-decrescendo) systols zrej kvet,
mely nem vezetdik vagy csak minimlisan a nyaki erekbe. A systols zrej jellemzen exspirati- ban
hangosabb. Az EKG-n jobb kamra hypertrophia jelei lthatk. Mellkasrntgenen az arteria pulmonalis
poststenoticus tgulata s a td hypovascularizlts- ga lthat. Doppler-echokardiogrfival a stenosis
slyossga mrhet.
4.1.1.5. Ductus Botalli persistens (perzisztl ductus arteriosus, PDA)
Ha a foetalis keringsben alapvet szerepet jtsz, az aortt s az a. pulmonalist sszekt artria (ductus
Botalli) a szletst kveten nem zrdik el, bal-jobb shunttel jr szvhiba marad fenn. Tpusos esetben
continua tpus systolodiastols zrej (n. lokomotv- zrej) hallhat 2L2-ben. Mellkasrntgenen a tdben
fokozott rrajzolat jellemz. Doppler-echokardiogrfival az a. pulmonalisban a continua ramls kimutathat.
4.1.1.6. Fallot-tetralogia
Valvularis vagy subvalvularis pulmonalis stenosis- bl, VSD-bl, az aorta dextropozcijbl (a VSD felett n.
lovagl aortbl) s kvetkezmnyes jobb kamra hypertrophibl ll. A leggyakoribb cyanosissal jr szvhiba.
ltalban csecsemkorban diagnosztizljk a cyanosis miatt. A krnikus szveti hypoxia kvetkezmnye a
polyglobulia s a dobverujjak kialakulsa.
Hallgatdzssal 2L2-ben (a jobb kamrai kiramlsi plya fltt) ejekcis tpus systols zrejt, 5L2-ben jobb
fel is vezetd holosystols zrejt hallunk.
Az EKG-n jobb tengely devici, P pulmonale a jobb pitvar tgulat s Vj-ben magas R-hullm (s esetleg STszakasz-depresszi, T-hullm-inverzi VJ-4- ben) a jobb kamra hypertrophia jeleknt.
111
3. FEJEZET A szv
Mellkasrntgenen a td hypovascularizlt, s a jobb kamra hypertrophia s a hinyz pulmonalis v miatt

holland fapapucsra emlkeztet a szv konfigurcija.
Echokardiogrfival a strukturlis eltrsek jl diagnosztizlhatk.
4.1.2. Szerzett vitiumok

Az p, nyitott szvbillentyk lehetv teszik a vr akadly nlkli elre trtn ramlst, mg zrt llapotban
meggtoljk annak visszaramlst. A stenoticus billentyk a vr szabad elrefel ramlst akadlyozzk,
mg az elgtelenl zrd billentyk a vr regurgitlst teszik lehetv. A billentystenosis nyomsterhelst,
mg a billentyelgtelensg volumenterhelst jelent a szvnek. Ha a billentybetegsg slyos, akkor a
hemodinamikai teher vgl szvelgtelensghez vezethet. Definitv megoldst ltalban csak a mtt jelent.
4.1.2.1. Stenosis ostii venosi sinistri (mitralis stenosis, MS)
Leggyakoribb oka a rheums lz. Emelkedett bal pitvari, pulmonalis vns, majd pulmonalis artris nyoms
jellemzi. Leggyakoribb tnete a nehzlgzs, mely kezdetben terhelsre, ksbb nyugalomban is jelentkezik.
Elrehaladott esetben orthopnoe s idszakosan pulmonalis oedema alakulhat ki. Gyakori a khgs. A magas
bronchialis vns nyoms miatt vrkps is jelentkezhet, mellkasi diszkomfortrzs ksrheti. Slyos mitralis
stenosisban az alacsony perctrfogat s a systems vasoconstrictio miatt jellegzetes arc, a facies mitrale
(rzsaszn-vrses foltok az arc kt oldaln) alakul ki.
Hallgatdzsi lelete a dobban els hang, a nyitsi kattans (opening snap, OS) s punctum maximummal a
szvcscs felett hallhat mly, drmbl, protomesodiastols zrej, sinusritmus esetn presystols
felersdssel, valamint az kelt pulmonalis msodik hang.
EKG. Bal pitvar megnagyobbodsra utal P-hullm-eltrseket tallunk (P mitrale) a II. elvezetsben, V1-ben
pedig P terminal force (dominlan mly, negatv utfzis P-hullm) figyelhet meg. Jobb kamra
hypertrophia miatt jobb tengely devici s V1-ben nagy R-hullm lthat. Gyakori a pitvarfibrillatio.
Mellkasrntgen. Kezdetben bal pitvar megnagyobbods, a ksbbiekben tg pulmonalis artria, jobb pitvar s
jobb kamra lthat. A tdmezkben a kisvrkri vns nyomsfokozds tnetei jelennek meg.
2D echokardiogrfia. brzolhatjuk vele a megvastagodott, meszes, mozgsban korltozott mitralis billentyt
(3/14. bra).
A billentyszjadk tpusos esetben halszj vagy gomblyuk alak, meszes felrakdsokkal. Dopplerechokardiogrfival meghatrozhat a diastols nyomsgradiens a mitralis szjadkban, melybl a mitralis
area kiszmthat, ez normlisan 4-6 cm2 (3/15. bra).
4.1.3. Insufficientia mitralis, mitralis regurgitatio (MR)

Mitralis regurgitatihoz vezethetnek a vitorlk, a mitralis anulus, az nhrok s a papillaris izmok eltrsei. A
mitralis anulus idiopathis (degeneratv) meszesedse igen gyakori. A vitorlk destrukcijt rheums
szvbetegsg okozza leggyakrabban. Az anulus 3/14. bra. Mitralis stenosis kvetkezmnye (a nyl a vastag,
meszes mitralis billentyre mutat)kitgulst brmely okbl ltrejv bal kamra dilatatio vlthatja ki.
112
3. FEJEZET A szv
3/13. bra. A 16 epicardialis segmentum: 1: proximalis RCA, 2: medialis RCA, 3: distalis RCA, 4: posterior
descendens (PD), 5: ftrzs (left main: LM), 6: proximalis LAD, 7: medialis LAD, 8: distalis LAD, 9:1.
diagonlis, 9a: jabb proximalis diagonlis, 10:2. diagonlis, 10a: jabb medialis diagonlis, 11: proximalis
LCx, 12: intermedier g (vagy magas ereds 1. marginalis), 12a: obtus marginalis (1), 12b: obtus marginalis
(2), 13: distalis LCx, 14: bal posterolateralis, 15: bal PD, 16: posterolateralis az RCA-bl, 16a: posterolateralis
oldalg (1), 16b: posterolateralis oldalg (2)
Enyhe mitralis regurgitatio az egsz leten keresztl asymptoms lehet, a mitralis stenosishoz kpest kevsb
okoz drmai tneteket, s ritkbbak az akut esemnyek is. Gyakori tnet a krnikus gyengesg, fradkonysg
az alacsony perctrfogat miatt. Ksbb dyspnoe is megjelenik a nvekv bal pitvari s pulmonalis nyoms
miatt. Slyos mitralis regurgitatinl jobb szvfl elgtelensg tnetei is kialakulnak.
Hallgatdzsi lelet. Magas frekvencij holosystols zrej, punctum maximuma a szvcscson hallhat, s a
bal hnalj fel vezetdik. Nincs szoros korrelci a systols zrej erssge s a MR slyossga kztt. Belgzs
a zrej erssgt nem vltoztatja meg, Val- salva-manver, a bal kamra dilatatija a zrejt cskkenti. A mitralis
regurgitatio zrejt a tricuspidalis regurgitatitl s a kamrai septumdefektus zrejtl kell elklnteni, melyek
punctum maximuma egyarnt a bal parasternalis rgi. A tricuspidalis regurgitatio intenzitsa belgzsre
ersdik, mely segti a differencildiagnzist.
3/14. bra. Mitralis stenosis kvetkezmnye (a nyl a vastag, meszes mitralis billentyre mutat)
3/15. bra. Mitralis

nyomsgradienssel
stenosis
folyamatos
hullm
Doppler-felvtele,
megnvekedett
diastols
EKG. Bal pitvar megnagyobbods, esetenknt bal kamra s jobb kamra hypertrophia EKG-jelei is lthatk.
Gyakori a pitvarfibrillatio. Mellkasrntgenen cardiomegalia lthat.
2D echokardiogrfia. Kimutathat a bal pitvar s kamra dilatatija s esetleg a mitralis regurgitatio oka. A
mitralis regurgitatio Doppler-echokardiogrfis jele egy nagy sebessg jet megjelense a bal pitvarban
systole alatt (3/16. bra).
4.1.4. Mitralis billenty prolapsus (mitralis prolapsus szindrma, MPS)

113
3. FEJEZET A szv
Mitralis billenty prolapsus esetben az anterior vagy posterior vitorla systols prolablsa mellett a
billentyszlek nem rnek ssze, nem zrdnak, s a kros coaptatio kvetkeztben klnbz slyossg
mitralis regurgitatio lp fel. A mitralis prolapsus szindrma asthenis testalkat s veleszletett thoracalis
deformitsok (egyenes ht, pectus excavatum, szk mellkas) esetn gyakoribb. A betegek egy rsze
panaszmentes. Mitralis prolapsus szindrmban azonban igen jellegzetes az autonom idegrendszer
dysfunctijra utal aspecifikus tnetegyttes meglte, mely fradkonysg, palpitatio, posturalis orthostasis,
presyncope, syncope, mellkasi diszkomfort formjban jelenik meg.
Hallgatdzsi lelet. Mesosystols click s k- ssystols (tpusosan mesosystols) zrej, punctum
maximummal a szvcscson.
EKG. Symptoms betegekben aspecifikus ST-, Teltrseket lthatunk. Relatve gyakoriak a pitvari s kamrai
arrhythmik.
2D echokardiogrfia. A posterior vagy anterior vitorla megvastagodsa, prolablsa s a vitorlk coaptatijnak elmaradsa lthat, color Dopplerrel a mitralis regurgitatio szlelhet.
4.1.5. Aortastenosis (AS)

A szerzett AS leggyakoribb oka degeneratv, idskori elvltozs s a rheums lz. A panaszok leggyakrabban a
hatodik vtizedben jelentkeznek angina pectoris, syncope s szvelgtelensg kpben. Syncope ltalban
terhelskor jelentkezik, s a cskkent agyi vrramls kvetkezmnye. A meszes vagy megvastagodott
aortabillentykrl szrmaz thrombusok agy- embolit vagy tranziens ischaemis attakot (TIA), illetve az
arteria centralis retinae occlusijt okozhatjk. A pulzus jellemzen tardus et parvus.
Hallgatdzsi lelet. Punctum maximummal az aortaszjadk felett (2R2) ejekcis tpus (crescendo-decrescendo) zrej hallhat, mely a jugulum s a carotisok fel vezetdik.
EKG. Bal kamra hypertrophia s strain jelei lthatk: high-voltage, ST-depresszi, T-hullm-inverzi.
Mellkasrntgen. Az aorta ascendens poststenoticus tgulatt igazolja, tvilgtssal lthat a kalcifiklt
aortabillenty. A bal pitvar tgulata s pulmonalis vns nyomsfokozds ksrheti a slyos aortastenosist.
2D echokardiogrfival lthat a meszes, nem megfelelen kinyl billenty. Doppler-echokardiogrfival az
aortastenosis slyossga mrhet a nyomsgradiens alapjn.
4.1.6. Aortaregurgitatio (AR)

Az aortaregurgitatio vagy -insufficientia leggyakoribb oka a bal kamra, illetve az aorta ascendens dilatatija
(pldul Marfan-szindrma), mely szekunder mdon az anulus dilatatijt s kvetkezmnyesen
aortaregurgitatit okoz. Aortaregurgitatiban a bal kamra dilatatio s a bal kamra hypertrophia egyszerre van
jelen. Krnikus slyos esetben a bal kamra jelentsen kitgul (cor bovinum).
A betegek vtizedekig panaszmentesek lehetnek. A bal kamra funkci romlsval fradkonysg, terhelsre
ltrejv fullads, orthopnoe, paroxysmalis nocturnalis dyspnoe jelentkezhet. Az akut regurgitatio slyos bal
kamra elgtelensggel, tdoedem- val jr.
Hallgatdzsi lelet. Tpusos hallgatdzsi lelete hossz s hangos, magas frekvencij protomesodiastols
zrej a 2R2-ben s a bal parasternalis III. bordakzben. A beteget felltetve, elredntve, lgzssznetben
hallhat leginkbb. A szvcscson esetleg alacsony frekvencij mesodiastols zrej (Austin-Flint- zrej)
hallhat a relatv mitralis stenosis kvetkeztben. Vrnyomsmrskor magas systols s gyakran extrmen
alacsony diastols nyomst tallunk. Slyos esetben a fej biccentse systole alatt (Musset-jel), a nagy
pulzusamplitd miatt peckel pulzus, celer et altus (Corrigan-pulzus) szlelhet. Az ujjak vgnek
megnyomsakor szlelhet krm alatti pulzci a Quincke-tnet.
EKG. Krnikus aortaregurgitatio balra devil R- tengellyel jr, prominens Q-hullmmal az I-aVL, V3-6- os
elvezetsben, melyet a T-hullmok negativitsa s ST-depresszi ksrhet.
Mellkasrntgen. Akut aortaregurgitatio esetn pulmonalis pangs jelei lthatak. Echokardiogrfival az
aortaregurgitatio oka s mrtke is tisztzhat.
Kombinlt aortastenosis s aortainsufficientia folyamatos hullm Doppler-felvtele lthat a 3/17. brn.
114
3. FEJEZET A szv
4.1.7. Stenosis ostii venosi dextri, tricuspidalis stenosis (TS)

Igen ritka billentybetegsg. Rheums eredet, congenitalis tricuspidalis atresia, carcinoid, infektv endocarditis okozhat tricuspidalis stenosist. A jobb szvfl elgtelensg tnetei dominlnak.
4.1.8. Insufficientia tricuspidalis, tricuspidalis regurgitatio (TR)

ltalban nem a billenty betegsge rvn jn ltre, hanem a jobb szvfl s a tricuspidalis orificium tgulata
okozza. Pulmonalis hypertensio hinyban a tricuspidalis insufficientia gyakran tnetmentes. Pulmo- nalis
nyomsfokozds s jelents tricuspidalis insufficientia esetn jobb szvfl elgtelensg tnetei jelentkeznek:
ascites, fjdalmas hepatomegalia, anasarca, emsztsi zavarok. A ritkbb panaszok kz tartozik gombcrzs a
torokban (jugularis vns nyoms emelkedse, v. jugularis tgulat), mely terhelsre fokozdik, s a systolval
szinkron jelentkez szemgoly-pulzci. Inspectio sorn cachexia, cyanosis, srgasg lthat a slyosabb,
elrehaladottabb esetekben. Slyos tricuspidalis regurgitatio esetn vns systols surrans szlelhet a nyakon.
Kezdetben a mj systols pulzcija szlelhet, azonban elrehaladott cirrhosisban ez a jel mr hinyzik.
Hallgatdzsi lelet. Holosystols zrej hallhat 4R2-ben s subxiphoidealisan, mely a mjtjk fel 3/17. bra.
Kombinlt aortastenosis s aortainsufficientia folyamatos hullm Doppler-felvtele vezetdhet. Belgzs
hatsra (Carvallo-jel), fizikai terhelsre, als vgtag felemelsre, a mj compressijnak hatsra a
tricuspidalis regurgitatio zreje fokozdik. Ugyanakkor Valsalva-manver, lls cskkenti a zrej intenzitst.
EKG-eltrsek. Inkomplett jobb Tawara-szr-blokk, pitvarfibrillatio, Q-hullm Vj-ben nem specifikusak.
Mellkasrntgen. Cardiomegalit, hydrothoraxot s pulmonalis artris s vns nyomsfokozds jeleit
szlelhetjk.
2D echokardiogrfia. Lthat a tgult jobb szvfl. Jelents jobb szvfl nyomsemelkeds esetn a kamrai
septum systolban a bal kamra rege fel domborodik (D-jel), paradox mozgsa szlelhet, sznes Dopplertechnika segt a tricuspidalis regurgitatio foknak megllaptsban.
3/16. bra. Jelents mitralis regurgitatio kvetkezmnyes bal pitvar tgulattal
4.1.9. Pulmonalis stenosis (PS)

A pulmonalis stenosis leggyakrabban veleszletett rendellenessg formjban jelentkezik. A ritka szerzett forma
rheums lz vagy carcinoid szindrma kvetkezmnye lehet. Hallgatdzsi lelete a pulmonalis billenty felett
(2L2), a nyaki erekbe nem vezetd ejekcis, kapar jelleg systols zrej. Slyos esetben jobb szvfl
elgtelensget okoz.
4.1.10. Pulmonalis regurgitatio (PR)

A pulmonalis regurgitatio leggyakoribb oka a pulmonalis hypertensio miatt kialakul dilatatio. Ktszveti
betegsgek (Marfan-szindrma) is a pulmonalis artria vagy az anulus kitgulshoz vezetnek. nmagban nem
okoz tneteket.
Hallgatdzsi lelet. Magas, decrescendo tpus diastols zrej (Graham-Steell-zrej), mely 2L2-4L2-ben
hallhat. A zrej intenzitsa belgzsre fokozdik.
115
3. FEJEZET A szv
EKG. Jobb kamra hypertrophia vagy jobb kamrai nyomsterhels jelei ltszanak.
5. Ritmuszavarok Ksmrky Gbor, Tth Klmn

A szvritmuszavarok egy rsznl strukturlis szvbetegsget mutathatunk ki, ms rszknl ilyen eltrst nem
tallunk. A ritmuszavar felfedezsn, lersn tl mindig szksg van a szv rszletes vizsglatra, valamint a
lehetsges extracardialis kivlt tnyezk keressre.
A csaldban elfordul hirtelen hall felvetheti rkletes szvbetegsg lehetsgt (pldul hypertrophis
cardiomyopathia, hossz QT-szindrma). Fontosak a beteg korbbi szvbetegsgei: lezajlott szvinfarctus,
ischaemis szvbetegsg, bal kamra hypertrophia, korbbi szvritmuszavar, az extracardialis krkpek kzl
pajzsmirigybetegsgek, ionzavarok, tdbetegsgek, phaeochromocytoma.
Ritmuszavar elfordulsnak gyanjt kelti az eszmletveszts (Adams-Stokes-szindrma), a hirtelen
megszdls, a szvdobogsrzs (palpitatio), kellemetlen mellkasi rzs, fradkonysg, szdls.
Ha a beteg szleli magn a heves szvdobogst, akkor krdezznk r a palpitatio jellegre (szablyos,
szablytalan), a szvfrekvencira (gyors, lass), a ritmuszavar idtartamra, gyakorisgra, fellpsnek idejre,
a provokl tnyezkre (fizikai vagy pszichs terhels, alkohol, dohnyzs, koffein, tkezs, hnys, hasmens,
lz), a kezdet s befejezs mdjra (hirtelen vagy fokozatos), a funkcionlis kvetkezmnyekre (syncope,
mellkasi fjdalom, fullads, vizeletrts), a megszns mdjra (spontn, vagusmanver, gygyszer).
Szvritmuszavar vagy ennek gyanja miatt vizsglatra kerl betegek jelents rsznl az szlelskor nem
tallunk ritmuszavart. Szvritmuszavar idejn a szv hallgatdzsa, az artris pulzusok jellemzse, a nyaki
vnk vizsglata adhat segtsget.
Ha a systems keringsbe nem megfelel mennyisg vr kerl (forward failure), spadtsg, knnyen
elnyomhat pulzus, verejtkezs, hvs vgtagok, alacsony vrnyoms, tudatzavar alakulhat ki. A vrnek a
vns rendszerben val visszamaradsa esetn (backward failure) kisvrkri s/vagy nagyvrkri pangs jelei
fedezhetk fel (nedves szrtyzrej a tdben, hydrothorax, lbszroedema, hepatomegalia, splenomegalia,
ascites). Ha a ritmuszavart thyreotoxicosis okozza, annak tneteit is szlelhetjk (l. az endokrin fejezetben).
5.2. Vizsglatok
5.2.1. EKG
A 12 elvezetses EKG a legfontosabb, alapvet vizsglat, ami a szvritmuszavar fennllsa alatt elksztve
azonnal diagnzishoz vezethet. Az EKG-elemzs szempontjai a kvetkezk: a QRS szlessge, kamrai
frekvencia, AV-dissociatio, regularits, QRS- morfolgia, P-hullm meglte s morfolgija, valamint QRS-hez
val viszonya.
A vals idej EKG-regisztrlst kiegszthetjk provokcis tesztekkel. Ide tartozik a carotismasszzs,
amelynek sorn a laposan htn fekv beteg fejnek jobbra, illetve balra fordtst kveten az arteria carotis
ujjunkkal jl tapinthat szakaszra, az llkapocsszglet alatt erteljes nyomst gyakorolva, a nervus vagus
ingerlse ltal kros mrtk szvfrekvencia- cskkenst, AV-blokkot vagy vrnyomscskkenst prblunk
kivltani. A vizsglat eltt meggyzdnk a carotisartrik surrans-, illetve zrejmentessgrl, szksg esetn
elzetes carotis-Doppler-ultrahangvizsglattal a plakkmentessgrl. A carotismasszzs a ritmuszavarok egy
rsznl (pldul AV-nodalis reentry tachycardia) terpis hats is lehet. A provokcis tesztek msik tpusa
a gygyszeres vizsglat: atropinteszttel a szvfrekvencia nvekedsi kpessgt vizsgljuk meg.
5.2.2. Tovbbi vizsglatok

A hirtelen szvhall vagy ms slyos hemodinamikai zavar kzvetlen veszlyvel jr llapotokban, pldul
tarts kamrai tachycardia gyanja esetn folyamatos, beteggy melletti, vals idej monitorozsra van szksg.
A ilyen veszllyel nem jr esetekben az ambulns kivizsgls vagy nyomon kvets rszeknt Holter EKGvizsglat vgzend, ami ltalban 24, jabban 48 rn keresztl rgzti a pciens EKG-jt, tbbnyire kt vagy
hrom csatornn; ennek rtkelsre a mszer levtelt kveten kerlhet sor. Elssorban a
116
3. FEJEZET A szv
szvritmuszavarokrl, a beteg panaszainak, mindennapi aktivitsnak s EKG-jnak kapcsolatrl, tovbb a

(silent) ischaemis epizdokrl adhat informcit.
A kvetkez esemnyeket kell elssorban figyelni: kamrai tachycardia, 2 s-ot meghalad asystolia, 30/min alatti
bradycardia, Mobitz II. tpus msodfok AV-blokk, harmadfok AV-blokk. Holter-EKG-t ksztnk azoknl a
betegeknl, akik klinikai s EKG- (albb felsorolt) paramterei arrhythmia eredet syncopra hajlamostanak, s
nagyon gyakori syncops vagy presyncops epizdjai vannak (> 1/ht). Klinikai elzmny az ismert
strukturlis szvbetegsg, terhels vagy fekvs kzbeni syncope, syncope eltti palpitatio vagy a csaldban
elfordul hirtelen szvhall; EKG-elzmny a bifascicularis blokk, a szles QRS, a Mobitz I. tpus msodfok
AV-blokk, az asymptomaticus sinus-bradycardia (<50/min), a sinoatrialis blokk, a sinuslells (>3 s), a
praeexcitatis szindrmk, a hossz QT, a jobb Tawara-szr-blokk V1-V3-ban ST-elevcival (Brugadaszindrma), az arrhythmogen jobb kamrai dysplasira utal EKG, a lezajlott szvinfarctusra utal Q-hullmok.
Ezeken kvl Holter-EKG-t ksztnk pacemakerfunkci-zavar gyanja esetn, rate-responsive pacemaker
ellenrzse cljbl, antiarrhythmis kezels hatkonysgnak megllaptsra.
Echokardiogrfia. Alapvet vizsglat a szvritmuszavarok htterben ll strukturlis eltrsek kimutatsra, a
bal kamra funkci megtlsre. Ez utbbi szvritmuszavar esetben is az egyik legfontosabb prognosztikai
tnyez (ltalnossgban minl rosszabb a bal kamra funkci, annl nehezebben kezelhet s rosszabb
prognzis a szvritmuszavar).
Terhelses EKG-vizsglat. Elvgzse szksges terhelssel provoklhat ritmuszavarok, frekvenciafgg
blokkok, a ritmuszavarok htterben ll szvizom-ischaemia kimutatsra. Terhels hatsra egyes
ritmuszavarok eltnhetnek (pldul kamrai parasysto- lia). Vizsglhat a chronotrop inkompetencia (pldul
sinuscsom-betegsg esetn); hasznlhatjuk gygyszerhats felmrsre.
Invazv elektrofiziolgiai vizsglatok. Minstett esetekben, non-invazv mdon nem diagnosztizlhat
ritmuszavaroknl, ismert ritmuszavarok mechanizmusnak pontostsra s egyes ritmuszavarok
megszntetsre hasznljuk. A vizsglat sorn a testfelszni EKG mellett egy idben intracavitalis EKG kszl a
nagyereken keresztl a szvbe vezetett, megfelelen pozcionlt specilis elektrdok segtsgvel. A nyugalmi
EKG-elvezetseken kvl programozott stimu- llssal tovbbi informcik kaphatk arrl, milyen jelleg a
zavar, milyen struktrk vesznek rszt a kialakulsban s fenntartsban, mi a ritmuszavar patomechanizmusa, van-e jrulkos ingerletvezet nyalb. Lehetsg van egyttal a ritmuszavar megszntetsre
ablatival, vagy meghatrozhat ms nemgygyszeres eljrsok szksgessge (pldul implan- tlhat
cardioverter defibrilltor, pacemaker). A modern eszkzk lehetv teszik a szv hromdimenzis
elektroanatmiai trkpezst, CT-vagy MRI-felvtellel egyestve pedig a struktrval val kzvetlen
sszevetst.
5.2.3. A szvritmuszavarok diagnosztizlsa

A pitvari extrasystolnak ltalban nincs klinikai jelentsge. Az egyik leggyakoribb ritmuszavarban, a
pitvarfibrillatiban az EKG-n a P-hullmok hinyoznak, f-hullmok lthatk, a QRS-ek szablytalanul, vltoz
RR-tvolsggal kvetik egymst. A fiziklis vizsglat sorn abszolt arrhythmia szlelhet a szv
hallgatdzskor s a pulzus tapintsakor (irregulris s inekvlis), mert a kamra teldse tsrl tsre vltozik.
E kt vizsglatot egy idben elvgezve (kt szemly vgezheti) meghatrozhatjuk a pulzusdeficitet a
szvfrekvencia s a pulzusszm klnbsgbl. Pitvar- fibrillatinl klnsen fontos a fennll ritmuszavar
kezdetnek tisztzsa, mert 48 rn tl nagy a pitvari thrombus kpzdsnek veszlye, ami cardioversio sorn
elsodrdva embolisatit okozhatna. 48 rn tl cardioversio ignye esetn transoesophagealis echokardiogrfia
elvgzse szksges a thrombuskpzds kizrsra. Egybknt pedig minimum 4 hetes antikoagulls utn
ksrelhet meg a cardioversio (addig a szvfrekvencia szablyozst kell alkalmazni). A pitvari flutternl
(pitvarlebegsnl) az EKG-n F-hullmok lthatk, leginkbb az inferior elvezetsekben. A pitvar-kamrai
tvezetsblokk arnya hirtelen vltozhat, ami brmikor slyos hemodinamikai zavarral, a kerings
sszeomlsnak veszlyvel fenyeget. Stabil blokkarny esetn fiziklis vizsglatkor ritmusos szvmkdst
szlelhetnk. Az EKG-n gyakran nem jl lthat F-hullmok diagnosztikus problmt okozhatnak; pitvari
flutternl klnsen gyakran tvednek az automata elemzk pldul sinus-tachycardit vlemnyezve. A
hemodinamikai instabilits miatt trekedni kell e ritmuszavar mielbbi megszntetsre. Tekintettel arra, hogy a
gygyszerek hatsa pitvari flutter esetben korltozott, sokkal hamarabb kell gondolnunk az elektromos
cardioversio elvgzsre. Ismtld supraventricularis tachycardiknl pedig a non-invazv vizsglatokon kvl
az invazv elektrofiziolgiai vizsglat azrt fontos, mert pldul reentry mechanizmus esetn az ingerlet
krbefutsi helynek feltrkpezse utn ablatival a reentry kr megszakthat.
117
3. FEJEZET A szv
A kamrai ritmuszavarok pontos diagnzisa klnsen fontos, mert e ritmuszavarok jelents rsze rtalmatlan, a
prognzist nem rontja, ezrt a tbbek kztt proarrhythmis mellkhats gygyszeres kezels felesleges, st
veszlyes lehet. Ugyanakkor a hirtelen szvhall veszlyt hordoz kamrai ritmuszavarok agresszv kezelst
ignyelnek, belertve a gygyszeres s a nem gygyszeres eljrsokat (pldul implantl- hat cardioverter
defibrilltor). A slyossg megtlsben pedig nlklzhetetlen az alapbetegsg ismeretn tl a bal kamra
funkci felmrse.
4.7. tblzat - 3/7. tblzat. A szvritmuszavarok csoportostsa

I. Supraventricularis (atrialis s junctionalis) arrhythmik
1. sinusritmus-zavarok (bradycardia, tachycardia, arrhythmia, sinuscsom-betegsg)
2. pitvari extrasystole
3. pitvari tachycardia
4. pitvarfibrillatio
5. pitvari flutter
6. AV nodalis reentry tachycardia (AVNRT)
7. AV reciprok tachycardia (AVRT) jrulkos nyalbbal (WPW, LGL)
I. Ventricularis ritmuszavarok
1. kamrai extrasystole
2. kamrai tachycardia
3. kamrafibrillatio
I. AV-vezetsi zavarok
1. I. fok AV-blokk
2. II. fok AV-blokk: Mobitz 1. tpus (Wenckebach), Mobitz 2. tpus
3. III. fok AV-blokk (pitvar-kamrai dissociatio)
I. Ventricularis vezetsi zavarok (szrblokkok)
1. jobb Tawara-szr-blokk
2. bal Tawara-szr-blokk
3. bal anterior fascicularis blokk
A pitvar-kamrai ingerletvezetsi zavaroknl a legfontosabb annak megtlse, hogy szksg van-e
pacemakerterpira. Sok esetben mr a nyugalmi 12 elvezetses EKG is diagnosztikus. ltalban az I. fok s a
Mobitz I. tpus msodfok AV-blokkok jin- dulatak, slyos hemodinamikai zavarral nem fenyegetnek.
Provokcis prbk, pldul a carotismasszzs, segtenek a zavar slyossgnak megtlsben. A Mobitz II.
tpus msodfok AV-blokk, a harmadfok AV-blokk vagy a trifascicularis blokk ltalban
pacemakerbeltetst tesz szksgess. Eltte azonban fel kell mrni, hogy fennllhat-e frekvenciacskkent
gygyszerek tlzott alkalmazsa. A koszorr-status tisztzsa coronarographival gyakran szksges a
vgleges pacemakerimplantci eldntse eltt.
4.8. tblzat - 3/8. tblzat. Kamrai extrasystolia osztlyozsai
118
3. FEJEZET A szv
Lown-fle osztlyozs
1. nincs arrhythmia
2. monotop VES < 30/h II monotop VES > 30/h III/A politop VES
III/B bigeminia
IV/A couplet (kapcsolt VES)
IV/B kamrai tachycardia V R on T
Myerburg-fle osztlyozs
Osztly Gyakorisg Forma
1. osztly VES nincs A-csoport egygc
2. osztly VES < 1/h B-csoport tbbgc
I. osztly VES 1-9/h C-csoport repetitv formk
a. couplet
b. salve (3-6 VES)
I. osztly VES 10-29/h D-csoport non-sustained kamrai
tachycardia
(6 ts-30 msodperc)
I. osztly VES > 30/h E-csoport sustained kamrai tachycardia
A szrblokkok kzl az inkomplett jobb Tawara- szr-blokknak tbbnyire nincsen jelentsge, egszsges
embereknl is elfordul. A komplett jobb Tawara- szr-blokknak mr nagyobb jelentsge lehet (septumdefektus, Brugada-szindrma). Bal Tawara-szr- blokk szlelsekor mindig strukturlis szvbetegsget kell
keresnnk (pldul ischaemis szvbetegsg, cardiomyopathik).
A szvritmus- s vezetsi zavarok csoportostsait a 3/7. s a 3/8. tblzaton mutatjuk be.
6. Ischaemis szvbetegsgek Czuriga Istvn, des

Istvn
Az ischaemis szvbetegsg (ISZB) sokszn klinikai megjelensi formt lthet. A betegsg els tnete ppgy
lehet tpusos vagy atpusos mellkasi fjdalom, mint letveszlyt jelent akut ischaemis szindrma vagy ppen
hirtelen hall, sokszor a coronariaathe- rosclerosis slyossgtl fggetlenl. A lefolys sorn rszben a terpia
fggvnyben, de attl fggetlenl is vltakozhatnak a tnetes s tnetmentes peridusok, stabil s instabil
llapotok, st maga a myocardialis ischaemia vagy akr a necrosis is lehet tnetmentes (silent) is.
6.1. Stabil (effort) angina pectoris

Az angina pectoris a myocardiumischaemia egyik leggyakoribb megnyilvnulsi formja, amelyet a beteg
mellkasi diszkomfort (kellemetlen rzs), illetve fjdalom formjban szlel. A stabil effort angina patolgiai
119
3. FEJEZET A szv
httere rendszerint valamelyik nagy epicardialis koszorr szignifikns szkletet okoz atheroscleroticus
plakkja.
A tpusos stabil angina pectoris jellemzi:
1. Substernalis fjdalom s/vagy diszkomfortrzs.
2. A panaszt fizikai terhels vagy emocionlis stressz
vltja ki.
1. Nyugalomban vagy nitroglycerin hatsra a panasz
megsznik.
Atpusos angina pectoris esetn a fenti hrom jellemzbl 2 van jelen, extracardialis mellkasi panasz esetn a
karakterisztikus panaszok kzl egy vagy egy sincs jelen.
Az angina pectoris slyossgnak megtlsre a Kanadai Cardiovascularis Trsasg (Canadian Cardio- vascular
Society, CCS) osztlyozst hasznljuk, mely a beteg panaszain s fizikai aktivitsn alapszik (l. a fejezet
kezdetn a tneteknl).
A mellkasi fjdalomhoz gyakran trsulhatnak ksr tnetek, mint pldul verejtkezs, nehzlgzs, gyengesg,
palpitatio, hnyinger, hnys, szorongs, hallflelem. Elfordulhat az is, hogy a beteg mellkasi fjdalmat nem
rez, csak a ksr tnetek dominlnak (anginaekvivalens). Klnsen idsebb betegeken lehet a szokatlan
effort dyspnoe a koszorr-betegsg korai jelzje, tpusos angina vagy EKG-eltrs hinya esetn is.
Valdi angina pectoris ellen szl, ha a beteg les, tvagy ksszrsszer mellkasi fjdalmat panaszol, amely
nhny msodpercig tart s spontn sznik, vagy ppen tompa, rkig, napokig tart fjdalmat emlt. Nem
angins eredetek azok a fjdalmak sem, amelyek lgzssel vagy testhelyzet-vltoztatssal fggnek ssze, a
mellkasfal kls nyomsval kivlthatk, reproduklhatk s kis terletre pontszeren lokalizldnak. Ezek
esetben a beteg az ujjval a fjdalmas pontra mutathat, szemben a valdi anginval, ahol klbe szortott
kezvel vagy tenyervel jelzi a fjdalmas terletet (Levine-tnet). A terhels utn (nem a terhels folyamn)
fellp vagy a napi munka befejeztvel az esti rkban jelentkez mellkasi fjdalom szintn angina ellen szl.
Ezen a betegek ltal gyakran emltett tnetek esetn mr az anamnzis alapjn nagy biztonsggal kizrhat a
mellkasi fjdalom ischaemis eredete. A differencildiagnosztikai szempontbl leggyakrabban szba jv
mellkasi fjdalommal jr betegsgeket a 3/9. tblzat foglalja ssze.
4.9. tblzat - 3/9. tblzat. A mellkasi fjdalom leggyakoribb okai

Nem ischaemis eredet cardiovascularis betegsgek:
pericarditis
aortastenosis
disszekl aortaaneurysma
pulmonalis hypertonia
mitralis prolapsus szindrma
X-szindrma
Tdbetegsgek:
pulmonalis embolia
pleuritis
pneumothorax
120
3. FEJEZET A szv
pneumonia
intrathoracalis tumor
Gastrointestinalis betegsgek:
oesophagus betegsgei (oesophagitis, reflux vagy spasmus)
hiatushernia
gastritis
pepticus feklyek
cholecystitis, cholelithiasis
pancreatitis
A mellkasfal s a gerinc neuromuscularis betegsgei:
cervicothoracalis radiculopathik
costochondritis (Tietze-szindrma)
thoracic outlet szindrma
vllizleti betegsgek (arthritis humeroscapularis)
mellkasi traumk
herpes zoster
Pszichogn, funkcionlis mellkasi fjdalom:
neurocirculatoricus asthenia (Da Costa-szindrma)
hyperventilatis szindrma
6.1.2. Fiziklis jelek

Az angina pectoris specifikus fiziklis eltrst nem okoz, de a roham alatt gyakran szlelnk spadt, verejtkes
brt, 3. vagy 4. szvhangot, tmeneti ksvagy holosystols zrejt (mitralis regurgitatio). Esetenknt hallhatunk
aortabillenty-hibra vagy hypertrophis cardiomyopathira utal zrejt, vagy szlelhetnk mellkasi
fjdalommal jr egyb betegsgre utal fiziklis jeleket (pldul pericardialis drzszrejt). Az atherosclerosis
egyb megnyilvnulsi forminak felismerse (carotiszrej, perifris rbetegsg) tovbb nveli az ischaemis
szvbetegsg fennllsnak valsznsgt.

A hemoglobin, az homi vrcukor s az homi lipid- (sszkoleszterin, HDL-koleszterin, triglicerid, LDLkoleszterin) vizsglatok minden esetben elvgzendk, angina klinikai gyanja esetn azonban ms vizsglatok is
szksgesek (pldul hyperthyreosis gyanja esetn TSH, fT4, fT3 meghatrozsa).
6.1.4. EKG
A betegek tnetmentes idszakban az rendszerint normlis, az angins roham alatt azonban az EKG a betegek
kb. felnl bizonyt erej lehet (reverzibilis ST-depresszi, T-hullm-vltozsok). A negatv nyugalmi EKG
teht nem zrja ki a slyos koszorr-betegsg fennllst, ugyanakkor a kros nyugalmi EKG nveli annak
valsznsgt, br ez sem mindig krjelz ISZB-re, mivel egyb betegsgek s llapotok is okozhatnak az
ISZB-hez hasonl EKG- eltrseket (pldul aortabillenty-hiba, hypertonia, elektroliteltrsek,
121
3. FEJEZET A szv
digitalisterpia). A kros EKG- grbe (pldul negatv T-hullm) normalizldsa a mellkasi panasz alatt (n.
pszeudonormalizci) viszont nagymrtkben altmasztja az ISZB krismjt.
Terhelses EKG. Az ISZB feldertsnek legfontosabb, legolcsbb s sorrendben is az elsknt javasolt
diagnosztikus mdszere. Myocardialis ischaemira legspecifikusabb EKG-eltrs a terhelsre bekvetkez, a Jponttl 80 ms tvolsgra mrt, 1 mm-t elr vagy meghalad horizontlis vagy descendl tpus STdepresszi.
Holter-vizsglat. Elssorban a nem terhels provoklta, illetve a fjdalom nlkli ischaemia (varins angina,
silent ischaemia) kimutatsban hasznos mdszer. Stabil effort angina esetn a myocardiumischaemia
felismersben jelentsge elmarad a terhelses EKG-vizsglattl, legnagyobb rtke a panaszok s az azokhoz
trsul EKG-vltozs sszefggsnek igazolsban van.

Echocardigraphia. Rszben a diagnzis fellltsban (regionlis falmozgszavar), rszben a bal kamra funkci
megtlsben, valamint az angint okoz egyb betegsgek (valvularis szvhibk, hypertrophis
cardiomyopathia) felismersben nyjt segtsget.
Mellkasrntgen. Nem diagnosztikus, jelentsge az egyb betegsgek (pldul aortaaneurysma, tdbetegsg,
szvelgtelensg) gyanjnak felvetse szempontjbl van.
Terhelses kpalkot mdszerek (terhelses echokardiogrfia vagy terhelses myocardiumperfusis
scintigraphia). Alkalmazsuk akkor jn szba, ha a terhelses EKG nem diagnosztikus rtk, s tpusos
panaszok mellett negatv eredmnyt hoz, illetve atpusos panaszoknl pozitv eredmnyt ad. Ha a fizikai
terhels nem kivitelezhet (pldul bal szrblokk), akkor farmakolgiai teszteket vgezhetnk (dobutamin,
dipyridamol, adenosin). A kpalkot eljrsok hasznosak mg az ischaemia kiterjedsnek s a myocardium
letkpessgnek vizsglatra.
Coronarographia. A koszorr-betegsgek diagnosztikjnak arany-standard-ja, amely a betegsg organikus
httert s anatmiai slyossgt tisztzza. A coronarographia legfbb indikciit lsd elbb!
6.2. Varins angina (Prinzmetal-angina)

Tpusosan a hajnali rkban, nyugalomban jelentkez mellkasi fjdalom, mely rendszerint nhny percig tart, de
jelentkezhet shubokban, 20-30 perces peridusokban is. A panaszokat sublingualis nitrt rendszerint azonnal
sznteti. Tbbnyire az 50-60 ves korosztlyt rinti, frfiakban tszr gyakoribb, mint nkben. Etiolgiai
tnyezknt gyakran szerepel ers dohnyzs, de elfordulhat hypomagnesaemia, alkoholmegvons, migraine,
Raynaud-jelensg, hyperthyreosis, illetve vasoregulatis zavar is.
6.2.2. Vizsglatok
A fjdalom alatt kszlt EKG-n ST-elevcit ltunk. Terhelses EKG-vizsglat is alkalmas lehet a spasmus
provokcijra, specifitsa azonban korltozott. A vizsglat szenzitivitsa azonban kzelti a 100%-ot, ha a
terhels eltt hyperventilatit alkalmazunk, s ezt hrom egyms utni napon megismteljk. Holtermonitorozs is segthet az ischemis peridusok feldertsben. Coronarographia sorn gyakran a proximalis
koszorrszakasz spasmust ltjuk, intravascularis ultrahang (IVUS) alkalmazsval fny derlhet minimlis
laesira vagy slyos foklis eltrsre is. A spasmus kivltsra tbbfle provokcis teszt ismert, ezek kzl az
ergonovinteszt a legrzkenyebb, amely az a-adrenerg s szerotoninerg receptorok stimullsa rvn direkt
sszehz hatst gyakorol az erek simaizomzatra. Acetilkolin hatsra a srlt endothel vasoconstrictival
vlaszol, s mivel int- racoronarisan is alkalmazhat, lehetv vlik az erek szelektv vizsglata.
6.3. Microvascularis angina cardialis X-szindrma

Az esetek egy rszben a varins anginhoz hasonl panaszokat, gyakran pozitv terhelses EKG-t s
scintigraphit szlelnk, de az epicardialis erek spas- musa nem igazolhat. A tneteket valsznleg mikrocirkulcis zavar, esetleg a koszorerek abnormlis reaktivitsa okozza. ltalban perivagy postmenopausban lv vagy fiatal, hysterectomin tesett nknl fordul el. Az esetek nagy rszben enyhe fok
billentybetegsg, bal kamra hypertrophia, kezeletlen hypertonia is trsulhat a microvascularis anginhoz.
122
3. FEJEZET A szv
6.4. Akut coronaria-szindrma (ACS)

Az akut coronaria-szindrma gyjtfogalom, amely alatt az instabil angina pectorist, a kialakulban lv s a
definitv szvizomelhalst rtjk. Megklnbztetnk ST-ele vcival jr (STEMI) s ST-elevcival nem
jr (NSTEMI) akut coronaria-szindrmt.

Az instabil angina okozta mellkasi fjdalom jellegzetessgei a stabil anginhoz hasonlak, de instabilitsra utal
a nyugalmi, tarts mellkasi fjdalom, az j kelet tpusos mellkasi fjdalom (de novo angina pectoris),
valamint a korbban enyhe effort angina slyoss vlsa, azaz, ha a korbbi panaszok jellegben, erssgben, a
megszns mdjban kedveztlen irny vltozs kvetkezik be. Nem ritka a panaszok atpusos megjelense
sem (pldul epigastrialis fjdalom vagy diszkomfortrzs), elzmny nlkl fellp dyspnoe, akut bal szvfl
elgtelensg (a tneteket lsd a szvelgtelensg fejezetben!), amely fleg ids egyneken, nkben, illetve
diabetesben gyakori.
Fiziklis vizsglattal jellegzetes eltrst nem tallunk, de azzal felismerhetnk a panaszok slyosbodsrt
felels egyb llapotokat (pldul slyos anaemia, hypertonia).
6.4.2. EKG
Az egyik legfontosabb segtsg az akut coronariaszindrma diagnzisnak fellltsban. A panaszmentes
idszakban ksztett felvtel elssorban a korbban lezajlott myocardialis infarctus felismersben segt
(patolgis Q-hullm).
Az akut coronaria-szindrma diagnzist a mellkasi fjdalom alatt vltoz EKG megersti: kt sszetartoz
elvezetsben kialakul ST-depresszi (> 1 mm), illetve T-hullm-negativits (>1 mm) a panaszok ischaemis
eredett bizonytja. Elfordul, hogy a panasz megsznsvel az EKG-vltozs nem sznik meg.
A mellkasi fjdalom sorn szlelt ST-elevci transmuralis ischaemia jele (Prinzmetal angina pectoris vagy
myocardialis infarctus).
Ha a mellkasi fjdalom nem jr EKG-vltozssal, a panaszok extracardialis oknak (pldul gastrooesophagealis reflux, ulcus) tisztzsa indokolt. Az ischaemis eredet azonban szablyos EKG esetn sem zrhat
ki. Akut coronaria-szindrma vagy annak gyanja esetn az EKG tbbcsatorns, folyamatos monitorozsa
szksges.

A tartsan fennll ischaemia szveti necrosist okoz, amely biokmiai mdszerekkel mutathat ki. A
szvizomelhals biokmiai markerei: a troponin, a mioglobin s a kreatin-kinz.
A szvizomban elfordul troponin aminosavszek- vencija eltr a vzizomzatban lv troponintl, a troponin
I s T szrumszintjnek emelkedse szvizom-krosodsra utal. Emelkedse 3-4 rval a sejt- necrosis utn
mutathat ki s 7-14 napig szlelhet. Egyetlen troponinmeghatrozs a klinikai dntshez ltalban nem
elgsges, a mrst a krhzi felvtelt kveten 6-12 rval meg kell ismtelni. Ha a tropo- ninmeghatrozsra a
mellkasi fjdalom utn tbb mint 12 rval kerlt sor, akkor a msodik meghatrozs elhagyhat.
Troponinpozitivits elfordulhat egyb myocardiumsrlst okoz llapotokban (myocarditis,
szvelgtelensg, tdembolia, cardiotoxicus kemoterpia), s tvesen pozitv eredmnyt kaphatunk
harntcskolt izom betegsgekben, valamint krnikus veseelgtelensgben is. A beteggy mellett vgezhet
gyorstesztek kevsb pontosak, mint a kmiai laboratriumi meghatrozsok, ezek akkor ajnlhatk, ha a
laboratriumi meghatrozs 60 percen bell nem rhet el.
A mioglobin (a vzizomzatban s a szvizomban elfordul alacsony molekulatmeg protein) szintje a
myocardiumnecrosist kveten igen rvid idn (2 ra) bell mr emelkedett a szrumban. Htrnya, hogy
kevsb szvspecifikus, mint a troponin, s a kros szrumszint 24 rn bell normalizldik. ppen ezrt a
vizsglat negatv eredmnye alkalmas a szvizomelhals kizrsra 4-8 rval a fjdalmat kveten. A teszt
elvgzse olyan betegeknl is hasznos, akiknl kt hten belli infarctust kveten visszatr ischaemia
jelentkezik.
123
3. FEJEZET A szv
A kreatin-kinz (CK) a troponinnl kevsb rzkeny s kevsb specifikus a szvizomelhals kimutatsra. A

necrosist kveten 6-8 ra utn vlik pozitvv, s 3-4 nap utn az rtk normalizldik, gy a sorozatban
vgzett meghatrozs lehetv teszi a szvizomnecrosis esetleges ksi kiterjedsnek megtlst. Az akut
coronaria-szindrma diagnosztikjra csak a CK-MB izoenzim meghatrozs alkalmas, az ssz-CK-mrs nem.
A prognzis megtlshez az akut szak lezajlsa (az EKG s a laborrtkek normalizldsa s a beteg klinikai
stabilizldsa) utn tovbbi vizsglatok (terhelses EKG, Holter-monitorozs, echokardiogrfia,
dobutaminterhelses echokardiogrfia, myocardium- scintigraphia, coronarographia) elvgzse szksges.
6.5. Szvizombetegsgek Czuriga Istvn, des Istvn

A szvizombetegsgek (cardiomyopathik) magnak a szvizomnak a megbetegedsei, amelyek a szv systols
s/vagy diastols mkdszavarval jrnak. A klinikai gyakorlatban hrom f cardiomyopathia- formt
klntnk el, ezek a dilatativ, a hypertrophis s a restrictiv cardiomyopathia.
6.6. Dilatativ cardiomyopathia (DCM)

A dilatativ cardiomyopathia a szv bal vagy mindkt kamrjnak megnagyobbodsval s cskkent kontraktilitsval jr szvizombetegsg. Rendszerint progresszv lefolys, elrehaladott stdiumban pangsos
szvelgtelensg alakul ki. Gyakran ksrik arrhythmik, thromboembolia, hirtelen hall, melyek brmely
letkorban elfordulhatnak. Az tlagpopulciban kb. 40-50 eset fordul el 100 000 lakosra vonatkoztatva,
frfiakban hromszor gyakoribb, mint nkben.
A dilatativ cardiomyopathia tneteit mutat betegek kb. felben rszletes vizsglatokkal sem tudunk kivlt
okot kimutatni, ezeket idiopathis eseteknek tartjuk. A betegek msik felben az etiolgia tnyezk
kimutathatk, leggyakoribbak a familiris s genetikai faktorok (kb. 25-30%-ban), fertzsek vagy
immunolgiai eltrsek, alkohol vagy egyb citotoxikus gensek, valamint olyan ismert szvbetegsg (pldul
billentyhibk, ischaemis szvbetegsg), amelyben a bal kamra dysfunctio mrtke nem magyarzhat a
fennll hemodinamikai terhelssel vagy az ischaemia mrtkvel.

Nem specifikusak. A betegek kezdetben a perctrfogat cskkense miatt kialakul fradkonysgrl,
gyengesgrl, majd nehzlgzsrl, fulladsrl panaszkodnak. Az llapot slyossgtl fggen a keringsi
elgtelensg klasszikus jeleit szlelhetjk: emel, le- s kihelyezett szvcscslkst, teldsi s pitvari
galoppritmust, mitralis s/vagy tricuspidalis regurgitatira jellemz holosystols zrejeket, tdpangst, telt
nyaki vnkat, hepatomegalit, perifris oedemt s ascitest.
6.6.2. Vizsglatok
Mellkasrntgen. Legtbbszr tgult szvet, kisvrkri pangsra utal radiolgiai jeleket, esetleg pleuralis
folyadkgylemet mutat.
EKG. Rendszerint nem jellegzetes, de negatv EKG dilatativ cardiomyopathiban ritka, tbbnyire csak a
betegsg korai fzisban szlelhet. Leggyakrabban sinus-tachycardia, intraventricularis vezetsi zavarok,
klnsen bal Tawara-szr-blokk, low voltage, pitvari s kamrai extrasystolk, nem specifikus ST-T-eltrsek
lhatk. Elrehaladott stdiumban gyakori a pitvarfibrillatio, s malignus kamrai ritmuszavarok is
elfordulhatnak, amelyek a hirtelen hall kockzatt nvelik. A malignus arrhythmik detektlsra a Hol- terEKG-monitorozs elvgzse a legjobb mdszer.
Echokardiogrfia. A legfontosabb diagnosztikai mdszer a dilatativ cardiomyopathia felismersre. A
vizsglattal kimutathatk a dilatlt szvregek, az elvkonyodott kamrafalak s intraventricularis septum, a
diffz hipokinzis s a cskkent bal kamrai ejekcis frakci. A regionlis falmozgszavar nem zrja ki az
idiopathis DCM diagnzist. Sznes Doppler-vizsglattal gyakran szlelhet a diffz dilatatio miatt kialakult
funkcionlis mitralis s tricuspidalis regurgitatio, szveti Doppler-technikval (TDI) pedig a kamrai aszinkronia,
melynek megtlse a reszinkronizcis terpia szempontjbl lehet fontos. Az echokardiogrfia nagy
segtsget jelenthet a dilatativ cardiomyopathia szvdmnyeinek a kimutatsban is, gy a systems
emboliaforrst jelent intracavitalis thrombusok s a pericardialis folyadkgylem felismersben. A
flcsethrombusok transoesophagealis echokardiogrfival mutathatk ki. A lelassult vrramls miatt gyakran
lthat n. spontn echokontraszt-jelensg is, mely fokozott thrombosisrizikt jelent.
124
3. FEJEZET A szv
Szvkatterezs s coronarographia. Elvgzsnek legfontosabb clja a koszorerek llapotnak tisztzsa

akkor, ha a pumpafunkci-krosods ischaemis eredetre van gyan (40 v feletti frfibetegek, effort angins
panaszok, ischaemira utal non-invazv vizsglatok).
Szvizombiopszia. Elvgzse akkor jn szba, ha a szvmegnagyobbods jonnan jelentkezik, s ez gyullads
fennllsra utal. Szvettani vizsglattal ilyenkor eldnthet, hogy immun-myocarditisrl vagy esetleg
rissejtes myocarditisrl van-e sz, mivel ennek terpis kvetkezmnye van.
Tovbbi vizsglatok. BNP-teszt, a pajzsmirigyfunkci, gyulladsos markerek, szvizomellenes antitestek
meghatrozsa, a funkcionlis kapacits lemrsre s a progresszi megtlsre a tnetlimitlt terhelses
vizsglat, a myocardialis ischaemia non-invazv megtlsre pedig dobutamin stressz-echokardiogrfia vagy
tallium-scintigraphia, familiarits gyanja esetn csaldvizsglat vlhat szksgess.
6.7. Hypertrophis cardiomyopathia (HCM)

A hypertrophis cardiomyopathia olyan bal kamra hypertrophival jr rkld szvizombetegsg, amelyben a
hypertrophinak cardialis vagy systems oka (valvularis aortastenosis vagy hypertonia) nem mutathat ki.
Dnten autoszomlis dominns rklds familiris formban jelentkezik, melynek genetikai htterben a
sarcomer kontraktilis fehrjit kdol gnek mutcii llnak.
A hypertrophia az esetek egy rszben aszimmetrikus, az inter ventricularis septumot is rinti (ASH =
aszimmetrikus septumhypertrophia) s systols nyomsgradienst okoz a bal kamra rege s kiramlsi plyja
kztt. Szvettanilag a betegsget myocyta- hypertrophia, a myocardialis rostok rendezetlensge (disarray) s
interstitialis fibrosis jellemzi. Elfordulsa az tlagos felnttpopulciban nem ritka, az epidemiolgiai
vizsglatok szerint az ismert esetek elfordulsa 0,2%-krli (1:500).

A kp vltozatos, a betegek jelents rsze hossz ideig panaszmentes lehet, s a betegsg sokszor csak
csaldszrs sorn kerl felismersre. A hypertrophia mrtke s a panaszok slyossga kztt nincs mindig
szoros sszefggs: enyhbb hypertrophia is jrhat slyos panaszokkal s nagyfok hypertrophia esetn is
elfordulhat teljes panaszmentessg egszen a hirtelen hallig, amely a betegsg lefolysa alatt brmikor
elfordulhat.
A hypertrophis cardiomyopathia gyakran felnttkorban, az let negyedik vagy tdik vtizedben kerl
felismersre. Az idsebb korban diagnosztizlsra kerl esetek klinikai kpe rendszerint klnbzik a fiatal
korban megjelen esetektl, ltalban idskorban a tnetek enyhbbek s a prognzis jobb.
A betegsg leggyakoribb tnete a nehzlgzs, a mellkasi fjdalom, a palpitatiorzs, a syncope s a hirtelen
szvhall. A nehzlgzs oka a cskkent kamrai relaxci s telds okozta megemelkedett bal kamrai, bal
pitvari s pulmonalis vns nyoms. A mellkasi fjdalom lehet anginra jellegzetes, gyakran azonban atpusos,
elhzd, nyugalomban vagy tkezsek utn jelentkezik. A betegek kb. hromnegyed rsznl elfordul
anlkl, hogy az epicardialis koszorerek szklete fennllna. A palpitatis panaszok htterben tbbnyire
kamrai extrasystolia vagy supraventricularis arrhythmia ll. A betegek kb. 25%-nl jelentkezik syncops
epizd vagy praesyncope (pldul szdls, feledkenysg), melyet legtbbszr terhelsre vagy arrhythmia
sorn fellp cskkent perctrfogat okoz. A visszatr syncope jelentkezse mindig a hirtelen szvhall fokozott
veszlyt jelzi.

Eltrsek csak a kiramlsi obstructival jr esetekben szlelhetk, a betegek tbbsgnl elfordul nonobstructiv formkban a fiziklis vizsglat ltalban negatv. Obstructiv formkban rdes sznezet kzp- s
kssystols ejekcis zrej hallhat, punctum maximummal a sternum bal oldaln. Mivel a zrej intenzitsa a
kamrai volumen nagysgtl fggen vltozik, klnbz fiziolgiai vagy gygyszeres manverekkel
befolysolhatjuk azt. A szv utterhelsnek (afterload) vagy elterhelsnek (preload) a cskkentse (pldul
lls, Valsalva-manver, amylnitrit belgzse) nveli, mg az afterload nvelse (pldul guggols, phenylephrin adsa) cskkenti a zrej intenzitst. A hypertrophis cardiomyopathia obstructiv forminak nagy
rszben mitralis regurgitatis zrej is szlelhet. Gyakran hallhat IV. szvhang a pitvari terhels jeleknt.
6.7.3. EKG
125
3. FEJEZET A szv
Nem specifikus, de a betegek jelents rsznl kros: teljesen szablyos EKG-t szinte soha nem lehet ltni.
Gyakoriak a pitvari s/vagy kamrai hypertrophia jelei, az EKG R-hullmainak nagysga s az echokardiogrfival mrt bal kamra-hypertrophia mrtke kztt azonban csak csekly sszefggs van. Gyakoriak a
patolgis Q-hullmok (pseudoinfarctus jelek), fleg az inferolateralis elvezetsekben s fiatal betegekben.
Ritkbban mly, negatv T-hullmokat s WPW-szindrmra emlkeztet EKG-eltrseket (rvid PQ-tvolsg,
-hullm) is lthatunk.
A ritmuszavarok kzl leggyakrabban a pitvari s kamrai extrasystolk, a supraventricularis s a nem tarts
kamrai tachycardik fordulnak el. A pitvarfibrillatio kialakulsa ltvnyosan slyosbthatja a klinikai kpet,
mivel a pitvari systole kiesse tovbb rontja a kamrk teldst, ami slyos hemodinamikai kvetkezmnnyel
jrhat.
6.7.4. Echokardiogrfia
A legjobb s legmegbzhatbb vizsglmdszer a hypertrophis cardiomyopathia kimutatsra, amellyel
felismerhet a hypertrophis, de nem dilatlt bal kamra, melynek htterben egyb olyan szvbetegsg (pldul
valvularis aortastenosis) vagy ltalnos megbetegeds (pldul hypertonia) nem igazolhat, amely a hypertrophit okozhatn. A bal kamrai falvastagsg (mely normlisan <12 mm) tg hatrok kztt vltozhat az
enyhtl (13-15 mm) az igen jelentsig (>30 mm).
Az obstructiv formkban lthat a septum aszimmetrikus hypertrophija, a mitralis billenty elre trtn
mozgsa systolban (systolic anterior movement = SAM) s megmrhet a nyugalmi nyomsgradiens a bal
kamra rege s kiramlsi plyja kztt. A nonobstructiv formkban fiziolgiai vagy gygyszeres
manverekkel dinamikus systols nyomsgradienst provoklhatunk. 50 Hgmm-es gradiens feletti rtk
tekinthet klinikailag jelentsnek, amelynl a kamrai ejekcis volumen nagysga mr lnyegesen cskken.
Mitralis regurgitatio csaknem minden obstructiv formban lthat, de a non-obstructiv esetek kb. 30%- ban is
szlelhet. A bal kamra rege rendszerint megkisebbedett vagy normlis tgassg, systols funkcija j vagy
akr fokozott is lehet. A mitralis beramlsi Doppler-grbn kis amplitdj E-hullmot, megnylt
deceleratis idt s nagy A-hullmot ltunk (E/A hnyados 1-nl kisebb).
6.7.5. Szvkatterezs s coronarographia

Legtbbszr akkor jn szba, ha szksges koszorr-betegsg igazolsa vagy kizrsa. A szvkatterezs sorn
egyidejleg pontosan megmrhet az emelkedett bal kamrai vgdiastols nyoms s az intraventricularis
nyomsgradiens, mely gygyszeres vagy fiziolgiai manverekre fokozdik. A bal kamrai angiographin
lthat a kiramlsba systole alatt beboltosul septum, a mitralis billenty SAM-ja, valamint a mitralis regurgitatio. A coronarographia hypertrophis cardiomyopathiban rendszerint p epicardialis koszorereket mutat.
6.7.6. Csaldvizsglat
Minden olyan csaldban ktelez elvgezni, ahol hypertrophis cardiomyopathival sszefggsbe hozhat
esemny trtnt. A kzvetlen rokonok szrse sorn anamnzisfelvtel, fiziklis vizsglat, EKG s ktdimenzis
echokardiogrfia elvgzse javasolt.
6.8. Restrictiv cardiomyopathia (RCM)

A restrictiv cardiomyopathia a szvizombetegsgek ritkbb formja, melyre a myocardium nagyfok merevsge
kvetkeztben kialakult diastols funkcizavar jellemz, mikzben a systols funkci normlis vagy kzel
normlis. A diastols dysfunctio ltrejttrt legtbbszr myocardialis fibrosis, infiltrci vagy
endomyocardialis hegeseds a felels. Szmos krllapot vezethet RCM-hez (pldul amyloidosis, sarcoidosis,
haemochromatosis, trolsi betegsgek), de a kivlt ok gyakran ismeretlen (idiopathis forma).
Panaszok: elssorban a cskkent perctrfogat kvetkeztben fellp gyengesg, fradkonysg s nehzlgzs.
Fiziklis vizsglat. Dominlan jobb szvfl elgtelensgre utal jeleket (telt nyaki vnk, perifris oedema,
hepatomegalia, ascites) lehet szlelni. Az egyik jellemz tnet a Kussmaul-jel, melynek sorn a jugularis
vnk teltsge belgzsre fokozdik. A bal kamrai szvcscslks is tapinthat lehet, s gyakran hallhat
harmadik s negyedik szvhang, valamint mitralis s tricuspidalis regurgitatis zrej.
EKG. Gyakran lthat low-voltage, P-mitrale s/vagy P-pulmonale, nem specifikus ST-szakasz- s T-hullmeltrsek, intraventricularis vezetsi zavarok s klnbz fok AV-blokkok.
126
3. FEJEZET A szv
Mellkasrntgen. A szvnagysg rendszerint normlis (kivve az elrehaladott eseteket), ugyanakkor a tdben a

pulmonalis vns nyoms emelkedsnek jelei lthatk, s gyakori a pleuralis folyadk is.
Echokardiogrfia. Tpusos esetben normlis vagy cskkent nagysg kamrai regeket, mindkt pitvar
megnagyobbodst, mitralis s/vagy tricuspidlis re- gurgitatit s rendszerint kevs pericardialis folyadkgylemet lthatunk. Doppler-echokardiogrfival a mitralis beramlsi grbn a restrictio tpusos jelei
lthatk: magas E-hullm, gyors deceleratis id s alacsony A-hullm.
Szvkatteres vizsglat. Differencildiagnosztikai szempontbl vagy szvizom-biopszia elvgzsnek cljbl
vlhat szksgess. Az intracardialis nyomsgrbk RCM-re jellegzetesek: emelkedett jobb pitvari nyoms
prominens Y-lejtvel s gyors X-lejtvel (Mvagy W-forma), dip s plat jelensg az emelkedett jobb kamrai
nyomsgrbn, valamint emelkedett az
a. pulmonalis nyoms. A bal kamrai vgdiastols nyoms ltalban tbb mint 5 Hgmm-rel nagyobb, mint a
jobb kamrai. Ezzel szemben a differencildiagnosztikai szempontbl elssorban szba jv constrictiv pericarditisben az a. pulmonalis nyomsa alacsonyabb, a jobb kamrai diastols nyoms a systols nyomsnak
legalbb egyharmada, s a jobb s bal kamrai vgdiastols nyoms kztti klnbsg kisebb mint 5 Hgmm.
Coronarographia angins panaszok esetn a koszorr-betegsg igazolsa vagy kizrsa cljbl fontos, a
szvizom-biopszia pedig a definitv diagnzis szempontjbl vlhat szksgess.
7. Szvelgtelensg Czuriga Istvn, des Istvn

A populci 1,5-2%-t rinti, 65 v felett az elforduls 6-10%-ra emelkedik. A betegsg mortalitsa elri vagy
meg is haladja a malignus betegsgekt. A szvelgtelensg komplex klinikai szindrma, brmely cardialis
mkdszavar ltrehozhatja, mely a bal kamra systols s/vagy diastols funkcijt krostja.
Defincija hrom kritriumra pl:
1. A szvelgtelensg tnetei nyugalomban vagy terhelsre.
2. A cardialis dysfunctio igazolsa objektv mdszerrel nyugalomban.
3. A szvelgtelensg javulsa megfelel kezelsre.
A szvelgtelensg fennllshoz az els kt kritriumnak minden esetben teljeslnie kell.

Az elgtelen perctrfogatbl s/vagy a kamrk mgtt torld vrbl szrmaznak. Kardinlis tnetek a
nehzlgzs, a fradkonysg s a bokaoedema, spe- cificitsuk azonban alacsony, mivel ezeket ms betegsgek
s extracardialis okok is kivlthatjk (pldul a nehzlgzst obesitas s tdbetegsg vagy a boka- oedemt
ortopdiai betegsg vagy kalciumantagonis- ta gygyszer adsa). A nehzlgzs szvelgtelensgben kezdetben
csak fizikai terhelskor fordul el (effort dyspnoe), majd ksbb nyugalomban, jellemzen elssorban fekv
helyzetben (orthopnoe) vagy jszakai rohamok formjban (paroxysmalis nocturnalis dyspnoe), slyos esetben
tdoedema kpben jelentkezik.
A betegsg klinikai slyossgnak megtlsre a beteg panaszain alapul NYHA (New York Heart Association) stdiumbeosztst hasznljuk (3/10. tblzat).
Ez az osztlyozs szubjektv, mivel a beteg panaszain alapszik s fgg megszokott letstlustl. A kt nagy
amerikai kardiolgiai trsasg (ACC/AHA) egy j stdiumbeoszts bevezetst javasolta, amely beosztsban
hangslyozottan kifejezsre jut a krkp kialakulsnak s progresszijnak folyamata. Az j beoszts a NYHA
funkcionlis osztlyozsnl objektvebben s megbzhatbban hatrozza meg a beteg helyt, valamint a
prevenci s a szksges kezels szerept a szvelgtelensg ismert krlefolysban. Az j stdiumbeoszts
kiegszti, de nem helyettesti a NYHA funkcionlis osztlyozst (3/11.tblzat).
7.2. Fiziklis vizsglat

A legfontosabb fiziklis eltrsek a perifris oedema, az emelkedett jugularis vns nyoms s a hepatomegalia. Tovbbi gyakran szlelhet fiziklis jelek a kihelyezett szvcscslks, a III. s/vagy IV. szvhang, a
nyugalmi tachycardia s pangsos szrtyzrejek a td felett.
127
3. FEJEZET A szv
A br gyakran spadt, cyanoticus, a pulzusnyoms beszklt, s tachypnoe szlelhet. A szv felett gyakran
hallunk holosystols zrejt a mitralis s/vagy tricuspidalis insufficientia jeleknt, az I. s II. szvhang
intenzitsa cskkent, a pulmonalis II. hang kelt.
4.10. tblzat - 3/10. tblzat. A szvelgtelensg NYHA-stdiumai

NYHA I stdium
a beteg fizikai aktivitsa nem korltozott, a mindennapos fizikai tevkenysge nem okoz fradtsgot,
nehzlgzst vagy palpitatit
NYHA II stdium
a beteg fizikai aktivitsa mrskelten korltozott, nyugalomban nincsenek panaszai, de a mindennapos
fizikai aktivits fradtsgot, nehzlgzst, palpitatit vagy angint okoz
NYHA III stdium
a beteg fizikai aktivitsa jelentsen korltozott, nyugalmi panaszok nincsenek, de a szoksosnl kisebb
fizikai aktivits is kivltja a fenti panaszokat
NYHA IV stdium
a betegnek nyugalmi panaszai vannak, melyek a legkisebb fizikai aktivitsra fokozdnak
4.11. tblzat - 3/11. tblzat. A szvelgtelensg ACC/AHA stdiumai

A stdium
a betegnek fokozott rizikja van arra, hogy szvelgtelensge alakuljon ki, de nincs strukturlis
szvbetegsge
B stdium
a betegnek mr van strukturlis szvbetegsge, amely nem felttlenl jr bal kamrai dysfunctival, de
nincsenek s korbban sem voltak szvelgtelensgre jellemz panaszai vagy tnetei
C stdium
a betegnek a strukturlis szvbetegsge s a cardialis dysfunctio mellett korbban vagy jelenleg
szvelgtelensgre jellemz panaszai s/vagy tnetei voltak, illetve vannak
D stdium
vgstdium szvelgtelensg, amikor a beteg specilis kezelst (mechanikus keringstmogatst, folyamatos
inotrop infzit, szvtranszplantcit) ignyel
4.12. tblzat - 3/12. tblzat. Fiziklis jelek szvelgtelensgben*

Vitlis jelek
pulzus:
nyugalmi
pulsus alternans
Inspectio/Palpatio
tachycardia cardialis cachexia (ritka) spadtsg pangsos szrtyzrej

cyanosis
cskkent S1 s S2
boka-/sacralis oedema
S3 s/vagy S4
magas jugularis vns nyoms
kelt PII
vrnyoms: normlis, magas

vagy alacsony
Auscultatio
128
3. FEJEZET A szv
cskkent pulzusnyoms
kihelyezett szvcscslks
Valsalva-manverre nincs vltozs hepatomegalia

vagy cskkens
ascites
lgzsritmus: tachypnoe,
hepatojugularis reflux
CheyneStokes-lgzs
hvs vgtagok
hmrsklet: subfebrilitas
holosystols zrej
cskkent lgzsi hang a bzison
*S1 els szvhang, S2: msodik szvhang, S3: harmadik szvhang, S4: negyedik szvhang PII: pulmonalis II.
hang
Slyos szvelgtelensgben pulsus alternans, Cheyne-Stokes-lgzs, ascites s cardialis cachexia szlelhet.
Hasznos gy melletti manver lehet a pozitv hepatojugularis reflux kimutatsa s a Valsalva- manver, melyre
a vrnyoms nem cskken a prselsi fzisban (2. fzis) s elmarad az emelkeds s a reflex-bradycardia a
manver befejeztvel (4. fzis). A szvelgtelensg fiziklis jeleit a 3/12. tblzat foglalja ssze. Az emltett
fiziklis jelek sok fontos s hasznos informcit adhatnak, azonban a legtbb fiziklis eltrsnek sem az
rzkenysge, sem a specificitsa nem megfelel a definitv diagnzis fellltshoz. Egyfell a fiziklis
eltrsek szmtalan ms okbl is ltrejhetnek, msfell a fiziklis jelek hinya nem szl szvelgtelensg ellen,
ezrt szvelgtelensg gyanjt kelt panaszok esetn, fiziklis jelek hinyban is javasolt a betegnl a diagnzis
megerstsre objektv vizsglatokat vgezni.
7.3. Laboratriumi vizsglatok

Anaemia lehet a szvelgtelensg kivlt tnyezje, emelkedett haematocritrtk viszont krnikus lgzszervi
elgtelensgre, ritkbban cyanoticus congenitalis szvbetegsgre vagy polycythaemia verra hvhatja fel a
figyelmet. A pajzsmirigyfunkcis tesztek (TSH, T 4) hyper- vagy hypothyreosisra utalhatnak, melyek egyarnt
lehetnek a szvelgtelensg okai.
Fontos a szrumklium s -ntrium, -urea s -kreatinin rendszeres vizsglata, tovbb a vrcukor, a szrumalbumin, a mjenzimek s a vizelet vizsglata. Az atrialis natriureticus peptid (ANP), valamint ennek inaktv
vgtermke (N-terminal-ANP) s az agyi natriureticus peptid (BNP) vrszintje mr korn, a tnetmentes bal
kamra dysfunctio fzisban megemelkedhet.
7.4. EKG
Az EKG szvelgtelensgben nem specifikus, de hasznos informcit nyjthat az etiolgit illeten. A 12
elvezetses EKG kimutathatja a korbban lezajlott szvinfarctust, a bal kamra hypertrophit, a klnbz
ritmuszavarokat (pldul pitvarfibrillatit, kamrai ritmuszavarokat, teljes AV-blokkot) vagy a szvelgtelensg
lefolysa sorn kialakul egyb EKG-eltrseket (metabolikus vagy gygyszerhats okozta ST-T-eltrsek).
Szvelgtelensgben ritkn szlelnk normlis EKG-t.
7.5. Kpalkot s egyb mszeres vizsglatok

Echocardiogrfia. Alapvet a diagnzis fellltsban, a szvelgtelensg etiolgijnak meghatrozsban s a
kezels eredmnyessgnek megtlsben. Fontos adatokat szolgltat a szvregek nagysgrl, a
kamrafunkcis zavar tpusrl (systols s/vagy diastols), a regionlis s globlis falmozgszavarok- rl
(korbbi infarctus vagy ischaemia), valamint a falvastagsgrl (koncentrikus vagy aszimmetrikus hypertrophia).
Kimutathatk a szvelgtelensg okaknt szerepl vagy annak kvetkeztben ltrejv cardialis eltrsek is
(billentyhibk, pericardialis folyadk, intracardialis thrombus).
Mellkasrntgen. Hasznos informcit szolgltathat a szvnagysgrl (a norml cardiothoracicus ratio <0,5), a
tdpangsrl s tdbetegsg esetleges fennllsrl. A mellkasrntgennel szlelt szvnagysg s a bal kamra
ejekcis frakcija kztt nincs szoros korrelci, s a rntgennel szlelt normlis szvnagysg nem zrja ki a
szvelgtelensget.
129
3. FEJEZET A szv
L gzs funkcis vizsglat. Nehzlgzst okoz tdbetegsg kizrsra hasznos vizsglmdszer. Br az

obstructiv lgzszavarra utal paramterek szvelgtelensgben is cskkenhetnek, ez azonban nem olyan
mrtk, mint krnikus obstructiv lgti betegsgekben (asthma, krnikus bronchitis).
Szvkatterezs. A szvelgtelensg diagnzisnak fellltsra ritkn vgezzk, azonban fontos szerepe lehet az
etiolgia megllaptsban. Coronarographi- val elklnthet az ischaemis s primer dilatativ cardiomyopathia.
7.6. Diastols szvelgtelensg

A pangsos szvelgtelensg htterben az esetek 40-50%-ban megtartott systols kamrafunkci mellett a
diastols funkci krosodsa ll. Klnsen gyakori a diastols dysfunctio idskorban, hypertonia s ischaemis
szvbetegsg fennllsa esetn. A systols s diastols szvelgtelensg elklntse br a kt tpus bal kamra
funkcizavar gyakran keveredik patofiziolgiai s klinikai szempontbl, valamint az optimlis terpia
meghatrozsa miatt is fontos.
A diagnzis fellltsa nem mindig knny. A diastols szvelgtelensg diagnzishoz az albbi hrom
kritrium meglte szksges:
1. A szvelgtelensg jelei s tnetei.
2. Normlis bal kamrai ejekcis frakci (EF 0,50).
3. A szvelgtelensg tneteihez hasonl tneteket okoz betegsgek (pldul tdbetegsgek) kizrsa.
A bal kamra diastols funkcijnak objektv mrse a diagnzis megerstsre szolgl, nem pedig annak
fellltsra. A magas BNP-szint mrse szintn megknnytheti a diastols szvelgtelensg diagnzist, br a
BNP-emelkeds mind systols, mind diastols szvelgtelensgben elfordul.
A diastols dysfunctio s a diastols szvelgtelensg nem azonos fogalmak. Az elbbi a diastol alatt jelentkez
abnormlis mechanikus funkcit jelent, mg az utbbi a diastols dysfunctio talajn kialakult klinikai
tnetegyttest.
A diastols szvelgtelensg jelei (a v. jugularis t- gulata, pangsos szrtyzrejek, perifris oedema), tnetei
(dyspnoe, fradtsg, cskkent terhelhetsg) s radiolgiai jelei (vns cephalisatio, interstitialis oedema,
pleuralis folyadk) egyforma gyakorisggal fordulnak el systols s diastols szvelgtelensgben. Ennek
kvetkeztben az anamnzis, a fiziklis vizsglat s a mellkasrntgen nem elgg specifikus ahhoz, hogy ezek
alapjn el lehessen klnteni a ktfle szvelgtelensget. Egyttesen alkalmazva azonban ezek a vizsglatok
elg specifikusak magnak a szvelgtelensgnek a kimutatshoz. A diastols funkci echokardiogrfia
segtsgvel jl megtlhet, s meghatrozhatk a vena pulmonalis s a transmit- ralis ramlsi viszonyok, a
szvregi tmrk, a kamrk falvastagsga, a koncentrikus bal kamra hypertrophia, valamint kizrhatk olyan
betegsgek, mint a valvularis szvhibk, a constrictiv pericarditis, a hypertrophis vagy restrictiv
cardiomyopathik. A Dopp- ler-echokardiogrfival mrt paramtereket szmos tnyez befolysolhatja
(pldul a volumenviszonyok, a szvfrekvencia, az letkor), ami neheztheti az rtelmezst. A color M-mode, a
szveti Doppler javtja a diastols szvelgtelensg megtlst.
7.7. Heveny szvelgtelensg

Heveny szvelgtelensg alatt azt a jellegzetes klinikai tnetcsoportot rtjk, amely a krosodott cardialis
funkci kvetkeztben gyorsan alakul ki, legtbbszr az letet veszlyezteti, s azonnali elltst ignyel. Az
akut szvelgtelensg tbbfle klinikai formban jelentkezhet, ezek:
A krnikus szvelgtelensg heveny decompensatija.
Pulmonalis oedema.
Cardiogen shock.
Hypertonis heveny szvelgtelensg.
130
3. FEJEZET A szv
Magas perctrfogat-elgtelensg.
Jobb kamra elgtelensg.
Szmos klinikai klasszifikci ismert. Az intenzv osztlyokon leggyakrabban a klinikai tneteken s a
mellkasrntgen eltrsein alapul Killip-osztlyozst hasznljk (3/13. tblzat).
Fiziklis vizsglat. A brhmrsklet, a perifris kerings s a vns telds megtlse fontos. A jobb kamrai
teldsi nyoms a centrlis vns jugularis nyoms alapjn becslhet. Az emelkedett bal kamrai vgdiastols
nyomst a td felett hallhat pangsos szrtyzrejek jelzik. A II. szvhang keltsge vagy kettzttsge, a
pitvari s kamrai galopphangok magasabb bal kamrai vgdistols s pitvari nyomsrtkekre utalnak.
EKG. Megtlhetjk a szvritmust, a kamrk s pitvarok terhelsnek mrtkt, s a vizsglat segthet a
szvelgtelensg oknak tisztzsban is. Akut coronaria-szindrma esetn az EKG az egyik legfontosabb
diagnosztikus mdszer, s ilyenkor a folyamatos EKG-monitorozs nlklzhetetlen. Heveny
szvelgtelensgben norml EKG ritkn fordul el.
Mellkasrntgen. Fontos a diagnzis igazolsra, az llapot utnkvetsre, s differencildiagnosztikai
jelentsge van a mellkas fertzses s gyulladsos betegsgeinek elklntsben is.
Mellkas-CT, -MRI, tdscintigraphia. Szksg esetn jnnek szba a td kros eltrseinek (pldul
pulmonalis embolia) igazolsra vagy kizrsra. Aortadissectio gyanja esetn a mellkas-CT, a transoesophagealis echokardiogrfia vagy az MRI-vizsglat diagnosztikus rtk.
4.13. tblzat - 3/13. tblzat. A Killip-fle klasszifikci

I. stdium
szvelgtelensgre utal jel nem szlelhet
I. stdium
szvelgtelensg ll fenn; a td felett pangsos szrtyzrejek, S3 galoppritmus s pulmonalis vns
nyomsemelkeds jelei szlelhetk; a pulmonalis pangs a tdk als felre terjed ki
I. stdium
-slyos szvelgtelensg; a pulmonalis oedema a tdk teljes terletre kiterjed
I. stdium
cardiogen shock;
hypotonia (systols vrnyoms < 90 Hgmm), perifris vasoconstrictio jelei (oliguria, cyanosis, verejtkezs)
4.14. tblzat - 3/14. tblzat. Heveny szvelgtelensgben elvgzend laboratriumi

vizsglatok
Vizsglat
Szksgessg
vrkp
mindig
thrombocyta
mindig
INR
mindig
kreatinin s urea
mindig
vrcukor
mindig
131
3. FEJEZET A szv
MBCK, szv Tnl/TnT
mindig
artris vrgzanalzis
slyos szvelgtelensg
szrumtranszaminz-
vagy diabetes mellitus
enzimek
fakultatv
vizeletvizsglat
fakultatv
plazma-BNP
fakultat
vagy N
Laboratriumi vizsglatok. A legfontosabbakat a 3/14. tblzat foglalja ssze, clszervkrosods gyanja esetn
vagy amennyiben differencildiagnosztikai szempontbl szksges, ms laboratriumi tesztek is elvgezhetk.
Vrgzanalzist valamennyi slyos szvelgtelensgben szenved betegnl kell vgezni. Ezt a pulzusoximetria
igen alacsony perctrfogat vagy shockllapot esetn mr nem helyettestheti.
A plasma B tpus natriureticus peptid (BNP) szint meghatrozsa alkalmas a szvelgtelensg igazolsra vagy
kizrsra, rvid ideje fennll tdoedema esetn azonban a BNP-szint betegfelvtelkor normlis is lehet;
veseelgtelensg, septikaemia is befolysolhatja. Igazolt szvelgtelensg esetn a BNP- s az NT-pro-BNPszintek fontos prognosztikus informcit hordoznak.
Echokardiogrfia. Alapvet a heveny szvelgtelensghez vezet betegsgek felismersben, valamint a heveny
coronaria-szindrmk diagnosztikjban. Doppler-echokardiogrfis vizsglattal megtlhet a regionlis s
globlis jobb s bal kamra funkci, a billentystruktra s -funkci, szmos hemodinamikai paramter, a heveny
szvizominfarctus mechanikus szvdmnye.
Coronarographia. A koszorereket rint betegsgekben (instabil angina, szvizominfarctus) elvgzse
szksges a revascularisatis kezels indikcijhoz. Elhzd heveny szvelgtelensgben, amikor annak oka
ms vizsglatokkal nem tisztzhat, elvgzse szintn indokolt. Az a. pulmonalis knyoms (PCW) mrse
segthet a heveny szvelgtelensg diagnzisnak megllaptsban s az llapot utnkvetsben.
8. Pericarditis, pericardialis folyadkgylem,

szvtampond Szabados Eszter, Tth Klmn
Akut, fibrines (szraz) pericarditis. A beteg legfbb panasza a retrosternalis mellkasi fjdalom, mely fekvsre,
mly belgzsre, khgsre fokozdik. Lz, dyspnoe ksrheti. A sternum mellett kapar jelleg systols vagy
systolodiastols pericardialis drzszrejt szlelnk, mely lgzssel nem vltozik, viszont a pleuralis drzszrejt
a lgzs vltja ki, lgzssznetben nem hallhat. Akut pericarditisben az EKG-n valamennyi elvezetsben
(kivve aVR) konkv ST-elevcit ltunk.
Pericardialis folyadkgylem. A pericardium minden gyulladsos folyamatban kialakulhat. A szvhangok
tompbb vlnak, gyakran a fjdalom s a drzszrej is megsznik, az EKG-n low voltage, a mellkasrntgenen
a szvrnyk hromszg megnagyobbodsa, n. butykos alak szv lthat, pulmonalis pangs jelei nlkl.
A pericardialis folyadk normlisan 15-50 ml. Mennyisgnek gyors nvekedsekor mr kis meny- nyisg (80200 ml) is tneteket okoz, mg lass akkumulci sorn jelentsebb mennyisg sem okoz panaszt. Amennyiben
a pericardialis folyadk nvekedse mr gtolja a diastols teldst, szvtampond alakul ki.
Szvtampond. Tnetei: sinus-tachycardia, telt nyaki vnk (emelkedett vns nyoms), felhasi fjdalom
(mjtokfeszls miatt), low cardiac output szindrma jelei (gyengesg, effort dyspnoe, hypotensio, slyos
esetben cardiogen shock). Jellemz lelet a pulsus paradoxus (mly belgzsre a radialis pulzusamplitd
cskken vagy eltnik), ilyenkor a systols vrnyoms belgzskor 10 Hgmm-nl nagyobb mrtkben cskken.
Az EKG-n elektromos alternans lthat.
Echokardiogrfival a pericardialis folyadk echoszegny terletknt brzoldik a szv krl. Szvtampond
esetn n. tncol szv (swinging heart), valamint sszenyomott jobb kamra, collablt jobb pitvar s tg,
132
3. FEJEZET A szv
lgzmozgst nem kvet v. cava inferior lthat. Slyos esetben srgs, terpis pericardiocente- sis
szksges.
A pericardialis folyadk differencildiagnosztikjban szksg lehet diagnosztikus pericardiocentesisre. A
diagnosztikus s terpis punkci ultrahangvezrelten, subxiphoidealis vagy intercostalis behatolsbl
vgezhet, gyelve a szv s a krnyez szervek srlsnek elkerlsre. A manyag kanln keresztl leszvott folyadkot megtekintjk, s kmiai, citolgiai, mikrobiolgiai vizsglatra kerl. A folyadk szne s
haematocritrtke alapjn haemopericardiumnak, fehrjetartalma alapjn transsudatumnak vagy exsudatumnak, fehrvrsejt-tartalma s bakteriolgiai vizsglata alapjn gennyesnek, a citolgiai vizsglat alapjn
tumoros eredetnek bizonyulhat.
9. Pulmonalis embolia Szabados Eszter, Tth

Klmn
A pulmonalis embolia (PE) valamely tdartria odasodrd embolus ltali elzrdst jelenti. Az esetek 90%ban az embolia a v. cava inferior terletrl ered (lb- vagy medencevnk thrombosisbl). A v. cava superior
terletrl (centrlis vns katter) s a jobb szvflbl (pldul pacemakerelektrd) szrmaz embolusok ritkk.
A pulmonalis embolia klinikai jelentsgt gyakorisga, magas mortalitsa s a recidi- vk veszlye adja.
Hajlamost tnyezk: posttraums, posztoperatv s minden immobilitssal jr idszak fleg kzpkor s
ids betegek esetn, terhessg, post partum peridus, oestrogenkezels, malignus megbetegedsek, obesitas,
polycythaemik, szvelgtelensg, pitvarfibrillatio, immunbetegsgek, a vralvadsi rendszer veleszletett
(pldul antithrombin III hiny, Leiden- mutci) s szerzett zavarai, hossz lgi utazs, hirtelen, nagy fizikai
megterhels. A pulmonalis embolia elssorban a jobb oldali a. pulmonalist rinti, tpusos elhelyezkedse a jobb
als lebeny. Tdinfarctus csak az esetek 10%-ban alakul ki.
Panaszok s tnetek. Akutan fellp tnetek: dyspnoe, tachypnoe, tachycardia, ksszrsszer, les (szegez)
mellkasi fjdalom, mely lgvtelre, mozgsra fokozdik, cyanosis, fullads, khgs, haemoptoe. Syncope s
shock kpben is jelentkezhet.
Recidivl pulmonalis embolira jellemz a szdlses roham, rvid ideig tart syncope, ms nyilvnval okkal
nem magyarzhat lz (FUO, fever of unknown origin).
Laboratriumi vizsglat. A fibrinogn-fibrin degradcis termkeket (pldul D-dimer) mutathatjuk ki, melyek
a szervezet spontn fibrinolyticus aktivitsnak a kvetkeztben alakulnak ki. A D-dimer- teszt nem specifikus,
szmos esetben adhat lpozitv eredmnyt, pldul mttek utn, daganatos megbetegedsekben, de negatv Ddimer-teszt esetn a pulmonalis embolia valsznsge csekly. Slyos pulmonalis emboliban a troponin T/I
teszt pozitv lehet.
EKG. EKG-elvltozsok segthetik a diagnzis fellltst: a frissen jelentkez horlis rotci (S1-Q3), sinustachycardia, a laterlis elvezetsekben mly S- hullmok, az inkomplett jobb Tawara-szr-blokk, V1- ben magas
R-hullmok, P pulmonale.
Mellkasrntgen. Diagnosztikai rtke csekly: egyoldali magasabb rekeszlls s kismrtk folyadkgylem,
akut szvnagyobbods, tg a. pulmonalis, atelectasia s tdinfarctus esetn hromszg alak rnyk jelenhet
meg.
Echokardiogrfia. Nagy pulmonalis emboliban a jobb szvfl akut nyomsterhelsnek tneteit lthatjuk: tg,
hipokinetikus jobb kamrt, tricuspidalis insufficientit, a kamrai septum paradox mozgst a bal szvflbe
(D-jel), s emelkedett jobb kamrai nyomst mrnk. Belgzskor a v. cava inferior hinyz collapsusa az
emelkedett centralis vrnyoms bizonytka.
CT- vagy MR-angiographia. Az elsknt vlasztand eljrs az embolus kimutatsra.
Perfusis, illetve ventilatis tdscintigraphival az embolia kvetkeztben kialakult perfusis zavart
mutathatjuk ki.
10. Szvtumorok Czuriga Istvn, des Istvn

133
3. FEJEZET A szv
A primer szvtumorok lnyegesen ritkbbak, mint a metastaticusak, de sszessgkben sem gyakoriak. A primer
szvtumorok 50-70%-a myxoma, a maradkot klnbz benignus vagy malignus angiomk, li- pomk,
fibromk, rhabdomyomk, sarcomk alkotjk. A szvtumorok kb. ktharmada benignus. A malignus tumorok
sokszor nehezen klnthetk el a benignus szvetszaporulatoktl.
A kvetkezmnyek leginkbb a tumor lokalizcijtl fggnek: kis- s mg gyakrabban nagyvrkri
embolisatik, ritmuszavarok, a szvmkds akadlyozsa. Specifikus tnetek hinyban a panaszok eredett
sokszor nem knny felderteni.
Extracardialis tnetek. Arthralgia, cachexia, szdls, eszmletveszts, hemelkeds, lz, Raynaud-szindrma,
kipirulsok, nagy- s kisvrkri embolisatio tnetei (idnknt bizarr viselkeds, fullads, vrkps, systems
vasculitis vagy endocarditisszer tnetek), tranzitorikus ischaemis attak, eszmletveszts, hirtelen ltsromls
(retinaembolisatio).
Cardialis tnetek, lokalizci szerinti felsorolsban: Pericardialis (elssorban metastaticus) lokalizci- j
tumorok pericardialis folyadkgylemmel jrnak, a panaszok elterben a kompresszis jele s tnetek llnak
(akut vagy szubakut tampond jelei).
Myocardialis vagy endocardialis lokalizci kapcsn a tumor helytl fggen ritmuszavarok, tvezetsi
zavarok alakulhatnak ki. Az AV-csom krnykn lokalizlod tumorok (fibroma, angioma, mesothelioma)
II., III. fok AV-blokkot okozhatnak, valamint asystolit s hirtelen szvhallt.
Endocardialis lokalizcij tumorok (myxoma) is klnbz ritmuszavarokat vltanak ki: pitvarfibrillatio,
pitvari fluttern, paroxysmusos supraventricularis tachycardia, kamrai extrasystolk, nodalis ritmus stb.
Sokszor a tumor nagysgtl fggen beramlsi gtoltsg alakulhat ki, ami utnozhatja a mitralis vagy
tricuspidalis stenosis tneteit. A bal pitvari myxomk ltalban rvidebb-hosszabb ko- csnyon fggnek s
mobilisak. Mozgsuk kveti a szvciklust, s a mitralis billenty normlis mkdst lehetetlenn tehetik
(beramlsi gtoltsg, mitralis insufficientia). A bal pitvari myxomk esetben ltalban szlelhetek a
pulmonalis pangs jelei, az S1 dobban (gyakran hasadt), a szvcscson tpusos regurgitatis systols zrej
szlelhet (a mitralis incompetentia jeleknt). Esetenknt a tumor mozgsbl szrmaz koradiastols
hangjelensget is hallani lehet, ami utnozhatja a protodias- tols galopphangot (S3). A jobb pitvari myxomk
kapcsn gyorsan progredil s terpiarefrakter jobb szvfl elgtelensg kialakulsa a jellemz. Jobb pitvari
lokalizciban gyakori a tricuspidalis regurgitatio okozta systols zrej.
Ritkbbak a kamrai lokalizcij tumorok. A jobb kamra tumorai gyorsan jobb szvfl elgtelensghez
vezetnek, s ennek a tnetei uraljk a klinikai kpet. A bal szvfl tumorok gyakran intramurali- sak, s
viszonylag tnetszegnyek (bizonytalan mellkasi fjdalom).
Fiziklis vizsglat. Leggyakoribb jelek: perifris oedema, a kamrai beramls gtoltsgnak tnetei (tg
jugularis vnk), ascites, hepatomegalia. Jl hallhatk lehetnek a mitralis vagy tricuspidalis regurgitatio okozta
systols zrejek. Alkalomszeren a tumormozgs okozta S3 is hallhat.
Echokardiogrfia. Kivlan brzolhatk a tumorok, megbzhatan elklnthetk a myxomk az intracavitalis
thrombusoktl (az utbbiak rteges szerkezetek).
CT s MRI. Alkalmas a tumor nagysgnak, kiterjedsnek, a pericardialis s extracardialis szvetekhez val
viszonynak megtlsre. Fiatal betegeken gyakran az echocardiogrfis, CT- vagy MRI-diagnzis
nmagban is elegend a mtti indikcihoz, idsebbeknl coronarographia (esetleg ventriculographia)
elvgzsre is szksg lehet, a gyakran trsul koszorr-betegsg felfedsre.
Laboratriumi vizsglatok. Nem mutatnak specifikus eltrseket. Gyakori a hypergammaglobulinaemia,
gyorsult vrsvrtest-sllyeds, leukocytosis, emelkedett CRP-szint, lehet polycythaemia vagy anaemia is.
Myxoms betegeken a gyulladsos folyamatok slyosbodshoz hozzjrul a tumor ltal szintetizlt s
szecernlt nagy mennyisg interleukin-6 is.
A tumor malignitsra utal a gyorsan nv tumormassza, a vres pericardialis folyadk s a gyors
llapotprogresszi, tvoli metastasisok szlelse.
134
5. fejezet - 4. FEJEZET A perifris

kerings Pcsvrady Zsolt
Az relvltozsok a szervezet egszt rintik, brmely rszakaszon szlelt eltrs ms vrelltsi terlet
krosodsra is felhvja a figyelmet (surrogate marker).
Az angiolgiai diagnosztika pontosan le tudja kpezni az relvltozsokat, a vr ramlsi viszonyait, st a
mikrocirkulci terletn zajl folyamatokat is.
Az anamnzis, a fiziklis vizsglat s az gy mellett is elvgezhet egyszer mszeres s funkcionlis tesztek
elvgzse az rbetegsgek nagy rszben elegend a diagnzis fellltshoz, s kvetkeztethetnk az artris, a
vns, illetve a mikrocirkulcis zavarok mrtkre. A vizsglatot nagymrtkben megknnyti, hogy
vgtagjainkon a kt oldal sszehasonlthat.
Drga, id- s szakemberignyes mszeres vizsglatokat csak clzott esetekben rdemes vgezni.
A vizsglatokat rrendszerek szerinti tagolsban trgyaljuk (4/1. tblzat).
5.1. tblzat - 4/1. tblzat. Az artrik, a vnk s a mikrocirkulci leggyakoribb

mszeres vizsglati lehetsgei
Jrpadl
artria
ultrahangos mdszer
artria, vna
Angiographia, phlebographia
artria, vna
CT angiographia
artria, vna
MR angiographia
artria, vna
Plethysmographia
artria, vna, mikrocirkulci
Thermographia
artria, vna, mikrocirkulci
Kapillrmikroszkpia
mikrocirkulci
Lzer-Doppler
mikrocirkulci
Transcutan oxigntenzi-mrs
mikrocirkulci
Endothel-, vascularis dysfunctio
artria,
mikrocirkulci
1. Az artris rendszer
Az artris rendszer betegsgei az r szkletvel jrnak, s gy az elvltozstl perifrisabb szakaszon
vrelltsi zavart okoznak. Megjelense alapjn lehet akut (embolia vagy egy adott szakasz kisebb-nagyobb
szkletn kialakult akut thrombosis) s krnikus. Ez utbbit elssorban atherosclerosis okozza. Akut elzrds
esetn a hirtelen megjelen panaszok mindig igen kifejezettek, melynek oka az, hogy ilyenkor nem alakult ki a
kompenzl collateralis kerings, mely krnikus esetben sokig el is tudja fedni a betegsget. A tneteket
alapveten az hatrozza meg, hogy melyik szerv vrelltsa vlik akadlyozott (pldul stroke, myocardialis
infarctus, mesenterialis keringszavar, kritikus vgtagi ischaemia stb.).
135
4. FEJEZET A perifris kerings

Pcsvrady Zsolt
1.1. Anamnzis
A nem megfelel vrellts az izomzat terhelhetsgnek cskkensvel, slyosabb esetben fjdalommal jr.
Eleinte nyugalomban vagy kisebb terhels mellett sem okoz panaszt. Gyorsabb vagy emelkedn, lpcsn val
jrs vagy a kz fokozottabb fizikai aktivitsa, specilis pozcija kapcsn azonban a vrellts elgtelenn
vlik, s fjdalom lp fel. Az adott aktivits megszaktsa utn a beteg panasza nhny msodperc, illetve perc
alatt megsznik. Ebbl addik az als vgtagon jelentkez intermittl sntts (claudicatio intermittens). Minl
nagyobb terletet rint a panasz, annl nagyobb, centrlisabb r szklt.
Az als vgtagi rszklet tneteinek kikrdezshez segt a Rose-krdv:
1. Jelentkezik-e jrskor fjdalom brmelyik als
vgtagjban?
igen
nem
1. Jelentkezett-e hasonl fjdalom ll vagy l helyzetben?
igen
nem
1. A lba melyik rszn jelentkezik a fjdalom?
a fjdalom a lbszrizomban/lbszrizmokban jelentkezik
a fjdalom nem jelentkezik a lbszrizomban/lbszrizmokban
(ha a lbszrat nem emlti a beteg, r kell krdezni, hogy hol rzi a fjdalmat)
1. Jelentkezik-e a panasza, ha emelkedn megy vagy siet?
igen
nem
soha nem siet vagy jr emelkedn
1. Jelentkezik-e a panasza, ha egyenes ton jr?
igen
nem
1. Elfordult-e, hogy a fjdalma megsznt jrs kzben?
igen
nem
1. Mit tesz akkor, ha jrskor a fjdalom jelentkezik?
megll vagy lasst
folytatja a gyaloglst
1. Mi trtnik, ha fjdalom esetn megll?
a fjdalom megsznik
a fjdalom nem sznik meg
136

Pcsvrady Zsolt
1. Ha megsznik, milyen gyorsan?
10 percen bell
10 percen tl
Kulcs A betegnek intermittl snttsa (als vgtagi rszklet) van, ha a krdsekre a vlaszai :
1. igen
2. nem
3. a lbszrizomzatban jelentkezik
4. vagy 5. igen
1. nem
2. elmlik vagy cskken
3. megsznik
4. kevesebb mint 10 perc
Az als vgtagi rszklet slyossga:
5. nem = I. fokozat
5. igen = II. fokozat

1.2.1. Megtekints
Vrelltsi zavar esetn az adott vgtag spadtabb, slyos esetben livid (lilsan elsznezdtt). Kisebb fo k
szklet esetn e tnetek funkcionlis prbkkal vlthatk ki. Vizenys lehet az adott vgtag (lgatsos
oedema), mivel a fekv, alig mobilis beteg a jobb vrellts remnyben, a fjdalom miatt lgatja a lbt. Tarts
relzrds kvetkezmnye a szvetelhals (fekly, fekets szn szraz, illetve bzs nedves gangraena, 4/1.
bra).
137

Pcsvrady Zsolt
4/1. bra slyos vgtagischaemia, praegangraens llapot
1.2.2. Tapints
Az adott brterlet hvsebb, ez azonban sok egyb ok (pldul vasospasmus) kvetkezmnye is lehet. Az
artrik megtapintsa, a pulzus jellegnek felmrse (nem tapinthat = 0, gyengn tapinthat = 1, jl tapinthat
= 2), a kt oldal sszehasonltsa a legfontosabb feladat.
A tapintst mindkt oldalon prhuzamosan, sszehasonltlag vgezzk (4/2. bra). gy szlelhet a
poststenoticus terleten ellenoldalhoz kpest gyakori pulzushullmkss is. Kezdetben mindig finoman
tapintsunk, mert az rszklet miatt gyengv vl pulzust knnyen elnyomhatjuk. Az a. poplitek vizsglata
csak a csontos httr mlysge miatt ignyelhet nagyobb ert (4/3. bra). Egyes erek azonban az rrendszer
atpusos varicijaknt hinyozhatnak egszsges fiatal embereken is (leggyakoribb az a. dorsalis pedis hinya,
2-3%-ban fordul el).
138

Pcsvrady Zsolt
4/2. bra. Az a. dorsalis pedisek prhuzamos tapintsa
4/3. bra. Az a. poplitea tapintsa nagyobb ert ignyel
1.2.3. Hallgatdzs
Az artrik szklete miatt turbulenss vlt ramls jl hallhat, de csak kb. 30-80% kztti stenosis esetn. gy
teht a zrej hinya nmagban nem zr ki slyos rszkletet sem.
Az egyes artrik tpusos tapintsi s hallgatdzsi helyeit tnteti fel a 4/4. bra. A ltszlag egyszer
vizsglatok azonban csak sok gyakorls mellett nyjtanak megbzhat diagnzist.
1.2.4. Artris funkcionlis prbk

A vizsglatok lnyege, hogy az adott vgtag vrelltst klnbz mdon tmenetileg gtoljuk (ennek
kvetkeztben spadtt vlik a br) s figyeljk, hogy az gy ltrejtt ischaemia milyen gyorsan sznik meg a
kerings rendezdst kveten. Minl nagyobb a szklet, annl ksbb sznik meg a br spadtsga.
Hasonlkppen figyelhetjk a fjdalom kialakulshoz, illetve megsznshez szksges idtartamot.
Als vgtag
Jratsi prba. Standard sebessg jrs mellett figyeljk a fjdalom kezdetig mrt tvolsgot. Lsd jrpadlteszt.
Ratchow-teszt. Hton fekv beteg als vgtagjait fggleges helyzetben tartjuk 3-5 percig, vagy 20-30
alkalommal lbujjhegyre llttatjuk. A rossz vrellt- s vgtag spadtt vlik. A vgtagokat vzszintes
pozciba visszahelyezve reaktv hyperaemia alakul ki (a br kivrsdik az ereket feltelt vrtl, amit a talpon
figyelnk meg), mely a beteg vgtagnl az egszsges oldalhoz kpest jelentsen kshet.
139

Pcsvrady Zsolt
4/4. bra. A perifris artrik tapintsi, hallgatdzsi s vrnyomsmrsnek helyei
140

Pcsvrady Zsolt
Hallgatdzs: I: a. carotis int. vgg, II: a. carotis, III: aa. subclaviae, IV: a. brachialis, V: a. renalis, VI: aorta
abdominalis, VII: a. iliaca, VIII: a. femoralis, IX: a. poplitea > illetve < = a vrnyomsmrsek lokalizcii
Fels vgtag
TOS manverek (thoracic outlet syndrome, mellkaskimeneti szindrma). Az ischaemit a karokat knykben
behajltott pozciban val magasba emelsvel rjk el, s figyeljk a radialis pulzust, valamint a tenyr
brsznt (Adson-teszt). Egyttal rhallgathatunk az a. subclavia supra- s infraclavicularis szakaszra
pozcifgg zrejt keresve.
Ersthetjk a tneteket, ha a beteg emellett gyorsan 5-10 klszortst vgez (Roos-teszt), vagy a fejt oldalra
fordtja, vllt htrafeszti (Wright-teszt). Amennyiben az adott kz spadt marad, fokozatosan visszaengedve a
karokat a nyugalmi pozciba, meghatrozhatjuk a kls kompresszi megsznst jelz gyors vrkeringsjavulst a tenyren.
Allen-teszt. A vizsglat az a. radialis, illetve az a. ulnaris elzrdst vizsglja. A csukl magassgban az egyik
eret leszortva 5-10 klszorts utn a tenyr spadt marad a msik artria elzrdsa esetn (4/5. bra).
1.3. Mszeres vizsglatok

p rrendszer s p rrendszeri szablyozs mellett a vrnyoms az als s a fels vgtagon s mindkt oldalon
a testhelyzettl fggetlenl lnyegben azonos, rszklet esetn azonban annak mrtkvel arnyosan
alacsonyabb. Mivel az rszklet dominlan az als vgtag betegsge, a fels vgtagokon mrt (legmagasabb)
systols vrnyomsrtket tekintjk alapnak. A vrnyoms meghatrozsa minden esetben indokolt, ha az
rszklet lehetsge felmerl. A vrnyoms meghatrozshoz folyamatos hullm Doppler-kszlket
hasznlnak.
1.3.1. Folyamatos hullm Doppler-kszlk (continuous wave Doppler, CW

Doppler)
Az angiolgiai vizsglatok alapmszere. Egyszeren kezelhet, gyors, gy melletti tjkozdst is biztost
eszkz. Segtsgvel hallhatv tehetjk az artris vr ramlst. A 4/6. bra a mszer hasznlatt mutatja be.
141

Pcsvrady Zsolt
4/5. bra. Allen-teszt: bal a. ulnaris occlusio
A Doppler-index az als vgtagon mrt vrnyoms s a kt fels vgtag kzl a magasabbnak mrt vrnyoms
hnyadosa. Leggyakrabban a boka-kar indexet hatrozzuk meg oldalanknt gy, hogy als vtagi
vrnyomsknt az a. dorsalis pedis s az a. tibialis posterior vrnyomsa kzl a magasabb rtket vesszk
figyelembe.
A Doppler-index normlisan 1,01,2. Ha 0,9 alatti, rszkletrl beszlnk. A szkletet slyosnak
minstjk, ha az index 0,5-nl kisebb rtk.
A vizsglat vgezhet segmentalisan is, amikor a trd alatt, a trd felett s a combtnl is meghatrozzuk a
Doppler-indexet. Ily mdon kvetkeztethetnk a szklet pontosabb lokalizcijra.
Cukorbetegsgben az rfalak ltalnos merevsge miatt flrevezet (lnegatv), gyakran 1,0-nl jval nagyobb
rtket is szlelhetnk.
A Doppler-index maximlis rtke nmagban azrt nem elegend az rszklet kizrsra, mert nyugalomban
rszklet esetn is kaphatunk j rtket, ha a collateralis kerings j. Az egyrtelm diagnzishoz a Doppler
ramlsi grbe analzise szksges. Ez normlisan hromfzis: nagy amplitdj, meredek els pozitv
hullmot kisebb negatv, majd ismt pozitv, de az els hullmnl alacsonyabb hullm kvet. Kros esetben
egyre laposabb s egyre kisebb amplitdj pozitv hullm szlelhet, s a msodik, harmadik hullm eltnik
(4/7. bra). Clszer a funkcionlis prbkkal egytt rtkelni.
1.3.2. Jrpadl
Standard sebessg s dlsszg mellett (ltalban 5 km/h, 12%-os emelked) mellett vgzett jrsgyakorlat. A
fjdalom jelentkezsig megtett tvolsgot, illetve a meglls utn a fjdalom megsznsig szksges idt
mrjk. ltalban 100 mter alatti jrstvolsg a klinikai gyakorlatban angiographit indokol a tovbbi sebszi,
illetve intervencis radiolgiai teendk meghatrozsra.
4/6. bra. Vrnyomsmrs az a. dorsalis pedis felett
1.3.3. Ultrahangos rvizsgl mdszerek

A mszer egyszerre kpes az adott rszakaszt, annak krnyezett megjelenteni (B-mode) s az r clzott
terletn a vr ramlst, annak sebessgt mrni (pulzl Doppler-md). A vizsgland rszakasz
kivlasztsban segt az ramls sznkddal val megjelentse (sebessgfggen vltozik a konvencionlisan
piros szn rnyalata). Ily mdon az rszklet pontos mrtkt tudja megadni: a szklet planimetrisan
lemrhet, illetve a szkletben az ramlsi sebessg nvekeds meghatrozhat.
A vizsglfej mozgatsval hrom dimenziban tlhetjk meg a szkletet, szemben a angiographia
ktdimenzis felvteleivel, melyeknl pldul anteroposterior irny aszimmetrikus szklet rejtve maradhat.
Segt a vizsglmdszer a plakk morfolgia meghatrozsban (ulcerlt felszn meszes plakk vagy n. lgy
142

Pcsvrady Zsolt
mg nem meszes, stabil plakk emboliafor- rsknt szerepelhet), ami klnsen a carotisrendszer vizsglata
sorn elengedhetetlen. Sima felszn, nem meszes plakk kpt lthatjuk a 4/8. brn.
Az intravascularis ultrahangfej (intravascular ultra- sound, IVUS) nem csupn az intraluminalis szkletet,
hanem az rfalon bell nvekv, de az rtmrt mg nem megvltoztat plakk kpzdst is ki tudja mutatni.
Ez ugyan nem vltoztatja meg az ramls mrtkt, azonban az atherosclerosis slyosabb fokra utal, s a
vizsglat a mtt kiterjesztsnek mrtkt mdosthatja.
1.3.4. Angiographia
Az angiographia (laikus nevn rfests) a szv fejezetben ismertetett coronariographihoz hasonl invazv
eljrs, melyet az artrikon a mtti beavatkozs indikcijhoz, illetve tpusnak meghatrozshoz, valamint
az ren belli beavatkozsokhoz is alkalmazunk (percutan transluminalis angioplastica vagy ballonos rtgts,
stent- vagy stent-graft beltets).
A kontrasztanyag tjnak nagysebessg, tbbszeletes CT-vel val kvetse az erek hromdimenzis
rekonstrulst biztostja. Az MR-angiographia a CT- angiographihoz hasonl elnyket biztostja annak
htrnyos sugrterhelse nlkl, de jelenleg egy lsben mg nem alkalmas nagy rszakasz (hasi ttekint s
teljes als vgtagi) vizsglatra.
4/7. bra. Tpusos Doppler-grbe az a. femoralis commu nis felett
2. A vns rendszer
A vnk vizsglata kt fontos krkp tisztzsa cljbl szksges.
Az akut mlyvns thrombosis, mely gyakran szvdik pulmonalis embolival, potencilisan vgzetes
kimenetel betegsg, gy pontos korai diagnzisa alapvet fontossg.
A krnikus vns keringsi elgtelensg postthromboticus szindrma s/vagy primer varicositas kvetkeztben
lphet fel. Ennek megfelelen a vizsglatok a vns kerings elzrdst, illetve a tgult vnk billentyinek
elgtelensge okozta retrogrd ramlst (a refluxot) vizsgljk. Ezen llapotok a vnkban a vrnyoms
emelkedsvel, a szveti oxign- s tpanyagellts zavarval jrnak, melyek hossz tvon nehezen kezelhet
szvetkrosodshoz, vns feklyhez vezetnek.
A felletes vnk thrombophlebitise ritkn okoz slyos vns keringsi zavart, pulmonalis embolit is csak
akkor, ha a mly vnk fel terjed.
2.1. Anamnzis
A beteg, illetve rokonainak visszrbetegsge vagy mlyvns thrombosisa a betegnek fokozott rizikt jelent.
Tarts immobilits, hossz lgi utazs, megelz malignus megbetegeds, fogamzsgtl-szeds csaldi
elforduls nlkl is a mlyvns thrombosis fokozott kockzati tnyezje. A hirtelen fellp vgtag- oedema
mlyvns thrombosisra utal, fleg ha fjdalommal, lividebb vl brsznnel trsul (4/9. bra).
143

Pcsvrady Zsolt
A tarts lls, ls utn vagy estre kialakul, tbbnyire egyoldali, ujjbenyomatot tart lbszroedema, a lbszr
brnek hyperpigmentatija, ekzemja, gygyult lbszrfekly utalhat krnikus vns elgtelensgre.
4/8. bra. sima felszn, nem meszes plakk color duplex UH-kpe

2.2.1. Megtekints
Felsznes vnk, visszerek vizsglatakor pontosan meg kell hatrozni lokalizcijukat. Az als vgtagon a v.
saphena magna (dominlan a comb s lbszr medialis oldaln fut le) s a v. saphena parva (trdhajlattl a
lbszr hajlt s lateralis oldaln) rendszert kell elklnteni.
A varicositas kezdete lehet a lgykhajlatban lv saphenofemoralis vagy a fossa popliteban lv saphenopoplitealis kapcsolds. Sok esetben azonban ezektl distalisan lv elgtelen perforns (a felsznes s a
mlyvns rendszert sszekt) vnk ujjbegynyi fascianylst tapinthatjuk a kros vnaszakasz kezdeteknt.
Mlyvns thrombosis gyanja esetn az ellenoldalinl vastagabb vgtagot, fnyl, feszes, livid elsznezds
brt, tgult, pang vrrel kitlttt felsznes vnkat, esetleg thrombotizlt mlyvnkat keresnk.
A krnikus vns elgtelensg slyosabb fokra a varicosusan tgult vnk mellett vastagabb lb, a brn
lthat hyperpigmentatio, ekzema, a lbfejen krbefut vns tgulat (corona phlebectatica paraplantaris),
gygyult vagy aktv fekly utalhat.
2.2.2. Tapints
Felsznes vnk tapintsakor mindig keresnnk kell a varicositas kezdett, mely az als vgtag terletn
jelentkezik dominnsan, a v. saphena magna, v. femoralis communis vagy a v. saphaena parva-v. poplitea
tallkozsnl. Lehetsges azonban az n. perfortor vnk elgtelensge esetn a vgtag brmely ms pontjrl
is a varicositas indulsa. A vnk tgulata a vns billentyk elgtelensge okozta reflux, illetve a proximalisabb vnaszakaszon val ramls akadlya (thrombosis, kls kompresszi) miatt jhet ltre. A reflux, illetve
occlusio nem okoz szksgszeren varicositast, gy a vrrel telt feszes vnkat is krosnak kell tekintennk,
fleg ha a kt vgtag kztt eltrs van.
A felletes vnk akut gyulladst knny felismerni, a meleg, kifejezetten fjdalmas ktegeket egyrtelmen
tapinthatjuk.
Mlyvns thrombosis gyanja esetn szintn szlelhetk a vns vrrel maximlisan tlttt felsznes vnk
(szekunder varicositas), emellett azonban feszess vlt br, az ujjbenyomatot tart praetibialis oedema
tapinthat. Keressnk a mlyben kemny kteg- g vlt thrombotizlt vnt, mely nem minden esetben
fjdalmas, szemben a thrombophlebitis superficialis mindig kifejezetten fjdalmas voltval.
Differencildiagnosztikai nehzsget okozhat pldul izomruptura, haematoma, trdhajlatban kialakult n.
Baker-cysta rupturja.
Homans-jel. A lbfej dorsalflexijval provoklhatjuk a lbszr hajltizmai kzt lv thrombotizlt vnk
nylsra jelentkez fjdalmt.
144

Pcsvrady Zsolt
A vgtagkrfogatot mindkt oldalon centimterszalaggal lemrjk, s megadjuk a mrsi helyet is, hogy a
kvets sorn az ismtelt mrst ugyanott vgezhessk (pldul a patella fels szle felett 10 cm-rel, vagy a
tuberositas tibiae alatt 10 cm-rel mrve a comb, illetve a lbszr krfogata jobb s bal oldalon).
2.2.3. Vns funkcionlis prbk

A vns kerings akadlyozottsgnak (occlusio), illetve a billentyelgtelensgnek (reflux) a vizsglatra
hasznljuk.
2.2.3.1. Perthes-prba
Az als vgtagi mlyvnk keringsnek akadlyt vizsglhatjuk gy, hogy az ll betegnek gumiszalag
segtsgvel trd felett elszortjuk a felsznes vns keringst, s a beteget jratjuk. Normlis krlmnyek
kztt a felletes vnk a mlyvnk fel vezetdnek. Amennyiben ezek elzrdtak, akkor a felletes vnk
nem kpesek kirlni jrs kzben (lbszr- izomzat munkja = vns pumpa).
2.2.3.2. Trendelenburg-prba
Fekv beteg lbait a fgglegesig emeljk, majd a vnk kirlse utn a combot fels harmadban
gumiszalaggal enyhn leszortjuk, s a beteget fellltjuk. Normlisan, vagy ha a billentyelgtelensg a
leszortstl proximalisan van, a vnk lassan teldnek alulrl (mintegy 35 s), de reflux esetn a leszorts
felengedst kveten a vnk pillanatok alatt visszateld- nek. A gumiszalag felhelyezsnek magassgt
vltoztatva pontosan meghatrozhatjuk a reflux kezdett.
2.2.3.3. Percussis prba (Schwartz-teszt, kopogtatsi teszt)
ll betegnl egyik keznk ujjbegyeit a vizsgland felletes vna proximalis, a msikt a distalis szakaszra
helyezzk, majd a proximalis vnaszakaszt finoman tgetjk. Reflux esetn a lkshullmot als keznk
ujjaival szleljk (p vnabillentyk a lkshullmot nem engedik t).
2.2.3.4. Khgtetsi prba (Hackenbruch-teszt)
ll betegen egyik keznk ujjbegyeit a vna distalis szakaszra helyezzk, a beteget khgsre szltjuk fel,
ezzel provoklunk lkshullmot. rtkelse az elzvel egyez.
2.3. Mszeres vizsglatok

2.3.1. CW-Doppler-vizsglat
Fekv beteget vizsglva normlis krlmnyek kztt a vnk felett mr piheg lgzst is kvet, belgzsre
szn, szlsvltsszer hangot hallhatunk. Ennek oka, hogy a vns visszaramlst a belgzskor nvekv
intraabdominalis nyoms nvekedse megakadlyozza.
Ha a visszaramls akadlyozott, a lgzst kvet ramls megsznik, de az ramls gyorsult s folyamatos lesz
a collateralis vagy rszlegesen elzrdott vnkban.
Felersthetjk pldul a v. poplitet vizsglva az anterogrd vns ramlst: a vrrel telt lbszr- izomzat
kompresszijval distalis A hang, illetve a retrogrd ramlst a comb izomzatt komprimlva: proximalis A
hang keletkezik (az A az angol aug- mentation szra utal), (4/2. tblzat).
A reflux slyossgra annak idtartambl tudunk kvetkeztetni.
2.3.2. Color duplex ultrahangvizsglat

A vns vizsglatok meghatroz mszere. Segtsgvel felfedezhetjk a vns thrombosisokat,
kvetkeztethetnk azok kialakulsi idejre (echogenits alapjn, a recanalisatio mrtkbl), meghatrozhatjuk
a vnatgulat tmrjt, a reflux fokt, felfedezhetjk az elgtelen perfornsokat.
5.2. tblzat - 4/2. tblzat. Folyamatos hullm Doppler-kszlk hasznlata a vns

rendszer elgtelensgnek vizsglatra
145

Pcsvrady Zsolt
llapot
Proximalis A" hang
Distalis A" hang
Normlis
negatv
pozitv
Occlusio
negatv
negatv vagy gyenge
Reflux
pozitv
pozitv
2.3.3. Plethysmographia
A plethysmographis mdszerek segtsgvel a vgtagok globlis vns keringsi viszonynak dinamikjrl
kaphatunk informcit, amire az elssorban anatmiai viszonyokat tisztz ultrahangvizsglatok kevsb
kpesek.
A vnaocclusis plethysmographia segtsgvel a kt vgtag trfogatt sszehasonltva meghatrozhatjuk, hogy
mennyivel tbb folyadk (vr, illetve oedema) van a vastagabb vgtagban.
A strain gauge plethysmographia folyamn a vgtag kerletnek megnvekedsbl kvetkeztnk arra, hogy a
vns vr kirtse utn (a vgtagot felemelve) mekkora mennyisg teldik vissza, tovbb meghatrozhatjuk a
felteldtt vnkbl a szv fel val vrramls mennyisgt s gyorsasgt, ami a proximalis vnaszakasz
keringsnek akadlyozottsgt mutatja ki. A felemelt vgtag leeresztse utni visszatelds- nek idbeli
lefolyst photo- s impedancia-plethys- mographival vizsgljuk. Ezekkel a mdszerekkel a reflux slyossgt
is megtlhetjk.
2.3.4. Thermographia
A gyulladsos folyamatok mindig loklis htermelssel jrnak, gy ezek termokamerkkal jl szlelhetk. A
folyamat lokalizlsa differencildiagnosztikai segtsget jelenthet. Elnye, hogy non-invazv, gyors, htrnya,
hogy nem elgg szelektv a vns betegsgek igazolsra.
2.3.5. Phlebographia
Invazivitsa miatt elssorban a kismedencei terletek, illetve a lbszr vizsglatra szolgl, melyek az
ultrahangvizsglatok szmra kevsb hozzfrhetek.
2.3.6. CT- s MR-vizsglat

A mlyvns thrombosis szvdmnyeknt kialakult pulmonalis embolia, nagy vnk (v. cava, v. iliaca)
thrombosisnak diagnzisban ezek a kpalkot eljrsok is hasznos segtsget jelentenek.
3. A nyirokrendszer vizsglata
A nyirokrendszer nem megfelel mkdsnek jellegzetes tnete a nyirokpangs (lymphoedema). Ennek
kapcsn fehrjeds folyadk halmozdik fel a szvetekben, melyben krnikus gyulladsra jellemz sejtes
alakok is megtallhatk.
Jellegzetes tneteket mutat mr kezdetben: a kz- s lbfej cipszeren megduzzad (Stemmel-jel: a br nehezen
emelhet rncba) s gynevezett csecsemrncok figyelhetek meg kz- s lbujjak tvnl. A br azonban
normlis szn marad. Narancshj-tnet jelenhet meg, mivel a szrtszk terletn a br nem tud elemelkedni.
A lymphoedema slyossga szerint ngy stdiumra oszthat:
I.: Ujjbenyomatot tart oedema, mely nyugalomban mg megsznik.
II.: Ujjbenyomatot tart, de mr nem reverzibilis oedema.
III.: Ujjbenyomatot nem tart irreverzibilis oedema.
IV.: Elephantiasis.
146

Pcsvrady Zsolt
A lymphoedemt el kell klnteni a kvetkez llapotoktl:
Phleboedema.
Cardialis oedema.
Hypoproteinaemis oedema.
Lipoedema.
A lymphoedema eredete szerint lehet:
1. Primer: a nyirokrendszer veleszletett zavarbl kvetkezen.
2. Szekunder a kvetkez okokbl:
Megelz gyullads miatti elfolysi akadly (pldul erysipelas).
A nyirokrendszert rint daganatos betegsg. Operatv beavatkozsok kvetkeztben (pldul nyirokcsomk
blokkdissectija, rmttek).
Daganatos betegsgek esetben a beteg sorst az alapbetegsg dnti el, ettl eltekintve a krnikus nyirokpangs
a kvetkez szvdmnyekhez vezethet: recidivl erysipelas, nyirokfistulk s rhagadok, bzs papillomatosis,
lymphangiosarcoma (Ste- wart-Treves-szindrma).
A nyirokrendszer mszeres diagnosztikja rszben a kros nyirokcsom-konglomertumok, daganatos
elvltozsok keressre irnyul, msrszt a nyirokutak vizsglatt szolglja regionlisan lymphangiographia,
lymphoscintigraphia segtsgvel. MRI kimutathatja a megvastagodott brt s a lpesmz-rajzolat
lgyrszeket, gy segt a phleboedema s lipoedema elklntsben.
4. A mikrocirkulci s az atherosclerosis korai

stdiumainak vizsglata
Az endothel- vagy vascularis dysfunctio az atherosclerosis legkoraibb szakasza, a manifest rszklet okozta
szvdmnyeket (myocardialis infarctus, stroke, kritikus vgtagi ischaemia, veseelgtelensg) vtizedekkel
megelzi. Ha idben fedezzk fel, ezek a folyamatok mg reverzibilisek, s letmd-vltoztatssal,
gygyszeresen rendezhetk.
4.1. Vizsglmdszerek
4.1.1. Kapillrmikroszkpia
A sztereomikroszkpos kapillrisvizsglat (leggyakrabban a krmgyak terletn, ahol a kapillrisok a
brfelsznnel prhuzamosan futnak) mretket, srsgket, a bennk foly ramlst, az rfal
teresztkpessgt kpes felmrni. Segthet az autoimmun krkpek, vasculitisek differencildiagnzisban.
4.1.2. Lzer-Doppler
A lzerfnyt hasznljuk az ramls mrtknek meghatrozsra. Mivel az thatolkpessge kicsi, a br
felsznes rtegeinek keringst kpes csak meghatrozni. Ennek alapjn azonban kvetkeztethetnk a nagyobb
erek kros mkdsre is. Funkcionlis prbk (postocclusis reaktv hyperaemia teszt, PORH, veno- arterilis
reflex teszt, loklis melegts teszt), gygyszerek (pldul: acetilkolin, nitroprussid-ntrium, nitroglycerin)
iontoforzissel val brbe juttatsa segtsgvel diabeteses neuro- s angiopathia igazolhat korai stdiumban, s
kimutathatunk endotheldysfunctit is.
4.1.3. Transcutan oxigntenzi-mrs

A br felsznre helyezett transcutan pO2-elektrd (Clark-elektrd) segtsgvel a vrben, szvetekben uralkod
parcilis oxigntensira kvetkeztethetnk. Amputatio szintjnek meghatrozsra hasznljuk, 25 Hgmm pO 2szint alatt ugyanis sebgygyuls nem vrhat.
147

Pcsvrady Zsolt
4.1.4. IMT (intima-media thickness) meghatrozs

Az intima-media vastagsg meghatrozsa mr abban az idszakban jelezheti az atherosclerosist, amikor az mg
nem is okoz plakk-kpzdst. B-md ultrahangkszlkkel mm-nl kisebb eltrseket is felismerhetnk.
Leggyakrabban a carotis IMT-rtkt hatrozzk meg, melynek kros rtke jl korrell a nehezebben
vizsglhat coronariaartrik eltrseivel. Szokv- nyosan 1 mm alatti rtket tekintnk egszsgesnek.
4.1.5. rfalmerevsg-vizsglat
Az rfal rigiditsa az rfal simaizomzatnak hypertrophija, hyperplasija, valamint fibrosisnak
kvetkeztben alakul ki az atherosclerosis korai szakaszban. A pulzushullm ennek kvetkeztben gyorsabban
halad s hamarabb verdik vissza az artrik oszlstl, illetve a rezisztenciaerekrl (arteriolk), ami a
szvciklus korbbi szakaszban trtn visszarst eredmnyezi. A szvhez szokvnyosan diastolban
visszatr pulzushullm, mely segti a koszorerek teldst, gy mr korbban, nemkvnatos mdon, a
systole sorn visszarkezik. A pulzushullm sebessge, illetve a megnvekedett centrlis systols nyoms
mrtkbl szmolt n. augmentcis index meghatrozsa segthet az atherosclerosis korai, mg reverzibilis
szakasznak, a vascularis dysfunctinak felismersben. A vizsglat szmtgp-vezrelt oszcillometris elven
mkd vrnyomsmrvel, perifris artrin vgzett tonometrival is elvgezhet, gy gyorsan, nem invazv
mdon juthatunk informcihoz.
4.1.6. Az endotheldysfunctio vizsglata

Az r belfelsznt bort endothelhrtya kzel 1,5 kg sly szervnk. Az rtnust befolysol medito- rok
(elssorban az NO), haemostasis- s gyulladsme- ditorok (hsCRP, fibrinogn, sVCAM, ADMA, E-szelektin) vizsglata terjedt el szlesebb krben.
A dysfunctio meghatrozsra az ramlsfgg vasodilatatio mdszert alkalmazzuk. Ennek sorn az a.
brachialis tmrvltozst vizsgljuk duplex UH-k- szlkkel. tmeneti felkarleszorts utn vasodilatatio lp
fel az endothel ltal termelt nitrogn-monoxid hatsra (endothelfgg vasodilatatio). Ezt kveten maximlis
endothelfggetlen vasodilatatit provoklunk pldul Na-nitroprussid segtsgvel. A kt rtk kztti
klnbsgbl lehet kvetkezetni az endothelfunkci elgtelensgre.
148
6. fejezet - 5. FEJEZET A
tpcsatorna Papp Jnos
A tpcsatorna szerepe a szervezet elltsa a szksges tpanyagokkal s energival. Ezt a mkdst egyirny
csrendszer biztostja, amelyben a vltoz anatmiai helyek kln munkahelyknt szerepelnek, s az
emsztshez, anyagcserhez szksges alvllalkozk, mint a nylmirigyek, a hasnylmirigy, a mj s
eperendszer, az idegi s a keringsi kapcsolatok mellett a tpcsatornval kzvetlen sszekttetsben is vannak.
Az emsztrendszer a szjjal kezddik s a vgblnylssal r vget, de a szj, a fogak s a garat vizsglatval,
betegsgeivel nem a gasztroenterolgia foglalkozik.
Az emsztrendszer nagy rsze a hasban helyezkedik el, s a hasi betegsgek, jelensgek is tbbnyire, br nem
kizrlagosan, az emsztszervek normlis vagy kros mkdsvel vannak sszefggsben.
1. Anamnzis
Az emsztrendszer csrendszer, amelyben valamilyen tartalom halad tova. Ennek a rendszernek a betegsge
tbbnyire olyan tneteket okoz, amelyek a lokalizcin kvl a passzzzsal valamilyen kapcsolatban vannak.
Pldul a nyelcs betegsgei rendszerint retrosternalis panasszal jrnak, s olykor a nyelst fjdalmass
teszik, vagy a falat elakadhat. Elssorban a tpllkozs (evs, ivs) s a szkrts azok az esemnyek,
amelyekkel az anamnzis felvtele sorn a panaszokat cskkent vagy fokoz kapcsolatot keresnk.
1.1. Csaldi anamnzis

A familiaris adenomatosus polyposis (FAP, ms nven adenomatosus polyposis coli, APC), amely az let
msodik-harmadik vtizedben szinte biztosan vastagblrk kialakulshoz vezet, rkld genetikai
rendellenessg kvetkezmnye, ezrt a beteg kzvetlen hozztartozin is keresni kell. A herediter nonpolyposus colorectalis rk (HNPCC vagy ms nven
Lynch-szindrma) ugyancsak a daganat jelents csaldi halmozdsval jr.
A csaldon belli betegsghalmozds lehet krnyezeti (pldul szorosan egytt l kzssgeken bell a H.
pylori fertzs) vagy tpllkozsi (pldul alkohol) ok kvetkezmnye is.

Bizonyos tpllkozsi rendszerek (pldul sok rostos tel fogyasztsa vagy ellenkezleg sok zsros tellel,
fstlt hsokkal val tpllkozs) hajlamot jelenthetnek bizonyos emsztszervi betegsgekre. Az
alkoholfogyaszts is oka lehet betegsgeknek. Klnbz tpllkokkal szemben allergia alakulhat ki
(tpllkallergia). Tpllkintolerancia veleszletett vagy szerzett formban is ltezik (pldul
laktzintolerancia, coeliakia).
A legtbb informcit az tkezs s az egyes panaszok kztti sszefggs nyjtja. A nagyon gyakori,
npbetegsget is jelent, gyomorsavval sszefgg betegsgek (gastrooesophagealis reflux betegsg vagy
pepticus fekly betegsg) az tkezst kveten ltalban inkbb enyhl, csillapod panaszokkal jrnak. A
hasnylmirigy-betegsgek, epebetegsgek (klnsen az epekbetegsg) ellenkezleg, az tkezs ltal
kiprovoklt vagy slyosbod panaszokat okoznak.
Hasonl a helyzet a szkletrts s a panaszok kztti sszefggsre a vastagbl-betegsgek okozta panaszok
gyakran a szkletrtst kveten csillapodnak, a blmozgs pedig egyes panaszokat fokozhat.
A panaszok helye (ha ez megadhat), kiterjedse, kisugrzsa, idtartama, jellege, kapcsoldsa ms tnetekkel
sok esetben ksz diagnzist eredmnyez. Pldakppen: az epekves klika tpusos esetben nkn keletkezik,
akik mr szltek. Nehezebb, nagyobb mennyisg, grcst provokl tel (pldul szalon- ns rntotta)
fogyasztst rkkal kveten, olykor jszaka, a jobb bordav all a jobb lapockatjra sugrzik, hnyinger
ksri. A panasz nem szablyos peridusban, naponta ismtldik, mint a feklyes fjdalom, hanem
rendszertelen, kiszmthatatlan, egyedi. A felsorolt tbb mint tzfle jellegzetessg rzkenysge s specificitsa egyenknt rendkvl alacsony, de kombinciban mr igen magas.
149
5. FEJEZET A tpcsatorna Papp

Jnos
Az emsztrendszer betegsgeihez leggyakrabban csatlakoz panaszok az itt kvetkezk.
1.2.1. Fjdalom
Tisztzni kell helyt, krlrt vagy diffz voltt, esetleges kisugrzsi irnyt, idtartamt, ismtldst,
rendszeressgt, kapcsolatt az evssel, az elfogyasztott telekkel, a szkelssel, a napszakkal, az idegessggel,
tovbb azzal, hogy mi ersti, provoklja s mi csillaptja, sznteti a fjdalmat. Lnyeges az is, hogy mennyi
idvel az adott momentum utn fokozdik vagy cskken a fjdalom. Kapcsoldik-e ms tnetekkel, gy pldul
lzzal, hidegrzssal, hnyingerrel, puffadssal, fokozott blmozgssal, gyakoribb vizelet- vagy szkletrtssel.
A fjdalom helye. A nyelcs eredet fjdalom retrosternalis vagy magasan az epigastrium fels szlre
lokalizldik. A gyomor eredet fjdalom az epigastriumban, olykor annak kiss a bal oldaln, a nyomblfekly okozta panasz rendszerint az epigastriumban, esetleg annak kiss a jobb oldaln jelentkezik. Az
epehlyag, eperendszer a jobb bordav alatt okoz fjdalmat. A vkonybelek fjdalma az egsz hasra terjed
leginkbb a kldk krl. A vastagbelek fjdalma is arnylag diffz, csak igen nagy vonalakban kveti a
vastagbl anatmiai lefutst. Az appendicitis a jobb oldali alhasban koncentrld, olykor ers fjdalommal
jr, br tbbnyire az epigastriumban kezddik. A rectum fjdalma a vgbl krl jelentkezik. A hasnylmirigyfjdalom jellegzetesen a bal bordav alatti, olykor vszeren a felhasban krbe sugrzik. A mj a jobb oldalon
fj nehezen meghatrozhat helyen.
A fjdalom krlrt vagy diffz volta. A leginkbb krlrt fjdalmat a feklybetegsg okozza, a beteg egy ujjal
r tud mutatni a fjdalmas pontra (tbbnyire az epigastriumban). Krlrtnak mondhat a srvkapuba szorult
kpletek fjdalma is, de ha passzzsakadly keletkezik a bltraktusban, akkor ennek n. forszrozott
peristalticja mr diffz hasi fjdalmat okoz. A epeklika a jobb bordav alatt kevsb krlrt, mg kevsb a
pancreas okozta fjdalom. A belek fjdalma diffz, kevss lokalizlhat.
A fjdalom kisugrzsa. Az epeklika rendszerint a jobb lapocka irnyba sugrzik, a pancreasfjdalom pedig a
felhasban, vszeren krbe. A colon transver- sum okozta fjdalom ugyancsak lehet vszer. Differencildiagnosztikailag fontos a vesek okozta lefel, a comb, here, nagyajak fel sugrz fjdalom.
A fjdalom idtartama, ismtldse, rendszeressge. Nhny perces fjdalom vagy szurklsnak jellt panasz
rendszerint valamilyen leszorts, srvadhzi, egyszval rvid ideig tart, majd megszn passzzs- vagy
keringsi leszorts kvetkezmnye. A periodikusan ersd, majd tmenetileg csillapod fjdalom vastagblstenosis, esetleg ileus kezdeti szakaszra lehet jellemz. A hat rnl hosszabb ideig tart epekves klika cholecystitis kialakulsra gyans. A nap nap utn jelentkez fjdalom feklybetegsgre, gyulladsos
blbetegsgekre, hasnylmirigy-betegsgekre jellemz. Az epekves klika kiszmthatatlan olykor
halmozottan knozza a beteget, mskor hosszabb idre megsznik.
Az tkezs provoklta fjdalom az epeutak, a pancreas fjdalmra jellemz, de hasonl panaszt okozhat az
irritbilis bl szindrma is, amelyet ppen ezrt nagyon sok beteg (minden negatv vizsglati adat ellenre)
epebetegsggel magyarz. A krnikus pancreatitis okozta fjdalom annyira tkezshez kttt, hogy a beteg a
fjdalomtl val flelme miatt lassan szinte leszokik az evsrl, s sokszor tbb tz kilogrammot is fogy.
Ugyancsak tkezs provoklja a hasi angint, azaz azt a panaszt, amelyet a hasi erek szklete vlt ki. A
gyomorsavhoz kttt betegsgekben (pepticus fekly, gastrooesophagealis reflux betegsg) azonban ppen
ellenkezleg, az tkezs cskkenti a fjdalmat (amely persze ksbb ismt ersdik). Ezt a jelensget nevezzk
hsgfjdalomnak.
A fjdalmat ksr lz. Gyulladsos betegsgek, esetleg tlyog, reges szervek bakterilis fertzdse mellett
szl. A hidegrzs klnsen ismtldve ugyancsak reges szervek inkompletten is ismtld rlsi
akadlya miatt jn ltre leggyakrabban.
A szkels kapcsn vltoz fjdalom (ha a szkels sorn ersdik, utna kiss enyhl) a vastagbl, tbbnyire a
sigmabl gyulladsnak kvetkezmnye. A rectum gyulladsra utal a tenesmus, azaz az igen kellemetlen
fjdalmas s gyakran srget szkelsi inger, amely szkletrts utn rendszerint enyhl ugyan, de nem sznik
meg teljesen, s hamar visszatr.
A diffz, hasi, csikar fjdalom, amely periodikusan ismtldik, a vastagbl izgalmnak, gyulladsnak (akut
gastroenteritis), esetleg szkletnek kvetkezmnye lehet.
1.2.2. Hnyinger, hnys
150

Jnos
Nem specifikus jel, s nem is nagyon rzkeny. A hnys (vomitus) vagy erre val hajlam letkortl is fgg,
gyermekek sokkal knnyebben, gyakrabban hnynak. Csak megrgott, de egybknt emsztetlen tel hnysa
az n. oesophagealis hnys fleg elhanyagolt achalasiban (az als nyelcssphincter tarts grcss
sszehzdsban) jelentkezik. Az ismtld, rendszeres, voluminosus hnys a gyomorkimenet szkletre,
esetleg elzrdsra utal.
A hnys, hasmens, lz egymshoz kapcsoldsa leggyakrabban virlis, de sokszor bakterilis infekci
kvetkezmnye (gastroenteritis). Ileusnak is tnete a hnys, minl magasabb a blelzrds, annl inkbb. A
blsrhnys (miserere) rendszerint valamilyen, a fels emszttraktust a colonnal sszekt spoly
kvetkezmnye.
A fels emszttraktus jelents vrzse rendszerint vrhnyssal (haematemesis) jr, ilyenkor a kihnyt vr
szne a vrzs erssgtl, a gyomor savtermelstl, a hnys gyakorisgtl fgg. Ers vrzsben a vr piros,
de ha van ideje reakciba lpni a gyomorsavval, akkor barns-fekete, tpusosan kvzaccszer, vagy rszben az.
Lehet azonban a fordtottja is, azaz nem csak a vrzs miatt van hnys, hanem a hnys miatt is van vrzs: a
Mallory-Weiss-szindrmban a hnys okozta antiperistaltica hatalmas nyomssal prseli vissza a gyomor fels
rszt s a cardit a mellkasba, emiatt a cardia nylkahrtyjn hosszanti berepeds keletkezik, komoly vrzst
okozva. Gyakrabban fordul el alkoholistkon, de nem kizrlagosan rajtuk.
1.2.3. Bfgs (eructatio)

Bfgsnek nevezzk a lenyelt vagy a gyomorban keletkez gz kirtst az als nyelcssphincter
megnylsakor. A sznsavas italok fogyasztsakor vagy nagyobb tkezsek utni bfgs nem kros.
Rekeszsrv vagy a sphincter tnusnak cskkensekor (gastro-oesophagealis reflux betegsg, gastrointestinalis
motilitsi betegsgek rszeknt) gyakoribb bfgs elfordulhat, s ilyenkor a bfgssel egytt kellemetlenl
mar savas vladk is visszajut a garatba (savas bfgs). A nyelcs mozgszavara kvetkeztben olykor a
beteg levegt nyel, s ennek kvetkeztben gyakran vagy sorozatban jelentkezik a bfgs ez rendszerint
neurolgiai betegsget jelez.
1.2.4. Gyomorgs (pyrosis)

A npbetegsgnek tarthat gastrooesophagealis reflux betegsg kvetkezmnye. A sav (legyen az normlis
mennyisg vagy a normlisnl tbb) rossz helyre kerl, azaz a gyomorbl visszajut a nyelcsbe. A
gyomorgs mint szubjektv jelensg nem is egszen pontos, angolul heartburn (szvtji gs), nmetl
Sodbrennen (anatmiai megjells nlkl csak gs). Valban, az gs tpusosan a magas epigastriumban vagy
retrosternalisan jelentkezik.
1.2.5. Fogys, gyengesg, fradkonysg

Ezek a tnetek krnikus, hosszan tart gasztroenterolgiai betegsgek kvetkezmnyei is lehetnek.
Fiatalkorban krnikus gyulladsos blbetegsg, esetleg felszvdsi zavarral jr krformk hzdhatnak meg
httrbetegsgknt, 50-60 ves korban pedig inkbb daganatos betegsgek jnnek szba. Nem szabad azonban
elfelejteni, hogy fiatalokban is elfordulhat daganat s idskorban is kiderlhet coeliakia mindez persze
ritkasg.
1.2.6. Lz, hidegrzs

Gyulladsos jelensgek ksrje. A hidegrzssal kezdd lz esetleg reges szervek elzrdsra utal.
Elfordulhat, hogy daganatos betegsg okozza.
1.2.7. A nyels elakadsa, fjdalmas nyels

A nyels elakadsa (dysphagia) nagyon fontos tnet, mindig komolyan kell venni. Tisztzand, hogy valban a
falat elakadsrl van-e sz, vagy pedig a nyelsi mozdulat indtsa nehz vagy sikertelen (az utbbi inkbb
neurolgiai betegsgek ksrje). A nyelcs fels szakaszn kialakul n. Zenker-diverticulum ugyancsak
nyelsi zavart okozhat. A nyelcsben trtn elakads knnyen tisztzhatan valamilyen mkdsi zavar
(leginkbb az als nyelcssphincter grcse, azaz achalasia) vagy pedig a lumen organikus szkletnek a
kvetkezmnye. Elbbi esetn (azaz a tarts izomgrcsben) a lenyelt falat szilrd vagy folykony volttl
fggetlenl elakad. Organikus szklet esetn azonban a folyadk sokig jl nyelhet, csak a szilrd tel akad el
az utbbi jelensg tbbnyire progresszv, vagyis idvel slyosbod. A fjdalmas nyels (a falat lenyelsekor a
beteg egy ponton fjdalmat panaszol) nyelcsfeklyek, gyulladsok, illetve a krnyez szvetek gyulladsnak
151

Jnos
(mediastinitis) kvetkezmnye. Sok ms betegsg mellett manapsg gondolni kell bizonyos gygyszerek
(pldul doxycyclin) okozta nyelcsfeklyek jelenltre is.
1.2.8. Puffads, teltsgrzs

Nem specifikus tnet, illetve tnetek. Nagy vonalakban ktfle jelensget szoktunk rteni puffads, teltsg alatt,
s j, ha a beteggel tisztzzuk, hogy mit is rt panaszn. Az els taln motilitsi zavar kvetkezmnye: a beteg
gy rzi, hogy emsztse lell, hogy k van a gyomrban, hogy nem rl ki a gyomra, nem mozognak a
belei. Ilyen jelensget valban az emsztrendszer mozgszavara (pldul vegetatv neuropathia) idz el. A
msodik fajta panasz, a puffads, fokozott gzkpzds kvetkezmnye, ilyenkor a szelek tvozsa vagy
bfgs idlegesen tmeneti knnyebbsget okoz. Bizonyos telek fogyasztsa esetn betegsg nlkl is
fokozott mennyisgben keletkeznek gzok, organikus vagy funkcionlis passzzsakadly esetn azonban ez a
folyamat slyosbodik, tartss vlik. A kt jelensg azonban mr csak azrt sem vlaszthat el egymstl, mert
rendszerint egyttesen van jelen, legfeljebb egyik vagy msik sajtsga dominl. A hasi elhzs folyamatt
sokan evs utni puffadst panaszolva lik meg.
1.2.9. Szelek tvozsa (flatulentia)

Lnyegben az elz tnetek folytatsa. sszetett jelensg, amelyet rszben a tpllk enzimatikus emsztsi
folyamatnak zavara (maldigestio), msrszt a mr enzimatikusan megemsztett, lebontott tpllk
felszvdsnak akadlyozottsga (malabsorptio) s nem kis rszben a megvltozott motilits eredmnyez. A
flatulentia bizonyos hatrok kztt normlis, egszsges jelensg pldul hvelyesek fogyasztsa utn, a
fokozdsa lehet kros. Nehz azonban megmondani, hogy hol a hatr s mg nehezebb mrni. Egyesek az
egszsges emszts mellett jelentkez flatulentit is nehezen viselik el s krosnak lik meg, ami gy valban
betegsget jelent, br nem biztos, hogy a vastagbl betegsgt. Lehet azonban a flatulentia olyan mrtk, hogy
szocilisan lehetetlen helyzetbe hozza a beteget. Mg a gzokat aktv sznnel kt fehrnembettek
alkalmazsrl is lehet hallani. Maga a flatulentia vastagblbetegsgekre nem specifikus.
1.2.10. Hasmens (diarrhoea)

Vkony- s vastagblbetegsg (illetve ezek kombincija) esetn egyarnt elfordul. Defincija sem egyszer,
mert a szkletek szmnak nvekedst s a szklet konzisztencijnak lgyulst egyarnt hasmensknt
szoktk jellni, s a kett rendszerint egytt jr. A fontosabb tnyez azonban a lgy vagy hg szklet rtse,
hiszen elkpzelhet napi egyszeri hasmenses szklet, s nem kell hasmensrl beszlni akr napi 3-4-szeri
formlt szkrts esetn sem. Jl hasznlhat, megbzhat anamnesztikus jel: a funkcionlis colonopathikat
ksr hasmens jszaka kimarad. Kevsb megbzhat, de tbbnyire igaz: a funkcionlis hasmenst ritkbban
ksri fjdalom, mint a gyulladsos blbetegsgeket. Az tkezst kvet hasmens szinte mindig funkcionlis, s
a reggeli viszonylag szilrdabb szkletet nhny alkalommal kvet s egyre hgabb szkletrts is mkdsi
rendellenessg mellett szl.
1.2.11. Tenesmus
A rectum gyulladsa esetn a szkelsi inger fjdalmas, srget, s a szkelst kveten alig jelentkezik
megknnyebbls. Ezt a jelensget nevezzk tenesmusnak. ppen a szkelsi ingerkszb cskkense miatt
rendszerint egytt jr gyakori improduktv vagy csak kevs nykos, esetleg vres vladkot eredmnyez
szkletrtssel. Aktv colitis ulcerosra a legjellemzbb.
1.2.12. Szkrekeds (obstipatio)

nmagban legfeljebb a vastagbl lassult motilitsnak jele (habitulis obstipatio), amely azonban ugyancsak
betegsgnek tekinthet s panaszt okoz. Mechanikus elzrdst is ksrhet, ilyenkor azonban szmos ms tnet
is jelen van. A szkrekeds azonban arnylag specifikusan vastagbl eredet (mg akkor is, ha pldul
hypothyreosis esetn nem maga a vastagbl beteg elsdlegesen).
A szkletrtsi zavarok vltozatos formban jelentkezhetnek, s leggyakrabban az emsztrendszer, ezen bell
is a vastagbl motilitsi zavarnak, irritbilis bl szindrmnak a kvetkezmnye. Br ebben a betegsgben
tbbnyire a hasmens dominl, mskor inkbb szkrekedssel jr formban jelentkezik, egyes betegeken pedig
a kt forma szablytalanul vltakozhat. Rendszerint sznezi a kpet a beteg dits s/vagy terpis prblkozsa,
amely miatt az egyik llapot tcsap a msikba.
1.2.13. A szkletrend megvltozsa

152

Jnos
A szkelsi rend korbban megszokott rendjnek megvltozsrl van sz. A vastagbl elzrdsnak,
szkletnek, esetleg fokozd szkletnek jele, s ilyen mdon ha nem is biztosan daganatra utalhat.
Klnsen aggaszt, ha a szkletrendvltozst ms, daganatra jellemz tnetek (vrzs, anaemia, fogys) is
ksrik. A vltozs tbbnyire a normlis szkletmenet ritkulsa, de elfordulhat ppen ellenkezleg: gyakoribb
vlsa is. A szklet fokozdsval prhuzamosan elllhat egy olyan idszak, amelyben a szkrekeds
(rendszerint 2-3 napos ciklusokban) hasmenssel vltakozik. A jelensg oka a vastagbl mechanikus szklete,
leggyakrabban tumora, ami miatt a bl passzzsa akadlyozott. Nincs is addig szklet, amg a szklet eltti
bltartalom a fokozott nyoms, izgalom miatt a lumen fel beraml folyadktl felhgul, s ez a hg szklet a
fokozott nyoms miatt mr t tud spriccelni a szk szakaszon hasmenst okozva. Utna a folyamat ismtldik.
A szkrekedses peridus rendszerint hasi grcskkel, csikarssal, fokozott blmozgssal jr.
1.2.14. Fokozott blmozgs (enteralis hiperkinzis)

A vizsgl olykor hallgatdzs nlkl is jl hallhatja (br nem mindig a fokozott colonmozgst jelenti). A
betegek is ltalban fokozott mozgsknt, blmozgsknt lik meg. Diagnosztikai jelentsge korltozott, mivel
szmos betegsgben elfordulhat: funkcionlis colonopathiban, organikus stenosisok mellett, mechanikus ileus
bevezet fzisban, gyulladsos blbetegsgekben s infekt colonopathikban egyarnt megtallhat. Akkor kell
taln a fokozott blmozgsnak klns figyelmet szentelni, ha az nem krnikus jelensg, hanem hirtelen
kezddik.
1.2.15. Brviszkets (pruritus)

Nem specifikusan tpcsatornai betegsgre utal, hiszen szmos oka lehet. Az emsztszervi betegsgek kzl
legjellemzbb az epepangsos, n. cholestaticus llapotokra.
1.2.16. Csukls (singultus)

A n. phrenicus izgalma kvetkeztben a rekeszizom periodikus hirtelen sszehzdsa. A perito- neum izgalma
idnknt csuklssal jr, s ugyancsak csuklst eredmnyezhet a nyelcs valamilyen izgalma, esetleg egy falat
elakadsa, az utbbit sznteti meg nhny korty hideg vz ivsa.
1.2.17. Vrzsre utal jelek

A gastrointestinalis vrzs potencilisan a beteg lett fenyeget jelensg, amelynek minden jelt komolyan kell
venni. Klnsen rvnyes ez az akut vrzsekre, br az occult gastrointestinalis vrzs s a daganatos
betegsgek szoros kapcsolata ugyancsak veszlyre figyelmeztet. Vrzsre utal, ha a beteg vreset hny
(haematemesis), vagy ha vr van a szkletben. A piros szn a betegben hamarabb felkelti a gyant
(haematochesia a friss piros vr a szkletben), mint a fekete savhaematin rlse (melaena).
Vrhnys (haematemesis). A vrhnys lehet piros, amely friss vrzsre utal vagy kvalj-, kv- zacc-szer,
azaz barnsfekete, vagy barnsfeketn pttyztt-foszlnyos. A sav hatsra a hemoglobin fekete savhematinn
alakul.
A vrhnys emltse nem mindig jelent valjban gastrointestinalis eredetet, azt egyrszt a vres kpet- tl, a
szj- s orrregbl, alsbb lgutakbl ered vrzstl kell elklnteni. Msrszt fels gastrointestinalis vrzs
gyakran nem jr vrhnyssal.
Vres szklet (haematochesia). Normlisan nincs vr a szkletben, az mindig betegsget jelez. A beteg szmra
a piros vr megjelense ltalban ijeszt. Ms krds, hogy a vrzs tbbnyire banlis, gyakori anoproktolgiai
eltrsek kvetkezmnye, de termszetesen szrmazhat j- (adenomk) vagy rosszindulat daganatokbl,
gyulladsos laesikbl vagy diverti- culumbl is. Aranyeres beteg viszont ms okbl ered vrzsre ritkn
gondol. Mindezek miatt a vgblbl tvoz vr eredete csupn az anamnzis segtsgvel sokszor nem
tisztzhat.
A csak a vcpapron vagy a szklet felsznn, cskszeren jelentkez, friss, lnkpiros vr rendszerint az
anusnylsbl szrmazik. Klnllan, szklet nlkl rl, nykkal kevert vr tbbnyire (de nem kizrlag)
rectalis eredet, s klnsen a colitis ulcerosa aktv szakra jellemz. A szklettel sszekevered vr inkbb a
vastagbl oralisabb rszrl szrmazik.
A piros, klnsen lnkpiros, friss vr szinte kizrlag a vastagblbl vagy ennek utols rszbl, az
anusnylsbl szrmazik, ilyen mdon vastagblbetegsgekre meglehetsen specifikus tnet.
153

Jnos
Kivtelesen ers vrzs vagy gyorsult passzzs eredmnyeknt a beteg piros vrt rthet magasabbrl szrmaz
vrzs esetn is. Sttebb szn vr magasabbrl szrmazik, a fekete vr (szurokszk, melaena) forrsa
rendszerint a tpcsatorna fels rsze, de fekete szn szklet szlelsekor a beteg nem mindig gondol vrzs
lehetsgre.
Az emsztszervek diagnzisban termszetesen legfontosabb a has viszonyainak tisztzsa, de nem
nlklzhet a beteg egsznek vizsglata sem, hiszen szmos olyan jel lehet, amely egszen ms anatmiai
rgiban szlelhet, de utalhat emsztszervi betegsgekre. Csak nhny plda: a Virchow-fle nyirokcsom (a
bal supraclavicularis rokban) olykor gyomorcarcinoma ksrje, migrl thrombophlebitis pedig lehet
pancreasdaganat.
2.1. Megtekints
A beteg tplltsga, testalkata, testhelyzete, viselkedse klnsen a krnikus, progresszv betegsgekben s a
slyos hasi katasztrfk esetn szolglhat informcikkal. Ezek ismertetsre az egyes szervek s betegsgek
ismertetsekor kerl sor, itt csak nhny plda:
Tplltsg. Krnikus pancreatitis az tkezst kvet ers hasi fjdalom, tovbb a felszvdsi zavar miatt
jelents testi leromlst, sovnysgot okozhat.
Testalkat. A cirrhosisos ascites az egybknt sovny betegen a has ers eldomborodst okozhatja.
Testhelyzet. A pancreascarcinoms beteg gyakran nkntelenl felhzott trddel vagy guggolva kuporog.
Viselkeds. Az epekves klika miatt szenved beteg nyugtalan, a peritonitises beteg mozdulatlan.
Megfigyelhetnk icterust, kitseket, naevusokat, sipolyok brnylsait, br alatti rtgulatokat (a hasfalon
szlelhet tgult vns hlzat, a caput Medusae, mjcirrhosis kvetkezmnye).
Hanyatt fekv betegen megfigyeljk, hogy a has szintje a mellkas szintjhez kpest hogy helyezkedik el: a
mellkas szintjben, alatta vagy a felett (eldomborod), illetve van-e esetleg csak kisebb terletre terjed
eldomborods.
Hegek esetn rkrdeznk eredetkre, ha az anamnzis sorn errl nem esett sz. Lerjuk elhelyezkedsket,
hosszukat cm-ben, a hegek sznt s minsgt. A mtti heg szablyosan (elsdlegesen, azaz per pri- mam)
gygyult heg, vkony, vonalszer; sebsztvls, illetve fertzds miatt a mtti heg kiszlesedett, egyenetlen
felszn (msodlagosan, azaz per secun- dam gygyult). Megfigyeljk, hogy a kldkn szlelhet-e eltrs
(kiemelkedik, esetleg mtttel eltvoltottk). Megnzzk, hogy vannak-e kiboltosulsok az inguinalis tjkon
(srveseds, nyirokcsom-megnagyobbodsok).
2.2. Tapints
A vizsglat kzben a beteg a htn fekszik, trdt kiss felhzza, hogy a hasfal ellazulhasson. Az utbbira fel is
szltjuk a beteget. Kt egyms mell helyezett keznket hatrozott mozdulattal tegyk a beteg hasra, de ne
agresszven, ujjainkat majdnem a has felletvel prhuzamosan tartva. Ne nyomjuk ujjainkat merlegesen a
hasba. A tapints legyen hatrozott, de ne durva, s klnsen ne legyen fjdalmat kelt. A csak felletes rints
csiklandozst okoz, a nagyon ers nyoms viszont kellemetlen s fjdalmas.
A hasizomzatot nem mindenki tudja kellkppen ellaztani, vagy a tapintsi ksrlet kzben ppen mg jobban
megfeszti. Belgzsben a hasizomzat ilyenkor is (hacsak nincs izomvdekezs) rvid idre ellazul. A feszlt
beteggel val beszlgets elterelheti figyelmt a tapints mveletrl. Esetleg krjk meg, hogy figyelje a
mennyezetet.
Elszr tjkozds cljbl vgigtapintjuk a hasat, mikzben a beteg megszokja tapint keznket. Nehzsget
okozhat a kisportolt hasizomzat, a mr kros llapotnak szmt jelents obesitas, a haspuffads (meteorismus), a feszl ascites, a kifejezett hasi rzkenysg (l. lejjebb). A hasi szervek normlis esetben
tapintssal nem azonosthatk, vkony betegeken a hasi aorta pulzlsa rzdik. Grcsbe hzd blkacsok
azonban rezhetk ennek nincs felttlenl kros jelentsge.
154

Jnos
A hasi szervek tapinthatv vlhatnak az egyes szervek rendellenes helyzete (veseptosis), fejldsi varinsa (a
mj Riedel-lebenye, patkvese), funkcionlis llapota (terhes mh, vizelettel telt hlyag), diffz
megnagyobbodsa (hepatomegalia, splenomegalia), valamint a legtbb hasi szerv esetben a szerven belli
elvltozsok (j- s rosszindulat daganatok), illetve gyulladsos folyamatok kvetkeztben. A tapints kzben
szlelt rezisztencit tumornak nevezzk. Helyt, kiterjedst, formjt, felsznt, konzisztencijt, esetleges
nyomsrzkenysgt, fjdalmt, lgzs kzbeni viselkedst a tapint kezek kinyjtott ujjainak vgvel s
tenyri felsznvel prbljuk megllaptani, szervekhez tartozst azonostani. A rekesszel rintkez hasi
szervek belgzskor lefel mozdulnak el, kilgzskor felfel (mj, lp, vese), s toljk magukkal a hozzjuk
csatlakoz kpleteket is (megnagyobbodott epehlyag), gy vlhat als szlk a tapint ujjakkal elrhetv mly
belgzsben.
A csak tapints kzben jelzett fjdalmat vatosan rtkeljk, mert a beteg sokszor a tapints kellemetlensgt
fjdalomknt jelzi. Ha a beteg mr elzetesen hasi fjdalomrl panaszkodott, a tapints megkezdse eltt
mutattassuk meg spontn fjdalmnak, rzkenysgnek a helyt, s ekkor a tapintst ne ott kezdjk, hanem
fokozatosan haladjunk a fjdalmas hely irnyba.
Az izomvdekezs vagy dfense a mgtte lv pe- ritoneum gyulladsa, izgalma kvetkeztben segmentalisan keletkezik. Ez nem a beteg akarattl fgg, nem lehet ellaztani. Ilyenkor a hasizom sszehzdsa igen
kemny tapintsi leletet eredmnyez. Krlrt peritonitis esetn a dfense a megfelel segmentumnak
megfelel, diffz peritonitis esetn pedig az egsz hasra kiterjed.
A mj tapintshoz a hasfallal prhuzamosan tartott, egyms mell helyezett, az ujjakkal a fej irnyba nz kt
keznket a jobb bordav alatt a hasba lenyomjuk, s a beteget shajtatjuk, ekzben keznket megprbljuk elre
nyomni. A megnagyobbodott vagy tmtt mj szlt rzkelve ujjaink a mjra rcssznak vagy arrl
lecssznak. A tapinthat mjszl s a jobb bordav kztti tvolsgot centimterben rgztjk. Ha a mjszl nem
prhuzamos a bordavvel, akkor azt is regisztrljuk. A nagysgon kvl a szerv tmttsgt, a mjszl les vagy
lekerektett voltt is tbbnyire jl meg lehet tlni.
A lpet is hasonlkppen keressk, de a has hanyatt fekvsben val tvizsglsa utn a beteget jobb oldalra
fordtva tovbb vizsgljuk. Ekkor a has fell rendszerint csak egy kzzel tapintjuk, ha a vizsgl a beteg mgtt
van, akkor bal kzzel, ha pedig eltte, akkor jobbal, s a beteget shajtatjuk. A megnagyobbodott lp lefel
gmbly tumor kpben jelentkezik, igen nagy lp esetn a carink miatti behzdsok is kitapinthatk.
Mind a mj, mind a lp jelents megnagyobbodsa esetn elkvethetjk azt a hibt, hogy ha vizsgl keznket
csak a bordav kzvetlen kzelben nyomjuk le, a bordav all esetleg jelentsen kir szervet nyomjuk le, s
nem vesszk szre a vals helyzetet. A has vizsglatnak kezdetn a tjkozd ttapints megelzi az effajta
slyos tvedst.
A has vizsglathoz tartozik a gyakoribb srvkapuk (kldk, inguinalis, here, femoralis) ttapintsa is, ezt llva
is rdemes elvgezni, klnsen ha srv jelenltre van gyannk. Prsel vagy khg mozdulatnl a
srvkapuba jobban bedomborodik a srvtartalom.
A hasban szlelt jelensgekrl clszer a rszletes lerson tl vzlatos rajzot is kszteni.
2.3. Kopogtats
A has felett ersen kopogtatva dobos hangot hallunk. Kopogtatssal vizsgljuk az ascitest, a mjtompulat
esetleges eltnst szabad hasi leveg kimutatsa (hasi szervek perforatijnak gyanja), illetve a nem
tapinthat lp nagysgnak megllaptsa cljbl. A rszleteket l. a mj s az epeutak vizsglatnl.
2.4. Hallgatdzs
Normlisan a blmozgs aktivitstl fggen hallhatk blhangok olykor gyren, de valamennyi
mindenkppen. A bl mechanikus elzrdsa esetn a blhangok cseng jellegv, metallikuss vlnak.
Klns kpzeler nlkl is vilgos, hogy a blben lv folyadk a fokozott nyoms s blmozgs miatt
tspriccel egy szk szakaszon. Paralyticus ileusban a bltraktus mozgsa megsznik, s nem hallhatk a
blmozgs hangjai, ezt nevezik nma has-nak. Nem mindig knny azonban a renyhe blmozgst a teljesen
nma hastl elklnteni a has tbb pontjn s tartsan kell hallgatdzni. Csupn renyhe blmozgs esetn a
hasfalat a hallgatval meglkdsve olykor blmozgs, blhang provoklhat, paralyticus ileusban ez nem
sikerl.
155

Jnos
2.5. Mfogsok
Appendicitis gyanja esetn tbbfle fiziklis eljrssal igyeksznk a diagnzist valsznsteni. A mfogsok a
has mlyben megbv periappendicularis terlet nyomsrzkenysgt fokozzk. Nem teljesen specifikusak,
nha ms alhasi folyamatok (pldul petefszek-gyullads) esetn is lehetnek pozitvak, s negativitsuk sem
zrja ki appendicitis lehetsgt.
McBurney-pont: tpusos esetben legnagyobb a nyomsrzkenysg a kldk s a jobb spina iliaca anteri- or
superiort sszekt vonal kls s kzps harmadnak tallkozsnl tapintva.
Rovsing-tnet: a bal oldali alhasra rnyomva, majd elengedve, a jobb oldali alhasban jelentkezik fjdalom.
A bal oldali alhasban felfel nyom mozdulatnl a jobb oldali alhasban jelentkezik fjdalom.
Psoas-jel. A beteg a htn fekszik nyjtott lbbal. Keznkkel mindkt trdt lenyomva tartjuk, s felszltjuk a
beteget, hogy elbb az egyik, majd a msik lbt prblja felemelni. A kros oldalon a m. psoas megfeszlse
alhasi fjdalmat vlt ki.
Obturator-jel: a 90-ban behajltott jobb csp kifel vagy befel rotatija esetn a beteg a jobb oldali alhasban
fjdalmat jelez.
Rectalis digitalis vizsglatkor a jobb oldal fel, ventralis irnyba tapintva a beteg fjdalmat jelez, leginkbb
akkor, ha a gyulladt appendix a coecum mgtt helyezkedik el.
2.6. Digitalis rectalis vizsglat

A digitalis rectalis vizsglat a szablyos belgygyszati fiziklis vizsglat integrns rsze. Rszben a rectumban elhelyezked trfoglal betegsgek (leggyakrabban az ujjal elrhet vgblrk, rszben azonban
kismedencei betegsgek, gyulladsok, pldul az akut appendicitis), tovbb anorectalis betegsgek (aranyr,
perianalis thrombosis) diagnzisra szolgl.
A rectalis digitalis vizsglathoz clszer a beteget trd-knyk helyzetbe hozni s magt a vizsglatot
gumikesztys s cssztatanyaggal skoss tett mutatujjunkkal vgezni. Az ujj bevezetshez a beteget
felszltjuk, hogy a szkletrtskor megszokott mdon prseljen ilyenkor a zrt sphincter megnylik, az ujj
bevezetse knnyebb s kevsb kellemetlen. Ezt a vizsglatot sem szabad a beteg ellen, erszakkal vgezni.
Nehezen mozg beteg lehet hton fekv helyzetben is, felhzott trddel, gy azonban a vizsglat kevsb
informatv.
3. Kpalkot eljrsok
3.1. Hasi ultrahangvizsglat
A hasi szervek vizsglatban ltalban a legels kpalkot vizsgleljrs. Ha lehet, hgyomorra vgezzk a
gzossg elkerlse s az epehlyag kitelt llapotban val megtlhetsge rdekben, de srgs esetekben ettl
el kell tekinteni.
Az epehlyag vizsglatnak szuvern eszkze, de szenzitivitsa jval alacsonyabb az epeutak megtlsre (5/1.
bra). A mj vizsglatban igen rtkes akr diffz, akr gcos betegsgekrl van sz (rszletesebben l. a mj
s az epeutak fejezetrszben).
156

Jnos
5/1. bra. A epehlyag-kvessg UH-kpe

A nyelcs betegsgeiben nem nyjt sok segtsget, br jszem vizsgl a nyelcsvarixokat gyakran
felismeri, de specilis transzducerekkel a daganatok kiterjedsrl rtkes adatok nyerhetk.
A gyomor vizsglata sorn a fokozott falvastagsg lehet gastritis vagy akr daganatos betegsg kvetkezmnye
is.
A hasnylmirigy betegsgeiben az ultrahang a legpontosabb tjkoztat vizsglat. Blgzok jelenlte a
hasnylmirigy pontos megtlst zavarni tudja.
A vkonybl viszonyainak tisztzsban is az els szm morfolgiai mdszer az egyb kpalkot eljrsok
nehzsge s drgasga miatt. A vastagblbetegsgek vizsglatra br nem ri el az endoszkpia vagy a
rntgen pontossgt els tjkoztat vizsglat. Ha egyrtelm az ultrahangos kp, az appendicitis
diagnosztikjban is segt, de negativits nem szl ellene.
A kismedence s az anorectalis rgi specilis transzducerekkel (rectalis, vaginalis) igen pontosan vizsglhat.
A hasi ultrahang a Doppler-elv alkalmazsval keringsi vizsglatokra is alkalmas (portalis, mesenterialis
kerings megtlse).
3.2. Rntgen
A natv hasi felvtel az akut has legfontosabb vizsglati mdszere. Perforatio gyanja esetn a szabad hasi
levegt keressk, ileusban a tg gzzal telt blkacsokat s fleg az n. nvkpzdst. A gzokkal kitlttt
epeutak (pneumocholangiogramm) rendszerint valamilyen rendellenes sszekttetst jelentenek az
emsztrendszer s epeutak kztt. Krnikus kalcifi- kl pancreatitisben a parenchyma meszesedse, esetleg
msztartalm pancreaskvek is lthatk, s termszetesen felismerhetk a msztartalm epekvek is (ezek az
epekvek viszonylag ritka tpusai).
3.3. Kontrasztanyagos vizsglatok

A fels emsztrendszer diagnosztikjban akkor alkalmazzuk a rntgent, ha a morfolgin kvl a mkdsre
is kvncsiak vagyunk. Briumpp nyelets- vel fedezhetk fel az oesophagus tgulatai, szklete,
megllapthat, hogy mennyire nylik meg achalasiban az als nyelcssphincter, hogyan teldik s rl a
gyomor. Perforatio gyanja, illetve akr csak lehetsge esetn (gastroscopia utn) csakis felszvd
kontrasztanyaggal vgezhetjk.
A vkonybl vizsglatra a ketts kontraszt enterographia, az ultrahang utn a rntgen az els vizsglat.
A vastagbl vizsglathoz akkor alkalmazzuk, ha a colonoscopos vizsglattal valamilyen szklet vagy egyb
technikai ok miatt nem tekinthet t a teljes blszakasz. A ketts kontraszt irrigoscopinak (5/2. bra)
diagnosztikai szempontbl az endoszkpival szemben elnye, hogy kevsb kellemetlen, s a szkletek feletti
szakaszrl is nyjt informcit, a mretek megtlsben sokkal pontosabb, s korltozott mrtkben adatokat
kpes szolgltatni a vastagbl mkdsrl is. Htrnya, hogy a felleti laesik megtlsre szinte teljesen
alkalmatlan, nem teszi lehetv a szvettani mintavtelt, s a rectumrl sem ad megfelel felvilgostst. A
157

Jnos
brium a szvetek kz jutva gyulladst okoz, ezrt clszer a briumot akut hassal jr vastagblbetegsgek
gyanja esetn kerlni.
5/2. bra. Ketts kontraszt vastagblrntgen. Diverticulosis

A defaecographia a kontrasztanyag szkels sorn trtn tvozsnak folyamatt kveti, rendszerint
oldalirnybl. Inkomplett kirls rzse, incontinentia, analis-perianalis fjdalom szindrma, rectalis intussusceptio s prolapsus vizsglathoz alkalmazzuk.
3.4. CT, MRI

Az emsztrendszer teljes hosszban a CT a legpontosabb radiolgiai vizsglmdszer. CT-vezrel- ten
diagnosztikus mintavtelek is lehetsgesek.
Az MRI-vizsglat (leginkbb cholangiopancreatographia vagy angiographia) kontrasztanyag hasznlata nlkl
is alkalmas a folyadktartalm vezetkek kpi megjelentsre. Az emsztszervi diagnosztikban egyb
clokra ritkbban alkalmazzuk (5/3. bra.)
158

Jnos
5/3. bra. Megvastagodott fal vastagbl MR-kpe
5/4. bra a, b. Ugyanazon vastagblrk endoszkpos (a) s virtulis colonoscopis (b) kpe
A PET CT elssorban a gasztroenterolgiai onkolgia vonatkozsban fontos, de teljestkpessge az egyes
daganatflesgek kimutatsban eltr.
A CT, az MRI specilis program alkalmazsval kpes a colonoscopihoz hasonlan a folyadkkal feltlttt
vastagbl lumene fell brzolni a colon bels rszt (abban szinte vgigutazva: virtulis endoszkpia,
colonoscopia (5/4. bra a, b). E vizsglatok a co- lonoscopinl is tbb informcit szolgltatnak azltal, hogy
velk a szkletek mgtti szakaszok is jl lthatk, tovbb segtsgkkel a bl fala s a krnyezete is
vizsglhat. Egyelre drga, nehezen hozzfrhet s nem tud szvettani vizsglatra anyagot szolgltatni. Az
egyes laesik radiolgiai denzitsa azonban ugyancsak hasznos kiegszt informci. A mesenchymalis
eredet tumorok, polypusok diagnzisa megbzhatbb, mint az endoszkppal nyert biopszia szvettani
diagnzisa, s ezltal az esetleges polypectomit szksgtelenn teszi.
3.5. Angiographia
A vascularis eredet gasztroenterolgiai betegsgek igazolsra (pldul hasi angina) nlklzhetetlen.
4. Endoszkpia
Az endoszkpia (tbbfle vizsglat gyjtneve) lehetv teszi az reges szervek bellrl val megtekintst,
biopszia vgzst s egyttal egyes terpis beavatkozsok elvgzst is. Invazv eljrs, s a vizsgl rszrl
is nagy gyakorlatot ignyel. A mszert a vizsgl szemkontroll vagy kpernyre kivettett kp segtsgvel
irnytja, az reges szervek jobb ttekinthetsgt s az elrehaladst levegbefvssal segtve el.
A fels emszttraktus vizsglata (fels pnendoszkpia) rendszerint a szjreg elzetes helyi rzstelentse
utn (esetleg nyugtat elzetes alkalmazsval), leggyakrabban elretekint endoszkppal zajlik.
A vizsglat nhny perce sorn a nyelcs, a gyomor s a duodenumban a bulbus, kivtelesen a mly duodenum
ttekinthet. Vannak nehezebben vizsglhat rszek (a gyomor fundusa s az angulus mgtti rsz), amelyek
csak mfogssal vizsglhatk, s klnsen kros anatmiai helyzet esetn elfordulhat, hogy kis rszek
felismerhetetlenek maradnak. Vannak egszen vkony endoszkpok, amelyek az orron keresztl vezethetk le.
Ezek a garatot kevsb ingerlik s jobban tolerlhatk.
4.1. A fels endoszkpia indikcii

1. Nyelsi panaszok (dysphagia, odynophagia).
2. Fels gastrointestinalis vrzs.
3. Fels tpcsatornai szkletre utal klinikai jelek.
4. Fels tpcsatorna daganat gyanja a klinikum vagy brmilyen ms kpalkot vizsglat alapjn.
5. A klinikai adatok alapjn ms mdszerekkel nem vagy nehezebben tisztzhat betegsgek (pldul: gastritis,
feklybetegsg).
159

Jnos
6. Operatv clbl: polypectomia, mucosectomia, idegentest-eltvolts.
A nyelcs-, gyomordaganatok korai stdiumban val felismersnek szinte egyetlen eslye a vletlenszer
felfedezs fels endoszkpia sorn.
4.2. Endoszkpos technikk

4.2.1. A vkonybl endoszkpos vizsglata
A vkonybl vizsglata hagyomnyos endoszkpokkal kt irnybl ksrelhet meg: vagy a szj fell az erre
alkalmas hosszabb, n. enteroscoppal, vagy a vastagbl irnybl colonoscoppal. Az elbbi esetben a jejunum
nhny kacsa, sszesen mintegy 40-60 cm hosszan tekinthet t, alulrl pedig 10-20 cm hossz ileum.
Intraoperatv technikval, nyitott has mellett, kzzel vezetve az endoszkp a vkonybl teljes szakaszn
vgigvihet, s a bl lumenben az endoszkpos beavatkozsok el is vgezhetk.
4.2.2. Kapszula-endoszkpia
E mdszerrel a jejunum s az ileum nagyobb rsznek vizsglata is lehetsges. A kis lenyelhet henger rejti
magban a felvtelek ksztsre szolgl optikai rendszert, elektronikus egysget, az adatok telemetri- kus
kzlsre szolgl adt s az elektromos tpegysget. A mszer ltal kzvettett kpeket a hasfalra rgztett
vevrendszer fogadja, s elemzskre ksbb kerl sor. Br a vizsglat drga s hosszadalmas, a kapszulaendoszkpia igen nagy segtsget jelent az ismeretlen eredet vkonyblvrzsek lokalizcijban s okainak
feldertsben.
4.2.3. Ketts ballonos enteroscopia

Ennl a technikai megoldsnl a kb. 2 m hossz, arnylag vkony endoszkpra rhzhat egy hvely, s mind
ennek, mind pedig az endoszkpnak a vgn van a helyzet rgztsre szolgl, a blfalhoz tapad ballon (5/5.
bra). A kt mozg egysg kzl hol az egyiket, hol a msikat rgztve a mszer hernysze- ren araszol tovbb
a vkonyblben, s a vkonybelet kiegyenestve azt mintegy felfzi magra.
5/5. bra. Ketts ballon enteroscop

Ezzel a bonyolult, idignyes s csak anesztziban vgrehajthat technikval azonban az egsz vkonybl
megtekinthet, s operatv endoszkpos beavatkozsok (biopszia, polypectomia, vrzscsillapts) is
vgezhetk.
Indikcija az a tpcsatornai vrzs, amely a negatv eredmny fels pnendoszkpia s als colonoscopia
alapjn minden bizonnyal a kzti terletrl szrmazik. Relatv javallata minden olyan betegsg, amely tbbkevsb ms mdszerekkel (a vkonybl radiolgiai vizsglata vagy csupn a fels jejunum vizsglata s onnan
biopszis mintavtel) is vizsglhat, de az endoszkpia potencilis diagnosztikus vagy terpis elnnyel jrhat.
4.2.4. A vizsglatok biztonsga
160

Jnos
A hagyomnyos enteroscopia szvdmnye ritka, a kapszula-endoszkpia (megfelel elfelttelek betartsa
esetn) biztonsgos. A ketts ballon endoszkpia komplikciinak gyakorisga mg nem mrhet jl fel.
4.2.5. A vastagbl endoszkpos vizsglata

Kiterjedse szerint van anoscopia, rectoscopia, rectosigmoidoscopia, colonoscopia. A vastagbl teljes
megtekintse gyakorlatot ignyl s a vastagbl anatmiai helyzettl, tovbb a vizsgl jrtassgtl fggen
kellemetlen, olykor fjdalmas eljrs. Fontos, hogy lehetleg az egsz colont ttekintsk, egszen a coecumig,
ppen ezrt a beteg nyugalmt biztost premedikci (olykor ltalnos anesztzia) sokkal fontosabb, mint a
fels endoszkpia esetn. A siker rdekben, a technika megknnytsre a colonoscop szmos mdostst
dolgoztk ki (vltoztathat merevsg endoszkp, vkonyabb, szlesebb ltszg mszerek).
A siker elfelttele termszetesen a vastagbl tkletes kitiszttsa, amelyre szmos mdszer s javaslat
szletett, a tkletes megoldst taln mg nem talltuk meg. A leggyakoribb elkszts: a vizsglatot megelz
napon csak folyadk folykony telek fogyasztsa, hashajt bevtele, majd a vizsglat reggeln esetleg mg
gygyszeres hashajts, illetve bents.
A colonoscopia technikailag nehz vizsglat, annak ellenre, hogy sikeres vghezvitelre szmos technikai
trkk, ajnls szletett. Mg nehezebb lehet azonban a ltott kp tkletes rtkelse, klnsen a felszn
szintjben marad lapos elvltozsok esetn.
Ezeknek kimutatsra is segtsget jelent a vitlis fests s a nagyt endoszkpok alkalmazsa.
A mszer felvezetse a vizsglat nehezebb s idignyesebb rsze. A mszer lass (minimum 6-7 perc)
kihzsa teremt lehetsget a vastagbl tzetes megszemllsre s a knnyen elnzhet neoplasik
megtallsra.
50 ves kor felett a colonoscopia a colorectalis carcinoma szrs egyik mdszere.
A colonoscopia felttlen javallatai:
Vres szkletrts oknak keresse (mg akkor is,
ha a betegnek vrz aranyere van).
Ms kpalkot vizsglatok ltal kimutatott neoplasia (benignus s malignus egyarnt).
Gyulladsos blbetegsgek primer diagnzisa.
Vastagbl-neoplasia szrs s gondozs.
Relatv indikci lehet a gyulladsos blbetegsgek aktivitsnak, kiterjedsnek, ltalban diagnosztikus
bizonytalansgnak a tisztzsa, a diagnzis jrartkelse. Tovbbi relatv indikci a szkelsi
rendellenessgek vizsglata, a vastagbl-diverticulosis s kivtelesen bizonyos infektolgiai betegsgek
jelenlte vagy gyanja is.
A szvdmny ritka, br gyakoribb, mint a fels endoszkpik. A komplikcik (vrzs, perforatio)
gyakorisgt minden operatv tevkenysg s esetleg az ltalnos anesztzia nveli.
4.2.6. Endosonographia
Az endoszkpia s az ultrahangvizsglat sszekapcsolsbl szrmazik. Lnyege, hogy az ultrahangos
transzducer az endoszkp vgn helyezkedik el, s ezltal kzvetlenl a vizsglni kvnt rsz kzelbe
helyezhet. A frekvencia nvelsvel az ultrahangos feloldkpessg, rszletgazdagsg nvelhet, br a
mlysgi penetrci rovsra. A vizsglat hatalmas elnye, hogy az emsztrendszer kzvetlen krnyezett, a
felszn alatti rtegeket lehet nagyon pontosan brzolni, s termszetesen md van az endoszkp segtsgvel
anyagvtelre nem csupn a felsznrl, hanem az ultrahang ltal brzolt mlyebb rtegekbl is.
5. Scintigraphia
161

Jnos
A nyelcs, a gyomor, az epehlyag, epet rendszer rlst kvetjk scintigraphival, a mjban haemangioma
megltt bizonytjuk (vr-pool scintigraphia), illetve biolgiailag aktv daganatok kimutatst teszi lehetv
(somatostatin-scintigraphia). A leukocyta-scintigraphia ltalban gyulladst igazol olykor Crohn-betegsg
aktivitst vizsgljuk vele.
6. Laboratriumi vizsglatok
Gyulladsos paramterek. A fehrvrsejtszm, a kvalitatv vrkp, a vrsejtsllyeds s a CRP. Az utbbi a
gyulladsos blbetegsgek kvetsre igen hasznos.
Tumormarkerek. A gasztroenterolgiai gyakorlatban leggyakrabban alkalmazott tumormarker a CEA, amely a
vastagblrk esetek tbbsgben emelkedik. Az alfa-foetoprotein (AFP) hepatocellularis carcinomban, a CA
19-9 pedig hasnylmirigyrkban lehet magas.
Kilgzsi vizsglatok. A H2-kilgzsi teszt segtsgvel mrjk a laktzintolerancit, illetve a vkonybl
bakterilis contaminatijt.
7. Mikrobiolgiai vizsglatok
A gasztroenterolgia s az infektolgia hatalmas terleten fedi t egymst. Vilgszerte szmos gasztroenterolgiai vonatkozs fertz betegsg igen sok hallos ldozatot kvetel.
Gastroenteritisekben rendszeresen vesznk ignybe szkletbakteriolgiai vizsglatokat a leggyakoribb enteralis baktriumfertzsek (salmonellosisok, Shigella, Campylobacter, enterotoxikus coli-trzsek) kimutatsra.
Ugyancsak bakteriolgiai segtsget vesznk ignybe az indokoltan (vagy gyakran indokolatlan)
antibiotikumkezels szvdmnyeknt kialakul, pontenci- lisan igen slyos pseudomembranosus colitist
okoz Clostridium difficile fertzs, illetve bakteriolgiai gyorstesztet a krokoz toxinjnak igazolsra.
A slyos colitist, olykor szvdmnyknt mjtlyogot okoz Entamoeba histolytica kimutatsa a szkletbl
nehezebb csak mg ki nem hlt, meleg mintbl van r specilisan felkszlt laboratriumoknak eslye. A
gastrointestinalis parazitk, fregpetk kimutatsra rendszerint a szkletmintt vagy analis kapar- kot
hasznlnak vltoz sikerrel.
A gyakori s kellemetlen vgbltji viszketst okoz crnagiliszta (Oxyuris vermicularis) petje legknnyebben
analis kaparkbl mutathat ki. Reggeli felkels utn, de tisztlkods eltt az anusnylst tltsz celluloid
ragasztszalaggal leragasztjuk, majd a ragasztszalaggal gy eltvoltott petket mikroszkp alatt vizsgljuk.
A Giardia lamblia fertzs kzvetlen mdon frissen nyert epbl, kzvetve szerolgiai mdszerekkel mutathat
ki. Epbl magt a krokozt mutatjuk ki mikroszkppal, szkletbl pedig anyagt kmiai reakcival.
A klnfle gasztroenterolgiai betegsgek szvdmnyeknt kialakul septicus llapotok kezelsben a
klnbz testnedvek bakteriolgiai s antibio- tikumrezisztencia-vizsglata alapvet jelentsg.
A vrusfertzsek elssorban hepatolgiai vonatkozsuk rvn kapcsoldnak a gasztroenterolgihoz. A
vruskimutatsnak elssorban jrvnygyi jelentsge van, a mindennapi betegelltsban nem kerl ilyen
vizsglatokra sor.
7.1. Helicobacter pylori kimutatsa

Vrbl, nylbl antitest kimutatsa. Elnye, hogy egyszer, nem invazv, htrnya, hogy szenzitivitsa s
specificitsa szerny, tovbb, hogy az elvgzett Helicobacter pylori eradikcis kezels eredmnynek
lemrsre nem alkalmas.
Biopszis anyagbl szvettani vizsglattal vagy gynevezett gyors urez mdszerrel. Ugyancsak biopszis
anyagbl md van a krokoz tenysztsre elssorban rezisztenciavizsglatok elvgzse cljbl. A
biopszis anyagot feldolgoz diagnosztikus mdszerek kzs elnye, hogy az amgy is elvgzend
endoszkpos vizsglatokat egyszer Helicobacter pylori diagnosztikval kiegszteni.
162

Jnos
Urea beath test (UBT). A mdszer lnyege: sznizotppal jellt ureummolekula a gyomorban jelen lv
krokoz urez enzim aktivitsa miatt hasad, a felszabadul sznizotp gy a keringsen t a killegzett
levegbe kerl s mrhet. A vizsglat gyakorlati kivitele egyszer: miutn az izotpot tartalmaz kapszult
kevs gymlcslvel a vizsglt szemly lenyeli, 15 perc mlva a killegzett leveg izotptartalmt megmrjk.
Elnye pontossga, htrnya, hogy drga s elkezels savcskkent gygyszerrel az eredmnyt meghamistja.
7.2. Genetikai vizsglatok

A vastagblbetegsgek kzl a familiaris adenomatosus polyposisban az APC gn mutcijt, illetve hereditaer non-polyposis colorectalis carcinomban (HNPCC Lynch-szindrma) a mikroszatellita-insta- bilitst
igazoljuk. A genetikai vizsglathoz rszben vrt, tbbnyire azonban endoszkpos vagy mtt sorn nyert
szvetmintt hasznlnak.
Szrum gasztrin meghatrozst vgznk Zollinger-Ellison-szindrma diagnzishoz.
A coeliakia diagnzisban kezeletlen betegekben (teht, akik mg nem tartanak ditt) specilis
antitestvizsglatok (gliadin-, szveti transzglutaminz-, endomysiumellenes antitest vizsglatok) segtsget
jelenthetnek.
8. Funkcionlis vizsglatok
A pH-mr mdszerek az emsztrendszer klnbz pontjain a folyamatos mrst teszik lehetv. Rendszerint
24 rs pH-monitorozst vgeznek leggyakrabban a nyelcsben a gastrooesophagealis reflux betegsg
bizonytsra. A vizsglat technikai kivitele: A nyelcs egy vagy (prhuzamosan) tbb pontjra vkony pHmr szondt helyeznk el, s a helyi pH-viszonyokat a szondval sszekapcsolt kszlkkel folyamatosan, 24
rn t mrjk. A kapott grbe komputerizlt analzise szolgltatja az eredmnyt. A Bravo-kapszult
endoszkppal a nyelcs nylkahrtyhoz lehet tzni, s a kszlk telemetri- san szolgltat folyamatosan
adatokat a pH-rl. Elnye, hogy nem kell szondt levezetni s a betegnek egy napon t trni, ezltal
fiziolgisabb, htrnya drgasga.
A refluxbetegsg pontosabb vizsgleljrsa az impedanciavizsglat, amely a savas s nem savas, folykony s
gzrefluxot egyarnt mrni kpes. Technikai kivitele hasonl a szonds pH-mrshez.
A tranzitvizsglatokat rntgenrnykot ad markerek segtsgvel vagy
jellve, scintigraphival vgzik.
111
In-mal fel nem szvd anyagot
A nyelcs, a gyomor s a rectum az electromyo- graphis vizsglatok szmra is elrhet.
9. A tpcsatorna gyakoribb betegsgei

9.1. Gastrooesophagealis reflux betegsg (GERD)
A betegsg lnyege, hogy a gyomor- (ritkbban bl-) tartalom visszajut a nyelcsbe panaszokat s olykor
morfolgiai elvltozsokat okozva. A leggyakoribb tnet a gyomorgs s a savas felbfgs, de a betegsg
okozhat tarts khgst, rekedtsget s kellemetlen szjzt is. A diagnzis az esetek tbbsgben klinikai, azaz a
tneteken alapul, illetve ex iuvantibus diagnzis, azaz protonpumpagtl tesztet (PPI- tesztet) vgezhetnk:
a savtermelst hatkonyan cskkent gygyszer adsa mellett figyeljk, hogy a betegsgre jellemz panaszok
megsznnek-e? Ktsges esetben pH- vagy impedanciamrs vgezhet.
A betegsget esetlegesen ksr morfolgiai elvltozsokat (reflux-oesophagitis, szvdmnyek) endoszkposan bizonytjuk (5/1., 5/2. tblzat). Ezek egyike a Barrett-oesophagus, melynek felismerse carcinomra hajlamost sajtsga miatt fontos. A Bar- rett-oesophagusban a nyelcsre jellemz laphmot a
cardia felett a gyomorra jellemz columnaris hm vltja fel, s ebben a hmban intestinalis metaplasia jelensge
is kimutathat, ami praecancerosisos llapotnak szmt. A betegsg diagnzisa szvettani vizsglathoz kttt,
amelyhez anyagot az endoszkpia sorn nyernk.
6.1. tblzat - 5/1. tblzat. A gastrooesophagealis reflux betegsg endoszkpos

stdiumbeosztsa (Savary-Miller, 1977)
163

Jnos
0 stdium
nincs elvltozs
I. stdium
egyes vagy izollt erosik, melyek csak a hosszanti

redket rintik
II. stdium
multiplex erosiv laesik, egy vagy tbb hosszanti redt

rintenek, nem krkrsek
III. stdium
krkrs, sszefoly erosiv s exsudativ elvltozsok
IV. stdium
fekly,
stenosis,
brachy-oesophagus,
nylkahrtya, aktv gyulladssal
Barrett-
6.2. tblzat - 5/2. tblzat. A gastrooesophagealis reflux betegsg Los Angelesbeosztsa (1994)
Normlis
A
5 mm-nl rvidebb erosik a redkn
Legalbb egy 5 mm-nl hosszabb erosio, mely nem ri

el a kvetkez redt
Tbb redt tr, de a gyr 75%-t meg nem halad

erosik
A nyelcsben gyrszeren
meghalad erosik
fellet
75%-t
9.2. Nyelcstumorok
A nyelcs tumoros betegsgeinek diagnosztikjban a hagyomnyos radiolgiai mdszerek mellett az
endoszkpia, a CT, az endosonographia egyarnt fontos szerepet jtszik. Ha a mdszerek alkalmazsa kztt
vannak is tfedsek, mindegyik ms s ms vonatkozsban fontos: a rntgen az inicilis diagnzisban s a
mretmeghatrozsban. Az endoszkpia ugyancsak a nyelsi panaszok oknak tisztzsban s a szvettani
mintavtelben, az endosonographia s a CT pedig a daganat kiterjedsnek, stdiummeghatrozsnak
tisztzsban.
A nyelcs motilitsi zavarainak diagnosztikjt rendszerint nyomsmrsekkel, esetleg izotpos eljrsokkal
biztostjuk.
9.3. Pepticus feklybetegsg (ulcus duodeni, ulcus ventriculi)

A pepticus feklybetegsg alatt a gyomor s gyakrabban a nyombl kezdeti rsznek, a bulbusnak a mu- cosn
tr feklyt rtjk. Pepticus fekly ltrejtt- 5/7. bra. Nyomblfekly endoszkpos kpe hez mindig szksg
van sav jelenltre, maga a betegsg azonban szmos vd s agresszv tnyez egyenslynak megbomlsa
tjn keletkezik.
A feklybetegsg klasszikus vezet tnete a felhasi, krlrt, tkezsre tbbnyire szn vagy cskken n.
hsgfjdalom, tovbb a hnyinger. F szvdmnyei a vrzs (haematemesis vagy melaena), a perforatio
(hirtelen heves hasi fjdalommal s krlrt vagy diffz peritonealis tnetekkel, valamint a pylorusstenosis
tnetegyttes (lsd ksbb).
A feklybetegsg diagnosztikjban az anamnzis, s a fiziklis vizsglatot kveten a Helicobacter pylori
diagnosztika, a fels endoszkpos vizsglat, gyomorfekly (5/6. bra) esetn az ezt kiegszt biopszia az
ltalban alkalmazott sorrend.
164

Jnos
5/6. bra. Gyomorfekly endoszkpos kpe

Minden gyomorfeklyes betegen legalbb egyszer, lehetleg a betegsg felismersekor az esetleges korai
gyomorrk kizrsra el kell vgezni az endoszkpos biopszit s a szvettani vizsglatot. A nyomblfekly
esetben a helyzet teljesen eltr a gyomorfeklynl emltettektl. A duodenalis ulcus (5/7. bra) szinte soha nem
malignus (eltekintve nhny kifeklyesedst okoz hasnylmirigytumortl, amelyek felismerse ltalban mr
ms tnetek s morfolgiai jelek alapjn megvalsul). Az endoszkpia s a szvettani vizsglat emiatt nem
ktelez.
5/7. bra. Nyomblfekly endoszkpos kpe
9.4. Gastritisek
Gastritis a gyomornylkahrtya klnbz okbl ltrejv gyulladsos betegsge. Leggyakoribb ok a
Helicobacter pylori fertzs, emellett azonban toxikus s immunolgiai okok is szerepet jtszhatnak. A gastritis vagy nem okoz tnetet, vagy a kevs meglv tnet (nyomsrzs, teltsgrzs) nem jellemz. Kivtelt
jelent az erosiv gastritis okozta vrzs. A gastritis diagnzisnak minden esetben szvettaninak kell lennie,
kimondshoz sem a rntgenvizsglat, sem az endoszkpia nem elegend. Termszetesen az anyagvtel
endoszkpos, s maga az endoszpos kp is sok informcival szolgl. jabban high tech mdszerek
alkalmazsval erfesztseket tesznek arra, hogy mr az endoszkpia sorn (real time) az atrophis gastritis
(amely rkmegelz llapot s egyes formiban az anaemia perniciosa oka) diagnzisa kimondhat legyen.
9.5. Funkcionlis dyspepsia

165

Jnos
Korbban ezt a fogalmat nem feklyes dyspepsi- nak neveztk. A lnyege: olyan tarts felhasi fjdalom vagy
diszkomfortrzs, amelynek htterben szervi ok nem mutathat ki. Az llapot htternek tisztzsra
vilgszerte igen sok fels endoszkpos vizsglatot vgeznek negatv eredmnnyel. Emiatt trekszenek ms
diagnosztikus utak alkalmazsra elssorban a felesleges endoszkpos vizsglatok elkerlsre. Az
endoszkpia mellzsben szksg van valamilyen kapaszkodra, segtsgre, s ltalban nagy remnyeket
fztek a Helicobacter pylori non- invazv diagnosztikjhoz, amely rendszerint szerolgiai vizsglatot jelent.
A test and treat (azaz pozitv eredmny vizsglat utn kezelj) taktika mr nevet is kapott. Hozztartozik
termszetesen ehhez a krdshez, hogy ilyen cselekvsi sor csak akkor alkalmazhat, ha a lakossg kztt a
Helicobacter pylori fertzs gyakorisga nem extrm mrtkben nagy (pldul a fejld orszgok akr 80%-os
fert- zttsge). A msik szempont a beteg kora. Fiatalok kztt a daganatos betegsg ritkbb. Az letkor
emelkedsvel azonban daganat elfordulsa gyakoribb vlik, teht az endoszkpia mellzse veszlyt jelent.
A korhatr a jelenlegi ajnlsok szerint eltr a fejld s fejlett orszgok kztt, s termszetesen befolysolja,
hogy adott fldrajzi rgiban a gyomorcarcinoma gyakori-e vagy ritka tlagosan azonban 45 ves kor felett
szaporodik.
9.6. Gyomordaganatok
A gyomor jindulat daganata ritka, a tumorok tbbsge rosszindulat, ezek nagy rsze is rk. Ritkbb a
gastrointestinalis stroma tumor (GIST) s a lymphoma. A korai gyomorcarcinoma panaszt nem okoz, legfeljebb
vletlenszeren vrzst. Felfedezse ezrt tbbnyire vletlenszer. Megfelel, egyszer szrmdszer nem
ismeretes.
A panaszok (gyomortji fjdalom, fogys, vrhnys, vashiny, anaemia, a szkletben szlelt occult vrzs)
miatt vgzett endoszkpos vizsglat sorn mr leginkbb csak elrehaladott gyomordaganatot fedeznk fel. A
biopszin kvl a kezels szempontjbl dnt stdiummeghatrozshoz mg rntgen-, endo- sonographis,
ultrahang- s CT-vizsglat is kellhet, a daganat nagysga s mlysgi kiterjedse, nyirokcsom- s tvoli
metastasis megllaptsra.
9.7. Pylorusstenosis-szindrma
E nv alatt sszefoglalan azokat a betegsgeket rtjk, amelyekben a gyomorkimenet krnykn (lehet a
duodenum fels szakaszn is) valamilyen szervi betegsg (leggyakrabban a nyomblfekly hegesedse miatt
kialakul szklet, ritkbban gyomor- vagy has- nylmirigyfej-rk) miatt a tpllk nem tud tovbbjutni. Vezet
tnete az egyre fokozd hnys (feklybetegsgben savas hnys) s a tpllkozs akadlyozottsga miatt
fogys. Diagnzisban az endoszkpos/szvettani vizsglat, mrtknek megllaptsa cljbl pedig a
rntgenvizsglat fontos.
9.8. Gastrointestinalis vrzs

Az akut gastrointestinalis vrzs potencilisan a beteg lett fenyeget llapot, fontos a lehetsg szerint 24 rn
belli diagnzis. Sokszor azonban a vrzsnek sokig nincs kls megnyilvnulsa (haematemesis,
haematochesia, melaena formjban), vagy a k- valjszer hnyadk, illetve a fekete szklet a betegben nem
kelti vrveszts vagy slyos llapot gyanjt, s emiatt mr csak a vrvesztses shock tnetei miatt kerl
vizsglatra. Ilyen esetben endoszkpos vizsglatra csak a beteg keringsnek s ltalnos llapotnak rendezse
utn kerlhet sor.
Vrhnys (legyen friss piros vagy fekete) s fekete szklet rtse (melaena) ltalban a fels emsztrendszer,
az anusnylson t piros vr rtse (haematochesia) pedig az ileum vagy a vastagbl vrzsre utal.
A nem varix eredet fels emsztrendszeri vrzseket a Forrest-fle beosztssal osztlyozzuk (5/3. tblzat)
ennek mind a kezels megvlasztsban, mind pedig a vrzs prognzisban jelentsge van.
A vastagblvrzsek esetben a helyzet bonyolultabb, az endoszkpos diagnzis jval krlmnyesebb.
Legnehezebb a helyzet a vkonyblvrzsekben, itt a kapszula-endoszkpia s a ketts ballon endoszkpia
jelenthet segtsget. Ha egyik sem rhet el, akkor intraoperatv endoszkpia a vlasztand mdszer.
6.3. tblzat - 5/3. tblzat. A gyomorvrzs aktivitsnak megtlse endoszkpia sorn

Forrest szerint
166

Jnos
Forrest I/a
aktv vrzs: spriccel artris
Forrest I/b
aktv vrzs: szivrg
Forrest II/a
lezajlott vrzs nyomai: lthat rcsonk
Forrest II/b
coagulum, tapad alvadk
Forrest II/c
savhematinos alap
Forrest III
laesio a lezajlott vrzs nyomai nlkl
Az occult (tarts vagy gyakran ismtld, legfeljebb szivrg) vrzs kimutatsra is az endoszkpos
mdszerek alkalmasak. Ezek elrhetetlensge vagy kudarc esetn angiographia vagy izotpos mdszerek
ksrelhetk meg.
9.9. Aranyeressg (nodi haemorrhoidales)

Az anusnyls betegsgei kzl leggyakoribb az aranyr, amely rtgulatokat tartalmaz kisebb-nagyobb
csom az anuscsatornban vagy annak kls vgnl. Ltrejttnek sszetett oka (rkltt hajlam, vascularis,
motilitsi) van. Vezet tnetei a fjdalom s a vrzs, valamint a tapinthat aranyeres csom. A vrzs gyakori,
de rendszerint nem veszlyt jelentsen ers. Mindig gondolni kell arra, hogy aranyeres beteg vrzse is
szrmazhat (j- vagy rosszindulat) vastagbldaganatbl.
9.10. Coeliakia
A gabonaflkben lv fehrjvel, a gliadinnal szemben ltrejv intolerancia, amelynek kvetkeztben a
vkonybl boholyzata sorvad, esetleg eltnik, s ezltal a felszv fellet cskken, ami a tpanyagok
felszvdsi zavarhoz, kvetkezmnyes hinyhoz vezet. A betegsg gyermekkorban komoly fejldsi
zavarhoz, felntteken pedig fogyshoz s hinytnetekhez vezet. A vkonybl leggyakoribb krnikus betegsge,
amely tbb-kevsb diffz. Diagnzisban a felszvdsi paramterek vizsglata (szrum-Ca, -vas, -K, fehrje, -albumin, -D-vitamin, protrombin), a gli- adinellenes, szveti transzglutaminzellenes, endomysiumellenes antitestek vizsglata s a vkonybl-biopszia szvettani vizsglata dnt.
9.11. Laktzintolerancia
Laktzintoleranciban (veleszletett vagy szerzett mdon, pldul coeliakiban) a vkonybl laktzksz- lete a
kvnatosnl levesebb, ezrt nagyobb mennyisg laktz elfogyasztsa esetn a diszacharid normlis bontsa
nem jhet ltre, s emiatt hasi grcsk, hasmens keletkezik. A lert jelensg szlelse nmagban is elegend
szokott lenni a diagnzishoz, a tnyt azonban hidrognkilgzsi prbval pontostani s szmszersteni lehet.
9.12. Krlrt vkonyblbetegsgek

Ritkk (tumorok, angiodysplasia, diverticulumok), nagy rszk hasi UH- s rntgenvizsglattal megtallhat,
tovbbi ktsgek esetn a kapszula- vagy a ketts ballon endoszkpia jn szba.
9.13. Vakblgyullads (appendicitis acuta)

Az akut vakblgyullads a leggyakoribb akut hasi katasztrfa, mintegy 15 emberbl egyben lete sorn kialakul.
Patogenezise mg ma sem pontosan ismert. Lnyege a fregnylvny heveny gyulladsa, amely krlrt
peritonitisszel, perforatio esetn diffz peritonitisszel jr.
A perforatio veszlye a betegsg elrehaladsval gyorsan nvekszik, ami miatt a ksn felfedezett appendicitis e szvdmnye a betegsg hallozst tzszeresre nveli.
A diagnzist elssorban a klinikai jelek alapjn kell felvetnnk, krdses esetben a beteg ismtelt vizsglatval
szre kell venni az egyre slyosbod llapotot.
167

Jnos
A kezdeti tnetek kzl epigastrialis fjdalom, gyo- morrontsszer rzs jellemz, amelyeket sokszor a kezdet
utn nhny rval hnyinger is ksr. A fjdalom hullmzan ersdhet s enyhlhet, de idvel egyre ersebb
s tpusos esetben egyre inkbb az ileocoecalis rgira lokalizldv vlik. Hemelkeds vagy lz gyakori, de
magas lz inkbb a betegsg ellen szl. Sokszor azonban a betegsg tnetei nem ennyire egyrtelmek.
Idskorban, terhessgben a klasszikus tnetek jelentsen mdosulhatnak a betegsg csak az ilyen esetek
negyedben tpusos lefolys.
A fiziklis vizsglati leletek kzl legfontosabb a korbban felsorolt nyomsrzkenysg, esetleg
izomvdekezs a McBurney-ponton. A fjdalom punctum maximuma azonban mdosulhat az appendix
anatmiai helytl fggen: retrocoecalis appendicitis esetn az epigastrialis ^ ileocoecalis eltolds hinyozhat,
a medencbe lg appendix gyulladsa esetn a fjdalom akr bal oldali is lehet. A korbban felsorolt indirekt
fiziklis vizsglati jelek (Rovsing-jel, obturator-jel, psoas-tnet) pozitvak lehetnek, rectalisan tapintva a
kismedence jobb oldala nyomsrzkeny.
Laboratriumi vizsglatok. Specifikus vizsglat egyelre nem ltezik. A fvs-szm emelkedse s a kvalitatv
vrkpben a balra toltsg a gyulladst igazolja. A vizeletledk vizsglatval az esetleg hasonl tneteket okoz
vesekves grcstl vagy pyelonephri- tistl igyeksznk a krkpet elklnteni, appendicitis nem okoz
haematurit vagy leukocyturit. Ugyancsak differencildiagnosztikai szempontbl szksges a kismedence
ngygyszati vizsglata extrauterin gravidits, petefszek-kocsnycsavarods, cystaruptura kizrsra.
Hasi s kismedencei UH vgzse szerencss esetben kimutathatja a betegsget (5/8. bra), vagy a tnetek
htterben ll ms krokot tr fel, pldul vesekvet, ovarialis eredet krokot, de negatv lelet nem szl
appendicitis ellen.
A diagnzis teht rszben kizrsos alapon, de leginkbb a panaszok s tnetek idbeli vltozsnak
figyelembevtelvel, az alapos fiziklis vizsglaton alapszik. Elrehaladott esetben mr csak az egyre
elhatalmasod peritonitis jeleit szleljk.
5/8. bra. Appendicitis UH-kpe
9.14. Blelzrds (ileus)

Ileus alatt a blmkds lellst rtjk vagy valamilyen mechanikus passzzsakadly (mechanikus vagy
dinamikus ileus), vagy a blrendszer bnulsa (paralyticus ileus) miatt. A mechanikus ileus idvel paralyticus
formban folytatdhat. Az letveszlyes llapotra a szkletrts lellsa vagy csak kevs, olykor vres vladk
rtse, a has puffadsa, rzkenysge, fjdalma, a blhangok viselkedse, a beteg slyos ltalnos llapota
figyelmeztet.
168

Jnos
A natv hasi rntgentvilgts rendszerint megersti a fiziklis jelek alapjn felmerl gyant. Az ultrahang
tovbbi segtsget jelent. Briumos kontrasztanyag alkalmazst kerlni kell.
9.15. Perforatio
Tgabb rtelemben valamilyen reges szervnek a megnylsa, teresztse a perforatio. Szkebb rtelemben
mindezeknek a szerveknek a peritonealis reg fel trtn kilyukadst nevezzk gy. Ha a folyamat nem
nagyon gyors, akkor a szervezet vdekezseknt
a cseplesz krlveszi a perforatio nylst s azt leto- kolja nem jn ltre diffz, az egsz hasregre terjed
peritonitis. Gyors perforatio esetn azonban erre nincs id. Vezet tnete az les, ers fjdalom, amely a
folyamat helytl s kiterjedstl fggen krlrt vagy diffz lehet. Fleg a diffz peritonitis ksrjelensge a
paralyticus ileus, s ilyenkor a tnetek egyttesen lehetnek jelen.
Fiziklis vizsglattal jelents nyomsrzkenysg, krlrt (a perforatio lokalizcijnak megfelel segmentumban) vagy diffz izomvdekezs szlelhet. Az emszttraktusbl a peritoneumrbe kerl gz miatt
kopogtatssal a mjtompulat eltnst szleljk.
A laboratriumi vizsglatok nem specifikusak, jelents leukocytosis, a vrkp balra toltsga jellemz.
Rntgenvizsglattal a hasri szabad leveg lthat, paralyticus ileus esetn pedig a belekben pang
folyadknvkat ltjuk. Fontos a perforatio helynek megtallsa s oknak tisztzsa mg a mtt eltt.
Felszvd kontrasztanyaggal vgzett als vagy fels passzzs rntgenvizsglat erre alkalmas (hagyomnyos
vagy CT).
9.16. Krnikus obstipatio

Krnikus obstipatirl beszlnk, ha a betegnek huzamos ideig hetente ktszer vagy ennl kevesebb alkalommal
van szklete s/vagy a szklete nagyon kemny, olykor csak mfogsokkal rthet ki. A diagnzis az
anamnzisbl valsznsthet a ritka s gyakran nehz szkletrts alapjn a beteg maga fellltja. A f
krds az ok tisztzsa. Gygyszermellkhats (pldul codein vagy egyes vasksztmnyek tarts szedse),
idsebbeken hypothyreosis, autonom neuropathia, komplex anorectalis motilitsi zavarok okozhatjk. letmdi
krdsek (salakanygban szegny tpllkozs, renyhe letmd) is hozzjrulnak.
Nem roml ltalnos llapot mellett tarts obstipa- tiban organikus szklet jelenlte valszntlen, de
vatossgbl szkletvr-kimutatsi vizsglatot rdemes ismtelten vgezni, s ha brmilyen ok miatt mgis
daganatra gyanakszunk, rdemes kpalkot vizsglatokat vgezni.
9.17. Irritbilis bl szindrma

Az emsztrendszer tneteket okoz mkdsi zavara, elssorban a vegetatv idegrendszer, illetve az agy-bl
idegrendszeri kapcsolat mkdsi anomlija miatt.
A betegsg specilis alcsoportja az n. posztinfekcis irritabilis bl szindrma, amely nevnek megfelelen
gastroenteritis utn kezddik. Klnbz formi kzl leggyakoribb a hasmenssel jr llapot, ritkbb az a
forma, amely dominnsan szkrekedst okoz, s persze vannak nehezen besorolhat, tarka tnetegyttessel (hasi
grcsk, a szkletrend szablytalan vltakozsa) jr betegsgek is.
Az anamnzis alapjn a betegsg diagnzisa nagy valsznsggel felllthat. Jellemz a hossz id ta val
fennlls, a tbbnyire nem roml ltalnos llapot, az tkezsek ltal provoklt, vastagbl eredet panaszok,
kzlk is leginkbb a hasmens, a jellegzetes pszichs alkat (befelforduls, rendszerint fokozott pedantria).
Trekednnk kell arra, hogy az irritbilis bl szindrma pozitv diagnzis legyen, azaz a tnetek alapjn
llaptsuk meg, ne pedig csak szmos megterhel s drga kpalkot vizsglat negatv eredmnye utn
(kizrsos alapon) merjk kimondani.
Br az irritbilis bl szindrma pozitv diagnzist megknnyt pontrendszerek alkalmazsa nem terjedt el,
gyakorlott orvos szmra a diagnzis rendszerint nem nehz. A szindrma azonban nem jelent vdelmet
ksbbi, ms vastagblbetegsgekkel szemben a panaszok, tnetek, az llapot vltozsa j betegsgre utalhat.
9.18. Vastagbl-diverticulosis, diverticulitis

169

Jnos
A vastagbl-diverticulosis haznkban s a nyugati fltekn leginkbb a sigmablben szmos diverticulum
egyttes kialakulst jelenti, elssorban 40 ves kor felett. A diverticulumok a blnek azon gyenge pontjain
alakulnak ki, ahol a vasa recta tfrja az izomzatot. Ltrejttben rostban szegny trend fogyasztsa s egyni
hajlam is szerepet jtszik. Kvetkezmnye rszben az vtizedek alatt kialakul heges blszklet, rszben a
diverticulumok heveny gyulladsa, a diverticulitis.
40 v feletti betegen tarts vagy hossz ideje gyakran visszatr, kellemetlen, de nem elviselhetetlen, bal oldali,
alhasi fjdalom esetn a legvalsznbb diagnzis a diverticulosis, amelyet tbb-kevsb heves gyullads
ksrhet. Slyosabb szvdmnyeket (perforatio, jelents vrzs, heveny gyullads, tlyog) ritkn okoz, ezrt a
panaszok vltozsa, klnsen vrzs esetn mindig lni kell a gyanval, hogy a valdi ok taln nem is a
diverticulum.
A diverticulitis diagnzist a jellegzetes anamnzis s fiziklis jelek (krlrt bal oldali alhasi
nyomsrzkenysg) mellett leginkbb endoszkpis vagy rntgenvizsglat bizonytja. A diverticulitis okozta
szvdmnyeket (pldul tlyogkpzds) legegyszerbben ultrahangvizsglattal, esetleg komputer-tomographival lehet bizonytani.
9.19. Infekcis colitisek

A betegsg az emsztrendszer fertzses gyulladsa. Ilyenkor az egsz szervezet beteg, de a tnetek elterben
az emsztrendszerrel kapcsolatos panaszok llnak. Leggyakoribb krokozi vrusok, de gyakoriak az
enterotoxicus E. coli trzsek is, tovbb a baromfi ltal terjesztett Campylobacter jejuni fertzsek s a
tejtermkek, kacsatojs rvn fertz salmonellosisok.
Hirtelen kezdet jellemzi: hasi fjdalom, hnys, hasmens, esetleg lz. Az anamnzisben olykor fellelhet a
fertzst kzvett tel (pldul nyron fagylaltksztmnyek vagy egyb tejjel kszlt telek, mint a madrtej,
esetleg kacsatojs).
Infekcis colitis mellett szl, ha a krnyezetben esetleg tbb megbetegeds is elfordul, ha klfldi utazs sorn
kezddik. A betegsg tbbnyire (de nem mindig) hasmenssel, olykor lzzal jr. Bakterilis eredete steril
szklettartlyba vett szkletminta mikrobiolgiai vizsglatval bizonythat. Szmos, a szoksos mikrobiolgiai
mdszerekkel negatvnak bizonyul infekt colitis ltezik. Enyhbb esetekben a mikrobiolgiai eredmny (amely
sokszor negatv) mr a beteg gygyulsa utn rkezik. Kiegszt (morfolgiai) vizsglatok csak elhzd
panaszok esetn indokoltak.
9.20. Mesenterialis thrombosis, ischaemis colitis

A mesenterialis thrombosis a v. mesenterica thrombosisa, amely a bltraktusban (vagy a lokalizcitl fggen
annak egy krlrt szakaszn) vrzses infarctushoz vezet.
Diagnzisa nehz, nincsenek specifikus tnetei, a betegsg nem nagyon gyakori, ezrt ritkn gondolnak r, s
mindezek miatt gyakoriak a tvedsek, illetve a kelletnl ritkbban van preoperatv diagnzis. Taln
hasznlhat j tancs: ha a hasban valamilyen katasztrfaszer llapotot szlelnk, amelynek nincs igazn j
magyarzata, akkor a lehetsges okok kztt mindig gondoljunk mesenterialis thrombosisra is. A betegsg
tbbnyire vrzst okoz, esetleg paralyticus ile- ushoz is vezethet.
Azonostsban segtsget jelenthet a mesenterialis erek ramlst vizsgl color Doppler-ultrahangvizsglat s
esetleg az endoszkpia is, br a beteg rossz llapota miatt az utbbira ritkn kerl sor. Kevsb heves tnetekkel
jr formiban a diagnzis mg nehezebb, ilyenkor az endoszkpitl tbb segtsg vrhat. Az angiographia
bizonyt.
9.21. Gyulladsos blbetegsgek

9.21.1. Ileitis terminlis (Crohn-betegsg)
Ismeretlen eredet krnikus betegsg, amely az emsztrendszer teljes hosszban jelentkezhet, leggyakrabban
azonban a vkonybl utols szakaszn s a vastagblben tallhat. A gyullads a bl teljes falvastagsgra
kiterjed, feklyek, olykor sipolyok keletkezst okozva, magt a bl lument pedig szktve.
170

Jnos
Tnetegyttese nagyon vltozkony, a legjellemzbb tnet a hasmens s a lokalizcinak megfelel fjdalom,
ritkbban a vrzs. Legjellegzetesebb szvdmnye a sipolykpzds. Ezek a fistulk az esetek felben
perianalisak, de elfordulhatnak valamelyik blkacs s a hlyag vagy a bl s a vagina kztt. A sipoly annyira
jellegzetes szvdmny, hogy fiatal ember perianalis sipolya esetn minden ms tnet nlkl is gondolni kell
Crohn-betegsg esetleges jelenltre. A bl szklete subileusszer fokozott, kellemetlen, nha fjdalmas
hyperperistaltict, csikarst is okoz. A hasban a gyulladsos konglomertum ileocoecalis rzkeny rezisztencia
formjban nha tapinthat.
Extraintestinalis tnetek: erythema nodosum, pyoderma gangraenosum, iritis, zleti gyullads, hemelkeds is
ksrheti az aktv formt.
Diagnzisa a tneteken alapul gyan utn elssorban a kpalkot mdszereken nyugszik. A hasi UH a kezd
vizsglat, amelyet a lokalizcinak megfelel endoszkpos vizsglat kvet. Egyre gyakrabban helyettesti az
endoszkpit CT-colonographia vagy -enterographia. A gyullads mrtknek vizsglatra olykor leukocytascintigraphia is vgezhet. Az aktivitssal prhuzamosan a CRP-rtk emelkedik az aktivits monitorozsra
alkalmazhat.
Specilis lokalizcija a granulomatosus colitis. A hossz ideje fennll (elzkben ismertetett) tnetek, a
szkelsi panaszok (hasmens, esetleg grcss, srget szkelsi inger) alapjn a betegsg gyanja hamar
felmerl. A rectosigmoidoscopia vgzse nem elegend, mert a jellegzetes morfolgiai elvltozsok tbbnyire a
sigmabltl oralisan tallhatk.
Az endoszkpos biopszia szvettani vizsglata a diagnzis megerstsben rendszerint csak keveset segt,
mivel a pathognomicus elvltozsok a mlyben vannak. A betegsg szvdmnyeknt kialakul sipolyok
vizsglatra a ketts kontraszt rntgenvizsglatok (s korltozott mrtkben a hasi ultrahang) alkalmasak. Az
endoszkpia ilyen szempontbl ritkn informatv.
9.21.2. Colitis ulcerosa

A colitis ulcerosa a vastagbl ismeretlen eredet, krnikus gyulladsos betegsge, amely a mucost rinti.
Leggyakrabban a rectumban vagy a rectumban s a sigmban helyezkedik el, de kiterjedhet az egsz
vastagblre. Szmtalan apr feklyt okoz a nylkahrtyn, amely vrzik, s a nylkahrtya fjdalma miatt a
betegnek nagyon gyakran van szklete, olykor hasmense, vagy aktv esetben csak kevs vres, nykos vladk
rl. A lokalizcinak megfelelen gyakori a fjdalom, amely a szkelsek sorn ersdik. Az anamnzis
tbbnyire tpusos, s a diagnzis megerstse, bizonytsa az endoszkpos vizsglattl, illetve az endoszkpos
biopszis anyag szvettani vizsglattl vrhat. Hosszas fennllsakor malignus elfajuls lehetsgvel is kell
szmolnunk.
A colitis ulcerost a betegsg felismersekor a hasonl tnetekkel jr fertzses colitisektl, elssorban az
Entamoeba histolytica fertzstl mikrobiolgiai mdszerekkel kell elklnteni (szklettenyszts, amoeba
kimutatsa friss szkletbl).
Ellenrz endoszkpira akkor van szksg, ha a betegsg aktivitsnak megtlse pusztn a klinikai jelek
alapjn bizonytalan, ha a betegsg jellegben megvltozott, vagy akkor, ha tbb mint 10 ves fennlls utn a
potencilis malignizldst szndkozunk vizsglni.
9.21.3. Pseudomembranosus colitis

Antibiotikumkezelst kvet hasmens esetn kell gondolni r leginkbb, a feleslegesen vagy tl hosszan
alkalmazott antibiotikus kezelsek veszlyes mellkhatsa. A beteg egyre slyosabb llapotba kerl.
Leggyorsabb a jellemz toxin kimutatsa a beteg szkletbl, ugyancsak bizonyt erej a Clostridium difficile
kitenysztse a szkletbl.
9.22. A vastagbl j- s rosszindulat daganatai

9.22.1. Adenomk
Tnetszegnysgk miatt az anamnzis s a fiziklis vizsglatok a vastagbl-adenomk felfedezsben nem
jelentenek segtsget, csak ritkn fordul el, hogy adenoma vrzst okoz.
171

Jnos
Jelentsgk leginkbb potencilis malignizl- dsuk lehetsgben van, ezrt szrvizsglatokkal kell keresni
ket. A szrsre alkalmazott mdszereket (szkletvr kimutatsa, endoszkpis, illetve genetikai markerek)
aszerint vlasztjuk meg, hogy fokozott vagy tlagos rizikj egynek szrsrl van-e sz. Az egyszerbb s a
beteg szmra is kevesebb megterhelst jelent sigmoidoscopival viszont az oralisabban keletkez adenomk
vagy akr carcinomk arnylag jelents rsze nem kerl felismersre. A vastagbl endoszkpos vizsglata sorn
felfedezett polypoid kpleteket teljes egszkben el kell tvoltani, mert a kicsp biopszia nem mindig
reprezentlja a teljes szvettani szerkezetet (5/9. bra a, b).
9.22.2. Colorectalis carcinoma

A felntt frfiak egyik leggyakoribb malignus betegsge s a cardiovascularis problmkat szorosan kvet
halloka. Nkn is egyre gyakrabban szleljk. Dnt tbbsgk polypusbl malignizld adenocarcinoma.
Elfordulsi gyakorisga a vgblben az anus fel haladva n, a daganatok mintegy 10%-a rectalis digitalis
vizsglattal is megtallhat.
Panaszok s tnetek. Kezdetben sokig nem okoz panaszt a betegnek. Esetleg vres szklet elfordulhat korai
stdiumban is, de a tnetek jelentkezsekor ltalban a betegsg mr elrehaladottabb llapotban van. A
szkelsi rend megvltozsa (szkrekeds s hasmens vltakozsa feltnhet a betegnek), majd tartsabb
szkrekeds jelents haspuffadssal, fjdalommal, fogys, anaemizlds, fiziklis vizsglatkor tapinthat hasi
rezisztencia kelti fel a gyant. A peri- toneumra terjeds blperforatit, peritonitist, a mjmetastasisok icterust
okozhatnak.
Diagnzis. Hasi ultrahangvizsglat a gyant rendszerint elmlyti, s informcit szolgltat az esetleges
metastasisrl is. Az endoszkpos vizsglatok s a kzben vgzett biopszia szolgltatja a bizonytkot. A ketts
kontraszt rntgenvizsglatok vagy virtulis colonoscopis, radiolgiai mdszerek a vastagblben egyidejleg a
szklet felett keletkez n. metachromasi- s tumorok megltt hivatottak bizonytani vagy kizrni. Az
endosonographia a tumorok infiltrcijnak mlysgt jelzi, alapveten befolysolva a kezels megvlasztst
is.
Megelzs, szrs. A tumor felfedezst kvet kezelse bonyolult, drga s az esetek egy rszben csak az let
meghosszabbtst eredmnyezi, de teljes gygyulst nem, ezrt mg a carcinoma kialakulst megelz
llapotot kell felfedezni, amelyet megtallva a betegsg mg megelzhet. A vastagblrk azon daganatok kz
tartozik, amelyben vannak s ismertek a rkmegelz llapotok, s ezeket a hatkony daganatmegelzs
rdekben keresni lehet s kell is. A daganatkeletkezs rizikjnak fokozdsa az egyes rkmegelz
llapotokban eltr. A kvetkez felsorolsban a rkkeletkezs eslye az igen nagyrl egyre cskken, de mg
az utolsban is emelkedett:
A genetikai hibbl ered familiaris adenomatosus polyposisban a rk eslye az let folyamn 100%, azaz a
daganat a 18-20 v utni letkorban teljes bizonyossggal kialakul.
Hereditaer non-polyposisos colorectalis carcinomban (HNCC, 5/4. tblzat), ami ugyancsak genetikailag
meghatrozott betegsg, a kzeli hozztartozk rkveszlye igen nagy, br nem 100%.
Sporadicus vastagbl-adenomk rosszindulat talakulsnak veszlye ennl cseklyebb, s fgg az adenoma
nagysgtl, tovbb szvettani szerkezettl: a villosus polyp malignizldsa gyakoribb, mint a tubulosus,
a nagyobb polyp pedig ugyancsak gyakoribb, mint a kicsi.
A teljes vastagblre kiterjed gyulladsos blbetegsgekben a kezdet utn 10 vvel a coloncarcinomakeletkezs eslye ugyancsak n.
Fokozott vastagblrk-rizikja van a polypos vagy carcinoms betegek els fok hozztartozinak s
ltalban minden 50 v feletti egynnek is.
Mindenkiben, akiben a colorectalis rk keletkezsnek eslye fennll, fokozott mrtkben keresni kell a
rkmegelz llapotot vagy magt a rkot. Ez lehet szervezett (regionlis vagy nemzeti) szrprogramok
keretben, de egyni is, termszetesen elssorban a kezelorvos, de az rintett egyn kezdemnyezsre is.
A rendelkezsnkre ll szrsi mdszerek megtlsben a hatkonysg s a kltsg a legfontosabb szempont.
A legolcsbb s legkevsb rzkeny mdszer vr keresse a szkletben s pozitv esetben endoszkpos
vizsglat elvgzse. Ennl termszetesen bonyolultabb, drgbb, de egyben sokkal hatkonyabb a
sigmoidoscopia, illetve a teljes colonoscopia.
172

Jnos
6.4. tblzat - 5/4. tblzat. A Lynch-szindrma (hereditaer non-polyposisos

colorectalis carcinoma, HNCC) amsterdami kritriumai (1991)
1. Szvettannal igazolt colorectalis rk hrom hozztartozn, akik kzl legalbb egy a msik kett els fok
rokona. FAP kizrand
2. A colorectalis rk legalbb kt genercit rint.
3. Legalbb egy esetben a rkot 50 ves kor eltt diagnosztizltk
Egynileg, nem szrprogram keretben, az alapellts szintjn a colorectalis carcinoma korai felfedezst
szolglja occult vr keresse a szkletben s orvosi vizsglat sorn elvgzend rectalis vizsglat. Ezeket tven
ves kor felett rutinszeren, brmely orvosi vizsglatra jelentkezskor el kell vgezni, illetve ennek fontossgra
a beteg figyelmt fel kell hvni, akkor is, ha csaldjban vastagblrk elfordulsrl nem tud. A negatv
vizsglati eredmny nem kizr, pozitv esetekben a colonoscopit el kell vgezni.
A colonoscopia s endoszkpos polypectomia sorn eltvoltott adenomk szvettani vizsglata ugyancsak a
diagnzist (s termszetesen ezen t a kezelst) szolglja: a polypusban esetlegesen keletkez in situ carcinoma
kiterjedse, a nyl esetleges infiltrcija, illetve a polypectomis metszsvonal szabad vagy infiltrlt volta ms
s ms kezelsi mdokat kvetel. Az operlt vastagbltumorok kvetsre kidolgozott algoritmusok vannak,
amelyek elssorban kpalkot mdszerek alkalmazst s tumormarker- (pldul carcinoembryonalis antigen,
CEA) monitorozst ignyelnek. A tumor teljes eltvoltst a CEA gyakorlati eltnse kveti, emelked szint
tumorkijulst jelez.
173
7. fejezet - 6. FEJEZET A mj, az

epeutak s a hasnylmirigy
Lonovics Jnos
1. A mj s az epeutak vizsglata
A mj mint a szervezet legnagyobb mirigyes szerve s a mjbl sszeszedd, a Vater-papilln a duodenumba
szjaz epeutak olyan funkcionlis egysget kpeznek, amelynek megbetegedsei ugyan patogenetikai s
didaktikai szempontbl elklnlnek egymstl, sok ponton azonban tfedst s olyan sajtos klcsnhatsokat
mutatnak, ami indokolja ezen betegsgek diagnosztikjnak kzs trgyalst: pldul vrusinfekci elidzte
mjparenchyma-krosods okozhat differencildiagnosztikai problmt felvet intrahepaticus cholestasist,
ugyanakkor elhzd extrahepaticus elzrds a mjparenchymt s a portalis keringst slyosan krost
szekunder biliaris cirrhosis kialakulshoz vezethet.

Az esetek nagy rszben a betegeknek egyltaln nincs panasza, vagy olyan ltalnos panaszok jelentkezhetnek,
mint gyengesg, fradtsgrzs, munkakpessg-cskkens, tvgytalansg, teltsgrzs, puffads, hnyinger,
amelyek oki sszefggse a mj- s epetbetegsgekkel sokszor krdses. Gyakori diagnosztikus hiba, hogy
ezeket az n. dyspepsis jelleg panaszokat mj- vagy epekbetegsg jellegzetes tneteinek tartjk.
Termszetesen a mjcirrhosis kvetkeztben kialakult portalis hypertensio gyakran jr puffadssal, ebben az
esetben az oki sszefggs nyilvnval, s nemegyszer fontos eljelzje lehet az asciteskpzdsnek.
A jobb bordav alatti fjdalom az egyik leggyakoribb panasz. Tompa fjdalmat vlthat ki a mjtok feszlse
akut hepatitis, krnikus mjpangs esetn. Intenzv fjdalommal jrhat a hirtelen kezdd mjpangs (akut jobb
szvfl elgtelensg, Budd-Chiari-szindrma), heveny cholangitis, mjtlyog vagy a mjtokot elr daganat. A
krnikus hepatitisek nagy rszben a fjdalom vagy enyhbb, vagy egyltaln nem jelentkezik.
Az epehlyag s az epeutak betegsgeire jellemz fjdalom az epek migrcija kvetkeztben fellp
epeklika (epekroham, kklika), amelyet a ductus cysticusba, a ductus choledochusba vagy a Vater-papillba keldtt k ltal kivltott simaizomspasmus okoz. A kontrakci hatsra az intraluminalis nyoms
megemelkedik, s a feszls az rzidegek ingerlse rvn jellegzetes slyos, lland g fjdalmat okoz, amely
az epigastriumbl vagy ritkbban a jobb bordav all indul ki, s gyakran a htba, a jobb scapulatj- ra, az
interscapularis trbe vagy a jobb vllba sugrzik ki. Az epeklikt ltalban nagy mennyisg vagy zsrosabb
tel fogyasztsa vltja ki, nagyon gyakran azonban semmifle kivlt tnyezt nem tudunk felfedni, s
meglepen gyakran jjel lp fel. A laikus nyelv, de sokszor az orvosok is epegrcsrl beszlnek, pedig a
fjdalom nem grcss jelleg, azaz nem shubokban jn, hanem lland, monoton, rendkvl nagy fjdalom,
amely pillanatokra sem sznik. A fjdalom szintje gyorsan emelkedik, kb. 15 perc alatt ri el a maximumt, a
beteg nagyon nyugtalan, kptelen olyan pozcit tallni, amely a fjdalom enyhlshez vezet. A panaszok
kezels nlkl csak lassan, rk mlva sznnek. Az epeklikt hnyinger, hnys, verejtkezs,
choledocholithiasis esetn srgasg ksrheti. Amennyiben a fjdalom hat rn tl is fennll, a hnys nem
sznik, lz jelentkezik, szvdmny (cholecystitis, suppurl cholangitis, biliaris pancreatitis stb.) kialakulsra
kell gondolnunk.
Lzat okozhat kezdeti szakban a heveny hepatitis. Inkbb jrnak lzzal azonban az epehlyag s az epeutak
gyulladsos betegsgei, a cholecystitis s a cholangitis klnbz formi. A lz septicus jelleg lehet heveny
gennyes vagy gangraens cholecystitisben, heveny suppurl cholangitisben, mjtlyogban. Lzzal jrhatnak a
mj primer vagy metastasisos daganatai, a mj luese. Idnknt lz jelentkezhet elrehaladott mjcirrhosisban is.
A krnikus cholecystitis s cholangitis inkbb subfebrilitassal jrhat. Fleg a choledo- cholithiasishoz trsul
akut suppurl cholangitisre jellemz a fjdalombl, srgasgbl s hidegrzssal
is jr lzbl ll tnetegyttes (Charcot-trisz), amely az esetek tbb mint 70%-ban megtallhat.
A mj- s az epeutak betegsgeiben igen fontos tnet a srgasg (icterus), amely lehet praehepaticus, hepaticus
s posthepaticus eredet. Ha a srgasg fjdalommal jr, epekves etiolgira kell gondolnunk, mg a
fjdalmatlanul kialakul srgasg inkbb a mjparenchyma megbetegedseire, hepatitisre, fokozott
174
6. FEJEZET A mj, az epeutak s

a hasnylmirigy Lonovics Jnos
haemolysisre vagy az epeutak nem k eredet elzrdsra utal. A fjdalmatlanul kialakul elzrdsos
srgasg leggyakoribb oka malignus betegsg (pancreasdaganat, cholangiocarcinoma, Vater-papilla-carcinoma,
mjkapuban elhelyezked nyirokcsom-megnagyobbods).
A srgasg olyan fontos, szmos ok kvetkeztben kialakul szindrma, amelyet kln szksges trgyalni.
Ugyancsak kln kerl trgyalsra a mjelgtelensg szindrmja, ezen bell a mj vascularis s parenchyms
decompensatijnak diagnosztikus megkzeltse.
1.2. Anamnzis
A mjbetegek anamnzisben klnsen fontos a szeszes italok, a narkotikumok fogyasztsnak, a szexulis
szoksok, a korbban kapott transzfzik ismerete. Ugyancsak fontos az anamnesztikus vrzsek regisztrlsa,
amely lehet portalis hypertensio kvetkezmnye, de eredhet az alvadsi tnyezk parenchymak- rosodsbl
szrmaz hinybl vagy a K-vitamin-fel- szvds elzrds okozta elgtelensgbl. Ki kell krdeznnk a
beteget arra vonatkozan is, hogy szedett-e tartsan cholestasist vagy egyb toxikus mjkrosodst okoz
szereket (pldul anabolikus szteroidok, phenothiazinszrmazkok, hormonlis fogamzsgtlk,
antituberkulotikumok, anesztetikumok, antidepresszns szerek, citosztatikumok, nem szteroid gyulladsgtk,
diuretikumok, methyldopa, propylthiouracil, paracetamol), vagy ki volt-e tve mjkrosodst okoz egyb
bntalmaknak (pldul nvnyvd szerek, szntetra- klorid, mjkrosodst okoz gzok vagy gzk).
Tisztznunk kell, hogy szerepelt-e az anamnzisben akut hepatitis, bakterilis, gombs, protozoon vagy freg
okozta mjfertzs, terhessgi cholestasis, gyermekkori mjbetegsg.

1.3.1. Megtekints
A mj s az epehlyag megbetegedsei nmagukban csak ritkn okoznak a megtekints sorn detektlhat
loklis elvltozsokat. Extrm nagy mjdaganat esetn lthat a jobb bordav alatt elhelyezked,
elredomborod, az epigastriumot vagy a bal hypochondrium egy rszt kitlt terime. A lp megnagyobbodsa
a bal hypochondriumban idzhet el lthat kidomborodst.
Sovny beteg vkony hasfaln kirajzoldhatnak a megnagyobbodott epehlyag krvonalai, ami kelzrds
vagy malignus betegsg kvetkeztben alakulhat ki.
Knnyen szrevehetk azonban a mj- s epetbe- tegsgek kvetkeztben kialakul tipikus ltalnos jelek s
elvltozsok. A srgasg pirosas rnyalata (rubin icterus) hepatitis, inkbb srga jellege (flavin icterus)
haemolysis; sttzldes, barns rnyalata (verdin icterus) elzrdsos eredet mellett szl. A hosszan fennll,
nagyfok srgasgban a stt, fekets rnyalat dominl (icterus melas), amely tarts, leginkbb pancreasfejcarcinoma okozta elzrdsra jellemz. Primer biliaris cirrhosisban szenved betegek bre fak, barnsszrks
rnyalat, az rdes br mr a srgasg eltti peridusban is jellegzetes kaparsi nyomokat tartalmaz, amelyet az
intrahepaticus cholestasis kvetkeztben kialakul brviszkets vlt ki. Primer biliaris cirrhosisban, de egyb
cholestaticus betegsgekben is gyakori xanthelasmk vagy xanthomk megjelense.
A srgasg, mrtktl fggen, kezdetben csak a sclern, esetleg a has brn ltszik, s csak ksbb,
mrtknek fokozdsval terjed ki az egsz brfelletre. A vizsglatot termszetes megvilgtsban kell
elvgezni, mert a srgasg, klnsen a kezdeti szakban mestersges fnyben egyltaln nem vagy csak rosszul
ltszik.
Mjcirrhosisra jellegzetes brelvltozsok a legtbbszr a mellkas ells oldaln a manubrium sterni feletti
terleten s a supraclavicularis rok brn tallhat csillag- vagy pknaevusok (spider naevus), amelyek egy
jellegzetes piros magbl kiindul, sugrirnyba terjed, pklbszeren elgaz hullmos szrakbl ll
brjelensgek, alapjuk artris rtgulat. Amennyiben a csillagnaevusra veglappal nyomst gyakorolunk
(vitropressio), a pklbak elhalvnyulnak, s jl lthatv vlik a kzps artris mag lktetse, amelybl az
veglap-leszorts megszntetse utn jra felteldnek a pklbszer elgazsok.
Ugyancsak mjcirrhosisban szlelhetjk a tenyr s a talp kiemelked domborulatainak pirosas, rzss sznt, az
n. erythema palmare s erythema plantare brjelensgt.
A br elvkonyodott, srlkeny, gyakoriak a bevrzsek (petechia, purpura, ecchymosis, suffusio).
175

A mjcirrhosisra jellemz a betegek szrtelensge, a hnaljszr megritkul vagy kihull, a mellkas szrzete gyr
vagy hinyzik, a fanszrzet s a pubes szrzete is megritkul vagy eltnik. Jellegzetes elvltozs lehet a
gynaecomastia, amelyet az antiandrogen hats spiro- nolacton vzhajt kezels fokozhat. A here gyakran
atrophis.
A has eldomborodst meteorismus okozhatja, nagyobb s tartsabb eldomborods ascites kvetkezmnye. A
portalis hypertensio jellegzetes megnyilvnulsa lehet a hasfal tgult vnahlzata, klnsen a kldk krl
megjelen caput Medusae.
Wilson-krban Kayser-Fleischer-gyr jelenhet meg a cornen. Dupuytren-contractura fleg az alkoholos s a
diabetesszel trsult cirrhosisban figyelhet meg. A meglazult hasfal miatt cirrhosisban gyakoriak az umbilicalis,
scrotalis vagy inguinalis srvek.
Az elrehaladott, vascularisan s parenchymsan decompenzlt cirrhosisos beteg kinzete a fels testrsz
atrophijval, nagy eldomborod hassal, oedems lbszrakkal, srgasggal, csillagnaevusokkal,
vnatgulatokkal, vralfutsokkal tarktott, eythema palmarval vagy erythema plantarval jr
brjelensgekkel olyan jellegzetes kpet mutat, hogy a mjcirrhosis a levetkztetett beteg ltalnos
megtekintsvel diagnosztizlhat.
1.3.2. Tapints
Az p mj nem tapinthat, minthogy als szle mg mly belgzsben sem haladja meg az als bordavet. Ha a
mj tapinthatv vlik, az mjmegnagyobbodst vagy diszlokcit jelez. Az anatmiai variciknt szlelt
tapinthat Riedel-lebeny gyakran kros jelensg: mjmegnagyobbods ltszatt keltheti.
A mjat clszer a fekv beteg jobb oldala fell, a beteggel szembefordulva tapintani. A vizsglatot
megknnyti, ha a beteg hasizmait sikerl ellaztani, amit klnbz mfogsokkal, a kt lb felhzsval, a
trdek enyhe hajltsval, a beteg figyelmnek elterelsvel rhetnk el. Krosan ingerlkeny, csiklands beteg
vizsglatnl segthet, ha megkrjk a beteget, hogy kezeit helyezze a mi tapint keznkre.
Helyezzk mindkt keznket a jobb bordav alatti terletre gy, hogy ujjaink begye a kopogtatssal megtlt
mjtompulat als szle alatt legyen (6/1. bra). Enyhe lefel s felfel irnyul nyomst gyakorolva szltsuk fel
a beteget, hogy vegyen be mly levegt. A tapintsra legrzkenyebb ujjbegyeinkkel rzkeljk a lefel mozg
mjat, amint nekitkzik tapint keznknek, ekkor a nyomst cskkentve hagyjuk a mjat tapint ujjaink alatt
lefel siklani. Ezzel a manverrel egy lpsben megtlhetjk a mjszl s a mj ells felletnek llapott,
simasgt vagy egyenet- 6/1. bra. A mj tapintsa lensgt, tmttsgt vagy lgysgt, a mj szlnek tompa
lekerektettsgt vagy lessgt, esetleges rzkenysgt. A normlis mj szle les s puha, fellete sima,
enyhe nyomsrzkenysget mutathat.
6/1. bra. A mj tapintsa

A mj tapintsnak egy msik mdszere, hogy bal keznket tenyrrel felfel a beteg al nylva a hts
lumbocostalis szgletre helyezzk, jobb keznkkel pedig a lert mdon vgezzk a mj tapintst. Ezzel a
mdszerrel lehetsgnk nylik arra is, hogy a jobb bordav alatt szlelhet rezisztencit, pldul a
megnagyobbodott vest ballotlva vagy a megnagyobbodott epehlyagot kt tenyernk kz fogva elklntsk
a megnagyobbodott mjtl. ltalban nincs szksg a beteg feje fell val tapintsra (az angol hook- ing
176

techniknak nevezi), amikor tapint keznkkel a mellkas fell nylunk a jobb bordav al s prbljuk
megtapintani a mjat.
A normlis mj tapinthatv vlik mly rekeszlls, jobb oldali pleuralis folyadkgylem vagy pneumothorax
okozta diszlokci, asthenis alkat vagy gastroenteroptosis esetn.
A megnagyobbodott mj ltalban jl tapinthat. A megnagyobbods mrtke igen klnbz, a mly
belgzsben elrhettl az egsz jobb hasfelet, st a bal bordavet is kitlt nagysgig terjedhet. ltalban a
tapinthat mjszl tvolsgt a bordavtl a medioclavicularis vonalban adjuk meg, centimterben kifejezve.
A zsrmj, az idlt pangsos mj, az alkoholos (finom gbs) cirrhosis, a v. portae vagy v. hepatica idlt
thrombosisa, lymphoid leukaemis infiltrci, rickett- siosis, amyloidosis, schistosomiasis, kala-azar esetn a
mj puha vagy mrskelten rezisztens, nem nyomsrzkeny, ltalban lekerektett szl, egyenletes. Akut jobb
szvfl elgtelensg, akut hepatitis, akut cholangitis, amoebs hepatitis, multiplex mjtlyog esetn a mj
kifejezetten nyomsrzkeny. Steatohe- patitis (alkoholos s nem-alkoholos steatohepatitis, rvidtve NASH
esetn egyarnt) a megnagyobbodott mj a trsul gyullads miatt szintn gyakran nyomsrzkeny.
Postnecroticus cirrhosis vagy elrehaladott portalis cirrhosis, tercier syphilis, carcinomametastasis esetn a mj
tmtt s gbs. A rosszidulat primer vagy metastaticus tumorok mellett a jindulat tumorok is gbk
formjban tapinthatk lehetnek. Ugyancsak tapinthatk a mj felsznt kidombort anatmiai elvltozsok,
mint az echinococcus-cysta. A mjmegnagyobbods legkifej ezettebb carcinomametastasis s krnikus
myeloid leukaemis infiltrci esetn. A mj rosszindulat daganata kifejezetten rezisztens, nha egszen
csontkemny lehet.
A mjbetegsgek legnagyobb rsze (krnikus hepatitis, mjcirrhosis, amyloidosis, zsrmj, haemochromatosis,
trolsi betegsgek stb.) tapintsra teht fjdalmatlan. A mj s az epeutak gyulladsos megbetegedsei (akut
hepatitis, cholangitis, cholecystitis, mjtlyog, ritkn a mjcarcinoma is) kifejezett tapintsi rzkenysggel,
fjdalommal jrnak. Gyorsan bekvetkez mjpangs is fjdalmat okoz.
Tapintssal szlelhet a mj pulzlsa, amely lehet egyirny, tvett pulzci tg hasi aorta vagy aortaaneurysma esetn vagy expanzis pulzci, amelyet legtbbszr tricuspidalis insufficientia okoz. A pozitv
vnapulzusnak vagy valdi pulzcinak megfelel jelensg esetn a mj ells s als felszne egyarnt pulzl.
A tapinthat mj nagysgnak vltozsai a betegsg lefolysrl adhatnak felvilgostst. Alkoholos
cirrhosisban a mj fokozatos megkisebbedse a betegsg progresszijra (atrophis cirrhosis, mjzsugorods)
utal, a hepatitises nagy mj gyors megkisebbedse slyos klinikai tnetek mellett az atrophia hepatis flava jele
lehet. Javul klinikai tnetek mellett viszont a javulst, gygyulst jelzi.
Pangsos mj megkisebbedhet eredmnyes cardialis kompenzl kezels folyamn.
A mjmegnagyobbods leggyakoribb okait a 6/1. tblzatban mutatjuk be.
A normlis epehlyag nem tapinthat. A megnagyobbodott, tapinthat epehlyag mindig patolgis elvltozs
kvetkezmnye. Az epehlyag megnagyobbodsa leggyakrabban a ductus cysticus elzrdsa (epek, tumor,
gyulladsos szklet) folytn jn ltre. A kvetkezmnyes epehlyag-megnagyobbodst hydrops vesicae
felleaenek nevezzk. Akut cholecystitis vagy gyulladsos folyadkgylem elgennyedse (empyema vesicae
felleae) esetn az epehlyag kifejezetten nyomsrzkeny. Az epehlyag gyulladsos betegsgeiben a
nyomsrzkenysg akkor is fennll, ha az epehlyag maga nem tapinthat. Ilyenkor tapint keznkkel a jobb
bordav al nyomulunk, az epehlyag felttelezett helynek megfelelen; gyullads esetn fjdalmassgot
tapasztalhatunk, klnsen akkor, ha a beteget mly belgzsre szltjuk fel. A fjdalmassg olyan mrtk is
lehet, hogy a rekeszizom vdekez sszehzdsa a beteg mly belgzst megszakthatja. Ez az n. Murphyjel, amely az epehlyag heveny gyulladsra jellemz. A fjdalom a gyullads mrtknek nvekedsvel
prhuzamosan olyan mrtkben fokozdhat, hogy a hasi izomzat reflex-sszehzdshoz, az n. dfense
kialakulshoz vezethet. A loklis izomvdekezs jelezheti az akut gangraens cholecystitist vagy az annak
perforatija- kor kialakul loklis peritonitist, mg az epehlyag perforatija kvetkeztben kialakul diffz
peritonitis esetn az egsz has deszkakemnny vlik.,
7.1. tblzat - 6/1. tblzat. A mjmegnagyobbods s a tapinthat mj leggyakoribb

okai
Tapinthat normlis nagysg mj lenyomott rekesz
177
emphysema

subdiaphragmaticus laesik
asthma
Riedel-lebeny
pleuralis
tlyog
folyadk
subphrenicus
gastroenteroptosis
Valdi hepatomegalia
keringsi zavarok
jobb szvfl elgtelensg v. hepatica

thrombosis
epet-obstructio,
cholangitis,
szekunder
biliaris
cirrhosis extramedullaris
haematopoesis,
infiltratv megbetegedsek
leukaemia,
lymphoma
zsrmj,
Gaucher-kr s egyb lipidosisok
gyulladsos betegsgek daganatok
glikognfelszaporods
polycysts
mj,
congenitalis (glykogenosis, diabetes) amyloidosis
fibrosis
haemochromatosis
s
haemosiderosis
granulomakpzds
(tuberculosis, sarcoidosis)
hepatitis
steatohepatitis
cirrhosis hepatis
primer s metastaticus daganatok
Ritkn tapinthat az epehlyag tumora vagy a kvel telt epehlyag is. Krnikus cholecystitises, zsugorodott
kves epehlyag esetn az epehlyag fala nem p, gy mg epeelfolysi akadlyozottsg kvetkeztben sem
kpes tgulni, gy ltalban nem tapinthat. Amennyiben az epeelfolysi akadlyozottsg p epehlyag mellett
lp fel, az epehlyag az epepangs kvetkeztben fokozatosan kitgul s jl tapinthat. Ez az n. Courvoisiertnet; az epehlyag fjdalmatlan megnagyobbodsa egyidej srgasgban pancreascarcinoma mellett szl.
Izollt lpmegnagyobbods esetn splenomegali- rl beszlnk. p krlmnyek kztt a lp nem tapinthat.
A lp kismrtk vagy akr jelentkenyebb mrtk megnagyobbodsa a lp puha llomnya miatt tapintssal
arnylag nehezen tlhet meg. Az ultrahangvizsglatok tansga szerint a lpmegnagyobbods felismerse
mg tapasztalt vizsgl szmra is problmt jelenthet. Ha azonban a lp llomnya tmttebb vlik, a
megnagyobbodott lp jl tapinthat, klnsen mly belgzsben. A lpet a bal bordav alatt legelnysebben a
mj tapintsa cljbl elfoglalt helyzetbl tapinthatjuk jobb keznk ujjainak tenyri oldalval gy, hogy a
beteget mly belgzsre szltjuk fel. A tapints hatkonysgt fokozhatjuk azltal, hogy a msik keznkkel
megtmasztjuk a bal lumbocostalis tjat, s a tapintst mly belgzsben megismteljk. gy a nehezen
tapinthat lp is tapinthatv vlik. Egy msik mfogs esetn, amikor a beteget a jobb oldalra fordtjuk, a
gravitci hatst hasznljuk ki, amelynek kvetkeztben a lp elrefel s jobbfel mozdul el s vlik
knnyebben tapinthat- v. A tapint ujjunknak tkz, a lgzmozgst kvet lpet a rajta szlelhet
bevgsbl (crena lienalis) knnyen felismerjk. A megnagyobbodott lpet e kt tulajdonsg alapjn tudjuk
elklnteni a lgzmozgst nem kvet bal vesedaganattl (amely egyben ballotlhat is) vagy a colon bal
flexurjnak daganattl. A lpmegnagyobbods leggyakoribb okait a 6/2. tblzat foglalja ssze.
7.2. tblzat - 6/2. tblzat. A lpmegnagyobbods leggyakoribb okai

I. Infekcik
mononucleosis infectiosa, bakterilis sepsis vagy endocarditis, tbc, malaria, leishmaniasis, trypanosomiasis,
vrushepatitis, AIDS, lpabscessus
178

I. Autoimmun krkpek
rheumatoid arthritis, SLE, immunhaemolyticus anaemik, immunthrombocythopenik s neutropenik
I. A lp keringsi zavarai
cirrhosisok portalis hypertensival, v. hepatica obstructio, v. portae thrombosis, lpvnathrombosis, krnikus
jobb szvfl elgtelensg
I. Vrsvrtest-anomlik
sphaerocytosis, sarlsejtes anaemia, ovalocytosis, thalassaemik
I. A lp infiltratv megbetegedsei
-jindulat krkpek: amyloidosis, raktrozsi betegsgek, fibromk, haemangiomk, lymphangiomk,
extramedullaris vrkpzs rosszindulat krkpek: leukaemik, lymphomk, angiosarcomk, primer s
metastaticus daganatok, myeloproliferativ szindrmk
I. Egyb okok
idiopathis splenomegalia, sarcoidosis, thyreotoxicosis
A lp a mj betegsgeinek nagy rszben szintn megnagyobbodik, a kt szerv egyttes megnagyobbodst
hepatosplenomegalinak nevezzk.
1.3.3. Kopogtats
A mjtompulatot legclszerbben hanyatt fekv betegen hatrozzuk meg. A mindennapi gyakorlatban a
mjtompulat fels s als hatrt hatrozzuk meg gy, hogy a vrhat hatrral prhuzamosan elhelyezett
ujjunkon kopogtatunk (6/2. bra). A mjtompulat fels hatra a td als hatrval egyezik meg, a td les,
nem dobos kopogtatsi hangja a mjtompulat elrse esetn tompv vlik. ltalban elg az abszolt
mjtompulatot meghatrozni (a relatv tompulat efelett 1-2 cm-re helyezkedik el), amely nagyjbl egyenes
vonal, a sternum mellett a 6. borda als szln halad, a medioclavicularis vonalban a 7. borda fels szln, a
hnaljvonalban a 7. borda als szln helyezkedik el. A mjtompulat als hatrnak kopogtatsra akkor van
szksg, ha azt a tapints sorn biztonsggal nem tudjuk meghatrozni. A mjtompulat kopogtatsval
meghatrozhatk a mj alaki, nagysgbeli eltrsei vagy diszlokcija, amelyeket a tapints fejezetben
rszleteztnk.
6/2. bra. A mjtompulat

A mjtompulat eltnse ltalban azt jelenti, hogy a hasregbe leveg kerlt, ami reges szerv perforatijt
jelzi. Igen fontos fiziklis jel, amely a perforatio legfontosabb diagnosztikus ismrve s egyben mtti
indikcija is. Fontos megjegyezni, hogy perforatio esetn a mjtompulat nem csak ell, hanem a
hnaljvonalban s htul kopogtatva is eltnik. Ha a mjtompulat csak ell tnik el, az ltalban a mj s
rekeszizom kz kerlt kitgult vastagbl kvetkezmnye (Chilaiditi-szindrma: interpositio hepatodia-
179

phragmatica) lehet. Kis mennyisg leveg csak ll vagy l beteget vizsglva okozza a mjtompulat
eltnst.
Az epehlyag tompulatot ltalban akkor ad, ha nagymrtkben kitgult. A megnagyobbodott epehlyagot
ltalban tapintssal tljk meg, nagyfok nyomsrzkenysg esetn szksgess vlhat azon- 6/3. bra. A
lptompulatban az epehlyag-tompulat kopogtatssal val meghatrozsa.
6/3. bra. A lptompulat

A lp tompulatnak kikopogtatshoz a beteget a jobb oldalra fektetjk, s a kzps hnaljvonal mentn
halkan kopogtatva egszsges emberen a lptompulat fels hatrt a 9. bordn, als hatrt a 11. bordn
talljuk meg (6/3. bra). A lp tompulata elrenz ellipszisrszlet. Ha a lp tompulata elrefel meghaladja az
ells hnaljvonalat, felfel a 8., 7. vagy 6. bordig r, lefel pedig tlterjed a 11. bordn,
lpmegnagyobbodsrl (splenomegalia) beszlnk, amelynek leggyakoribb okait a tapints trgyalsakor
ismertettk. A normlis lptompulat terletben hangosan kopogtatva dobos kopogtatsi hangot hallunk (a lp
tkopogtathat). Ha a lp jelentsen megvastagodott, ers kopogtatskor is tompa hangot kapunk.
A szabad hasri folyadk (ascites) hatra kopogtatssal meghatrozhat, amely a hton fekv beteg esetben
lefel homor tompulatot ad. A vizsglat nem tl rzkeny, mivel legalbb 1,5-2 liter ascites esetn ad
rtkelhet fiziklis jelet. A szabad hasri folyadkra jellemz, hogy annak a hatra a beteg elforgatsval
vltozik Az angol szakkifejezssel shifting dullness-nek (elmozdul tompulatnak) nevezett jelensget gy
vltjuk ki, hogy pldul a jobb oldalra fordtott betegnl szlelt tompulat a beteg ellenkez oldalra
fordulsakor thelyezdik a beteg bal oldalra. Ngykzlb elhelyezked beteg hast kopogtatva ebben a
helyzetben a has legals rszn (alul) sszegyl kisebb mennyisg ascites is kikopogtathat.
1.3.4. Hallgatdzs
A mj nagysgt a kopogtats s hallgatdzs kombinlsval is megtlhetjk, az n. scratch auscultatio
egyesti egy sajtos (kapar) kopogtats s a hallgatdzs elnyeit.
Portalis hypertensio esetn a periumbilicalis kerings fokozdsa kvetkeztben ers ramlsi zrej jelenhet
meg a kldk krl (Cruveilhier-Baumgarten-szindrma). Arterioportalis anastomosisok esetn systolodiastols
zrej hallhat a mj vagy a lp felett. A mj felsznt elr tumor vagy lpinfarctus esetn drzszrej jelenhet
meg.
1.4. Kpalkot eljrsok

1.4.1. Ultrahangvizsglat
A mj UH-vizsglathoz nem szksges a beteg elksztse, de az epehlyag, az epeutak, a pancreas, valamint
a lp egyttes vizsglata rdekben clszer azt 5-6 rs hezs utn vgezni.
UH-vizsglattal a mj nagysga, alaki varicii, a parenchyma llapota, a mjban lv gcos elvltozsok, a
mjban fut epeutak patolgis elvltozsai, a v. portae s a v. hepatick keringsi zavarai nagy pontossggal
vizsglhatk.
180

Normlis esetben a mj homogn echoszerkezet, als hatra nem haladja meg a bordavet, reflektivit- sa a
vesvel megegyezik. Intrahepaticusan a v. portae s a v. hepatica gai jl megtlhetk; a perifris epeutak
s az a. hepatica gak kisebbek annl, hogy elklnthetk legyenek. A mjkapuban a portalis trisz (ductus
choledochus, a. hepatica, v. portae) kitnen brzolhat. Az epehlyag 6-8 rnyi hezs utn krte alak,
folyadkkal telt (echomentes), vkony fal kplet formjban brzoldik.
A diffz mjbetegsgek megvltoztathatjk a mjparenchyma reflexijt, UH-gyengtst, homogenitst s
rstruktrjt, mindezekhez nagysg-, alak- s kontreltrsek trsulhatnak. A trigliceridek klnbz
patolgis folyamatok kvetkeztben bekvetkez kros felszaporodsa okozza a zsrmjat, amely lehet diffz
vagy rszleges. Az elbbi esetben a mj reflek- tivitsa diffzan s homognen nvekszik, a mj az esetek 7580%-ban megnagyobbodik. A rszleges zsrmj foklis, echods trfoglal folyamatot (focal deposition)
utnozhat. Elfordulhat az is, hogy a mj nagy rszt rint zsrinfiltrci bizonyos terleteket kihagy (focal
sparing), ami echoszegny jelet ad. Mindkt elvltozs komoly diagnosztikai s differencildiagnosztikai
problmt okozhat. Tumortl val elklntskre szksg lehet CT-, MR- vagy kolloid scintigraphis
vizsglatra.
Akut hepatitisben a mj megduzzadhat, reflexija cskkenhet, azonban ezek nem specifikus jelek. Krnikus
hepatitisben az UH-vizsglat segthet a cirrho- sisba val progresszi felismersben, amelynek elrehaladott
formjban durva echostruktra (zsrlerakds esetn fokozott reflexi), egyenetlen mjkontr s splenomegalia
alakul ki. A nagyobb regenercis gcok echoszegny kpletek formjban a hepatocellularis carcinomt
utnozhatjk. A portalis color duplex Doppler-technika az esetek zmben alkalmas a portalis hypertensio
okainak (prae-, intra- vagy posthepaticus) elklntsre, a v. portae, a v. hepatica gak s a lpvna keringsi
zavarainak, rszleges vagy teljes elzrdsnak igazolsra.
A gcos mjbetegsgek diagnosztikjban is az UH az els kpalkot vizsgleljrs. A vizsglattal
lehetsgess vlik a gcok igazolsa, mennyisgk, mretk s elhelyezkedsk meghatrozsa. A cystk
(simplex cystk vagy polycysts mjelvltozs) akusztikailag homogn, echomentes, folyadktartalm kpletek,
amelyeket mgttes hangersts ksr. Az echinococcus-cystban vizualizlhatk a lenycystk septumai,
valamint a hangrnykot ad meszeseds is. Az abscessus (pyogen vagy amoebs mjtlyog) kifejlett
formjban egyenetlen fal cystosus kplet, amely bels echkat tartalmazhat. Az intrahepaticus haematomban
a vr bels echkat tartalmaz kplete idvel cystosus- s vlik, szervlskor echods lesz. A haemangioma a
leggyakoribb vletlen lelet az UH-vizsglat sorn. Kb. 70%-uk mutat tpusos UH-kpet: kicsi, kerek, homogn,
echods, les kontr solid kpletek formjban.
A tpusos 2 cm-nl kisebb elvltozsok esetn, tnetmentes betegekben elgsges a fl, ksbb vente vgzett
UH-kontroll. Nagyobb elvltozsok vagy atpusos kp esetn azonban tovbbi vizsglatok szksgesek.
A malignus daganatok (primer hepatocellularis carcinoma, cholangiocarcinoma, metastaticus carcinomk)
UH-kpe nem specifikus, ltalban echoszegny, solid gcok formjban jelennek meg, de elfordulnak
echods vagy kevert formban is. Sajnlatos mdon a benignus mjelvltozsok (mjsejtadenoma,
haemangioma, foklis nodularis hypeplasia) echo- struktrja hasonl lehet, ezrt a pontos diagnzis fellltsa
leggyakrabban csak clzott mjbiopszia sorn nyert minta hisztolgiai vizsglatval lehetsges.
Az epetrendszer UH-vizsglata sorn a kmentes normlis epehlyag nagy tallati arnnyal vizualizlhat.
Legtbb problmt kvr beteg vizsglata jelent, de zavarhatja a megtlst nagy mennyisg gz jelenlte is.
Az epehlyag megnagyobbodhat az epeti obstructio rszjelensgeknt. Amennyiben az epehlyag
megnagyobbodst a ductus cysticusba vagy a ductus choledochusba keldtt epek okozza, a jelensget
ltalban elzetes fjdalom, epeklika elzi meg. Az epehlyag fjdalmatlan megnagyobbodsa (Courvoisierepehlyag) egyidej srgasgban pancreascarcinoma okozta obstructio mellett szl. Az UH az epehlyagban
lv kvet nagy biztonsggal (kzel 97%-os pontossggal) brzolja, ltalban intenzv echo s mgttes
hangrnyk formjban (6/4. bra).
181

6/4. bra. Epehlyagk UH-kpe

Microlithiasis esetn a hangrnyk hinyozhat. Nha a sr epe az epehlyag fundusban lelepszik, az
ultrahangkpen les hatrral vlik el a fltte sz tiszta eptl sludge-kpzds. Ez utbbi elvltozsokkal
gyakran tallkozunk hosszasan hez vagy tartsan parenteralisan tpllt, nagyobb mttet elszenvedett
betegekben.
UH-gal jl lthat az epehlyag falnak megvastagodsa. Az akut gyullads diagnzist a fal megvastagodsa mellett annak rtegezettsge, a krnyezetben kialakult oedems sv vagy folyadkgylem tmasztja al.
A fal krlrt, polypoid megvastagodsa gyullads, adenomyomatosis, cholesterinosis, adenoma, papilloma
vagy carcinoma kvetkezmnye lehet. A 2 cm-t meghalad tmrj, illetve a krnyez szveteket infiltrl
elvltozsok malignitsra gyansak. Az epeti kvessg csak az esetek kb. 50%-ban mutathat ki. Az epeutak
tgulata jl felismerhet, de az obstructio oka (k, Oddi-sphincter-dysfunctio, az epevezetk vagy a pancreasfej
tumora, kls benyomat) sokszor rejtve marad. Cholecystectomin tesett betegek esetben a mrskelt fok
tgulat normlis jelensg.
Az epeutak daganatos elvltozsai, illetve gyulladsai klnsen kezdeti stdiumban UH-vizsglattal sokszor
nehezen brzoldnak, vagy nem specifikus jeleket (obstructio, krlrt, irregulris epettgulat stb.) mutatnak.
A cholangiocellularis carcinoma perifris s hilaris (Klatskin-tumor) formja eltr echo- kpet ad. A perifris
forma ltalban nagy daganat, knnyebben vizualizlhat. A hilaris forma viszont korn okoz epeti obstructit,
ezrt hamarabb felhvja magra a figyelmet.
Differencildiagnosztikai problmt okozhat az epeutakba kerlt leveg intenzv echja, mely a mgttes
hangrnykkal egytt k kpt utnozhatja.
A transabdominalis UH-vizsglat felbontkpessgt jelentsen meghaladja az endoszkpos UH-.
1.4.2. Rntgentvilgts s -felvtel

A mj-epetrendszer natv rntgenvizsglatnak diagnosztikus rtke csekly. Meszeseds brzoldhat a mj
bizonyos gcos folyamataiban (echinococ-cus-cysta, haemangioma, hepatocellularis carcinoma), valamint az
epetrendszer egyes elvltozsaiban (msztartalm k, porceln-epehlyag, msztej-epe). Lthat lehet kros
gzgylem egyes mjelvltozsokban (tlyog), az epeutakban (epehlyag-perforatio, gangraenosus cholecystitis,
papillotomia, chole- dochojejunostomia kvetkeztben), illetve a v. portaeban (enteritis necrotisans slyos
formiban). Az eperendszer kontrasztanyagos rntgenvizsglatt (per os vagy intravns cholegraphia) csak
igen ritkn alkalmazzuk.
1.4.3. Endoszkpos retrogrd cholangiopancreatographia (ERCP)

Az ERCP az epeutak, az epehlyag s a pancreasvezetk vizsglatra szolgl kombinlt endoszkpos s
radiolgiai eljrs. A Vater-papilla endoszkpos ka- nllst kveten kontrasztanyagot juttatunk az epeutakba, illetve a pancreasvezetkbe, mikzben rntgen-kperst s/vagy felvtelek felhasznlsval rtkeljk
a kirajzold vezetkrendszer morfolgijt. Az ERCP-t a biliopancreaticus kpalkot vizsglatok arany
standard-jnak tekinthetjk, mivel a vizsglat rzkenysge s specificitsa a legmagasabb (6/5. bra), de
invazv jelleg, ezrt csak specilis technikai felttelek, szakmai ismeretek s gyakorlat birtokban vgezhet.
182

Az ERCP fontosabb indikcii:
Ms diagnosztikus eljrssal nem tisztzhat epe- s pancreasbetegsg gyanja.
Elzrdsos srgasg klinikai kpe.
Akut biliaris pancreatitis.
Az epeutak s a pancreas operatv endoszkpos be- avatozsainak bevezetseknt.
Az epeutak s a pancreas tervezett mttei eltt.
Egyb: ismeretlen eredet hasi fjdalom, fogys, cholestasis, ascites vagy pleuralis fluidum, a szrumpancreasenzim szint emelkedse, recurrl pancreatitis, pancreaselgtelensg.
6/5. bra. ERCP: choledocholithiasis

Mivel a diagnosztikus ERCP sorn szlelt eltrsek jelents rszben operatv endoszkpos beavatkozsra is
szksg van, lehetsg szerint csak ennek birtokban vgezznk diagnosztikus vizsglatot is. A Vater-papilla
megtekintse lehetsget ad a papilla morfolgiai eltrsei (pldul tumorok) gyanjnak tisztzsra is. Ha a
papilla makroszkpos kpe s/vagy a tgult vezetkrendszer alapjn felmerl a tumor lehetsge, akkor
endoszkpos sphincterotomit (EST) kveten mintt vesznk a papillbl szvettani rtkelsre.
1.4.4. Endoszkpos Oddi-sphincter-manometria (ESOM)

Az Oddi-sphincter mkdsnek kzvetlen vizsglatra az ESOM gyakorlati alkalmazsval nylik md,
melynek sorn az epetba nyomsmr kanlt vezetve meghatrozhatjuk az Oddi-sphincter nyomst s annak
idbeli vltozsait. Alkalmas az Oddi- sphincter motilitsnak kzvetlen mrsre, motilitsi s organikus
elfolysi zavarainak felismersre s mrtknek numerikus meghatrozsra.
Legfontosabb klinikai indikcii a kvetkezk:
Az Oddi-sphincter organikus szklete vagy Nardi- teszttel igazolt Oddi-sphincter-dyskinesis, illetve a
Wirsungo-dyskinesis azon eseteiben, amikor kezelsknt endoszkpos papillotomit terveznk.
183

Epehlyaggal rendelkez, acalculosus eps fjdalmakban szenved betegekben akkor, ha a laboratriumi vagy
hepatobiliaris scintigraphis vizsglat felveti eperlsi zavar gyanjt.
A leggyakoribb manometris abnormalits az Oddi-sphincter basalis nyoms tartsan emelkedett szintje (> 35
Hgmm), mely Oddi-sphincter-stenosis fennllst igazolja. A ritkbb, de kevsb reproduklhat manometris
eltrsek emelkedett fzikus kontrakcis amplitdk (>250 Hgmm), a fzikus kontrakcik gyakorisgnak
nvekedse vagy tachyoddia (>12 kontrakci/perc), gyakori retrogrd fzikus kontrakci- s tevkenysg (> 50%
retrogrd peristaltica), intermittl (de amylnitrit adsra normalizld) basalis nyomsemelkeds (> 35
Hgmm), cholecystokinin adst kvet hinyz relaxci (paradox vlasz) inkbb Oddi-sphincter-dyskinesisre
jellemzek.
Az ESOM ellenjavallatai az akut pancreatitis, illetve az endoszkpia ismert ltalnos relatv s abszolt
ellenjavallatai. Leggyakoribb szvdmnye a postmano- metris enyhe oedems pancreatitis, melynek
gyakorisga az Oddi-sphincter-dysfunctis betegekben elrheti a 14%-ot. Necrotizl pancreatitis elfordulst
is szleltk Oddi-sphincter-manometrit kveten, gyakorisga 1% alatt van. A vizsglat kapcsn ritkn
cholangi- tist s szeptikus szvdmnyeket is szleltek. A post- manometris szvdmnyek gyakrabban
jelentkeznek Oddi-sphincter-dyskineticus betegekben, klnsen akkor, ha a diagnosztikus eljrst nem kveti
azonnali terpia is endoszkpos papillotomia formjban.
1.5. Percutan transhepaticus cholangiographia (PTC)

A PTC sorn az epeutak feltltsre a hasfalon keresztl a mjba vezetett t segtsgvel kerl sor. A
befecskendezett kontrasztanyag a rntgen kperstn/felvtelen kirajzolja az epetrendszert, ezltal pontos
morfolgiai adatokat szolgltat. A vizsglatot akkor vgezzk el, ha az ERCP-t anatmiai okok (pldul
duodenumszklet, biliodigestiv anastomosis stb.) miatt nem lehet kivitelezni. A PTC elvgzsnek felttele az
UH-val vagy CT-vel igazolt intrahepaticus epeti tgulat.

A CT-vizsglat indikcija leggyakrabban a gcos mjelvltozsok kimutatsra vagy jellemzsre irnyul,
ezrt minden esetben trekedni kell a krnyez 6/6. bra. Mjmetastasisok CT-kpe extrahepaticus szervek s a
tumor vrelltsnak elemzsre is. A natv CT a mjbetegsgekben kevss informatv, szerepe elssorban
elzetes tjkozds, a nagyobb trfoglal elvltozsok lokalizlsa, meszesedsek kimutatsa. A heliklis CT
technikval kombinlt kontrasztfokozsos technika segtsgvel egyetlen befecskendezssel vizualizlhat az
artris s a vns fzis is, ami nagymrtkben javtja a mjdaganatok kimutathatsgt s vizualizlja a
tumorok vrelltst.
6/6. bra. Mjmetastasisok CT-kpe

A legfontosabb s leggyakoribb foklis mjelvltozs a metastasis. CT-vel csaknem minden metastasis hipodenz
natv vizsglattal s vrelltsnak megfelelen hiperdenz lesz a kontrasztanyag beadsa utn (6/6. bra).
Haemangiomk kimutatsra specilis vizsglati technikaknt a ksi felvtelt alkalmazzuk, mivel a
haemangiomn belli lass ramls erek esetleg tbb perccel a beads utn troljk a kontrasztanyagot.
184

A normlis epehlyag a CT-kpeken folyadk denzits, vkony fal kpletknt mutatkozik, mely a
kontrasztanyagot csak a falban halmozza. A normlis tgassg intrahepaticus epeutak nem brzoldnak, az
extrahepaticus-intrapancreaticus szakasz vkony, folyadktartalm tubularis struktraknt brzoldik.
Az intravns kontrasztanyag alkalmazsa az eperendszer brzolst lnyegesen nem javtja, azonban a
parenchyms szervek (mj, pancreas) megtlshez nlklzhetetlen, s segt az epevezetk s az erek
elklntsben.
Az epekvek kimutatsban a CT nem jtszik jelents szerepet (csak a hlyageptl eltr sugrelnyels
kvek brzoldnak).
A gyulladsos, daganatos eltrsek vonatkozsban a CT jelents tbbletinformcit nyjthat a gyullads
szvdmnyes, slyos forminak (abscessus, gangraena), a daganatok krnyezetre terjedsnek, a
mjrintettsg foknak megtlsben. CT-vel megbzhatan brzolhatk a malignus folyamatok intrahepaticus
(haematogen), illetve mjkapui (lymphogen) tttei is.
Az epeti obstructio eseteinek tbbsgben a hagyomnyos CT nem nyjt tbbet az UH-vizsglatnl. A
heliklis CT megjelensvel bevezetett CT-cholangiographia lnyegesen jobb vizualizcit s trbeli
megjelenst biztosthat. A tbbfzis kontrasztanyagos CT-vizsglat szerepet jtszik a cholangiocarcinoma
diagnzisnak fellltsban is, az arra jellegzetes ksi, inhomogn halmozs brzolsa rvn.
1.7. Mgneses rezonancia (MR-) vizsglat

Foklis mjelvltozsok megtlsben pontosabb s rzkenyebb az UH-nl, elri s bizonyos esetekben
meghaladhatja a dinamikus CT pontossgt. Kivl konrasztfelbontsa alapjn a normlis mjllomny s a
kros szvetek kztti differencilsra a legjobb mdszer. Akkor is alkalmazhat, amikor kontrasztos CTvizsglat ellenjavallt. A spin-echo technika alkalmas a mj anatmiai brzolsra s karakteriz- lsra, a
kontrasztanyag alkalmazsval kombinlt dinamikus MR alkalmas a mj zsr- s vastartalmnak
meghatrozsra, illetve a gcok keringsi sajtossgainak elemzsre s MR-angiographis vizsglatra.
Az MR kitnen jelzi a mj diffz vagy loklis (pldul foklis nodulris hyperplasia) zsros infiltrcijt,
haemosiderosisban a vas, Wilson-krban a rz lerakdst. MR-angiographia jl hasznlhat a portathrombosis s a portalis hypertensio rtneteinek felismersben. Az MR-vizsglat a legpontosabb mdszer
haemangioma diagnosztizlsra.
Az eperendszer betegsgeinek vizsglatban az MR teljestkpessge lnyegben megegyezik a CT-vel,
azonban lnyeges eltrs, hogy kontrasztanyag adsra nincs szksg, mert az MR lgyrsz-felbontsa
kontrasztanyag alkalmazsa nlkl is elri a CT-vizsglatt, gy a parenchyms s folyadktartalm szervek
elvltozsainak kimutatsban megfelel vizsglati technika (lgzskompenzci, zsrszuppresszi stb.)
alkalmazsval hasznlata elnysebb lehet. Az MR-cholangiographia az epeutak, az MR-pancreatographia
(sszefoglal rvidtsben MRCP) a pancreasvezetk vonatkozsban helyettesteni tudja a diagnosztikus cl
ERCP, PTC s CT-cholangiographis vizsglatot (6/7. bra).
Az MRCP sorn kapott kp minsge jelentsen javthat, ha a vizsglatot szekretin adst kveten
megismteljk. E hormon hatsra fokozdik az epe s a pancreasnedv elvlasztsa, ami pontosabb s 6/7. bra.
MRCP: p viszonyok rszletgazdagabb kpeket eredmnyez. Az n. szekre- tinnel rzkenytett MRCP (SMRCP) vizsglat sorn a szekrtumkirls dinamikjnak s a duodenumte- lds mrtknek vltozsa
alapjn a pancreas exokrin funkcijnak jellemzsre is lehetsg nylik.
185

6/7. bra. MRCP: p viszonyok
1.8. Pozitronemisszis tomographia (PET)

A PET mdszert a mj, az epeutak s a pancreas malignus folyamatainak diagnosztizlsban egyre
kiterjedtebben alkalmazzk. Az eljrs sorn pozitront (P +-rszecskt) kibocst in vivo radioizotpos
mdszerrel jelzett, F-18-2-D-dezoxiglukzt (FDG-t) hasznlunk. A malignus folyamatok FDG-felvtele
fokozott. A jelzett FDG halmozsa PET-kamerval detektlhat s prhuzamosan vgzett CT-vizsglattal
anatmiailag is pontosan lokalizlhat. Mindezek miatt a PET vizsglat a benignus s malignus gcos
elvltozsok differencildiagnosztikjban egyre fontosabb szerepet kap.
1.9. Radioizotpos vizsglatok

1.9.1. Hepatobiliaris scintigraphia
A hepatobiliaris scintigraphia lnyege az olyan izotppal jellt s a szervezetbe bejuttatott vegyletek (99mTc IDA analgok, N-szubsztitult iminodiacett IDA szrmazkok: EHIDA, DISIDA) gamma-kamerval val
lekpezse, amelyeket a hepatocytk metabolizlnak s az epbe kivlasztanak. Ilyen mdon az eljrs
alkalmass vlik a globlis hepatocyta- funkci megtlse mellett az epeszekrci s az epeelfolys
dinamikjnak vizsglatra, amely jelenleg a vizsglat legfbb indikcija. Az eljrs a mjbetegsgek
diagnosztikjban is hasznlhat, alkalmas a foklis nodulris hyperplasia (FNH) kimutatsra s a mj
epeelvlaszt mkdsnek vizsglatra. A vizsglat sorn vizualizlhatjuk a mjparenchymt, az intra- s
extrahepaticus epeutakat s az epehlyagot. A kvantitatv hepatobiliaris scintigraphis (QHBS) eljrssal ezen
fell alkalmunk nylik ROI (regions of interest) technikval id-aktivits grbket generlni a mjparenchyma, a
centrlis epeutak, a choledochus, az epehlyag s a bl vetletrl. A fenti terleteken meghatrozott T max- s
T1/2-rtkek s a 45. s 60. percben a maximlis aktivits szzalkban kifejezett aktivitsreziduum mennyisge
alapjn az eperls dinamikjnak vltozsai pontosan nyomon kvethetek.
Az eljrs alkalmas az epehlyag kontrakcis funkcijnak megtlsre s az epehlyag ejekcis frakci
kvantitatv mrsre is (a klinikai gyakorlatban 1 ng/tskg/min crulein iv. adst kveten). A QHBS alkalmas
mdszer a cholecystectomizlt betegek epeelfolysi zavarnak detektlsra is. A hagyomnyos QHBS
nmagban csupn az Oddi-sphincter mkdszavara ltal okozott msodlagos epeelfolysi zavar kimutatsra
hasznlhat eljrs, de nem alkalmas az epeelfolysi zavar funkcionlis vagy organikus eredetnek
elklntsre. Az amylnitrittel rzkenytett QHBS viszont alkalmas eljrs az Oddi-sphincter- dyskinesis ltal
okozott funkcionlis Oddi-sphincter- spasmus kimutatsra, azaz az organikus s funkcionlis epeelfolysi
zavar elklntsre is. Az elhzd izotprlst mutat kvantitatv paramterek amylnitrit adst kvet
normalizldsa funkcionlis Oddi- sphincter-spasmus ltal okozott epeelfolysi zavar mellett szl. Amylnitritre
sem javul, perzisztl epeelfolysi zavar az Oddi-sphincter organikus megbetegedseire (pldul Oddisphincter-stenosis) utal. A morfin alap provokcis tesztek (Debray-teszt, Nardi-teszt) QHBS-sel kombinlt
186

formja szintn alkalmas mdszer az Oddi-sphincter-dyskinesis diagnosztizlsra. Sajt gyakorlatunkban a
neostig- min-morfin adsval (Nardi-teszt) kombinlt hepatobiliaris scintigraphit hasznljuk. A vizsglat
sorn a betegek 10 mg morfint kapnak sc., majd fl ra mlva 0,5 mg neostigmint im., valamint ezzel egy
idben 140 MBq EHIDA-t iv. A provokcis teszt pozitvnak tekinthet, ha tpusos biliaris jelleg grcss
fjdalom mellett az izotpvizsglat kifejezett transpapillaris epeelfolysi zavart mutat: a choledochus felett az
id-aktivits grbe akkumulcis tpus, s a 60. percig blaktivits mg nem detektlhat. Hasonl
eredmnyeket adhat a koleretikum-morfin adssal (Deb- ray-prba) kombinlt QHBS-vizsglat.
Az akut cholecystitis korai diagnzisra a hepatobiliaris scintigraphia a hasi UH mellett elsknt vlaszthat
eljrs, amelynek rtkelse sorn azt tapasztalhatjuk, hogy pozitv esetben a normlis tem izotpfelvtel s kivlaszts mellett az epehlyag nem teldik radiofarmakonnal. A vizsglat szenzitivitsa akut cholecystitis
esetn 95%, specificitsa 90-99%. Az akut cholecystitishez trsul komplett ductus cysticus obstructio (teljesen
hinyz epehlyag-telds) s a krnikus cholecystitis (ksi epehlyag-telds) elklntse az esetek egy
rszben 4, illetve 24 rs felvteleket ignyel.
Posztoperatv llapotokban, choledochotomia, laparoscopos cholecystectomia utn az esetleges epe- csorgs
kizrsra, illetve kimutatsra is jl alkalmazhat a hepatobiliaris scintigraphia. A radiofarmakon-kilps ltal
okozott, a mj alatt vagy a choledochus mellett megjelen, perzisztl, esetleg nvekv aktivitsreziduum
rzkeny jele a posztoperatv epe- csorgsnak.
1.9.2. Szomatosztatinreceptor-scintigraphia
A 111In-mal jelzett octreotidanalggal vgzett receptor-scintigraphia (octreoscan) alkalmas mindazon kros
folyamatok lokalizlsra, amelyek szomatosztatinreceptor-dsak. A mj, az epeutak, valamint a pancreas
vonatkozsban leggyakrabban carcinoid s a hasnylmirigy endokrin tumorainak, illetve azok
mjmetastasisainak kimutatsra hasznljk.
A mjbetegsgek diagnzisnak, differencildiagnosztikjnak s prognzisuk megtlsnek nlklzhetetlen
eszkzei a laboratriumi vizsglatok, amelyek alkalmasak a mjparenchyma-krosods, a mj kivlaszt,
szintetizl, metabolizl tevkenysge, illetve mregtelent kpessge kros eltrseinek megtlsre,
bizonyos funkcionlis krosodsainak kimutatsra, a mjbetegsgek patogenezisben szerepet jtsz rtalmak
markereinek (hepatotrop vrusfertzs markerei, klnbz tumormarkerek, humorlis s cellularis
immunkrosods paramterei) meghatrozsra s a kros mjmkds hatsra kialakul homeostasiszavarok
(hematolgiai, endokrinolgiai, s- s vzhztartsi zavarok, szabad gyk reakcik) kimutatsra.
2.1. A mjparenchyma integritsa krosodsnak megtlse

Az erre a clra leggyakrabban alkalmazott laboratriumi paramter az aszpartt-aminotranszferz (ASAT,
rgebbi nevn GOT), az alanin-aminotranszferz (ALAT, rgebbi nevn GPT), a y-glutamil-transzferz
(GGT) s az a-glutation-transzferz (aGST) vrszint meghatrozsa. Jl jelzik a mjsejtmembrn-krosodst.
A mjsejtnekrzis kvetkeztben bekvetkez enzimkiramls akut hepatitisben a legnagyobb mrtk.
Vrushepatitisben az ALAT-aktivits, mg alkoholos hepatitisben inkbb az ASAT-aktivits a magasabb.
Krnikus hepatitisben s cirrhosisban ltalban mrskeltebb enzimemelkedsek szlelhetk, az ASAT- s az
ALAT-emelkeds jelezheti az aktivits s a ktszvetes tpls mrtkt. A de Ritis ltal lert ASAT/ALAT
hnyados egszsgesekben kiss nagyobb mint 1, akut mjkrosods esetn akr felre is cskkenhet, mg
alkoholos hepatitisben 1 fl emelkedik.
2.2. A mj exkrcis zavarainak megtlse

A mj exkrcis zavarainak megtlsre a klinikai gyakorlatban a bilirubin-, az urobilinogn-, az alkalikus
foszfatz (ALP) s a GGT-szint mrst hasznljuk. A szrumbilirubin-szint, a vizeletbilirubin s urobilinogn
meghatrozsok diagnosztikai s differencildiagnosztikai szerept az icterus fejezetrszben rszletezzk. A
klinikai gyakorlatban a cholestasis megtlsre a legrgebben alkalmazott eljrs a szrum-ALP-szint
meghatrozsa. Egyarnt rzkenyen jelzi az intra- s extrahepaticus cholestasis mrtkt. Az igen nagy ALPrtkek teljes epeti obstructira vagy malignus betegsgre (egyes malignus tumorok is kpesek ALP-t termelni)
utalnak. Primer biliaris cirrhosisban s primer sclerotizl cholangitisben az ALP-szint emelkedse vekkel
megelzheti a kros bilirubinrtk (icterus) kialakulst. Ugyancsak kros lehet az ALP-szint klnbz
csontbetegsgekben, gyulladsos blbetegsgekben s terhessgben. A GGT nagyon szenzitv, de kevsb
187

mjspecifikus enzim. A mjbetegsgek 85-93%-ban a GGT-aktivits a vrsavban krosan megemelkedett,
mjparenchyma-krosodsban azonban az emelkeds mrskeltebb (a normlrtk 2-5-szrse), de trsul
intrahepaticus cholestasis esetn jelentsen megemelkedik. Klnsen magas szinteket (nem ritkn a
normlrtk 50-100-szorost meghalad rtkeket) tallunk az epeelfolys zavaraiban (extra- s intrahepaticus
cholestasisban) s malignus betegsgekben. Mivel a GGT knnyen induklhat enzim, meglepen rzkenyen
jelzi az alkoholfogyasztst s a mikroszomlis enzimek indukcijt okoz (barbiturtok, antidepressznsok,
analgetikumok, fogamzsgtlk stb.) gygyszerhatsokat.
2.3. A mj szintetizl tevkenysge zavarainak megtlse

A mj ltal termelt fehrjk (fleg az albumin s immunglobulinok), vralvadsi faktorok (fleg a protrombin),
a kolinszterz (ChE) szintjnek meghatrozsa nyjtja az erre alkalmas paramtereket. Mjcir- rhosisban az
albuminszint a normlis szint 1/3-ra cskkenhet. Krnikus mjbetegsgekre az alacsony A/G kvciens
jellemz. A protrombinszintzis zavarainak megtlsre a klinikai gyakorlatban a protrombinid (PT), a
parcilis tromboplasztinid (PTI) s az antitrombin III rtkek meghatrozst hasznljuk.
Obstructis icterusban elssorban a K-vitamin-dependens vralvadsi faktorok szintzise krosodik a
kvetkezmnyes felszvdsi zavar miatt. Extrahepa- ticus cholestasisban a kros PT K-vitamin parenteralis
adsval normalizldik, mg a protrombinszintzis parenchymakrosods (elrehaladott cirrhosis) okozta
zavaraiban, illetve intrahepaticus cholestasisban hasonl effektus nem vlthat ki. A kolinszterz- aktivits
slyos krnikus hepatitisekben, klnbz etiolgij cirrhosisokban, valamint a mjat rint malignus
folyamatokban jelentsen cskken, a cskkens a parenchymapusztuls mrtkvel arnyos.
2.4. Hepatotrop vrus markerek

A hepatotrop vrus markerek diagnosztikus s prognosztikus paramterek. A vruspartikulumok kvantitatv
meghatrozsa is alkalmas a terpia hatkonysgnak lemrsre vagy a vruseliminci igazolsra.
A HAV markerei (HAV-Ag s anti-HAV) kzl diagnosztikus rtke az anti-HAV-nak van. A HBV- markerek
kzl a HBsAg, a HBeAg s az anti-HBc az infekci markerei. Az anti-HBe megjelense j prognosztikai jel, a
szerokonverzit jelzi, mg az anti-HBs teljes gygyuls esetn is vekig emelkedett maradhat, a lezajlott
hepatitisre ad informcit. Gygyuls esetn az infekci markerei fokozatosan eliminldnak, komplett
szerokonverzi kvetkezik be anti-HBe-titer emelkedssel. HBsAg perzisztlsa esetn krnikus vrushordoz
(carrier) llapot alakul ki. A HBsAg-hordozs krnikus hepatitis jelei nlkl is praecancerosus llapotnak
tekinthet, a primer hepatocellularis carcinoma kialakulsnak veszlye miatt a betegek rendszeres
kontrolllsa (gondozs) indokolt. A HBV-DNS v- ruspartikulum polimerz-lncreakcival kvantitatve
meghatrozhat. A kpiaszm jl tkrzi a vrusszaporods (replikci) mrtkt, s alkalmas az antivirlis
kezels hatkonysgnak vagy a spontn szerokonverzi tnynek megtlsre. Az HCV-fertzs igazolsra
az anti-HCV RIA-val vagy ELISA-teszttel val meghatrozsa szolgl. Az anti-HCV-pozitivits csak annyit
jelent, hogy a szervezet HCV-vel fertztt. A v- rusreplikci markere azonban a PCR-rel kimutathat
vruspartikulum, azaz a HCV-RNS PCR-pozitivits. Az antivirlis kezels hatkonysgt vagy a szervezet
immunvlasza ltal bekvetkez vruselimincit ugyancsak PCR-reakcival igazoljuk.
2.5. Immunolgiai vizsglatok

Ezekhez a vizsglatokhoz a humorlis s a cellulris immunrendszer paramterei tartoznak. Krnikus
mjbetegsgekre jellemz a humorlis immunvlasz tarts stimulcija miatt kialakult poliklonlis
immunglobulin-szaporulat, kering immunkomplexek jelenlte, krioglobulinok elfordulsa. Az egyes
mjbetegsgek immunpatogenezisnek feldertshez segtsget nyjthatnak a cellulris s subcellularis partikulumokra vonatkoztatott klnbz nem szervspecifikus, illetve mjsejtspecifikus autoantitestek (ANA:
antinukleris antitest, ASA: simaizom-ellenes antitest, AMA: antimitokondrilis antitest, LKM: anti- mj-vesemikroszomlis antitest, LSP: anti-mj- membrn-specifikus antitest, pANCA: anti-neutrofil- citoplazma antitest,
ADNS: anti-DNS antitest stb.). A cellularis immunrendszer paramterei kzl mrhetk a lymphocytaszubpopulcik, a T-sejt-citotoxicits, az NK-sejt-aktivits, citokinek, MHC-I. s MHCI. osztly antignek stb.
2.6. A mjat is rint malignus folyamatok markerei
188

Legfontosabb markernek a laktt-dehidrogenz (LDH), a szrum-ALP (vagy ALP-izoenzimek), a GGT, az afetoprotein (AFP) s a carcinoembryonalis antign (CEA) szint meghatrozs tekinthet. Htrnyuk, hogy nem
elg szenzitvek s nem specifikusak. Negativitsuk nem zrja ki a malignus folyamatot. Taln a
leghasznlatosabb tumormarker az AFP, amely a primer hepatocellularis carcinoma esetek 85-90%-ban
pozitv. A tumor resectijt kveten szintje leesik, jabb emelkedse recidiva mellett szl.
2.7. Funkcionlis s terhelses prbk

A Gilbert-szindrma diagnosztikjban hasznlatos hezsi prbt mr emltettk, ugyanerre a clra hasznlhat
a nikotinsav-terhelses prba.
A mj biotranszformcis mkdsnek vizsglatra tbb lehetsg van (koffein- s lidocaineliminci mrse,
aminopyrin lgzsi teszt).
2.8. Haspunkci s az ascites laboratriumi vizsglata

Az ascites megjelense a hepatogen eredeten kvl szmos ms betegsg kvetkezmnye lehet. Az ascites
prbapunkcija (paracentesis) fontos diagnosztikai eljrs, az ennek sorn nyert folyadk megtekintse, kmiai
vizsglata, hisztolgiai s bakteriolgiai analzise egyrszt az etiolgia tisztzst, msrszt az adekvt terpia
belltst segtheti. Az ascites kopogtatssal vagy UH-vizsglattal val lokalizcijt kveten, elzetes
rzstelents (1%-os lidocain) utn fecskendhz erstett t segtsgvel ltalban 100-200 ml folyadkot
aspirlunk. A beszrst lehetleg a has bal oldaln, a kldkt s a crista iliaca anterior superiort sszekt
vonal kls harmadban vagy attl kiss lejjebb vgezzk.
A hepatogen s a cardialis eredet ascites szalmasrga szn, fajslya < 1016, fehrjetartalma < 25 g/l,
leukocytaszm < 0,5 G/l, bakteriolgiailag steril. Rosszindulat betegsg okozta, pancreas vagy infek- cizus
eredet ascites zavaros, esetenknt chylosus (tejszer), fajslya > 1016, fehrjetartalma > 25 g/l, leukocytaszm
> 500 G/l. Malignus eredet ascites esetn a citolgiai (patomorfolgiai) vizsglat, infek- cizus eredetben a
bakteriolgiai vizsglat pozitv lehet, pancreas eredet ascites esetn az amilzaktivits mindig fokozott.
3. Mjbiopszia
A mjbiopszia (percutan mjbiopszia MENGHINI szerint vagy annak UH-vezrelt formja, citolgiai
vizsglatra alkalmas vkonyt-biopszia) invazv vizsglat. Csak abban az esetben vgezzk, ha ms mdszerek
nem adnak megfelel informcit, s a szvettani lelettl elrelps vrhat.
Leggyakoribb indikcii: tisztzatlan eredet hepatomegalia vagy hepatosplenomegalia, emelkedett
enzimszintekkel jr krnikus hepatitis, ismeretlen eredet cholestasis, gcos mjbetegsgek,
mjtranszplantci eltt s interferonkezels kapcsn a krnikus hepatitis szvettani aktivitsnak s
stdiumainak (grading and staging) meghatrozshoz s kontrolllt klinikai vizsglatokban a terpia
hatkonysgnak megtlshez. Kontraindikci a slyos vrzkenysg (protrombin: < 60%,
thrombocytaszm: < 80 G/l, a vrzsi s a PTT- id jelents megnylsa), haemangioma vagy
hypervascularizlt tumor gyanja, tg intrahepaticus epeutak, septicus cholangitis, tlyog, peritonitis,
echinococcuscysta, slyos emphysema s cardialis elgtelensg, valamint a beteg koopercijnak hinya.
Mjbiopszia kivitelezsekor a beteg jobb kezt feje al helyezve az gy szln fekszik. Elzetes rzstelentst
(1%-os lidocain) kveten a mintavtelt a mjtompulat fels s als szlnek felezpontjn, a kzps
hnaljvonalban vgezzk gy, hogy az intercostalis rsbe az als borda fels szln hatolunk be. A szrcsatorna
helynek tgtsa utn fiziolgis soldattal tlttt fecskendhz erstett Menghini-tvel vgezzk a
mjbiopszit. A beteget felszltjuk, hogy kilgzst kveten tartsa vissza llegzett, ekkor a fecskendben
vkuumot ltestve villmgyors mozdulattal mintegy 3 cm mlysgbe behatolva hirtelen visszahzzuk a tvel
csatlakoztatott fecskendt. Az aspirlt mjhengert formalinban fixlva tovbbtjuk szvettani feldolgozsra.
4. A fontosabb mj- s epeti szindrmk

diagnosztikja
4.1. Icterus
189

Icterusnak nevezzk az epefestk (bilirubin) vrben s szvetekben val felszaporodsa kvetkeztben ltrejv
srga elsznezdst. Subicterus enyhe fok srgasgot jelent, tbbnyire csak a sclern lthat. A bi- lirubinanyagcsere zavarnak anatmiai lokalizcija szerint az icterus lehet:
1. Praehepaticus vagy haemolyticus icterus.
2. Hepaticus vagy parenchyms icterus.
3. Posthepaticus vagy obstructis icterus.
4.1.1. Praehepaticus icterus

Oka a fokozott bilirubinkpzs (haemolysis, ritkbban haematoma, infarctus), amikor a mj bilirubinfeldolgoz kpessgt meghaladja a fokozott kpzsbl szrmaz knlat. A praehepaticus icterusra jellemz a
nem konjuglt (dominlan indirekt) hyperbilirubinaemia. Mivel az indirekt bilirubin nem kpes kivlasztdni
a vesn keresztl, a vizeletben bilirubin nem mutathat ki (acholuris icterus). A fokozott kpzsbl szrmaz
indirekt bilirubin a mjban konjugldva, nagy mennyisgben vlasztdik ki az epvel, pleiochrom, stt,
koncentrlt epe rl a duodenumba s keveredik el a duodenum- s vkonyblnedvvel s a szklettel. A blben
kpzd urobilinogn a keringsbe jutva kivlasztdik a vizelettel, nagymrtk urobilinogenurit
eredmnyezve. Haemolyticus icterusban megtalljuk a haemolysis egyb jeleit is: a vrsvrtestek lettartama
megrvidlt, a haptoglobinszint cskkent vagy hinyzik, jelents anaemia alakulhat ki, a csontvel fokozott
mkdst tkrzve reticulocytosis lp fel stb.
4.1.2. Hepaticus vagy parenchyms icterus

A hepaticus icterus oka a mj megbetegedse. Bizonyos kivtelektl eltekintve (Gilbert-szindrma, CriglerNajjar-szindrma, l. ksbb) a mjsejtek bntalma miatt a citoszomlis enzimek szintje (SGOT, SGPT)
megemelkedik, a konjuglt bilirubin a Disse- tereken keresztl a keringsbe regurgitl, s tlnyoman direkt
hyperbilirubinaemit eredmnyez. A bilirubin a vizeletben is megjelenik, a vizelet megsttl, a bilirubinreakci
pozitvv vlik. Az epvel viszonylag kevesebb bilirubin vlasztdik ki, a szklet is halvnyabb lehet, azonban a
szkletben kpzdtt urobilinogn felszvdva megjelenik a vizeletben fokozott urobilinognpozitivitst
eredmnyezve. A hepatocellularis icterus leggyakoribb okai a vrushepatitisek (primer hepatotrop vrusok:
HAV, HBV, HCV, HDV, HEV, HGV, TTV, szekunder hepatotrop vrusok: EBV, CMV stb., egzotikus vrusok:
srgalz, dengue-lz stb.), az alkoholos hepatitis, gygyszerek, ipari mrgek okozta mjkrosodsok,
autoimmun krkpek (autoimmun hepatitis, primer biliaris cirrhosis), pangsos mj, bakterilis fertzsek
(cholangitisek), spi- rochaeta-infekcik, a mjat infiltrl krkpek (tuberculosis, sarcoidosis, lymphoma). A
mjparenchyms krkpekben a hepatocytk krosodsa trsulhat intrahepaticus cholestasissal, amelynek
kvetkezmnye a cholestaticus enzimek szintemelkedse, a szklet acholiss vlsa, a vizeleturobilinogn
eltnse. Az intrahepaticus cholestasis differencildiagnosztikai jelentsgt az obstructis icterus fejezetben
rintjk.
A hepaticus icterus kln csoportjt kpezik a congenitalis familiaris hyperbilirubinaemik. Gilbertszindrmban s Crigler-Najjar-szindrmban dominlan indirekt hyperbilirubinaemit tallunk. A Gil- bertszindrmban az icterus oka a glukuronil-transzferz cskkent funkcija. A tbbnyire fiatal egynek mja
normlis szerkezet; rtalmatlan llapot, kezelst nem ignyel. A diagnzist segti az n. hezsi prba,
melynek hatsra az eleve emelkedett indirekt bilirubin szint megemelkedik. A Crigler-Najjar- szindrma alapja
genetikai defektus, a glukuronil- transzferz hinya. Az I. tpusban szenved gyerekek az els letvben
meghalnak, a II. tpus betegek megrik a felnttkort.
A ritka konjuglt hyperbilirubinaemik csoportjba a Dubin-Johnson-szindrma s a Rotor-szindrma sorolhat,
az elbbiben a mjban kifejezett pigmentlerakds figyelhet meg, amely az utbbiban hinyzik. Ritka, j
prognzis krkpek, kezelst nem ignyelnek.
4.1.3. Posthepaticus vagy obstructis icterus szindrma

Obstructis icterusrl akkor beszlnk, amikor az extrahepaticus epeutakban kpzdtt akadly az epe- elfolyst
gtolva srgasgot okoz. Az elzrds kvetkeztben a konjuglt bilirubin a Disse-tereken keresztl a systems
keringsbe kerl s direkt hyperbilirubinaemit okoz. A direkt vzoldkony bilirubin a vesn keresztl
kivlasztdik a vizeletbe, a vizelet stt sznv vlik, bilirubintartalma megn. Teljes elzrds esetn a
bltraktusba nem kerl bilirubin, urobilinogn sem tud kpzdni, a szklet acholis lesz, a vizeletben viszont
190

az UBG-reakci negatv. Rszleges elzrds esetn a szklet csak hypocholis, a vizeletben is lehet
urobilinogn. A cholestaticus enzimek (alkalikus foszfatz, GGT) szintje azonban mindkt esetben emelkedett.
Az epeutakat elzr betegsgek hrom csoportra oszthatk:
1. Epekbetegsg.
2. Az epeutak intrinsic betegsgei.
3. Az epeutak extrinsic obstructijt okoz krkpek.
A choledocholithiasis az obstructis icterus leggyakoribb oka. A koleszterinkvek az epehlyagbl jutnak a d.
choledochusba, a fekete pigmentkvek leggyakrabban haemolysisbl szrmaznak, a barna pigmentkvek az
inficilt epeutakban kpzdnek.
Az epeutak congenitalis betegsgeiben (atresia, Caroli-betegsg) szenvedk ritkn rik meg a felnttkort. A
gyulladsos betegsgek kzl a primer sclerotizl cholangitis gyakran okoz obstructis icterust, mg az AIDS
induklta cholangiopathiban ez ritkbban fordul el. Kemoterpis kezelsek kapcsn is kialakulhat obstructit
okoz epeti strictura, a malignus betegsgek kzl a cholangiocarcinoma s a Vater-papilla- carcinoma okoz
leggyakrabban elzrdsos srgasgot.
Az epeutakat kls kompresszi rvn elzr malignus betegsgek kzl leggyakrabban a pancreasfejcarcinoma okoz elzrdsos srgasgot, de ms malignus folyamatokbl ered nyirokcsom-metastasisok is
elzrhatjk a choledochust. A gyulladsos betegsgek kzl a pancreatitis a leggyakoribb ok, akut pancreatitis
esetn oedema, pancreaspseudocysta, krnikus pancreatitisben fibroticus, meszes szvet zrja el az
epevezetket.
Az elzrdsos srgasg differencildiagnosztikjban hasznos segtsget nyjthat a gondosan felvett
anamnzis. Fjdalommal, esetleg lzzal jr icterus epekvessg, trsul cholangitis vagy akr biliaris
pancreatitis mellett szl. Fjdalmatlanul bekvetkez srgasg, klnsen ha tvgytalansggal s fogyssal
trsul, malignus folyamatot valsznst. Alkoholos anamnzis esetn gondolnunk kell krnikus pancreatitis
lehetsgre. Fontos tudni, hogy a protrombintartalom cskkenhet hosszan fennll elzrdsos srgasgban,
azonban a protrombinszint parenteralis K-vitamin-adssal normalizlhat.
Differencildiagnosztikai problmt jelenthetnek azok a srgasggal jr mjparenchyms krkpek, amelyek
intrahepaticus cholestasissal s az alkalikus foszfatz szint emelkedsvel jrnak:
1. A mjat infiltrl krkpek kzl leggyakoribb a tuberculosis, a sarcoidosis, a lymphoma (fleg Hodgkinkr), az extenzv carcinomametastasis, a ritkbb okok kzl az amyloidosis emelhet ki.
2. Az intrahepaticus epeutakat rint krkpek kzl a primer biliaris cirrhosis, a szervtranszplantcin tesett
betegek graft versus host betegsge, a chlorpromazin, chlorpropamid, erythromycin okozta, cholestasissal
jr intrahepaticus epetgyullads emlthet.
3. A gygyszerek kzl a fogamzsgtlk s az anabolikus szteroidok okoznak gyakran cholestasist, a
benignus recurrl cholestasis oka valsznleg autoszomlis recesszven rkld genetikai rtalom.
4. A vrus-hepatitisek s az alkoholos hepatitis szintn jrhat intrahepaticus cholestasissal. E krkpek pontos
diagnosztikus elemzse meghaladja ennek a fejezetnek a hatrait, differencildiagnosztikai szempontbl a
kpalkot eljrsok nyjtanak segtsget, amelyekkel (hasi UH, CT, ERC) az epettgulattal jr
obstructis icterus j megkzeltssel elklnthet az epettgulattal nem jr intrahepaticus cholestasissal
jr llapotoktl.
4.2. Mjelgtelensg
Amg a mjbetegsgben a parenchymapusztuls s -regenerci egyenslyban van, s amg a v. portae ltal
szlltott vr tfolysi akadlyozottsga nem r el egy kritikus fokot, a mjmkds parenchymsan s
vascularisan kompenzltnak tekinthet. Amennyiben a portalis ramls jelentsen beszkl, s a regenerci a
parenchymapusztulssal nem tud lpst tartani, a mjmkds dekompenzltt vlik. A decompensatio lehet
vascularis, parenchyms s vegyes.
191

A vascularis decompensatio legjellegzetesebb megnyilvnulsi formi a collateralis rhlzat kialakulsa, az
asciteskpzds s a portalis encephalopathia. Az asciteskpzdsben a cirrhosis kvetkeztben kialakult
portalis hypertensio s a hypoalbuminaemia mellett leggyakrabban loklis s systems hemodinamikai
vltozsok jtszanak dnt szerepet. A portalis hypertensio kvetkeztben mr az ascites megjelense eltt az
egsz blcsatornban pangs alakul ki, knz teltsgrzssel, kifejezett meteorismussal. A portalis kerings
akadlyozottsga miatt a v. portae rendszerbl a vr a mj megkerlsvel a kitgult collateralis gakon
keresztl jut a systems keringsbe. Klinikai szempontbl legfontosabbak a szemmel is lthat tgult kldk
krli vnk (caput Medusae), az oesophagus s a cardia terletn jelentkez, endoszkppal vizualizlhat
varixok s a bels haemorrhoidalis csomk. A kitgult vnk knnyen megrepedhetnek s nemegyszer hallos
oesophagus- vagy cardiavarix- vrzst okoznak. A mj mregtelent funkcijnak kiiktatdsa kvetkeztben a
bltraktusbl felszvd toxikus anyagok (nitrogntartalm anyagok, pldul ammnia) a collateralisokon
keresztl a systems keringsbe jutva vltjk ki a portalis encephalopathia jellegzetes tnetegyttest.
A parenchyms decompensatio lnyege a mjsejtek mkdsnek cskkense, illetve megsznse, amelynek
fiziklis jele a mly srgasg. A nagy mj megkisebbedik, a protrombintartalom s az egyb vralvadsi
faktorok szintjnek cskkense miatt slyos vrzkenysg alakul ki. A parenchymapusztuls kvetkeztben
fellp perifris artris vasodilatatio vezet az effektv artris vrvolumen cskkentse rvn a systems
kompenzl hemodinamikai vltozsokhoz, amelyek a portalis visszaramls fokozsval tovbb nvelik a
portalis hidrosztatikai nyomst, s kros circulus vitiosust indtanak el, ezltal az asciteskpzds tovbb
fokozdik, s vgl mj eredet veseelgtelensg, he- patorenalis szindrma alakulhat ki. A totlis
mjelgtelensg vgl endogn comba torkollva vezethet a beteg hallhoz. Megjegyzend, hogy endogn
coma leggyakrabban toxikus mjrtalomban (gombamrgezs, szn-tetraklorid-mrgezs, atrophia hepatis flava,
sepsis) alakul ki, cirrhosis vgllapotaknt ritkn jelentkezik, mivel a betegek az endogn coma kialakulsa eltt
egyb szvdmnyek vrzs, infekci (pldul spontn bakterilis peritonitis), elektrolitzavar, intercur- rens
megbetegeds stb. miatt letket vesztik. Cirrho- sis vgllapotban viszont gyakori az n. exogn coma,
amelyet leggyakrabban vrzs, fehrjeds tkezs, diuretikumok hasznlata, a kerings megingshoz vezet
hasmens vlthat ki. A fehrjkbl a blbaktriumok ltal termelt nitrogntartalm anyagok, leggyakrabban az
ammnia neurotoxikus hatsa rvn vltja ki a portalis encephalopathia tnetegyttest, amely a jellegzetes
kztremortl (flapping tremor) az rskszsg romlsn, ingerlkenysgen, szemlyisgvltozson (bizarr
cselekedetknt pldul az addig a trsadalmi normkat tkletesen respektl beteg a krterem kzepre vizel)
keresztl a teljes eszmletvesztsig terjedhet. He- paticus encephalopathiban a toxicits mrtknek kvantitatv
meghatrozsra a szrumammnia-szint mrst hasznljuk.
5. A hasnylmirigy vizsglata
A pancreas gyulladsos betegsgeinek legjellegzetesebb tnete a bal bordav alatti vagy vszeren jelentkez,
htba sugrz fjdalom. A fjdalom mrtke a pancreaskrosods slyossga szerint (enyhe oedems
pancreatitis, slyos necrotizl pancreatitis) jelentsen eltr lehet. Az akut biliaris pancreatitis kezddhet
tpusos epeklikval, azonban a fjdalom hamar vszerv vlik, a htba sugrzik, s necrotizl pancreatitis
esetn olyan slyossg lehet, hogy a kialakul shockllapot miatt akut hasi katasztrfa kpt adja. A
fjdalomhoz hnyinger, hnys, a paralyticus ileus miatt kialakult knz meteorismus stb. trsulhat. Epe- tkompresszi vagy kimpactatio miatt icterus, fertztt necrosis esetn lz, septicus szvdmnyek, sokszervi
elgtelensg tnetei jelentkeznek. A vr oxi- genizcijnak romlsa s a vrnyomsess szrks cyanosist,
dyspnot eredmnyez verejtkezssel. A keringsbe jut agresszv enzimek br alatti haematomt, zsrnecrosist
okozhatnak (pldul Cullen-jel a kldk krl). A krnikus pancreatitises fjdalomra jellemz, hogy a
panaszokat tkezs fokozza, klnsen akut recidiva esetn a betegek gyakran lve, felhzott trddel vagy
guggolva prblnak olyan testhelyzetet felvenni, hogy a ganglion coeliacumra nehezed nyoms cskkentsvel
enyhtsk a fjdalmat. A maldigestio kvetkeztben az melygs, a teltsgrzs s a puffads (organikus
dyspepsis tnetek) is tkezs utn, fleg a dlutni rkra ersdik. melygs, hnyinger, teltsgrzs, valdi
tvgytalansg, nagyfok fogys elrehaladott pancreasrkra utalhat. Krnikus pancreatitisben az
tvgytalansgot inkbb a fjdalomtl val flelem okozza. Az exokrin funkcizavar slyos krosodsa
nagyfok leromlst, zsrszkletet eredmnyezhet. Az endokrin funkcizavar jeleknt diabetes alakulhat ki
szomjsggal, bsges folyadkfogyasztssal, polyurival, fogyssal. A pancreas endokrin tumorai a termelt
produktumok rvn jellegzetes tneteket okozhatnak: gastrinomban nehezen befolysolhat hasmenssel ksrt
ulcusos fjdalom, insulinomban hypoglykaemis rosszulltek, VIPomban cholerasze- r hasmens
(pancreaticus cholera) jelentkezhet.
192

Az etiolgira vonatkozan fontos az epekves anamnzis feltrsa, illetve az alkoholfogyaszts mrtknek s
idtartamnak tisztzsa.

5.2.1. Megtekints
A megtekints sorn megtljk a beteg tplltsgi llapott, jellegzetes testtartst, icterus jelenltt, alkoholos
pancreatitis esetn az alkoholista kllemet s a gyakran trsul cirrhosis hasi s extraabdominalis jeleit, a
perifris keringsi elgtelensg fiziklis jeleit, a Cullen-jelet, meteorismust. Glucagonomban lthat a
migrl, necrotizl erythema. Nvekedsi hormon releasing faktort termel GRFoma acromega- lis kllemet
okozhat.
5.2.2. Tapints
A pancreas tapintsa a mly retroperitonealis elhelyezkeds miatt nehz feladat. A lbait felhzva tart, hanyatt
fekv beteg tapintst a pancreas vrhat lefutsa mentn vgezzk kezdetben felletesen, majd egyre
mlyebben tapintva. Akut pancreatitisben az oedems, duzzadt vagy necrotizlt pancreas kifejezetten
nyomsrzkeny, pseudocysta kialakulsa esetn feszes, fluktul rezisztencia vlhat tapinthatv. Krnikus
pancreatitisben inkbb csak recidiva esetn van nyomsrzkenysg. Nagy, tapinthat pancreasdaganat az
inoperabilits jele. Pancreasfej-carcinoma okozta epet-elzrds kvetkeztben a srga betegben tapinthatv
vlik a megnagyobbodott epehlyag (Courvoisier-tnet).
5.2.3. Kopogtats
Kopogtatssal megtlhet a hasi folyadkgylem (cirrhosisos eredet vagy pancreatogen ascites) mrtke.
Meteorismus dobos kopogtatsi hangot ad. Feszes pseudocysta, Courvoisier-epehlyag vagy nagy pancreasdaganat fltt tompulat kopogtathat.
5.2.4. Hallgatdzs
Slyos pancreatitisben a reflektorikus paralyticus ileus miatt a blhangok eltnnek (nma has). Pancre- astumor
a duodenumot szktve gyomorrlsi zavart okozhat. Hallgatdzssal szlelhet a szkleten tspriccel zrej,
a kitgult gyomorban a loccsans.

5.3.1. Pancreasenzimek vrszintje
Akut pancreatitis vagy krnikus pancreatitis akut recidivjnak igazolsra a klinikai gyakorlatban a szrumamilzszint meghatrozst hasznljuk. A vizeletamilz mrse is hasznos lehet, ha a szrumamilzszint
emelkedse s a klinikai kp, illetve a morfolgiai eltrsek nem korrellnak, vagy macroamylasaemia vagy Sizoamilz- (nylmirigyamilz-) emelkeds gyanja ll fenn. Ilyenkor azonban ms pancreasenzimek (lipz,
elasztz, tripszin, stb.) vagy az izoamilzok meghatrozsa segt. Megjegyzend, hogy pancreas- izoamilzemelkeds jhet ltre pancreasbetegsg nlkl is az epeutak betegsge, vkonybl-perforatio vagy -elzrds,
mesenterialis ischaemia s hasi aorta ruptura esetn. Tekintettel arra, hogy a trsul fjdalom utnozhatja a
pancreasos fjdalmat, az amilzemelkeds komoly differencildiagnosztikai problmt okozhat, amelynek
tisztzsban a kpalkot eljrsok segthetnek. A macroamylasaemia (nagy molekulatmeg amilz polimer
vagy amilz-ellenanyag komplex) rtatlan jelensg. Mivel a komplex a vesn keresztl nem tud kirlni,
felhalmozdik a szrumban magas sz- rumamilzszintet eredmnyezve, ugyanakkor a vizeletben amilzszintemelkeds nem detektlhat.
Az enyhe s slyos pancreatitis elklntsre s a prognzis meghatrozsra tapasztalati alapon klnbz
kritriumrendszereket (Ranson-fle kritriumok, egyszerstett Glasgow-kritriumok, APACHE II kritriumok)
dolgoztak ki, amelyek zmkben laboratriumi paramtereket tartalmaznak.
5.3.2. Tumormarkerek
A legjellemzbb tumormarker a CA 19-9, amely a pancreascarcinoma elrehaladott eseteinek 80%-ban pozitv
lehet. A CEA kevsb specifikus marker, rzkenysge 50% alatt van. E tumormarkerek legfbb htrnya az,
193

hogy ppen a korai, taln mg curabilis stdiumban lv pancreascarcinomk diagnosztikjban hagyjk
cserben a vizsglt.
5.3.3. Endokrin tumorok laboratriumi vizsglata

A pancreas endokrin tumorainak diagnosztikjban hasznlatos a RIA eljrsok kzl a gasztrin (gastrinoma),
az inzulin (insulinoma), a glukagon (glucagonoma), a vasoactiv intestinalis polipeptid (VIPoma), a
szomatosztatin (somatostatinoma) s a pancreaspoli- peptid (PPoma) meghatrozsa. GRFomban a GRF vagy a
nvekedsi hormon vrszintjnek meghatrozsa biztosthatja a diagnzist. Amennyiben Zollin- ger-Ellisonszindrma gyanja merl fel, de a sz- rumgasztrinszint csak enyhn emelkedett, szekretin- provokcis teszt
segthet a gastrinoma igazolsban; 2 E/kg szekretin iv. adst kvet 3-4-szeres szrum- gasztrinszintemelkeds gastrinoma mellett szl.
5.3.4. A pancreas exokrin funkcijnak vizsglata

A pancreasfunkci vizsglatra direkt (szonds) s indirekt (terhelses) prbk szolglnak. A direkt prbk
kzl a szekretin-pankreozimin (S-P) teszt s a Lundh-teszt emelhet ki.
5.3.4.1. Szonds prbk
Az S-P teszt esetn a gyomorba, illetve a duodenumba ktlumen (Balzer- vagy Lagerlf-) szondt vezetnk
le, s szekretin, valamint kolecisztokinin oktapeptid iv. adst kveten a gyjttt duodenumnedv volumennek,
bikarbont-, tripszin-, amilz- s lipzaktivitsnak alapjn kvetkeztetnk a pancreas exokrin funkcis
kapacitsra.
A Lundh-teszt sorn az exogn stimulus helyett prbatellel (Lundh-tel) stimulljuk a pancreasszek- rcit.
Az indirekt (terhelses) vizsglatok sorn valamelyik pancreasenzim szubsztrtjt adjuk be szjon keresztl, s a
szubsztrtbonts mrtkbl kvetkeztetnk a hasnylmirigy-funkcira. A gyakorlatban leggyakrabban hasznlt
eljrs a kemnytterhels, a li- piodolprba, a pankreolaurilteszt, a zsrterhels, az NBT-PABA
(paraaminobenzoesav) teszt s a szklet- elasztz-teszt.
5.3.4.2. Provokcis prbk
Az Oddi-sphincter kifolysi zavarainak vizsglatra alkalmas provokl eljrsokrl (Debray-prba s Narditeszt) a mj s epet fejezetben tettnk emltst. A pancreas kifolytraktus dyskinesisnek (Wirsungodyskinesis) megtlsre a Nardi-teszt igen specifikus s rzkeny eljrs.
5.4. Kpalkot mdszerek

5.4.1. Rntgen-vizsgleljrsok
A fekv s ll hasi felvtel vizsglat rtkes informcikat nyjthat a pancreas gyulladsos megbetegedseinek
diagnosztikjban. Fleischner-atelectasia, izollt bal oldali vagy ktoldali mellkasi folyadkgylem
pancreatitis mellett szl. A pancreatitis kezdetn a pancreas melletti blszakaszokban izollt gzgylem
(sentinel loop) szlelhet. A lecsorg izzadmny a psoas-szl eltnst eredmnyezheti. A rntgenrnykot
ad epek vagy a pancreaskalcifikci jl vizualizlhat.
5.4.2. UH-vizsglat
Akut pancreatitisben a meteorismus miatt az esetek 30-40%-ban nehz UH-val vizsglni a pancreast. A
pancreas megnagyobbodsa, echoszegny rajzolata, krnyki s tvoli folyadkgylemek, vezetktgulat a
pancreas gyulladsra utal (6/8. bra a, b).
A trsul cholecystolithiasis vagy choledocholithiasis igazolsa, illetve a kvetkezmnyes epettgulat az
etiolgira (biliaris eredet) vonatkozan is rtkes adatokat szolgltathat. Az UH segthet a krnikus pancreatitis
klnbz forminak (krnikus obstructiv pancreatitis s meszesed krnikus hasnylmirigy-gyullads)
vizualizlsban s elklntsben, valamint az etiolgiai jelentsg trsul megbetegedsek (pldul
alkoholos mj-, epekbetegsg) feltrsban. Pancreasrk esetben az UH- vizsglattal echoszegny, hipodenz
gc formjban fedezhet fel a daganat. A hasi UH minimum 1-1,5 cm nagysg elvltozsok felismersre
kpes, a vizsglat szenzitivitst endoluminalis UH segtsgvel fokozhatjuk.
194

6/8. bra a, b. Akut pancreatitis UH-kpe (a); pancreaspseudocysta (b)
5.4.3. CT-vizsglat
CT-vizsglattal az UH-kpi elvltozsok pontosabb analzise lehetsges. A pancreas gyulladsos
megbetegedseiben a megnagyobbodott, cskkent denzits pancreas, a megvastagodott pancreastok, a tgult
vezetk s a folyadkgylemek jobban lthatk mg kifejezett gzkpzds esetn is. A kontrasztfokozsos,
dinamikus CT alkalmas az oedems s nek- rotizl pancreatitis elklntsre, a necrosis mrtknek
meghatrozsra. Krnikus pancreatitisben a vezetkeltrs, meszeseds s regkpzds, a pa- 6/8. bra a, b.
Akut pancreatitis UH-kpe (a); pancreaspseudocysta (b)
renchyma denzitsnak megtlse CT-vel is lehetsges, azonban a drga eljrs csak akkor ajnlhat, ha UHvizsglattal nem tisztzhatk kellen az elvltozsok. A CT-vizsglat viszont jelenleg az elsdleges mdszer a
hasnylmirigy-carcinoma diagnzisnak fellltsban.
5.4.4. ERCP-vizsglat
Az ERCP jelenleg a legrzkenyebb s legspecifikusabb kpalkot eljrs a krnikus pancreatitis
diagnosztikjban, ezrt ezt tekintik a vizsglat aranystandardjnak. A mdszerrel kitnen vizualizlhatk a
krnikus pancreatitis slyossgval korrell vezetkeltrsek, kvek s proteindugk (6/9. bra).
6/9. bra. ERCP: krnikus pancreatitis
5.4.5. MR- s MRCP-vizsglat
195

A krnikus pancreatitis s a tumor elklntsben az ERCP-eltrsek a CT-vizsglat legfontosabb kiegszti.
A loklis szklet, klnsen ha ugyanott a choledochus is elzrdott (ketts csatornajel), nagy biztonsggal
daganatra utal. Az ERCP kapcsn vgzett szvettani vagy citolgiai mintavtel tovbb fokozhatja a tumor
diagnzisnak biztonsgt.
5.4.6. Octreoscan
A pancreas endokrin tumorainak diagnosztikjban a daganatok biolgiailag aktv produktumainak
meghatrozsrl mr volt sz. Ezek felhasznlsval a diagnzis fellltsa arnylag egyszer feladat. A
klinikai gyakorlatban a legnagyobb problmt a tumorok lokalizcija jelenti. Az endokrin tumorok
lokalizcijban az UH-, CT- s MR-eljrsok mellett az egyik leghasznosabb segtsget a
szomatosztatinreceptor- scintigraphia (Octreoscan) jelenti.
5.4.7. PET-vizsglat
A pancreasdaganatok lokalizcijban s dignit- suk meghatrozsban is egyre nagyobb szerepet jtszik a mj
s epet rszben trgyalt, egyelre csak korltozottan hozzfrhet PET-CT-vizsglat.
196
vizeletelvlaszt rendszer Nagy
Judit, Kovcs Tibor, Wittmann Istvn
1. A vizeletelvlaszt rendszer vizsglata
Az anamnzis felvtele sorn a vizeletelvlaszt rendszer betegsgeire utalhatnak a kvetkez tnetek, melyeket
tovbbi krdsekkel kell konkretizlni, illetve a fiziklis, majd a kiegszt vizsglatokkal tisztzni.
1.1.1. Fejfjs
A tarktji fejfjs oka a vesebetegsgekben gyakori hypertonia. Sokszor egyetlen tnete lehet a vesk
megbetegedsnek.
1.1.2. Derktji fjdalom

Gyakori tnet, mely a vesetjkon s a vizeletelvezet rendszer mentn is fellphet, lehet akut s krnikus,
lland vagy intermittl, heves grcss vagy tompa jelleg. A hirtelen fellp grcss vesetji fjdalom oka
ltalban a vizeletelvezet rendszer hirtelen elzrdsa, melyet leggyakrabban k, esetleg vralvadk vagy
letrt vesepapilla-darabka okoz (vesek- klika). Az les, gytr fjdalom tpusos esetben htulrl, a vesetjak
fell elresugrzik, az ureterek lefutsa mentn az alhasba, a hlyagba, a genitalkba. Hnyinger, hnys,
haspuffads, a vizelet mennyisgnek hirtelen lecskkense ksrheti. Egyoldali vesekvessg esetn is lehet a
grcsroham alatt ktoldali fjdalom. Tompbb egy- vagy ktoldali derktji fjdalmat okozhat akut
pyelonephritis, vesetlyog, polycysts vesebetegsgben a vesk bevrzse, valamint a hirtelen kialakul
veseinfarctusok, vesevna- thrombosisok, vesetumorok.
Derktji fjdalommal jr a lumbalis gerinc, az izmok s az idegek betegsgein tl, jobb oldalon: tpusosan
akut cholecystitis, atpusosan akut appendicitis, pancreasfejtumor, adnexitis, vastagbltumor, bal oldalon:
lpinfarctus, lpruptura, pancreatitis, pancreas- s vastagbltumor. Az elzrdst okoz k, vralvadk stb.
tovbbhaladsval a fjdalom az ureterek mentn vagy a hlyagban is keletkezhet, illetve ksbb ide lokalizldhat.
1.1.3. Oedema
Akut glomerulonephritiseknl legjellemzbb a ktoldali, szimmetrikus, elssorban periorbitalis oedema
megjelense, mely legkifejezettebb a reggeli rkban. A nephrosis-szindrms betegek oedemja is hasonlan
kezddhet, szimmetrikus, de gyorsan generalizldik. Mivel a megnvekedett mennyisg extravazlis folyadk
szabadon mozoghat az interstitiumban, a nephroticus oedema a test legmlyebb pontjain a legslyosabb;
fennjr betegnl az als vgtagokban, fekve pedig a hton, a sacrumtjon (7/1. bra).
A krnikus veseelgtelensg vgstdiumt nem specifikus, de jellegzetes ltalnos tnetek ksrhetik: spadtsg,
fogys, hnyinger, hnys, vizeletszag lehelet, brbevrzsek.
1.1.4. A vizelet
1.1.4.1. A vizeletrts zavarai
Az ember ltalban nem figyeli, hogy mennyi vizeletet rt, s csak azt veszi szre, ha a vizelet mennyisge
jelentsen megn (polyuria) vagy lecskken, illetve megsznik (oliguria, anuria), vagy ha tl gyakran kell
vizelni (pollakisuria). A helyzetet azonban csak a napi folyadkfelvtel s az rtett vizelet ssz- mennyisgnek
viszonylatban tlhetjk meg.
Normlisan a vizelet mennyisge 1000-2000 ml. Polyurirl beszlnk, ha tbb mint 2000 ml, oliguri- rl, ha
napi 50-400 ml kztti, anurirl, ha kevesebb mint 50 ml naponta.
197
7. FEJEZET A vizeletelvlaszt
rendszer Nagy Judit, Kovcs
Tibor, Wittmann Istvn
7/1. bra. Nephrosis-szindrma: a nephrosis-szindrms beteg jellegzetes generalizlt oedemja b A beteg kpe
az oedemk megsznse utn
A vizelet mennyisgt normlisan az elfogyasztott folyadk mennyisgn kvl leginkbb a vese mkdse, a
vizelet szabad elfolysa s a kls hmrsklet befolysolja (nagy melegben nagy mennyisg folyadk tvozik
az izzadssal perspiratio insensibilis s a lehelettel is). Kros krlmnyek kztt a hnyssal, hasmenssel
elvesztett folyadk mennyisge, hormonhatsok (pldul antidiuretikus hormon) s gygyszerek (pldul
vzhajtk, koffein) nvelik a vizeletrtst, s organikus idegrendszeri betegsgek is befolysolhatjk. A
vizeletrts gyakorisgt dnt mrtkben az egyni szoksok, illetve a hlyagkapacits szabja meg, nk
ltalban ritkbban rtenek vizeletet, mint frfiak.
Normlisan a nappal rtett vizelet mennyisge tbb, mint az jszakai; ha ez az arny megfordul, nycturirl
beszlnk. Ezt leggyakrabban oedemk kirlse okozza, pldul szvelgtelensgben. Kevsb fontos az, hogy
a beteg felkel-e, illetve hnyszor vizel az jszaka folyamn, a legfontosabb az, hogy sszesen mennyit. A
hyperglykaemis cukorbeteg s a diabetes insipidusos is felkel jszaka tbbszr vizelni, de nappal mgis tbbet
rt, a prostatahypertrophis beteg is szmos alkalommal vizel jszaka, de alkalmanknt s sszessgben is
csak igen keveset. Az ivsi knyszerben szenved primer polydypsis pedig fleg napkzben vizel sokat, mert
jszaka nem iszik annyit. Ugyancsak ne tvesszen meg bennnket az esti tlzott folyadkfelvtel, valamint az
este bevett vzhajt miatti jszakai vizeletrtsi knyszer.
Polyuria egszsges szemlyen is ltrejn tlzott folyadkfelvteltl. Krnikus vesebetegsgekben, jelents
funkcibeszklskor a polyuria kompenzl jelleg: a koncentrlni mr nem tud vesk a megnvekedett
mennyisg vizelettel prbljk kivlasztani a mreganyagokat. Diabetes mellitusban, hypercalcae- miban a
polyuria ozmotikus diuresis, diabetes insipi- dusban pedig az antidiuretikus hormon hinynak a
kvetkezmnye.
Knz, fjdalmas, gyakori vizelsi ingerrel, de kevs, olykor vres vizeletrtssel jr az akut cystitis (cystitis
vesicae urinariae, hlyaghurut) s nha az akut pyelonephritis is.
198
Nehezen indul, esetenknt elakad, vkony sugrban rl, majd pedig a vizels befejezse utn, annak megrzse
nlkl elcsepeg a prostatahyperplasis betegek vizelete, amitl ruhzatuk gyakran vizeletszag. (A dysuria
kifejezst nem clszer hasznlni, mert vannak, akik a fjdalmas vizelst rtik alatta, msok a vizelet nehz
indulst.) Nkn a mh lesllyedse (ptosis uteri) okozhat vizeletelcsepegst.
A vizelettarts kptelensge (incontinentia urinae) idegrendszeri bntalmak (harntlaesio) eredmnyeknt jn
ltre leginkbb. Az enuresis (bevizels, gybavizels) leggyakrabban gyermekkori, pszicholgiai htter
problma.
Lefekvst kvet vizelsi knyszer nephroptosis kvetkeztben kialakul intermittl hydronephrosis- ra utal:
az ll helyzetben az ureter megtretse miatti vesepangs lefekvsre olddik, a hlyagba raml vizelet
vizelsi ingert vlt ki.
Az oligoanuria a kvetkez tpus lehet:
Praerenalis: exsiccosis, shockllapot miatt.
Renalis: heveny veseelgtelensgben, krnikus vesebetegsg vgs szakaszban.
Postrenalis: vizeletelvezetsi akadly vesek, tumorok, prostatamegnagyobbods, ktoldali ureter- lekts
kvetkeztben.
Hosszasabb fennlls utn a postrenalis anuria is a vesemkds megsznshez vezet.
A vesemkds tarts elgtelensge ltrehozza az uraemia tnetegyttest, melyet leginkbb fradkonysg,
gyengesg, tvgytalansg, hnyinger, hnys, fogys, vizeletszag lehelet, brviszkets jellemez.
1.1.4.2. A vizelet szne, tltszsga, szaga
A normlis vizelet szne vilgostl sttsrgig terjedhet a vizeletben lv urokrmok mennyisgtl fggen, a
szn normlis krlmnyek kztt leginkbb a vizelet koncentrcijtl fgg. Hemokoncent- rci esetn
(exsiccatio, lzas beteg) ezrt sttebb a vizelet egyb ok hinyban is.
Az egszsges vizelet frissen rtve tltsz. lls kzben mukoidok vlhatnak ki benne, ami finom felhszer
zavarosodst okozhat. Savany, lehlt vizeletben a hgysavsk kivlsa fehresszrke zavaroso- dshoz vezet.
Lgos vizeletbl a foszftok csapdhatnak ki, melyek abszorbelhatjk a vizelet termszetes sznt ad
festkeket. Az ilyenkor tglavrss vl ledk (sedimentum lateritium) nem kros. Zavaross vlhat azonban
a vizelet nagy mennyisg genny r- lse esetn is.
Sznvltozst a vizelethez kros krlmnyek miatt kevered anyagok is eredmnyezhetnek. A vizelet vrs,
barna vagy barnsfekets sznt elssorban makroszkpos haematuria okozza (olyan mennyisg vr a
vizeletben, amely mr sznvltozst eredmnyez). A szn a vr mennyisgtl, frissessgtl s attl is fgg,
hogy a vizelet meddig tartzkodik a hgyhlyagban. Ritkbban endogn eredet pigmentek rtse vezet
sznelvltozshoz. A hemoglobin, a mioglobin s a porfirinek vrsre vagy barnsvrsre, a bilirubin s a
melanin barnra, barnsfeketre sznezik a vizeletet. telek (pldul ckla, narancs) s gygyszerek (pldul
analgetikumok, hashajtk, citosztatikumok, vitaminok stb.) is megvltoztathatjk a vizelet sznt (7/1.
tblzat).
8.1. tblzat - 7/1. tblzat. A pigmenturia leggyakoribb okai

Endogn pigment Az elsznezdst kivlt anyag
A vizelet szne
myoglobin, haemoglobin porphyrinek
vrs vagy barnsvrs
amorf urt
tglavrs
bilirubin
barna
melanin
barnsfekete
199
homogentizinsav
chyluria
fehr, tejszer
Exogn pigment Az elsznezdst kivlt anyag
A vizelet szne
analgetikumok,
vrses rzsaszn vagy srgsvrs
pldul novamidazophen antibiotikumok, pldul

rifampicin antikonvulzns, pldul phenytoin telek,
pldul ckla, feketeszeder hashajtk,
pldul phenolphthalein citosztatikumok,
doxorubicin analgetikumok,
pldul
pldul phenacetin, szaliciltok

barnsfekete
antibiotikumok,
pldul nitrofurantoin
festkek: metilnkk, Evans-kk, indigkk vitaminok, kkeszld

pldul riboflavin vzhajtk, pldul triamteren
Az egszsges, frissen rtett vizelet szaga jellegzetes, hslevesre emlkeztet, de alig rezhet. A karbamidbl keletkez ammnia bzss teheti a baktriumokkal fertztt gennyes vizeletet. Egyes telek (karfiol,
kelkposzta), gygyszerek (pldul penicillinszrmazkok) jellegzetes illatanyagai is befolysoljk a vizelet
szagt.
1.2. Anamnzis
1.2.1. Elz betegsgek
A korbbi betegsgek kzl elssorban a definitv vesebetegsgeket, majd azokat keressk, melyek kzvetlenl
vagy kzvetve a vesk megbetegedsvel kapcsolatban lehetnek. A vese leggyakoribb megbetegedsei (lsd
ksbb) kzl vascularis s glomerularis krosodst okozhat 1-es vagy 2-es tpus cukorbetegsg, magas
vrnyoms, hasi elhzs. A glomerularis megbetegedsek htterben emellett leggyakrabban immunolgiai
esemnyek llnak, pldul immunkomplexek lerakdsa. Immunkomplexek kpzdhetnek gyulladsos
megbetegedsek (pldul megelz tonsillitis, brgyulladsok) kapcsn, autoimmun megbetegedsekben
(pldul systems lupus erythematodes, tumorok esetn). Autoimmun betegsgre akkor gyanakodjunk, ha a
vesvel egytt tbb szerv, szervrendszer kzel egyszerre betegedett meg. A tubulointerstitiumot direkt
bakterilis gyulladsok, tlrzkenysgi reakcik (pldul gygyszerre), vesetoxikus szerek (bizonyos
analgetikumok, aranysk) krosthatjk.
Meg kell krdezni minden jonnan szlelt vesebetegtl:
Tud-e cukorbetegsgrl s/vagy magas vrnyomsrl, ha igen, az mita ll fenn? Az 1-es tpus cukorbetegek
vesebetegsge a kezdet utn minimum 10 vvel ksbb kezddhet, 2-es tpus cukorbetegekben mr a
felismers pillanatban fennllhat veserintettsg; magas vrnyoms lehet a tnete vesebetegsgnek, illetve
hosszan fennll, rosszul kezelt magas vrnyoms nmagban is krosthatja a vest.
Gondozzk-e valahol e krnikus betegsgek miatt?
Milyen kezelst kap ezek miatt, milyen eredmnynyel (vrcukor-, HbA1C-, vrnyomsrtkek)?
Volt-e mostanban brmilyen infekcija, ha igen, melyek voltak a tnetei, milyen kezelst kapott r,
meggygyult-e?
200
Az elmlt idben, a kzelmltban vagy jelenleg egyb szervek betegsgre utal tnetei (brpr, brkitsek,
zleti panaszok) voltak-e vagy vannak-e?
ll-e, llt-e s mikor urolgiai kezels alatt kbetegsg, prostatahyperplasia, daganatok, fejldsi
rendellenessg miatt? Operltk-e e betegsgek miatt, vagy konzervatv kezelst kapott?
Jrt-e urolgiai/nefrolgiai vizsglaton a kzelmltban, eszkzs vagy kpalkot vizsglatokon,
kontrasztanyagos rntgenvizsglata volt-e? Ez a krds a felesleges s fleg a kellemetlen vagy nem
veszlytelen vizsglatok ismtlsnek elkerlse vgett is nagyon fontos!
Amennyiben a betegnek semmilyen vesebetegsggel sszefggsbe hozhat panasza, tnete, betegsge elzleg
nem volt, akkor is nzzk t legalbb az els alkalommal teljes orvosi dokumentcijt (zrjelentsek,
terhessgi, iskolai, munkahelyi alkalmassgi, katonasg eltti, vrads eltti stb. vizsglati adatok). Ezek az
iratok tartalmazhatnak ugyanis kros vrnyoms- s vizeletleletet, magasabb CN-, kreatinin-, vrcukorrtkeket, melyrl a beteg nem tudott, illetve amelynek orvosai vagy a beteg nem tulajdontott
jelentsget.
1.2.2. Csaldi anamnzis

A csaldban rkld vesebetegsgek (elssorban polycysts vesk, n. hereditaer nephritisek) elfordulsra,
valamint magas vrnyoms, cukorbetegsg, relmeszeseds, obesitas gyakoribb elfordulsra krdezznk r
elssorban.
1.2.3. Egyb vesekrost rizikfaktorok

Fontos tisztzni, hogy elzleg a beteg milyen potencilisan vesekrost gygyszereket szedett
(antibiotikumok, elssorban phenacetin sszetevj analgetikumok, nem szteroid gyulladsgtlk, rgebbi
tpus ACE-gtlk, citosztatikumok, ltium, aranysk), mikor, milyen adagban?
Munkahelyn rintkezik-e vesetoxikus szerekkel, pldul sznhidrognek, permetezszerek,
festkoldszerek, lom? Erdszek, mezgazdasgi munksok, csatornamunksok esetn gondoljunk a gyakori
Hantavrus-fertzsre, Leptospira fertzsre is, mely a tubulointerstitiumot krosthatja.
Dohnyzik-e? A passzv s aktv dohnyzs egyarnt fontos.
Szeszes italt fogyaszt-e, mit s milyen mennyisgben, mita? Esetenknt a csaldtagok megkrdezsvel
ellenrizni kell, hogy a bevallott mennyisgnl nem fogyaszt-e tbbet.
Hasznl-e rendszeresen drogokat? A heroin glome- ruluskrosodst okozhat, brmilyen kbtszer intravns
alkalmazsa pedig HIV-fertzssel jrhat.
Nknl mindig meg kell krdezni, hogy terhessgei, szlsei sorn voltak-e komplikcik, melyek magas
vrnyomssal, oedemval s/vagy fehrje- vizelssel trsultak, volt-e terhessgi cukorbetegsge?
Testslya vltozott-e szmotteven az elmlt idszakban? Ha fogyott, akkor az tervezett fogykra
eredmnye volt-e, ha nem, az vizenyk kirlsre is utalhat, pldul szvelgtelensggel sszetvesztett, fel
nem ismert vesebetegsgben adott vzhajtk hatsra.
Utazott-e malariaendmis vidkre az elmlt idszak alatt? A malaria gyakran okoz vesebetegsget.
rdekldjnk a beteg szexulis letrl. A HIV alarmroz tnetek nlkl vesekrosodst okozhat; gyakran
vltott szexulis partner elsegtheti krnikus hgyti infekci kialakulst.
Milyenek a beteg szocilis krlmnyei? A rossz szocilis krlmnyek kztt lk kztt egyrszt
gyakoribbak a vesebetegsgek, msrszt kevss lehet arra szmtani, hogy a beteg ditjt betartja,
gygyszereit meg tudja venni, megfelel tisztlkodssal a visszatr hgyti infekcik kialakulst meg tudja
akadlyozni.

1.3.1. Megtekints
201
A vesebeteg bre uraemiban spadt, kiss duzzadt, barnssrgn pigmentlt (fleg a fnynek kitett helyeken),
sokszor szrazabb, a vrzkenysg miatt purpu- rkkal s suffusikkal tarktott. A gyakori s heves viszkets
miatt hosszanti vakarsi (excoriatis) nyomok lthatk fleg a vgtagokon s a hasfalon. A slyosan
veseelgtelen beteg lesovnyodik, bre ltyg, megereszkedett, tnustalan. Ezeknl a betegeknl nha
subcutan csomk is tapinthatk, melyek dystrophis kalcifikcira utalnak. Az als vgtagokon gyakran
szimmetrikusan purpurk lthatk He- noch-Schnlein-szindrmban s kisebb-nagyobb brbevrzsek egyb
vasculitisekben is.
Spadtak s oedemsak az akut diffuz glomerulo- nephritises s nephrosis-szindrms betegek, azonban az
elbbinl elssorban periorbitalis, az utbbinl generalizlt az oedema. Feltnhet a krnikusan uraemi- s
betegek idnknt piros szeme, melyet a kicsapdott kalcium-foszft kristlyok okoznak. A szjreg
nylkahrtyjn lv sszefgg vagy foltos fehres lepedk Candida fertzs gyanjt kelheti, fleg
elrehaladott uraemiban szenved, illetve tartsan antibiotikus vagy immunszuppresszv kezelsben rszeslt
betegeknl gyakoribb. A szraz, lepedkes nyelv exsic- cosisra utal.
Fleg sovny betegen a has loklis eldomborodst okozhatjk a jelentsen megnagyobbodott polycysts
vesk. Ascites is elfordulhat, a fleg alkoholos eredet mjcirrhosis gyakran trsul IgA-nephropathival.
Az uraemis beteg vizeletszag. Uraemis comban a metabolikus acidosis miatt lgzse Kussmaul tpus, de
nem acetonszag.
7/2. bra. A vesk bimanulis, cssztatott palpatija
1.3.2. Tapints
A vesk bimanulis, cssztatott palpatija. Hton fekv betegnl mindkt vest kln vizsgljuk. A vizsglt
oldalon tegyk annak az oldalnak megfelel keznket htra, a lumbalis tjkra kzvetlenl az utols borda al, a
msikat pedig ezzel szemben, ell a bordav al, az egyenes hasizomtl kiss laterlisan. Krjk a beteget, hogy
mlyeket llegezzen. Ekzben htulrl a bordav alatti terletet megemeljk, s a msik kzzel ellrl mlyen
betapintunk, minden belgzssel megprblva az ellrl tapint keznket mlyebbre s mlyebbre a bordav
al cssztatni (7/2. bra).
Tapinthat egszsges vese als plusa sima, tmtt, lekerektett szl rezisztenciaknt csszik be be- lgzsnl
kt keznk kz, s a vese ballotlhat is, azaz a tapints sorn a kt kz segtsgvel htra s elrefel
mozgathat; htulrl lkdsve az ell tapint keznkkel rezzk a vese elmozdulst.
A normlis vese ritkn tapinthat, leginkbb sovny nkn, a jobb oldali gyakrabban kerl szlelsre, mert
kicsit lejjebb helyezkedik el. Tbbnyire csak a sllyedt (ptoticus), az ectopis, a patkvest, illetve a jelentsen
megnagyobbodott vest tudjuk az ismertetett mdszerrel megtallni. Nem tapinthat vese nem zrja ki
veseelvltozsok fennllst. ll helyzetben a ptoticus vese als plust lejjebb talljuk.
Tapinthat vese esetn rjuk le nagysgt, felsznt, konzisztencijt s esetleges rzkenysgt.
Vesemegnagyobbodst leggyakrabban hydronephrosis, tumor s cystk okoznak. Az egy- vagy ktoldali
polycysts vesebetegsgben a vese jelentsen megnagyobbodott, durvn egyenetlen felszn, tmtt tapintat.
202
Elklnts. A vese tapintsi ksrletekor szlelt rugalmas, tmtt, a lgzmozgsokat is kvet kplet jobb
oldalon lehet megnagyobbodott mj, Riedel-lebeny, megnagyobbodott epehlyag (hydrops vagy empyema
vesicae felleae), bal oldalon pedig megna- 7/3. bra. A vesetjak tgetsi rzkenysgnek vizsglata
gyobbodott lp is. Sokszor a fiziklis vizsglat elgtelen e szervek elklntsre.
7/3. bra. A vesetjak tgetsi rzkenysgnek vizsglata

A vese tgetsi rzkenysgnek vizsglata. ll vagy l betegnl keznk ulnaris lvel vagy klbe szortott
kzzel megtgetjk htulrl mindkt vesetjkot (7/3. bra). Az tgetsi rzkenysg elssorban akut
bakterilis gyulladsra (pyelonephritis) vagy vesekre utal. A vizsglatot a gerinc s a lumbalis tjk hasonl
megtgetsvel egytt rtkeljk, mert a derktji fjdalom gyakran mozgsszervi eredet.
1.3.3. Hallgatdzs
Hypertonis betegnl meghallgatjuk az a. renaliso- kat, llva, htulrl ktoldalt a costovertebralis szgletben,
valamint fekv vagy l betegnl ellrl, a fels lumbalis rgiban, mindkt oldalon kzprl kifel haladva a
legals borda alatt. Systols zrej a. renalis stenosis okozta hypertonira gyans, de a zrej meglv stenosis
esetn is csak ritkn hallhat, s az adott rgiban halad szmos r miatt a pozitv lelet is csak vatosan
rtkelend.
1.3.4. A hlyag fiziklis vizsglata

Az res hlyag nem tapinthat, a vizelettel telt hlyag is csak akkor, ha a symphysis pubis fl emelkedik.
Ilyenkor sima felszn, kerek terimt tapintunk. A megnagyobbodott hgyhlyag tapintsi rzkenysge
gyulladsra utal. A hlyag tbbnyire elfolysi, illetve mkdsi akadly miatt nagyobbodik meg, ezt fleg
ureterstrictura, prostatahyperplasia, illetve beidegzsi problma (pldul stroke, sclerosis multiplex, harntlaesio), ntudatlan llapot okozhatja. A vizelettel telt hlyag a terimnek megfelelen tompa kopogtatsi
hangot ad. Terhes mhtl, alhasi daganatoktl kell elklnteni.
1.3.5. Rectalis digitalis vizsglat

Ennek sorn fedezhetjk fel a megnagyobbodott prostatt, oka elssorban hyperplasia vagy tumor. A prostata
rzkenysge gyulladsra utalhat.
Nknl vaginalis, illetve vaginorectalis vizsglat segthet a hlyag s az urethra megtlsben.

203
1.4.1. Vizeletvizsglat
Fontos felvilgostst adhat a vese klnbz megbetegedseirl, a rszben a vest is krost
anyagcserezavarokrl (diabetes mellitus, icterus, kszvny stb.) is. A vizelet rutinvizsglata panaszmentesen
elfordul, lappang betegsgekre derthet fnyt.
A vizelet mennyisgvel s sznvel kapcsolatos eltrseket mr az anamnzis felvtelnl emltettk.
1.4.1.1. Vizeletminta vtele
A vizeletrts krlmnyei nagyfokban befolysoljk azt, hogy a vizeletvizsglat eredmnye mennyire lesz
informatv. ltalnos vizeletvizsglatra kzpsugaras vizeletet vizsglunk. Katterrel csak indokolt esetben
vegynk vizeletmintt, mert kellemetlen, srlst s fertzst is okozhat. Vizeletnyers cljbl csecsemkn
olykor hlyagpunkcit vgznk. Ha nincs szksg gyjttt vizeletre, clszer a reggeli rkban az els vagy
msodik alkalommal frissen rtett n. random vizeletet vizsglni. A beteget elzetesen fel kell vilgostani a
kzpsugaras vizeletvtel technikjrl.
Nknl menses, hvelygyullads esetn, ha lehet, ne vgezznk vizsglatot. Ha elengedhetetlen, krjk meg a
beteget, hogy a vizeletvizsglat napjn hasznljon hvelytampont. A vizeletrts eltt gondos szappanos
lemosakodst kell vgezni, amennyiben a krlmnyek megengedik. Kzvetlenl a vizeletrts eltt a
nagyajkakat egyik kzzel trjuk fel s tartsuk vgig ebben a helyzetben. A hgycsnyls krli terletet a msik
kzzel ellrl htra 3-4-szer trljk le gyengden hg hipermangnos oldatba mrtott, minden alkalommal
frissen vltott vattval.
Frfiaknl a fitymabrt kell visszahzni s ebben a helyzetben tartani a mintavtel alatt. A hgycsnyls krli
terletet ugyangy tiszttsuk le, mint nknl.
100-200 ml vizeletnek a WC-kagylba rtse utn kell a vizelet felfogsra kapott ednyt (fzpohr, tesztcs)
a vizeletsugrba tartani. Kb. 100 ml vizelet a teljes vizeletvizsglathoz elegend, fajslymrs nlkl mg
kevesebb is elg. Bakterilis vizsglathoz (vizelettenyszts) a vizeletet steril ednybe fogjuk fel, amit utna
dugjval azonnal lezrunk.
Vizeletgyjtshez a gyjts megkezdse eltt a vizsglt szemly hlyagjt rtse ki, majd ezutn a megadott
idtartamon bell (ltalban 4-24 rn t) minden vizelskor vizelett a kiadott ednybe fogja fel, s az id
lejrtakor is prblkozzk mg egyszer az ednybe vizelni. A vizeletet a gyjtsi id alatt htszekrnyben kell
trolni. A gyjtednybe a vizsglattl fggen elzetesen ferttlent- vagy egyb anyagot tesznk.
1.4.1.2. Tesztcskok hasznlata
Kvalitatv (pozitv-negatv), illetve szemikvantitatv rtkelsre alkalmas gyors mdszerek.
A lapocskn egy vagy egymstl elklntetten tbb reaktv mez is lehet (multistixek), tbbfle elvltozs
egyttes vizsglatra. A tesztcskokat jl zrd dobozokban, szobahmrskleten troljuk (nem
htszekrnyben!). Napfnytl, htl is vni kell ket. Kivesznk egy cskot a dobozbl, a dobozt utna azonnal
lezrjuk. A cskot a reaktv anyagot nem tartalmaz vgnl fogva kt msodpercre a vizeletbe belemrtjuk,
majd a csk hts felsznt a vize- letes edny peremn lehzzuk a felesleges vizelet eltvoltsra. A cskot
vzszintesen tartva az elrt reakciid eltelte utn a reagensmezk sznelvltozst a doboz oldaln lv
sznsklhoz hasonltjuk, majd az eredmnyt rsban rgztjk. A reakci optimlis leolvassi idpontja a doboz
oldaln fel van tntetve. Egyes diagnosztikai cskok reflexis fotomterrel kvantitatvan kirtkelhetk, e
vizsglat pontossga megkzeltheti a mennyisgi analitikai eljrsokt.
1.4.1.3. A vizelet vegyhatsa
A normlis vizelet vegyhatsa llati fehrjt is tartalmaz tpllkozs esetn savany (pH lt. 5,0-6,0 kztt),
vegetrinusoknl neutrlis vagy enyhn lgos. A pH-t tesztcskkal vagy indiktorpaprral mrjk. Savany
vizeletben hgysav, lgosban foszftok csapdhatnak ki (kkpzds lehetsge). A hgysavcsa- padk
melegtsre, a foszftcsapadk savanytsra felolddik s gy eltnik. Genny okozta zavarossg egyik
beavatkozsra sem vltozik. Renalis tubularis acidosis diagnzishoz, a tubularis mkds elgtelensgnek
tisztzshoz a titrlhat acidits, az ammnium- s bi- karbontrts pontos meghatrozsa szksges.
1.4.1.4. Vizeletfajsly, denzits
204
A vizelet koncentrltsgnak mrsre hagyomnyos fajslymrt vagy tesztcskot hasznlunk. A fajslymrt
fggleges helyzet mrhengerbe tett, minimum 100 ml vizeletbe tesszk prget mozdulattal, hogy az edny
falt ne rintse. A fajslyrtket a mszerrl olvassuk le, ahol az eszkzn lv beosztst a vizelet szintje
metszi.
A vizeletfajslyt hagyomnyosan (nem SI egysgben) adjuk meg, ami a valsgos fajsly ezerszerese, egysg
megjellse nlkl: a desztilllt vz fajslya vizeletfajsly-mrvel mrve 1000. Ha a vizelet hmrsklete eltr
az eszkzn feltntetett kalibrcis hmrsklettl (ez ltalban 20 C), hidegben 3 C- onknt egy egysget le
kell vonnunk, melegben hozz kell adnunk az rtkhez.
Cukor, nagyobb mennyisg fehrje, rntgenkontrasztanyag jelenlte a vizeletben nveli a tnyleges
fajslyrtket, amit ugyancsak figyelembe kell venni.
Az ozmolalitst elssorban hypo- s hypernatrae- miban, illetve polyurival jr krkpek elklnt
diagnosztikjban mrjk. Mivel az ozmzisnyomst fleg az elektrolitok, a fajsly szmrtkt pedig nem
elektrolitok (cukor, fehrje stb.) is befolysoljk, az ozmolalits s a fajslymrs rtkei idnknt eltrnek
egymstl. A vizeletozmolalitst ozmomterrel vagy tesztcskkal mrjk.
1.4.1.5. A vizeletcukor meghatrozsa
Ha a vrcukorszint a vesekszb rtkt meghaladja, glukz jelenik meg a vizeletben. A kszbrtk kb. 10
mmol/l, de egynileg vltoz, tovbb terhessgben cskken, elrehaladott cukorbetegsgben fokozdhat is.
Vizeletglukz szlelsekor elssorban diabetes mellitus gyanja merl fel. Normlis vrcukor melletti
glucosuria (renalis glucosuria) veleszletett s szerzett proximalis tubularis zavarokban (pldul Fanconiszindrma) szlelhet, de rtalmatlan jelensg is lehet.
1.4.1.6. Vizeletfehrje-vizsglat
A vizeletben maximum 100-150 mg fehrje/24 ra normlisan is elfordulhat. Ebben a fiziolgis proteinuriban valamennyi plazmafehrje megtallhat kis mennyisgben, legtbb azonban a tubulusok s a
hgyutak felletrl lemosd mukoprotein (Tamm- Horsfall-protein), s a prostatbl s a vesicula seminalisbl szrmaz fehrjk is megjelenhetnek.
Proteinurirl akkor beszlnk, ha a vizeletben 24 ra alatt rl fehrjk mennyisge meghaladja a 100-150
mg-ot.
A vizelet fehrjemennyisgnek szemikvantitatv vizsglatra leggyakrabban tesztcskot vagy a szulfoszalicilsav-prbt hasznljuk. A szulfoszalicilsav-prbnl kt kmcsbe tltnk 3-5 ml vizeletet. Az egyik
kmcsben lv vizelet a kontroll, a msikba nhny csepp 20%-os szulfoszalicilsavat cseppentnk, s
sszerzs utn fekete httr eltt hasonltjuk ssze a fehrjk kicsapdsbl keletkezett elvltozst a kontroll
vizelettel: minimlis opaleszcencia-opaleszcencia-ers opaleszcencia-tejszer csapadk-tejtrszer csapadktrs csapadk. A keresztekkel val jellemzst legfeljebb csak akkor hasznljuk, ha a leletben megadjuk a
maximlisan adhat keresztek szmt. A reakcit a vizeletben lv sszes fehrje adja, a vizeletben elfordul
sejtes elemek (pldul vvt-ek, nagyobb mennyisg baktrium) vagy urt is lpozitv reakcit adhat. Ilyen
esetekben centrifugls utn a fellsz vizsglata pontosabb eredmnyt ad. A vizelettel rl szulfonamidok,
penicillin, cefalosporinok, nem szteroid gyulladsgtlk, rntgenkontrasztanyagok is lpozitv reakcit
adhatnak.
A tesztcskkal vgzett fehrjevizsglat is csak tjkoztat jelleg, 25%-os eltrst is szlelhetnk a nedves
kmiai mrsekhez kpest. A tesztcsk elssorban albumint mutat ki; globulinokra, Bence-Jones-fehr- jkre
kevsb vagy egyltaln nem rzkeny. lpoziti- vitst kinin s kininszrmazkok, trimethoprin, a vizelettart
ednybe tett, a vizelet fertzdst akadlyoz kvaterner bzis alap ferttlentszerek okozhatnak.
1.4.1.7. 24 rs vizelet-fehrjerts vizsglata
Vesebetegsgekben meg kell hatroznunk a napi fehrjertst, melynek elengedhetetlen felttele a pontos
vizeletgyjts. Az albumin, illetve a vizelettel rl egyb fehrjefrakcik napi rtsnek meghatrozsbl a
glomerularis kapillris kacs s/vagy a proximalis kanyarulatos csatornk krosodsra s annak slyossgra is
lehet kvetkeztetni.
Glomerularis megbetegedsekben ltalban albumin, illetve annl nagyobb molekulatmeg fehrjk
(globulinok) rlnek, ez az n. glomerularis proteinuria, mg tubularis (elssorban a proximalis kanyarulatos
205
csatornkat rint) megbetegedsekben dominl a kis molekulatmeg fehrjknek (pldul p 2-mikroglobulin)
a fiziolgisnl nagyobb mennyisg megjelense a vizeletben, ez az n. tubularis proteinuria. Minl
slyosabb a glomerularis szr krosodsa, annl nagyobb molekulatmeg fehrjk mennyisge n meg a
vizeletben. Ha dominl az albumin (illetve a hasonl molekulatmeg fehrjk) mennyisge, szelektv
proteinurirl, ha a nagyobb molekulatmeg fehrjk (pldul IgG, IgM) mennyisge, nem szelektv
proteinurirl beszlnk. Vizeletgyjts hinyban a vizeletben lv fehrje koncentrcijt a kreatinin- hez
viszonytjuk (fehrje-kreatinin hnyados). Lehet csak az albumin mennyisgt is mrni ilyen formban
(albumin-kreatinin hnyados).
A proteinuria sok vesebetegsg velejrja, de elfordul ms okokbl is. Intenzv fizikai munka (pldul
maratoni futs), lzas llapot, st maga a vese tapintsa a vesk megbetegedse nlkl is okozhat tmeneti
(tranziens) proteinurit. Nagyvrkri cardialis dekompenzci is okozhat proteinurit (vns pangs a vesben),
mely a compensatio utn eltnik.
Az orthostaticus proteinuriban fiatal, magas, asthenis alkat, kifejezetten lordosisos serdlk 2-3%-ban,
csak lordoticus pozciban (lls, jrs sorn) fehrje jelenik meg a vizeletben, mely fekvsre eltnik.
Mennyisge napi 1 g alatti. ltalban rtatlan jelensg, de az esetek kis rszben enyhe, lappangva kezdd
nephritis-szindrma llhat mgtte.
Tlfolysos proteinuria alakul ki, ha a tlzott mrtkben keletkez s a glomeruluson szabadon tfilt- rld kis
molekulatmeg fehrjk mennyisge meghaladja a proximalis kanyarulatos csatornk visszaszv kapacitst,
e fehrjk ilyenkor kirlnek a vizelettel. Monoklonlis gammopathikban immunglobulinok knny lncai,
bizonyos leukaemikban lizozim, rhabdomyolysis esetn mioglobin okozza ezt a proteinuriatpust.
8.2. tblzat - 7/2. tblzat. A vizelettel rtett albumin mennyisgnek mirsi

lehetsgei
Albuminuria
Vizeletsszfehrje
Vizeletalbumin
exkrcis rta sszes rts (pg/min) tesztcsk szulfoszalicil- savprba

(mg/24 rra)
Normlis
albuminuria
Vizeletalbumin/k
reatinin
(mg/mmol)
<30
negatv
negatv
tf < 2,5 9 < 3,5
Microalbuminur 20-200
ia
30-300
negatv
negatv
tf 2,5-25 9 3,5-35
Macroalbuminur > 200

ia
> 300
pozitv
pozitv
tf > 25 9 > 35
< 20
Microalbuminurinak a normlisnl tbb, de a szemikvantitatv mdszerekkel mg nem szlelhet (30-300

mg/24 ra) albuminrtst nevezzk. A microalbuminuria vizsglatra hromfle gyjtsi mdszerrel nyert
vizelet is alkalmas. A legmegbzhatbb a 24 rs vizeletgyjts. Hasznlhat mg a meghatrozott ideig
(pldul 4 rn t) gyjttt, illetve a nem gyjttt, n. random vizelet is. Az utbbinl a vizelet albumintartalmt
az adott vizelet kreatinintartalmra vonatkoztatjuk (7/2. tblzat).
A microalbuminuria tnyt akkor mondhatjuk ki, ha hrom klnbz idpontban vett vizelet kzl legalbb
kett pozitv, mivel az albuminrts fluktucija egyes betegeknl rendkvl nagy. A microalbuminuria a
szoksos fehrjedetektlsi szrvizsglatokkal nem mutathat ki, csak nagy rzkenysg specifikus
albuminmeghatrozsi eljrsokkal (pldul immunoturbidimetria, RIA). Kimutatsa a korai diabeteses
nephropathia felismershez szksges, ezrt venknti vizsglata javasolt 1-es tpus diabetesben a diagnzis
fellltsa utni 5. vtl, 2-es tpus diabetesben pedig mr a betegsg felismerstl kezdve.
A microalbuminuria a diabetestl fggetlen ltalnos rkrosods korai szakaszban (endotheldysfunctio) is
kimutathat.
206
A vizelettel rtett albumin rtkeit tnteti fel az 7/2. tblzat normlisan, valamint micro- s macroalbuminuriban. A nk s frfiak kztti klnbsget a frfiak nagyobb izomtmegbl add nagyobb kreatininrts okozza.
1.4.1.8. A vizelet bakterilis fertzttsgnek kimutatsa
A vizeletben a fehrvrsejt-szaporulat elssorban bakterilis gyulladsra utal. A leukocytk tesztcskos
vizsglata szterzaktivitsukon alapul: nagy specifi- citssal egyarnt kimutatja az p s a krosodott granulocytkat. A tesztcsk 10 fvs/^l esetn mr pozitv, ami az ledkben 20-szoros nagyts objektvvel
vizsglva 5 fvs/lttrnek felel meg. (l. ksbb). A fehrvrsejtek nagy szma egy- vagy ktoldali vesemedence-gyulladst (pyelonephritis), hgycs- (urethritis) vagy hlyaggyulladst (cystitis), esetleg kirl
vesetlyogot jelent.
A baktriumok tesztcskkal vgzett szrvizsglatnak az az alapja, hogy a baktriumok a vizeletben lv
nitrtot nitritt redukljk. A krokoz azonostshoz, mennyisgnek s gygyszer- (antibiotikum-)
rzkenysgnek megllaptshoz e clra szolgl steril ednybe felfogott, kzpsugrbl szrmaz vizeletet
kell mikrobiolgiai laboratriumba kldeni. gy megakadlyozhat, hogy a hgycsnyls krnykn lv
baktriumok a vizeletbe kerlve meghamistsk az eredmnyt. Urethritis, prostatagyullads gyanja esetn
clszer prostatamasszzs utn elsknt rl vizeletet is vizsglatra kldeni.
1.4.1.9. A vizeletledk vizsglata
Semmilyen tesztcskos vizeletvizsglat nem helyettesti. Frissen rtett vizeletet hasznljunk. 5 ml vizeletet 5
percig 1500-as fordulatszmmal centrifuglunk, a fellszt vatosan elntjk, a csbe visszafoly
vizeletcseppel az ledket felrzzuk vagy Pasteur- pipettval sszekeverjk, egy cseppet belle trgylemezre
tesznk, melyre vatosan rejtnk egy fedlemezt. Az ledk vizsglathoz a mikroszkpot sktkrrel, szk
diafragmval s sllyesztett kondenzorral lltjuk be; 20-szoros (szksg szerint 40-szeres) nagyts
objektvet s 10-szeres nagyts okulrt hasznlunk. Fziskontraszt-mikroszkp alkalmazsa pontosabb
elemzst tesz lehetv.
Az ledkben sejtes elemek, cilinderek (hengerek) s kristlyok, valamint amorf szemcsk jelenltt vizsgljuk.
A vizeletben kimutathat sejtes elemek vrsvrsejtek, fehrvrsejtek, sarjadzgombk, tubularis sejtek,
uroepithelialis sejtek s laphmsejtek, esetleg tumorsejtek s spermiumok.
A cilinderek hosszks hengerek, melyek a distalis tubulusokban s a kivezetcsvekben keletkeznek s hialin,
lipidek, szemcss sejttrmelk vagy sejtek (ltalban vrs- vagy fehrvrsejtek) alkotjk. Glomerulonephritisekben leggyakoribb hialinvz granullt cilinderek s vrsvrtest-cilinderek elfordulsa. Nephro- sisszindrmval jr esetekben gyakori lipidcilinderek elfordulsa. Fehrvrsejt-cilinderek akut pyelonephritisben s akut interstitialis nephritisben gyakoriak.
Az p vrsvrsejtek szablyos kerek alakjuk s ketts kontrjuk alapjn knnyen felismerhetk, a krosodott
n. dysmorph vrsvrtestek azonban mr nehezebben (l. ksbb). A fehrvrsejtek (elssorban neutrophil
granulocytk) kiss nagyobb (10 pm tmrj), granullt citoplazmj, lebenyes magv sejtekknt ismerhetk
fel.
A vizelettel rl kristlyok s amorf szemcsk lgos vagy savany vizeletben kristlyos vagy amorf formban
kicsapd kmiai anyagok. Savany vizeletbl hgysav, amorf urt, kalcium-oxalt, cisztein, leucin, tirozin s
koleszterinkristlyok mutathatk ki. Lgos vizeletben kalcium-foszft, triple foszft (kalcium-ammniummagnzium-trifoszft) s amorf foszftok kristlyosodhatnak ki. Ezek kzl elssorban a hgysav-, a kalciumoxalt s a kalcium-foszft kristlyoknak van jelentsge a vesekvessg elklnt diagnosztikjban.
Az ledk vizsglati eredmnynek lersakor a ltott sejteket ltalban sejtszm/nagy nagyts lttr (40szeres nagyts) egysgben rjuk le. Ltterenknt 1-2 p vvt s 1-2 fvs egszsges egyn vizeletben is
elfordulhat.
A vizeletledk kvantitatv vizsglatra Addis- technika, Brker-kamra segtsgvel van lehetsg.
1.4.1.10. Haematuria
Makroszkpos haematuria. A vizeletben olyan sok vrsvrsejt van, hogy a vizelet lthatan piros, barns vagy
fekets szn. A vizeletledk vizsglatval igazoljuk, mert a szneltrst klnbz pigmentek is elidzhetik.
A leggyakoribb eltrseket az 7/1. tblzatban foglaltuk ssze.
207
Mikroszkpos haematuria. A kisebb mennyisgben rl vrsvrtestek csak az ledk vizsglatval
fedezhetk fel. A tesztcskok hemoglobin s mioglobin jelenltben is adjk a reakcit, C-vitamin viszont
gtolja, ezrt a vizeletledk mikroszkpos vizsglata a dnt a microhaematuria kimutatsra.
Idbeli megjelens alapjn perzisztl (llandan meglv) vagy idnknt visszatr haematurit klntnk el.
A ksr tnetek szerint a haematuria lehet tnetekkel jr (pldul fjdalommal vesek, gyakori vizelsi
ingerrel akut cystitis esetn) vagy tnetmentes (pldul glomerulonephritisek).
8.3. tblzat - 7/3. tblzat. A haematuria leggyakoribb okai

I. Veseparenchyms megbetegedsek
Glomerularis betegsgek
primer glomerulonephritisek s nephropathik
systems betegsgekhez csatlakoz glomerulonephritisek
rkld nephropathik
Tubulointerstitialis betegsgek
Vascularis betegsgek
II. A vizeletelvezet rendszer megbetegedsei
Vesemedence Ureter gyulladsa, tumora,
Hlyag f kves megbetegedsei,
Prostata fejldsi rendellenessgei stb.
Urethra
III. Systems vralvadsi zavarok
A vrlemezkk szmbeli s mkdsi rendellenessgei
Alvadsi faktor hinyok
Eredete szerint a haematuria keletkezhet a vese parenchyms megbetegedseibl, a vizeletelvezet rendszer
megbetegedseibl vagy systems vralvadsi zavarokbl. Az utbbi esetben a vrzkenysg mellett a vesk
s/vagy hgyutak megbetegedse is fennllhat.
A haematurik leggyakoribb okait a 7/3. tblzat foglalja ssze.
A vizeletledk vrsvrtestjeinek morfolgiai vizsglata eredetk megllaptshoz nyjt segtsget. A
vizeletelvezet rendszerbl szrmaz vrsvrsejtek pek, a vrben keringhz hasonlak. Hosszas lls utn
hemoglobintartalmuk cskkenhet, s ilyenkor halvny vrsvrsejtrnykok (ghost) keletkezhetnek.
Az egszsges egynek vizeletben elvtve lthat (ltterenknt max. egy) vrsvrsejtek tbbnyire kros
alakak. Dysmorph s normlis vrsvrtestek kzel azonos arny elfordulsa esetn is mindig felmerl
glomerularis betegsg fennlltnak lehetsge.
Glomerularis megbetegedsek esetn legalbb a vrsvrtestek egy rsze dysmorph: alakjuk, nagysguk s
Hgb-tartalmuk klnbz, a normlis vrs- vrtestektl s egymstl is eltr. Sokszor egyltaln nem
hasonltanak vrsvrsejtre, ezrt gyan esetn clszer minden vizelet alakos elemet megvizsglni a
mikromter mozgatsval, hogy felsznkn lthat-e a vrsvrsejtre jellemz ketts kontr. Glomerularis
208
betegsgek esetn a vizelettel rtett vvt-eknek ltalban >75-80%-a dysmorph. A dysmorph vrsvrtes-tek
sajtos formi az acanthocytk, melyek felsznn a tbbszrs membrnkrosods miatt flszer kidomborodsok lthatk (Mickey mouse-sejtek). 4-5% acanthocyta jelenlte a vizeletledkben biztosan jelzi
glomerularis megbetegeds fennlltt (7/4. bra).
A dysmorph vrsvrsejtek szmszer elemzsre a flow cytometria alkalmas.
7/4. bra. a p vrsvrsejtek haematuris, nephrolithia- sisos beteg vizeletledkben. Festetlen vizeletledk
sllyesztett kondenzorral kszlt fnymikroszkpos felvtele
1.4.2. Vrvizsglatok
A szrum Na-, K-, Ca-, P-, kreatinin- s ureaszint- jnek vizsglata minden vesebetegsgben elvgzend. A
nephrosis-szindrms betegekben a szrumsszfe- hrje- s -albuminszint, valamint az sszkoleszterin, az LDL,
a HDL s a trigliceridek vizsglata szksges a diagnzishoz s a kvets sorn is.
b Glomerularis eredet dysmorph vrsvrsejtek haematuris IgA-nephropathis beteg vizeletledkben.

Festetlen vizeletledk sllyesztett kondenzorral kszlt fnymikroszkpos felvtele (Degrell Pter anyagbl)
A szrum urea- (CN, karbamidnitrogn) vagy krea- tininkoncentrcija a vesefunkci megtlsre csak durva
becslsnek szmt, mert nem tkrzi kellen a GFR-t, klnsen 200 pmol/l alatti s 400 pmol/l feletti
szrumkreatinin-szint esetn (7/5. bra).
A szrumurea szintjt ugyanis a vesefunkci mellett az trend fehrjetartalma, a szervezet hidrltsgi llapota, a
katabolizmus, esetleges mjbetegsg is jelentsen befolysolhatja. Tlzott fehrjebevitel (fehrjben ds trend,
de a fels gastrointestinalis traktus vrzse is), tovbb infekcik, traumk okozta fokozott katabolizmus is
jelentsen emelheti a szrum-CN-szintet.
A kering vrben a karbamidnitrogn s a kreatinin mennyisgnek kros nvekedst azotaeminak nevezzk.
Uraemirl akkor beszlnk, ha az anyagcsere-vgtermkek s egyb toxikus anyagok mennyisge olyan
mrtkben emelkedik a keringsben, hogy ahhoz az anamnzis felvtelnl mr emltett klinikai tnetek is
trsulnak.
209
A szrumkreatinin-meghatrozs elnye, hogy a szervezet kreatininkpzse dnten az izomtmegtl fgg, s
ez viszonylag vltozatlan. Az izomtmeg azonban jelentsen fgg az letkortl, a nemtl, a fizikai aktivitstl
stb., ezrt szles a szrumkreatinin norml tartomnya. Emiatt azutn a szrumkreatinin- szint mg mindig a
norml tartomnyban lehet akr mr jelents GFR-cskkens esetn is, pldul kis sly ids nknl.
Kreatinin helyett endogn szrumfiltrcis marker- knt a cisztatin C meghatrozsa egyelre drgasga miatt
nem terjedt el haznkban.
A systems, veserintettsggel is jr betegsgek s a gyors progresszij glomerulonephritisek elklnt
diagnosztikjban nlklzhetetlen immunszerolgiai vizsglatokat a 7/6. bra foglalja ssze.
1.4.3. A vese funkcionlis llapotnak vizsglata

A vese funkcii:
1. A szervezet folyadk-, elektrolit- s sav-bzis egyenslynak fenntartsa, melynek sorn szablyozza a vz, a
ntrium, a klium, a klorid, a kalcium, a magnzium, a foszft s egyb anyagok kivlasztst.
2. A szervezet szmra felesleges anyagcsere-vgtermkek kirtse (kreatinin, karbamid, gygyszerek,
toxinok).
3. Hormonok s vasoactiv anyagok termelse (pldul renin, a D-vitamin aktv metabolitja, eritropoetin,
prosztaglandinok).
7/5. bra. A szrumkreatinin s a glomerulus filtrcis rta (GFR) exponencilis sszefggse

1.4.3.1. Glomerulusfiltrcis rta (GFR), clearance-vizsglatok
A vesemkds legjobb ltalnos jelzje a glomerulusfiltrcis rta (GFR), normlrtke egszsges
fiatal felnttekben 90-120 ml/min/1,73 m2. 40 ves kor felett vente 1 ml/min/1,73 m2-rel cskkenhet, br ez
nem mindenkinl kvetkezik be. A GFR rtke emelkedik a terhessg els trimeszterben (kb. 50%- kal),
diabetes mellitus kezdetn, szlvesben s transzplantlt vesben, valamint tlzott fehrjebevitel esetn. rtke
cskken nehz fizikai munka, tkezs, illetve vegetrinus trend esetn.
210
A GFR a glomerulusok funkcijt tkrzi, de szoros korrelcit mutat a tubularis funkcival is. Mrsre
legelterjedtebben az endogn kreatinin-clearance-t hasznljuk. Kivitelezse pontos vizeletgyjtst ignyel.
Kplete: C = UV / P
ahol C: clearance, U: a clearance-anyag koncentrcija a vizeletben, P: a clearance-anyag koncentrcija a
szrumban (plazmban), V: percdiuresis.
A kreatinin-clearance-t kt mdon hatrozhatjuk meg:
24 rs kreatinin-clearance meghatrozsa. 24 rn t gyjttt vizeletbl s a gyjtsi id kzepn vett vrbl
meghatrozott kreatininbl szmoljuk ki. A vizeletgyjts pontatlansgnak kizrsra a vizeletkreatinin
rtkt (normlrtk nknl 10-14 mmol/24 h, frfiaknl 12-18 mmol/24 h, laboronknt ettl kiss eltrhet)
figyelni kell, s ha az alacsonyabb, mint a normlrtk als hatra, akkor a vizeletgyjts pontossga
megkrdjelezhet.
4 rs (n. hidratlt) kreatinin-clearance. Reggel hgyomorral, a hlyag kirtse utn fl ra alatt 1 liter vizet
itatunk meg a beteggel. A vizsglat flidejnl (a 2. ra vgn) vett vrmintbl hatrozzk meg a
szrumkreatinint. A vizsglat alatt brmikor s a vgn is mg kirti a beteg a hlyagjt, s a 4 ra alatt
kpzdtt sszes vizelet mennyisgt pontosan lemrjk a percdiuresis meghatrozshoz, illetve a vizeletkreatinin meghatrozsra mintt vesznk belle. Ha a 4 rs kreatinin-clearance esetn a vizelet mennyisge
< 500 ml, akkor gyjtsi pontatlansg vagy az elfogyasztott vz retineldsa felttelezhet, s az eredmny
nem rtkelhet. Alacsony diuresis oka lehet mg elzetes szomjazs, exsiccosis, nephrosis-szindrma,
jelents cardialis decompensatio, ezekben az esetekben a 4 rs clearance elvgzsnek nincs rtelme.
Jelentsen beszklt vesefunkci esetn (szrumkreatinin > 500 pmol/l) mind kreatinin-, mind urea- clearancevizsglatot vgznk, s a kett tlagrtkt adjuk meg: (Ckreat + Curea)/2 mdon szmolva. Ennek elmleti alapja
az, hogy ilyenkor a kreatinin-clearance rtke (a tubularis kreatininexkrci miatt) tlbecsli, az urea-clearance
(az urea tubularis reabszorpcija miatt) albecsli a GFR-t, de e kt tnyez kzel kiegyenlti egymst.
A clearance-technikk nehzkessge, hibaforrsai miatt a GFR-t tapasztalati kplet (predikcis egyenlet) alapjn
is megbecslhetjk.
A Cocroft-Gault-kplet a legegyszerbb: GRF = 1,23 X (140 letkor) x ts-kg/szrumkreatinin (nmol/l) (n
esetben x 0,85)
7/6. bra A vesebetegsgek diagnosztikjban hasznlt legfontosabb immunszerolgiai vizsglatok

A kplet a referenciatartomnyon belli szrumkreatinin-szint esetn kzepesen beszklt vesefunkciig (GFR
> 30 ml/min) hasznlhat biztonsggal. Nagyon ids kor, illetve slyos vesekrosods esetn nem alkalmazhat.
A ktfle (egy 6, illetve egy egyszerbb, 4 vltozs) MDRD kplettel becslt rtkek igen jl korrellnak az
inulin-clearance-szel mrt GFR-rel. Ennek a kpletnek a hasznlata elssorban referenciatartomny feletti
szrumkreatinin-szint esetn javasolt. A 4 vltozs kplet hasznlata ltalban elegend.
A 6 vltozs MDRD kplet:
GFR = 170 x (kor)-0176 x (kreatinin x 0,0113)-0'999 x x (urea x 2,8)-017 x (albumin x 0,1)0318 x
x (0,762 ha n) x (1,18 ha fekete br rasszhoz tartoz)
A 4 vltozs MDRD kplet:
GFR = 186 x (kreatinin x 0,0113)-1154 x (kor)-0203 x x (0,742 ha n) x (1,21 ha fekete rasszhoz tartoz)
A Cockroft-Gault- s az MDRD kpleteket a klasszikus, kinetikus Jaffe-fle mdszerrel mrt kreatininrtkekre dolgoztk ki. Az jabb , n. IDMS referenciaeljrsra kalibrlt szrumkreatinin-mrsi
211
mdszerek (pl. kompenzlt kinetikus s Jaffe s enzimatikus) esetn a mdostott 4 vltozs MDRD-175
formult hasznljk.
A mdostott 4 vltozs MDRD kplet:
GFR = 175 x (kreatinin x 0,0113)-1154 x (kor)-0 203 x x (0,742 ha n) x (1,21 ha fekete rasszhoz tartoz)
A hazai laboratriumok az alkalmazott kreatinin- mrsi mdszer alapjn kiszmoljk s feltntetik a GFR
rtkt is a szrumkreatinin rtke mellett.
A krnikus vesebetegeket a GFR rtke alapjn osztlyozzuk (7/5. tblzat).
1.4.3.2. A tubularis funkcik vizsglata
A sokrt tubularis funkcik vizsglatt feloszthatjuk rszben a funkcirt (hatsrt) felels tubulussza- kasz
alapjn (proximalis, illetve distalis funkcik), de szerencssebbnek tnik a klinikai jelentsg alapjn trgyalni a
klnbz vizsglmdszereket.
8.4. tblzat - 7/4. tblzat. Krnikus vesebetegsgek stdiumai a GFR alapjn

A folyamat minimum 3 hnapos
Stdium GFR
(ml/min)
1. Vesekrosods normlis vagy fokozott GFR-rel > 90

(proteinuria, kros vizeletledk vagy a vese- s
hgyutak
strukturlis
krosodsa,
pldul
vesicoureteralis reflux kimutathat)
2. Vesekrosods enyhn cskkent GFR-rel 60-89
60-89
3. Mrskelten cskkent GFR
35-59
4. Slyosan cskkent GFR
15-29
5. Veseelgtelensg
< 15
(vagy veseptl kezels)
A distalis vesetubulusok s a gyjtcsatornk mkdst a vizelet fajslyval vagy ozmolaritsval

vizsglhatjuk. A vizelet fajslya normlis mkds esetn 1001-1030, ozmolaritsa 50-1100 mOsm/l kztt
vltozhat, a reggeli els vizelet fajslya > 1025, ozmolaritsa > 800 mOsm/l.
A vesefunkci romlsa elbb a koncentrlkpessget rinti, a hgtkpessg sokkal ksbb cskken, s
kompenzl polyuria rvn a salakanyagok kivlasztsa mg folytatdik.
Ha mr a hgtkpessg is megsznik, a vizelet fajslya (1010-1012) s ozmolaritsa (280-300 mOsm/l) a
szrumval megegyezv vlik, llandsul (isosthenuria vagy asthenuria).
Amennyiben a reggeli vizelet spontn fajslya ismtelten 1020 alatti, antidiuretikus hormonnal (ADH) vagy
szomjaztatssal koncentrlsi prbt vgeztethetnk, melyre tbbfle mdszer hasznlhat. Kontraindikci:
szrumkreatinin > 200 pmol/l.
A szervezet folyadkterhelsre fokozott vizeletkivlasztssal vlaszol (fleg a vz reabszorpcija gt- ldik a
Henle-kacs felszll gn), a vizelet fajslya cskken. Ezt vizsgljuk a hgtsi prbval: 1-1,5 liter vz
elfogyasztst kveten mrjk az rtett vizeletfrakcik fajslyt. Normlisan a vizeletfajsly 1001-1002-ig, az
ozmolarits 50-100 mOsm/l-ig cskken. A 4 rs hidratlt kreatinin-clearance alatt mrt vizeletfajsly is jl
tjkoztat a vese hgt mkdsrl. Mindkt vizsglat kontraindiklt szv- s veseelgtelensgben, nephrosisszindrmban.
212
A vesetubulusok betegsgeiben a vese savanyt s alkalizl (bikarbontkivlaszt) kpessgt s klnbz
ionok frakcionlt kivlasztst is vizsglhatjuk. A vesekreg krosodsa esetn a proximalis kanyarulatos
csatornk mkdst reprezentl kis molekulatmeg anyagok (P 2-mikroglobulin) vizeletbeli koncentrcija
fokozdik.

Az elsknt vlasztand vizsglat minden vesebeteg esetben. Meg tudja llaptani a vesk helyzett (ltalban
a Th XII-L III. csigolya kztt helyezkednek el), nagysgt, azaz hosszt (normlisan 100-120 mm) s a
parenchyma vastagsgt (normlisan 10-20 mm) (7/7. bra). Nagyobb vese mindkt oldalon diabetes mellitusra,
akut gyulladsra (pldul akut pyelonephritis), kisebb vese mindkt oldalon krnikus vesebetegsgek vgs
stdiumaira utal. A vese felszne normlisan sima, nephrosclerosisban, krnikus glomerulonephritisben
finoman egyenetlen, krnikus pyelonephritisben, analgetikum-nephropathiban durvn egyenetlen.
7/7. bra. Normlis vese kpe ultrahangos vizsglattal (Fehr Eszter anyagbl)
A vese szerkezete normlisan homogn, echoge- nitsa fokozott lehet akut s krnikus gyulladsban egyarnt.
Gyakorlott radiolgus ltal vgzett ultrahangos vizsglattal nagy biztonsggal elklnthetk a vesekvek a
parenchymameszesedstl, a cystk a tumoroktl s felismerhet a polycysts vese (7/8. bra). A vesemedence
mrskelt (pyelectasia) vagy slyos kitgulsa (hydronephrosis, 7/9. bra) alapjn valsznsthet, hogy a
vizeletelfolys akadlyozott egyik vagy mindkt oldalon, s a vizsglat ki tudja mutatni az obstructit
leggyakrabban okoz kveket is.
A vese rrendszernek megtlsre az n. color Doppler ultrahangvizsglatot hasznljuk, melynek segtsgvel
az a. renalis stenosisa s a v. renalis thrombosisa is kimutathat.
7/8. bra. Polycysts vese kpe ultrahangos vizsglattal (Fehr Eszter anyagbl)
213
7/9. bra. Hydronephrosis kpe ultrahangos vizsglattal (Fehr Eszter anyagbl)
1.5.2. Rntgenvizsglatok
A hasrl kszlt natv rntgenfelvtel tjkozd jelleggel ki tudja mutatni a kt vese elhelyezkedst, alakjt,
nagysgt, a veseparenchymban lv mszlera- kdst (nephrocalcinosis) s a msztartalm kveket.
A kontrasztanyagos urographit a vesecalixok anatmijnak lersra s a vizeletelvezet rendszerben az
obstructio helynek s oknak megllaptsra hasznljuk akkor, ha az ultrahangos vizsglat nem nyjt elegend
informcit. Ki tudja mutatni a vesk helyzett, alakjt, nagysgt, felsznt, a vesemedence tgassgt, az
ureterek lefutst, tgassgt, a vese- s ureterkvessget, valamint pyeloureteralis szkletet, a fejldsi
rendellenessgeket.
A kontrasztanyagok vesekrost hatsa, n. kontrasztanyag-nephropathia kialakulsnak fokozott veszlye
esetn (pl. diabetes mellitus, vese cskkent mkdse, myeloma multiplex, a kering volumen cskkensvel
jr betegsgek) lehetleg ne vgezzk el a vizsglatot. Amennyiben a vizsglatot el kell vgezni, akkor utna
(s amennyiben tervezett vizsglatrl van sz eltte is) a beteg kell hidrlst biztostani kell, s utna a
vesefunkcit ellenrizni kell (legalbb fokozott rizik esetn).
1.5.3. Veseangiographia
Az eljrs sorn az arteria femoralisbl kattert kell felvezetni az aortba az a. renalisok fl. Az ide
befecskendezett kontrasztanyag kirajzolja a vese artris rendszert. Arteria renalis stenosis, ritkbban thromboembolik, vesetumor gyanja esetn alkalmazzuk.
214
1.5.4. CT
F indikcis terlete olyan trfoglal folyamatok elklntse, melyeknl az ultrahang nem tud dnteni s
malignitsra gyansak, vese krli abscessus, illetve retroperitonealis elvltozs gyanja. A spirl-CT
elssorban a nagyobb mret veseerek vizsglatra s vesekvek kimutatsra alkalmas.
1.5.5. MR s MR-angiographia
A vese s a hgyutak vizsglatban elssorban mrskelten krosodott vesefunkcij betegekben, jdos
kontrasztanyag rzkenysg esetn, illetve terhesekben CT helyett hasznlhat. MR-angiographia sorn a f
veserkpletek kitnen vizualizlhatk.
1.5.6. Statikus s funkcionlis izotpvizsglatok

A dinamikus renographia esetn a radiofarmakont aszerint vlasztjuk meg, hogy elsdlegesen a glomerulusok
(pldul izotp-clearance) vagy a tubulusok mkdst akarjuk-e vizsglni. Az anyag beadsa utn a vese felett
mrhet radioaktivits idbeli lefutsa alapjn 3 fzist klnthetnk el:
1. Beramlsi (vascularis) fzis.
2. Szekrcis (parenchyms) fzis.
3. Kivlasztsi (rlsi) fzis.
A kt vesbe val belpsi id kztti klnbsgbl (normlisan <1 s), a grbe alakjbl, az aktivits
maximumbl, illetve a felezsi idbl tudunk a vesk keringsi viszonyaira, a glomerulus-, tubulusfunkci- ra
s a vizelettranszport dinamikjra kvetkeztetni.
Dinamikus renographia segthet a vesefunkci megtlsben, renovascularis hypertonia (ACE-gtl- val
rzkenytve: captoprilteszt), obstructiv uropathia, reflux-nephropathia, transzplantlt vese mkdsnek
diagnosztikjban. Ha egyik oldalon a kivlasztsi fzis elhzdik, iv. furosemid beadsval a funkcionlis
rlsi zavar jl elklnthet a tnyleges elfolysi neheztettsgtl.
A statikus vesescintigraphia elvgzsre a 99mTc-di- merkapto-szukcinilsavat (DMSA) hasznljk a
legelterjedtebben, mely a proximalis tubulushmsejtekben akkumulldik. A statikus vesescintigraphia sorn a
radioaktivits sszhalmozst vizsgljuk s gy a funkcikpes veseparenchymt jelentjk meg. A vizsglat
alkalmas a kt vese kztti funkciarny megtlsre s gy eltr vesemretek esetn a kt vese funkcijnak
sszehasonltsra. A normlis megoszls hatra 42-58%. Ha az rintett vese funkcija kevesebb mint 5-10%,
nephrectomia jn szba, amennyiben az rintett vesben visszatr pyelonephritisek voltak, vagy az felels
lehet a beteg slyos hypertonijrt. Vesefejldsi rendellenessgeknl (pldul patkvesnl) a mkd
vesellomny vizsglatra, korbban lezajlott pyelonephritisek okozta hegesedsek, hypertonia esetn foklis
ischaemis terlet kimutatsra alkalmas. l, potencilis vesedonor vizsglatnl szintn diagnosztikus rtk
a statikus vesescintigraphia a jl mkd kt vese brzolsval.
1.6. Vesebiopszia
A glomerulonephritisek differencilsra, ritkbban tubulointerstitialis nephritis, nephrosclerosis diagnzisra
hasznlt invazv mintavtel fnymikroszkpos, immunhisztolgiai s elektronmikroszkpos feldolgozs cljra.
A vizsglat legfontosabb indikcis terletei:
Nephroticus nagysgrend proteinuria s nephrosis-szindrma.
Proteinuria > 1 g/nap, kros vizeletledkkel vagy veseinsufficientia jeleivel (de a vesk nem kisebbek).
Mikroszkpos haematuria dysmorph vvt-ekkel (ltalban 1 ves observatio utn).
Progredil vesekrosods, ha nincs diagnzis s a vesk nem kisebbek.
Systems betegsgek veserintettsgnek diagnzisa (SLE, amyloidosis, polyarteritis nodosa stb.).
215
Akut veseelgtelensg elklnt diagnzisra gyors progresszij glomerulonephritis vagy akut interstitialis
nephritis gyanja esetn.
Leggyakrabban percutan vesebiopszit vgznk, a vest ultrahanggal lokalizljuk.
Kontraindikciit tekintve nem egysges az llspont. A legtbben egyetrtenek abban, hogy ne vgezznk
percutan vesebiopszit a kvetkez esetekben:
Vralvadsi zavarban s antikoagulns terpia mellett (de az alvadsi zavar rendezse utn elvgezhet).
Slyos, terpiarezisztens hypertoniban (fontos megemlteni azt a tnyt, hogy a vesebiopszia kockzata, a
fokozott vrzsveszly miatt, mg a belltott hypertonis betegekben is nagyobb).
Nem kooperl betegen (esetleg altatsban).
Szlvese (kivtel a transzplantlt vese), ectopis vese vagy patkvese esetn.
Ezekben az esetekben, valamint tlsgosan kvr szemlyen feltrsos biopszia jn szba.
2. A vizeletelvlaszt rendszer gyakoribb betegsgei

2.1. Glomerularis betegsgek
2.1.1. Glomerulonephritisek
Immunpatolgiai folyamatok, elssorban kering immunkomplexek glomerularis lerakdsa vagy loklis
kpzdse kvetkeztben kialakul betegsgek. Osztlyozsuk s az egyes formk felismerse nem knny,
mert azonos szveti krosods klnbz klinikai kpeket okozhat s egy-egy klinikai kp mgtt klnbz
patolgiai trtnsek hzdhatnak meg. A glomerulusok elvltozsa llhat nmagban (primer
glomerulonephritisek) vagy systems betegsg rszeknt (szekunder glomerulonephritisek).
A klinikai kp alapjn osztlyozva a glomerulo- nephritiseket, t f tnetegyttest klntnk el:
1. Akut glomerulonephritisek.
2. Gyors progresszij glomerulonephritisek.
3. Nephrosis-szindrma.
4. Oligosymptoms glomerulonephritisek.
5. Krnikus glomerulonephritisek.
2.1.1.1. Akut glomerulonephritisek
Hirtelen kezdet, diffz (azaz gyakorlatilag az sszes glomerulus megbetegedse kvetkezik be), tbbnyire
immunkomplexek ltal okozott glomerulonephritisek. Fleg gyermekekben s fiatal felnttekben lpnek fel.
A vesebetegsg kialakulst bakterilis, vrus- vagy parazitainfekci elzi meg, illetve systems betegsg
(elssorban SLE s Henoch-Schnlein-szindrma) rszeknt is fellphet.
A beteg esetenknt azt szleli, hogy vizelete piros, barna vagy fekete szn (macrohaematuria), illetve tarktji
fejfjsa van (a hirtelen megemelked vrnyoms miatt). A vizelet mennyisge gyakran megke- vesbedhet, s
mindkt oldalon elssorban szem krli vizeny lphet fel, mely a reggeli rkban a legkifejezettebb.
Az esetek tbb mint felben azonban a tnetek hinyoznak, vagy csak egy-egy lp fel kzlk. SLE-ben az
egyb szervrendszerek rintettsge, Henoch- Schnlein-szindrmban abdominalis fjdalom, arthralgia,
melaena okozhat panaszokat.
Tpusos posztinfekcis esetben, pldul poststreptococcalis glomerulonephritisben a vesetnetek 2-3 httel a
torokgyullads vagy 3-4 httel a brinfekci (pyoderma) utn lpnek fel.
216
Fiziklis vizsglat. Ktoldalt a szem krli vizeny, esetenknt derktji, vesetji tgetsi rzkenysg
figyelhet meg. Systems betegsg esetn a brtnetek (SLE: pillangszrny-erythema az arcon, HenochSchnlein-szindrma: ktoldali lbszrpurpurk) jellemzek lehetnek. Mrskelt fok hypertonia fellpse
gyakori.
Laboratriumi vizsglatok. Vizeletvizsglattal jellemz a mrskelt proteinuria s haematuria. Ritkn nagyfok
proteinuria is elfordulhat. A vrvizsglatok kzl a Streptococcus elleni antitestek (leggyakrabban vizsglt az
ASO) emelkedett titernek, a hypocomple- mentaeminak, SLE gyanjnl az antinukleris antitesteknek s a
vesefunkcis paramtereknek (szrumkreatinin, kreatinin-clearance) van jelentsge. Az infekcit okoz
genst ltalban ritkn lehet kzvetlenl kimutatni.
Ultrahanggal ltalban kiss megnagyobbodott, fokozottan reflektl vese figyelhet meg.
ltalban akut nephritisknt vagy tnetek nlkl kezdd betegsgek, melyek a megfelel kezels bevezetse
nlkl hetek-hnapok alatt veseelgtelensghez vezetnek. A krkp msik nevt (flholdas
glomerulonephritis) egy jellemz szvettani elvltozstl, a glomerulusok tbb mint 50%-ban megfigyelhet, a
Bowman-tokon bell flholdszeren elhelyezked epithelialis sejtprolifercitl kapta (7/10. bra).
7/10. bra. Gyors progresszij glomerulonephritis fnymikroszkpos szvettani kpe. Flhold a glomerulus
krl (Degrell Pter anyagbl)
Immunpatolgiai folyamatok (immunkomplexek vagy glomerulus basalis membrn elleni antitestek
glomerularis lerakdsa, illetve ltalban systems elvltozsokkal is jr vasculitisek) okozzk elssorban
(7/11. bra).
7/11. bra. Gyors progresszij glomerulonephritis immunhisztolgiai kpe a Immunkomplexek glomerularis

lerakdsa b Glomerulus basalis membrn elleni antitest lerakdsa (Nagy Judit anyagbl)
A betegsg gyakran mr csak a veseelgtelensg stdiumban okoz tneteket (hnyinger, hnys), melyet
esetenknt arthralgia, myalgia, derktji, illetve hasi fjdalom, fradkonysg, rossz kzrzet elz meg.
Ritkbban akut glomerulonephritis tpusos kpvel kezddik, oligurival, macrohaematurival, hypertonival.
Systems betegsgre utal tnetek ritkbban jelentkeznek, ilyen pldul a tdinfiltrci vres k- pettel,
brtnetek, zleti panaszok, lz. Feltnhet az anaemia miatti spadtsg. A vesk ltalban normlis nagysgak
(azaz nem tapinthatk). Hypertonia lehetsges, de nem krjelz.
217
Laboratriumi vizsglatok. A vizeletben mikroszkpos, esetenknt makroszkpos haematuria lthat ltalban
mrskelt proteinurival. A legtbb beteg anaemis, sllyedse fokozott, vesefunkcijuk korn beszklt, s
terpia nlkl a vesefunkcis paramterek gyorsan romlanak (a CN s kreatinin emelkedik a szrumban s a
kreatinin-clearance cskken). Szerolgiailag: az immunkomplexek okozta betegsgben SLE-markereket (ANA,
dsDNS elleni antitestek stb.), Streptococcus, illetve egyb fertz gens antignek elleni antitestek (pldul
ASO) titeremelkedst lehet esetenknt kimutatni. A glomerularis basalis membrn elleni antitestek okozta
megbetegedsben ezek az antitestek a keringsben is megtallhatk. A vasculitisekre ANCA- (anti-neutrophil
citoplazma antign antitestek) pozitivits jellemz, elssorban a c-ANCA kimutathatsga Wegenergranulomatosisban.
Ultrahanggal a vesk ltalban nagyobbak.
2.1.1.2. Nephrosis-szindrma
A glomerularis kapillrisok teresztkpessgnek megnvekedse miatt kialakul tnetegyttes slyos
proteinurival, hypoproteinaemival, oedemval. Brmely letkorban elfordulhat. A glomerularis kapillris
kacsok krosodsa kvetkeztben kialakul nephrosis-szindrmt elssorban primer glomerulonephritisek s
systems betegsgek keretn bell fellp glomerulonephritisek okozzk. Gyakori ezen kvl a diabetes
mellitusban elfordul glomerularis krosods is, mely bizonyos stdiumban ugyancsak nephrosisszindrmhoz vezethet.
A nephrosis-szindrmban a glomerulonephritisek nagy rszt immunkomplexek glomerularis lerakdsa
okozza, teht a krelzmnyben immunkomplex- kpzdshez vezet folyamatokat kell elssorban keresni:
hepatitis B s C vrus, Epstein-Barr-vrus, cytomegaliavrus, HIV-, malariainfekci, a tumorok kzl elssorban
td- s gastrointestinalis carcinoma, lymphomk, leukaemik s systems megbetegedsek (pldul SLE).
Rheumatoid arthiritises betegben a ksr szekunder amyloidosis, illetve az aranyskezels is okozhat
nephrosis-szindrmt (a gygyszer haptnknt viselkedve megvltoztathatja a fehrjk struktrjt, melyek gy
autoantignn vlhatnak). Allerg- nek (rovarcsps, pollenek s egyb, pldul gyapj okozta allergia) is
llhatnak, elssorban fiataloknl a nephrosis-szindrma htterben. Az egyb okok kzl a nagyfok elhzs
rdemel figyelmet.
A nephrosis-szindrma a szimmetrikus elhelyezkeds generalizlt oedemrl ismerhet fel, mely kveti a
nehzsgi ert, teht fennjr betegeknl elssorban az als vgtagokon, fekv betegeknl a hton s a
sacrumtjon szlelhet. Hasonl megjelens oedemt leggyakrabban mg jobb szvfl elgtelensg okozhat,
viszont abban nincs nagyfok proteinuria (egyszer tesztcskos vizeletvizsglattal eldnthet). Infekcikra val
hajlam (pldul hgyti infekcik) s mlyvns thrombosis (pldul vesevna-thrombosis) gyakori.
A krkp gyanja a jellegzetes oedema s a vizeletvizsglat alapjn vetdik fel, a diagnzishoz elengedhetetlen
a nagyfok proteinuria (> 3,5 g/nap) s a hy- poproteinaemia, elssorban hypalbuminaemia (szrumalbumin <
35 g/l) kimutatsa. Az esetek > 90%-ban szlelhet hyperlipidaemia, elssorban hypercholesterinaemia s triglyceridaemia.
Az etiolgia tisztzst az anamnzisben emltett gensek s betegsgek kimutatsa (vruskutats, tumorkutats,
SLE vagy egyb systems immunolgiai betegsg markerei) segti el, a vese szveti elvltozsait
vesebiopszival mutathatjuk ki.
A glomerulonephritiseknek ez a fajtja ltalban vletlenl, rutin (szr, alkalmassgi vagy egyb clbl
vgzett) vizeletvizsglat sorn enyhe proteinuria s/vagy haematuria szlelsvel derl ki. Tbbek kztt ezrt
is jelentsek a munkalkalmassgi, iskolai, komplex szrvizsglatok, a gpjrmvezeti engedly kiadshoz,
vradshoz megkvetelt rutinvizsglatok, a terhessg alatti ktelez vizsglatok.
Sokfle szvettani elvltozs okozhat oligosymptoms glomerulonephritist, leggyakoribb kzlk az IgAnephropathia.
A betegek tbbnyire teljesen panaszmentesek. Idnknt macrohaematuris epizdok lphetnek fel, a beteg a
vizeletelsznezds miatt fordulhat orvoshoz. Az IgA-nephropathis betegek egy rszben fellp akut
infekcikkal (tonsillitis, hgyti s gastrointestinalis infekcik) egy idben vagy azokat 1-2 nappal kveten
lp fel a macrohaematuria. Az IgA-nephropathia systems betegsgekhez (pldul SLE), cirrhosis hepatishoz,
coeliakihoz, dermatitis herpetiformis- hoz, vesecarcinomhoz s nagyon ritkn egyb krkpekhez is
csatlakozhat.
Fiziklis vizsglattal s kpalkot eljrsokkal nincsenek krjelz elvltozsok.
218
A proteinuria ltalban enyhe, tbbnyire 1-3 g/nap. A vizelettel rtett vvt-ek nagy rsze dysmorph. Az emltett
nylkahrtya-infekcikat okoz baktriumok kitenysztse a terpia szempontjbl is fontos.
A betegek dnt tbbsgnek vesefunkcija a felismerskor mg ltalban normlis. IgA-nephropathiban a
betegek felben emelkedett, perzisztl szrum- IgA-szint szlelhet.
A vgs diagnzist a vesebiopszia szvettani vizsglata alapjn lehet csak fellltani.
A leggyakoribb olygosymptoms glomerulonephritis, az IgA-nephropathia szvettanilag jellegzetes elvltozst
mutatja a 7/12. bra.
7/12. bra. IgA-nephropathia immunhisztolgiai kpe. IgA lerakdsa a glomerulus mesangiumban (Degrell
Pter anyagbl)
2.1.1.3. Krnikus glomerulonephritis
Az sszes glomerulonephritisforma krnikuss vlhat ksi felismers vagy megfelel kezels hinyban.
Ebbe a nem tl pontosan krlhatrolt csoportba az egyes ismert s gondozott glomerulonephritisek
vgstdiumt, illetve az jonnan, tl ksn felismert glo- merulonephritiseket soroljuk, melyeknl a klinikai
kpet uraemia tnetei uraljk. Az jonnan felfedezett esetekben a pontos eredet, az alapbetegsg gyakorlatilag
mr nem tisztzhat.
A betegek hypertonisak, mrskelt fok vizeleteltrsek (proteinuria s/vagy haematuria), tartsan emelkedett
szrumkreatinin, cskkent kreatinin-clearance szlelhet.
2.2. Systems betegsgek veseszvdmnyei

2.2.1. SLE
Az SLE-ben elfordul veseelvltozsok dnt tbbsge immunkomplexek lerakdsa ltal elidzett
glomerulonephritis. A vesk megbetegedse gyakori, s mivel az SLE prognzist nagyfokban meghatrozza,
felismerse fontos. A glomerulonephritisek fellpsnek gyanjt a proteinuria s a haematuria megjelense
veti fel. Szerolgiailag vesekrosods esetn gyakoribb a dsDNS- s a Smith-antign elleni antitestek
pozitivitsa. A klnbz, prognosztikailag is eltr formk (mesangialis, proliferatv s membranosus
glomerulonephritis) kimutatshoz azonban a vesebiopszia szvettani vizsglata szksges.
2.2.2. Diabetes mellitus

A diabetesben megfigyelhet veseelvltozsok kzl a diabeteses nephropathia mellett a krnikus pyelonephritis, klnbz glomerulonephritisek, a korai relmeszeseds s a hypertonia okozta vesekrosods a
leggyakoribb.
2.2.2.1. Diabeteses nephropathia (diabeteses glomerulosclerosis)
219
Az 1-es s a 2-es tpus diabetesben kzel hasonl glomerularis elvltozs alakul ki. A betegsg lefolysa alatt
t egymst kvet stdiumot lehet megfigyelni, melyeket elsknt 1-es tpus diabetesben rtak le. A 7/6.
tblzat rzkelteti, hogy az 1-es tpus diabetes diagnzistl (0) kezdve hozzvetleg mikor kell szmtani
az egyes stdiumok fellpsre. A 0, I. s II. stdiumban klinikai rtelemben diabeteses neph- ropathirl nem
beszlhetnk. A II. stdiumban mr tmeneti microalbuminuria megjelenhet, elssorban rosszul belltott
cukoranyagcsere, hgyti infekci, lz esetn. A III. stdiumban kezddik a klinikai nephropathia, melyre
tarts microalbuminuria jellemz. A IV. stdiumban fokozdik a proteinuria, vgl nephrosis-szindrma alakul
ki, a GFR cskkenni kezd, a vrnyoms meghaladja a normlis rtket. Az V. stdiumban a veseelgtelensg
vgl uraemi- hoz vezet.
A 2-es tpus diabetes gyakran ksn kerl felismersre, amikor a beteg mr esetleg a nephropathia III. vagy a
IV. stdiumban van.
A GFR (kreatinin-clearance) az els hrom stdiumban emelkedik vagy normlis. Az elbbi gyakran azzal jr,
hogy a szrumkreatinin-szint alacsony, nha mg a normlis rtk als hatra al is cskkenhet (>60 ^mol/l). A
IV. stdiumtl a GFR cskken, ezzel prhuzamosan a szrumkreatinin-szint fokozatosan emelkedik.
A III. stdiumra jellemz microalbuminurit felfedezse utn 12 hten bell mg 2 klnbz alkalommal
vgzett vizsglattal meg kell ersteni. Az idben elkezdett megfelel kezels, elssorban angiotenzinkonvertl enzim gtl (ACEI-) vagy angiotenzinre- ceptor-blokkol (ARB) stabilizlhatja az llapotot.
8.5. tblzat - 7/6. tblzat. A diabeteses nephropathia (DNP) idbeli lefolysa 1-es
tpus diabetesben
0T
T5 10 T 15 T 20 T 25 vek
I. st.
II. st. III. st. IV. st. V. st.
I. stdium:
hypertonia s hyperfiltratio
II. stdium:
klinikailag nma vesebetegsg
III. stdium:
kezdd DNP
IV. stdium:
kifejldtt DNP
V. stdium:
vgstdium veseelgtelensg
A macroalbuminuria (> 300 mg/nap albuminrts) rutin mdszerekkel diagnosztizlhat, haematuria glomerulonephritis gyanjt veti fel.
Az I-III. stdiumban a vese tmrje megn, a IV. stdiumban normlis, illetve lassan cskken, e vltozsok
ultrahanggal fedezhetk fel, illetve kvethetk. A vese felsznn lthat durva behzdsok krnikus
pyelonephritist, a papillk terletn lthat mszlerakds papillanecrosist valsznst.
A cukorbetegsg macrovascularis szvdmnyeiben (myocardialis infarctus, als vgtagi obliterl arteriosclerosis, cerebrovascularis trtnsek) clszer az a. renalisok vizsglata is color Doppler-vizsglattal,
MR-angiographival esetleges stenosis felfedezsre.
2.3. Tubulointerstitialis nephritisek (TIN)

A tubulusok s az interstitium gyulladsa, mely akut s krnikus formban fordulhat el. A bakterilis infekcik
okozta megbetegedseket a hgyti infekciknl trgyaljuk.
2.3.1. Akut tubulointerstitialis nephritis

2.3.1.1. Gygyszer induklta hypersensitiv nephritis
220
Az akut tubulointerstitialis nephritisek leggyakoribb formja. Antibiotikumok (penicillin, cephalosporinszrmazkok stb.), diuretikumok (furosemid, thia- zidok), antiepileptikumok, NSAID, allopurinol, interferon
stb. vltjk ki leggyakrabban a tlrzkenysgi reakcit. A gygyszerszeds s a tnetek megjelense kzti id
vltoz lehet.
Lz, ritkbban maculopapulosus brpr, arthralgia s macrohaematuria jellemzi. Nha akut veseelgtelensg
tnetei is fellphetnek.
Gyakori a haematuria, melyet mrskelt proteinuria s tmenetileg eosinophiluria ksrhet. Minden esetben
gyakori az eosinophilia. Akut veseelgtelensg kialakulsa esetn szrum-CN- s kreatininszint-emelkeds,
kreatinin-clearance-cskkens szlelhet.
Ultrahanggal a vesk megnagyobbodsa lthat.
A diagnzis pontostsa cljbl nha vesebiopszira is szksg lehet.
2.3.1.2. Krnikus tubulointerstitialis nephritis
Egyik gyakori formja az analgetikumok okozta nephropathia. Egyb gygyszerek (pldul ltium, cyclosporin
A), immunolgiai megbetegedsek (pldul SLE, Sjgren-szindrma), leukaemik, lymphomk, myeloma
multiplex s anyagcsere-rendellenessgek (pldul hypercalcaemia, hypercalciuria, hyperurikaemia,
hyperuricosuria), nehzfmsk (pldul lom) s krnyezeti toxinok is elidzhetik.
Sokig tnetszegny, gyakran csak enyhe proteinuria s pyuria szlelhet, az utbbi bacteriuria nlkl is
elfordulhat. A vesefunkcik lassan cskkennek, elszr a koncentrlkpessg szkl be, majd a kreati- ninclearance kezd cskkenni. A hgtkpessg sokig megtartott.
2.3.1.3. Analgetikum-nephropathia
Bizonyos analgetikumok rendszeres szedse okozza. Elssorban a phenacetinrl, illetve a kevert analgetikumksztmnyekrl derlt ki, hogy pontosan nem ismert okokbl egyes szemlyekre vesekrost hatsak.
Magyarorszgon a Dolor s az Antineuralgica tabletta tartalmaz phenacetint, szmos orszgban viszont
phenacetintartalm gygyszer mr nincs forgalomban.
A kombinlt fjdalomcsillaptkban leggyakrabban az albbi fjdalomcsillapt hatanyagok kzl szerepel
kett-hrom: acetaminophen (paracetamol), ami- nophenazon (amidazophen), coffein, piumalkaloidok (codein,
dihydrocodin, dextropropoxifen), szaliciltok (aspirin), esetleg tovbbi, ms hats hatanyagokkal egytt. A
mjban a phenacetin acetaminophenn (paracetamol) metabolizldik, viszont az igen elterjedt s gyakran
krnikus paracetamolszeds vesekrost hatsa nem bizonytott.
A vesebetegsg els jeleinek kialakulsa eltt a betegek mr vek ta rendszeresen szedik az emltett
gygyszereket, a vesekrosods kb. 3 kg analgetikum (vagy napi 3-4 tabletta 4-5 vig) elfogyasztsa utn
jelentkezik. Az analgetikumszeds oka ltalban fejfjs, zleti panaszok, menstrucis fjdalom, de a
hozzszokst gyakran a tablettk coffein- vagy codeintar- talma okozza.
Sokig tnetszegny, nha tpusos vesekliks roham szlelhet a necroticusan elhalt papilla letrede- zse s a
szvettrmelknek az ureterbe keldse
Korai jel a mrskelt fok anaemia s a koncentrlkpessg beszklse, valamint hypertonia kialakulsa. A
vizeletben kezdetben enyhe proteinuria mutathat ki, idnknt p vvt-ek rtsvel, gyakrabban pyurival, mely
nem mindig jr egytt bacteriurival.
Az ultrahang- s a CT-kp gyant kelt, ha a + b vagy a + c kimutathat (7/13. bra):
a. A vesk tmege cskken, a vertiklis + horizontlis tmr frfiaknl <103 mm, nknl < 96 mm.
b. A vesk felsznn durva kontrbehzdsok vannak.
c. A papillk vetletben mszlerakds lthat.
221
7/13. bra. Analgetikum-nephropathia tpusos jellemzi kpalkot eljrssal
2.4. Hgyti infekcik

A fertzses llapotok kztt a lgti s a gastrointestinalis gyulladsok utn a hgyti infekcik a
leggyakoribbak. Elssorban a nket rintik.
A hgyti infekcik beosztsnak leggyakoribb szempontjai:
1. Anatmiai lokalizci:
A fels hgyutak infekcii: akut s krnikus, elssorban bakterilis pyelonephritisek, melyeket t- gabb
rtelemben az interstitialis nephritisekhez sorolunk.
Az als hgyutak infekcii: cystitis, urethritis, prostatitis.
1. Komplikl tnyez meglte vagy hinya:
Hajlamost tnyez lehet anatmiai rendellenessg a hgyutakban, mely obstructit okoz (pldul strictura,
prostatahypertrophia, k, tumor), valamint szmos alapbetegsg, pldul diabetes mellitus, immundeficiens
llapot, tovbb a kzelmltban vgzett hgyti eszkzs vizsglat.
Nem kompliklt hgyti infekcik: cystitis, urethritis, komplikci nlkli akut pyelonephritis.
Kompliklt hgyti infekcik: mindkt nemben a komplikl tnyez fennllta esetn szlelt akut s
krnikus pyelonephritis, frfiakban minden hgyti infekci, leggyakrabban a prostatitis.
A hgyti infekcik dnt tbbsgt a blflra baktriumai okozzk, leggyakrabban E. coli. Urethri- tisben s
prostatitisben gyakoriak az atpusos krokozk, Chlamydia trachomatis vagy Mycoplasma trzsek
elfordulsa, melyek csak specilis tenysztsi eljrssal mutathatk ki.
2.4.1. Tnetek nlkli bacteriuria

ltalban szrvizsglat derti ki, melyet elssorban terheseknl, diabetes mellitusban, immunszuppresszv
kezels mellett clszer rendszeresen elvgezni.
2.4.2. Cystitis
222
Tpusos tneteket okoz gyakori vizelsi inger, fjdalmas vizels formjban. Gyakran macrohaematuria ksri,
valamint ritkbban suprapubicus fjdalom, nyomsrzkenysg. Hemelkeds ksrheti a tneteket. A
vizeletben pyuria, bacteriuria s haematuria szlelhet.
Frfiaknl a fertzs egyb urogenitalis szerveket is rinthet (prostata, vesicula seminalis, here, mellkhere), ami
miatt azok vizsglata is szksges.
2.4.3. Urethritis
Leggyakrabban nemi rintkezs, illetve eszkzs vizsglatok utn alakul ki, frfiaknl krnikus prostati- tist
ksrhet. Gyakori fjdalmas vizelsi inger, hgycsgs, viszkets jellemzi. Pyurival, bacteriurival jr.
2.4.4. Akut pyelonephritis

Leggyakrabban hajlamost tnyez (vizeletelfoly- si zavar) okozza kialakulst.
Magas lz, hidegrzs, derktji fjdalom, vesetji tgetsi rzkenysg, hnyinger, hnys, esetleg gyakori
vizelsi inger jellemzi.
Pyuria, bacteriuria, haematuria szlelhet. Ureter- elzrds esetn a vizelet lehet negatv is.
2.4.5. Krnikus pyelonephritis

Felismerse sokszor nehz, mert tnetmentesen is kialakulhat, s csak rutinvizsglattal szlelt pyuria keltheti
gyanjt. Ismtld akut pyelonephritisek is vezethetnek hozz. meneti hemelkeds elfordul. A vvssllyeds lehet gyorsult. A vesefunkci lassan szkl be.
Kpalkot eljrsokkal durvn egyenetlen felszn, egyre jobban megkisebbed vesk lthatk korai kehelyelvltozsokkal.
2.5. Cysts vesebetegsgek

A soliter vagy akr tbbes vesecystk legtbbszr tnetmentes, rtatlan eltrsek, melyeket mellkleletknt
szlelnk kpalkot vizsglatok sorn. A cystk befertzdse okozhat komplikcit.
Az rkletes polycysts veseelvltozsok (ren polycysticum) kzl az autoszomlis dominns rklsmenet
polycysts vesebetegsg a legjelentsebb, a recesszv rklsmenet forma ritkbb.
2.6. Autoszomlis dominns rklds polycysts

vesebetegsg
Egyik szl betegsge esetn az utdokban 50% a valsznsge a vesebetegsg megjelensnek. Mindkt
nemben egyarnt elfordul. Haznkban a cigny lakossgban gyakoribb, mint a tbbi populciban.
A nephronokbl egyre tbb apr cysta n ki, majd a nephronoktl elklnlve a cystk lassan, de folyamatosan
tovbb nvekszenek. A kezdetben tnetszegny progresszi sorn a vesk hatalmasra duzzadnak, s kzben
gyakorlatilag tnkremennek.
A vesebetegsg els jelei a 20. letv krl mutathatk ki, s ltalban a 40-50. letvre alakul ki a
veseelgtelensg. A megnagyobbodott cystk a krnyez szerveket nyomhatjk, tompa derktji fjdalmat
okozhatnak, mely mozgsra fokozdik. A fjdalom less vlik illetve fokozdik, ha a cystk bevreznek,
megrepednek, befertzdnek. A recidivl als s fels hgyti infekcik gyakoriak s flrevezetk lehetnek.
Nem ritka a vesekvessg, s a betegsg lefolysa sorn gyakorlatilag minden beteg hypertonis lesz.
Fiziklis vizsglat sorn tapintssal szlelhetjk a megnagyobbodott vesket.
A koncentrlkpessg korn beszkl. A vizeletledkben leggyakrabban p vrsvrtesteket tallunk. Enyhe
proteinuria a ksbbi stdiumban lp fel. A szrum-CN- s kreatininszint s a kreatinin-clearance vizsglatval
kvethet a lass progresszi.
223
Az ultrahangvizsglat korn kimutatja a polycysts veseelvltozst. Gyakran tallhatk cystk a mjban s a
pancreasban is. Colondiverticulumok, kis agyi aneurysmk, szvbillenty-rendellenessgek is elfordulhatnak.
Az autoszomlis dominns rkldst csaldvizsglat, illetve a PKD1 vagy PKD2 gnmutci kimutatsa teszi
ktsgtelenn. Az els vizsglatkor tnetmentes csaldtagokat (a gnmutcis vizsglat hinyban minden
csaldtagot) vente jra meg kell vizsglni ultrahanggal, mert a betegsg atpusosan, nha egszen ksi
letkorban is kezddhet. Rendszeresen kell mrni a vrnyomst, s bacteriurit is kell idszakosan keresni a
vizeletben.
2.7. Hypertonia s vese

A hypertonia vesekrosodst okozhat s vesebetegsgek hypertonival jrhatnak. gy hypertonia esetn sokszor
nehz annak eldntse, hogy az primer vagy szekunder.
Hypertonia okozta vesekrosods. Essentialis hypertonis betegben a vese krosodsra utalhat, ha
microalbuminuria, majd kros mrtk proteinuria jelenik meg, a beteg polyuriss, anaemiss vlik, a
kreatinin-clearance lassan cskken, a szrumkreatinin emelkedik.
Vesebetegsgek okozta hypertonia. Renoparenchy- ms betegsgek, illetve renovascularis okbl, vagyis az a.
renalis stenosisa miatt is kialakulhat hypertonia.
Renovascularis hypertonia. Akkor gondoljunk r, ha a hypertonia hirtelen alakult ki, a beteg 20 vnl fiatalabb
vagy 50 vnl idsebb, ismeretlen okbl akut tdoedema lpett fel, s a betegnek atheroscleroticus rbetegsge
van (pldul coronariasclerosis).
Fiziklis vizsglat sorn az a. renalisok vetlete felett gyakran hallhat zrej. Ultrahangvizsglat a szklet
oldaln kisebb vest tallhat. A renovascularis hypertonia gyanjt captoprilteszttel, sznes Dopplerrel, MR-,
illetve kontrasztanyagos angiographival lehet igazolni.
2.8. Akut s krnikus veseelgtelensg

2.8.1. Akut veseelgtelensg
Az akut veseelgtelensg a vesemkds hirtelen romlst jelenti, ami elssorban a nitrogntartalm
bomlstermkek kirtsi zavarval s a folyadk- s elektrolit-egyensly felborulsval jr. A vesefunkcis
paramterek emiatt gyorsan romlanak (a szrumkreatinin- s a karbamidnitrogn-szint emelkedik, a kreatinin-clearance cskken), a vizelet mennyisge meg- kevesbedik, anuria is kialakulhat. Az azotaemia/uraemia
nem specifikus tnetei mellett a tnetek s a panaszok az alapbetegsgtl fggenek.
Leggyakrabban a vese vrelltsi zavara, hypovo- laemia (praerenalis okok), gygyszerek, mrgek (pldul
etilnglikol ivsa) okozta s immunolgiai eredet glomerularis s tubulointerstitialis betegsgek (renalis
okok), valamint a vizeletelvezet rendszer obstructija (postrenalis ok) idzi el.
2.8.2. Krnikus veseelgtelensg

Gyakorlatilag minden krnikus vesebetegsg ide torkollik, elssorban a diabeteses veseelvltozsok, hypertonia
okozta vesekrosods, polycysts vesebetegsg, krnikus tubulointerstitialis nephritis s krnikus
glomerulonephritis vezet vgstdium veseelgtelensg kialakulshoz.
A vgstdiumra (uraemia) jellemz klinikai tnetek: fradkonysg, hnyinger, hnys, hasmens, anaemia,
pericarditis, brviszkets, a vizelet mennyisgnek megkevesbedse, paraesthesik, hyperaesthe- sik, csont- s
zleti fjdalmak, mrskelt fok generalizlt oedema, a gondolkods lelassulsa, indokolatlan amenorrhoea s
impotencia. A kezeletlen betegen metabolikus acidosis kifejldse Kussmaul-lgzst okoz (de acetonszag csak
cukorbetegsg egyidej fennllsa mellett rezhet), s a beteg fokozatosan comba kerlve hal meg.
224
9. fejezet - 8. FEJEZET A kltakar

Krpti Sarolta
A kltakarn rtjk a br s fggelkeinek (br, haj s hajas fejbr, szrzet, a krmk s krmgyak, az ajkak,
a lthat nylkahrtyk) egyttest. Elvltozsaik tkrzhetik szmos ms szerv vagy szervrendszer kros
folyamatait is, sokszor ppen a kltakar alapos megfigyelse s vizsglata irnytja figyelmnket a
szervezetben msutt zajl kros elvltozsokra.
Megtekints. A kltakar vizsglata mr a beteggel val tallkozskor megkezddik, de annak egszrl csak a
betegvizsglat azon fzisban tudunk kpet kapni, amikor mr a beteget levetkztettk, hogy az ltala szre nem
vett vagy a szmra panaszt nem okoz, illetve jelentktelennek tartott elvltozsokat is szrevegyk.
A kltakar eltrsei kztt lehetnek akr rosszindulat daganatok (brdaganat vagy bels szervi daganatok
ttte a brn), vrzkenysgi jelek, ismeretlen lz htterben ll brfertzs is. Az elvltozsok lehetnek az
egsz kltakart rintk vagy kisebb terletre korltozdk, szimmetrikusak vagy csak egy-egy, akr egszen
kis terleten mutatkozk. Szimmetrikus brtnetek systems rintettsget, egyes jellegzetes helyen fellp
tnetek kontakt hatst jellnek, a fnynek kitett terleten kialakul brbetegsg fnyrzkenysgre utalhat.
A megtekintst tapintssal egsztjk ki. Megfigyeljk a brtnetek beszrtsgt, a br hmrsklett, annak
krnyezethez val viszonyt (melegebb, hidegebb), nedvessgt: lehet a szoksosnl nedvesebb (pldul
hyperhidrosis, fokozott izzads) vagy szrazabb (hypohidrosis, cskkent verejtkezs). Vizsgljuk a br
turgort, elaszticitst, a faggytermels mrtkt: sebostasis (cskkent faggytermels) vagy seborrhoea
(fokozott faggytermels).
Mr a kzfogskor megfigyelhetjk a beteg tenyert, a krmket. A krm formja, a tredez, fehres,
cyanoticus krmlemezek, a krmgy bevrzsei bels szervi megbetegedsek indiktorai lehetnek.
Hajzat. Ritks, hinyos-e a hajzat? Hajhullsrl panaszkod betegnl a hajszlakra gyakorolt vatos simt
hzssal vizsgljuk, hogy kiemelhet-e a hajszl.
Figyeljk meg, hogy van-e hajhiny, ha igen, akkor foltos-e vagy diffz, nkn frfias tpus kopaszods is
kialakulhat. A hajas fejbrt a haj sztvlasztsval, a tarkn a hajzat felemelsvel tekintsk t, gyakran
szlelhetnk korpzst, a hajt kzelben fejtett, a hajszl klnbz magassgaiban a ragasztott serkket
clszeren nagytval keressk.
A kltakar vizsglatt legclszerbb nappali fnyben vgezni vagy j megvilgtsban. A krkp
azonostshoz szksges, hogy az elvltozsok alkotelemeit, az n. elemi jelensgeket figyeljk meg, s
pontosan rgztsk az elvltozsok helyt, kiterjedst s minden, fiziklis vizsglattal megllapthat
jellegzetessgt. A lerst s a betegsg lefolysnak vizulis kvetst hasznosan egsztik ki a digitlis
fnykpfelvtelek.
1. Nhny fontosabb elemi brjelensg

A lthat-tapinthat brelvltozsok alaptpusai az n. elemi jelensgek.
Macula. Folt, nincs tapinthat szubsztancija a tneteknek. Szne alapjn nhny gyakoribb formja:
Erythema (elnyomhat vrssg, rtgulat) lehet tmeneti (nhny percig vagy rig lthat) vagy
permanens.
Barns vagy barnsvrs elsznezds (hemosziderin, melanin).
Kk: a mongolfolt stabil, a suffusio (ecchymosis, bevrzs) a hemoglobin bomlsa szerint idvel vltoz
szn: kk zldes srga.
Papula. 1-10 mm nagysg, lapos, tapinthat beszrds.
Plakk (plaque). 10 mm-nl nagyobb, lapos, tapinthat beszrds.
225
8. FEJEZET A kltakar Krpti

Sarolta
Urtica (csalnfolt). Krlrt cutan oedema, rendszerint halvnyan erythems (urtica rubra), ritkbban anaemis
(urtica porcellana). Mly, subcutan oedema esetn a laza ktszveti struktrk mentn krlrt duzzanat.
Dinamikusan (rrl rra) vltozhat.
Hlyag. A bulla 2-3 mm-nl nagyobb, a vesicula (hlyagcsa) 1-2 mm-es nagysg. Tvel megszrva belle
vladk rl.
Purpura. 1-2 mm bevrzs, lehet tapinthat (felletes vasculitis) vagy nem tapinthat (vrzkenysg esetn).
Pustula. Purulens bennk hlyagcsa.
Nodus. Csoms beszrds a brben, rendszerint lthat, nha csak tapinthat.
Tumor. Exophyticusan nveked szvettbblet a br felsznn. Ler, morfolgiai fogalom: daganaton kvl,
tbbek kztt pldul granulomatosus gyullads is llhat mgtte. Progresszi s szvetsztess sorn
ulcerldhat.
Erosio. Felletes, intraepidermalis hmhiny.
Ulcus. Mlysgben a hmot meghalad hiny a brn.
Az elemi jelensgek teljes spektrumnak megismersre a brgygyszati tanulmnyok sorn kerl sor. A
brtnetek rendszerint az elemi jelensgek kombincii.
Az elvltozsokat azok elhelyezkedsvel, szmval, kiterjedsvel (jellemz mreteit mm-ben vagy cm-ben
szmolva), szlnek jellegzetessgeivel s az elvltozst alkot elemi jelensg vagy jelensgek megadsval
rjuk le.
Meg kell figyelnnk korbbi sebek hegeit, tetovlsokat, a kltakarhoz appliklt dszeket (flbe, orrba,
kldkbe, szemremajkakba stb. illesztett kszereket) s krnykket.
2. Rszletes tnettan
2.1. A br vrssge (erythema)
Elemi jelensge a brn: folt vrs, nyomsra elhalvnyod macula. Lehet rohamokban jelentkez, mskor
napokon, heteken vagy veken t fennll. Nha esemnyekhez kthet (gygyszer bevtele, napfnyhats), a
beteg lehet panaszmentes, vagy szubjektv panaszokat (viszkets, fjdalom) jelez.
2.1.1. A br rohamokban trtn kipirulsa (flush-reakci)

A beteg a vizsglatkor lehet tnetmentes. Figyeljk meg vagy krdezznk r, hogy a flush-reakci alatt
verejtkezik-e.
Szraz kipiruls: a keringsbe jut vasoactiv anyagok hatsa.
Nedves kipiruls: az autonm idegrendszer aktivitst jelzi, verejtkezssel jr.
2.1.1.1. Nem betegsget jelz flush
Emocionlis (erythema e pudore), alimentaris (pldul alkohol fogyasztsa utn, enzimpolimorfizmus miatt
gyakori keleti npekben), gygyszeres eredet (pldul vazodilattorok, kalciumcsatorna-blokkolk szedse)
stb.
2.1.1.2. Betegsget jelz flush
Daganatos eredet flush-reakcik
Carcinoid szindrma. Szraz flush, elssorban a gyomor-bl rendszer argentaffin sejtjeibl kiindul, vasoactiv
anyagokat szekretl daganathoz trsul. Nha fnyrzkenysg, a br barns pigmentatija ksri a fnynek
kitett brfelszneken az n. pellagroid tnetek, melyek fokozott serotoninszint, szekunder triptofnanyagcsere-zavar, niacinhiny kvetkezmnyei. Elssorban mjttt esetn kifejezettek a flush-reakcik.
226

Sarolta
Periorbitalis oedema ksrheti (bronchialis carcinoid esetben gyakoribb). A vizelet 5-hidroxi-indol- ecetsavtartalma megn. A tumort kpalkot eljrsokkal lokalizljuk: CT, szomatosztatinreceptor-scintigraphia
(octreoscan).
Phaeochromocytoma. A sympathicus idegrendszer chromaffinsejtjeinek katekolaminokat termel tumora. Heves
fejfjs, kiugr vrnyoms, verejtkezs, palpitatio esetn pallor, a rohamot kveten reaktv flush-reakci
szlelhet. Gyakoribb I. tpus neurofib- romatosisban (von Recklinghausen-szindrma). Rszleteit l. az
endokrinolgia fejezetben.
Mastocytosis. Szraz flush, a hzsejtek prolifercija a brben, krlrtan vagy diffzan, esetleg a bels
szervekben is (cutan mastocytosis s systems mastocytosis). A br nyugalmi llapotban lehet tnetmentes,
vagy lthatunk rajta teleangiectasikat, srgsbarna foltokat vagy papulkat. A br megkar- colsval vonalas,
urticariform reakcit tudunk kivltani vagy fokozott, elhzd, n. vrs dermogra- phismust. Diarrhoea a
blfalak beszrtsgt, vrszegnysg a csontvel rintettsgt jelezheti. Benig- nus s malignus (ez utbbi
mindig systems) formi ismertek. Szvettani vizsglattal hzsejt-prolifer- cit szlelnk. A vizelet
hisztamintartalma megnvekedett.
Nem daganatos eredet flush-reakcik
Endokrin flush. Okai kztt gyakoriak:
Hyperthyreosis. Az arc flush-reakcijhoz tenyri-talpi verejtkezs trsul, a szem csillog, tgra nylt,
gyakori a riadt tekintet.
Menopausa kezdeti idszakban jelentkez hhullmok: verejtkezs, flush.
2.1.2. Erythema az arcon

Legels krds: fny provoklja-e a tneteket?
Fnyrzkenysg okozta erythema. Az erythema a fnynek kitett helyeken jelentkezik. Okozhatjk:
Fnyrzkenyt hats gygyszerek (pldul furosemid, tetracyclinek, sulfonamidok), sok betegen
jelentkezik.
Fnyallergia okozta tnetek, egyedi allergn-rzkenysgen alapulnak.
Anyagcseretermkek felszaporodsa (pldul porphyriban) vagy hinybetegsg (niacin).
Autoimmun betegsgek (SLE, dermatomyositis).
A fnyrzkenysg legfontosabb klinikai indiktora a brtnetek megoszlsa (8/1. bra).
227

Sarolta
AR: a. renalis, VR: v. renalis, CS: csigolyatest miatt (ugyanakkor az ultrahang kvet nem mutat!). Els jelknt
gyakran csak a lassan kialakul uraemia tnetei szlelhetk.
8/1. bra. A fnyrzkenysg tneteinek megoszlsa nben s frfiban. A szokvnyos letvitel sorn ersen s
gyengn napfnyexponlt brfelsznek
Egyes jellemz krkpek:
Pillang-erythema (vespertilio). A beteg fnyrzkeny, napexpozcit kveten g az arc bre. Systems lupus
erythematodesben (SLE) az erythema az orron tvel, orckra kiterjed pr, mely szabadon hagyja a
szemldk alatti s az als ajak s az ll kztti, valamint az ll alatti znt. SLE-ben szenved beteg arcbre
lehet tnetmentes is, vagy discoid lupus erythematodes (DLE), szubakut cutan lupus erythematodes (SCLE)
tneteit is hordozhatja
8/2. bra. Napfny provoklta erythema jellegzetes megoszlsa lupus erythematodesben (a kz ujjain,
dominlan az zletek kztt)
228

Sarolta
8/3. bra. Pillang-erythema az orron, az orckon, a szemhj szln. SLE irnyban ki kell vizsglni a beteget
Heliotrop erythema. Dermatomyositisben ltjuk. Jellemzje a periorbitalis vagy fels szemhjra lokalizld
(heliotrop), lividvrs erythema, melyhez a fels szemhj oedemja trsul. A vrssg az egsz arcra
kiterjedhet, gyakran folytatdik a dekoltzsban, a homlokon, a nyakon, a karon, mskor igen diszkrt marad. A
kzfej kiszletei felett livid erythema vagy erythems, atrophis papulk (Gottron-papulk). A trd s a knyk
felett diszkrt erythema, a hmls gyakori. Izomfjdalom s gyengesg ksri. Paraneo- plasticus s
tdfibrosissal trsul krformkban az izom nem mindig rintett (amyopathis krformk) (8/5., 8/6., 8/7.
bra).
8/4. bra. SLE. Az egsz arcon erythema, hmls. Jellemz az ajakkontron tnyl cheilitis (8/2., 8/3., 8/4.
bra). Lsd az immunbetegsgek fejezetben.
Pellagra-erythema (pelle agra = szraz br). Niacin (nikotinsav) hinyban a fnyexponlt brrgikban a br
oedems, vrs, hml, majd hyperpigmentlt lesz. A krkpnek jellemzje a barnsvrs brszn, mely az
arcon, a dekoltzsban, a vgtagok fedetlen felsznein is kialakul. A valdi vitaminhiny ritka, az n. pellagroid
forma alultplltsghoz, leggyakrabban alkoholos mjkrosodshoz trsul.
Nem fny provoklta facialis erythema
Bohcpr. Mindkt oldalon az orck felett perzisztl vrs folt (8/8. bra). Fnyrzkenysg kizrhat.
Htterben szvbillenty-betegsget keressnk (mitralis rzsa).
229

Sarolta
Plethora. Az arc s a nyak bre stt kkesvrs, az elsznezds mrskelt ingadozst mutat, gyakran teleangiectasik is lthatk. Htterben polycythaemia, hypertonia llhat. Ha dobverujjak (Hippokratsz-ujjak)
is lthatk, tdbetegsgre (bronchiectasia, daganatok, krnikus tdelgtelensg) vagy szvbetegsgre (vitium,
endocarditis), mjbetegsgre (cirrhosis, krnikus hepatitis) gondoljunk.
Seborrhoes dermatitis. Fokozott faggytermelssel, korpz hmlssal jr brgyullads a hajas fejbrn, a fl
mgtt, az arcon (gyakran a nasolabialis redben), a szemldk vonala mentn, a mellkason. A br gyulladst
az egszsgeseken is kimutathat lipophil sarjadz gombk tlzott elszaporodsa vltja ki (l. 8/7. bra).
Rubeosis diabeticorum. Pangs az arc dermalis kisereiben, leginkbb nem rendezett anyagcsere-llapotban. A
cukorbetegsg megfelel belltsval javul. Alkohol s kv fogyasztsa provoklja, s ekzben flush-jelensg
is fellphet.
Rosacea, stadium erythematosum. Kzpkor frfiakon s nkn, kezdetben az arcon centrofacialisan recurrl,
majd stabilizld vrssg kpzdik. Ebben a stdiumban esetenknt mr a borvrs orr tnett is ltni,
majd szimmetrikus, krnikus, papulo- pustulosus gyullads, rtgulatok alakulnak ki. Frfiakon vek alatt az orr
ktszveti hyperplasijval jr n. rhinophyma (Cyrano-orr) trsulhat az veken t fennll folyamathoz.
Ismeretlen etiolgij krkp, htterben gyakoriak a gastrointestinalis zavarok (cholecystitis, gastritis, GERD).
8/5. bra. Fnyrzkenyek a dermatomyositisben szenved betegek is. Jellegzetes a szem krli oedems
erythema livid rnyalata (lilac ring). A kzhton a kiszletek felett lthatk hasonl tnetek (n. Gottronpapulk)
Vena cava superior szindrma. A fejen s a nyakon oedema s livid erythema (8/9. bra). A mediastinais
rgiban zajl trszkt folyamat okozza. A mellkason rtgulatok ksrhetik.
230

Sarolta
8/6. bra. Dermatomyositis. Periorbitalis oedema, livid erythema
8/7. bra. Facialis erythemk differencildiagnzisa (fnyrzkeny krkpek). A seborrhoes dermatitist a hideg
tli id jelentsen rontja
8/8. bra. Bohcpr: Az ids nbeteg mindkt orcjn krlrt, perzisztl brpr billentyelgtelensg jele
2.1.3. Egyb elhelyezkeds erythemk

2.1.3.1. Tenyri-talpi (palmoplantaris) erythemk
Tbb betegsg tnete lehet, oka leggyakrabban fokozott perifris vrbsg. Krnikus tdbetegsgeket, nagy
perctrfogattal jr szvbetegsgeket, bels szervi tumorokat, autoimmun krkpeket ksrhet, mint pldul
gyulladsos blbetegsg, rheumatoid arthritis, SLE (itt az ujjakon, fleg az ujjbegyeken kifejezettebb a
vrssg), Raynaud-szindrma, scleroderma (ujjbegyi anaemival).
Mjbetegsgekben sztrogntlsly kialakulsa vezet hozz, a thenar-hypothenar a legvrsebb, a betegek az
ujjbegyek vrbsge miatt lktet, pulzl rzsrl panaszkodnak (8/10. bra).
231

Sarolta
8/9. bra. Vena cava superior szindrma fiatal frfi betegben: a tdtumorhoz a kompresszi miatt a vena cava
superiorban szervlt thrombus trsult. Hnapokon t allergia miatt kezeltk az arc vrs duzzanata miatt. A
kerings blokkjt jelzik a tgult mellkasi vnk is
2.1.3.2. Livid erythemk
Az acrkon a br nyomsra elhalvnyod, livid, kkesvrs szne loklis cyanosis kvetkezmnye, jelzi, hogy
cskkent a mikrocirkulci a hm alatti ktszvetben. Oka lehet a br arteriolit rint vasospasmus, egyb
okbl beszklt rlumen (hyperco- agulatio, r rszleges elzrdsa, felletes vasculitis), vns pangs.
Generalizlt cyanosis lgzsi s keringsi elgtelensgben vagy az oxigenlt hemoglobin gygyszeres-toxikus
eredet cskkense kvetkeztben alakul ki.
2.1.3.3. Acrocyanosis
A kz, orr, lb, fl livid elsznezdse, elssorban hidegben vagy hidegben fokozdan szlelhet. Nyomsra a
kkesvrs szn elhalvnyodik. Fiatalokon alkati tnet, de felnttekben autoimmun betegsgek,
hiperkoagulcis szindrmk, dysproteinaemik, krio- protein vagy kriofibrinogn jelenltt jelezheti (8/11.
bra).
8/10. bra. Palmoplantaris erythema. Az ujjak vge kihegyezett, spontn anaemis, apr hegek, purpurk
lthatk az ujjbegyen. Dg: Raynaud-szindrma, SLE-ben, acrosclerosis
2.1.3.4. Livedo reticularis, livedo racemosa
232

Sarolta
Vgtagokra, farra lokalizld hlzatos, rendszerint szimmetrikus rajzolat livid erythema. Ha melegben
elhalvnyodik, livedo reticularisrl (cutis marmo- rata) beszlnk, perzisztl tnetek esetn a livedo racemosa
nv a korrektebb, br a kt elnevezst az irodalom is tfeden hasznlja.
Fiatalkorban alkati sajtossg, acrocyanosishoz trsul tnet is lehet, viszont a felnttkorban kialakul
mrvnyozottsg a brn felletes vasculitist jelez (livedo vasculitis), mely autoimmun betegsgeket (antifoszfolipid-szindrma, lupus erythematosus, periarteritis nodosa stb.), thromboticus s hypercoagulatis
folyamatokat, hematolgiai betegsgeket, vascularis kalcifikcit stb. (l. acrocyanosis) ksrhet.
Unilaterlis vagy lokalizlt acrocyanosis vagy livedo racemosa az adott brfelszn keringsi zavarra utal:
gyulladssal, elzrdssal jr rbetegsgre gondoljunk (8/12. bra).
8/11. bra. Alkati acrocyanosis fiatal lnyon
8/12. bra. Livedo racemosa autoimmun betegsgben
2.1.4. Ertgulatok a brn

Kapillrstgulatok. Vkony, fagszeren elgazd (ramosus) vagy foltszer (maculosus), nyomsra
elhalvnyod, vrs rajzolat.
233

Sarolta
Pknaevus (naevus araneus). 1-2 mm-es, vegla- poccal rnyomva (vitropressio) elhalvnyul vrs papula,
melybl nhny mm-es-3 cm-es teleangiectasik indulnak sugarasan. Elssorban az arcon, a vllon, a mellkason
lthatk. Elfordul puberts eltt, terhessgben, krnikus mjbetegsgekben, ltalban hyperoestrogenaemiban,
hiperviszkozits-szindrma esetn.
2.1.4.1. Regionlis rtgulatok
rtgulatok a trzsn. Koszorszeren a mell alatt, az epigastriumban, kkes venulk sugrszer
elrendezdsben: Sahli-jel (costal fringe). Portalis hypertensio, emphysema, congestiv szvelgtelensg tnete,
de egszsgeseken is megfigyelhet.
rtgulatok a mellkason. Mediastinalis pangs, illetve trfoglal folyamatok tnete lehet (v. cava superior
szindrma).
rtgulatok az als vgtagon. Primer s szekunder varicositashoz, perfornselgtelensghez trsulnak a vkony,
kk, fagszer seprvnk.
8/13. bra. Postthromboticus szindrma sms rajza (krnikus vns elgtelensg, CVI): vns rtgulatok,
atrophia alba (nyl), barns hae- mosiderinpigmentatio a lbszron. A tnetek progresszija fokozd vagy
ismtelt mlyvns thrombosi- sokra utal
234

Sarolta
8/14. bra. Postthromboticus szindrma talajn kialakul, jellegzetesen a belboka feletti, fokozatosan progredil, fjdalmatlan ulcus cruris szekunder varicositassal. Fjdalom kombinld arteriosclerosisra utalhat
Vnatgulatok a lbhton, a talpszlt kveten: corona phlebectatica paraplantaris. Vns pangs
leggyakrabban postthromboticus szindrma rsze (8/13., 8/14., 8/15., 8/16. bra).
2.1.4.2. rtgulatok arcon, ujjon, ajkon
Osler-kr. rkletes megbetegeds. Apr, maculosus rtgulatok az ajkakon, az arcon, a kzujjakon, a tenyren.
Autoimmun krkpekben maculosus, ramosus teleangiectasik: scleroderma, dermatomyositis, SLE, CREST
szindrma, rheumatoid arthritis (cuticularis, periunguinalis, facialis, tenyri megoszlsban, ritkbban egyb
lokalizciban).
2.1.5. Bevrzsek purpurk a brn

Vr extravasatijbl kialakul maculk, melyek vitropressira nem tnnek el. Jellemz a vrs, majd a
hemoglobin lebontsi termkeinek megfelelen kkeszld-srgsbarna szn. Tapinthat szubsztrtuma nincs.
Teljes vrkp, vrzsi s alvadsi id vizsglata szksges.
8/15. bra. Krnikus vns elgtelensg, corona paraplantaris phlebectatica, szekunder varicositas, haemosiderin okozta enyhn barns pigmentatio
235

Sarolta
8/16. bra. Krnikus vns elgtelensg, ismtld mlyvns thrombosisok utni llapot: postthromboticus
szindrma ksi stdiuma. Fehr atrophia s stt, barns pigmentatio. A boka alatt mg hmosod ulcus cruris; fels, nagyobbik fele mr gygyult
Petechia. 1-2 mm-es brvrzsek.
Disseminlt petechik:
Akut, szubakut bakterilis endocarditis, slyos infekcik, septicus llapotok.
Az als vgtag petechii. Pangs s orthostasis miatt predilekcis rgi: stasis purpura krnikus vns
elgtelensgben (mlyvns thrombosist kvet krnikus keringsi problma).
Krm alatti szlkavrzsek: endocarditis, sepsis, trichinosis, thyreotoxicosis, krnikusan dialyzlt
veseelgtelen betegekben (8/17. bra).
Suggillatio. Ujjbegynyi bevrzsek:
Karon, kzfejen, senilis vagy szteroid gygyszerek induklta bevrzsek.
K-vitamin-hiny hepatopathia, malabsorptio.
Kldk krl: haemorrhagis pancreatitis tnete
(Cullen-jel).
Cryoglobulinaemia, macroglobulinaemia (Walden- strm-fle).
Ecchymosis-suffusio. Nagyobb haemorrhagis foltok.
Haematoma. Nagyobb bevrzs a br mlyebb rtegeiben.
Tapinthat purpurk (bevrzett papulk). Kis erek gyulladsa (vasculitis) a brben (allergis vasculitis,
leukocytoclasticus vasculitis, Schnlein-Henoch-purpura), bakterilis fertzsekhez, hepatitis C infekcihoz,
autoimmun krkpekhez trsult vasculitis, de egyb antignek (protozoon, freg, gygyszerek) is kivlthatjk.
Arthritis, microhaematuria, blgrcsk (blfalvasculitis), systems rintettsget jeleznek (8/18. bra).
236

Sarolta
8/17. bra. Szlkra emlkeztet subunguinalis bevrzsek, valamint koilonychia
2.2. A pigmentatio vltozsa

2.2.1. Pigmenthiny, fehr foltok a brn
Vitiligo. Jl krlrt, gyakran hyperpigmentlt szegly fehr (depigmentlt) foltok, szimmetrikus
elhelyezkedsben (8/19. bra). Trsulhat klnfle betegsgekhez: 1-es tpus cukorbetegsg, anaemia perniciosa, autoimmun thyreoiditis, hypoparatheyreosis, Addison-kr, polyglandularis autoimmun szindrma,
coeliakia.
Vitiligo krlrt fehr foltok formjban naevus pigmentosusok krl is megjelenhet (n. Sutton-naevus),
melybl a naevus lassan eltnik s csak a fehr foltok maradnak vissza. Gyakori generalizlt vitiligo nlkl is.
Sclerosis tuberosa. rkletes krkp (dominns), de gyakori els mutciknt is a csaldban. Egy-egy
szilfalevl, illetve lndzsa alak depigmentlt folt a brn, epilepsia csecsemkortl.
Szekunder depigmentatio. A br megbetegedsei gyakran gygyulnak fokozott vagy cskkent pigmentatival.
Ezeket az llapotokat el kell klnteni a primer pigmenthinyos vagy pigmentatival jr megbetegedsektl.
8/18. bra. Schnlein-Henoch-purpura: tapinthat bevr zsek a brn. Coronaria-bypass mtt hege
2.2.2. Barns foltos pigmentatio

2.2.2.1. Apr barna foltok
Lentiginosis (szeplok). Napfnykrosods (gyakori napgs) jele. Centrofacialisan, orron, vllon, hton
gyakoribb. Krnikus napfnyrtalom esetn idsebb korban gondosan vizsglni kell a brt rosszindulat
daganatok elfordulsa irnyban: basalioma, spino- cellularis carcinoma, melanoma malignum.
Ha a szeplk szokatlan lokalizciban (periorificia- lisan) vagy nagy szmban fordulnak el, szindrmhoz
csatlakoz krkpekre gondoljunk (cardiomyopathia, NAME, LAMB, LEOPARD szindrma, Fan- conianaemia). Kt ismertebb formja:
Peutz-Jeghers-szindrma (pluriorificialis szepls- sg). Az ajkakon, a szjnylkahrtyn, nha a talpon barns
lentigk. Gastrointestinalis polyposis (rkletes megbetegeds) trsul hozz.
237

Sarolta
Recklinghausen-kr. Szeplk a hnaljban, a szj krl (Leschke-szindrma vagy Crowe-jel). Ilyenkor a
neurofibromatosis egyb tnetei is fellehetk (caf au lait foltok, neurofibromk), a beteget bels szervi
tumorok, csonteltrsek irnyban gondosan t kell vizsglni.
Melasma (chloasma). Barns hyperpigmentatio fleg az arcon, fiatal-kzpkor nkn gyakoribb.
Terhessgben, tovbb hormonlis fogamzsgtlk, fotoszenzibilizl gygyszerek huzamos szedse, fotoszenzibilizl sszetevj kozmetikumok hasznlata kapcsn alakulhat ki.
2.2.2.2. Nagyfoltos barna pigmentatio
Masque biliaire (chloasma hepaticum). Hyperpig- mentatio a periorbitalis rgiban. Leggyakoribb oka a
mjbetegsgek kzl a primer biliaris cirrhosis.
Praetibialis pigmentfoltok. A lbszrak feszt felsznn halvny barns foltok, kiss besppednek, nha
hmlanak. Microangiopathia diabetica ll a htterben, retinopathia, neuropathia s nephropathia trsulst jelzi.
Pellagra, pellagroid. A pellagra niacinhiny kvetkezmnye, a pellagroid ennek oligosymptoms formja.
Alkoholfogyaszts, carentia, triptofnanyagcsere- zavar, carcinoid-szindrma, felszvdsi zavarok llnak a
htterben. Piszkosbarns szn, gyulladt, hml az arc bre, a kzen kesztyszeren, az alkaron, a lbszr
brn a fnynek kitett felszneken jelenik meg. A gyullads akut szakban hlyagkpzdssel trsulhat.
Periorbitalis pigmentatio. Nephritis interstitialis tnete lehet.
A bels szemzug hypermelanosisa. Hyperthyreosis- ban jelenhet meg (Jellinek-jel).
2.2.2.3. Barns pigmentatio a lbszron
Postthromboticus szindrma. Krnikus vns insufficientia (CVI). Barns hemosziderinpigmentatio s
talpszli vns rtgulatok jelzik a vns keringsi elgtelensget, mlyvns thrombosist. A szekunder
mikrocirkulcis zavar jeleknt fehr atrophis, csillag alak hegek (atrophie blanche), valamint a kl- s
belboka tjon ulcus kpzdst lehet megfigyelni.
Diabetes mellitusban praetibialis pigmentfoltok lthatk, helyenknt atrophit mutatva. Gyakran ksr
diabeteses retinopathit, neuropathit vagy nephropa- thit.
2.2.3. A br srgs elsznezdse

Aurantiasis cutis. A tenyren, a talpon, a fl mgtt a brredk srgs sznek. Nagy mennyisg karotin
fogyasztsra utal (spent, srgarpa, mandarin, sttk, bioksztmnyek). A sclerk szabadok.
Icterus (srgasg). A sclera, a br, a lgy szjpad srgsbarns vagy zldes rnyalat. Emelkedett bili- rubinszint
kvetkezmnye, l. a mj s az epeutak betegsgei fejezetben.
Krnikus veseelgtelensgben a br fokozott melanin- (az MSH vrszintje magas), karotin- s urokrmtartalma adja az uraemis beteg srgsbarna brsznt.
Hypothyreosisban a srgs brszn oka az, hogy a verejtkkel kivlasztd karotin felszaporodik a nasolabialis
redben, a tenyren-talpon, homlokon, mert nem metabolizldik A-vitaminn. Ez az oka a br hmlsnak s
szrazsgnak is.
Anaemia perniciosa esetn a fennll enyhe haemolysis miatt citromsrgs rnyalat a br, leginkbb az arcon
s a nyakon vehet szre.
2.2.4. Egyb brpigmentatik

Acanthosis nigricans. A nagy hajlatokban s a nyakon barnsfeketn hyperpigmentlt, selyemfny, vaskos,
beszrt (hyperkeratoticus) a br. Lehet fiziolgis (rasszspecifikus jelensg barna brtpus esetn) is, de
leggyakrabban inzulinrezisztencival jr krkpekben talljuk (obes 2-es tpus cukorbetegeken vagy egyes
diabetes mellitusszal trsult szindrmkban, polycysts ovarium szindrmban) (8/20. bra). Rosszindulat
daganat paraneoplasticus megnyilvnulsaknt is elfordul.
238

Sarolta
Addison-kr (mellkvesekreg-elgtelensg) primer formjban a kvetkezmnyes ACTH-tltermel- dssel
prhuzamos melanocytastimull hatsra hyperpigmentlt tenyri redk lthatk, az ajak- s szjnylkahrtyn
barna-barnsszrke foltok, testszerte barns br alakul ki. Centrlis Addison-krban (ACTH-hiny) a
hyperpigmentatio hinyzik.
2.2.5. Melanoma malignum

Minden betegvizsglatnl figyelni kell a szervezet egyik legrosszabb indulat daganatra, mely br lthat
tumor , gyakran mgis ksn kerl felismersre (8/21., 8/22., 8/23., 8/24. bra). A melanoma malignum
diagnzisa az ABCD kritriumok alapjn:
Aszimmetria (sznben, formban).
Border (egyenetlen hatr).
Color (fehr, szrke, kk, fekete, rzsaszn, mert a vilgos- s sttbarna sznek a naevus pigmento- susban is
jelen vannak).
Diameter (6 mm-nl nagyobb).
DS (differential structure): a klinikai ABCD vizsglatokat specilis kzi nagytval, n, dermatoscopos
struktraelemzssel egsztjk ki.
b Sutton-naevusok: depigmentlt foltok vezik a naveus pigmentosusokat, tbb folt kzepbl a naevus mr
eltnt
8/20. bra. Acanthosis nigricans a hnaljban. Paraneo- plasticus brtnet is lehet
239

Sarolta
8/21. bra. Lentigo maligna: egyenetlenl pigmentlt folt a flcimpn. Tapinthat beszrds esetn slyos
komplikcija, a szekunder melanoma malignum mr kialakult
8/22. bra. Gondos megfigyelssel szablytalan, egyenetlenl pigmentlt, alig tapinthat plakkot ltunk, mely az
elmlt idben megvltozott. Ebben az esetben a melanoma malignum gyanjnak fel kell merlnie.
Dermatoscopos vizsglata szksges. A prognzist elssorban a szvettani sajtossgok, a tumor vastagsga
alapjn lehet megjsolni
8/23. bra. Lapos, egyenetlenl pigmentlt plakk: felletesen terjed melanoma malignum (superficial spreading
melanoma: SSM), kzpen regresszis (halvny vagy depigmentlt) jelekkel. Prognzisa kedveztlen
2.3. Erysipelas (orbnc)
240

Sarolta
Hirtelen fellp, floldali erythema, oedema, mely les szllel, karjosan terjed az p krnyezetbe (8/25. bra).
A br meleg tapintat, nha fjdalmas.
Leggyakrabban az als vgtagon, a lbszron fordul el, de a kltakar kis, penetrl, gyakran szrevtlenl
marad srlseinek megfelelen brmely testrszen kialakulhat. A beteg lzas, sllyedse gyorsult, a
fehrvrsejtszm emelkedett. A krokoz leggyakrabban Streptococcus ji-haemolyticus.
Nem megfelel kezels sorn, diabetes mellitus esetn vagy legyenglt szervezetben hlyagos, bevrzett
formit, ritkn pustulosus formit ltjuk, melyek felletesebb vagy mlyebb hmhinnyal, feklyekkel trsulnak,
fjdalmasak. A vrs szn mellett szrke, fekets szn megjelense necrosisra utal. Diabetes mellitus az
erysipelas lefolyst elhzdv teszi, gyakoribbak a szvdmnyes formk.
A lbszron kialakul orbnc htterben gyakori az interdigitalis mycosis: a lbujjak kztt erythema, hmls,
rhagadok, nha fehres maceratio lthat. Amennyiben nem kezeljk a gombs betegsget, az erysipelas
recurrl betegsgg vlhat, melyet lymphoedema ksrhet. Gyakori az orbnc az arcon, amikor a br vagy a
nylkahrtya srlse miatt alakul ki floldali, ritkbban ktoldali vrssg s duzzanat.
8/24. bra. Vrzkeny, fekete, egyenetlenl pigmentlt tumor nodularis komponenssel. Rossz prognzis melanoma malignum. Mr kialakult regionalis nyirokcsom- metastasis nagyon valszn.
2.4. Hlyagkpzds
2.4.1. Herpesvrus-fertzs
Herpes simplex. Leggyakrabban recidivl formival tallkozunk. A primer infekci slyos, lzas betegsg.
Recurrl herpes simplex az ajkon, a genitalin gyakori; g, szr rzs, regionlis nyirokcsomduzzanat
ksri.
Herpes zoster. A brtnetek kialakulst rendszerint floldali, sugrz fjdalom elzi meg a spinalis ganglionok
beidegzsi terletnek megfelelen, egy vagy tbb, azonos oldali szomszdos dermatomban (8/26. bra).
Ugyanitt hyper- vagy hypaesthesia is szlelhet. Ezt kveten erythems foltok, majd h- lyagcsk jelennek
meg szegmentlis elrendezdsben a brn. A regionlis nyirokcsomk nyomsra rzkenyek lehetnek,
hemelkeds ksrheti. A fjdalom a tnetek lezajlst kveten hnapokig megmaradhat (postherpeses
neuralgia). Legyenglt szervezetben (tumor, immundeficiencia) a brtnetek szrdhatnak vagy bevrzett,
necroticus formban jelentkeznek.
Krokozja a varicella-zoster vrus, HHV3 (humn herpesvrus 3). Az els infekcit (varicella) kvet
hordozsa sorn a vrus legyenglt szervezetben (stressz, tumor, immunhiny) reaktivldik.
2.5. A krmk elvltozsai

Brbetegsgekben a krmtnet annak rszjelensge lehet (pldul pikkelysmrs betegekben), de a
krmappartus gondos inspectija szmos informcit hordozhat a beteg ltalnos llapotra vonatkozan is.
241

Sarolta
Familiarisan elfordul krmdystrophik lehetnek rkletes systems krkpek manifestatii, de lehetnek
nll megbetegedsek is, melynek klnsebb jelentsge nincs, ennek eldntsben a csaldi anamnzis
segt.
A krmgombsods npbetegsg.
2.5.1. A krmlemezek alaki eltrsei

raveg-krm. A dobverujj (Hippokratsz-ujj) rszjelensge. A kz- s lbujjak utols percei
megvastagodnak, a krmlemezek eldomborodnak, vas- kosabbak lehetnek. Csonthyperplasia nem ksri.
Lehet primer, idiopathis, rkletes s szekunder is. Szimmetrikus, szekunder raveg-krmk
tdbetegsgekhez (krnikus hypoxia, daganat a mellkasban, a mediastinumban), cardiovascularis betegsghez
(vitium, szubakut bakterilis endocarditis), mjbetegsghez (cirrhosis, krnikus hepatitis) vagy gyulladsos
blbetegsgekhez trsulhatnak. Egyoldali dobverujj- nl loklis r- (aneurysma, arteriovenosus shunt), nyirokvagy ideglaesit kell keresnnk.
8/25. bra. Orbnc (erysipelas). Erythema, oedema az arcon. Magas lzzal, hidegrzssal, hirtelen alakul ki
Kanlkrm (koilonychia). Veleszletett vagy szerzett lehet, az utbbi vashinyos anaemira, felszvdsi
zavarokra utalhat (lsd 8/17. bra).
Dystrophis krmlemezek. Hosszan tart trauma nyomn a krmlemez egyenetlen felszn, vastagsg,
msodlagosan feltredezett lesz. Keringsi zavarok, rszklet a trauma mellett (szoros cip) az onychodystrophia kialakulst elsegti.
Onychogryphosis. Vaskos, hyperkeratoticus karmok kpzdnek a krmlemezek helyn, fleg ids, rossz
perifris kerings betegekben.
2.5.2. A krmlemez levlsa

Onycholysis. A krmlemez a krmsnc mentn levlik, krm nem termeldik (sepsis, citosztatikus kezelst
kvet llapot), distalis rsze a krmgyon l lenvsig vagy levlsig. ltalban minden krmn egyszerre
alakulnak ki a tnetek.
Photoonycholysis. Fny induklta toxikus reakci. Tetracyclin, fotokemoterpia mellkhatsa lehet, illetve
porphyrik esetn ltjuk.
Traums onycholysis. Srlst kvet krmlemez- levls. Lthat a trauma nyoma (vrzs, srlsek).
Onychoschisis. A krmlemez krosodsa annak szabad rsze fell, intakt krmgymtrix mellett jn ltre: a
krmlemez elemelkedik, s rszben le is vlik. Vashiny, exogn noxk (kmiai, fizikai hatsok)
kvetkezmnye lehet. Szindrmk rszeknt is elfordulhat.
A krmlemez deformitsainak tpusait foglalja ssze a 8/27. bra.
242

Sarolta
8/26. bra. Herpes zoster: szegmentlis lefutsban fjdalom, erythema, hlyagcsk. A rgiban tbb barns papula: benignus, korral jelentkez seborrhoes verruca
2.5.3. A krmlemez felszni eltrsei

Szurkltsg. Kisebb traumk, atopis ekzema, foltos hajhulls (alopecia areata) s pikkelysmr esetn gyakori.
A
krmlemez
generalizlt
szurkltsgt,
tredezettsgt,
felrostozdst
(trachyonychia)
anyagcserezavaroknl, hyperthyreosisban, paronychiban (krmgygyullads) ltjuk.
Harnt barzdltsg. A krmgy megbetegedseire (ekzema, gyullads) utal.
Hosszanti barzdltsg. Diszkrt tnetek lehetnek alkatiak, vagy egy-egy krm esetn a krmgyban cysta
(mucoidalis), verruca (vrusos szemlcs) vagy tumor krosthatja a krmlemezt. A krmlemez kzepn
hzd krmdystrophia (atrophia medialis ca- naliformis) lehet a krmgy piszklsnak vagy a krmgy
egyb irritcijnak hatsa.
A krmlemez felszni s sznbeli eltrseit mutatja a 8/28. bra.
2.5.4. A krmlemezek elsznezdse

2.5.4.1. Fehr elsznezds (leukonychia)
Leukonychia punctata. A krmlemezen elszrtan vagy linerisan fehres pontok, foltok vagy vonalak lthatk,
amelyek a krmgy kis, rvid mechanikus traumatizcija nyomn (manikr) maradnak vissza. Ha a
krmmtrix teljes szlessgben krosodott, cskszer harnt fehr vonalak kpzdnek a krmn (leukonychia
linearis), mely tnetet lzas infekcik utn vagy intoxikcik kvetkeztben ltjuk (nehzfmek: tallium-,
antimon-, higany-, valamint arznmrgezs utn az n. Mees-vonalak megjelense).
Az expozci idpontjt a fehr vonal elmozdulsa jelzi, mely a krm nvekedsnek megfelelen distalisan
vndorol. Tbbszrs, a lunulval prhuzamosan fut harnt fehr cskok (Muhrecke-jel) nephrosis- szindrmt,
hypalbuminaemit jelezhetnek. A Muh- recke-cskolat nem n le, de albuminptlskor megsznik. Normlis
albuminszint mellett, pldul tdtumor polikemoterpija utn is megfigyeltek hasonl fehr cskokat a
krmlemezen.
Leukonychia totalis. A teljes krmlemez fehr elsznezdse (tejveg-krm vagy Terry-fle krmk).
Elrehaladott mjbetegsg (cirrhosis hepatis s ahhoz trsul hypalbuminaemia), thyreotoxicosis, rheumatoid
arthritis, diabetes mellitus, colitis ulcerosa slyos formit ksri.
2.5.4.2. Barna elsznezds
Lehet exogn vagy endogn.
Krnikus dohnyzkon a cigarettt tart 2-3. ujjnak nem csak a krmlemeze, de az ujjpercnek a bre is
srgsbarnn elsznezdtt.
243

Sarolta
Melanonychia longitudinalis. A krmlemezen hosszanti irnyban vgigfut keskeny barna csk a krmgyban
meghzd naevus pigmentosus egyetlen jele. A csk kiszlesedse, a pigmentatio sttedse, a krmgyra
terjed kkes-fekete-barna pigmentatio (Hutchinson-jel), brmilyen halvny vagy diszkrt, melanoma malignum
lehetsgt veti fel.
Diffz melanonychia longitudinlis vagy elmosdott formban citosztatikus kezelsek sorn is kialakulhat.
Tbb krmlemez barns elsznezdse. Addison- kr, adrenalectomia (fokozott MSH-termels), haemochromatosis, diffz melanosis (melanoma malignum diffz metastasisai) esetn lthat.
Periunguinalisan cisplatinkezelst kveten lthat barns pigmentatio.
2.5.4.3. Kkes elsznezds
Lunulk melletti kkes szn nehzfmek kicsapdsra utal: argyrosis (ezst), Wilson-kr (hepatolenticularis
degenerci, rz). Ochronosis (alkaptonuria), homogentizinsav felhalmozdsa okozza a pigmenta- tit, a
porcokban is (flkagyl).
2.5.4.4. Bevrzsek
Szlkavrzsek. 1-3 mm-es vonalas vrs, majd kkes vagy barna, hosszanti vkony cskok a krmlemez
szabad szle mentn. Endocarditis lenta, sepsis, Trichi- nella infekci, thyreotoxicosis tnete lehet. Perifris
keringsi zavar, trauma is okozhatja (l. 8/17. bra).
Subunguinalis haematoma. A kisebb-nagyobb traumt kvet bevrzs lassan distalis irnyban elmozdul, egyre
szlesed p csk kpzdik a krmgy s a pigmentatio kztt, melyet annak teljes lenvse kvet.
Haemorrhagis diathesisekben, thrombocyto- peniban gyakoribb.
A nem lenv, barnsvrs, majd kkes, sttszrke szn elvltozs azonban melanoma malignum lehet.
2.5.4.5. Vrs elsznezds
Rheumatoid arthritisben az 1. kz- s lbujjak lu- nuli vrsek lehetnek.
Fele-fele krm (half-and-half nails). Slyos veseelgtelensgben a krmgy fokozott vascularisatija miatt
nyomsra elhalvnyul erythemt ltunk a krmlemez szabad szle fel, mely cskszeren vrs rnyalatot ad
a krmlemez distalis felnek.
Vrs ujj szindrma. Az ujjbegyek kisereinek vasculitise hepatitis C betegeken, illetve hepatitis B hordoz
HIV-pozitv szemlyeken. A krmgy, a periunguinalis br, az ujjbegyek vrs elsznezdse nha mrskelt
oedemval is trsul. Idegrendszeri vasculitis is trsulhat hozz.
2.5.4.6. Srga elsznezds
Srga krmlemez szindrma. A betegeken lassan nv, citromsrga-srgsbarna szn, vaskosabb, keskenyebb
krmlemezek, hinyz lunula s cuticula figyelhet meg. Gyakran jr egytt generalizlt vagy lokalizlt
nyirokkeringsi zavarral, hypoplasis vagy elzrdott nyirokutakkal. Az als vgtagok lymph- oedemja,
idiopathis pleuralis folyadkgylem, bronchiectasia s krnikus sinusitis tbb betegben megfigyelhet vagy
kialakulsa vrhat. A krmtnetek bels szervi carcinomkkal is trsulhatnak (td, endometrium, epehlyag,
melanoma malignum metastasis, lymphoma, eml- s ggerk-propagatio okozta nyirokpangs).
Srga krmlemez immunhinyos llapotokhoz (AIDS, autoimmun krkpek) csatlakozan, illetve trsul
Pneumocystis carinii infekciban is megfigyelhet.
2.5.4.7. Fekete elsznezds
Traumt kvet bevrzs, de melanoma malignum is okozhatja. A lunulk fekete szne tegafurkezels utn
figyelhet meg.
A krmlemez nem deformitsbl ered eltrseit szemllteti a 8/28. bra.
244

Sarolta
8/27. bra. A krmlemez alakjnak deformitsai

2.5.4.8. A cuticula kros eltrsei
Fl-egy mm-es brred, mely a krmsnc fell n a krmlemezre. Kros llapotban srgsfehr, szlesebb,
vaskosabb, tszrsnyi teleangiectasik, bevrzsek figyelhetk meg benne. A tnet dermatomyositis, Raynaudszindrma, SLE s egyb autoimmun betegsgek krjelzje.
Nyirokoedemban a cuticula hinyozhat.
2.5.5. Krmgombsods (onychomycosis)

Npbetegsg, mely legtbbszr a krmlemez distalis szabad szlnek megvastagodsval, srgsfehr
elsznezdsvel jr, a folyamat progresszijval proximalisan terjed. A krm szabad szle alatt trmelkes
massza halmozdik fel. Mikolgiai vizsglat igazolhatja a klinikai diagnzist.
2.6. A szrzet rendellenessgei

A tlzott szrnvekeds kt csoportra oszthat:
1. Hypertrichosis: a szekunder nemi jellegtl fggetlenl a piheszrk megersdse krlrtan vagy
generalizltan.
245

Sarolta
2. Hirsutismus: frfiakra jellemz szrzet kialakulsa nkben (bajusz- s szakllkpzds, a mellkas, a has, a
ht, a comb fokozott szrnvekedse), androgn hormon hats kvetkezmnye, olykor a virilisatio egyb
somaticus jegyeivel (8/29. bra).
8/28. bra. A krmlemez morfolgiai s szneltrsei
2.7. Hypertrichosis (fokozott szrnvekeds)

2.7.1. Generalizlt hypertrichosis
Testszerte megersdhet a szrzet pldul malnutritio, idegrendszeri betegsgek (encephalitis, anorexia
nervosa, multiplex sclerosis) kapcsn.
Hypertrichosis lanuginosa acquisita. Szerzett. Pihe- szrs terletek ltvnyos expanzija. Paraneoplas- ticus
szindrma, gygyszerek is okozhatjk (pldul kortikoszteroidok, minoxidil, cyclosporin A).
Veleszletett hypertrichosis lanuginosa. Slyos formi mentalis retardatihoz, szindrmkhoz trsulhatnak.
Familiarisan elfordulhat belbetegsgek nlkl is.
2.7.2. Krlrt hypertrichosisok

Spinalis hypertrichosis. A keresztcsont felett veleszletetten fokozott szrnvs csigolyafejldsi
rendellenessgre (pldul spina bifida), simaizom-hamar- tomra utalhat. A rgi s a regionlis gerincszakasz
MRI-vizsglata javasolt.
Trichomegalia-szindrma. Hossz szempillk: ltalban banlis eltrs, mskor hypothyreosishoz, nha HIVinfekcihoz trsul. Paraneoplasticus tnet vagy gygyszeres kezels (cyclosporin A, interferon) mellkhatsa is
lehet.
Hajgyr-tnet. Krlrtan, gyr alakban a fejbrn sttebb, srbb a hajzat. Vascularis eltrs, daganatttt,
kzponti idegrendszeri fejldsi rendellenessg llhat a htrben.
2.8. Hirsutismus
Htterben tesztoszteron, androsztendion vagy DHEAs hormon megnvekedett szintje ll, aminek oka lehet az
ezeket termel endokrin mirigyek (mellkvese, here, ovarium) daganata vagy hyperplasija vagy hormonhats
gygyszerek szedse. Megjelense alapjn tbb csoportjt klnthetjk el:
246

Sarolta
Centrlis hirsutismus: az llon, a nyakon, az emlk kztt, a has kzpvonaln, frfias fanszrzet. ltalban
mellkvese eredet.
Laterlis hirsutismus: az arc s a nyak kt oldaln, az areolkon. Leginkbb ovarialis eredet.
Perifris hirsutismus: a szrtszk fokozott andro- gnrzkenysge kvetkeztben lp fel (primer cutan
virilismus).
A hirsutismus mrtkt a Ferriman-Gallwey-pont- szm alapjn tudjuk szemikvantitatv mdon regisztrlni:
kilenc testtjon (fels ajak, ll, mell, kldk felett, kldk alatt, ht, far, kar, comb) a szrzetet 0 (nincs szr) s
4 (extrm szrsds) kztti fokozattal rtkeljk, s a pontszmokat sszegezzk. 8 feletti pontszmot
neveznk hirsutismusnak. Az alkar, a lbszr hypertrichosisa kevsb lnyeges az androgn stimulus megtlse
szempontjbl, ezrt ezek a rgik nem szerepelnek az rtkelsben.
Menstrucis zavarok trsulsa, illetve azok mrtke is j indiktora a hormonlis rendellenessgeknek.
Kivizsglst l. az endokrinolgia fejezetben.
2.9. Hypotrichosis (cskkent szrzet)

Hypopituitarismus kvetkeztben mind nkben, mind frfiakban generalizlt hypotrichosis alakul ki.
Frfiakban az andrognek termeldsnek hinyban (szerzett hypogonadismus) a szakll s a msodlagos nemi
jelleget meghatroz szrzet cskkenst idzi el. Krnikus mjbetegsgben, klnsen spi- ronolacton
szedsekor, vagy a prostatahypertrophia, illetve prostatacarcinoma kezelsre alkalmazott anti- androgn hats
gygyszerek szedse kvetkeztben fleg a mellkasi s a hasi, de a pubes s a hnaljszrzet is megritkulhat,
gyakran gynaecomastia ksri.
Nkben a hnaljszrzet s a pubes ritkulsa Addi- son-kr, hypocorticismus, primer amenorrhoea, menopausa
kvetkeztben alakulhat ki.
A szemldk laterlis rsznek hinya (Hertoghe- jel) hypothyreosisban szlelhet.
2.10. A hajas fejbr megbetegedsei

2.10.1. Alopecia areata s alopecia totlis
Krlrt kerek, foltos hajhulls (areata), s annak maximlis varinsa (totalis), melyhez nem trsul a hajas fejbr
gyulladsa, a szrtszk megtartottak. Az esetek egy rszben reverzibilis, mskor sszefolynak az alopecis
gcok s az egsz hajas fejbrre kiterjednek (alopecia totalis).
Okozhatjk lappang infekcis gcok, autoimmun krkpek (pajzsmirigybetegsg, anaemia perniciosa, vitiligo,
polyglandularis autoimmun szindrma) (8/30. bra).
2.10.2. Androgn alopecia

Nies tpus. A diffz hajritkuls a vertexen indul, a beteggel szemkzt llva is jl megfigyelhet a homlok felett
is ritksabb hajzat, ttnik a hajas fejbr. Ugyanakkor a homlok- s a temporalis rgiban a hajzat szeglye
viszonylag megtartott, keretezi az arcot. Nkben alkati is lehet, de endokrin betegsgek tnetei esetn azok
vizsglata szksges.
247

Sarolta
8/29. bra. Hirsutismus. Androgntlslyra utal szrzet nn
8/30. bra. Foltos hajhulls: alopecia areata fejbrn, szakllban, szemldkn

Frfias tpus. Hajritkuls a frontotemporalis rgiban s a vertexen. Tonsura alakulhat ki, erteljes androgntlsly jeleknt. Frfiakban az letkorral genetikailag determinltan kialakulhat, nkben mindenkppen
endokrin okt kell keresni.
Az androgn alopecik tpusait mutatja be a 8/31.
2.10.3. Anagen effluvium

A gyorsan osztd hajmtrixsejtek krosodsbl ered, citosztatikus gygyszerek hatsra; reverzibilis. A
hajszlak gyors s diffz vesztse rendszerint totalis alopecihoz vezet.
248
10. fejezet - 9. FEJEZET A fej s a

nyaki szervek Jri Jzsef
A fej-nyaki szervek elvltozsai, betegsgei megjelenhetnek nll entitsknt (pldul a labyrinthus csontos
tokjnak betegsge, az otosclerosis), sokszor azonban ms szervek betegsgei hozzk ltre (pldul
gastrooesophagealis reflux kvetkeztben kialakul posterior laryngitis), mskor a fej-nyaki szervek primer
betegsgei okoznak kvetkezmnyes elvltozsokat (pldul az idlt gennyes arcreggyullads a htracsorg
vladk rvn bronchitist).
A fej-nyaki szervek rszrl jelentkez tnetek letet veszlyeztet betegsgek els figyelmeztet jelei lehetnek,
pldul agranulocytosisban a nagyon heves nyelsi fjdalom, melyet a garatban kialakul feklyek idznek el.
Az anamnzis tisztzsa utn megfigyeljk a fej, az arc, a nyak formjt, szimmetrijt; a fejtartst (torticollis,
knyszertarts), az esetleges nyaki duzzanatokat, flttk a br sznt; a nyaki vnk rajzolatt, teltsgt. A
br, a szem s a pajzsmirigy elvltozsait a knyv ms fejezeteiben trgyaljuk. A megtekintst kveten a szj,
orr s fl szerveit egyenknt vizsgljuk. A nyak vizsglatt a fejezet vgn talljuk.
1. A fej vizsglata
1.1. Egyszer eszkzs vizsglatok
A rutin vizsglathoz szksges legfontosabb eszkzeink a nyelvlapoc, az orrgarati s a ggetkr, az
orrspekulum s a fltlcsr. A fnyt vagy homlokreflektor segtsgvel vettjk kls fnyforrsbl a
vizsgland terletre, vagy elektromos homloklmpt hasznlunk. A homloktkr s a homloklmpa j
megvilgtst biztost s a kt kz szabadon marad.
A beteg s a vizsgl egymssal szemben, kb. egyforma magassgban l. A beteg lazn, leeresztett vllal,
felstestt kiss elrehajtva, sszezrt trddel. A vizsgl vele szemben, kiss sztterpesztett trddel. A
fnyforrs a beteg jobb fle mellett-mgtt elhelyezett 100 W-os matt izzlmpa (vagy knyelmesebben 9/1.
bra. A beteg s az orvos elhelyezkedse a vizsglathozsajt fny eszkzt hasznlunk), melynek fnyt
jobbkezes vizsgl a bal szeme eltt elhelyezett homlokreflektorral vetti a vizsgland terletre (9/1. bra). A
vizsgl egyenes tartssal l pciense eltt, s egyik keznek fejtetre helyezett ujjhegyeivel mozgatja a beteg
fejt a kvnt irnyba, illetve rgzti a megfelel helyzetben, mg msik kezvel a vizsglathoz szksges
eszkzt tartja. Az alapmszereken kvl a teljes vizsglathoz szksges mg Politzer-ballon, pneumatikus
fltlcsr, hangvillasorozat, Bunsen-g vagy elektromos tkrmelegt, a szjregbe vagy garatba nylshoz
gumikeszty. Egyszer vizsglathoz alkalmazzuk az univerzlis nylbe ptett, sajt fnyforrs eszkzket
(9/2. bra), de ez mindkt kezet lekti.
a androgn, frfias (masculin) tpus alopecia a vertexen b androgn, nies (feminin) tpus alopecia a vertexen
249
9. FEJEZET A fej s a nyaki

szervek Jri Jzsef
9/1. bra. A beteg s az orvos elhelyezkedse a vizsglathoz
1.2. A szjreg s a szjgarat

1.2.1.1. Fjdalom
Lehet lland, szr, g, csak nyelskor jelentkez vagy nyelsre fokozd. Sugrozhat a flbe, olykor a beteg
csak erre panaszkodik. A fjdalom leginkbb gyullads jele (tonsillitis, stomatitis, pharyngitis), a daganatok
korai stdiumban tbbnyire nem jrnak fjdalommal. Klnsen kifejezett fjdalommal jr, ha nylk zrja el a
mirigy kivezet nylst (nylk-klika).
1.2.1.2. Duzzanat
Lehet egy- vagy ktoldali, leggyakrabban akut vagy krnikus gyullads, j- vagy rosszindulat daganat okozza,
de nylmirigy kivezet nylst elzr k is lehet a httrben.
1.2.1.3. Szjszrazsg (xerostomia)
A knz tnet ltalban kvetkezmnyes eltrs: a folyadkfelvtel hinya, lz, exsiccosis, hyperglykaemia,
vzhajt szedse, gygyszermellkhats. A nylmirigyek krnikus betegsgei (sialadenitis, sialadeno- sis) a
nylelvlaszts cskkensvel, megsznsvel jrhatnak (hyposialia, asialia).
1.2.1.4. Nyelvgs (glossopyrosis)
Sokszor semmilyen elvltozst nem szlelnk a nyelven, mskor kifejezett, st egyes betegsgekre specifikus
kpet ltunk. Gyakran a nyelv gyulladsa az ok, mskor daganat van a httrben. Kivlthatja diabetes, vashiny,
kszvny, nikotinsavhiny, riboflavinhiny, anaemia perniciosa vagy ms, neuritist okoz betegsgek.
1.2.1.5. Nyelsi nehzsg (dysphagia)
Dysphagit okozhatnak a szjreg s a szjgarat gyulladsai, ezek szvdmnyei s a j- s rosszindulat
daganatok, rszben fjdalom, rszben mechanikus akadly miatt.
1.2.1.6. Vres vagy gennyes nyl s kpet
A szjban felgyleml, onnan rl vr vagy genny eredhet a szjreg s a szjgarat folyamataibl (gingivitis,
a nylmirigyek akut bakterilis gyulladsa, peritonsillaris tlyog, kifeklyesed daganatok), de lecsoroghat az
orrgarat, az orr f- s mellkregei fell (gennyes mellkreg-gyulladsok, orrvrzs, daganatok) is. Nha a
beteg nem veszi szre, hogy a vladk a mlyebb lgutakbl vagy a tpcsatorna tovbbi rszeibl
(oesophagusvarixok, bronchiectasia, sztes daganatok) kerl a garatba s a szjregbe.
1.2.1.7. Foetor ex ore
250

szervek Jri Jzsef
A kznsges nevn szjszag a beteget s krnyezett rendkvl megterhel tnet. ltalban maga a beteg nem
rzi. Foetort okozhatnak a szjreg s a garat betegsgei (gingivitis, stomatitis, fogbetegsgek,
mandulagyullads, sztes daganatok), de az orrfreg, az orrmellkregek (sinusitisek, daganatok) vagy a
mlyebb lgutak betegsgei (bronchiectasia, tdtlyog) is. hezk, valamint ketoacidosisos cukorbetegek
lehelete acetonszag, uraemis beteg vizeletszag.
Van viszont olyan beteg is, aki tvesen gondolja, hogy kellemetlen szag a szja, s ettl szenved.
1.2.1.8. zrzszavarok
Megklnbztetnk perifris (az zrz receptorok s a perifris idegvgzdsek krosodsa) s centrlis
eredet (centrlis zrz plyk s centrumok krosodsa) zrzs-zavarokat. A perifris krosodsok
leggyakoribb oka az zlelbimbk krosodsa (dohnyzs, alkohol), illetve a szj- s garatnylkahrtya
klnbz ok atrophija (idskori, besugrzs utn). Perifris zrzszavarral jrhat az arcidegbnuls, s
kialakulhat a chorda tympani srlse kvetkeztben, flmttek utn is.
1.2.1.9. Szjzr
A temporomandibularis zlet elvltozsai, valamint a krnyezetben zajl gyulladsok (fogak gyulladsos
betegsgei, peritonsillaris tlyog), traumk (jromcsonttrs, a mandibula trse) s daganatok (tonsillacarcinoma) klnbz mrtkben korltozhatjk a szj nyitst.
A rgizomzat grcst trismusnak nevezzk.
1.2.1.10. Arcidegbnuls
A parotis kt lebenye kztt fut arcideget rinthetik a nylmirigy folyamatai. Ezek kzl szinte kizrlag a
rosszindulat daganatok okoznak arcidegbnulst.

1.2.2.1. Megtekints
Szj, szjreg. Megfigyeljk az ajak sznt, a felszni elvltozsokat. Kivetetjk a mfogsort, felkrjk a
beteget, hogy kiss nyissa ki a szjt, majd a spatulval az ajkakat, illetve az arc lgyrszeit elemelve a fogaktl
feltrjuk s ttekintjk a vestibulum orist. Megtekintjk a fogakat s az alveolaris nylvnyokat, regisztrljuk a
fogak poltsgt, hinyokat, ptlsokat, carieses elvltozsokat, duzzanatokat, sipolyokat, gingivatasakokat,
nylkahrtya-elvltozsokat: leukoplakit, erythroplakit, exulceratit. Megvizsgljuk a parotisok kivezet
nylsait, a lapoccal nhnyszor rnyomva megfigyeljk, hogy tiszta nyl, zavaros, esetleg gennyes vladk
rl-e rajta.
A szjat nagyra nyittatva figyeljk, hogy akadlytalan-e a szjnyits, nincs-e valamilyen ok miatt szjzr. A
nyelvhegyet a szjpadhoz emeltetve tvizsgljuk a nyelv alatti terletet, belertve a caruncula sublingua- list,
ami a gl. sublingualis s submandibularis kivezet nylsa. Megfigyeljk a nyelv alakjt, nagysgt, sznt,
nedvessgt, a papillkat s az esetleges felszni elvltozsokat: lepedket, exulceratikat, srlseket.
Trjuk fel teljesen dorsal fel az als llkapocs s a nyelvgyk kztti nylkahrtyatasakot, amely rosszindulat
daganatok gyakori kiindulsi helye.
Nyjtassuk ki a beteg nyelvt s mozgattassuk mindkt oldalra, illetve fel-le. A n. hypoglossus bnulsa esetn a
nyelv kinyjtskor az rintett oldal fel tr ki, s a bnult oldal izomzata sorvadt.
Ezt kveten a spatult a nyelv ells 2/3-ra fektetjk, s erteljesen lefel s elrefel nyomjuk gy, hogy a
szjpadmandulk als plusukig lthatv vljanak. Durva hiba, ha a lapocot a nyelv ells 2/3-nl mlyebbre
vezetjk: a nyelvgyk vagy klnsen a hts garatfal rintsvel kivltott klendezs, az azt kvet vdekezs
meghistja a vizsglatot.
hang foncijval jl megtlhetv vlik a lgy szjpad innervatija: a n. vagus s a n. glossopharyngeus
bnulsakor a kros oldalon a lgy szjpad s garatreflex nem vlthat ki; a lgy szjpad a bnult oldalon
mlyebben ll, foncikor thzdik az egszsges oldalra. Ilyenkor jl lthatv vlik a hts garatfal is.
Megfigyeljk a nylkahrtya sznt, vrteltsgt, nedvessgt, a nylkahrtyban elhelyezked nyirokplakkok
duzzanatt, hyperaemijt, a hts garatfalon htracsorg nykos vagy gennyes vladkot.
251

szervek Jri Jzsef
A mandulk vizsglathoz clszer a fejet kiss oldalra fordtani, hogy a mandulk felsznt, mely medil fel
nz, jobban lttrbe hozzuk. Mg jobban lehet a mandult vizsglni, ha egy msodik spatulval luxljuk
gybl, a garatvek kzl. A vizsglathoz homlokreflektort vagy homloklmpt hasznljunk, hogy mindkt
keznk szabad maradjon a mszeres manipulcihoz. A bal kzben tartott spatulval lenyomjuk a nyelvet,
azutn a msik, a jobb kzben tartott spatult az ells garatvre helyezzk. vatos nyomssal kibuktatjuk a
mandult gybl, gy jobban lttrbe hozzuk, s esetleges ktttsgre is kvetkeztethetnk.
Nagysg. A tonsilla palatina normlisan kb. 2-3 x 12 cm nagysg. Esetenknt az ells garatv mgl ersen
medil fel emelkedhet, vizsglatkor jl lthat, s csak felletes sszekttetsben van az oldals garatfal
nylkahrtyjval; az egsz szerv a garat rterben helyezkedik el (gyermekeknl ez a gyakori). Mskor viszont
a mandula szinte teljes egszben megbjik a garatv mgtt, felletes bepillantskor alig lthat. A tonsilla
nagysgt ezrt csak akkor tudjuk helyesen megtlni, ha egy msodik spatulval a lert mdon luxljuk
gybl. A gyerekek garatja letkortl fggen viszonylag kicsiny. Az oldals garatfalon felletesen l
normlis mret tonsilla ebben a mg kicsiny garatban viszonylag nagynak tnhet.
Szn. A mandulk normlis nylkahrtyasznek (pirosak), a normlis varicis skla szles, ezrt csak a feltn
eltrs (pldul gvrs) rtkelhet krosnak. Az ells garatvnek gyakran van a normlis
nylkahrtyaszntl elt lividvrs szne.
Felszn. A normlis mandula felszne sima. Rajta a cryptk (a mandula llomnyba benyomul laphmtmlk) flhold alak nylsai lthatk. Az letkor elrehaladtval a nyirokszvetek atrophiss vlnak, a
cryptk nylsai kiszlesednek, tlcsrszerv alakulnak. Krosnak csak a szablytalan, heges behzdsok
minsthetk.
Konzisztencia. A mandula normlisan puha. Kifejezetten durva tapintat lezajlott gyulladsos folyamatok utni
hegesedsre utalhat, de lehet daganatos infiltrci is.
Luxlhatsg. Ezalatt azt rtjk, hogy az ells garatvre gyakorolt nyomssal a tonsilla knnyen vagy
nehezebben buktathat-e ki az gybl. A ktttsg amellett szl, hogy a tonsilla az ismtelt gyulladsok
kvetkeztben hegesen rgzlt krnyezethez.
Exprimtum. Az ells garatvre gyakorolt nyoms hatsra kros esetben a cryptk nylsain t folykony
genny rl (idlt gyullads). A detritus (srgs, szalonnsan fnyl massza, mely a spatulval val nyomsra
csapok alakjban rl a cryptkbl) levlt epithelbl, leukocytkbl, telmaradkbl ll, nincs patolgis
jelentsge. Gyakran ltjuk idsebb embereken, atrophis tonsillk esetn.
A nagy nylmirigyek legtbb megbetegedse kvlrl is lthat duzzanatot okoz. Meg kell llaptanunk, hogy a
duzzanat kiterjed-e az egsz mirigyre (gyullads), vagy csak egy rszt rinti (daganat), r- terjed-e a
krnyezetre is, csak egy mirigyre lokalizlt (banlis gyullads, daganat) vagy mindkt oldali (pldul mumps),
esetleg tbb mirigyet rint (rendszerbetegsgek). A br a mirigy felett lehet hyperaemis (gyullads), esetleg
exulcerlt (ttr daganat). A parotis folyamatainl klns figyelmet kell fordtanunk az arcideg
rintettsgre. Amennyiben a fltmirigy daganata arcidegbnulst okoz, szinte biztosak lehetnk abban, hogy
malignus elvltozsrl van sz. A kivezet nyls s krnyknek duzzanatt, vrbsgt tbbnyire akut
gyullads okozza, a szekrtum ilyenkor gennyes. Zavaros szekrtum gyulladsos jelek hinyban sialolithiasisra
(nylk) utal. A tejszer vladk krnikus recidivl parotitis karakterisztikus jele.
1.2.2.2. Tapints
A szjreg s a garat kpleteinek ttapintst gumikesztyben vgezzk, melyet vzzel benedvestnk. Elszr
kmletesen az elvltozs felsznt tapintjuk meg, figyelnk a nyomsrzkenysgre, majd igyeksznk
konzisztencijt, kiterjedsnek hatrait megllaptani. A szjfenk s a submandibularis mirigyek szjregi
tapintsa kzben a msik keznkkel kvlrl altmasztjuk a mirigyet, illetve a szjfenk szveteit. Sialolithiasis
gyanja esetn clzottan vizsglhatjuk a submandibularis mirigy s a parotis kivezetcsvt. Megfigyeljk a
tapintskor rl nyl mennyisgt, milyensgt.
1.2.3. Eszkzs s egyb vizsglatok

1.2.3.1. A nylmirigyek szondzsa
Elzrds gyanja esetn a kivezet jratba finom, lgy ezstszonda bevezetsekor szlelhet ellenlls szklet
mellett szl. Az elzrdst k vagy daganat okozhatja.
252

szervek Jri Jzsef
1.2.3.2. Kpalkot eljrsok
Ultrahanggal a szjregben s szjgaratban elhelyezked cysticus s solid elvltozsok elklnthetk
egymstl, s kiterjedsk is meghatrozhat. Ezzel vizsgljuk a nylmirigyek formjt, nagysgt, elhatroltsgt (les vagy elmosdott), reflexviszonyait (echgazdag, echszegny), reflexstruktrjt (homogn vagy
irregulris). A nylkveket kb. 2 mm-es nagysgtl lehet ultrahanggal jl kimutatni.
Rntgenvizsglat. Natv oldalirny koponyarntgenfelvteleken szjregi s szjgarati elvltozsokat is
megtlhetnk. A lgyrszek praevertebralis kiszlesedse lthat retropharyngealis tlyog esetn. A
temporomandibularis zlet elvltozsai is ltalban jl kimutathatk (Schller-fle felvtel). A nylkvek
megfelel msztartalom esetn 2-3 mm-es nagysgtl brzoldnak. Sialographia: a nylmirigyek jratrendszere
a kivezet nylsba vezetett manyag katteren t kontrasztanyaggal feltltve brzolhat.
A CT daganatok kiterjedsnek megtlsre, a csontstruktrk destrukcijnak kimutatsra (pldul szjfenki
vagy tonsillacarcinoma mandibulra terjedse) szolgl. MRI alkalmasabb a lgyrszek eltrseinek, a daganatok
kiterjedsnek, a krnyez lgyrszekbe val betrsnek megtlsre (pldul nyelvdaganat szjfenkre
terjedse).
Nylmirigy-scintigraphia. A 99techncium-izotppal a radiofarmakon nylmirigy ltali felvtelt az
rrendszerbl, majd a nyllal val exkrcijt vizsglhatjuk. A kontrasztanyag egyttal a pajzsmirigyet is
brzolja.
1.2.3.3. Biopszia
A szjreg s a szjgarat daganatra gyans elvltozsaibl helyi rzstelentsben knnyen lehet prbakimetszst vgezni, a nylmirigyek daganataibl v- konyt-biopszia vgezhet.
1.2.3.4. Az zrzs funkcionlis vizsglata (gustometria)
Mind a klasszikus szemikvantitatv mdszer (s, cukor, citromsav, kinin klnbz tmnysg oldatai), mind
az electrogustometria az oldal-sszehasonltson alapul. A nyelv trigeminus-beidegzse nagyban nehezti az
rtkelst.
1.2.4. Fiziklis vizsglattal felismerhet szjregi s szjgarati krkpek

1.2.4.1. Glossitis
Bakterilis s gombs infekcik okozhatjk, de leggyakrabban mechanikus, kmiai s termikus irritcira
vezethet vissza (rosszul l protzis, forr telek, italok, dohnyzs). Bizonyos telek (di, mogyor),
fszerek, fogkrmek is okozhatnak glossitist. Nha vitaminhiny van a httrben. Anaemia perniciosa tnete a
Hunter-glossitis: kezdetben a nyelv szle s hegye fjdalmas, vrb, majd a papillk atrophija kvetkeztben az
egsz nyelv simv, lakkszeren fnylv vlik. Vashinyos anaemiban a Plummer-Vin- son-szindrma
rszjelensge.
1.2.4.2. Stomatogingivitis ulcerosa
A szjnylkahrtya s a gingiva feklykpzdssel jr gyulladst streptococcusok, spirillumok, fusiformis
baktriumok, gombk hozhatjk ltre, ltalban akkor, ha a szervezet vdekezkpessge valamilyen oknl
fogva gyengl, tbbnyire rossz szjhigine s polatlan, carieses fogazat mellett. A beteg ltalnos llapota
rossz, lza van. Fjdalomra, ebbl addan tpllkozsi nehzsgre, nylfolysra panaszkodik. A foghs s a
szjnylkahrtya duzzadt, vrb, rajta feklyeket ltunk. A vrkpben mrskelt leukocytosist tallunk, a
vrsejtsllyeds fokozott. A krokozk kimutatsra a feklyalapra val rtrlssel nyert anyagbl leoltst
vgznk. A feklykpzds miatt felmerlhet rosszindulat daganat gyanja, mely miatt biopszia vlhat
szksgess.
1.2.4.3. Stomatitis aphthosa
A szjnylkahrtya herpes simplex vrus okozta gyulladsa. A beteg a szjban, az rintett terleten ers, g
fjdalmat rez, nyelsi fjdalomra, nylfolysra panaszkodik. Kzrzete rossz, lzas is lehet. Megtekintskor
nhny millimteres hlyagcskat ltunk, melyek vrb krnyezet, lepedkes alap feklyekbe mennek t.
Hasonl lehet a kpe a herpes zoster okozta nylkahrtya-elvltozsoknak s a habitulis aphthnak is.
253

szervek Jri Jzsef
1.2.4.4. Pharyngitisek, tonsillitisek s szvdmnyeik
1.2.4.4.1. Tonsillopharyngitis acuta
A garatnylkahrtya heveny gyulladst legtbbszr vrusok hozzk ltre, melyhez bakterilis szuperinfekci
trsulhat. A vezet tnet tbbnyire a nyelsi fjdalom, szraz, kapar, g rzs a garatban. Rossz kzrzet,
hemelkeds, lz ksrheti. A garatnylkahrtya hyperaemis, duzzadt, a hts garatfalon a nylkahrtya
felsznbl kiemelked duzzadt, vrb nyirokplakkok, valamint nykos vagy nykos-gennyes vladk lthat.
Bakterilis fellfertzds vagy primer bakterilis infekci esetn tbbnyire a mandulk gyulladsa kerl
eltrbe.
A szjpadmandulk akut bakterilis gyulladst legtbbszr A-csoport Streptococcus P-haemolyticus
(GABHS) hozza ltre, de okozhatja pneumococcus, Haemophilus influenzae, Staphylococcus s egy sor ms
baktrium is. Gyakran hidegrzssal, hnyingerrel-hnyssal, vgtagfjdalmakkal indul, de a vezet tnet a
torokfjdalom, mely klnsen nyelskor kifejezett, a flbe sugrzik. Az utbbi eleinte nha ersebb a helyi
fjdalomnl, a beteg gyakran flfjs miatt fordul orvoshoz. A nyels neheztett, a beszd gombcos. A beteg
kzrzete, ltalnos llapota rossz, lza van, lehelete kellemetlen desks szag.
Tonsillitis (angina) catarrhalis esetn a mandula duzzadt, hyperaemis. Ksbb foltokban fehres lepedk
jelenhet meg rajta, ilyenkor beszlnk tonsillitis follicularisrl (9/3. bra). Amennyiben a lepedk a lacunk
szjadknak megfelelen helyezkedik el, tonsillitis lacunaris a diagnzis. A lepedk sszefolyhat, s
krokoztl fggen a tonsilla hatrait is meghaladhatja (pneumococcus-angina, diphtheria). Az llszegletben
s a nyakon tbbnyire nyirokcsomk tapinthatk.
9/2. bra. Sajt fnyforrs vizsgleszkz

A vrsejtsllyeds fokozott, leukocytosis regisztrlhat balra toldssal.
identifiklhatjuk, ekkor tancsos meghatrozni az antibiotikumrzkenysget is.
krokozt
leoltssal
A betegsg ltalban 7-10 nap alatt szvdmnymentesen gygyul, de az esetek egy rszben komplikcik
lphetnek fel, leggyakrabban peritonsillaris tlyog.
A megfelel antibiotikus kezelsben nem rszesl betegek Streptococcus fertzse autoimmun reakcit vlthat
ki, a fertzs kezdettl 1-3 httel msodik betegsgknt gyermekeken chorea minor, serdlkn- felntteken
rheums lz, pancarditis, majd vitiumok, nephritogen Streptococcus trzsek esetn akut glomerulonephritis
fejldhet ki (poststreptococcalis betegsgek).
Atpusos kp esetn a tonsillitis valamelyik klnleges formjval llunk szemben (monocyta-angina,
scarlatina-angina, diphtheria, agranulocytosis, Plaut- Vincent-angina, soor, tbc, lues).
1.2.4.4.2. Peritonsillaris tlyog
ltalban banlis tonsillitis ltszlagos lezajlsa utn nhny nappal kvetkezik be a peritonsillaris beolvads s
okoz jellegzetes klinikai tneteket. A beteg nagyon ers, floldali nyelsi fjdalomrl panaszkodik, mely a flbe
sugrzik. A nyels neheztett, esetleg a nylt sem tudja lenyelni, a beszd gombcoss vlik, szjzr alakul ki.
A beteg kzrzete, ltalnos llapota rossz, lza van. A vizsglat a szjzr miatt nehz lehet. Az rintett oldalon
254

szervek Jri Jzsef
a garatv hyperaemijt, duzzanatt, elboltosulst ltjuk (9/4. bra). A tonsilla s a duzzadt uvula az
ellenoldalra nyomott. A nyakon duzzadt, fjdalmas nyirokcsomk tapinthatk. A vrkpben leukocytosist, balra
toltsgot tallunk, a vrsejtsllyeds fokozott. A krokoz leoltssal mutathat ki a punkcival vagy incisival
nyert gennybl.
9/3. bra. Tonsillitis follicularis

1.2.4.4.3. Tonsillitis chronica
A gyullads a parenchymban, a peritonsillaris szvetekben s a tonsillacryptkban zajlik. A krokoz
amennyiben egyltaln kimutathat legtbbszr A-csoport P-haemolyzl Streptococcus. A perzisztl
baktriumok miatt a krnikusan gyulladt tonsillk a szervezetben gcot kpeznek: szmos betegsg
kiindulforrsaknt szerepelhetnek, a mr emltett Strep- tococcus-utbetegsgeken kvl ilyen pldul a pustulosis palmaris et plantaris, a krnikus urticaria, zleti gyulladsok.
A szjpadmandulk krnikus gyulladst recidivl tonsillitisek jelezhetik, esetenknt az akut gyulladsra
jellemz klinikai kppel, gyakoribb azonban, hogy rendkvl tnetszegny a folyamat. Mrskelt fjdalomra,
idegentest-rzsre, a torokban rzett lland kaparsra, nyelsi neheztettsgre panaszkodhat a beteg. Nha
rossz szjszag a vezet tnet. Mskor a nyaki nyirokcsomk duzzanata, szubfebrilits hvja fel r a figyelmet.
Az ells garatvek hyperaemisak, a tonsillk felszne heges, ktttek, nehezen buktathatk ki a garatvek
kzl, a cryptkbl folykony gennyes vladk prselhet. A mandulk ltalban nem nagyobbak (9/5. bra), az
ismtld gyulladsok miatt hegesen zsugorodnak, br krnikus hyperplasis forma is ismeretes. Az
llszegletben ltalban megnagyobbodott nyirokcsomk tapinthatk.
Mrskelt leukocytosis s enyhe balra toltsg mutathat ki. A vrsejtsllyeds enyhn fokozott lehet, 400 E
feletti AST megersti a diagnzist.
9/4. bra. Abscessus peritonsillaris

1.2.4.4.4. Pharyngitis chronica
255

szervek Jri Jzsef
A garatnylkahrtya idlt gyulladst klnbz kmiai, fizikai, termikus noxk (gastrooesophagealis reflux,
alkoholizmus, dohnyzs, poros, szraz munkahelyi leveg, tumor miatti sugrkezels stb.) s krnyez
gyulladsok (orrmellkregek gyulladsa, mandulagyullads) hozhatjk ltre, illetve tarthatjk fenn. Szmos
elsegt tnyezt ismernk, ezek kzl az egyik legfontosabb az orrlgzs gtoltsga, illetve az ennek
kvetkeztben ltrejv szjlgzs. Diabetes mellitus, vitaminhiny szintn elsegti a krkp kialakulst.
Vezet tnet a garatban jelentkez lland kellemetlen kapar, g rzs, nyelsi zavar, gombcrzs,
krkogsi, torokkszrlsi inger. A garat vizsglatakor a nylkahrtya vagy hyperaemis, livid,
megvastagodott, a hts garatfalon sr, nykos vladk tapad, a duzzadt nyirokfolliculusok elemelkednek a
felsznbl, vagy atrophis, szraz, lakkszeren fnyl, esetleg prkk fedik. A vizsglattal nemcsak magt a
krkpet kell diagnosztizlni, de trekedni kell a kivlt, elsegt, fenntart faktorok felfedsre is.
1.2.4.5. Szjregi s szjgarati praecancerosisok
Leukoplakia. A nylkahrtya kisebb-nagyobb terletnek fehres, le nem trlhet elsznezdse. Nha kiss
megvastagodottnak tnik, felszne sima vagy finoman egyenetlen. Hosszan tart fizikai vagy kmiai hatsok
kvetkeztben alakul ki (dohnyzs, alkohol, klnbz kemiklik, rosszul felfekv protzis irritl hatsa,
hinyos szjhigine). Az elvltozs ltalban nem okoz panaszt, leginkbb mellkleletknt kerl felismersre.
Excisio szksges hisztolgiai vizsglatra.
Erythroplakia. A nylkahrtya krlrt, mlyvrs szn elvltozsa. Panaszt nem okoz, klinikuma hasonl a
leukoplakihoz. Leukoplakis terletekkel kombinldhat. Excisio s hisztolgiai vizsglat indiklt.
1.2.4.6. Szjregi s szjgarati rosszindulat daganatok
A szjreg s a garat rosszindulat daganatainak kialakulsban riziktnyezknt elssorban az alkoholizmus,
a dohnyzs s a rossz szjhigine emltend.
9/6. bra. A tonsillbl kiindul, krnyezetre terjed daganat
A tnetek a lokalizcitl s a tumor nagysgtl fggen vltoznak. Kezdetben ltalban panaszt nem
okoznak, ksbb vrzs, fjdalom jelentkezhet, mely nyelskor fokozdik s kisugrozhat a flbe. Kifeklyesed, sztes daganatok kifejezett foetorral jrnak.
Az rintett terleten tmtt, gyakran exophyticusan nvekv, sokszor kifeklyesedett felszn daganat
szlelhet (9/6. bra). Az elvltozs tapintssal ltalban lnyegesen nagyobbnak bizonyul, mint r- tekintssel.
A kifeklyesedett tumor rintsre vrez- het s fjdalmas. Krnyezethez kisebb-nagyobb mrtkben fixlt. Mr
az els vizsglat alkalmval gyakran tapinthatk a nyakon nyirokcsomtttek. A tumor kiterjedse s a
regionlis nyirokcsomk rintettsge jl megtlhet UH, CT, MRT segtsgvel. Tvoli metastasisok kutatsra
a csontscintigraphia alkalmas. A diagnzishoz hisztolgiai vizsglat szksges. A daganat az esetek tlnyom
tbbsgben laphmcarcinoma.
9/5. bra. Tonsillitis chronica
1.3. Az orrfreg, az orrgarat s az orrmellkregek vizsglata

256

szervek Jri Jzsef

1.3.1.1. Gtolt orrlgzs
Hrom f oka lehet:
1. Extranasalis okok. A kls orr deformitsai (keskeny orr, nyeregorr, srlsek utni llapot, az orrszrnyak
aspiratija, lelg orrcscs, az orrbemenet gyulladsok utni hegesedse stb.).
2. Intranasalis okok. A septum elvltozsai: septumdeviatio, cristk s spink. A letarlis orrfal elvltozsai:
rhinitis chronica hyperplastica, a kifejezett prkkpzdssel jr rhinitis chronica atrophicans, orrpolypok, az
orrfregben kpzd vagy oda betr daganatok.
3. Rhinopharyngealis okok. Choanalis atresia, a tonsilla pharyngea hyperplasija, orrgarati daganatok.
1.3.1.2. Vzszer vagy gennyes orrvladkozs
Az orrnylkahrtya vagy az orrmellkregek virlis, bakterilis vagy allergis gyulladsa kvetkeztben jn
ltre. A mellkreg-gyulladsok kzl leggyakrabban az arcreg gyulladsa okozza (floldali ntha!), ritkbban
homlokreg-gyullads. Az izollt rosta- s ikblgyulladsnak nem ez a vezet tnete, ott inkbb a fejfjs
dominl.
1.3.1.3. Fejfjs
Az orrmellkregek gyulladsnak jellemz tnete (a kivezet nylsok nylkahrtya-duzzanat okozta
elzrdsa miatt az orrfregben sokszor nincs gennyes vladk). Az orrgarat rosszindulat daganataiban sokig
egyedli tnet is lehet, noha tnettanuk egybknt igen gazdag (gtolt orrlgzs, vrzs, orrvladkozs, a
nyaki nyirokcsomk megnagyobbodsa ttt!, floldali kzpflgyullads, a szemmozgsok zavara).
1.3.1.4. Orrvrzs
Az esetek tbbsgben a locus Kiesselbachii tgult vninak megrepedsbl szrmazik. Ritkbban
vrzkenysg, hypertonia okozza.
1.3.1.5. Kevert szimptomatolgia
Gtolt orrlgzs, fejfjs, orrvladkozs, vrzs egyttes elfordulsa az orrfreg, az orrmellkregek s az
orrgarat neoplasmira jellemz. Az orrgarat daganatai a flkrt szjadknak obstructija miatt vezetses
hallskrosodst is okozhatnak, st ez lehet az els jel.

A kls orr formjt ellrl, oldalrl s alulrl val rtekintssel vizsgljuk. Megvizsgljuk az orrszrnyak
formjt s elaszticitst (tl finom, nem elgg feszes orrszrnyak belgzskor beszvdhatnak, s
akadlyozzk az orrlgzst). Az orrbemenet elvltozsai gy tlhetk meg legjobban, ha hvelykujjunkkal
megemeljk az orrcscsot. Megfigyeljk, hogy az ells als porcos septumszl nem tr-e el oldalra a
kzpvonaltl (subluxatio septi akadlyozza az orrlgzst), nincsenek-e az orrbemenetben gyulladsos vagy
egyb elvltozsok. A vestibulum nasi (a porcos orr bels kezdeti rsze) a befordul brrel van kiblelve s
szrszlakat tartalmaz (folliculitis furunculus knnyen szrevehet).
A kls orr tapintsval tjkozdhatunk a porcos s csontos orrvz egyes rszeinek dislocatijrl, az
orrsvny szabad szlnek subluxatijrl. Az arcregbl, a homlokregbl, a rostasejtekbl kiindul
daganatok tapinthat kls deformitst hozhatnak ltre. A homlokregi mucokele elvkonytja a csontot s n.
pingponglabda-tnetet okoz: az elvkonyodott csont ujjunkkal knnyen benyomhat, majd jra felveszi eredeti
helyzett.
Mellkreg-gyullads gyanja esetn hvelykujjunk hegyt hasznlva megvizsgljuk a nyomsi pontokat.
Arcreggyullads esetn a fossa caninnak, homlokreg-gyulladskor az reg als medialis falnak megfelelen
legkifejezettebb a nyomsrzkenysg. Az ells rostasejtek gyulladsakor a medialis szemzugban jelez ers
nyomsi fjdalmat a beteg. Si- nusitis sphenoidalis esetn a glabella megkopogtatsa- kor tarktjon,
halntktjon jelentkezhet fjdalom.
257

szervek Jri Jzsef
1.3.2.1. Az orrfreg s az orrgarat ttekintse (rhinoscopia)
Az orrfreg nagy rszt rhinoscopia anteriorral, azaz ellrl vizsgljuk. Az orrbemenetet bal keznkben tartott
orrspekulummal tesszk szabadd. Mutatujjunkat eltartjuk a mszertl, a beteg arcra tmasztva ennek
vdelmben vezetjk be a zrt spekulumot a vestibulum nasiba. A mszer vgnek laterl fel kell irnyulnia,
mutatujjunkkal kvlrl rgztjk, majd kmletesen, de hatrozottan kinyitjuk. A spekulum egyik szrnak a
porcos orrszrny bels felsznn, a msiknak pedig a porcos septum ells als rsze eltt kell tmaszkodnia.
Ha a mszer szra a septumot ri, fjdalmat okoz, a beteg vdekezik. A csontos apertura piriformisig vezetett
szr megakadlyozza, hogy elgg ki tudjuk nyitni a mszert. A vizsglat befejezse utn a mszert ne teljesen
sszecsukva tvoltsuk el, mert az orrbemenetben lv szrszlakat kitphetjk, fjdalmat okozva a betegnek.
A feltrt orrnylson t elszr az als orrkagyl fejt pillantjuk meg, mely laterl fell pirosas kpletknt
jelenik meg. Az orrreg arckoponyban elfoglalt helyzetnl fogva az als orrkagyl felszne csak tangencilisan lthat. Ha a kagyl felsznt t akarjuk tekinteni, a beteg fejt megfelel helyzetbe kell fordtani,
mgpedig a jobb oldali kagyl vizsglathoz jobbra, a bal oldalihoz balra. Ellenkez irny elford- ts a septum
felsznt hozza lttrbe.
Az orrfreg cranialisan fekv kpleteinek (a kzps kagyl s a kzps orrjrat) vizsglathoz a fejet htra
kell hajtani. Szk orrfreg esetn, klnsen, ha a vizsgland orrjrat fel irnyul septumdeviatio is van, a
klinikailag nagyon fontos kzps orrjrat ttekintse nehz lehet. Ilyenkor s ltalban orrtkrzs eltt
clszer az orrnylkahrtyt anaemizlni. A 7-8 cm mlysg orrreg mlyn lv elvltozsokat egybknt
knnyen elnzhetjk. A nylkahrtya lelohasztshoz vazokonstriktort tartalmaz oldattal titatott vatta-tupfert
vagy spray-t hasznlunk (pldul ephedrinoldat).
Az orrgarat, a choank, illetve az orrfreg hts terleteinek megtekintst indirekt ton, a szj fell,
rhinoscopia posteriorral vgezzk. Szksges eszkzk: orrgarati tkr s spatula. Az orrgarati tkr nyllel
elltott, 0,5-1,0 cm tmrj kerek tkrcske. A nyllel kb. 100-os szget zr be. A tkr veges oldalt
Bunsen-g lngjnl vagy elektromos tkrmelegtvel megmelegtjk, majd a tkr fmes oldalt keznk
hthoz rintve meggyzdnk arrl, hogy nem tl meleg-e. A spatult bal, a tkrt jobb kzzel fogjuk. A beteg
szjt nagyra nyitja, a spatulval a nyelvet hatrozottan caudal fel nyomjuk gy, hogy az ells garatvek
megfeszljenek. A reflektor fnyt a garat hts falra koncentrljuk. Felszltjuk a beteget, hogy az orrn t
llegezzk. Ezltal a lgy szjpad elernyed, s elgsges tr keletkezik a vizsglathoz a lgy szjpad s a hts
garatfal kztt. Ezutn a tkrt rtoll-tartsban a spatula fltt haladva, megemelt nyllel, tkrs oldalt
felfel tartva a lgy szjpad mg s al vezetjk. Kerljk a nyelvgyk s a hts garatfal rintst! A
bevezets utn a tkrt a nyl sllyesztse ltal vatosan megemeljk. Ekzben a tkr nyele a beteg bal
szjzugban helyezkedik el. Ebben a helyzetben a tkrre es fny az orrgarat regbe vetl, lthatv vlnak a
klnbz anatmiai kpletek. Az orrgaratot csak rszenknt tudjuk tvizsglni, oly mdon, hogy a tkr nyelt
vatosan elfordtjuk hvelyk- s mutatujjunk kztt, s egyms utn hozzuk lttrbe az orrgarat kpleteit.
Nehezen vizsglhat beteg esetn felleti rzstelentssel knnythet meg a vizsglat (pldul lidocain spray).
Az orrnylkahrtya s a garat hts falnak rzstelentse utn az orrfreg bzisn vkony, puha gumikattert
vezetnk a garatba, mszerrel kihzzuk a szjon keresztl, majd segtsgvel elrehzzuk a lgy szjpadot. A
katter helyett ntart kampt is alkalmazhatunk. A feltrst kveten viszonylag nagy tkrrel kitnen
lehet vizsglni az orrgaratot. Daganat gyanja, klnsen tervezett biopszia esetn rdemes ezt az eljrst
alkalmazni.
A hts septumszl (vomerszl) viszonylag knnyen megtallhat a tkrrel. A tkrt gy kell mozgatni, hogy a
septumszl fgglegesen lljon. Innen kiindulva minden nehzsg nlkl ttekinthetk a ktoldalt elhelyezked
choank. Lthat mindhrom orrkagyl hts plusa. Jl felismerhet a fels orrjrat egy rsze s a recessus
sphenoethmoidalis, melybe a hts rostasejtek, illetve a sinus sphenoidalis nylik. Az oldals falon talljuk a
tubaszjadkot; szembetl kplet a torus tubarius. E mgtt lthat a sokszor egszen mly Rosenmller-rok,
melynek alapos vizsglata igen fontos (orrgarati daganat gyakori kiindulsi helye). Legknnyebb a
garatboltozatot belltani: a tkrt laposan kell tartani, oly mdon, hogy felemeljk a nyelt.
Az orrfreg, orrgarat, mellkregek vizsglatakor meg kell figyelnnk a nylkahrtyt (normlis piros szn,
spadt, vrb, szraz, krlrtan vagy diffzan hyperplasis, atrophis), az esetleges vladkozst (kevs,
kzepes mennyisg, bsges, vzszer, nykos, gennyes, prkkpzds). Az orrfregben az orrsvnyt
(egyenes, eltrsek a kzpvonaltl, spink, cristk, perforatio, a locus Kiesselbachii tgul erei), az orrkagylk
hyperplasijt, polypokat, daganatokat. Az orrgaratban klns figyelmet kell fordtani az adenoid szvetre
(hypertrophis, atrophis), sima felszn, cysticus elboltosulsokra, szablytalan felszn s alak tumorokra
(Rosenmller-rkok!), a tuba- szjadkokra (adhaesik, hegek). A choank vizsglatakor a kvetkezkre
258

szervek Jri Jzsef
figyeljnk: az orrkagylk hts plusainak szederszer hyperplasijra, a vomernyl- kahrtya hyperplasijra,
esetleges gennyes vladkra a fels orrjratban vagy a recessus sphenoethmoidalisban, a kzps orrjrat fell
htraes polypokra.
1.3.3. Egyb mszeres s kpalkot vizsglatok Endoszkpia

Az orrfreget, az orrmellkregeket s az orrgaratot vizsglhatjuk merev vagy flexibilis endoszkpokkal is. A
klnbz tmrj s szgoptikj eszkzkkel az orrfreget s orrgaratot igen rszletesen t lehet tekinteni,
a legkisebb kros elvltozs is felismerhet. tvizsglhat az arcreg is: transoralisan, a fossa caninn vagy
endonasalisan, az als orrjratnak megfelelen trokrral vgzett behatolsbl. A homlokreg is vizsglhat a
medialis-ells falon ksztett nylson t. Ritkbban van szksg a sinus sphenoidalis endoscopijra: az reg
ells faln a termszetes kivezet nylst tgtjuk ki, s ezen t vezetjk be az optikt.
Ultrahangvizsglat. A mellkregek ultrahangvizsglatt elssorban gyermekeken, terheseken vgezzk,
valamint jl hasznlhat a konzervatv kezels hatsnak lemrsre. Az egydimenzis A-scan sonographia az
arcreg, a homlokreg s korltozott mrtkben az ells rostasejtek vizsglatra alkalmas. Lgtart mellkreg
esetn a teljes reflexi a leveg-nylkahrtya hatrrl kvetkezik be. Ha a lument szekrtum vagy szvet
(pldul cysta) tlti ki, a reflexi a mlyebb rtegekrl trtnik. A ktdimenzis B-scan sonographia, mely a
vizsglt terletrl metszeti kpet ad, inkbb a lgyrszek vizsglatra alkalmas, de hasznlatos a mellkregdiagnosztik- ban is.
Rntgen. tnzeti felvtelek a mellkregek, illetve az arckoponya llapotnak tjkozd vizsglatra
szolglnak gyullads (a mellkregekben folyadk), tumor, trauma esetn. Az occipitodentalis vagy occipitomentalis orrmellkreg-felvtel az arcreg, nyitott szj mellett az ikbl llapotnak megtlsre is alkalmas.
A homlokreget occipitofrontalis (posteroanterior), illetve oldalirny felvtellel brzoljuk. Oldalirny
orrcsontfelvtel a csontos orr-pyramis trseinek brzolsra alkalmas.
CT, MRI. A homlokreg s az ikbl vizsglatra az axilis (horizontlis), az arcregek, a rostasejtek s a
frontobasis vizsglatra a coronaris (vertiklis, frontlis) skok a legalkalmasabbak.
1.3.4. Funkcionlis vizsglatok

1.3.4.1. Rhinomanometria
Az orrlgzsgtoltsg kvantitatv jellemzsre szolgl. Anterior rhinomanometrival az egyik orrflen a lgzsi
ciklus alatt traml levegmennyisget mrjk az orrbemeneti s orrgarati nyomsklnbsg fggvnyben.
ltalban a 150 pascal nyomsklnbsg hatsra 1 s alatt traml levegmennyisget szoks megadni, ami
normlisan 500 ml/s krl van.
1.3.4.2. Acusticus rhinometria
Az eljrssal meghatrozhat az orrreg keresztmetszete az orrbemenettl val tvolsg fggvnyben. A
mrshez rvid hangimpulzust hasznlnak, melyet lgzsi sznetben alkalmaznak; a visszaverd hang
paramtereit megfelel szoftver segtsgvel szmtgp rtkeli s grafikusan brzolja. Az orrfreg
szkletei ezen a mdon anatmiai struktrkhoz rendelhetk s mennyisgileg jellemezhetk.
1.3.4.3. Szaglsvizsglatok
1.3.4.3.1. Szubjektv szaglsvizsglat
Ismernk tisztn a n. olfactoriust (pldul vanlia, fahj, kv, levendula, benzaldehid stb.), tisztn a n.
trigeminust ingerl (pldul ecetsav, hangyasav, ammnia stb.) s kevert (kmfor, mentol, formalin stb.)
anyagokat. A kvalitatv, tjkozd jelleg szaglsvizsglatot ezen anyagok vltakoz szagoltatsval vgezzk.
A respiratorikus okok kizrsa utn elklnthetjk a szenzoros (olfactoricus) s szenzibilis (trigeminus)
zavarokat. Szemikvantitatv mdon a szaganyagok klnbz koncentrcij oldataival meghatrozhatjuk az
szlelsi s felismersi kszbt, jellemezhetjk a krosods mrtkt.
1.3.4.3.2. Objektv szaglsvizsglat (ERO)
259

szervek Jri Jzsef
Az ERO (evoked response olfactometry) segtsgvel az olfactoricusan kivltott potencilok regisztrlsa rvn
objektv mdon tehetnk klnbsget az olfactoricus s trigeminus zavarok kztt, valamint meghatrozhatjuk
a laesio helyt (respiratoricus okra visszavezethet vagy idegi krosods).
1.3.5. Az orr s mellkregeinek gyakori betegsgei

1.3.5.1. Rhinitis acuta
Legtbbszr rhinovirusok okozzk, melyeknek tbb mint 100 tpust izolltk, de szmos ms vrus is
okozhatja. A kezdeti stdiumban a beteg kzrzete rossz, fejfjsra, levertsgre, tvgytalansgra panaszkodik,
hemelkedse lehet. Az orrban, garatban szraz, kapar, g rzs jelentkezik. Orrtkrzskor a nylkahrtyt
halvnynak s szraznak ltjuk. A catarrhalis stdiumban vezet tnet az orrduguls, bsges, vzszer
orrfolys, szaglszavar, knnyezs. Az orrnylkahrtya vrb, haragosvrs, duzzadt, az orrfre- gekben
bsges serosus vladkot ltunk. Nhny nap mlva, a nykos, illetve nykos-gennyes szakaszban a vladk
mennyisge cskken, inkbb nykos, a szagls, az ltalnos s a helyi tnetek javulnak. Bakterilis
szuperinfekci esetn a vladk gennyess, zldessrgv vlik, a lefolys elhzdik.
1.3.5.2. Allergis rhinitis
A npessg mintegy 15%-t rinti. Tnetei: tiszta, vzszer orrvladkozs, tsszgs, orrduguls, kny- nyezs,
szemviszkets, tbb-kevsb kifejezett szaglszavar. A panaszok meghatrozott vszakhoz, helyhez ktttek,
krnyezetvltozs hatsra, htvgn, szabadsg alatt megsznhetnek. Ms betegsgek (pldul vasomotoros
rhinitis) is okozhatnak hasonl tneteket. Az orrnylkahrtya lehet vrb vagy livid, duzzadt. A kzps
orrjratban nha polypok jelenhetnek meg.
Az allergn meghatrozsra leggyakrabban brprbt, prick-tesztet alkalmaznak: a klnbz allergnek
oldatainak egy-egy cseppjt viszik fel az alkar hajlt oldalra, majd a brt megkarcoljk, s vizsgljk a
kialakul brreakci mrtkt. letveszlyes anaphylaxis reakci elfordulsnak lehetsge miatt a
vizsglatot csak ennek elhrtsra felkszlt intzmnyben szabad elvgezni.
Az allergn kzvetlenl az orrnylkahrtyra is felvihet (intranasalis provokci). Pozitv esetben a
nylkahrtya megduzzad, orrvladkozs, tsszgs lp fel. Rhinomanometrival objektivlhat a nylkahrtyaduzzanat mrtke.
A szrum allergnspecifikus IgE-mennyisge (RAST, radio-allergo-sorbent test), illetve az ssz-IgE is
meghatrozhat (RIST, radio-immuno-sorbent test). Allergis ntha esetn az orrkenetben mikroszkpos
vizsglattal sok eosinophil granulocyta lthat.
1.3.5.3. Rhinitis (rhinopathia) chronica
Az orrnylkahrtya krnikus irritcira s/vagy gyulladsra visszavezethet llapota. Szmos kivlt oka
ismeretes: recidivl akut gyulladsok, a krnyezet (sinusok) gyulladsai, krnikus ingerek (dohnyfst, por,
klnbz kemiklik, extrm hmrskleti viszonyok stb.), endokrin zavarok, gygyszerhatsok. Vezet tnet
az orrduguls. A vladk ltalban kevs, nykos, ritkbban nykos-gennyes, htrafel rlve megtapad a
garatnylkahrtyn. Az orrnylkahrtya sttvrs vagy kkesvrs, duzzadt, fleg az als orrkagylkon.
Ksbb polyposusan degenerltt vlik, az als orrkagylk hts plusn szederszeren burjnozva elzrhatja a
choankat.
1.3.5.4. Polyposis nasi
Az orrpolypok az orr-, illetve orrmellkregek nylkahrtyjnak gyulladsos eredet, jindulat, szles alapon
l vagy nyelezett kitremkedsei, burjnzsai. Igen nagyra nhetnek, teljesen obturlhatjk az orrfreget (9/7.
bra). Ebbl addan vezet tnet az orrduguls, melyhez kvetkezmnyesen szaglszavar, knnyezs, zrt
orrhangzs beszd, horkols, tompa fejfjs trsul. ltalban nykos vagy nykos- gennyes orrvladkozssal
jr. Orrtkrzssel solitaer vagy multiplex, vegesen ttn, sima felszn, fehressrgs, szondval jl
elmozgathat, tbbnyire a kzps orrjratbl prolabl kpleteket ltunk.
260

szervek Jri Jzsef
9/6. bra. A tonsillbl kiindul, krnyezetre terjed daganat

1.3.5.5. Sinusitis acuta
A mellkregek gyulladsa legtbbszr az orrfreg gyulladsbl alakul ki kzvetlen rterjedssel. Primeren
ltalban vrusos folyamatrl van sz, melyet bakterilis fellfertzds kvethet. Leggyakrabban az arcreg s
az ells rostasejtek betegszenek meg, ritkbban a homlokreg, a hts rostasejtek s az ikbl. A hts fels
fogak gyulladsa az arcregre terjedve dentogen sinusitist okoz, melyre az anaerob krokozk miatti bzs
vladk patognomikus. Vezet tnet a fejfjs, melynek lokalizcija az rintett mellkregtl fggen vltozik.
Az regek nyomsi pontjai rzkenyek (l. elbb). Az orrnylkahrtya a beteg oldalon haragosvrs, duzzadt. Az
arcreg, a homlokreg s az ells rostasejtek gyulladsa esetn a kzps orrjratban (rhinoscopia anteriorral),
a hts rostasejtek s az ikbl megbetegedsekor a fels orrjratban, illetve a recesssus sphenoethmoidalisban
ltunk gennyes vladkot (rhinoscopia posteriorral). A duzzadt nylkahrtya lezrhatja a mellkregek kivezet
nylsait, ilyenkor kpalkot eljrsokkal biztosthat a diagnzis.
1.3.5.6. Sinusitis chronica
ltalban kevert bakterilis infekcirl van sz s gyakori a gombs mellkreg-gyullads is. A vezet tnet a
nylkahrtya duzzanata okozta orrduguls, nykos-gennyes orrvladkozs (floldali ntha!). Az lland tompa
fejfjs is gyakori panasz. Kvetkezmnyesen a flkrtfunkci zavara, knnycsorgs, garat-, gge-, lgcshurut,
krnikus bronchitis alakulhat ki. Rhinoscopival a nylkahrtya hyperaemijt s duzzanatt szleljk, fleg a
kzps orrjratnak megfelelen. Esetenknt vladkot s polypokat is lthatunk itt, de gyakori, hogy a
nylkahrtya-duzzanat lezrja a mellkregek termszetes kivezet nylst. A diagnzis a kpalkot eljrsok
segtsgvel biztosthat.
1.3.5.7. Az orrfregek s a mellkregek tumorai
A jindulat daganatok kzl leggyakoribb az os- teoma (elssorban a homlokregben), a fibroma, a papilloma s a haemangioma.
A rosszindulat daganatok sort a laphmcarcinoma vezeti, ritkbb az adenocarcinoma, s kicsiny az
incidencija a mesenchymalis eredet daganatoknak (osteosarcoma, chondrosarcoma, malignus lymphoma).
A tnetek a daganat lokalizcijtl s kiterjedstl fggnek. Gyakori a floldali orrduguls, vresgennyes,
esetleg bzs orrvladkozs. Klnbz irnyokba nvekedve okozhatja a bulbus dislocatijt, az arc s a
szjpad deformitst (fogak meglazulsa, az eddigiektl eltren rosszul illeszked protzis stb.). Fjdalom
ltalban csak akkor jelentkezik, ha a daganat lezrja a mellkregek kivezet nylst s kvetkezmnyes
sinusitis alakul ki.
Az orrfregben lthatjuk magt a daganatszvetet, a laterlis orrfal a septum fel disloklt lehet, sokszor a
msodlagos mellkreg-gyullads tnetei uraljk a kpet (l. elbb). A szjregbe tekintve szlelhetjk a
processus alveolaris kiszlesedst, a kemny szjpad deformitst, esetleg az azon ttr s kifeklyesed
daganatot. Meg kell tapintani a szjpadot, a fogmedri nylvnyt, kvlrl az arcot, valamint a nyakat (regionlis
nyirokcsomk), vizsglni kell a n. trigeminus elltta br szenzibilitst, a szemmozgsokat, a szaglst, az
261

szervek Jri Jzsef
zrzst s a hallst (flkrtfunkci zavara). A diagnosztikban s a kezels megtervezsben dnt szerepe van
a kpalkot eljrsoknak (CT, MRT). Biopszia hisztolgiai vizsglat cljra elengedhetetlen.
1.4. A gge s a hypopharynx vizsglata

A gge bels tert hrom rgira osztjuk: A supra- glottis a ggebemenettl az lhangszalagok szintjig (rima
vestibuli), a glottis az lhangszalagoktl a valdi hangszalagok szintjig (rima glottidis), a subglottis a
hangrstl a gyrporc als szlig terjed.

1.4.1.1. Rekedtsg s gombcos beszd
A ggebetegsgek leggyakoribb s ltalban korai tnete. A hangszalagok mozgszavara, illetve zrdsi
elgtelensge okozza; az elvltozs lehet magn a hangszalagon vagy az ary-porcokon, az lhangszalagokon
vagy endolaryngealisan ms terleten is. A hangszalagbnuls, a gyulladsok gyorsan, rkon bell
rekedtsghez vezetnek. A fokozatosan, hetek vagy hnapok alatt kialakul, egyre roml rekedtsg daganat
gyanjt veti fel. A rekedtsg nem tvesztend ssze a gombcos beszddel, mely a meso- s hypopharynx,
valamint a supraglotticus rgi gyulladsos s daganatos trszkt folyamatainak tpusos tnete.
1.4.1.2. Khgs
A laryngotrachealis ingerkhgs legtbbszr szraz, s a legklnflbb betegsgek, valamint kmiai s fizikai
ingerek okozhatjk (gyulladsok, daganatok, por, gzok, gzk).
1.4.1.3. Lgszomj
A gge lument brmely szinten beszkt folyamat (gyulladsos, daganatos, heges) nehzlgzshez, tpusos
esetben inspiratoricus stridorhoz vezet. A nagyfok inspiratoricus dyspnoe, stridor, mely ltalban cyanosissal, a
lgzsi segdizmok fokozott mkdsvel jr, letveszlyes llapotot jelent, s haladktalanul szksgess teszi a
lgt szabadd ttelt (intubatio, conicotomia, tracheotomia).
1.4.1.4. Fjdalom
A gge, fleg a ggebemenet elvltozsaira visszavezethet fjdalom gyakran a flbe sugrzik. Hasonl
fjdalmat okoznak a hypopharynx kifeklyesed daganatai is. Akut nyelsi fjdalom jelentkezik gyulladsok,
idegentestek kapcsn vagy traumk utn. A ggefjdalom elrehaladott daganatok viszonylag ksi tnete: a
felszn kifeklyesedse vagy a porc infiltrcija utn lp fel.
1.4.1.5. Nyelsi zavarok
Dysphagia jelentkezhet a gge akut gyulladsai esetn, de a ggbl a krnyezetre terjed vagy a hypopharynx
daganatai is okozhatjk.
Lgcsbe val nyels (flrenyels, aspiratio) lp fel, ha a ggebemenetben, az epiglottis laryngealis vagy
lingualis felsznn l daganat a nyelsi aktus alatt szksges ggefedzrst megzavarja. A tnetet a
ggebemenet szenzibilitsi zavara s a garatizomzat bnulsa (az agytrzs s a medulla oblongata gcos
betegsgei: agytumor, bulbaris paralysis, syringobul- bia, sclerosis multiplex, vrzsek, thrombosisok stb.) is
elidzheti. Strukturlis elvltozsok nlkl is elfordul, ha nyels kzben figyelmetlensgbl belgzs is
trtnik.
1.4.1.6. Globusrzs
A globus pharyngeus, a gombc- vagy globusrzs a garatban, a nyakban a legklnflbb funkcionlis vagy
organikus gge- s hypopharynxbetegsgek ksr tnete lehet, vashinyban, gastrooesophagealis reflux esetn
is jelentkezhet. Organikus betegsg hinyban gyakori neurotikus tnet.

Elssorban frfiakon s vkony nyak esetn a kzpvonalban megfigyelhet a pajzsporc elemelkedse
(prominentia laryngea, dmcsutka), mely nyelskor a pajzsmiriggyel egytt felemelkedik. Gyulladsos
folyamatok vagy a ggevzat is involvl daganatok a motilitst korltozhatjk s a nyak kontrjt is
262

szervek Jri Jzsef
deformlhatjk. A jugulum lgzssel sszefgg behzdsa s a ksr inspiratoricus stridor laryngotrachealis obstructira utal.
A ggevzat s a krnyez lgyrszeket kvlrl bimanulisan, a kt oldalt sszehasonltva tapintjuk. Az izmok
ellaztshoz a beteg fejt kiss elre kell hajtani. A ggevz fixltsgnak, kros mozgathatsgnak,
deformitsnak, fjdalmassgnak vizsglata trauma vagy daganat esetn lehet klnsen hasznos. Daganat
gyanja megkveteli a nyaki nyirokcsomk tapintst is (l. a nyak vizsglatnl!).
1.4.2.1. Indirekt laryngoscopia
A beteg htral a szken, derkban elrehajol. Fejt mrskelten htrahajtja, arca ugyanakkor kzeledik a
vizsgl arca fel. A helyes tvolsg 15-20 cm. A vizsglathoz kerek, vkony fmnylre szerelt, a nyllel kb.
120-os szget bezr, 1-2 cm tmrj tkrt hasznlunk. A vizsglat eltt a tkr veges felt megmelegtjk,
hogy a kilgzett leveg ne prstsa be. Mieltt a tkrt bevezetnnk a garatba, fmes oldalt kzfejnkhz
rintve gyzdnk meg arrl, hogy nem tl forr-e. A nyelv tartsra gzlapot hasznlunk.
A beteg nagyra nyitja szjt s kinyjtja nyelvt, melyet a rhelyezett gzlappal bal keznk hvelyk- s kzps
ujja kz fogunk s fixlunk, mutatujjunkkal a betekintst akadlyoz fels ajkat tartjuk el. (Az infekcik
elkerlsre ma mr sok helyen az orvos maszkban, szemvegben s kesztyben vgzi a vizsglatot; a beteg
maga tartja a nyelvt.) A fnyt az uvula tjra kell koncentrlni. A tkrt jobb kzzel, r- tolltartsban, tkrs
felt lefel fordtva, a nyelv felsznvel prhuzamosan az uvulig vezetjk, ekzben nyele a bal szjzugban
helyezkedik el, fmes hta az uvula gykre fekszik. Megjelenik a ggefed lingualis felszne, a nyelvgyk
egy rsze, valamint a gge hts falnak egy rsze (ary-tj, interary-tj). A tkrt most a rfekv uvulval egytt
fel- s htrafel emeljk anlkl, hogy megrintennk a hts garatfalat. gy t lehet tekinteni a hangszalagokat,
egszen az els commissurig. A teljes ttekintshez kis korrigl mozgsok szksgesek.
A tkrben a gge ventralisan fekv rszei (ggefed, ells commissura) fent, a dorsalisak lent lthatk. Az
oldalak nincsenek felcserlve, azaz a tkr jobb fele (a beteg fell nzve) s a beteg ggjnek a jobb oldala
azonos.
A kpben legfeltnbbek a hangszalagok porcelnfehr sznkkel. Ezektl oldalt (a trben felettk)
helyezkednek el az lhangszalagok (a bort nylkahrtya szne piros). A valdi s az lhangszalagok kztt
felismerhet a Morgagni-tasakok bejrata. Ezt a terletet ellrl (a tkrben fell) a ggefed, htulrl (a
tkrben alul) pedig az aryepiglotticus redk, az ary-tj s az interary-tj hatrolja. A ggefed eltt ltjuk a
nyelvgykt s a valleculkat. A gge belsejnek hts hatra mgtt figyelhetjk meg a hypopharynx
bemenett, az aryepiglotticus redktl oldalt elhelyezked sinus piriformisokkal. Inspiratio alkalmval a nyitott
hangrs hromszglet nylsn t lthat a subglotticus tr s a lgcs ells falnak egy kis rszlete.
A ggemozgsok megtlshez clszer foncis s respircis helyzetben is megvizsglni a szervet. A
beteggel nhnyszor hosszan kitartott hi-t mondatunk, s kzben mlyen ki- s bellegeztetjk. Fonci- kor a
hangszalagok szorosan egyms mell fekszenek (larynx phonans), lgzs alkalmval eltvolodnak egymstl
(larynx respirans). Foncikor nylnak meg s vlnak ttekinthetv a sinus piriformisok is.
1.4.3. Egyb mszeres s kpalkot vizsglatok

1.4.3.1. Indirekt endoscopia
A merev optikj eszkz distalisan elhelyezett szles ltszg objektvbl, kptviteli rendszerbl, okulrbl
s kls fnyforrsbl ll. A vltoztathat nagyts rvn a gge kivlasztott terlett nagy rszletessggel
vizsglhatjuk t.
A szloptiks flexibilis endoszkp (naso-pharyngo- laryngoscop) segtsgvel a gge rejtett terletei is jl
ttekinthetk, vladk leszvhat, kimetszs vgezhet. Az eszkzt ltalban az orron keresztl vezetik le.
1.4.3.2. Direkt laryngoscopia
A vizsglatot tbbnyire ltalnos rzstelentsben (intubatis narcosisban, specilis esetekben jet-llegeztetssel), a beteg hanyatt fekv helyzetben, a fejet htrahajtva vgezzk. A gghez direkt, transora- lis ton
jutunk el az egyenes, cs alak laryngoscop- pal, melynek hegyt az epiglottis al, a gge rterbe vezetjk,
nyelt pedig a beteg mellkasra vagy kln asztalkra tmasztjuk. A megvilgtst kls fnyforrsbl vezetett
hideg fnnyel biztostjuk. A vizsgl mindkt keze szabad a klnbz beavatkozsokhoz. Az eljrs
263

szervek Jri Jzsef
hatkonysga fokozhat, ha opercis mikroszkppal kombinljuk, s a ggt ennek segtsgvel vizsgljuk t,
a szksges beavatkozsokat is gy vgezzk (laryngomicroscopia, laryngomicrochi- rurgia).
9/7. bra. Az orrfreget obturl polypok

Rntgen. Az oldalirnybl kszlt szummcis felvteleken negatv kontrasztanyagknt szerepel a
hypopharynxban, a ggben s a tracheban lv leveg, s viszonylag jl megtlhetv teszi az anatmiai
struktrkat s a gge, valamint a trachea lument szkt elvltozsokat. A frontlis sk hagyomnyos
rtegfelvteleken mg jobban kirajzoldnak a lgtart terletek: a Morgagni-tasakok, a gge belternek
jellegzetes homokraszer alakja, illetve az ezeket deforml elvltozsok.
CT. Az axilis sk felvteleken jl brzoldnak a gge krli, magnak a ggnek a lgyrszei s a gge vzt
alkot porcok. Kln elny, hogy a krnyez nyaki lgyrszekkel sszefggsben ltjuk a gge elvltozsait,
ami klnsen a rosszindulat daganatok terjedse, tttkpzsnek megtlse szempontjbl fontos.
MRI. ltalban a CT kiegsztsre hasznljuk. Nagyon jl brzoldnak a klnbz vztartalm lgyrszek,
s gy nagy segtsget nyjt az eljrs a daganatok kiterjedsnek pontos megtlsben.
1.4.4. Funkcionlis vizsglatok

1.4.4.1. Laryngoelectromyographia
A ggeizmok bnulsa esetn elektromos aktivitsukbl kvetkeztetni lehet a denervatio mrtkre, a vrhat
regenercira, az izmok sorvadsra. Differencildiagnosztikai jelentsge lehet a heges hangszalag- fixci
(9/8. bra) s a hangszalagbnuls (9/9. bra) elklntsben.
9/8. bra. A hts commissura hegesedse kvetkezt ben rgzlt hangszalagok (postintubatis szvdmny)
264

szervek Jri Jzsef
1.4.4.2. Lgzsfunkcis vizsglatok
A lgzsfunkcis vizsglatoknak fl-orr-ggszeti szempontbl elssorban a fels lgti szkletek
diagnosztikjban van szerepk. A FIVj s a FEVj (for- ced inspiratory/expiratory volume in 1 second)
rtkekbl a lgti obstructio lokalizcijra s mrtkre vonhatunk le rtkes kvetkeztetst.
Hangkpzsi zavar esetn az anamnzis felvteln s a ggetkrzsen kvl rszletes fonitriai vizsglat vlhat
szksgess. Meghatrozzk a hangsznt, a hangterjedelmt, a hangtartst s a hang egyb jellemzit. Ma mr
lehetsgnk van a hang paramtereinek objektv szmtgpes analzisre is, melyet tovbbi specilis eszkzs
vizsglatokkal egszthetnk ki (stro boscopia, nagyfrekvencij kinematographia).
1.4.5. A gge s hypopharynx gyakori betegsgei

1.4.5.1. Laryngitis acuta
ltalban fels lgti gyullads rszjelensge, melyet vrusok vagy baktriumok okoznak. Tnetei: rekedtsg,
mely aphoniig fokozdhat, a nyakban jelentkez fjdalom, mely nyelskor ersdik, a torokban g, kapar
rzs, khgsi inger. A ggenylkahrtya ersen vrb, duzzadt, a hangszalagon esetenknt fibrin vlik ki,
vagy nyls-nykos vladk fedheti.
1.4.5.2. Oedema laryngis
Legtbbszr gyulladsra, allergira, traumra vezethet vissza. Sokszor rovarcsps, tonsillitis, rosszindulat
daganatot krlvev perifoklis gyullads az ok. Tnetei: lgszomj, melyhez inspiratoricus stridor trsulhat. A
kivlt oktl fggen tbb-kevsb kifejezett, nyelskor ltalban fokozd fjdalom, nyelsi nehzsg.
Laryngoscopival lthat, hogy a ggebe- menetet az epiglottis, az ary-tjak, esetenknt az lhangszalagok
vegesen ttn oedems duzzanata szkti be. A hangszalagok ltalban nem rintettek.
1.4.5.3. Laryngitis chronica
A ggenylkahrtya multifaktorilis, dohnyzs, poros, szennyezett, szraz leveg, gtolt orrlgzs miatt
kialakul szjlgzs, krnikus rhinosinusitis, rendszeres nagyfok hangterhels kvetkeztben kialakul idlt
gyulladsa.
Vezet tnet az lland, illetve vltoz mrtk rekedtsg, melyet khgsi, krkogsi inger, a ggben,
garatban idegentest-, szrazsgrzs ksr.
A laryngoscopis kpben a hangszalagok vrbk, nylkahrtyjuk megvastagodott, felsznk szraz, egyenetlen,
helyenknt nyls vladkkal fedett.
1.4.5.4. Polypus chordae vocalis
A hangszalag nylkahrtyjnak jindulat fibrosus hyperplasija tbbnyire gyullads kvetkezmnye. Vezet
tnete a rekedtsg, mely nyeles, flottl polypok esetn vltoz fok s karakter. Laryngoscopi- san a
hangszalagon szles alapon l vagy nyeles, rzsaszn vagy szrksvrs, gmbly, sima felszn tumort
ltunk.
1.4.5.5. Nodulus chordae vocalis
A hang tarts megerltetse, hibs hangkpzs kvetkeztben alakul ki. A hang rekedt, klnsen fokozott
terhels esetn. A hangszalagokon szimmetrikusan, az ells s kzps harmad hatrn a nylkahrtya
megvastagodsa kicsiny, sima felszn csomcs- kk formjban lthat.
1.4.5.6. Praecancerosisok
Pachydermia. Hasonl okok idzik el, mint az idlt laryngitist (l. elbb), a tnetek is lnyegben ugyanazok.
Laryngoscopival a nylkahrtyn a felsznbl kiss kiemelked, tbb-kevsb krlrt, fehres, egyenetlen
felszn elvltozst ltunk.
Papilloma. A felnttkori tbbnyire solitaer fib- roepithelioma, szemben a gyermekkori, vrus okozta
papillomval, praecancerosisnak szmt. Vezet tnete a rekedtsg, de kiterjedt elvltozs esetn lgszomj is
265

szervek Jri Jzsef
fellphet. A ggetkri kpben ltalban szlesen nyelezett, pirosas szn, egyenetlen felszn, szederszer
kpletet ltunk.
1.4.5.7. A gge s a hypopharynx rosszindulat daganatai
A gge rosszindulat daganatainak 95%-a laphmcarcinoma. F rizikfaktor a dohnyzs s a mrtktelen
alkoholfogyaszts.
A glotticus ggedaganatoknl vezet tnet a rekedtsg. A supraglotticus ggedaganatok s a hypopharynxdaganatok elssorban nyelsi zavarokat okoznak. A kiterjedstl s a tumor kifeklyesedstl fgg
fjdalom a flbe sugrozhat. Elrehaladott stdiumban lgszomj lphet fel.
A laryngoscopis kpben a kicsiny daganatok egyenetlen felszn, fehres terletknt jelennek meg (l.
praecancerosisok!). Ksbb exulcerlt, exophyticus, felhnyt szl, rintsre knnyen vrz elvltozsokat
ltunk (9/10. bra). A vizsglat alkalmval meg kell tlnnk a hangszalagok mozgst, s mdszeresen t kell
tapintanunk a nyakat regionlis nyirokcsomtttet keresve.
Fonitriai vizsglatok
1.5. A fl
1.5.1.1. Hallskrosods (hypacusis)
Megklnbztetnk vezetses, sensorineuralis (percepcis) s kevert jelleg hallskrosodst. Veze- tses
hallskrosods esetn a hang klvilgbl a bels flbe val vezetse krosodik. Percepcis hallskrosods jn
ltre, ha a bels flben a hang mechanikai energijnak elektromos impulzusokk alaktsa vagy ezen
impulzusok hallidegen, illetve a centrlis hallplyn t a hallkreghez val vezetse szenved zavart. A
vezetses s a percepcis hallskrosods kombincijakor beszlnk kevert tpus nagyothal- lsrl.
1.5.1.2. Flzgs (tinnitus)
A beteg a zavar hangrzet forrst az egyik vagy mindkt flbe vagy a fejbe lokalizlja. Lehet lland vagy
tmeneti, magas vagy mly karakter, frekvencija lland vagy vltoz. Szmos otolgiai, belgygyszati s
neuropszichitriai megbetegeds okozhatja. Gyakran percepcis tpus hallskrosodshoz, de hangvezetsi
zavarhoz is trsulhat.
1.5.1.3. Flfjs (otalgia)
Flfjst okozhat a fl betegsge, de a fl krli rgibl s tvolabbi terletekrl is a flbe sugrozhat a
fjdalom. Leggyakoribb okai: otitis externa, otitis media, a szjreg, a gge, a garat, az oesophagus gyulladsai
s daganatai, neuralgik: trigeminus, vagus, glossopharyngeus neuralgia, a temporomandibularis zlet
betegsgei.
266

szervek Jri Jzsef
1.5.1.4. Flfolys (otorrhoea)
Serosus vladkozs. Leggyakrabban serosus otitis esetn, a dobhrtya spontn perforatija vagy paracentesis
utn szlelhet. Ritkbban okozhatja a kls halljrat, illetve a dobhrtya bullosus gyulladsa, a bullk
megrepedst kveten, valamint a kls halljrat dermatitise is.
Gennyes flfolys. Akut gennyes kzpflgyullads s krnikus kzpflgyullads jellemz tnete. A vladk
ilyenkor nykos-gennyes, szemben az otitis externa kapcsn jelentkez vladkozssal, ahol nykot nem
szlelnk a tbbnyire trmelkes, kss vladkban. Mesotympanalis krnikus otitisben a vladk szagtalan,
cholesteatoma esetn thatan bzs.
Vres flfolys. Leggyakrabban traumra vezethet vissza (halljrati manipulci, baleset hosszanti
pyramistrs). Akut dobhrtya-perforatio (direkt srls, pofon, sportsrls), otitis externa, myringi- tis bullosa
(influenza) s exulcerlt daganat is okozhatja.
Otoliquorrhoea. Vztiszta vagy vres, nha arnylag nagy mennyisg liquor rlse ltalban traums okra
vezethet vissza. Elfelttele a dura s a dobhrtya egyidej srlse, mely leggyakrabban hosszanti
pyramisfractura kapcsn kvetkezik be. Elklntse a serosus vladktl bizonyos esetekben nehz lehet,
ilyenkor a megfelel laboratriumi vizsglatok vannak segtsgnkre (cukor- s fehrjetartalom, sejtszm,
enzimek).
Cerumen. A flzsr szne vilgossrgtl sttbarnig vltozhat, konzisztencija nha egszen hg, folykony, s
gy sszetveszthet valdi flfolyssal.
1.5.1.5. Szdls (vertigo)
A vertigo olyan mozgs rzse, illzija, mely a valsgban nem megy vgbe. A beteg gy rzi, hogy teste
forog a krnyezethez kpest (szubjektv vertigo), vagy a krnyezet forog krltte (objektv vertigo). A
flbetegsg egyetlen tnete lehet, de hallskrosodssal, flfolyssal, flfjssal egytt is jelentkezhet. Az ers,
hevenyen fellp vertigo, mely nystagmus- sal, egyenslyzavarokkal, hnyingerrel, hnyssal jr, csaknem
mindig a perifris vestibularis appartus betegsgre utal.

Egyoldali flpanasz esetn is meg kell vizsglni mindkt flet. Megtekintjk a flkagylt s krnykt:
vizsgljuk a flkagyl helyzett, formjt, az esetleges fejldsi rendellenessgeket, duzzanatot, elsznezdst, a
br hyperaemijt, daganatot, exulceratit. Megtapintjuk magt a flkagylt, a fl krnykt, klnsen a
retroauricularis terlet duzzanatra, nyomsrzkenysgre, megnagyobbodott regionlis nyirokcsomkra (praes retroauricularis, llszegleti), elzetes mttekre utal endauralis s retroauricularis hegekre figyelnk.
1.5.2.1. Otoscopia
A flkagylt htra- s felfel hzzuk, hogy feltruljon a halljrat bemenete s a porcos s csontos halljrat
tengelye nagyjbl egy egyenesbe essk.
A fltkrzst a halljrat vizsglatval kezdjk. Megtljk tgassgt, figyelnk a hmbls elvltozsaira,
krlrt duzzanatokra, fjdalmassgra, exulceratira, tartalmra (flzsr, hmdug, vzszer vladk, szagtalan
vagy bzs genny, hmpikkelyek, cholesteatomalemezek, idegentestek stb.), polypokra, esetleges
csontdefektusokra.
A dobhrtya megtekintst a halljrat bennke akadlyozhatja. Ennek eltvoltsa kifecskendezssel, finom
horgokkal, fogkkal, szvval, csavaros vattaviv szondval lehetsges.
A vizsglathoz a halljrathoz mrten a lehet legnagyobb, mg knnyen bevezethet fltlcsrt vlasszuk,
mert ezzel lehet a dobhrtybl egyszerre a legnagyobb rszt ltni, s ez biztostja a mlyben a legnagyobb
fnyert is.
A megfigyelt elvltozsok lershoz a dobhrtyt ngy quadransra osztjuk. A kalapcs markolatt gondolatban
meghosszabbtjuk, ez az egyenes a dobhrtyt ells s hts flre osztja, majd az umbn keresztl egy
msodik, erre merleges egyenest kpzelnk. Ezltal alakul ki a hts fels, hts als, ells als, ells fels
negyed.
267

szervek Jri Jzsef
1.5.2.2. A normlis otoscopos kp
A dobhrtya szne gyngyhzszrke, matt, felszne mg ersebb fnymikroszkpos nagyts esetn is egszen
sima. A kalapcs markolata fehres, ellrl fellrl htra-, lefel hzd, a vzszintessel kb. 45-os szget
bezr csk formjban (stria malleolaris) ismerhet fel a dobhrtyn. Caudalis, kiszlesed vgn az umbo
lthat, a cranialison a rvid nylvny (processus lateralis mallei), kicsiny, eldomborod csomcs- ka
formjban (prominentia malleolaris). Innen hzdnak elre- s htrafel a tbb-kevsb kifejezett dobhrtyaredk (plica malleolaris ant. et post.). A flttk lv pars flaccida sem sznben, sem kinzetben nem
klnbzik az alatta tallhat pars tenstl, jllehet ez az anatmiai felpts klnbzsge miatt vrhat lenne.
Ell alul vilgosan fnyl hromszg alak terlet lthat, mely cscsval az umbn fekszik; fnyreflexkpnak nevezik. Ez a terlet a dobhrtya tlcsrszer behzdsa miatt merleges a halljrat tengelyre,
a bees fny merlegesen verdik vissza a vizsgl szembe, s ezltal jn ltre a fnyeffektus.
1.5.2.3. A dobhrtya mobilitsnak vizsglata
Jl illeszked, szorosan zr, n. Siegle-fle pneu- maticus fltlcsrt vezetnk a halljratba, mely Brningsfle lupval van elltva, s zrt hzhoz csvn keresztl gumiballon csatlakozik. A vizsglat elektromos
fltkrrel is elvgezhet. A ballon segtsgvel vltoztathat a kls halljratban a nyoms. Lgtart dobreg
esetn az p dobhrtya egszben mobilis, s ez jl megfigyelhet a lupe alatt. Atrophis rszek hipermobilisak
lehetnek, dobregi folyadkgylem, a kzpflben uralkod negatv nyoms, hegesedsek, sszenvsek
gtoljk a membrn mozgst.
1.5.2.4. A flkrtfunkci vizsglata
Toynbee-vizsglat. A beteg befogott orral nyel, kzben a vizsgl lupe vagy mikroszkp segtsgvel figyeli a
dobhrtyt. Zrt orrbemenet esetn nyelskor az orrgaratban kialakul alulnyoms, amennyiben tjrhat a
flkrt, ttevdik a dobregre, s a dobhrtyn kis elmozduls figyelhet meg.
Valsalva-ksrlet. Mly belgzs utn a beteg befogja az orrt, csukott szj s befogott orr mellett gy kell
tennie, mintha az orrt fjn. Az orvos a dobhrtyt figyeli. tjrhat tuba esetn az orrgaratban ltrejv
tlnyoms ttevdik a dobregre, s a dobhrtyt hirtelen, jl lthatan eldombortja.
Politzer-eljrs. A Politzer-ballont az asszisztens jobb kezben tartja, s olivjt lgmentesen a beteg egyik
orrnylsba illeszti, oly mdon, hogy bal kezvel egyidejleg lgmentesen elzrja a msik orrnylst. A
vizsgl a dobhrtyt figyeli. A beteget felszltja, hogy hangosan mondja: akkor, vagy Klra, vagy
kakukk. Abban a pillanatban, amikor a beteg kimondja a szt, az asszisztens jobb kezvel ersen sszenyomja
a ballont. A k hang kiejtsekor a lgy szjpad felemelkedik, s az orrgaratot elzrja a szjregtl. A
viszonylag nagy ervel az orrfregbe nyomott leveg jelents (afiziolgis) tlnyomst hoz ltre az orrban s
az orrgaratban, mely tjrhat tubn t a dobregbe prseli a levegt. A dobhrtya kifel domborodst a
vizsgl szleli. Bizonyos fajta tubaelzrdsok ezzel a mdszerrel kezelhetk is. Jl bevlt pldul
tubacatarrhus kezelsre. Nem szabad azonban olyankor vgezni, ha az orrban, illetve orrgaratban genny van,
mivel ilyenkor a gennyet a kzpflbe prselhetjk.
1.5.3. Egyb mszeres s kpalkot vizsglatok

A szakorvosi gyakorlatban a mikroszkpos vizsglat elengedhetetlen.
Merev vagy flexibilis szloptiks endoszkppal a legkisebb elvltozs is jl lthat a dobhrtyn, perforatio
esetn, esetleg myringotomia utn ttekinthet a dobreg. A ltottak monitoron demonstrlhatk, llvagy
mozgkpes rgztsk is lehetsges.
Rntgen
Schller-felvtel. A kls s a bels halljrat egymsra vetl. Elssorban a proc. mastoideus, annak
pneumatisatija, az antrum mastoideum, a sinus sig- moideus s a temporomandibularis zlet brzoldik jl.
Fleg kzpflgyullads esetn vgezzk a pneumatisatio kiterjedsnek feltrkpezsre, felttelezett
mastoiditis megerstsre vagy kizrsra, csontbeolvads kimutatsra. Hosszanti pyramisfracturk esetn
alkalmas lehet a trsvonal brzolsra.
Stenvers-felvtel. A bels halljrat, a horizontlis s a fels vjrat, a pyramis fels lnek s cscsnak
vizsglatra vgezzk. Alkalmas lehet a bels halljrat acusticus neurinoma okozta tgulatnak, a labyrinthus
arrosijnak, destructijnak (pldul cholesteatoma) s harnt pyramistrs esetn a trsvonal kimutatsra.
268

szervek Jri Jzsef
Axilis bzisfelvtel. A felvtelen jl brzoldnak a pyramisok, a rostasejtek s az ikbl. Segtsgvel jl
megtlhet az oto- s a frontobasis daganatainak kiterjedse.
CT s MRI. A CT lehetv teszi kompliklt trsvonalak, cholesteatoma vagy daganat okozta csontdestrukcik,
a kzp- s bels fl fejldsi rendellenessgeinek kimutatst.
Az MRI a klnbz denzits lgyrszstruktrk egymstl val elhatrolsra, gy pldul a koponyaalapon,
illetve intracranialisan terjed daganatok megtlsre alkalmas.
Angiographia. A sziklacsont r eredet elvltozsai esetn (glomustumor, haemangioma, aneurysmk) indiklt a
carotis-, illetve vertebralis-angiographia. A kontrasztanyagot vnba vagy artriba fecskendezik be. A vizsglat
hatkonysga nvelhet, ha szmtgpes eljrssal a kontrasztanyag kpezte kontrt kiemeljk, mikzben a
csontrnykot elhalvnytjuk (digitlis subtractis angiographia, DSA).
1.5.4. Funkcionlis vizsglat A halls vizsglata

A hallsvizsglat sorn meghatrozzuk a hallskrosods mrtkt s a laesio helyt. Krosodhat a
vezetrendszer, ebben az esetben vezetses, a bels fl, illetve a hallplya klnbz szakaszai, ilyenkor percepcis tpus hallskrosodsrl beszlnk. A kt forma kombinldhat, s kevert jelleg hallskrosods
alakul ki.
A tjkozd vizsglat egyszer mdszerekkel lehetsges. A sgott- s trsalgbeszd-hallstvolsg
meghatrozsval hozzvetleges kpet kaphatunk a nagyothalls mrtkrl, a hangvillavizsglatokkal
bizonyos hatrok kztt elklnthet a vezetses s a percepcis hallskrosods.
1.5.4.1. A sgott- s trsalgbeszd-hallstvolsg meghatrozsa
A hallstvolsgot mindkt flre kln hatrozzuk meg. A pciens vizsgland flvel a vizsgl fel fordul, s
megismtli a vizsgl ltal rezidulis levegvel sgott szavakat. A nem vizsglt flet ki kell kapcsolni a
hallsbl (maszkols). Clszer, ha a maszkolst asszisztens vgzi oly mdon, hogy a tragust mutatujjval
szorosan a halljrat bemenetbe nyomja, vagy vizes vattval zrja el a halljrat-beme- netet. Msik kezvel,
mintegy szemellenzt formlva megakadlyozza, hogy a pciens rlsson az orvosra, s esetleg szjrl
leolvassa a szavakat.
Hallstvolsgknt azt a tvolsgot adjuk meg mterben, melyrl a vizsglt szemly helyesen mondja vissza a
sgott szavakat (pldul: sgottbeszd-hallstvolsg j. oldalon 2 m).
Ha a beteg csak kzvetlenl a flkagyl mellett sgott szavakat hallja, akkor a hallkpessget a.c.- nek (ad
concham) jelljk. A gyakorlatban az 5-6 m- nl nagyobb hallstvolsgot normlisnak vesszk.
A trsalgbeszd-hallstvolsg vizsglatnak akkor van jelentsge, ha a sgottbeszd-hallstvolsg
jelentsen cskken. Hasonl mdon vgezzk, mint a sgottbeszd-hallstvolsg vizsglatot.
1.5.4.2. Vizsglatok hangvillval
A megpendtett hangvilla talpt a koponyra helyezve a koponya csontjai rezgsbe jnnek. Ezltal a hang egy
rsze a csontokon t kzvetlenl a bels flbe vezetdik. Ezt az tviteli mechanizmust csontvezetsnek
nevezzk. Ha a megpendtett hangvilla szrait a fl el tartjuk, s gy a hangot a halljrat levegje vezeti,
lgvezetsrl beszlnk. A mindennapi letben a csontvezets nem jtszik lnyeges szerepet; normlhallkon a
lgvezetses halls lnyegesen jobb, mint a csontvezetses.
Amennyiben a leveg rezgseit tvev s a bels fl fel tovbbt hangvezet appartus nem p, akkor
vezetses vagy kzpfl eredet hallscskkens jn ltre, ami a lgvezetses halls romlsban nyilvnul meg.
Leggyakoribb okai: cerumendug, otitis externa, a flkrt funkcijnak zavara, dobhrtya-perforatio, otitis
media acuta, otitis media chronica, a hallcsontlncolat megszakadsa vagy fixcija.
A bels fl eredet vagy percepcis hallskrosods a csontvezetses halls romlsban jut kifejezsre. Oka a
Corti-szerv krosodsa, de egyszer hallsvizsglattal ettl nem klnthetk el a hallideg, a centrlis
hallplya s a hallkreg krosodsai.
269

szervek Jri Jzsef
A vezetses hallskrosodst a percepcis tpus hallskrosodstl azonban a csont- s a lgvezetses
halls, illetve ezek egymshoz val viszonya alapjn a hangvilla-vizsglatokkal (Weber-, Rinne-, Schwabach-,
Gell-prba) el tudjuk klnteni.
1.5.4.3. Tisztahang-kszbaudiometria
Pontosabb kvalitatv s kvantitatv adatok nyerhetk a hallsrl audiomter alkalmazsval. Az audiomter
elektroakusztikus mrberendezs, segtsgvel meghatrozott intenzits s frekvencij hang llthat el.
Ezltal lehetsgnk nylik arra, hogy a mindennapi letben fontos hangtartomnyon bell a hallst viszonylag
pontosan megvizsgljuk.
Az intenzits mrtkegysgeknt az akusztikus decibelt (dB) hasznljuk. A 0 dB fiatal, p halls egynek
tlagos hallskszbnek felel meg. Az audiomter segtsgvel az egyes frekvencikon az ppen szlelhet
hangert, vagyis a hallskszbt hatrozzuk meg, ezrt ezt az eljrst kszbaudiometrinak nevezzk.
A lgvezetst fejhallgatval, a csontvezetst elektromgneses vibrtorral vizsgljuk. A csontvezetses vibrtort
a processus mastoideusra helyezzk.
Az eljrs sorn minden frekvencin (oktvonknt) meghatrozzuk a hallskszbt. Az eredmnyeket mindkt
flre vonatkozan kln egy-egy elrenyomtatott rlapon rgztjk.
Az audiogram-rlapon a vzszintes tengelyen a klnbz frekvenciaszinteket (Hz), a fggleges tengelyen a
hangert (dB) brzoljuk. A mrsi pontok sszektsvel minden fl vizsglatakor 2 grbt kapunk: az egyik a
csontvezetses, a msik a lgvezetses grbe. Az audiomtereket gy hitelestik, hogy a lg- s csontvezetses
grbe norml halls esetn a 0 dB-es vonalon fut.
A klnbz tpus hallskrosodsokban klnbz tpus audiogramokat kapunk:
Tisztn vezetses hallskrosods. A csontvezetses grbe a 0 vonalon vagy az alatt 5-10 dB-lel fut. A
lgvezetses grbe a vezetrendszer krosodstl fgg mrtkben ettl klnbz tvolsgra, de maximum 55
dB-re.
Tisztn percepcis tpus hallskrosods. A csontvezetses s a lgvezetses grbe egymson, a krosods
mrtktl fgg tvolsgra fut a 0 dB-es vonaltl.
Kevert tpus hallskrosods. A csontvezetses grbe a percepcis krosods mrtktl fgg tvolsgban fut
a 0 dB-es vonaltl, a lgvezetses grbe pedig a vezetrendszer krosodsnak mrtktl fgg tvolsgban a
csontvezetses grbtl.
A teljes hallskrosods mrtkt a lgvezetses grbe tvolsga adja a 0 dB-es vonaltl.
Amennyiben a hallskrosods mrtke nem haladja meg a 30 dB-t, kisfok, 30-60 dB kztt kzepes, 60 dB
fltt nagyfok hallskrosodsrl beszlnk.
Tovbbi specilis audiometris vizsglmdszerek: beszdaudiometria, a cochlearis s retrocochlearis laesik
elklntsre szolgl kszb feletti audiometria, az objektv impedancia- s az elektromos vlasz
audiometria, az otoacusticus emisszik vizsglatnak lehetsge.
1.5.5. A vestibularis rendszer vizsglata

Az egyenslyszerv funkcijnak vizsglatra a diagnosztikus mdszerek kt csoportja ll rendelkezsnkre: A
vestibulospinalis reflexek vizsglata a perifris s centrlis koordinci megtlst teszi lehetv. A spontn
s provokcis nystagmus, valamint a perifris vestibularis rendszer rottoros s termikus ingerlsre
bekvetkez reakcik vizsglata a perifris vestibularis szervek funkcijnak izollt rtkelsre szolgl.
1.5.5.1. A vestibulospinalis reflexek vizsglata
A vestibulospinalis reflexek fiziolgisan a trzs s a vgtagok vestibularis ingerekre bekvetkez
helyzetvltozsnak korrekcijt szolgljk. A vestibularis rendszerben krosan kialakul tnusdifferencia
eltrsi reakcikhoz vezet. Az egyik oldal tnustlslya az ellenoldalra irnyul eltrsi reakcikat vlt ki. A
vestibulospinalis reflexekben mutatkoz eltrsek azonban tbbnyire csak a labyrinthus betegsgeinek kezdeti
270

szervek Jri Jzsef
szakban rtkelhetk, mert gyorsan kzponti idegrendszeri kompenzcis folyamatok indulnak be, s
helyrelltjk az egyenslyt.
Az eltrsek kimutatsra szolgl, gyakran alkalmazott eljrsok:
Romberg-fle dlsi prba (l. a kzponti idegrendszer vizsglatnl).
Unterberger-fle helyben jrs. A beteg csukott szemmel helyben jr, normlis esetben 50 lps megttele utn
elfordulsa kisebb mint 15.
Csillagjrs. A beteg csukott szemmel kt-kt lpst tesz elre, illetve htra, sokszor egyms utn. Kros
esetben a beteg oldal fel kezd elfordulni.
Brny-fle flremutatsi vizsglat. A beteg magasba emeli egyik karjt, szemt egy kijellt cl fel fordtja,
majd becsukja, s ekkor a felemelt karral a kijellt irnyba kell mutatnia. Labyrinthuszavar esetn karja a
clirnytl a krosodott oldal irnyba tr el.
1.5.5.2. A spontn s provokcis nystagmus vizsglata
Vestibularis nystagmus. Konjuglt szemmozgs, melynek lass s gyors komponense van. A vestibuloocularis
reflex kvetkeztben jn ltre. A lass komponens a vestibularis eredet, a gyors a centrlis visszallt
mechanizmusok folytn lp fel. Clja a tekints stabilizlsa a fej mozgsai kzben. Az egyenslyszerv
experimentlis ingerlse s megbetegedsei is vestibularis nystagmust vltanak ki. Irnyt a gyors komponens
irnyval adjuk meg, s megklnbztetnk balra, jobbra irnyul, illetve vertiklis s rottoros nystagmust.
Jellemz paramtere mg az intenzits s a frekvencia.
Spontn nystagmus. Legtbbszr perifris vestibularis laesio jele. A nystagmus gyors fzisa a funkcionlisan
dominl oldal, a vestibularis tnustlsly fel irnyul.
1.5.5.3. A vestibularis vgkszlk ingerelhetsgnek vizsglata
Az ingerlst a kls halljrat hideg vagy meleg vzzel val tfecskendezsvel (termikus vagy kal- ris
ingerls) vagy a pciens forgszkben val forgatsval (rottoros ingerls) vgezzk.
Termikus vizsglat. A kls halljratot 44 C-os meleg, illetve 30 C-os hideg vzzel tfecskendezve ingereljk
a labyrinthust. A hmrsklet-vltozs a lateralis vjratban endolympharamlshoz vezet; a meleg vzzel val
ingerls egszsgeseken a vizsglt fl fel, a hideg vzzel val ingerls az ellenoldalra irnyul nystagmust vlt
ki. Vizsgljuk, illetve electro- nystagmographis ton regisztrlhatjuk a nystagmus frekvencijt, intenzitst,
tartamt, az eredmnyeket a kt oldalt sszehasonltva rtkeljk. A srlt oldali labyrinthus termikus
ingerelhetsge ltalban cskkent. Az ingervlaszokban jelentkez irnytlsly rejtett spontn nystagmusra
vagy centrlis vestibularis laesira utalhat.
Forgatsos vizsglat. A rottoros vizsglat azon alapszik, hogy a fej forg mozgsnak indulsakor vagy
hirtelen lellsakor az vjratokban endolympharamls indul meg, amely nystagmust vlt ki. A termikus
vizsglattal ellenttben itt mindkt labyrinthust egyidejleg ingereljk. A gyakorlatban a forg mozgs hirtelen
lefkezsekor fellp n. postrotatoros nystagmust vizsgljuk, mely a forgatssal ellentes irny. A kt
labyrinthus egyttes ingerlsnek elnye, hogy segtsgvel kimutathat a perifris laesio centrlis
compensatija.
1.5.6. A fl gyakori betegsgei

1.5.6.1. A flkrtfunkci zavarai
A hangvezet rendszer zavartalan mkdsnek lnyeges felttele a kzpfl normlis lgtartalma. A flkrt
normlisan zrt, s csak nyelskor, valamint az als llkapocs mozgsaikor nylik meg. Ilyenkor leveg jut az
orrgaratbl a kzpflbe. A tubafunkci krosodsakor, melyet sokfle elvltozs okozhat (orrgarati daganat,
gyulladsok, hegeseds stb.), a kzpflben lv leveg felszvdik. A kzpfl s a halljrat kztt kialakul
nyomsklnbsg hatsra a dobhrtya benyomdik a dobreg fel s a dobhrtya-hallcsontlncolat mozgsa
korltozott vlik, kvetkezmnyesen vezetses hallskrosods alakul ki. A nyomsklnbsg kvetkeztben
jellegzetes dobhrtyakp jn ltre. A kalapcs rvid nylvnya elrebukik a halljrat lumene fel, a markolat
ezzel ellenttesen, a dobreg fel mozdul el. Mivel az oto- scopit egy szemmel vgezzk, a trbeli viszonyokat
nehz rtkelni, ezrt a kalapcs helyzetnek vltozst a markolat ltszlagos megrvidlseknt szleljk. A
271

szervek Jri Jzsef
rvid nylvny kifel val elmozdulsa miatt a plica malleolarisok (klnsen a hts) kifejezetten
prominelnak. A tlcsr alak behzds fokozdsa miatt megvltozik a fnyreflexkp helyzete s alakja is.
1.5.6.2. Otitis media acuta (heveny kzpflgyullads)
A kzpfl regrendszernek gyulladst tbbnyire a flkrt fell bejut krokozk hozzk ltre. A dobhrtya
is rintett: vrbsg, serosus tivds, kereksejtes infiltrci kvetkezik be, az egybknt leheletvkony
membrn megvastagszik, a dobhrtya fnytelen, diffzan hyperaemis, a fnykpreflex eltnik. A
kalapcsmarkolat, majd ksbb a rvid nylvny s a plica malleolarisok felismerhetetlenn vlnak. A
dobregben felszaporod genny nyomsa miatt a dobhrtya eldomborodik. Vgl spontn ttrs kvetkezhet
be a halljrat lumene fel. A perforatio tszrsnyi, gyakran mikroszkposan kicsiny.
1.5.6.3. Otitis media chronica (idlt kzpflgyullads)
A dobhrtya krlrt kisebb-nagyobb, szabad szemmel is felismerhet perforatijval vagy ppen subtotalis
destrukcijval jr, mely a kzpflgyulladsok ezen csoportjnak alapvet ismertetjele. Az idlt gennyes
kzpflgyullads kt f formjt klnbztetjk meg: az egyik csontpusztt, letveszlyes forma
(cholesteatoma), a msik a nylkahrtyra lokalizlt, veszlytelenebb gennyeds (mesotympanalis otitis). A kt
formt a dobhrtya-defektus tpusa alapjn klnbztetjk meg; a dobhrtyakpbl teht nem csak diagnzis
llthat fel, de prognosztikai kvetkeztetsek is levonhatk.
Perforatio a Shrapnell-hrtyn, a kalapcs rvid nylvnya fltt. Mgtte nagy valsznsggel cholesteatoma van, azaz a kzpfl regeiben csontpusztt folyamatok jtszdnak (9/11. bra).
9/10. bra. A gge rosszindulat daganata

Szli vagy marginlis perforatio a dobhrtya pars tensjnak hts fels quadransn. Az anulus fibrosus a
megfelel terleten elpusztul, a perforatio szle a csontos sulcus tympanicusig r. A hatrol csontllomny is
elpusztulhat (9/12. bra). ltalban itt is cholesteato- makpzdsrl van sz. Retractis hmzsk alakul ki,
melynek szk szjadkn nem tud kirlni a keratin.
272

szervek Jri Jzsef
9/11. bra. Shrapnell-perforatio: cholesteatoms otitis

Centrlis perforatio a pars tensn. A csontos dobgyr s a perforatio szle kztt mindig marad egy
dobhrtyaszegly, az anulus fibrosus megtartott, teht a perforatio szle soha nem ri el a sulcus tympanicust
(9/13. bra). Nagyon gyakori a pars tensa ells als negyedben. Vesealakban foghatja krl a
kalapcsmarkolat als rszt. Gyakran csak krben s a kalapcsmarkolat krl marad meg keskeny szeglyben
a dobhrtya (subtotalis dobhrtya-destructio). A kzpfl regeiben nincs cholesteatoma, nem jtszdik le
csontpusztt folyamat. A kzpflgyulladsnak ezt a formjt nylkahrtya-gennyedsknt is jellemzik.
9/12. bra. Hts fels szli perforatio: cholesteatoms otitis

Subtotalis defektus esetn a vizsgl kzvetlenl a dobreg medialis falra lt. A defektus kzps rsznek
megfelelen a promontorium lthat, a hts als quadransban helyezkedik el a kerek ablak bemlyedse, a
hts felsnek megfelel terleten pedig az ovlis ablak, illetve a bele illeszked stapes, az incus hossz szra,
illetve az incudostapedialis zlet. A hallcsontok a folyamat kvetkeztben rszben vagy egszen
elpusztulhatnak.
A nylkahrtya-gennyeds gygyulsa utn a dobhrtya-perforatio megmaradhat. A dobhrtyamaradvny s a
dobregi nylkahrtya reakcimentes, nincs vladkozs. Szmos esetben azonban a nagy dobhr- tyaperforatik is thmosodnak. A kialakul heg vagy leheletfinom, selyempapr vkonysg, vagy msz rakdik
le a dobhrtyamaradvnyba s a hegbe; ilyenkor kinzete durva, szne porcelnfehr. Az els esetben atrophis
hegrl, az utbbiban meszesen incrustlt 9/13. bra. Centrlis perforatio: mesotympanalis chronicus otitis
hegrl, illetve dobhrtyrl beszlnk. A szraz perfo- ratikat s hegeket reziduumnak (status residualis post
otitidem) nevezzk.
Traums dobhrtya-perforatik. A direkt srls a dobhrtyt kzvetlenl rt trauma (gyufaszl, fogpiszkl,
ktt), az indirekt a halljratban hirtelen fellp nyomsvltozs (pofon, sportsrlsek, robbans) hatsra
273

szervek Jri Jzsef
jn ltre. Vezet tnete fjdalom, hallscskkens (ha csak a dobhrtya srl, kisfok), flzgs, nhny csepp
vrzs. Otoscoposan legtbbszr a pars tensn ltjuk a klnbz kiterjeds srlst: a kicsiny perforatitl a
nagyobb, hromszg alak nylson t a dobhrtya subtotalis destructijig. A perforatio szlei egyenetlenek
s bevrzettek, a dobhrtya rszei a dobreg fel csapdhatnak, s feltapadhatnak az pen maradt membrn
bels felsznre. A kls halljratban vralvadk lehet.
1.6. A nyak
Az ltalnos betegvizsglat sorn a nyakat a fej megtekintse-tapintsa utn vizsgljuk, de mivel a legtbb
szervrendszer rsze, vizsglatnak szmos aspektusa a knyv ms fejezeteiben kerl rszletezsre, s a
gyakorlatban is vissza-visszatrnk a beteg fiziklis vizsglata sorn a nyakhoz (lgzs, r- s nyirokrendszer,
pajzsmirigy, mozgsszervek).

1.6.1.1. Deformits (duzzanat vagy csomkpzds)
Nyaki duzzanat kialakulhat a nyirokcsomktl fggetlen gyullads, daganat, vns pangs (Stokes-gallr)
vagy a nyirokcsomk megbetegedsnek kvetkeztben. A betegsg akut vagy krnikus lefolysa fontos
differencildiagnosztikai tmpont lehet.
1.6.1.2. Fjdalom
Oka tbbnyire akut gyullads, de rosszindulat daganat is okozhat fjdalmat. A lokalizci ltalban megfelel a
patolgis trtns helynek. A nyelssel sszefgg fjdalom, melyet a beteg az oro- vagy hypopharynxba
lokalizl, a garat betegsgvel s nem a kls nyak rintettsgvel fgg ssze.
1.6.1.3. Mozgskorltozottsg
Fjdalommal fgghet ssze, vagy funkcionlis okokra vezethet vissza. Okozhatjk nagy fjdalommal jr
nyaki folyamatok (abscessus, phlegmone, malignoma), olyan elvltozsok, melyek nagy duzzanattal jrnak
(nagy daganatok, gyulladsos duzzanatok), valamint az izomzat vagy a gerinc megbetegedsei vagy anomlii
(pldul torticollis, nyaki borda).

1.6.2.1. Megtekints s tapints
A nyak kls formja konstitucionlis s nemi tnyezktl fgg. Frfiaknl kifejezett az dmcsutka: a
pajzsporclemezek hegyesebb szgben tallkoznak a kzpvonalban, fejlettebbek a fejbiccent izmok. Nknl a
kpletek finomabbak, karcsbbak. Megfigyeljk a profilt meghatroz struktrkat (m. sternocleidomastoideusok, a m. trapeziusok ells szlei, a nyelvcsont, a pajzsporc lemezei s a gyrporc; a
pajzsmirigy krvonalai csak akkor lthatk, ha megnagyobbodik), megfigyeljk a brelvltozsokat
(rrajzolatok, vns pangs, irradiatio okozta elvltozsok, pigmentlt naevusok). Egszsgeseken a nyaki
nyirokcsomk ltalban nem lthatk, csak nha gyermekeken vagy nagyon vkony nyak felntteken, teht a
lthat nyirokcsomk a legtbb esetben krosak (9/14. bra). Feltnhet a pajzsmirigy, a submandibularis s a
sublingualis nylmirigy megnagyobbodsa. A nyaki nagyerek lefutsnak megfelelen vagy a nyelvcsont eltt
elhelyezked fistulanylsok, vagy flgmb alak elboltosulsok congenitalis nyaki fis- 9/14. bra. Malignus
daganat nyirokcsomttte a nyakon tulra vagy cystra utalnak. Fjdalmas affectik esetn (tlyog,
thyreoiditis, malignoma) a nyak knyszertartsa alakulhat ki. A br duzzanat feletti hyperaemi- ja vagy
exulceratija gyulladsos vagy malignus folyamatot jelezhet.
274

szervek Jri Jzsef
9/13. bra. Centrlis perforatio: mesotympanalis chronicus otitis

A tapintshoz a beteget egyenes felstesttel, fejt kiss elrehajtva ltetjk, hogy a nyaki lgyrszek
ellazuljanak. A vizsglatot kt kzzel, az oldalakat sszehasonltva vgezzk, ellrl, majd htulrl val
tapintssal kiegsztve. ttapintjuk a submentalis, submandibularis terletet az llszeglet fel haladva, majd
innen a nagyerek mentn lefel haladva a jugu- lumig, vgl a supraclavicularis rkot, a m. sternocleidomastoideus mgtti terletet s a tarktjat.
Figyelni kell a megnagyobbodott nyirokcsomk vagy ms elvltozsok (pajzsmirigy, nylmirigyek, daganatok,
tlyogok, cystk) nagysgra, nyomsrzkenysgre, elmozgathatsgra, illetve a brhz s krnyezethez
val viszonyra, konzisztencijra. Pulzl terime glomus caroticum tumor vagy raneu- rysmk esetn
tapinthat, meghallgatva a vrram pulzussal szinkron surranst szlelhetjk.
1.6.2.2. Tovbbi vizsglatok
Ha a tapints alapjn nem alakul ki hatrozott kpnk az elvltozs termszetrl, vagy annak rszleteit
kvnjuk tisztzni, ultrahangvizsglattal tjkozdunk az elvltozs helyzetrl, nagysgrl, formjrl,
hatrairl, bels felptsrl. Tovbbi kpalkot, eszkzs s laboratriumi vizsglatokat az rintett
szervrendszernek megfelelen vgznk.
275
11. fejezet - 10. FEJEZET. A szem

Kolozsvri Lajos
A szem legfontosabb rzkszervnk. A klvilgbl rkez informcik legalbb 70%-t a ltsunk rvn
szerezzk. A szem kifejezetten kis fellettel rintkezik a klvilggal, s az orbita csontos fala, illetve a
szemhjak igen jl vdelmezik. Ennek ellenre viszonylag gyakoriak klnbz srlsei. Ugyanakkor a
szemfenken lben vizsglhatk az erek, a papilla nervi optici, illetve a retina, s kzvetlenl jeleznek
ltalnos betegsgeket, kzponti idegrendszeri rendellenessgeket. gy a szem bizonyos elvltozsainak
ismerete fontos rsze az orvosi gyakorlatnak. Ezrt az els vizsglatot s az alapelltst vgz nem szemsz
orvosnak is ismernie kell a kvetkezket:
A szem anatmijnak legfontosabb elemei.
A ltlessg megtlsnek mdja.
A szemszeti betegsgek diagnosztikai mdszerei.
Az egyenesben val szemtkrzs s az p szemfenk jellemzi.
A szemnyoms megtlsnek egyszerbb mdozata.
A pupillatgts.
A fenti ismeretekre alapozott vizsglatok rvn egyarnt felfedezhetk olyan szemszeti betegsgek, amelyek
vaksgot, illetve cskkentltst okozhatnak, de idejben felismerve gygythatk, illetve befolysolhatk. Ilyen
a cataracta (szrkehlyog), a glaucoma (zldhlyog), a macula lutea degenerci, a retinopa- thik, az
amblyopia (tompalts), a szemszeti szvdmnyeket okoz ismert ltalnos betegsgek (diabetes mellitus,
hypertonia, arteritis temporalis, szv s carotis eredet embolisatio), az agydaganatok s egyb kzponti
idegrendszeri elvltozsok (meningeoma, aneurysma, demyelinisatio). A 10/1. tblzat mutatja a szemszetben
hasznlt leggyakoribb rvidtseket.
1. Panaszok
A szembetegek panaszait alapveten ltsromls (ltszavar) s a szem valamilyen fjdalma jellemzi. A
ltsromls jelentkezhet fokozatosan (refrakcis rendellenessgek, ltideg-sorvads, cataracta, glaucoma
chronicum stb.), tmadhat hirtelen (relzrdsok, glaucoms roham, mrgezsek, ablatio retinae stb.), illetve
lehet tmeneti (vegtesti homlyok, fnytrsvltozsok, migrn s ms kerings zavarok, ocularis vrzsek,
prodromalis glaucoma, iritis, keratitis, conjunctivitis stb.).
11.1. tblzat - 10/1. tblzat. Gyakoribb rvidtsek a szemszetben

acl
ells csarnok lencse (anterior chamber lens)
ax
tengely (cylinder)
cc.
cum correctione, korrekcival (szemveggel)
CFF
kritikus fzis frekvencia
cyl
cylinder (szemveglencse)
ECCE
nyitott tokos hlyogkivons (extracapsularis cataracta

extractio)
fundus (szemfenk)
276
10. FEJEZET. A szem

Kolozsvri Lajos
fnyrzs
fn
fnyrzs nincs
flag
fluorescein angiogrfia
ICCE
zrt tokos hlyogkivons (intracapsularis cataracta

extractio)
ICG
indocianin zld
IOP
szembelnyoms (intraocular pressure)
kml
kzmozgslts
lt
lttr (perimetria)
MD
mean deviation
(tlag eltrs automata perimetriban)
Mko
mindkt oldal (szem)
od.
jobb szem (oculus dexter)
os.
bal szem (oculus sinister)
ou.
oculi utriusque (lsd mko)
pcl
hts csarnok lencse (posterior chamber lens)
Pd
pupillatvolsg (pupillaris distantia)
sc
sine correctione, korrekci (szemveg) nlkl
SMO
sine morbo ophthalmologico
sph
sphaericus (szemveglencse)
stp vagy stly
stenopeicus (szkt) lyuk
sajt vegvel (szemvegvel)
szeou
szem eltt olvas ujjat
tensio (szembelnyoms) l. IOP
tg
tengely (cylinder, l. ax)
visus, ltslessg
A klnbz ltszavarok kifejezetten tpusosak lehetnek. A photopsia (szikra-, csillaglts) a retina mechanikai
vagy egyb izgalma miatt lphet fel. Photo- phobit, vagyis fnykerlst okoznak gyulladsok, tg pupilla. Az
ers fnyben kifejezetten rosszabb lts a nyctalopia, centrlis szrkehlyog okozza. A szrkletben val
277
10. FEJEZET. A szem

Kolozsvri Lajos
rosszabb lts a hemeralopia vagy farkasvaksg. Leggyakrabban retinitis pigmentosban tapasztaljuk, de
rvidlt egynek is gyakran panaszkodnak hasonlan. Szivrvnyszn karikk lthatk fnyforrsok krl
glaucoms roham idejn. A trgyak kisebbnek (micropsia) vagy nagyobbnak (mac- ropsia) ltszanak az
alkalmazkods zavaraiban. A macula betegsgeiben jelentkezhet torzlts (metamor- phopsia), az ugyanitt
keletkezett degenercik a nzett objektumot mintha takarnk, a kp centruma kiesik.
tmeneti rvidltst (myopia transitorica) egyes gygyszerek, vegyszerek, hyperglykaemia okozhat.
Diplopia (ketts lts) a kls szemizmok vagy beidegzsk rintettsge miatt lp fel kzponti idegrendszeri
vagy orbitabetegsg kvetkeztben. A valdi ketts lts, amikor kt, lnyegben azonos rtk kpet lt a
betegnk, s ezek egyike a fl szem eltakarsval eltnik, mindig a kt szem hibs tengelyllsa miatt jn ltre.
Ltezik egyszemes (monocularis) diplopia is. A fnytr kzegek valamely rendellenessge okozza.
Fjdalom ksri a szaruhrtya srlseit, az ells segmentum gyulladsait. Knz, floldali szemfjdalom jelzi a
glaucoms rohamot, nem ritkn migrnt. Fjdalom jellemzi a kls szemizmok gyulladsait, a scleritis
posteriort, az endophthalmitist. Opticoneuri- tisben fjdalmat okozhatnak a szemmozgsok. Iritis, iridocyclitis
esetn a szemgoly nyomsrzkeny. Ide- gentestrzst okoz a cornea kis laesija, esetleg kisebb idegentest, a
szaruhrtyt rint pillaszr.
Szraz, g, kapar rzst vlt ki a knny mennyisgnek cskkense, sszettelnek megvltozsa. Egsz nap
szmtgppel, illetve lgkondicionlt krnyezetben dolgozk, de autvezetk krben is hasonl panaszok
jelentkezhetnek. A knnyfolys az elvezets zavarra, illetve reflexes eredetre utal. Bizonythatan cskkent
knnytermels betegek gyakori panasza, hogy knnyesnek rzik szemket. Az lland trls a maradk
nedvessget is felitathatja, ezzel slyosbtva a panaszokat.
Gennyes, srbb vladkozssal jrnak a kthrtya-gyullads bakterilis formi. Reggelre a szemhj beragad,
vastagon csips. Hgabb, ttetsz vladkkal jrnak a vrusos conjunctivitisek.
Viszkets jellemzi az allergis conjunctivitiseket.
2. A lts vizsglata
2.1. Visus
A lts annl jobb, minl kisebb trgyat minl messzebbrl ismernk fel. A ltslessget (visus, jele: V) a
magyar szabvnynak megfelel Kettesy-fle tbla (optotypus) segtsgvel vizsgljuk. Ennek klnbz,
cskken nagysg jelei tizedes trtben adjk meg a ltslessget. Egyes orszgokban ms tblkat (pldul
Schnellen-tbla), illetve tizenkettedeket hasznlnak, ugyanolyan rtelmezsben.
A normlis visus rtke 1,0, de a gondos szakvizsglat igen gyakran ennl tbbet llapt meg. A legnagyobb jel
felismerse a tbln 0,l-et jelent. A megbzhat vizsglat felttele, hogy a megfelelen megvilgtott tblt
pontosan 5,0 m tvolsgbl kell olvasni.
Ha trtben kifejezett ltlessget kapunk betegnk brmilyen szemszeti leletn, gy azt tizedes trtre
tszmtva megllapthat, hogy a Kettesy-tbla melyik sornak felelt meg a visus (pldul 1/2 = 0,5, 20/50 =
0,4).
Hagyomnyosan mindig a jobb szemet vizsgljuk elszr, s elszr ennek a szemnek az adatait rjuk le, ezutn
mell vagy al a bal szem adatait, illetve vizsglati eredmnyeit. A vizsglat kezdetn a bal szemt takarja a
beteg. Biztosnak kell lennnk, hogy a takart szem nem ltja a tblt, ezrt nem az sszezrt ujjak, hanem a
tenyr legyen a szem eltt! (10/1. bra). Ha betegnk mg a legnagyobb jelet sem ismeri fel, kzelebb jhet a
tblhoz, s azt kell megllaptani, hogy hny mterrl ltja a legnagyobb jelet. A ltlessg rtke gy ktszer
annyi szzad, ahny mterrl a felismers trtnt. Ngy mterrl teht V = 0,08, kt s fl mterrl V = 0,05.
278
10. FEJEZET. A szem

Kolozsvri Lajos
10/1. bra. A szem eltakarsnak helyes mdja a ltlessg vizsglata sorn

Ha visustblnk nincs, akkor ujjainkat mutatjuk fel megfelel megvilgts mellett, s azt rgztjk, hogy
helyesen hny mterrl szmolta meg azokat pciensnk. Pldul 3 mou (3 mterrl olvas ujjat) az kb. V = 0,06,
sz.e.o.u. (szem eltt olvas ujjat) pedig kb. 0,01.
Ha ujjainkat a szeme eltt sem tudja megszmolni a beteg, akkor keznket mozgatjuk. Ennek felismerse a
kzmozgslts (kml). Ha ez sem sikerlne, akkor kislmpval vilgtunk a szembe. Ennek rzkelst
fnyrzsknt (f) jelljk. A vilgt pont klnbz irnybl val helyes lokalizlsa esetn V = f j loc
ltslessget rgztnk. Ha a fnyt nem ismeri fel a vizsglt szem, akkor V = fn (fnyrzs nincs).
A nehezen mobilizlhat, fekv beteg visust kzeli lts vizsglatra kszlt krtykkal llapthatjuk meg.
Ilyenkor a beteg szksg szerint az olvasszemvegt is hasznlhatja, s a ltlessget a legkisebb felismert jel
alapjn tljk meg. Ennek hinyban jsg, knyv, brmely nyomtatott anyag lehet segtsgnkre. Ilyenkor az
olvassi tvolsgot s a betnagysgot clszer rgzteni.
A nem kooperl pciensek esetben is kvetkeztethetnk ltsra, illetve a fny szlelsre. Hirtelen mozgs a
szem eltt vagy a szem megvilgtsa a beteg reakcijt eredmnyezheti. Termszetesen a pupilla fnyreakcija
is fnyrzkelst jelent, kivve a ritka krgi vaksg esett. Arra is gondolnunk kell, hogy a betegnek rdekben
llhat szimullni vagy disszimullni!
2.2. Fnytrsi (refrakcis) hibk

Rvidlts (myopia). A beteg csak a kzeli trgyakat ltja lesen (legfeljebb 0,5 m-rl 2,0 D, 1 m-rl 1,0 D a
rvidlts). A szem a vgtelenbl jv prhuzamos sugarakat a retina eltt fokuszlja. A beteg a szksgesnl
ersebb trer miatt kicsinyt (konkv) szemveget visel. A kontaktlencse ezeknek a betegeknek, klnsen
nagyobb dioptriartkek esetn, a szemvegnl jobban javtja a ltst. Az excimer lzeres photorefractiv
keratectomia (PRK) ezekben az esetekben a legsikeresebb.
A nagyfok rvidlts nem csak fnytrsi hiba, de jellegzetes chorioretinalis s vegtesti elvltozsokat is
okozhat, ezzel rontva a ltst.
Tllts (hypermetropia). A beteg kzelre s tvolra sem lt tisztn. A szem trereje kevs ahhoz, hogy a
vgtelenbl rkez prhuzamos sugarakat a retinn fokuszlja. A gyjtpont a retina mgtt van.
Fiatalok szemlencsje azonban mg elg rugalmas lehet, hogy az akkomodci rvn nem csak tvolra, de
kzelre is megfelel mrtkben ptolja a hinyz trert. Ez azonban a m. ciliaris folyamatos terhelse miatt
n. asthenopit (fejfjs, gyors fradst) okozhat.
279
10. FEJEZET. A szem

Kolozsvri Lajos
A hypermetropis beteg szemvege nagyt hats. A szemlencse hinya (trauma, mtt miatt), azaz apha- kia
esetn ltalban 10,0 D-nl ersebb nagyt veg szksges. A szrkehlyogmtt sorn manapsg mlencst
ltetnk be, ami szksgtelenn teszi a nagy trerej korrekcit.
Astigmia (szemtengelyferdls). A cornea felszne nem szablyos gmbszeletnek felel meg. A felszn grblete
kt egymsra merleges tengelyben eltr sugar, amit csak megfelel eszkzzel lehet szlelni (mrni,
kimutatni), teht ez nem kancsalsg. Az elvltozs ltalban myopival vagy hypermetropival kombinldik.
Astigmiban a szem trkzegeinek kt fkuszvonala (nem fkuszpont!) van.
A refrakci megvltozhat mttek, trauma hatsra, illetve lehetnek tmeneti fnytrsvltozsok is!
Transitoricus myopit okozhatnak szulfanomidok, acetazolamid, tetracyclinek, mioticumok, illetve magas
vrcukorszint. tmeneti hypermetropia retinaoede- ma, hypoglykaemia kapcsn tmadhat.
regszemsg (presbyopia). Mint az olvassi kpessg romlsa jelentkezik negyven v felett, az akkomodci
(a szemlencse kzelre alkalmazkodsa) gyenglse miatt. ltalban tvente 0,5-1,0 D- val ersebb olvas(kzeli) szemveget ignyel az ember; mg 60-65 ves korra az alkalmazkods megsznik. Az regszemsg
javtsakor a tvolra szksges lencse erejhez adjuk az olvasveg dioptrijt: pldul 60 ves 2,0 D
hypermetropis pciens esetn +2,0 D-hoz (tvoli korrekci) +3,0 D (kzeli korrekci) = +5,0 D (olvasveg);
ugyancsak 60 vesen 2,0 D myopia esetn -2,0 D-hoz (tvoli korrekci) +3,0 D (kzeli korrekci) = +1,0 D
(olvas veg).
A refrakcis hibk javtsnak konzervatv mdszere a szemveg- s a kontaktlencse-visels. A kontaktlencsevisels szigor szablyaira sosem lehet eleget figyelmeztetni!
2.3. A sznlts vizsglata

A sznek rzkelst vilgossguk is befolysolja. Ezrt, ha n. pseudoisochromaticus tblkat mutatunk
szntvesztknek, akkor jellegzetes hibkat vtenek. A tbla sznes pttykbl ll bri ms alakot formlnak a
normlis sznltsnak, mint a tvesztnek. Ez a mdszer alkalmas a szntvesztk kiszrsre.
A n. opticus, illetve a retina bizonyos betegsgeiben a sznrzs srlhet. Ezrt rdemes a tblkat vltott
takarssal, kln-kln megnzetni. Tbbfle vizsglmdszer ltezik a szntvesztsek pontos elklntsre.
Ennek elssorban alkalmassgi vizsglatokban van jelentsge.
2.4. A lttr vizsglata

A lttr a trnek azon rsze, amit egy pont fixlsa sorn egyidejleg ltunk. Az p lttr temporali- san 90,
fell 55, alul 65, nasalisan alul 50, nasalisan fell 60-ig terjed. A centrumtl 12-nyira temporalis irnyban van
a vakfolt.
2.4.1. A lttr konfrontlis vizsglata

Segdeszkz nlkl vgezhet. A beteg eltakarja bal szemt, s jobb szemvel a vele szemben kb. 0,5 m-re ll
vizsgl bal szembe nz. Ezutn a vizsgl kezt a beteg fejtl 20-30 cm tvolsgban tartva, ujjait mozgatva a
lttrhatron tlrl indtja, s megtli, hogy a tekintsi irnytl kb. hny fokra ltja meg a beteg az ujjait. A
msik szem vizsglatakor a beteg jobb szeme takart, bal szemvel a vizsgl jobb szemt fixlja.
2.4.2. Amsler-rcs-vizsglat
A lttr kzponti rsznek elvltozsait gy is megtlhetjk, hogy egy 0,5 cm-es ngyzetrcsos (kocks) lap
megjellt kzept olvastvolsgbl egy szemmel fixljuk. A mintzatot takar foltokat, a vonalak torzulsait
kell megjelltetnnk.
2.5. A lttr defektusai

Scotoma: lttrkiess; cskkent (relatv scotoma) vagy hinyz (abszolt scotoma) fnyrzkenysg terlet a
lttrben.
Hemianopia: a lttr felnek kiesse. ltalban a temporalis vagy nasalis lttrfl hinyzik. A kiess
ritkbban a fels vagy als rszen, csak egy quadransban is lehet.
280
10. FEJEZET. A szem

Kolozsvri Lajos
Homonym hemianopia: a lttr jobb vagy bal felnek kiesse mindkt szemben.
Heteronym hemianopia: az egyik szem jobb, a msik szem bal lttrfelnek kiesse. A bitemporalis hemianopia jval gyakoribb, mint a binasalis.
2.5.1. A lttrkiessek rtkelse

A ltplya lefutsnak pontos ismeretben lehetsges.
Az ideghrtya ganglionsejtjeibl kiindul 3. neuron rostjai a n. opticusban egyeslnek. A chiasma opti- cumban
a nasalis retinafl rostjai keresztezdnek, a temporalis flbl jvk vltozatlanul haladnak tovbb. gy a tractus
opticus tartalmazza az azonos oldalak temporalis s az ellenoldali nasalis rostokat: a jobb oldali tractus
mindkt szem jobb retinafelnek ingerlett vezeti a corpus geniculatum lateralba, amely megfelel mindkt
szem bal oldali ltternek. A bal oldali tractus mindkt szem bal retinafelnek rostjait tartalmazza. Ez
megfelel mindkt szem jobb oldali ltternek.
10/2. bra a. Floldali teljes lttrkiess (floldali vaksg): azonos oldali n. opticus srls
10/2. bra b. Bitemporalis hemianopia: kiterjedt intrasellaris terime
10/2. bra c. Bitemporalis als quadrans lttrkiess: suprasellaris terime (craniopharingeoma)
281
10. FEJEZET. A szem

Kolozsvri Lajos
10/2. bra d. Bitemporalis fels quadrans lttrkiess: intrasellaris (infrachiasmalis) terime
10/2. bra e. Homonym hemianopia (a kpen jobb oldali): egyoldali (itt bal oldali) tractus opticus srls
10/2. bra f. Homonym als quadrans lttrkiess: a corpus geniculatum laterale laesija
10/2. bra g. Homonym fels quadrans lttrkiess: a radiatio optica krosodsa a temporalis lebenyben
10/2. bra h. Homonym als quadrans lttrkiess (azonos lehet a corpus geniculatum laterale krosodsval!):
a radiatio optica krosodsa a parietalis lebenyben
10/2. bra i. Homonym hemianopia (a kpen jobb oldali), a ktoldali centrlis lts megtartsval: az occipitalis
lebeny (itt bal oldali) krosodsa
282
10. FEJEZET. A szem

Kolozsvri Lajos
A corpus geniculatum lateralbl a centrlis neuron rostjai a Gratiolet-nyalbban (radiatio optica) hzdnak a
capsula interna hts rszben, majd az oldalkamrk oldals s hts szarvban az occipitalis lebeny hts
plushoz, ahol a fissura calcarina krl vgzdnek. A fissura calcarina a ltterek horizontlis vlasztvonala,
a vertiklis vlasztvonal pedig a falx cerebri.
A lttrkiessek jellegzetes tpusai s eredetk lokalizcija a 10/2. bra a, b, c, d, e,f g, h, i rszn lthat.
3. A szem vizsglata
A szem vizsglatakor gy jrunk el clszeren, ha a szemmozgsok utn a jobb szemet vizsgljuk elbb, s
kvlrl befel haladva tljk meg llapott. Teht a sorrend: knnyszervek, szemhjak, conjunctiva, cornea,
ells csarnok, iris, pupilla, lencse, vegtest, szemfenk.
Elszr a beteget megtekintve, mozgst, tartst, arckifejezst szemllve fontos benyomsokat szerezhetnk
(pldul igen jellegzetes a gyengnltk, vakok mozgsa).
Az arcot vizsglva a kt szem egytt jelentkez, egymshoz viszonytva rtkelhet elvltozsai tnhetnek fel.
Ilyenek a szemrs tgassgbeli eltrsei, szemhjcsngs, exophthalmus, kancsalsg stb.
3.1. A knnyszervek vizsglata

A szem megtekintsekor feltnhet a dacryocysta esetleges duzzanata s prja a bels szemzug alatt. A
knnymirigy duzzanata jellegzetes paragrafusalakot klcsnz a fels szemhj szlnek gy, hogy a kls
szemhjfl lg lejjebb.
A knnytml megnyomsa knnyezses panaszok esetn biztosthatja a diagnzist, amennyiben valamilyen
mucosus, mucopurulens, esetleg purulens vladk rl a knnyponton keresztl a szemrsbe. Ilyenkor ugyanis
nyilvnval a ductus nasolacrimalis elzrdsa.
A spontn knnylevezets jl vizsglhat, ha fluoreszceint juttatunk a szemrsbe. tjrhat knnyutak esetn
az orrba dugott nedves vatta srgra festdik.
3.1.1. Schirmer-prba
A knnytermels mennyisgi vizsglathoz standardizlt szrpapr cskot hasznlunk, amely 5 mm szles s 5
cm hossz. Ha nem ll rendelkezsre, magunk vghatjuk szrpaprbl. A prba lnyege, hogy a vgn
behajltott cskot a kls zug kzelben az als szemhjba akasztjuk. Ha 5 perc alatt 10 mm-nl rvidebb csk
nedvesedik t, akkor a knnytermels cskkent. Normlisan legalbb 15 mm-nek kell titatdnia.
3.2. A szem kls vizsglata

Exophthalmus. A Hertel-fle exophthalmometer- rel tudjuk megtlni. A viszonylag egyszer kszlkkel
megmrhet, hogy a cornea cscsa hny mm-rel van elrbb az azonos oldali lateralis orbitaszl frontalis
skjtl. Ajnlatos 18,0 mm-es kontrolljellel elltott mszert hasznlni, mert ezzel a klnbz vizsglk ltal
vagy klnbz idpontokban mrt adatok jobban sszevethetk, a vltozsok finomabban megtlhetk.
Floldali exophthalmus esetn orbitafolya- matra, de endokrin ophthalmopathira is gondolnunk kell.
Szemhjak vizsglata. A szemrs tgassgt millimterbeoszts vonalzval clszer megmrni. A br esetleges
duzzanata, a redk helyzete, a br szne, felsznnek egyenetlensge, a szemhjszl s a pillaszrk llsa fontos
informci lehet. p viszonyok esetn a knnypontok kiss befel fordulnak s a knnytcsba merlnek, nem
ltszanak.
A kthrtya vizsglathoz elszr kzzel feltrjuk a szemrst (10/3. bra).
283
10. FEJEZET. A szem

Kolozsvri Lajos
10/3. bra. A szemrs feltrsa kzzel

Ha az als szemhjat lefel hzzuk s a bulbus felfel tekint, megtlhet az als bulbaris s als tarsalis
kthrtya, illetve a kett kztt a mlyben az t- hajls (10/4. bra a). Felfel hzott fels szemhj s lefel
tekint bulbus esetn csak a fels bulbaris kthrtya tekinthet meg (10/4. bra b).
Az thajlst, a tarsalis conjunctivt csak a fels szemhj kifordtsval tudjuk megtlni, e nlkl kmiai
srlsek esetn, klnsen malter, msz szembe jutsakor a hatsos elssegly sem lehetsges.
A szemhj kifordtsa. Kzzel gy vgezhet, hogy betegnk kiss htrahajtja fejt, s lefel nz. Egyik keznk
hvelyk- s mutatujja kz fogjuk a fels pillasort gy, hogy a mutatujj van fell, s a szemhjat kiss lefel
s elrehzzuk, majd a tarsus fels szlre tmasztott msik hvelykujjunk krmre felfel rfordtjuk (10/5.
bra a). gy igazn jl csak a tarsalis conjunctiva vlik lthatv, de a sulcus subtarsalisba tapadt idegentest jl
lthat a tarsus bels felsznn (10/5. bra b).
A szemhj kifordtsa Desmarres-kanllal gy zajlik, hogy az elzhz hasonlan megragadott szemhjat lvel
a tarsus fels szlre tmasztott, lefel ll nyel kanlra fordtjuk, majd a kanl nyelt felfel fordtjuk (10/6.
bra a, b). A fej htrahajlsa kzben a kanalat megemelve vlik lthatv, jl elrhetv a fels thajls.
284
10. FEJEZET. A szem

Kolozsvri Lajos
10/4. bra. A kthrtya vizsglata. a Az als szemhj lehzva, a szem felfel tekint b A fels szemhj felhzva,
az als szemhj lehzva, a szem lefel tekint
10/5. bra. A fels szemhj kifordtsa kzzel a A fels szemhj ifordtsa kzzel b A kzzel kifordtott fels
szemhj
A szemrs feltrsa. Ez gyakran csak a conjunctiva elzetes cseppentses rzstelentse utn, kt Desmarreskanl egyttes hasznlatval sikerl (gyermek, duzzadt szemhj): a kt eszkzt a szemhj szle al akasztjuk s
szthzzuk. Ezutn a szemgoly mr vizsglhat (10/7. bra). E mdszernek klns jelentsge lehet
fejsrlsek, eszmletlensg esetn, mert a zrt szemhjak mgtt a szemgolyn vagy az orbitban slyos
elvltozsok lehetnek (cor- neasebek, vegtesti s retinavrzsek, n. opticus srlsek stb.).
285
10. FEJEZET. A szem

Kolozsvri Lajos
10/6. bra. A fels szemhj kifordtsa Desmarres-kanllal a A mvelet megkezdse b A kifordtott fels
szemhj elemelse
3.2.1. A cornea vizsglata

A cornenak elbb az tmrjt vizsgljuk. Ez normlisan 11,0 mm-nl nem nagyobb.
A szaru tltszsgt gy tlhetjk meg finomabban, ha oldalrl, a kls zug fell, teht igen kzelrl
vilgtjuk meg. Ezt a vizsglatot elvgezzk a fundus vizsglata eltt is. gy feltnhetnek olyan corneahomlyok, amelyek egybknt befolysolhatjk a szemfenk pontos megtlst. A cornea grbletnek durva
eltrseit (pldul elrehaladott keratoconus) felfedezhetjk az elretekint szem temporalis oldalrl val
megfigyelse sorn.
A szaru rzkenysge kihzott vattaszllal vizsgland gy, hogy oldalrl rintjk meg az elretekint szem
szaruhrtyjt. A herpeses szaruhrtya-gyulladsok fontos jellemzje az rzkenysg cskkense. A kt oldal
sszehasonltsa sorn kln-kln vattapamacsot hasznljunk.
A vizsglat foklis fnyben a szem felsznnek, a szaruhrtya vizsglatnak egyszerbb, eszkzs mdjt
jelenti. Ennek sorn egy kzilmpa fokuszlt fnyt alkalmazzuk, vagy valamely lmpa fnyt 15-20 D-s
lencsvel sszegyjtve, a gyjtponttal vilgtjuk meg a szemet. Az gy nyert koncentrlt fnnyel jl
megtlhet az ells segmentumbl a cornea, a csarnok, az iris s a pupilla. A cornea felsznnek defektusa,
kisebb homlyok, idegentestek felismerhetk. A szaruhrtya hmlaesii fluoreszceinnel megfestdnek,
lnkzlden vilgtanak.
A piros szem differencildiagnosztikjt mutatja a 10/2. tblzat.
11.2. tblzat - 10/2. tblzat. A piros szem differencildiagnosztikja

Tnet
Betegsg
286
10. FEJEZET. A szem

Kolozsvri Lajos
conjunctivitis acuta
glaucoma acutum
iritis acuta
keratitis,
corneasrls
Gyakorisg
+++++
++
+++
Fjdalom lehet
mrskelt,
idegentestrzs
igen ers, hemicrania ers, nyomsrzkeny kifejezett,

jelleg
szemgoly
idegentestrzs
Ltslessg
nem vltozik
jelentsen cskken
Vladkozs
kifejezett, gennyes nem jellemz

(bakterilis), serosus
(vrusos)
Conjunctiva-
kifejezett,
vegyes, kifejezett,
esetleg suffusio
jelleg
belvelltsg
gyakran cskken
gyakran cskken
nem jellemz
kifejezett,
serosus
purulens
pangsos livid
injectio
a pericornealis, illetve
corpus ciliare felett vegyes injectio
esetleg bors
ltalban tiszta
Cornea
tiszta,
vladk
Pupilla
normlis
kzepesnl
fnymerev
Szemnyoms
normlis
magas
Fnyrzkenysg
lehet
vagy
elvltozsnak
megfelel borssg
tgabb, szk, renyhbb vagy normlis,

nem reagl
szkebb
esetleg
ltalban normlis
ltalban normlis
+++
+++
3.2.2. A szemnyoms vizsglata

Szemnyomsvizsglat tapintssal. A szemnyoms megtlse tapintssal mg igen nagy gyakorlattal is csak
hozzvetlegesen lehetsges. Az eljrs sorn a beteg kt szemt hasonltjuk ssze, esetleg sajt szemnk tnusa
szolgl referenciaknt. A beteg nyitott szemmel lefel nz, mi kt mutatujjunkat egyms mellett a fels
szemhjra helyezzk, tbbi ujjunk a homlokon, illetve a halntkon tmaszkodik. A kt mutatujj felvltva
nyomst gyakorol a bulbusra (10/8. bra). Az n. deszkakemny, illetve hypotonis llapot jl megtlhet.
287
10. FEJEZET. A szem

Kolozsvri Lajos
10/8. bra. A szemnyoms megtlse tapintssal
10/9. bra. A szemnyoms megtlse Schitz-tonom- terrel

Impresszis tonometria. A szemet rzstelentjk, a beteget jl htradlve vagy fekve egyenesen felfel
nzetjk, s a Schitz-tonomtert a cornera illesztjk. A tonomterben tengelyben mozg dugatty a szembelnyomstl fggen nyomja be a cornet. Az impresszi mrtke az eszkzn lv skln leolvashat, de a
nyoms (Hgmm-ben) csak megfelel tblzaton olvashat le. A szem szveteinek rigiditsa nagyban
befolysolja az impresszi mrtkt, de a mdszer a mindennapi gyakorlatban gy is alkalmas a szemnyoms
meghatrozsra s a tensiovltozs megtlsre (10/9. bra).
288
10. FEJEZET. A szem

Kolozsvri Lajos
A tonopen elnevezs miniatrizlt elektronikus kszlk alkalmazsa az applancis elvet hasznlja ki. Hazai
elterjedst viszonylag magas ra gtolja, pedig lgy kontaktlencst visel betegeken is alkalmazhat. Mrskor
a szemrs feltrsa sem szksges.
A 21,0 Hgmm-es tensio tekinthet a fiziolgis szemnyoms fels hatrnak. 24,0 Hgmm-ig glaucomagyanrl, felette ltalban glaucomrl beszlhetnk. Mr gyan esetn is fontos szemorvos vlemnyt
kikrni.
3.2.3. A pupilla vizsglata

A pupilla az p szemben kerek, centrlis s a tloldalival egyenl.
A pupilla fnyreakcija sorn megvilgts hatsra beszkl. Ez tulajdonkppen a direkt fnyreakci, amelyet
gy vizsglunk, hogy lehetleg termszetes fnyben mindkt szemet letakarjuk, s nhny pillanat vrakozs
utn hol az egyik, hol a msik szemrl vesszk le keznket. Kzben figyeljk a fnyt kapott oldalon a
pupillaszkletet.
Az indirekt fnyreakci alatt azt figyeljk meg, hogy a megvilgtott szemhez hasonlan sszeszkl-e a
tloldali, az eltakart pupilla. A vizsglat gy zajlik, hogy az egyik szemet bernykoljuk, de csak annyira, hogy
a pupillt megfigyelhessk. A msik szemet letakarjuk. Ezt a takarst hirtelen megszntetve figyeljk a
bernykolt szem pupilljnak reakcijt.
A direkt fnyreakci kiesse a pupillareflex efferens, az indirekt az afferens szr krosodsra utal.
A kt pupilla eltr tgassga esetn anisocorirl beszlnk. Mind a szkebb, mind a tgabb oldal lehet kros.
Az rintett oldalon azonban a pupilla fnyreakcija renyhbb.
A konvergenciareakci a pupilla kzelre nzskor bekvetkez szklete. gy vizsgljuk, hogy a beteget elbb
tvolra, majd szeme el, kb. 30 cm-re tartott objektumra nzetjk. Kzben megfigyelhet a pupilla szklete.
A szemzrsi reakcit gy mutatjuk ki, hogy ujjainkkal igyeksznk megakadlyozni pciensnk szemhjzrst.
Az gy nyitott szemrsben megfigyelhetjk, hogy a pupilla szkl.
Tg pupillt (mydriasis) okozhat a n. opticus laesija, a III. agyideg compressija oedema, aneurysma vagy
tumor miatt, de gondolnunk kell botulismusra vagy pupillatgt szer hatsra is. A pupillotonia (efferens szr
laesija) esetn a tg pupillt a 0,125%-os pilocarpin szkti, az egszsgesre azonban nem hat.
A szk pupilla (miosis) akkor br jelentsggel a floldalon, ha a korbbi llapothoz kpest j kelet. Ilyenkor
felvetdik Horner-szindrma vagy Argyll- Robertson-pupilla gyanja. Az p oldali pupillt 5%-os cocaincsepp
kitgtja, de Horner-szindrma esetn a krosra nem hat.
3.2.4. Szemtkrzs (ophthalmoscopia)

A szemfenk csak abban az esetben lthat, ha a pupilln t bejutott fny a szemfenkrl visszaverdve a
vizsgl szembe jut. Ez az alapja a szemtkrzsnek.
3.2.4.1. A trkzegek tvilgtsa
Szemtkrrel kb. 30-50 cm-rl a szembe vilgtva, a szemfenkrl vrs fny, az gynevezett vrs visszfny
verdik vissza. A vrs visszfny kitlti a pupilla terlett. A fnysugr irnyt, illetve a visszfnyt a tkr
nylsn t vizsglhatjuk. Ha valamelyik trkzegben homly van, akkor a vrs visszfnyben gyengls,
kiess kvetkezik be. A pciens vizsglat kzben klnbz irnyba tekint. A szem forgspontja eltti
homlyok a szemmel azonos irnyba, a szem forgspontja mgttiek azzal ellenttesen mozdulnak.
Az elektromos szemtkr arra is alkalmas, hogy foklis fnyben vizsgljuk meg a szem ells rszeit. A
corneban, a csarnokban s a lencse ells rtegeiben lv homlyok nagyon jl kimutathatk ezzel az
eszkzzel. A foklis fnnyel val vizsglat sorn szembl, illetve oldalrl vilgtjuk meg a szemet. A
szemtkrzs eltt minden esetben rdemes alkalmazni ezt a mdszert, mert a szemfenki vizsglatot gtl,
zavar homlyok idben felfedezhetk.
3.2.4.2. Szemtkrzs egyenes kpben (direkt ophthalmoscopia)
289
10. FEJEZET. A szem

Kolozsvri Lajos
A klnfle ophthalmoscopokkal (szemtkrk) a jobb szemet jobb szemmel, a bal szemet bal szemmel tudjuk
tanulmnyozni (10/10. bra). A szemfenk csak akkor lthat lesen, hogyha a pciens s a vizsgl orvos
egyarnt emmetropis, illetve hogyha a szemtkr gynevezett Recoss-korongjn a beteg s az orvos fnytrsi
hibjnak, matematikai sszegt belltjuk. Ezt kveten les kpet a szemfenkrl akkor kapunk, ha sem az
orvos, sem a pciens szeme nem alkalmazkodik.
Egyenes kpben a szemfeneket krlbell tizentszrs nagytsban ltjuk. A nagytott kp azonban viszonylag
kis terlet, kb. ngy papilla tmrj. Ha azonban jl kitgtjuk a pupillt, ezzel a mdszerrel is a perifriig,
krlbell az ora serratig tekinthet t a fundus. Az egyenesben val tkrzs alkalmas arra is, hogy a
szemfenken mutatkoz nvklnbsgeket megtljk. Egy dioptria krlbell 0,3 mm magassgbeli
klnbsgnek felel meg. gy pldul, ha egy prominel kplet cscst lltjuk be lesre, a leolvasott dioptriartk nagyobb, mint a szomszdos retinaterletek dioptriartke. A klnbsgbl megkaphat millimterben
is a prominel kplet megkzelt magassga.
10/10. bra. Egyenesben val szemtkrzs

3.2.4.3. Szemtkrzs fordtott kpben (indirekt ophthalmoscopia)
Bonyolultabb, nagyobb gyakorlatot ignyl eljrs. Segtsgvel fordtott lls kpet ltunk. Elnye, hogy
alkalmazsval jval nagyobb terletet lehet a szemfenken megvizsglni, htrnya, hogy a nagyts 10/10.
bra. Egyenesben val szemtkrzs ezltal lecskken. Amennyiben ttekint kpre van szksge a
szemorvosnak, akkor ezt a mdszert mgis rdemesebb alkalmazni. Elnye az is, hogy a binokulris
szemtkrrel a szemfenk trbeli viszonyai jl rtkelhetk.
3.2.4.4. A szemfenk kpe
A szemfenk (fundus oculi) szne vilgosvrs, narancsvrs, rzsasznes. Ezt a sznt a chorioidea
choriocapillaris rtegnek szne s ennek a pigment- epitheliumon val ttnse okozza. A nagyobb chorioideaerek csak akkor tnnek fel, ha kevesebb a festk a pigmentsejtekben. Ha a pigmenttartalom a pigmentepithelben nagyobb, a fundus vrs szne sttebb.
A szemfenk kpleteit a kvetkez sorrendben vizsgljuk: papilla, erek, macula, retina.
A papilla nervi optici a szemfenk nasalis oldaln, a centrumtl kb. msfl papillnyira helyezkedik el. A
ltidegfnek a sznt, hatrt, nvjt s alakjt vizsgljuk. A rzsaszn papilla kerek, esetleg fgglegesen
kiss ovlis, a retinval azonos nvban van, hatra jl kvethet, nasalisan kiss elmosottabb lehet. Nem ritka,
hogy a papilla temporalis felnek szne normlis krlmnyek kztt is halvnyabb. A papilla kzepn az
rtlcsr tallhat. Ezt fiziolgis excava- tinak is nevezzk. Belle lpnek ki a vrs, vilgosabb artrik s a
mlyvrs, bordba hajl vnk. Az rtlcsr gyakran ktszvetesen kitlttt. Az artrik s vnk arnya 2:3.
Az erek tltszak, amit mi ltunk, az tulajdonkppen a vroszlop. Ha az erek fala valami mdon
megfigyelhetv vlik, ez kros krlmnyekre utal. A retina rhlzatnak kros elvltozsai tbbnyire
belbetegsgek szvdmnyeknt jelennek meg a szemfenken. Ezen elvltozsok pontosabb megtlst a
fluoreszcein-angiographia teszi lehetv (l. ott). Retinaszerte, klnsen a fiatalok szemfenekn, csillog reflex
figyelhet meg. Ez a reflex igen hatrozott az erek gerincn s fiatalok centruma krl. Ritkn a papilla
temporalis szln egy vkony r, az arteria cilioretinalis lp ki.
290
10. FEJEZET. A szem

Kolozsvri Lajos
A centrum, a macula lutea (srga folt) krlbell 3,0 mm tmrj, a fundus sznnl valamivel vrsebbnek
hat, vzszintesen ovlis terlet. Srgs szne csak vrsmentes fnyben figyelhet meg. A macula kzepn a
retina felszne behzdik, ez a fovea centralis, amelynek kzepn a foveolt csillog, pontszer reflex jelzi.
A retina elvltozsai pigmentatik, vrzsek klnbz lerakdsok, degenercik elhelyezkedsk, sznk
s alakjuk szerint rhatk le.
3.2.4.5. Papillaoedema
A papilla n. optici oedemja (10/11. bra) az egyik legfontosabb szemfenki elvltozs, amit a vizsglnak fel
kell ismernie. A megemelkedett koponyari nyoms miatti ltidegf-duzzanat az agydaganatos esetek kb.
felben jelentkezik.
10/11. bra. Papillaoedema

A kiteljesedett elvltozs legfontosabb jellemzi az elmosott hatr, beemelked szl s felszn, hyperaemis papilla, kanyargs vnkkal s kapillrisokkal, vrzsekkel a kzvetlen krnyezetben. Az elvltozsok
kevsb kifejezettek az oedema kezdetn. Slyos hypertoniban s pseudotumor cerebri esetn is jellemz a
papilla oedemja.
3.3. Rntgenvizsglat
Ktirny orbita- s koponyafelvtelt hasznlunk csonttrs kimutatsra.
Idegentest lokalizlsa a ktirny orbitafelvtel segtsgvel is lehetsges. Viszonylag pontosan megtlhet
fm idegentest elhelyezkedse s nagysga. A szemet jobbra, balra, le- s felfel nzetve, a szemgolyban val
elhelyezkedsre is kvetkeztethetnk.
A szemtkri kp alapjn a gyulladsos ltidegf nehezen klnthet el az oedemstl, br az utbbi gyakran
ktoldali. Fontosabb differencildiagnosztikai jel azonban papillitisben a jelents funkci- (lts-) romls.
3.3.1. Atrophia nervi optici

Halvny, gyakran fehr, les hatr papillval, funkciromlssal jellemzett elvltozs. Olyan folyamatok
okozzk, mint neuritis optici, tarts papillaoedema, az ideg compressija tumor vagy trauma miatt, ischaemis
opticoneuropathia s glaucoma.
3.4. Kpalkot eljrsok a szem vizsglatban

8-20 MHz frekvencij ultrahangnyalbot a szembe bocstva, a szem akusztikailag eltr kzegeinek hatrrl
echk verdnek vissza. Ezek az echk kimutathatk s a B-kpes vizsglattal jl jelzik a szem anatmijt is.
291
10. FEJEZET. A szem

Kolozsvri Lajos
ltalban elmondhat, hogy az vegtesti trben megjelen ech valamilyen patolgis jelensget takar. Sr,
pontszer echk az vegtesti trbl ltalban vrzst, endophthalmitist, degenercikat jelentenek. Lemezes
echk vegtesti levlst, ablatio reti- naet, chorioidealevlst mutatnak. Tmtt szvet kpt leginkbb tumorok
adjk.
Intraocularis, illetve orbitalis elvltozsokat kimutatand, nem szemszeti cl kszlkkel is hasznos
tjkozdst folytathatunk!
Doppler-ultrahangvizsglattal a carotis ramlsi viszonyait tlhetjk meg. Kombinlt vizsglatokat tesz
lehetv a duplex-echographia, amikor B-kpes s Doppler-vizsglat vgezhet a kszlkkel. Az orbita s a
szem vizsglatra jobban megfelel a color Doppler-ultrahangvizsglat. A color velocity-imaging technikval a
vrkeringst vizsgljuk.
Az ultrahang-biomikroszkpia (UBM) 50-80 MHz-es szondkat alkalmaz. gy a szem felszntl 5 mm
mlysgig nagy felbontssal vizsglhat az ells segmentum s eltrsei.
3.4.2. CT MR
CT segtsgvel nem fm idegentest kimutatsa is lehetsges, ugyanakkor az orbita elvltozsainak lokalizlsa
korbban nem ismert pontossggal biztosthat. A srlt szemgoly s orbita vizsglatnak legfontosabb
radiolgiai mdszere.
MR segtsgvel az orbita elvltozsai, elssorban tumorai tlhetk meg.
3.4.3. Fluoreszcein-angiographia
Az rplyba juttatott festk a szemfenk ereiben is megjelenik. A legjobban hasznlhat a fluoreszcein.
Megfelel szrket alkalmazva elssorban a retina s a chorioidea, ritkbban az iris ereinek vizsglatra
alkalmazzuk. Az erek lefutsa, vastagsga, az rfalak esetleges kros teresztse, kros rformcik, oedema
jl megmutatkozik. A retina s az rhrtya elvltozsai, degenercik, daganatok, gyulladsok kell gyakorlattal
elklnthetk.
Drgbb s ritkbban hasznlatos eljrs a chorioidea ereinek vizsglatra az indocianinzld- (ICG-) fests.
3.5. Szemizom-bnulsok agyidegkrosodsokban,

szemmozgs- zavarok
3.5.1. Nervus oculomotoricus bnuls
A n. oculomotoricus (III. agyideg) ltja el a kls szemizmok kzl a m. levator palpebrae superiort, a m. rectus
superiort, inferiort, medialist, tovbb a m. obliquus inferiort. Mindemellett a m. sphincter pu- pillaet s a m.
ciliarist is innervlja.
Az ideg bnulst ptosis, lefel s kifel tekint szemgoly, tg pupilla s az alkalmazkods hinya jellemzi.
Trauma, rbetegsgek, aneurysma, tumor okozhatja.
3.5.2. Nervus trochlearis bnuls

A n. trochlearis (IV. agyideg) a musculus obliquus superiort idegzi be. Bnulsa miatt az rintett oldalon
elmarad a befel s lefel mozgs. A lefel tekints kivltkpp zavart. A kompenzatorikus fejtarts
gyermekkorban torticollis ocularist okoz. Leggyakoribb oka trauma, de termszetesen rbetegsg vagy tumor is
lehet a htterben.
3.5.3. Nervus abducens bnuls

A n. abducens (VI. agyideg) a m. r. externust ltja el. A bnult oldalon a szem befel tekint. A bnuls oldaln a
kifel tekints lehetetlen. Tumorok, vascularis elvltozsok, trauma, intracranialis nyomsfokozds okozhatja.
Diabetesben mononeuropathiaknt viszonylag gyakori.
3.5.4. Myasthenia gravis

292
10. FEJEZET. A szem

Kolozsvri Lajos
Brmelyik ideg rintettsgt utnozhatja a myasthenia gravis. A nap elteltvel fokozd ptosis a
legjellegzetesebb tnet. Az n. Tensilon-teszt vagy electromyographia krjelz.
3.5.5. Ophthalmoplegia internuclearis

Ophthalmoplegia internuclearis esetn egyik szem abductijt a msik szem befel fordulsa nem kveti a
fasciculus longitudinalis medialisban bekvetkezett laesio miatt. Idsekben ltalban vascularis, fiatalokban
demyelinisatis betegsg, gyermekekben daganat okozhatja.
Asszocilt vagy konjuglt bnulsban a konvergencia, illetve a jobbra s balra nzs krosodik a krgi
ltcentrum krosodsa miatt.
3.5.6. Nystagmus
A nystagmus a szemgoly spontn, ritmusos, oda- vissza zajl, egy- vagy ktoldali mozgsa, amelynek irnya
lehet horizontlis, vertiklis, rotatorikus, illetve ezek kombincija, mely mozg jrm ablakbl kitekint
szemen figyelhet meg legknnyebben. Hasonlan rtatlan az n. vgpont-nystagmus, amelyet extrm oldalra
tekints vlt ki. Diphenylhydantoin, barbiturtok s ms szedatvumok is kivlthatnak nystagmust.
A szemtekerezgs szinte minden egyb formja kzponti idegrendszeri eredet.
293
12. fejezet - 11. FEJEZET Az

idegrendszer Komoly Smuel
1. Anamnzis
Az anamnzis felvtele sorn szmos olyan panaszra derlhet fny, amelyek szervi idegrendszeri eltrsekre
utalhat. Ilyen lehet: zsibbads, ketts lts, homlyos lts, szdls, vizeletrtsi panasz, eszmletveszts,
beszdzavar, nyelszavar, tmeneti izomgyengesg. Ezekre akkor is r kell krdezni, ha a beteg nem emlti.
Fontos tisztzni a tnetek fellpsnek, kialakulsnak, zajlsnak dinamikjt: hirtelen, tsszer (ictalis)
kezdet? rk alatt kialakul slyosbod tnetek? napok-hetek-hnapok alatti progresszi? Progredil panaszok
slyossgnak megtlsben sokszor segt, ha rkrdeznk a mindennapi tevkenysg kapcsn lemrhet
teljestmny idbeli vltozsra: pldul egy lassan progredil, mindkt lbat rint als vgtagi gyengesg
(paraparesis) kialakulsi dinamikjnak kvetst segtheti, ha megkrdezzk, hogy mikor futott utoljra,
meddig tudta nllan elltni magt, mita nem tud felmenni lpcsn stb.
Pldk a panasz pontostsra: Csak kt szemmel volt-e ketts ltsa? A homlyos lts fokozatosan, nhny
nap alatt alakult-e ki, s 1-2 ht alatt elmlt-e magtl? Az eszmletveszts teljes emlkezetkiesssel jrt-e? A
szdls forg jelleg volt? A kt szemmel szlelt, egyik szemet letakarva eltn ketts lts biztosan organikus
eredet. A homlyos lts lert dinamikja ltideg-gyulladsra (neuritis retrobulbaris) jellegzetes.
Emlkezetkiess nlkl panaszolt eszmletveszts, vgtagrngatdzs nagy valsznsggel pszichogn, nem
epilepsis rohamra utal.
Krdezznk r, hogy volt-e brmilyen rkld betegsg, hasonl betegsg a vrrokonok kztt. Halmozdott-e
valamilyen, nem felttlenl rkld betegsg a csaldban (pldul cerebrovascularis trtnsek, magas
vrnyoms, depresszi, idegsszeroppans, derkproblmk).
Az anamnzisfelvtel vgn kell tapintattal s a szemlyisgi jogok ktelez tiszteletben tartsa mellett
rkrdeznk a beteg szocilis, trsadalmi, csaldi helyzetre, mindazon krlmnyekre, melyek panaszaival
sszefggsben lehetnek. Klnsen fontos a konfliktusforrs keresse olyan esetekben, amikor a szervi
eredetnek ltsz panaszok (pldul fejfjs, hasi-kismedencei fjdalom, mellkasi fjdalom, derkfjs,
izomfjdalom, emlkezetzavar, zsibbadsrzs) htterben korbbi kivizsglsok sorn a panaszokat magyarz
kros eltrsek nem kerltek felsznre. Az organikusnak ltsz, de organikus okkal nem magyarzhat testi
tnetek rejtett, atpusos depresszira, szomatizcis (somatoform) zavar fennllsra utalnak. A rejtett,
atpusos depressziban rendszerint enyhe a hangulatzavar, dominl a szorongs, a fokozott interperszonlis
szenzitivits, vegetatv tpus alcsoportjban kifejezett a szomatizci. Az utbbi annyit jelent, hogy a beteg
feszltsgeit, szorongst nem tudja szavakban kifejezni, azok testi tneteket utnozva mani- festldnak
(testk beszl a lelkk helyett).
A heves forg szdls sok beteg szmra ijeszt, heves szorongst kivlt lmny, ugyanakkor tudni kell, hogy
a vertigo az esetek 70-80%-ban perifris eredet, vagy migrnhez kapcsoldik: nem kell teht rgtn slyos
idegrendszeri betegsgre gondolni. Krnikusan szdls betegeknl nha csak nagyon nagy trelemmel lehet
feltrni, hogy a beteg pontosan mit is rt szdlsen. Neurolgiai szempontbl fontos tisztzni, hogy a nha mr
vek ta fennll szdlkenysg megjelense eltt volt-e egy vagy tbb forg szdlses epizd (vertigo). A
betegek sokszor mr nem emlkeznek a vertigra, hanem a szdls megsznte utn is megmarad, kellemetlen
tneteket soroljk (pldul hnyinger, hnys, rossz kzrzet, egyenslyzavar, gyengesgrzs, verejtkezs).
Segt a vertigs epizdok felidzsben, ha rkrdeznk, hogy nem volt-e olyan lmnye, hogy egy-egy
jellegzetes mozdulat (pldul gyban megforduls, fells, ruhatere- getskor felfel nzs) forg szdlst
provoklt. Pldkon keresztl magyarzzuk el, mit rtnk vertign (pldul mint amikor a krhintrl leszllva
mg forog krlttnk a vilg). Gondosan felvett anamnzissel krnikuss vlt esetekben is tisztzhatjuk,
hogy a panaszok kezdete helyzetfgg forg szdlses epizdokhoz kthet-e, s ezeket kveten alakult-e ki
tarts szorongssal ksrt szdlkenysg, amit BRANDT utn phobis posturalis vertignak neveznk.
A fjdalom az egyik leggyakoribb panasz, amellyel a betegek az orvosokat felkeresik. Rszletesen rgzteni kell
a fjdalom jellegt, intenzitst, lokalizcijt, fennllsnak idtartamt, esetleges napszaki ingadozst. Mi
vltja ki, mi slyosbtja, esetleg mi enyhti? A neuropathis fjdalom jellegzetesen g, nyilall, hasogat,
szr, tp, tapintsra-rintsre fokozd jelleg. Neuropathis fjdalomra utal, ha nem fjdalmas ingerek
294
11. FEJEZET Az idegrendszer

Komoly Smuel
fjdalmat provoklnak, illetve a beteg egyszerre szlel azonos terleten rzskiesst s fjdalmat. A
neuropathis fjdalom diagnosztizlsban magyarul is validlt a nemzetkzileg elfogadott DN4 krdv (11/1.
bra).
11/1. bra. A DN4 krdv
295

Komoly Smuel
Tisztzni kell a fjdalom fennllsnak idtartamt: 3 hnapnl hosszabb fennlls utn krnikus fjdalomrl
beszlnk, ami az esetek jelents rszben depresszival szvdik. A fjdalom gyakrabban vlik krnikuss
nkben, rossz szocilis helyzetben lk krben s idsekben.
Az gyki gerincfjdalom lettartam-prevalencija 70-80%. A fjdalom ez els egy-kt htben ijeszt
(elviselhetetlenl ers) lehet. A lumbago-ischialgia spontn remissis rtja 80% krli, de a fjdalom
jelents cskkense egy-kt, megsznse akr ngy-hat hetet is ignybe vehet. Derkfjs betegtl mindig meg
kell krdeznnk, hogy kisugrzik-e a fjdalom a lbba. A comb hts felbe, a lbszr-lbfej kls oldalba
(esetleg a nagylbujjba) sugrz fjdalom nagy valsznsggel a lumbalis IV- vagy V-s csigolya alatt kilp
lumbalis 5-s vagy a sacralis 1-es gerincveli ideggyk porckorongsrv okozta kompresszijra utal. Mindig r
kell krdezni, szlel-e a beteg lbgyengesget: ezt a beteg ltalban gy veszi szre, hogy jrskor csapdik a
lbfeje. Ktelez clzottan arra is rkrdezni, hogy van-e vizeletrtsi zavara, mert ha azt ideggyki
kompresszi okozza, akkor a srvese- dett porckorong srgs mtti eltvoltsa indokolt.
Nyaki gerincfjdalom esetben is fontos a gyki rintettsgre utal panaszok feltrsa, teht annak tisztzsa,
hogy kisugrzik-e valamelyik karba a fjdalom. A karba sugrz nyaki fjdalom (cervicobra- chialgia)
rendkvl heves lehet, ennek ellenre arra kell koncentrlni krdseinket, hogy szlel-e a beteg als vgtagi
gyengesget s/vagy vizeletrtsi zavart. Ha a betegnek ilyen panaszai vannak, akkor gerincveli kompresszi
lehetsge merl fel.
Sok beteg panaszol izomfjdalmat, amely bizonyos terleteken (nyak, lapocka tjk, gerinc mellett)
kifejezettebb. Ha anamnzisben sportolssal, nehz fizikai munkval magyarzhat tlterhels, lz, gyorsult
sllyeds, autoimmun betegsg nem szerepel, s a jellegzetes nyomspontok rzkenysge kimutathat, akkor
fibromyalgia a valszn diagnzis (l. lejjebb a 11/1. tblzatot a tapintsnl).
Gyakori panasz a fejfjs. Amennyiben hnapok- vek-vtizedek ta vltozatlan formban visszatr fejfjsrl
van sz, akkor nagy valsznsggel valamelyik n. primer fejfjs-szindrmrl lehet sz, mint amilyen
pldul a migrn. Nagyon fontos figyelmeztet jel azonban, ha a szoksos fejfjs karaktere megvltozik. Ha
progresszv jelleget lt a fejfjs, teht napok, hetek alatt egyre ersebb lesz, hnyinger, hnys trsul hozz,
akkor intracranialis nyomsfokozdsra kell gondolni. Ennek htterben intracranialis daganat, intracranialis
vns keringszavar (sinus- thrombosis), esetleg (klnsen ha trauma szerepel a krelzmnyben) subduralis
haematoma llhat.
Ha hirtelen, tsszeren lp fel a fejfjs (ictalis kezdet), klnsen ha ez volt a beteg lete legrosszabb
fejfjsa, akkor tudatzavar, meningealis jelek hinyban is subarachnoidalis vrzs alapos gyanja merl fel,
s srgs (azonnali) koponya CT-vizsglat elvgzse ktelez! Ha ilyen anamnzis mellett a CT negatv, akkor
lumblpunkci elvgzse ktelez (ti. a CT kis mennyisg vagy felszvdban lv vrt nem tud kimutatni).
2.1. Megtekints
A beteg neurolgiai-fiziklis vizsglata mr a vizsglhelyisgbe megrkezssel megkezddik, s az anamnzis
felvtele sorn folytatdik. Sok neurolgiai szindrmt egyszer megfigyelssel megllapthatunk. Nhny
megtett lps elegend lehet a Parkin- son-kr alapos gyanjnak felvetshez. Knnyen felismerhet a
spasticus hemiparesis, a spasticus paraparesis, a jrsi ataxia (a rszletek l. a jrs vizsglata fejezetben).
Rnzssel felismerhet (Blick-diagnzis) a chorea (akaratlan csavar mozgsok a vgtagokban), a ballismus (a
kar hirtelen, proximalis induls, dobl mozgsa), a facio-bucco-lingualis hyperkine- sis (akaratlan
nyelvltgets, az ajakizomzatban csmcsogshoz hasonl mozgs).
A beteg arcnak, arckifejezsnek megfigyelsvel felismerhet a perifris facialis paresis (az egyik oldali
teljes arcfl mimikai izomzatnak bnulsa), a hemifacialis tic (az egyik oldali arcfl akaratlan, hirtelen
sszerndulsa), a blepharospasmus (mindkt szem akaratlan, hunyorgsszer becsukdsa), a ptosis
(szemhjcsngs): a beteg nem tudja kinyitni egyik vagy mindkt szemt. A n. radialis krosods okozta paresis
esetn azt ltjuk, hogy a pronlt helyzetben elrenyjtott alkar esetben a kzfej lelg, csuklban a dorsalflexio
kiesett, ugyanakkor az ujjak flexija- extensija megtartott.
A fiziklis vizsglatot az alsruhra vetkztetett beteg megtekintsvel folytatjuk. Megfigyeljk a koponya, a
gerinc alakjt s esetleges deformitsait, a brt, az izomzat terimjt, regisztrljuk a krlrt vagy diffz
izomatrophit, esetleg -hypertrophit, figyelnk az akaratlan izomrngsokra. A br alatt megfigyelhet finom
296

Komoly Smuel
izomrngs a fasciculatio, amely fiziolgisan is elfordul (tipikusan a lbikrban), de jellegzetes tnete a
gerincveli, agytrzsi mozgat neuronok vagy mozgat perifris idegek krosodsnak. Ritkbban ltunk
myoclonust, amely hirtelen, villansszer sszernduls az izomzatban. Ha dementld (elbu- tul) beteg
izmaiban ltunk myoclonust, az Creutz- feldt-Jakob-betegsg fennllsra utalhat.
2.2. Tapints
Tapintssal vizsgljuk az izmok terimjt, klnsen ott, ahol atrophia gyanja merl fel. Fjdalmas izomzatban csomkat, fibromyalgira jellemz fokozottan nyomsrzkeny pontokat keresnk (11/1. tblzat).
Valamennyi pont bilaterlisan vizsgland. Pozitvnak tekintjk, ha 4 kp/cm2 vagy annl kisebb nyoms
hatsra a felsorolt pontokban fjdalom vlthat ki. A fibromyalgia elfogadott diagnosztikus kategrii szerint,
ha 19 pont kzl 11 vagy annl tbb megnyomsakor fjdalom lp fel, a fibromyalgia fennllsa biztos, 6-10
pont felett fellp fjdalom esetn a fibromyalgia lehetsges formjrl beszlnk. 6-nl kevesebb
nyomsrzkeny pont esetn a fibromyalgia fennllsa nem tekinthet bizonytottnak.
Nyak- s derkfjs esetn a paravertebralis izomzat ktttsge, az esetleges antalgis tarts [a fjdalmat
legjobban tolerlhat helyzetnek megfelel (knyszer)tarts] jellegzetes ksrjelensge a fjdalomnak. Lbba
sugrz derkfjs esetn a glutealis izomzat hypotrophija, a farred mlyebben llsa segt a gyki rintettsg
objektivlsban.
12.1. tblzat - 11/1. tblzat. Nyomsrzkeny pontok fibromyalgiban

A m. trapezius eredse mentn az os occipitaln a linea nuchae superiornak megfelelen
A C5C7 csigolya processus transversusai felett
A m. trapezius a medioclavicularis vonalban
A m. supraspinatus a spina scapulae felett
Msodik bordk a sternocostalis zlete felett vagy attl kiss laterlisan
2 cm-re distalisan az epicondylus lateralis humeritl
A glutealis rgi fels kls quadransban
A trochanter major dorsalis felszne
A trdzlet feletti zsrprna medialis rsze az zleti rs magassgban
2.3. Meningealis izgalmi jelek vizsglata

Tarkktttsg vizsglata: Kt keznkbe fogjuk a hanyatt fekv beteg fejt, majd elreemeljk gy, hogy a
beteg llcscsa megkzeltse a manubrium sternit. Ha a fej elrehajtsakor ellenllst tapasztalunk (ez hasonl
ahhoz, amikor az aut biztonsgi ve megakad kihzs kzben), ugyanakkor a fej jobbra- balra fordtsakor (a
nyak rotcijakor) nem szlelhet ellenlls, meningealis izgalom okozta takktttsgrl van sz.
Kernig-jel vizsglata: A beteg egyik lbt sarknl altmasztva kln-kln vagy egytt megemeljk. Pozitv
esetben az emels egy pontjnl a beteg egyik vagy mindkt trde hirtelen flektldik.
Pozitv meningealis izgalmi jelek esetben lumblpunkci elvgzse ktelez (kivve ha CT-vel diagnosztizlt
subarachnoidalis vrzsrl van sz.
Meningitisre utal klinikai tnetek (lz, fejfjs, photophobia, hnyinger, hnys, tudatzavar) esetn azonban
negatv meningealis izgalmi jelek mellett is ktelez a lumblpunkci elvgzse!
2.4. Az agyidegek vizsglata

2.4.1. I. Nervus olfactorius
297

Komoly Smuel
Krdezznk r a szagls intakt voltra. H a beteg szubjektv szaglscskkenst vagy szaglshinyt panaszol,
akkor a szaglst tesztelhetjk mindennapi anyagokkal (pldul: kv, dohny, szappan, tusfrd). A lnyeg az,
hogy olyan anyagot hasznljunk, amelynek illata jellegzetes, jl felismerhet s nem irritlja a nylkahrtykat.
Gondos szaglsvizsglat sorn a beteget arra krjk, hogy csukja be a szemt, ezutn egyik orrlyukt befogva a
msik el tartjuk a szagoland anyagot, megkrjk a beteget, hogy szippantson: rez-e valami illatot, felismere valamilyen szagot? Az egyttmkds ellenrzsre mg mindig csukott szem mellett a szagoland
tesztanyagot eltvoltjuk az orrnyls ell, s ekkor is egy szippantsra krjk a beteget, jra megkrdezzk,
hogy rez-e szagot.
A szaglscskkens leggyakrabban kznsges ntha kvetkezmnye, de Alzheimer-kr, Parkinson- kr korai
tnete is lehet. Floldali szaglscskkens n. olfactoriust kompriml trszkt folyamatra (pldul olfactorius
rok meningeoma) utalhat.
2.4.2. Nervus opticus, III. n. oculomotorius, IV. n. trochlearis, VI. n. abducens

A ltslessg-vizsglat s a konfrontlis lttrvizsglat a szemszeti fejezetben tallhat.
Szemmozgs- s tekintszavarok:
Meg kell figyelni, hogy egyforma-e a kt szem egyttes vizsglatakor, illetve a monocularisan szlelhet
szemmozgs. Ha nem, akkor els lpsknt tisztzni kell, hogy szerepel-e a beteg anamnzisben
szemsrls, szem krli koponyasrls, strabismus vagy az utbbi miatt vgzett szemmtt.
Ha az anamnzisben az elz pontban emltettek nem szerepelnek, s (ltalban vltoz mrtk)
disconjuglt szemlls mellett sem jelez a beteg ketts kpet (nem lt dupln), akkor supranuclearis (a
szemmozgat idegmagok feletti) agytrzsi laesirl van sz. Ez leggyakrabban a fasciculus longitudinalis
medialist rinti. Szintn a fasciculus longitudinalis medialis srlsre utal, ha monocularis nystagmust
szlelnk. Klns jelensg, amikor az egyik szem felfel, a msik lefel tr ki: verticalis strabismus (skew
deviation): szintn agytrzsi srlsre utal tnet, ritkbban cerebellaris krosods okozza.
Amennyiben a kt szemmel val vizsglat sorn a beteg ketts kpet jelez, s a ketts kp az egyik szem
letakarsakor eltnik, akkor perifris lokalizcij a laesio. Ez azt jelenti, hogy a krosods a szemmozgat
idegek magjait s/vagy magukat a szemmozgat agyidegeket rinti. Monocularisan megsznik a szemizmok
krosodsa okozta ketts lts (pldul endokrin betegsgekhez kapcsold szemizom-krosods) s a
neuromuscularis transzmisszi zavarval magyarzhat (myasthenia gra- visban kialakul) ketts lts is.
Oculocephalicus reflexek:
Ha az ber llapotban vizsglt beteg a kvetett szemmozgsok vizsglata sorn nem tud ujjunkat kvetve
felfel- vagy lefel tekinteni, mindig meg kell vizsglni, hogy a fej elrehajtsakor felfel, htrahaj- tsakor
lefel kimozdulnak-e szemei. Ha igen, supranuclearis tekintszavarrl van sz, ami a mesencepha- lon
tectumnak krosodsra utal. A jelensg hasonl ahhoz, amikor egy gyermekjtk alvbaba fejt elrevagy
htrabillentve szeme kinylik s becsukdik (a betegek esetben a szemgolyk s nem a szemhj elmozdulsrl
van sz).
Eszmletlen beteg esetben a hanyatt fekv beteg fejt hirtelen mozdulattal jobbra-balra elfordtjuk. p
agytrzsi reflexek esetn a szemek a fejfordtssal ellenkez irnyba mozdulnak el, teht a fej elfordtsa
ellenre a szemek kzpllsban maradnak (mintha a beteg egy eltte lv pontra fixlna). Ha a szemek
fejfordtssal ellenttes irny compensatis elmozdulsa elmarad, az az agytrzs slyos funkcizavarra utal (l.
mg kalorikus ingerls).
2.4.3. V. Nervus trigeminus

Motoros s rz rsze van, magja a ponsban helyezkedik el. Motoros rsze elltja a rgizomzatot. Sajtreflexe
a masseter-reflex, amit gy vltunk ki, hogy flig nyitott szj mellett a reflexkalapccsal a vizsglt szemly
llcscsn elhelyezett ujjunkra tnk; pozitv vlasz esetn a az llcscs felfel mozdul. A reflex normlis
reflexingerlkenysg mellett nem vlthat ki.
A rgizmok terimjt tapintssal vizsgljuk, mikzben a vizsglt szemlyt arra krjk, hogy szortsa ssze
fogait (harapjon).
A n. trigeminus rz rsze hrom gra oszlik:
298

Komoly Smuel
V/1. a n. ophthalmicus rostjai a homlok brt a laterlis szemzugig, az orrht brt, a szemet, a cornet
ltjk el rzrostokkal.
V/2. a n. maxillaris beidegzi a fels llcsontot, a fogakat, az ajkakat, a bucca nylkahrtyjt, az arc brt a
laterlis szemzugtl a szjzugig. Kihagyja az llszglet felett az arc mintegy hvelykujjbegy- nyi rszt: ezt a
terletet a C2 gyk ltja el.
V/3. a n. mandibularis elltja a szjzug alatti brt s az itt elhelyezked arckpleteket, a kls fl, a
halljrat egy rszt.
A n. trigeminus rz gainak vizsglatt az rzsvizsglat ltalnos elvei szerint vgezzk. A cornea- reflex
vizsglatakor a cornea szlt finom vattaszllal oldalrl kzeltve rintjk meg, vlaszul az rintett szem hirtelen
becsukdik. A reflex rtkelsnek akkor van jelentsge, ha oldalklnbsget szlelnk, illetve eszmletlen
beteg esetben a kiesett cornearef- lex mly comra utal.
2.4.4. VII. Nervus facialis

Kevert, mozgat, rz s vegetatv rostokat szllt agyideg. Mozgat magja a ponsban helyezkedik el, kilp
rostjai megkerlik a n. abducens magjt: az ezen a ponton kialakul krlrt laesio azonos oldali perifris
facialis s abducens paresist okoz. A chorda tympanin keresztl zrz rostokkal elltja a nyelv ells
ktharmadt. Parasympathicus rostjai beidegzik a knnymirigyet, a submandubularis, sublingualis s szjpadi
nylmirigyeket. Mozgat ga elltja az sszes mimikai izmot. Supranuclearis innervatijnak specilis
jellegzetessge, hogy a szem krli izmokat ellt magrszlete mindkt oldali motoros kregbl kap
corticospinalis rostokat, mg a szj krli izmokat beidegz magcsoportja csak az ellenoldali motoros kregbl.
Ennek kvetkeztben az agykreg s a facialis mag kztt kialakul srlsek esetn csak a szj krli izmok
bnulnak (centrlis facialis paresis). Perifris (teht az agyideg magjnak terletn vagy attl distalisan
kialakul) krosods esetn a szem s szj krli izmok egyarnt rintettek, teht az rintett oldalon a teljes
arcfl megbnul.
A n. facialis vizsglathoz megkrjk a beteget, hogy gyengn, majd ersen (mrgesen) hunyja be a szemt,
rncolja a homlokt (nzzen gy, mintha csodlkozna), mutassa a fogt (mozdtsa oldalra szjzugait), fjja fel
az arct (mintha trombitlna).
2.4.5. VIII. Nervus vestibulocochlearis

A hallszervbl s az egyenslyzszervbl (labyrinthus) szllt informcikat. A cochlearis rsz kifejezett
rintettsge egyszer tjkozd hallsvizsglattal (sgott beszd rtse) kimutathat, finomabb hallszavarok
diagnosztizlshoz flszeti, audiolgiai vizsglat szksges. A nervus vestibularis krosodsa esetn (pldul
neuronitis vestibularis) a beteg csukott szemmel llva (Romberg-helyzet) a laesio oldala irnyba dl, forg
szdlse s nystagmusa van, az utbbi lass komponense a krosodott oldalra mutat (az p egyenslyzszerv
eltolja a szemet a gyengbben mkd fel). A n. vestibularis rendszer rintettsgt spadtsg, verejtkezs,
rossz kzrzet, hnyinger, hnys ksrheti. (A kinetosisban szenvedk jl ismerik ezeket a tneteket.)
Szdlsre panaszkod beteg esetben mindig el kell vgezni a kvetkez specilis teszteket, kivve, ha a beteg
kzeli anamnzisben a nyaki gerinc srlsnek lehetsgt felvet adat (pldul kzlekedsi baleset) szerepel.
Halmgyi-fle fejfordtsi teszt (head impulse test). A vestibuloocularis reflex vizsglatra, perifris
vestibularis krosods igazolsra alkalmas teszt. A beteg a vizsgl orrgykre szegezi tekintett. A vizsgl
egy hirtelen mozdulattal (impul- zusszeren) 30-ban jobbra-balra rotlja a beteg fejt. Fiziolgisan az p
vestibuloocularis reflexnek ksznheten a fej elfordtsa ellenre a beteg tekintete fixlt marad a vizsgl
orrgykn. Perifris vestibularis rintettsg esetn a kros oldalon a szemek egy pillanatra kitrnek a fejfordts
irnyba, majd hirtelen visszaugranak (saccad) tekintetet fixl pozcijukba.
Dix-Hallpike-manver. A kinyjtott lbbal gyon l beteg fejt 45-ban egyik oldalra elfordtjuk, majd a beteg
fejt mindkt oldalrl megfogva a beteget egy gyors mozdulattal hanyatt fektetjk gy, hogy vlla legyen az gy
szlnl, s feje megtartva az eredeti elfordult helyzetet az gy skja al is 30-40-ban lgjon le (11/2. bra).
Pozitv esetben nhny msodperc (nha hosszabb) latencit kveten heves forg szdls lp fel, ami kzben
horizontorotatoros nystagmus is fellp. A szdls s a nystagmus egy percen bell elmlik. A tesztet a msik
oldalra elfordtott fejjel is megismteljk. A pozcionlis szdls ltalnosan elfogadott magyarzata: a hrtys
labirintusban az utriculusbl elszabadult, a hts flkrs vjratban szabadon sz otholith kristlyok hirtelen
299

Komoly Smuel
mozdulatokra az endolympharamls megvltoztatsval a bels fl szrsejtjeit ingerlik. A vertigo egyik
leggyakoribb oka a benignus paroxysmalis pozcionlis vertigo (BPPV).
11/2. bra. A DixHallpike-manver
2.4.6. IX-X. Nervus glossopharyngeus, n. vagus

Kevert agyidegek. Funkcionlis llapotuk megtlse a klinikai gyakorlatban a garat s a lgy szjpad
vizsglatra korltozdik. A lgy szjpad s a garatreflex vizsglathoz spatulval egyms utn megrintjk a
lgy szjpadot, a garatot mindkt oldalon, valamint foncikor (mondja, hogy ---...) megfigyeljk,
hogy az uvula a kzpvonalban emelkedik-e. Floldali lgyszjpad-bnulsnl az p oldal maga fel hzza az
uvult. Mindennapi tapasztalat, hogy ktoldali kiesett garat- s lgyszjpad-reflex mellett a beteg tkletesen
nyelhet, s lehet nyelskptelen megtartott garat- s lgyszjpad-reflexek mellett is. A garat s a lgy szjpad
innervatis zavarnak rzkeny jele, ha a beteg arrl szmol be, hogy ivs kzben a folyadk visszajn az
orrn.
A vagus ramus recurrens gt tumorok, pajzsmirigymtt krosthatja, az rintett oldalon a hangszalag bnul, a
beteg rekedt hangv vlik. Ggetkrzssel felfedezhet.
2.4.7. IX. Nervus accessorius

Tisztn motoros ideg. Krosodsakor a fejfordts, az azonos oldali vllemels gyengl.
2.4.8. XII. Nervus hypoglossus

Tisztn motoros agyideg, a nyelv mozgsait irnytja. A m. genioglossust ellt magrszlete (hasonlan n.
nervus facialis szjzugi izomzatot ellt rszvel) csak az ellenoldali motoros kregbl kap innervatit. A
nervus hypoglossus egyoldali krosodsa esetn a srls oldaln fasciculatio, atrophia szlelhet, s a nyelv
azonos oldalra tr ki. Corticospinalis krosods esetn a nyelv a gchoz viszonytva ellenkez oldalra devil.
2.5. Reflexek vizsglata

Az itt rszletezett reflexek a nyjtsi (szinonimk: sajt-, n-, mly-) reflexek krbe tartoznak. Gerincvelben
zrd, monosynapticus reflexekrl van sz, melyeket az adott reflexvhez tartz izom hirtelen nyjtsa
aktivl.
A fels vgtagokon a C5-6 nyaki segmentumban zrd biceps-, radialis s a C6-7 nyaki segmentumban
zrd tricepsreflex vizsglata ltalnos orvosi vizsglat sorn tjkozdsra elegend.
2.5.1. Radialis reflex

A fels vgtagi reflexek vizsglathoz hton fekv helyzetben a karokat megkzelten 90-ban behajltjuk gy,
hogy a beteg knykei a vizsglgyon tmaszkodjanak, kezei hasn helyezkedjenek el, kzuj- jai flig
behajltott helyzetben legyenek. Msik kezket a reflex kivltsakor tenyrrel felfel a beteg kz- ujjai al
helyezzk.
300

Komoly Smuel
Ezutn reflexkalapccsal finom tst mrnk a radius distalis szakaszra a csukltl mintegy 10 cm
tvolsgban: fiziolgis esetben a reflexvlasz a knykzlet flexija. Msik keznkkel rzkeljk, hogy az
alkar elmozdulsakor flektldnak-e a kzujjak (ez fokozott reflexingerlkenysgre utal), s rzkelhetnk
szemmel nem lthat finom oldalklnbsget is.
2.5.2. Bicepsreflex
A bicepsreflex vizsglatakor egyik hvelykujjunkat a m. biceps brachii inra helyezzk, reflexkalapccsal
ujjunkra tve vltjuk ki a reflexet: fiziolgis vlasz a knykzletben szlelhet flexio.
2.5.3. Tricepsreflex
A tricepsreflex vizsglatakor m. triceps brachii inra, annak tapadsa felett nhny cm-rel mrnk enyhe tst:
fiziolgisan a knykzletben extenzit ltunk.
2.5.4. Patellareflex
Htn fekv beteg esetben a trdzletek mintegy 90-os behajltott helyzetben vizsgljuk gy, hogy a m.
quadriceps inra a patella s a tuberositas tibiae kztt finom tst mrnk. Fiziolgis vlasz esetn a m.
quadriceps sszerndul, a trdzletben extenzi jn ltre.
2.5.5. Achilles-n-reflex
Vizsglathoz a beteg lbt a trdzlet 90-os be- hajltottsgt megtartva felemeljk gy, hogy a cspzlet is
90-ban flektlt helyzetbe kerljn. A beteg trdt hnunk al vesszk, felkarunkkal rgztjk, lbfejt az
ujjprna magassgban lazn megfogva, a bokazlet megkzelten 90-os llsa mellett az Achil- les-nra
tnk: fiziolgis vlaszknt a bokazletben plantarflexio lp fel.
2.5.6. Jendrassik-mfogs
Alkalmazsa a sajtreflexek amplitdjt megnveli: arra krjk a beteget, hogy kzujjait flig behajltva
akassza egymsba, s ebben a helyzetben kezeit prblja szthzni. Ha az adott sajtreflex Jendrassik- mfogs
alkalmazsa mellett sem vlthat ki, akkor areflexia llapthat meg.
Fiatal felntt esetben testszerte szlelhet areflexia egyb neurolgiai tnet nlkl fiziolgis lehet.
2.5.7. Fokozott reflex

Fokozott reflexrl beszlnk, ha a reflexogn zna kiterjed: ezt csak a patellareflex esetben llapthatjuk meg
egyrtelmen: amennyiben a patellan tapadstl distalisan a tibia lapjra finom tst mrve a patellareflex
kivlthat, akkor a patellareflex per definitionem fokozott.
2.5.8. Clonus
A clonus egyetlen nyjtsi ingerre kivltd, nem csillapul reflexvlasz. A gyakorlatban az Achillesclonusszal tallkozunk, amit a lbfej gyors, kzepes ervel vgbemen dorsalflexijval vlthatunk ki.
2.5.9. Babinski-jel
A Babinski-jel az regujj izollt tnusos dorsalfle- xija, ami a talp laterlis rszn alkalmazott kzepes
erssg fjdalomingerrel (a talp laterlis szlnek karcolsval) vlthat ki.
Tpusos esetben csak a talp nhny cm hosszan val karcolsa utn jelenik meg az regujj dorsalfelxi- ja,
amelyet ugyanabban a pillanatban fellp trd- s cspzleti (sokszor alig szrevehet) flexio ksr, azaz a
Babinski-jel nem nll reflex, hanem a gerincvel triflexis automatizmusnak rszjelensge. A Babinski-jel
s a triflexis automatizmus fiziolgis llapotban nem vlthat ki. Megjelensk a corticospinalis plya
srlsnek biztos jele, de nem ad informcit a corticopsinalis plya srlsnek slyossgrl vagy a srls
helynek magassgi lokalizcijrl.
A triflexis automatizmus a gerincveli keresztezett flexor-extensor reflex egyik ga. Fiziolgis krlmnyek
kztt csak extrm fjdalomingerek hatsra jelenik meg a triflexis automatizmus: pldul ha egy szgbe
301

Komoly Smuel
lpnk. A fjdalom hatsra rintett lbunk automatikusan (reflexesen) felrndul, ehhez a boka-, trd- s
cspzlet egyttes flexija szksges innen a triflexi. A triflexi pillanatban az ellenoldali lbban extenzi
lp fel, ami megakadlyozza, hogy elessnk. A corticospinalis plya krosodsa utn a triflexis reflex
felszabadul a gtls all, s enyhbb rzingerek hatsra is megjelenik.
2.5.10. A reflexvlaszok rtkelse

Fiziolgisan a reflexek kzepesen lnkek, szimmetrikusak. A kt oldal kztti klnbsg mindig kros,
azonban csak az sszes tallt tnetet mrlegelve tudjuk majd a vizsglat vgn eldnteni, hogy a renyhbb vagy
az lnkebb reflexeket tljk-e krosnak. Centrlis eredet bnulsra, a corticospinalis (pyramis-) plya
srlsre utal, ha a sajtreflexek lnkebb, fokozott vlnak, clonus, Babinski-jel, triflexis automatizmus
vlik kivlthatv. Akut krosodsok (pldul stroke, gerincveli trauma) utn egy ideig areflexia szlelhet, a
Babinski-jel sem vlthat ki, annak ellenre, hogy biztosan tudjuk, hogy a corticospinalis plya srlt: ezt a
jelensget diaschisis hatsnak nevezzk. Nhny ht utn szablyszeren megjelennek az lnk s fokozott
reflexek, a clonus, a Babinski-jel s a triflexis automatizmus.
Perifris krosods (gerincveli mozgat idegsejt krosods vagy polyneuropathia) esetn a reflexek renyhv
vlnak vagy kiesnek.
2.6. Az rzrendszer vizsglata

A felletes rzskvalitsokat (h, fjdalom, elemi tapints) a gerincvel oldalkteleiben elhelyezked
spinothalamicus plyk vezetik, a mly vagy ms elnevezssel diszkriminatv rzskvalitsokat (pldul zleti
helyzet- s mozgsrzs, vibrcirzs, brre rajzolt szmok felismerse) pedig a gerincvel hts ktelben
elhelyezked Goll-Burdach-plyk vezetik.
A fjdalomrzst brsrlst nem okoz hegyes favagy manyag plcikval (pldul fogpiszkl), az elemi
(felletes) tapintst vattval, ecsettel, a hrzst hideg-meleg vzzel telt kmcsvel vagy jgkockkkal
vizsglhatjuk.
Az zleti helyzetrzs vizsglatakor a kz- vagy lbujjat egyik keznk mutat- s hvelykujjval alapzletben
rgztve, msik keznk emltett kt ujjval oldalrl finoman megfogva lefel-felfel mozdtjuk, s csukott szem
mellett arra krjk a beteget, hogy nevezze meg a mozdts irnyt.
A szmfelismerst a lbon gy vizsgljuk, hogy a spcsont feletti brre ujjunkkal vagy valami nem hegyes
eszkzzel 4-5 cm nagysg szmokat rajzolunk, s a beteget arra krjk, hogy csukott szemmel nevezze meg
azokat. Ha a beteg a szmokat nem ismeri fel, akkor felvltva keresztet, illetve krt rajzolunk, s ezek
elklntst, felismerst krjk. A kzujjak brre finom, nem hegyes eszkzzel (pldul ceruza, golystoll)
rajzolunk kb. 1 cm nagysg szmokat.
A vibrcirzst kalibrlt hangvillval vizsgljuk olyan mdon, hogy a hangvillt olyan pontokra helyezzk,
ahol a br alatt kzvetlenl csontfelszn tallhat. Ilyen pontok tallhatk pldul a kzzletek alapzletei, a
spina iliaca anteriorok, a fibulafejecsek, a bokk felett. A vibrcirzs cskkense olyan esetekben is jelezhet
rzszavart, amikor az zleti helyzetrzs s a szmfelismers megtartott.
rzsvizsglat sorn elszr a kt oldalt (testfelet, vgtagokat) hasonltjuk ssze, majd vizsgljuk az azonos
vgtagon a proximalis s a distalis rgikat. Organikus eredet rzszavar a dermatomk anatmijnak
megfelelen soha nem vgzdik pontosan a test kzpvonalban, hanem a hypaesthesia hatra az rintett
testflen a kzpvonaltl kt-hrom harntujjra a laesio oldaln tallhat. A vgtagok distalis rszn
kifejezettebb vl, szimmetrikus, harisnya- vagy kesztyszer eloszls rzszavar polyneuropathira utal. Ha
az emltettektl eltr lokalizcij rzszavart tallunk, vegyk el a gyki innervatik, illetve perifris
idegek anatmiai smit, hogy anatmiai szempontbl rtkelni tudjuk az eltrseket.
Tjkozd vizsglat sorn a beteg kikrdezsvel (pldul egyformn rzi-e mindenhol a ruha rintst?
frdskor a vz hmrsklett?) a spinothalamicus kvalitsok megtartottsgt illeten megbzhatan
informldhatunk, azonban a hts ktl kvalitsokat (Goll-Burdach-plyk) illeten minden vgtagon legalbb
egy zlet megmozdtsval vizsglnunk kell az zleti helyzetrzst, s a vibrcirzs megtartottsgt is meg
kell vizsglni.
2.7. Az lls s a jrs vizsglata

302

Komoly Smuel
2.7.1. Romberg-prba
Szemben llunk az sszetett lbbal ll, nyitott szem beteggel, ezt kveten a vizsgl kt oldalrl a beteg
vllt megfogva kri a beteget arra, hogy csukja be a szemt. Erre azrt van szksg, mert elfordul, hogy
szemhunyskor trzsataxia miatt a beteg megtmaszts nlkl elzuhan. Romberg-prbban szlelhet dls
vestibularis vagy cerebellaris krosodsra utal. Ezt kveten arra krjk a beteget, hogy az egyik lbt tegye a
msik el, a kt lb egy vonalban helyezkedjk el. A vizsglatot megismteltetjk gy is, hogy a msik lb
legyen ell (neheztett Romberg-prba). Krosnak tekintjk, ha a beteg mindig egy irnyba dl, vagy egy
irnyba rez hzst, fggetlenl attl, hogy melyik lba van ell. A dls irnya megegyezik a laesio oldalval.
Az ell lv lb irnyba dls (ell lv bal lb esetben balra, ell lv jobb lb esetben jobbra) nem
tekinthet krosnak. A Romberg-prba pozitv zleti helyzetrzszavar esetn is.
2.7.2. A tartsi instabilits vizsglata

A tartsi instabilits gy vizsglhat, hogy a beteg mg llunk, kt vllt oldalrl megfogva, egy nem tl ers
mozdulattal magunk fel rntjuk. Fiziolgis esetben a beteg nem billen ki egyenslybl, vagy egy-kt
htralpssel kompenzl. Tartsi instabilits esetn a beteg felnk zuhan. A tartsi instabilits a Parkinsonplusz-szindrmk korai tnete, Parkinson-krban jellemzen csak a betegsg ksi fzisban vlik kifejezett.
Parkinson-plusz-szindrmrl akkor beszlnk, ha a Parkinson-kr jellegzetes tnetei mellett (nyugalmi tremor,
rigor, fogaskerktnet) egyb tnetek (pldul vertiklis tekintszavar, a betegsg els veiben mr kifejezett
vl tartsi instabilits, hallucinci, kifejezett orthostaticus hypotonia) szlelhetk.
2.7.3. A jrs vizsglata

Megkrjk a beteget, hogy nyitott szemmel nhny mtert tegyen meg, majd forduljon meg, s jjjn vissza
hozznk. Megfigyeljk a lpsek nagysgt, szrevtelezzk, ha a jrs szles alap (teht a lbak jrs kzben
megkzeltleg nem egy vonalban kerlnek egyms el). Megfigyeljk, hogy a kezek synkine- sise megtartott-e,
megjelenik-e kztremor.
A synkinesis cskkense vagy kiesse, klnsen ha nyugalmi tremor megjelensvel jr egytt, az apr lpt,
csoszog jrs, a megfordulsi-megllsi-elin- dulsi neheztettsg, a letapads Parkinson-krra, Par- kinsonplusz-szindrmkra jellemz.
Amennyiben a beteg jrsa apr lpt, meglassult, azonban megllskor s megfordulskor nem szlelnk
letapadst, illetve a lpsek nagysga nem teljesen egyforma, akkor megfigyeljk, hogy minimlis segtsgre,
pldul egyik kezt megfogva javul-e a lert jrszavar. Ha a beteg jrsa minimlis segtsgnyjts mellett
javul, valamint fekve vizsglva a trd-sarok prbt s bonyolultabb feladatokat is (pldul a lbval a levegben
val biciklizs) jl vgrehajtja, akkor frontalis tpus jrsi apraxia ll fenn.
Spasticus hemiparesis esetn a beteg karjt a flexis tnusfokozds miatt knykben flectlva tartja. Lbt az
extensis tnusfokozds miatt lps kzben nem tudja trdben behajltani, ezrt hogy lbfeje ne akadjon le, azt
jrs kzben az rintett oldalra kilendtve viszi elre (circumdukl jrs). Spasticus paraparesis esetn a beteg
mindkt lbt circumduklva lendti elre (ollz jrs).
Peroneusparesis esetn a lbfej jrs kzben lelg (bokban a dorsalflexio kiesett), ami miatt az rintett oldalon
a beteg jrs kzben trdt behajltva lbt olyan magasra emeli, hogy a lelg lbfej miatt lbujjai (cipje orra)
ne akadjon be a talajba (szteppel jrs).
2.7.4. Vakjrs vizsglata

A beteget 4-5 mter tvolsgbl arra krjk, hogy csukott szemmel, szoksos jrsi sebessggel jjjn felnk. E
kzben arra figyelnk, hogy kitr-e valamilyen irnyba. (Ha a jrs eddigi vizsglata sorn jrszavart
szleltnk, vagy a Romberg-prba pozitv volt, akkor vakjrs kzben javasolt a beteget mgtte haladva,
keznket vlla mellett tartva ksrni: gy megvdhetjk az elesstl.)
Ha norml tem vakjrs sorn nem szlelnk eltrst, akkor a beteget arra krjk, csukott szemmel lbait
egyms el helyezve gy, hogy a sarok s a lbujjak egymshoz rjenek, mintha ktltncos lenne, ktlen
jrva (tyklpsben) jjjn oda hozznk. A jrs ilyen vizsglatakor olyan finom vestibularis vagy
cerebellaris rintettsgre utal ataxia is felsznre kerlhet, amely sem nyitott szemmel, sem csukott szemmel
val normlis jrsnl nem vlt sz- lelhetv.
303

Komoly Smuel
A beteg jrst rdemes megfigyelni vizsglati szitucin kvl, spontn tevkenysg kzben is (pldul a
krtermek eltti folyosn, klinika, krhz kertjben). Ha vizsglati szituciban olyan jrs- vagy egyb
mozgszavart szlelnk, amelyek spontn aktivits kzben (amikor a betegben nem tudatosul, hogy figyeljk)
nem szlelhetk, nagy valsznsggel vagy aggravcirl, vagy szomatizcis zavarrl, vagy konverzis
zavarrl (hisztrirl) van sz.
2.7.5. A vgtagataxia vizsglata

Ujj-orrhegy prba. A beteget arra krjk, hogy elbb egyik, majd msik kezt nyjtsa ki, majd mutatujjval
rintse meg az orra hegyt, elbb nyitott, majd csukott szemmel. Cerebellaris rintettsgre utal, ha a beteg nem
tallja el az orra hegyt (flremutats, dysmetria). Egyrtelmen organikus eredetre utal, ha a csukott szemmel
vgzett vizsglat sorn a flremutat beteg abban a pillanatban korrigl, amikor ujja hegye az arcbrhz r, mert
a tapintsi informci alapjn rgtn tudatosul benne, hogy tvesztett, s a testvzlat segtsgvel a cltvesztst
korriglja. Egyrtelm cerebellaris tnet az intentis tremor: nyugalomban, a mozgs megindtsakor nem
szlelhet, kzvetlenl a cl megkzeltsekor lp fel.
Trd-sarok prba. A hton fekv beteget arra krjk, hogy egyik lbt nyjtva emelje fel, amilyen magasra
tudja, majd sarkval pontosan rintse meg a trdt, s cssztassa vgig a sarkt a spcsontjn. A prbt egyms
utn mindkt lbbal elvgeztetjk. Kros, ha nem tallja el a trdt, illetve ha a spcsont lrl jobbra-balra
lecsszik a sarok (zszljel).
A clksrleteket rdemes 2-3 alkalommal megismtelni.
2.7.6. A sensoros (spinalis) ataxia vizsglata

Megjelenhet polyneuropathiban vagy a Goll-Bur- dach-plyk krosodsakor (ez utbbibl ered a spinalis
ataxia elnevezs). Jellemz, hogy nyitott szemmel a clksrleteket a beteg pontosan vgrehajtja, jrsa
rendezett. Csukott szemmel azonban clksrletekben flremutats szlehet, jrsa bizonytalan, ataxis lesz. Az
emltett jelensgeknek az a magyarzata, hogy az zleti helyzetrzs kiesse miatt a szem ellenrzse nlkl
vgtagjai trbeli helyzett a beteg nem tudja kontrolllni.
2.8. Tremor vizsglata

Megfigyeljk a beteg kezt nyugalomban, mozgs indtsakor, statikus helyzetben (karokat vzszintesen supinlt
helyzetben elrenyjtva) s clksrlet kzben.
Ha a tremor nyugalomban jelenik meg, s mozgsindtskor lecskken vagy megsznik, Parkinson-krra
jellemz nyugalmi tremorrl van sz.
Ha a tremor a mozgs indtsakor jelenik meg, vagy nyugalomban is szlelhet, de mozgs indtskor
fokozdik, akkor essentialis (akcis) tremort vlemnyezhetnk. Legfontosabb jellegzetessge a
mozgsindtskor megjelen vagy felersd tremor, amely clksrletek sorn mg tovbb is fokozdhat. Az
essentialis (akcis) tremort az esetek dnt tbbsgben nem ksrik dopaminhinyra utal tnetek (rigor,
brady-hypokinesis, tartsi instabilits).
Statikus helyzetben megjelen finom hullm tremor fiziolgis, ami szorongs, lmpalz esetn felersdhet.
Ez a tremor jelenik meg kifejezett formban tarts alkoholfogyasztst kvet alkoholmegvons eseteiben is.
Tremor, tachycardia, izzads, fogys, ltalnos nyugtalansg esetn hyperthyreosisra kell gondolnunk.
Fejfjssal, hideg verejtkezssel, ltszavarral, gyengesgrzssel fellp tremor leggyakrabban
hypoglykaemia tnete.
Az intentis tremor csak kzvetlenl a cl elrse eltt lp fel, ms cerebellaris tnetekkel (nystagmus, jrsi
ataxia) kombinldhat.
2.9. Az izomer vizsglata

Kezeinket keresztezve, teht jobb keznkkel kzfo- gsszeren a vizsglt szemly jobb, bal keznkkel a bal
kezt megfogva arra krjk a beteget, hogy ersen szortsa meg keznket. A vllvi izomzat vizsglathoz a
beteget felkrjk, hogy mindkt karjt emelje vllmagassgig, amit mi igyeksznk a knykre helyezett
keznkkel lefel nyomni, mikzben a beteg ellentart.
304

Komoly Smuel
A karhaj ltk vizsglatnl a knykben 90-ban hajltott kart a csuklnl megfogva a vizsgl extendlni, a
fesztk vizsglatnl flectlni prblja a beteg ellenllsa mellett.
A cspflexorok erejnek vizsglatakor a beteg htn fekszik, lba felemelve, a csp- s trdzletben 90-ban
behajltva. Arra krjk, hogy ebben a helyzetben flectlja tovbb cspzlett, mikzben a trdre helyezett
keznkkel ellentartunk.
A combfesztk vizsglatakor a hton fekv beteg csaknem nyjtva megemelt lba mellett egyik keznket
tenyrrel felfel a beteg trde al helyezzk, msik keznkkel fllrl megfogjuk a bokjt: a trdzlet felfel
s a boka lefel nyomsval prbljuk a beteg lbt a trdzletben behajltani, mikzben arra krjk, hogy
tartson ellen.
A combhajltkat hason fekv helyzetben, 90-ban behajltott trdzlet mellett vizsgljuk gy, hogy a beteg
lbait a bokk lefel nyomsval a trdzletben extendlni prbljuk. A lbfej flexijt- s extensijt
(dorsalflexijt) a lbfejen, illetve a talpon alkalmazott ervel vizsgljuk.
Az als vgtagi izomert llva s jrs kzben is meg kell vizsglni. Ellenrizni kell, hogy a beteg guggolsbl
fel tud-e llni. Ezt kveten arra krjk a beteget, hogy jrjon lbujjhegyen, sarkon, majd arra, hogy lljon egy
lbbal tzszer egyms utn lbujjhegyre (kzben az egyensly megtartshoz nyjtott segtsgknt knykben
behajltott helyzetben megfoghatjuk a beteg kezt). Ezzel a mfogssal olyan diszkrt izomer-cskkenst is
felderthetnk, ami lbujjhegyen, sarkon jrskor sem manifestldott.
2.9.1. Bnuls (paresis, plegia)

Teljes bnuls a plegia. Definci szerint ilyenkor maximlis akaratlagos innervatio mellett sem szlelnk az
izmokban sszehzdst. A paresist slyossga szerint jellemezhetjk egy egyszer 5 fokozat sklval (11/2.
tblzat).
Eloszls szerint hemiparesisnek nevezzk az egyik oldali vgtagok bnulst, monoparesis egyetlen vgtag
bnulsa, biparesis a fels vgtagok, paraparesis az als vgtagok ktoldali gyengesge.
Meg kell llaptani, hogy a paresis a distalis vagy a proximalis izmokban kifejezettebb-e: proximalis tl sly
gyengesg izombetegsgre (myopathia), distalis tlsly gyengesg innervatis zavarra utal. A centrlis s
perifris paresis elklntst segti a 11/3. tblzat.
12.2. tblzat - 11/2. tblzat. A paresis fokozatai

5/5
teljes izomer
4/5
er ellenben szlelhet minimlis gyengesg
3/5
gravitcival
zletekben
2/5
gravitcival szemben mr nem kpes az zlet

mozgsra, azonban vzszintes skban (tehermentestett
helyzetben) a vgtagot mg kpes hajltani s/vagy
nyjtani
1/5
lthat (vagy tapinthat) izomkontrakci, de ennek

ereje mr tehermentestett helyzetben sem elegend az
zlet megmozdtshoz
0/5
teljes bnuls (plegia)
szemben
megtartott
12.3. tblzat - 11/3. tblzat. A centrlis s perifris bnuls tnetei
305
mozgs
az

Komoly Smuel
Tnet
Centrlis
Perifris
Izomer
cskkent
cskkent
Izomtnus
fokozott
cskkent
(spasticus)
(petyhdt)
Sajtreflexek
hyperreflexia
hypo-areflexia
Babinski-jel
jellemz
nem vlthat ki
Izomatrophia
nem jellemz
jellemz
Fasciculatio
nem jellemz
jellemz
2.9.2. Az izomtnus vizsglata

Az izomtnus az izomzat teljes ellaztsa mellett passzv mozgatssal szemben rezhet ellenlls. Lehet
fiziolgis, cskkent vagy fokozott. Cskkent izomtnust a gerincveli motoneuronok vagy a perifris idegek
krosodsa okoz (petyhdt paresis). Az izomtnus fokozdsnak kt formja ismert.
A spasticus izomtnus-fokozds centrlis eredet, a mozgatkregbl kiindul (corticospinalis) plya srlse
kvetkeztben alakul ki. Spasticus izomtnus-fokozdsra az a jellemz, hogy a fels vgtagokon a flexor-, az
als vgtagokon az extensorizomzat- ban jn ltre. Vizsglatt gy vgezzk, hogy a vgtag teljes ellaztsra
krjk a beteget, majd egy gyors mozdulattal knykben extendljuk a kart, illetve trdzletben flectljuk a
lbat. A spasticus izomtnus-fokozds legyzhet: a mozgs indtsakor tmeneti ellenlls lp fel, ami a
hajlts vagy nyjts folytatsval cskken vagy megsznik. Amit a vizsgl szlel, hasonl ahhoz, amit egy
hagyomnyos zsebks pengjnek kinyitsakor vagy becsuk- sakor szlelnk; innen a tnet szemlletes
elnevezse: bicskatnet.
Az izomtnus-fokozds msik formja a rigor. A rigor a flexor s extensor izomzatban egyszerre van jelen,
teht a vgtag flexija s extensija egyarnt neheztett. A rigor nem gyzhet le: a vizsglnak olyan rzse
van, mintha egy rgi tpus lom vzvezetkcsvet hajltgatna. A rigor mellett mozgats kzben az zletben
akadoz-szaggatott ellenllst is rezhetnk, olyat, mint amikor srlt fogaskerekek forognak akadozva egy
szerkezetben. Ez a fogaskerktnet. A rigor s a fogaskerktnet Parkinson-krban jellegzetes. A rigort el kell
klnteni az ellaztsi kptelensgtl (rgebbi tanknyvekben Gegenhalten). Ez szellemi leplsben szenved
ids betegek vizsglatakor szlelhet. Az zletek passzv mozgatsakor a vizsglat kezdetekor a flexival s az
extensival szemben is ellenllst szlelnk, ami a vgtag mozgatst folytatva random megsznik, majd jra
szlelhet: ez klnbzteti meg a rigortl, ami (L-dopa, vagy dopamina- gonista) kezels nlkl soha nem
sznik meg.
2.10. Beszdzavarok
Aphasirl beszlnk, ha az agykrgi beszdkzpontok vagy sszekttetseik srlnek. A mindennapi klinikai
gyakorlatban elegend a motoros, sensoros s globlis aphasia felismerse.
Motoros aphasia. A beteg megrti a vele kzlteket, adekvtan vgrehajtja a kapott utastsokat (pldul csukja
be a szemt, emelje fel a kezt, blintson). Tudja, hogy mit szeretne mondani, csak nem tudja a (megfelel)
szt-szavakat kimondani (nem jn a nyelvre), ami miatt lthatan szenved, bosszankodik.
Sensoros aphasia. A beteg nem rti meg a beszdet, de ez lthatan nem zavarja. ltalban a sensoros aphasis
beteg olvasni sem tud, a nonverblis kommunikcit (pldul mutogats, gesztikulls) sem rti meg.
Ugyanakkor beszl, a kimondott szavak gyakran rtelmetlenek, torzak (neologizmusok). p szalakok
hasznlata esetn is sszefggstelen-rtelmetlen-rthetetlen a beszd. Elfordul, hogy a sensoros aphasis
beteget zavartnak vagy elmebetegnek nzik. A motoros aphasis beteg mg teljes beszdkptelensg esetn is
szocibilis, hiszen bels gondolkodsa p, krnyezett felismeri, magatartsa, viselkedse adekvt. Ezzel
306

Komoly Smuel
szemben a sensoros aphasia a bels gondolkodst slyosan krostja, a beteg a krnyezett nem ismeri fel,
viselkedse inadekvt: nem szocibilis, lland felgyeletre szorul.
Globlis aphasia. Errl akkor beszlnk, ha a motoros s a sensoros beszdkzpontok slyos krosodsa miatt a
beteg teljesen beszdkptelen, s beszdmegrtse is teljesen hinyzik.
Dysarthria. A beszdzavar oka az artikulciban rszt vev izmok gyengesge, funkcizavara. Ilyenkor a beszd
elkent, orrhang, slyos esetben teljes beszdkptelensg (anarthria) alakul ki. Dysarthria gyakran trsul
nyelszavarral, ennek rzkeny jele, ha a beteg arrl szmol be, hogy ivskor az orrn (a lgy szjpad
gyengesge miatt) visszafolyik a folyadk. Dysarthria nem okoz beszdmegrtsi vagy tartalmi beszdzavart,
hiszen az agykrgi beszdkzpontok nem rintettek. Enyhe dysarthrit felsznre hozhatunk, ha arra krjk a
beteget, hogy mondjon utnunk nehezen artikullhat szavakat (paradigmk). Ilyen szavak pldul a
titoknokoknak, kanonokokkal, portrlrongy. Ha a dysarthris beteg vizsglatakor a nyelvizomzatban
fasciculatit ltunk, klnsen, ha a nyelv atrophis s a garat- s a lgyszjpad-reflex kiesett, akkor
valsznleg motoros neuron rendszerbetegsgrl, amyotrophis leteralscle- rosisrl van sz. A betegsg a
corticalis, agytrzsi s spinalis mozgat idegsejtek (a-motoneuronok) ismeretlen eredet s feltartztathatatlan
pusztulsa kvetkeztben alakul ki.
Dysphonia, aphonia. A gge, a ggeizomzat, a hangszalag rintettsge kvetkeztben alakul ki. Ilyenkor a hang
rekedt, vagy teljesen elmegy a beteg hangja. A dysphonia, aphonia leggyakoribb oka a kznsges megfzs
(gge-, hangszalaghurut).
Rekedtsg. Oka lehet a vagus ramus recurrensnek krosodsa is, ami floldali hangszalag-bnulst okoz
(pldul iatrogn okbl, pajzsmirigymtt alatt ltrejv idegbntalom kvetkeztben).
Spasticus dysphonia. A dysphonia egyik ritka, de igen jellegzetes formja. A beteg spontn, normlis trsasgi
beszde akadoz, ugyanakkor neklskor nem szlelhet a hangkpzsi zavar. p a beszd akkor is, ha a
mondanival htterben jelents indulati tlts ll (veszekeds, kromkods kzben). A spasticus dysphonia a
foklis dystonik egyik formja. A dystonia az agonista s antagonista izomzat egyidejleg jelentkez,
ismeretlen ok, folyamatosan fennll kontrakcija. Vannak generalizlt s foklis (egy krlrt izomcsoportot
rint) dystonik.
A foklis dystonik egyik prototpusa, leggyakoribb formja a korban emltett blepharospasmus.
Parkinson-krban a beszd hadar, motyog, halk, nha nehezen rthet, de beszdmegrtsi, tartalmi zavar
nem szlelhet.
Skandl beszd (mg nylnak a vlgyben a kerti virgok / mg zldell a nyrfa az ablak eltt / de ltod amott
a tli vilgot..) vagy a szaggatott, ataxis beszd kisagyi krosodsra utal.
3. Pszichs status
Az anamnzis felvtele s a fiziklis vizsglat sorn alkalmunk volt a beteg viselkedst megfigyelni,
impresszink alakul ki intellektusrl, rzelmi-hangulati llapotrl, trbeli-idbeli tjkozottsgrl,
emlkezkpessgrl. Amennyiben feledkenysgre derl fny, vagy annak gyanja merl fel, a dementia
igazolsra jl hasznlhat a nhny percet ignyl Mini Mental Skla kitltse (11/4. bra).
307

Komoly Smuel
11/4. bra. Mini Mental Skla
4. Liquorminta vtele
4.1. Lumblpunkci
Lumblpunkcit diagnosztikus liquorvtel cljbl vgznk. A lumblpunkci gyakorlott kzzel vgezve
biztonsgos vizsglat, a beteg szmra csak minimlis fjdalmat okoz. A gerincvel a ThXII-LII csigolya
magassgban vgzdik, gy a liquortrbe a lumbalis III-as csigolytl distalis intervertebralis rsbe hatolskor
nem srtjk meg a gerincvelt. A csplaptok legmagasabb pontjt sszekt vzszintes vonal a LIII-IV
intervertebralis rst hatrozza meg.
4.1.1. A lumblpunkci kivitele

Az intervertebralis rsek megnylsa rdekben az l beteget arra krjk, hogy fejt lehajtva gerinct htrafel,
felnk dombortsa. Kooperl fekv beteg esetben azt krjk, hogy fejt hajtsa elre amennyire csak tudja,
karjaival nyljon trdei al, s lbait behajtva hzza fel a mellkashoz. Koopercira kptelen beteget az
asszisztencia hoz ilyen helyzetbe.
308

Komoly Smuel
A br ferttlent letrlse utn a mandrinnal elltott, 20-22 gauge tmrj lumblpunkcis tvel a kivlasztott
intervertebralis rsbe szrunk a kzpvonalban egyenesen elre. Az agyhrtya tszrsakor egy igen enyhe
zkkenst rznk, ekkor eltvoltjuk a mandrint: ha j helyen vagyunk, vztiszta folyadk, liquor rl.
Ha nem indul meg a liquor rlse, akkor rdemes a tt 90-kal elfordtani, mert lehet, hogy csak a tnylsnak
feszl egyik caudarost akadlyozza a liquor rlst. Ha gy sem nyernk liquort, akkor a mg steril mandrint
visszatesszk, s gy a tt nhny mm-rel elretoljuk, s az elbb lertakat megismteljk. Ha gy sem nyernk
liquort, akkor segtsget krnk egy nlunk gyakorlottabb kollgtl.
A levett liquor mennyisge attl fgg, hogy milyen vizsglatokat terveznk, azaz a lumblpunkci eltt a
laboratriummal kell egyeztetni (vagy a helyi protokollt ismerni) a lebocstand liquor mennyisget illeten. A
levett liquort ksedelem nlkl laboratriumba kell juttatni.
4.1.2. Teendk vres liquor esetn

Ha vres liquor rl, akkor egyms utn 3 kmcsbe, egyenknt 2-3 ml liquort gyjtnk: ha a vres liquor
feltisztul, arteficilis vrzsrl van sz, azaz a punkci sorn valsznleg megsrlt egy vna az epiduralis
vns plexusban; ez a vrzs spontn sznik.
Amennyiben a hrom kmcs prba sorn a liquor nem tisztul fel, akkor azt le kell centrifuglni. Arteficilis
vrzs esetn a fellsz vztiszta. Patolgis vrzs esetn megtrt lehet, spektrofotometrival a fellszban
hemoglobin-bomlstermkek mutathatk ki.
Arteficilis vrzsre utal az is, ha a flretett vres liquorban alvadk kpzdik.
Subarachnoidalis vrzs esetn a vres liquor nem alvad meg: flretve a liquort a vrsvrtestek nhny ra
alatt a kmcs aljra lepednek, de a liquort felrzva a levtelkor szlelt homognen vres liquort ltjuk.
Ha lecentrifuglt liquor fellszja srga, akkor biztos, hogy nhny nappal a punkci eltt trtnt patolgis
vrzsrl van sz.
4.1.3. A lumblpunkci kontraindikcii

Nem vgezhet lumblpunkci akkor, ha a beszrs terletn decubitus vagy egyb, fertzs veszlyt rejt
brelvltozs van.
A lumblpunkci kontraindikcija vrzkenysg, antikoagulcis kezels, intracranialis nyomsfokozds. Az
utbbira szemfenki pangs (a ltidegf el- reemelkedse) hvhatja fel a figyelmet, ezrt lumblpunkci
eltt ktelez a szemfenki vizsglat. Tudni kell, hogy szemfenki pangs nlkl is lehet a betegnek
intracranialis nyomsfokozdsa. A hiperakut meningitises eseteket kivve ezrt lumblpunkci eltt a
szemfenk vizsglata mellett koponya MRI-, de legalbb CT-vizsglat elvgzse indokolt.
4.1.4. Cisternapunkci
A cisternapunkci sorn a nyltvel megsrlhet, ami fatlis is lehet, ezrt cisternapunkcit csak akkor szabad
vgezni, ha a liquorvizsglat abszolt indiklt (pldul antibiotikus kezelsre nem javul meningitis), de a
lumblpunkci nem vgezhet el (pldul kiterjedt decubitus miatt).
5. Gyakoribb idegrendszeri betegsgek

A neurolgiai vizsglat gyakorlatban val felhasznlst, a differencildiagnosztikai szempontokat nhny fiktv
pldn mutatjuk be.
5.1. Ischaemis stroke (emollitio cerebri)

66 ves cukorbeteg, hypertonis frfi arrl szmol be, hogy a megelz napon egy rn keresztl nem tudott
beszlni. Mindent megrtett, tudta, hogy mit akar mondani, csak pont azt a szt nem tudta kimondani, amit
szeretett volna. A beszdzavarral egy idben jobb arc- s jobb testfele, jobb oldali vgtagjai zsibbadtak, s
gyengbbek lettek. A zsibbads elmlt, de jobb oldali vgtagjai jelenleg is gyengbbek.
309

Komoly Smuel
Fiziklis vizsglattal jobb oldalon lnkebb sajt-reflexek szlelhetk, jobb szjzuga mozgsban elmarad, jobb
kz szortereje cskkent (4/5).
Koponya CT-vizsglat a bal oldali frontocentralis terleten hipodenzitst mutat (11/3. bra).
11/3. bra. Koponya CT-vizsglat a bal oldali frontocentralis terleten lgyulsnak megfelel hipodenzitst
mutat (fehr nyl feletti terlet)
5.2. Vrzses stroke (apoplexia cerebri)

56 ves tlslyos (testtmegindex: 42) frfinak hirtelen bal oldali hemiplegija alakul ki. 200/120 krl
ingadoz, kezeletlen magas vrnyomsrl 10 ve tud.
Fiziklis vizsglattal bal oldali centrlis facialis paresis, a bal oldali vgtagok plegija, bal oldali minden
rzsflesget rint hypaesthesia, bal oldali homonym hemianopia szlelhet.
CT-vizsglat a jobb capsula internban elhelyezked vrzst igazolt (11/4. bra, a bevrzst nyl jelzi).
310

Komoly Smuel
11/4. bra. CT-vizsglat a jobb hemispheriumban kiter- vrzst igazolt (nyl)
5.3. Benignus paroxysmalis pozcionlis vertigo (BPPV)

44 ves n az elmlt jjel rvid ideig tart, de heves forg szdlsre bredt. Megfigyelte, hogy a szdls
mindig akkor jelenik meg, ha gyban fekve fejt balra fordtja. Korbbi anamnzise minden szempontbl
negatv.
Fiziklis vizsglatakor neurolgiai gctnet nem szlelhet. Dix-Hallpike-manverrel heves forg szdls s
az alul lv fl irnyba csap horizontorotatoros nystagmus provoklhat.
5.4. Sclerosis multiplex (SM)

A sclerosis multiplex az europid rasszban fiatal felnttkorban a leggyakoribb neurolgiai betegsg. Nkben
ktszer gyakrabban fordul el. Diagnzishoz a klinikai tnetek idbeli s trbeli (idegrendszeren belli)
disseminatijt kell bizonytani. Az idegrendszeri laesik kimutatsra az MRI az alkalmas eljrs.
Egy tpusos krtrtnet: 22 ves n egy hete vette szre, hogy jobb keze gyetlenebb, jobb karja zsibbad. Az
utbbi napokban emltett panaszai kifejezettebb vltak, s idnknt parancsol vizelsi ingerei lpnek fel, nha
elcseppen a vizelete. Kt vvel ezeltt jobb szemn ltsromlsa volt, ami kezels nlkl nhny ht alatt
megsznt.
Neurolgiai statusban mindkt oldalra tekintskor vgllsban nystagmus, jobb oldalon lnkebb fels vgtagi
sajtreflexek, jobb oldalon pozitv Babinski- jel, a jobb oldali als s fels vgtagot egyarnt rint 4/5-s
fokozat izomer-cskkens.
MRI-vizsglattal tbbszrs fehrllomnyi laesio brzoldik (11/5. bra).
311

Komoly Smuel
11/5. bra. MR-vizsglattal tbbszrs fehrllomnyi jedt laesio brzoldott (nyilak)
5.5. Bell-paresis (perifris facialis paresis)

A Bell-paresis prevalencija 20-30/100 000, teht haznkban vente 2000-3000 eset fordul el. A mimikai
izomzat bnulsnak valszn oka a n. facialis herpesvrus okozta gyulladsos-demyelinisatis krosodsa. Az
arcizomzat gyengesge ltalban jszaka kezddik, a beteg reggel arra bred, hogy nem tudja becsukni a
szemt, nem mozog a szjzuga.
A paresis ltalban nhny nap alatt ri el maximumt, ltalban a nyelv ells els ktharmadn kialakul
zrzscskkens is megjelenik (laesio chordae tympani).
Az arcbnuls kialakulst az esetek egy rszben fl mgtti, processus mastoideus krnyki fjdalom elzi
meg. Az rintettek tbb mint 90%-a minden kezels nlkl is tnetmentesen vagy csaknem tnetmentesen
(minimlis arcaszimmetrival) gygyul.
5.6. Carpalis alagt szindrma

A leggyakoribb kompresszis neuropathia, incidencija 99/100 000, teht haznkban vi mintegy 10 000
esettel szmolhatunk. A ligamentum carpi transver- sum komprimlja a n. medianust.
Jellegzetes tnete a I-III. ujj zsibbadsa, kellemetlen sznezet, jszaka kifejezett karfjdalom (bra- chialgia
paraesthetica nocturna).
Slyosabb eseteiben a m. abductor pollicis atrophija is kialakul.
Diagnzisa a tnetek alapjn nagy biztonsggal felllthat, amit electroneurographia tovbb pontosthat.
312

autonm idegrendszer Kempler
Pter
Az autonm idegrendszer meghatroz mdon befolysolja a szervezet egsznek mkdst, s gy alapvet
mdon jrul hozz pldul a szvfrekvencia, a vrnyoms, a myocardium kontraktilitsa s a testhmrsklet
szablyozshoz, alapvet a cardiovascularis integrits megrzsben. Az autonm funkci krosodsa
szvinfarctust kveten, pangsos szvelgtelensgben szenvedkben, hypertonis betegekben, krnikus
uraemiban a tlls egyik legfontosabb pre- diktora.
Az autonm (vegetatv) neuropathia leggyakrabban ms betegsgek kvetkezmnyes velejrja, azok tneteit
mdosthatja: slyosbtja, gyaraptja vagy esetleg ppen elfedi. Leginkbb a cukorbetegsg, idlt
mjbetegsgek, malignus krfolyamatok, uraemia, hematolgiai betegsgek (akut leukaemik, hypereosinophilia-szindrma, myeloma multiplex, Waldenstrm-macroglobulinaemia, malignus lymphomk),
mrgezsek, gygyszermellkhatsok s -abzus, alkoholizmus okoz autonm neuropathit, olykor a perifris
idegrendszer klnfle krosodsval egytt (sensoros, motoros vagy kevert neuropathik, mono-, illetve
polyneuropathik, gyki tnetek). Egyes ritka, hereditaer neurolgiai krkpekben (pldul Refsum- betegsg)
is elfordulhat autonm neuropathia, e krformkban azonban tbbnyire a sensomotoros krosods dominl.
Az autonm idegi mkds egysges szablyozsi rendszer, ha teht valahol krosodst szleljk, valszn
egyb manifestatiit is keresnnk kell. A parasympathicus rostok krosodsa a sympathicusok- nl ltalban
hamarabb s slyosabb-kiterjedtebb formban jelentkezik. Ltezik nhny, nll krkpknt jelentkez
autonm neuropathis megnyilvnuls is.
Az autonm neuropathia manifestatiit szervrendszerek szerint tekintjk t.
1. Cardiovascularis autonm neuropathia

Az autonm neuropathia komplex tnetegyttesn bell a keringsi rendszer krosodsa okozza a legslyosabb
problmkat. A cardiovascularis autonm neuropathia (cardiovascular autonomic neuropathy, CAN)
prognzisa kedveztlen, gyakran bjik meg a tisztzatlan eredet, hirtelen hallesetek mgtt. Az albb
rszletezett szervi manifestatik krosthatjk a szervezet adaptcis kszsgt, ami kritikus helyzetben
letveszlyess is vlhat, ezrt az akr izollt- nak tn tnetekre is fel kell figyelnnk.
1.1. A cardiovascularis autonm neuropathia klinikai

jellegzetessgei
1.1.1. Nyugalmi tachycardia
A CAN leggyakoribb s legkoraibb tnete, dominlan parasympathicus neuropathia kvetkezmnye. Elmarad
a fiziolgis jszakai szvfrekvencia-cskkens is. A nyugalmi tachycardia gyorstja az arteriosclerosis
progresszijt, klnsen a coronarik elgazdsnl s a carotisvillban. Ha cukorbetegek tachycardija
htterben lz, anaemia s hyperthyreosis kizrhat, az legvalsznbben autonm neuropathia
kvetkezmnye.
A nyugalmi tachycardia a beteg pulzusnak regisztrlsval fedezhet fel, 100/min feletti rtk mindenkppen
krosknt rtkelend, de tudnunk kell, hogy a szvfrekvencia egyttal folyamatos cardiovascularis
rizikfaktornak is tekintend.
1.1.2. A vrnyoms vltozsai

1.1.2.1. Hypertonia
313
12. FEJEZET Az autonm

idegrendszer Kempler Pter
A dominl parasympathicus krosods relatv sympathicus tlsly rvn vezet a vrnyoms emelkedshez.
Elmarad a fiziolgis nyugalmi s az jszakai vrnyomscskkens is. 24 rs vrnyoms-monitorozs (ABPM)
segtsgvel kimutathat olyan cukorbetegeken is, akiknek anamnzisben hypertonia nem szerepel.
1.1.2.2. Orthostaticus hypotonia
p krlmnyek kztt ll helyzetben a felkaron mrt vrnyoms kiss emelkedik, ezzel szemben orthostaticus (posturalis) hypotonia esetn felllsra a vrnyoms cskken. Gyakran tnetmentes, de a beteg
gyengesg, szdls, izzadsrl panaszkodhat.
Vrnyomscskkentk mellkhatsaknt, slyos arteriosclerosisban s mellkvese-elgtelensg miatt kialakul
orthostaticus hypotonitl kell elklnteni. Habitulis formja is ismert.
Mint a legtbb autonm neuropathis megnyilvnuls, az orthostaticus hypotonia cukorbetegen is gyakori (akik
gyakran vrnyomscskkentk mellkhatsaknt is szenvedhetnek tle), akikben a panaszok hypoglykaemia
lehetsgt vetik fel leginkbb, diagnosztikus problmt okozva. A panasz jelentkezsekor mrt vrcukorszint
eldnti a krdst.
1.1.2.3. Non-dipper jelensg
Fiziolgis krlmnyek kztt jszaka parasympathicus idegrendszeri tlsly kvetkeztben a vrnyoms
cskken. E jelensg egyttal a szervezet tehermentestst is szolglja. Normlisnak a systols s diastols
vrnyoms nappali rtkekhez viszonytott legalbb 10%-os cskkenst tartjuk, mrshez 24 rs vrnyomsmonitorozs szksges.
Az autonm neuropathia rszjelensgeknt parasympathicus idegrendszeri krosods kvetkeztben a
vrnyomscskkens beszkl vagy teljesen el is maradhat. A hossz tv kvetkezmny bal kamra
hypertrophia s a hallozs emelkedse.
1.1.3. Fjdalmatlan myocardialis ischaemia s infarctus

Autonm neuropathia kvetkeztben, leginkbb cukorbetegeken, a coronariaischaemit, illetve szvinfarctust
ksr tpusos fjdalom mdosulhat vagy egyltaln nem jelentkezik. Ez a slyos betegsg felfedezst
megnehezti, ezltal a prognzist rontja. A teljesen tnetmentes infarctus lbon kihordst utlag EKG vagy
kardiolgiai ultrahangvizsglattal lehet felfedezni, a beteg nem tud az esemnyrl. Az infarctust ksr egyb
lehetsges tnetek s kvetkezmnyek fellpse esetn ezrt a tpusos fjdalom hinyban is fel kell vetni
szvinfarctus lehetsgt, teht gyorsan kialakul bal kamra elgtelensg, tdoedema, khgs, hnys,
collapsus, a sznhidrtanyagcsere-helyzet hirtelen romlsa htterben gondolnunk kell nma infarctusra is.
Hasonlkppen, CAN szlelse esetn a fjdalmatlan (silent) ischaemia lehetsgvel is szmolnunk kell.
1.1.4. A bal kamra funkci krosodsa

Cukorbetegek egyharmadban az CAN nmagban, ischaemis szvbetegsg hinyban is a bal kamra funkci
krosodshoz vezet. Ezen bell elbb a diastole alatti szvizom-relaxci, majd a systols pumpafunkci
krosodik.
1.1.5. A QT-tvolsg megnylsa

Az autonm neuropathia slyossga a QT-tvolsg megnylsval korrell. A QT-tvolsg megnylsa nveli a
kamrai eredet ritmuszavarok elfordulst (extrasystolk, kamrai tachycardia, kamrafibrillatio).
1.1.6. Kerings- s lgzslells

CAN fennllsa esetn ritkn, de leginkbb a perivagy postoperativ szakban a kerings s lgzs lellsa is
bekvetkezhet. E betegekre a mtti idszakban a kerings instabilitsa, a vrnyoms s a pulzus labilitsa,
valamint hypothermia is jellemz lehet. A fokozott kockzat kismtti beavatkozsokra is vonatkozik.
1.1.7. Arteriovenosus shuntok kialakulsa

A sympathicus rostok denervatija kvetkeztben ltrejv perifris rtgulat s a megnyl arteriovenosus
shuntok ritkk, de a jelentsen fokozd vrramls nagyfok, terpisan nehezen befolysolhat perifris
314

oedema keletkezshez vezethet. Hasonl okbl fokozdhat a csontok vrtramlsa is, ami a csontllomny
felritkulst hozhatja ltre (az osteoporosis klnleges formjaknt), s kisebb traumk is jelentsebb
csontdestrukcit eredmnyezhetnek.
Cukorbetegeken a vese megnagyobbodsnak, a percdiuresis fokozdsnak a hyperglykaemia kivltotta
ozmotikus diuresis mellett ez is lehet oka.
A sympathicus neuropathinak szerepe van az artriafal media rtegnek fokozott elmeszesedsben, a
Mnckeberg-sclerosisnak megfelel llapot kialakulsban is.
1.2. A cardiovascularis autonm neuropathia vizsglmdszerei

1.2.1. Cardiovascularis reflexvizsglatok
A CAN diagnosztikjhoz a Ewing-tesztknt ismert t vizsglat kt csoportba oszthat:
1. A tlnyomrszt a parasympathicus integritst rtkel hrom szvfrekvenciateszt: a mlylgzst, a felllst
s a Valsalva-manver elvgzst ksr szvfrekvencia-vltozsok vizsglata.
2. A dnten a sympathicus krosodsok rtkelsre alkalmas kt vrnyomsmrsen alapul reflexteszt: a
tarts kzszortst ksr, valamint a felllst kvet vrnyomsvltozsok rtkelse.
Mlylgzs-teszt. A beteg fekv helyzetben vgzett EKG-vizsglata kzben percenknt hatszor mlyet shajt (5
s belgzs, 5 s kilgzs). CAN-ra utal, ha a belgzs alatti maximlis s a kilgzs alatti minimlis
szvfrekvencia klnbsge 10 vagy annl kisebb.
13.1. tblzat - 12/1. tblzat. A cardiovascularis reflextesztek rtkelse

Mdszer
Mrt rtk
Normlis rtk
Hatrrtk
Kros rtk
Mly be- s kilgzs beat-to-beat varici >15

(ts/min)
11-14
<10
Fellls
helyzetbl
>1,04
1,01-1,03
<1,00
>1,21
1,11-1,20
<1,10
diastols vrnyoms- >16

nvekeds (Hgmm)
11-15
<10
fekv systols
<10
vrnyomscskkens
(Hgmm)
11-29
>30
Parasympathicus funkcit vizsgl tesztek
fekv 30:15 hnyados
Valsalva-manver
Valsalva-hnyados
Sympathicus funkcit vizsgl tesztek

Kzszorts
(handgrip) teszt
Fellls
helyzetbl
30/15-s hnyados vizsglata. Folyamatos EKG- felvtel mellett a fekv helyzetbl val felllst kvet 30.
ts krli leghosszabb s a 15. krli legrvidebb RR tvolsg hnyadost hatrozzuk meg. Krosnak a
hnyados 1,00 vagy az alatti rtkt tartjuk.
Valsalva-hnyados. A Valsalva-manver (zrt glottis melletti erltetett kilgzs) sorn lettani krlmnyek
kztt a vrnyoms cskken, a szvfrekvencia pedig n. Kzvetlenl a manvert kveten a vrnyoms
emelkedik, a szvfrekvencia pedig cskken. A diagnosztikban a szvfrekvencia vltozsait rtkeljk.
Standardizlt krlmnyek kztt a manver elvgzse sorn a betegnek 40 Hgmm nyomst kell 15
msodpercen keresztl tartania a szjba helyezett manyag tubus zrt glottis mellett val fjsa rvn. A
315

Valsalva-hnyadost fekv helyzetben, folyamatos EKG-regisztrls mellett a Valsalva-ksrlet utni
leghosszabb s a feszls alatti legrvidebb RR tvolsg hnyadosa adja; krosnak az 1,1 vagy az alatti rtket
tekintjk.
A kz tarts szortsa kzbeni vrnyoms-emelkeds. p krlmnyek kztt ilyenkor a vrnyoms emelkedik.
Dinamomter segtsgvel meghatrozzuk a dominns kz maximlis akaratlagos erkifejtsnek nagysgt,
majd a betegnek legalbb 3 percen keresztl a maximlis szorter 30%-val kell a di- namomtert szortania.
A vizsglat sorn az ellenoldali kzen percenknt mrjk a vrnyomst. Kros esetben a diastols vrnyomsemelkeds rtke 10 Hgmm alatti.
Orthostaticus hypotonia vizsglata. A beteg fekv helyzetben, majd az ll helyzet felvtelt kveten
rtkeljk a systols vrnyoms vltozst legalbb egy alkalommal, de a teszt rzkenysgt nveli, ha felllst
kveten egy s kt perc mlva is mrjk a vrnyomst. Normlis esetben felllst kveten a systols
vrnyoms vltozatlan marad, vagy kismrtkben emelkedik. Autonm neuropathira a 30 Hgmm-t elr
systols vrnyomscskkens utal, 10-29 Hgmm-es cskkens hatrrtknek tekinthet. (Az Addison-kr
diagnosztikjban a hromperces jratst kvet RR- esst rtkeljk krosknt.)
Az orthostaticus hypotonia kvetkeztben fellp tnetek (izzads, gyengesg) hasonltanak a hypoglykaemia
tneteire. Ezrt, ha hypoglykaemia gyanjt kelt tnetek esetn a vrcukorrtk nem bizonyul alacsonynak,
gondoljunk orthostaticus hypotonia lehetsgre is.
A cardiovascularis reflextesztek normlis, hatr- s kros rtkeit a 12/1. tblzat foglalja ssze.
A tesztek elvgzse viszonylag idignyes. Gyors tjkozdshoz, ill. szrvizsglatknt az egyetlen mly
shajtssal trtn szvfrekvencia-vltozs s a sensoros neuropathia kalibrlt hangvilla segtsgvel val
vizsglatt hasznljuk a progredil neuropathia- formk (autonm s sensoros) megtlsre.
Ha rutin EKG kzben a beteget mly shajtsra felszltva a grbn a lgzsi arrhythmia szabad szemmel is jl
felismerhet, akkor szmottev autonm neuropathia kizrhat. A korriglt QT-tvolsg, illetve a QTdiszperzi mrse hasznos kiegszt mdszer.
2. A pupilla mkdsnek krosodsa autonm

neuropathia kvetkeztben
A pupilla lehet szk (miosis) s tg (mydriasis). A parasympathicus tnus fokozdsa miosishoz, gtlsa
mydriasishoz vezet, a sympathicus idegrendszer hatsa ellenttes irny. A pupillamkds zavarai a betegnek
ltalban nem okoznak panaszokat. A leggyakrabban szlelt eltrsek: a pupilla tmrjnek cskkense, a
spontn oszcillci (hippus) cskkense vagy hinya, a sttadaptci ksse (e tnynek az jszakai autvezets
sorn lehet gyakorlati jelentsge). A rszleteket l. a szem vizsglata fejezetben.
3. Gastrointestinalis autonm neuropathia

A gastrointestinalis traktus egsznek klnbz slyossg motilitszavarairl van sz, amelyek tovbbi
rendellenessgekhez vezethetnek. A fjdalmatlan szvinfarctus analgijaknt autonm neuropathiban az akut
hasi krkpek fjdalmatlanul vagy atpusos formban jelentkezhetnek, komoly diagnosztikai problmt
okozva.
3.1. Megnylt nyelsi tranzitid

A klinikai panaszokat okoz ritka nyelcsmotili- ts-zavar kedvez reflux-oesophagitis kialakulsnak.
Intraluminalis manometrival vagy dinamikus nyelcs-scintigraphival vizsglhat, egyb krokokat endoscopival kell kizrni.
3.2. A gyomormotilits zavara

Sokig panaszmentes is maradhat. Legelrehala- dottabb formja a gastroparesis.
Tnetei: haspuffads, hasi teltsgrzs, slyosabb esetben gyakori hnys. A kvetkezmnyes felszvdsi zavar
tovbbi tnetekkel jrhat.
316

Cukorbetegeken a ltszlag indokolatlan, gyakran ppen a postprandialis idszakban jelentkez (nem vrt)
hypoglykaemik esetn is rdemes gondolni r. A gastrointestinalis motilits a vrcukor gyors s jelents
mrtk emelkedse idejn akut mdon is cskkenhet, ezrt cukorbetegeken szvinfarctushoz gyakran
csatlakozik hnys.
A gyomormotilits zavart vizsgl eljrsok egyben a tnetek ms organikus okainak kizrsra is alkalmasak.
Leggyakrabban kontrasztanyagos nyelsi rntgenvizsglatot vgznk. Gyomorscintigraphia, hromdimenzis
ultrahangvizsglat, illetve MRI korbbi stdium kimutatsra is alkalmas.
3.3. Szkrekeds (obstipatio)

Autonm neuropathiban igen gyakori, de a szkrekeds autonm neuropathis eredett ez esetben is csak a
szmos egyb szba jv ok kizrsval igazolhatjuk.
3.4. Hasmens (diarrhoea)

A sok esetben rohamszer, jszakai fjdalmatlan vizes hasmens a szklettarts zavarval is jrhat. Gyakran
intermittl. Az egyb, hasmenst okoz problmk kztti elklntsben gondot okoz, hogy gyakran trsul
gastrointestinalis infekcival.
3.5. Az epehlyag kontraktilitszavara

Slyos esetben az epehlyag atoniss is vlhat. Epekkpzdsre hajlamost. Tpusos a nagy, lusta
epehlyag, benne szmos kvel (a kifejezs az epehlyag kontrasztanyagos rtg-vizsglata idejbl maradt fenn,
jelezvn, hogy az epehlyag tkezsre nem hzdik ssze).
A nagy, kvekkel telt epehlyag hasi ultrahangvizsglat sorn hydrops vesicae felleae kpt utnozhatja, ami
komoly diagnosztikus problma, mert nem akut krkprl, hanem tarts llapotrl van sz.
4. Urogenitalis autonm neuropathia

4.1. A vizeletrts zavara
A hlyagkontraktilits cskkense miatt ritkul a vizeletrtsek szma, gyengl a vizeletsugr, megnylik a
vizels idtartama. A hlyagban a reziduum mennyisge nvekszik, hgyti fertzsek lphetnek fel, klnsen
cukorbetegeken. A vizelet elakadsa totlis retencit jelez. Frfiakon prostatahypertrophitl kell elklnteni.
5. Erectilis dysfunctio
Az erectilis dysfunctio (ED) a penis merevedsi kpessgnek rszleges vagy teljes hinya. A frfi regeds
rszjelensge, de mr a 40. letvtl kezddhet, a kor elrehaladsval egyre gyakoribb, a 40-70. letv kztti
frfiak tbb mint felben vrhat elfordulsa. Okait a kvetkezkppen csoportosthatjuk:
Vascularis tnyezk: ltalban az relmeszeseds, illetve annak korai kialakulst-slyosbodst elsegt
betegsgek (hypertonia, hyperlipidaemia, cukorbetegsg).
Az erectio idegi szablyozst ront metabolikus- toxikus-endokrin rtalmak: cukorbetegsg, alkoholabzus, idlt mjbetegsgek, krnikus veseelgtelensg, krnikus obstructiv lgzszervi betegsgek, hypo- s
hyperthyreosis, hypogonadismus.
Organikus neurolgiai rendellenessgek: Alzhei- mer-kr, sclerosis multiplex, rmttek, kismedencei
mttek, srlsek, sugrkezels.
Organikus httr nlkli pszichs zavarok: a szexulis ismeretek hinya, szorongs, depresszi. Fiatalabbakon
ezek a leggyakoribbak.
A felsorolt sszetevk legtbbjnek gyakori elfordulsa miatt adott betegen az erectilis dysfunctio szmos ok
kombincijnak is lehet a kvetkezmnye, tovbb egyes betegsgek tbbfle mdon is vezetnek erectilis
317

dysfunctihoz, emiatt leggyakoribb cukorbe tegeken. A pusztn pszichs eredetet valsznstheti a spontn
jszakai mereveds megmaradsa.
13.2. tblzat - 12/2. tblzat. Az EURODIAB IDDM Szvdmny Vizsglat sorn az

erectilis dysfunctio megtlsre feltett krdsek
Volt-e valamilyen problmja kzslskor?
Gondot okoz-e, hogy merevedst rjen el?
Gondot okoz-e, hogy merevedse nem kellen tarts?
Van-e/volt-e spontn jszakai, illetve hajnali merevedse?
Az okok felsorolsban a metabolikus-toxikus-idegi tnyezk azok, amelyek a parasympathicus idegi
krosods rvn vezetnek az erectiokptelensg autonm neuropathis formjhoz. Fokozatosan alakul ki,
llandsulsakor mr irreverzibilis, az egyb organikus okok ltal kivltott erectilis dysfunctihoz hasonlan
jszakai mereveds sem fordul el. Ehhez ltalban ksbb trsul a sympathicus beidegzs romlsa miatt az
ejakulcis kpessg zavara is, pldul retrogrd ejakulci. Ilyenkor a vizeletben nagy mennyisg sperma
tallhat.
Erectilis dysfunctio esetn a kroki tnyezket kell feltrkpeznnk, de a tallati gyakorisgot befolysolja a
vlasztott diagnosztikai mdszer. Nem szerencss, ha idsebb frfi betegnek az erre vonatkoz krdseket
pldul csinos fiatal n teszi fel. Legjobb a krdves felmrs. Az EURODIAB IDDM Szvdmny
Vizsglatban az erectilis dysfunctio megtlsre feltett krdseket a 12/2. tblzaton mutatjuk be.
6. Sudomotor-dysfunctio
6.1. A lb hypo- vagy anhidrosisa
A sudomotoros funkcikrosods leggyakoribb vltozata. Kellemetlen, viszket rzst okoz, a lb szrazsga
megtekintssel feltnik. A szraz br potencilis veszlyforrst is jelent: a brfellet feltredezik, a rhagadok,
fistulk kedveznek a krokozk megtelepedsnek, ez is hozzjrul a diabeteses lb kialakulshoz.
Megtlsre alkalmazzuk a Neurotesztet: a talp felsznre helyezve a tesztcsk kk szne a verejtkmirigyek
normlis mkdse esetn 10 percen bell rzsasznre vltozik, kros esetben ennl sokkal ksbb vagy
egyltaln nem (12/1. bra a, b)
6.2. Hyperhidrosis
Egyes esetekben az als testfl hypohidrosist a fels testfl hyperhidrosisa ksri. Elfordulsa viszonylag
ritka, egyes vlemnyek szerint az als testfl hypohidrosisnak kompenzcija.
A tenyr s a talp izollt hyperhidrosisa ugyancsak viszonylag ritka, ltrejttnek mechanizmusa nem tisztzott,
sszefggse az autonm neuropathival vitatott.
Az autonm neuropathia egyetlen, nmagban patognomikus tnetnek hossz idn keresztl az arc bizonyos
telek (pldul csokold) fogyasztsa utn megfigyelhet profz izzadst tartottk, de a tnet nephropathival
is sszefggsbe hozhat.
7. Autonm neuropathia s hypoglykaemiarzet

A hypoglykaemia tnetcsoportja kt rszbl tevdik ssze: adrenerg aktivcis s neuroglykopenis tnetekbl.
A beteget a hypoglykaemia veszlyre az adrenerg aktivcis tnetek (izzads, remegs, hsgrzet,
tachycardia) figyelmeztetik. Slyos sympathicus neuropathiban (de p-adrenerg-blokkol gygyszerek szedse
esetn is) az adrenerg aktivcis tnetek elmaradnak, a hypoglykaemia differencildiagnosztikai gondot
okozva bevezet tnetek nlkl, hirtelen eszmletveszts formjban jelentkezhet.
318

12/1. bra a, b. Neuroteszt. A sudomotorfunkci megtlsre alkalmas, indiktorelv alapjn mkd egyszer,
noninvazv vizsglmdszer. A kobalttal impregnlt tapasz kk szne (a) nedvessg hatsra, 10 percen bell p
sudomotorfunkci esetn rzsasznre vltozik (b). Ha a sudomotorfunkci krosodott, a tapasz szne nem
vltozik. (Zick, R. et al. Klinikarzt 32:193, 2003.)
8. Obstructiv alvsi apnoe szindrma

Az alvs sorn megfigyelhet apnoe szmos krokra vezethet vissza, prognzisa kedveztlen. A keringsi
rendszert rint autonm neuropathia fennllsa esetn obstructiv alvsi apnoe szindrma kb. tszrs
gyakorisggal figyelhet meg.
319

mozgsszervek Szekanecz Zoltn
A mozgsszervrendszerhez tartoznak az zletek, az zletek krli (periarticularis) szvetek, szalagok, inak s
nhvelyek, nylkatmlk, izmok s csontok.
1. Betegvizsglat
1.1.1. Fjdalom
Ez viszi leggyakrabban s legkorbban a beteget orvoshoz. Jellege szerint lehet tompa, grcss, les, szaggat,
szr, g; idtartamt s lefolyst tekintve lehet rvid tartam vagy tarts, lland vagy vltoz erssg,
nyugalomban (is) jelentkez vagy terhelsre fokozd, inkbb jszaka jelentkez. Meg kell tudnunk a fjdalom
kiindulsnak helyt: zletben, csontokban, izmokban jelentkezik-e, kisugrzik-e valamerre, s hogy mozgsra
vagy pihensre, hideghatsra vagy melegre sznik-e jobban.
A mozgsszervi fjdalom kt nagy csoportjt klnbztetjk meg:
Mechanikus fjdalom: mozgatsra, terhelsre jelentkezik, nyugalomban cskken (pldul a porckorongsrv).
Gyulladsos fjdalom (pldul arthritisek): teljes nyugalomban, st jjel is jelentkezhet s tarthat.
A fjdalom mrtkt vizulis analg skla (VAS) segtsgvel szemikvantitatv mdon rgzthetjk: 10 cm
hossz vzszintes vonal kt vgpontja kztt (0 a fjdalommentessget, a 10 cm a maximlis fjdalmat jelzi) a
beteg fggleges vonallal bejelli fjdalma mrtkt. Ezzel a mdszerrel jl kvethet a beteg llapotnak
vltozsa s a kezelsek hatsa is a beteg megtlse szempontjbl. A funkcionlis kpessget pldul a Health
Assessment Questionnaire (HAQ), az letminsget pldul az SF-36, az Euro- Quol specilis krdv
segtsgvel numerikusan ki lehet fejezni.
A fjdalom helyt nem mindig knny meghatrozni. gyki porckorongsrv jelentkezhet trdfjdalom
kpben, a trdarthrosis pedig sugrozhat a csptj vagy a boka fel. Ugyanazt a krllapotot a betegek
klnbz helyekre lokalizlhatjk. Ugyancsak nagyok az egyni klnbsgek a fjdalom rzkelsben, a
fjdalomkszb tekintetben is. A beteg fjdalomlersa nagyban fgg tolerancijtl, lelki belltottsgtl, a
stressztl, hangulattl, intelligencitl s a kifejezkszsgtl is. Ezrt a spontn anamnzis mellett a beteget e
vonatkozsban is megfelel clzott krdsekkel terelnnk kell. Vgl igen fontos, hogy az anamnzisfelvtel
kapcsn azonnal informcit nyerhetnk a beteg lelkillapotrl, viselkedsrl, magatartsrl.
Az anamnzis felvtele sorn minden esetben egyrtelmen r kell krdezni:
Trtnt-e trauma (srls)?
Volt-e a kzelmltban mtte?
Fennll-e egyb olyan betegsg, amely jellegzetesen mozgsszervi krkppel trsulhat (pldul
pikkelysmr, gyulladsos blbetegsg, szemszeti gyulladsos krkp, cukorbetegsg, endokrin krkp)?
A beteg szedett-e olyan gygyszert, amelyrl ismert, hogy mozgsszervi betegsget provoklhat (pldul
antituberkulotikum, antiepileptikum, Pblokkol)?
Miutn a beteg elmondta, hogy mely mozgsszervre (szerveire) van panasza, a rszleteket tisztzzuk a
kvetkez szempontok szerint:
1. Hogyan kezddtek a panaszok?
Akutan (pldul kszvny) vagy alattomosan, lappangva (pldul rheumatoid arthritis, RA) kezddtek a
panaszok?
320
13. FEJEZET A mozgsszervek

Szekanecz Zoltn
1. Az zletek rintettsgnek megoszlsa:
Hny zlet rintett? (1: monoarticularis, pldul kszvny; 2-4: oligoarticularis, pldul szeronegatv SNSA
spondylarthropathik; 4 felett: polyarticularis, pldul RA)?
Szimmetriaviszonyok:
Szimmetrikus (pldul RA) vagy aszimmetrikus (pldul SNSA)?
Migrl (vndorl, pldul rheums lz) vagy nem?
3 Egyb jellegzetessgek:
Van-e gyulladsra utal jel (pldul arthralgia, zleti duzzanat, melegsg, funkciromls)?
Van-e az zleten kvl egyb mozgsszervi panasz (pldul derkfjs, izomfjdalom, lgyrszeltrsek)?
Van-e olyan nem mozgsszervi panasz, mely sszefgghet reumatolgiai krkpekkel (pldul br: psoriasis;
blrendszeri: gyulladsos blbetegsg; szem: uveitis, iritis; anyagcsere-endokrin: diabetes,
pajzsmirigybetegsg, hyperparathyreosis)?
1. A tnetek slyossga, a funkcikrosods mrtke:
Van-e mozgskorltozottsg, rokkantsg?
Hasznl-e a beteg segdeszkzket?
poltk-e mr e betegsge miatt krhzban?
El tudja-e ltni munkjt?
nellt-e otthonban? Korltozott-e brmely lettevkenysge?
1. Elzetes kezelsi mdszerek, gygyszerels:
Jelen betegsgre korbban milyen kezels(eke)t kapott, s most mivel kezelik?
Kapott-e mr jelen betegsgre valamilyen gygyszert?
Volt-e e gygyszerek kztt olyan, amit valami miatt abba kellett hagyni (mellkhatsok)?
1. A beteg ismeri-e, rti-e betegsgt?
2. Vannak-e pszichoszocilis, financilis megfontolsok, melyek a diagnosztikt, a kezelst (pldul drga
gygyszerek rendelst) befolysolhatjk (csaldi, szocilis krlmnyek, anyagi viszonyok)?
3. Tovbbi specilis szempontok:
Munkahelyi rtalom (pldul bnysz, lgkalapcs- kezel; vegyszerek: scleroderma; sportol, adminisztratv
dolgoz: alagt-szindrma).
Utazott-e egzotikus vagy fejletlen rgiba (pldul tbc, hepatitis: reaktv arthritis)?
Szexulisan tvihet betegsgek: reaktv arthritis.
letminsg (zsfolt laks: rheums lz; endmis terleten lakik: Lyme-kr).
Volt-e a kzelmltban csaldtagjainak fertz betegsge?
rte-e kifejezett emocionlis vagy fizikai stressz?
321

Szekanecz Zoltn
1.2.1. Alapelvek
Mozgsszervi betegnl gyeljnk arra, hogy a fiziklis vizsglat ne tlzottan terhelje meg. Ezrt a beteg lland
fellltsa, lefektetse, leltetse, jra fellltsa helyett testhelyzet szerint vizsgljuk vgig a mozgsi
szervrendszert.
Elbb a beteg ll helyzetben megtekintjk jrst, tartst, az als vgtagok lefutst s megvizsgljuk a
gerinc mozgsait.
A beteget ezutn szkre ltetve vizsgljuk: a fej s a nyak mozgsait, a rgzleteket, a mellkasi kitrst, a
fels vgtagokat, majd a beteget a vizsglgyra fektetve kvetkezik a has, az als gerincszakasz, az als
vgtagok ttekintse, valamint az idegrendszer szr jelleg vizsglata.
A mozgsszervi vizsglatot tbbfle sorrendben vgezhetjk, a lnyeg, hogy egyetlen testtjk sem maradjon ki.
A rgik szerinti stratgia szerint a Doherty-fle szrst vgezhetjk. Ez a szr jelleg vizsglat kny- nyen
megjegyezhet a GALS (G: gait; A: arms; L: legs; S: spine) vagy magyarul JAGK (J: jrs, A: als vgtag, G:
gerinc, K: kar) betszval. Eszerint mr a beteg bejvetelekor szleljk a jrs jellegzetessgeit:
Szimmetrikus, harmonikus-e?
Egyenl-e a lpshossz?
Fiziolgisak-e a lps egyes fzisai?
Milyen a lps grdtse, az elrugaszkods, a lengfzis?
Milyen a jrs lbujjhegyen, sarkon, becsukott szemmel?
Ezt kveten rszletes vizsglatot vgznk a karok, als vgtagok s gerinc terletn, amelynek eredmnyt egy
vizsgllapon rgzthetjk.
A klasszikus stratgia szerint kvethetjk a megtekints tapints funkcivizsglat sorrendet.
1.2.1.1. Megtekints
Inspekci htulrl:
Van-e scoliosis?
Milyen a fejtarts?
Milyen a vll, a csptarj szintje?
Van-e izomsorvads a vll, a glutealis rgi, a comb, a lbszr terletn?
Az als vgtag valgus vagy varus lls-e?
A beteg az egyik, majd a msik combjt hzza fel a hashoz (Trendelenburg-tnet: a medence nem
vzszintesen ll, ha az egyik oldal kros).
Nyjtott karral hajoljon jobbra-balra (gerinckitrsek).
Inspekci oldalrl:
Milyenek a gerinc vei.
Milyen a medence dlse.
Van-e csp- vagy trdzleti contractura.
A beteg nyjtott karral hajoljon elre s htra (ujj-talaj tvolsg).
Inspekci ellrl:
322

Szekanecz Zoltn
A beteg hajtsa fejt jobbra s balra a vllra.
Milyen a vll helyzete, formja?
A knykk teljesen nyjtva vannak-e?
A csukl, a kzujjak duzzadtak, deformltak-e?
A beteg szortsa mindkt kezt klbe (klkpzs).
A beteg rintse minden ujjbegyt az azonos oldali hvelykujj ujjbegyhez.
Emelje mindkt karjt oldalra, majd tegye mindkt kezt a tartra.
A beteg guggoljon le, majd lljon fel.
Milyen a lb lefutsa, a comb izomtmege?
Van-e trdduzzanat vagy -deformits?
Milyen a lbfejek helyzete?
Van-e a bokn, a lbujjakon duzzanat, deformits?
1.2.1.2. Tapints
Tapintssal szlelhetnk minden zleti duzzanatot, msfle lgyrszduzzanatot (pldul bursa, Baker-cysta),
csontos kinvst. Tapintssal vizsgljuk az izmok konzisztencijt s nyomsrzkenysgt. zleti fjdalmat az
adott zlet rsnek megnyomsval, a kz vagy lb kiszleteinek oldalirny sszenyomatsval
provoklhatunk. Brfjdalmat a brred becspsvel; enthesitises (n- vagy szalagtapadsi hely gyulladsbl
add) fjdalmat a tapadsi pont megnyomsval; idegfjdalmat az ideg megnyomsval (pldul Tinel-jel);
csontfjdalmat a csontrgi megnyomsval, tgetsvel vlthatunk ki. Egyes betegsgekben (pldul
fibromyalgia) specilis nyomsi pontok (n. tender pontok) ismeretesek. A lzat, hemelkedst is rezhetjk a
tapints sorn.
1.2.1.3. Kopogtats
Egyes terleteket kzvetlen kopogtatssal (kulcscsont, gerinc) vagy reflexkalapccsal val tgetssel
vizsglunk, a lumbalis tjkot tenyrllel val tssel. Az egyes krkpekkel kapcsolatos rszletekre ksbb
trnk ki.
1.2.1.4. A funkci vizsglata
Ehhez ismernnk kell az adott mozgsszervi rgi anatmijt, az zletek felptst (egy-kt-hrom- tengely
zlet), mkdst (az egyes mozgsok maximlis kiterjedst fokban).
Az aktv mozgsok krosodhatnak vagy hinyozhatnak akut gyulladsban heves fjdalom miatt; szubakut
folyamatokban izomspasmus miatt; krnikus llapotokban contracturk, ankylosis miatt. A mozgsszervi
betegsgek mellett az aktv mozgs korltozott lesz bnulsok, myasthenia esetn is.
Passzv mozgatsnl a beteget felszltjuk, hogy teljesen laztsa el vgtagjait. A passzv mozgathatsg beszkl
vagy hinyzik heves fjdalmak, zleti contracturk, az zleti tok zsugorodsa, ankylosis esetn. Ugyancsak
akadlyozzk a mozgatst a ktszvetek megbetegedsei is (pldul scleroderma, dermatomyositis,
Dupuytren-contractura). A passzv mozgs vizsglatakor figyelnnk kell arra, hogy valban csak a vizsglt
zlet mozgsait tljk meg: sszetett zleteknl (pldul vll) egy zlet (pldul glenohumeralis zlet)
mozgathatsgnak megtlshez a tbbi szomszdos zletet rgztennk kell.
A vizsglat sorn szemikvantitatv skln meghatrozzuk a funkcionlis stdiumokat is:
I. (korai) stdium: vltoz jelleg zleti duzzanatok, de zavartalan funkci.
II. stdium: az zleti mozgsok beszklse, de a mozgskszsg kielgt, deformits nincs.
323

Szekanecz Zoltn
III. stdium: kifejezett zleti deformitsok, izomatrophia, a mozgs, a munkakpessg jelentsen beszklt,
a beteg gyakran segtsgre szorul.
TV. stdium: az elz stdium sszes eleme mellett fibrosus, csontos ankylosisok, klnbz mrtk
rokkantsg.
1.2.2. A mozgsszervi fiziklis vizsglat kivitele

1.2.2.1. Kz
A kz vizsglata sorn elszr a beteg mindkt kezt a keznkbe vesszk, s sszehasonltva vizsgljuk. Els
benyomsokat mr a bemutatkozs, a kzfogs sorn nyerhetnk (pldul szorter, durva deformitsok, a
tenyr izzadtsga). Ers fjdalmak esetn a beteg kezt igen vatosan nyjtja oda a vizsglatra, s a kzfogskor
is gyelnnk kell erre.
Megtekints. Megfigyeljk a kvetkezket:
A kz alaphelyzetben van-e.
Milyen a br s a krmk szne, llapota.
Van-e a kzen duzzanat, deformits, hegeseds (Dupuytren-contractura), ganglion.
Van-e zleti duzzanat (ors alak, fusiformis).
Van-e csomkpzds, pldul rheumatoid csom, arthrosisos Heberden- (csom a vgperc-zletben) vagy
Bouchard-csom (csom a proximalis interphalangealis zletben).
Van-e fejldsi elvltozs (pldul brachydactylia, syndactylia, Madelung-deformits).
Tapints. Elszr a fjdalmasnak jelzett rgit tapintjuk t (csontos vagy lgyrsz-eltrs). Alaposan ttapintjuk
(ennek specilis technikja van) a csukl-, a metacarpophalangealis (MCP), a proximalis interphalangealis
(PIP) s a distalis interphalangealis (DIP) zletet (folyadk, lgyrsz- vagy csontos duzzanat) (13/1. bra);
szleljk a kzizmok (thenar, hypothenar, interosseusok) atrophijt.
A funkci vizsglata. A kvetkez aktv s passzv mozgatsokat vgezzk (vgeztetjk) el:
A csukl radialis, ulnaris, volaris s dorsalis hajltsa.
Mindez kinyjtott ujjakkal, majd bezrt kllel.
Az ujjak sztnyitsa s adductija.
A hvelykujj oppositija, repositija, krzse.
Az ujjak kiszleteinek hajltsa s fesztse.
klbe szorts; gyrkpzs (a hvelykujj s a tbbi ujj vgeinek sszerintse O alakban).
A vizsgl 1-2-3-4 ujjnak megszortsa (szorter).
Erkifejts vizsglata (a csuklban meghajltott kzfejet ellenllssal szemben hajltjuk s fesztjk).
324

Szekanecz Zoltn
13/1. bra. A kz kiszleti duzzanat (synovitis) vizsglata, a folyadk tapintsa

A mrseket szgmr s mrszalag segtsgvel vgezzk. A kz szorterejnek kvantitatv meghatrozsa
legegyszerbb vrnyomsmr mandzsettval (az sszecsavart mandzsettt 50 Hgmm-ig felpumpljuk, majd a
beteg szortsa meg teljes erejvel: frfiak 200-250, nk 100-120 Hgmm nyomst tudnak kifejteni). A
funkcionlis vizsglat sorn nyert adatokat rgztjk.
1.2.2.2. Knykzlet
Hajlts, feszts, supinatio s pronatio jhet ltre.
Megtekints. A knyk csontos kontrja jl kivehet. Alaki eltrseket, subluxatikat, duzzanatokat kell
keresnnk. A duzzanat lehet arthritis kvetkezmnye, amikor kiterjed az egsz zletre vagy loklis (olecranonbursitis).
Tapints. Arthritisben a megvastagodott, gyulladt zleti tok a csontok felett tapinthat. Az epicondylu- sokon
teniszknyk, golfknyk esetn nyomsrzkenysg tapinthat (epicondylitis medialis s lateralis). Csomkat
is felfedezhetnk (pldul rheumatoid csom, neurofibroma).
A funkci vizsglata. Az alaphelyzet a teljesen kinyjtott kar, de 5-10-os flexis vagy extensis klnbsgek
normlisan is addnak. Az ennl nagyobb eltrseket (flexis contractura) szlelnnk kell. Fontos, hogy a
supinatio-pronatio vizsglatakor a beteg a felkart szortsa a mellkashoz, ezzel kikapcsolva a vll- mozgsokat,
valban a knyk mozgsait vizsgljuk.
1.2.2.3. Vllzlet
Gmbzlet, melyben igen kiterjedt mozgsok vgezhetk s az zleti tok is relatve laza. Mr a beteg
jelentkezsekor (ltzkds) kpet kaphatunk a vllzlet esetleges betegsgrl.
Megtekints. Megtljk a vllkontrokat, az vek szablyossgt, a vllak magassgnak egyformasgt, a
vllizomzat (rottorkpeny) eltrseit, a csontkpleteket. Glenohumeralis zleti folyadk esetn anterolateralisan duzzanatot szlelhetnk. Szmos bursa gyulladsa okozhat mg kisebb-nagyobb duzzanatot.
Luxatio esetn a kulcscsont sternoclavicularis vge elre vagy felfel mozdul.
Tapints. A vizsglat sorrendje: a vllv izomzata; acromioclavicularis zlet; glenohumeralis zlet; intertubercularis tr; bursk (subacromialis, subdeltoi- dea); scapula; sternoclavicularis zlet, hnaljrok. Mindig
sszehasonlt vizsglatot vgznk. Intertu- bercularisan a biceps innak fjdalmassga szlelhet (tendinitis
bicipitalis). Akut bursitis, omarthritis esetn nyomsra s mozgatsra is heves fjdalom jelentkezik.
Funkci. Mint emltettk, a mozgs beszklst mr vetkzskor szlelhetjk, illetve a beteg beszmol arrl,
hogy a fslkds is gondot jelent (pldul periarthritis humeroscapularis). Vizsglatkor a beteg mg llunk,
egyik keznkkel a vllat s scapult fixljuk, msik keznkkel a knyk alatt megfogjuk a beteg alkarjt, s gy
vgeztetjk a mozgsokat. Az abductit, adductit, ki- s befel rotatit kell elvgezni (13/2. bra).
325

Szekanecz Zoltn
13/2. bra. A vll rotatis mozgsainak vizsglata

1.2.2.4. Koponya
Vizsglatt megtekintssel, tapintssal s kopogtatssal vgezzk. Fordtsunk kln figyelmet a temporomandibularis zletre, mely arthritisekben, arth- rosisban rintett lehet.
1.2.2.5. Gerinc
Vizsglata lnyegben egybefondik a nyak, a ht, a derk s a fartjk regionlis vizsglatval. Nhny fbb, a
tjkozdst segt anatmiai kpletet ki kell emelnnk:
Az els tapinthat processus spinosus (C II. csigolya).
Vertebra prominens (C VII. csigolya processus spinosusa).
A Th III. csigolya processus spinosusa (a spina scapulae vonala).
A Th VII. csigolya processus spinosusa (scapula- cscs magassga).
Bordav.
A kt crista iliaca vonala (L IV. csigolya magassga).
A spina iliaca posterior superior (sacroiliacalis zlet fels hatra).
A gerinc esetben direkt kopogtatst is szoktunk vgezni.
Megtekints. A beteget elszr l, majd ll helyzetben vizsgljuk. Megfigyeljk, hogy egyformn terheli-e a
ktoldali tuber ischiit. Egyenltlen terhelskor a medence megdl a jobban terhelt rsz fel, s ezt a lumbalis
gerinc scoliosissal kompenzlja. Ennek eredete lehet habitulis, fejldsi rendellenessgbl vagy betegsgbl
ered (pldul sacroileitis).
Megfigyeljk a gerinc egyb arnytalansgait: rvid nyak (Klippel-Feil-deformits), fokozott hti kyphosis,
lapos ht, fokozott vagy elsimult lumbalis lordosis. A gerinc oldalirny elferdlse a scoliosis, melyet a
dombor v elhelyezkedse szerint jobbra vagy balra konvexnek neveznk. A scoliosis lehet organikus vagy
funkcionlis, kompenzlt (az els gyki csigolya a normlishoz hasonlan a sacrum kzepe felett van) vagy
dekompenzlt. A gerinc megtretst gibbusnak nevezzk. Ha elrehajlskor a gerinc merev, gyulladsra
(pldul spondylitis ankylopoetica, osteomyelitis), tumorra, porckorongsrvre, izombetegsgekre vagy a
gerincen kvli okokra kell gondolni.
Tapints. Legalkalmasabb a fekv helyzet, de a beteg ll s l helyzetben is elvgezzk. A masszzshoz
hasonl krkrs mozdulatokkal tapintjuk t az izomzatot, s a processus spinosusokat is egytl egyig
kitapintjuk.
Kopogtats. A kopogtatsra jelentkez fjdalom megknnyti a folyamat lokalizlst. Gerincbntalom esetn a
kiegsztsknt vgzett vllnyomsi prba, fejnyomsi prba s sarokzkkentsi prba vgzsekor az rintett
szakaszon a beteg fjdalmat jelez. Csigolyakompresszi veszlye miatt (osteoporosis, tumor) ezeket a prbkat
igen vatosan kell vgeztetnnk.
326

Szekanecz Zoltn
Funkci. A nyaki gerinc vizsglatt a beteg l helyzetben vgezzk. Egyik keznkkel a C-Th tmenetnl
rgztjk a gerincet, a msikat rhelyezzk a fejtetre. Ellaztott izmok mellett a beteg aktvan elre, htra,
oldalra hajltja a nyakt, fejkrzst vgez. Minden nllan kivitelezett mozgs vgpontjn enyhe nyomssal
tlnyjtst hozunk ltre, amely normlisan fjdalmatlan, de a nyaki gerinc betegsge esetn a beteg egy adott
mozgsi vgponton fjdalmat jelez. A fej krzse kzben hvelykujjunkkal enyhe nyomst gyakorolhatunk a
nyaki gerinc valamely pontjra (csigolyrl csigolyra haladva), ott fjdalmat kivltva. Izom eredet fjdalom
esetn a fjdalmat a nyakizom nyjtsval, a fej kiemelsvel sem tudjuk megszntetni, mg a porckorong
eredet idegfjdalom a fej mozgatsra bizonyos pontokon fokozdik, a fej kiemelsekor cskken vagy meg is
sznik. A fejnyomsi prbt itt is elvgezzk. A tehermentestett nyak 13/3. bra. A Schober-teszt kivitelezse
vizsglatt gy vgezzk, hogy a beteg lefekszik a vzszintes fejrsz vizsglasztalra, vlla az asztalon fekszik,
a feje lelg az asztalrl. A beteg fejt megfogjuk, a nyakizomzat ellazul, s a fej mozgsai vizsglhatk.
13/3. bra. A Schober-teszt kivitelezse

A hti gerinc mozgsai a bordakosr miatt korltozottabbak. Az oldalmozgsok vizsglatakor a beteg terpeszben
ll. A gerinc tengelyhez kpest normlisan 60-os oldalirny elhajls vgezhet. Az egsz gerinc rotatija
90, ebbl a hti szakaszra 30 jut. A costovertebralis zletek betegsge (pldul SPA) esetn mellkasi
kompresszira (egyik keznket a sternumra, msikat a hti gerincre fektetve a kilgzs maximumn enyhe
anteroposterior irny nyomst gyakorolunk a bordakosrra) fjdalom jelentkezik. Ugyanezen krkp kezdeti
szakaszban felvilgostst ad a vibrcis vizsglat is: C 64-es hangvillt helyeznk a gerinc klnbz
pontjaira, s kros esetben a vibrcis rzs a standard idkhz kpes megnylik.
SPA-ban van jelentsge a mellkasi kitrs lemr- snek: az ll helyzet betegen a mamillaris vonalban
(nkn az emlk alatt) mrszalagot vezetnk krbe, s maximlis belgzsben, illetve maximlis kilgzsben
lemrjk a mellkas krfogatt. SPA-ban a mellkasi kitrs < 2,5 cm.
Az gyki gerinc vizsglatt egytt vgezzk a medence zleteinek vizsglatval. A lumbalis gerinc mozgsi
kitrsnek lemrsre szolgl a Schober- teszt: A lumbosacralis zlettl mrszalaggal felfel 10 cm-t
mrnk, a vgpontot a brn megjelljk, majd a beteget felszltjuk, hogy hajoljon elre. Normlis esetben az
eredetileg 10 cm-re lv kt pont tvolsga 5-6 cm-rel megn, SPA-ban 1-2 cm-es rtket szlelnk (13/3.
bra).
Ugyancsak a gerinc mozgsnak beszklse mutathat ki a kz-talaj tvolsg lemrsvel. A beteget
megkrjk, hogy zrt lb mellett prblja kt kezvel megrinteni a talajt. Normlis esetben ez sikerl (0 cm).
Ha nem, akkor lemrjk a kz-talaj tvolsgot (13/4. bra).
327

Szekanecz Zoltn
13/4. bra. A kztalaj tvolsg mrse

A lumbosacralis Mennel-prba sorn a beteg hasra fekszik, egyik keznkkel a lumbalis V. csigolyt rgztjk,
msikkal a combok alatt tnylva mindkt als vgtagot megemeljk, mikzben a trdek nyjtva vannak.
Lumbalis discopathia, srv esetn a beteg fjdalmat jelez (13/5. bra).
A sacroiliacalis Mennel-prbt hasonlan vgezzk, de ekkor egyik keznkkel a sacroiliacalis zletet lenyomva
rgztjk a medenct, msik keznkkel a combnl fogva csak az azonos oldali egyik vgtagot emeljk fel. A
fjdalom sacroileitisre utal (l. 13/5. bra).
13/5. bra. A Mennel-prba kivitelezse

A n. femoralis neuralgija (lumbalis IV. srv, coxarthrosis) esetn a hason fekv beteg mindkt trdt klnkln a maximumig hajltjuk (nyjtsi tnet). Femoralis neuralgia esetn az azonos oldali comb ells felsznn,
a n. femoralis lefutsnak megfelelen a beteg g fjdalmat jelez.
Ugyancsak nyjtsi tnet a pozitv Lasegue-jel. Ilyenkor hanyatt fekv beteg egyik, majd msik lbt a saroknl
megfogva, trdben kinyjtva lassan felemeljk. Normlisan a vgtag 90-ig emelhet. Dis- cushernia, ischias
esetn a fjdalom mr korbban jelentkezik, s lerjuk, hogy a Lasegue-prba hny foknl volt pozitv (13/6.
bra). A prbt azzal is nehezthetjk, hogy kzben a lbfejet dorsalflectljuk (Gowers-tnet), vagy csak az
regujjat hozzuk dor- salflexiba (Bragard-tnet). A Lasegue-tnet egyik vltozata a Bechterew-jel, amikor
szkre ltetett beteg a nagy fjdalmak miatt nem kpes kt lbt egyszerre az eltte lv szkre feltenni.
328

Szekanecz Zoltn
13/6. bra. A Lasegue-tnet kivltsa

Az gyki gerinc betegsgei jelentik taln a legkomolyabb differencildiagnosztikai problmt, ezrt adott
esetben a betegen rectalis digitalis vizsglatot, neurolgiai, urolgiai, ngygyszati vizsglatot, hasi ultrahangs rntgenvizsglatot is kell vgezni.
Nem vlaszhat el a gerinc s a medencev vizsglata. Megtekints sorn lthat eltrsek osteomalacia,
chondrodystrophia esetn fedezhetk fel. Tapintssal, tgetssel csak durva eltrsek derthetk ki.
1.2.2.6. Cspzlet
Megtekints. Mr amikor a beteg bejn a rendelbe, els benyomst kaphatunk a jrsrl. A levetkztetett
betegen is figyeljk a jrst, mely lehet biceg, sntt, kacsz stb. Ezeket leggyakrabban a cspzlet
gyulladsos, degeneratv (arthrosis), traums betegsgei okozhatjk. A combcsont deformitsai, a contracturk
miatt az als vgtag az ellenoldalihoz kpest meg is rvidlhet. Az als vgtag abszolt hosszt legjobban a
trochanter major s a klboka kzti tvolsg adja meg (13/7. bra).
13/7. bra. Az als vgtagok abszolt s relatv hossznak mrse

A vgtagok krfogatbeli klnbsgeit mrszalaggal hatrozhatjuk meg. A csp eredet jrszavar htterben
az abductorizmok gyengesge llhat, amit a Trendelenburg-tnet jelez: a beteg mg llva az egyik oldali,
trdben behajltott lb emelsekor normlisan a nem terhelt medencefl a vzszintes fl emelkedik, abductorelgtelensg esetn lesllyed (13/8. bra).
329

Szekanecz Zoltn
13/8. bra. A Trendelenburg-tnet

Tapints. A beteg fekszik, izmait ellaztja. A tjkozdst segt kpletek: spina iliaca anterior superior, tuber
ischii, trochanter major s arteria femoralis. Az zleti folyadkot csak nagy mennyisg esetn tudjuk kitapintani
a bursa iliopectinea terletn. Trochan- ter-bursitis esetn a trochanter major felett van nyomsrzkenysg,
melyet extensio fokoz, flexio cskkent. Minden esetben elvgezzk az aktv s a passzv mozgs vizsglatt.
Funkcionlis vizsglat. A cspzlet is gmbzlet, alaphelyzett a 180-os helyzet jelenti. Az enyhe flexis
contracturt kompenzatorikusan fokozott lumbalis lordosis, az adductis contracturt a medence ferde tartsa
jelzi. A comb megemelt helyzete mr kifejezett contracturra utal. Az abductit s adductit hajltott trd mellett
vizsgljuk, mikzben abductikor az ellenoldali, adductikor az azonos oldali cspt keznkkel rgztjk. A
rotatit a csp- s trdzletben derkszgben behajltott lbbal vizsgljuk. Az extensio vizsglata megegyezik
a sacroiliacalis Mennel-prbval.
1.2.2.7. Trdzlet
A legsszetettebb zlet, radsul ez is betegszik meg a leggyakrabban.
Megtekints. Mr a beteg ll helyzetben szrevehetjk a duzzanatokat, deformitsokat (genu varum, genu
valgum), contracturt. A beteg jratsa sorn megfigyeljk az esetleges gyengesget, fjdalmassgot. Egyoldali
trdzleti betegsg esetn a beteg a terhelst az ellenoldali trdre helyezi; ktoldali betegsg esetn testslyt
elre helyezi, elredl s megtmaszkodik. A vizsglat alatt a trdek 180-ig nyjtva legyenek. A beteg a bokit
zrja, ekkor tlhet meg a ge- nua valga, illetve vara. zleti duzzanat esetn a csontos kontrok elmosdnak,
sszehasonltva a kt trdet a trfogatbeli klnbsg mg kisebb mennyisg folyadk esetn is lthat.
Esetenknt a synovialis folyadkkal telt poplitealis (Baker-) cysta is kivehet. llskor, jrskor is figyeljk
meg a trdzlet mozgst, a duzzanatot, az atrophit, a brelvltozsokat.
Tapints. zleti duzzanat esetn lemrjk a kt trd krfogatt. Aprlkosan krltapintjuk az zletet,
megfigyeljk a patella helyzett, eldomborodst, mozgathatsgt. zleti folyadk esetn a patella
ballotlhat: mutatujjunkkal hirtelen lefel nyomva a patellt, rezzk, hogy a femurhoz tdik (koccan). Ha
az zletben burjnz synovialis szvet van, ez a jelensg elmaradhat. Kisebb mennyisg folyadk esetn a
trdzlet medialis oldalt vgigsimogatva a folyadkot lateralis irnyba prseljk, s az zlet lateralis oldaln
kitremkeds jelentkezhet, melyet msik keznkkel tapinthatunk. Arthrosis, chondromalacia patellae esetn a
trd hajltsakor crepitatio, ropogs, srlds tapinthat (s hallhat). Baker-cystt keresve ttapintjuk a
trdrkot is.
Funkcionlis vizsglat. A trdzlet fbb mozgsa a flexio s az extensio. A flexio mrtke kb. 130, mg
extensio teljesen kinyjtott helyzetig lehetsges. A beteg als vgtagjt egyik kzzel a trd felett, a msikkal a
bokt megfogva vgezzk a flexio-extensio vizsglatt. A rotatio csak hajltott trd mellett kivitelezhet. A
rotatio tulajdonkppen a tibialis meniscu- son thalad tengely krl megy vgbe, ezrt a rotatis mozgs
fjdalmassga vagy kiesse ezen meniscus laesijra utal. Abductio s adductio normlisan nem, de zleti
lazasg esetn kivlthat az zletben. Abductio megksrlse esetn a medialis meniscus felszabadul, a lateralis
nyoms al kerl, gy a lateralis meniscus laesija esetn ott fjdalmat jelez a beteg. Adductis prbnl pp
330

Szekanecz Zoltn
ellenkezleg, a medialisan jelzett fjdalom a medialis meniscus srlsre utal. A keresztszalagok srlse
esetn a lbszr a combhoz viszonytva elre-htra mozgathat (fiktnet).
1.2.2.8. Boka s lbfej
Megtekints. A lbat ll, fekv helyzetben s jrs kzben is megtekintjk. Statikai eltrsek, deformitsok
(hallux valgus, arthritises deformcik, pes exca- vatus, pes planus, planovalgus, transversoplanus, equinovarus) szlelhetk. Lthatunk duzzanatot, brkem- nyedst (clavus), izomatrophit, oedemt, kszvnyes
tophust. Bokazleti arthritis esetn a br vrs.
Tapints. A lb vizsglatakor a beteg fekszik, kt lba lelg az asztalrl. Egyik keznkkel a lbat megfogjuk a
metatarsophalangealis (MTP) zleteknl, msik keznket az als ugrzlet fl helyezzk. Kzuj- jainkkal
synovialis duzzanatot keresnk. A boltozat sllyedsnek kvetkeztben a lbfej merevsge alakul ki. Ez
esetben a kt kzzel vgzett kimozgats fjdalmas s nehezen kivitelezhet. A sarokfjdalmat nem rnyomssal,
hanem a mutatujjunkkal kifejtett nyomssal vltjuk ki (bursitis subcalcanea, enthesitis, plantaris fasciitis). Az
MTP zleti sort oldalrl sszenyomjuk (fjdalom arthritis, Morton-neuralgia esetn).
Funkcionlis vizsglat. A lbfej a bokazletben plantar- s dorsalflectlhat. Nagyon kisfok rotatio is
kivitelezhet. Az zleti funkcikat jrs sorn vizsgljuk: a jrs fjdalmas-e; a beteg kifel vagy befel dnttt
lbfejjel jr; a fjdalom miatt nem akar lbra llni; jrsa a fjdalom miatt biceg, topog.

Egyrtelm diagnosztikus rtke csak nhny vizsglatnak van: szrumhgysavszint, kristlykimutats,
anticirullinlt protein (ACPA) (anti-filaggrin) antitestek. Differencildiagnosztikai szempontbl lnyeges a HLA
B27 s a parathormon. A krllapotok kvetsben alkalmazzuk a vrsejtsllyeds-, a CRP-, a
vrkpvizsglatot. A leggyakoribb reumatolgiai krkpek (pldul arthrosis, discopathia, spondylosis,
osteoporosis) gyakorlatilag semmilyen laboratriumi eltrssel nem jrnak.
Egyes veserintettsggel jr autoimmun krkpekben proteinuria jelentkezhet, de ez utalhat paracetamol-,
NSAID-toxicitsra is. Myeloma multiplexben a vizeletben Bence-Jones-fehrje jelenik meg. Hae- maturia
szintn nephritisekben s analgetikum-nephropathiban jelentkezhet. A vizeletledkben tallt fehrvrsejtek
fertzsre utalhatnak, s hgysavkrist- lyokat is lthatunk (kszvny).
Krnikus gyulladsos betegsgekben (pldul RA, SPA) anaemia szlelhet. A gyulladsos krkpekben
ltalban leukocytosis figyelhet meg, a leukopenia Felty-syndromra, jellemz, de nem szteroid gyulladsgtl
(NSAID-) toxicitst is jelezhet. A thrombocytosis gyulladsos aktivitsra utalhat, thrombocytopenia inkbb
autoimmun betegsgekben jelentkezik. Szmos arthritist, valamint immunszuppresszv kezelsket fokozott
infekcihajlam ksri.
Bakterilis infekcikban neutrophilia, balra tolt vrkp lehet. A krnikus gyulladst monocytosis ksrheti.
Vrusinfekciban relatv lymphocytosis lehet. RA- ban megnhet a lymphomk gyakorisga is. A
csontvelkenet rtkelse fontos lehet malignus hematolgiai krkp (fleg myeloma multiplex, lymphoma),
tumormetastasis, haemochromatosis kizrsra.
A szrumfehrjk kzl arthritisekben az albumin- frakci cskken, az immunglobulinok megszaporodnak.
Emelkedett sszfehrjertk esetn a myelomt ki kell zrni (szrumparaprotein-meghatrozs). A
szrumfehrjken bell a C-reaktv protein (CRP), a szrumferritin, a cruloplazmin, az amiloid A, a haptoglobin, a fibrinogn szintjnek emelkedse, csakgy mint a gyorsult vrsvrtest-sllyeds (Westergren, We)
az akut fzis reakcit jelzi. Az utbbi a gyulladsos reakci szrtesztje. Arthritisekben a We legtbbszr
gyorsult, kivve az SPA-s betegek harmadban, inaktv RA-ban.
A We emelkedse viszonylag lass, a gyullads kezdett kveten mintegy 24 ra mlva kezddik, a reakci
lecsengse utn felezsi ideje 4-5 nap. Ezzel szemben a CRP 6 rn bell emelkedik, s gyorsan, 20-48 ra alatt
cskken. Ezrt a CRP rzkenyebb (br drgbb) eljrs gyullads szrsre. Mind a We, mind a CRP alkalmas
a gyullads aktivitsnak s a terpia hatkonysgnak monitorozsra is.
A szrumkliumszintet szteroidkezels mellett kell figyelni; a vese- s mjfunkcik ellenrzse is dnten a
gygyszeres kezels (pldul NSAID, paracetamol, bzisterpia monitorozsa) kapcsn merl fel. Emelkedett
CK s LDH myositisre utalhat. Az alkalikus foszfatz szint Paget-krban, osteomalaciban, csontmetastasisok
esetn megn. A szrumhgysavszint meghatrozsnak kszvnyben van jelentsge. A szrumkalcium-, -
331

Szekanecz Zoltn
foszftszint mrse metabolikus csontbetegsgek (osteoporosis, osteomalacia, hyperparathyreosis) elklntse
szempontjbl lehet fontos.
A specifikus autoantitestek meghatrozsnak dnten polysystems autoimmun krkpekben van jelentsge,
ezeket rszletesen a knyv immunolgiai fejezetben trgyaljuk. RA-ban a legismertebb autoantitest a
rheumatoid faktor (RF), melyek kzl az IgM izotpus meghatrozsa terjedt el a gyakorlatban. Az RF
meghatrozsa igen szenzitv (80% felett), viszont egyltaln nem specifikus: RA-ban a betegek 70-90%-a RFpozitv (szeropozitv), de kisebb-nagyobb arnyban systems autoimmun krkpekben, sarcoidosisban,
tdfibrosisban, infekcikban, tumoros betegsgekben, st idskorban is kimutathat.
A ciklikus citrullinlt peptid (CCP) elleni ACPA autoantitest RA-ra igen specifikus (99%) s elgg szenzitv
is. Egyb citrullinlt fehrjk (pldul citrullinlt vimentin, fibrin) elleni autoantitestek is meghatrozhatk. Az
antinukleris antitestek (ANA) meghatrozsa szintn elssorban systems autoimmun betegsgekben lehet
jelents, reumatolgiban a juvenilis RA (JRA, JIA) oligoarticularis formjban lehet jelentsge, amikor is
ANA-pozitivits esetn szemszeti szvdmny (uveitis) gyakrabban jelentkezik.
A neopterin kis molekulatmeg fehrje, melynek emelkedett szrumkoncentrcija a cellulris immunvlasz
aktivcijt jelzi. Autoimmun betegsgekben s arthritisekben jl kveti a gyulladsos folyamat aktivitst.
A procalcitonin (PCT) a calcitonin prohormonja, melynek fokozott termeldse szlelhet sepsisben, slyos
bakterilis, gomba- vagy parazitafertzsekben. Steril gyulladsban (pldul krnikus arthritisek) viszont a
szrum PCT-koncentrcija normlis, ezrt az infektv s nem infektv gyulladsos folyamatok elklntsben
van szerepe.
A
csonts
porcdegradci
markereinek
meghatrozsa
a
metabolikus
csontbetegsgek
differencildiagnosztikja, az osteoporosis (csontveszts) turnove- rnek meghatrozsa, a terpia
hatkonysgnak le- mrse szempontjbl fontosak. A csontbonts (pldul kollagn keresztktsek), illetve
csontkpzs (pldul osteocalcin, csontspecifikus alkalikus foszfatz) jelz markereit vizsglhatjuk. A
porcdegradci, az zleti destrukci biokmiai markere tbbek kztt a cartilage oligomeric protein
(COMP).
A mikrobiolgiai szerolgia differencildiagnosztikai szempontbl lehet fontos. A Yersinia, Klebsiella,
Chlamydia, Epstein-Barr-vrus (reaktv arthritisek, Reiter-kr), Borrelia burgdoferi (Lyme-arthritis), hepatitis B
s C (vasculitisek, cryoglobulinaemia) elleni antitestek szerolgiai meghatrozsnak lehet jelentsge. A
rheums lz, streptococcalis gc kizrsa szempontjbl az antisztreptolizin O titer (ASO) lehet fontos. A
biolgiai terpia bevezetsvel egyre nagyobb szksg van a korszer tuberculosisvizsglatok- ra. A vrusok,
mycobacteriumok, Borrelia kimutatsra molekulris genetikai technikkat is alkalmaznak.
A genetikai vizsglatok tudomnyos rtke egyrtelm, a gyakorlati haszna viszont ellentmondsos. A
spondylarthritisekben a betegek jelents rsznek (SPA-ban 90%-nak) fehrvrsejtjein kimutathat a HLAB27 antign. Ennek citofluorimetris meghatrozsa a klinikum, a rntgenvizsglat mellett segti a
betegsgcsoport diagnosztikjt. Rheumatoid arthritisben a HLA-DR4 (shared epitop) hordozsnak
prognosztikai jelentsge van.
A synovialis folyadk bakteriolgiai vizsglatt az infekcis (septicus) arthritis legkisebb gyanja esetn is el
kell vgezni. Aerob, anaerob tenysztst s Gram-festst is vgeznek. Leggyakoribb krokoz a Staphylococcus
aureus, a Streptococcus pyogenes s Str. pneumoniae, a Haemophilus influenzae.
A kszvny diagnosztikjban alapvet a kristlykimutats polarizcis mikroszkppal, ezrt kszvnyben
szoksos szraz zletet is punglni. A synovialis folyadkmintban a betegek mintegy 85%-ban
kimutathat urtkristly. Ezek vkony, t alak, polarizlt fnyben ers, negatv ketts trst adnak. Kal- ciumpirofoszft- (CPPD-) arthropathiban (lkszvny) a kristlyok ezzel szemben romboid alakak s gyenge
pozitv ketts trst adnak.

1.4.1. Rntgenfelvtel
A legtbb krkpben (pldul arthrosis, spondylosis, RA, SPA) mg ma is ez az alap, a finomabb (de ltalban
drgbb) vizsglatokat szelektlt esetekben alkalmazzuk.
332

Szekanecz Zoltn
A vgtagokrl ltalban ktirny, szimmetrikus betegsg (pldul RA) esetn sszehasonlt felvtelt
ksztnk. A gerincrl a ktirny felvteleken kvl gyakran kiegszt felvtelekre is szksg lehet. gy
pldul a nyaki gerincen a vertebralis nylsokrl fora- menfelvtelt, a discusok, kiszletek finomabb
elvltozsainak (pldul subluxatio) igazolsra funkcionlis felvtelt krnk. A lumbalis spondylolisthesissel
egytt jr csigolyav-tszakadst jelzi a Dittmar-felvtel.
A csontszerkezet ktflekppen vltozhat: a fokozd osteoclast-, illetve osteoblasttevkenysg kvetkeztben
osteolysis vagy sclerosis jhet ltre. Az osteolysis (felritkuls) lehet les szl, szli sclerosissal (pldul cysta,
fibroma); les kontr, de sclerosis nlkli (pldul rissejtes tumor); elmosdott hatr felritkuls (pldul
akut gyullads vagy malignits); molyrgsszer felritkuls (pldul RA) vagy that lyuk (pldul sarcoma,
metastasis). A sclerosis jelentkezhet meszes, tumoros stroma (pldul compactaszi- get, osteosarcoma);
csontnecrosis (infarctus) kpben. Nagyon fontos a krnyez periostealis reakci megtlse, melyet vr, genny,
tumor is kivlthat. Ekkor a periosteumban sugrnyelv vl csont kpzdik. A periostealis reakci lehet
homogn, lamellaris, hagy- mahjszer, illetve spiculumkpzdssel jrhat. A kp alapjn a gyulladsos,
tumoros (benignus vagy malignus) eredetre lehet kvetkeztetni.
1.5. Komputer-tomogrfia (CT)

A CT akkor alkalmazhat, ha ki akarjuk kszblni a rntgenvizsglat sorn szlelt rnykszummcit.
Mindenekeltt a csontok szerkezetnek, a bennk lv elvltozsok pontosabb megtlsre alkalmas. Jl
alkalmazhat a gerinc, fleg a lumbalis szakasz brzolsban, klnsen a sacroiliacalis rgi elemzsben. Jl
hasznlhat a csonttumorok, periostealis elvltozsok megtlsben. Azonban sem a CT, sem az MR nllan
nem rtkelhet a korbban elvgzett hagyomnyos rntgenfelvtel nlkl.
1.5.1. Mgneses rezonancia (MR) vizsglat

Az MR elnye valamennyi kpalkot eljrssal szemben, hogy a trd minden irnyban direkt brzolst tesz
lehetv. Kontrasztfelbontsa igen nagy, kivlan brzolja a lgyrszeket, viszont a meszet tartalmaz
struktrkat nem ltja kzvetlen mdon. Els vizsglatknt vgezhet pldul az arthritisek korai kimutatsra.
A hagyomnyos T1 szekvencia kiindulsi kpet ad az anatmirl. A T2 felvtelek a vztartalom kros
vltozsra (pldul gyullads) rzkenyek. Szmos specilis szekvencit alkalmazunk. gy pldul javasolt a
zsrelnyomsos (STIR) szekvencia hasznlata, ami a sacroileitishez trsul csontvel- oedemt rzkenyen
jelenti meg. Intravns gadoli- nium komplex (Gd DTPA) beadsval funkcionlis felvteleket is kszthetnk,
gy a gyulladt, erezett synovium jl elklnthet a nem gyulladsos, fibrosus pannustl. Az MR kivlan
alkalmazhat synovitisek, haemarthros, synovialis cysta, csontveli folyamatok lekpezsre.
1.5.2. Osteodensitometria
Az egyes (SXA) vagy ketts (DEXA) rntgensugrral mkd denzitometria a csont svnyi anyag tartalmt
(bone mineral density, BMD) hatrozza meg. A rszleteket l. az endokrinolgia fejezetben.
Az zletek s a lgyrszek megtlsre alkalmas. Avatott kzben, j felbonts kszlket hasznlva akr a
CT, illetve MR helyett is alkalmazhat. Jl megtlhetk az zletek krli elvltozsok (pldul synovitis,
bursitis, erosik), az enthesitisek (pldul a sarkon), a lgyrszek eltrsei (pldul inak, szalagok). Klnsen
jl vizsglhat a trd, a vll, a csp, de gyakorlott vizsgl a kisebb zletek (pldul csukl, boka, kiszletek)
elvltozsait is detektlni kpes.
1.5.4. Izotpos mdszerek

Az izotptechnika elnye, hogy az egsz testet le tudjuk kpezni, nagy a szenzitivitsa, viszont nem specifikus.
A csontkeres izotpok kzl a technciummal (99mTc) jelzett biszfoszfontokat hasznljuk a leggyakrabban. Ez
a megvltozott anyagcserj csont hidroxiapatit kristlyaiba beplve kpezi le a csontrendszert. A
hromfzis scintigraphia alkalmas a gyulladsos csont- s zleti elvltozsok lekpezsre. Egsztest vagy
regionlis lekpezst vgezhetnk. Normlisan is fokozott dsuls lthat a koponyn ktoldalt frontali- san, a
vllzletben, a sternoclavicularis s a sacroiliacalis zletekben. Ers kros dsuls jelentkezik benignus s
malignus csonttumorok, arthritisek, traums elvltozsok, Paget-kr, osteonecrosis eseteiben. Sac- roileitisben a
sacrumhoz viszonytott sacroiliacalis indexet adjuk meg. Gyulladsos elvltozsokat indium- mal (111In) jelzett
333

Szekanecz Zoltn
fehrvrsejtettel vagy gallium-citrt- tal (67Ga) kereshetnk. A PET-hez hasznlt 2-fluoro-2- dezoxi-glukz
(FDG) glukzanalg vegylet, mely specifikus daganat s gyullads kimutatsra.
1.6. Egyb mszeres vizsglatok

A kapillrmikroszkpos vizsglat a krmgy kapillrisait hozza lttrbe. Bizonyos gyulladsos s vascularis
krkpekben (pldul scleroderma, Ray- naud-kr) a kiserek pusztulsa miatt avascularitas, illetve
riskapillris-kpzds figyelhet meg.
Az izmok betegsgeinek elklntsben nagy segtsget nyjt az electromyographia (EMG). Az idegvezets
kros elvltozsait (pldul polyneuropathia, alagtszindrmk) electroneurographival (ENG) igazolhatjuk.
Az arthroscopia invazv beavatkozs. Az zletbe betekintve lttrbe hozhatk a csontfelsznek, a szalagok,
biopszia is vgezhet. Mtti beavatkozsokra is alkalmas.
1.7. Biopszia
Szvettani clra mintavtel (biopszia) vgezhet vakon (a trd megszrsval) vagy arthroscopia rvn. Az
zleti biopszia diagnosztikus rtk lehet tuberculosisban (granulomakpzds, mycobacteriumok
kimutatsa), sarcoidosisban (jellegzetes granulomakpzds), kszvnyben (kristlyok kimutatsa a synoviumban), haemochromatosisban (vas kimutatsa Berlinikk-festssel), multicentrikus reticulohistiocy- tosisban
s pigmentlt villonodularis synovitisben (jellegzetes hisztopatolgiai kp). A legtbb krnikus synovitisben
(pldul RA, SPA, psoriasisos arthropathia) csak a krnikus synovitis jelenlte llapthat meg, a pontos
diagnzis nem. A synovium mellett biopszia vehet brbl (pldul psoriasis, dermatomyositis
megerstsre), izombl (pldul polymyositis) s csontbl is (pldul csonttumorok, Paget-kr).
2. Mozgsszervi betegsgek
A mozgsszervi krkpeket a kvetkez nagy csoportokra oszthatjuk:
Gyulladsos krkpek (arthritisek).
Degeneratv krkpek (arthrosis, discopathia, spondylosis).
Lgyrsz-rheumatismusok, izombetegsgek (l. az immunolgiai fejezetben).
Csontbetegsgek (l. az endokrinolgia s anyagcsere-fejezetekben).
2.1. Gyulladsos zleti krkpek (arthritisek)

A mozgsszervi krkpek kzl a gyulladsos zleti megbetegedseket arthritiseknek nevezzk.
2.1.1. Rheumatoid arthritis (RA)

Az RA a populci 0,5-1 %-ban jelentkez, elssorban a kiszleteket szimmetrikusan rint, krnikus,
gyulladsos, progresszv, destruktv krkp. A synovium gyulladsa, megfelel kezels hinyban, lassan
tnkreteszi az zleti porcot s az alatta lv csontot. Az zletek funkcija romlik, s a beteg
mozgskorltozott, st rokkant lehet. A diagnosztika nagyrszt a klinikumon (szimmetrikus polyarthritis, reggeli
zleti merevsg, kiszleti predilekci stb.) alapul. Az RA dnten a csuklkat, az MCP s a PIP zleteket
rinti, az OA inkbb a DIP zletet (13/9. bra).
334

Szekanecz Zoltn
13/9. bra. A rheumatoid arthritis (RA) s az osteoarthrosis (OA) ltal leginkbb rintett zletek
Kpalkot eljrsok. Kzlk az sszehasonlt rntgenfelvtelen ltalban mr csak tbb hetes-hnapos
betegsgfennllst kveten mutatkozik a svos osteoporosis, majd marginlis erosik. A funkcionlis nyaki
gerincfelvtel az atlantoaxialis subluxatio elklntsben jelents. A korai eltrsek (porc- s csontdestrukcik,
synovitis) csak ultrahang- vagy MRI- vizsglattal szlelhetk. Mivel elfogadott, hogy a diagnosztika, a terpia
s ezrt a prognzis szempontjbl az els 6-12 (korai RA), mg inkbb az els 3 hnap (nagyon korai RA)
dnt, ezen utbbi, rzkenyebb mdszerek ilyen esetekben alkalmazandk.
Laborvizsglatok. Elgg szegnyesek. Az akut fzis rekci kimutatsa (We, CRP), a vrkp (leukocytosis
vagy leukopenia, thrombocytosis, anaemia) aspecifikus mdon jelzi a gyulladst. A klasszikus autoantitest, a
rheumatoid faktor (RF), br igen szenzitv s a betegek 70-80%-ban pozitv, nem specifikus RA-ra (idskor,
fertz betegsgek, autoimmun krkpek stb.). A legspecifikusabb az anticiklikus citrullinlt peptid (antiCCP) antitest meghatrozsa, mely RF-negatv, illetve igen korai esetekben is krjelz lehet. Az RF s az antiCCP objektv prognosztikai marker, a We s a CRP pedig aktivitsi indiktor. A synovialis folyadk eltrsei
nem specifikusak. A HLA- DR meghatrozsa prognosztikai jelentsg, de nem rutinszer eljrs.
Az RA jellegzetes formi kzl kiemelend a Felty-szindrma, mely a lp jelents megnagyobbodsval,
nyirokcsom- s mjmegnagyobbodssal, lzzal jr. A laborleletek kzl leukopenia, anaemia emelhet ki. Az
RF ersen pozitv.
A Caplan-szindrma az RA s a tdt rint pneumoconiosis trsulsa.
Az RA-t megelz n. praerheumatoid llapotok kzl kt krkp emelhet ki. A palindrom rheumatismusban rvid id alatt duzzanat s fjdalom jelentkezik, amely nhny ra vagy nap utn elmlik, majd
szablytalan idkznknt jra jelentkezik. A We gyorsult lehet. A hydrops articulorum intermittens lz nlkl
jelentkezik. Szablyos idkzkben lp fel valamelyik zlet (leggyakrabban a trd) fjdalmatlan duzzanata,
mely kt-hrom nap alatt magtl elmlik. Ez a kt forma az esetek 30-50%-ban tmehet RA-ba.
2.1.2. Spondylitis ankylopoetica (SPA)

Az SPA sacroileitisszel, spondylitisszel, esetleg a perifris zletek arthritisvel jr, vgs soron az zletek
ankylosihoz, a gerinc elmerevedshez vezet krkp.
A kezdeti gerincpanaszok bizonytalan jellege, a radiolgiailag kimutathat sacroileitis lass kialakulsa miatt a
betegsg diagnzisnak fellltsa 2-3 vet ksik, s ez ppen a korai kezelsbe vtel lehetsgtl fosztja meg a
beteget. A legjellemzbb fiatal frfiak derkfjsa, mely jszaka, nyugalomban is jelentkezik. Ksbb felszll
formban a hti s a nyaki gerinc is rintett vlik, fokozatosan elmerevedhet. A mellkaskitrs beszkl, a
Schober-jel pozitv lesz, krjelz a sacroiliacalis Mennel-teszt is.
A rntgenfelvtelen sacroileitis, illetve a gerincen spondylitises elvltozsok (kockacsigolya, hordcsigolya,
syndesmophytk) ltszanak. Specifikusabb, s szelektlt esetekben alkalmazand a CT, illetve MRI vizsglat.
335

Szekanecz Zoltn
Nincs specifikus laboratriumi tnete, a HLA B27 antign hordozs kimutatsnak szrvizsglatknt nincs
jelentsge, de gyulladsos gerincfjdalom esetn mr segthet a diagnzis fellltsban.
A korai esetek pontos diagnosztizlsa rdekben nemzetkzi egyttmkdsben kszl az SPA j
diagnosztikai kritriumrendszere, ahol az jabb kpalkot technikk, a HLA-B27 mellett a tneteknek is
jelentsge lesz.
2.1.3. Arthritis psoriatica (AP)

Psoriasishoz trsul, rendszerint RF-szeronegativi- tssal ksrt arthritis, mely slyossgban hasonl az RAhoz. A br- s zleti tnetek egyttes meglte szksges a diagnzishoz, de a kt folyamat slyossga nem
mindig prhuzamos, kezdetk sem egyidej. Psoriasisos betegen keressnk arthritises tneteket, zleti betegen
a psoriasis megnyilvnulsait, mert ezekrl a beteg esetleg nem is tud, vagy nem gondol a lehetsges
sszefggsre.
A psoriasis formi: vulgaris, guttata, pustulosa, in- versa (rejtett, pldul: hajas fejbr, fl mgtti, hnalji,
mell alatti, farpofk kztti, gttjki, kldki, l- gykhajlati), exfoliativ erythroderma, psoriasisos
krmelvltozsok (pettyezettsg, olajcsepptnet, onycholysis, onychodystrophia, subungualis keratosis,
discoloratio). A perifris arthritis monarthritis, aszimmetrikus oligoarthritis, szimmetrikus (RA-ra emlkeztet
arthritis), DIP arthritis, kolbszujj, enthesitis kpben jelentkezhet. Gyakori s jellegzetes a krm- s a DIPrintettsg kapcsolata. Az igen slyos zleti elvltozsokkal jr eseteket mutill psoriasisos arthritisnek
nevezzk.
A gerincen nha SPA klinikai s radiolgiai jelei is szlelhetk.
Rntgenfelvtelen DIP predilekci, mutilatio, ankylosis, periostitis, sacroileitis, a gerincen syndesmo- phyta,
parasyndesmophyta, atlantoaxialis subluxatio lthat. A korai diagnosztikhoz az RA-hoz hasonlan ultrahang-,
MRI-vizsglat s zleti scintigraphia is hasznland.
A laboratriumi markerek itt sem specifikusak. A gyullads ltalnos jelei (gyorsult We, CRP, enyhe anaemia)
mellett a psoriasist hyperurikaemia ksrheti (kszvnytl el kell klnteni!). A betegek mintegy 15%-ban
szlelhetnk RF-pozitivitst. A synovialis folyadk aspecifikus gyulladst mutat.
2.1.4. Enteropathis arthritisek

Crohn-betegsghez s colitis ulceroshoz szeronegatv, dnten als vgtagi (boka, trd) oligoarthritis s
idnknt sacroileitis trsul. A mozgsszervi tnetek gyakran prhuzamosan jelentkeznek a blbetegsg
aktivitsval.
A kpalkot diagnosztika megegyezik a tbbi SNSA kapcsn rottakkal. Emellett termszetesen a blrendszer
tvizsglsa (colonoscopia, irrigoscopia) elsdleges. A laboratriumi vizsglatok kzl itt is jelentsge lehet a
HLA-B27 antign meghatrozsnak.
2.1.5. Reaktv arthritisek, Reiter-szindrma

E megjellst alkalmazzuk az enteralis bakterilis
(Yersinia, Salmonella, Shigella, Campylobacter) vagy szexulis eredet urogenitalis (Chlamydia, Ureaplas- ma)
fertzs utn nhny nappal-httel jelentkez arthritis eseteire, mely gyakran conjunctivitisszel vagy uveitisszel,
mucocutan tnetekkel (feklyek a szjban, balanitis, keratoderma blenorrhagicum) is trsul. A szexulisan tvitt
fertzst kvet reaktv arthritis eseteinek dnt tbbsge frfi. A patofiziolgiai sszefggsek tisztzatlanok.
Az zleti gyullads kifejldsekor az infekci tnetei mr ltalban elmltak.
Szeronegatv arthritis eseteiben dertsk ki, hogy a betegnek az utbbi hetekben volt-e hasmenssel, lzzal jr
betegsge (blfertzse), hgycsfertzse (urethritis), fjdalmas vizelse (dysuria), fitymagyulladsa
(balanitis), nemi betegsge, szembetegsge (uveitis).
Az infekcit kvet als vgtagi oligoarthritis, sacroileitis jellemz. A laborvizsglatok kzl a baktriumellenanyagok szerolgiai kimutatsa segthet. Az elklntsben RA, SPA, AP, gonococcus-arthritis jn szba
leginkbb. Recidiva gyakori.
336

Szekanecz Zoltn
2.1.6. Juvenilis idiopathis arthritis (JIA)

Gyermekkorban (16 ves kor alatt) kezdd sokzleti gyulladsok csoportja. Nevezktana az elmlt vekben
jelents vltozsokon ment keresztl: korbban juvenilis rheumatoid arthritisnek (JRA), majd juvenilis
krnikus arthritisnek (JCA) neveztk, jelenleg pedig a juvenilis idiopathis arthritis (JIA) az elfogadott nv (JIA
= JRA + juvenilis spondylarthropathik + nem differencilt formk).
A JIA igazolsa elssorban a jellegzetes klinikai tneteken s egyb systems krkpek kizrsn alapul. A
systems tnetek (lz, lymphadenomegalia, hepatosplenomegalia, rash) megltn (systems forma), valamint a
4-nl tbb (polyarticularis forma), illetve kevesebb (oligoarticularis forma) zlet rintettsge krjelz.
A kpalkot vizsglatok megfelelnek az RA-ban alkalmazottaknak (rntgen, ultrahang, MRI).
A laboratriumi vizsglatok kzl a gyulladsos markerek (We, CRP, leukocytosis, thrombocytosis, anaemia)
aspecifikusak. Az immunszerolgiai vizsglatokat tekintve a systems formban az RF s az antinukleris
antitest (ANA) rendszerint negatv. A polyarticularis tpus RF-pozitv s -negatv is lehet, az elbbi esetben a
prognzis rosszabb. Ezen tpusban lehet ANA-pozitivits. Az oligoarticularis formn bell az EOPA (early
onset pauciarticular) altpusra RF-negativits, viszont krnikus iritisszel szorosan asszocilt ANA-pozitivits
jellemz. A LOPA (late onset pauciarticular) altpusra, amely lnyegben gyermekkori SPA-nak felel meg,
valamint az egyszer oligoarticularis alcsoportra ANA- s RF-negativits jellemz. A genetikai vizsglatoknak
lnyeges klinikai relevancija nincs.
2.1.7. Kristly-arthropathik
Kristlyinduklt arthritiseknek a szerves vagy szervetlen kristlyok ltal kivltott zleti gyulladst nevezzk. A
kszvny (arthritis urica) a szvetekben kicsapd monontriumurt-monohidrt (MNU) kristlyok ltal
elidzett tnetegyttes. A pirofoszft-arthropathit az zleti porcban lerakd kalciumpirofoszft-dihidrt
(CPPD-) kristlyok okozzk. A bzikus kalciumfoszft (BCP-) arthropathit hidroxiapatit kristlyok lerakdsa
vltja ki. A hidroxiapatit kristlyok lerakdhatnak az zlet krli lgyrszekben is.
A kszvny primer (genetikus-familiaris) s szekunder (szerzett) forminak klinikai megjelense hasonl.
Ismtld, igen heves fjdalommal jr (hiperakut) mono-oligoarthritises rohamok jellemzik, melyek gyakran
jszaka lpnek fel. A lb regujjn s a metatarsophalangealis zletben zajl folyamat neve podagra, de egyb
zletekben (boka, trd) sem ritka. Roham alatt az rintett zlet s krnyke igen fjdalmas, sttvrs,
duzzadt, a br feszes, meleg. A beteg lzas is lehet a roham alatt. A rohamot kivlthatja a szrumhgysavszint
hirtelen cskkse annak gygyszeres kezelse kzben.
A kszvny gyakran trsul az n. metabolikus szindrma csoport betegsgeivel (l. az anyagcsere-fejezetben).
Szerzett kszvny a hgysavszintet emel gygyszerek szedstl (diuretikumok, aspirin, niacin),
sejtsztesssel jr betegsgekben (myeloproliferativ betegsgek, myeloma multiplex, haemoglobinopathik), krnikus vesebetegsgben, hypothyreosisban, psoriasisban, alkoholistkon fordul el. A betegek
tbbsge frfi, nkben inkbb a menopausa utn jelentkezik.
Idvel kszvnyes csomk (tophusok) kpzdhetnek a flkagyln, a kzen, a lbon, a knykn, a praepatellaris burskon. A betegsg tmehet krnikus po- lyarthritisbe. A vizelet nagy hgysav-koncentrcija miatt
gyakori a hgysavkrts (olykor vesehomok), a vesekrohamok. A vesepyramisokban s a medullban
lerakd kristlyok krnikus urt-nephropathi- hoz vezetnek.
A laboratriumi diagnzis alapja az emelkedett szrumhgysavszint, valamint MNU kristlyok kimutatsa az
zleti folyadkbl. Kszvnyes roham alatt azonban a szrumhgysavszint alacsony is lehet. A kszvny
tpust (overproducer vagy unde- rexcretor) a 24 rs hgysavrtssel tudjuk meghatrozni.
A kalciumpirofoszft-dihidrt (CPPD-) arthropathia esetben a nagyzletek rntgenfelvtelein szlelhetjk a
panaszt nem okoz lineris porcmeszesedst (chondrocalcinosis), de leggyakrabban klinikai tneteket okoz, a
kszvnyes attakhoz hasonl akut monoarthritist okoz (lkszvny). A CPPD-arthropathia klinikailag
polyarthrosist (pseudoarthrosis), RA-t (pseudo-RA) s Charcot-zletet (pseudoneurogen arthropathia) egyarnt
utnozhat. A diagnzist verifiklni itt is csak kristlyanalzissel lehet.
A periarticularisak radiogrfival, ultrahangvizsglattal kimutathatk, az intraarticularisak csak krisztallogrfival azonosthatk.
337

Szekanecz Zoltn
A bzikus kalciumfoszft- (BCP-) depozitumok panaszmentesek, de okozhatnak krnikus arthropathit vagy a
kszvnyhez hasonl akut arthritist, periarthritist (mszkszvny).
2.1.8. Septicus arthritis

zlet bakterilis fertzse. Elklntend a reaktv arthritistl, amely esetben mr nincs aktulis fertzs.
Magas lz, monoarthritis (ltalban trd) jellemz, az rintett zlet felett a br vrs, meleg tapintat,
fluktuci szlelhet.
A diagnzis a ktelez zleti punkci sorn kapott synovialis folyadk analzisn (igen nagy sejtszm, pozitv
tenyszts) alapul. Segthet a magas szrum- prokalcitonin-szint is.
2.2. Degeneratv mozgsszervi megbetegedsek

2.2.1. Osteoarthrosis (OA)
Az idsebb letkorak krnikus zleti betegsge, mely a populci 15-20%-t rinti. A klinikai tneteket nem
okoz, de radiolgiai eltrsekkel jr OA 60 v felett a populci 80-90%-ban okoz elvltozsokat.
Az arthrosis leggyakrabban a cspben s a trdben jelentkezik, de rintheti a kz, a lb kiszleteit is. A gerinc
arthrosist spondylosisnak nevezzk.
Kiszleti arthrosis ma mr fiatalokon is jelentkezik fokozott adminisztratv munkavgzs, szmtgphasznlat
kvetkeztben. A DIP zletekben Heber- den-csomk, a PIP-ekben Bouchard-csomk alakulhatnak ki, ami
megnehezti a RA-tl val elklntst (l. 13/9. bra).
Az arthrosis nmagban nem okoz lnyeges laboratriumi eltrst.
2.2.2. Coxarthrosis
Lassan, fokozatosan fejldik ki. A klinikai tnetek kzl kiemelend a reggeli fjdalom s merevsg, mely a
folyamat kezdetn mozgsra nhny perc alatt sznik, ksbb mr jrskor, llskor is jelentkezik. A fjdalom a
comb ells felsznre sugrzik. Akr trdfjdalom kpben is jelentkezhet cspzleti OA. Ksbb
mozgsbeszkls jelentkezik: elszr az adductio, majd a rotatio krosodik.
Rntgenfelvtelen a peremek kiszlesednek, msz- felrakds, osteophytakpzds lthat. Csrkpzds
figyelhet meg, majd a combfej deformldik, az zleti rs beszkl, subchondralis csontcystk kpzdnek. A
klinikai s a radiolgiai kp nem mutat korrelcit egymssal: durva morfolgiai elvltozsok is lehetnek
fjdalmatlanok, mskor pedig az ers fjdalom htterben alig mutathat ki krosods.
2.2.3. Trdarthrosis
Kialakulsban az elhzsnak komoly szerepe van. Az indtsi fjdalom elsdleges. Fjdalom hosszabb lls,
gyalogls, lpcszs utn is jelentkezik. A pes anserinus nyomsrzkeny, flexikor a trdben crepitatio
jelentkezik. Ritkn folyadkgylem is megjelenhet (inflammlt arthrosis). Nem annyira a folyadk, mint inkbb
a periarticularis lgyrszek duzzanata jelentkezik.
Rntgenfelvtelen az zleti rs beszklse, az eminentik kihegyezettsge, csrkpzds lthat.
Ultrahangvizsglat segthet a folyadkgylem kimutatsban, mg a meniscusok, szalagok srlst legjobban
MR igazolja.
2.2.4. Periarthritis humeroscapularis (PHS)

A PHS szmos vlltji betegsg sszefoglal neve. ltalban a vllzlet fjdalmval s a mozgsok
beszklsvel jr. Okozhatja a supraspinatus n tendini- tise, a lgyrszek elmeszesedse (bursitis calcarea).
Hosszabb id utn adhaesiv capsulitis alakul ki, mely az elevatit, a retropositit, a kirotatit akadlyozza.
Fiziklis vizsglat sorn a vll mozgsainak fjdalmas beszklse szlelhet. Az abductio gyakran egyltaln
nem kivitelezhet (befagyott vll). A diagnzist ultrahang-, esetleg MRI-vizsglat knnytheti meg.
338

Szekanecz Zoltn
2.2.5. Spondylarthrosis (spondylosis), discopathia

A gerinc kiszleteinek arthrosisa. Idben elszr a csigolyakzti porckorongok degenercija (discopathia)
kvetkezik be, a discusok vztartalma cskken. A porcdegenercival egytt krosodik a zrlemez
(osteochondrosis). A kt szomszdos csigolya kzti porckorong kopsa miatt a kt csigolya helyzete
megvltozik, a szalagok vongldnak, ami csontkpzst indukl (spondylosis).
A tnetek lassan alakulnak ki. Hullmz lefolyssal fjdalom jelentkezik a gerinc egy adott szakaszn. A nyaki
spondylosis tarktji fejfjst vagy karba, vllba kisugrz, olykor angint utnz mellkasi fjdalmat okoz. A
hti spondylosis okozta fjdalom nyugalomban ers, mozgsra cskken.
A derkfjs gyakran differencildiagnosztikai problma. A derkfjst okoz degeneratv elvltozsok
(lumbalis discopathia s spondylosis) mellett ugyanis SPA, tumor, kismedencei folyamatok is lehetnek jelen. A
hirtelen rossz mozdulatra jelentkez fjdalom akut lumbagt jelent. Ha a fjdalom a n. ischiadi- cus mentn
lesugrzik, nyugalomban is megvan, khgs fokozza, s radicularis tnetek vannak (lumbois- chialgia),
discushernira kell gondolni. Klnsen fiatal frfiak (SPA) s a 60 v feletti korcsoport (tumorgyan) esetben
szksges rszletes kivizsgls.
A kpalkot eljrsok kzl spondylosis esetben a rntgenfelvtel is elegend, st els alkalommal jelentkez
derkfjs esetben mg rntgent sem kell vgezni. SPA, malignits gyanja esetn viszont ennek elvgzse
ktelez. Spondylitis, csigolyatumor vagy metastasis gyanja esetn csontscintigraphia, CT vagy MR jn szba.
A banlis derkfjs, spondylosis nem jr laboratriumi eltrsekkel, differencildiagnosztikai problma esetn
azonban indokolt a gyulladsos betegsgek (We, CRP, HLA-B27) s a tumorok (We, tumormarkerek, PSA,
savi s alkalikus foszfatz) kizrsa.
339

endokrin rendszer Lakatos Pter
A hormonlis rendszer az idegrendszerhez szorosan kapcsoldva mint neuroendokrin rendszer dnt jelentsg
a magasabb rend szervezetek homeosta- sisnak biztostsban. Ennek tengelyben az ers agykrgi hats alatt
ll hypothalamus-hypophysis rendszer tallhat, amelyhez a perifris mirigyek kapcsoldnak. A bels
elvlaszts hormonok tlzott termeldse, illetve hinya szmos krkpet okoz, amelyek sszessgvel
foglalkozik az endokrinolgia. A kros hormontermels s -hats tbbnyire jellegzetes tnetegyttest hoz ltre.
A beteg clirnyos kikrdezse s alapos fiziklis vizsglata az esetek tekintlyes rszben diagnzishoz juttat
minket, de legalbbis azt komolyan megalapozza.
1. Anamnzis
A krtrtnet felvtelrl az ltalnos fejezetben rtakon tlmenen nhny egyedi szempontra rdemes felhvni
a figyelmet. Az tlagosnl is fokozottabb tapintatra van szksg a beteg kikrdezsekor, hiszen gyakran kell
krdst feltenni a menstruatis ciklusra, a nemi letre vonatkozan. Kln ki kell krdezni nknl a
terhessgeket, abortusokat, illetve a lactatis problmkat (van-e tejcsorgsa, volt-e elegend teje stb.). Szmos
endokrin betegsg jellegzetes s egyben szokatlan kllemmel jr. Ezekben az esetekben nem clszer, ha az
orvos arca meglepetst tkrz. Kvrektl, illetve sovnyaktl meg kell krdezni, hogy a testslygyarapods
vagy -veszts milyen tvggyal jr. A vzhztartssal kapcsolatos krdsekbl kiderlhet, hogy a beteg gyakorta
szomjas (diabetes mellitus vagy diabetes insipidus). Hasznos informci lehet a kz-, lbmret, valamint a
fejkrfogat (kalapmret) vltozsa (acromegalia).
Frfiaknl lnyeges megtudnunk, hogy milyen gyakran borotvlkozik, mikor volt az els magmls (pollutio),
van-e gyermeke. Ha a beteg gyermek, fontos a szlktl beszerezhet heteroanamnzis a szletsi adatok
vonatkozsban, a szellemi s testi fejldssel kapcsolatban.
Tudni kell a korbbi mttekrl, fknt ha az endokrin szerveket rintett, valamint az esetleges hormonszubsztitcis kezelsrl. A beteg ltal szedett gygyszerek megvltoztathatjk a laboratriumi
normlrtkeket: fogamzsgtlk (antikoncipiensek), ni hormonptlk, szulfonamidok, vzhajtk, szaliciltok
(pldul aspirin), hidantoinszrmazkok, antidepressznsok, glukokortikoidok.
A betegek fradtsgra, gyengesgre panaszkodhatnak hyperthyreosisban (pajzsmirigyhormonok okozta
myopathia) s hypadreniban (Addison-kr). Az izomer fokozdsval (vagy annak szubjektv rzetvel)
jrhat az acromegalia s a Cushing-szindrma. Gyakori panasz a fejfjs, amely elssorban
hypophysistumorokra s pajzsmirigy-dysfunctira jellemz. A hrzet zavarval jrhat s melegintolerancit
okozhat pldul a hyperthyreosis. A menopau- sra a hirtelen hevlsek (hhullmok) jellemzk, lland
hidegrzetet kelt a hypothyreosis. Lttrkiesst, esetleg alvszavart, rzszavart okozhatnak a hypophysisbl
kinv, suprasellarisan terjed daganatok.
Pajzsmirigybetegsgek, cukorbetegsg halmozdhat egyes csaldokban, de vannak bizonytottan rkletes
endokrin krkpek is (familiaris hypocalciuris hypercalcaemia, familiaris medullaris pajzsmirigy- carcinoma,
tbbszrs endokrin neoplasik).
2.1. Megtekints
Az endokrin betegsgek diagnzisa sok esetben mr megtekintskor nagy valsznsggel felllthat, a tbbi
fiziklis vizsglati mdszert az adott szerveknl ismertetjk.
Figyeljk meg a msodlagos nemi jelleget s a testalkatot. A maszkulin habitusra szles vll, keskeny csp,
ers izomzat, vkony br alatti zsrprna jellemz. A feminin alkat keskeny vllal, szlesebb cspvel, kevsb
ers izomzattal s vastagabb br alatti zsrszvettel jr.
Az egszsges felntt nk s frfiak testmagassga egyenl a kinyjtott karok fesztvolsgval, azaz a kzps
ujjak vge kztti tvolsggal. Az als s a fels testfl mrete is egyenl, a fejtet-symphysis tvolsg
340
14. FEJEZET Az endokrin

rendszer Lakatos Pter
megegyezik a symphysis-talp tvolsggal. Hypogonadismus, nvekedsi hormon tltermelds, bizonyos
trpenvsek, Marfan-szindrma esetn ezek az arnyok felborulnak. ltalban igaz, hogy az andrognek
tlprodukcija (hypergonadismus, fokozott mellkvesekreg-mkds) korai epiphysisfuga- zrdst s
kvetkezmnyes alacsony testalkatot, r- videbb vgtagokat eredmnyez; hypogonadismusban ennek
ellenkezjt lthatjuk. Szletskor a csecsem mindkt kutacsa nyitott. A hts kutacs kt hnapos, az ells
kutacs ktves korban zrdik. Az ells kutacs ktves koron tli nyitott volta D-vitamin-hinyra vagy
hypothyreosisra utal.
Elhzs esetn figyeljk meg a zsreloszlst. A kvrsget-sovnysgot tljk meg szmszeren a
testtmegindexszel (body mass index, BMI). A cardiovascularis betegsgek prognzisa szempontjbl mg
fontosabb a haskrfogat s a derk- s cspkrfogat hnyadosa (l. az anyagcsere-fejezetben).
Cerebralis vagy hypothalamicus az obesitas, ha az egsz testre kiterjed. Jellemzi a gmbly arc, a vastag nyak
nagy tokval, a ktnyszeren lelg has. A Frhlich tpus elhzs (Frhlich-Babinski-kr) fontos tnetei a
gyermeki babaarc, az egyenletes vagy a hasra lokalizld elhzs mellett a hypogonadismus, amelynek
htterben LHRH-hiny ll. Mindez x-lbbal (genu valgum) trsulhat, s elssorban pu- bertskorakon
jelentkezik. Cushing-szindrmra jellemz a kerek telihold-arc s a dominlan a trzsn lthat elhzs
relatve vkony vgtagokkal. Ha az elhzs csak az als testflre lokalizldik, lipo- dystrophirl beszlnk. A
hypogonad obesitas zsrlerakdst okoz a glutealis tjkon, a cspn s a mellen. A hypothyreoticus
kvrsgben az egyenletes elhzs mellett a kzhton, a csukln, a boka felett s a supraclavicularis rokban
ltunk kifejezett zsrlerakdst. A derk-csp krfogat hnyadossal szmszeren jellemezhet android-gynoid
(frfias-nies, alma-krte) tpus kvrsg elklntse prognosztikai szempontbl is fontos. Ez nem igazn
nemhez kttt, de mgis az adott nemen bell gyakrabban fordul el. Az android tpusban a hasi visceralis
zsrszaporulat diabetes mellitusra, cardiovascularis betegsgekre, hypertonira, lipidanyagcsere-zavarra, ezeken
keresztl a fokozott cardiovascularis mortalitsra hajlamost. A gynoid tpusban a zsr inkbb a combon s a
cspn rakdik le. Az emltetteken tl szmos hereditaer obe- sitasformt ismernk (Prader-Willi-szindrma,
Lau- rence-Moon-B iedl-szindrma, Carpenter-szindrma stb.).
Sovnysggal jrhat a hyperthyreosis s a hypadrenia, de nem felttlenl. J tvgy melletti fogys
tapasztalhat elssorban hyperthyreosisban, illetve 1-es tpus diabetes mellitusban, de blfrgessgben is. Az
anorexia nervosban szlelhet endokrin eltrsek ltalban msodlagosak, a betegsg maga alapveten nem
hormonlis jelleg.
Endokrin ophthalmopathia gyakran trsul Graves- Basedow tpus hyperthyreosissal, de ms
pajzsmirigybetegsgekben, illetve normlis pajzsmirigym- kds esetn is elfordul: a szem kidlledse
(exophthalmus, protrusio bulbi) nha aszimmetrikus. Ha csak egyoldali, akkor retrobulbaris tumor lehetsge
is felmerl. Slyos esetben az als s fels szemhj nem tud sszezrdni (corneakiszrads veszlye) (14/1.,
14/2. bra).
341

14/1. bra. Endokrin ophthalmopathia
14/2. bra. Endokrin ophthalmopathia

A bulbusok protrusijnak mrtkt Hertel-eszkzzel mrjk (l. a szem fejezetben).
Hyperthyreosisban tbb jellemz szemtnetet tallhatunk.
Grafe-tnet. Az l beteg eltt 1 m-es sugar kr mentn fellrl lefel mozgatjuk az ujjunkat, amelyet a beteg
csak a szemvel kvet, s lefel nzskor a sclera fehr svja ki-kivillan a mozgsban elmarad fels szemhj
s a cornea kztt. Spontn Grafe-pozitv a beteg, ha a jelensg az ujjunk mozgatsa nlkl is megfigyelhet.
Mbius-tnet. A szemizmok gyenglsbl ered konverglkpessg-cskkenst jelzi: a beteg orrgyknek
magassgban kb. 1 m-rl ujjhegynket kzeltve az orrgyk fel a bulbusok nem trnek kellen ssze, mint
egszsgesekben (nem lesz kancsal).
A tg szemrs a Dalrymple-tnet, a ritka pillacsaps a Stellwag-tnet, ezek a hyperthyreoticus betegnek ijedt
tekintetet klcsnznek. A gyakran lthat szemhjoedemt Julesz-tnetnek nevezzk.
342

A szemldk laterlis rsze hinyozhat hypothyreosisban (Hertoghe-tnet).
Az arcon-fejen keressk az acromegalia tneteit: nagy ll, orr s fl, kiemelked szemldkv. Progresszijt a
beteg korbbi arckpfelvteleibl llapthatjuk meg. Prognathia vagy progenia leginkbb veleszletett
rendellenessg. Nkn frfias szrnvekeds, zsros br, pattansok (acne), frfias tpus kopaszods (androgen
alopecia) a frfihormonok tlslynak lehet jele. A hajritkuls lehet diffz (slyos vashiny, hypothyreosis)
vagy foltos (l. a br fejezetben). Haj- s szrzethulls tapasztalhat, ha a pajzsmirigyhor- monszintek brmely
irnyban jelentsen vltoznak. A hormonkoncentrcik normalizldsa utn azonban a haj, illetve szrzet jbl
kin.
A szjban megnzzk a nyelvet, a fogakat. Buccalis szrks hyperpigmentatio hypadreniban fordul el.
Nagyobb a nyelv acromegaliban s hypothyreosisban. Szraz a szj, a nyelv berepedezhet diabetes
mellitusban s hypothyreosisban, foltos fehres lepedkes duzzanat lehet Cushing-krban, cukorbetegsgben.
Rvid, vastag nyakat ltunk Cushing- s Turner- szindrmban (ovarialis dysgenesis). Szintn a nyakon
szlelhetjk a pajzsmirigy megnagyobbodst (strma). Cushing-szindrmban a nyak hts als rszn
zsrppot (blnyppot) szlelhetnk.
A brn vizsgljuk a pigmentatio fokozdst vagy cskkenst. Hyperpigmentatio, klnsen a tenyrre- dk,
Addison-krra jellemz. A br srgsan spadt, szraz, hvs elrehaladott hypothyreosisban, meleg s nedves
hyperthyreosisban, itt mg ritkn a praetibialis myxoedema is elfordul: kiemelked, pirosas, tmtt tapintat,
gyakran hml felszn terlet a trd alatt, az ujjbenyomatot nem tartja meg. A br megvastagodik
acromegaliban. Megfigyeljk a brn a strikat, a szrzetet, annak jellegt. Rzsaszn strik keletkezhetnek
a br relatve gyors kitgulsa miatt hzs s terhessg kapcsn, melyek ksbb gyngyhzfnyv vlnak,
azonban a livid-bborvrs strik, amelyek az alhas, a comb, a mamma brn lthatk, hypercorticismusra
jellemzek. A glukokortikoidtlsly elmltval ezek is elhalvnyodhatnak, gyngyhzfnyv vlnak.
A ni fanszrzet felfel horizontlis vonalban vgzdik, mg a frfiakra jellemz, hogy a fanszrzet fels hatra
nem les, ltalban elkeskenyed cskban a kldkig felterjed. A maszkulin szrzet kialakulshoz s
megtartshoz androgn hormonaktivitsra van szksg. A maszkulin szrzet hinya jellemz praepubertalis
hypogonadismusra. A gonadok hinya esetn is kialakul felnttkorra a szrzet, azonban az selymesebb, puhbb
lesz, a szakll gyrebb. Ezek a betegek ritkn borotvlkoznak, de gyakran vgatnak hajat. A szrzet nagy rsze
kihullhat hypothyreosisban (fleg hnaljban s a szemldk).
Hypertrichosisnak nevezzk a fleg a vgtagokon szlelhet erteljesebb szrzetet. A hirsutismus a frfias
szrzet megjelense nkn, ha emellett egyb msodlagos frfias nemi jelleg is kialakul (mly hang, frfias
testalkat, acnk a brn, clitorishypertrophia), virilismusrl beszlnk (14/3. bra).
343

14/3. bra. Virilismus

A hirsutismus szemikvantitatv rtkelsre a legelterjedtebb mdszer a Ferriman-Gallwey-pontrend- szer. 9
testtjkon 0-4 ponttal rtkeljk a fokozott szrnvekedst, 8-nl tbb sszpontszm esetn hir- sutismusrl
beszlnk. A rendszer szubjektv, de azonos vizsgl ltal kvetett betegen a vltozsok kny- nyen
megtlhetk.
2.2. A pajzsmirigy vizsglata

A nyak vizsglata sorn kitapintjuk a pajzsmirigyet, amit ktflekppen vgezhetnk:
A beteg hta mgtt llva, a beteg nyakt htulrl tfogva, ujjaink hegyvel mindkt pajzsmirigyle- benyt
egyszerre tapintjuk (14/4. bra).
A beteggel szemben elhelyezkedve, kt keznk hvelykujjaival vagy egy keznk 3-4 ujjval tapintjuk,
klnsen a krlrt elvltozsokat (14/5. bra).
344

14/4. bra. A pajzsmirigy tapintsa htulrl
14/5. bra. Pajzsmirigygb lokalizlsa tapintssal

Vizsgljuk a mirigy nagysgt, konzisztencijt, mirigyes vagy gbs jellegt, a lebenyeket, illetve az isthmust,
ezek egymshoz val viszonyt. Krlrt eltrs esetn a gb mrete, krnyezethez val viszonya, mobilitsa
fontos adat. A mirigy, illetve a gbk mozgst a nyelskor trtn elmozduls kzben szleljk. Tapinthat
nyaki nyirokcsomk is esetleg sszefggsbe hozhatk a pajzsmirigy fknt malignus betegsgeivel.
Amennyiben substernalis strumt sejtnk, a beteg sternumnak fels rszt elrehajtott fej mellett kopogtatjuk.
Ha tompulatot szlelnk, krjk meg a beteget, hogy lassan emelje fel a fejt s hajtsa htra. Ilyenkor ltalban
egy id utn eltnik a tompulat, jelezvn a substernalisan terjed struma felfel mozdulst. A pajzsmirigy
nagysgnak gyakorlati megtlsre azonban az ultrahangvizsglatot hasznljuk.
A megnagyobbodott pajzsmirigy felett hallgatdzskor szlelt zrej a fokozott vrellts, illetve a 14/4. bra.
A pajzsmirigy tapintsa htulrl gyorsult kerings kvetkezmnye, hyperfunctit jelez. Ilyenkor nem ritkn
surranst is tapinthatunk a pajzsmirigy felett.
2.3. Az eml vizsglata

Az eml hypogonadismusban fejletlen. Az areola mammae hyperpigmentatija terhessgben vagy
hypadreniban jelentkezhet. Ha frfinl nies emlt ltunk, ezt gynaecomastinak nevezzk; ez gyakran
aszimmetrikus. Andrognhinyt, sztrogntbbletet, prolactinomt, de loklis tumort is jelezhet.
Az eml sztrogndependens pros szerv, kettnl tbb eml (polymastia) ritka, nha jrulkos mamillt
szlelhetnk az n. tejvonalban, a szoksos emlk alatt, olykor csak egy oldalon. Az eml a pubertas idejn a
ni hormonok szekrcijnak hatsra indul fejldsnek. ltalban l vagy ll helyzetben vizsgljuk, a beteg
kezt cspjre ttetve, valamint a feje fl emelt karokkal is vgezzk el a vizsglatot. Mr a megtekintsnl
fontos informcihoz juthatunk: a normlistl eltr alakot, aszimmetrit, a brn narancshjtnetet (oedema
345

miatt a prusok kitgulnak) vagy kifeklyesedst, esetleg behzdott mamillt azaz daganattneteket
lthatunk. Malignus tumorok felett gyakran tallhat behzds, a br felsznnek grblete helyett sk
kpzdse (retrakcis jelek), amely a brfelsznnek a tumorhoz trtn fixldst jelzi. A mamilla
ekzemaszer hmlsa az emlbimb Paget-carcinomjra jellemz. Brpr, melegsg, duzzanat, fjdalom
gyulladsra utal.
Kros gb tapintsakor adjuk meg annak helyt (az eml kls fels, kls als, bels fels, bels als
quadransa), mrett, konzisztencijt, kapcsolatt a krnyezettel, mobilitst, nyomsrzkenysgt. Minden
esetben vizsgljuk meg a krnyki, elssorban az axillaris nyirokcsomkat. Az emlbimb enyhe prselsvel
nzzk meg, hogy tapasztalhat-e vladkozs. A terhessgen kvli tejcsorgs (galactorrhoea) mindig kros
(pldul hyperprolactinaemia). Vres vladk tumort jelezhet.
A gttjk bre mindkt nemben ersebben pigmentlt, belertve a nagyajkakat s a scrotum brt is.
2.4. A nemi szervek vizsglata

A ni nemi szervek rszletes vizsglatt l. a Nk s terhesek vizsglata fejezetben.
Frfiaknl a penis normlisan (ernyedt, flaccid llapotban) 9-15 cm hossz, krfogata nhny cm-rel kevesebb.
Feltnhet a fityma szklete (phimosis): nem hzhat vissza a glansrl. A praeputium hinya lehet ritulis vagy
betegsg miatti circumcisio kvetkezmnye.
A hgycsnyls veleszletett rendellenes elhelyezkedse a hypospadiasis. A kros beszrdst is szre kell
venni (induratio penis plastica). A tarts mereveds (priapismus) fennllsa fjdalmas, a penis elhalshoz
vezet, srgs beavatkozst ignyl llapot. Az arteria dorsalis penis normlis pulzcijt a penis eredsnl
dorsalisan kell vizsglni. A normlisnl kisebb nemi szervek hypogonadismusra, a nagyobbak pubertas
praecoxra utalnak (mellkvesekreg-tlmkds).
A here tapintsnl elszr azt vizsgljuk meg, hogy a herezacsk normlis nagysg-e, s mindkt here
megtallhat-e benne. Ha az egyik vagy mindkt here az inguinalis csatornban tallhat (cryptorchismus),
gyzdjnk meg arrl, hogy finom prblkozssal lehozhat-e a herezacskba. Egszsges frfi heri 15-25 cm3
trfogatak, rugalmasan teltek, ltalban a bal oldali kiss mlyebben helyezkedik el. A herk trfogatt a
Prader-orchidomterrel lehet megllaptani: a vizsglt hert a msik keznkben tartott, zsinrra fztt, here
formj, volumenjelzssel elltott golysorozat darabjaihoz hasonltjuk. Msik eljrs: a here hosszt s
szlessgt vatosan megmrve az adatok szorzatt megszorozzuk 0,52-vel.
A herk mellett finoman megtapintjuk a mellkherket s a funiculus spermaticusokat, vizsglva, hogy van-e
hydrokele vagy varicokele, majd mutatujjunkkal felnylva vizsgljuk, hogy nincs-e esetleg inguinalis srv.
Ilyenkor vizsglhatjuk meg a cremasterrefle- xet: a comb fels medialis felsznnek ingerlsre az azonos oldali
here felhzdik.
A prostatt rectalis digitalis vizsglat sorn vizsgljuk. Normlisan gesztenye nagysg s mirigyes tapintat.
Kisebb mrete andrognhiny jele lehet, sikeres hormonkezelsre a szerv megnvekedhet. Megnagyobbodsa a
60 v feletti frfiak dnt rsznl kimutathat, amely ltalban jindulat. Malignus elvltozs esetn a
tapints egyenetlen, tmtt, helyenknt kemny, csoms prostatt mutat. A mirigy rzkenysge gyulladsra
utal. A megnagyobbodott prostata vizeletrtsi problmhoz vezet (l. a vizeletelvlaszt rendszert trgyal
fejezetben).
2.5. Testhmrsklet
Hypothermit okozhat hypothyreosis, hypopituitarismus, hypadrenia s hypoglykaemis coma. Subfebrilitassal jrhat a hyperthyreosis, az acromegalia s a Cushing-szindrma. A testhmrsklet nvekszik s
subfebrilitas szintjt is elri ovulatio utn. Magas lz lphet fel hyperthyreoticus krzisben s tetanis roham
alatt.
2.6. Lttrvizsglat
Hypophysistumorok esetn a chiasma opticum nyomsa miatt ltslessg-romls vagy lttrkiess jelentkezik.
Az opticuskompresszi els jele a vrs lttr kiesse, majd suprasellaris daganatterjeds esetn bitemporalis
homonim hemianopsia, parasellaris terjeds esetn aszimmetrikus lttrkiess szlelhet. A lttr
konfrontlis, illetve eszkzs vizsglatt l. a szem fejezetben.
346

A hormonok koncentrcijt ltalban immunkmiai mdszerekkel mrjk. A szisztms keringsben jelen lv
hormonok esetben igyeksznk a biolgiai szempontbl hatkony, n. szabad hormon koncentrcit, azaz a nem
kttt llapotban lv hormon mennyisgt mrni, amelyet nem befolysolnak a ktfehrjk koncentrcijban
bekvetkez vltozsok. Egyes nagy molekulj hormonok esetben, mint pldul a parathormon, a teljes
polipeptidet, az n. intakt hormon mennyisgt mrjk, ltalban kt, a polipep- tidmolekula eleje s a vge
ellen irnytott antitestet alkalmaz sandwich-technikval. Szmos hormon esetben az alap hormonszint
mrst a hormon szekrcijt gtl vagy serkent (provokcis) teszttel egsztjk ki. Tbb hormonvizsglat
normlrtke jelentsen fgg a beteg nemtl, kortl, a napszaktl, a menstrucis ciklus fzistl. A
meghatrozsra alkalmazott mrmdszerek is gyakran vltoznak, az eredmnyeket olykor eltr
mrtkegysgben kapjuk, a leletek rtkelsnl mindezekre legynk tekintettel.
A hormonreceptorok, illetve az rkld endokrin betegsgek genetikai vizsglata egyre tbb betegsgben
lehetsges. Ilyen pldul a familiaris sztrognre- ceptor-fgg emlcarcinoma esetben a BRCA gnek
vizsglata vagy a multiplex endokrin neoplasik (MEN1, MEN2) gyanjakor a menin gn s a RET
protoonkogn mutcik csaldi feltrkpezse.
4. Kpalkot eljrsok
4.1. Ultrahangvizsglat
A pajzsmirigy s a mellkpajzsmirigyek alapvet vizsglmdszere, a mretek, a bels szerkezet, a g- bk s
cystk nagysgnak megtlsre. A hasi s kismedencei endokrin szervek, a here s az eml vizsglatban is
alapvet. Az aspiratis biopszia sorn az elvltozs lokalizcijt segti, a vizsglat tallati valsznsgt
fokozza.
4.2. Rntgenvizsglat
A sella turcica rtg-vizsglata informcit adhat a hypophysis elrehaladottabb daganatairl, amelyek
benyomatot, csontdestrukcit okozhatnak rajta. A daganatok mrett CT- vagy MRI-vizsglattal llaptjuk meg.
A pajzsmirigy rnykt, substernalis leterjedst, a trachea lgsvjnak eltoldst vagy kompresszijt
anteroposterior rtg-felvtelen, a nyelcs-dislocatit nyelsprba segtsgvel vizsglhatjuk.
Primer hyperparathyreosisban, osteomalaciban, renalis osteodystrophiban patognosztikus rtk
csontelvltozsokat tallhatunk a rntgenfelvteleken. Az epiphysisfugkban lv csontosodsi magvak
vizsglatval a csontkort llaptjuk meg, amit a valsgos letkorral hasonltunk ssze (elmaradt csontfejlds,
illetve a nvekeds korai abbamaradsa).
Sugrfog vesekvet szlelhetnk renalis hypercal- ciuriban, nephrocalcinosist szmos hypercalciurival jr
krkpben (primaer hyperparathyreosis, hyper-D- vitaminosis stb.).
Angiographis mdszerrel lokalizlhatjuk az endokrin tumorokat (pldul insulinoma), az ugyancsak
rntgenvizsglat kzben vgzett szelektv vns katterezs sorn nyert vrmintkbl mrt hormonszintekbl is
kvetkeztethetnk apr endokrin tumorok helyre.
A CT s klnsen az MR minden endokrin mirigy, de fknt a nehezen hozzfrhetk esetben hasznos. A
hypophysis, a mellkpajzsmirigy, a mellkvesekreg s -vel j s rosszindulat daganatainak felismersben
nlklzhetetlenek.
4.3. Osteodensitometria
A csontsrsg mrsnek standard mdszere a lumbalis gerinc s a combnyak DEXA (dual energy X-ray
absorptiometry) vizsglata. Szrmdszerknt hasznlatos a radius SXA (single photon X-ray ab- soprtiometry)
vizsglata, illetve a sarokcsont, a tibia s a metacarpusok ultrahangvizsglata is. Ezek a mdszerek hasznosak az
anyagcsere-csontbetegsgek (osteoporosis, osteomalacia, hyperparathyreosis, renalis osteodystrophia, Pagetkr stb.) diagnosztikjban.
347

4.4. Scintigraphia
A radioaktv izotpos mdszer a mirigyek lekpezsben segt, klnsen a pajzsmirigy, a mellkpajzsmirigyek
s a mellkvesekreg s -vel esetben. A vizsglatot fleg a mirigyek szerkezetnek vizsglatra hasznljuk, a
mretek megtlse e mdszerrel elgg pontatlan. A fokozott aktivitst forr (14/6. bra), az inaktivitst
hideg (14/7. bra) terletnek nevezzk, de a folyadkkal teli cystk is hideg terletknt jelennek meg.
14/6. bra. Forr gb a pajzsmirigyben scintigrammon
14/7. bra. Hideg gb a pajzsmirigyben scintigrammon

A mellkpajzsmirigyeket direkt mdon nem tudjuk brzolni, hanem csak az n. subtractis scintigraphival:
technciummal s jddal is elvgezzk a scintigraphit, a kt kp klnbsge adja ki a mellkpajzsmirigyeket
(mert a jdot csak a pajzsmirigy veszi fel, a techncium pedig mind a pajzsmirigyet, mind a
mellkpajzsmirigyeket brzolja).
A 24 rs jdfelvtel mrse hasznos a hyperthy- reosisok radiojdkezelse eltt a jdfelvtel becslsre, hiszen
ennek alacsony volta esetn rtelmetlen a kezels.
5. Biopszia
A diagnzis tisztzshoz gyakorta van szksg mintavtelre az adott mirigybl. Leggyakoribb a pajzsmirigy, a
prostata s a here aspiratis biopszija, a feltrsos herebiopszia s az endometriumabrasio (curettage). A
348

hisztolgiai vizsglat tbb informcit nyjt, mint az aspiratis citolgia, hiszen a sejteket a sajt
krnyezetkben, a szvetet a maga integritsban vizsglhatjuk, citolgiai vizsglattal viszont a krnyezetkbl
kiragadott sejteket elemezzk, de termszetnl fogva a kimetszs ltalban nehezebb s invazvabb eljrs,
mint az aspiratio.
A pajzsmirigy vkonyt-aspiratis biopszijt (fine needle aspiration biopsy, FNAB) 5-20 ml-es fecskendre
helyezett 25 vagy 23 G-s tvel vgezzk (14/8. bra). A fecskendt kzben tarthatjuk vagy a szvst
megknnyt mszerbe helyezzk. A br alkoholos (nem jdos!) letrlse utn a kivlasztott gbt kt
ujjunkkal rgztve a gb kzepbe szrunk, majd a fecskend dugattyjt visszahzva a t hegyt a g- bn
bell ki-be mozgatva, csillag alakban krbejrva igyeksznk anyagot nyerni, a fecskendbe azonban csak igen
kevs anyag jut. Az aspirtumot trgylemezre kifecskendezzk, esetleg egy msik trgylemezt rhelyezve (a
csontvel-aspiratihoz hasonlan) finoman sztkenjk, s citolgiai vizsglatra tovbbtjuk.
14/8. bra. Pajzsmirigy vkonyt-biopszis eszkz

Cystosus elvltozs aspiratijakor a benne lv kolloid, illetve vr mennyisgtl fggen a fecskendbe a
sttsrgtl a fekets vrsig terjed sznrnyalat folyadk kerl, ennek egszt kldjk citolgiai
feldolgozsra. Ha nem reges gb aspiratija kzben vr kerl a tbe, azt azonnal hzzuk vissza, mert nagyobb
rbe talltunk.
Az eljrs egyszer, kevss invazv, ritkn jr a szrs kellemetlensgn tlmen fjdalommal. Olykor kis
bevrzs fokozd, feszt loklis fjdalmat okozhat, mely jegelsre, fjdalomcsillapt alkalmazsra 24 rn
bell megsznik. Tarts fjdalom, duzzanat, a mintavtel helye felett kipirult br, lz ritkn fordul el, ha
mgis, infekcira utal. A beavatkozst a felletesen elhelyezked, jl tapinthat, solid eltrsektl eltekintve
lehetleg ultrahangvezrelten vgezzk, klnsen kisebb, mlyebben elhelyezked g- bk, illetve cystosus
elvltozsok esetben, hogy a minta biztosan a minket rdekl elvltozs terletrl szrmazzk. A scintigraphia
sorn hidegnek minstett (hormont nem termel) gbk mindegyikbl mintt kell venni, hiszen ezek 612%-a is lehet malignus, a forr gbk esetben ez ritkbban fordul el (<0,5%).
A pajzsmirigy vkonyt-biopszija az egyetlen praktikus eljrs, amellyel a malignus s nem malignus
folyamatokat nagy biztonsggal el tudjuk klnteni, s szksg szerint ismtelhet: szenzitivitsa 75-95%,
specificitsa 85-100%. Az lnegatv esetek arnya 2-10%, az lpozitvak 1-5%. Szmos felesleges mttet
kivlt a mdszer, hiszen bevezetse eltt minden hideg gb mttre kerlt. Sok hasznos adathoz lehet jutni a
pajzsmirigy FNAB-bal malignitsra gyans meleg (hormont termel) gbk, thyroiditis vagy cystagyans
mirigy biopszijval
6. Gyakoribb endokrin krkpek

6.1. Pajzsmirigybetegsgek
A pajzsmirigy funkcionlis llapott a szrum TSH- val vizsgljuk, amit konkrt pajzsmirigybetegsg gyanja
esetn a szrum szabad tiroxin (free thyroxin, fT 4), esetleg szabad trijdtironin (fT3), illetve pajzsmirigyellenes
autoantitest vizsglatval egsztnk ki, esetleg scintigraphit is vgznk. A morfolgiai elvltozsokat
elssorban ultrahanggal vizsgljuk.
A pajzsmirigy megnagyobbodst strmnak (golyva) nevezzk, ez a kifejezs a funkcionlis llapotrl
nmagban semmitmond (14/9. bra).
349

14/9. bra. Strma

Az euthyreoid strma a pajzsmirigy megnagyobbodsa normlis pajzsmirigyfunkci mellett. Lehet diffz vagy
gbs (nodularis, multinodularis). Oka lehet jdhiny vagy egyb, valsznleg genetikai ok, de hosszas
fennllsa sorn funkcionlis vltozs is kialakulhat benne.
A pajzsmirigy jelents megnvekedse a nyelcsre gyakorolt nyoms rvn nyelsi nehzsget okozhat, a
trachea kompresszija lgzsi stridorral jr. Trachealgsv-felvtel s nyelsrntgen vgzend, ha a strma
nagymret, illetve a betegnek lgzsi s/vagy nyelsi panaszai vannak. A gbket ultrahanggal, illetve
scintigraphival rtkeljk.
6.1.1. A pajzsmirigy gbs elvltozsai

A lakossg 4-7%-nak van tapinthat s/vagy lthat pajzsmirigygbe. A boncolsi leletek alapjn a gbk
elfordulsnak gyakorisga 20-30%. Az 1 cm- nl kisebb gbkkel klnsebb teend nincs, csak
megfigyels. Az 1 cm-nl nagyobb, brmilyen funkcionlis llapot pajzsmirigybetegsg esetn szlelt gbk
termszett mindig tisztznunk kell. A leglnyegesebb krdsek: ll-e malignus folyamat a gb- kpzds
htterben, illetve szlelhet-e eltrs a pajzsmirigy mkdsben?
A pajzsmirigy gb lehet solitaer vagy multinodularis. A tapinthat gbk 5-10%-a lehet malignus. A solitaer
gbk eslye a malignitsra nagyobb. A gbkp- zds gyakorisga az letkorral n. Egy adott gb malignitsnak valsznsge fiatalkorban, idskorban (70 felett) s frfiak esetben nagyobb. A fej-nyak rgi
fiatalkori kls besugrzsa vtizedekkel ksbb 30%-os gyakorisggal okoz gbkpzdst, amelyek
egyharmada malignus. A gbk egybknt lehetnek fokozott funkcijak (scintigraphia alapjn meleg, illetve
forr gbk), illetve cskkent mkdsek (hvs, hideg gbk). A hideg gbk 6-12%-a lehet malignus.
A gbkben gyakori a vrzs, a lgyuls, gy cystk is keletkezhetnek, de lehet bennk kolloid is (kolloidcysta,
cysta colloides). Szintn gyakori a hegkpzds s a meszeseds. Egyesek szerint a cystk malignizldsnak
veszlye a soliaer elvltozsokval egyenl (kb. 10%), ezrt a cystatartalom minden esetben citolgiailag
megvizsgland. A 3 cm-nl nagyobb cysta, vres bennk vagy gyors jratelds fokozottabb kockzatot jelent
malignitsra.
A diagnosztika alapja a tapints, illetve a kpalkot technikk, azaz az ultrahang s/vagy scintigraphia, illetve a
vkonyt-aspiratis biopszia. Ez utbbiak kzl az dnti el, hogy melyikkel kezdnk, hogy melyikhez van
knnyebb hozzfrsi lehetsgnk. Lehet az a stratgia alapja, hogy minden pajzsmirigygbbl mintt
vesznk, de az is, hogy elbb scintigraphit vgznk, s csak a hideg gbket biopszizzuk.
A vkonyt-biopszia segtsgvel a gb termszett illeten a kvetkez adatokhoz juthatunk:
Benignus elvltozs.
Malignus elvltozs.
Krdses (nem eldnthet dignits).
A scintigraphia a gbk helyt, mrett s funkcionlis aktivitst mutatja meg, de nem tud differencilni a
benignus s malignus elvltozsok kztt. Vgzse mindenkppen indokolt a kvetkez esetekben:
350

Multinodularis strma esetn a gbk funkcionlis llapotnak megtlsre.
FNAB sorn felmerlt follicularis neoplasia gyanjakor.
Graves-Basedow-kros beteg pajzsmirigyben jelentkez gb esetn.
Az ultrahangvizsglat sem tud egyrtelmen differencilni benignus s malignus elvltozsok kztt, de
alkalmas a kvetkezk eldntsre:
Nehezen tapinthat gbk megtlsre.
A gbk bels szerkezetnek feldertsre.
Cysticus s solid gbk elklntsre.
A gbk nagysgnak, illetve vltozsnak vizsglatra.
Nyaki nyirokcsomk vizsglatra.
FNAB vezrlsre.
A rntgenfelvtel is adhat rtkelhet adatot a g- bk diagnosztikjban. A pajzsmirigyben elhelyezked
kalcifikci lehet pontozott (papillaris carcinoma), floccularis (medullaris carcinoma) vagy kagylszer
(benignus cysta). A gbk hatst a pajzsmirigyfunk- cira hormonvizsglatokkal lehet tisztzni.
6.1.2. Hypothyreosis
A pajzsmirigyhormonok cskkent szekrcijnak kvetkezmnye hypothyreosis (14/10. bra). Szraz br,
pffedt, myxoedems kllem, meglassult mozgs, aluszkonysg, brgy tekintet, elhzs, hull haj s szrzet (a
szemldk laterlis rsze hinyzik: Hertoghe- tnet), szkrekeds jellemzi.
14/10. bra. Hypothyreosis

Oka leggyakrabban megelz autoimmun thyroiditis, mtt vagy radiojdkezels. Primer (pajzsmirigy
eredet) hypothyreosisban a TSH emelkedett, a szabad pajzsmirigyhormonok szintje a normlisnl alacsonyabb.
Szekunder (hypophysaer) hypothyreosisban a szrum-TSH cskkent koncentrcit mutat, szintn alacsony
szabad hormon rtkekkel.
A congenitalis hypothyreosist mielbb szlelni kell, mivel pajzsmirigyhormon hinyban a kzponti
idegrendszer fejldse slyos zavart szenved, s ennek cretinismus lesz a kvetkezmnye. Az jszlttek TSHszrse ktelez Magyarorszgon is.
351

Az autoimmun eredet hypothyreosis tiroxin- szubsztitcis kezelsnek megkezdse eltt az olykor trsul,
szintn autoimmun eredet hypadrenit a plazmakortizolszint vizsglatval ki kell zrni.
6.1.3. Hyperthyreosis
A hyperthyreosis-szindrma a pajzsmirigy hormontltermelsvel jr krkp, amelyben a pajzsmirigyhormonok fokozott hatsaival kell szmolnunk. A szindrma htterben tbb ok llhat:
1. Autoimmun folyamat (TSH-receptor-stimull autoantitestek): Graves-Basedow-kr.
2. Benignus hormontermel adenoma: autonm (toxikus) adenoma, mely lehet solitaer (Plummer-kr) vagy
multinodularis.
3. Jdterhels ltal induklt hyperthyreosis: jd-Base- dow.
4. Thyroiditis korai szakasza: a follicularis sejtek sztessekor kiraml hormonok okozta hyperthyreosis.
5. Iatrogn eredet: pajzsmirigyhormonok tladagolsa.
6. Extrathyreoidalis pajzsmirigyszvet okozta hyperthyreosis.
7. Differencilt malignus pajzsmirigytumor, illetve metastasisai okozta hyperthyreosis.
8. TSH-t termel hypophysaer adenoma.
9. Trophoblasttumorok.
A felsorolt hyperfunctik 98%-t az els kt krkp okozza.
A hyperthyreosis-szindrma jellemz tnetei: nyugtalansg, cskkent melegtolerancia, alvszavar, j tvgy
ellenre bekvetkez fogys, hasmens, szvdobogsrzs, a beteg vizsglatakor regisztrlhat tachycardia,
nedves, meleg br, finom hullm kztremor, hemelkeds. Szemtnetek: kiltsz fehr sclera (Grafe-tnet),
tg szemrs (Dalrymple-tnet), ritka pillacsaps (Stellwag-tnet), konvergenciagyengesg (Mbius-tnet). Az
egy- vagy ktoldali exophthalmus ksrje lehet a Graves-Basedow-krnak, azonban nem felttlenl van jelen.
Az endokrin ophthalmopa- thit nll entitsnak kezeljk, a nem Graves-Base- dow-hyperthyreosis formkban
ritkbb. A beteg ideges benyomst kelt, hangulatzavarok elfordulnak. A pajzsmirigy megnvekedst nem
mindig szleljk. Idskorban a beteg lehet aptis, ami a gyors felismerst megnehezti.
Ha a fiziklis vizsglat felveti hyperthyreosis lehetsgt, akkor a szrum TSH-mrse az elsknt vlasztand
eljrs, amelyet kiegsztnk a szabad pajzsmirigyhormonok (free-T4 s T3, azaz FT4, FT3) vizsglatval. Primer
(pajzsmirigy eredet) betegsgnl a TSH a feedback miatt szupprimlt (metodiktl fgg, de ltalban a TSH <
0,1 mE/l-nl, normlisan: 0,3-4,6 mE/l). A szabad pajzsmirigyhormon rtkek (normlis FT4: 9-26 pmol/l,
normlis FT3: 2,2-5,4 pmol/l) emelkedettek. Az FT 3 vizsglata a diagnzis szempontjbl csak akkor lnyeges,
ha tnetes betegen a nagyon alacsony TSH mellett a normlist meg nem halad FT 4-et tallunk. Az FT3 a
kezels kezdeti szakban mg magas maradhat, mikor mr az FT 4 normalizldott. A TSH-receptor-ellenes
antitestek (TRAb) jelenlte Graves-Basedow- krra utal.
Ha hyperthyreosisos beteg pajzsmirigyben gbt tapintunk, az ultrahang mellett scintigraphit is vgznk
autonm adenoma kidertsre, amely forr gb- knt jelenik meg.
Thyroiditis gyanjakor anti-thyreoidea-peroxidz (anti-TPO) antitestek szrumkoncentrcijnak mrse
segthet autoimmun thyroiditis diagnzisnak fellltsban.
A hyperthyreosisos (thyreotoxicus) krzis letveszlyes llapot, amelyben a pajzsmirigy-tlmkds tnetei
felersdnek: magas lz (hyperpyrexia), gyengesg, remegs, nyugtalansg, izzads, tachycardia, gyakran
pitvarfibrillatio, keringsi elgtelensg jellemzi. Szinte mindig kisebb-nagyobb fok hypadrenia is fennll,
amelynek szlelse s megoldsa dnt lehet a betegsg kimenetele szempontjbl.
A pajzsmirigy akut gyulladsa rendkvl ritka. Ilyenkor magas lz, ells nyaki fjdalom jellemz.
A szubakut thyroiditis subfebrilitast, mrskelt fjdalmat okoz, spontn megsznik, a de Quervain- (granulomatosus vagy rissejtes) thyroiditis igen ers loklis fjdalmat, duzzanatot, a mirigytjon kifejezett
352

tapintsi rzkenysgt okoz, amelyet gyorsult vrsejtsllyeds s CRP-emelkeds ksr, anti-TPO antitestek
nincsenek jelen. Nem ritkn fels lgti hurut elzi meg.
A krnikus (lymphocits, autoimmun, Hashimoto-) thyroiditist mg enyhbb panaszok ksrik, gyakran teljesen
tnetmentes. A pajzsmirigy fokozatosan kisebb, igen tmtt tapintatv, szinte kemnny vlik a lymphocyts
beszrdstl. Az anti-TPO antitestek mindig magas titerben tallhatk a keringsben. A mirigy
tnkremenetelvel a betegsg szinte kivtel nlkl hypothyreosisba torkollik. Kvetse sorn ismtelten kell
ultrahangvizsglatot vgezni, mert idvel malignus elfajuls jelentkezhet.
A post partum thyroiditis a szlseket kveten 316%-os gyakorisggal alakul ki, s a ksbbiekben az esetek
25-50%-ban hypothyreosist eredmnyez. Klnsen gyakori 1-es tpus diabetes mellitusos beteg terhessge
utn.
A Riedel-strmra (krnikus fibrosus thyroiditis) jellemz a kemny tapintsi lelet (fibrosis), a gyakori lgti
kompresszis s dislocatis tnetek.
Iatrogn thyroiditis jelentkezhet a-interferon-, interleukin-2-, amiodaronkezels, illetve irradici utn.
A thyroiditisek elklntsben s kvetsben a pajzsmirigy vkonyt-biopszinak dnt szerepe van.
6.1.4. A pajzsmirigy daganatai

A pajzsmirigy daganatai az sszes daganat 1-2%-t teszik ki. Pontos etiolgijuk nem ismert, de
kialakulsukban fontos szerepet jtszik a fej-nyak terlett r kls besugrzs (l. a Csernobil utn Ukrajnban
tbbszrsre nv incidencit), a jdanyagcsere llapota (jdhinyban a follicularis, jdtlslyban a papillaris
carcinoma fordul el gyakrabban), egyes onko- gnek aktivldsa s tumorszuppresszor gnek inaktivldsa
(trk, N-ras, RET stb.).
A pajzsmirigyrkokat alapveten kt csoportra oszthatjuk fel: differencilt s nem differencilt daganatok. A
differencilt rkok relatve jobb indulatak, illetve megtartott pajzsmirigyhormon-kpzsk tbb terpis
beavatkozsi lehetsgre teremt alapot.
A differencilt pajzsmirigydaganatok kz a papillaris s a follicularis carcinomt soroljuk.
A papillaris carcinoma az sszes pajzsmirigyrk 70%-a. A n-frfi arny 3:1. Elssorban a 40-50. letv tjn
jelentkezik, gyorsan ad nyirokcsomtttet.
A follicularis rk a pajzsmirigyrkok 20%-t adja. Nkben ez is gyakoribb, mint frfiakban. Ritkbban ad
tttet. Mind a papillaris, mind a follicularis daganatok ltalban thyreoglobulint szekretlnak, jelezvn
differenciltsguk fokt.
A Hrthle-sejtes dagant az elbbieknl rosszabb indulat.
Az anaplasticus pajzsmirigyrk differencilatlan, rendkvl malignus, a pajzsmirigyrkok 5-10%-t kpezi.
Leggyakrabban 70 ves kor felett jelentkezik, gyakran mr metastasisokkal egytt, ezrt sokszor mr
felismersekor is inoperbilis.
A medullaris rk a pajzsmirgyben tallhat, kalci- tonint termel parafollicularis C-sejtekbl szrmazik. Az
esetek 80%-ban sporadicus, 20%-ban autoszomlis dominns mdon rkldik, s nem ritkn a multiplex
endokrin neoplasia (MEN) 2A s 2B tpusval trsul. A szrumkalcitonin-koncentrci megemelkedse j
jelzje a betegsgnek.
A pajzsmirigyben elfordulhatnak mg nem hm eredet tumorok, lymphomk, sarcomk, teratomk, illetve
egyb daganatok metastasisai.
A pajzsmirigyrkok diagnosztikjban a scintigraphia, az ultrahangvizsglat, valamint a vkonyt-biopszia
jtssza a fszerepet.
A megfelel kezelssel felttelezetten tumormentestett betegen idrl-idre teljestest-scintigraphit vgznk
tumorrecidiva, illetve metastasisok feldertsre. A kvetsben a szrum thyreoglobulinkoncentr- cijt is
vente vizsgljuk, aminek pajzsmirigyirtott betegen elvileg kzel nullnak kell lennie. Emelkedett rtk
differencilt daganat vagy tttjnek jelenltre utal. A mrst mindig antithyreoglobulin-antitestek egyidej
353

vizsglatval vgezzk, mert azok jelenlte hamisan alacsony thyreoglobulinszintet eredmnyezhet. A kvetses
vizsglatok eltt egy hnapra a tiro- xinterpit ki kell hagyni (szupprimlt TSH mellett nincs jdfelvtel), vagy
a tiroxinkezels fenntartsa mellett rekombinns humn TSH injekcit alkalmazhatunk az ellenrz vizsglatok
eltt.
6.2. Mellkpajzsmirigy-betegsgek
6.2.1. Hyperparathyreosis
A parathormon (PTH) tltermelse lehet primer (adenoma, hyperplasia vagy carcinoma), szekunder (egyb
betegsg kvetkeztben kialakul fokozott
PTH-szekrci, pldul krnikus veseelgtelensgben) s tercier (hossz ideig fennll szekunder tpus tmehet
autonm adenomba). Primer hyperparathyreosisban generalizlt osteoporosis lthat fknt a corticalis
csontokon, ritkn osteitis fibrosa cystica (Recklinghausen-kr). Gyakoriak a cystosus subpe- riostealis
felritkulsok, csonttrsek s/vagy veseszindrma (kalcium-vesekvessg, nephrocalcinosis, beszklt
vesefunkci).
Extrm magas szrumkalciumszint esetn ozmotikus mechanizmus polydipsia s polyuria jelentkezik. A
vrnyoms kiss emelkedettebb lehet, szvritmuszavarok gyakoriak, elfordulhat akut pancreatitis, ulcus
ventriculi s hangulatzavar. A szrum ionos s sszkal- cium rtke emelkedett (> 1,25, illetve 2,70 mmol/l), a
foszfor cskkent (< 0,80 mmol/l), a vizelet-kalciumki- vlaszts magasabb (> 7,0 mmol/24 ra), a szrum alkalikus foszfatz aktivits gyakran a normlis fels hatra fltti (> 280 IU/l). A szrum-PTH a magas
kalciumkoncentrci ellenre jelentsen emelkedett (> 65 pg/ml), jelezvn, hogy autonmirl van sz, azaz a
feedback mechanizmus nem mkdik.
Tercier hyperparathyreosisban a helyzet nagyon hasonl.
Szekunder hyperparathyreosisban a klnbsg az, hogy a klinikai kpet az alapbetegsg hatrozza meg. Ennek
megfelelen a fokozott PTH-elvlaszts az alapbetegsg ltal cskkentett szrumkalciumot prblja
kompenzlni, ezrt a szrumkalcium-koncentrci ltalban alacsonyabb vagy a normlis als hatra krl
tallhat.
6.2.2. Hypoparathyreosis
Elgtelen parathormonszekrci vagy -hats kvetkeztben kialakul krkpek.
Oka szerint lehet idiopathis, autoimmun, receptordefektus, illetve posztreceptor-defektus, de leggyakoribb a
parathyreoidek eltvoltsa, illetve bntalma pajzsmirigymtt kapcsn (thyreopriv tetania).
A PTH hinyban cskken szrumkalciumszint izomgyengesget okoz. Az akut tetanis rohamokra jellemz a
szj krli zsibbads, majd a kz s az ujjak flexija (szlszkz vagy zfejtarts, 14/11. bra), a lbon
carpopedalospasmus, a htizmok grcse miatt htrafel konkv testtarts (opisthotonus), az arcon risus
sardonicus (rdgi mosoly), ggegrcs miatt stridoros lgzs, vgl az egsz testre kiterjed tnusos
grcsroham is bekvetkezhet, akr hallos kimenetellel.
354

14/11. bra. Hypocalcaemis (tetanis) szlszkz! vagy zfej-tarts

Az iatrogn thyreopriv tetania mr a pajzsmirigy- mttet kvet napokban fellphet, ha hetek mlvn is
szlelhet, akkor valsznleg a PTH-termels vgleges elgtelensgvel, megsznsvel kell szmolnunk.
Latens grcskszsg kimutatsra szolgl a Chvos- tek-tnet: a nervus facialis kzps ga felett (a parotis
eltt) az arcot enyhn tgetve az azonos oldali arcfl rngst vagy csak a fels ajak sszehzdst
figyelhetjk meg. A Trousseau-tnet vizsglatakor a felkart vrnyomsmr mandzsettval kzpvrnyomson
tartva a kezekben 1-3 perc alatt zfejtarts alakul ki.
6.3. Mellkvese-betegsgek
6.3.1. Mellkvesekreg-tlmkds
6.3.1.1. Veleszletett mellkvesekreg-tlm'kds
A congenitalis adrenalis hyperplasia (CAH, congenitalis adrenogenitalis szindrma) a kortizolbioszint- zis
veleszletett zavara kvetkeztben alakul ki a visszacsatolsi mechanizmus ltal fokozott ACTH- termelds
eredmnyekppen.
A bioszintzis zavara htterben tbbfle enzimdefektus, illetve egy transzportfehrje aktivitsnak cskkense
llhat, leggyakoribb a 21-hidroxilz-enKrnikus hypocalcaemiban gyakran ltunk trkeny krmket, a fogakon zomnchibt, szrkehlyogot a
szemlencskben, valamint az agyi erek fokozott elmeszesedst. A diagnzishoz az alacsony szrum- s PTHszint vezet. Normlis lehet a PTH, ha receptordefektusrl van sz (pseudohypoparathyreosis).
zimdefektus. A gnhibk okozta zavar klnbz fokozat lehet, a tneteket a szteroidhormon-kpzsben
bekvetkezett defektus helytl s a gnhiba jellegtl fggen a normlishoz kpest felszaporod egyb
szteroidhormonok mineralokortikoid, illetve androgn hatsai okozzk.
Mr csecsemkorban jelentkezhet a s- s vzhztarts zavara, pseudohermaphroditismus, ksbb pubertas
praecox, lenygyermeken hirsutismus, virilisatio: megnagyobbodott clitoris s szemremajkak, korai s frfias
kopaszods, oligoamenorhoea.
A csak felnttkorban manifestld, ltalban enyhbb zavart okoz formkat ksi megjelens adrenalis
hyperplasinak (late onset adrenal hyperplasia, LAH) nevezzk. Virilisatit okoz ms krkpektl, polycysts
ovarium szindrmtl kell elklnteni.
6.3.1.2. Cushing-szindrma
A mellkvesekreg kortizoltermelsnek fokozdsa okozza.
355

A trzsre lokalizld kvrsg, holdvilg-arc (14/12. bra), a brn strik (14/13. bra), a nyak hts rszn
zsrpp, magasabb vrnyoms, esetleg emelkedett vrcukorszintre utal tnetek (polydipsia, polyuria,
szemremtesti viszkets, a szjban candidiasis) szlelhetk.
14/13. bra. Cushing-kros beteg oldalrl strikkal

Az ok lehet a hypophysis ACTH-termel adenomja vagy hypothalamicus CRH-tltermels, ezt nevezzk
Cushing-krnak. Ms ok esetn Cushing-szindr mrl beszlnk: ezt a mellkvesekreg hyperplasija vagy
adenomja, ritkn carcinomja okozza. Elfordulhat az endokrin rendszeren kvli, n. ectopis ACTH-termel
tumor (pldul tdtumorokban) vagy ectopis CRH-termel tumor (pldul carcinoidban) kvetkeztben is.
A diagnosztikban a 24 rs vizelet szabad kortizol rts (normlisan: 60-250 nmol/24 ra), a plazma- ACTH
(normlis: 10-60 pg/ml) s -kortizol (normlis: 100-700 nmol/l) meghatrozs, illetve napi ingadozsnak
elmaradsa, a szuppresszis prbk s a hypophysis, valamint a mellkvesk kpalkot eljrsokkal val
vizsglata (UH, CT, MR) a dnt. Lehetsg van a fontosabb enzimek gnjeinek molekulris genetikai
vizsglatra is.
A rvid dexamethasonszuppresszi kivitele: reggel 8.0 s este 20.00 rakor plazmakortizol-mrs, azutn 1 mg
dexamethason per os jflkor, majd msnap reggel 8.00 rakor plazmakortizol-mrs. Normlisnak tekintjk, ha
ennek rtke <50 nmol/l.
Ktnapos szuppresszi: 4 x 0,5 mg dexamethason per os 2 napig, majd az utols adag utn 2 rval plazmakortizol-mrs. Normlisnak tekintjk, ha ennek rtke <50 nmol/l. A szuppresszis tesztek tbbfle
mdostott vltozata is hasznlatos.
6.3.1.3. Mellkvesekreg-elgtelensg (hypadrenia)
A mellkvesekreg-hormonok krnikusan fennll elgtelen termeldsre jellemz: gyengesg (adyna- mia),
alacsony vrnyoms, amely felllskor tovbb cskken (orthostaticus hypotensio, Schellong-tnet), fogys,
barna brpigmentatio, hnyinger, hnys, illetve a betegsg kezdetn a szjnylkahrtyn szrks foltok, majd a
tenyerek rediben megjelen barns elsznezds (14/14. bra).
356

14/14. bra. Addison-kros (bal oldalon) s egszsges (jobb oldalon) tenyr

A primer hypadrenia (Addison-kr) oka tbbnyire autoimmun betegsg, ritkbban tbc, gombs fertzs,
syphilis, amyloidosis, haemochromatosis.
Relatv hypadrenia kialakulhat thyreotoxicus krzisben vagy regkorban, kortikoszteroiddal kezelt betegen
kzbejv lzas betegsg, trauma esetn.
Szekunder hypadrenia a hypophysis ACTH-termels s ritkn a tercier forma a hypothalamicus CRF- kpzs
elgtelensgnek kvetkeztben alakulhat ki (pldul hypophysismtt, gyullads, tumor, trauma utn). Ilyenkor
az Addison-krra jellemz hyperpigmentatio elmarad (MSH sem termeldik: fehr Addison).
Autoimmun hypadrenia gyakran jr egytt autoimmun eredet hypothyreosissal, ezrt a TSH-meghatrozs is
minden esetben szksges.
Akut ktoldali mellkvese-elgtelensgben a slyos tnetek hirtelen alakulnak ki, de a krnikus tnetek (pldul
elektroliteltrsek) hinyoznak. A httrben a mellkvesk bevrzse ll (hasi srls, sepsis, gs,
vrzkenysggel jr llapotok, antikoagulns kezels stb.). Gyermekkorban a meningococcus-sepsis okozhat
ilyen krkpet (Waterhouse-Friderichsen- szindrma).
Hypadrenis krzisben lz, hasmens, hnys, esetleg hasi fjdalom jelentkezik (akut hasi katasztrft is
utnozhat), amely hypotoniba, anuriba, keringsi elgtelensgbe mehet t, s megfelel kezels hinyban a
beteg hallval vgzdhet.
Laboratriumi vizsglattal hyponatraemia, hyperkalaemia s hypochloraemia szlelhet. A plazmakortizol s
-ACTH koncentrcijt megmrve, illetve a stimulcis prbkat alkalmazva a mellkvesekreg- elgtelensg
tnyt s szintjt (mellkvesekreg- hypophysis-hypothalamus) llapthatjuk meg.
Rvid ACTH-teszt: 250 ^g ACTH iv. adsa eltt, majd 30 s 60 perc mlva plazmakortizol-mrst vgznk.
Normlis esetben a kortizolkoncentrci 600 nmol/l fl emelkedik.
A szubsztitcis kezelsben rszesl betegek llapott nem a szrumkortizolszinttel kvetjk, mert az
megfelel belltsnl is alacsony lehet, hanem fiziklis jelekkel: a beteg ernlte, testslya, normlis s
felllsra nem cskken vrnyoms, illetve normlis elektrolitszintek.
A glukokortikoidhats a plazma-ACTH, a minera- lokortikoidhats a plazmarenin-aktivits segtsgvel
vizsglhat, br ezek sokszor a megfelel szubsztitci ellenre is magasabbak maradhatnak.
6.3.1.4. Primer hyperaldosteronismus (Conn-szindrma)
A mineralokortikoid-tltermels vagy fokozott aktivits kvetkeztben hypertonia keletkezik. A httrben
leggyakrabban mellkvese-hyperplasia vagy -adenoma ll.
A betegek fejfjsra, izomgyengesgre, polydipsi- ra, polyurira panaszkodnak.
A laboratriumi leletekben hypokalaemia, hyper- natraemia, alkalosis, hyposthenuria, a keringsben magas
aldosteron- s szupprimlt reninakivits llapthat meg. J szrmdszer a plazma aldoszteron/ renin aktivits
357

hnyados szmtsa. Dinamikus tesztekkel (posturalis vagy furosemidteszt, kaptoprilteszt, sterhels, illetve
angiotenzin II teszt) vizsgljuk az aldoszterontermelds autonmijt.
A primer hyperaldosteronismus eredett elssorban CT-vel lokalizljuk, esetleg scintigraphival, illetve a
mellkvesevna szelektv katterezsvel s az abbl vgzett hormonmeghatrozssal.
6.3.1.5. Phaeochromocytoma
A mellkvesevel adrenalin, noradrenalin, illetve ezek metabolitjainak a fokozott termeldsvel jr benignus
tumora okozza a phaeochromocytoma tneteit, amelyek vrnyomskiugrsokbl vagy llandan magas
vrnyomsbl, fejfjsbl, szvdobogsbl, szdlsbl, mellkasi nyomrzsbl s a roham utn (ha a
vrnyoms-emelkeds rohamszer volt) nagy mennyisg vizeletrtsbl llnak.
Gyan esetn vizeletbl s szrumbl vgznk ka- tekolamin- (adrenalin, noradrenalin, metanefrin, dopamin,
vanilmandulasav) meghatrozst.
Vgezhetnk phentolamintesztet is: 1-5 mg phen- tolamin iv. adsa utn 3 perccel a systols rtk legalbb 35
Hgmm-rel, a diastols rtk 25 Hgmm-rel cskken. Ilyen mrtk cskkens elfordulhat ms eredet
hypertoniban is, de phaeochromocytomban gyakoribb s a vrnyomscskkens mg 30 percen tl is tart.
Ha a mrsek a gyant igazoljk, kpalkot eljrsokkal (CT, MR, scintigraphia) prbljuk a phaeochromocytomt lokalizlni, ktes esetben szelektv angiographis vizsglatra kerlhet sor.
6.4. Hypogonadismus
A hypogonadismus a nemi hormonok termeldsnek elgtelensge. Szrmazhat a hypothalamus, a hypophysis vagy a gonadok hibs mkdsbl. Eunu- choidismusrl van sz, ha a gonadok megvannak, de
kevesebb hormont termelnek. Eunuchismusnak nevezzk, ha a gonadok megvoltak, de tnkrementek vagy
eltvoltsra kerltek.
A hypogonadismus tnetei attl fggenek, hogy az llapot a puberts eltt vagy utn alakul-e ki. A puberts
eltti hypogonadismusra jellemz a magasnvs, a vgtagok hosszak, az als testfl nagyobb (nyakiglb),
finom, puha haj, elmarad a szekunder nemi jelleg kialakulsa, gyr hnalj- s fanszrzet. A gonadok
hypoplasisak, a kls genitalk fejletlenek.
A puberts utni hypogonadismusban a testmretek normlisak, a br simbb, a haj lgyabb, kevesebb a szrzet,
frfiakon gynaecomastia jelentkezhet.
Klinefelter-szindrmban az XXY kromoszomlis elrendezds hatsra frfi fenotpus alakul ki, azonban
azoosperival, a heretubulusok hialinos degenercijval. Az alkat eunuchoid, magas nvs, normlis szrzet,
esetleg gynaecomastia. Jellemzk az atrophis herk, magas szrum-FSH-val.
A Turner-szindrma kromoszomlis kplete X0, s ennek kvetkeztben a betegnek gonaddysgenesise van,
amely a cskgonadtl a teljes agenesiig terjedhet. Az ilyen nkre jellemz a rvid nyak, a zsrpp, az
sztrognhiny s a csontritkuls, valamint cardiovascularis rendellenessgek.
A kromoszmarendellenessgek penetrcija az alaptpusokon bell is vltoz mrtk, mozaicizmus is
elfordul. A nemi fejlds zavaraiban a nemi szervek funkcionlis s kpalkot eljrsokkal vgzett vizsglata,
valamint kromoszmavizsglat szksges a korai felismers rdekben.
6.5. A csontanyagcsere zavarai

6.5.1. Rachitis, osteomalacia
A D-vitamin, illetve hatsnak hinya gyermekkorban rachitist (angolkr), felnttkorban csontlgyulst
(osteomalacia) okoz. D-vitamin-hiny kialakulhat napfnyhiny miatt, amely a szabad levegn tartzkods
hinya is lehet, de egyre gyakoribb a ruhzkods, a napvd krmek hasznlata kvetkeztben kialakul
rachitis, illetve osteomalacia. Elfordulnak congenitalis rachitisek is, amelyek enzim- vagy receptordefektus
kvetkezmnyei.
358

Tnetei: deformlt csontvz, nagy, ngyszgletes koponya (caput quadratum), ttong kutacsok, tyk mell, a
porcos s csontos borda hatra megvastagodott (rachitises olvas), fokozott hti kyphosis s scoliosis, elgrblt
vgtagok. A gyermekek a nvsben is elmaradottak (nha szellemileg is). A fogfejlds is zavart.
Rntgenfelvtelen szles csontosodsi vonal lthat a csves csontok epiphysisfugiban, a medence szv alak,
grbk a vgtagcsontok, pseudofracturk (Looser-znk) jelennek meg fknt a hossz csves csontokon
(14/15. bra).
A felnttkori osteomalaciban a betegek csont- s izomfjdalmakra panaszkodnak, ksbb a vgtagcsontok itt is
elgrblnek, eltrnek. Rntgenen a msztartalom jelents cskkense lthat, vegszeren ttetsz csontokkal,
Looser-znkkal.
Mindkt krkpben alacsony a szrumkalcium s -foszftszint, illetve a vizelet-kalcium- s foszftkivlaszts,
idnknt emelkedett szrum alkalikus foszfatz aktivitssal. A PTH is gyakran meghaladja a normlrtk fels
hatrt.
14/15. bra. Osteomalacis medence rntgenkpe Looser-znval
6.5.2. Osteoporosis
Az osteoporosis a csontrendszer szerves s szervetlen llomnynak cskkensvel jr betegsg, amelyben
egyttal a csontszvet mikroarchitektrja is srl. Mindez a csont szilrdsgnak cskkenshez, a trsi
kockzat nvekedshez vezet. Az regedshez trsul csontritkuls (korral jr vagy invol- cis osteoporosis)
htterben genetikai s hormonlis vltozsok llnak: az sztrognek s az andrognek egyarnt csontvd
hatsak, termeldsk cskkense a korral fokozott csontvesztst idz el.
A nk osteoporosishajlama a menopaustl egyre kifejezettebb vlik (postmenopausalis osteoporosis), korai
vagy operatv ton elidzett menopausban hamarabb jelentkezik.
359

Szmos betegsg is okozhat szekunder mdon csontvesztst (hyperthyreosis, tiroxintladagols, Cushing-kr,
dohnyzs, inaktivitshoz vezet llapotok, senyveszt betegsgek, a gravitci hinya rhajsokon stb.).
Sovny testalkatak csonttmege eleve kisebb, ezrt osteoporosisra hajlamosabbak. Terhessg alatt, illetve
szoptats kzben is alakulhat ki osteoporosis.
Eleinte a betegsgnek nincs sok fiziklis tnete (nma jrvny), ksbb azonban a csigolyk magassga
cskken, ezltal a beteg testmagassga is cskken. Fokozdik a hti kyphosis s a lumbalis lordosis, a has
elreesik, a medence dlsszge cskken s cs- phyperextensio, valamint flexis trdtarts alakul ki. A beteg
hti s vgtagfjdalma sokszor kimutathat egyb ok nlkl is jelentkezik, ami valsznleg a trabecularis
llomnyban bekvetkezett microfracturk- nak tulajdonthat. Amennyiben a csigolyk lelapul- sa,
sszeroppansa a kilp idegek izgalmt okozza, a fjdalom kisugrozhat a test brmely rszbe, s utnozhatja
hasi vagy mellkasi betegsgek klinikai kpt is. Fjdalmat okozhat, ha a csigolyk magassgnak cskkense
kvetkeztben a bordav a medence fels lhez drzsldik (normlisan ez a tvolsg tenyrnyi). A Baastrupszindrma a csigolyk lelapulsakor sszer processus spinosusok sszedrzsldsbl szrmazik. Erre
jellemz, hogy htrahajlskor fokozdik. A lumbalis csigolyk llapotnak megtlsre jl hasznlhat az n.
Michaelis-rombusz vizsglata. Ennek fels cscst a LV-s csigolya processus spinosusa, oldals cscsait a
sacroiliacalis zletek kzppontja, als cscst pedig a farpofk tallkozsi pontja hatrozza meg.
Egszsgesekben a kt oldalpontot sszekt egyenes ltal kialaktott als s fels hromszg egyforma. A
lumbalis csigolyk, elssorban az LV-s kompresszijakor a processus spinosus lejjebb kerl, gy a rombuszban
lv fels hromszg ellapul.
Primer osteoporosis esetn laboratriumi vizsglattal cskkent osteoblast- s a megnvekedett osteoclastaktivitst, normlis Ca-, P-, PTH-szintet, normlis (csontspecifikus) alkalikus foszfatz enzimaktivitst tallunk,
ha a csontritkulst okoz egyb betegsgeket, llapotokat kizrtuk.
Rtg-tneteket mr csak az elrehaladottabb osteoporosis okoz, az osteoporosis foknak megllaptshoz,
illetve korai felismershez az osteodensitomet- rit hasznljuk. Mivel cskkent svnyianyag-tartal- mat ms
betegsg is okozhat (pldul osteomalacia, hyperparathyreosis), a differencilsban a laboratriumi vizsglat, a
rtg s szksg esetn a csontbiopszia szvettani vizsglata dnt.
6.6. Hypophysisbetegsg
6.6.1. Hyperprolactinaemia, prolactinoma
A fokozott prolaktintermelds nkben menstrucis rendellenessget (raro- vagy amenorrhoet), teherbe essi
nehzsget (infertilitst), spontn vagy csak az eml prselsekor jelentkez tejcsurgst (galactorrhoet) vlthat
ki. Frfiakban erectis zavart, olykor emlduzzanatot (lehet aszimmetrikus is) s galactorrhoet okozhat. Oka
leggyakrabban a hypophysis prolaktintermel adenomja. A nvekv tumor fejfjst, a chiasma opticum
nyomsa lttrkiesst okozhat.
Gyan esetn szrumprolaktinszintet mrnk, amelynl lnyeges, hogy reggel s stresszmentes krlmnyek
kztt tegyk, hiszen a prolaktin a korti- zolhoz s a nvekedsi hormonhoz hasonlan stressz- hormon. Szmos
gygyszer (a gyomor-bl traktus motilitst fokoz metoclopramid s domperidon, a legtbb pszichofarmakon),
az eml nyomsa-ingerlse, szoros melltart, mellkasfali betegsgek, primer hypothyreosis is elg jelents
prolaktinszint-emelkedst tud okozni, de a normlis fels hatrnak tbbszrst elr prolaktinszint organikus
eredet mellett szl.
A hyperprolactinaemia bizonytsa utn MR vagy CT segtsgvel vizsgljuk a hypophysist. A 10 mm alatti
tumort microadenomnak, a felett macroadeno- mnak nevezzk. Elfordul, hogy a prolaktintermel sejtek nem
koncentrldnak egy terletre (nem kpeznek kimutathat gbt), ez nehezti a radiolgiai diagnzist.
6.6.2. Acromegalia, gigantismus

A nvekedsi hormon (GH) fokozott szekrcija gyermekkorban (amg az epiphysisfugk nyitottak)
risnvst, felnttkorban acromegalit okoz. Gigan- tismusban a nagy testmagassg mellett feltn, hogy a
vgtagok a normlisnl hosszabbak. Acromegaliban a homlokcsont orbita feletti rsznek elreugrsa, a szj s
az orr megvastagodsa majomszer kllemet klcsnz a betegnek (14/16. bra).
360

14/16. bra. Acromegalia

Egyttal a kz s a lb is szlesebb vlik. A nyelv s a bels szervek is megnagyobbodnak szmos ksbbi
szvdmnyt okozva. Nem ritka a fejfjs (az agyidegek kilpsi nylsai beszklnek), valamint a hti s
zleti fjdalmak (az intervertebralis s az zleti rsek is beszklnek). Lttrkiesst (bitemporalis
hemianopsia) a sellbl kinv, n. suprasellaris tumor okoz.
Az hgyomri GH-szint nem mindig emelkedett, ezrt 75 g oralis glukzterhels kapcsn vizsgljuk a
hormonszint szupprimlhatsgt: a cukoroldat meg- ivsa eltt, majd 30, 60, 90 s 120 perc mlva mrjk a
GH-szintet. Normlisan nagy rzkenysg mdszerrel (IRMA, IFMA) a GH 1 qg/l al, kisebb rzkenysg
mdszer (RIA) esetn 2 qg/l al cskken.
Az emelkedett kering IGF-1 koncentrci szrsre is alkalmas mdszer, mivel a 24 rs integrlt GHelvlasztst tkrzi.
A hypophysisadenomt MR-rel vagy CT-vel lokalizljuk.
6.6.3. Nanosomia
Az endokrin htter nvekedsi retardci oka lehet a GHRH-GH-IFG tengely mkdsnek elgtelensge,
hypothyreosis, diabetes mellitus, gonaddysgenesis, D-vitamin-hiny, glukokortikoidtltermels, pubertas
praecox, hypoparathyreosis.
GH hinyban kialakul hypophysaer trpesg rszarnyos testi alkatot jelent, sokig nyitott epiphysisfugkkal. Nem ritkn trsul hypogonadismussal. A nvekedsi hormon szekrcija stimulcis prbkkal
(inzulin hypoglykaemis teszt, GHRH-arginin teszt, glukagonteszt) nem provoklhat.
A Laron-trpk a GH-receptor rzketlensgnek kvetkeztben nem reaglnak GH-ra s az IGF-1szekrcijuk fokozott.
6.6.4. Hypopituitarismus (Simmonds-kr)

A hypopituitarismus a hypophysis ells lebeny tbb hormonjnak kiesse kvetkeztben alakul ki, gy a tnetei
is azoknak a keverkbl addnak (hypothyreosis, hypadrenia, hypogonadismus). Leggyakrabban gyengesg,
tvgytalansg, hypotonia (pozitv Schellong-tnettel), amenorrhoea, erectis zavar, sorvadt genitalk, a szrzet
gyrlse, szraz br szlelhet, de a betegek nem felttlenl krosan sovnyak.
Oka adenoma vagy egyb tumor, gyullads. A Shee- han-szindrma az adenohypophysis szlsi shock alatt
kialakul ischaemis necrosisa miatt jn ltre.
361

A hypophysisnyl srlse is llhat hypopituitarismus htterben, gyakran hyperprolactinaemival. Ez azrt
van gy, mert a legtbb hypophysis-trophormon a stimulatorikus releasing hormonok szablyozsa alatt ll,
kivve a prolaktint, amelynek szekrcijt a hypothalamicus gtl dopamin hatrozza meg. Ennek kiessekor,
pldul a hypophysisnyl srlse miatt, a prolaktinszekrci gtl tnusa elvsz, a prolaktinel- vlaszts
nvekszik, viszont a tbbi trophormon termeldse cskken.
6.6.5. Diabetes insipidus

A centrlis diabetes insipidust az antidiuretikus hormon (ADH, mskppen arginin-vazopresszin, AVP)
termeldsnek cskkense okozza, a nephrogen diabetes insipidus a vese AVP irnti rzketlensge
kvetkeztben alakul ki. Jelents, akr napi 10-15 literes polyuria, polydipsia jellemzi, mely jjel-nappal zavarja
a beteget. Ms polyuria-polydipsival jr betegsggel ellenttben gyengesg, fogys, izzads nem ksri.
A napi vizeletmennyisg 3 l fltt van, fajslya nem emelkedik 1010 g/ml fl, de gyakran annl sokkal
alacsonyabb. Szomjaztatskor a vizeletrts vltozatlan marad, ami haemoconcentratihoz, hypernatraemihoz vezet, ezzel prhuzamosan a beteg fejfjsra, hnyingerre, hasmensre panaszkodik, amelyet
collapsus kvethet.
A tbbi polyurival jr krkptl (diabetes mellitus, veseelgtelensg, hyperparathyreosis, Conn- szindrma)
azok jellemz tnetei s laboratriumi leletei alapjn klntjk el. A primer polydipsia (ivsi knyszer)
esetben azonban gyakran csak a diabetes insipidust bizonyt mdszerek alkalmasak a diagnzis kizrsra
vagy megerstsre.
Ha a polyuria-polydipsia szindrma egyb okait kizrtuk, alkalmazhatjuk a szomjaztatsi prbt: normlis
esetben a vizeletfrakcik fajslya egyre emelkedik. Az oralis s- s vzterhelsi prba: 20 ml/tskg vz, illetve
0,9%-os NaCl megitatsa utn 4 ra alatt rtett vizeletfrakcik kzl normlis AVP-rezerv esetben a
sterhels utni vizeletvolumen a kisebb. Vazopresszin- rzkenysgi prba: a 15 qg DDAVP (1-dezamino-8Darginin-vazopresszin) intranasalis adsa eltti s utni 12 rs vizeletmennyisget hasonltjuk ssze, normlis
esetben a hormonads utni mennyisg jelentsen kisebb, ha nem, nephrogen diabetes insipidus gyanja merl
fel. A szrum antidiuretikus hormon szintje a centrlis formban alacsony, a nephrogen formban emelkedett.
6.7. Polycysts ovarium szindrma (PCOS)

A PCOS a nk egyik leggyakoribb endocrinopathi- ja, 4-10%-uknl fordul el. A betegek tbbsgben
kimutathat, felttelezheten rkltt inzulinrezisztenica hyperinsulinaemit okoz, ami az ovariumok krnikus
hyperstimulatijhoz s szmos egyb hormonlis-metabolikus zavarhoz vezet. Jellemz az anovulatio, amely
gyakran rendszertelen menstrucival is jr. A petefszkekben a kiretlen folliculusokbl sok kis (3-9 mm)
cysta fejldik ki. Fokozdik az ovarialis s a mellkvesekreg eredet androgn termelse is.
Szmos tnete esetenknt is vltozatos kombinciban jelentkezhet.
1. Hyperandrogen tnetek: seborrhoea, acne, hypertrichosis, androgn alopecia.
2. Ngygyszati tnetek: menstrucis zavar (oligo- vagy amenorrhea), teherbe essi nehzsg, teherbe ess
esetn viszont korai abortusok, gestatis diabetes, placentaris elvltozsok alakulhatnak ki.
3. Inzulinrezisztencival kapcsolatos tnetek: A betegek egy rsze tlslyos, fokozdik a diabeteshaj- lam s a
cardiovascularis betegsgek kockzata, gyakori a hypercholesterinaemia. A nyakon, a testhajlatokban
fokozottan pimentlt, selyemfny, hyperkeratoticus terletek (acanthosis nigricans) is lthatk nha,
leginkbb az elhzott betegeken.
A vltozatos tnetek miatt a betegekben az alapproblma sokig felfedezetlen marad, gyakran csak a tnetek
sikertelen kezelse, illetve meddsgi vizsglatkor vgzett alhasi ultrahangvizsglat irnythatja r a figyelmet.
A diagnzist nehezti, hogy nincs jellegzetes laboratriumi tnete, tovbb a polycysts ovariumok sok ms
endokrin betegsgben, de olykor kimutathat egyb eltrs nlkl is megtallhatk.
Az n. rotterdami kritriumok alapjn polycysts ovarium szindrmrl beszlnk, ha az albbi hrom lehetsg
kzl kett fennll:
Oligoamenorrhoea s/vagy anovulatio.
362

Hyperandrogenismus klinikai s/vagy laboratriumi jelei,
Polycysts ovariumok kimutatsa ultrahanggal, s egyb endokrin betegsg kizrhat.
A diagnzist teht nem egyes laboratriumi rtkekre alapozzuk, azok igen vltozatos volta miatt. PCOS-ban
lehet emelkedett LH/FSH arny (>3), a ciklus 3-5. napjn meghatrozott hormonszintekben lehet enyhn
emelkedett dehidroepiandroszteron-szulft (DHEAs), androsztendion, szabad tesztoszteron, prolaktin. Ezek
jelents emelkedse vagy kifejezett 17-OH-progeszteron-, kortizol-, TSH-szint szlelse esetn azokat okoz
ms endokrin krkpeket kell keresni. Magasabb homi vrcukorszint, kros cukorterhelsi grbe sem ritka. Az
inzulinrezisztencia mrsre az egyni diagnosztika szempontjbl megbzhat mdszer egyelre nincs, az
hgyomri vrcukor- s az hgyomri inzulinszint mrsbl val kvetkeztets hibahatra ezt nem engedi meg.
A radiolgiai kritrium, hogy hasi vagy mg clszerbben transvaginalis ultrahangvizsglattal a kt ovariumban
sszesen legalbb 12, 3-9 mm-es cystt szleljnk, vagy az ovarium-trfogat haladja meg a 10 ml-t.
363

anyagcsere Paragh Gyrgy
1. A tpllkozs betegsgei
1.1. Elhzs
1.1.1. Az elhzs fogalma
Az elhzs a test zsrtmegnek kros mrtk felszaporodsa. Tlslyos vagy elhzott egynekben a test
zsrtartalma frfiaknl a testtmeg 25%-nl, nknl 33%-nl nagyobb. A kt nemben a zsreloszls eltr,
nknl a combra, a fartjkra lokalizld (gi noid vagy krte tpus), frfiaknl a hasra lokalizld (android
vagy alma tpus, abdominalis) elhzs a jellemz (15/1. bra).
15/1. bra. Android s ginoid elhzs
16.1. tblzat - 15/1. tblzat. A testtmegindex WHO szerinti osztlyozsa

BMI
WHO-osztlyozs
Szokvnyos
elnevezs
<18,5 kg/m2
alultpllt
sovny
18,5-24,9 kg/m2
norml sly
25,0-29,9 kg/m2
1. fokozat elhzs
tlslyos
30,0-39,9 kg/m2
2. fokozat elhzs
kvr
(elhzott)
>40,0 kg/m2
3. fokozat elhzs
slyosan
elhzott
364
15. FEJEZET Az anyagcsere

Paragh Gyrgy
A zsrtmeg kltsges vizsglmdszerei (bioelektromos impedancia analzis, komputer-tomographia, MRI,
hidrodenzitometria) helyett a mindennapi gyakorlatban a tplltsg megtlsre a testtmegindexet adjuk meg
(TTI, body mass index: BMI), ami a testtmeg s a mterben kifejezett testmagassg ngyzetnek a hnyadosa
(kg/m2). A WHO szerinti rtkels a 15/1. tblzaton tallhat.
A hallozs s a testtmegindex kztt J alak grbvel jellemezhet korrelci figyelhet meg: mind a
normlis testsly alatt, mind felette n a hallozs gyakorisga (15/2. bra), ami a tlslyosok esetben
elssorban az abdominalis zsrszvet felszaporodsval fgg ssze.
Az abdominalis zsrszvet mennyisge jl jellemezhet a haskrfogattal, melyet a subcostalis vonal s a spina
iliaca anterior superior kztti tvolsg felnl mrnk. Nknl < 80 cm, frfiaknl < 94 cm haskrfogatot
tekintnk elfogadhatnak. Az intraabdominalis elhzs jellemzsre hasznlt msik mdszer a derk-csp
krfogat hnyados, melyet a derk legkeskenyebb pontjn s a far legszlesebb pontjn mrnk. Frfiaknl >
1,0, nknl > 0,8 rtk fokozott intraabdominalis zsrszvet-felszaporodst jelezhet.
15/2. bra. A hallozs s a testsly kztti szoros korrelci (az n. J alak grbe)
1.1.2. Az elhzs kzvetlen kvetkezmnyei

Az elhzott ember a slyflsleg miatt nehezen mozog, kifullad, leizzad, elfrad, emiatt mg inkbb ellustul,
ami tovbb cskkenti az energialeadst, s jabb slygyarapodshoz vezetve fokozza az elhzs mrtkt. A
kvrsg szmos betegsget ront, rszben az elhzs okozta anatmiai vltozsok, rszben az anyagcserre s a
vrkeringsre rtt tbbletterhels rvn. Szmos sszefggs egyb betegsgekkel mg nem elgg tisztzott (l.
a metabolikus szindrmnl).
A magas rekeszlls s az elgtelen lgzizom- megnyls miatt a kvr ember lgzse felletes. Az
obesitashoz trsul hypoventilatis szindrma jellemzje a hypercapnira s a hypoxira adott cskkent lgzsi
vlasz. Ez gyakran ls kzbeni elbbiskols- hoz vezet (Pickwick-szindrma), slyosabb formban alvs alatti
hypnos-apnos peridusok jelentkeznek, melynek oka rszben a fels lgt, garat rszleges vagy teljes
obstructija (obstructiv alvsi apnoe, sleep apnoe). Jellemz r, hogy horkolva alvs kzben apnos
peridusok alakulnak ki, ami az alvs olykor rmlmokkal ksrt hirtelen megszakadshoz vezet. A
kialvatlansg s a hypoxia nappali lmossgot, a pulmonalis vrnyoms nvekedst, a szvizom-perfzi
cskkenst, vgs soron jobb kamra hypertrophit hoz ltre.
Az elhzottakban ltalban gyakoribbak s slyosabbak a mozgsszervi degeneratv betegsgek, klnsen a
mechanikai tbbletterhelsnek kitett terleteken (discopathia, coxarthrosis, gonarthrosis). A nagyobb testsly
viselse fokozza a csonttmeget, de a cskkent fizikai aktivits ellenttesen hat: osteoporosisra hajlamost.
Gyakori az epekvessg s a gastrooesophagealis reflux betegsg, az utbbi oka az intraabdominalis nyoms
fokozdsa. A daganatos betegsgek kzl gyakoribb coloncarcinoma, petefszek-, mh-, eml-,
prostatadaganat elfordulsa.
1.1.3. Az elhzott beteg vizsglata

Az anamnzisnek ki kell trnie a beteg testslyval kapcsolatos adatokra (vltozott-e testslya az utbbi idben,
mi volt a legnagyobb testslya, volt-e sovny valaha), a beteg tkezsi szoksaira. Keresni kell a fokozott
energiabevitelre vonatkoz adatokat, a fizikai aktivitst cskkent vagy gtl tnyezket. Milyen letkorban
kezddtt az elhzs, mennyi ideje ll fenn, a csaldban vannak-e elhzottak? Fontos annak a feltrsa, hogy az
illet hogyan vlekedik sajt testslyrl. Ha tlslyosnak tartja magt, ezt mire vezeti visz- 15/3. bra.
365

Paragh Gyrgy
Cushingoid centrlis tpus elhzs a jellegzetes strikkal sza, prblt-e mr lefogyni, sikerlt-e, ha nem,
szerinte mi lehetett a sikertelensg vagy a visszahzs oka. A legtbb beteg nem hozza sszefggsbe tkezsi
szoksait az elhzssal, sokakban nem is tudatosulnak a jelents kalriabevitel forrsai (nassols, a szomjazs
csillaptsra vz helyett dtk, gymlcslevek, szeszes italok fogyasztsa), s azzal fordulnak orvoshoz, hogy
kptelenek lefogyni, pedig alig esznek.
Az obesitas rtekintssel is megllapthat, az elhzs slyossgt s tpust a testsly, a testmagassg, a has- s
cspkrfogat regisztrlsval s az ezekbl szmtott BMI s derk-csp hnyados kiszmtsval rtkeljk.
A megtekints esetleges endokrin vagy rkletes okokra irnythatja figyelmnket: cushingoid alkat (15/3. bra)
vagy Frhlich tpus hypogonad elhzs. Progresszv hzssal jrhat az insulinoma, a hypothyreosis s a
hypothalamust rint egyes krkpek (pldul craniopharyngeoma). Gygyszerszeds iatrogn rtalomknt
okozhat slygyarapodst, fknt az antipszichotikumok s az antidepressznsok, valamint a legtbb
antidiabetikum s a glukokortikoidok.
A vizsglat sorn keressk az obesitasban gyakori jobb vagy bal kamra dysfunctira utal fiziklis jeleket,
nincs-e pangsos szvelgtelensg. A vastag mellkasi zsrprna tomptja a szvhangokat. A vrnyomst
megfelel mret (szles s kellen hossz) mandzsettval mrjk, amelynek felfjhat rsze a kar
krfogatnak legalbb ktharmadt tri.
EKG-vizsglattal az ischaemira utal jeleket keressk. A laboratriumi vizsglatok sorn meghatrozzuk a
vrcukor-, a triglicerid-, a HDL-, az LDL-, a hgysavszintet.
Az alvsvizsglat clja az obstructiv alvsi apnoe vagy az obesitashoz trsul hypoventilatis szindrma
kimutatsa.
15/3. bra. Cushingoid centrlis tpus elhzs a jellegzetes strikkal
1.2. Sovnysg
A sovnysg a nem megfelel tpllkbevitel miatt elssorban a fejld orszgokban, valamint a fejlett
orszgokban a szocilisan rossz krlmnyek kztt l betegeknl fordul el. A gyors sovnyods gyakori
bevezet tnete lehet lappangva fejld rosszindulat daganatnak, cukorbetegsgnek, tuberculosisnak,
hyperthyreosisnak. A nem megfelel tpllkbevitel miatt a szervezet sajt energiakszlett hasznlja fel a
366

Paragh Gyrgy
ketogenesis sorn. Ennek eredmnyeknt tarts hezsben gyakran acetonszag lehelet szlelhet, valamint
ketontestek mutathatk ki a vizeletbl.
1.2.1. Anorexia nervosa

Leginkbb j szocilis helyzetben lv serdlkor nkben kezddik, ahol a sovnysg a pldakp, az egyn azt
hiszi, hogy az egsz teste vagy testnek egy rsze kvr. A krkp csaldilag is halmozdhat. Kialakulsban
pszicholgiai s kulturlis tnyezk szerepe nagyon valszn (szexulis vagy fizikai abusus, stressz-szituci,
ellenszenves kvr csaldtag, hamis elkpzelsek a normlis testslyrl, hamis pldakpek, viselkedsi zavar).
A neurotranszmitterrendszer is krosodik. Prevalencija 0,5%.
Menarche utn kezdden tvgytalansg, jelents fogys (18,5 kg/m2 alatti BMI), a menstruci elmaradsa,
bradycardia, hypotonia, hypothermia alakul ki, a hajszlak finomabbak lesznek, a haj s a testszrzet gyrl
(15/4. bra).
15/4. bra. Kros sovnysg

A gastrointestinalis motilits cskken, a beteg szkrekedsre lesz hajlamos. Az ujjak acrocyanosisa s oedemja
szlelhet hypalbuminaemia nlkl. Nor- mochrom, normocyts anaemia, mrskelt leukopenia s dehidrci
miatt kreatinin-, ureaszint-emelkeds figyelhet meg. A szrumprotein normlis, a koleszterin mrskelten
emelkedett lehet, diuretikum hasznlata vagy nhnytats hypokalaemis alkalosist okoz. A trophormonok s
kvetkezmnyesen a legtbb hormon termelse kiss cskken, a gonadalis funkcik cskkense nkben
amenorrhoet okoz. A hyponatraemia a fokozott folyadkfogyaszts s cskkent ADH- szekrci
kvetkezmnye. A szrumkortizol kiss emelkedik, a csontdenzits cskkent. A szv teljestmnye is cskken,
gyors feltpllskor congestiv szvelgtelensg alakulhat ki. Az EKG-n sinus-bradycardia, cskkent QRSamplitd, nem specifikus ST- s T-eltrsek, nhny esetben QT-megnyls szlelhet. Depresszi s tkezsi
zavar, bulimia nervosa alakulhat ki. A ksbbiekben krnikus sovnysg, ngyilkossgi ksrlet gyakori.
367

Paragh Gyrgy
A sovnysghoz vezet organikus betegsgek (gyulladsos blbetegsgek, passzzszavarok, diabetes mellitus,
rosszindulat daganatok, kzponti idegrendszeri daganat) kizrsa, illetve a beteg sajt testslyviszonyairl
kialaktott kpnek, hzstl val flelmnek feltrsa szksges.
1.2.2. Bulimia nervosa

A bulimia nagy mennyisg tel idszakos, gtlstalan fogyasztst jelenti, melyet ntisztt beavatkozsok
kvetnek (hnytats, hashajts). A bulimia nervosban szenvedk nagy mennyisg, knnyen emszthet, nagy
kalriatartalm teleket fogyasztanak, rendszerint titokban. Pubertskorban s fiatal felnttekben gyakori, akik
szgyellik a viselkedsket a csald s a bartok eltt. Bulimia nervosban is megfigyelhet a testsllyal s az
alakkal kapcsolatos tlzott aggodalom. Megvltozik a kzponti idegrendszer szerotoninerg funkcija, valamint a
vkonyblbl trtn kolecisztokininfelszabaduls krosodik. Oligo- menorrhoea, amenorrhoea gyakori. A
beteg titokban hashajtkat s diuretikumokat is nagy mennyisgben szedhet. Gyakran ksri ngyilkossgi
ksrletig fokozd depresszi, gygyszer- vagy alkoholabusus, szexulis promiszkuits.
Fjdalmatlanul megnagyobbodott nylmirigy, az ujjak htoldaln hegek vagy srlsek, a frontalis fogakon
erosik figyelhetk meg. Ritkn hypokalaemia, hypochloraemia, hyponatraemia szlelhet a gyakori hnysok
miatt. A szrumamilz is emelkedhet.
Elklnts a knyszerevstl: a nagy mennyisg tel fogyasztst kveten nincs nhnytats,
hashajthasznlat.
2. Metabolikus szindrma
A cardiovascularis megbetegedsek bizonyos anyagcsere-eltrsek trsulsa esetn jval gyakrabban fordulnak
el. E megfigyels alapjn a hypertonia, centrlis elhzs, atherogen dyslipidaemia s szn- hidrtanyagcserezavar egyttes elfordulst metabolikus szindrmnak nevezzk. A klnbz krkpekben kzs vons az
inzulinrezisztencia (cskkent inzulinrzkenysg) s a kvetkezmnyes hyperinsu- linaemia, ami az egyes
patogenetikai folyamatokat circulus vitiosusszeren rontja. rkletes tnyezk szerepre utal a beteg
csaldjban a rszsszetevk halmozdsa.
A szindrma megfogalmazsa az International Dia- betes Federation 2005-s kritriumai szerint:
1. Frfiaknl a haskrfogat > 94 cm, nknl > 80 cm.
2. Tovbbi kt rizikfaktor jelenlte a kvetkezk kzl:
triglicerid >1,7 mmol/l,
HDL frfiaknl <1 mmol/l, nknl <1,3 mmol/l,
vrnyoms >130/85 Hgmm,
hgyomri vrcukor >5,6 mmol/l vagy manifest
diabetes mellitus.
Felismerse prognosztikai szempontbl fontos, tneteit az sszetevk hatrozzk meg.
Ha a szindrma egyes jelensgeit szleljk, keresnnk kell a tbbi lehetsges eltrst is.
3. Cukorbetegsg (diabetes mellitus)

A szervezet egszt rint komplex anyagcserezavar, melynek legjellemzbb, s egyben a diagnosztikhoz
szksges tnete az emelkedett vrcukorszint. A httrben dnten kt tnyez szerepel: az inzulintermels
cskkense s az inzulinrzkenysg cskkense (inzulinrezisztencia). E rszben rkletes tnyezk a
cukorbetegsg klnbz tpusaiban klnbz arnyban vannak jelen. A hyperglykaemia tarts fennllsa
szmos, idvel irreverzibiliss vl szervi krosodshoz vezet. Elfordulsa az letkor elrehaladsval
jelentsen emelkedik. Gyakorisgnl fogva vilgmret kzegszsggyi problma.

368

Paragh Gyrgy
Tartsan magas vrcukorszint kvetkeztben polyuria (sokat vizel), polydipsia (sokat iszik), szomjsg,
szjszrads, polyphagia (sokat eszik), j tvgy mellett jelentkez fogys, pruritus (nkn altesti viszkets is),
elhzd sebgygyuls, brgennyedsek (pyoderma), a br s a nylkahrtyk gombs fertzsei jelennek meg.
Az arc kipirul. A hirtelen vrcukorszint-ingadozsok sorn a szemlencse fokozott ozmotikus hatsoknak van
kitve, ezrt elfordul a lts tmeneti elhomlyosodsa. lland ltsromls hossz ideje fennll diabeteses
szvdmnyre (retinopathia) utal, hasonlan az elssorban als vgtagi distalis szimmetrikus zsibbads, spontn
fjdalom vagy rzskiess, mely a neuropathia kvetkezmnye.
Az anyagcserezavar slyosbodsakor a polydypsia-polyuria exsiccosishoz vezet, a ketogenesis acetonszag
leheletet okoz, a kifejld acidosis hnyst, Kussmaul-lgzst idz el.
A lassan kifejld cukorbetegsg viszont olykor vekig nem okoz a betegnek panaszt, gyakran csak ms okbl
vgzett vizelet- vagy vrvizsglat, illetve szrvizsglat, olykor pedig mr a slyos szvdmnyek kialakulsa
kapcsn derl ki. E betegek jelents rsze tlslyos.
Ha a vizsglt szemly tud cukorbetegsgrl, annak kezdett, a kezels rszleteit trjuk fel rszletesen: mivel
kezeltk kezdetben, vltozott-e ez idkzben. Rgztsk a dita, a tabletts kezels, az inzulinkezels rszleteit:
tpust, az adagokat s alkalmazsuk idpontjt. Krjk el a beteg otthoni vrcukormrseit rgzt napljt (ha
a vizsglatkor elfelejtette elhozni, az rossz egyttmkds jele). Fordultak-e el cukorbetegsggel sszefgg
krzisllapotok, szvdmnyek (l. lejjebb). Keresnnk kell a komplikcikkal kapcsolatos, a ksbbiekben
rszletezett tneteket. Meg kell nznnk az inzulinnal kezelt beteg injekcibeadsi helyeit, a meglehetsen
gyakori lipohyper- trophia (a nagyon szorosan egy helyre adott inzulininjekcik kivltotta helyi zsrszaporulat a
brt eldombortja) vagy az esetleges lipoatrophia (brbesppeds szveti reakcibl addan) szlelsre.
Tisztzzuk, hogy a csaldban van-e ms cukorbeteg is, betegsge milyen tpus, mivel kezelik.

A diagnzist a vrcukorszintre alapozzuk, a tvedsek elkerlse vgett legalbb kt, klnbz idben vgzett
vrcukormrsre van szksg. A vrcukorrt- kek vns plazmra vonatkoznak. Egyes esetekben
cukorterhelsi vizsglatot is kell vgeznnk (oralis glukztolerancia teszt, OGTT). Kivitele: 75 g vzmentes
glukzt (az egy molekula kristlyvizet tartalmaz alapanyagbl 82,5 g-ot) 300 ml vzben feloldunk. Reggel
hgyomorra vrt vesznk, a beteg maximum 3 perc alatt a tesztoldatot megissza, majd flrnknt vrt vesznk
vrcukorvizsglatra. Az rtkelshez a 0 s a 120 perces rtket vesszk figyelembe.
Normlrtkek: az hgyomri vrcukorrtk 6,1 mmol/l alatti, a ktrs rtk 7,8 mmol/l alatti.
Cukorbetegsg hromfle esetben ll fenn:
Ha a betegsg klinikai tnetei (polydypsia, polyuria, mssal nem magyarzhat testslycskkens) mellett a
vrcukorszint napszaktl, tkezsi llapottl fggetlenl (random vrcukorrtk) >11,1 mmol/l.
Ha az hgyomri vrcukorszint >7,0 mmol/l.
Ha a 75 g glukzzal vgzett oralis glukztolerancia-teszt (OGTT) 120 perces rtke >11,1 mmol/l.
A cukorterhelses vizsglatot teht nem kell elvgezni, ha a cukorbetegsg tnyt a krosan emelkedett
hgyomri vagy a random vrcukorszint igazolja.
A sznhidrt-anyagcsere figyelemre mlt zavarrl mg tovbbi kt esetben beszlnk, ezeknek a
szemlyeknek jelents rszben a ksbbiek sorn cukorbetegsg fejldhet ki, ezrt rendszeresen kontrolllandk, de ket nem nevezhetjk cukorbetegnek:
Krosodott hgyomri vrcukor (impaired fasting glucose, IFG) diagnzisa esetn az hgyomri vrcukorrtk
6,1-6,9 kztti, teht a normlis s a cukorbetegsgre diagnosztikus rtk kz esik.
Krosodott glukztolerancia (impaired glucose tolerance, IGT) akkor ll fenn, ha az hgyomri vrcukorrtk
normlis, de az OGTT 120 perces rtke 7.8 mmol/l vagy nagyobb, de a 11,1 mmol/l-t nem ri el.
A cukorbetegsg feldertsre, npbetegsg jellegnl fogva, a fokozott rizikj szemlyeken panaszmentessg
esetn is szrvizsglatot kell vgeznnk: 45 v felettieken, elhzott fiatalokon (BMI > 27 kg/m 2), hypertonia,
0,9 mmol/l alatti HDL-koleszterin-rtk, 2.8 mmol/l feletti trigliceridszint esetn; ha az elsfok rokonok kztt
369

Paragh Gyrgy
cukorbeteg van; ha korbbi vizsglat IGT-t vagy IFG-et tallt; s nknl, ha 4500 g-nl nagyobb sly
jszlttnek adtak letet vagy gestatis diabetesk volt. Negativits esetn legalbb hromvenknt az illett
jravizsgljuk.
A tarts hyperglykaemia kvetkeztben fokozdik a glukzmolekulk s a fehrjk irreverzibilis sszekacsoldsa (glikci). A hemoglobin gliklt vltozatnak relatv mennyisge (HbA1c) a megelz kt hnap
vrcukorszintjnek tlagval arnyos. Pontos mrsvel a cukorbetegsget is lehetne diagnosztizlni, de a
meghatrozs gyakorlatban elterjedt vltozatt hibaforrsai miatt erre nem hasznlhatjuk, viszont alkalmas a
cukorbetegsg kezelsi eredmnynek jellemzsre. Mivel a HbA1c az tlagos vrcukorszinttel arnyos, normlis
eredmny nem zrja ki, hogy az eltelt kt hnapban nem fordultak el hypo- s hyperglykaemis kisiklsok, gy
csak a beteg ltal rendszeresen mrt otthoni vrcukoradatokkal egytt rtkelhet.
A kezelt cukorbetegek kvetsnek legfontosabb eszkze a tesztcskos-mszeres otthoni vrcukor- szintellenrzs, annak megbzhatsga rdekben a beteg vrcukor-meghatrozsi eszkzeit s mrsi technikjt is
rendszeresen ellenriznnk kell. Ennek legegyszerbb mdja a beteg mrstechnikjnak megfigyelse,
mikzben ugyanabbl az ujjbegyszrsbl szrmaz mintval, hitelestett mszerrel magunk is elvgezzk a
mrst.
A vizeletben 10 mmol/l feletti vrcukorszint esetn glukz szlelhet, de egynenknt a glukz
vesekszbrtke meglehetsen vltoz, klnsen idsebb cukorbetegeken jelentsen megemelkedhet, viszont
glucosuria cukorbetegsgen kvl is elfordulhat (renalis glucosuria), ezrt vizeletcukor szlelse
cukorbetegsgre nzve nem diagnosztikus, s nem alkalmas a beteg llapotnak megfelel ellenrzsre.
A vizeletbl az anyagcserezavar slyosabb helyzett tkrz ketontesteket (acetecetsav s a belle kpzd
aceton egyttes neve) tesztcskkal mutatjuk ki. Vizeletbl a beteg maga is ellenrizheti ezt, ha tartsan magas
vrcukorszintet szlel. A diabetes tarts fennllsa esetn a diabeteses nephropathia miatt microalbuminuria,
macroalbuminuria, mikroszkpos haematuria is elfordulhat. A diabetes hajlamost tbbek kztt hgyti
fertzsre is, ezrt gyakran a betegsg kialakulsnak kezdetn mr szlelhetnk leukocyturit, bacterurit. A
diabeteses nephropathia korai stdiumban szlelhet microalbuminuria, ezenkvl a nephropathia stdiumaitl
fggen 3-4-es stdiumban a szrumban mr elektrolit-, kreatinin-, urea- eltrsek szlelhetk (l. a
vizeletelvaszt szervrendszer fejezetben).
Diabeteshez gyakran trsulnak a lipidanyagcsere zavarai s hyperurikaemia is, de ezen trsdiagnzisok
kimondshoz elbb rendezni kell a sznhidrtanyagcsere-llapotot, hogy azok fggetlen megltt
igazolhassuk. A cukorbetegsg megfelel kezelsvel sok paramter javul kln beavatkozs nlkl is. Kezelt
cukorbetegeken vente sszkoleszterin-, triglicerid-, kreatinin-, gamma-GT- s vizeletmicroal- buminvizsglatot vgznk ezek elzetes normlis rtkei esetn is.
Az inzulinszintet a cukorbetegeken nem szoktuk mrni a mdszerek technikai hibaforrsai miatt, csak
inzulintermel tumorok kimutatsra, leginkbb oralis cukorterhelssel egybektve. Az inzulintermels
kritikusan alacsony voltt 1 mg glucagon intravns beadsa utn 20 perccel levett vrmintbl mrt kritikusan
alacsony C-peptid-szint igazolja: inzulintermels nem provoklhat.
Minden cukorbetegsg-tpus az inzulinrzkenysg cskkensvel jr (inzulinrezisztencia), ez a 2-es tpusban
kifejezettebb, mint az 1-esben, s vannak kifejezetten inzulinrezisztens diabetesformk is, komoly kezelsi
problmt okozva. Enyhbb fok inzulinrezisztencia a metabolikus szindrma minden sszetevjben (a
polycysts ovarium szindrmt is ideszmtva) ksrletesen kimutathat, de az egyszernek ltsz hgyomri
vrcukor- s inzulinszintmrsbl szrmaztatott indexek a hibaforrsok miatt nem elgg megbzhatk az
egyni diagnosztikban. (Pldul a HOMA, homeostatic model assessment:
homi plazmaglukz [mmol/l] x x homi plazmainzulin [p/ml] / 22,5;
vagy a HOMA-2, ennek tovbbfejlesztett vltozata, az ugyanezekbl az adatokbl az internetrl letlthet
program alapjn kalkullt vltozat.)
3.3. A cukorbetegsg tpusai

A pontos diagnzishoz szksges a diabetes mellitus tpusnak megllaptsa. A diabetes mellitus
szindrmhoz tartoz betegsgek kivlt tnyeztl fgg beosztst (American Diabetes Association, 1998.) a
15/2. tblzat tnteti fel.
370

Paragh Gyrgy
Elforduls s npegszsggyi szempontbl legjelentsebb a 2-es tpus diabetes, de a tblzatbl kiemelt
jelentsebb formkat a tblzat sorrendjben jellemezzk.
3.3.1. 1-es tpus diabetes mellitus

Leggyakrabban 10-12 ves korban kezddik, felntt- vagy kisgyermekkori kialakulsa ritkbb. A tnetek hetek
vagy szinte csak napok alatt lpnek fel, inzulinkezels elmaradsa esetn slyos llapothoz, ketoacidosishoz
vezet (l. ott). Az inzulintermels progresszv lecskkenst leginkbb autoantitestek okozzk (P-sejt, tirozinkinz s GAD elleni antitestek), a betegek inzulinkezels nlkl nem tarthatk letben.
Az 1-es tpus diabeteshez egyb autoimmun betegsgek is kapcsoldhatnak, gy pldul Addison-kr,
Hashimoto-thyroiditis, anaemia perniciosa, coeliakia. Amennyiben nem tpusosak a tnetek, a testslycskkens
dominlsa esetn hyperthyreosistl kell elklnteni.
Gyermekkorban a phaeochromocytoma s a glucagonoma is okozhat hyperglykaemit. Idsebb kori kezdet
esetn elssorban a pancreatogen diabetes mel- litustl kell elklnteni.
3.3.2. 2-es tpus diabetes mellitus

A populciban szlelhet leggyakoribb diabetes- forma, 40 ves kor felett lnyegesen gyakrabban alakul ki,
npbetegsg. vekig is felfedezetlen maradhat, ami miatt a diagnzis fellltsakor mr gyakran tallkozhatunk
a diabetes krnikus szvdmnyeivel is. A betegek 2/3-a elhzott. Csaldi halmozds is megfigyelhet, de
rklsmenete egyelre tisztzatlan, valsznleg multifaktorilis. A metabolikus szindrma krbe tartozik, a
cardiovascularis betegsgekben szenvedk jelents rsze 2-es tpus cukorbeteg.
F patogenetikai jellemzi:
Cskkent inzulinrzkenysg (relatv inzulinrezisztencia).
A vrcukorszint-emelkedsre bekvetkez inzulinvlasz gyors komponensnek hinya.
A betegeken kezdetben emelkedett inzulinszint is szlelhet, de idvel az inzulintermels is progresszven
cskken, s vtizedek alatt valdi inzulinhiny alakul ki.
16.2. tblzat - 15/2. tblzat. A diabetes mellitus etiolgiai osztlyozsa

I. 1-es tpus diabetes: p-sejt-pusztuls, amely ltalban abszolt inzulinhinyhoz vezet (lehet immunmedilt
s idiopathis)
II. 2-es tpus diabetes: az inzulinrezisztencit
s relatv inzulinhinyt jelent formktl a szekrcis zavart s inzulinrezisztencit jelent formig terjedhet
I. Egyb specifikus tpusok
A. A p-sejt-funkci genetikai defektusai
1. 12-es kromoszma, HNF-1a (MODY3)
2. 7-es kromoszma, glukokinz (MODY2)
3. 20-as kromoszma, HNF-4a (MODY1)
4. Egyebek
A. Az inzulinhats genetikai defektusai
1. A tpus inzulinrezisztencia
2. Leprechaunismus
371

Paragh Gyrgy
3. Rabson-Mendenhall-szindrma
4. Lipoatrophis
5. Egyebek
A. Az exokrin pancreas megbetegedsei
1. Pancreatitis
2. Trauma-pancreatectomia
3. Rosszindulat daganatok
4. Cysticus fibrosis
5. Haemochromatosis
6. Pancreatopathia fibrocalculotica
7. Egyebek
A. Endocrinopathik
1. Acromegalia
2. Cushing-szindrma
3. Glucagonoma
4. Phaeochromocytoma
5. Hyperthyreosis
6. Somatostatinoma
7. Aldosteronoma
8. Egyebek
A. Gygyszer vagy vegyszer okozta
1. Pentamidin
2. Nikotinsav
3. Glukokortikoidok
4. Pajzsmirigyhormonok
5. Diazoxid
6. p-adrenerg-agonistk
7. Thiazid diuretikumok
8. Dilantin
9. a-interferon 10. Egyebek
A. Fertzsek
1. Veleszletett rubeola
372

Paragh Gyrgy
2. Cytomegalovirusfertzs
3. Egyebek
A. Azimmun eredet diabetes ritka formi
1. Stiff-man szindrma
2. Anti-inzulinreceptor-ellenanyagok
3. Egyebek
16.3. tblzat H) Egyb genetikai szindrmk, amelyek nha cukorbetegsggel jrnak egytt
1. Down-szindrma
2. Klinefelter-szindrma
3. Turner-szindrma
4. Wolfram-szindrma
5. Friedreich-szindrma
6. Huntington-chorea
7. Laurence-Moon-Biedl-szindrma
8. Myotonis dystrophia
9. Porphyria
10.
Prader-Willi-szindrma
11.
Egyebek
IV. Gestatis diabetes mellitus (GDM)
3.3.3. MODY-tpusok
A bonyolult elnevezs (MODY: maturity onset diabetes in the young, azaz rettkori diabetes fiatal szemlyen)
abbl az idbl maradt fenn, amikor mg a 2-es tpus diabetest idskorinak neveztk. Csaldi halmozdst
mutat, fiatal felnttkortl jelentkez cukorbetegsg, tbb tpusban a genetikai hiba mr tisztzott.
3.3.4. Pancreatogen diabetes

A pancreast rint betegsgek a Langerhans-szigetek tnkrettelvel, a inzulintermels lecskkense rvn
okoznak diabetest.
Krnikus alkoholfogyaszts, ismtld hasnylmirigy-gyullads, ritkbban epekvessg, a hasnylmirigy
daganata vagy csonkol mtte (pancreatectomia) okozza. A glucagontermels prhuzamos cskkense miatt a
betegek tbbsge cukorbetegsge ellenre kifejezetten inzulinrzkeny marad, kivve ha a pancreatitishez
inzulinrezisztencival jr llapotok vezettek (hyperlipoproteinaemia vagy elhzott szemly epekvessge).
3.3.5. Endokrin betegsgekhez trsul diabetes
373

Paragh Gyrgy
A legtbb hormon kontrainzulris hats (cskkenti az inzulinrzkenysget), ezrt tltermeldsk rontja a
glukztolerancit, illetve meglv diabetes- hajlamot manifestlhat (l. 15/2. tblzat, a III/D pontban felsorolt
endokrin betegsgek).
3.3.6. Iatrogn diabetes

Szmos gygyszer cskkenti az inzulinrzkenysget (pldul a glukokortikoidok, vzhajtk, diazoxid), ezek
elhagysra a tnetek visszafejldhetnek. A Lan- gerhans-szigetek irreverzbilis krosodst okozza pldul a
streptozotocin.
3.3.7. Gestatis diabetes mellitus (GDM)

Terhessg s diabetes egyttes szlelse tbb okbl is lehetsges: lehet, hogy mr a terhessg eltt fennllt:
praegestatis diabetes, illetve a cukorbetegsg kialakulsa egybeeshet a terhessggel, ezen esetekben a diabetes
a terhessg megsznse utn is megmarad.
Gestatis diabetesrl csak akkor beszlnk, ha a cukorbetegsg csak a terhessg ideje alatt szlelhet.
Hajlamost tnyezk: kvrsg, polycysts ovarium szindrma, csaldi cukorbetegsg-halmozds.
Gyakorisga miatt a teherbe esskor nem cukorbeteg nn a 24-28. gestatis ht kztt 75 g-os oralis
glukzterhelst kell vgezni. Az rtkels szigorbb, mint nem terhes llapotban: terhessg alatt az IGT
kritriumai is mr diabetesnek rtkelendk. Hogy valban gestatis s nem a terhessg alatt kezdd diabetesrl van sz, azt a szls utni jravizsglattal dntjk el. Kvetkez teherbe ess alkalmval megjelen
cukorbetegsget mr 2-es tpus cukorbetegsgknt rtkelnk, illetve a gestatis diabetes mellitust terhessget
kveten akr vekkel kialakul diabetes esetn a beteg korbban GDM-nek tartott llapott a cukorbetegsg
kezdetnek minstjk.
A terhessg alatti cukorbetegsg brmely formja fokozott anyai s magzati kockzatot jelent: magzati fejldsi
rendellenessgek, spontn vetls, intrauterin elhals, infekcik, praeeclampsia, koraszls, macrosomia
(rismagzat) s az emiatti trarnytalansg.
A terhessg folyamn a diabeteses rszvdmnyek gyorsabban progredilnak (szem- s vesellapot romlsa,
placenta-rendellenessgek kialakulsa).
3.4. A cukorbetegsg szvdmnyei

A lehetsges szvdmnyeket a 15/3. tblzat foglalja ssze, a gyakoribbakkal albb foglalkozunk.
3.4.1. Hyperglykaemis krzisek

A hyperglykaemis krzis az anyagcsere progresszv decompensatijval magyarzhat, kt jellegzetes formja
klnthet el: a diabeteses ketoacidosis (DKA) s a hyperglykaemis hiperozmolris szindrma (HHS), de
kzttk tfedsek is mutatkozhatnak. Mindkettben jelen van a relatv vagy abszolt inzulinhiny, az
emelkedett kontrainzulris hormon szintek.
3.4.1.1. Diabeteses ketoacidosis
Az inzulinhats elmaradsa kvetkeztben fokozd hyperglykaemia s glukoneogenezis s a felszaporod
ketosavak (acetecetsav, P-hidroxivajsav) miatt metabolikus acidosis, kompenzatorikus hyperventilatio,
msrszt az ozmotikus diuresis s hnys folytn globlis folyadk- s elektrolitveszts jn ltre. Az llapot
rk, napok alatt progredil. A kezdeti fokozd polyuria-polydipsia, nyugtalansg, fejfjs, hnyinger, hnys,
lgszomj, diffz hasi fjdalom mellett fokozatos legyengls, a tudatllapot romlsa jn ltre. Somnolentia,
sopor, majd coma lp fel, kell beavatkozs elmaradsa esetn a beteg meghal.
A kezdeti stdiumban a nyugtalan beteg arca kipirult, a nyelv szraz, a lehelet acetonszag, a szag a szobt is
betltheti. Lgzse acidoticus (Kussmaul tpus): fokozott frekvencij, nagy mellkasi kitrsekkel jr, hangos
lgzs, a be- s kilgzs kztti nincs pillanatnyi sznet sem. A br szraz, knnyen rncba szedhet, a
vgtagok hvsek. A hnyadk lehet kvaljszer (erosiv gastritis miatt). A hasi fjdalom s tapintsi lelet
akut hasi krkp gyanjt keltheti. A tudatllapot romlsval a vrnyoms s a testhmrsklet is cskken. A
374

Paragh Gyrgy
coma vgstdiumban a lgzsi frekvencia cskken, a lgzs kihagyv, Cheyne-Stokes tpusv vlhat
(periodikus lgzs).
Akut szvdmnyek
Hypoglykaemia
Hyperglykaemis ketoacidoticus coma
Hyperglykaemis nonketoacidoticus szindrma
Kivlt okai kztt a fel nem fedezett (fknt 1-es tpus) cukorbetegsg is gyakori, de leginkbb mr ismert
cukorbetegsgben fordul el, leggyakrabban lgti vagy hgyti fertzs, trauma, vascularis katasztrfk
(szvinfarctus, agyvrzs, tdembolia, mesenterialis thrombosis), brmely akut hasi krkp, de igen gyakran
egyszeren az inzulinkezels abbahagysa vagy elhanyagolsa vezet hozz. Iatrogn ton cukorbetegek
kortikoszteroidkezelse is kivlthatja. sszessgben teht minden olyan hats ide vezethet, ami az inzulinhats
elmaradshoz, illetve az inzulinrezisztencia hirtelen fokozdshoz vezet.
A felmerlt diagnzist a jelents hyperglykaemia mellett a vizelet (vagy vrplazma) ketontest-pozitivitsa s a
vrgzanalzis igazolja: az artris vr pH-ja <7,3, a plazmabikarbont <18 mmol/l. A kivlt vagy trsul
betegsgek jelenltt is keresnnk kell. Gyorsult vrsejtsllyeds, balra toldssal jr jelents leukocytosis
egyb ok nlkl is megtallhat, ezltal flrevezet is lehet, de a hemelkeds infekcira utal. A
haemoconcentratio miatt sok vrsszetev krosnak tnik, a vrsav tejszer a lipidszaporulattl,
hyponatraemia s hyperkalaemia szintn jellemz, az urea emelkedett. Hogy az szlelt trsul krkpek:
fertzs, szvinfarctus, agyvrzs, mesenterialis thrombosis a ketoacidosis oka-e vagy kvetkezmnye, az
szlels kezdetn biztonsggal nem mindig dnthet el. Esetleges akut hasi krkp kizrsa sokszor csak a
tneteknek a megfelel kezels kzbeni visszafejldse folytn lehetsges (pseudoperitonitis), de a beteg a
ketoacidosis llapotban egybknt sem operbilis. Mivel emelkedett szrumamilz ketoacidosisban gyakori,
pancreatitis fennllst emelkedett szrumlipz igazolhatja.
3.4.1.2. Hyperglykaemis hiperozmolris szindrma (HHS)
Kivlthatja a cukorbetegsg romlsa, a kezels elhanyagolsa, illetve minden egyb tnyez, ami exsiccosishoz vezet: lz, vzhajt szedse, szomjazs, magatehetetlensg, hasmens-hnys. A tudatllapot romlik,
kezels nlkl a beteg comban hal meg. 2-es tpus diabetesben gyakoribb, ha a fennmaradt inzulintermels
mg elegend ahhoz, hogy az anyagcsere ne toldjk el ketoacidosis irnyba.
A beteg tachycardis, vrnyomsa cskkent, bre szraz s knnyen rncba szedhet, nyelve szraz.
Exsiccosis s extrm hyperglykaemia esetn gondolnunk kell r, a diagnzist 340 mmol/l feletti szrumozmolalits, a ketosis hinya ersti meg. A szrum ozmolalitst mrmdszer hinyban megbecslhetjk a
kvetkez kplettel:
2 x (Na + K) + vrcukor + urea,
azaz sszeadjuk a szrumban legnagyobb mennyisgben elfordul ozmotikusan aktv anyagok mmol/l- ben
mrt mennyisgt. A tudatllapot romlshoz vezet egyb betegsgeket is kutatnunk kell.
3.4.2. Hypoglykaemia
Kezelt cukorbetegekben a leggyakoribb diabeteses krzisllapot, nem cukorbetegekben hyperinsulin- aemival
jr betegsgek okozzk (reaktv vagy tlprodukcis eredet: inzulintermel tumorok). A 3 mmol/l alatti
vrcukorszint jelenti a hypoglykaemit. Ha szervi tnetek nem ksrik, kmiai hypoglykaemirl beszlnk.
A hypoglykaemia tneteit a WHO ajnlsa szerinti klinikai stdiumokban tnteti fel a 15/4. tblzat. A
cskken vrcukorszint kivltotta adrenerg vlasz mellett hamar fellpnek a kzponti idegrendszer
energiaelltsnak zavarbl (neuroglykopenia) add tnetek, az llapot tovbbi slyosbodsa hallos
kimenetellel is zrulhat. A hypoglykaemia enyhe esetben magtl is elmlik, a jl oktatott cukorbeteg a
jellegzetes tneteket szrevve (vrcukormrssel is igazolhatja), gyors sznhidrtfelvtellel hathatsan
vdekezik a slyosbods ellen. Ennek elmulasztsval jl oktatott laikus hozztartoz is beavatkozhat (kls
segtsg ignybevtele), de az eszmletveszts mr srgs orvosi beavatkozst ignyel. Alvs kzben kialakul
375

Paragh Gyrgy
hypoglykaemia ltalban felbreszti a beteget, de hltrsa hamarabb szreveheti az alvs kzbeni nyugtalan
viselkedsrl.
Cukorbetegekben a vrcukorcskkent gygyszerek (inzulin, sulfanylurea ksztmnyek, acarbose) tladagolsa
s/vagy a rendszeres tkezs elhanyagolsa, valamint a szoksost meghalad fizikai aktivits vlthatja ki.
Szeszes ital fogyasztst kveten is fellphet, az alkohol a glikognbontst blokkolva felfggeszti a szervezet
kompenzl mechanizmust. A megtvesztsi szndkkal elidzett hypoglykaemia a hypoglykaemia factitia.
Az adrenerg reakci elmaradsval tnetmentesen kifejld hypoglykaemia ltszlag hirtelen eszmletvesztst
eredmnyezhet, br az esetek tbbsgben elzetesen a beteg inadekvt viselkedse szlelhet. Leginkbb
diabeteses vagy alkoholos autonm neuropathis cukorbetegekben, illetve antidiabetikumok s P-blokkol
gygyszerek egyttes alkalmazsakor fordul el.
3.4.3. Diabeteses nephropathia

A tarts hyperglykaemia kzvetlenl a glukotoxicits rvn, msrszt a ksi glikcis vgtermkek
felszaporodsval (a struktrproteinek fizikokmiai tulajdonsgainak megvltozsval) segti el a nephropathia kialakulst. Korai jelei a glomerularis hyperfiltratio, a glomerularis-tubulointerstitialis proliferci s
hypertrophia, melynek eredmnyeknt a vese mrete tbb cm-rel is megnhet, valamint a glomerularis basalis
membrn megvastagodik.
Micro- vagy macroalbuminuria, Na-, K-, kreatinin-, ureaemelkeds, a GFR cskkense, valamint a hasi Hvizsglat a vesemret meghatrozsval segthet a diagnzis kialaktsban, a stdium megtlsben.
Vesebiopszira csak ritkn van szksg.
3.4.4. Neuropathia
A cukorbetegsghez trsul neuropathiaformkat s vizsglatukat l. az idegrendszer fejezetben.
A polyneuropathia rendszerint szimmetrikus, s a mlyrzs zavara jellemzi. A vgtagok distalis terletein
jelentkezik, harisnya- vagy kesztyujjszer eloszlsban. Bizsergs, gs, hangyamszsrzet, izomgrcsk,
jszaka jelentkez fjdalom formjban mutatkozhat. Ez a leggyakoribb neuropathiatpus, mely minden
korcsoportban elfordulhat, jellemz r az szrevtlen kezdet. Progresszv, irreverzibilis elvltozs.
A mononeuropathia akut fjdalmas neuropathia, gyakran a III., IV., VI., VII. agyideget s a nervus ischiadicust
rinti. Ritkn fordul el. A fjdalom jjel ersdik, a hideg s a jrs enyhtheti a fjdalmat. Hirtelen kezdet
jellemzi. Regresszv, reverzibilis elvltozs. A n. abducens paresise fjdalmatlan.
A szomatikus neuropathit az anamnesztikus adatok s neurolgiai status gondos vizsglatval krismzhetjk. Szkelsi s vizelsi zavar, gastroparesis, hasi puffads, a fiziolgis lgzsi arrhythmia megsznse
fordulhat el vltoz sszettelben. Korai jelknt elfordulhat a sajttartalm telek evst kveten az arc
terletn jelentkez izzads, verejtkezs. Az autonom neuropathit rszletesen l. kln fejezetben.
3.4.5. Diabeteses lb
A diabeteses lb kialakulsban a neuropathia, a diabetesben szlelhet infekcira val fokozott hajlam,
valamint az angiopathia egyttesen jtszik szerepet (15/5. bra).
376

Paragh Gyrgy
15/3. tblzat. A diabetes mellitus akut s krnikus szvdmnyei

Brkemnyedsek, feklyek, sepsis, osteomyelitis, Charcot-zlet gyakori.
A neuropathis fekly fknt a nyomsnak kitett helyeken: a talpon, a lbujjak talpi felsznn alakul ki,
fjdalmatlan, ezrt a beteg sokszor szre sem veszi. Az ischaemis lbtl a jl tapinthat pulzus klnti el.
Az ischaemis lbra jellemz a fjdalom, a hideg tapintat, a lividen elsznezett br s a perifris pulzus hinya
vagy alig tapinthat volta, claudicatio intermittens; gangraenhoz vezet (l. az rrendszeri betegsgek
fejezetben). Korai felismerse rdekben flvente meg kell nzni s vizsglni a diabeteses betegek lbt.
A kt legfbb krforma (a neuropathis, illetve ischaemis eredet) klnbz arny egyttes elfordulsa
nem ritka.
3.4.6. Retinopathia, szemszvdmnyek

A felnttkorban fellp vaksg leggyakoribb oka a cukorbetegsg. A retinopathia a nem megfelelen kezelt
cukorbetegek mindegyikn fellp elbb-utbb. A kiserek betegsge eleinte csak a retina skjn bell okoz
elvltozsokat (httr-retinopathia), de ha a macula tjt rinti, mr ekkor is slyos, korriglhatatlan
ltsromlst okozhat. A proliferatv retinopathia nevnek megfelelen irreverzibilis, felgyorsult folyamatot
jelent, mely nhny v leforgsa alatt teljes vaksghoz vezet. Cukorbetegeken a cataracta s a glaucoma
elfordulsa is gyakoribb. A rszleteket l. a szem fejezetben.
4. A lipidanyagcsere zavarai
A szv-rrendszeri betegsgek a vezet hallokokat adjk a fejlett orszgokban. A korbbi epidemiolgiai
vizsglatok hvtk fel a figyelmet arra, hogy ezek kialakulsban a vrzsreltrseknek jelents szerepk van. A
koleszterin-, a trigliceridszint nvekedse s a HDL-szint cskkense fokozza az atherosclerosist, ezrt minden
definitv rbetegsgben szenved egynnl (angina pectoris, akut myocardialis infarctus, arteriosclerosis
obliterans, carotisstenosis), valamint azoknl, akiknl a csaldi anamnzisben korai vascularis esemny
(frfiaknl 55 ves, nknl 65 ves kor eltt, AMI, stroke) szerepel, keresni kell a veszlyez- tetettsgi
tnyezket: lipidabnormalitst, hypertonit, diabetes mellitust, dohnyzst.
5,3 mmol/l-nl nagyobb szrumkoleszterin-szint, 1,7 mmol/l-nl nagyobb triglicerid- s 1,0 mmol/l-nl kisebb
HDL-szint kros. A lipidrtkeken kvl keresni kell azokat a jellegzetes tneteket, melyek a lipidabnormalitshoz trsulnak.
Tnetek: arcus corneae (gerontoxon), tuberosus ten- donxanthomk, xanthelasma palpebrarum (15/6. bra),
korai relmeszeseds. A csaldi halmozds rkletes
377

Paragh Gyrgy
15/5. bra. Diabeteses lb jellegre utal.
4.1. A hyperlipidaemik felosztsa

A hyperlipidaemikat eredetk szerint primer s szekunder formkra osztjuk.
Primer hyperlipoproteinaemia alatt a lipidanyag- cserben szerepet jtsz fehrjk genetikus krosodsa
kvetkeztben kialakult lipideltrseket rtjk. A legfontosabb primer (rkletes) hyperlipoproteinaemik
jellegzetessgei a 15/5. tblzatban tallhatk.
16.4. tblzat - 15/5. tblzat. A fontosabb primer hyperlipoproteinaemik

Betegsg
Jellemz
emelkeds
lipidfrakci- ISZB-rizik
Gyakori
polignes LDL , koleszterin
hypercholesterinaemia
Familiaris
kombinlt LDL,
koleszterin
hyperlipidaemia
VLDL, triglicerid
Pancreatitis
, ++
Remnant
hyperlipoproteinaemia
koleszterin , triglicerid
+++
Familiaris
hypercholesterinaemia
koleszterin , LDL
++++
Familiaris
hypertriglyceridaemia
triglicerid , koleszterin ?
++
Chylomicronaemiaszindrma
triglicerid , kilomikron
++
HDL-hyperlipidaemia
HDL
/3-sitosterinaemia
koleszterin , LDL
++
Szekunder hyperlipoproteinaemirl beszlnk, ha valamilyen betegsghez, kros anyagcsere-llapothoz trsul

lipidabnormalits, vagy mi magunk vltjuk ki az alkalmazott gygyszerek ltal a lipidszintek kedveztlen
alakulst (iatrogn eredet). A szekunder hyperli- poproteinaemikat okoz legfontosabb betegsgeket s a
jellemz lipideltrseket tnteti fel a 15/6. tblzat.
A hyperlipoproteinaemis betegek dnt tbbsgt csak laboratriumi vizsglattal tudjuk felfedezni, ltalban a
cardiovascularis problmk vagy rizikfaktorok jelenlte esetn, illetve csaldi szrvizsglat sorn vgzett
lipidprofil-vizsglattal, ami a szrum sszkoleszterin-, HDL- s LDL-koleszterin, trigliceridszint
378

Paragh Gyrgy
meghatrozst jelenti. A hypertriglyceridaemia eredetnek pontos tisztzsra lipoprotein-lipz- (LPL-)
aktivits mrse szksges, ehhez a lipoprotein-lipzt aktivl apoCII vagy az azt gtl apoCIII meghatrozsa
indokolt. Alacsony HDL-szint esetn apoAI, hepaticus lipz (HL), lecitin-koleszterin-acid-transzferz
(LCAT), koleszterinszter-transzferprotein (CETP) aktivits meghatrozsa szksges. Magas szrumkoleszterin-szint esetn az LDL-meghatrozson kvl apoB, apoE s szksg esetn az LDL-receptor szmnak
mrse is szksges, ami segtheti a hypercholesterinaemia oknak feldertst.
16.5. tblzat - 15/6. tblzat. Szekunder hyperlipoproteinaemitokoz fontosabb

betegsgekben szlelt lipideltrsek
Betegsg
Koleszterin
Hypothyreosis
Obesitas
Alkoholbetegsg
Krnikus
Triglicerid
HDL
Nephrosis-szindrma
Cholestasis
veseelgtelensg
Diabetes mellitus
- 2-es tpus
- 1-es tpus
5. Kszvny
A hgysavanyagcsere zavarval jr, gyakran rohamszer, zleti fjdalommal jelentkez tnetcsoport. A tarts
hyperurikaemia oka leggyakrabban a vese urt-clearance-nek cskkense, ami tarts diureti- kus kezels
hatsra vagy GFR-cskkenssel jr primer vesebetegsg miatt jn ltre. Gyakori metabolikus szindrmban,
egyesek a kszvnyt is annak rszjelensgeknt rtelmezik.
A kszvny kialakulsban igen jelents szerepe van az exogn tnyezknek is. Minden olyan trend, amely
jelents mennyisgben tartalmaz purin bzisokat, zsrt, aminosavat, valamint nagy mennyisg alkohol
fogyasztsa szekunder hyperurikaemit hozhat ltre. A kszvnyes roham kivltsban jelents szerepe van
loklis traumnak, hideghatsnak, infekcinak, a purin bzisokban gazdag, bsges tkezsnek,
alkoholfogyasztsnak, br a kszvnyes roham alatt a hgysavszint gyakran nem jelentsen emelkedett.
A kszvny formi: szubklinikus kszvny, akut kszvnyes roham, rohamok kztti fzis, krnikus kszvny.
A betegek mintegy 2/3-ban az els tnet az arthritis urica, amely nagyon gyakran monoarthritis formjban
jelentkezik. Leginkbb a nagy lbujj metatarsophalangealis podagra zlete, majd a trdzlet, a sarokzlet, a
knyk- s csuklzlet s az egyb ujjzletek rintettek (15/7. bra). A tnetek leggyakrab ban mikrotraumt,
mttet kveten vagy bsges evs-ivs utn jelentkeznek.
379

Paragh Gyrgy
15/7. bra. A kz interphalangealis zlett rint kszvnyes gyullads

Jellemz a rohamszer zleti fjdalom, hosszabb ideig tart remissival. Ksbb tovbbi zletek is rintettek
lehetnek. Idsebb betegekben az akut rohamok hinyozhatnak, jellegtelenek az zleti-csontrendszeri
panaszok.
Az akut kszvnyes rohamra jellemz a hirtelen vagy nhny ra alatt kialakul spontn, nyomsra s mozgsra
jelentkez, gytr zleti fjdalom (mintha az ujjat satuba szortank), duzzanat, vrses-kkes elsznezds,
melegsg, betegsgtudat, lz. A rohammentes idszak nhny hnaptl tbb vig terjedhet. Szmos ms
betegsg is kivlthat kszvnyes rohamot (15/7. tblzat), ezek esetleges fennllst mindig mrlegelni kell.
Krnikus kszvnyre jellemz a mesenchymalis szvetekben jelentkez hgysavkristly-lerakds, melynek
eredmnyeknt a lgyrszek s a csontok tophusai alakulnak ki, ennek eredmnyeknt polyarticularis zleti
deformitsok jhetnek ltre. Ezek kifejldse fjdalmatlan. A kszvnyes betegek mintegy 20%-ban szlelhet
hgysav alap vesekvessg.
Laboratriumi tnetek: emelkedett hgysavszint, de akut rohamban gyakran normlis! Roham alatt: gyakran
leukocytosis, balra tolt vrkp, gyorsult vrsejtsllyeds, emelkedett a2-globulin-szint.
Rntgenvizsglattal a csont subchondralis rgijnak felritkulsa jellemz. 5 mm-nl nagyobb tmrj tophus
okozta csontlaesit lehet ily mdon kimutatni.
Myeloproliferativ betegsgek
Lymphogranulomatosis
Non-Hodgkin-lymphoma
Polycythaemia
Osteomyosclerosis
Haemolyticus anaemia
Citosztatikumok
Sugrkezels
Purinds trend
Veseelgtelensg
Hyperlipoproteinaemia
Hyper-s hypoparathyreosis
Acromegalia
Psoriasis
Hypothyreosis
Ktsges esetben a megpunglt tophusok aspirtu- mban polarizcis mikroszkp alatt az urtkristlyok
kimutathatak.
380

Paragh Gyrgy
6. Porphyrik
A hembioszintzis zavarai; a bioszintzisben rszt vev enzimek mkdse rszben vagy egszben hinyzik.
Ennek kvetkeztben a porfirinek, illetve prekurzo- raik (-aminolevulinsav: ALA, porfobilinogn: PBG)
termelse krosan fokozott, felhalmozdnak a szvetekben vagy kivlasztdnak a szklettel, a vizelettel. A hem
bioszintzisnek els s utols hrom lpse a mitokondriumban zajlik, a kzbls lpsek a citoplaz- mban.
Az ALA kpzdst glicin s szukcinil-koenzim-A kondenzcija tjn az ALA-szintetz katalizlja. Az
erythroid s nem erythroid ALA-szintetzokat kln gnek kdoljk. A PBG az ALA-bl a citoplaz- mban
elhelyezked ALA-dehidrogenz enzim hatsra kpzdik. A mjban az ALA szintzist az ALA- szintetz
kpzdsnek sebessge hatrozza meg.
A porphyrik fbb tnetei: fotoszenzitivits s/vagy neurolgiai zavarok (hasi fjdalom, blmotili- ts-zavar:
hasmens, szkrekeds, rzszavar, izombnuls), gyakran fiatal nkn.
A porphyrikat a specifikus enzimhiny helytl fggen hepaticus vagy erythropoeticus eredetekre
csoportostjuk. A hem bioszintzisben 8 enzim szerepel. Az ALA-szintetz kivtelvel a szintzis mindegyik
lpsben ltrejhet a porphyria valamelyik enzim defektusa miatt kialakul formja.
A porphyria cutanea tarda jellemz lthat tneteit mutatja be a 15/8. bra a, b, c rsze.
7. Hyperhomocysteinaemia
A homocisztein kpzdsnek s bomlsnak biokmiai zavarai folytn emelkedett homociszteinszint is
hozzjrul az atherogen folyamatok kialakulshoz.
Abban az esetben, ha a szokvnyos rizikfaktorokkal nem tudjuk meghatrozni az relmeszeseds okt, vagy az
illet egyn cardiovascularis rizikstatusrl pontosabb informcit akarunk szerezni, szksges a
homociszteinmeghatrozs.
8. Vitaminok
A nem megfelel tpllkozs vagy a szekunder mdon kialakult hinyllapotok jellegzetes tneteket hozhatnak
ltre, viszont gygyszerknt val alkalmazsuk kzben tladagolsukkal is okozhatunk problmkat.
15/7. tblzat. Szekunder mdon kszvnyes rohamot kivlt betegsgek
8.1. Tiamin (B1-vitamin)

Feladata az a-ketosavak dekarboxilcija. A tiamin-foszft koenzime a transzketolznak, mely a he- xz
pentz-foszftt alakulst katalizlja, valamint szerepet jtszik a perifris idegvezetsben.
Szksglet. tlagos, napi bevitt mennyisge 2 mg.
Forrs. F forrsa: hs, teljes kirls gabonaflk, gomba, olajos magvak. Tea, kv, nyers hal tiaminz
enzimet tartalmaz, mely a vitamint bontja.
Hinya. A tiaminhiny leggyakoribb oka a fejlett orszgokban az alkoholizmus s krnikus betegsgek (pldul
daganatos betegsg). Az alkohol gtolja a tiamin felvtelt s a tiamin-pirofoszft kpzdst. A hiny
kezdetben tvgytalansgot s fokozott ingerlkenysget okoz.
A krnikus tiaminhiny (beriberi) szraz s nedves formjt klntjk el. Mindkt formban fjdalomrl s
paraesthesirl panaszkodnak a betegek. Nedves beriberiben a cardialis tnetek dominlnak: megnagyobbodott
szv, tachycardia, congestiv szvelgtelensg, perifris oedema, valamint perifris neuritis jellemzi.
381

Paragh Gyrgy
Szraz beriberiben szimmetrikus, perifris motoros s sensoros neuropathia figyelhet meg, mely
leggyakrabban a lbat rinti.
Alkoholistkban megfigyelhet kzponti idegrendszeri tnetegyttes a Wernicke-encephalopathia, amelyet
horizontlis nystagmus, ophthalmoplegia s az ext- raocularis izmok gyengesge jellemez. Abban az esetben, ha
a felsorolt tnetekhez memriazavar, confabulatio trsul, akkor Wernicke-Korsakoff-szindrmrl beszlnk.
Transzketolz aktivits mrhet tiaminads eltt s utn.
8.2. Riboflavin (B2-vitamin)

A riboflavin mint flavin-mononukleotid vagy flavin-adenin-dinukleotid a sznhidrt-metabolizmus redoxfolyamatban esszencilis koenzim, ezenkvl a fehrjeszintzisben jtszik szerepet. A flavin-adenindinukleotidot (FAD) vagy flavin-mononukleotidot (FMN) tartalmaz enzimek a flavoenzimek. Ezek kz
tartozik a szukcinilsav-dehidrogenz, a monoaminoxi- dz s a glutation-reduktz.
Forrs. Tejtermkek, kenyr, gabonaflk, hal, tojs, sovny hs, brokkoli.
Hinya. A primer riboflavinhiny elgtelen tej- s llatifehrje-fogyasztssal fgghet ssze. A msodlagos hiny
idlt hasmens, mjbetegsg, krnikus alkoholizmus talajn alakul ki.
Hinynak leggyakoribb tnetei: stomatitis angularis (foszl szjzug-nylkahrtya), cheilosis (lnkvrs,
berepedez ajkak), bborvrs szn nyelv, vrs, hml brterletek, a szrtszkben zsros faggy
felhalmozdsval, fleg a nasolabialis redk, az orrszrnyak, a fl, a szemhj rgijnak megfelelen.
Mrse. Megmrhetjk a vizelet s a vvt-ek ribofla- vinkoncentrcijt, illetve a vrsvrsejt glutation-reduktz-aktivitst FAD nlkl s FAD jelenltben.
8.3. Niacin (B3-vitamin), nikotinsav

A niacinszrmazkok a nikotinamid-adenin-dinukletotid (NAD, koenzim I) s a nikotinamid-adenindinukleotid-foszft (NADP, koenzim II) letfontos szerepet jtszanak a sejtmetabolizmus redoxfolyamataiban.
Forrs. Tej, hs, tojs, bors. Piridoxin- (B6-vitamin-) hiny szekunder mdon cskkenti a triptofn-niacin
talakulst. A gyomorbl s a vkonyblbl jl felszvdik.
Hinya. Az elsdleges hiny (pellagra) gyakran fordul el ott, ahol a kukorica alkotja az trend jelents rszt.
A kukoricban lv kttt llapot niacin csak akkor szvdik fel, ha elzleg alklikkal kezelik. A
gabonafehrje ugyancsak szegny triptofnban, amelybl a szervezet niacint kpes szintetizlni. Tnetei:
tvgytalansg, fradkonysg, hasi fjdalom, hnys s brkits, mely pigmentldik, majd hegese- dik, fleg
a napnak kitett helyeken, gy jn ltre a Ca- sal-nyaklnc: a nyak krl krkrsen meglv kits. Vaginitis,
oesophagitis elfordulhat. Kezdetben a nyelv hegye, szlei s a Stenon-vezetk krli nylkahrtya krosodik,
majd az egsz nyelv s a szjreg nylkahrtyja lnk skarltvrs sznv vlik, melyet szjregi fjdalom, a
nylelvlaszts fokozdsa, a nyelv oedems duzzanata ksr. A nyelv alatt, az als ajak nylkahrtyjn a
molaris fogakkal szemben gyakran ulceratik jelentkeznek. Hasmens, depresszi, dementia szintn a pellagra
tnete lehet.
Memotechnikailag jellemzje a 4D tnet: dermatitis, diarrhoea, dementia, death (hall).
Szekunder mdon hasmenssel jr betegsgek, mjcirrhosis, alkoholizmus okozhat niacinhinyt.
Mrse. Vizeletbl, metilnikotinamid-meghatrozssal.
8.3.1. Piridoxin (B6-vitamin)

Az aminosavak transzamincijnak, dekarboxil- cijnak, valamint a hidroxiaminosavak s a cisztein
dezamincijnak koenzime. A triptofn-niacin talakulsban s a zsrsavak metabolizmusban is jelents
szerepe van. Piridoxin, piridoxl, piridoxamin, piridoxl-foszft formjban tbb mint 100 enzim kofaktora,
melyek az aminosav-anyagcserben jtszanak szerepet. A hem- s neurotranszmitterszintzisben, valamint a
glikogn-, lipid-, szteroid-anyagcserben is rszt vesz.
382

Paragh Gyrgy
Forrs. Hs, bza, mogyor. A nvnyekben lv piridoxin biolgiai hasznosulsa kisebb, mint az llati
eredetek.
Hinya. Primer hinya ritka, mivel a legtbb lelmiszerben fellelhet. Szekunder hinya elfordul malabsorptiban, illetve egyes gygyszerek inaktivljk: hid- ralazin, izoniazid, L-dopa, penicillamin, cyclosporin.
Hinyban a hemoglobinszintzis cskken, gyakori kvetkezmnye: a thrombocytafunkci krosodsa,
hyperhomocysteinaemia, seborrhoes dermatitis, glossitis, cheilosis, perifris neuropathia, lymphopenia,
kros elektroencefalogram, depresszi alakul ki.
Tladagolsakor slyos sensoros neuropathia, fotoszenzitivits, dermatitis alakul ki.
8.3.2. C-vitamin (aszkorbinsav)

Az aszkorbinsav s metabolitja, a dehidroaszkor- binsav biolgiailag aktv vegylet. Nlklzhetetlen a
kollagnkpzdsben, segti a mesenchymalis anyagok psgnek fenntartst, jelents szerepe van a sebek s
gsek utni gygyulsban. A sejtekben redox- rendszerknt mkdik, antioxidns aktivitsa van. Elsegti a
vas felszvdst, a karnitinbioszintzist, a dopamin noradrenalinn alakulst, s a ktszvet anyagcserjben
is jelents szerepet jtszik.
Forrs. Friss zldsgek s gymlcsk (zldpaprika, citrusflk, brokkoli, burgonya, paradicsom). Hrzkeny,
fzs hatsra tnkremegy.
C-vitamin-hiny, skorbut. Primer C-vitamin- hiny (napi 10 mg alatti bevitel) helytelen tpllkozs miatt alakul
ki, szekunder mdon pedig a gyomor-bl rendszer betegsgei, terhessg, thyreotoxicosis, hasmens, akut s
krnikus gyulladsos betegsgek, gs vlthatja ki a hinyllapotot. Dohnyzs, stressz, hae- modialysis nveli
a C-vitamin-ignyt. Idsekben s alkoholistkban gyakoribb.
Hinytnetek. Fradtsg, gyengesg, ingerlkenysg, slyveszts, myalgia, arthralgia, tbbszrs szlkaszer
bevrzs a krm distalis vge alatt, duzzadt, bborvrs, szivacsszer s mllkony ny, perifollicu- laris
petechik, ecchymosisok, gyerekekben csontfejldsi zavar.
A krkpet alacsony plazma- s leukocyta C-vitamin-szint igazolja.
Tladagols. 2 g-nl nagyobb egyszeri dzis hasi fjdalmat, hnyingert s hasmenst okozhat. 3 g-nl nagyobb
dzisban a GPT-, az LDH- s a hgysavszint n. A C-vitamin oxaltt metabolizldik, ezrt nagy dzisban
tartsan alkalmazva vesekkpzdst okoz.
8.3.3. Biotin
Vzben oldd vitamin. A glukoneogenezisben s a zsrsavszintzisben jtszik fontos szerepet. A sejtplazmban
s a mitochondriumban lv karboxilz enzim felsznn CO2-szllt. A leucin lebontsban is rszt vesz.
Forrs. Mj, szja, bors, gomba, tojssrgja. A tojsfehrje aridintartalma cskkenti a hatst.
Hinya. Oka sok tojsfehrje fogyasztsa, rvid bl szindrma vagy biotinban szegny parenteralis tplls.
Hinytnetek. Felnttekben: depresszi, hallucinci, paraesthesia, anorexia, hnyinger, erythaemasze- r kits
a szem s az orr krl, a szjon, valamint a vgtagokon. Gyerekekben: hypotonia, lethargia, apa- thia, alopecia,
a flre is kiterjed kits jellemz.
Mrse. A vizelet biotinszintje meghatrozhat.
8.3.4. Pantotnsav
A pantotnsav a koenzim A s foszfopantein rsze, melyek a zsrsavanyagcserben s a koleszterin-, szteroid
hormon szintzisben jtszanak szerepet. Napi szksglet 4-7 mg.
A vizeletben vlasztdik ki.
Forrsa: Mj, tojssrgja s zldsgek, gomba.
383

Paragh Gyrgy
Hinytnetek. Gastrointestinalis tnetek, depresz- szi, izomgrcs, paraesthesia, ataxia, hypoglykaemia, g lb
szindrma.
8.3.5. Kolin
A kolin az acetilkolin, a foszfolipidek, a betain pre- kurzora. A membrnok fontos struktraanyaga. Jelents
szerepe van a kolinerg ingerlettvitelben, a lipid- s koleszterinmetabolizmusban s a membrnon keresztl
lejtszd jeltviteli folyamatokban.
Szksglet. A mj szintetizlja, de a felhasznls nagyobb, a felntt frfiak napi ignye 550 mg, nk 425 mg.
Hinya. A hiny zsrmjat s transzaminzszint- emelkedst hoz ltre.
Tladagols. Hypotensio, izzads, hasmens, ny- ladzs lp fel, a test halszag.
Mrs. Hinya a plazma kolinszintjnek mrse alapjn llapthat meg.
8.3.6. A-vitamin (retinol)

Az A-vitamin zsroldkony. A zldsgek az A-vitamin provitaminjt, a P-karotint tartalmazzk. Ez a vkonyblnylkahrtya sejtjeiben a molekula kzepn trtn hasads utn retinoll alakul, amely ezutn szterifikldik.
A retinol, a retinaldehid, a retinsav mindegyik hatkony. A 11-cisz-retinaldehid, az A-vitamin esszencilis
formja szksges a normlis ltshoz. A retinsav szksges a sejtnvekedshez s -differencildshoz. Az Avitamin fontos a vasfelhasznlsban, a humoralis s a T-sejtes immunitsban, a fagocitzisban s az NK-sejt
funkcijban. A P-karotin az A-vitamin provitaminja. 12 pg P-karotin 1 pg retinollal ekvivalens.
Forrs. Mj s hal, tojssrgja, tejszn, vaj, valamint a sttzld szn s a sznes gymlcsk s zldsgek.
Hinya. A gyerekek hajlamosak A-vitamin-hinyra, mert sem az anya-, sem a tehntej nem tartalmaz belle
eleget. Felnttekben hinya a malabsorptival jr elvltozsokban, coeliakiban, sprue-ban, rvid bl
szindrmban fordulhat el, ezenkvl olyan gygyszerek alkalmazsakor, melyek gtoljk a zsrban oldd
vitaminok felszvdst, mint pldul az ioncserl gyantk, a neomycin. A cinkhiny gtolja a mjbl az Avitamin mobilizlst. Ezenkvl gtolja a retinol retinaldehidd alakulst az alkohol-dehidro- genzhoz val
ktds miatt.
Hinya. Hinytnetek:szrkleti vaksg, conjunctiva- s a corneaszrazsg, xerophthalmia, keratomala- cia, a
td, a gyomor-bl csatorna s az urogenitalis rendszer hmjnak keratinisatija, fertzsekkel szembeni
fokozott hajlam. Csecsemkorban hasmenst is kivlthat. Nhny tanulmny felveti a P-karotin szerept a
lgzszervi s emsztszervi daganatok megelzsben.
Tladagols. Tnetei: durva szl haj, a szemldk kihullsa, szraz, rdes tapintat br, az ajkak feltredezse,
fejfjs, gyengesg. Extrm adagok jellegzetes akut toxikus tneteket vltanak ki: az agynyoms fokozdsa,
fejfjs, szdls, ketts lts, exfoliativ dermatitis, slyosabb esetben hall.
Mrs. A szrumretinolszint normlisan 30-65 pg/dl.
8.3.7. E-vitamin (a-tokoferol)

Az E-vitamin antioxidns. Gtolja az LDL s a tbbszrsen teltetlen zsrsavak oxidcijt a membrnokban,
valamint a prosztaglandinszintzist. Aktivlja a protein-kinz C-t s a foszfolipz A2-t. Felszvdst kveten a
kilomikronnal egytt a mjba jut. A mjban az a-tokoferol transzportfehrje segtsgvel a VLDL-be kerl.
Forrs. Nvnyi olajok (napraforg-, kukorica-, szjaolaj).
Hinya. Elhzd slyos malabsorptiban, mint pldul coeliakiban vagy vkonybl-resectio utn fordul el.
Cysticus fibrosisban vagy tarts cholestasisban is kifejldhet E-vitamin-hiny. Gyerekekben areflexia s
haemolyticus anaemia alakulhat ki. Az abetalipoproteinaemiban szenved egynek nem tudjk felvenni s
transzportlni az E-vitamint.
Hinya axonalis degenercit hozhat ltre a gerincvel hts szarvban, ezenkvl spinocerebellaris tnetek
alakulhatnak ki, valamint perifris neuropathia jhet ltre, melyre kezdetben jellemz az areflexia, a
384

Paragh Gyrgy
mlyrzs-zavar, vgl ez teljesen ataxiig slyosbodhat. Ophthalmoplegia, myopathia s pigmentlt retinopathia szintn jellemz lehet E-vitamin-hinyban.
Mrs. A diagnzis alapja a vr kis tokoferoltartal- ma, <0,5 ^g/ml vagy <0,8 mg/grammban kifejezett sszlipid.
8.3.8. K-vitamin
A K-vitaminnak kt termszetes formja van: a K1- vitamin (fillokinon), mely fleg zldsgekben s llati
termkekben tallhat s a K2-vitamin (menakinon), melyet a bakterilis flra szintetizl, s a mjszvetben
tallhat. A K3-vitamin provitamin, melyet kmiai szintzissel lltanak el, a mj alaktja t K 2-vitaminn.
A K-vitamin szksges a glutaminsav karboxil- cijhoz, ezen keresztl a II., VII., IX., X. alvadsi faktor, a
protein C s S aktivlshoz, valamint a csontfehrjk mtrixnak gla proteinje s az oszteo- kalcin
kpzdshez.
Forrs. Fbb K-vitamin-forrsok a zld leveleket tartalmaz zldsgek, mint pldul a spent, de vajban,
margarinban, mjban, tejben, kvban s hsokban is elfordul. A nvnyi olajokban, az olva- s szjaolajban
nagy mennyisgben van jelen.
Szksglet. A napi szksglet 100 ^g.
Hinya. K-vitamin-hiny krnikus blbetegsgekben, coeliakiban, Crohn-betegsgben, obstructiv epetbetegsgben s vkonybl-resectio utn fordulhat el. Szulfonamidok vagy szjon t alkalmazott
antibiotikumok gtolhatjk a blben a K-vitamin szintzist.
Hinyban fognyvrzs, az orr, a gyomor, a blrendszer nylkahrtyjn vrzsek jelentkezhetnek.
Mrs. A K-vitamin-hiny diagnzist a megnylt protrombinid (fokozott INR) s a cskkent alvadsi
faktorok alapjn lehet megllaptani. A K-vitamin- szintet HPLC-vel lehet mrni.
9. svnyi anyagok, elektrolitok, a sav-bzis

anyagcsere
9.1. Sav-bzis egyensly
Az artris vr pH-ja lettani krlmnyek kztt 7,3-7,45 kztt van. A szerves anyagok elgsekor sznsav,
knsav, foszforsav s az anaerob anyagcsere kapcsn tejsav, valamint ms organikus savak kpzdnek s jutnak
a vrbe. A nvnyi eredet tpllkok a bzikus gykk felhalmozdst segtik el. A szervezet pH-jnak
llandsgt a vesben s a tdben lv szablyoz puffermechanizmusok biztostjk.
A sav-bzis hztarts aktulis llapotnak megtlsre az artris pH-t, a parcilis CO2-nyomst s a plazma
HCO3-szintet mrjk. A vrgz-analiztorok apH-t s a pCO2-t kzvetlenl mrik, a HCO3-rtket a HendersonHasselbalch-egyenlet segtsgvel szmoljuk ki:
pH = 6,1 + [logHCO3/(0,03 x PaCO2)]
A HCO3 kzvetlen meghatrozsra a teljes vns CO2 mrse szolgl. A szervezet normlis pH-ja mellett az
oldott CO2 szinte kizrlag HCO3 formjban van jelen. gy a teljes CO2-tartalom megegyezik a HCO3koncentrcival. A vrgzrtkeket artris vrbl hatrozzuk meg, mert a vns vr rtkei megbzhatatlanok.
Amennyiben az oxigenizci pontos rtkre nincs szksg, vagy az oxignszaturcit pul- zoximterrel meg
lehet hatrozni, akkor a vns vrminta ltalban elenged informcit nyjt a sav-bzis egyensly
megtlsre, s ugyangy hasznlhat, mintha artris vrbl szmtottk volna. Ennek az az oka, hogy a pH s
a pCO2 arteriovenosus klnbsge kicsi s viszonylag lland. A vns vr pH-ja 0,03-0,04 egysggel kisebb,
mint az artris. A vns vr pCO2-rtke 7-8 Hgmm-rel magasabb, mint az artris. A szmtott HCO3koncentrci a vns vrben maximum 2 mmol/l-rel nagyobb, mint az artris vrben.
Szrum-anionrs. A metabolikus acidosisok felismerst s differencildianosztikjt segti. Anionrs alatt azt a
klnbsget rtjk, amelyet a szrum kationjainak (Na+, K+, Ca 2+, Mg2+) sszkoncentrcija s a szrum
anionjai (HCO3, Cl) koncentrcisszegnek kivonsbl kapunk. A klinikai gyakorlatban kielgt a (Na+)
(HCO3) + (Cl ) szmts. A normlis rtk 10 meq/liter.
385

Paragh Gyrgy
Alkalosis. Alkalosisrl beszlnk, ha a vr pH-ja 7,45 fl emelkedik. Abban az esetben, ha a szablyozsi
mechanizmusok kielgtek, s a vr pH-ja nem toldik el, kompenzlt alkalosisrl beszlnk. N a vrben a
bikarbont szintje. A szervezet a szablyoz mechanizmusok rvn szn-dioxidot halmoz fel, s gy helyrell a
pH. Ebben az esetben a vrben mind a bikarbont-, mind a szn-dioxid-koncentrci n a normlishoz kpest.
A metabolikus alkalosis oka lehet nagy mennyisg lgos svnyvizek, szdabikarbna fogyasztsa, illetve a
pylorus- vagy magas vkonybl-elzrds esetn ssavvesztssel jr hnysok. A kliumveszts szintn az
alkalosist segti el, mert a sejteket elhagy 3 K+ helybe 2 Na+ + 1 H+ kerl, ezltal cskken az extracellulris
tr H+-mennyisge. Ilyen esetben az alkalosis ellenre savany vizelet vlasztdik ki, mert a hinyz K+-okat a
vizeletben a H+-ok ptoljk. Meta- bolikus alkalosis szlelhet COPD-s betegek kezelse sorn a terpia
hatsra javul lgzsnl, gpi llegeztetsnl. A szveti hypoxit fokozhatja, s ezltal gyangy, mint
acidosisban krostja a sejtek perifris anyagcserjt.
Respiratorikus alkalosisban a hyperventilatio miatt a vr szabad CO 2-tartalma cskken.
Alkalosis kezdetn idegrendszeri tnetek, fejfjs, bgyadtsg alakulhat ki, mely elssorban az oxignhinyra
vezethet vissza. Ennek eredmnyeknt a szveti oxignellts zavart szenved. A hypoxia els tnetei az
agykreg rszrl jelentkeznek. A vrsvr- testekbl fls mennyisg klrion vndorol ki a plazmba, nveli
az ozmotikus koncentrcit, a vvt-ek trfogata a vzveszts miatt cskken. Cskken a vr ionizlt Ca2+ tartalma.
Ennek megfelelen a neuromuscularis ingerlkenysg fokozdik, s tetanis rohamok jelentkezhetnek.
Acidosis. Acidosisban a savfelesleg vagy bzishiny terheli meg a vr pufferrendszereit.
Amennyiben a pH 7,3 al cskken, dekompenzlt acidosisrl beszlnk.
Metabolikus acidosis alakulhat ki diabetesben, uraemiban, nagy mennyisg lgos emsztnedv vesztsekor,
hasmensben, gygyszer-, metilalkohol- vagy savmrgezsben. Ennek eredmnyeknt a vr bikarbonttartalma
cskken, s n a CO2 mennyisge. A fokozott CO2-mennyisg hyperventilatit vlt ki, s ezltal az alveolaris
leveg CO2-tartalma cskken. A metabolikus acidosis fokt az alveolaris leveg CO2- tensijval
jellemezhetjk. lettani krlmnyek kztt 35-45 Hgmm, enyhe acidosisban 30-35 Hgmm- re, slyos
acidosisban 12-25 Hgmm-re cskken. A gyakorlatban a vrben a HCO3 szintjnek cskkense figyelhet meg.
Az acidosis rendezsben a lgzsen kvl jelents szerepe van a vesnek.
Lakttacidosis (a lakttszint 5 mmol/l felett) a fokozott lakttkpzs s a cskkent eliminci miatt jhet ltre.
Leggyakrabban hypoxis llapotok (brminem shockllapot, szn-monoxid- s cinmrgezs) velejrja,
ezenkvl a mjmkdst ront llapotok vltjk ki, mint pldul etanol-, metanol-, propilnglikol-, altatszermrgezs, biguanidok, leukaemik, lymphomk, fertzsek, AIDS. A lakttszint direkt mrse hinyban
gyanjt felvetheti slyos ltalnos llapot betegen metabolikus acidosis szlelse, amit nem uraemia vagy
diabetes okoz, s az anionrs megnvekedse: a szrum (Na + K) (Cl + HCO3) > 30 mmol/l.
Respircis acidosis jn ltre megnvekedett szn-dioxid-tartalm leveg belgzsekor, ers izommunkban,
alvs alatt, a lgzkzpontot bnt mrgezsekben, emphysemban, hypoventilatio sorn, as- phyxiban.
Ezekben az esetekben a vr szn-dioxid- s bikarbontmennyisge is n. Mindaddig, amg a bikarbont s
sznsav arnya 20:1 s a pH nem vltozik, az acidosis kompenzlt. Ha a bikarbont-sznsav arny ennl
nagyobb, akkor az acidosis dekompenzltt vlik, s a pH 7,3 al cskken.
9.1.1. Vas
A vas a szervezet lgzfunkcijhoz nlklzhetetlen elem. Egyrszt a terminlis oxidciban szerepet jtsz
enzimek, msrszt az oxigntranszportot vgz hemoglobin alkotrsze. A felntt emberi szervezet
1. 5 g vasat tartalmaz. tlagos tpllkozs mellett az elfogyasztott vas kb. 10%-a szvdik fel.
Szksglet. A tpllkkal bevitt napi vasszksglet frfiakban 10 mg, nkben 20 mg.
Forrs. A hs a vasban gazdag tpllkok kz tartozik. Fiziolgis vasforrst jelentenek mg gabonaflk,
zldfzelkek, hvelyesek, mj, tojs, spent, barnaliszt.
Hinya. Vegyes tpllkozs esetn a vasszksglet biztostott. Tlz ditk, elssorban tej, tejes telek
kizrlagos fogyasztsa alimentaris vashinyt okozhat. Ennl gyakoribb, hogy a tpllkkal felvett vas a
gyomor, illetve a bl szekrcis s motilitszavara miatt nem szvdik fel kell mennyisgben. Ez klnsen
386

Paragh Gyrgy
akkor figyelhet meg, amikor krnikus vrzs vagy a vrsvrsejtek fokozott pusztulsa, terhessg miatt n a
szervezet vasignye.
A vashinyra jellemz mr a hemoglobinszint cskkense eltt is fellp gyengesg, fradkonysg, levertsg,
nyelsi panaszok, hajhulls, majd az anaemia kvetkeztben spadt arcszn, halvny nylkahrtyk
(rszletesen l. a hematolgiai fejezetben).
Kalcium s foszfor: l. az endokrin fejezetben.
9.1.2. Nyomelemek
Nyomelemeknek nevezzk azokat az anyagokat, amelyek napi szksglete 1 mg alatt van. Ezeket az emberi
szervezet szintetizlni nem tudja, de a szervezetben zajl lettani folyamatokhoz nlklzhetetlenek, ezrt
hinyuk klinikai tnetekkel jr, de tladagolsuk toxikus hats lehet.
Cink. Fontos komponense sok metalloenzimnek, melyek a fehrje-, a DNS-, a RNS-szintzisben s ezek
stabilizcijban jtszanak szerepet. A cinknek a riboszma s a membrnok struktrjnak kialaktsban is
jelents szerepe van, fontos a szteroidhormo- noknak receptorukhoz val ktdsben is, szksges a
spermatogenesishez, a magzati nvekedshez s az embri fejldshez.
Hinya. Felszvdst a tpllk fitin-, rost-, oxalt-, vas-, rztartalma cskkenti, ezenkvl a penicillinamin s
az ethambutol gtolja. Mrskelt cinkhiny szmos betegsgben elfordul, gy pldul diabetes mellitusban,
AIDS-ben, cirrhosis hepatisban, alkoholizmusban, krnikus gyulladsos blbetegsgekben, malabsorptis
szindrmban, sarlsejtes anaemiban. A krnikus cinkhinyban szenved gyerekek visszamaradnak a
fejldsben, cskken az zrzsk, s krosodik az immunfunkcijuk. A kzel-keleti orszgokban slyos
cinkhiny hypogonadismushoz vezetett, melyet a haj hypopigmentatija ksrt.
Hinytnetek: hasmens, alopecia, izomtmegcskkens, depresszi, ingerlkenysg, a vgtagokon s arcon
jelentkez vesicularis s pustularis elvltozsok hmlssal s erythemval.
A diagnzis a szrum cinkmeghatrozsval igazolhat, amely kisebb mint 12 ^mol/l (70 ^g /dl). Terhessg s
fogamzsgtlk cskkenthetik a szrum- cinkszintet, hypalbuminaemia szintn cinkhinyt vlthat ki. Akut
stresszllapotban a cink a szrumbl a szvetekbe kerl.
Toxicits. Nagy mennyisg cink felvtele hnyingert, hnyst, lzat, lgzszervi betegsget, nagyfok nyladzst, izzadst s fejfjst vlthat ki. A krnikus cinktladagols immunfunkci-cskkenst s hypochrom
anaemit vlthat ki a kvetkezmnyes rzhiny miatt.
Rz. Szmos enzim aminooxidz, ferrooxidz (cruloplazmin), citokrm-C-oxidz, szuperoxid- diszmutz s
dopamin-hidroxilz alkotrsze. A rz a vasmetabolizmusban, a melaninszintzisben, a kzponti idegrendszer
funkcijban, valamint az elasztin s a kollagn kztti keresztktsekben s a szuper- oxidgykk fellelsben
jtszik jelents szerepet.
Forrs. A mj, az agy, a belszervek, a magvak s a kagylk nagy mennyisgben tartalmaznak rezet. A dits
rzhiny ritka.
Hinya. A rzhiny anaemit okoz malabsorptis, nephrosis-szindrmban s olyan Wilson-szindrmban
szenved betegekben, akik krnikusan nagy mennyisg cinkkezelsben rszeslnek, mivel a cink gtolja a rz
felszvdst.
Mrs. A rzhiny diagnzist a szrum rz- s a cruloplazminszintjnek meghatrozsval igazolhatjuk: ha a
szrumrz rtke kisebb mint 65 ^g /dl s a cruroplazminszint kisebb mint 18 mg/dl. Terhessgben s stresszszitucikban a rzszint emelkedik, mivel a coeruroplazmin akut fzis fehrje, s a kering rz 90%-a a
cruroplazminhoz ktdik.
Toxicits. A rzmrgezs vletlenszer. Slyos esetben veseelgtelensg, mjelgtelensg s coma alakulhat ki.
Wilson-betegsgben a rezet transzportl ATP7B gn mutcija miatt a rz felhalmozdik a mjban s az
agyban, a szrumszint alacsony, s cskken a cruloplazminszint. Kayser-Fleischer-fle cor- nealis gyr
lthat, mely a cornea szln helyezkedik el. Nem mindig teljes, s lehet csak egyoldali. Jelenlte bizonyosan
rslmpval llapthat meg. Nha sunflower (napraforg-) cataracta fordul el.
387

Paragh Gyrgy
Szeln. A glutation-peroxidzban tallhat, mely vdi a fehrjket, a sejtmembrnt, a lipideket s a nukleinsavakat az oxidcitl. Szelenocisztein a dejodi- nz enzimben is tallhat, amely a tiroxin trijdtiro- ninn
val alakulst segti el.
Forrs. Hsokban, nvnyekben, tengeri llnyekben nagy a szelntartalom.
Szksglet. A szeln napi bevitele 20 ^g alatt van.
A jdbevitel cskkense tovbb rontja a szelnhinybl fakad klinikai tneteket.
Krm. Elsegti az inzulinreceptor ltal kzvettett szignlfolyamatot, ezltal javtja az inzulin hatst
krosodott glukztoleranciban.
Forrs. Gomba, hs s a gabonaflk tartalmaznak nagy mennyisg krmot.
Krm adsa a lipidszinteket javtja.
Az aclgyrtsnl kpzd krmium-6 tdcarci- nomt, valamint mj-, vese- s kzponti idegrendszeri
krosodst okoz.
Fluor. A fluor funkcija az emberi szervezetben nem ismert teljesen, de a fogak s a csontok struktrjnak
fenntartsban jelents szerepet jtszik. A felnttkori fluorosis a fogak mrvnyozott, lyukacsos elvltozst
hozza ltre csontelvltozssal egytt.
Magnzium. Magnzium- s molibdnhinyt nhny genetikai betegsgben rtak le. A magnzium specifikus
enzime a magnzium-szuperoxid-diszmutz.
Hinya. A magnzium hinya a csontok demine- ralizcijhoz, nvekedskrosodshoz, ataxihoz s
grcskhz, valamint ritmuszavarhoz vezet. A molibdn a szulfid- s xantinoxidzt aktivlja. Hinyban agyi s
csontrendszeri krosodsok figyelhetk meg.
388

vrkpz rendszer s a vralvads
Udvardy Mikls
A hematolgia a vrkpz s a vralvadsi rendszer betegsgeivel foglalkozik. A fogalmak knnyebb megrtse
cljbl elszr rviden trgyaljuk a vrkpz rendszereket.
1. A vrkpz sejtrendszerek
A vr alakos elemei kzs elalakbl (prekurzor sejtbl), a haemopoeticus ssejtbl keletkeznek. A haemopoeticus ssejtek az embrionlis ssejtnl ugyan mr differenciltabbak, de a mgis sokfle szvet kpzsre
alkalmas, n. multipotens szomatikus ssejtek kz tartoznak.
A felnttkori haemopoesis a vrs csontvelben megy vgbe. Egyes betegsgekben (pldul myelofibrosis) a
vrkpzs extramedullarisan is zajlik, elssorban a mjban vagy a lpben. A haemopoeticus ssejt citokin-,
illetve humoralis hatsokra differencildik lymphoid, erythroid, megakaryocyta, granulocyta- macrophag,
monocyta irnyokba. A sejtek kpzdst humoralis s sejtes nvekedsi (kolniastimull) faktorok
(citokinek) szablyozzk.
A korai differencici sorn a sejtvonal kettvlik myeloid s lymphoid tpus elsdleges ssejtekre. A myeloid
ssejtbl tovbbi differencildst kveten erythroid, granulocyta-macrophag, illetve megakaryoblast
kolniakpz sejtek keletkeznek. A normlis haemopoesis vzlatt szemllteti a 16/1. bra.
15/8. bra a, b, c. Porphyria cutanea tarda brelvltozsai a Hypertrichosis b Bulla, erosio s prk cHegeseds
1.1. Myeloid differencici

1.1.1. Erythropoesis
Az oxignellts cskkense a vesben erythropoe- tintermelst vlt ki, s ez serkenti a vrsvrsejtek kpzst.
Normlis krlmnyek kztt a csontvelbl csak rett vrsvrsejtek kerlnek a keringsbe, kzttk a csak
specilis festssel elklnthet, kevs maganyagot mg tartalmaz reticulocytk.
Az rett vrsvrsejtnek nincs magja, alakja bi- konkv korongra emlkeztet. A sejt tmrje tlagosan 8 pm,
vastagsga 2 pm, a sejtek trfogata tlagosan (mean corpuscular volumen, MCV) 90 fl. Az rett vrsvrsejt
389
16. FEJEZET A vrkpz rendszer

s a vralvads Udvardy Mikls
knnyen s rugalmasan vltoztatja alakjt. lettartama 90-120 nap. A vrsvrsejt felsznn vannak a
vrcsoportokhoz tartoz antignek, mintegy 300.
A vrsvrsejt llomnynak harmadt az oxi- gntranszporter fehrje, a 64,5 kD molekulatmeg hemoglobin
teszi ki. Ngy polipeptidlncbl pl fel: 2-2 a- s P-globin rsz (a2P2-konfigurci). Mindegyik polipeptidben
egy-egy aktv hemcsoport helyezkedik el. A normlis vrsvrsejt tlagosan kb. 32 pg hemoglobint tartalmaz
(mean cell hemoglobin, MCH). A hemoglobinszintzishez megfelel vasknlat, protoporfirin- s
globinszintzis egyarnt szksges. Felntt globinstruktrja 96-97%-a a-globin, a fennmarad rsz tipikusan Pglobin. Csak egsz kis rszt tehet ki a foetalis hemoglobin (hemoglobin F) s az A2.
A vrsvrsejtkpzs temrl (normlis, hypo- vagy hyperregenerativ) a legegyszerbben a reticulocytaszm
tjkoztat. A szolubilis transzferrinreceptor szintje is emelkedhet hyperregenerativ vrkpzsben. A
vrsvrsejtek fokozott destrukcija haemoly- sisknt jelenhet meg, a bilirubin-, urobilinogn-, LDH-aktivits,
illetve a haptoglobin szintjnek cskkense informlhat, a regenercit a reticulocytaszm- szaporulat jelzi.
Esetenknt fontos lehet az erythropoetin szintjnek ismerete is.
1.1.2. Granulopoesis
A granulopoesis sorn keletkeznek a normlis neutrophil, eosinophil vagy basophil granulocytk, a monocytk
s a macrophagok. A myeloid differencici folyamatban legfontosabb a granulocyta-kolniastimull faktor (G-CSF), illetve a granulocyta-macrophag kolniastimull faktor (GM-CSF). A granu- locytadifferencildsi sor tagjai: myeloblast (ez ltalban
mg hordozza a CD34 ssejtmarkert), mely promyelocytn keresztl myelocytv rik. A neutrophil,
eosnophil vagy basophil forma a myelocyta stdium osztdsa sorn klnl el, s fokozatosan megjelennek a
perifris vrbl ismert rett formk. A myeloid differencildst sematikusan a 16/2. bra mutatja be.
Az rett granulocytk fontosabb funkcii: szveti migrci, fagocitzis, a citoplazma granulumainak
exocytosisa s antignprezentci. E sejtfunkcik hinya (agranulocytosis, aplasticus anaemia) slyos esetben
az immunvdekezs kzel teljes sszeomlst eredmnyezheti.
16/1. bra. A normlis haemopoesis vzlata (CFU: colony-forming unit)
1.1.3. Thrombopoesis
A thrombocytk szma normlisan 100-300 G/L, lettartamuk 9-10 napra tehet. A kpzs helye felnttkorban a
csontvel, a thrombocytk sequestratija nyugalmi krlmnyek kztt a lpben, macrophagokban folyik. A
diffz intravascularis alvadkkpzs slyosabb eseteiben (akut DIC, Moschcowitz-szindrma) a thrombocytk
felhasznldhatnak a kiserekben, intra- vascularisan is, s slyos thrombocytopenia alakul ki.
A thrombocytakpzs leginkbb specifikus faktora a thrombopoetin. A megakaryocyta a legnagyobb tmeg
haemopoeticus sejt, mrete kb. 11 000 fl, a sejtmag nlkli vrlemezke mrete 4-8 fl. A vrlemezkk
390

legfontosabb funkcii a haemostasis mkdshez kapcsoldnak A vrlemezke-adhzi, -aggregci zavarai
normlis thrombocytaszm mellett is slyos vr- 16/2. bra. A myeloid differencilds smja zkenysget
idzhetnek el. A thrombocytknak fontos szerepe van az artris rbetegsgek, coronariasclerosis, stroke
kialakulsban s progresszijban. A nagy thrombocytaszmmal jr llapotokban a kisartrik
keringszavara mellett idnknt slyos vrzkenysg is kialakulhat (nagyszm, de nem igazn j minsg
thrombocytk).
1.1.4. Lymphopoesis
Az ssejtbl a csontvelben a T- s B-lymphocyta sejtvonal differencildsa s rse egyarnt bekvetkezhet.
A csontveli korai T-sejt-prekurzorok a thymus- ba vndorolnak, ahol immunkompetens T-sejtt rnek, mely
sejtek egyik legfontosabb tulajdonsga a sajt s az idegen antignek elklntsnek kpessge.
A B-sejtek (B = bursa) differencildsa, kpzdse a csontvelben, a nyirokcsomkban s a lpben megy
vgbe. A differencilt B-sejtvonal sejtjei tbbek kztt az antitestkpzst, a humoralis immunitst s az
antignprezentcit biztostjk.
A lymphoid sejtek komplex prolifercis s tbbszrs differencicis folyamaton esnek t, ezt a megmegjul
antignstimulusok aktivljk, azaz ez antignfgg klonlis fejldsi s rsi folyamat. A differencicis
folyamat sorn a immunglobulin-gntren- dezds rvn alakul ki a lymphocytk antignspecifikus
vlaszkszsge, ms szval antignekre specifikus lymphocytaklnok kpzdnek.
Az ismtelt antignstimulusok hatsra az adott antignre specifikus receptorstruktrk alakulnak ki, majd a
sejtes differencici rett B-sejtek s antitesttermel plazmasejtek, valamint effektor T-sejtek (pldul natural
killer, lsejtek) kifejldshez vezet. Ezen effektor sejtek mellett megjelennek az n. memriasejtek is, ezek
klnlegesen hossz lettartam (CD5-pozitv B-tulajdonsg) sejtek.
A B-sejt-funkcikat a helper tulajdonsg T-sejtek serkentik, a szuppresszor tulajdonsgak gtoljk. A T-sejtek
egyben az immunits effektor sejtjei is. Ez utbbi fontos a ksleltetett tpus hiperszenzitivitsi reakcik, a
citotoxikus reakcik, a graftkilkds, a tumorimmunits szempontjbl. A T-sejtek szerepe dnt az
antignfelismersben, a sajt s idegen antitestek kzti klnbsgttelben. A T-sejtek antignfelismer
receptorai a hisztokompatibilitsi molekulkhoz (MHC, illetve HLA-A, HLA-B, HLA-DR) kapcsoltak. A T-sejt
a normlis sajt MHC-t s az attl val eltrst rzkeli.
Idegen antign hatsra a T-sejtek a fagocitzist s a B-sejteket serkent, tovbbi T-sejteket odavonz citokineket vlasztanak el. A megfelel immunvlasz s antigneliminci utn a T-szuppresszor funkci
lelasstja, meglltja a tovbbi immunvlaszt.
A legkoraibb, tbbnyire mikroszkppal is azonosthat lymphoid prekurzor a lymphoblast, viszonylag nagy sejt,
melynek magja ltalban egy, lesen krlhatrolt nukleoluszt tartalmaz. Hagyomnyos morfolgival
felismerhet kztes rsi forma a prolymphocy- ta (nagy plazmj lymphoid sejt, nukleolusz nlkl), illetve
differencilt kis lymphocyta. Jl felismerhet hagyomnyos morfolgival a plazmasejt is. A T- s Blymphocyta sejtvonal tagjai fnymikroszkppal nem klnthetk el, azonostsuk sejtfelszni markerek
vizsglatval lehetsges.
A mr rettebb pre-B-sejt ltalban CD19, HLA- DR, CD34, CD38 s CD10 felszni markerekkel jellemezhet.
A tovbbi rs folyamn megjelenik a CD20-pozitivits. Az rett, antignstimuluson tesett B-sejt felsznn a
tbbi immunglobulin-alosztly is kimutathat, s megjelenik a CD23-pozitivits (az IgE Fc-receptora).
A plazmasejtek morfolgija jl ismert, jellegzetes. Fontos a citoplazmatikus immunglobulin-pozitivits s az
erteljes CD38 felszni expresszi. A T-sejtvonal legkoraibb s egyben standard markere a CD7-pozitivits. A
CD3 az rett T-sejtekre jellemz. Az rett Tsejt CD1-5- s CD7-pozitv, s jellegzetesen egy idben mutathat
ki a CD4- s a CD8-pozitivits.
2. Laboratriumi s eszkzs vizsglatok

2.1. A vrkp
391

A vrkp a perifris vrben lv alakos elemek mennyisgi viszonyairl s megoszlsukrl tjkoztat
vizsglat sszefoglal neve. Vizsglatt EDTA-s csbe vett hgyomri vns vrmintbl hematolgiai
automatval vgzik, amit kiegszt a vrkenet mikroszkpos vizsglata.
Az automata kzvetlen mrssel, illetve az azokbl szmtssal a kvetkez paramtereket adja ki:
Vrsvrsejtszm (red blood cell, RBC).
Fehrvrsejtszm (white blood cell, WBC).
Thrombocytaszm (platelet, PLT).
Hemoglobinkoncentrci (Hgb).
Haematocrit (packed cell volume, PCV).
tlagos vrsvrsejt-trfogat (mean corpuscular volume, MCV).
Az tlagos vrsvrsejt hemoglobintartalma (mean corpuscular hemoglobin, MCH).
Az tlagos vrsvrsejt hemoglobinkoncentrcija (mean corpuscular hemoglobin concentration, MCHC).
Vrlemezke-trfogat (mean platelet volume, MPV).
A vrsvrsejtek mretbeli heterogenitst (anisocytosis) jellemz megoszlsi szlessg (red cell
distribution width, RDW).
Thrombocytamegoszlsi szlessg (platelet distribution width, PDW), mindkettt grafikus brzolsban is, a
normlis eloszlsi grbvel egytt.
Az automatk ltal megadott fehrvrsejt-megoszlst csak tjkoztat jellegnek (szrvizsglatknt) szabad
elfogadni, nem helyettestik a festett vrkenet mikroszkpos vizsglatval szmolt kvalitatv vrkpet (l.
lejjebb), mert egyes anomlik, rendellenessgek az automatkkal nem rtkelhetk helyesen (pldul magvas
vrsvrsejtet lymphocytnak rzkelhetnek). Egyes kszlkek a sejtek differencilst a sejtmret s a
mieloperoxidzfestds alapjn is elvgzik, ami mr megbzhatbb. A legfontosabb hematolgiai paramterek
felnttkori referenciatartomnyt a 16/1. tblzat tartalmazza.
17.1. tblzat - 16/1. tblzat. A legfontosabb hematolgiai paramterek felnttkori

referenciatartomnya
Fehrvrsejtszm
4,8-10,8 G/L
Vrsvrtestszm
n: 4,2-5,4 T/L frfi: 4,7-6,1 T/L
Hemoglobin
n: 120-160 g/L frfi: 135-170 g/L
Haematocrit
n: 0,36-0,48 frfi: 0,40-0,52
MCV
80-99 fl
MCH
27-31 pg
MCHC
305-355 g/L
RDW
11,5-14,5%
RDW-SD
37-54 fl
392

Thrombocytaszm
150-400 G/L
MPV
7,2-11,1 fl
PDW
9-13 fl
P-LCR
13-43%
Neutrophil
40-74%
Lymphocyta
19-41%
Monocyta
3,4-9%
Eosinophil
0,1-5%
Basophil
0,1-1,5%
Kzepes mret sejtek
3,6-14,5%
Reticulocyta
0,4-1,7%
Nagy festetlen sejtek
0-4%
Neutrophil
1,9-8,0 G/L
Lymphocyta
0,9-4,44 G/L
Monocyta
0,16-0,88 G/L
Eosinophil
0,01-0,6 G/L
Basophil
0,01-0,2 G/L
Kzepes mret sejtek
0,18-1,68 G/L
Reticulocyta
19-77 G/L
Nagy festetlen sejtek
0-0,4 G/L
tlalnos peroxidzindex
(10)(+10)
Lebenyezettsgi index
>1,9
2.1.1. Perifris vrkenet, kvalitatv vrkp

Perifris vrkenet. A vrsejtek morfolgiai sajtsgainak s minsgi sszettelnek (kvalitatv vrkp)
rtkelshez vrkenetet kell ksztennk. A jl sszekevert EDTA-s vrmintbl egy cseppet (vagy
ujjbegyszrsbl kiserked vrcseppet) helyeznk a trgylemez egyik vghez kzel, egy msik trgylemez
keskenyebbik vgt kb. 45-os szgben a vr- cseppre helyezzk, ekkor a vrcsepp a fels trgylemez szle alatt
szthzdik. Ezutn a fels trgylemezt az als tvolabbi vge fel toljuk, mikzben az maga mgtt az als
trgylemezen szles, egyenletes vrfoltot hagy. Levegn szrts s May-Grnwald- Giemsa pnoptikus fests
utn a kenetet fnymikroszkppal, immerzis nagytssal rtkeljk.
Vrsvrsejtek:
393

Mret: normo-, macro-, microcyta, ha mretk nem egysges: anisocytosis.
Festds: a sejt hemoglobintartalmval arnyos: normo-, hyper-, hypochromia.
Alak:
nagyfok variabilits: poikilocytosis,
basophil punctatio figyelhet meg vashinyban, lommrgezsben,
trcsa, cltbla (target) alak vrsvrsejtek a hyperregenerativ vrsvrsejtkpzs jelei, pldul
thalassaemikban.
Howell-Jolly-test: egyes vvs-ekben lila pttyknt lthat magmaradvny; a lpmkds hinyt jelzi, pldul
splenectomia utn.
Heinz-test (haemolyticus anaemiban).
Fragmentocyta: apr, szablytalan vvs-formk (DIC-, TTP, illetve myleofibrosis esetn).
Normoblastok (magvas vrsvrsejtek) jelennek meg slyos haemolysisben vagy myeloproliferativ
betegsgekben.
Fehrvrsejtek. A klnbz fehrvrsejttpusok megoszlsnak vizsglathoz a kenetet szisztematikus
psztzssal tekintjk t (meander-vonal szerint: a trgylemezen keresztben haladunk a vrfolt szltl a msik
szlig, majd kiss oldalt menve indulunk visszafel).
Kvalitatv vrkp. Szz fehrvrsejt megtekintse alapjn rtkeljk a granulocytk megoszlst: metamyelocyta rett sejt eosinophil basophil lymphocyta monocyta. A kenet vizsglata specifikusabb
eredmnyt ad, mert a kros sejtformk egy rszt az automatk nem ismerik fel.
A perifris vrben egszsges krlmnyek kztt nem mutathat ki a metamyelocytknl (Jugend, Stab)
fiatalabb sejt (pldul myelocyta). Balra toldsrl beszlnk, ha a metamyelocytk arnya felszaporodik,
pldul bakterilis infekcikban. Ilyenkor a neutrophil segmenteknek a szoksosnl intenzvebb granulcija is
megfigyelhet (toxikus granulci).
A kvalitatv vrkp arnyeltoldsait csakis a fehrvrsejt-granulocytaszm figyelembevtelvel szabad
megtlni: pldul egy 80%-os lymphocyta s 20% graulocyta arny 10,0 G/l fvs-szm esetben abszolt
sejtszmban 6,4 G/l lymphocytt jelent (lymphocytosis), 3,6 G/l granulocytval (ami nem krosan kevs).
Ugyanez a kvalitatv megoszls 2,0 G/l fvs- szm esetn egszen ms jelentsg: a kalkullt 1,6 G/l abszolt
lymphocytaszm normlis, ugyanakkor a 0,4 G/l granulocytaszm mr agranulocytosisnak felel meg!
Kros fehrvrsejtfomk:
Pelger-Het-fle maganomlia (a csak ktlebeny granulocytamag slyzra, ppaszemre emlkeztet)
veleszletett formja klinikai jelentsg nlkli, a szerzett forma azonban myelodysplasis jelnek szmt.
retlen sejtek megjelense lehet reaktv eltrs (bakterilis infekcik nagy rszben pldul) vagy proliferatv
betegsg (pldul leukaemia) kvetkezmnye.
Atpusos lymphocytk, illetve monocytoid sejtek
vrusfertzsekben (pldul mononucleosis infectiosa).
(n.
virocytk)
jelennek
meg
lymphotrop
Thrombocytk. Jl ltszanak a kenetben, mretbeli vagy alaki eltrseik is megfigyelhetk. ris thrombocytkat lthatunk pldul myelofibrosisban.
2.2. A csontvel vizsglata

A csontvelvizsglat alkalmas a perifris vrkpbl kellen meg nem llapthat vrkpzsi betegsgek
(myeloproliferativ vagy cytopenival jr llapotok) felismersre, differencildiagnosztikjukra, slyossguk
s prognzisuk megtlsre, illetve arra is, hogy a lymphomk jrnak-e csontveli rintettsggel. Ritkbban
394

solid tumorok metastasisai, fertz betegsgek krokozi is kimutathatk a csontvelbl. A csontveli
mintavtel relatve kevss invazv jelleg.
2.2.1. Csontvel-aspiratio
Leggyakrabban a sternumpunkcit alkalmazzuk, de ugyanevvel a technikval nyerhetnk csontvelt a crista
ileibl is, annak is leginkbb a hts fels tvisbl (spina iliaca posterior superior), kisgyermeknl a tibia
tuberositas patellae alatti rszbl. Az aspirlt anyag alkalmas a csontveli sejtek megoszlsnak s
morfolgijnak tanulmnyozsra, mikrobiolgiai vizsglatra.
2.2.1.1. A sternumpunkci kivitele
Lehetleg egyszer hasznlatos punkcis tt vegynk. Ez lnyegben egy ers, mandrinnal kitlttt lumen t,
amelyen a beszrs mlysgt bellt szablyoz van, s a mandrin kihzsa utn fecskendt tudunk
rszortani.
A hanyattfekv betegen kitapintjuk az angulus sterni Ludovicit, s ez alatt nhny centimterrel, a
kzpvonalban vgezzk a helyi rzstelentst: 2 ml-es fecskendbe lidocaint szvunk fel, vkony tt erstnk
r, majd a brt a kivlasztott hely kt oldaln a msik keznk hvelyk- s mutatujjval rgztjk, s a brt a
tvel tszrva, befel halads kzben kezdjk a lidocaint befecskendezni. A fecskendt a sternumra merlegesre
fordtjuk, s rszrunk a csontra (ez meglehetsen rzkeny), gy tovbbi rzstelentt fecskendeznk a
periosteumba. A tt kihzzuk, s legalbb t percet vrunk. Sajnos a csontot s a velrt nem tudjuk
rzstelenteni.
Az aspiratis tn belltjuk a kvnt mlysget (ltalban 15 mm a megfelel), majd a beszrsi hely mellett a
brt ismt ujjainkkal fixlva-ellentartva, a sternum felsznhez kpest kb. 45-os szgben a brt tszrjuk. A
betegnek ez nem okoz fjdalmat. A tt a sternumhoz kpest merlegesre lltjuk, hegyt a kzpvonalban a
csontra rtartva hatrozott mozdulattal tszrjuk az ells corticalisllomnyt. Enyhe zkkens s a beteg
fjdalomreakcija jelzi, hogy a velrbe jutottunk. A mandrint kihzzuk, s egy j 2 ml-es fecskendt illesztnk
szorosan az aspiratis t vgre, mikzben a beteget igyekezznk megnyugtatni, hogy most mg rvid ideig
fjdalmat rez, s kszen vagyunk. Ekzben a fecskend dugattyjt megszvjuk (ltalban 1 ml-ig elg), ez a
betegnek rvid tartam fjdalomat okoz, ugyanakkor a fecskendben vres anyag megjelenst ltjuk. A
fecskend dugattyjt helyzetben megtartva a fecskendt s az aspiratis tt egytt kihzzuk a betegbl, a
sebre nyomktst helyeznk, s tbb percen t ersen rnyomatjuk. A fecskendbl a nyert anyagot ksedelem
nlkl trgylemezre, illetve mikrobiolgiai, ramlsi citometriai vagy citogenetikai vizsglathoz megfelel
tartlyba kifecskendezzk.
A kenetksztshez a trgylemezre fecskendezett anyagrl a vrt a trgylemezt kiss oldalra fordtva gzlapra
vagy nedves vattra folyatjuk, vigyzva, hogy a trgylemez kzepn ekkor elbukkan kis srgsfehr csomk,
a csontvelszigetek ne sszanak el a vrrel. Trgylemez sarkval felfogunk egy-egy ilyen szigetet, s a msik
keznkben tartott trgylemezre helyezzk, majd a msik trgylemezt erre rfektetjk, mutatujjunk begyvel
finoman rnyomva, s a kt trgylemezt szthzzuk. A csontvelkenet ovlis foltknt marad a lemezen, fny
fel tartva halvny tglavrs udvarral (vr) krlvett, zsros fny, csaknem szntelen terletet ltunk.
Igyekezznk minl tbb csontvelszigetet kikenni tbb trgylemezre, gyorsan, mieltt az anyag alvadni kezd. A
lemezeket betegazonost jelzssel elltva trgylemeztartban haladktalanul laboratriumba juttatjuk festsre.
A szablyszeren, gyors s hatrozott mozdulatokkal vgrehajtott csontvel-aspiratio kis traumval jr, ha a
beteget a fjdalmas pillanatokra elre figyelmeztetjk, felesleges aggodalmt eloszlatjuk, s gy a betegsg
lefolysa alatt felmerl ismtelt beavatkozst nem fogja megtagadni. A punkcis t fr mozdulatokkal val
forgatsa a csontlemez tszrsra felesleges fjdalmat okoz a betegnek, ezrt kerlend.
Az ismertetett mdon ltalban knnyen nyernk a feldolgozshoz elgsges csontvelt. Nem kell a fecskend
dugattyjt vgighzni sem, amikor a fecskendben az anyag megjelenik, a t regben mr elegend anyag
van. Vigyzni kell, hogy a t kihzsakor a dugatty ne cssszk vissza. Csontveli tlprodukcis
llapotokban a csontvel szinte kibuggyan a beszrskor.
Ha nem nyernk anyagot a fecskend tbbszrs vagy erteljesebb megszvsra sem (szraz csapols, puntio
sicca, dry tap), annak tbb oka lehet:
395

A t hegye nem jutott be a velrbe (nagyon kicsire lltottuk a mlysget). A t hegye a sternum hts
corticalisig gyakorlatilag nem juthat el, extrm ritka esetben azonban a sternum kzpvonalban csontos
septum lehet.
A t rege eltmeszeldtt: a mandrin a beszrs kzben visszacsszott s a t hegyt csontszilnk tmi el.
A csontvel kros oknl fogva nem aspirlhat, pldul slyos csontveli aplasia, myelofibrosis esetn, vagy
solid tumor tlti ki a velrt.
Mrvnycsontbetegsgben aspiratis biopszival ne is ksrletezznk (a csont rntgenfelvtele kimutatja).
Ha a nyert anyagban nincsenek csontveli sejtek, csak vr (vres csapols, blood tap), az csontveli hypo- vagy
aplasia jele is lehet, de technikai okbl is elfordul: tl ers szvs miatt az anyag vrrel ersen felhgul, s a
nhny csontvelsziget elvsz az anyagban.
2.2.2. Csontvel-biopszia
Csontvel-biopszit vgznk a csontrendszer vizsglatn kvl hematolgiai clbl, ha a csontvel aspiratijval nem nyernk rtkelhet anyagot, vagy a csontvel trbeli struktrjt is tanulmnyozni akarjuk.
2.2.2.1. Yamshidi-technika
Egyszer, gyakorlatilag percutan eljrs, amit a sternumpunkcis tnl nagyobb kaliber s hosszabb csszer
eszkzzel vgznk a csplapt ells vagy hts tvise terletbl. Ez utbbi helyen a corticalis csontllomny
valamivel vkonyabb s a csplapt szlesebb, innen a beteg oldalt vagy hason fekv helyzetben vgezzk a
beavatkozst, amit a beteg nem lt. Mindezekrt a hts behatols elnysebb. A ster- numpunkcinl lert helyi
rzstelents utn a brn szikvel ltestett kis nylson t dugjuk be az eszkzt, szilrdan a csont felsznre
nyomva, a csplapt kt lemeze kztti skban jobbra-balra forgatva tfrjuk a corticalist, majd a mandrint
kihzva, most mr csak egy irnyban tengelye krl forgatva az eszkzt haladunk elre. Mintegy 3 cm
megttele utn az eszkzt ellenkez irnyba forgatva lassan kihzzuk a betegbl, a behatols helyre
nyomktst helyeznk. A tbl a csonthengert a kinyomrddal trgylemezre toljuk, egy msik trgylemezt
rfektetve a csontdarabot citolgiai vizsglathoz kt lemez kztt meghengertjk, majd fixloldatba helyezzk
szvettani feldolgozshoz.
A beavatkozst gyorsan kell vgezni, mert a corticalis tfrsa s a csonton belli manipulci kiss fjdalmas.
Slyos osteoporosis vagy osteomalacia esetn a beavatkozs sikertelen lehet, mert a t csak tolja maga eltt a
gyenge csontllomnyt (a csont gyengesgt mr a corticalis tfrsa kzben is rezhetjk).
2.2.3. A csontvelvizsglat eredmnynek rtkelse

Az aspirtumbl kszlt kenet May-Grnwald- Giemsa pnoptikus festsvel elszr megvizsgljuk a
csontvelszigetek jelenltt, megbecsljk tlagos sejttartalmt (cellularits) s a zsros terletek jelenltt. Az
utbbi hinya hypercellularitas mellett myeloproliferativ betegsg jele, mg a kis cellularitas, nagy zsrtartalom a
haemopoesis hypoplasis, aplasis jellegre utal. Ezutn elemezzk az erythropoesis, granulopoesis,
thrombocytakpzs prekurzor, progenitor formit, a lymphoid elemek jelenltt, esetleges szaporulatt s e
sejtvonalak egymshoz viszonytott arnyt, hogy mennyire proporcionlis a vrkpzs.
Egszsges emberben az erythropoesis normoblastos (sok az rett vrsvrsejthez hasonl, de kompakt, kerek
magot tartalmaz sejt), ettl eltr pldul a nagy mret megaloblast (anaemia perniciosban). A granulopoesis
teljes rsi sort ltjuk egszsges szemlyben, s a myeloblastok arnya 5% alatt marad.
A megakaryocytk a tbbi sejtnl jval nagyobbak, kis nagytssal is knnyen s jl felismerhetk.
Thrombocytopenis llapotban a j megakaryocyta- szm (pldul immun-thrombocytopenia, DIC) mellett
alakult ki vagy kpzsi zavar kvetkezmnyeknt. A lymphocyts, plasmasejtes szaporulat vagy infiltrci
lymphoproliferativ betegsg csontveli manifesta- tijra utalhat. Solid tumorok metastasisait idegen sejtek,
sziget formjban ismerhetjk fel.
A haemopoeticus ssejtek mikroszkpos morfolgival nem ismerhetk fel (jellegtelen, a kis lympho- cytra,
monocytra hasonlt sejtek), de immunfenotpus-analzissel, monoklonlis antitest vizsglat szmra jl
azonosthatk CD34-pozitivitsuk alapjn. Ez teremt alapot felismerskre, illetve az ssejtgyjtsi eljrsokra.
A csontveli sejtek arnyt foglalja ssze a 16/2. tblzat.
396

Tovbbi festsi eljrsokat s citokmiai mdszereket hasznlunk a progenitor (differencilatlan megjelens
blast) sejtek felismersben. A szudn-fekete s mieloperoxidz fests a myeloid sejtekre pozitv. A monocytoid
jellegre a naftilacett-szterz-, P-glukuronidz-reakci utal. A perjdsavas Schiff-reakci (PAS) pozitivitsa
s sejten belli megjelense lymphoid prekurzorokat azonosthat.
Csontvel-aspirtum segtsgvel csontveli sejtek immunfenotpus-analzise (flow-cytometria), illetve
citogenetikai (kariotpus-), hibridizcis (pldul FISH) vagy molekulris biolgiai (pldul PCR) vizsglatok is
lehetsgesek. A morfolgia, az immunfenotpus s a citokmiai reakcik egyttes rtkelsre kell
trekednnk.
A csontbiopszia sorn ksztett hengerlenyomati ksztmnyek is az aspiratis kenetekhez hasonlan festhetk.
A csontbiopszis anyag szvettani feldolgozsa pontosabb kpet ad a csontvel trbeli struktrjrl,
rrendszerrl.
17.2. tblzat - 16/2. tblzat. A sejttpusok szzalkos megoszlsa egszsges

csontvelben
Sejttpus
Jelenlt a csontvelben (%)
Erythroid progenitorok Myeloblast

Myelocyta Metamyelocyta
Promyelocyta 20-25
1-2
rett granulocyta
2-5
rett, kis lymphocyta Plazmasejt
10-15
10-20
20-30
5-15
5
2.3. A vralvads vizsglata

A haemostasis bonyolult mechanizmusa s egyenslya biztostja azt, hogy az erekben a vr folykony
llapotban maradjon, de rsrlskor alvadk keletkezzk, s a vrzs csillapodjk s megsznjk. A haemostasis rendszerben sejtes elemek (pldul endothelium, thrombocytk) s plazmatikus tnyezk vesznek
rszt. A plazmatnyezk kzl a legfontosabbak az alvadsi faktorok, a fibrinolysis fehrji s a termszetes
antikoagulns tulajdonsg molekulk.
A vrlemezke s az rfal klcsnhatsainak elgtelen volta (pldul thrombocytopenia) vrzkenysget,
megnylt vrzsi idt eredmnyez. A klcsnhats msik, gyakori zavara a fokozott vrlemezke-aktiv- ci,
ami valsznleg hozzjrul a fokozott artris thrombosishajlamhoz s az arteriosclerosis progresszijhoz.
A coagulopathik a vralvads humoralis faktoraival kapcsolatosak. Ennek klasszikus formja a vralvads
klnfle plazmatnyezinek mennyisgi s/vagy minsgi zavara kvetkeztben ltrejv (faktorhinyos)
vrzkenysg. Faktorhinyban a teljes vr alvadsi ideje nylik meg, de mg rzkenyebbek a rsz alvadsi id
vizsglatok (pldul protrombinid, parcilis tromboplasztinid, trombinid). A koagulcis folyamat fokozott
aktivitsa elsdleges vns thrombosist idzhet el (gyullads, malignus tumor).
A fibrinolysis zavara ritkn elsdleges eltrs. Az alvads termszetes gtlinak (pldul antitrombin, protein
C, protein S) hinya vagy rossz mkdse fokozott vns thrombosiskszsget, vltozatos thrombophilis
llapotokat eredmnyezhet.
A klasszikus alvadsfaktorokat I-tl XIII-ig szmmal jelljk Ezek: fibrinogn (I), protrombin (II), szveti
faktor; TF (korbban III-as faktor, szveti tromboplasztin), kalcium (IV), proakcelerin (V), prokon- vertin
(VII), antihaemophilia A (VIII), haemophilia B (Christmas-faktor) (IX), Stuart-Prower-faktor (X), haemophilia
397

C (XI), Hageman-faktor (XII) s Laki- Lrnd- vagy fibrinstabilizl faktor (XIII). A VI-os faktor az V-s
aktivlt formja (Va). Ha egy faktor aktivldott, azt a szma utn tett a bet jelzi. A protrombin (FII)
aktivlt formjt trombinnak nevezzk.
Az alvadsi rendszer egyetlen alvadsi kaszkdot jelent, ennek aktivtora a kering vrrel kapcsolatba kerl
szveti faktor, mely a VII-es vralvadsi faktort aktivlja. Az aktv VII-es faktor mind a X-es, mind a IX-es
faktort kpes aktivlni. Ezt kveten az aktv X-es faktor (FXa) aktivlja a protrombint (faktor II) trombinn
kalcium s V-s faktor jelenltben. A TF/FVIIa komplex, a thrombocytk foszfolipidjei, illetve FX
jelenltben gyorsan trombinkpzdst eredmnyez. A tronbin egyrszt aktivlja a thrombocytkat, msrszt a
fibrinognt fibrinn alaktja.
Az gy indul trombingenerlds megfelelen ers volthoz FIX, FVIII, FXI is szksges, egyfajta tenzkomplexknt. Az gy kpzdtt FXa azutn kalciumionok jelenltben (protrombinz) katalizlja a protrombintrombin talakulst.
Befejez lpsknt a trombin a fibrinognmolekula hastsval fibrinszlakat hoz ltre, amelyek spontn hlv
rendezdnek; a hlba vrlemezkk, vrsvrsejtek kerlnek be; a stabilitst, keresztktsekkel, az FXIIIa
biztostja. Endogn antikoagulnsok: a folyamat gtl szablyozst n. bels alvadsgtl mechanizmusok
teszik lehetv. Ilyen pldul a protein C s S rendszer, az antitrombin (AT), amely utbbi mkdshez
heparinra van szksg.
2.3.1. A vralvadsi rendszer vizsglmdszerei

Haemostasisvizsglatokhoz 3,2%-os (0,109 mol/l) ntrium-citrtot kell alkalmazni antikoagulnsknt. Szmos
gygyszer alapveten befolysolja az eredmnyeket, ezrt pldul a thrombocytafunkcis vizsglatok eltt egy
heti gygyszermentessg kell. A thrombophilia irny tesztek egy rsze (pldul protein C s protein S
funkcionlis teszt) cumarinkezels mellett nehezen rtkelhet.
A haemostasis vizsglatokat alapveten funkcionlis tesztekkel vgezzk. Ide tartozik valamennyi alvadsi
szrteszt s a thrombophiliamarkerek egy rsze (antitrombin III, protein C s protein S, plazminognmeghatrozs). Ha valamely deficiencia kimutathat, tovbbi immunolgiai teszttel vizsglhat, hogy a
molekula hinyrl vagy kros mkdsrl van-e sz. Tovbbi thrombophiliamarkerek, DNS alap
molekulris biolgiai tesztek (pldul Leiden-mutci, protrombin 20210 polimorfizmus, MTHFR
polimorfizmus) vagy antignmeghatrozst alkalmaz vizsglatok (pldul homocisztein, PAI-1) is
alkalmazhatk.
A vrzkenysg laboratriumi diagnosztikjnak elvei:
Elszr a tnetek alapjn a vrzkenysg thrombocyta eredett (petechia, purpura) vagy faktorhinyos jellegt
(haematoma, zleti, tpcsatornai vrzs, idegrendszeri vrzs, haematuria) prbljuk elklnteni a kvetkez
vizsglatokkal:
Thrombocytarendszer: vrzsi id, thrombocytaszm meghatrozsa, PFA-100 zrdsi id.
Koagulcis rendszer: protrombinid, aktivlt parcilis tromboplasztinid, trombinid.
A coagulopathik legtbbszr szerzett, ritkbban veleszletett betegsgknt jelentkeznek. A szerzett krformk
esetben ltalban tbb faktor egyttes de- ficiencija fordul el.
Alkalmas elsdleges vizsglatok:
A protrombinid (PI) a kalciumot is tartalmaz szveti tromboplasztin plazmhoz adsa s az alvadk
kialakulsa kzt eltelt id. rzkenyen jelzi a cumarinhatst.
Az aktivlt parcilis tromboplasztinid (aPTI) valamely negatv tlts felsznt biztost kontakt akti- vtor s
a plazma egyttes inkublsa utn a kalcium hozzadstl az alvadk megjelensig mrt id, az alvadsi
folyamatok globlis szrtesztje. rzkenyen jelzi frakcionlatlan heparin hatst, s megnylik
haemophiliban, antifoszfolipid antitest szindrmban.
A trombinid (TI) a trombin plazmhoz adstl az alvadk kialakulsig mrt id, mely a fibrinogn- fibrin
talakuls sebessgt tkrzi, a fibrinogn mennyisgre, a heparinhatsra, az antitrombin- hinyra rzkeny
mdszer.
398

A fibrinolyticus rendszer megtlsre a plazmino- gn, plazminognaktivci, az a2-antiplazmin, illetve a
fibrinogn/fibrin bomlstermkek mrse segthet.
A thrombocyafunkcis zavarok (thrombocytopathik) esetben normlis thrombocytaszm mellett a
thrombocytk funkcijnak zavara alakul ki, veleszletett vagy szerzett mdon. A thrombocytafunkci egyik
elterjedt tesztje a vrzsi id meghatrozsa, melyet standard krlmnyek szerint az alkar hajlt felsznn 40
Hgmm nyoms mellett egyszer hasznlatos pengvel vgznk. Az ily mdon kivitelezett vrzsi id
referenciatartomnya 2-9 perc. Slyos thrombocytopathik esetn 20 perc feletti vrzsi idt kapunk. A
tovbbi funkcionlis vizsglatokban thrombocyta- ds plazmt klnbz thrombocytaaggregl szerekkel
(ADP, kollagn, arachidonsav, trombin) aktivlnak s az ezt kvet vrlemezke-aggregcit vizsgljk. A
thrombocytamkds vizsglatra alkalmas az erteljes ramlsi nyrert alkalmaz, a teljes vrmintt
kollagn-, adrenalin-, ADP-vel aktivl PFA-100 kszlk. Az gy mrt zrdsi id a thrombocytamkds
fggvnye. A leggyakoribb thrombocytamkdsi zavar a von Willebrand-megbetegeds pontos karakterizlshoz tovbbi vizsglatok is szksgesek.
2.4. Vrcsoportvizsglatok
A 4 f vrcsoport (A, B, AB, 0) antignje minden vrsejten s a szomatikus sejteken is megjelenik, a plazmban
s a testnedvekben (szekretor tpus) kb. 80%-ban oldott csoportanyagknt is megtallhat.
1-6 hnapos kor tjkn jelennek meg az AB0-antitestek (a blflra E. coli benpeslsvel). Ekkor olyan Avagy B-antign ellen irnyul antitest jelenik meg, mellyel az egyn vrsvrsejtje nem rendelkezik
(Landsteiner-elv). Mivel a 0-vrcsoport egyn vrs- vrsejtjei nem rendelkeznek sem A-, sem B-antignnel,
brmely vrcsoport egynnek adhatja vrsvr- sejtjeit, ezrt univerzlis donornak nevezzk. Az AB-s egyn
savja nem tartalmaz sem anti-A-t, sem anti-B-t, ezrt brmely fcsoport vrsvrsejt-ksztmnyt kaphat,
ezrt univerzlis kapnak vagy recipiensnek nevezzk. A plazma szempontjbl az AB-s az univerzlis ad,
mert sem anti-A-t, sem anti-B-t nem tartalmaz, gy brmely fcsoport egynnek adhat. A 0 csoport egyn
brmely csoport plazmt kaphat.
A vr- vagy vr alakos elem ptls kapcsn a hazai szablyozs szerint ktszer kell vrcsoport-meghatrozst
vgezni. Az egyik vizsglat a beteggy melletti n. klinikai vrcsoport-meghatrozs, anti-A, anti-B, anti-AB
reagenssel, a vrellt llomsokon pedig ktoldalas (anti-A, anti-B, anti-0 sav s sejtek) meghatrozst is
vgeznek.
Rviden: a beteg sejt (fiziolgis sval ksztett) szuszpenzijt szobahmrskleten elkeverjk a gyri anti-A,
anti-B, anti-AB tesztsavval. AB-s vrcsoport esetben mindegyik keverkben ltunk agglutincit, 0-s esetben
egyikben sem. Az A-csoport esetn az anti-A, a B-csoport esetn az anti-B savval kpzdik agglutintum.
Minden vizsglatkor kontrollknt a beteg sajt sejtjeivel s sajt savjbl is keverket kell ksztennk, ha
ebben is agglutinci van, akkor a meghatrozs nem rtkelhet.
A klinikai gyakorlatban a Rh- (D-) antignrendszer a msik fontos elem. Minden transzfzi eltt az AB0meghatrozs mellett az Rh- (D-) meghatrozst ugyancsak el kell vgezni a beteggy mellett s
laboratriumban is. Az utbbit az is indokolja, hogy a reakci rtkelse a D-antign termszetes varinsai miatt
(vannak n. gyenge reakcit ad varinsok) a kereskedelmi forgalomban lv anti-D savk mellett esetenknt
finomabb megtlst ignyel. A beteggy melletti meghatrozshoz IgM tpus anti-D reagenst kell vlasztani.
A reakcit 37 C-on rtkeljk (szintn autokontroll mellett). Ha az agglutinci ers (s a kontroll negatv),
akkor az Rh-pozitivits egyrtelm. Ha a reakci gyenge vagy bizonytalan, akkor a vrellt llomsra kell
mintt kldeni. Ha az eredmny bizonytalan, s nincs id a kiegszt vizsglat elvgzsre (akut vrzs stb.),
Rh-negatv ksztmny adsa alkalmazhat.
A vrksztmny beadst meg kell elznie az n. keresztprbnak (transzfzis ksztmny keverse a beteg
sajt savjval), melynek negatv eredmnynek kell lennie. Bizonyos betegsgekben (pldul myeloma,
politranszfundlt beteg) a keresztprba nem negatv, ezekben az esetekben csak n. vlasztott vrksztmny
adhat, ekkor a vrellt egysgek rszletes elemzssel vizsgljk meg a beteg s a donor szerolgiai
viszonyait, a ksztmny kompatibilitst. A vrksztmny beadsnak kezdetn ktelez az n. biolgiai prba
elvgzse.

A kpalkot vizsglatok meghatroz fontossgak a nyirokcsomrendszer s a lp vizsglatakor, klnsen
mellkasi s hasi nyirokcsomk esetben. A rntgentvilgts, -felvtel, az ultrahang- s a CT-vizsglat e
399

tekintetben alapeljrsnak tekinthet. Nyirokcsom brzolsra kivlan alkalmas lehet a galliumizotppal
vgzett scintigraphia. A 2-fluorodezoxiglukz- zal vgzett pozitronemisszis tomographia sokat segt a
Hodgkin-kr s az lymphomk kiterjedtsgnek, stdiumainak (staging) megllaptsban is. A PET- s a CTtechnika egyttes alkalmazsa pedig ugyanezen betegcsoportokban a kezelsre adott terpis vlasz
legpontosabb jelzje.
3. A vrkpz rendszer betegsgeire utal panaszok

s tnetek
A vrkpz szervi betegsgek tnetei jelents rszben a vr alakos elemeinek egyszeres vagy kombinlt
hinyban, a nagy sejtszmokban, a csontvel vagy a nyirokcsomk prolifercijban nyilvnulnak meg.
A vrsvrsejtek cskkent szma. Anaemis tnetegyttes: spadtsg, szdls, gyengesg, cskkent
terhelhetsg, flzgs, szdls, esetenknt angina, zavartsg, igen slyos esetben a kerings sszeomlsa. A
heveny vrveszts shockot okoz.
A vrsvrsejtek tltermelse (polyglobulia). Vrb (plethors) kllem, vrb nylkahrtyk, szdls,
hyperviscositas-szindrma, thrombosis, vascularis occlusio.
Fokozott vrsvrsejt-sztess (haemolysis). Subic- terus, sttebb szklet s vizelet, anaemia, reticulocytaszm-fokozds, szrum indirekt bilirubin emelkeds, nagy LDH-enzimaktivits, cskkent haptoglobinszint.
A granulocytk hinya. Granulocyta- s macro- phagfunkcik hinya, a vdekezkpessg elvesztse,
letveszlyes llapot. Lz, a szjnylkahrtya kifeklyesedse.
A granulocytk nagy szma. Kifejezetten nagy leukocytosis hyperviscositast, slyos, letveszlyes kzponti
idegrendszeri tneteket idzhet el (leukostasis).
Lymphocytosis. nmagban ritkn okoz klinikai tnetet.
Lymphocytopenia. Anergis, legyenglt llapot, generalizlt tumor, tbc tbbnyire tnetszegny ksrje.
Thrombocytopenia. Vrzkenysg, purpura, petechia.
Thrombocytosis. Fokozott, elssorban artris thrombosisra val hajlam, nha paradox, akr egyidej
vrzkenysg.
Nyirokcsom-nagyobbods. Lymphoproliferativ folyamat, infekci, gyullads, ms onkolgiai betegsg,
rendszerbetegsg kvetkezmnye.
Splenomegalia. Infekci, cirrhosis, hematolgiai betegsg.
Erteljes csontveli haemopoeticus proliferci. Csontfjdalom vagy myelomban lysis s patolgis fractura.
Alvadsi faktor hiny. Tnete ltalban vrzkenysg.
A rosszindulat vrkpz szervi betegsgek ltalnos tnetei: lz, testslyveszts, bizonyos esetekben
(Hodgkin-kr, polycythaemia) viszkets.
Thrombosis s embolia tnetei a vns vagy az artris rendszerben.
4. A legfontosabb hematolgiai szindrmk s

betegsgek
4.1. Anaemik
Az anaemia nem betegsg, hanem tnet: a hemoglobin koncentrcija kisebb, mint amennyi a kornak s a
nemnek megfelel, s mint amennyi a szvetek optimlis oxignelltshoz kell. A teljes vrsvrsejt- trfogat
cskkense (frfiakban kb. 32, nkben kb. 25 ml/kg a hatr), a hemoglobinkoncentrci kisebb lesz a kornak,
400

nemnek megfelelnl. Hogy milyen hemoglobinszintnl jelentkeznek klinikai tnetek, az az alapbetegsgtl, az
letkortl s az anaemia kialakulsnak idtartamtl fgg.
A vrsvrsejtek mennyisgi cskkense (anaemia) esetben fradkonysg, fejfjs, tachycardia, palpitatio,
terhelsre dyspnoe lphet fel. Romolhatnak (megjelenhetnek) angins panaszok, rszkletre emlkeztet
jrszavar. Idsebb korban zavartsgot is okozhat. A krnikusan kialakul vrszegnysget a betegek jobban
tolerljk, sokszor igen jelents vrszegnysg ellenre sincs dyspnoe, keringsi elgtelensg vagy tachycardia.
A hirtelen kialakul anaemia (heveny vrveszts) hypotonit, collapsust, centrlis (high cardiac output tpus
szvelgtelensg) vagy perifris keringsi elgtelensget okozhat. Anaemia okozta kritikus cardialis
elgtelensg ltalban 50 g/L hemoglobinszinten alakulhat ki.
17.3. tblzat - 16/3. tblzat. A perifris vrkenet sajtsgai s az anaemia jellemzse

Vrsvrsejt-morfolgia
Magyarzat
Normochrom normocyta
heveny gyulladst ksr anaemia
Hypochrom microcyta
vashiny, thalassaemik, lommrgezs, B6-vitaminhiny, sideroblastos folyamatok, krnikus gyulladsok
Macrocyta
cirrhosis, hypothyreosis, folsav- vagy B12-vitaminhiny (macro-ovalocytk), jszltt
Target-sejt
thalassaemik, hemoglobin C, E s S, mjbetegsgek,

abetalipoprotei- naemia, postsplenectomis llapot
Basophil punctatio
haemolyticus anaemik,
lommrgezs
Dacryocyta
myelofibrosis (extramedullaris vrkpzs)
vashiny,
thalassaemik,
(knnycsepp alak vrsvrsejt)

Fragmentocyta
TTP, HUS, DIC
Magvas vrsvrsejt
egszsges jszltt, slyos haemolyticus anaemia,

jelents vrveszts, myeloproliferativ betegsg
A beteg bre s conjunctivi spadtabbak. Lehet mrskelt szvnagyobbods, accidentalis systols zrej
(ltalban ejectis tpus). Egyes hinyanaemik- nak vannak jellegzetes trsult tnetei: pldul B12- hiny
esetn glossitis, gyomoratrophia, polyneuropathia vagy a krmk tredezettsge vashinyban. Bizonyos
myelo- vagy lymphoproliferativ betegsgekben (de cirrhosisban is) az anaemia splenomegalival is trsul. A
haemolyticus anaemik j rsze mrskelt icterusszal, pleiochrom szklettel, stt szn vizelettel (fokozott
urobilinogn) trsul.
A pallor sz spadtsgot, halvnysgot jelent. Ez fgg a br alapszntl is. A spadtsg lehet krlrt vagy
kiterjedt, nem csak a brn, hanem a nylkahrtykon is szlelhet. A spadtsgnak a gyakorlat szempontjbl
kt fontos tpusa van: az anaemia okozta s a vrszegnysg nlkli. Nem minden spadt ember anaemis, s
nem minden spadtsg jelent betegsget. A brerek tnuszavarbl ered cskkent vrellts okozhatja az alkati
eredetnek vlt spadtsgot. Megtveszt a spadtsg s az erythrocytosis egyidej szlelse nhny
gyermekkori szvhibban (cyanosis alba), gy az aorta s mitralis billenty bizonyos fejldsi zavaraiban.
A krnikus vesebetegsg s a myxoedema is jrhat spadtsggal. Hevenyen alakul ki spadtsg tpusos angina
pectoris, phaeochromocytoms roham, hypertonis krzis (egy rszben), migraine, Mniere-roham s
hypoglykaemis rosszullt sorn. Krlrt s tmeneti spadtsg jelenhet meg a perifris erek
keringszavaraiban.
401

Az anaemis llapotokban a perifris vrkenetben szlelhet jellegzetes vrsvrsejt-morfolgiai eltrseket
(mret, alak, festds) ismerteti a 16/3. tblzat, az anaemia okait pedig a 16/4. tblzat.
17.4. tblzat - 16/4. tblzat. Az anaemia okai

I. Cskkent vrsvrsejtkpzs
A hemoglobinszintzis zavara
- hyporegenerativ forma: vashiny kis reticulocytaszm, mikrocyts anaemia
- hyperregenerativ forma: thalassaemia, haemoglobinopathia, nagy reticulocytaszm, microcyts
- egyb: sideroblastos anaemia, idlt betegsgeket ksr anaemia
A DNS-szintzis zavara (megaloblastos anaemik)
- B12-vitamin hinya (anaemia perniciosa)
- folsavhinyos anaemia
- egyb ritkbb anaemia (hyporegenerativ anaemik, kis reticulocytaszmmal, macrocytosissal)
Csontvel-elgtelensg
- aplasticus anaemia
- myelofibrosis
- infiltrci (leukaemis, lymphoms, carcinoms); ezek is hyporegenerativ anaemik, kis reticulocytaszmmal
Egyb
- hormonhiny (hypothyreosis), gyakran macrocyts
- erythropoetinhiny (vesebetegsg) stb.
II. Fokozott vrsvrsejt-pusztuls
Haemolysis, hyperregenerativ anaemia, nagy reticulocytaszmmal
Vrveszts (legtbbszr vashinyos anaemia)
4.1.1. Vashiny
A vas a hemoglobin s szmos ms fontos metal- loprotein (pldul myoglobin) komponense. Felnttben a vas a
proximalis vkonyblszakaszokbl szvdik fel, ennek teme fgg az aktulis vasignytl, azaz vashinyban
jelentsen fokozdik. A vr vas-transz- portfehrjje a transzferrin, mely a tpllkbl felszvdott vasbl, de
zmben az elregedett, sztesett vrsvrsejtekbl s a szveti raktrakbl naponta kb. 30 mg vasat visz az
rsben lv, mr transzferrinre- ceptorral rendelkez erythroid progenitor sejtekhez. A szvetekben a vas a
ferritin nev vasraktrfehrj- hez kttt llapotban troldik. A szrumferritinszint az gy trolt vas
mennyisgvel arnyos, minden qg/l kb. 10 mg trolt vasnak felel meg. Vashinyban megn a transzferrinhez
kthet vas mennyisge (teljes vaskt kapacits, TVK, TIBC), cskken a ferritin- szint, s a szrum szolubilis
transzferrinreceptor-koncentrcija is megn. A vasraktrak kirlse csontveli vasfestssel is kimutathat
(sideroblastok hinya).
Nem megfelel vasknlat esetben a normlisnl kisebb citoplazmj, majd kisebb szm vrsvrsejt
keletkezik, s hypochrom, microcyts, hyporegenerativ tpus (kis reticulocytaszmmal ksrt) anaemia alakul
402

ki. A vashiny-anaemia mindig tnet, nll betegsgknt nem ltezik, teht a vashinyt elidz okot minden
esetben azonostanunk kell. Idlt gyulladsos betegsgekben s malignus betegsgekben is kialakulhat a
vasanyagcsere zavara.
A vashiny teszi ki fiatalabb letkorakban az sszes anaemia tlnyom rszt. Fogamzskpes kor nkn
ngyszer gyakoribb, mint a hasonl letkor frfiakon.
4.1.1.1. A vashiny okai
A tpllk vastartalma elgtelen (szlssgesen fehrjehinyos trend).
A vas felszvdsnak zavara (elssorban coeliakia, sprue).
A vasszksglet nvekedse (pldul terhessg, lactatio).
Vrveszts krnikus formja (metrorrhagia, myoma uteri, hiatushernia, nodus haemorrhoidalis, rkletes
vrzkenysg, diverticulosis stb.).
Malignus betegsgek fokozott vasfelhasznlssal s/vagy vrvesztssel (pldul colorectalis tumor,
gyomorrk stb.).
Az eurpai tlagos vegyes tpllkozs mellett a vasbevitel megfelel. A vasfelszvds zavart felnttkorban is
leggyakrabban glutnszenzitv enteropathia idzheti el, ennek sokszor a per os vasra sem javul vashiny a
vezet vagy ppen egyetlen tnete. Szerol- giai vizsglatok segtsgvel ismerhet fel (gliadin-, endomysium-,
szveti transzglutaminz antitestek jelenlte).
A vasszksglet megnvekszik terhessg, szoptats sorn. A krnikus vrveszts leggyakoribb oka a tlzottan
bsges menstruatis vrzs, nemegyszer myoma miatt. Ha a menses kiads, s ez ngygyszati okkal nem
magyarzhat, gondolnunk kell mrskelt fok haemostasiszavarra is, elssorban enyhe Wille- brandbetegsgre (l. ott). Idsek krnikus vrvesztse leggyakrabban a tpcsatornbl ered: hiatushernia, diverticulosis a vastagblben vagy vastagbl- (tipikusan coecum-) carcinoma s ms tumorok.
17.5. tblzat - 16/5. tblzat. Avashinyos llapot fokozatai s laboratriumi jellemzse

Stdium
Szrumferritin
Raktrvas
Vashiny
anaemia nlkl
cskkent
jelentsen
cskkent
hinyzik
Vashinyos
anaemia, korai
cskkent
hinyzik
Vaskt
kapacits
Szrumvas
fokozott
normlis
vagy nincs
alig cskkent
fokozott
cskkent
vagy
Anaemia tpusa
normocyts,
normochrom
Vashinyos
anaemia,
manifest
ersen
Vashinyos
alig mrhet
hinyzik
fokozott
cskkent
cskkent
anaemia,
microcyts,
normochrom
hinyzik,
enzimvas
cskkent
az fokozott
is
cskkent
microcyts,
hypochrom
elrehaladott
4.1.1.2. A vashiny tnetei
A vashinyos tnetcsoport az anaemia ltalnos, valamint a vashiny nem hematolgiai tneteibl tevdik
ssze. Az utbbiak: szraz br, hajhulls, szjnylkahrtya-atrophia, nyelvgs, berepedsek a szjzugban,
nyelsi zavar (Plummer-Vinson-szindrma). A krm trkenny vlik, ellaposodik, koilonychia alakul ki.
403

A vashiny kialakulsa sorn elszr a raktrozott vas mennyisge cskken, megelzve a szrum vas- s a
transzferrinszintjnek vltozst (praelatens vashiny). A szrumferritin koncentrcijnak csekly volta jl s
korn jelzi a raktrvas mennyisgnek cskkenst. Ha a vasraktr teljesen kirl, cskken a szrumvasszint is,
s kompenzlan n a szrum- transzferrin (s a szolubilis transzferrinreceptor) szintje, s fokozdik a vas
felszvdsa, de mg normlis a hemoglobin (latens vashiny). A vashiny fokozatait a 16/5. tblzat mutatja
be.
A microcyts vrkpzssel jr haemoglobinopathik, a thalassaemia elklntse fontos feladat (l. ott).
4.1.1.3. A vasfelhasznls zavara
A vashinynl jval ritkbb a vasfelhasznls zavarn alapul anaemia (sideroachrestia jelensge). Veleszletett
formja a sideroblastos anaemia. Egyik szerzett formja, a refrakter sideroblastos anaemia pedig a
myelodysplasis llapotok krbe tartozik.
4.1.1.4. Macrocyts anaemia, megaloblastos anaemia
Ha az tlagos vrsvrsejt-trfogat (MCV) meghaladja a 100 fl-t, az eryhtropoesis macrocyts jelleg, ha pedig
anaemia is van, azt macrocyts anaemiaknt rtkeljk. A 65 v felettiekben a macrocyts vrszegnysg a
dominns anaemiaforma.
A megaloblastos anaemia B12-vitamin-, illetve fol- savhinyban fejldik ki, a nukleinsavak anyagcserje s a
fejld sejtek magjainak fejldse s funkcija szenved zavart. A B 12-vitamin- s folsavhinyos erythropoesisben a plazma fejldse s a hemoglobinszintzis p, de a plazma s a mag fejlettsgnek normlis
arnya megbomlik, gy nagy prekurzorok, n. prome- galoblastok s megaloblastok intenzv kkre festd
citoplazmval jelennek meg. Ksbb a mitzis zavara miatt a megaloblastok osztdsa elmarad, gy a normlis
12-16 rett vrsvrsejt helyett egyetlen prekurzor- bl csak egy rett macrocyta, vrsvrsejt kpzdik. A
vrsvrsejtek msfell nagy mretk miatt srlkenyebbek, enyhe haemolysis alakul ki. Finomabb zavarok a
granulo- s thrombopoesisben is szlelhetk.
4.1.1.5. B12-vitamin-hiny
A megaloblastos anaemia prototpusa az anaemia perniciosa: a B 12-vitamin felszvdshoz szksges, a gyomor
ltal termelt intrinsic faktor hinyn alapul ritka betegsg. Autoimmun mechanizmus betegsg, melyben a
gyomormucosa parietalis sejt ellenes antitest- jei, esetleg az intrinsic faktor ellenes antitest slyos mucosaatrophit okoz. Az atrophia kvetkeztben elbb a savtermels vsz el, majd az intrinsic faktor kpzds, s
emiatt a B12 nem szvdik fel a terminlis ileumban.
Jellemz az tdik-hatodik vtizedben. A betegek gyakran az tlagosnl magasabb termetek, vilgosabb
hajsznek (kk szem, korn szl beteg is tbb van). Magt a fokozatosan slyosbod anaemit a betegek
ltalban jl tolerljk. Szinte mindig szlelhet glossitis (Hunter-glossitis, rzkeny, sima nyelv), nyelszavar.
Jellemz a sensoros tpus polyneuropathia, a mlyrzszavar (funicularis myelosis), illetve a neheztett jrs
(csosszan jelleg, bizonytalan lps).
A betegek halvnysrga rnyalatan spadtak, az anaemihoz trsul enyhe haemolysis miatt ugyanis subicterus
is szlelhet. A lp megnagyobbodik. Hemelkeds is elfordul.
Jellegzetes a perifris vrkp: igen alacsony a hemoglobin- s a haematocritrtk. A vrsvrsejtek nagyok, az
MCV-rtk jellegzetesen 115 fl-nl is nagyobb. Jellemz a fehrvrsejtek s a thrombocytk szmnak
mrskelt fok cskkense is. A csontvel hypercellularis, dominl a megaloblastos erythropoesis,
jellegzetesek lehetnek az ris stabok s a hyper- segmentlt magv neutrophilek. A szrum LDH enzim
aktivitsa magas, a vrplazma B12-vitamin-szintje 200 pg/ml alatti. Minden betegnl gastroscopit is kell
vgezni: a gyomornylkahrtya atrophija carcinomra teremthet hajlamot!
AB
12
-vitamin hinynak ritkbb okai:
Blfrgessg (a Dibothriocephalus latus vagy ms nven Diphyllobothrium latum fertzs; Magyarorszgon

nem fordul el).
Laktovegetrinus trend (vegn dita).
Ritkn ileitis terminalis, ileumresectio, totalis gastrectomia, slyos malabsorptio.
404

AIDS.
4.1.1.6. Folsavhiny
A folsavhiny ugyancsak macrocyts, esetenknt megaloblastos anaemit eredmnyezhet. Okai: terhessg,
antimetabolit (citosztatikum) szerek, egyes szulfonamidok, mjcirrhosis, sprue, diarrhoea, malabsorptis
szindrma.
4.1.1.7. Macrocytosis
Macrocytosisos llapotok (nem felttlenl anaemival):
Reticulocytosis, pldul regeneratio, haemolysis kvetkeztben. A reticulocytk mrete ltalban 120-140 fl is
lehet, gy ha szmuk nagy, az MCV is jelents rtk lehet.
Mjcirrhosisban a membrnproteinek szintzisnek zavara miatt vaskosabb fal, valamelyest nagyobb vrsvrsejtek kpzdnek. Alkoholos cirrhosisban a folsav hinya ezt slyosbtja.
Macrocyts anaemia alakulhat ki hypothyreosisban, veseelgtelensgben, myelodysplasiban, hyperhomocysteinaemiban is.
4.1.1.8. Haemoglobinopathik
Szorosabb rtelemben a globinszintzis veleszletett s szerzett hibi tartoznak ide. Gnmutcik kvetkeztben
(eddig tbb mint 1000 ismert) a globinszintzis mennyisgi s minsgi zavarai lphetnek fel. A mennyisgi
zavarokban (thalassaemik) az avagy a P-lnc cskkent szintzise, a minsgi zavarokban a hibs szerkezet
globinmolekula (hemoglobin S, C, D, E) okozza a vrsvrsejtek srlkenysgbl ered bajt. Egyes
npcsoportokban trtn halmozdsukat valsznleg a hibs vrsvrsejteknek a malarival szembeni
bizonyos mrtk rezisztencija eredmnyezhette. A homozigtk az igen slyos llapot (a major forma) miatt
alig rik meg a felnttkort. Az intermedier forma enyhbb betegsget jelent, a mi- nor forma (a heterozigtk,
hordozk) enyhe, gyakorlatilag nem beteg llapottal jr, e szemlyek a betegsgek heterozigta hordozi. Ok
rktik t a hibs gnt, a homozigta szemlyek ugyanis betegsgk kvetkeztben infertilisek.
4.1.1.9. -thalassaemik
A kelletnl kevesebb a-lnc kpzdik. A globinmolekula kt a-lnct P- (P4 konfigurci: hemoglobin-H)
vagy y-lnc (y2P2, hemoglobin Bart) helyettesti. A kevs a-lncot tartalmaz vrsvrsejtek srlkenyek.
Leginkbb Knban, Dlkelet-zsiban, ritkbban fekete brekben fordul el. A P-lncok teljes hinyban a
magzat hydrops foetalisban elhal, a Hb-H tlsly major thalassaemit, a csak kevss cskkent a-lnctermelds esetei minor formt jelentenek (hordozk). Praenatalis DNS-vizsglattal kimutathat.
4.1.1.10. -thalassaemik
A P-lnc kpzdsi zavara a hemoglobin A termelst rinti, ennek cskkensben-hinyban a normlisan csak
kis mennyisgben kering hemoblobinvl- tozatok szaporodnak fel (hemoglobin A2: a22, hemoglobin F: a2y2
konfigurci). Olaszokon, illetve a Fldkzi-tenger keleti medencje vidkn l npekben gyakori genetikai
eltrs, zsiban s Afrika egyb rszein ritkbb. A homozigtkon (major thalassaemia esetei) az els jelek a
hemoglobin F elfogytval, hat hnapos kor utn jelentkeznek, slyos anaemival. A keringsben a
dominlan hemoglobin A2-t tartalmaz vrsvrsejtek is srlkenyek. A slyos anaemia fejldsi zavarokat
okoz. A betegek letben tartsra adott sorozatos transzfzik vastlterhelst jelentenek, kvetkezmnyes
haemosiderosis (vaslerakds a szvetekben) a szervrendszerek fejldst tovbb rontja. A beteg csontveltranszplantci nlkl ritkn ri meg a felnttkort.
Szrks-spadt br s nylkahrtyk, subicterus, hepatosplenomegalia, alacsony termet, csontdeformitsok,
hypogonadismus jellemz. A slyos, microcyts anaemit a vashinyhoz kpest is kisebb MCV (75 fl alatti), a
kenetben jelents aniso- s poikilocytosis s cltblasejtek jellemzik.
A heterozigta hordozk gyakorlatilag nem betegek, enyhe anaemijuk panaszt alig okoz, olykor szrksen
spadtabb a brk a gnt nem hordozkhoz kpest. A vrkp vizsglata sorn alacsonyabb Hb s haematocrit,
emelkedett vvs-szm, igen alacsony MCV, a kenetben vvs-anomlia: microcytk, aniso-, poikilocytosis,
cltblasejtek, olykor basophil pettyezettsg is szlelhet. A reticulocytaszm normlis vagy emelkedett.
405

Hemoglobin-elektroforzissel a Hb-A2-szint 1-8%, a Hb-F is lehet emelkedett, 1-5%. Az rintett vidkeken,
illetve diaszprjukban a hzassg eltti genetikai tancsadshoz szrvizsglat ajnlott. Hordozk hzassgt
nem javasoljk, mert ha terhessg kvetkezik be, 25% esllyel a magzat homozigta (thalassaemia major, azaz
slyosan beteg) lesz, ilyen terhessg esetn praenatalis DNS-tesztels indokolt.
A hordozk enyhe, microcyts anaemija miatt szba jn a vashinytl val elklnts. A cltblasejt
thalassaemira jellemz, de a szrumvasszint a hordozkon is gyakran alacsony, viszont vashiny nlkl a
ferritin normlis. Vashinyban az erythropoesis hyporegenerativ, azaz a reticulocytaszm kicsi. A kt jelensg
termszetesen egytt is elfordulhat, ilyenkor a thalassaemiahordoz ferritinszintje is alacsony.
A haznkban elfordul esetek a klnfle thalassaemik gyakorlatilag egszsges hordozi, felismersk
differencildiagnosztikai szempontbl fontos, hiszen ms betegsg hinyban kezelsre nem szorulnak. A
nagyon jelents microcytosis, poikilocytosis, kisfok anaemia kapcsn gondolni kell erre a lehetsgre. A
microcyts anaemia miatt e betegek gyakran feleslegesen vasksztmnyt is kapnak, de nem javulnak. A nagyon
kis MCV melletti nagy reticulocytaszm klnti el a vashinytl (vashinyban kicsi a reticulocytaszm). A
pontos tipizlshoz hemoglobinanalzis (elfo, kromatogrfia), genetikai vizsglatok szksgesek. Homozigta
esetek nlunk rendkvl ritkk.
4.1.1.11. Sarlsejtes anaemia (drepanocytosis)
A P-globin lncon belli egyetlen aminosavkdol- si hiba rvn kialakul haemoglobinopathia. A kros
hemoglobin S oldhatatlan, alacsony oxignnyomson kristlyokat kpez, s a vrsvrsejt rigidd vlik. A vr
ismt oxignds krnyezetbe jutvn, a hemoglobin S jra olddik, de a mr krosodott vrsvrsejtek a
kiserekben fennakadnak, majd elbb-utbb sztesnek: szveti ischaemia s vrszegnysg keletkezik. Slyos
formjra relzrdsok, ischaemia, funkcionlis asplenia jellemz. Haemolyticus anaemia, vascularis
krzisek, lpnecrosis, fokozott fertzshajlam jellemzi.
Elssorban Afrikban s Indiban fordul el. Az els jelek a hemoglobin F elfogytval, hat hnapos kor utn
jelentkeznek A vrkenetben a sarlsejtalakok felfedezhetk. Praenatalis DNS-vizsglattal kimutathat. A
sarlsejtes jelleg enyhbb lefolys varinst jell.
4.1.2. Haemolysisek
A vrsvrsejtek fokozott (intravascularis) sztesst haemolysisnek nevezzk. Anaemival, indirekt bilirubin
szaporulattal, fokozott vizelet-urobilinognr- tssel, nagyobb mennyisg, festenyzett szn szklettel jr.
Enyhe esetben az anaemia csekly fok, slyos esetben azonban a tnetegyttes ltvnyos.
Fontos, hogy elklntsk a dnten vrsvrsejtek hibibl ered corpuscularis vagy intrinsic haemolysist
(pldul vrsvrsejt-enzimdefektus, haemoglobinopathik egy rsze) dnten plazmatikus tnyezk
(tipikusan antitest, immunhaemolysis) ltal okozott extrinsic formktl. Akut haemolyticus krzishez gyakran
bakterilis s vrusfertzsek, gygyszerek (pldul szulfonamid), mrgezsek, inkompatibilis transzfzi
vezethet.
A vrsvrsejtek fokozott sztessre (haemolysis) jellemz laboratriumi jelek s klinikai tnetek: reticulocytosis, hyperregenerativ csontvel, eltrben ll normoblastos erythropoesissel. A szrumban n a szabad
hemoglobin szint, a hemoglobint kt fehrje, a szabad haptoglobin szintje cskken, haemoglobinuria,
haemosiderinuria jelenhet meg. A szrumvas s az LDH-aktivits n, s emelkedik az indirekt bilirubin szintje
(haemolyticus icterus). Megn az epe s a duodenumnedv epefestk-tartalma is (pleiochromia), urobilinogenuria van bilirubinaemia nlkl (acholuris icterus). A fokozott vrsvrsejt-eliminci kvetkeztben
gyakori a splenomegalia. Mivel a jl mkd erythropoeticus rendszer akr 6-8-szoros produkcira is kpes,
hosszabb ideig kompenzlt a haemolysis, s akr jelentsebb vrsvrsejt-lettartam rvidls is rejtve maradhat
(occult vagy latens haemolysis). Ahhoz, hogy anaemia alakuljon ki, a vrsvrsejt lettartamnak 30-40 nap al
kell cskkennie. Ha hevenyen indul a haemolysis, akkor a hirtelen fellp haemolyticus krzis is kialakulhat.
Haemolyticus krzis sorn acidosis, veseelgtelensg alakulhat ki, illetve nvekszik a thromboembolis
szvdmnyek kockzata.
Haemolysissel jrhatnak a haemoglobinopathik (l. ott), illetve bizonyos ritka vrsvrsejtmembrnenzimdefektusok (pldul glukz-6-foszfatz-hiny).
4.1.2.1. Autoimmun haemolyticus anaemia (AIHA)
406

IgG tpus inkomplett meleg antitestes haemolyticus anaemia: tbbnyire lappangva kezddik. A heveny forma
lzzal, haemolyticus krzisre utal tnetekkel jr. Gyorsult a vrsvrsejt-sllyeds. A komplement- titer
cskkent. Dnt diagnosztikus jel az IgG-antitestek kimutathatsga Coombs-prbval: a direkt Coombs-teszt
a vrsvrsejt felsznn lv antitestek, az indirekt Coombs-teszt a szabad antitestek kimutatsra alkalmas.
A szekunder haemolyticus anaemia az sszes immun-haemolysiseknek legalbb 75%-a. Gyakran malignus
lymphomhoz, autoimmun betegsgekhez trsul.
A gygyszer okozta immun-haemolysis lehet haptn mechanizmus (penicillin); az a-metil-dopa-kezels
sorn a betegek 10-15%-ban lehet pozitv a direkt Coombs-teszt, a jelents haemolysis azonban ritkbb.
4.1.2.2. Hideg antitestek okozta haemolyticus anaemik
Az idiopathis (primer) hideg agglutinin betegsgben az IgM tpus komplett hideg antitest okozza a
haemolysist. Nagyon ritka. Az IgM-szaporulat itt monoklonlis. ltalban 40-60 ves kor kztt fordul el. A
szekunder formban poliklonlis IgM-szaporulat van. Ilyen akut haemolysis mycoplasma-pneumo- nihoz,
mononucleosis infectioshoz trsulhat. Az idlt forma malignus lymphomkat is ksrhet.
4.1.2.3. Paroxysmalis nocturnalis haemoglobinuria (PNH, Marchiafava-Michelli-anaemia)
A PNH ritka, szerzett ssejtbetegsg, a vrsvrsejtek felszni szablyoz proteinjeinek hinya okozza az
epizodikusan, a komplementaktivci sorn fellp haemolysist. A vrsvrsejtek membrnja nagyon rzkeny
klnbz plazmahatsokra (pldul komplementaktivldsra), a vr-pH enyhe savi irny eltoldsra.
Gyakran ezek vltjk ki a haemolyticus epizdot, a haemoglobinuris paroxysmust, jellegzetesen hajnalban,
fizikai megerltets hatsra, de lehet napszaktl fggetlen is.
Az jszaka kezdd haemolysis reggeli haemoglo- binurihoz vezet (barnsfekete vizelet). A lp ltalban
nagyobb. Gyakori a pancytopenia, ez az egyetlen haemolysis, ahol ez elfordul. A granulocyta alkalikus
foszfatz aktivits (GAPA-score) kicsi. A vrsvrsejtek ozmotikus rezisztencija normlis, de savi kzegben
provoklhat a haemolysis (Ham-teszt). Ez a prba s a cukor haemolysis teszt lassan visszaszorul
pontatlansga, nem kell specificitsa miatt. A klinikai gyakorlat szmra a legfontosabb vizsglat az ramlsi
citometria: az llapotot a sejtfelszni CD55 s CD59 lokuszok expresszijnak elemzsvel igazoljuk.
A PNH-t gyakran ksri fokozott thrombosishajlam, mely nagyobb mrtkben rintheti a visceralis ereket,
illetve a mj s a lp vnit. Nemegyszer portalis hypertonia kapcsn ismerjk fel. Az esetek kis rszben
csontveli elgtelensg (hypoplasia, esetleg aplasticus anaemia) vagy akut leukaemia is kialakulhat.
4.1.2.4. Egyb corpuscularis haemolysisek
E csoportba sorolhatk a vrsvrsejtmembrn defektusai, bizonyos enzymopathik s a hemoglobinkpzs
zavarai.
Sphaerocytosis (Minkowski-Chauffard-betegsg). A vrsvrsejt-Na-pumpa rkltt mkdszavara, amelynek
eredmnyekpp a vrsvrsejtek jelents rsze gmb alak, s e sejtek a lpben knnyebben elpusztulnak. Nha
polydactylia, gtikus szjpad is ksri. A nmikpp hullmz subicteruson s haemoly- sisen kvl a betegek
llapota j. Mrskelt splenomegalia szlelhet. Gyakori a cholelithiasis (biliru- bink). Az eltrs a
peripheris vrkenetben ismerhet jl fel: a vrsvrsejtek kzepe nem halvny, mint normlisan.
17.6. tblzat - 16/6. tblzat. Anaemival jr nem hematolgiai betegsgek

Krnikus gyulladsos betegsgek
rheumatoid arthritis
systems lupus erythematodes
sarcoidosis
Krnikus infekcik
HIV-1-infekci
407

tuberculosis
pyelonephritis
osteomyelitis
krnikus gombainfekci
szubakut bakterilis endocarditis
Neoplasmk
malignus lymphoma
carcinoma
krnikus leukaemia
Elrehaladott stdium betegsgek
krnikus vesebetegsg
krnikus mjbetegsg
endokrin betegsg
Glukz-6-foszft-dehidrogenz- (G6PD-) hiny. A corpuscularis haemolysist okoz enzimdefektusok kzl a
legfontosabb a vrsvrsejtek glikolzisben szerepet jtsz G6PD hinya. A manifest haemolysist egyes
gygyszerek szedse (szulfonamidok, antimal- ris szerek) vagy egy, a Kzel-Keleten termelt babfajta (Vicia
faba, favismus) fogyasztsa provoklja. Hasonl eltrs a piruvtkinz, illetve a glutation-reduktz- s szintetz-defektus kapcsn is elfordulhat.
Msodlagos anaemis llapotokhoz trsul anae- mikat tntet fel a 16/6. tblzat.
4.1.3. Terhessg s anaemia

Terhessg alatt a vrsvrsejt-trfogat 40-60%-kal, viszont a plazmavolumen csak 20-30%-kal nvekszik. Az
eredmny: haemodilutio, hydraemia. gy valdi terhessgi anaemirl 100 g/L alatti hemoglobin- s 0,30
haematocritrtk alatt beszlnk.
A magzat testnek felptshez 600-800 mg vasra van szksg, a kering vrmennyisg nvekedshez tovbbi
400-500 mg hasznldik fel. A folsavigny napi 400-800 qg-ra emelkedik az intenziv nukleinsav- szintzis
miatt.
A terhes nk kb. 50%-a anaemis, ennek 90-95%- ban vashiny az oka, az anaemia microcyts. Ritkbb a csak
folsavhiny, ekkor az anaemia megaloblastos jelleg. Az esetek tbbsgben a vas- s folsavhiny egytt lp
fel, az anaemia ilyenkor esetleg normocyts megjelens is lehet.
4.2. A fehrvrsejtkpzs betegsgei

4.2.1. Leukocytosis
A fehrvrsejtek (granulocyta, monocyta, lymphocyta) szmnak nvekedst ha ez nem klonlis myeloproliferativ betegsg kvetkezmnye leukocytosis- nak nevezzk. A leukocytosis leggyakoribb oka
gyullads, infekci. Ilyenkor a vrkp lehet egyben balra toltabb is, azaz fiatalabb rsi alakok is
megjelenhetnek a perifris vrkpben (ltalban Jugend s Stab, azaz metamyelocytk). Fertzsben fokozott
lehet a neutrophil segmentek plazmagranulltsga (toxikus granulatio). Leukocytosissal jrhat a szteroidkezels,
Cushing-szindrma, Cushing-kr is. A sepsist leukocytosis s leukopenia is ksrheti. Leuko(lympho)cytosis
Epstein-Barr- s cytomegalovirusinfekci kvetkeztben is kialakulhat.
408

Egyes tumorokat, a tuberculosist ritkn nagy fehrvrsejtszm s ersen balra tolt vrkp ksrheti. Ezt
leukaemoid reakcinak nevezzk. A krnikus myeloid leukaemitl val elklntsben a leukaemoid
reakciban normlis vagy fokozott granulocyta alkalikus foszfatz (GAPA) aktivits segt, s persze a
citogenetika negatv.
Az eosinophil, basophil sejtszm nagyobb lehet a myeloproliferativ betegsgeken kvl krnikus
mjbetegsgekben is. Jelents, nem hematolgiai ok eosinophilia lehet toxocariasisban, parazits
betegsgekben, allergiban, vasculitisekben, valamint asthma, Loeff- ler-pneumonia, Loeffler-endocarditis stb.
esetben is.
4.2.2. Leukopenia
A fehrvrsejtek szmnak cskkense nem hematolgiai okbl sokfle betegsgben elfordulhat. Jellemz
hyperthyreosisra (leukopenia relatv lym- phocytosissal, n. Kocher-fle vrkp), vrusfertzsekre,
vrushepatitisre; nha paraneoplasis is lehet. Gyakori a fehrvrsejtszm-cskkens aktv autoimmun
betegsgekben. Jelents lymphopenia lehet irradiatio utn, disseminlt tumorban s aktv tbc-ben.
A neutropenia a neutrophil segmentek szmnak cskkenst jelenti. Tbbfle hematolgiai krkp, cytopenit
okoz kezels, nem hematolgiai betegsg, gygyszerrtalom, illetve rkletes betegsg kvetkezmnye lehet.
Neutropenia akkor ll fenn, ha az abszolt neutrophilszm kisebb mint 1,5 G/l. A neutropenia slyos foka a
fertzsek irnti vdekezs gyors s szinte teljes elvesztse miatt rendkvl veszlyes lehet, ez a kszb 0,4-0,5
G/l abszolt neutrophilszm- nl van.
Az jszltt- s gyermekkorban elfordul neutropenik htterben sokfle eltrs llhat, a rszleteket illeten
a gyermekgygyszati kziknyvekre hivatkozunk. A felnttkori neutropenia leggyakoribb oka a daganatokra
adott kemoterpia, az immunszuppresszv kezels, irradiatio. Gyakori ok auotimmun betegsg.
Mjbetegsgben a hypersplenis vrkpzs (lnk csontveli haemopoesis, pancytopenia a perifrin) rszeknt
alakul ki gyakran neutropenia. Az AIDS s az antiretrovirlis kezels (pldul zido- vudin) egyarnt
hajlamosthat neutropenira. Slyos neutropenia a vezet tnet agranulocytosisban s aplasticus anaemiban (l.
ksbb). tmeneti leukopenia jelenhet meg az akut myeloid leukaemia korai fzisban (aleukaemis fzis, l.
ott). Folsav-, B12-, rz-, st nha a vashiny is okozhat neutropenit. A fekete br amerikaiak neutrophilszma
ltalban valamelyest kisebb. Ismert fogalom az idiopathis krnikus neutropenia is, amikor okot nem tudunk
megnevezni, az esetek egy rszben neutrophilellenes antitest is detektlhat. Egyes gygyszerek
mellkhatsaknt is kialakulhat slyos neutropenia.
4.2.3. Agranulocytosis
Az agranulocytosis izollt, akut neutropenia, amely slyos, letveszlyes infektv llapotot eredmnyez. Az ok
ltalban gygyszer, mely haptnknt reverzibilis immunreakcit, ltalban rsgtlst idz el a
granulopoesisben. Az angolszsz kziknyvek inkbb az akut/gygyszeres neutropenia fogalmat hasznljk. Az
agranulocytosist a gyakorlatban mindig valamifle gygyszer idzi el. Br elmletileg szinte minden gygyszer
kpes lehet erre, egyes gygyszerek esetben a veszly mgis fokozott:
Thyreostaticumok: methimazol (Metothyrin), car- bimazol, kisebb mrtkben propylthiouracil.
Chloramphenicol (Chlorocid): 20 g kumulatv dzis felett.
Ticlopidin (0,8% gyakorisg!), sokkal kisebb mrtkben clopidogrel.
Amidazophenszrmazkok, bizonyos antipszichotikumok (carbamazepin, clozapin).
Antihisztaminok.
Slyos agranulocytosisban a szervezet vdekezkpessge, az antignprezentci s a macrophagfunk- ci
kzel teljesen kieshet, s gy fulminns lefolys slyos infekcik, septikaemia alakulhat ki, melyek esetenknt
sajnos hallos kimenetelek is lehetnek.
A tnetek ltalban a gygyszerszeds viszonylag korai idszakban (4 hten bell) jelennek meg, s kb.
48-72 ra alatt bontakoznak ki. Lz, fejfjs, torokfjs, nyelsi panaszok, majd oralis mucosaerosio vagy akr ulcus (angina agranulocytotica) ksri. A hemoglobinszint s a thrombocytaszm ltalban normlis vagy alig
vltozik. A perifris vrkpben rett segment, neutrophil nem vagy alig tallhat.
409

A csontvelben ltalban j a cellularitas, de az rsgtlsnak megfelelen csak fiatal myeloid alakok ltszanak,
pldul csak myelocyta s annl rettebb sejt nem. Az abszolt granulocytaszm fontos a prognzis
szempontjbl: 0,5 G/l alatti abszolt granulocytaszm nagyon slyos formt jelent.
Az agranulocytosist elidz szer, kemiklia in vitro tesztelse mindmig megoldatlan, s a provokcis prba
a gyanstott szerrel tilos, gy a diagnzis tekintetben ma is a legfontosabb az anamnzis, illetve a fokozottan
veszlyeztet szerek ismerete.
4.2.4. Heveny csontveli elgtelensg

Az idiopathis aplasticus anaemia lnyege a haemopoeticus ssejtek, a korai prekurzorok immunmechanizmus elpusztulsa, ami slyos esetben csontve- l-hypoplasit,-aplasit eredmnyez. Az idiopathis
aplasticus anaemia valjban egyre kevss idiopathis, hisz egyre tbbfle olyan ok vlik ismertt, melynek
szerepe jelents a betegsg htterben.
Fontosabb okai:
Paroxysmalis nocturnalis haemoglobinuria hypoplasis formja.
Hepatitis B s C vrus reconvalescens peridusa.
HIV-vrus-csald.
Herpesvrusok, EBV, CMV.
Chloramphenicol, br msodlagos forma, az aplasticus anaemiaknti klinikai megjelens elg hatrozott.
Parvovirus B-19, elssorban pure red cell aplasia.
A pancytopenia tnetei. Lz, torokfjs, fejfjs (granulocytopenia), spadtsg, gyengesg (anaemia),
thrombocytopenis tnetek lpnek fel, viszonylag rvid id (nhny nap, ht) alatt. A fehrvrsejt- s az
abszolt granulocytaszm nagyon kicsi, de az anaemia s a thrombocytopenia is jelents. A krkp slyossgt,
akrcsak agranulocytosisban, az abszolt granulocytaszm alapjn, a csontveli kp figyelembe vtelvel kell
egysgesen meghatrozni.
Az aplasticus anaemia slyossgi fokozatai. A prognzis szempontjbl az abszolt granulocytaszm a
legfontosabb:
1. Enyhe aplasticus anaemia: az abszolt granulocytaszm 1,5-1,0 G/l kztti.
2. Kzpslyos aplasticus anaemia: az abszolt granulocytaszm 0,5-1,00 G/l.
3. Slyos aplasticus anaemia: az abszolt granulocytaszm 0,5 G/l alatti.
4. Nagyon slyos aplasticus anaemia: az abszolt granulocytaszm 0,2 G/l alatt.
A csontvel-aspirtum s a csontvelbiopszia az aplasticus anaemia diagnzisnak elengedhetetlen felttele.
Tpusos esetben jszervel csak zsrsejtek s nhny lymphocyta lthat (n. sivatagi vel). Enyhbb
esetekben is a vel jelentsen hypocellularis (20%-os vagy kisebb sejttartalm).
4.2.5. Akut leukaemik

4.2.5.1. Akut myeloid leukaemia (AML)
Az akut myeloid leukaemia a myeloid blastsejtek klonlis, heveny lefolys prolifercija a csontvelben,
vrben, esetleg ms szvetekben. A felnttkori akut leukaemis esetek mintegy 70%-a akut myeloid leukaemia
(AML). A betegek medin letkora 60-65 v.
Panaszok s tnetek. Gyors llapotromls, lz, anaemia, gyengesg, vrzses tnetek, a monocytoid morfolgij (M4 tpus) formkban gingivahyperplasia a bevezet tnetek. Nha szerny lymphadenopathia, illetve
splenomegalia is fellphet. Jellemz a vrkpben a nagy fehrvrsejtszm, myeloblastok a perifrin. Jelents a
blastos infiltrci a csontvelben. ltalban slyos, gyorsan roml anaemia s thrombocytopenia szlelhet.
Az esetek kb. egyharmada aleukaemis fzisban kerl felismersre, ekkor a perifris vrkpben mg csak
410

pancytopenit ltunk, a csontvelben azonban ott van a myeloblastos infiltrtum. Ksbb persze a perifrin is
emelkedik a fehrvrsejtszm. Az AML gyorsan proliferl, gyorsan progredil betegsg, amely kezels
nlkl, klnsen fiatalkorban 4-8 httel a tnetek megjelenst kveten a beteg hallhoz vezet. A 200 G/l
feletti fehrvrsejtszm rtknl microcirculatis zavar (leukostasis), slyos, esetenknt leukapheresist ignyl
idegrendszeri tnetek is megjelenhetnek. A promyelocyts morfolgij formban (M3 tpus) slyos akut disseminlt intravascularis coagulatio (DIC) alakul ki, rendkvl slyos vrzkenysggel.
Az akut myeloid leukaemik osztlyozsa. A ktelez diagnosztikus kszbszint: 20% myeloblastszapo- rulat a
csontvelben. Az j osztlyozsi rendszerben a kzponti elem a prognosztika. Ezrt kerlt eltrbe elsdleges
szempontknt a citogenetikai (kariotpus) besorols, s hasonlkpp a primer s a szekunder AML-ek (ms
tumor citosztatikus, irradiatis kezelse utni rossz prognzis esetek) elklntse, s az elzetes
(myelo)dysplasia krdse (mely esetek ugyancsak rossz prognzisak). A hagyomnyos FAB osztlyozs
(M0/1-7-ig) rsze maradt a rendszernek, de csak olyan formban, hogy a prognosztikus alapon besorolt (vagy
esetleg nem besorolhat) AML milyen morfolgiai tpusknt nyilvnul meg.
A ms daganatos betegsg miatt adott kemoterpia, irradiatio egyrtelmen nveli a betegsg kockzatt. Az
akut myeloid leukaemis esetek jelents rsze, fleg idskorban msodlagos: myelodysplasibl, myelofibrosisbl, ms krnikus myeloproliferativ betegsgbl (pldul polycythaemia) alakul ki.
A morfolgiai klasszifikci alapja a perifris vr s a csontvel mikroszkpos analzise. Elsdleges az akut
leukaemia myeloid vagy lymphoid jellegnek megllaptsa. Az myeloid karakter tbbnyire a standard, MayGrnwald-Giemsa-festssel megllapthat: nagy retlen sejtek, a sejtmagban nukleoluszokkal, a plazmban
granulatival. Segthetnek bizonyos citokmiai reakcik a myeloid eredet meghatrozsban (szudn- s
mieloperoxidzfests), dnt azonban a csontveli sejtek immunfenotpusnak (ramlsi citometris) vizsglata.
Az akut leukaemis myeloblastok ltalban valamilyen kombinciban CD34-, CD33-, CD13-, CD14(monocyts), illetve CD41- s FXIII- (megka- ryocyts), glikoforin- (erythroid tpus) pozitvak.
A morfolgiai fenotpus szerinti FAB- (French- American-British) osztlyozst a 16/7. tblzat ismerteti.
A citogenetika (kariotpus vizsglata) az AML-diagnosztika kzponti eleme. A betegsg felismersekor a
betegek mintegy 50-60%-nl vrhat citogenetikai eltrs. A vizsglat alapjn a betegek hromfle
prognosztikai csoportba sorolhatk:
Kedvezek ltalban az gynevezett minor abnormalitsok s a kiegyenslyozott transzlokcik, pldul
t8:21, t15:17, inv16 stb.
Kedveztlenek ltalban a numerikus vagy komplex (hromnl tbb eltrs) kariotpuseltrsek: 5:5q-, -7:7q, +13, kromoszmadelcik stb.
A norml kariotpus vagy a fel nem sorolt eltrsek az intermedier csoportot jelentik.
M0: differencilatlan myeloblast, kis blastsejtek
M1: minimlisan differencilt, myeloid karakter blastsejtek, peroxidz-, esetleg szudn-pozitv citokmiai
reakcikkal
M2: myeloid blastsejtek, jl felismerhet basophil granulatival, erteljes peroxidz- s szudnpozitivitssal
M3: promyelocytaszaporulat a csontvelben, erteljes basophil granulatio (Auer-plck) a plazmban,
jellegzetes kariotpus (t15:17, azaz 15-17 transzlokci), DIC-es tnetek; kiemelten j prognzis
M4: myelomonocytoid blastok, amelyek a peroxidz- s szudn-reakcik mellett a-naftil-acett-szterz
glukuronidzfestsre is pozitvak; a gingivahyperplasia gyakori
M5: monocyta jelleg blastok, dominns a-naftil-acett- szterz, glukuronidz-pozitivitssal
M6: erythroid jelleg blastok (glikoforin-pozitivits, magvas vrsvrsejtek a perifrin)
M7: megakaryocyta tulajdonsg blastok, morfolgiai felismerse nehz, jellegzetes citokmia nem ismert;
segt az immunfenotpus-vizsglat; a prognzis ltalban kedveztlen
4.2.5.2. Felnltkori akut lymphoid leukaemia
411

Az akut lymphoid leukaemia (ALL) klonlis betegsg, a korai B vagy T lymphoid progenitor sejt
transzformcija idzi el. A lymphoblastok infiltrljk a csontvelt, megjelennek a vrben, de brmely szerv
(mj, lp, idegrendszer stb.) rintett lehet. A felnttkorban megjelen akut lymphoid leukaemia klinikai
lefolysa, prognzisa klnbzik a gyermekkori, klnsen a 10 v alattiakban fellp esetektl. A felnttkori
esetekben a prognzis jval kedveztlenebb, a relatve jobban befolysolhat altpusokban sem haladja meg az
tves tlls a 40-45%-ot.
Az ALL B- vagy T-sejtes prekurzorsejtes agresszv lymphomnak tekinthet, de a leukaemis esetekben nem a
nyirokcsom-nagyobbods, hanem a csontveli infiltrci, a leukaemis vrkp s a gyors lefolys ll eltrben.
Az esetek zme B-sejtes.
Panaszok s tnetek. A betegsg ltalban csontvel-elgtelensg tneteivel kezddik. Az anaemia ismert
tnetei mellett rzkenysg, lz, illetve klnbz infekcik jelennek meg. A csontveli infiltrci a normlis
haemopoesis httrbe szorulsa miatt kvetkezmnyes anaemit, thrombocytopenit, valamint neutropenit
eredmnyez annak kvetkezmnyeivel. Mediastinalis tumor, nemritkn vena cava superior szindrma jellemzi a
T-sejtes ALL-t. Meningealis rintettsg gyakori, erre utal a fejfjs, a hnys, a ltszavar. Fiziklis vizsglattal
a br, a nylkahrtyk haemorrhagis eltrsei a leggyakoribbak, mrskelt hepatosplenomegalia s
lymphadenomegalia szintn elfordulhat, de a kifejezett megnagyobbods nem jellemz ALL-re.
Laboratriumi vizsglatok. A laboratriumi vizsglatokkal legtbbszr anaemia, leukopenia, thrombocytopenia (pancytopenia) mutathat ki. A hgysavszint s az LDH gyakran emelkedik. A diagnzis a csontvel
vizsglatn alapul. A csontvel infiltrlt, a lymphoblastok arnya meghaladja a 25%-ot. A lymphoblastok
citoplazmja keskeny s granulcimentes (agranularis blastok). Specifikus citokmiai marker- rel nem
rendelkeznek, de a Sudan Black B- s a mieloperoxidz-negativits, valamint a perinuclearis, granularis
jelleg PAS-pozitivits a blastok lymphoid jellege mellett szl. A T-ALL-t az. n. paranuclearis savi foszfatz
aktivits jellemzi. A terminalis dezoxi- nukleotidil-transzferz (TdT, nukleris enzim) a lymphoblastok
biokmiai markere.
A blastsejtek citolgiai vizsglatn alapul a francia-amerikai-brit osztlyozs (FAB). A FAB szerint L1 (kis
lymphoblastos, homogn), L2 (kis s nagy lymphoblastok, heterogn) s L3 (basophil s vakuo- lizlt
citoplazmj n. Burkitt-sejtek) klnthet el. Az L3 vagy Burkitt-leukaemia morfolgiailag kny- nyen
felismerhet, mindig B-sejt eredet. Felszni marker vizsglatokkal megllapthat a lymphoblastok
immunfenotpusa. Immunolgiai osztlyozssal rett B-sejtes, prekurzor B-sejtes s T-sejtes ALL klnthet
el. A prekurzor B-ALL-re tbbek kztt CD10-, CD19-pozitivits, immunglobulin-gntren- dezds jellemz.
A prekurzor B-ALL heterogn. A betegek tbbsge a common-ALL csoportba sorolhat, ezeket common ALL
antign (CD10-) pozitivits jellemzi. Egyb altpusok (pre-B-sejtes, null-sejtes) is elklnthetk, minthogy a
T-ALL sem homogn. Rosszabb a prognzis ugyanis idskorban (60 v felett), 30 G/l-t meghalad kiindul
fehrvrsejtszm, Philadelphia-pozitivits (t/9;22/) esetben. Kedvezbb a hiperdiploid ALL-ek prognzisa.
4.2.6. Krnikus myeloproliferativ betegsgek

A krnikus myeloproliferativ betegsgek a haemopoeticus ssejt klonlis, proliferativ betegsgei. Krnikus
lefolys megbetegedsek, amelyekben egy vagy tbb csontveli myeloid sejtvonal (granulopoeticus,
erythropoeticus, megakaryopoeticus) prolifercijval jellemezhetk. A sejtproliferci rett, differencilt
leukocytk, vrsvrtestek s thrombocytk felszaporodsval jr a csontvelben, a perifris vrben s/vagy az
extramedullaris szervekben, leggyakrabban a lpben s a mjban. A csoportba tartoz krkpek klinikai
lefolysa alapveten indolens, s idvel, betegsgtpusonknt jelentsen eltr gyakorisggal myelofibrosisos
vagy akut myeloid leukaeminak megfelel blastos fzisba transzformld(hat)nak.
Tovbbi kzs tulajdonsga a betegsgcsoportnak, hogy a proliferci indulsban, kialakulsban a tirozinkinz rendszer mutcii jtszanak meghatroz szerepet: krnikus myeloid leukaemiban a bcr/abl
trendezds, polycythaemiban minden esetben a JAK-2 tirozin-kinz mutcija. A myelofibrosis s az
essentialis thrombocythaemia eseteiben a JAK-2 mutci ugyancsak gyakori.
A betegsgcsoportba tartoz krkpek klinikai, laboratriumi s morfolgiai megjelense gyakran tfed jelleg
lehet. A leukocytosis, thrombocytosis, megakaryocytaproliferci, myelofibrosis, hepatosplenomegalia szinte
mindegyik krkp velejrja lehet. Ennek megfelelen az egyes krkpek diagnzishoz elengedhetetlen a
betegsg klinikai tneteinek, a csontvel szvettani megjelensnek, a tumorsejtek immunfenotpusnak s
genotpusnak egyttes rtkelse s sszevetse.
A ngy klasszikus krnikus myeloproliferativ betegsg:
412

Krnikus myeloid leukaemia (CML).
Polycythaemia vera (PV).
Krnikus idiopathis myelofibrosis.
Essentialis thrombocythaemia (ET).
4.2.6.1. Krnikus myeloid leukaemia (CML)
Eltrben a myeloid sejtsor prolifercija ll. A betegsg nyugodt, accelerlt s blastos fzisokra tagoldik. A
kzpkorak betegsge, az incidencia az tdik vtizedben tetzik.
A 19-es s 22-es kromoszmn ltrejv transzlokci, az. n. Philadelphia-kromoszma az elsknt felismert
kariotpusabnormalits, mely a betegsg indiktora, s amely annak egyben legfbb oka. A transzlokci
kapcsn a 9-es kromoszmn egyms mell kerl az n. bcr (breaking cluster region) s az abl (Abelson
leukaemiavirus oncogen) lokusz. A bcr/abl kolokalizci eredmnyeknt az abl-dependens tirozin-kinz kros
aktivcija kvetkezik be, mely egy 210 kilodaltonos tumor-promoterfehrje termelst vltja ki.
A nyugodt vagy krnikus fzis 3,5-4,5 vig tart. Ezt kveti a tbblet citogenetikai abnormalitssal, fokozd
eosinophilival, basophilival, a myeloblastarny nvekedsvel jr metamorfzis, az accelerlt fzis. Ebbl
hamar akut, (tbbnyire myelo)blastos leukaemis fzis alakul ki.
Panaszok s tnetek. A CML kezdetben gyakorta (kb. 40%-ban) tnetszegny, vletlen fehrvrsejt-szmols,
vrkpvizsglat, esetleg a megnagyobbodott lp tapintsa hvhatja fel a figyelmet elsknt a betegsg
megjelensre.
A splenomegalia kezdetben relatve szerny, 50-100 G/l-es fehrvrsejtszm elrsekor azonban mr gyakran a
kldkig vagy az al rhet a lp als szle. Ksbb a lp egszen hatalmas mreteket lthet, s elfordulhatnak
fjdalmas, spontn necrosisok, lpinfarctusok. A betegsg korai idszakban ritkn csontfjdalom, nagy
thrombocytaszm esetn fokozott thrombosiskszsg szlelhet.
Laboratriumi vizsglatok. A perifris vrkpben a nyugodt fzis sorn is felismerhet a kzel teljes
granulopoeticus sejtsor, jelents a balra tolt jelleg: sok myelocyta, metamyelocyta (Jugend, Stab) szlelhet.
Kezdetben is lehet mrskelt eosinophilia s ritkbban basophilia. A csontvel hypercellularis, a myelopoesis
balra tolt, lnk, eltrben ll. A diagnzis elengedhetetlen eleme s egyben felttele a transzlokci vizsglata,
s annak meglte. Az esetek tbb mint 90%-ban a csontveli citogenetika kimutatja a kario- tpuseltrst s
annak mrtkt. A CML-re gyans, de normlis kariotpus esetekben azonban tovbb kell keresni a
transzlokcit: erre alkalmas, rzkenyebb (s jval kvantitatvabb) a FISH-technika, s mg rzkenyebb a
bcr/abl trendezds PCR technikj vizsglata. Hasznos kiegszt adat a betegsg aktivitst is jelz LDHenzim aktivits nvekedse.
4.2.6.2. Polycythaemia (rubra) vera (PV, PRV)
Krnikus, klonlis, myeloproliferativ betegsg. Eltrben az erythroid sejtvonal prolifercija ll, melyet
mrskeltebb leuko-s thrombocytosis is ksr. A polycythaemis erythroid sejtek erythropoetin nlkl is
kpesek kolnit kpezni. A betegsgben gyakorlatilag minden esetben kimutathat a JAK-2 (Janus kinz, a
citokinhatst kzvetti a sejtek szmra) tirozin-kinz mutcija. A PRV slyos keringsi tneteket okoz vagy
idvel myelofibrosiss, akut myeloid leu- kaemiv alakulhat t. Kezeletlen esetben a beteg a slyos
hyperviscositas miatt ltalban 3-4 v alatt cerebro-, illetve cardiovascularis szvdmnyekben meghal. Kezels
mellett vtizedekig lhetnek a betegek, de az esetek mintegy 6-12%-ban 8-12 v utn myelofibrosis, majd
tovbbi nhny v elteltvel akr akut myeloid leukaemia jelenhet meg.
Panaszok s tnetek. Jellemz a br s a nylkahrtyk feltn vrbsge, az n. plethors kllem. A plethora
sz eredeti jelentse bsg, vrbsg, vrteltsg, tvittebb rtelemben hypervolaemia, a kering vrtrfogat
nvekedse. A plethora orvosi megjells ltalban magban foglalja a vrbsg kls jegyeit, a kiss
erythems sznezet, pirosas brsznt, a vrtelt arcot s nylkahrtykat. Gyakori a fejfjs, a szdls, elfordul
angina, ritkbban vns thrombosis (v. portae, v. lienalis, v. hepatica is). A nagy thrombocytaszmmal jr
esetekben thrombocytafunkci-zavar, vrzkenysg is kialakulhat. Lehet pruritus, mely klnsen meleg vizes
frd alkalmval ersdhet. Egy-egy beteg tompa csontfjdalmat emlt, fleg a nagy csves csontoknl. Az
esetek ktharmadban mrskelt splenomegalia szlelhet. Gyakoribb a hypertonia, s rdekes mdon
gastritis, duodenalis ulcus, ulcus cruris is.
413

Laboratriumi vizsglatok. A vrkp minsgi sszettele nem jellegzetes. Mrskelten emelkedett a
fehrvrsejtszm s thrombocytaszm is. A csontvel hypercellularis, mindhrom sejtvonal hyperplasijval.
4.2.6.3. Szekunder polyglobulia (erythrocytosis)
A fokozott erythropoesist nem a csontvel elsdleges betegsge, hanem az erythropoetinkpzs egyb okbl
bekvetkez fokozdsa idzi el. Ennek megfelelen a polyglobulis tnetek (a plethors kllem s habitus, a
vrses cyanosis, a hyperviscositas) keverednek a kivlt ok tneteivel.
Kivlt okok. A fokozott erythropoetintermels leggyakoribb oka a tarts hypoxia, ami krnikus lgzsi
elgtelensg, jobb-bal shunttal jr szvanomlia, alveolaris hypoventilatio, tarts anoxia (magaslati
krlmnyek) kvetkezmnye. Az erythropoetint termel daganatok kzl leginkbb egyes vesedaganatok,
nhny infratentorialis elhelyezkeds tumor (fleg a Hippel-Lindau-szindrma haemangioblastomja) s igen
ritkn egyes hepatomk szerepelnek. Az n. familiaris erythrocytosisban az erythropoetin termelse rkltten
fokozott, a betegsg autoszomlis recesszven rkldik. A leggyakrabban dohnyzs okozta
carboxyhaemoglobinaemia, esetleg ms ritka abnormlis hemoglobinvarins (congenitalis methaemoglobinaemia, az ers oxignnaffinits hemoglobin Ches- apeake) ugyancsak kpes erythropoetintermels
serkentse rven erythrocytosis elidzsre.
Elklnts. A PRV-vel szemben szekunder poly- globulikban a lpnagyobbods rendkvl ritka, a
fehrvrsejt- s a thrombocytaszm, illetve a GAPA ltalban normlis (br tbc-ben lehet emelkedett), az
erythropoetin szintje magas, a csontvelben csak erythroid hyperplasia szlelhet, a JAK-2 mutci nem
mutathat ki. Hypoxia esetn a vrgzanalzis igazolja a jellegzetesen alacsony oxignszaturcit, a
vesebetegsget vizelet- s vrvizsglattal, kpalkot eljrsokkal keressk.
4.2.6.4. Myelofibrosis
A myelofibrosis alapveten a haemopoeticus ssejt klonlis proliferatv megbetegedse. A krkp praefibroticus stdiumban eltrben a megakaryocytk, granulocytk, esetleg az erythroid sor proliferatv eltrsei
llnak, ez eredmnyezi a leukoerythroblastos vrkpet. A ksbbi fibroticus stdiumban a csontveli
haemopoesis krosodik, extramedullaris vrkpzs (fknt lp s mj) jelenik meg. Az esetek egy rsze akut
myeloid leukaemiba megy t.
A krosodott vrkpzs vltozatos tnetei mellett a nagyon jelents splenomegalia (hepatosplenomegalia)
mindig megtallhat. Elfordulhat hypermetabolis- mus, portalis hypertonia, illetve fokozott lehet a mj-, a
lpvnk thrombosishajlama.
A perifris vrben sejtszm-anomlik, a kenetben igen jelents poikilocytosis, knnycsepp alak vrsvrsejtek (dacryocyta), hasonlkppen thrombocyta- morfolgiai eltrsek, ris thrombocytk lthatk. A
GAPA ltalban fokozott. A csontvel-aspiratio jellegzetesen eredmnytelen (punctio sicca). Csontvelbiopszival vltoz mrtk csontveli fibrosis s extramedullaris haemopoesis mutathat ki. A JAK-2 tirozinkinz mutcija valsznleg e krkpben is gyakori eltrs.
4.2.6.5. Thrombocythaemia essentialis
Elsdlegesen a megakaryocyta sejtvonal prolifercija, mely tartsan fennll, jelents mrtk thrombocytosist (> 600 x G/l) eredmnyez. A thrombocytosis vascularis eltrsekkel jr, a thrombocytk
funkcizavara thrombosisokhoz, olykor vrzsekhez vezet.
Panaszok s tnetek. Az essentialis thrombocythaemit az esetek kb. felben tnetmentesen, rutin
vrkpvizsglat sorn ismerik fel, vagy a fokozott thrombosiskszsg, olykor vrzkenysg vezet r. Az esetek
tovbbi rszben vascularis occlusio, ritkbban vrzs kapcsn derl ki a nagy thrombocytaszm. A jellegzetes
tnetek a kis artrik keringszavarbl fakadnak: paraesthesia az ujjakban (esetenknt komolyabb ischaemia,
gangraena), zsibbads, szdls, fejfjs, angina, a coronariakerings zavarai, cerebrovascularis krkpek. A
vns rendszer thrombosisa sokkal ritkbb. A mj s a lpvnk thrombosisa ugyancsak kialakulhat. Az
esetleges vrzsek tbbnyire mucosa tpusak (lgt, gyomor-bl traktus) vagy ppen trauma (mtt) kapcsn
keletkeznek. A vrzkenysg annl jelentsebb, minl nagyobb a thrombocytaszm; a vrzs esetenknt nagyon
slyos mrtket is lthet. A thromboticus s a vrzses szvdmnyek akr egy idben is megjelenhetnek. A lp
az esetek kb. felben diszkrten nagyobb lehet.
Laboratriumi vizsglatok. A legjellemzbb a perifris vr thrombocytosisa. Kenetben a thrombocytk vltoz
nagysgak, kis formktl az ris alakokig minden mretben elfordulhatnak. A fehrvrsejtek szma
414

normlis. A csontvel normocellularis vagy enyhn hypercellularis, a betegsgre jellemz a megakaryocyta
sejtvonal izollt hyperplasija. Gyakori a JAK-2 tirozin-kinz mutci.
4.2.6.6. Myelodysplasia
Heterogn betegsgcsoport, melyben az erythropoesis, a granulopoesis, a thrombocytakpzs vltoz arny
dysplasijt szleljk. A folyamat ltalban klonlis jelleg, s gyakran transzformldik (hnapok, vek alatt)
akut myeloid leukaemiba (azaz a myeloblastarny elri a 20%-ot). Az esetek kzel felben a klonlis eltrs
kariotpusvizsglattal is altmaszthat. Jrhat hyper- s hypocellularis csontveli kppel.
A betegek zme ids. Refrakter anaemia, leukopenia, thrombocytopenia kapcsn ismerjk fel. Jellegzetes
altpus a refrakter sideroblastos anaemia, jelentsen fokozott vastrolssal. Az 5q- kromoszmaeltrssel jr
szindrma macrocyts erythropoesissel s thrombocytaszaporulattal jr. E kt formban s az izollt refrakter
anaemiban az akut leukaemis transzformci ritka. A tovbbi altpusokban a blast- szaporulat jelentsebb (519%), komplex citogenetikai eltrsek szlelhetk.
4.2.7. Lymphoproliferativ betegsgek

A fiziklis vizsglat sorn akkor beszlnk nyirokcsom-nagyobbodsrl, ha az tlagos testfelpts szemlyen
a nyakon, a tarknl, supraclavicularisan, a hnaljban vagy inguinalisan, esetleg egyb testtjon jl rzkelhet,
nagyobb nyirokcsomt tapintunk. In- guinalisan 0,5-1 cm-es nyirokcsom jelenlte ltalban nem tekinthet
krosnak, de egyb praedilectis helyen ismert ok nlkl megjelen, 1 cm-nl nagyobb csom patolgis is
lehet. A nyirokcsom tapinthat- sga nem jelent mindig tnyleges mretnvekedst, gyakran a tmttsge
rvn vlik szrevehetv.
A nyirokcsom-nagyobbodst valamelyik kpalkot vizsglati mdszer (ultrahang, CT, scintigraphia stb.) is
felfedheti, ugyanakkor a lymphadenopathia gyanjnak elvetshez elengedhetetlen a tjkozd kpalkot
vizsglatok (ltalban mellkas-rtg, hasi ultrahang-, illetve CT-vizsglat) elvgzse.
A nyirokcsomk megnagyobbodsnak fontosabb mechanizmusai:
Antignexpozci hatsra a nyirokcsomban benignus lymphocyta-, macrophagszaporulat jn ltre, amely
a csom trfogatt megnagyobbtja.
Gyulladsos folyamat eredmnyeknt a nyirokcsomt a gyulladsos sejtes elemek infiltrljk, azaz
lymphadenitis keletkezik.
A nyirokcsomban a lymphoid rendszer malignus sejtjei, lymphoproliferativ krkp rszeknt felszaporodnak
(lymphoma).
A nyirokcsomkat malignus tumor metastasisai na- gyobbtjk meg.
A nyirokcsomkat lipidtrol macrophagok infiltrljk, elssorban lipidtrolsi betegsgekben.
A lymphadenomegalia kros vagy rtatlan jellegrl bizonyos fokig az letkor is orientlhat. A gyermekkori
lymphadenomegalia zmmel tmeneti, ml- kony, infekcikra adott normlis reakci. 30 v alatt mg mindig
kb. 80% a benignus elvltozs eslye, mg 60 v fltt mr csak 40%.
Malignus lymphoma esetn a nyirokcsom tbbnyire rugalmas, tmtt, a tbbi csomval sszekapaszkodsra
hajlamos (n. paquette), fjdalmatlan.
A malignus tumor metastatisa okozta lymphadenopathia esetben a nyirokcsom igen kemny, krnyezetvel
sszekapaszkodik.
Akut lymphadenitisben a csomk fjdalmasak, nha egymssal sszekapaszkodhatnak, a regiban a br
gyakorta erythems.
Fontos a krnyezet mrlegelse. A fiatal dikotthoni tanul lzas lymphadenopathijt minden bizonynyal
lymphotrop vrusfertzs, pldul mononucleosis infectiosa okozza. Homoszexulis, vns kbtszer-lvez
beteg esetben inkbb az AIDS diagnzist kell szmtsba vennnk. Jelents tmpont a lokalizci is. A
tarktjon s a nyak hts rszn lv nyirokcsom-nagyobbodst rubeolban, toxoplasmosisban, a hajas
fejbr infekciiban szlelhetjk gyakrabban. Toxoplasmosisban nem ritka a retroauricularis nyirokcsom415

lncolat tapinthatv vlsa. A fl eltti nyirokcsomk nagyobbodsa a szemhj s a conjunctiva gyulladsban
figyelhet meg gyakrabban. Megnagyobbodott, gennyes, deformcival s sipollyal gygyul nyaki
lymphadenopathia a ma mr ritkn ltott tuberculoticus scrofula. A jelents, de floldali jugularis vagy
mandibularis adenopathia lymphoma vagy ggszeti tumor gyanjt kelti. A supraclavicularis nyirokcsomk
vagy a scalenusok- nl rzett adenomegalia ltalban kros, gyakran td- vagy tpcsatornai, emlcarcinoma
metastasisa. Ennek klasszikus pldja az n. Virchow-mirigy, nagy tmtt gyomorrkttt a bal
supraclavicularis nyirokcsomban.
Floldali axillaris lymphadenopathia kzsrlsben, helyi infekciban, emlrkban, brucellosisban,
macskakarmolsi lzban gyakoribb. A syphilis s a lymphogranuloma venereum rendesen floldali inguinalis
nyirokcsom-nagyobbodst eredmnyez, mg a tbbi nemi betegsg esetben az inguinalis lymphadenopathia
tbbnyire szimmetrikus. Az inguinalis nyirokcsomk megnagyobbodsa igen gyakran jelentktelen, tvoli als
vgtagi kis srlsek kvetkezmnye, de tudnunk kell, hogy a tartsabb vagy klnsen a nvekedsi
hajlammal jellemezhet inguinalis lymphadenopathia ltalban malignus eredet.
A femoralis adenopathia
kvetkezmnye.
Pasteurella pestis infekci, illetve
gyakran lymphoproliferativ betegsg
A hilaris, mediastinalis lymphadenopathia kompresszit, gyakran khgst okoz.
17.7. tblzat - 16/8. tblzat. A lymphadenopathik ttekintse

I. Infekcik
Vrusos (hepatitisek, mononucleosis infectiosa, cytomegalovirus, rubeola, varicella-zoster vrus stb.)
Bakterilis (Streptococcus, Staphylococcus, Salmonella, Brucella, Francisella tularensis, Listeria
monocytogenes, macskakarmolsi lz stb.)
Gomba (coccidioidomycosis, histoplasmosis)
Chlamydia fertzs (lymphogranuloma venereum, trachoma)
Mycobacteriumok (tuberculosis, lepra)
Parazitk (Trypanosoma, toxoplasmosis, filariasis)
I. Immunolgiai krkpek
Rheumatoid arthritis
Systems lupus erythematosus
Dermatomyositis
Szrumbetegsg
Gygyszerreakcik (hydantoin, hydralazin, allopurinol)
I. Malignus krkpek
Malignus hematolgiai betegsgek (Hodgkin-kr, non-Hodgkin-lymphoma, akut leukaemik, krnikus
lymphoid leukaemia)
Solid tumor nyirokcsom-metastasisa
I. Lipidtrolsi betegsgek
Gaucher-kr
Niemann-Pick-betegsg
416

I. Vegyes etiolgia
Sarcoidosis
Amyloidosis
Mucocutan nyirokcsom (Kawasaki-) szindrma
Whipple-kr
Ritkbban recurrens paresis, floldali rekeszbnuls, dysphagia ksrheti. A fej-nyak duzzanatval, cyanosisval, vnatgulatval jr vena cava superior szindrmt az esetek 2/3-ban malignus lymphoma idzi el.
A szimmetrikus bilateralis hilaris lymphadenopathia sarcoidosisra jellemz, de gyakran hasonl megjelens
az eltrs Hodgkin-krban, klnsen annak nodularis sclerosisos formjban. A floldali hilaris adenopathia
legtbbszr td- vagy egyb carcinoma ttte.
A megnagyobbodott retroperitonealis nyirokcsomk gyakorta lymphoma (vagy ms tumor) eredmnyekpp
jelennek meg, a gyulladsos etiolgia valsznsge e helyen viszonylag kicsi. A mesenterialis lymphadenitist
vrusok s tuberculosis is elidzheti.
A lymphadenopathia etiolgijt, betegsgtrsulst a 16/8. tblzat foglalja ssze.
4.2.7.1. Lymphomk
Az esetek tlnyom rsze (85-88%) B-sejtes, kisebb rsze T-sejt eredet. Az esetek tbb mint
hromnegyedben a folyamat a nyirokcsomkbl indul ki, kisebb rsze extranodalis (gastrointestinalis, oropharyngealis, kzponti idegrendszeri, br stb.). Gyakoribb frfiakban, mint nkben, illetve idsebb letkorban.
Laboratriumi vizsglatok. Valamennyi jonnan felismert, nyilvnval okkal nem magyarzhat esetben
clszer azoknak a szerolgiai vizsglatoknak az elvgzse, amelyek rvn a gyakoribb lymphotrop krokozk
okozta betegsg diagnosztizlhat. A legfontosabbak: Paul-Bunnel-reakci (mg inkbb az Epstein-Barr-vrus
ellenes IgG- s IgM-titer mrse), cytomegalovirusellenes IgG s IgM, Toxoplasma szerolgia, Yersinia,
Leptospira, Brucella, tularaemia. A veszlyeztetett csoportokban gondolnunk kell HIV- szerotesztre is.
Kpalkot eljrsok. A mellkasi lymphadenopathia kimutatsra j mdszer a ktirny mellkasfelvtel,
szksg esetn rtegfelvtellel vagy CT-vel kiegsztve. A hasi ultrahang j szrvizsglat, a CT jl kiegszti.
A PET-CT az extranodalis megjelensrl (pldul mj, lp, td) ad j informcit, illetve ez biztostja a
remissio hatkony megtlst (nem maradt fokozott aktivits terlet).
A WHO lymphomaosztlyozsa. Kt nagy csoportot klnbztet meg, a Hodgkin-krt s a non-Hodgkin
lymphomkat. A non-Hodgkin lymphomkon bell kln csoportostja a B-sejt s T-sejt eredet lymphomkat
aszerint, hogy prekurzor (retlen) sejtekbl vagy rett (perifris) sejtekbl indulnak ki. A beteg kezelst a
szvettani tpus s a klinikai prognosztikus faktorok mint pldul az International Prognostic Index (IPI)
hatrozzk meg.
Nem rsze az osztlyozsnak a folyamat indolens vagy agresszv jellegnek megadsa, ez azonban a teendk
szempontjbl mgis fontos. A prekurzor B- s T- sejtes folyamatok mindig agresszvak, a perifrisak
ltalban (de vannak fontos kivtelek) indolens lefolysak. A WHO-osztlyozst a 16/9. tblzat ismerteti.
17.8. tblzat - 16/9. tblzat. A lymphoproliferativ betegsgek egyszerstett WHOklasszifikcija

B-sejtes lymphoma
Prekurzor B-sejtes lymphoma
Prekurzor B-lymphoblastos leukaemia/lymphoma (prekurzor B-sejtes akut lymphoblastos leukaemia)
417

Perifris (rett) B-sejtes lymphoma

- B-sejtes krnikus lymphocyts leukaemia/kis lymphocyts lymphoma s varinsai (prolymphocyts, hajas
sejtes stb.)
- Lymphoplasmocytoid lymphoma (Waldenstrm- betegsg)
- Plazmasejtes myeloma/plasmocytoma
- Extranodalis, nodalis marginalis zna B-sejtes lymphoma (gyomor-MALT)
- Follicularis lymphoma
- Mantle cell lymphoma (kpenysejtes lymphoma)
- Diffz nagy B-sejtes lymphoma s altpusai
- Burkitt-lymphoma/Burkitt-sejtes leukaemia
T- s NK-sejtes lymphoma
Prekurzor T-sejtes lymphoma
Prekurzor T-lymphoblastos lymphoma/leukaemia (prekurzor T-sejtes akut lymphoblastos leukaemia)
Perifris (rett) T-sejtes lymphoma
- T-sejtes prolymphocyts leukaemia
- T-sejtes, nagy granularis sejtes leukaemia
- Agresszv NK-sejtes leukaemia
- Adult T-sejtes lymphoma/leukaemia (HTLV1+)
- Extranodalis NK/T-sejtes lymphoma nasalis tpus
- Enteropathihoz trsul T-sejtes lymphoma
- Mycosis fungoides/Szary-szindrma
- Anaplasticus nagysejtes lymphoma, T/null sejtes, primer cutan vagy systems tpus
- Angioimmunoblastos T-sejtes lymphoma
- Hodgkin-lymphoma (Hodgkin-kr, lymphogranulomatosis)
- nodularis lymphocyta predominancis Hodgkin- lymphoma
- klasszikus Hodgkin-lymphoma
- nodularis sclerosis Hodgkin-lymphoma (grade 1 s 2)
- lymphocytagazdag klasszikus Hodgkin-lymphoma
- kevert sejtes Hodgkin-lymphoma
- lymphocytadeplcis Hodgkin-lymphoma
Az indolens csoportban lass a progresszi, a betegek tbbsge azonban 12-15 v mlva mr nem l, a betegek
fokozatosan kerlnek progresszv stdiumba, meghalnak anlkl, hogy a kezels megvltoztatn a betegsg
lefolyst, azaz a kemoterpia egymagban sosem gygytja meg a betegsget. Az agresszv NHL gyorsan
418

progredil, de jl reagl a kemoterpira, s kb. 50(-75%)-ban a kemoterpival (s monoklonlis antitest
kezelssel, ssejtkezelssel) gygyuls rhet el (16/10. tblzat).
Lymphogranulomatosis, Hodgkin-lymphoma.
A B-lymphocytk klonlis prolifercija, sajtos, relatve indolens klinikai lefolyssal. Tzves kor alatt ritka,
gyakori a 15 s 35 v kztti letkorban s taln 60 v fltt ismt (br ezen esetek szvettani besorolsa
nehezebb, s taln nem mindegyik valdi Hodgkin). Enyhe frfi-predominancia (1,4 : 1) jellemzi.
A kezdeti eltrs a nyaki, a mediastinalis, krlrt, ms esetben a szomszdos regikra is propagl
lymphadenopathia. A nyirokcsomk rugalmasak, tmttek, egymssal sszekapaszkodhatnak, fjdalmatlanok.
Brpr, loklis gyullads nem szlelhet. A hasi manifestatij Hodgkin-kr felismerse nehezebb, sokszor az
ltalnos tnetek hvjk r fel a figyelmet. Nem megbzhat s egyltaln nem kellen rzkeny tnet hasi
lymphogranulomatosisban a tmnyebb szesz fogyasztst kvet fjdalom.
17.9. tblzat - 16/10. tblzat. A WHO lymphoma-entitsok prognosztikus

csoportostsa
Prognosztikus csoportok
B-sejtes lymphoma
T-sejtes lymphoma mycosis
Indolens
B-sejtes CLL/SLL
mycosis fungoides
lymphoplasmocytoid
follicularis,
centrocytadominancival
marginalis zna/MALT
plasmocytoma/myeloma
Mrskelten agresszv
kpenysejtes,
follicularis T-CLL/PLL
centroblastdominancival
angioimmunoblastos
Agresszv
diffz nagy B-sejtes
LGL agresszv NK-tpus perifris

T-sejtes intestinalis T-sejtes ATL/L
akut s lymphoid tpus anaplasticus
nagysejtes
prekurzorsejtes
B-lymphoblastos prekurzorsejtes T-lymphoblastos
Burkitt-ALL s lymphoma
A korn felismert esetekben az ltalnos tnetek tbbnyire hinyoznak. Fontos ltalnos tnet a fogys (a
testsly l0%-a fl v alatt), a tartsabb vagy periodikus lz s az jszakai izzads. Ezek hinyban a klinikai
stdium A-nak, megltben B-nek minsl, e klnbsgttel a terpia megvlasztsa szempontjbl is fontos. A
lz nha Pel-Ebstein tpus (lzas s lztalan peridusok vltakozsa). Nem ritka az akr knz mrtk
viszkets, ez azonban nem minsl B-tnetnek. Az egy rgira lokalizlt betegsg az I. stdiumnak felel meg.
Ha kt vagy tbb rgi rintett, de csak a rekesz alatt vagy felett, ez a II. stdium. A III. stdiumban a rekesz
alatti s feletti rgik egy idben rintettek. A IV. stdiumban a betegsg disseminlt, extranodalis rintettsg
(mj, csontvel stb.) is van. Ez az n. Ann Arbor klinikai stdiumbeoszts alapja, mely tovbb finomthat, de a
teendket tovbbra is elsdlegesen meghatrozza (16/11. tblzat).
Kezdetben elfordulhat enyhe thrombocytosis. ltalban mrskelt fok leukocytosis, monocytosis s
lymphocytopenia, valamint eosinophilia (20%-ban) szlelhet.
A definitv diagnzis biztostka a szvettani vizsglat. A lymphoid predominancis altpus a legkedvezbb
lefolys, a lymphoid deplci a legrosszabb prognzist jelzi. A nodularis sclerosisos s a kevert sejtes tpusok
prognzisa is viszonylag kedvez.
419

Nem-Hodgkin-lymphoma (NHL). A lymphoproliferativ betegsgek meglehetsen heterogn csoportja, a
lymphoid rendszer malignus prolifercija. Az NHL gyakoribb a Hodgkin-lymphomnl, az letkor
elrehaladsval megjelensnek eslye ugyancsak lassan nvekszik.
17.10. tblzat - 16/11. tblzat. A klasszikus Ann Arbor-i klinikai stdiumbeoszts

Stdium
Kritriumok
I/A s I/B
egy nyirokcsom-rgi vagy egy extranodalis hely (IE)

rintettsge
II/As II/B
kt vagy tbb nyirokcsom-rgi vagy egy

extranodalis
terlet
s
ennek
regionlis
nyirokcsomrintettsge (II) a rekesz azonos oldaln
III/A s III/B
nyirokszervi rintettsg a rekesz mindkt oldaln
III/1
portalis, lpkapu, coeliaca menti csomk
III/2
paraaorticus,
rintettsge
IV/A s IV/B
mj- vagy csontvel-rintettsg vagy kiterjedt ms

extranodalis szerv rintettsge (nem kzvetlen
rterjedssel)
iliaca,
inguinalis
nyirokcsomk
A korszer diagnosztiknak szvettani, immunhisztokmiai (immunfenotpus), illetve molekulris patolgiai

vizsglatokon kell alapulnia.
A klinikai kp hasonlt a Hodgkin-krban szlelhethz, de a lymphadenopathia ltalban kiterjedtebb,
generalizlt, gyakoribb a splenomegalia s a B tpus tnetek korai megjelense is. A vrsvrsejt-sllyeds
gyorsult, a perifris vrkp a klasszikus lymphomban a korai idszakban sokszor nem jellegzetes, de ksbb
anaemia, thrombocytopenia is kialakulhat. Fontos a CRP s a P 2-mikroglobulin-rtk (B-sejtes NHL) valamint
az LDH-aktivits fokozdsnak mrtke. A csontvel vizsglatakor diffz vagy gcos lymphoid infiltrci
derthet fel. A msodlagos hyperurikaemia gyakori.
Eltr klinikummal jr az ugyancsak a nem-Hodg- kin lymphoma csoportba tartoz nhny fontosabb, tovbbi
betegsg.
Krnikus lymphoid leukaemia (CLL). Lass lefolys, generalizlt nyirokcsom-nagyobbods, splenomegalia,
nagyobb fehrvrsejtszm jellemzi, az utbbit az rettnek ltsz, kis lymphocytk jelents szaporulata okozza.
Ezek a sejtek a B-sejtes CLL esetn per definitionem CD5/CD19 koexpresszival jellemezhetk. Myeloma
multiplexben a csontfjdalom s az osteolysis, nem egyszer patolgis trs, monoklonlis immunglobulinszaporulat (pontatlan, de gyakran emltett nevn paraproteinaemia s parapro- teinuria), veseelgtelensg,
csontveli plazmasejt-szaporulat ll eltrben, a lymphadenopathia ugyanakkor szerny vagy nem is
szlelhet. A magas plazmapro- teinszint hyperviscositas-szindrmt (fejfjs, szdls, zavartsg, coma)
eredmnyezhet. Bizonyos fokig hasonl tnetek szlelhetk a ritkbb Waldenstrm- fle
macroglobulinaemiban. Ekkor ritka az osteolysis, de gyakoribb a lymphadenopathia. A hajas sejtes (hairycell) leukaemia kzpkor frfiakban gyakoribb, pancytopenia s olykor akr extrm mrtk splenomegalia
hvhatja r fel a figyelmet. Az NHL csoporton bell vannak jellegzetes brtnetekkel trsul lymphomk
(mycosis fungoides, Szary-szindrma) is.
4.2.8. A lp
4.2.8.1. Splenomegalia (lpnagyobbods)
A lp az immunrendszer rszeknt elpuszttja a mikroorganizmusok s az idegen antignek egy rszt, sajt
maga is rszt vesz a cellularis immunvlasz szablyozsban s az antitestek termelsben. Sequestrlja a vr
420

elregedett, kros alakos elemeit (s kisebb mrtkben a normlis sejteket is). A lp rrendszere nagy
vrvolument, poolt tartalkolhat, ilyen mdon a portalis vrnyomst mkdse jelentsen befolysolja. A
myeloproliferativ betegsgek egy rszben az extramedullaris vrkpzs (myelofibrosisban dominnsan
erythropoesis, myelosclerosis-agnogen myeloid metaplasia esetben mindhrom csontveli sejtvonal) a lpben
jelenik meg s okoz jelents splenomegalit. A lp sokirny lettani s krlettani szerepe magyarzza, hogy
szmos betegsgben s sokfle okbl nagyobbodhat meg, s ezt gyakran ksri a lp funkciinak vltozsa is,
tbbnyire hypersplenia formjban.
A lp mrete egszsges felnttben rendesen nem haladja meg a 12 x 7 cm-t. Ez tlagos felpts egyn
esetben azt jelenti, hogy a lp als szlt a bal bordav alatt mly belgzskor sem tapintjuk, illetve a jobb
oldalra fordulva fekv beteg vizsglatakor a lp abszolt tompulata nem terjed tl a 9. s a 11. bordakzn. A
fiziklis vizsglat rtke azonban ismert mdon korltozott kvr s vastag hasfal betegen, msfell a hirtelen
kialakult splenomegalia esetn a lp kezdetben mg nem tmtt (pldul septicus lp).
A lp vals mretrl, helyzetnek, szerkezetnek esetleges eltrseirl jl s egyszeren informl a hasi
ultrahangvizsglat, szksg esetn a CT. Az ultrahangos Doppler-vizsglat s az MR- (CT-) angiographia
alkalmas lehet a lp, illetve a portarendszer ramlsi viszonyainak, thrombosisnak kimutatsra is, ktsges
esetben tovbbi informcival az angiographia s a CT-vizsglat szolglhat.
A splenomegalia izolltan, egyetlen tnetknt csak kivtelesen fordul el, ezrt differencildiagnosztikjban
alapvet fontossg a tnettrsulsok felismerse. Akutan kialakul, bal bordav alatti fjdalommal ksrt
splenomegalia: traums eredet lptok alatti haematoma, esetleg primer vagy szekunder lpruptura gyanjt
kelt tnetek. Hasonl klinikai eltrseket a lpinfarctus is eredmnyezhet. Ez gyakran embolia kvetkezmnye:
szvregi thrombus, endocardialis vegetatio talajn alakulhat ki szrds, s a nlunk igen ritka sarlsejtes
anaemis krzisben is lehet szmtani r. Fjdalmas, kezdetben szerny mret lpduzzanat ksrhet bizonyos
infekcikat, gy pldul a mononucleosis infectiost, nha az akut hepatitist, a typhus abdominalist s a malarit.
Fjdalmas splenomegalit eredmnyezhet lpbeli metastasis necrosisa s lpcysta bevrzse is.
A perisplenitis a lptok fjdalmas fibrines gyulladsa. ltalban rgebben fennll s jelents mrtk
splenomegalia szvdmnye. Ilyenkor a lptji fjdalom esetenknt a lgvtellel sszefgg. Az
ultrahangvizsglatok elterjedse ta tudjuk, hogy cirrhosisban, szvelgtelensgben, uraemiban nem ritka a
lptok alatti kisebb folyadkgylem megjelense. Ez rendesen tnetmentes, s tbbnyire nhny nap mlva
beavatkozs nlkl is eltnik.
Akut lzas betegsg s splenomegalia bakterilis endocarditis, mononucleosis infectiosa, tuberculosis s
histoplasmosis gyanjt keltheti elssorban.
Lzas llapot, kitsek, arthralgia, lymphadeno- s splenomegalia: a mononucleosis infectiosn kvl
sarcoidosisra, Hodgkin-krra, SLE-re vagy szrumbetegsgre lehet jellegzetes.
Lz, anaemia, splenomegalia, esetleg vrzkenysg: myeloproliferativ betegsg, leukaemia.
Anaemia, indirekt bilirubinszaporulat, splenomegalia: haemolysis, esetleg anaemia pernicosa gyanjt veti
fel.
Hepatosplenomegalia, icterus, ascites, csillagnaevusok, tenyri erythema, suffusik stb.: elssorban
mjcirrhosis vagy egyb krnikus mjbetegsgre jellemz.
Plethora, nagy haematocrit s splenomegalia; elssorban polycythaemia rubra verra kell gondoljunk.
Gyermekkori vagy csecsemkori jelents hepatosplenomegalia esetn felvetdik: a veleszletett trolsi
betegsgek alapos gyanja.
Rheumatoid arthritis, pancytopenia jellemz a Felty- szindrmra.
4.2.8.2. Hypersplenia
A lp nagyobb mrete vagy megvltozott keringsi dinamikja miatt a normlisnl nagyobb szm p vrsvrsejtet, thrombocytt s fehrvrsejtet trol s/vagy sequestrl, s gy pancytopenia jn ltre. Emellett a
csontveli haemopoesis fokozott, de legalbb normlis tem. Ennek megfelelen ltalban nagyobb a
reticulocytaszm, kis balra tolds szlelhet a granulocytasorban, tbb a fiatalabb kering thrombocyta.
421

A hypersplenia a mjcirrhosis gyakori ksrje s kvetkezmnye. Szoks Felty-szindrmnak nevezni a
rheumatoid arthritis varinst, amely pancytopenival, splenomegalival jr.
4.3. A haemostasis zavarai

4.3.1. Vrzkenysg
4.3.1.1. Thrombocyta eredet vrzkenysg
Oka a thrombocytopenia, azaz a thrombocytk szmnak cskkense vagy thrombocytopathia, a vrle- mezkefunkci zavara.
A 100 G/L alatti thrombocytaszm mr thrombocy- topeninak nevezhet, de j vrlemezke-funkcikkal s p
rrendszerrel a vrzkenysg jeleit inkbb csak 50 G/L vrlemezkeszm alatt szleljk. Kis inger is jelents
vrzst vlthat ki, ha ez a szm 30 G/L alatti. Slyos spontn vrzsek vrhatk, ha a thrombocytaszm kisebb
mint 10 G/L.
A thrombocytopenia jellegzetesen petechikkal jr. Kisebb ecchymosisok szlelhetk, fleg a korbbi
beavatkozsok, pldul vrvtel helyein. A Rumpell- Leede-prba pozitv. Petechia lehet a nylkahrtyn, a
szemfenken, s sokszor idegrendszeri tnetet okozva az agyban, de egyb szervekben s a savs hrtykon is.
Megnylik az Ivy-fle vrzsi id, illetve a PFA 100 thrombocytafunkcis eszkzzel mrhet zrsid. A
tjkozd coagulatis vizsglatok eredmnye, azaz a protrombinid (PI), az aktivlt parcilis tromboplasztinid (aPTI) s a trombinid (TI) normlis.
Immun (idiopathis) thrombocytopenis purpura (lTP). Gyermekkorban leginkbb vrusinfekci utn jelentkez
heveny, ltalban spontn gygyul, felnttkorban inkbb krnikus betegsg. A throm- bocytafelsznhez kttt
kls antign vagy a thrombocyta sajt felszni struktrantignje ellen antitest termeldik. A thrombocytk
sequestratija fokozott, s gy ltalban jelents thrombocytopenia alakul ki. A csontvelben megtartott vagy
lnk a thrombocyto- poesis, azaz a szokottnl nagyobb szm a megakaryocyta.
A fiziklis status ltalban negatv, petechik, purpurk, nylkahrtyavrzsek lehetnek. A slyos
thrombocytopenia nylkahrtya- s szemfenki vrzseken (nedves, wet purpura) kvl intracranialis vrzs
veszlyvel jr, klnsen hypertonia, idsebb kor, rosszabb rrendszer esetben.
A coagulatis prbk eredmnye negatv. Specifikus laboratriumi eltrs a thrombocytopenin kvl nincs. A
thrombocytafelszni antitestek in vitro kimutatsa nem vlt be a klinikai gyakorlatban.
Az ITP ltalban nem okoz tapinthat splenomegalit, illetve fordtva, a tapinthat lpnagyobbodssal jr
thrombocytopenia legtbbszr nem ITP.
Egyb eredet immunthrombocytopenik. Szmos gygyszer kpes elidzni thrombocytopenit; fontosabbak:
digoxin, chinidin, aranyksztmnyek. Lnyegben gygyszer induklta akut ITP-nek felel meg a
patomechanizmus s ilyenek a tallt eltrsek is. A folyamat a gygyszer elhagysa utn egy-kt ht alatt
reverzibilis (az arany hatsa tartsabb). A gygyszeres thrombocytopenik klnsen fontos s veszlyes
formja a heparin induklta thrombocytopenia. A thrombosis kezelsre vagy megelzsre szablyszeren
alkalmazott heparin adsnak ltalban a 4-10. napja kztt lphet fel thrombocytopenia s vrzs, ezrt a
thrombocytaszm ellenrzse heparinkezels s prophylaxis idejn ktelez. Az ok: olyan heparin-antitest
komplexek jelenhetnek meg a heparinkezels sorn, amelyek a thrombocytk felsznn lv Fc-receptorokhoz
ktdve thrombocytaagglutincit vltanak ki. A jelensg aggregomterben is jl vizsglhat (heparin
jelenltben a beteg thrombocytinak aggregcija figyelhet meg). Sajtsgos mdon ez a folyamat elidzheti
a vrlemezkk aktivcijt is. Ilyenkor a thrombocytopenis vrzkenysggel egy idben slyos, nehezen
befolysolhat, progresszv artris thrombosis is fellphet. Ezrt a heparinkezels sorn szlelt vrzs vagy a
thromboticus folyamat nem vrt progresszija esetben egyarnt azonnali thrombocytaszmolst kell vgezni!
Az ITP lehet msodlagos lymphoproliferativ, systems immunpatogenezis betegsgekben (pldul SLE),
manifest AIDS-betegsgben, lymphomban (krnikus lymphoid leukaemia). A poszttranszfzis purpura
esetben 7-10 nappal a transzfzi utn a thrombocyta PLA-l antign ellen termelt antitest okozza. Az immunthrombocytopenia s az immunhaemolysis trsulsa az Evans-szindrma.
Egyb eredet thrombocytopenik. A myelo- s lymphoproliferativ betegsgekben, a csontvelt infiltrl
neoplasmk kvetkeztben slyos thrombocytopenia lphet fel. Enyhbb mrtk a vrlemezkeszm
422

cskkense cirrhosisban, hyperspleniban, illetve sepsisben. Az akut disseminlt intravascularis coagulatio
(DIC, l. ksbb) fontos tnete a thrombocytaszm cskkense. Slyos thrombocytopenival jr a thromboticus
thrombocytopenis purpura (TTP, l. ksbb) is.
Thrombocytopathia-csoport. A thrombocytk mkdszavarn alapul, heterogn patomechanizmu- s
vrzkenysgcsoport. Legfontosabb kzs vons a normlis thrombocytaszm, ugyanakkor megnylt vrzsid.
Veleszletett thrombocytopathik. Az autoszomlis recesszv rklsmenet ritka Bernard-Soulier-betegsgben a thrombocytk Willebrand-faktort kt Ib-receptornak hinya miatt alakul ki a thrombocytamkds
zavara (a ristocetinaggregci hinya) s gyakran slyos vrzkenysg. A thrombocytk feltnen nagyok.
Nagyobbak a thrombocytk ms genetikus vrlemezke-anomlikban (May-Hegglin-, Chediak- Higashibetegsg) is. Genetikai okbl valamennyi lettani thrombocytamkds zavart szenvedhet. Hinyozhat a
fibrinognt kt s ilyen mdon a throm- bocytaaggregcit biztost glikoprotein Iib/IIIa receptor (Glanzmannthrombasthenia), a kollagnkt hely, s hasonl thrombocytopathia az athrombia essentialis is. A Glanzmannthrombasthenira slyos nylkahrtyavrzs jellemz.
Az rkletes thrombocytopathia ritka. A jval gyakoribb Willebrand-betegsgben a Willebrand-faktor nev
plazmatikus tnyez hinya vagy cskkent szintje, mskor kros szerkezete okozza a thrombocytaad- hzi
zavart. A krkp a plazmafaktor-hinyos llapotok krhez tartozik, csak bizonyos ritka esetei sorolhatk a
valdi thrombocytopathik kz.
A szerzett thrombocytopathia sokkal gyakoribb, mint az rkletes formk. A legtbb esetben gygyszeres
eredet. Az aspirin irreverzibilisen gtolja a ciklooxigenz enzimet, s ennek hinyban nem kpzdik az a
tromboxn, amelynek a thrombocyta akti- vcijban s aggregcijban fontos szerepe van. Az aspirinnek ez a
hatsa az jonnan kpzd thrombocytk megjelensig, azaz kb. 4-6 napig tart. A tbbi nem szteroid
gyulladsgtl (indometacin, ibupro- fen, diclofenac stb.) csak reverzibilis, rvidebb tartam
cikloooxigenzgtlst okoz: A tnetek kzl a legfontosabb a gyomorerosikbl szrmaz, akr tmeges fels
tpcsatornai vrzs. A nem gygyszer eredet szerzett thrombocytopathia legjobb pldja az uraemia, a
kreatinin toxicus metabolitja ltal okozott vrlemezke-mkdszavar. Mjcirrhosisban a thrombocytopenihoz
funkcizavar is trsulhat. A parapro- teinaemival jr betegsgekben s ritkbban myeloproliferativ
krkpekben is elfordul thrombocytopathia.
4.3.1.2. Coagulopathik
A vralvadsi fehrjknek, a plazmafaktoroknak a veleszletett vagy szerzett hinya, defektusa. A coagulopathia rkletes jellege miatt gyakoribb frfiakban, s ilyenkor fontos a csaldi anamnzis. Jellemz a
beavatkozst (pldul foghzs) kvet n. utvrzs. Gyakoribb a mly szvetkzti haematoma, pldul
haemophiliban a haemarthros. A thrombocytaszm s a vrzsi id ltalban normlis. A defektus jellegtl
fggen a protrombinid (PI), a parcilis tromboplasztinid (aPTI) vagy a trombinid (TI) nylik meg. A PI
megnylsa a K-vitamin-dependens alvadst- nyezk hinyt jelzi, az aPTI az intrinsic alvadsi trl informl.
A veleszletett coagulopathik legfontosabb kpviseli a haemophilia s a von Willebrand-betegsg.
Haemophilia. A haemophilia a VIII. s a IX. alva- dsfaktornak X-kromoszmhoz kttt, autoszomlis
recesszv rklsmenet hinya vagy nagymrtkben cskkent szintje, pontmutci, delci, illetve a regultor
gn mutcija kvetkeztben. A haemophilis apa lenyai biztosan hordozk, a fik egszsgesek. A hordoz
anya figyermekeinek 50%-a lesz manifest haemophilis, a lenyok fele hordoz. Elfordulnak spontn
mutcival magyarzott, csaldi anamnzis nlkli haemophiliaesetek is.
Slyos vrzkenysget ltalban csak a jelents faktorszintcskkens (1% alatt, 100% a normlis szint)
eredmnyez. A VIII. faktor hinya a haemophilia A, a IX-es pedig a haemophilia B.
Az 1% alatti faktorszinttel jr haemophilis esetek slyos spontn vrzkenysggel jrnak, amely rendesen mr
18 hnapos kor eltt (tbbnyire a jrs tanulsakor, zleti bevrzsknt) felismerhet. Kis trauma s
ignybevtel is knnyen szvetkzti haematom- val s zleti bevrzssel, haemarthrosszal jr, aminek az
ismtldse idvel jelents zleti deformitsokhoz s mozgskorltozottsghoz vezet. Jelentktelen
koponyatrauma is intracranialis vrzst okozhat. 1-5% kztti VIII. vagy IX. faktor szintnl a spontn vrzs
ritka, az els tnetek megjelense ksbbre toldik. Mtt vagy foghzs esetn slyos vrzs jelentkezhet. Az
5% feletti faktorszint enyhe betegsget jelez, inkbb csak mtt vagy ms beavatkozsok kapcsn indokol
teendket.
423

A PI, a TI haemophiliban normlis, az aPTI jelentsen megnylt, s ez a hinyz VIII. vagy IX. faktor
ptlsval in vitro s in vivo korriglhat.
A klinikai tnetek a ktfle haemophiliban rendkvl hasonlak. A haemophilia A arnylag gyakori (kb. 5 :
100 000), a B ritka.
A faktorptlst ignyl esetek 5-15%-ban faktorellenes inhibitor antitest (gtltest) jelenhet meg. Ilyenkor az
exogn szubsztitci vlt ki faktorellenes antitestkpzdst.
1. faktor ellenes antitestek (gtltestek) haemophilia A nlkl is megjelenhetnek, s a haemophiliban
szlelthez hasonl, ltalban slyos s nehezen kezelhet vrzkenysget eredmnyezhetnek. Ez az eltrs
rszben a post partum idszakban alakul ki, mskor systems autoimmun betegsg rszeknt jelenik meg.
Von Willebrand-betegsg. Taln a leggyakoribb, tbbnyire autoszomlis dominns rklsmenettel
jellemezhet vrzkenysg. Nemi klnbsg nem szlelhet.
A von Willebrand-faktor (vWF) nagy molekulatmeg, heterogn mret fehrje, amely a VIII. faktor rsze.
Hordozza a VIII. faktor koagulnst, s emellett, klnsen a vWF nagy molekulatmeg multimerjei, a
thrombocytaadhzihoz szksgesek. A vWF-faktor hinya dnten ez utbbi mechanizmussal hoz ltre
thrombocytopathis jelleg vrzkenysget. A betegsgben a thrombocytaszm normlis, a vrzsid megnylt,
a vWF plazmaszintje struktrja vagy aktivitsa jelentsen cskkent mrtk vagy kros. Az aPTI is ltalban
megnylt. Ristocetinnel a vrlemezke-aggregci nem vlthat ki.
A vrzkenysg vltoz mrtk, gyakori a nylkahrtyavrzs (orrvrzs, gingivavrzs). Nem ritka a foghzs
utni vrzs. A kor elrehaladtval a haemorrhagis kszsg mrskldik, s hasonl a tapasztalat terhessg,
oestrogenszeds sorn is. Az aspirin Willebrand-betegsgben jobban fokozza a vrzses eltrseket, mint
haemophiliban.
A von Willebrand-betegsg nem egysges. A tpusok elklntst illeten a kziknyvekre hivatkozunk.
Egyb rkletes coagulopathik. E ritka krkpek ltalban autoszomlis recesszv rklsmenetek.
A Xlll. faktor hiny rendkvl ritka. Okozhat komoly vrzkenysget, haemarthrost, amelyhez jellegzetesen a
sebgygyuls zavara (erteljes keloidkpz- ds) s habitulis abortus trsul. A diagnzis hagyomnyos, de nem
mindig kellen rzkeny (FXIII ELI- SA technikra kell trekedni), alvadkoldkonysg- (8 M ureban) prba.
Az afibrinogenaemia slyos, a heterozigtk hypo- fibrinogenaemija enyhe tnetekkel jr. A VII. faktor hinya
(hypoproconvertinaemia a leggyakoribb ritka haemophilia) mjbetegsg nlkli, vns K-vitamin- nal nem
korriglhat, s egyben izollt PI-megnyls- sal jr. A spontn vrzs, kztk a tpcsatomai eredet, nem ritka.
rkletes a2-antiplazmin-hiny. A fibrinolysis fontos inhibitornak autoszomlis recesszv rklsmenet
hinya, amely homozigtban slyos, klinikailag a haemophilira emlkeztet vrzkenysget okoz.
Szerzett coagulopathik. A vralvadsi zavar gyakran akut vagy krnikus mjbetegsg kvetkezmnye. A
veseelgtelensgben jelentkez vrzkenysg fkpp thrombocytopathis jelleg. A disseminlt intravascularis
coagulatio (DIC) heveny formjban igen slyos vrzkenysg jelentkezhet. Iatro- gn rtalom a heparin-,
cumarinalkalmazs sorn fellp kisebb-nagyobb vrzs. Szerzett coagulopathia egyb ritka okok miatt is
kialakulhat (pldul faktorellenes antitestek, a lupus-antikoagulns egyes esetei stb.).
Mjbetegsg kvetkeztben kialakult haemosta- siszavar. Ez haznkban az egyik leggyakoribb oka az alvads
zavarnak. A mjban kpzdik a VIII. faktor komplex molekula kivtelvel valamennyi alvadsi faktor.
Klnsen rzkenyek a mjparenchyma- funkci romlsra a K-vitamin-dependens alvadsfak- torok, ezrt a
PI az aPTI-hez kpest hamarabb s jelentsebben megnylik.
A K-vitamin-felszvdsi zavart eredmnyez obstructiv srgasgban a vnsan adott K-vitamin korriglja a
PI-t, hepatocellularis icterusban a Konakion- injekci nem kpes a PI rvidtsre (Koller-prba).
Cskkent faktorszintek, a nemegyszer jelents mrtk thrombocytopenia s a fibrinolysis eltrsei ellenre a
slyos vrzkenysg krnikus mjbetegsgben viszonylag ritka. A coagulatio lettani inhibitorainak jelents
rszt (antitrombin, protein C, protein S, heparin kofaktor II) ugyancsak a mj kpezi, s ez valamelyest
ellenslyozhatja az alvadsi proteinszintek cskkenst.
424

Az akut vrushepatitis eseteinek tbbsgben a hae- mostasisparamterek normlisak. Fulminns esetben a
PI korn megnylik (gyorsan cskken a VII. faktor szintje), ami rossz prognzist jelez. Heveny
mjelgtelensgben (pldul paracetamolmrgezs) a faktorszint s a thrombocytaszm is cskkent.
Heparin-, cumarinadagols mellkhatsaknt ltrejtt vrzsek. A heparinkezels sorn fellp vrzst
alapveten kt tnyez idzheti el. A heparin- thrombocytopenia az alkalmazott dzistl fggetlen,
nemegyszer progresszv artris thrombosissal trsul (rszletesebb ismertetse a thrombocytopeniknl). A
heparin tladagolsa is vrzses jelensgeket idz el. A legfontosabb laboratriumi eltrs a (csak a
hagyomnyos, nem kismolekulatmeg) heparinhatst jelz tlzott aPTI-megnyls. A cumarinszrmazkokkal (Syncumar) vgzett thrombosisprophylaxis sorn gyakorta elfordulhat a PI tlzott megnylsa s
vrzs. A tlzott cumarinhats kialakulsa legtbbszr gygyszer-interakci kvetkezmnye. Ez is lehet
kezdetben microhaematuria, ksbb az egyedi adottsgoknak megfelelen esetleg tpcsatomai vrzs is. A
cumarinkezelteknek sem szabad intramuscularis injekcit adni. A 4 feletti INR-rtk spontn vrzkenysg
veszlyt jelenti!
Egyb ok szerzett coagulopathia. Olyan endogn anyagok keletkezhetnek, amelyek inaktivljk az alvadsi
faktorokat. Ez legtbbszr antitest. E csoportba sorolhat a spontn jelentkez gtltestes haemophilia is (lsd
a haemophilinl). Nem csak a VIII. faktor, hanem mindegyik alvadsi tnyez ellen hat antitest kialakulst
lertk. A jelensg leginkbb systems immunbetegsg rsze.
Vrzkenysget okoz szekunder fibrinolysis- zavarok. A primer hyperfibrinolysist magzatvz-embolia,
prostatacarcinoma mtte stb. vlthatja ki. A szerzett fibrinolyticus eredet vrzkeny llapot egyik oka a
terpis fibrinolysis. A mlyvna-thrombosis vagy infarctus kezelsre hasznlt streptokinase nem fibrinspecifikus. gy, br nem ez a cl, hypofibrinogenaemia, vrzs keletkezhet. A vrzs szerencsre ritka, de
akkor slyos, nehezen befolysolhat.
4.3.1.3. Vascularis vrzkenysg
Az rfal betegsgei a primer haemostasis zavart eredmnyezhetik. A klinikai tnetek ennek megfelelen
thrombocytopenit sugallnak, br- s nylkahrtyavrzsek, ecchymosisok llnak eltrben, innen a nv:
vascularis purpura. A vrzkenysg csak igen kivtelesen lt slyos mrtket.
Henoch-Schnlein-purpura. A vascularis, vascu litises haemorrhagis eltrsek prototpusa. A fiatalkori,
immunkomplex eredet vasculitist a vgtagok extensor rszn lv petechik s urticariform eltrsek jellemzik.
A Rumpell-Leede-teszt pozitv. A thrombocytaszm s az egyb haemostasisprbk eredmnye normlis.
Gyakori tnet az arthralgia, esetleg hasi colica, illetve micro- vagy ritkn macrohaematuria. A haematurit
nem a vrzkenysg, hanem a foklis glomerulonephritis okozza. Szmos egyb, vasculitist kivlt infekci
(pl. vrusok, rickettsiosisok, macskakarmolsi lz) s gygyszer (szulfonamid, allopurinol) ismert.
A hyperglobulinaemia poliklonlis s monoklonlis formi (Waldenstrm-fle hyperglobulinaemia, kryoglobulinaemia, Waldenstrm-macroglobulinaemia, plasmocytoma) is kivlthatnak vascularis purpurt, fkpp
az als vgtagokon.
Skorbutban, Cushing-krban a szveti s a kapill- risfragilits szerzett zavara eredmnyez purpurt. Hasonl a
senilis purpura patomechanizmusa is. Mskor rkletes ktszveti rendellenessg (pldul Marfan- szindrma,
Ehlers-Danlos-szindrma) ll a httrben. A hereditaer teleangiectasiban (Osler-kr) kialakul, esetenknt
jelents orr- vagy tpcsatomavrzs is vascularis eredet, de a vrzkenysg nem ltalnos.
4.3.2. Fokozott thrombosishajlam

A fokozott thrombosishajlam rkletes vagy szerzett tnyezk eredmnye.
4.3.3. rkletes thrombophilia

Jellemz a fiatal korban (<45-50 v eltt) bekvetkez vns thromboembolia, a csaldi halmozds, a
thrombosisok recidivahajlama, s a defektusok egy rszben a terhessg kihordsa sem mindig sikeres.
Bizonyos esetekben (antitrombinhiny, protein C deficit esetek nagy rsze) a homozigta llapotban a zavar
olyan slyos, hogy a magzat intrauterin elhalshoz vezet. A thrombophilis esetek tbbsgben azonban a
gyermek- s serdlkor tnetmentesen telik el, s az els thrombosisok 25-30 ves kor krl (vagy ksbb)
klnfle provokcik (mtt, terhessg, hormonlis fogamzsgtlk, immobilisatio stb.) kapcsn jelennek meg.
425

Antitrombinhinyban jelents a hepa- rinrezisztencia, a thrombosis heparinkezelse nem kellen hatkony. PC
s PS deficitben jhet ltre a slyos klinikai kppel jr br- vagy bl-cumarinnecrosis. Jellemz lehet a
thrombosis szokatlan lokalizcija (visceralis vnk, agyi erek, sinus cavernosus stb.). A thrombophilis
llapotok egy rszben az egyetlen tnet az ismtld (habitulis) abortus. Felsorolsuk a 16/12. tblzatban
lthat.
17.11. tblzat - 16/12. tblzat. Fontosabb thrombophilis llapotok s az ltaluk

okozott thromboticus kockzatnvekeds mrtke
Thrombophilia
Gyakorisg (%)
Kockzat/
nvekeds ()
Antitrombindeficit
0,02
30
Protein C deficit
0,2
10-15
Protein S deficit
0,2
10
7-10
5-8
FV
Leiden-mutci
heterozigta
- homozigta
0,1
50-60
Protrombin-polimorfizmus
2,5
0,04
30
(FII-G20210A)
- heterozigta
- homozigta
4.3.3.1. Thrombosisra hajlamost szerzett llapotok

Heterogn csoport, mely kzs jellemzje a fokozott kszsg thrombosis kialakulsra. Fontos kzs tnyez az
immobilis llapot, pldul myocardialis infarctus, trauma vagy mtt miatt. Fokozza a thrombosishajlamot
terhessg, oestrogenbevitel. A thrombosishajlam ltalban jelentsen megn a malignus betegsgben
szenvedkben, klnsen ha kemoterpit is kapnak (klnsen kiegszt hormonterpival egytt!). Ismerten
fokozza a thrombosishajlamot nephrosis-szindrma, egyes leukaemik, polycythaemia vera, essentialis
thrombocythaemia is. A myeloma kezelsre hasznlt thalidomid + dexamethason, illetve erythropoetin is
fokozhatja a thrombosis kockzatt.
Az antifoszfolipid-szindrma (flrevezet, de npszer nevn lupus-antikoagulns) olyan immunmechanizmus eltrs, melyben antifoszfolipid-antitestek fokozzk a vns vagy artris thrombosis
kialakulsnak kockzatt (katalitikus felsznt biztostanak a koagulcis enzimeknek). Ez az llapot is gyakran
habitulis abortushoz vezethet. Megjelenhet autoimmun alapbetegsg (pldul SLE) mellett, de gyakran anlkl
is. Okozhat artris, vns thrombosist, fiatalkori stroke-ot, habitulis abortust, mskor pedig egyiket sem.
Az llapotot tbbnyire gy ismerjk fel, hogy a valamifle ok (pldul thrombosis) miatt vgzett aPTI- vizsglat
sorn jelents (10 msodperc vagy tbb) megnylst szlelnk, mely normlis plazma hozzadsra nem
korrigldik, azaz nem faktorhiny kvetkezmnye. Az aPTI-reakcival (pldul kaolinpor) technikailag
interferl az antifoszfolipid-antitest a prba sorn, a beteg azonban valjban nem vrzkeny, hanem
thrombosisra hajlamos. A gyan teht egyszeren megllapthat: thromboticus klinikum s nem korriglhat
megnylt aPTI, majd ezt kveti a rszletes httranalzis.
A hyperhomocysteinaemia vns s artris thrombosisokat egyarnt okozhat. Gyakran trsul nagy vrsvrsejtekkel, macrocytosissal (anaemia nlkl). Az 50 pmol/l feletti rtkek tekinthetk slyos mrtk
hyperhomocysteinaeminak.
426

4.3.4. Thromboticus microangiopathia

A thromboticus microangiopathia gyjtnv, amely betegsgcsoportba kt nagy jelentsg krkp tartozik. A
Moschcowitz-szindrma, thromboticus thrombocytopenis purpura (TTP) s a haemolyticus uraemis
szindrma (HUS) ismerete s felismerse, diagnosztikja azrt kiemelten fontos, mert e krkpek gyakran
egszsges fiatalokban lpnek fel, spontn hallozsuk pedig 90% vagy annl is nagyobb, de ha idben
felismerjk, s adekvt kezels indul, a betegek tbb mint 90%-a meggygyul.
Moschcowitz 1924-ben ismertette egy fiatal leny alig kt ht alatt hallhoz vezet betegsgt, amelynek f
tnetei a haemolyticus anaemia, a vrzkenysg, a lz, a veseelgtelensg s idegrendszeri tnetek voltak.
Gasser rta le ksbb a fkpp gyermekkorban jelentkez haemolyticus uraemis szindrmt (HUS).
Veseelgtelensg s haemolysis, thrombocytopenia s enyhbb idegrendszeri tnetek a szindrma fbb
sszetevi. Mivel a TTP s a HUS patolgiai kpe lnyegt tekintve azonos, a klinikai tneteik is sok
tekintetben megegyeznek, ma az ajnlott elnevezs a thromboticus microangiopathia vagy TTP-HUS komplex.
Elforduls: a felnttkori esetek szma vi 1-2/1 milli lakos. A HUS a gyermekkori akut veseelgtelensg
egyik leggyakoribb oka.
A TTP-HUS komplex patomechanizmusban az endothelium thromboresistentijnak megsznse, a kiterjedt
akut endothelkrosods, kvetkezmnyes thrombocytathrombus-kpzds, fibrindepositio microangiopathis
haemolysissel, veseelgtelensggel a legfontosabb tnyezk.
Korbban a legtbb adat az enteralis infekci szerept elemezte, elssorban gyermekkorban, de ritkbban
felnttekben is. Egyes Shigella trzsek s az enterohaemorrhagis E. coli (O157:H7) verotoxinja az akut
gastroenteralis tnetek lezajlsa utn, mintegy msodik betegsgknt okozhat az arra fogkony egynben HUSt. Ismert a vrusinfekcik, elssorban a HIV-vrus kivlt szerepe is. Az elmlt vekben derlt ki, hogy a
Willebrand-faktor multimerkpzsi hajlamt meghatroz hastenzim veleszletett (lehet autoszomlis
dominns vagy recesszv) vagy szerzett defektusa fontos szerepet jtszik az rkletes s az n. idiopathis
esetek kialakulsban egyarnt. A fehrjemolekula vagy funkcijnak hinyban fokozottan adhezv, nagy
Willebrand-faktor multimer struktrk keletkeznek, s ez vezet a thromboticus microangiopathia
kialakulshoz. A Willebrand-protez aktivitsa a familiaris esetekben jellegzetesen 10% alatti, s ugyangy
cskkent az antign szintje is. A felnttkori, idiopathis esetek nagy tbbsgben ugyan megtartott a
Willebrand-protez antign szintje, de az enzim aktivitsa, tbbnyire antitestek miatt, blokkolt.
Gyakori a trsuls autoimmun krkpekkel, malignus tumorokkal s bizonyos gygyszerek, elssorban
cyclosporin A, illetve ticlopidin (ritkn clopidogrel) szedsvel. Terhessg s szls s taln a hormonlis
fogamzsgtlk is nvelik az arra fogkony szemlyben a HUS kialakulsnak hajlamt, veszlyt. A TTP-HUS
komplex tbbnyire akut lefolys, de gyakori a krnikus s a recidivl-relapsusos forma is.
A TTP s a HUS kztti klinikai klnbsgek nem abszolt jellegek. A HUS dnten a gyermekkor, a TTP
pedig a felnttkor betegsge. A veseelgtelensg dominl HUS-ban, de enyhe formban TTP-ben is jellegzetes
eltrs. A slyos idegrendszeri eltrsek TTP- ben szoktak elfordulni.
Akut HUS csoport:
Klasszikus HUS: Verotoxin- (illetve Shigella toxin 1,2) termel blbaktrium okozza. Banlis akut enteralis
betegsget napokkal kveten, nagyobb szmban a nyri idszakban, fknt gyermekeken s fiatal
felntteken megjelen tnetegyttes. E formkban a krkp elterben a veseelgtelensg llhat. A prognzis
ltalban kedvez, de kialakulhat tarts vesekrosods is.
Pneumococcus-pneumonia utni HUS is fleg fiatalokban jelentkez posztinfekcizus betegsg, amelyben a
pneumococcus termelte neuraminidz jtszhat kivlt szerepet.
Jl elklnl a tbbi formtl a terhessgben, illetve a szls krli idszakban megjelen HUS. A HUS-t
elidz plazmatikus tnyezk nem jutnak t a placentn, nem krostjk a magzatot. Az anyai mortalits nem
cskken a terhessg id eltti befejezsekor, megszaktsakor. A plazmaterpia, apheresis hatkony a
gravidits sorn fellp HUS- ban. A plazmaterpia eltti idszakban lert esetek ltalban hallos
kimenetelek voltak, az egybknt p magzatok hallhoz az anya rossz llapota, illetve halla vezetett.
Komoly differencildiagnosztikai gondot jelent a terhessg harmadik trimeszterben a HUS s a slyosabb
toxaemia, praeecclampsia elklntse. Az utbbi klnsen slyos formjban haemolysis,
thrombocytopenia, hyperurikaemia, LDH enzim emelkeds (HELLP- szindrma) is fellphet. A toxaemia-,
427

HELLP-esetekben a terhessg befejezse az anya lett megmentheti, ha HUS ll fenn, nem szrmazik
belle elny.
Akut TTP csoport:
Autoimmun betegsget ksr formk: tbbfle systems, illetve szervspecifikus autoimmun betegsget
ksrhet TTP. Fontos szerepet jtszhatnak e formkban az endotheliumellenes antitestek.
Malignus betegsgeket ksrhet thromboticus microangiopathia.
Bizonyos gygyszerek (cyclosporin A, ticlopidin vagy ritkn clopidogrel).
Idiopathis felnttkori TTP: nincs ismert kivlt ok.
Familiaris, rkletes TTP.
Krnikus, recidivl esetek. Ismert, hogy az esetek jelents rszben TTP- vagy HUS-szer recidiva lphet fel.
Vannak ciklusosan recidivl esetek, ekkor kb. 3-4 hetes szablyossggal kvetik egymst a reci- divk,
amelyeket ultranagy mret von Willebrand- faktor multimerek szaporulata elz meg.
A diagnzis dnten a klinikai tnetekre pl. A lz, a leukocytosis (a nagy leukocytosis kedveztlen
prognosztikus jel), a hasi fjdalom nem specifikus, de fontos tnet. Emellett megakaryocyts thrombocytopenia, nem immun haemolyticus anaemia, indirekt bilirubin szaporulat, illetve mrskelt vagy nha slyosabb
veseelgtelensg, kzponti idegrendszeri tnetek jelentkeznek. Felnttekben gyakran fejfjs, hullmz mrtk
(nemegyszer bizarr) zavartsg melletti thrombocytopenia, subicterus kapcsn ismerik fel a betegsget. Az LDH
enzim aktivits emelkedse jelents mrtk s prognosztikailag is jl rtkelhet jel. A perifris vrkenetben
gyakran fragmentocyta szlelhet. Az j TTP-HUS kritriumokban az egyb okkal nem magyarzhat
thrombocytopenia s a thromboticus microangiopathis haemolyticus anaemia egyttes jelenlte szerepel. A
Willebrand-protez szintjnek, aktivitsnak vizsglata lenne a gyakorlat szempontjbl a legfontosabb, de a
bonyolult s mg nem egysges mrsi technika miatt mg nem igazn elterjedt eljrs.
Diffz intravascularis coagulatio (DIC szindrma)
A DIC klinikai megjelensben kt hagyomnyos, klasszikus kategriba sorolhat, de egyre marknsabb
entits a septicus DIC.
Az akut DIC drmai vrzsekkel s vrzkenysggel, nagy hallozssal, faktorszintcskkenssel,
thrombocytopenival jr llapot. Krosodhat a szervperfzi is. A krnikus DIC tbbnyire tumort ksren
lp fel, csekly mrtkben fokozott az intravascularis coagulatio, a klinikai kp elterben a vns thromboembolia (ritkbban artris is lehet) ll. A PI, aPTI inkbb rvidlt, a thrombocytaszm normlis. A septicus
DIC klinikumnak elterben a mikrocirkulci, a szerv-, illetve vgtag- (br-) perfzi slyos zavara ll. A
mikrocirkulci elgtelen volta tbbszervi funkcizavarhoz (MOD), majd elgtelensghez (MOF) vezet. A
slyosabb ltalnos vrzkenysg, a faktorhinyt tkrz leletek ehhez kpest sokszor ksve jelennek meg, de a
thrombocytopenia egyszeren megllapthat korai s egyben prognosztikus jel is. A septicus DIC
legmarknsabb tpusa a Neisseria meningitidis septikaemia kapcsn jelenik meg. A klasszikus, fulminns
lefolys mellkvesekreg-vrzs s necrosis (Waterhouse-Friderichsen-szindrma) mellett brnecrosis,
szervperfzis zavar, microthrombosisos eltrsek llnak eltrben. A kp sokban emlkeztet a purpura
fulminansra is, illetve a DIC s a micro- thrombosisok tbbszervi elgtelensghez (multiorgan failure, MOF) is
vezetnek vagy vezethetnek. Staphy- lococcus sepsisben gyakori a thrombocytopenia, s valsznleg nem
minden thrombocytopenia jelent DIC-et.
Krnikus DIC. A klinikai kp fokozott thrombo- siskszsgknt jelenik meg. Dnten vns thromboembolis
esemnyek (esetleg migrl thrombophlebitis) ismtldse vrhat, jval ritkbban ezekhez trsulva vagy
nllan artris thromboticus occlusiv esemnyek is fellphetnek. Az ok az esetek dnt tbbsgben malignus
tumor, ltalban carcinoma (pancreas, gyomor, bl, td stb.). A malignus tumor ltalnos klinikai jelei
ltalban a DIC megjelensekor tbbnyire elg hatrozottak, br az is elfordul, hogy a krnikus DIC
felismerse kapcsn keressk s talljuk meg a daganatos alapbetegsget.
A laboratriumi jelek krnikus DIC-ben tipikusan hypercoagulobilitasra jellemzek. A PI, aPTI normlis vagy
megrvidlt, a thrombocytaszm normlis. A fibrinognszint lehet normlis, emelkedett, illetve ha a fibrinolysis
is fokozott, akkor mrskelt slyoss- g hypofibrinogenaemia is kialakulhat.
428

Akut DIC. Eltrben ll a drmai mrtk vrzkenysg. Ez rinti a brt, a nylkahrtyt, a lgyrszeket, de
okozhat kzponti idegrendszeri vrzst is. Gyakran haematuria vagy tpcsatornai vrzs is fellp. A vrzses
tnetek hirtelen kezddnek, nagyon slyosak lehetnek. Mtt kzbeni DIC esetn diffz parenchymavrzs
indul meg. A brn haematoma (faktorhiny) s purpura (thrombocyta-, vascularis laesio) jelei egyknt
megfigyelhetk. Jellegzetes tnet az, hogy a nhny nappal korbbi punkcik, szrsok, injekcik stb. helyn
spontn, akr jelents vrzsek indulhatnak meg.
Az akut DIC rsze lehet szervperfzi-zavar, shock, tbbszervi dysfunctio vagy elgtelensg (MOD, MOF) is.
A laboratriumi eltrsek is jellegzetesek, riasztan slyosak lehetnek. A thrombocytaszm nagyon kicsi. A PI,
aPTI, TI jelentsen megnylt. A D-dimer-teszt, a fibrindegradatis prba pozitv. Sok fragmentocyta szlelhet.
A fibrinognszint gyakran 1 g/l alatti, br a fibrinognmrs eredmnye akut DIC-ben nem megbzhat, a
fibrindegradcis termkek egy rszt ugyanis a rutin mdszerek tbbsge fibrinognknt rzkelheti. Az ATaktivits 60% al cskken. Inkbb csak didaktikus az alvadkmegfigyelsi prba. Ekkor a beteg s egy
egszsges kontroll vrt vegcsben 37 C-os termoszttba tesszk. Az akut DIC-es beteg vre csak nagy
ksssel alvad meg, az alvadk lgy, kocsonys, kis mret, s gyorsan fel is olddhat. A dominnsan
fibrinolyticus DIC esetben a hypofibrinogenaemia klnsen slyos.
Septicus DIC. A klinikai lefolys spektruma a kivlt oktl fggen rendkvl szles. Lehet a vrzkenysg
tekintetben gyakran tnetszegny (ezrt gyakran nem kerl felismersre), de jl ismert a Neis- seria
meningitidis sepsis kapcsn kialakul fulminns slyossg szervperfzis krosods s vrzs, egyfajta
purpura fulminans, csaknem mindig vgzetes kimenetel mellkvesekreg-necrosis s shock (Water- houseFriderichsen-szindrma), mskor slyos tbbszervi elgtelensg (MOD, MOF). Jellegzetes a hypotonia, a
shock, a szervi hypoperfusio, a cskken oxignszaturci, a roml vesefunkci. Dyspnoe, zavartsg, slyos
acrocyanosis ugyancsak jellemz tnet. Ekkor a thrombocytopenia ltalban mr jelents mrtk. A
thrombocytopenia mrtke a DIC lefolysa szempontjbl fontos prognosztikai paramter.
A septicus DIC korai idszakban mg nem szleljk a faktorconsumptis, klasszikus akut DIC kpet, s az erre
jellemz laboratriumi eltrsek hinyozhatnak. Fontos azonban az AT III s a protein C aktivitsnak drmai
cskkense.
429
18. fejezet - 17. fejezet Az

immunrendszer Zeher Margit
Az immunrendszer az egyn sajt antign-sszettelnek integritsa felett rkdik, az ettl val minden
eltrsre reagl. Mkdszavarait kt alapvet tpusra osztjuk:
1. Az immunrendszer krosan cskkent mkdse, ezek az immunhinyos llapotok.
2. Az immunrendszer fokozott reakcii, ide tartoznak az allergis s az autoimmun betegsgek, valamint a
transzplantcis immunits.
1. Immunhinyos llapotok
Az immunrendszer cskkent (nhny esetben hinyz) mkdst immundefektusnak nevezzk vagy ms nven
immunhinyos llapotnak, immundeficiencinak. Immunhinyos llapot lehetsge merl fel, ha gyakori s
slyos fertzsek alakulnak ki, az infekcikat ritka, illetve opportunista krokozk vltjk ki. Az immundeficiens betegben a fertzsek slyos szvdmnyek kialakulst eredmnyezik. Enyhbb immunhiny esetn
a beteg akr tnetmentes is lehet. Az immunhinyos llapotok viszonylag ritkk, de korai felismersk igen
nagy jelentsg, mert diagnosztizlsukkal slyos krnikus tdbetegsgek, suppurativ folyamatok, fulminns
sepsis kialakulst elzhetjk meg.
Az immunhinyos llapotok ngy nagy csoportjt klntjk el:
tmeneti immundeficiencia.
Primer (veleszletett) immunhinyos llapot.
Szekunder immundeficiencia.
Szerzett immudeficiencia.
1.1. tmeneti immundeficiencia

Az immunrendszer retlensge miatt alakul ki s a 8-12. gesztcis httl a 8-12. letvig, az
immunkompetencia teljess vlsig tart.
1.2. Primer immunhinyos llapotok

Tbbnyire rkltt, ritkbban az intrauterin let sorn bekvetkez genetikai krosods miatt alakulnak ki.
Primer immundefektus gyanjt kelti krnikus tvgytalansg, emsztsi s felszvdsi zavar, szomatikus
retardci, gyakori hemelkeds s lzas llapot. Jellegzetes, hogy a csaldban mr ismert immunhinyos
egyn, autoimmun, allergis vagy malignus betegsg gyakran fordul el.
18.1. tblzat - 17/1. tblzat. B-sejt-funkci antitesthiny-szindrmk

Immunhinybetegsg
Jellegzetes hinyok
Az immunrendszer zavara Fertzsek
Autoszomlis
recesszv mindegyik izotpus
agammaglobulinaemia
B-sejtek szma cskkent
X-kromoszmhoz kttt IgM, IgD IgG, IgA

hiper-IgM
CD-40 ligandum kpzds extracellulris

izotpusvlts zavara
baktriumok
IgA-deficiencia
MHC-hoz kapcsolt zavar
IgA1 vagy IgA2
430
extracellulris
baktriumok, vrusok
mucosalis
fertzsek)
(lgti
17. fejezet Az immunrendszer

Zeher Margit
Varibilis
vltoz
immundeficiencia (CVI:
common
variable immunglobulin
immundeficiency)
MHC-hoz kapcsolt T-, B- extra- s intracellularis

sejt mkdsi zavar
baktriumok
18.2. tblzat - 17/2. tblzat. A veleszletett komplementhinyok s klinikai

kvetkezmnyeik
Hinyz Klinikai kvetkezmnyek komplementfaktor
C1q
SLE
C1r
SLE, fokozott infekcihajlam
C1s
SLE-szer tnetegyttes, fokozott infekcihajlam
C4
SLE, rheumatoid arthritis, glomerulonephritis
C3
SLE, glomerulonephritis, pyogen fertzsek, sepsis
C5-6-7-8
Neisseria meningitidis sepsis
D-faktor
pyogen fertzsek
Properdin
pyogen fertzsek
C1-inhibitor
hereditaer angioneuroticus
oedema (HANO), autoimmun
betegsgek
18.3. tblzat - 17/3. tblzat. Immunolgiai szrtesztek immunhinyos llapot

gyanja esetn
Felttelezett immunhiny
Immunolgiai vizsglat
B-sejt-defektus
szrum-IgM, -IgG, -IgA, -IgE

izohemagglutinintiter
diphtheria-tetanusz antitest
H. influenzae antitest pneumococcus-antitestek
T-sejt-defektus
abszolt lymphocytaszm
brteszt
tuberculin
Candida
diphtheria
431

Zeher Margit
tetanusz
Fagocitadefektus
abszolt granulocytaszm NBT-teszt

lesztsejt-fagocitzis
Komplementdefektus
sszkomplementaktivits
A primer immunhinyos llapotok egyes formiban mr fiziklis vizsglat is felkeltheti a betegsg gyanjt.
Chediak-Higashi-szindrmra a parcilis oculocutan albinismus, mg egyb fagocitasejt-defek- tusra a korbban
lezajlott subcutan tlyogok hegei hvhatjk fel figyelmnket. A br s a kthrtya foltos erezettsge ataxia
teleangiectasira, a mrskelten spasticus izomzat purin nukleozid-foszforilz-deficien- cira utal. Az Xkromoszmhoz kttt agammaglo- bulinaemikban feltn a garatmandulk s a nyirokcsomk hypoplasija,
ezzel szemben a hiper-IgM- szindrmra a tonsillk s a nyirokcsomk kifejezett hyperplasija jellemz.
Ekzems ficsecsemn fellp ismtelt vrzs Wiskott-Aldrich-szindrma gyanjt keltheti.
A primer immunhinyos llapotok j rsze mr csecsem- vagy kisgyermekkorban kiderl, de sok esetben
tallkozunk felnttkorban diagnosztizlt betegekkel.
Szmos tpusa van, ide tartozik a congenitalis thymushypoplasia (di George-szindrma), a B-sejt- defektusok (a
leggyakrabban elfordulk lthatk a 17/1. tblzatban), a veleszletett komplementhinyllapotok (17/2.
tblzat), a fagocita sejtmkdsi zavarok, a kombinlt (T- s B-sejtes) immunits zavarai s a citokinrendellenessgekre visszavezethet im- mundeficiencik.
Primer immunhinyos llapot gyanja esetn immunolgiai szrvizsglatokra, illetve megerst in vivo s in
vitro tesztek elvgzsre van szksg (17/3. tblzat), kros eredmnyek esetn szmos tovbbi vizsglatot
vgznk (17/4. tblzat).
18.4. tblzat - 17/4. tblzat. Az immunhinyos llapotban elvgzend bizonyt jelleg

immunolgiai vizsglatok
Bizonytand hiny Immunolgiai vizsglatok
Ellenanyaghiny
B-sejt markervizsglatok (mIgD, mIgM, mIgG, mIgA)

CD19, CD20, CD21, CD23 immunglobulin-izotpus
vizsglatok
Cellularis defektus
T-sejt markervizsglatok
T-sejt-hiny
(CD3, CD4, CD8)

T-sejtek
prolifercis
kszsgnek
(mitogn-allogn- antign-stimulci)
vizsglata
T-sejtek citokintermelsnek vizsglata (IL-2, IFN-y,

TNF-a,
IL-1, IL-4)
NK-sejt-defektus
NK-sejt-funkci (citotoxicits) s marker (CD56)

vizsglat
Fagocitasejt-
sejtletapads, -mozgs vizsglata
defektus
adhezv fehrjk kimutatsa
432

Zeher Margit
(CD11b/CD18)
baktriumfagocitzis
s killing vizsglata
szuperoxid-termels
NADPH-oxidz komponensek
kimutatsa
Komplement/
komplementkomponensek
defektus
mennyisgi s funkcionlis meghatrozsa

komplementinhibitorok vizsglata szrumopszoninaktivits
alternatv
s
lektinaktivlt
komplementvizsglatok mannzkt fehrje vizsglata
1.3. Szekunder immundefektusok

A szekunder immundefektusok egyb szervek anatmiai rendellenessge vagy funkcionlis zavarbl erednek,
melyek kzl a leggyakoribbak a kvetkezk:
1. Alultplltsg.
2. Vitamin- (A, C) s nyomelem- (szeln, cink) hiny.
3. Fertz betegsgek: idlt bakterilis fertzsek, pldul tbc, lepra, vrusfertzsek, gomba- (Can- dida)
infekcik, parazitk kivltotta betegsgek.
4. Nagymrv fehrjeveszts
ropathiban).
y-globulin-vesztssel
(nephrosis-szindrmban,
fehrjevesztses
ente-
5. Toxikus anyagok hatsa (immunszuppresszv kezels, krnyezeti mrgek).

6. Uraemia.
7. Lymphomk.
8. Metastatizl solid daganatok.
9. Terhessg.
10.
Idskor.
11.
A lp hinya vagy funkcizavara.
12.
AIDS.
A msodlagos immunhinyos llapotok ltalban egyszerre rinthetik az immunrendszer tbbfle mkdst, s

jellemz rjuk a fertzsekre val fogkonysg.
1.4. Szerzett immunhinyos llapotok

Szerzett immunhinyos llapot tbbfle okbl jhet ltre:
Fertz betegsgek utn tmenetileg (leginkbb vrusbetegsgekben, pldul kanyar, rubeola, Ep- steinBarr-vrus- vagy CMV-fertzs utn nhny htre), tarts s progresszv immundefektussal jr az AIDS s a
lepra.
433

Zeher Margit
Az immunrendszert rint hematolgiai betegsgekben (lymphoproliferativ betegsgek, agranulocytosis,
csontvelrtalmak).
A szervezet detoxikl folyamatainak zavaraiban: krnikus vese- s mjelgtelensg.
Iatrogn mdon:
- immunszuppresszv hats gygyszerek alkalmazsakor (szndkos immunmodulci);
-terpis beavatkozsok nemkivnatos mellkhatsaknt (ionizl sugrzsok, citotoxikus gygyszerek
alkalmazsa sorn).
2. Allergis/atopis betegsgek
Az allergia olyan kros immunreakci, melynek sorn az antignre (allergnre) az immunrendszer a szervezetet
krost tlzott reakcival vlaszol. Az atopia (allergis diathesis) hajlam sznanthra, asth- mra, ekzemra,
urticarira s telallergira. A lakossg 10-20%-t is rintheti.
Klasszikus rtelemben allergirl/atopirl I. tpus hiperszenzitivits esetn beszlnk, amikor a genetikailag
fogkony szervezet rendszerint krnyezeti antignnel szenzibilizldik, s az antignnel val tallkozs azonnali
heves reakcit vlt ki. Az IgE termelst a T-sejtek szablyozzk, atopis egynekben az allergnekre adott
immunreakciban dominl a Th2 (IL-4/IL-10) tpus vlasz, ami nagy valsznsggel genetikailag
szablyozott. Az atopis beteg csaldjban rendszerint tbb allergis beteg van. Az allergis betegsgek
multifaktorilis krkpek, az ltalnos hiperszenzitivits a HLA-B8, Dw3-mal mutat sszefggst. A
krnyezetszennyez anyagok kzl jelentsge van a kn-dioxidnak, a benzingznek, a dohnyzsnak, melyek
nvelik a nylkahrtya-permeabilitst s elsegtik az allergn bejutst.
Gyermekkori allergik kialakulsra hajlamost az anya terhessg alatti dohnyzsa, P-blokkolk szedse,
provokl lehet koraszls, a szoptats korai megszaktsa. Kisgyermekkorban hajlamost tnyez az alacsony
IgA-szint, passzv dohnyzs, gyakori vrusfertzsek.
Az allergneket leggyakrabban az expozci helye szerint csoportosthatjuk, mint lgti, tpllkozsi s kontakt.
A lgti (inhalatv) allergnek krben legfontosabbak a nvnyi pollenek, az llati szrk, a hzipor, a
gombasprk. Az adott fldrajzi terletekre jellemz pollensorrend a fk, a fvek, a gyomnvnyek virgzstl
fgg. A hziporban fleg az gynemben lv dermatophagoides fajok allergizlnak. Jellemz foglalkozsi
allergia a pkek (liszt) s a festk (vakolat, por, festk) betegsge. Az alimentaris allergnek kzl
leggyakoribbak: tej, tojs, mogyor, eper, halak, rkok, citrusflk, de a tpllkkiegsztk is allergizlnak. A
kontaktallergnek a brrel rintkezve okoznak csalnkitst (urticartia) vagy ritkn systems allergis tnetet.
Szmos kozmetikum, tiszttszer, krm alap gygyszer okozhat ilyen elvltozst. Atopis dermatitist nemcsak
kontakt, hanem inhalatv s alimentaris allergn is kivlthat.

A laboratriumi diagnosztika in vivo s in vitro eljrsokat foglal magba.
2.1.1. In vivo diagnosztikai eljrsok

Ide tartoznak az allergnnel vgzett brprbk s egyb provokcis tesztek, melyek csak jralesztsre val
felkszltsg mellett, szakintzetben kivitelezhe- tk, mert letveszlyes anaphylaxis rohamot vlthatnak ki.
A brprbk az in vivo szenzibilizltsgot mutatjk ki. A brprbk s a klinikai tnetek kztti korrelci
legnagyobb lgti allergik esetn, rosszabb telallergikban s legkisebb gygyszerallergik esetben. A teszt
utn a beteget clszer 24 rn t megfigyelni.
A beads helye szerint megklnbztetnk epicu- tan, prick tpus s intracutan brprbt. Aszerint, hogy
mikor olvassuk le a reakcit, beszlnk azonnali, Arthus tpus s ksi brprbkrl.
Az IgE tpus tlrzkenysget prick-teszttel vizsgljuk. Az alkar volaris oldalt letiszttva arra a vizsglni
kvnt allergnek kivonatbl egy-egy cseppet felhelyeznk, majd steril tvel 1-2 mm mlyen a brbe juttatjuk.
A leolvassra 15-30 perc mlva kerl sor, az oedems s az erythems terletek tmrit adjuk meg. Pozitv
kontrollknt minden esetben 1 mg/ml koncentrcij hisztamint alkalmazunk.
434

Zeher Margit
Az intracutan prbkkal a ksi tpus tlrzkenysg tesztelhet. Ezt a mdszert gombk, baktriumok,
vrusok ltal kivltott hiperszenzibilizci igazolsra hasznljuk, a reakcit 72 ra mlva olvassuk le. A
kontaktallergik diagnosztikjban elterjedt epicu- tan tesztet is 48 ra mlva olvassuk le. Inhalcis
provokcit asthma gyanjakor vgznk, az allergn bevitele eltt s utn lgzsfunkcis tesztben a FEV 1-rtket hatrozzuk meg.
Tpllkozsi allergia gyanjakor szrtott, kapszulzott lelmiszert s placebt adunk. Hasznos lehet ennek
ellenkezje, a reduktv dita, amikor lpsrl lpsre elhagyjuk a felttelezett tpllkokat vagy gygyszereket.
A gygyszer-tlrzkenysg mind a ngy immunolgiai alapmechanizmus rvn megvalsulhat, emiatt
valamennyi elzleg felsorolt brprba alkalmazsra sor kerlhet, s itt fordul el a legtbb anaphylaxis
reakci. Az in vivo tesztek veszlye miatt terjednek egyre inkbb az in vitro vizsglatok. Legnagyobb
diagnosztikai rtke az allergnspecifikus IgE kimutatsnak van. Az allergneket valamilyen fellethez ktjk,
kmiai ton, hozzadjuk a vizsgland szrumokat, majd a ktdtt IgE-ellenanyaggal detektljuk. Jellhetnk
izotppal (RAST) vagy enzim s kromogn szubsztrt alkalmazsval (ELISA). A gygyszerallergik s
vivanyagaik ltal kivltott allergikban az in vitro lymphocyta transzformcis teszt a legfontosabb.
2.2. Jellegzetes allergis krkpek

Az allergis llapotok bizonyos formi az anamnzis s/vagy klinikai kp alapjn igen knnyen azonosthatk.
2.2.1. Rhinitis allergica (sznantha)

A leggyakoribb allergis betegsg. Tsszgssel, orrdugulssal, hg, vizes orrfolyssal jr. Gyakran jelentkezik
egytt conjunctivitis allergicval: a szem knnyezik, viszket, a conjunctiva belvellt, piros. A betegsgek
szezonlisan vagy perennealisan jelentkeznek, az els formban kvetkeztetni lehet az allergnre, mely kb.
90%-ban inhalatv. Egy beteg tbbfle allergnre is hiperszenzitv lehet, a tnetek kombinldhatnak is, pldul
telallergia s urticaria.
2.2.2. Asthma bronchiale

A reverzibilis lgti obstructit a meditor anyagok ltal okozott hrggrcs, a nylkahrtya oedems duzzanata
s a lgti nyk fokozott termeldse idzi el. Rszletes trgyalst l. a mellkas fejezetben. A betegek kb. 50%ban igazolhat atopis allergia allergn- brprbval, ilyenkor extrinsic asthma bronchialrl beszlnk.
Szalicilsav-szrmazkokra rzkeny egyneken a gygyszer bevtele utn rvid idvel asthms roham
jelentkezik, ez az aszpirin-asthma.
2.2.3. Anaphylaxia
Az anaphylaxia az I. tpus, IgE-medilt reakci ltal kivltott heveny, letveszlyes llapot. Az allergn
rendszerint kis mennyisg s parenteralisan kerl a szervezetbe, de lehet alimentaris is. Leggyakrabban telek
(mogyor, tojsfehrje, tenger gymlcsei), rovarmrgek (pldul mh- vagy darzscsps) s gygyszerek
(penicillin, szrumok, vakcink, helyi rzstelentk) okozzk. A jellegzetes brpr, csalnkits, viszkets
msodpercek-percek alatt kialakul, hasi grcs, hnyinger, hasmens ksretben. Az ltalnos vasodilatatio
hypotonihoz s shockhoz vezethet, mely azonnali elltst ignyel.
2.2.4. Urticaria s angiooedema

Az urticaria s az angiooedema az anaphylaxia cutan formi. Az urticaria gyakori betegsg, ritkbban krnikus
formban jelentkezik. A kitsek pirosak, oedemsan duzzadtak, viszketnek s testszerte jelentkezhetnek. Az
angiooedema a brben lv, mlyebben fekv ereket is rinti, diffzabb duzzanatot s kiterjedt viszketst okoz,
kivltsban az immunolgiai folyamatok mellett fiziklis s emocionlis okok, fertzsek is szerepelhetnek. A
kivlt allergnek ltalban alimentarisak, ritkbban inhalatvak. Ebbe a csoportba sorolhat a gygyszer(pldul fjdalomcsillaptk) s tpllkallergik egy rsze.
2.2.5. Atopis dermatitis

Az atopis dermatitis elssorban csecsem- s gyermekkorban kezdd, genetikailag meghatrozott betegsg,
melynek elnevezse asthmval, allergis rhinitisszel val kapcsolatra utal. Idlt gyulladsos brbetegsg,
melyre szmos inhalcis, alimentaris, mikrobilis antignnel val szenzibilizci s krosan magas IgE-szint
435

Zeher Margit
jellemz. Tnetei jellegzetesek, fknt az arcon, a homlokon s a vgtagok feszt oldaln jelentkezik viszket
brpr, mely kifejezett brszrazsggal jr.
A kontakt dermatitis tbbnyire foglalkozsi rtalomknt keletkezik kmiai anyagokkal, nehzfmekkel
dolgozknl, de egyre tbb kozmetikum s tiszttszer is okoz ilyen tneteket.
2.2.6. telallergik
A tpllkozssal sszefgg kros reakcikat, tneteket az angolszsz irodalom adverz telreakcinak nevezi,
melynek kt csoportja klnthet el. Az elsbe a tpllkallergik tartoznak, melyeket adverz immunolgiai
reakcik idznek el, mg a msodik csoport a nem immunmedilt tpllkintolerancikat foglalja magba. A
tpllkokkal szembeni IgE-medilt tlrzkenysg megnyilvnulhat systems anaphyla- xiban, urticariban,
okozhat angiooedemt, gastrointestinalis tneteket, de atopis tnetekkel is jrhat. Jellemz az tel
elfogyasztsa utn kialakul ajak-, nyelvduzzanat, esetenknt ggeoedema, rhinocon- junctivitis, gyakrabban
hnyinger, hnys, hasi grcs s hasmens. A szenzitizltsg foktl, mechanizmustl, az emsztsi
folyamatoktl, az allergn bejutsnak szakaszossgtl vagy folyamatossgtl, mennyisgtl fggen a
tnetek megjelense nhny perctl tbb napig is elhzd lehet. A diagnzis eredmnyessge nagy rszben a
gondos, rszletes anamn- zistl fgg, melynek fontos rsze az tkezsi-tneti napl. Az anamnzis alapjn
felmerl tpllkallar- gnek szerepnek megerstsre ketts vak, placebo- kontrolllt telprovokcis
vizsglatot vgezhetnk el. Amennyiben az telnapl alapjn egy vagy tbb tel gyansthat a tnetek
provoklsrt, elimincis (vagy elkerl) trend bevezetse javasolt. Ha a szelektv elimincis trend a
tnetek megsznsvel jr, nylt provokcis vizsglat elg a kivlt tpllk azonostshoz. A
tpllkallergik in vivo diagnosztizlsnak msik lehetsge az intracutan prick-teszt, in vitro pedig az
allergnnel szembeni specifikus IgE meghatrozsa.
2.2.7. Gygyszerallergia
Gygyszerallergival gyakran tallkozunk, vekig szedett gygyszerek is okozhatnak egyik naprl a msik
napra allergit. A legtbb gygyszer nem allergn (kivve a fehrje eredeteket, pldul llati szrumok),
hanem haptnknt kapcsoldva a szervezetben lv fehrjkkel vlik antignn. Sokszor nem a gygyszer f
hatanyaga(i), hanem a viv- vagy egyb adalkanyagok (sznezanyagok) felelsek a kivltott reakcikrt, gy
elfordul, hogy ugyanazon hatanyag gygyszer msfajta ksztmnye nem vlt ki reakcit.
A gygyszerallergik patomechanizmusban valamennyi hiperszenzitivitsi alap immunolgiai reakcitpust
megtallhatjuk. A gygyszerallergia-formk kzl legslyosabb az anaphylaxia, mely ltalnosan ismert a
penicillinek vonatkozsban. A brtnetek kzl leggyakoribb az urticaria, a maculopapulosus exanthemk, az
angiooedema, loklis alkalmazskor kontakt dermatitis. A felsorolt brtneteken kvl hematolgiai eltrsek
(thrombocytopenia purpura, haemolyticus anaemia, granulocytopenia, eosinophilia), valamint mj- s
veseelvltozsok jellemzek.
3. Systems autoimmun betegsgek

A sajt s a kls antignstruktrk kztt nagyon sok a hasonlsg, st azonossg. Az immunrendszer a kls
antignek elleni vdelem s a sajt homolg identikus autoantign-struktra megvdsnek biztostsa
rdekben fenntart egy csekly intenzits (fiziolgis) autoimmunitst. A sajt antignek elleni immunreakci
nmagban mg nem jelent betegsget, arrl csak akkor beszlnk, ha az autoimmun folyamatok klinikai
tneteket, teht gyulladst s kvetkezmnyes szervkrosodst is okoznak. Genetikai, hormonlis s krnyezeti
tnyezk megzavarhatjk a centrlis s perifris mechanizmus immuntolerancit, s ezzel tmeneti vagy
tartsan fennll destruktv elvltozst idznek el. Az autoimmun betegsgek teht multifaktorilis okokkal
magyarzhat, immunolgiai szablyozsi zavarok ltal elidzett gyulladsos krkpek.
Az elfzisban panasz mg nem jelentkezik, de immunolgiai vizsglatokkal eltrsek mr kimutathatk.
Ksbb mr knnyebben szlelhet tnetekkel, a mg nem differencilt autoimmun betegsg (NDC) kpvel
tallkozunk, amelybl szmos, jellegzetes tnetekkel jr differencilt autoimmun betegsg fejldhet ki, vagy a
folyamat meg is sznhet.
3.1. Kivlt tnyezk

Az autoimmun krkpekben szlelt csaldi halmozds pontos genetikai httere mg nem tisztzott. Az
rkletes okok a hormonlis s a kls tnyezkkel egyttesen vesznek rszt a folyamat megindtsban.
436

Zeher Margit
A kls tnyezk betegsgenknt is eltrek lehetnek. Kzttk egyes vrusok szerept ismerjk legjobban,
ezek nem csak autoantigenitsbeli vltozsokat okoznak, hanem hatst gyakorolhatnak az immunrendszer egyb
szablyozsi mechanizmusaira is.
Az egyb kls tnyezk kztt vannak gygyszerek, pldul a systems lupus erythematosust (SLE) indukl
hydantoinok, procainamid, hydralazin. telek, toxikus anyagok, szerves oldszerek, besugrzsok is vlthatnak
ki autoimmun betegsgeket.
3.2. Az autoimmun betegsgek felosztsa

Polysystems s szervspecifikus autoimmun betegsgeket klntnk el, br ennek a felosztsnak vannak
nehzsgei. A 17/5. tblzat tnteti fel az ismertebb betegsgeket, melybl lthat, hogy a polysystems s
szervspecifikus betegsgek mellett egy sejtspecifikus autoimmun csoport is elklnthet.
A polysystems autoimmun betegsgek csoportjba azokat a betegsgeket soroljuk, ahol az autoimmun tmads
ltalban egy vagy tbb ltalnos sejtalkotrsz (sejtmag, citoplazmatikus antignek) ellen irnyul, s
kvetkezmnye tbb szerv s sejtrendszer megbetegedse. Ide tartoznak a kvetkez betegsgek: systems
lupus erythematosus (SLE), dermatomyositis/polymyositis (DM/PM), systems sclerosis (SSc), kevert
ktszveti betegsg (MCTD), nem differencilt collagenosis (NDC), rheumatoid arthritis (RA), Sjgrenszindrma (Ss).
A szervspecifikus autoimmun betegsgek esetn az autoimmun tmads az adott szerv vagy sejt egy-egy
autoantign-epitop struktrja ellen irnyul, aminek kvetkeztben a patolgis szveti elvltozsok az adott
szervben, illetve sejtben jnnek ltre. Ezeket a betegsgeket a knyv megfelel szervrendszeri fejezetei
trgyaljk, a betegsgek bemutatst a vasculiti- sekkel zrjuk.
18.5. tblzat - 17/5. tblzat. Az autoimmun betegsgek csoportostsa

Polysystems
SLE
PM/DM
RA
SSc
Sjgren-szindrma
MCTD
Sejtspecifikus
PBC
Polychondritis
SM
Uveitisek
Immunthrombopenik
AIHA
Immunneutropenia
Vasculitisek
Szervspecifikus
437

Zeher Margit
Myasthenia gravis
Hlyagos brbetegsgek
CAH
Hashimoto-thyreoiditis
Basedow-Graves-kr
1-es tpus diabetes mellitus
Rvidtsek SLE: systems lupus erythematosus, PM/DM: polymyositis/dermatomyositis, RA: rheumatoid
arthritis, SSc: systems sclerosis, MCTD: kevert ktszveti betegsg, PBC: primer biliaris cirrhosis, SM:
sclerosis multiplex, AIHA: autoimmun haemolyticus anemia, CAH: krnikus aktv hepatitis
3.3. Az autoimmun betegsgek trsulsai, overlap-szindrmk

Az autoimmun betegsgek gyakran trsulnak egymssal. Egy konkrt autoantignstruktrval szembeni tmads
ms autoantign-struktrkat is clba vehet. Egy mr meglv autoimmun betegsg nem vd meg egy jabb
kialakulstl.
Tovbbi lehetsg, hogy a prhuzamosan meglv klnbz autoantign-struktrkkal szembeni auto immun
tmads kvetkezmnye kt vagy tbb definitv polysystems, illetve szerv- s sejtspecifikus autoimmun
betegsg lesz.
Kt konkrt autoimmun betegsg egy betegen trtn manifestldsnl a betegsgek trsulsrl beszlnk,
vagy ha egy autoimmun betegsg olyan tneteket s immunolgiai abnormalitsokat is magba foglal, amelyek
j irny autoimmunizcit jelentenek, de ez az j irny autoimmun reaktivits nll definitv autoimmun
betegsg szintjig mg nem jut el, overlap-szindrmrl.
4. Polysystems autoimmun betegsgek

A polysystems formkat is multifaktorilis okok idzik el, a kialakuls folyamatban szerepe van a genetikai
fogkonysgnak, az letkorral kapcsolatos hormonlis vltozsoknak, exogn tnyezknek (pl. vrusok,
baktriumok, gygyszerek, UV sugrzs, toxikus anyagok, szerves oldszerek). Hormonlis hatsok
befolysoljk a kialakuls idpontjt, s a betegsgcsoportra jellemz a ni dominancia. Csaldi halmozds,
egyes HLA-antignek gyakoribb elfordulsa is ismert.
4.1. Nem differencilt collagenosis (NDC)

18.6. tblzat - 17/6. tblzat. Az NDC diagnosztikus kritriumai
Klinikai tnetek
Laboratriumi s immunszerolgiai eltrsek
polyarthralgia/polyarhritis
sejtmag- s citoplazmakomponensek ellen termeldtt

antitestek jelenlte: ANA, Anti-ENA, anti-RNP, antiDNS, anti-SSA, anti-SSB, anti-Jo1, anti-centromer,
anti-Scl70, anti-PM1
Raynaud-jelensg
myalgia/myositis
gyorsult vvt-sllyeds
serositisek (pleuritis/pericarditis)
brtnetek (erythema, fotoszenzitivits)
pleuritis/pericarditis
438

Zeher Margit
keratoconjunctivitis sicca
kzponti idegrendszeri tnetek
funkcionlis s morfolgiai lgzszervi eltrsek
perifris idegrendszeri tnetek
egyb okkal nem magyarzhat lz
NDC diagnzisa: Kt klinikai tnet s egy nem szervspecifikus autoantitest jelenlte
Az NDC a definitv autoimmun betegsgek kialakulst megelz olyan kros llapotot jelent, amikor az
immunolgiai okok miatt mr klinikai tnetek is vannak, de nem olyan mrtkben, aminek alapjn egy konkrt
autoimmun betegsg diagnzisa felllthat. Valjban valamennyi autoimmun betegsgnek van nem
differencilt fzisa, de ez az irodalomban csak a polysystems autoimmun betegsgek vonatkozsban terjedt
el.
Az NDC llapotban valamennyi polysystems autoimmun krkpre jellemz sajtossg elfordulhat.
Leggyakoribb tnetek: polyarthralgia/polyarthritis, Raynaud-jelensg a kz s/vagy a lb ujjain, brtnetek
(erythema, fotoszenzitivits, nylkahrtyafeklyek), pleuritis/pericarditis, keratoconjunctivitis sicca, kzponti
idegrendszeri tnetek (convulsio, fejfjs, migrn, trigeminus-neuralgia), funkcionlis s morfolgiai
lgzszervi eltrsek, reggeli zleti merevsg, perifris neuropathia s egyb okkal nem magyarzhat lz.
A laboratriumi eltrsek kzl tallt eltrsek: gyorsult vrsvrtest-sllyeds, leukocytopenia (<4 G/L),
thrombocytopenia (<100 G/L), anaemia (Hb <120 g/L), proteinuria (>300 mg/nap), foszfolipidek elleni
antitestek (antikardiolipin-antitest), magas rheumatoid faktor titer, C reaktv protein szint emelkeds (>5 mg/L),
a szrum y-globulin-szint emelkedse az IgG-, IgA- s IgM-rtk nvekedse, komplementaktivci vagy
krosan magas immunkomplex-mennyisg azonban nem csak az NDC krllapotban van jelen, hanem ms
gyulladsos, illetve daganatos betegsgekben is megtallhat. Az NDC-re specifikus immunszerolgiai eltrs
viszont a betegek szrumban kimutathat sejtmag- s citoplazmakomponensek ellen termeldtt autoantitestek
(anti-natv DNS, anti-ENA, anti-Sm, anti-RNP, anti-SSA, anti-SSB, anti-Scl70, anti- Jo1, anti-PM1).
NDC llapot akkor vlemnyezhet, ha a 17/6. tblzatban felsorolt klinikai tnetek kzl legalbb 2, valamint
egy sejtmag- vagy citoplazmakomponens ellen termeldtt autoantitest jelen van.
A nem differencilt collagenosis 10%-ban a tnetek maguktl visszafejldnek, s nem alakul ki polysystems
autoimmun betegsg, az esetek 50-60%-a progredil, a betegsg hatrozott irnyultsgot vesz, 30-40% azonos
szinten perzisztl.
4.1.1. Systems lupus erythematosus (SLE)

Ismeretlen eredet, multifaktorilis tnyezk ltal kivltott systems autoimmun krkp, a br s a bels
szervek gyulladsos elvltozsaival. A szervkrosodsok kzl a pleura, a pericardium, a vese s a kzponti
idegrendszer betegsge a legjellemzbb.
Elssorban fiatal nk (18-30 v) betegsge, de ismert neonatalis, gyermekkori s idskorban manifestld
tpusa is. A nk s a frfiak megbetegedsnek arnya 8-10:1. Elfordulsi gyakorisgt szocilis s geogrfiai
tnyezk befolysoljk, prevalencija 25-50/100 000, incidencija 3-5/100 000/v. Csaldi halmozdst mutat.
A krnyezeti tnyezk kzl fertzsek, UV-sugrzs, hormonlis vltozsok s egyes gygyszerek jtszanak
leginkbb provokl szerepet.

A klasszikus megjelens SLE-s beteg fiatal, 18-20 ves, fehr br, vrsesszke haj lny, aki lzas, fjnak a
kiszletei s pleuritise van. A klinikai kp rendkvl sznes.
439

Zeher Margit
A betegsg aktv szakaszban gyengesg, fradkonysg, lz, fogys, hajhulls, szjnylkahrtya-feklyek,
lgzssel sszefgg oldalszegezs, mellkasi fjdalom jelentkezhet. Fnyrzkenysg a betegek felben fordul
el. Nemrg felfedezett hypertonia, cskken vizeletmennyisg, a vgtagokon, esetleg perior- bitalisan kialakult
oedema a vese betegsgt jelzi. Knz fejfjs, grcsk, perifris rzszavarok, a kognitv funkci cskkense
a kzponti idegrendszer rintettsgre utal. Fiatal betegen megjelen stroke, artris vagy vns thrombosis,
korai vetlsek trsul antifoszfolipid-szindrma tnetei lehetnek.
Brtnetek. Rendkvl sznesek lehetnek. A betegek kb. fele kifejezett fnyrzkenysget mutat. Nem gyakori,
de nagyon jellegzetes az orrhton s az arcon jelentkez, pillang alak erythema, a vespertilio (17/1. bra).
17/1. bra. Pillang-erythema. (Kiss Emese anyagbl)

Hasonl halvnypiros erythema lehet lthat a ruhakivgsok mentn a napfnynek kitett terleteken is. Ms
brtnetek anularis rajzolatak s ersen hml felsznek, hypopigmentatival s heggel gygyulhatnak. A
szubakut cutan lupus (SCLE) lehet anularis vagy psoriasiform; mindkett hypopigmentatit hagy maga utn, de
hegesedst nem okoz. Az als vgtagon purpurk, a kz s lb ujjbegyein tszrsszer livides elvltozsok
lthatk. Az SCLE jellegzetes tnete az SLE-nek, de lehet nll alcsoport is, veseszvdmny ritkn ksri,
rendszerint kevsb slyosak a belszervi tnetek s a kzponti idegrendszeri szvdmny.
Krnikus elvltozs a discoid brtnet (17/2. bra), amely rendszerint heggel gygyul, a hajas fejbrn
maradand heges alopecit okoz.
17/2. bra. Krnikus cutan, discoid lupus. (Kiss Emese anyagbl)

Jelentkezhet nllan (discoid lupus erythematosus, DLE) vagy mintegy 5-10%-ban systems tnetekkel
egytt. Ezeken tl szmos egyb tnetet is szlelhetnk a brn, mint pldul subcutan csomknt tapinthat
panniculitis, livedo reticularis, urticaria, vasculitises purpura, mely jellegzetes az ujjbegyeken, s gangraena
vagy ulcus is kialakulhat. A szjnylkahrtyn feklyek, az ujjakon Raynaud-jelensg figyelhet meg. Az SLE
brtnetei jellegzetes szvettani elvltozssal jrnak.
440

Zeher Margit
Mozgsszervi tnetek. Arthralgia, myalgia csaknem minden betegben jelentkezik, tpusos az arthritis a kz s a
lb kiszleteiben (PIP, MCP s MTP), illetve a csukl s a trd rintettsge. A gyullads ltalban nem erosiv,
nem deforml, de 5-10%-ban az zleti gyullads a rheumatoid arthritisre jellegzetes deformitsokkal jr.
Gyakori az inak, a szalagok gyulladsa, fjdalma, lazasga is. Izomfjdalom s izomgyengesg nem ritka tnet,
mely tbbnyire a szteroid- s an- timalaris kezels mellkhatsa, ritkbban (kb. 2-5%) inflammatoricus
myopathia kvetkezmnye.
Lupus-nephritis. Jelents glomerulonephritis a betegek kzel felben alakul ki. Panaszokat csak ksn okoz,
rendszerint mr nephrosis-szindrma vagy veseelgtelensg kialakulst kveten. Lupus-nephritist (LN)
jelezhet magas vrnyoms, a salakanyagszintek (szrumkreatinin, -urea) emelkedse, a kreatinin-clearance
cskkense, a vizeletben haematuria, cilinderrts. Leggyakoribb jel a proteinuria, mely nephroticus mrtk
is lehet. Prognosztikai jelentsgk miatt s a szvettani vizsglat alapjn az egyes formkat csoportosthatjuk a
WHO ajnlsa szerint (17/7. tblzat). Az I., II., IIIA tpus rendszerint enyhbb lefolys, veseelgtelensg
kialakulsa nem gyakori, mg a WHO IIIB s klnsen a IV., diffz membranoproliferativ formban gyakori
a vesefunkcik romlsa s veseelgtelensg kialakulsa.
18.7. tblzat - 17/7. tblzat. A lupus-nephritis szvettani klasszifikcija a WHO

ajnlsa szerint
Csoport
Szvettan
I.
normlis glomerulusok
II.
mesangialis GN
IIIA
foklis segmentalis GN
IIIB
foklis proliferatv GN
IV.
diffz membranoproliferativ GN
V.
diffz membranosus GN
VI.
elrehaladott glomerularis sclerosis
Savs hrtya, szv- s lgzszervi tnetek. Leggyakoribb tnet az eleinte szraz, majd exsudativv vl pleuritis
s/vagy pericarditis, az esetek tbbsgben recidivl mdon. Az exsudatum ltalban nem jelents
mennyisg, pericardialis tampond 1%-nl ritkbb.
A pneumonitis jelentkezhet akutan, lzzal, nehzlgzssel s khgssel. Krnikus formja diffz interstitialis
tdbetegsg kpt adja, kezels nlkl kimenetele pulmonalis fibrosis.
Ritkbban szlelhetnk pulmonalis hypertonit, ilyenkor embolisatio kizrsa indokolt. Jelentkezhet akut
respiratoricus disstress szindrma (ARDS) s masszv alveolaris haemorrhagia, amely ritka, de tbbnyire fatlis
kimenetel.
A betegsg a szv minden rtegt involvlhatja. Myocarditis ingerkpzsi s vezetsi zavarokat, valamint
szvelgtelensget okoz. SLE-ben az ischaemis cardiomyopathia is gyakori az accelerlt atherosclerosis
kvetkeztben, ami miatt a myocardialis infarctus elfordulsi arnya is nagyobb. Jellegzetes entits a LibmanSacks-endocarditis, amely nem infektv s verrucosus jelleg, mitralis s aortaregurgitatit okozhat, s szubakut
infektv endocarditist utnozhat, ezrt ennek kizrsa fontos.
Gastrointestinalis tnetek. A betegek egy rszben gyakorta szlelhet dyspepsia, puffads, hyperacid gastritis,
pancreatitis, de ezek jelents rszt a gygyszeres kezels provoklja. A legveszlyesebb szvdmny a beleket
rint vasculitis, mely a belek elhalst okozhatja.
Egyb szervi tnetek. szlelhetjk a nyirokszervek, a nyirokcsomk s a lp megnagyobbodst, ami jellegzetes
szvettani elvltozssal jr: a nyirokcsomk immunreaktv lymphoid hyperplasia kpt adjk, a lpben az
441

Zeher Margit
artrik krl hagymalevl-rajzolat mutathat ki. Enyhe hepatomegalia, a transzaminz enzim szintek
emelkedse fknt aktivits esetn gyakori. E szvdmnyeknek a lymphomktl, tumormetasta- sisoktl,
fertz betegsgektl, AIDS-tl val differencilsa fontos. 15%-ban ksri az SLE-t szekunder Sjgrenszindrma. Ritka szvdmnyknt retinavas- culitis, episcleritis jelentkezhet.
A folyamat involvlhatja a meninxet, az agyidegeket, a perifris idegeket, a gerincvelt, az agy brmely
rgijt, a tnetek sklja nagyon vltozatos. Nehezti felismersket s jellemzsket az a tny, hogy sokszor
nincsenek sszhangban a beteg panaszai, tnetei s az eszkzs vizsglat eredmnyei.
4.2.1. Laboratriumi eltrsek

A betegsg aktv szakaszaiban ltalnos gyulladst jelz laboratriumi eltrsek, mint gyorsult vrsvr- sejtsllyeds, magas CRP s a gyulladsos citokinek nagy koncentrcija mutathat ki. Az autoimmun haemolyticus anaemia, thrombocytopenia (<100 G/L) s leukopenia (<4,0 G/L) a diagnosztikai kritriumtnetek
kz tartozik, ha azok htterben egyb ok kizrhat. A leukopenia fknt a lymphocytk szmnak
cskkensbl addik, s ltalban nem jr egytt fokozott fertzsi hajlammal. Gyakori a normocytaer normochrom anaemia s az antifoszfolipid antitest pozitivits.
Poliklonlis immunglobulin-szaporulat, magas im- munkomplexszint, alacsony komplementaktivits, illetve
cskkent C3 s C4 komplementfehrje-koncentrci igazolhat, ezek a betegsg aktivitsval is korrellnak.
Kulcsfontossg az antinukleris autoantitest (ANA), mivel pozitivitsa csaknem 100%. Az anti-Sm ersen
specifikus lupusra, mg az anti-dsDNS aktivitsi marker. A renalis prognosztikai tnyezk proteinuria,
kreatinin-clearance, szrumkreatinin-szint rendszeres ellenrzse is indokolt a kezels folyamn.
4.2.2. Diagnzis, differencildiagnzis

Az SLE diagnzisnak fellltsra az Amerikai Reumatolgiai Kollgium (ACR) ajnlst hasznljuk, amely a
leggyakrabban elfordul vagy legspecifikusabb tneteket tartalmazza. Biztos diagnzis akkor llthat fel, ha
a felsorolt 11 tnet kzl legalbb 4 jelen van a krlefolys sorn (17/8. tblzat).
A brtnetek sszetveszthetk urticarival, erythema exsudativum multiformval, rosaceval, lichen
planusszal s psoriasissal, ezrt szvettani vizsglat is szksges. A neurolgiai tneteket el kell klnteni
egyb eredet epilepsitl, atheroslerosis talajn kialakult stroke-tl, hasonl tneteket s liquoreltr- seket
okozhat a sclerosis multiplex, melynek MRI- (magnetic resonance imaging) kpe is hasonl lehet. Recidivl
serositis esetn tbc-t kell kizrni. Mj-, lp-, nyirokcsom-megnagyobbodssal, lzzal, vrkpeltrssel
jrhatnak hematolgiai s fertz betegsgek.
4.2.3. Rheumatoid arthritist (RA)

Lsd a mozgsszervi betegsgek fejezetben.
4.2.4. Kevert ktszveti betegsg

Kevert ktszveti betegsgrl beszlnk, ha t lehetsges klinikai tnetbl ngy jelen van, s a szrumbl antiU1RNP-antitestet tudunk kimutatni. (17/9. tblzat). A klinikai tnetek:
1. Polyarthritis-polyarthralgia.
2. Raynaud-jelensg.
3. Kzhtduzzanat az ujjak orsszer megvastagodsval (17/3. bra).
4. EMG-vel s/vagy biopszival igazolt myositis.
5. Sclerodactylia.
18.8. tblzat - 17/8. tblzat. Az SLE diagnosztikai kritriumai az Amerikai

Reumatolgiai Kollgium 1997-es ajnlsa szerint
1.
Arcerythema
442

Zeher Margit
2.
Discoid lupus
3.
Fotoszenzitivits
4.
Nylkahrtyafekly
5.
Arthritis
6.
Veserintettsg
- proteinuria 0,5g/nap
- cilinderek az ledkben
7.
Serositis
- pleuritis
- pericarditis
8.
Neuropszichitriai szvdmnyek
- epilepsia
- pszichzis
9.
Hematolgiai eltrsek
- leukopenia < 4,0 G/L
- lymphopenia < 1,5 G/L
- thrombocytopenia < 100 G/L
- autoimmun haemolyticus anaemia
10.
Immunolgiai eltrsek
- anti-dsDNS-pozitivits
- anti-Sm-pozitivits
- anti-foszfolipid-AT-pozitivits
(IgG/IgM
antikardiolipin,
lupus-antikoagulns,
korbban lpozitv syphilisszerolgiai teszt)
11. Antinukleris antitest (ANA)

A betegsg tbbnyire a 3. vtizedben jelentkezik, a n : frfi arny 9:1-hez, prevalencija 5/100 000 lakos.
18.9. tblzat - 17/9. tblzat. Az MCTD kritriumtnetei

Klinikai tnetek:
- Kzduzzanat
- Arthritis
443

Zeher Margit
- Myositis (EMG-eltrs s/vagy szvettan, s a CK enzim szint emelkedse)

- Raynaud-jelensg
- Acrosclerosis (proximalis systems sclerosis tneteivel vagy anlkl)
Immunszerolgiai sajtossg:
- A nukleris RNP elleni autoantitest jelenlte
MCTD diagnosztizlsa: az tbl 4 klinikai tnet, valamint az anti-RNP-autoantitestek jelenlte szksges
hozz
17/3. bra. Kzduzzanat az ujjak orsszer megvastagodsval (Bodolay Edit anyagbl)
4.2.4.1. Panaszok s tnetek
Polyarthritis/polyarthralgia szimmetrikus kzkis- zleti fjdalommal, reggeli zleti merevsggel s duzzanattal
jr. A Raynaud-jelensg a kz s nemritkn a lb ujjait is rinti. Ischaemis necrosis vagy fekly ritkn alakul ki.
Az izomfjdalmat a proximalis izmok, a felkar s a comb izomzatnak gyulladsa okozza.
444

Zeher Margit
17/4. bra. Tg, merev fal oesophagus (Bodolay Edit anyagbl)

A brtnetek vltozatosak. Az ujjak bre feszes lehet s vastag. Napfny hatsra provokld erythema,
hajhulls s teleangiectasia egyarnt elfordulhat.
A lgzszervi eltrseknek kt tpusa jellemz MCTD-re:
Interstitialis lgzszervi betegsg (ILB).
A tdartrik intimamegvastagodsval jr obliterativ vasculopathia.
Leggyakoribb a nemspecifikus s a lymphocyts interstitialis pneumonia, melyek ltalban jl reaglnak
kortikoszteroidkezelsre, prognzisuk j, ritkn jrnak slyos pulmonalis fibrosissal.
A pulmonalis artris hypertensit (PAH) a td kis s kzpnagy artriinak obliterativ vasculopathija
okozza. Tachycardia, nyugalmi dyspnoe mellett gyakori a lz, praetibialis oedema s a betegsg egyb szervi
tneteinek fellngolsa (digitalis vasculitis, pericardialis folyadk). A pulmonalis artris nyoms
nyugalomban 25 Hgmm felett van, de ltalban 60-100 Hgmm, rendszerint hirtelen jelentkezik, heveny jobb
szvfl elgtelensggel jr, s az MCTD-s hallozsok kzel felt okozza.
A gastrointestinalis rintettsget tekintve a betegek szmra legkellemetlenebb a nyelcsgs s a dysphagia.
Az oesophagusban cskkent a peristaltica, a nyelcs kzps s als harmadban a fal merev, fibroticus lesz
(17/4. bra).
A veserintettsg membranosus, ritkbban proliferativ glomerulonephritis formjban jelentkezik. Klinikailag a nephrosis-szindrma miatt vgzett vesebiopszia igazolja a glomerulonephritis fennllst.
Az idegrendszeri tnetek kzl gyakori a trigeminus-neuralgia.
445

Zeher Margit
4.2.5. Polymyositis/dermatomyositis
A polymyositis (PM) s a dermatomyositis (DM) az idiopathis inflammatoricus myopathik (IIM) csoportjba
tartoz systems autoimmun betegsgek. Jellemz rjuk a proximalis vgtagizmok krnikus gyulladsa, amely
progresszv, szimmetrikus izomgyengesghez vezet. DM esetben tpusos brelvltozsok is szlelhetk. A
PM/DM ritka megbetegeds, a frfi: n arny 1:2. A dermatomyositis mind gyermek-, mind felnttkorban
elfordulhat. A csaldtagokban ms autoimmun megbetegedsek nagyobb gyakorisggal fordulnak el. DM-ben
szenved betegekben gyakrabban fordulnak el malignus betegsgek is.
A PM/DM klinikopatolgiai felosztst a 17/10. tblzat, a diagnosztikus kritriumokat a 17/11. tblzat
mutatja be.
18.10. tblzat - 17/10. tblzat. A PM/DM klinikopatolgia felosztsa

Csoport. Myositis tpusa
Felnttkori PM
Felnttkori DM
Tumorral trsult myositis
Gyermekkori PM/DM
PM/DM ms autoimmun betegsggel trsulva
Inclusion body myositis
18.11. tblzat - 17/11. tblzat. A PM/DM diagnosztikus kritriumrendszere (Bohan s

Peter, 1975)
A proximalis vgtagizmok szimmetrikus gyengesge
Pozitv izombiopszia: mononukleris sejtes infiltrci, fagocitzis, necrosis, az izomrostok degenercija s
regenercija, kapillriselzrds, ktszvet felszaporodsa
Az izomenzimek (elssorban CK, valamint aldolz, GOT, GPT, LDH) szrumszintjnek emelkedse
Az electromyogrammon (EMG) a myopathira jellegzetes trisz jelenlte:
kis amplitdj, polifzisos hullmok
magas frekvencij tskk
spontn fibrillatio s pozitv meredek hullmok
Karakterisztikus brtnetek (heliotrop rash, Gottron- papula s Gottron-tnet, V-jel) jelenlte DM esetn
A legjellemzbb panasz a nagyfok izomgyengesg. A tpusosan a proximalis vgtagizmokat rint betegsg
mindennapi feladatok elvgzst nehezti: guggolsbl fellls, lpcsn jrs, fslkds. Amennyiben a
felsorolt tnetek hirtelen jelentkeznek, esetleg nyelsi neheztettsg is ksri, a betegsg slyos formjrl van
sz. Tbb gygyszerrl (pldul statinok, vincristin, chloroquin, cimetidin, clofibrat, rifampicin) ismert, hogy
myositist provoklhat.
ltalnos tnetek: gyengesg, hemelkeds, lz, s nem ritkn testslyveszts.
Slyos esetben a garat-, illetve lgzizmok is rintettek, dysphagia, flrenyels, nasalis sznezet hang, dyspnoe
utalhat r.
446

Zeher Margit
PM-ben az arcizmokban nincs gyulladsos elvltozs, a proximalis izmok jellegzetesen tsztaszer tapintsak.
Dermatomyositisben jellegzetes brelvltozsok figyelhetk meg, erythema lthat az arcon, a nyakon s a
ruhakivgsnak megfelelen (V-tnet) is. A fels szemhj lils elsznezdst heliotrop rash-nak ne- 17/5.
bra. Heliotrop rash (Dank Katalin anyagbl) vezzk (17/5. bra), periorbitalis oedema ritkbban jelentkezik.
A Gottron-jel (17/6. bra) az zletek feszt felsznn megjelen hml jelleg (vasculitisnek megfelel)
lilsvrses macula oedemval vagy anlkl, amely teht a kz zleteinek dorsalis oldaln, az olec- ranonon, a
patelln s a medialis malleolus felett jelenhet meg.
Trzsi lokalizcikban fleg atrophia, pigmentatio, teleangiectasia alakul ki, valamint a krmgyak
hyperkeratosisa, illetve a krmgyak krli bevrzsek jellemzk.
Ms szervek rintettsge. Szv: ritmuszavarok, cardiomyopathia. Td: dyspnoe, improduktv khgs s
hypoxia lphet fel.
Az izomer rszletes vizsglata rvilgt a cskkent izomfunkcira.
A legfontosabb laboratriumi jel a szrum kreatin- kinz (CK) szint emelkedse, ami aktv szakban a betegek
tbb mint 95%-ban jelen van. Tumorral trsul myositiseknl viszont gyakran nem szlelhet CK- emelkeds.
A szrum aldolz- s laktt-dehidrogenz- (LDH-) szint emelkedett lehet.
A gyulladsos myopathikban jellegzetes electro- myographis s szvettani eltrsek szlelhetk.
A definitv diagnzis fellltst az izombiopszia teszi lehetv, amelyet a proximalis vgtagizmokbl ajnlott
elvgeztetni az EMG-vizsglat eltt.
4.2.6. Differencildiagnosztika
PM/DM gyanja esetn ki kell zrni a kvetkez betegsgeket:
Neuromuscularis betegsgek (myasthenia gravis, amyotrophis lateralsclerosis, izomdystrophia, neu- ritisek,
neuropathik).
Endokrin s anyagcsere-betegsgek.
Elektroliteltrsek, McArdle-betegsg, periodikus paralysis.
Toxikus myopathik (alkohol, penicillamin, statinok okozta myopathik).
Fertzsek (pldul influenza-, HIV-, EBV-, rubeola-, coxsackie-vrus s szmos bakterilis fertzs okozhat
hasonl tneteket).
4.2.7. Sjgren-szindrma
A Sjgren-szindrma lassan progredil, gyulladsos autoimmun betegsg, mely elssorban az exokrin
mirigyeket rinti, azok szekrcija cskken (exocrinopathia). Gyakran trsul egyb autoimmun betegsgekkel,
s a betegekre jellemz a fokozott hajlam malignus lymphomkra. Kialakulsban vrusok a legfontosabb
provokl tnyezk (CMV, HIV, HTLV-1, HCV).
Brmely letkorban jelentkezhet, de leggyakrabban a 40-50 v kztti nket betegti meg. A nk s frfiak
arnya 9:1.
A betegek leggyakrabban knz szem- s szjszradsrl szmolnak be, kptelenek knnyezni, szemk gyakran
begyullad, g fjdalmat reznek. A szilrd teleket folyadk nlkl nehezen tudjk elfogyasztani, slyosabb
esetben a folyamatos beszd is nehzsgbe tkzik. A nylhiny miatt a szjregben a nylkahrtyk
fnytelenek, gyakori a Candida infekci, a nyelven vastag lepedk kpzdik, mely a lingua nigra elvltozsig
fokozdhat. A szjszlen is gyullads, berepedezs jn ltre. Az esetek kb. harmadban aszimmetrikus
parotisduzzanat alakul ki, esetenknt cystosus terime tapinthat. A nylmirigyek tmttek, de nem rzkenyek.
Gyakori a fogak romlsa, jellegzetesek a fognyakon kialakult marginlis erosik, gyakran mr a 30 vnl
447

Zeher Margit
fiatalabb betegek is protzist viselnek. A nyelv megemelsekor a sublingualis nylmirigyekbl reflexes
nyltermels nem provoklhat. A garat sok esetben hyperaemis, granullt, nylkahrtyja fnytelen.
A br testszerte szraz, hml, fleg a vgtagokon purpurk, testszerte urticariform, illetve maculopapulosus
brjelensgek figyelhetk meg.
Gyakori a rekedtsg, a knz, improduktv khgs, a nyelsi neheztettsg, a haspuffads. Az esetek tbb, mint
felben sokzleti fjdalom jelentkezik, duzzanattal vagy a nlkl. Elssorban az als vgtagon (ritkn a
karokon) apr kitsek jelennek meg, melyeket neuritisre jellemz les, intenzv, hast fjdalom s/vagy
zsibbads ksr. ltalnos panasz a nagyfok gyengesg, fradkonysg, a figyelem intenzitsnak cskkense
s a feledkenysg.
A nyakon, a hnaljban tapinthat nyirokcsomk elfordulnak. Az esetek egy rszben az izomer cskkent, a
kis- s nagyzletek felett duzzanat lthat, az zletek nyomsrzkenyek, aktv/passzv mozgats sorn a
fjdalom provoklhat, illetve a mozgsok beszklse rzkelhet.
A primer Sjgren-szindrma ltalban lassan fejldik ki, az egyes tnetek sokszor vek mlva kvetik egymst.
Leggyakrabban a szemszeti s a szjnylkahrtya-panaszok alakulnak ki, ritkbban parotisduzzanat,
polyarthritis, cutan vasculitis hvja fel a figyelmet a krkpre. A laboratriumi tnetek kzl a ms okkal nem
magyarzhat gyorsult vrsvrtest- sllyeds lehet gyant kelt.
Glandularis tnetek (autoimmun exocrinopathia)
Szemtnetek. A mennyisgben s minsgben megvltozott knnytermels a szaruhrtyn szrad- sos
jelensgeket okoz, mely a cornea s a bulbaris conjunctiva epithelsejtjeinek krosodshoz vezet
(keratoconjunctivitis sicca: KCS). Fiziklis vizsglattal a bulbaris conjunctiva ereinek dilatcija, pericornealis
belvelltsg, fnytelen cornea s knnymirigy- duzzanat lthat. A beteg ltalban g szemfjdalomrl,
idegentestrzsrl szmol be. A keratoconjunctivitis sicca kimutatsra szolgl rose bengal teszt a 17/7. brn
lthat.
Hasznlatos mg a knnyfilm-felszakadsi id (break up time: BUT) mrse, mely kros esetben < 10
secundum. A felsorolt tesztek br a keratoconjunctivitis sicca vonatkozsban szenzitvek, a Sjg- renszindrmra nem specifikusak, hiszen szmos ms megbetegeds is jrhat hasonl tnettel.
Oropharyngealis tnetek. A szjszrazsg vagy xerostomia (i.e. stomatitis sicca) a nylmirigyek cskkent
szekrcija miatt alakul ki. A betegek beszmolnak arrl, hogy nehezebb a szraz telek lenyelse, kptelenek a
folyamatos beszdre. Szjnylkahrtya- gs, zrzsvltozs kvetkezik be, fokozdik a ca- rieshajlam,
jellegzetes lokalizci a marginalis area, a protzisvisels is neheztett. Fiziklis vizsglattal szraz, erythems,
elvkonyodott szjnylkahrtya, caries dentalis s viszkzus-habos nylszekrci lthat. A nyelvhton lv
filiformis zlelbimbk atrophizl- nak, nha lepedkes a felszn, amit oralis candidiasis okoz. A parotis vagy a
submandibularis nylmirigyek kb. az esetek 30%-ban megduzzadnak, ami epizodikus vagy krnikus formban
jelentkezhet. A nylmirigyduzzanat kezddhet unilateralisan is, de az aszimmetrikus (17/8. bra), bilateralis
megjelens jellemz.
17/7. bra. Rose bengal teszt Sjgren-szindrma okozta KCS esetn. A cornea-hmhinyoknak megfelelen
foltok lthatk (Zeher Margit anyagbl)
448

Zeher Margit
Egyb glandularis betegsgek. A nylkahrtya-szrazsg rinti a fels respiratoricus traktust, ahogy az
oropharyngealis rgit is. Leggyakrabban orrszrazsg, recurrens bronchitis s pneumonitis alakul ki. Krosodik
a pancreas exokrin funkcija, s hypochlor- hydria szlelhet. Mindezeken tl brszrazsg s vaginitis sicca
is lehet, mely utbbi sok esetben nehezen explorlhat.
17/8. bra. Ktoldali, aszimmetrikus nylmirigyduzzanat Sjgren-szindrmban. (Zeher Margit anyagbl)

Extraglandularis/systems tnetek. Primer Sjg- ren-szindrmban systems tnetek gyakran alakulnak ki, ezek
ltalnos tnetekbl s az egyes szervek rintettsgbl tevdnek ssze. Az ltalnos tnetek kztt megtalljuk
a fradkonysgot, a myalgit, az arthralgit s ritkbban a szubfebrilitst. A primer Sjgren-szindrma
extraglandularis tneteit kt csoportra oszthatjuk, mint periepithelialis vagy extraepi- thelialis szervi rintettsg.
Arthritis. A primer Sjgren-szindrmsok kb. 50%-nl jelentkezik arthritis betegsgk lefolysa sorn,
epizodikusan, az esetek egy rszben tartsan fennll tnet formjban. Jellegzetes a reggeli zleti merevsg,
duzzanat, fjdalom a kis- s nagyzletekben; de az rintett zleti porcokon nem okoz erosiv elvltozsokat.
Lgzoszervi rintettsg. A tracheobronchitis sicca szraz khgssel jr. Az interstitialis tdbetegsg
kvetkeztben a segmentalis bronchusok fala elvkonyodik, vltoz infiltrtumok kpben ismerhet fel
mellkas-rtg, illetve HRCT-vizsglat sorn. Ez utbbi diagnosztikus mdszer alkalmas a pulmonalis fibrosis
korai kimutatsra is. Pleuritis a primer betegsgformban ritka, benignus lefolys.
Gastrointestinalis s hepatobiliaris megnyilvnulsok. A Sjgren-szindrms betegek gyakran szmolnak be
nyelsi neheztettsgrl, melyet rszben a pharynx szraz nylkahrtyja, rszben az oesophagusdysmoti- litas
magyarz. Hnyinger, epigastrialis fjdalom szintn gyakori tnet. A gyomornylkahrtya szvettani vizsglata
krnikus gastritist, lymphocyts beszrtsget igazol. Kimutathat hypopepsinogenaemia, emellett cskkent
szrumgasztrin- s B12-vitamin-szint, valamint parietalis sejt elleni antitestek. Az akut s krnikus pancreatitis
ritka, de a pancreas szubklinikus rintettsgt a mrskelten emelkedett amilz jelzi.
A Sjgren-szindrma s a krnikus mjbetegsgek kapcsolata jl ismert, a mjbetegsgre enyhe hepatomegalia, mrskelt enzimszint-emelkeds, illetve az antimitochondrialis antitest (AMA) pozitivits hvhatja fel a
figyelmet. AMA-pozitivits mg a jellegzetes enzimek pozitvv vlsa eltt elre jelezheti a primer biliaris
cirrhosis kialakulst.
Veserintettsg. Terpis beavatkozst ignyl vesebetegsg kb. 5%-ban figyelhet meg, leggyakrabban
interstitialis nephritis, ritkbban glomerulonephritis (GN) formjban nyilvnul meg. A vesetubulusok
szubklinikus megbetegedst a kros vizeletsavanyt- si prba fedi fel. A vesebiopszia tpusosan interstitialis
lymphocyts infiltrcit mutat, melynek kvetkeztben a betegek tbbsge hyposthenuris, hypokalaemis,
hyperchloraemis distalis renalis tubularis acidosisban szenved. A slyos hypokalaemia akr paresist is
okozhat, egyb szvdmny vesekkpzds, nephrocalcinosis, krosodott vesefunkci lehet. Tovbbi hgyti
rintettsgre utal a non-bakterilis interstitialis cystitis, mely suprapubicus, perinealis fjdalommal, esetenknt
gyakori jszakai vizeletrtssel jr.
Vasculitis. 5-10%-ban fordul el Sjgren-szindrms betegeken, elssorban a kis s a kzepes nagysg ereket
rinti. Klinikailag purpura, recurrens urticaria, brfekly s mononeuritis multiplex manifestldik. Ritkn
systems formjt ltjuk bels szervi rintettsggel (vese, td, gastrointestinalis traktus, lp, illetve a
reproduktv rendszer elemei).
Neuromuscularis megnyilvnulsok. A leggyakoribb neurolgiai eltrs a perifris sensomotoros (kevert)
polyneuropathia. A cranialis neuropathik kzl a trigeminus-neuralgia a legjellemzbb, de nervus opticus
rintettsg is elfordulhat. A betegek egy rsze beszmol myalgis panaszokrl, ez az alapbetegsg
449

Zeher Margit
izomrintettsgre utal. Az izomkrosodst ltalban nem kveti az izomspecifikus enzimek szintjnek
megemelkedse, illetve az EMG kros lelete, de biopszis mintban foklis lymphocytagylem igazolhat.
4.2.7.2. Laboratriumi vizsglatok
Legjellegzetesebb a gyorsult vrsvrtest-sllyeds normlis CRP-szinttel. Enyhe normocyts, normochrom
anaemia, az esetek kb. 10-15%-ban leukopenia, ritkbban thrombocytopenia szlelhet. Hypergammaglobulinaemia 70-80%-ban fordul el. Jellegzetes autoantitestek (AT): anti-SSA, anti-SSB, a-fodrin elleni
AT, melybl az els kett kimutatsa a rutin diagnosztika fontos rsze. Az antinukleris AT (ANA) homogn
vagy pettyes mintkat ad indirekt immunfluoreszcencival, gyakori s nem specifikus a rheumatoid faktor (RF)
pozitivits s egyb szervspecifikus autoantitestek (parietalis sejt, thyreoglobulin, pajzsmirigy- mikroszma-,
mitokondrium elleni, simaizomsejt elleni, nylmirigyductus elleni AT-k) jelenlte a betegek szrumban. Az
emelkedett szrumimmunkomplex- (IC-) szint a fokozott B-sejt-aktivcira utal. Az exokrin mirigyek
szekrcijnak krosodst szmos teszt alkalmazsval mutathatjuk ki.
Tesztek:
Schirmer-teszt. Az als szemhj mg egy 30 mm hossz szrpapr cskot helyeznk el, a szem 5 percig
csukva tartsa utn, ha a knny ltal benedvestett rsz 5 mm-nl kisebb, cskkent knnytermelst
vlemnyezhetnk.
Rose bengal teszt. A cskkent knnytermels miatt kialakul szaruhrtya- s kthrtya-hmhinyok
kimutatsra hasznljuk. Az anilinfestk a krosodott epithelsejteket festi meg, melyeket rslmpavizsglattal
festd foltok, illetve filamentaris keratitis formjban ltunk.
Knnyfilm felszakadsi idejnek mrse (break up time, BUT). A knnyfilm stabilitsnak vizsglatra
alkalmas. 1 csepp fluoreszceint cseppentnk a szembe, az utols pislogs s a knnyfilmben megjelen nem
fluoreszkl, stt foltok kztti idintervallumot mrjk, 10 secundum alatt kros.
A nyltermels mennyisgi mrse. A sialometria a kis s a nagy nylmirigyek szecrcijnak kvantitatv
meghatrozst jelenti, 1,5 ml/15 perc alatti nyltermels kros.
Sialographia. A Stenon-vezetk kanllsa utn bejuttatott kontrasztanyag kimutatja a sialectasia mrtkt.
18.12. tblzat - 17/12.

konszenzuskritriumai
tblzat.
Sjgren-szindrma
I. Szubjektv szemtnetek
legalbb egy az albbiak kzl:
1. Naponta jelentkez szemszrazsg rzs tbb mint 3 hnapja
2. Visszatr idegentestrzs a szemben
3. Mknny hasznlata naponta tbb mint 3 alkalommal
I. Szubjektv szjtnetek
legalbb egy az albbiak kzl:
1. Naponta jelentkez szjszrazsgrzs tbb mint 3 hnapja
2. Felnttkori visszatr nylmirigyduzzanat
3. Gyakori folyadkfogyaszts szraz telekhez
I. Objektv szemtnetek
legalbb egy teszt pozitivitsa
450
eurpai-amerikai

Zeher Margit
1. Schirmer-teszt: <5 mm/5 perc

2. Rose bengal teszt: >4
I. Szvettan
Foklis lymphocyts sialoadenitis kisnylmirigyekben (legalbb egy, tbb mint 50 lymphocytt tartalmaz
fkusz 4 mm2-nyi terleten)
I. Nylmirigy-rintettsg
legalbb egy pozitivits az albbiak kzl:
1. Cskkent nem stimullt nylelvlaszts:
<1,5 ml 15 perc alatt
1. Parotis-sialographia sorn diffz sialectasia
2. Pozitv nylmirigy-scintigraphia
I. Autoantitestek:
Anti-Ro/SS-A s/vagy anti-La/SS-B jelenlte a szrumban
Primer Sjgren-szindrma ll fenn, ha
a. 6-bl 4 kritrium teljesl, kztk a IV-es vagy a Vl-os pozitv
b. 4 objektv kritriumbl (III, IV, V, VI) 3 teljesl
Szenzitivitsa s specificitsa a kisnylmirigy-biopszival egyez, de fjdalmassga, esetleges szvdmnyei
miatt egyes centrumokban nem alkalmazzk.
Scintigraphia. "Tc-mal jelzett anyag intravns beadsa utn egy rval az izotpaktivits szjregi
megjelenst mrjk. Sjgren-szindrmban a lass felvtel, az elhzd szekrcis fzis jellemz.
4.2.7.3. Diagnosztika-differencildiagnosztika
A 2002-es Eurpai-Amerikai Konszenzus Kritriumok a 17/12. tblzatban szerepelnek. A szem- s
szjszradssal, parotisduzzanattal jr ms betegsgektl kell elklnteni: HIV-fertzs (CD8+ T-sejtek
felszaporodsval jr parotisduzzanat), lipoproteinae- mik, amyloidosis, sarcoidosis.
4.2.8. Systems sclerosis

A systems sclerosis (SSc) a br s bizonyos bels szervek fibrosisval s degeneratv elvltozsaival
jellemezhet megbetegeds. A krkp autoimmun jelensgekkel, funkcionlis s morfolgiai vascularis
elvltozsokkal jr. ltalban jellemzen nk betegszenek meg, a 40-es letvekben kezddik, s alattomosan
indul, nem jellemz r a remissik, illetve exacerbatik kialakulsa. Kt f formja a diffz cutan systems
sclerosis (dcSSc) s a limitlt cutan systems sclerosis (lcSSc) klinikai tneteit, prognzist tekintve
alapveten eltr egymstl. Prevalencija 4-126/1 000 000, incidencija pedig 1,2-19,1/1 000 000 kztti.
Vascularis endothel krosods, kapillrislaesio, kis- artria-laesio jellemzi. A krkp kros fibrosissal s
autoimmun jelensgekkel jr, hosszabb betegsgfennllskor obliterativ vasculopathia s szveti atrophia alakul
ki.
Morfolgiai szempontbl az SSc-re jellemz a kapillrislaesio, ami az endothelsejtek vacuols
degenercijban s a basalis membrn srlsben nyilvnul meg, a kapillrisok szma cskken, ris
kapillrisok alakulnak ki, amit kapillrmikroszkppal lthatunk. Emellett a kisartrik szerkezetileg krosodnak,
ennek vgeredmnye obliterativ arteriopathia lesz, ami bizonyos szervekben (vese, a. pulmonalis rendszer) igen
kifejezett lehet. A cskkent rjdonkpzds s a vascularis malformatio (teleangiectasia) szintn a krkp
alapvet tnetei kz tartozik.
451

Zeher Margit
A krkpben jellegzetes a fibroblastsejtek fokozott prolifercija s megnvekedett kollagn-, illetve intercellularis matrix szintzise, mely a brben s a bels szervekben is jelen van.
17/9. bra. Teleangiectasik az arcon, elvkonyodott szjrs szisztms sclerosisban (Szcs Gabriella
anyagbl)
Az SSc diagnzisa dnten a klinikai tnetek felismersn alapul. A kz- s lbujjak hidegre trtn
sznvltozsa (elfehreds kipiruls lividits) a betegek 90%-ban korai jel. A beteg beszmolhat diffz
izomgyengesgrl, a kzujjak oedems (kolbszszer) duzzanatrl, a br megkemnyedsrl, mely utbbi
tnet az alkaron, a lbon s a trzs brn is megjelenhet. A br tapinthat megvastagodsa mellett jellemz a
feszessge, a kt ujjunk kz szortott brterlet nem redzhet. A megvastagodott br atrophizlhat, a szr, a
verejtk- s faggymirigyek elpusztulnak. Jellegzetesek a hypo- s hyperpigmentlt brterletek, teleangiectasia
a tenyr s az arc brn (17/9. bra).
Az arc merevv, mimikaszegnny vlik, a sclerodactylia progresszija miatt a kzujjak karomllsba
knyszerlnek (17/10. bra).
17/10. bra. Sclerodactylia az ujjak karomllsval, a kiszletek fltti br ulcercijval (Szcs Gabriella
anyagbl)
Nyelszavar jelenlte oesophagusmotilitsi zavarra utal. Fullads, tachycardia jelentkezsekor a td s a szv
megbetegedsre gondoljunk. Hirtelen kialakul magas vrnyoms renalis krzis bevezet tnete lehet.
4.2.8.1. Fiziklis vizsglat
452

Zeher Margit
A brn lthat eltrsek sok esetben alkalmasak a diagnzis fellltsra. A korai diagnosztika szempontjbl
azonban idelis lehet mr az NDC-fzisban felvetni a betegsg gyanjt s korai terpit indtani.
Br- s mozgsszervi tnetek. Az ujjak bre vastagabb, feszesebb, nehezen elemelhetv vlik (sclerodactylia). Proximalis sclerodermrl beszlnk, ha a scleroderms brtnetek a metacarpophalangealis
vonaltl proximalisabban is szlelhetk. A brfolyamat jelen lehet az acralis rszeken, elssorban pe- rioralisan,
a fleken s az orron (acrosclerosis). A trzs brnek (s/vagy a vgtagok proximalis, knyk-trd feletti
rsznek) rintettsge a slyosabb, diffz cutan systems sclerosis (dcSSc) fennllsra utal. Az egyb
brtnetek kz tartozik a teleangiectasia, a hyperpigmentatio, a subcutan calcinosis. Az ujjbegyi ulcusok
csillag alak heggel gygyulnak. A br feklyek/gangraenk klnsen az anticentromer antitest pozitv
esetekben s slyos dcSSc-ben gyakoriak.
A Raynaud-jelensg szlelse esetn elszr kompresszis szindrmt, vibrcis hatst, artrialaesit,
hyperviscositast okoz krkpeket, illetve a gygyszerhats kvetkeztben kialakul Raynaud-jelensget kell
kizrni. A Raynaud-jelensg az SSc-s betegek tbb mint 95%-ban jelen van. Polyarthralgit gyakran, mg
polyarthritist ritkn ltunk, elssorban a diffz forma korai tneteknt.
Tapinthat nhvely-crepitatio (tendon friction rubs) a korai diffz sclerodermra jellemz fontos tnet. A
krmperc csontjnak resorptija a krkpre tipikus radiolgiai lelet. Ksi tnetknt tbbszrs zleti
contractura, slyos kzdeformitsok szlelhetk, mind a diffz, mind a limitlt sclerodermacso- portban.
Bels szervi manifestatik. Az oesophagus megbetegedse nyelsi neheztettsget okoz, kontrasztanyagnyels
sorn dysmotilitas szlelhet, ami az egyik leggyakoribb bels szervi tnet. Hypomotilitas a gastrointestinalis
traktus egyb szakaszain, klnsen a gyomorban s a vkonybelekben is van. Malabsorp- tis szindrma
lcSSc-ben fordul el, s ksi tnetnek szmt.
A hallozsi okok kztt ma mr a tdmanifesta- tio a leglnyegesebb. A pulmonalis tneteket interstitialis
alveolitis/pulmonalis fibrosis, illetve pulmonalis hypertonia jellemzi SSc-ben. A pulmonalis fibrosis dominlan
a td basalis rszein kezddik, de a diffz pulmonalis fibrosis sem ritka, ksi kvetkezmnyknt lpesmztd alakul ki. A funkcionlis vizsglatokkal cskkent diffzis kapacitst, cskkent vitlkapacitst s
kvetkezmnyes restrictiv ventilatis zavart szlelnk, mely a diffz scleroderma csoport jellemz elvltozsa,
de rintheti az lcSSc csoportot is. Az aktv alveolitis igazolsra nagy felbonts t- d-CT (HRCT) vizsglat
alkalmas, ahol jellegzetes tejveghomly ltszik a felvtelen.
A bronchoalveolaris lavage (BAL) vizsglatban megnvekedett sszsejtszm szlelhet, melyen bell a
polimorfonukleris neutrophilek s/vagy esetenknt a T-lymphocytk arnya lesz nagyobb. Az eosinophil
sejtszm emelkedse a BAL-ban aktv alveolitist jelez. Az aktivits megtlsben segthet a 99mTc-DPTAclearance vizsglat is. A msik eltrs SSc-ben a komolyabb organikus tdbetegsg nlkl is jelentkez, az
idiopathis pulmonalis hypertonira emlkeztet slyos pulmonalis arterialis hypertonia, mely az lcSSc
csoportban fordul el, s klnsen az antinukleolris autoantitest festdst mutat esetek kztt fordul el
slyos formban. Jelents pulmonalis fibrosis ezeknl a betegeknl ritka, ltalban pulmonalis fibrosis nincs is,
vagy kismrtk. Jellemz, hogy echokardiogrfia sorn a jobb kamrai nyoms emelkedett. Lgzsfunkcis
vizsglattal normlis vitlkapacits mellett ltalban jelents diffzis kapacits cskkens szlelhet. A primer
vagy szekunder pulmonalis hypertonia igazolsa lnyeges krds a krkpben, ezrt az echokardiogrfis
vizsglat elvgzse minden beteg esetben ktelez.
A cardialis rintettsg szintn gyakori, pericarditis gyakran tnetszegny formban jelentkezik. A krkp
cardialis manifestatijnak leglnyegesebb eleme a myocardialis fibrosis kialakulsa, melynek kvetkeztben
vltozatos ingervezetsi-ingerkpzsi zavarok lphetnek fel, amelyek hirtelen hallt okozhatnak. Minden SSc-s
betegnl megfontoland Holter-monitorozs elvgzse az alattomos ritmuszavarok idben val szlelsre.
Elssorban a bal kamra diastols funkcija krosodik, a kis coronariaartrik laesija, a myocardiumban is
elfordul kapillrislaesio a szvizomzat megbetegedst slyosbtja.
A sclerodermban szlelhet vesebetegsg ischaemis talajon alakul ki. A rossz prognzis, klinikailag
manifest scleroderms vesebetegsg a krlefolys els veiben, elssorban a diffz scleroderms betegeknl
fordul el. A malignus hypertonival, gyorsan progredil azotaemival-uraemival jr n. scleroderma
renalis krzis az letet kzvetlenl veszlyeztet llapot, amelyben microangiopathis haemolyticus anaemia,
illetve proteinuria is jelentkezhet. Scleroder- ma renalis krisisben az adekvt vrnyomskontrollnak alapvet
szerepe van, az antihipertenzv gygyszerek kzl az ACE-gtlk a legfontosabbak.
453

Zeher Margit
Polymyositis 10-15%-ban trsul SSc-hez, diffz sclerodermban viszonylag gyakori kezdeti tnetnek szmt, de
lcSSc-ben is kialakulhat. Lteznek valdi tfed szindrmk is a gyulladsos myopathik, illetve a
sclerodermacsoport krkpei kztt, melyeket scleroderma-myositis overlap szindrmnak vagy
sclerodermatomyositisnek nevezhetnk. Jellemzjk Pm-Scl autoantitest vagy ritkn anti-Ku antitest jelenlte.
A diagnzist tekintve a klinikai tnetek szlelse mellett a sclerodermra specifikus autoantitestek
kimutatsnak s a kapillrmikroszkpinak van jelentsge. Az utbbi esetn a sclerodermra jellemz
kapillrismintzat, gy riskapillrisok, valamint avascularis terletek kialakulsa lthat.
4.2.8.2. Laboratriumi eltrsek
Az antinukleris autoantitestek 80-95%-os gyakorisggal fordulnak el a krkpben, gy az anti-Scl70 antitest,
az antifibrillarin-autoantitestek, az anticentromer-autoantitest, az antinukleolris autoantitestek (antifibrillarin, anti-RNS-polimerz I-III, anti-Th, anti- PM-Scl).
Elssorban a dcSSc alcsoportban gyorsult We, illetve emelkedett CRP elfordul, s kedveztlen prognosztikus
faktornak szmt.
4.2.8.3. Diagnosztikus kritriumok s klasszifikci
A diagnosztikus kritriumokat tekintve az Amerikai Reumatolgus Trsasg (ARA, mai nevn ACR) defincija
alapjn major kritriumnak tekintjk: ha a metacarpophalangealis vonalnl proximalisabban is szlelhet
scleroderms brtnet. A hrom minor kritrium: sclerodactylia, bibasilaris tdfibrosis, illetve csillag alak
hegek vagy ujjbegyatrophia jelenlte az ujjakon. Az egyetlen major vagy kt minor kritrium fennllsa esetn
beszlnk manifest SSc-rl.
A scleroderms brfolyamatot igazolni kell, br- biopszira csak igen ritkn szorulunk, mert a fiziklis lelet
tpusos. A pulmonalis manifestatio HRCT-vel, illetve oesophagealis dysmotilitas kimutatsa nyelcspasszzs-vizsglattal szintn segt a diagnzis kialaktsban. SSc-ben jellemz kapillrmikroszkpos eltrsek
(riskapillrisok, avascularis terletek) vannak, ezek igazolsa szintn fontos diagnosztikus lps.
4.2.9. Vasculitisek
A vasculitis az rfal elsdleges gyulladsa. ltalban immunolgiai reakcik idzik el. A gyullads az eltr
szerkezet erekben vltoz kiterjedsben, jellegzetes formban zajlik, gy eltr kvetkezmnyeket idz el.
Az egyes krkpekben klnbz kaliber erek rintettek, gy a nagy, kzepes s kisebb erek gyulladsa alakul
ki. A vasculitis lehet systems s lokalizlt (pldul a kzponti idegrendszerben). A gyullads milyensge
alapjn: rissejtes, granuloms, granulocy- ts, lymphocyts s necrotizl szvettani tpusokat klnbztetnk
meg. A jellegzetes klinikai kp primer (idiopathis) vasculitis-szindrmk mellett ismert krkpekhez vagy
ismert kroki tnyezkhz (infekci, daganat, gygyszerek) trsul szekunder vasculitisekrl lehet beszlni.
A vasculitis-szindrma kritriumrendszere a klinikai s a hisztopatolgiai jellegzetessgeken alapul. Figyelembe
veszi az rintett erek mrett, az immunszerolgiai markereket, pldul az antineutrofil citoplazmatikus
antitest (ANCA) megltt s a krosodott szvetben lv elvltozsokat (pldul immundepozi- tumok). A
klasszikus-primer systems vasculitiseket a 17/13. tblzatban tntetnk fel.
Szekunder systems vasculitisekrl akkor beszlnk, amikor ms krkphez (autoimmun betegsgek),
krllapothoz (malignus daganatok), infektv gens jelenlthez (hepatitis C s B vrus, HCV, HBV) vagy
gygyszer-expozcihoz trsul a vasculitis.
18.13. tblzat - 17/13. tblzat. A primer systems vasculitisek osztlyozsa (Chapel

Hill, 1994)
Kiserek vasculitise
(venulk, kapillrisok, arteriolk, az arteriolkkal kapcsold intraparenchymalis distalis arterik)
454

Zeher Margit
Mikroszkopikus polyangiitis
Schnlein-Henoch-purpura
Essentialis cryoglobulinaemis vasculitis
Cutan leukocytoclasticus vasculitis
Kzepes mret erek vasculitise
(a f visceralis arterik vese, mj, coronarik,
mesenterium)
Polyarteritis nodosa
Kawasaki-kr
Nagyerek vasculitise
(az aorta s annak nagy gai)
rissejtes arteritis
Takayasu-arteritis
A szekunder vasculitisek kivlt mechanizmusai dnten immunolgiai, sokszor immunkomplexes
mechanizmusok (pldul gygyszerek s a leukocytoclasticus vasculitis, HCV s a cryoglobulinaemis
vasculitis, HBV s a PAN).
A vasculitisek heterogn betegsgcsoportot jelentenek, szmos szervi rintettsggel. Vasculitis gyanjt kelti
ltalban ms okkal nem magyarzhat subfebrilitas-lz, testslycskkens, brkits, als s fels vgtagi
zsibbads, ltszavar, hasi fjdalom, oralis vagy nasalis feklyek, purulens vagy vres orrvladk, testicularis
fjdalom, izomfjdalom-izomgyengesg, vgtag-claudicatio. Vres kpet, nehzlgzs, vres szklet
jelentkezhet. Lenygz hasi fjdalom. Abdominalis aorta dissectija akut hasi katasztrft eredmnyez. A
vizelet mennyisg cskkenhet.
A vasculitisek tbbsgben br- s nylkahrtyatnetek jelentkeznek. A brn urticarik, maculopapulosus
elvltozsok s purpurk fordulnak el, mg a nylkahrtykon feklyeket ltunk. Sajtsgos brtnet a livedo
reticularis, mely livides szn, idnknt seprszeren elgazd rajzolatot mutat. Az egyes krkpekre jellemz
anaemia, progredil veseelgtelensg miatt a nylkahrtyk s a br spadt. A fels vgtagokon Takayasuarteritisben vrnyomsklnbsget, illetve egyoldali radialis pulzushinyt tapasztalunk. Az a. subclavia s a hasi
aorta fltt zrej jelenhet meg. A td vizsglatakor szrtyzrejek hallhatk. Az izmok nyomsrzkenyek
lehetnek, de a klasszikus gyulladsos myopathikra jellemz tsztaszer tapintat hinyzik. A testis fjdalmas
duzzanata egyb klasszikus tnetekkel egytt panarteritis nodosra hvja fel a figyelmet. A vasculitisek
diagnosztikjban alapvet jelentsge a szvettani vizsglatnak van. A rutin diagnosztikai eljrsok kzl a
kpalkot vizsglatok (mellkas-rtg, hasi ultrahang, CT), a vesefunkci ellenrzse (kreatinin, karbamidnitrogn,
szrum- K, -Ca, -P, kreatinin-clearance) kiemelked jelentsg. A vasculitises talajon kialakult
polyneuropathit electroneurographia (ENG), illetve a n. suralis biopszia szvettani rtkelse igazolhatja.
A laboratriumi vizsglatok kzl a gyulladst jelz gyorsult vrsvrtest-sllyeds, az akut fzis fehrjk
felszaporodsa, anaemia, thrombocytosis, eosinophilia fontos diagnosztikai jel. Az immunszerolgiai
vizsglatokbl az ANCA kimutatsra hvjuk fel a figyelmet.
A br vasculitises elvltozsai. A brben (dermis; subcutis) jelentkez vasculitis klinikai megnyilvnulsa
(purpura, nodus, livedo reticularis stb.) lthat, tapinthat, teht a vltozs nyomon kvethet. A hisztolgiai
455

Zeher Margit
vizsglatok szmra minta viszonylag knnyen nyerhet megfelel helyrl, immunhisztokmiai feldolgozs is
szksges.
Cryoglobulinaemis vasculitis: A cryoglobulinokat 3 tpusba soroljuk figyelembe vve a rheumatoid faktor (Rf) aktivitst s a monoklonalitst. A kis ereket s ritkbban kzepes ereket is rint vasculitisek a II. s III. tpus
cryoglobulinaemiban alakulnak ki.
Az I. tpus cryoglobulin (monoklonlis IgM) ltalban myeloproliferativ krkpekkel trsul, jrszt
hyperviscositassal jr, s nincs vasculitis.
A II.-III. tpus cryoglobulinaemihoz (Rf-pozitivits s monoklonalits), illetve az n. kevert tpusokhoz
gyakrabban trsul kisr-vasculitis, amely a lbakon purpurk formjban jelentkezik, zleti panaszokkal,
izomgyengesggel, melyhez nephritis is trsulhat.
A kisr-vasculitis idnknt urticaria-vasculitis kpt lti, ritkn nagyobb ereket is rinthet a folyamat, valamint
feklyek is kialakulnak. A cryoglobulinaemis vasculitiseknl is, mint az sszes kis s kzepes eret rint
vasculitisnl, tisztzni kell azt, hogy nem msodlagos vasculitisrl van-e sz. Klnbz autoimmun
fleg polysystems autoimmun betegsgekhez trsulhat cryoglobulin jelenlte s kvetkezmnyes vasculitis, ami befolysolhatja a kezelsnket is. A 17/11. brn Sjgren-szindrms beteg ulcust, feklyt okoz
cryoglobulinaemis vasculitist mutatjuk be.
Gyakoribb viszont az, hogy a cryoglobulinok kpzdse a hepatitis C vrus (HCV) jelenlthez, ltalban az
idlt HCV-fertzshez ktdik. Mivel HCV- vel a populci mintegy 3%-a (kb. 170 milli egyn) fertztt,
egszsggyi jelentsge (krnikus HCV
I. cirrhosis daganat) meglehetsen komoly, amit tovbb sznez a vasculitis a cryoglobulinaemia az ,
kevert tpus, ritkbban Il-s, s a HCV-fertzttek tekintlyes, mintegy 40-50%-ban kimutathat.
17/11. bra. Sjgren-szindrms betegen II. tpus cryoglobulinaemia kvetkeztben kialakult, necrosist okoz
vasculitis (Zeher Margit anyagbl) esetleges malignus lymphoproliferativ betegsg kialakulsa. A
cryoglobulinaemia ebben az esetben ltalban
4.2.10. Henoch-Schnlein-purpura (HSP)

Dnten gyermekkorban jelentkez akut kisr-vasculitis jellemz klinikai tnetegyttese: purpurk, arthritis,
nephritis, hasi fjdalom, gastrointestinalis vrzs. Az ACR (1990) szerint az albbi ngy kritriumbl kett
fennllsa szksges a diagnzishoz:
Tapinthat purpura.
Az letkor <21 v a betegsg kezdetekor.
Hasi (bl-) angina.
A kiserek (arteriolk s venulk) falban granulocytk jelenlte.
A diagnzist a ngy kritriumbl 2 jelenltekor mondhatjuk ki.
456

Zeher Margit
4.2.11. Urticaria-vasculitis (UV)

A krnikus urticaria gyakori megbetegeds, mintegy 10%-ban urticaria-vasculitis, 30%-ban IgE-t kt receptor
vagy IgE elleni antitest ltal elidzett autoimmun mechanizmus jelenti a kivlt tnyezt, mg 60%-ban az ok
ismeretlen. Az UV clszervei a br kapillrisai, illetve a fels dermis posztkapillris venu- li. Az urticariavasculitisben ltalban 0,5-5 cm tmrj, panaszt nem okoz vagy enyhn fjdalmas, g rzssel jr s
kevss viszket urtick szlelhetk, szemben az urticaris csalnkitssel. A brtnetek nem sznnek meg 24
ra alatt, s ltalban pigmentatival gygyulnak.
Az urticaria-vasculitis vltozatos klinikai s szerolgiai httrrel jellemezhet. Kt formt, az n. normocomplementaemis s a hypocomplementaemis varinst kell elklnteni.
A normocomplementaemis urticaria-vasculitis (NUV) kt csoportra bonthat: az n. primer s valamely egyb
krkphez trsul szekunder csoportra. A NUV tbbsgt a primer idiopathis forma alkotja, immunkomplexhttrmechanizmussal, ekkor a komplementszintek (CH50, C3, C4 stb.) normlisak.
A hypocomplementaemis urticaria-vasculitis (HUV) legtbbszr egyb systems betegsghez trsul, gy a
szekunder vasculitisek csoportjba tartozik. A HUV-t sszefoglalsknt hypocomplementaemis urticariavasculitis szindrmaknt (HUVS) emlti az irodalom. A legfontosabb feladat tisztzni azt, hogy az urticariavasculitis klnbz formi milyen krkpekhez trsulnak.
A trsul krllapotok kzl ki kell emelni a systems autoimmun betegsgeket, gy elssorban a systems
lupus erythematosust (SLE).
4.2.12. A br leukocytoclasticus vasculitise (cutan leukocytoclasticus

vasculitis, CLV)
A CLV diagnzisnak fellltshoz ki kell zrni a brt is rint egyb systems vasculitist. Jellemz, hogy a
systems tnetek hinyoznak (idnknt synovitis figyelhet meg), legtbbszr gygyszer-expozci ll a
httrben, s a vasculitises laesik azonos idejek. Tpusosak a tapinthat purpurk, az immun- komplexhttr,
mely immunhisztolgiailag is igazolhat (IgG-, IgM-, C3-deponlds), a leukocytk a kiserek sejtfalt
infiltrljk.
Antineutrophil citoplazmatikus antitest (ANCA-) asszocilt vasculitisek. Az ANCA egy olyan autoantitestcsaldot jelent, amelynek antignjei a neutrophil granulocytk a- (azurofil) s szekunder granuliban
tallhat enzimek: proteinz 3, (PR3), mieloperoxidz (MPO), katepszin G, laktoferrin, elasztz stb.). Az
ANCA autoantitestcsald ezen target enzim antignjei (az autoantignek) megtallhatk a monocytkban is.
Az ANCA-asszocilt vasculitisek csoportjba (kis s kzepes r rintettsggel, a Chapel Hill-i nmenklatrt
alapul vve) a Wegener-granulomatosis, a Churg-Strauss-szindrma, a mikroszkopikus polyangiitis tartozik
(17/13. tblzat).
Vitathat, de ltalban a lnyeget tekintve ide sorolhat a vesre korltozd ANCA-asszocilt vasculitis is
(csupn a szisztematizci hinyzik). Bizonyos szzalkban ANCA-pozitivits trsulhat polyarteritis no doshoz
(PAN), Crohn-betegsghez, rheumatoid arthritishez (RA), systems lupus erythematosushoz (SLE) s ms
autoimmun betegsgekhez is.
18.14. tblzat - 17/14. tblzat. ANCA-antignek immunfluoreszcens mintzata human

neutrophileken
ANCA-antignek
IIF-pattern
Proteinz-3 (PR3)
c (citoplazmatikus) ANCA, ritkn p (perinukleris)

ANCA
Mieloperoxidz (MPO)
pANCA vagy rikn cANCA
Elasztz
pANCA
457

Zeher Margit
Katepszin G
pANCA
Laktoferrin
pANCA
Lizozim
pANCA
BPI
atpusos ANCA vagy pANCA
Rvidtsek IIF: indirekt immunfluoreszcencia; BPI: bakterilis permeabilitst fokoz fehrje
18.15. tblzat - 17/15. tblzat. ANCA-mintzat, antignspecifits s a betegsgek

asszocicija
IIF-pattern
Target
-antignek Betegsgek
cANCA
PR3
mikroszkopikus polyangiitis
pANCA
MPO
mikroszkopikus polyangiitis
pANCA
laktoferrin
systems lupus erythematosus
pANCA
katepszin
colitis ulcerosa
Rvidts IIF: indirekt immunfluoreszcencia

A 17/14. tblzaton az ANCA antignek vannak feltntetve. Ismert az ANCA-mintzat diagnosztikai
jelentsge is, vzlatosan ez a 17/15. tblzaton lthat, s a mindennapi gyakorlatban jl hasznlhat.
4.2.13. Wegener-granulomatosis
A kiserek (kapillrisok, venulk, arteriolk) s kzepes nagysg erek necrotizl vasculitise. A lgutak
(elssorban a fels lgutak) granulomatosus gyulladsa, a necrotizl glomerulonephritis gyakori elfordulsa
jellemzi.
Az ACR klasszifikcis kritriumai (1990):
Nasalis vagy oralis gyullads: fjdalmas vagy fjdalmatlan oralis feklyek; purulens vagy vres nasalis
vladkozs.
18.16. tblzat - 17/16. tblzat. A Wegener-granulomatosis klinikai manifestatii

Idlt haemorrhagis rhinitis
Sinusitis
Otitis media
Szemrintettsg (conjunctivitis, uveitis, episcleritis)
Lgti, tdmanifestatik (subglotticus szklet, bronchusstenosis, solitaer vagy tbb kerekrnyk, cavumok,
infiltrtumok, pleuralis folyadk, vrkps)
458

Zeher Margit
Arthralgia, arthritis
Progresszv glomerulonephritis
Szvrintettsg (coronaritis, valvulitis, pericarditis)
Brrintettsg (granuloma, ulceratio, necrosis, purpura
Polyneuropathia
Kzponti idegrendszeri rintettsg
ltalnos tnetek (lz, izzads, tvgytalansg, gyengesg, fogys)
Abnormlis mellkasi rtg: infiltrtumok, gbk, csomk, regek.
Vizeletledk: microhaematuria (> 5 vrsvrtest/lttr) vagy vvt-cilinderek.
Hisztolgia: granuloms gyullads az artrik faln bell vagy perivascularisan, vagy az extravascularis
areban.
Szerolgiai jellemzk. cANCA/proteinz-3 elleni autoantitest pozitivits, cANCA marker antitest. A cANCApozitivits specifitsa Wegener-granulomato- sisban elri a 90%-ot.
Az IIF mdszer pozitivitsa esetben mennyisgi meghatrozs szksges, amelyet ELISA technikval
vgeznek. A Wegener-granulomatosis olyan ANCA- asszocilt systems vasculitis, amely gyakorlatilag kimerti
az autoimmun betegsg ismrveit. Az autoim- munits httert a PR-3 autoantign elleni humoralis (ANCA) s
T-sejtes autoreakci kpezi, amit bizonyos, fleg infektv tnyezk triggerelhetnek, pldul Staphylococcus
aureus.
A betegsg klinikai tneteit s szervi manifestatiit a 17/16. tblzaton tntetjk fel.
4.2.14. Churg-Strauss-szindrma (CSS)

A Churg s Strauss ltal 1951-ben lert szindrma, ms nven allergis granulomatosus vasculitis, systems,
tbb szervet rint granuloms vasculitis, eosinophilival s atopis betegsggel, dnten asthma
bronchialval.
Az ACR 1990-es klasszifikcis kritriumai:
Asthma bronchiale a beteg anamnzisben.
A perifris vrben 10%-ot meghalad eosinophilia.
Mono- vagy polyneuropathia.
A tdben infiltrtumok.
Paranasalis sinus abnormalits.
Eosinophil sejtek szveti infiltrcija.
Legalbb 4 kritrium meglte mellett a CSS diagnzist fel lehet lltani.
Az atopis tnetek mellett sok szervet rint a folyamat, s a tdinfiltrtumok (amelyek tmenetiek) mellett
legalbb 2-3 szerv rintett. Az eosinophil leukocytk szma meghaladja a 1,5 G/L-t, az eosinophilek
extravascularisan is megjelennek, s sznestik a klinikai kpet.
A diagnzis fellltsa jrszt a klinikumra s a laboratriumi vizsglatokra alapozdik, differencilni kell a
klnbz hypereosinophiliktl. Szvettani vizsglat elsegti, illetve megersti a diagnzist.
459

Zeher Margit
4.2.15. Mikroszkopikus polyangiitis (MPA)

Az MPA ANCA-asszocilt necrotizl vasculitis, amely a kisereket rinti (kapillrisok, arteriolk, venulk),
kevs immundepozitummal vagy anlkl. Ezrt szoks az ilyen tpus vasculitiseket pauci-immunvasculitisnek nevezni.
A necrotizl vasculitis rintheti a kis s kzepes artrikat is, de mellette az arteriolk kapillrisok venulk
involvltsga szksges.
Az MPA lehet systems lokalizcij, s lehet csak a vesre korltozd, jellemz marker autoantitest a
pANCA (perinuclearis ANCA). Az egyb ANCA- asszocilt systems vasculitisekhez hasonlan az MPA-t is az
autoimmun mechanizmus betegsgek kz lehet sorolni.
A systems MPA a kvetkez szerveket rinti: vese, td, fels lgutak, br, izomzat, gyomor-bl traktus,
idegrendszer, szem.
Az MPA krlefolyst ltalban a necrotizl extrakapillris (flhold) sejtprolifercival is jr glomerulonephritis szabja meg, a folyamatot letveszlyess teheti a tdkapillrisok involvldsa (haemorrhagis
alveolaris capillaritis).
Az MPA msik formja az n. necrotizl crescen- tic (flhold) glomerulonephritis (NCGN). Az MPA-t
jellemz szvettani elvltozshoz granulomatosus gyullads is trsulhat, de akkor mr Wegener-granulomatosissal llunk szemben.
4.2.16. Polyarteritis nodosa (PAN)

Dominlan a kzepes mret, de a kisebb ereket is involvl systems necrotizl vasculitis, amely nem
foglalja magba a rapid progresszv glomerulonephritist, de a vltozatos (s sznes) szervi rintettsg gyakori
formi a vascularis nephropathik. A PAN-ba nem tartoznak bele az arteriolk, a kapillrisok s a venulk
vasculitises elvltozsai.
A PAN a ritka primer vasculitisek kztt szerepel. A Chapel Hill-i systems vasculitis nmenklatra szerint a
PAN (a klasszikus PAN) a kzepes nagysg erek primer systems necrotizl vasculitises csoportjba tartozik,
a Kawasaki-betegsggel egytt.
A PAN ACR klasszifikcis kritriumai:
1. Testslycskkens > 4 kg.
2. Livedo reticularis.
3. Testicularis fjdalom vagy nyomsrzkenysg.
4. Myalgia, gyengesg.
5. Mono- vagy polyneuropathia.
6. A diastols vrnyoms > 90 Hgmm.
7. Emelkedett vr-ureanitrogn (BUN; > 14,3 mmol/l) vagy kreatinin > 133 pmol/l
8. Hepatitis B vrus jelenlte.
9. Arteriographis eltrsek: aneurysma, occlusio.
10.
Hisztolgiai eltrsek: a kis s kzepes mret erek falban granulocytk, mononuclearis sejtek.
A systems vasculitisekre jellemz ltalnos tnetek, mint lz, gyengesg, testslycskkens, itt is jelentkeznek
kiegszlve arthralgival, myalgival. Slyos digitalis necrosisokat okoz PAN kpe lthat a 17/12. brn.
Minden ismeretlen lzas betegsg esetben gondolni kell PAN-ra, ha tbb szervet is rint a folyamat. A szervi
manifestatik egyttese szokatlan konstellcit mutathat. A szv, a vese, a here, a perifris idegrendszer kros
elvltozsa esetn a kzs tmadspont az adott szerv relltsi struktrja.
460

Zeher Margit
A biopszis anyag specifikus szvettani kpet mutat, de nem tl szenzitv, mert az rgyullads segmentalis, s
nem diffz. Az EMG-vel s az ENG-vel behatrolt izom- s perifris ideg rintettsg mellett a gastrocnemius
izomzat s a n. suralis biopszia mintegy 60%-ban ad pozitv szvettani leletet. A megfelel szervi manifestatik
mellett a vese, a gyomor-bl traktus, a here biopszii is pozitvak lehetnek.
Arteriographival fleg a hasi erek rintettsge, az aneurysmk, a lumenegyenetlensgek, az occlusik
mutathatk ki, de az MR-angiographia sok szempontbl clszerbb s rzkenyebb.
A systems necrotizl vasculitisekre jellemz akut fzis fehrje felszabaduls (CRP, vvt-sllyeds fokozott)
mellett a szrum IL-6-szint emelkedse, anaemia, leukocytosis, thrombocytosis figyelhet meg.
PAN gyanja esetben keresni kell a HBV-t (az antigneket s ellenanyagokat) lve a PCR technika nyjtotta
lehetsggel is. A Kawasaki-szindrma mellett ritkn a PAN esetben is endothelsejt elleni antitestet lehet
kimutatni.
17/12. bra. Panarteritis nodosa slyos digitalis necrosis- sal, szekunder antifoszfolipid-szindrmval szvdve
(Zeher Margit anyagbl)
4.2.17. Kawasaki-szindrma
A Kawasaki-szindrma (KS) akut, lzas, tbb szervet rint, ltalban gyermekkorban, leggyakrabban 5 ves
kor alatt jelentkez, ismeretlen etiolgij systems vasculitis.
A Kawasaki-szindrma klasszifikci szerinti besorolsa egyrtelm, a PAN-nal egytt a kis s kzepes mret
erek primer systems vasculitises csoportjba tartozik.
A Kawasaki-szindrma diagnosztikai kritriumai:
1. Antibiotikumra nem reagl, hirtelen fellp lz.
2. Az ajkak s a szjreg elvltozsai kzl egynek a jelenlte:
szraz, berepedezett ajkak,
kiemelked nyelvpapillk (strawberry tongue),
az oropharyngealis nylkahrtya diffz vrs belvelltsge.
1. Ktoldali conjunctivagyullads.
2. Polimorf exanthemk, elssorban a trzsn.
3. A vgtagon lv itt kvetkez kros elvltozsok kzl legalbb egynek a meglte:
a tenyr s a talp vrses indurativ oedemja,
a kz s a lb indurativ oedemja,
a kz- s lbujjak lemezes hmlsa.
461

Zeher Margit
1. Cervicalis lymphadenopathia.
A felsorolt 6 kritriumbl 5 meglte mellett a Ka- wasaki-szindrma jelenlte kimondhat.
4.2.18. rissejtes arteritis s polymyalgia rheumatica

Az rissejtes arteritis (giant cell arteritis; GCA) az aorta s az abbl ered nagy erek, fleg az a. carotis s
annak extracranialis gait rint granulomatosus gyullads. Az idsebb korosztlyban (>50 v) gyakran az
arteria temporalist rintve fordul el.
A polymyalgia rheumatica (PMR) jellemz klinikai tneteivel (vllvi, medencevi fjdalom, merevsg)
sokszor trsul a GCA-hoz, de a kt krkp egymstl fggetlenl is elfordulhat. Nem tisztzott, hogy trsul
kt betegsgrl vagy egy betegsg kt megnyilvnulsi formjrl van-e sz.
Az rissejtes vasculitist (arteritis temporalis) a Ta- kayasu-arteritisszel egytt 1990-ben (ACR) s a Cha- pell
Hill-i nmenklatrakonferencin is a nagyereket rint primer systems vasculitis csoportba soroltk.
A kt primer nagyeret rint arteritises krkpnek nincs szekunder, ismert okhoz vagy ismert betegsghez
trsul formja.
Az rissejtes vasculitis ACR kritriumai:
A betegsg 50 v fltti megjelense.
j tpus lokalizlt fejfjs.
Az arteria temporalis nyomsrzkenysge s/vagy cskkent pulzcija.
Gyorsult vvt-sllyeds: >50 mm/ra.
Az arteria kros biopszis lelete (mononuclearis sejtes infiltrtum, granuloms gyullads, rendszerint
rissejtekkel).
Az 5 kritriumbl 3 jelenlte mellett a diagnzis kimondhat.
Tnetei lehetnek:
ltalnosak, systemsak.
Kapcsoldhatnak az arteritisekhez.
PMR esetben mozgsszervi panaszok is jelentkeznek.
ltalnos tnetknt hemelkeds, lz, elesettsg, gyengesg s testslycskkens emlthet. Az arteriti- sek
tneti megnyilvnulsai jellemzek, gy a lokalizlt fejfjs, az a. temporalis nyomsrzkenysge,
fjdalmassga mellett a vaksgig terjed ltszavar emelhet ki.
4.2.19. Takayasu-arteritis
A Takayasu-arteritis (TA) idlt, idiopathis gyulladsos betegsg, amely az aortt s a belle ered elsdleges
nagyereket rinti.
Az ACR s a Chapell Hill-i nmenklatrakonferencia is a nagyereket rint systems vasculitisek csoportjba
sorolta az rissejtes vasculitisszel egytt. Szekunder Takayasu-arteritis nincs, helyenknt gyulladsos aortavszindrma s pulzustalan betegsg elnevezssel szerepel. Fiatal zsiai nkn gyakrabban fordul el, idlt
lefolys, az aorta s gainak occlu- sija s ennek kvetkezmnyei figyelhetk meg.
A Takayasu-arteritis ACR ltal elfogadott klasszifikcis kritriumai:
1. Betegsgkezdet 40 ves kor alatt.
2. Vgtag-claudicatio.
462

Zeher Margit
3. Cskkent brachialis arteria pulzci.
4. A vrnyomsklnbsg a fels vgtagokon tbb mint 10 Hgmm.
5. Zrej az a. subclavia vagy az aorta fltt.
6. Arteriographin stenosis, occlusio.
Hrom kritriumtnet jelenltekor a Takayasu-arteritis diagnzisa felllthat.
A betegsg haznkban ritka. Fleg fiatal nkn jelentkezik. A tnetek sokig ltalnosak, gy gyengesg,
fogys, hemelkeds, lz ll fenn. Az ltalnos tnetek mellett anaemia figyelhet meg. A laboratriumi
vizsglat leukocytosist, thrombocytaszm-emelkedst mutat, az akut fzis fehrjk felszaporodnak (CRP, vvtsllyeds fokozott). A betegsg progredi- lsval ischaemis rtnetek jelennek meg (vascularis fejfjs,
syncope, ltszavar, stroke, renalis hypertonia, cardialis panaszok, n. Takayasu-retinopathia, gastrointestinalis
tnetek). A betegsg elrehaladst a progresszv stenosis jelenti, amikor is az rintett rszakasz olyan szklete
alakul ki, ami letveszlyes vrelltsi zavarokat idz el. Ebben a stdiumban mr revascularisatira van
szksg.
Az ltalnos tnetek kzl kiemeljk a kifejezetten gyorsult We-rtket fiatal nbetegnl. Abban az esetben, ha
egyb ok kizrhat, gondoljunk systems vasculitis lehetsgre. Amennyiben ez felmerl, ANCA- vizsglatot
vgeztessnk, s zrjuk ki az ANCA- asszocilt vasculitiseket, valamint a PAN-t. A Takaya- su-arteritis hossz
ideig nem kifejezetten sznes klinikai kpet mutat. Az aorta fltt hallhat zrej, a gyenglt vagy eltn pulzus
s az egyb ischaemis jelek, valamint a mr ismertetett kritriumtnetek nagy segtsget jelentenek a diagnzis
fellltsban. A felsorolt klinikai tnetek alapjn felismert Takayasu-arteritis diagnzisa sajnos mr nem
mondhat korainak.
4.2.20. Ritka vasculitises krkpek

Beh^et-szindrma. Idlt, progredil, tbb szervet rint immun-vasculitis. Vezet klinikai tnetei az
orogenitalis aphthk mellett a szeronegatv arthritis, a szemszeti, idegrendszeri s cardiovascularis tnetek s
az n. cutan pathergia.
Livedoid vasculopathia. Magba foglalja a livedo reticularist s a livedo-vasculitist, amelyek gyakran trsulnak
systems autoimmun betegsgekkel, gy sclero- dermval, systems lupus erythematosussal, cryoglobulinaemival s antifoszfolipid-szindrmval. A livedoid vasculopathiban a vasoocclusio thrombogen folyamat
s kevsb a vasculitis jtssza a fszerepet.
Livedo racemosa. Szlesebb cskolat, bizarr, fagszer alakban lefut livid erythema, amelynek htterben
gyulladssal vagy elzrdssal jr, a subcu- tisban lv relvltozs ll.
Sneddon-szindrma. Livedo racemosa, idegrendszeri elvltozsokkal (TIA, infarctusok), amelynek htterben
antifoszfolipid-antitestek llhatnak.
Goodpasture-szindrma (GS). Sokszor soroljk a vasculitisek kz, mskor a vese-td vascularis szindrmk
kz. A Goodpasture-szindrma autoimmun betegsg, az autoantitest a basalis membrn antign mint
autoantign ellen irnyulva idzi el a betegsget, amelyet klinikailag nehz a mikroszkopikus po- lyangiitistl
elklnteni. Immunhisztolgiailag a Goodpasture-szindrmban lineris IgG-ktds van, szemben a
mikroszkopikus polyangiitis immunszegny vasculitisvel. Megjegyzend az, hogy a kt krkp egytt is
elfordulhat, mivel az ANCA-asszocilt mikroszkopikus polyangiitisre basalis membrn ellenes IgGautoantitest rakdhat r.
Otitis media utni vasculitis, generalizlt, episcle- ritisszel jr PAN-szer vasculitis. A PAN-csoportba szoks
sorolni, kezelse is jrszt a PAN-hoz hasonl.
Cogan-szindrma. ltalnos tnetekkel jr interstitialis keratitist + vestibulo-auditoricus dysfunc- tit (tinnitus,
vertigo, sensorineuralis nagyothalls) kivlt vasculitis.
A gygyszerek ltal kivltott n. szekunder vasculitisekhez tartozik pldul a kszvnyesek allopurinol +
thiazid diuretikumok szedsekor srn jelentkez, valamint az amphetamin ltal elidzett vasculitisek (az
utbbi esetekben HBV-, HCV kontaminci is lehetsges).
463
19. fejezet - 18. FEJEZET

Infektolgia Prinz Gyula
Az infektolgia az l krokozk ltal okozott betegsgekkel foglalkozik. Szmtalan betegsg htterben ll l
krokoz. A betegsgek egy rsze a szervezetben szaporod krokoz kivltotta gyulladsos reakci
kvetkezmnye (pldul pneumonia, meningitis), ms krkpekben a mikroorganizmus termelte toxinok
jtsszk a dnt szerepet (pldul Staphylo- coccus kivltotta toxikus shock szindrma vagy telmrgezs),
megint msokban a krokoz induklta immunolgiai trtnsek felelsek a krfolyamatrt (pldul rheums
lz, reaktv arthritisek).
Az l krokozk okozta betegsgek egy rsze halmozottan jelentkezik, illetve a fogkony populci jelents
hnyadt rinti, ezek a hagyomnyos rtelemben vett fertz (kontagizus, jrvnyos, raglyos) betegsgek. A
jrvnyos betegsgek nagy rszt vdoltsokkal meg lehet elzni, ezrt a hagyomnyos fertz krkpekkel
ritkn tallkozunk. A tdgyulladst, az endocarditist, az intraabdominalis, a hgyti, a brs lgyrsz-,
valamint a csont- s zleti fertzseket nem soroljk az infektolgia trgykrbe, pedig ezekben a
fertzsekben is ugyanazok a trvnyszersgek uralkodnak, mint a jrvnyos krkpekben. A kzponti
idegrendszeri fertzsek kivtelt kpeznek, mert ezek j rszt fertzosztlyokon kezelik.
Az infekcis eredet krkpek kialakulsban meghatroz szerepet jtszik, hogy az adott mikroorganizmus
milyen mennyisgben jut a szervezetbe, illetve a fertzs helyre, mennyire virulens (virulen- ciafaktorok, endos exotoxinkpzs stb.), milyen az adott szervezet fogkonysga s ellenll-kpessge az adott krokoz
vonatkozsban. A szervezetbe kis csraszmban jut, de virulens krokoz mg p ellenll-kpessg
szemlyben is slyos betegsget okozhat. Cskkent vdekezkpessg egynben normlis krlmnyek kztt
apatogn mikroorganizmus is okozhat betegsget. A fertz betegsg fellpte s lefolysa teht szmos
tnyezn mlik, amelyeket az infekcik felismersben figyelembe kell venni.
Egy kzssg (csald, lakkzssg, munkahely, egy krhzi osztlyon, egy krteremben polt betegek) azon
tagjt, akinl elsknt jelentkeznek fertzs tnetei, indexesetnek tekintjk, mert a csoporton bell valsznleg
msok is tallkoztak ugyanazzal a krokozval, amely vrhatan msokat is megbetegt. A betegsg felismerse
knnyebb, ha jrvny idejn tbben jelentkeznek azonos tnetekkel, ilyenkor kzenfekv fertz betegsgre
gondolni. A sporadicus esetek felismerse nehezebb, mert nem knny az egyes esetek kztti sszefggst
megtallni. A betegsg jelentkezhet egy zrt kzssgen bell (csald, laktanya, kollgium, idsek otthona,
krhzi osztly), mskor a lakossg nagyobb csoportjait rintheti (pldul influenza), a jrvny akr
orszghatrokon t is terjedhet. Az egymssal sszefgg esetek szma s a jrvny fldrajzi kiterjedse
hatrozza meg, hogy halmozdsrl, epidmirl, pandmirl beszlnk-e. Az emberrl-emberre terjed, nagy
kontagiozits, illetve veszlyes fertz betegsgben szenved betegek elklntst ignyelnek. A cskkent
vdekezkpessg betegek protektv izollsa pedig azt a clt szolglja, hogy lehetsg szerint ne akvirljanak
infekcikat. Elklntst ignyelnek a polirezisztens krokozt hordoz betegek is krhzi kezelsk sorn.
1. Panaszok s tnetek
Lz, hnys, hasmens, kitsek, icterus jelentkezsekor elsknt fertzs lehetsgre kell gondolnunk.
Tisztzand, hogy a beteg fogkony-e az adott fertzsre, p immunits-e, az adott fertzs lehet-e
foglalkozsi betegsg, sszefgghet-e utazssal, a beteg szexulis letvel, letmdjval. Fontos tisztzni, hogy
a felttelezett fertzs sszefgg-e az egszsggyi elltssal. Az elzetesen, profilaktikus vagy terpis cllal
adott antimikrobs kezels hatstalansga is tbaigazthat a krokoz vonatkozsban. Ezrt szmos olyan
krdst kell feltenni, melyeket a szoksos anamnzisfelvtel nem rint.
Fogkony-e a vizsglt beteg? Ha a vizsglt szemly az adott orszgban elrt oltsi naptrnak megfelelen
megkapta a vdoltsokat, kicsiny a valsznsge annak, hogy ktelez vdoltsokkal megelzhet
krkpben szenved. Az letkor elrehaladtval azonban az egyes vdoltsok ltal kivltott immunvlasz
cskkenhet, a protektv immunits esetleg meg is sznhet (pldul: tetanus, szamrkhgs). Egyes vdoltsok
nem biztostanak teljes kr vdelmet az adott krokoz valamennyi szerotpusa ellen. A Streptococcus (S.)
pneumoniae fertzsek ellen alkalmazott polivalens vakcink nem tartalmazzk valamennyi trzs antignjt, a
poliszaccharid vakcinkban bennfoglalt tokantignek immunogenitsa sem azonos. Vdoltsban rszeslt
betegnek teht lehet S. pneumoniae okozta tdgyulladsa.
464
18. FEJEZET Infektolgia Prinz

Gyula
Tallkozhatunk olyan betegekkel, akiknl a vdolts ellenre sem alakul ki protektv immunits (nonresponderek, pldul kanyar esetben). Epidemiolgiai vltozsok kvetkeztben egy adott rgiban egyes
krokozk j szerotpusainak felbukkansa megvltoztathatja a jrvnygyi helyzetet. Magyarorszgon a
sporadikusan, folyamatosan jelen lv B csoport Neisseria (N.) meningitidis mellett a C csoport N.
meningitidis megjelense a betegsg halmozdst eredmnyezte. A Szahartl dlre fekv afrikai orszgokban
az A csoport meningococcus endmis, ezrt javasolt az odautazk vdoltsa. A mrskelt gvn minden
tlen felbukkan influenzajrvnyok megelzst szolgl vdoltsok nem biztostanak teljes kr vdelmet az
oltottak szmra a krokoz folyamatos, egy jrvnyon belli variabilitsa miatt is.
p immunits-e a vizsglt beteg? Ha a betegben a szokvnyos fertzsek szokvnyos mdon zajlottak, joggal
felttelezhet, hogy p immunits szemlyrl van sz. A ktelez vdoltsok kvetkezmnyeknt fellp
ritka szvdmnyek felhvhatjk a figyelmet a cellularis s humoralis immunvlasz zavaraira. A rosszindulat
betegsgek miatt kezelt betegek, a kortiko- szteroidkezelsben rszeslk, a csontvel- s solid szerv
transzplantltak, a lpeltvoltson tesettek, a cukorbetegek s ms krnikus betegsgben szenvedk, az ids, a
leromlott ltalnos llapot betegek cskkent vdekezkpessgnek tekintendk. A szokvnyos fertzsek
szokatlan lefolysval s megjelensvel s szokatlan fertzsekkel kell szmolni a solid szerv
transzplantltak, csontveltranszplantltak s a humn immundeficiencia vrus (HIV-) fertzttek esetben. Az
immunhinyos llapot mrtke s jellege meghatrozza, hogy mely opportunista krokozkkal kell szmolni.
Lehet-e foglalkozsi betegsge a betegnek? A foglalkozs, a valdi mindennapos tevkenysg ismerete segt
egyes fertzsek felismersben. Baromfi-feldolgozban dolgozk tdgyulladsa esetn ornithosis
lehetsgvel kell szmolni. llattenysztk, llatorvosok llatrl emberre terjed fertzsben zoono- sisban
szenvedhetnek, lzas llapotuk htterben Q- lz, brucellosis, leptospirosis llhat. Lgkondicionlt munkahelyen
dolgozk legionellosist kaphatnak. Egszsggyi dolgozk tszrsos balesettel terjed fertzst kaphatnak.
Laboratriumi dolgozk a vizsglati anyagok feldolgozsa sorn fertzdhetnek. Erdszeti dolgozk kullancsok
ltal terjesztett betegsgben szenvedhetnek, gy pldul kullancsvrus-fertzsben, Lyme-krban,
tularaemiban, Q-lzban.
Utazs sorn szerzett fertzse van-e a betegnek? Nem kell egzotikus orszgba utazni ahhoz, hogy fertz
betegsgben betegedjen meg az ember. Hazai, vidki tborozs, nem vezetkes vz fogyasztsa vagy
vadvizekben val frds is elegend lehet hasmens, mjgyullads, leptospirosis, Hanta-vrus-fertzs
kialakulshoz. A mediterrn orszgokban leishmania- sist, brucellosist kaphat a beteg. Kzel-keleti utazs
kvetkezmnye lehet a hastfusz. A leggyakoribb problma az utazk hasmense. A trpusi utazsokrl
visszatrk esetben lz jelentkezsekor elsknt malaria lehetsgt kell kizrni.
Szexulis ton terjed fertzs a syphilis, a gonorrhoea, a Chlamydia trachomatis okozta gennyes urethritis, a
herpes genitalis, a HIV-fertzs s legtbbszr a heveny B-vrus-hepatitis is.
sszefgghet-e a betegsg az egszsggyi elltssal? A kzelmltban krhzban kezelt beteg fertzse
sszefgghet mtttel, a krhzi elltssal, intravascularis kanllel, eszkzs beavatkozssal, transzfzival.
Nem csak krhzban polt, de polsi otthonbl rkez beteg fertzst is okozhatja krhzban szerzett,
gyakran szmos antimikrobs szerrel szemben rezisztens (multi drug resistent, MDR) nozokomilis patogn. Ha
idegentest kerlt beltetsre (pacemaker, defibrillator, mbillenty, rprotzis, zleti protzis), a lz htterben
llhat az idegentesttel sszefgg fertzs.
Van-e fertz beteg a krnyezetben? Ha a vizsglt szemly krnyezetben elfordult hasonl betegsg, azonos
krokozval kell szmolni. Figyelembe kell venni a fertzsek lappangsi idejt. A brnyhiml, a Mycoplasma
(M.) pneumoniae okozta tdgyullads hrom httel az expozcit kveten jelentkezik, a rotavirus okozta
hasmens egy-kt nap elteltvel manifestldik a csaldi halmozdsok esetn.
Mire utalhat az elzetes antimikrobs kezels? Antibiotikummal kezelt betegek hasmense, a nylkahrtyk
gombs fertzse esetn elsknt antibiotikum asszocilta folyamatra kell gondolni. Az elzetes antimikrobs
kezels hatstalansga az adott szerrel szemben rezisztens krokozra utalhat.
Fertz betegsgek (sepsis, toxikus shock szindrma, fasciitis necrotisans, purulens meningitis stb.) is
vezethetnek olyan srgssgi llapothoz, amikor az elsdleges cl mg a definitv diagnzis fellltsa eltt a
beteg llapotnak stabilizlsa. Szapora szvmkds, nagy lgzsszm, hideg verejtkkel fedett br, alacsony
vagy mrhetetlen vrnyoms, alacsony testhmrsklet jelezheti a septicus shockot. Convulsik vezethetik be az
idegrendszeri fertzseket.
465

Gyula
A kltakar szne. A srgasg nem csupn fertz mjgyullads jele lehet. szlelhet slyos sepsisben,
leptospirosisban. A vrsvrtestek fokozott pusztulsbl add haemolyticus srgasg M. pneumoniae
fertzsben, mononucleosisban, haemolyticus uraemis szindrmban is elfordulhat.
A br turgora. Jelents folyadkvesztesg ksrheti a hasmenst, ilyenkor a br knnyen rncolhat. A
legjelentsebb folyadkveszts cholerban kvetkezik be.
A br alatti szvetekben felszaporod folyadk oedemakpzds fertz betegsgekben is elfordulhat.
Minden slyos veseelgtelensggel jr krkpben, gy leptospirosisban, Hanta-vrus-fertzsben is
megjelenhet. Kifejezett lehet trichinellosisban, klnsen az arcon.
Brjelensgek. A kitses fertz betegsgek a brnyhiml, a skarlt, a kanyar, a rubeola, a parvovirusfertzs a jellegzetes kitsek alapjn ismerhetk fel (l. az egyes fertz betegsgeknl). Az orbnc, ms
gennykeltk okozta br- s ktszveti fertzsek mr a kltakar megtekintsekor felismerhetk. Az egsz
testet rint brpr a Staphylococcus toxikus shock szindrma jellegzetes tnete. A csoportokban elhelyezked
vesiculk vsmrben, herpes simplex vrus fertzsben, apr, bevrzett brjelensgek haemorrhagis
lzakban (pldul dengue) jellegzetes tnetek lehetnek.
A kltakar gondos vizsglata sorn felfedezhetjk a fertzs behatolsi kapujt, rovarcsps, sebek formjban.
Nehezen gygyul, torpid folyamat pldul a tularaemia els jele. Elgennyedt seb lehet a S. aureus sepsis s
endocarditis forrsa. Lyme-krban a jellegzetes brelvltozs a betegsg els jele.
A vgtagokon jelentkez fjdalmas, piros udvarral krlvett csomk, az erythema nodosum htterben szmos
fertzs llhat. Sepsis vrramfertzs kvetkezben apr bevrzsek vagy nagyobb kiterjeds vrzsek
(suffusio), esetleg vladkoz elvltozsok septicus szrs szlelhetk. rk alatt az egsz kltakarn
megjelen petechik s bevrzsek jelezhetik a meningococcus-sepsist. Az als vgtagokon lthat pigmentatio,
esetleg feklyek lehetnek az els jelei a krnikus hepatitis C vrus fertzsnek.
A kltakar hmrsklete. Mr tapintssal szlelhet a lz vagy a hypothermia.
Szemtnetek. A conjunctiva belvelltsge szmos vrusfertzs korai szakban megfigyelhet. A conjuc- tiva
alatti bevrzs leptospirosisban gyakori, de endocarditisben is elfordul. A sclerkon szlelhet elsknt az
icterus.
Nyirokcsom-megnagyobbods. Megnagyobbodott nyirokcsomk nha mr szabad szemmel lthatk. Nagy,
puha, fjdalmatlan nyirokcsomk a nyak kt oldaln jellemzk a mononucleosisra. Toxoplasmosis- ban a nyaki
nyirokcsomk tmttebbek. Tularaemi- ban a nyirokcsomk beolvadnak, fluktulnak.
Mj-, lpduzzanat. Szmos fertz betegsg jellegzetes tnete a mj- s lpduzzanat. Hepatosplenome- galit
tallunk mjgyulladsban, mononucleosisban, cytomegalovirusfertzsben, leptospirosisban, brucellosisban,
Q-lzban. A splenomegalit keresni kell hastfuszban, endocarditisben, malariban.
Szvtnetek. Szapora szvmkdst, ritmuszavart szlelhetnk myocarditisben. Endocarditisben a szv felett
zrej hallhat. Pericarditisben a szvhatrok megnnek, a szv felett drzszrej hallhat. Pneumo- nit, pleuritist
a jellegzetes fiziklis eltrsek alapjn lehet felismerni.
Kzponti idegrendszeri tnetek. Agyhrtyagyulladsban kttt tark, tudatzavar szlelhet. Encephalitisben ms
idegrendszeri tnetek, gy szemtekerezgs (nystagmus) s ms gctnetek hvhatjk fel a figyelmet a
betegsgre.
1.1. Lz (febris), lzmrs, lztpusok

A testhmrskletnek termszetes napi ingadozsa van, legmagasabb a dlutni rkban. A testhmrsklet
vltozik a menstrucis ciklus sorn is, magasabb a testh az ovulatio idejn. A fokozott anyagcsere (pldul
hyperthyreosisban), az izommunka hatsra sportols kapcsn szintn megemelkedik a testhmrsklet. A lz
viszont kros llapot.
A lz a hkzpontot ingerl folyamatok, gyulladssal jr llapotok, kzttk gyakran fertz betegsgek
ksrje, egyes rosszindulat daganatokban is elfordul, s szmolni kell gygyszer okozta lzzal is (drug
fever). A pirogn anyagok hatsra a hkzpont hosszabb-rvidebb idre magasabb rtkre szablyozza a
testhmrskletet.
466

Gyula
A testhmrsklet emelkedst borzongs, hidegrzs jelzi, mskor levertsg, bgyadtsg, fejfjs miatt derl
ki, hogy a beteg lzas. Kiszk lz esetn (hyperpyrexia) tudatbeszkls, tudatzavar, gyermekkorban
konvulzi jelentkezhet. A cskken testhmrskletet (pldul lzcsillaptk hatsra) jelents verejtkezs
ksrheti, a lz olddsakor a beteg kzrzete javul.
Testhmrsklet-mrs. A testhmrskletet higanyos vagy digitlis hmrvel, leggyakrabban a hnaljban
mrjk, de szjban, vgblben is vagy a kls halljratba helyezett specilis digitlis eszkzzel is mrhet.
Tjkoztat adattal szolglhat a homlokra rnyomhat lzmr csk is.
A mrs eltt gyzdjnk meg a mreszkz alkalmas voltrl, a higanyos hmrt erteljes mozdulatokkal
rzzuk le 35 C al. Izzad szemlyen a hnaljrkot trljk szrazra, mieltt a hmrt oda helyezzk. A
beteg helyezze karjt a mellkasa mell, a hmrt a mrs egsz idtartama alatt ott tartva, hogy a higanytartly,
illetve a digitlis eszkz rzkel vge a mrs teljes idtartama alatt a hnaljrok kzepn maradjon. Ha a
beteg ltali manipulcira van gyannk, egyszerre mindkt hnaljban vgezzk el a mrst, s a lzmrs
eredmnyt leolvas szemly maradjon mindvgig a beteg mellett.
A hnaljban mrt hmrsklet a kpenyhmrsklet, mg a szjban, vgblben, flben mrt hmrsklet a
maghmrsklet, mely mindig 0,5 C-kal magasabb.
A normlis kpenyhmrsklet a napi ingadozst is figyelembe vve 36 s 37 C kztti.
Lz, lztpusok
Hemelkeds (subfebrilitas), ha a kpenyhmrsklet 37 s 38 C kztti.
Lz esetn 38 C feletti a kpenyhmrsklet.
A hidegrzssal bevezetett, kiszk lz jellemz a bakterilis fertzsekre, de a malarinak is jellegzetes tnete.
Egyes betegsgeknek jellegzetes lzmenete van, azonban a lzmenet nmagban nem tekinthet patognomikusnak. Kevs olyan beteg kerl vizsglatra, aki lza miatt nem vett be lzcsillaptt, esetleg
antibiotikumot, ami eleve megvltoztatja a lzmenetet.
A testhmrskletet tbb napon t regisztrlva s annak egy napon belli alakulst is figyelembe vve
megklnbztetnk continua, remittl, intermittl s septicus lzmenetet.
Continua lzmenet. A lz folyamatos, a napi ingadozs 1 C-on belli. Ilyen lzmenet jellemzi a hastfuszt, a
tularaemit, a psittacosist, a lobaris pneumococcus-pneumonit, a rickettsik okozta fertzseket s az n.
centrlis lzat, mely a kzponti idegrendszeri krosodst ksri. Leginkbb csak kezeletlen esetekben
tallkozunk vele.
Remittl lzmenet. A lzas beteg hmrskletnek napi ingadozsa meghaladja az 1 C-ot, de nem tr vissza a
normlis rtkre. A lgti vrusfertzsek, a mycoplasma-pneumonia s a Plasmodium falciparum malaria jrhat
ilyen lzmenettel.
Intermittl lzmenet. A lzas s a lztalan llapot vltakozik, azaz naponta legalbb egyszer a testhmrsklet a
norml rtkre tr vissza (a napi hmrskletingadozs a lz s normlis hmrsklet fogalmbl addan az 1
C-ot jval meghaladja). A continua lzat remittlv vagy intermittlv teheti lzcsillaptk szedse.
Intermittl lzmenethez vezethet tlyog jelenlte a szervezetben. Naponta kt lzcscs jellemzi a miliaris
tuberculosist. Msodnaponta jelentkez lz oka lehet Plasmodium vivax fertzs. Harmadnapos lz jelentkezhet
Plasmodium malariae fertzsben.
Septicus lzmenet. Az intermittl vagy remittl lzmenetben napi tbbszri lzcscs szlelhet. A Gramnegatv bacteriaemia, a S. aureus sepsis esetn gyakran szlelhet jelents hidegrzs, melyet esetenknt
cyanosis is ksr.
Recurrl lz. Hosszabb idtartamot megfigyelve lztalan peridusok ciklikusan vltakoznak lzas
peridusokkal. A lzas epizdok alatt brmilyen lzmenettel tallkozhatunk. Visszatr lz jelentkezhet
lympomkban, borreliosisban s dengue-ben.
A testhmrsklet emelkedst a pulzusszm emelkedse szokta ksrni. Vannak azonban olyan krkpek,
melyekben a pulzusszm nem vagy alig emelkedik, alacsony marad a lz ellenre (relatv bradycardia).
467

Gyula
Jellegzetes hastfuszban, de elfordulhat brucellosisban, psittacosisban, legionriusbetegsgben s agynyomsfokozds esetn.
Heveny betegsgekben a lz hirtelen, hidegrzssal indul, mskor lassan, naprl napra emelkedik a napi
hmrskleti maximum. A lzas betegsg gygyulsakor a lz egyik naprl a msikra hirtelen megsznhet
(kritikus oldds, pldul lobaris pneumoniban), gyakoribb azonban, hogy fokozatosan cskken (lyti- cus
oldds).
Ismeretlen eredet lz (fever of unknown origin, FUO). Hrom hete tart, tisztzatlan ok lzas llapotot jelent.
A lz mindennap meghaladja a 38,3 C-ot, s egy hetes krhzi kivizsgls nem tisztzza a lz okt. Ez a
definci azt szolglja, hogy kizrja azokat a fertzseket, melyek maguktl gygyulnak. A klasszikus FUO
defincijt tbbszr mdostottk, hiszen az j kpalkot eljrsok, a hatkonyabb mikrobiolgiai
vizsglmdszerek felgyorstottk a diagnosztikai tevkenysget s lehetv tettk az ambulns kivizsglst is.
Durack s Sreet ngy gyakori tpust klnt el (18/1. tblzat).
Az ismeretlen eredet lz htterben, elsknt infekcit kell keresni, de daganatos krkpek, autoimmun
betegsgek s gygyszer okozta lz lehetsgt is fel kell vetni.
19.1. tblzat - 18/1. tblzat. Ismeretlen eredet lz (FUO)

Klasszikus FUO
38,3 C-ot ismtelten meghalad lz
Hrom hten tl jelentkez lz
Tisztzatlan diagnzis hrom ambulns vizsglat s hromnapos krhzi kivizsgls utn is
Nozokomilis FUO
Akut elltsban rszesl beteg 38,3 C-ot ismtelten meghalad lza
Felvtelkor nem volt fertzsre utal jel
Tisztzatlan diagnzis a megfelel vizsglatok elvgzse ellenre s ha a tenysztsek 48 rs inkubci
utn is negatvak
Neutropenis FUO
0,5 G/l alatti abszolt neutrophilszm 2 napon tl
Tisztzatlan diagnzis hrom napig a megfelel vizsglatok elvgzse ellenre, s amennyiben
a tenysztsek 48 rs inkubci utn is negatvak
HIV-pozitv betegek FUO-ja
Igazolt HIV-pozitivits
Ngy hetet meghalad lzas peridus ambulns betegknt s hromnapos krhzi kivizsglst kveten
Tisztzatlan diagnzis hrom napig, a megfelel vizsglatok elvgzse s - amennyiben a tenysztsek
negatvak - 48 rs inkubci utn is.
2.1. Fertzsre utal eltrsek
468

Gyula
A fertz betegsgekben szmos aspecifikus, de olykor figyelemfelkelt, st jellemz eltrs mutatkozik a
szoksos laboratriumi vizsglatokban, ezeket trgyaljuk elszr, mert gyakran ppen ezek alapjn vgezzk el
az etiolgia tisztzsra szolgl specifikus vizsglatokat.
Vrsvrtest-sllyeds (Westergren-rtk: We, ESR). A baktriumok okozta krkpekben szinte kivtel nlkl
magas. Egyes vrusfertzsekben pldul cytomegalovirusfertzs vagy enterovirusok okozta pericarditisben, pleutritisben is jelentsen gyorsult v- rsvrsejt-sllyedst tallunk.
C-reaktv protein (CRP, egy akut fzis fehrje). Szintje megemelkedik az inflammatival jr folyamatokban,
gy bakterilis infekcikban s systems gombafertzsekben is, s alkalmas a folyamatok kvetsre is.
Prokalcitonin (PCT). A PTC-szint a CRP-nl speci- fikusabban jelzi sepsis fellptt, systems bakterilis
fertzsek felismerst.
Fehrvrsejtszm. Tbbnyire magas slyos bakterilis krkpekben, de slyos pneumococcus-sepsisben s
Gram-negatv baktriumok okozta sepsisben leukopenia is elfordulhat. A bakterilis folyamatokban, a
kvalitatv vrkpben a fiatal alakok, a neutrophil granulocytk vannak tlslyban (balra tolt kvalitatv vrkp),
a neutrophilekben toxikus granulatio szlelhet. A fertzs lefolyst a kvalitatv vrkp vltozsa is kveti,
gygyuls kzben a fehrvrsejtszm normalizldik, a balra toltsg s a toxikus granulatio megsznik, kiss
megemelkedik az eosinophilek, majd a monocytk szma, s vgl visszatr a normlis llapot. A
vrusfertzseket lymphocytosis jellemzi, ami a granulocytaszm cskkense miatt csak relatv, a
fehrvrsejtszm gyakran a normlisnl is alacsonyabb. A mononuclearis elemek (valjban stimullt lymphocytk) szma emelkedik meg mononucleosis-szindrmban, Epstein-Barr-vrus, ciytomegalovirusfertzsben. Az eosinophil festds granulocytk szma emelkedett lehet skarltban, helminthiasisban, larva migrans
fertzsben, trichinellosisban. Hastfuszban nincs eosinophil granulocyta a perifris kenetben.
Mjfunkci-vizsglat. A mjfunkcit jelz vrvizsglatok (bilirubin-, transzaminzrtkek, alkalikus foszfatz,
gamma-GT s protrombinid meghatrozs) a fertz betegsgek diagnzishoz is nlklzhetetlenek. A
transzaminzrtkek (SGOT AST, SGPT ALT) emelkedettsge nem csupn a hepatotrop vrusok okozta
fertzsekben fordul el, de sepsisben is, a sokszervi elgtelensg jeleknt. Akut vrushepatitisben a
transzaminzrtkek mindig meghaladjk a 400 U/l rtket, a protrombinid megnylsa a folyamat slyossgt
jelzi. A karbamid-nitrogn szintjnek emelkedettsge a lztl, hasmenstl exsic- clt beteg extrarenalis
azotaemijt jelzi. Sepsisben a sokszervi elgtelensg kvetkezmnye az azotaemia, endocarditisben a betegsg
szvdmnyeknt kialakul gcnephritisre utalhat. Leptospirosisban, Hanta-v- rus-fertzsben a betegsg rsze
az azotaemia.
Vizeletvizsglat. A vrushepatitisek korai jele urobilinogn felszaporodsa, majd bilirubin megjelense a
vizeletben. Hgyti fertzsekben a vizeletben fehrje, nitrit, az ledkben fehrvrsejtek (leukocyturia),
fehrvrsejt-cilinderek mutathatk ki. Pyuria, leukocyturia hinyban symptoms hgyti fertzsrl nem
beszlhetnk. Endocarditisben mikroszkpos haematuria vagy cylindruria utalhat nephritisre.
A steril testtjakrl vett mintbl izollt baktrium, gomba, etiolgiai gensknt szba jv vrus izollsa
bizonyt erej lehet. A mikrobiolgiai mintk direkt mikroszkpos vizsglata (pldul: Gram-fests, ZiehlNeelsen-fests) felvilgostst adhat a minta minsgrl, gyulladsos sejtek jelenltrl, s gyors informcival
szolglhat, ha lthatk, a krokozkrl. Egyes krokozk antignjeinek vagy genetikus elemeinek kimutatsa
helyettestheti a teljes krokoz kimutatst. A molekulris biolgiai mdszerek (pldul
nukleinsavamplifikci, in situ hibridizci) egyes krkpek diagnosztikjban nlklzhetetlenek. A
vizsglatok egy rsze nhny ra alatt vagy esetleg a beteggy mellett tisztzhatja az etiolgit, s fontos
informcival szolglhat a kezelshez is.
Egyes krkpekben a specifikus ellenanyagvlasz detektlsval lltjuk fel a diagnzist. A betegsg kezdetn
s a reconvalescentia idejn levett vrmintkban mrt ellenanyagszint vltozsa (jelents titer- emelkeds) lehet
diagnosztikus rtk. Egyes fertzsekben a korn kimutathat, IgM osztlyba tartoz ellenanyagok kimutatsa
elegend a heveny fertzs igazolsra. A vizsglatra kldtt anyag megfelel levtele, transzportja s trolsa
nagymrtkben befolysolhatja az eredmnyeket.
Az adott diagnosztikai feladat legclravezetbb megoldshoz (az elrhet vizsglatok megvlasztsa, azok
rzkenysge s specificitsa, valamint az eredmnyek helyes rtkelse szempontjbl) klinikai mikrobiolgiai
laboratriummal val konzultci szksges.
2.1.1. Hemokultra
469

Gyula
A vr tenysztsre minden olyan esetben sort kell kerteni, ha vrramfertzst feltteleznk, vagy azt
kvnunk kizrni. A lzas betegek esetben, ha nem szembetl a lz oka, az els vizsglat a hemokultra.
Ismeretlen okbl instabil llapot, lztalan vagy hypothermis betegtl sepsis kizrsra kell vrt venni
tenysztsre. Ismert lokalizcij fertzsek (pldul lobaris pneumonia, agyhrtyagyullads) esetn lehet, hogy
csupn a vrbl sikerl izollni a krokozt.
A legnagyobb csraszmban a borzongs, hidegrzs kezdetn van jelen a vrben a krokoz, ezrt clszer
ekkor venni a mintkat. Egy alkalommal hrom, lehetsg szerint klnbz perifris vnbl kell vrt venni,
a sterilits szablyainak betartsval. Ha a beteg korbban antibakterilis kezelsben rszeslt, a mintavtelt az
utols beadott dzistl szmtott legtvolabbi idpontban kell vgezni. Antibiotikummegkt anyagot
tartalmaz hemokultrs palack hasznlata nvelheti a pozitivits eslyt.
A fertzs lokalizcija, illetve azok krokozi hatrozzk meg, hogy milyen gyakorisggal pozitv a
hemokultra. Elfolysi akadllyal jr epeti s hgyti fertzsekben gyakran izollhat blbaktrium a
betegek vrbl. Endocarditisben, intravascularis eszkzkkel sszefgg fertzsekben a hemokultra az
esetek 90%-ban pozitv lehet. A S. pneumoniae okozta tdgyullads kapcsn az esetek 30-40%-ban pozitv a
hemokultra. Az automatizlt hemokultrs rendszerek lnyege, hogy gyorsan, gyakran az inkubcit kveten
nhny rval detektljk a nvekedst a hemokultrs palackokban. A pozitv palackokbl kszlt kenetek
direkt vizsglata gyors, elzetes informcival szolgl. A tenyszts eredmnyt interpretlni kell: a
laboratriumban izollt mikroorganizmus lehet a fertzs valdi krokozja, de kontaminns is, mely a
mintavtel vagy a feldolgozs sorn kerlt a tptalajra.
A vrbl izollt krokozk alapjn, ha mg nem ismert, kvetkeztetni lehet a fertzs lokalizcijra.
S.aureus izollsa esetn endocarditist, osteomyelitist kell kizrni, ha a beteg vrbl blbaktrium tenyszik,
intraabdominalis vagy hgyti fertzst kell keresni. Enterococcus species izollsakor endocarditist, epeti
fertzst, esetleg hgyti fertzst kell felttelezni. Lzas, neutropenis beteg vrbl izollt krokoz esetn
nem biztos, hogy a betegnek lokalizlt fertzse van. A hemokultrs palackokat szobahmrskleten kell
trolni, de clszer mielbb laboratriumba juttatni, ahol az optimlis hmrskleten val inkubcival egy
idben a nvekeds detektlsa is megkezddik.
2.1.2. Steril testtjakrl szrmaz mintk

A vizelet, a mellkaspunkttum, az ascites, a liquor steril, ezrt ha a mintavtelre a sterilits szablyainak
betartsval kerl sor, s a mintbl krokoz tenyszik, az infekcit valsznst. Ezrt ha a steril testtjak
fertzst felttelezzk, a mintavtel nlklzhetetlen.
Ha a levett mintt nem lehet rvid id alatt laboratriumba juttatni, olyan transzport-tptalajt kell hasznlni,
mely lehetv teszi a felttelezett krokoz szaporodst. A nem transzport-tptalajba juttatott mintkat
htszekrnyben kell trolni.
2.1.3. Nem steril testtjakrl szrmaz mintk

A torokvladk, a kpet s egyb lgti mintk, a brfelsznrl, sebekbl vgzett tenyszts kimutathatja a
fertzs krokozjt, de izollhatjk az adott testtjk normlis flrjt is. A tenyszts eredmnynek
rtkelsekor szmtsba kell venni, hogy milyen fertzs krokozjt keressk. A torokvladkbl izollt
S.aureus nem krokozja a tonsillitis follicularisnak, csak a mikroorganizmus jelenltt bizonytja. Az orrbl,
torokvladkbl izollt methicillinrezisztens
S.aureus (MRSA) egymagban nem jelez betegsget, de ha a betegnek systems fertzsre utal tnetei vannak,
figyelembe kell venni a rezisztens krokoz hordozst. A purulens kpetbl izollt S. pneumoniae vagy H.
influenzae jelenltt figyelembe kell venni krnikus bronchitis akut fellngolsa esetn, de nem biztos, hogy e
kt fontos krokoz felels az exa- cerbatirt. A mintk trolsra s transzportjra vonatkoz szablyok
megegyeznek a steril testtjakrl szrmaz mintkival.
3. Eszkzs vizsglatok
A fertz betegsgek szervi lokalizcijhoz ignybe vesszk a kpalkot eljrsokat is. A kzponti
idegrendszeri fertzsek kivizsglsban els helyen szerepel a CT- vagy az MR-vizsglat. A fels lgti
fertzsek szvdmnyeknt jelentkez mellkreg-gyullads krismzshez arckoponya-CT szksges,
470

Gyula
mivel a mellkreg-felvtelek specificitsa nem kielgt. A mellkasrntgen elvgzse lzas beteg esetben
kizrja vagy igazolja pulmonalis folyamat lehetsgt. A cskkent vdekezkpessg betegek als lgti
fertzseit azonban korbban igazolja a magas felbonts (HR) vagy spirl-CT. A transthoracalis (TTE) s a
transoesophagealis (TEE) echocardiographia nlklzhetetlen az infektv endocardtitis s a pericarditis
felismersben. Az icterusos betegnl nlklzhetetlen a hasi ultrahangvizsglat. Hasi tlyogok kimutatsra
ultrahangvizsglaton kvl ignybe kell venni a CT knlta lehetsget. A csont- s lgyrszfertzsek
diagnosztikjban szintn trekedni kell a kpalkot eljrsok elvgzsre. A fasciitis necrotisans, az akut
osteomyelitis megtlsben elssorban az MR-vizsglat nyjt megbzhat informcit. A perifris
nyirokcsomk jl vizsglhatk lgyrsz-ultrahanggal.
A kpalkot eljrsokkal kimutatott elvltozsokbl clszer a diagnosztikus mintavtel, punkci vagy biopszia
s az gy kapott anyag hisztolgiai, citolgiai s mikrobiolgiai feldolgozsa. A mjbiopszia a hepatitisek
diagnosztikjban s az ismeretlen eredet lz kivizsglsban, a brjelensgek, a nyirokcsomk biopszija,
als lgti fertzsek esetn a bronchoszkpos mintavtel, a gyomor-bl traktus endoszkpos vizsglata is mind
hasznos kiegsztje lehet az infekcis krkpek kivizsglsnak.
4. A leggyakoribb fertz betegsgek

4.1. Kzponti idegrendszeri fertzsek
A kzponti idegrendszer fertzseit baktriumok, vrusok, gombk, parazitk okozhatjk. A leggyakoribb
infekcik a meningitis, az encephalitis s az agytlyog. Lz, fejfjs, tudatzavar jelentkezse esetn
idegrendszeri fertzsre kell gondolni. A vezet tnetekhez s panaszokhoz gyakran trsul hnys az agynyoms-fokozds kvetkeztben.
Az anamnzis felvtelekor r kell krdezni esetleges rovarcspsre (kullancs), a betegsget megelz hurutos
tnetekre, fl-orr-ggszeti beavatkozsokra, korbbi koponyatraumra, liquorcsorgsra, splenecto- mira,
llatkontaktusra, utazsra. Tisztzni kell, hogy a beteg p immunits-e, volt-e korbban idegsebszeti
beavatkozsa. A krelzmny, az letkor, a ksr betegsgek meghatroz jelentsgek a szba jv
krokozk szempontjbl.
A beteg vizsglatakor elsknt a meningealis izgalmi jeleket kell keresni. A kttt tark, a Kernig-, illetve
Brudzinski-jel (a kinyjtott lbak felemelsekor, illetve a fej megemelsekor a beteg trdben behajltja a lbt)
meningitisre utalhatnak (de nem kellen specifikusak, s nem mindig szlelhetk, l. a idegrendszeri fejezetben).
Kezdetben a reflexek lnkek, de a folyamat slyosbodsval a beteg areflexiss vlhat. A beteg brn
szlelhet petechik, suffusik menin- gococcaemira utalhatnak. Flfolys, pneumonia fiziklis jelei alapjn S.
pneumoniae fertzsre gondolhatunk. Szemtkrzssel a papilla bedomborodsa agynyoms-fokozdst jelez.
Akut meningitis. Az akut meningitis srgssgi llapot. Purulens meningitis gyanja esetn legels a
hemokultra, aztn az antibakterilis s egyb indokolt kezels haladktalan megkezdse, s ezutn clszer a
kpalkot vizsglatok (CT, MRI) egyiknek elvgzse, ami felvilgostst adhat az agynyoms-fokozds
mrtkrl is.
Ha a kpalkot eljrsok nem igazolnak gcot (pldul agytlyog), vagy nem utalnak bekelds veszlyre, a
liquor cerebrospinalis vizsglata kvetkezik.
A lumblpunkci sorn nyert liquor lehet vztiszta, megtrt fny vagy zavaros, lehet srgs (xantho- chrom),
vres, zld. Mr a beteggy mellett meg lehet gyzdni a liquor fehrjetartalmrl Pndy-reagenssel. A
tovbbi vizsglatokat ennek alapjn kell kezdemnyezni. Az antibiotikus terpia megkezdse utn vgzett
liquorvizsglat termszetesen mr nem rtkelhet.
Gennyes liquor esetn a liquorledk Gram-festsvel rvid id alatt tisztzhat az etiolgia: Gram-pozitv
diplococcusok jelenlte S. pneumoniae, Gram- negatv diplococcusok kimutatsa N. meningitidis,
A. influenzae kroki szerept igazolhatja.
Liquorbl vgzett latexagglutincis teszttel optimlis krlmnyek kztt fl ra alatt a leggyakoribb
krokozk (N. meningitidis, H. influenzae, S. pneumoniae) etiolgiai szerepe igazolhat. A latexteszt nem
teszi feleslegess a liquor s a vr tenysztst. A liquorbl s a hemokultrs palackokbl izollni lehet a
purulens meningitis krokozjt.
471

Gyula
Ezzel prhuzamosan meg kell hatrozni a liquor fehrjetartalmt, cukorszintjt (ezzel egy idben a
vrcukorszint is meghatrozand) s a sejtszmot. Az ledk festett kenetbl eldl, hogy granulocytk vagy
lymphocytk vannak-e tlslyban a liquorban.
Gennyes agyhrtyagyullads. A liquor zavaros vagy szabad szemmel lthatan gennyes. A laboratriumi
feldolgozs sorn magas fehrjeszintet, a vrcukor- szintnl legalbb 50%-kal alacsonyabb liquorcukor- szintet,
tbb szzas, gyakran tbb ezres sejtszmot, az ledkben granulocytkat tallhatunk.
Meningitis basilaris tuberculosa. A liquor cerebrospinalis lehet vztiszta, vagy megtrt, de zldes szn. A
liquor fehrjetartalma magas, a cukorszint igen alacsony, a sejtszm nhny szz, az ledkben dnten
lymphocytk vannak.
Serosus (asepticus) meningitis. A liquor vztiszta vagy megtrt fny, a sejtszm ritkn haladja meg a 400/pl-t.
A liquor cukorszintje alig tr el a vrcukor- szinttl, a liquor fehrjetartalma emelkedett, az ledkben
lymphocytk lthatk. Lymphocyts chorio- meningitis vrus (LCM) okozta meningitisben a sejtszm nagyobb,
elrheti az 1000/pl-t is, ezrt a liquor megtrt, kiss zavaros lehet. A vrusok okozta kzponti idegrendszeri
folyamatok etiolgiai diagnzist szerolgiai vizsglatok tisztzhatjk, de megksrelhet a vrus izollsa a
liquorbl. A serosus meningi- tisek dnt tbbsgt enterovirusok okozzk. Cskkent vdekezkpessg
betegek esetben PCR technikval kell tisztzni az etiolgit. Serosus meningitisnek megfelel eltrsek
szlelhetk a liquorban leptospirosisban.
Encephalitis. Vltozatos neurolgiai tneteket szlelhetnk. Gyakran szemtekerezgs (nystagmus) az encephalitisre utal els jel. Encephalitisben a liquor vztiszta, a sejtszm alig emelkedett, a fehrjeszint
mrskelten emelkedett, a cukorszint normlis. Herpes simplex vrus (HSV) okozta encephalitisben a kiszk
lz mellett korn generalizlt grcsroham is jelentkezik. A kpalkot eljrsok (CT, MRI) gyakran a temporalis
lebeny haemorrhagis necrosist igazoljk. HSV-encephalitis gyanja esetn haladktalanul kezdemnyezni
kell a liquorbl a vruskimutatst PCR technikval.
A kullancsvrusfertzsek ritkbban serosus meningitis, gyakrabban encephalitis formjban jelentkeznek. Az
etiolgit a liquorbl s a szrumbl vgzett szerolgiai vizsglat bizonytja.
4.2. Infektv endocarditis

Az infektv endocarditis a szvbelhrtya fertzse, amely leggyakrabban a billentyket rinti, de a szvregeket
bort endocardiumon brhol, illetve arteriovenosus shuntok, nyitott Botallo-vezetk, coarctatio aortae esetn a
kros rszakaszon s a szvregbe vezetett idegentesteken (pacemaker-elektrd, kanl) is kialakulhat. Az
infektv endocarditisek kialakulsban szerepe van a srlt endotheliumnak, a hemodinamikai viszonyoknak,
de legalbb ilyen fontosak a szba jv krokozk virulenciafaktorai. Az infektv endocarditis magas
mortalitssal jr fertzs.
Endocarditisre hajlamostanak a veleszletett s operlt szvhibk, a mbillenty, a mitralis prolapsus s az
idskor betegek degeneratv billentyhibi. A krhzban szerzett endocarditisek intravns ka- nlkkel,
urolgiai beavatkozsokkal, postoperativ sebfertzsekkel fgghetnek ssze. A billentybeltetsen tesett
betegekben az endocarditis leggyakrabban a mttet kvet els vben jelentkezik. Kln betegcsoportot
kpeznek az intravns kbtszer-lvezk.

Infektv endocarditisre kell gondolni, ha egy hosz- szabb-rvidebb ideje lzas betegen korbban nem szlelt
szvzrej jelenik meg. Tovbb a betegsg gyanjt fel kell vetni minden endocarditisre hajalmost szvhibval
l beteg lzas llapotnak okaknt, vagy ha a beteg vrbl jellegzetes, szvbelhrtya-gyulladst okoz
krokozt izollnak.
A szvbelhrtya-gyullads akut s szubakut formban jelentkezhet.
Az akut lefolys endocarditisek dnt tbbsgt Staphylococcus aureus okozza, de Streptococcus pneumoniae, Streptococcus pyogenes s ms Streptococcus speciesek s Enterococcus fajok kroki szerepe is szba
jn. A felsorolt krokozk vrbl val izollsa esetn ki kell zrni endocarditis lehetsgt. A betegsg kezdete
heveny, slyos fertzsnek felel meg. A beteg hidegrzsrl, kiszk lzrl, izom- s zleti fjdalomrl
panaszkodik. Gyakran mr az els szlelskor keringsi elgtelensg tnetei szlelhetk. A beteg vizsglatakor
septicus szrsnak megfelel brjelensgek vagy behatolsi kapuknt szerepl suppurativ brfolyamat lthat.
472

Gyula
Szubakut lefolys endocarditisben a panaszok hetekre vagy hnapokra nylnak vissza. A beteg gyengesget,
fradkonysgot, tvgytalansgot, testslycskkenst panaszol. Hemelkeds, lz mellett izom- s zleti
fjdalom ilyenkor is elfordul, embolisatio kvetkeztben kzponti idegrendszeri tnetek (hemiple- gia,
centralis facialis paresis) jelentkezhetnek. A szubakut endocarditsek tbbsgt viridans streptococcusok (ahaemolyticus Streptococcus) okozzk. A betegek egy rsznl a krlefolys e kt szlssg kz esik.
Endocarditsre jellemz tnetek. Lpnagyobbods, a brn szlelhet petechik, a szemfenken, a kthrtya
alatt, a krmk alatt lthat bevrzsek. A Jana- way-lzik kis, fjdalmatlan vrzses vagy erythems
elvltozsok a talpon s a tenyren. Az Osler-csomk az ujjbegyeken tapinthat kis, fjdalmas, br alatti
elvltozsok, apr septicus embolusnak vagy vasculitisnek felelnek meg. Az n. Roth spot halvny kzep,
ovlis bevrzs a retinn. A felsorolt jelensgek szubakut lefolys endocarditisekre jellemzk. A lz mint
vezet tnet ritkn hinyzik, de slyos keringsi elgtelensgben, ids, leromlott ltalnos llapotban s az
elzetes antimikrobs kezels miatt is a beteg lztalan lehet.
A szvbelhrtya-gyullads cardialis jelei kzl a szv felett hallhat zrej az elsdleges. A hallgatdzsi eltrs
az endocarditishez vezet szvhibtl is fgg. Brmely billenty is legyen rintett, elssorban regurgitatis zrej
hallhat. A hallgatdzsi leletet befolysolja a lz miatt szapora frekvencia, a keringsi elgtelensg s a vltoz
mrtk vrszegnysg is. A zrej hinyozhat a korbban p billentyket rint betegsg korai szakban, ha a
folyamat nem a billentykn zajlik, izollt jobb szvfl endocarditisben s nha ids betegeknl.
A keringsi elgtelensg tnetei elssorban a fokozd billentyelgtelensgre utalnak. Vezetsi zavar vagy
ritmuszavar akkor jelentkezik, ha a folyamat rterjed az ingerletvezet rendszerre.
Szvbelhrtya-gyulladsban gyorsult sllyedst, leukocytosist, balra tolt kvalitatv vrkpet, normocyts
normochrom anaemit tallunk. A vizeletledkben mindig van nhny vrsvrtest vagy szemcss cilinder.
Szubakut endocarditisben gyakori a rheumafaktor (RF-) pozitivits, kering immunkoplexeket lehet kimutatni.
Emelkedett a CRP- s a prokalcitoninszint. Akut lefolys endocarditisben a sepsis rszjelensgeknt
sokszervi elgtelensg laboratriumi jelei is szlelhetk.
A mikrobiolgiai vizsglatok nlklzhetetlenek. A Duke-kritriumok els helyre teszik a pozitv bakteriolgiai
leletet (18/2.tblzat). A major diagnosztikus kritriumok kzl a msodik helyen az echocardiographis jelek
llnak. Az endocarditisre jellemz egyb klasszikus klinikai jelek a minor kritriumok kz tartoznak. A
diagnzis gyanja felvetdhet a bakteriolgiai vizsglatok alapjn, perzisztl bacteriaemia, endocarditist
elidz krokoz kimutatsakor, jellegzetes echocardiographis lelet alapjn s klinikai jelek szlelsekor.
Az infektv endocarditisek mikrobiolgiai diagnosztikjban kitntetett szerepe van a hemokultrk- nak, de a
krokoz fertztt embolus, septicus szrsbl szrmaz minta, eltvoltott billenty s fertztt idegen anyag
feldolgozsa sorn is izollsra kerlhet (pldul pacemaker-elektrd, kanlvg).
Fontos szempont, hogy natv billenty-endocarditisrl, mbillenty-endocarditisrl, intravns kbtszerlvez jobb szvfl endocarditisrl, akut vagy szubakut lefolys endocarditisrl van-e sz. A klinikai szituci
meghatrozza, hogy elssorban milyen krokozval kell szmolni. Az echocardiographia elengedhetetlen a
diagnzis fellltsa szempontjbl. Minden esetben el kell vgezni a transoesophagealis echokardiogrfit is,
hiszen a vizsglat felderthet egybknt nem felismert, endocarditishez vezet billentyhibt, extravascularis
manifestatikat, intracardialis abscessusokat, fistulakpzdst, a billenty fe- nestratijt.
Infektv endocarditist szmos mikroorganizmus okozhat, az izollt krokozk megoszlsa azonban ms s ms a
klinikai szituci fggvnyben. A szubakut lefolys endocarditisek tbbsgt a-haemolyzl
streptococcusok (leggyakrabban S. mitior, S. sanguis, S. mutans), illetve gyakran vastagblfolyamatokhoz
trsulan a S. bovis idzi el. Degeneratv billentyhibk esetn, elssorban epeti s hgyti beavatkozsok
utn enterococcusok szerepvel kell szmolni. A koagulz-negatv staphylococcusok ritkn okoznak natv
billenty-endocarditist. Az intravns kbtszerlvezk jobb szvfl endocarditist az esetek dnt tbbsgben
S. aureus okozza. A mttet kvet els kt hnapban jelentkez n. korai mbillenty-endocarditist
nosocomialis krokozk, gyakran methicillinrezisztens S. aureus, koagulz-negatv staphylococcusok, Gramnegatv plck s gombk okozzk. A ksi tpus mbillenty-endocarditisek krokozi kztt megtalljuk a
natv billenty-endocarditisek krokozin kvl a Salmonella specieseket is.
19.2. tblzat - 18/2. tblzat. Az infektv endocarditis diagnosztikus kritriumai (Dukekritriumok)
473

Gyula
Major kritriumok
1. Infektv endocarditisre utal pozitv hemokultra
Endocarditisre jellemz mikroorganizmus kt hemokultrban
Streptococcus viridans, Str. bovis, HACEK-csoport* vagy
terleten szerzett S. aureus, Enterococcus spp. primer gc nlkl vagy
Perzisztl bacterieamia endocarditisben elfogadhat krokozval
12 ra klnbsggel levett hemokultrk pozitivitsa vagy
3 hemokultra mindegyiknek vagy 4 hemokultra tbbsgnek pozitivitsa, amennyiben a vrvtelek
kztt legalbb 1 ra telt el
Pozitv szerolgia, PCR endocarditist okoz korokozk vonatkozsban (pldul Coxiella burneti,
Bartonella spp.)
1. Az endocardium rintettsgre utal jelek
Endocarditisre jellemz echocardiographia
oszcilll intracardialis terime a billentykn, a felfggeszt appartuson vagy az inplattumokon vagy
tlyogkpzds vagy
j rszleges leszakads mbillenty esetn
vagy
j billentyelgtelensgre utal jel Minor kritriumok
1. Endocarditisre hajlamost szvhibk vagy intravns kbtszer hasznlata 38,0 C-ot meghalad lz
2. Vascularis jelensgek: artris embolisatio, septicus tdinfarctus, mycoticus aneurysma, intracranialis
vrzs, conjuctivalis vrzs, Janeway-laesik
3. Immunolgiai jelensgek: glomerulonephritis, Osler-csom, Roth spot, rheumafaktor-pozitivits
4. Mikrobiolgiai leletek vagy szerolgiai eredmnyek, melyek nem mertik ki a major kritriumokban
szerepl feltteleket, de elfogadhatk endocarditisben
5. Echokardiogrfis jelek, melyek elfogadhatk endocarditisben, de nem szerepelnek a major kritriumok
kztt
*HACEK-csoport: Haemophilus spp., Actinobacillus actinomycetenocomitans, Cardiobacterium hominis,
Eikenella spp., Kingella kingae
Endocarditisben a bacteriaemia folyamatos, de a vrben kicsi a csraszm. Ezrt hemokultrhoz legalbb 20 ml
vr levtele szksges. A vrvtel idpontja nem kritikus, az intevallumokat a beteg llapota szabja meg. A
krokozt tbbnyire mr az els kt vrminta tartalmazza.
Antimikrobs kezelsben rszeslt betegeknl, ha a klinikai szituci megengedi, a mintavtellel meg kell vrni
az alkalmazott szer kirlst. Infektv endocarditis klinikai jelei esetn a 7. napon is steril hemokul- trkat
tovbb, 3 htig kell inkublni.
Az infektv endocarditisben szenved betegek vrbl tbbnyire sikerl izollni a betegsg krokozjt, de
mindig elfordulnak n. hemokultra-negatv esetek. A vrmintk negativitsnak leggyakoribb oka az
elzetes antimikrobs kezels. A hemokultra- negatv endocarditiseket okozhatjk olyan krokozk, melyek
a hemokultra szokvnyos feldolgozsa sorn nem tenyszthetk ki. Gondolni kell lassan nv baktriumokra:
474

Gyula
a HACEK-csoport (Haemophilus spp., Actinobacillus actinomycetenocomitans, Cardiobacterium hominis,
Eikenella corrodens, Kingella kingae) tagjai endocarditis krokozi lehetnek. Klinikai gyan esetn, ha
Legionella spp., Brucella spp., Bartonella spp., Mycobacterium spp., Mycoplasma spp., Coxiella burneti vagy
Chlamydia spp. jn szba mint krokoz, specilis tptalajok, illetve szvetkultrk hasznlata, szerolgiai
vizsglatok, PCR vgzse javasolt.
4.3. Lgti fertzsek

A betegek leggyakrabban lgti fertzsek miatt fordulnak orvoshoz, de e fertzsek dnt tbbsge banlis
fels lgti fertzs. A mrskelt gvn a lakossg tbbsge tesik vente egy-kt fels lgti hurutos
epizdon. A megbetegedsek dnt tbbsge az szi-tli hnapokban jelentkezik. Szmtalan vrusfertzs
kvetkezmnye lehet a rhinosinusitis.
A fels lgti fertzsek kztt nll entits a tonsillitis. Az als lgti fertzsek sszefgghetnek a banlis
fels lgti vrusfertzsekkel, gy a tra- cheitis, a tracheobronchitis. A krnikus obstructiv lgti betegsgben
szenvedk akut elltst ignyl epizdjai is lehetnek lgti vrusfertzsek kvetkezmnyei.
4.3.1. Tonsillopharyngitis
A lz, vgtagfjdalom miatt orvoshoz fordulkon a torokfjs, nyelsi fjdalom gyakran csak rkrdezsre derl
ki, s a szjba tekintve szleljk a gyulladt garatveket, tonsillkat. A kezels szempontjbl eldntend, hogy
vrus vagy baktrium okozza-e a krkpet. Fels lgti hurutos tnetek estn (orrfolys, orrduguls, belvellt
kthrtya, csupn lobos garatkpletek) vrus okozta krkp valszn. Ha a duzzadt tonsillkon gennycsapok
vagy sszefgg lepedk lthat, tbbnyire baktrium felels a krkprt. Ha vrvtelre is sor kerl gyorsult
vrsvrsejt-sllyedst, leukocytosist tallunk. A torokvladk levtele ilyenkor eldntheti a krdst. Ha a
torokvladkbl Streptococcus pyogenes vagy C-, illetve G-csoport Strep- tococcus izollhat, megszletett az
etiolgiai diagnzis. A tenyszts egy-kt nap mlva ad vlaszt, de gyorstesztek segtsgvel nhny perc alatt
valsznsthet a S. pyogenes kroki szerepe. Tonsillitis folli- cularisban a mandibulaszgletben tapinthat
nyirokcsomk megnagyobbodnak, nyomsrzkenyek. Csaknem sszer tonsillk, a nyak kt oldaln szmos
nyirokcsom s mononuclearis vrkp mononucleosis infectiosra jellemz. Floldali tonsillitis, illetve a
tonsillagyban lthat krterszer, necroticus le- pedkkel fedett elvltozs szlelhet Plaut-Vincent- anginban.
Az elvltozsbl vett kenetben Gram-festssel a krkpet okoz anaerob plck lthatk.
Sinustis
A meghls, ntha sorn a mellkregek nylkahrtyja is rintett. Kezdetben az orrbl vzszer vladk rl,
de ksbb a vladk zldes, srbb lesz. Ezrt a ffjs, zldes lgti vladk alapjn nem kell azonnal
bakterilis sinusitisre gondolni, csak ha a ffjs, a hemelkeds egy hten-tz napon tl is megmarad. A
mellkregek rtg-felvtele is csak akkor krjelz, ha bennk folyadknv-kpzds vagy masszv fedettsg
lthat. Megbzhatbb az arckoponya CT-felvtele.
A sinusitisek krokozi a S. pneumoniae, a H. influenzae s a Moraxella catarrhalis. A kezels sorn ezeket a
krokozkat kell felttelezni, nem szksges invazv beavatkozs az etiolgia tisztzsra.
4.3.2. Tdgyullads
Lz, produktv vagy improduktv khgs, geny- nyes, esetleg vres kpet, mellkasi fjdalom (oldalszegezs)
veti fel tdgyullads gyanjt. A panaszok s tnetek szles skln mozoghatnak. Ha a mellkas felett
infiltrtum-szindrma fiziklis jeleit szleljk, s a mellkasrntgen-felvtelen (j) tdinfiltrtum lthat,
tpusos tdgyulladsrl beszlnk.
Atpusos tdgyullads esetn a panaszok nem olyan kifejezettek, s szegnyesek a fiziklis vizsglattal
szlelhet eltrsek is, de ugyanakkor nehz les hatrt vonni a tpusos s az atpusos tdgyulladsok kztt.
A tdgyullads felismersekor a betegsg slyossga dnti el, hogy a beteg szorul-e krhzi kezelsre, st
esetleg intenzv osztlyi elhelyezsre. Dyspnoe, orrszrnyi lgzs, cyanosis, tachypnoe, tachycardia,
vrnyomsess a folyamat slyossgnak jelzi. Idskor, az llapotot ront ksr betegsgek, a kzelmltban
vgzett krhzi kezels, cskkent vdekezkpessg alapjn mr szegnyesebb klinikai tnetek esetn is
veszlyeztetettnek kell tekinteni a beteget.
475

Gyula
A diagnzis fellltsakor kvetkeztetni kell a krokozra is. Az els annak eldntse, hogy valdi otthon
szerzett (community acquired pneumonia, CAP) vagy egszsggyi elltssal sszefgg fertzsrl van-e sz
(hospital acquired pneumonia, HAP). Tpusos pneumonia az elbbi mellett szl. Ms krokozkkal kell
szmolni fiatal felntteknl (M. pneumoniae, C. pneumoniae), megint msokkal ids, ksr betegsgekben
szenved betegeknl (S. pneumoniae, Gram- negatv krokozk). Brmely letkorban jelentkez, slyos,
azonnali krhzi kezelst szksgess tv otthon szerzett tdgyullads esetn S. pneumoniae s Legionella
spp. kroki szerept kell felttelezni.
Streptococcus pneumoniae okozta tdgyullads. ltalban akut kezdet megbetegeds, a beteg oldalszgezsrl szmolhat be, tompulat kopogtathat, a mellkasrntgen segment- vagy lebenyhatrt respektl
masszv infiltrtumot r le (lobaris pneumonia). A betegek jelents hnyadnl jelentkezik herpes labialis. S.
pneumoniae okozta lebenyes tdgyulladsban a krokoz gyakran a hemokultrbl izollhat. Ha pleuralis
folyadkgylem is megjelenik, rdemes a pleurapunkttumbl is tenysztst vgezni, vagy pneumococcus
latexteszttel bizonytani az etiolgit. Invazv S. pneumoniae fertzssel kell szmolni myeloma multiplexben,
nephrosis-szindrmban, csontveltranszplantci utn.
Mycoplasma pneumoniae pneumonia. A fiatal felnttek n. stl tdgyulladsnak, az atpusos
tdgyulladsoknak leggyakoribb krokozja a M. pneumoniae. Ngy-t venknt halmozottan jelentkeznek a
M. pneumoniae fertzsek. Kollgiumokban, laktanykban, csaldokban az egymssal sszefgg esetek
jelentkezse kztt kt-hrom ht is eltelhet. A betegsg sohasem kezddik olyan hevenyen, mint a pneumococcus-pneumonia. A mellkas-rtg gcos infiltrtumot mutat. Kezdetben szegnyesek a fiziklis eltrsek.
Brjelensgek, erythema multiforme, erythema nodosum utalhat M. pneumoniae fertzsre. Gyan esetn
egyszer vizsglat a hideg agglutinin kimutatsa. Hideg agglutinin jelenltben haemolyticus anaemia is
jelentkezhet. A M. pneumoniae fertzs igazolsra szerolgiai vizsglatokat kell vgezni, a tdinfiltrtum
szlelsekor mr IgM tpus ellenanyag mutathat ki.
Chlamydia pneumoniae pneumonia. Elssorban fiatal felnttek atpusos tdgyulladsa esetn kell C.
pneumoniae fertzsre gondolni, de polsi otthonokban, halmozottan ids betegeknl is elfordulhat. A C.
pneumoniae pneumonik szma is ngy-t venknt szaporodik meg. Szerolgiai vizsglatokkal lehet az
etiolgit igazolni. Heveny fertzs esetn a tdgyullads felismersekor mg nincs kimutathat ellenanyag, az
IgM s az IgA tpus ellenanyagok a betegsg harmadik hetben mutathatk ki.
Legionellosis. Legionella spp. okozta tdgyullads gyanja a ksr jelensgek alapjn merl fel. A betegek
jelents hnyadban hasmens, zavartsg is jelentkezik. Kros enzimrtkek, beszklt vesefunkcik, normlis
fehrvrsejtszm s gyakran ktoldali infiltrtum vetheti fel legionellosis gyanjt. Leggyakrabban L.
pneumophila a krokoz, ilyenkor a vizeletbl L. pneumophila antign kimutatsa lehet bizonyt erej. A
lgti vladkbl a krokoz direkt kimutatsa lehetsges immunfluoreszcens mdszerrel. Szerolgiai
vizsglatok utlag bizonythatjk a legionellosist.
Az otthon (terleten) szerzett tdgyulladsok esetn, ha llatkontaktus szerepel az anamnzisben, fel kell
merlnie Q-lz, ornithosis gyanjnak.
4.3.3. Influenza
Az szaki fltekn minden vben, december vgtl mrciusig kell szmolni influenzajrvnyok fellptvel.
Egyes vekben jrvnyok jelentkeznek, ms vek a fertzsek halmozdsa nlkl mlnak el. Az iskolai
hinyzsok szmnak hirtelen megszaporodsa hvhatja fel a figyelmet jrvny kezdetre.
A betegek hirtelen kiszk lzrl, izomfjdalomrl, szegycsont mgtti fjdalomrl, ingerkhgsrl szmolnak
be. Gyakran rra meg tudjk mondani a betegsg kezdett. Az orrfolys, orrduguls nem jellemz, szemben a
banlis lgti vrusfertzsekkel. Ritkn drmai lefolys a betegsg, rvid id alatt kialakul az influenzapneumonia, mely ktoldali diffz t- dinfiltrtumal, vres lgti vladkkal jr folyamat, s gyorsan lgzsi
elgtelensghez vezet. Ids betegeknl tdfolyamat nlkl is kialakulhat keringsi s lgzsi elgtelensg. A
betegsg jrvny idejn knnyen felismerhet. A slyosabb megbetegedsek az influenza A vrushoz kthetk.
Ha az els napok utn bekvetkez lztalanodst jbl kiszk lz jelentkezse kveti, szekunder, bakterilis
pneumonia fellptt kell felttelezni.
A vrus kimutathat garatmos folyadkbl, lgti mintkbl, illetve szerolgiai vizsglattal.
A vrus mutcija rvn j pandmis trzs kialakulsa vrhatan vilgszerte tmegek slyos megbetegedst
eredmnyezheti.
476

Gyula
4.4. Intraabdominalis fertzsek

Hasi fjdalommal, lzzal jelentkez beteg vizsglatakor a hasi nyomsrzkenysg s a leukocytosis
intraabdominalis fertzs gyanjt veti fel. A hasi nyomsrzkenysg lokalizcija alapjn gyakran
kvetkeztetni lehet az rintett szervre. A jobb bordav alatti nyomsrzkenysg alapjn epeti fertzst, a has
jobb als quadransban jelzett fjdalom vakblgyulladst vagy ngygyszati gyulladsos folyamatot, a bal als
quadransban jelentkez fjdalom vastagbl-diverticulosist jelezhet. A krismzsben dnt jelentsgek a
kpalkot eljrsok. A szba jv krokozk vonatkozsban figyelembe kell venni az rintett szerv normlis
flrjt, s azt a krlmnyt, hogy a betegsg krhzon kvl vagy krhzban, esetleg eszkzs beavatkozsok
nyomn lpett-e fel.
4.4.1. Hasmensek megkzeltse

A mrskelt gvn l felnttek vente legalbb egy-kt hasmenses epizdrl szmolnak be. A betegek
tredke fordul ezrt orvoshoz. A trpusi orszgokban a leggyakoribb fertz betegsg a hasmens. Egyes
jrvnyokban (pldul cholera) jelents a hallozs.
A hasmens miatt orvoshoz fordul beteg a szkrtsek szmnak megszaporodsrl, a szklet llagnak,
volumennek megvltozsrl, vizes, vres, gennyes, nykos szkletrl szmolhat be. A heveny hasmenseket
megelzheti melygs, hnyinger, hnys. A beteg hasi fjdalomrl, hasi grcskrl panaszkodhat. A kevs vres-nykos szklet rtst megelzen jelentkez knz hasi grcsket tenesmusnak nevezzk. Az orvost
felkeres betegek hasmenst gyakran lz is ksri.
A hasmens jelenthet nhny lazbb szkrtst, de rvid id alatt a nagy folyadkvesztesg miatt kiszradshoz
vezet krkp formjban is jelentkezhet.
A hasmens fellphet sporadicusan, halmozottan s tmeges fertzs formjban is.
A tnetek slyossgban szerepet jtszik, hogy a krokoz vagy a krokoz ltal termelt toxin milyen
mennyisgben jut a szervezetbe. Achlorhidria esetn (pldul savcskkentk szedse, gyomorresectio utn),
antibiotikumok szedse utn kisebb infektv dzis is hasmenst eredmnyezhet.
4.4.1.1. Anamnzis
A fertzs felttelezett forrsa, a panaszok s a tnetek jelentkezsnek ideje s jellege alapjn kvetkeztetni
lehet a krokozra. A betegek dnt tbbsge a tnetek jelentkezst megelz utols tkezssel hozza
sszefggsbe panaszait. Egyes krokozk (Sal- monella, Campylobacter) esetben azonban a lappangsi id
72 ra is lehet. A toxin medilta hasmensekben nhny rval a gyanba hozhat tel elfogyasztsa utn, rvid
lappangssal jelentkeznek a tnetek (Staphylococcus telmrgezs, Bacillus cereus toxin).
Nyers vagy nem kellen tsttt tojssal kszlt telek, hsok fogyasztst kveten fellp lzas hasmens
esetn salmonellosis gyanja merl fel. Szrnyasok, tejtermkek fogyasztst kveten fellp vres hasmens
esetn campylobacteriosisra kell gondolni. Hidegkonyhai ksztmnyek, korbban kszlt hsleves fogyasztst
kveten rvid lappangsi idvel jelentkez heveny hnys, hasmens esetn Sta- phylococcus telmrgezs a
valszn.
A szklet jellege alapjn is kvetkeztetni lehet a krokozra. Nagy mennyisg vizes szklettel jrnak a
szekretoros hasmensek, a toxin medilta hasmensek (cholera, Staphylococcus telmrgezs) s a vrusok
okozta hasmensek (rotavirus, calicivirus, astrovi- rus, adenovirus). Vres, nykos szklettel jr a campylobacteriosis, vres, gennyes szklettel az amoebs dysenteria, a shigellosis, zld szklettel a salmonellosis,
zsrfny, tmeges szklettel a giardiasis.
Az anamnzis alapjn kiderlhet, hogy sporadicus vagy halmozott fertzsrl van-e sz. Tisztzni kell, hogy a
hasmens jelentkezst megelzen jrt-e klfldn a beteg, vezetkes vizet fogyasztott-e, s krnyezetben
msoknak is vannak-e hasonl tneteik. Ms megkzeltst ignyelnek a zrt kzssgekben, krhzban
kezdd hasmensek. Elzetes antibiotikumszeds antibiotikum asszocilta hasmens lehetsgt veti fel.
Szmos gygyszer mellkhatsa lehet hasmens.
477

Gyula
A nyelv bevontsga, a nylkahrtyk nedvszegnysge, a br cskkent turgora, szapora szvmkds, hypotonia
jelezheti a jelents folyadkvesztesget. A kldktji nyomsrzkenysg, a has diffz nyomsrzkenysge a
vkonybelet rint folyamatokra, a has jobb s bal als quadransban jelentkez nyomsrzkenysg a
vastagblben zajl, enteroinvasiv krokozk okozta hasmensekre jellemz.
Rectalis digitalis vizsglattal meggyzdhetnk a szklet jellegrl, tovbb felfedezhetjk a szklet tjt
akadlyoz tumort, ids betegeknl szkletimpactatit.
4.4.1.3. Laboratriumi vizsglatok
A karbamid-nitrogn, a szrumelektrolitok meghatrozsa a kiszrads mrtknek s az elektrolithiny
megtlsnek eszkze. Enteroinvasiv (Salmonella, Campylobacter, Entamoeba histolytica, enteroinvasiv,
enterohaemorrhagis E. coli, Shigella) krokozk esetn leukocytosist, balra tolt vrkpet tallunk.
A szkletben fehrvrsejtek, vr kimutatsa enteroinvasiv krokozra utal. A laktoferrin a fehrvrsejtek
termke, ha a szkletbl kimutathat, vastagblben zajl gyulladsrl van sz. Gyulladsos blbetegsgekben,
ischaemis colitisben, diverticultisben s irradiatis colitisben is pozitv a laktoferrinteszt.
19.3. tblzat - 18/3. tblzat. Vizsglatok fertz hasmensekben

Vizsglat
Indikci
Szklet-leukocytakimutats
lz s hasmens kzpslyos s fertzs:

slyos hasmens
Shigella Salmonella ssp.
krhzban polt beteg
Clostridium difficile
Yersinia
enterocolitica
enteroinvasiv E.
colienterohaemorrhagis E. colinem
fertz eredet:ischaemis colitis
diverticulitis Crohn-betegsg colitis
ulcerosa
Szkletlaktoferrin
Szklettenyszts
Pozitv eredmny
lz s hasmens
kzpslyos s slyos hasmens
Shigella
sp.
Salmonella
Campylobacter spp.
sp.
krhzban kezelt beteg

jelents exsiccosis
egy htnl tovbb tart hasmens
cskkent immunits beteg
halmozottan fellp hasmens
Parazitolgiai vizsglat
kt hten tl tart hasmens vres Giardia lamblia

Entamoeba
szklet kzelmltban fejld
histolytica Cryptosporidium spp.
A hasmensek dnt tbbsge nhny nap alatt spontn gygyul. A kezels tbbnyire tneti, ezrt vitatott, hogy
minden hasmens esetn szksges-e kimutatni a krokozt. A szklet rutin bakteriolgia vizsglata a szba
jv krokozknak csupn egy rszrl ad felvilgostst. A szklettenyszts sorn shigellk, salmonellk,
enteropatogn E. coli, Campy- lobacter jejuni, Yersnia enterocolitica kimutatsra kerlhet sor. A hasmensek
jelents hnyadt okoz vrusokrl nem kapunk felvilgostst. Antibiotikum asszocilta hasmens esetn
Clostridium difficile toxin kimutatsa szksges. Az etiolgia tisztzsa ugyanakkor jrvnytani szempontbl
lnyeges. Azonos forrsbl szrmaz fertzsek esetn elegend a krokoz kimutatsa nhny betegen. Az
utazsok sorn szerzett hasmensek esetn parazitolgiai vizsglat is szksges amoebiasis, giardiasis kizrsra
(18/3. tblzat).
478

Gyula
A krhzi szemlyzetet s a betegeket egyarnt rint hasmensek oka lehet a kzs konyhrl szrmaz tel,
de a tli idszakban jelentkez halmozds calici- virusfertzs gyanjt veti fel. Elegend tnetes beteg
szkletbl kimutatni a calicivirust. Gyermekekrl a szlkre, nagyszlkre terjed hasmens esetn rotavirusra kell gondolni. A szkletbl vgzett gyorsteszt rvid id alatt igazolhatja a rotavirusfertzst.
4.4.2. Shigellosis
A shigellosis emberrl-emberre terjed fertzs. A fejlett higinj orszgokban csupn zrt kzssgekben, gy
fogyatkosokat ellt intzmnyekben bukkan fel. A Shigella flexneri s S. sonnei fertzsek ritkn okoznak
vres hasmenst.
4.4.3. Salmonellosis
A salmonellosis gastroenteritica a halmozottan fellp bakterilis hasmensek leggyakoribb oka. A betegek tbb
napig lzasak, a betegsg kezdetn hnyinger s hnys is jelentkezik. A szklet zld szn lehet, de vres
szklet is elfordulhat. A hasmens egy hten tl is eltarthat. A salmonellosis jelents extrarenalis azotaemihoz vezethet. A betegsg kezdetn az esetek egy rszben a vrbl is ki lehet mutatni a krokozt. A
szkletben a betegsg utn hetekig jelen lehet Salmonella. A kezdeti bacteriaemia miatt metastaticus folyamat is
kialakulhat. Endocarditis, osteomyelitis, hasi aorta aneurysma s zleti protzisek fertzse jelentkezhet. A
salmonellosis kvetkezmnye reaktv arthritis lehet.
4.4.4. Clostridium difficile colitis

A krhzban kezdd hasmensek esetn slyos kvetkezmnyei miatt mindig gondolni kell C. difficile
fertzsre. Antibiotikumok szedse, kemoterpia, idskor hajlamost a fertzsre. A krkp slyossga nhny
lazbb szkrtstl toxikus megacolonig vltozhat. Leukocytosis, gyorsult sllyeds, magas CRP ksri a
betegsget. Ha colonoscopira kerl sor, pseudomembranosus colitis kpt ltjuk. Ha C. difficile fertzst
feltteleznk, a szkletbl toxinkimutatst kell krni. A C. difficile A toxin kimutatsa krjelz. A toxin
szobahmrskleten nhny ra alatt elbomlik, ezrt a szkletet rvid id alatt laboratriumba kell juttatni, vagy
htszekrnyben kell a feldolgozsig trolni.
4.4.5. Amoebiasis
Amoebs dysenteria jelentkezsvel elssorban trpusi utazsok utn kell szmolni. Az Entamoeba histolytica
vegetatv alakjt csak friss szkletbl lehet kimutatni, ezrt a szkletet melegen kell laboratriumba juttatni; a
cystk kimutatsa nem friss szkletbl is lehetsges. Az amoebiasis extraintestinalis ma- nifestatija mjtlyog
lehet. Ilyenkor szerolgiai vizsglatot kell vgezni.
4.4.6. Egyb hasi fertzsek

4.4.6.1. Hashrtyagyullads
A hasregben elhelyezked szerveket bort hashrtya gyulladsa ltrejhet a hasregbe haematogen ton jut
krokozk elszaporodsa rvn, vagy a hasregben elhelyezked szervek gyulladsa vagy perforatija
kvetkeztben. A haematogen fertzsek nyomn kialakul primer peritonitis okozja S. pneumoniae lehet. A
krkp fiatal nk heveny kezdet betegsge. A krokoz kimutatsa a hasri vladkbl s/vagy
hemokultrbl s a kpalkot eljrsok negativitsa igazolja a diagnzist. Spontn bakterilis peritonitis
fellptvel kell szmolni azon mjzsugorban szenved betegeknl, akiknek ascitese van. Lz, hasi fjdalom
vagy csupn llapotromls alapjn kell felttelezni spontn bakterilis peritonitist. A diagnosztikus haspunkci
sorn nyert ascitesben az emelkedett sejtszm (>250/mm3) jelzi a spontn bakterilis peritonitist. Az ascitesbl
vgzett tenyszts pozitivitsa emelkedett sejtszm hinyban is bizonyt erej. Gyakran a haspunkcival egy
idben levett hemokultrbl is izollni lehet a krokozt. A peritonealis dialzis kezelsben rszesl betegek
peritonitise a dialzishez hasznlt katterek rvn, ritkbban a kontaminlt dializloldatok kvetkezben
alakul ki. Szekunder peritonitis esetn hashrtyagyullads klasszikus jeleit szleljk. A beteg elesett ltalnos
llapot, heves hasi fjdalomrl szmol be, gyakori a hnys, a csukls, a has tapintsakor izomvdekezs
szlelhet. Az anamnzis, az izomvdekezs lokalizcija alapjn kvetkeztetni lehet az intraabdominalis
fertzsben rintett szervre, arra hogy pldul gyomorperforati- rl, vakblgyulladsrl, epeti fertzsrl,
vastagblfolyamatrl vagy ngygyszati folyamatrl van-e sz. Az res hasi rtg-felvtel s a hasi
ultrahangvizsglat srgsggel elvgzend vizsglat. A natv hasi felvtelen szabad hasri leveg megjelense
jelzi valamely szerv perforatijt. A peritonitishez gyakran paralyticus ileus kpe trsulhat. A hasi
479

Gyula
ultrahangvizsglat szabad hasri folyadkot jelezhet, brzolhatja a gyulladt fregnylvnyt vagy hasi tlyog
jelenltt. A vrkpben fehrvrsejt-szaporulatot, a kvalitatv vrkpben fiatal alakokat tallunk.
4.4.6.2. Epehlyag-gyullads, cholangitis
Lz, htba, lapockba sugrz grcss hasi fjdalom, srgasg esetn epeti fertzs gyanja merl fel. A beteg
vizsglatakor jobb bordav alatti nyomsrzkenysg, esetleg izomvdekezs szlelhet. A laboratriumi
vizsglatok sorn gyorsult sllyedst, leukocytosist, balra tolt kvalitatv vrkpet, emelkedett epeti enzimeket
(alkalikus foszfatz, y-GT), cholangitis esetn emelkedett transzaminz- (SGOT-, SGPT-) rtkeket tallunk. Az
etiolgia tisztzsra rdemes hemokultrt vgezni. A hasi ultrahangvizsglat epekveket, epeti tgulatot
igazolhat. Acalculosus cholecystitisben megvastagodott epehlyagfal lthat. Az endoszkpos retrogrd cholangiographia kimutathatja a hasi ultrahang ltal nem brzolt epeti kvessget, a Vater-papilln keresztli
gennycsorgs is az epeutak gyulladst jelzi.
4.4.6.3. Hepatitis infectiosa
A srgasg miatt orvoshoz fordul beteg esetben mindig felmerl mjgyullads gyanja. A
vrushepatitiseknek, a toxikus eredet hepatitiseknek s az autoimmun hepatitisnek nincsenek specifikus klinikai
jelei, de az anamnzis, az epidemiolgiai adatok segthetnek az etiolgia tisztzsban. Heveny hepatitis klinikai
kpben jelentkezhetnek egyes gygyszerek s lvezeti szerek (pldul isonicid, amiodaron, ecstasy) okozta
hepatitisek. A heveny jobb szvfl elgtelensg kvetkeztben kialakul centrolobularis mjnecrosis is
utnozhatja akut mjgyullads klinikai kpt.
A vrushepatitiseket inkubcis id elzi meg. A beteg mr a praeicterusos fzisban orvoshoz fordulhat
aspecifikus panaszokkal. Rossz kzrzet, fradkonysg, hasi diszkomfortrzs, tvgytalansg, hnyinger,
hnys, tompa jobb bordav alatti fjdalom alapjn vetdhet fel hepatitis gyanja. A srgasg megjelenst lz is
megelzheti. A betegek egy rsze zleti fjdalomrl szmol be, kits, arthritis jelentkezhet. Az icterust
megjelenst megelzheti a vizelet sttt vlsa. A srgasg megjelenst brviszkets ksrheti.
A beteg vizsglatakor mj- s lpduzzanatot tapintunk, epigastrialis, jobb bordav alatti nyomsrzkenysget
szlelhetnk. A laboratriumi vizsglatok sorn jelentsen emelkedett, 400 U/l-t jval meghalad, gyakran tbb
ezres transzaminz- (SGOT-, SGPT-) rtkeket tallunk. A vizeletben az urobilinogn megszaporodik, bilirubin
is megjelenhet. Vrushepatitisekben jelents icterus alakulhat ki, de anictericus esetekkel is tallkozhatunk. A
betegsg slyossgt a protrombinszint cskkense jelzi. A hepatitisek kvetkezmnye heveny
mjelgtelensg lehet, ilyenkor fulminns hepatitisrl beszlnk. Aluszkonysg, tudatzavar, vrzkenysg
jelentkezhet. A beteg vizsglatakor jellegzetes mjszagot, foetor hepaticust rznk, a kezek nagyhullm
tremort, flapping tremort szlelhetnk, br- s nylkahrtyavrzseket ltunk. Az icterus mlyl, a
protrombinszint jelentsen cskken, magas a szrumammnia-szint. A korbban szlelt hepatomegalia helyett
a mj megkisebbedik.
A vrushepatitisek epidemilgija klnbz, s a klinikai kpben elfordul klnbsgek is bizonyos segtsget
nyjthatnak az elklntsben.
A hepatitis A vrus (HAV) fiatalkorban gyakori, halmozottan jelentkezhet rossz szocilis krlmnyek kztt
lk krben. A HAV-fertzs sszefgghet trpusi, szubtrpusi utazssal. A betegsg lappangsi ideje ketthat ht. A gastrointestinalis panaszok a srgasg megjelense eltt kifejezettek lehetnek, a betegek napokig tart
hasmensrl szmohatnak be. Az icterus megjelensekor mr kimutathat a fertzst bizonyt anti-HAV-IgM.
HAV-fertzs elvtve vezet fulminns hepatitishez. HAV-fertzs nyomn krnikus hepatitis nem alakul ki.
A hepatitis B vrus (HBV) ellen aktv vdoltsban rszeslnek a serdlk s az egszsggyi dolgozk. HBVfertzs felnttkorban, a vdoltsban nem rsze- slteknl jelentkezik. Kzs tt hasznl intravns
kbtszer-lvezk krben jelentkez s szexulis ton terjed HBV-hepatitisszel kell szmolni. A HBV-hepatitis lappangsi ideje hat ht-hat hnap. A prodromban kifejezett lehet az zleti fjdalom. Az icterus
megjelensekor a betegek szrumban kimutathat a HBV felleti antignje (HBsAg), de a core-antign-ellenes
IgM tpus (antiHBc-IgM) ellenanyag kimutatsa a bizonyt erej. Heveny HBV-fertzs esetn szmolni kell
fulminns hepatitis jelentkezsvel. Az akut HBV-fertzs kvetkezmnye ritkn krnikus aktv hepatitis lehet.
Heveny hepatitis C vrus (HCV) fertzs ritka. Intravns kbtszer-lvezk krben vagy nagy mttek utn
jelentkezhet. A betegsg kezdete jellegtelen. A lappangs tlagosan nyolc ht. A HCV-ellenes ellenanyagot a
beteg szrumban, legkorbban hrom httel az icterus megjelense utn lehet kimutatni. A vrusreplikcit
480

Gyula
bizonyt PCR-vizsglat mr korbban pozitv eredmnyt adhat. HCV-fertzs ritkn vezet heveny
mjelgtelensghez, de gyakran okoz krnikus aktv hepatitist.
A heveny hepatitis E vrus (HEV) fertzs epidemiolgija s lefolysa a HAV-fertzshez hasonl.
Lappangsi ideje 2-8 ht, s az A-vrus-hepatitishez hasonlan klfldi utazssal is sszefgghet. Krnikus
hepatitis HEV-fertzs kvetkeztben nem alakul ki.
4.5. Nyirokcsom-nagyobbodssal jr krkpek

Megnagyobbodott nyirokcsomkat szmos betegsgben lehet tapintani. Felntt betegeknl a 15 mm- nl
nagyobb nyirokcsomk minden esetben figyelmet rdemelnek.
A nyirokcsom-duzzanat jelentkezhet egy rgiban vagy generalizltan. A nyirokcsom lehet fjdalmas vagy
fjdalmatlan, puha, tmtt vagy porckemny. Beolvads esetn a terime fluktulv vlhat, s a nyirokcsom
felett brpr jelentkezhet. A beolvad nyirokcsom a kltakarn ttrhet, sipolyozhat.
Fontos szempont, hogy a test mely rgijban szlelhet a megnagyobbodott nyirokcsom. A testfelszn
srlsei nyomn a regionlis nyirokcsomk nagyobbodnak meg. A kzen s a lbfejen gyakran szrevtlen
srlsek lehetnek, a hnaljrok, illetve az gykhajlat nyirokcsominak duzzanathoz vezetve. A szem
gyulladsos folyamathoz, rossz fogakhoz vagy szjregi fertzsekhez az llkapocs alatti nyirokcsomk
duzzanata trsulhat. A nemi szervek srlseit, fertzseit az gyki nyirokcsomk megnagyobbodsa ksrheti.
A generalizlt nyirokcsomduzzanathoz mj- s lpduzzanat trsulhat.
Nyirokcsom-nagyobbods oka lehet fertzs, daganatos betegsg (elsdleges, kzttk szmos hematolgiai,
valamint a nyirokcsomkba metastatizl egyb malignus betegsg), autoimmun betegsg, vagy kialakulhat
egyes gygyszerek szedse mellett. A beteg szexulis szoksaira (HIV, lymphogranuloma venereum),
esetleges kbtszer-fogyasztsra (HIV), llatkontaktusra (tularaemia) is ki kell terjednie a figyelemnek. A
megnagyobbodott nyirokcsomkat a tapintsi leleten kvl ultrahangvizsglattal, a testregekben ezen
tlmenen CT segtsgvel lehet kimutatni. Mellkas-rtg sorn fny derlhet a mellkasban, a mediastinumban
elhelyezked kros nyirokcsomkra. Ha a nyirokcsom-megnagyobbods oka ms mdszerrel nem tisztzhat,
biopszit kell vgezni. Az aspiratis citolgia nem megfelel eljrs a fertzses eredet tisztzshoz, de
gyulladt, beolvad nyirokcsomk punkcija tenyszts cljbl hasznos.
4.5.1. Mononucleosis infectiosa

Fiatal felnttkorban a primer Epstein-Barr-vrus (EBV-) fertzs a heveny nyirokcsom-duzzanat leggyakoribb
oka.
A betegsget lz, hurutos tnetek vezetik be. A nyelsi fjdalomtl a beteg gyakran a nylt is nehezen nyeli,
beszde is dnnygv vlik a tonsillitistl. Olykor a sclerk srgsak, de kifejezett icterus is elfordulhat. A
nyak kontrjai megvltozhatnak a nyak kt oldaln tapinthat jelentsen megnagyobbodott, nem fjdalmas
nyirokcsomktl (bikanyak). A szjreg vizsglatakor foetor, a garatmandulk csaknem sszer duzzanata,
rajtuk conflul lepedk szlelhet. Mj- s lpduzzanat szlelhet.
A torokgyullads miatti elzetes antibakterilis kezels eredmnytelensge is felhvhatja a figyelmet az llapot
tves megtlsre. Aminopenicillinek adsa nyomn EBV-mononucleosisban generalizlt exanthe- ma
jelentkezik.
A vrkpben monocytoid sejtek (tulajdonkppen stimullt lymphocytk) felszaporodst ltjuk. Gyakran
szrumbilirubin-, -transzaminz-, alkalikus foszfatz, y-GT- s LDH-emelkedst tallunk.
Paul-Bunnel-reakcival vagy gyorstesztekkel kimutatott heterophil antitestek EBV-fertzst bizonytanak. E
prbk negativitsa esetn az EBV-fertzst specifikus ellenanyagok kimutatsa igazolja.
Hasonl krkpet okozhat cytomegalovirus- (CMV-) fertzs is, kevsb kifejezett nyirokcsom-duzzanattal s
tonsillitisszel. Heveny HIV-fertzs is jelentkezhet mononucleosist utnz krkp formjban, erre az EBVs
CMV-szerolgia negativitsa esetn kell gondolni.
4.5.2. Toxoplasmosis
481

Gyula
Hemelkeds s nyaki nyirokcsomk megjelense jellemzi p immunits betegeknl a friss Toxoplasma gondii
fertzst. A nyirokcsomk tmttebbek s kiss nyomsrzkenyek lehetnek, hetekig-hnapokig szlelhetk. A
toxoplasmosis szerolgiai vizsglatokkal bizonythat. Friss toxoplasmosist IgM tpus ellenanyagok
megjelense igazol. Ha mr az els szlelskor IgG tpus ellenanyag mutathat ki, az nem bizonyt erej. A
Toxoplasma-ellenes ellenanyagok vekig kimutathatk. Toxoplasmosisra kell gondolni nyirokcsomnagyobbods okaknt, ha a beteg krnyezetben macskk vannak.
4.5.3. Macskakarmolsi betegsg

Puha, nha beolvad nyirokcsomk jellemzik a macskakarmolsi betegsget. A nyirokcsom-nagyobbodst
megelzi a macskakarmols nyomn kialakul papulosus brelvltozs. A betegsget Bartonella hen- selae
elleni IgM s IgG tpus ellenanyagok jelenltvel igazoljuk. A nyirokcsomk hisztolgiai kpe is jellegzetes.
4.5.4. Tularaemia
Beolvad, sipolyoz nyirokcsomk vetik fel tularaemia gyanjt. A behatolsi kapu lehet vadnyulak
feldolgozsa sorn keletkezett brsrls, mely torpid, nehezen gygyul fekly formjban ismerhet fel.
Oculoglandularis formja esetn a conjunctiva gyulladt, s a folyamat a submandibularis nyirokcsomkat rinti.
Kullancscsps nyomn s fertztt tel fogyasztst nyomn is jelentkezhet tularaemia. A diagnzist a
Francisella tularensis elleni antitestek kimutatsa vagy a beolvadt nyirokcsomkbl vett minta PCR-vizsglata
biztostja.
4.6. Zoonosisok
Zoonosisnak tekintend minden olyan fertzs, mely llatrl emberre terjed. Ktszznl tbb ilyen fertz
betegsg ismert. A fertzsek llatrl emberre terjedsnek egyik lehetsges tja direkt vagy indirekt kontaktus
az llatok szkletvel, vizeletvel, nylval, vrvel, tejvel. A fertzsek terjedhetnek vektorok rvn (pldul
kullancs, sznyog, bolha), inhalci tjn, a kontaminlt szekrtumok belgzsvel s fertztt telek, italok
fogyasztsval.
Az otthon tartott kutyk, macskk, kis emlsk s madarak, teknsk s hllk is terjeszthetnek betegsgeket. A
gazdasgban tartott szrnyasok, szarvasmarhk, kecskk, juhok, sertsek fertzsforrst jelenthetnek.
Foglalkozsi betegsgknt llatkereskedsben, vghdon, baromfifeldolgozban, llatorvosi rendelben,
erdben dolgozk fertzdhetnek. Termszetjrs, vadvizekben frds kvetkezmnye is lehet zo- onosis.
Ismerni kell az adott fldrajzi terleten elfordul zoonosisokat (a magyar llatllomny Brucella- mentes).
A nyirokcsom-nagyobbodssal jr betegsgek kztt a toxoplasmosisrl, a tularaemirl, a macskakarmolsi betegsgrl, a fertz hasmensek kztt a leggyakoribb zoonosisrl, a salmonellosisrl s a
campylobacteriosisrl esett sz, a kullancs-encephali- tisrl pedig a kzponti idegrendszeri fertzsek kztt.
4.7. A legfontosabb trpusi betegsgek

A lgi kzlekeds tjn nem csupn a fertzseket mg csak inkubl beteg, de a fertzseket kzvett
vektorok is rvid id alatt eljuthatnak a vilg egyik pontjrl a msikra. Az utazk leggyakrabban lz s
hasmens miatt fordulnak orvoshoz. A trpusi, szubtrpusi vidkeken itthon is elfordul betegsgeket is
megkaphatnak (A-hepatitis, meningococcaemia, banlis lgti fertzsek), de csak trpusokon elfordul
betegsgeket is (pldul malaria, dengue, leishmaniasis).
Az anamnzis felvtelekor tisztzni kell, hogy mely orszgokban jrt a beteg, a klfldn eltlttt id alatt
milyen tevkenysget folytatott, milyen krlmnyek kztt lt, milyen teleket, vizet fogyasztott, szlelt-e
rovarcspst. Tudnunk kell, milyen vdoltsokat kapott elutazsa eltt, milyen ksztmnyeket szedett malariaprofilaxis cljbl. A vele egytt utazknak vannak-e hasonl panaszai. A hastfusz elleni vdolts nem
elzi meg a Salmonella paratyphi fertzst, chloroquin, mefloquin szedse nem elzi meg a malarit olyan
orszgokban, ahol szmolni kell e szerekkel szemben rezisztens plasmodiumok elfordulsval. Itt csak nhny
behurcolhat betegsggel foglakozhatunk.
4.7.1. Enteralis lz
A Salmonella typhi, Salmonella paratyphi A, B, C felels az enteralis lzrt. A betegsget az rintett szemly az
esetek tbbsgben klfldn szerzi, de a
482

Gyula
S.typhi bacillusgazdk kzvetlen krnyezetben is kialakulhat. Continua lz, relatv bradycardia, splenomegalia, a has brn jelentkez rzsaszn brelvltozsok (roseolk), kezeletlen betegek esetn tudatzavar (typhosus llapot) alapjn kell hastfuszra gondolni. A S. paratyphi fertzsek enyhbb lefolysak. A betegsget
kezdetben nem ksri hasmens, kezeletlen betegeknl a betegsg harmadik hetben jelentkezik blvrzs.
Typhus abdominalisban nincs leukocytosis, a kvaltita- tv vrkpbl hinyoznak az eosinophil granulocytk. A
krokoz kimutatsa hemokultrbl, szkletbl, csontvelbl is lehetsges. A hastfusz diagnosztikjhoz
hozz tartozik a szrumbl vgzett Widal-reakci, melynek azonban specificitsa s szenzitivitsa kicsi.
Malaria
Minden malariaendmis vidkrl hazatr betegnl, ha lzas lesz, ki kell zrni a malaria lehetsgt. A
betegsget kiszk lz, izomfjdalom, rossz kzrzet vezeti be. Az ltalnos tnetek s a betegsg slyossga
nagymrtkben fgg a krokoztl. A legslyosabb klinikai kppel Plasmosium falciparum fertzsben kell
szmolni. Jelents parasitaemia esetn tudatzavar, ffjs, hnys is jelentkezik, cerebralis malaria jeleknt. A
beteg fiziklis vizsglata sorn splenomegalit, slyos esetben petechikat szlelnk. A malaria els jele lehet a
thrombocytopenia, de anaemia, emelkedett transzaminzrtkek is szlelhetk. A perifris vrbl kszlt kenet
s n. vastag- csepp (egy csepp vrt a trgylemezen csillagalakban szthzunk) srgs vizsglata szksges, a
parazitk kimutatsa a vrbl biztostja a diagnzist. A parasitaemia vrsvrsejt-sztesshez vezethet, ennek
kvetkezmnye haemoglobinuria lehet, illetve icterus jelentkezhet. Slyos esetben DIC is kialakulhat. Az egyes
Plasmodium (P. falciparum, P. vivax, P. malariae, P. ovale) speciesek felismerhetk a kenetben.
4.8. Kitses betegsgek

A kitssel jr fertz betegsgeken tbbnyire gyermekkorban esnk t. A felnttkorban jelentkez
megbetegedseket nem ritkn gyermekktl kapjk a betegek. A felnttkorban zajl gyermekbetegsgek
slyosabb formban jelentkezhetnek, mint gyermekkorban.
4.8.1. Varicella (brnyhiml)

A felnttkorban jelentkez brnyhiml bevezet tnete a lz. A brmely testtjkon megjelen, kezdetben
foltos brelvltozsok (maculk) rvid id alatt krlrtt vlnak (papulk), majd vztiszta bennk hlyagcsk
(vesiculk) jelennek meg. A vesiculk tartalma zavaross vlik (pustula), kzepe behzdik (kldkkpzds),
majd az elvltozson prk kpzdik, vgl levlik. Amikor a betegek orvoshoz fordulnak, mr rendszerint
klnbz stdium elvltozsokat ltunk. A kitseket megtalljuk a hajas fejbrn, de elvltozsok lthatk a
nylkahrtykon (enathe- ma), a genitalkon is. A jellegzetes brjelensgek alapjn a varicella felismerhet. Ha
a beteg nehzlgzsre panaszkodik, orrszrnyi lgzst szlelnk, varicella-pneumonira kell gondolni. Terhes
nknl gyakrabban kell pneumonival szmolni. A mellkasrntgen a tdben diffz, gcos elvltozsokat
igazol. Ha brjelensgek alapjn nem egyrtelm a diagnzis, szerolgiai vizsglat bizonythatja a friss
varicella- zoster vrusfertzst.
4.8.2. Herpes zoster (vsmr)

A brnyhiml krokozja, a varicella-zoster (VZV) vrus az tvszelt brnyhiml utn az rz ganglionokban
perzisztl, s brmely letkorban reaktivldva vsmrt okozhat. Egy vagy tbb rzideg mentn a brn a
brnyhimlhz hasonl elvltozsok jelennek meg. A brjelensg llhat nhny h- lyagcsbl, de kiterjedt,
felsznes brnecrosist is lthatunk. Az vsmr jellemzje, hogy a laesik egyol- daliak, egy-kt szomszdos
dermatomban jelennek meg csoportosan, a test kzpvonalt sosem thaladva. Ids s cskkent
vdekezkpessg betegeknl a dermatomn kvl, elszrtan, testszerte megjelenhetnek vesiculk
(generalizlds).
A prodromlis szakban a brelvltozsok megjelenst egy-kt nappal megelzheti az rintett demato- mkban
a knz, vszer fjdalom, mely mg a brelvltozsok gygyulsa utn is sokig fennmaradhat.
A betegsg a jellegzetes brelvltozsok alapjn felismerhet. Bizonyt erej lehet hlyagbennkbl vett
mintban a krokoz direkt kimutatsa.
4.8.3. Morbilli (kanyar)

A kanyar elleni vdolts Magyarorszgon ktelez. A nem oltottak s a non-responderek kztt a betegsg
azonban gy is elfordulhat. Lz, kifejezett hurutos tnetek (conjunctivitis, rhinits, pharyngitis, bronchitis)
elzik meg a kitsek megjelenst. A kitsek az arcon, a trzsn, majd a vgtagokon jelennek meg, a brbl
483

Gyula
kiss kiemelkednek, kezdetben apr elemek, ksbb sszefolynak. Jellegzetes tnet a szj nylkahrtyjn, az
rlfogakkal szemben megjelen, fehr enathemkbl ll elvltozs (Koplik-folt). A gygyuls idejn korpz
hmls, a brjelensgek helyn pigmentatio szlelhet. Szerolgiai vizsglatok bizonytjk a fertzst.
Rubeola
A rubeolt felntteknl 1-4 napos prodroma elzi meg, hemelkeds, enyhe hurutos tnetek utn jelentkeznek a
kitsek az arcon, majd 1-3 nap alatt vgighalad a testen, vgl elhalvnyul. A kitsek rzsaszn
maculopapulosus brjelensgek, melyek nem folynak ssze. Jellegzetes tnet a fl mgtt s a tarktjon
tapinthat nyirokcsom-duzzanat. A rubeolavrus-fertzs szerolgiai vizsglattal bizonythat.
4.9. Nozokomilis fertzsek

Nozokomilis fertzsnek kell tekinteni minden olyan infekcit, mely az egszsggyi elltssal fgghet ssze.
A fertzsek fellphetnek krhzi pols alatt, invazv beavatkozsok nyomn, a gygytshoz nlklzhetetlen
eszkzkkel sszefggsben (pldul intravascularis kanl, hgyti katter, pacemaker). A fertzsek utbb,
krhzbl hazabocstott betegen is jelentkezhetnek. Az polsi otthonokban megjelen fertzsek kapcsn is
szmolni kell nozokomilis pato- gnekkel. Az ids betegeknl a fertzsek felismerse gyakran nehz,
llapotromls, indokolatlan zavartsg esetn lz hinyban is fel kell vetni infekci gyanjt.
A hgyti fertzsek a leggyakrabban szlelt nozokomilis infekcik. Minden lland hgyti kattert visel
betegen szmolni kell infekci fellptvel. A krhzban szerzett tdgyulladst l. a lgzs fejezetben.
A krokozk kztt gyakoriak a polirezisztens baktriumtrzsek.
484
20. fejezet - 19. fejezet Nk s

terhesek vizsglata Pajor Attila
A vizsglatok intim s bizonyos rtelemben invazv jellege miatt az anamnzis felvtele s a vizsglatok kivitele
nagy krltekintst ignyel. A vizsglat sorn clszer harmadik szemly jelenlte: hozztartoz, de legalbbis
egy egszsggyi dolgoz, kiskoraknl szl. Egyes etnikai csoportok ragaszkodnak a frj vagy az apa
jelenlthez.
1. Az eml vizsglata
A beteget zavarhatja az eml kis vagy ppen nagy mrete, aszimmetrija. Ha egyb kros eltrst nem tallunk,
a beteget meg kell nyugtatnunk (az emlk fejldsi stdiumait a Gyermekek s serdlk vizsglata fejezetben
ismertetjk).
Gyakran az emlk menses eltt megduzzadnak, a feszls fjdalomknt is jelentkezhet, ez klnsen kifejezett
lehet fibrocysts emlelvltozsban. Az emlbimbn is lehet rendellenessg, befel forduls. Terhessg vagy
szoptats idszakn kvl az emlbimbbl spontn rl vagy nyomsra megjelen vladkozs mindig kros.
Az emlrk gyakorisga miatt az egyik leghatkonyabb emlszrsnek tekinthet ma is az eml rendszeres
nvizsglata, amelyre minden nt meg kell tantani. Az nvizsglatot a menses utn, tkr eltt clszer vgezni
havonta egyszer, brmely eltrs szlelsekor vizsglatra kell jelentkezzen.

Az eml fiziklis vizsglatt megtekintssel s tapintssal vgezzk. ll vagy l helyzetben megfigyeljk az
emlk szimmetrijt, az eml brnek elvltozsait, kiemelkedseit, redit s behzdsait, mtti hegeket,
valamint a bimb llst s a bimbudvart. ttapintjuk az eml mind a ngy quadranst, valamint a bimb s az
areola mgtti terletet a beteg l s fekv helyzetben. Ujjunk finom krkrs mozgatsval csomt
keresnk.
Nyirokcsomt keresve tvizsgljuk a supraclavicularis s az axillaris rkot, valamint a pectoralis izom szlt a
bordk mentn. Beltetett emlprotzisre rszben az eml alatti hegvonal, rszben a tapinthat sima felszn,
rugalmas terime utal.
A tallt elvltozsok nagysgt, alakjt, kontrjt, felsznt, konzisztencijt, mobilitst, rzkenysgt, a
felette lv brhz s az alatta lv szvetekhez val viszonyt, valamint felette a br elvltozst regisztrljuk.
Az emlbimbbl rl vagy prselhet fehr vladkozs a galactorrhoea. Ha a vladk stt, vres vagy
gennyes, citolgiai vizsglata szksges.

1.3.1. Mammographia
A mammographia az eml specilis rntgenvizsglata, amely csak szrmdszernek tekinthet, mindkt emln
elvgzend. A felvtelen lthat krlrt fokozott denzits, mikrokalcifikci, az eml alaki elvltozsai s a br
lokalizlt oedemja malignitsra utal. Alapmammographia elvgzse minden n szmra javasolt 35-40 ves
korban, ezt kveten ktvente, majd 50 ves kor felett vente tancsos ismtelni. Korbban is vente indokolt a
vizsglat azoknl, akiknek fibrocysts emljk van, valamint akiknek elsfok rokonaiban praemenopausalis
korban emlrk fordult el. Tovbb ktelez a vizsglatot elvgezni hormonptls eltt s alatt ktvente,
tapinthat emlcsom vagy hnalji nyirokcsom esetn, valamint kozmetikai emlmtt eltt.
1.3.2. Egyb kpalkot vizsglatok

Ultrahangvizsglat kiegszti, de nem ptolja a mammographit. Alkalmas arra, hogy az eml solid kpleteit
elklntsk a cystktl. Htrnya, hogy a mikrokalcifikcit nem mutatja ki.
485
19. fejezet Nk s terhesek

vizsglata Pajor Attila
CT- s MRI-vizsglat segtsgvel az emlfolyamat mrett s az esetleges regionlis nyirokcsom-metastasisokat lehet azonostani.
1.4. Aspiratis citolgia s biopszia

Az emlben kimutatott elvltozsbl citolgiai vizsglathoz vkonyt-aspiratit vgznk, ugyangy a
cystabennket is leszvhatjuk. Vastag tvel szvettani vizsglathoz nyerhetnk anyagot. Az aspirtum citolgiai
vizsglatnak pozitv eredmnye biztosan malignitst jelent (lpozitv lelet ritka), de negativitsa nem zrja ki
biztosan a malignitst, ezrt a citolgia csak kiegszt diagnosztikus eljrsnak tekinthet.
1.5. Az eml fontosabb betegsgei

Az eml legtbb elvltozsnak vizsglatnl az emlrktl val elklnts alapvet fontossg.
1.5.1. Mastopathia fibrosa cystica

Gyakori, degeneratv, korral jr elvltozs, nem valdi daganat. Nem praecancerosis. Kialakulsban a
fokozott sztrognrzkenysgnek tulajdonthat szerep. A beteg lehet tnet- s panaszmentes, de nvizsglattal
tbbszrs csomkat is szlelhet, melyek klnsen a praemenstruumban fjdalmasak (mastodynia).
1.5.2. Galactorrhoea
A tejcsurgs (spontn vagy az emlbimb prselsre) nem nll betegsg. Ha nem terhessghez trsul, tneti
diagnzisknt csak addig hasznlhatjuk, amg a htterben ll krkpet fel nem trtuk. ltalban emelkedett
prolaktinszinttel jr. Okozhatjk az eml betegsgei, tovbb prolaktintermel hypophy- sisadenoma
(prolactinoma), illetve szmos egyb, a prolaktintermels fokozdsval jr llapot (hypothyreosis,
gygyszermellkhatsok), az ezektl val elklntst l. az endokrin betegsgek fejezetben.
Az eml jindulat daganatai a fibroadenoma, az risira nv phylloid tumor, a lipoma s a vladkozssal
jr intraductalis papilloma.
Az eml praecancerosus elvltozsai (intraductalis papillomatosis, atpusos ductalis hyperplasia, atpusos
lobularis hyperplasia, in situ lobularis carcinoma) legtbbszr nem okoznak tnetet, csak kimetszst kveten
kerlnek felismersre.
1.5.3. Emlrk
A kzpkor nk leggyakoribb rosszindulat daganata s egyben a leggyakoribb halloka. Leginkbb az eml
kls fels quadransban s a mamillaris terleten jelentkezik. Fokozott kockzatot jelent a csaldban
elfordul emlrk (BRCA-1 s BRCA-2 gnmutci), korai menarche s ksi menopausa, a ksi els
terhessg, emldysplasia s endometriumcarcinoma.
Leggyakoribb szvettani tpusa az invazv ductalis carcinoma (70-80%). A tbbi tpus ritkn fordul el.
Malignitsra utal fiziklis jelek: a krnyezetvel sszekapaszkod, 1 cm-nl nagyobb tapinthat tumor; az
eml alaki torzulsa, klns tekintettel a bimbudvarra; vladkozs az emlbl; tapinthat axillaris
nyirokcsom az elbbi tnetek mellett vagy a nlkl; a brfelleten kifeklyesed folyamat s a
narancshjtnet.
A diagnzisban a kpalkot eljrsok mellett segthet az aspiratis citolgia s a biopszia, valamint solid tumor
esetn altatsban kimetszett anyag intraoperativ rtkelse fagyasztott metszet rvn. Ilyenkor az excisio sebt
zrjuk benignus daganat esetn, vagy a mttet kiterjesztjk malignus daganat esetn.
A prognzis s a kezels szempontjbl irnyad a klinikai stdiumbeoszts, melynek alapja a tumor mrete, a
nyirokcsomttt, illetve tvoli tttek jelenlte.
A szlssel kapcsolatos leggyakoribb emlbetegsgeket l. a fejezet vgn
2. A ni nemi szervek vizsglata

486

2.1. Anamnzis
Menstruci. Krdezzk meg a menarche (az els menstruci) s a menopausa idpontjt, a vrzsek
gyakorisgt, a menses kzeledtt jelz panaszokat s tneteket (praemenstrualis szindrma), a vrzs
idtartamt, mennyisgt, ksr tneteit. Ki kell trni az esetleges intermenstrualis vagy postcoitalis vrzsekre.
Reproduktv korban lv nnl a terhessg lehetsge mindig szmtsba veend, ezrt is fontos a legutbbi
menstruci idpontja. A menstrucis ciklus els napja a havivrzs jelentkezsi napja. A serdlkor vgre
kialakul normlis ciklus tlagosan 28 napos. Nhny napos eltrsnek ltalban nincs jelentsge, de a 21 nap
alatti (polymenorrhoea) vagy 35 nap feletti ciklus (oligomenorrhoea vagy raromenorrhoea) mindenkppen
kros. Amenorrhoerl akkor beszlnk, ha a nnek fogamzskpes korban nincs menstrucija. A menopausa
Kzp-Eurpban ltalban az 50. letv krl vrhat, kzeledtt ki-kimarad vrzs jelezheti, hrom
hnapnl tovbb kimarad menses ennek belltra is utalhat. A menopausa, akrcsak a menarche letkora
bizonyos mrtkig genetikusan determinlt. Korai menopausa esetn a havivrzs 40 ves kor eltt megsznik.
A szexulis krelzmny sorn tisztzand a beteg kora az els kzsls idejn, a beteg szexulis orientcija:
hetero-, homo- vagy biszexulis-e, szexulis aktivitsa, a nemi partnerek szma, s hogy elgedett- e nemi
letvel: a nemi kzsls irnti vgy (libid) meglte, ennek esetleges tlzott mrtke (nymphoma- nia) vagy
cskkense, hinya (frigidits). Az esetleg alkalmazott fogamzsgtls mdja, a gygyszer neve. Volt-e
szexulis ton tvitt betegsge (pldul herpes genitalis).
Az sszes szlszeti esemnyre ki kell trni: teherbe essek szma, a terhessgek lefolysa: volt-e szvdmny
(pldul hypertonia). A terhessg vrhat normlis kimeneteltl (szls) eltr esemny (vetls) volt-e: ez
esetben a terhessg kora, az abortusz spontn vagy mvi beavatkozs kvetkezmnye volt-e, az utbbit a beteg
elhatrozsbl vagy orvosi javaslatra vgeztk-e. A szls idpontja, tartama s mdja: gygyintzetben vagy
otthon, ha nem spontn szls, akkor gygyszeres indukci, vkuumextrak- ci, fogmtt, csszrmetszs volte, mi volt a mtt indikcija, milyen rzstelentst alkalmaztak. A szlskor a terhessg idejt, a megszletett
magzat nemt, szletsi slyt, letkpessgt s az esetleges magzati vagy anyai szvdmnyeket is rgzteni
kell. Hny hnapig szoptatta gyermekt, ha nem, mirt nem.
Meg kell ismernnk a beteg ngygyszati betegsgeit s azok kezelst: hvely- vagy fggelkgyulladsok
lezajlst, ezek gyakorisgt s a kezelsnek tapasztalatait. A ngygyszati mttek idpontjt, diagnzist, a
mtt jellegt, a szvettani leleteket s az esetleges szvdmnyeket is ki kell dertennk.

2.2.1. Megtekints
Figyeljk meg a msodlagos nemi jelleget: alkat, tplltsg, br s szrzet tpusa, eml, testtarts. A kls nemi
szerveken llaptsuk meg a szemremszrzet tpust, hatrait, mennyisgt, a gt, az anusnyls s perianalis
rgi elvltozsait (pldul gyullads, condyloma acuminatum). A szemremrst feltrva megtekintjk a
clitorist, annak nagysgt, a kls hgycsnylst s annak krnykt, a kis- s nagyajkak felsznt, a Bartholinmirigyek terlett s a hymenalis gyrt. Megtljk a kls genitalia fejlettsgt (l. a Gyermekek s serdlk
vizsglata cm fejezetben). A beteget hasprs mkdtetsre szltjuk fel, s kzben megfigyeljk a
medencefenk tartkpessgt, a mells s hts hvelyfal, a mhnyak vagy a mh sllyedst, elesst (l. a
descensus-szindrma cm alfejezetet).
2.2.2. Bimanulis vizsglat

A ktkezes hvelyi vizsglatot mindig res hgyhlyag mellett vgezzk. A beteg a ngygyszati
vizsglasztalon hanyatt fekszik, lbai a knyelmes lbtartban nyugszanak. Szksg esetn a vizsglat
beteggynl is elvgezhet. Vzzel nedvestett gumikesztys keznk hvelyk- s gyrsujjval feltrjuk a
szemremrst, majd mutat- s kzps ujjunkat a gtra s a hts hvelyfalra gyakorolt nyomssal vezetjk a
hvelybe. Szk hvely, p hymen esetn csak egyujjas vizsglat vgezhet, kislnyokat esetleg kisujjal tudunk
vizsglni. Hymenperforatio veszlye miatt azonban sokszor csak a rectalis bimanulis vizsglat alkalmazhat.
Vizsgl ujjunkkal ttapintjuk a hvelyfalat, a hvelyboltozatokat s a mhnyakat. A mhnyak nagysga, alakja,
konzisztencija, felszne, mozgathatsga s a mozgatsa sorn kivltott fjdalom nmagban is diagnosztikus
rtk lehet. Msik (kls) keznkkel a kldk vonaltl tapintunk lefel haladva a symphysi- sig, kzben a
hvelyben lv keznk ujjaihoz kzeltnk. A kt keznk egyttmkdsvel felkeressk s krltapintjuk,
illetve finoman ballotljuk a mhtestet s a mhfggelkeket, tovbb megtapintjuk a Doug- las-rt.
487

A vizsglat sorn megtlhetjk a mh nagysgt, helyzett, formjt, konzisztencijt, mozgathatsgt, a
fggelkek normlis vagy kros mrett, mobilitst s krnyezethez val viszonyt. A mh mozgatsa nem
okoz fjdalmat. Ha fjdalmat okoz, akkor leggyakrabban gyullads, mhen kvli terhessg s daganat
lehetsge merl fel. A Douglas-r tapintsa fjdalmatlan. Fjdalmassga gyulladsra, mhen kvli terhessgre,
sszenvsekre utalhat. Hasonl jelentsge van annak, ha a mhnyak megemelse fjdalmat okoz. Ha gbs,
kemny kplet tapinthat a Douglas-rben, akkor ovariumcarcinoma, endometriosis s gyullads lehetsge
merl fel. A mhfggelkek (adnexumok) gy tapinthatk t, hogy a hvelyben lv vizsgl ujjainkat az
oldals hvelyboltozatba irnytjuk s a kls keznkkel az alhas ugyanezen oldalt tapintjuk, ezltal az
adnexum a kt vizsgl keznk kz kerl. A mhfggelkek normlis esetben nem tapinthatk, az adnexumok
terletn tapintott terime vagy fjdalmassg mindig kros folyamatra (pldul gyullads, daganat) utal.
2.2.3. Rectalis vizsglat

Szk hvely, illetve virgk esetn ezt a technikt alkalmazzuk a vaginalis bimanulis vizsglat helyett.
Gumikesztys keznk mutatujjt vazelinnal vagy arra alkalmas zselvel csszss tesszk. A beteget
felszltjuk, hogy prseljen, mintha szkelne, s ekzben mutatujjunkat a vgblbe vezetjk. A vizsglat a
tovbbiakban megegyezik a bimanulis tapints menetvel.
Adott esetben szksg lehet kombinlt vaginalis s rectalis vizsglatra is, ezt a hvelyi vizsglat utn vgezzk.
Vizsgl keznk kzps ujjt a vgblbe vezetjk, s amint a zrizom befogadta az els ujjpercet, a mutatvagy hvelykujjat bevezetjk a hvelybe, majd az ujjakat elretoljuk. A vizsglattal a hts hvelyfal, illetve a
rectovaginalis tr tapinthat t, s a kismedence hts rgijrl is tbb informcit kapunk, mint a hvelyi
vizsglattal. Endometrio- sis s mhnyakrk esetn a rectovaginalis vizsglat nlklzhetetlen.
2.3. Eszkzs vizsglatok

2.3.1. Tkrvizsglat
A hvelyi feltrsra (tkrvizsglatra) megfelel mret, kacsacsr formj, egyrszes Cusco-eszkz vagy
ktrszes lapocok (Sims-tkr) hasznlatosak.
Leggyakrabban a Cusco-eszkzt hasznljuk, mert az egyik kz gy szabadon marad beavatkozsok vgzsre. A
szemremajkakat egymstl eltartjuk, ezzel a hvelybemenetet feltrjuk, s az eszkzt a gtra gyakorolt enyhe
nyomssal, 45-os szgben elfordtva vezetjk a hvelybe. A hvely fels harmadt elrve a tkrt vzszintesbe
fordtjuk, cscst a mell fel billentjk, s elretolva sztnyitjuk, majd rgztjk. Ezltal ttekintjk a mhnyak
felsznt, a hvelyboltozatokat s a hvelyfalakat. A hvely ilyen mdon val feltrsa egyben elfelttele
tovbbi vizsglatoknak (kenetvtel, szvetmintavtel, colposcopia).
Tkrvizsglattal felismerhet a condyloma acuminatum, a mhnyakpolyp vagy elrehaladott mhnyakrk, de
a finomabb hmelvltozsok mint a praecar- cinoms folyamatok nem szlelhetk.
Kislnyoknl s szzeknl ez a vizsglat a szoksos ngygyszati eszkzkkel nem vgezhet el az p
hymenalis gyr miatt, ezrt ilyenkor specilis vagi- noscop hasznlatos.
2.3.2. Kenetkszts
A hvelyboltozatban vagy a nyakcsatornban lv vladkbl a pH-rtk meghatrozsra s mikrobiolgiai
vizsglatra steril eszkzzel (pldul Ayres-spatula, fa- s manyag vltozatban kaphat, 19/1. bra) mintt
vesznk, ezt pH-paprcskra kenjk a pH megllaptsra, illetve steril manyag ednyben mikrobiolgiai
vizsglatra kldhetnk.
A mhnyak felsznrl s a mhszjbl onkocitolgiai vizsglat cljra legeredmnyesebb ktfle eszkz
prhuzamos hasznlata: az Ayres-spatula tompa felvel a hts fornixbl ledrzslt anyagot trgylemezre
kenjk, hegyesebbik vgt a mhszjba vezetve a spatult 360-ban krbefordtjuk, a nyert anyagot szintn
kikenjk. Ezutn a Cytobrush keft a nyakcsatornba vezetjk csaknem teljes eltnsig, 180-ban elfordtjuk,
majd kihzs utn a kapott anyagot trgylemezre hengertjk. A keneteket azonnal fixl spray-vel (pldul
Surgipath cytology fixative) befjjuk, vagy ter-alkohol 1:1 arny keverkbe helyezzk legalbb 20 percig
fixls cljbl.
488

A Papanicolaou-fests utn a keneteket a citolgus a laphm- s hengerhmsejtek rettsge, alakja, nagysga s
a sejtalkotk vizsglata alapjn rtkeli. A korbbi Papanicolaou-fokozatok helyett a Bethesda- rendszert
alkalmazzuk. Ez rtkeli a kenet minsgt (j, korltozott rtk vagy rtkelhetetlen), megadja az ltalnos
diagnzist (p vagy kros hm), lerja a ksr fertzseket (pldul trichomoniasis), illetve reaktv jeleket
(pldul gyullads), valamint azt, hogy atpusos laphm-, illetve hengerhmsejt elfordul-e.
19/1. bra. Ayres-spatula fa s manyag vltozatban

Ha elfordul atpia, megllaptjuk a kvetkezket:
Az atpia mrtke:
ASCUS (atypical squamous cells of undetermined significance) diagnzis.
L-SIL (low grade squamous intraepithelial lesion) diagnzis.
H-SIL (high grade squamous intraepithelial lesion) diagnzis.
Laphmrk diagnzis.
A hengerhm-atpia:
AGC-NOS (atypical glandular cells not otherwise specified) diagnzis.
AGC (atypical glandular cells) diagnzis.
AIS (adenocarcinoma endocervicalis in situ) diagnzis.
Adenocarcinoma diagnzissal jellemzi.
Akikben a szrvizsglat L-SIL, H-SIL, illetve AGC diagnzist adott, azokban praecancerosis miatt szvettani
vizsglat cljbl mintt kell venni a mhnyakbl conisatio s frakcionlt curette segtsgvel.
2.3.3. Colposcopia
Ha a hvely az ismertetett mdon feltrhat, a colposcopos vizsglat mindig elvgzend. A colposcop
specilisan kikpzett, 5-20-szoros nagyts binokulris sztereomikroszkp, amellyel a mhnyak felsznt, ezen
bell is elssorban az tmeneti znt (l. ksbb), tovbb a hvelyfal s a vulvafelszn cellulris szerkezetnek
s vascularis hlzatnak szabad szemmel nem lthat elvltozsait figyeljk meg. A colposcopos kp jobban
megtlhetv tehet gy, hogy a mhnyak felsznt 3%-os ecetsavoldatba mrtott tamponnal tbbszr
megrintjk. Az ecetsav dehidrl hatsra a dysplasis terletek kifehrednek, demarkld- nak, kros
szerkezetk elhvdik (pozitv prba). A mhnyak felsznn szlelt elvltozs helyt az A-B-C znabeoszts
s az ra szmlapjnak (1-12 rnak) megfelel szegmens kombincijval adjuk meg, vagy a leletet
szvegszeren rgztjk.
Egszsgesekben el nem szarusod, tbbrteg, eredeti laphm lthat colposcoppal a mhnyak felsznn. A
laphm a mhszj krl jl elklnthet a finoman papillaris szerkezet, lnkpiros mhnyaknylkahrtya
hengerhmjtl (veleszletett ectopia). A mhszj berepedse vagy deformldsa miatt a mhnyakbl b,
nykos folys rlhet, amely a krnyez laphmot elpusztthatja, s ennek helyre msodlagosan kerl a
mhnyakbl hengerhm (szerzett ectopia vagy cervicalisatio). Ilyenkor colposcoppal ez a felsznrsz ecetsavas
kezels utn fehr s szlfrt- szer. A reparatv folyamatok kvetkeztben idvel a laphm elfoglalja az
ectopia helyt, a szlrl trtn rkszssal, ezltal msodlagos laphm (epidermisatio) alakul ki. Ha a
489

colposcopos kpen a cervicalisatio s epidermisatio vltozatos kpe lthat (retencis Naboth-tszk,
tszrsnyi nylsok szigetszeren), tmeneti (transzformcis) znrl beszlnk. Ennek kialakulsa lettani
jelensg, de tudnunk kell, hogy az tmeneti znban alakul ki leggyakrabban a praeblastomatosis (cervicalis
intraepithelialis neoplasia, CIN). Az ettl eltr (atpusos) colposcopos kp, mint a leukoplakia, a pontozottsg
vagy a tagozottsg, mindig gyans praeblastomra (l. a mhnyakdaganatok cm alfejezetet). Pozitv
colposcopos lelet esetn (mhnyakrkban) a hm transparentija megvltozik, nvklnbsg s atpusos
rrajzolat lthat. Ezen tlmenen colposcoppal a papilloma, a condyloma s a gyullads is felismerhet.
2.3.4. Schiller-fle jdprba

Ha a mhnyak felsznt Lugol-oldatba (5%-os k- lium-jodidos vizes jdoldat) mrtott tamponnal megrintjk,
az egszsges laphm glikogntartalma miatt sttbarnra festdik (a prba pozitv). Minden olyan esetben,
amikor a laphm stratum lucidum rtege hinyzik (atrophia, tumor, gyullads, cervicalisatio), a Lugol-oldattal
ecsetelt terlet halvny srgsfehr szn lesz (a prba negatv). Pajzsmirigybetegeken elzetesen mrlegelnnk
kell, hogy szabad-e az adott betegen jdos vizsglatot vgezni.
2.3.5. Ciklusdiagnosztika
A petefszek hormonalis, azaz ciklikus mkdsrl ultrahangvizsglatokkal s hormonmeghatrozsokkal
tjkozdhatunk.
Sorozatos kismedencei ultrahangvizsglattal a tsznvekedst nyomon lehet kvetni (folliculomet- ria). A
petefszekben a ciklus 8-10. napjtl kezdve klnl el a dominns tsz echmentes, 8-10 mm-es cysticus
kplet formjban. Az ezt kvet napokban a tsz tovbb n, majd az ovulatio idejre 16-25 mm-t r el. 17
mm-nl kisebb tsztmr esetn ovulatio ltalban nem lp fel. Ovulatit kveten a Douglas- rben szabad
folyadk (tszfolyadk) mutathat ki, az sszeesett, vrrel telt dominns tsz pedig echo- gn megjelens.
A mhnylkahrtya vastagsgnak s szerkezetnek ultrahangvizsglata kzvetett mdon kiegszt informcit
adhat a tsznvekeds milyensgrl. Az ovulatio utn a mhnylkahrtya ultrahangkpn egyes esetekben
gyrszer kplet (ovulatis gyr) figyelhet meg. sztrognhiny esetn (pldul menopausa) a
mhnylkahrtya 2-3 mm-nl nem vastagabb, mg tarts sztrognhats idejn 10 mm-t meghalad a vastagsga.
A hormonvizsglatok a hypothalamus-hypophysis-ovarium tengely mkdsnek megtlsre szolglnak.
Basalis rtknek a ciklus 3-5. napjn vett vrminta hormontartalmt nevezzk, a 6. s 14. nap kztti vrmintk
a follicularis fzist, a 14-28. nap kztti vrmintk rtkei a lutealis fzist kpviselik. Az ovulatio ltalban a 14.
napon kvetkezik be, de ennek tekintetben nagy a vltozatossg. A menstruci sem felttlenl jelenti, hogy az
ovulatio megtrtnt-e (anovulatoricus ciklus). A fertilits megtlsben az ovulatio igazolsa viszont alapvet
jelentsg. A normlis ciklus kzepn a nk egyik vagy msik oldalon feszl alhasi rzst jelezhetnek a
tszrepeds helynek megfelelen (kzpids fjdalom), melyet 1-2 nap mlva kevs vrzs (kzpids
vrzs) kvethet. A gonadotrop (FSH, LH) s az ovarialis (sztradiol s progeszteron) hormonok szintje a
ciklus alatt jellemzen vltozik (19/2. bra a, b, c).
490

19/2. bra a, b, c. A szrum LH-, FSH-, 17-sztradiol- s progeszteron-koncentrcijnak vltozsa a

menstrucis ciklus alatt
A szrum-FSH-szint meghatrozsa elssorban a meddsg kivizsglsa sorn fontos. A basalis FSH- szint
normlisan 10 E/l alatti. 25 E/l szint felett mr az asszisztlt reprodukcis kezels eredmnyessge is csekly. A
basalis LH-szint normlisan 15 E/l alatt van. Az emelkedett basalis LH-szint htrnyosan befolysolja a
peterst s a megtermkenylst. Pajzsmirigybetegsg esetleges fennllst szrum-TSH- meghatrozssal
vizsgljuk.
A prolaktinszint 6-10 ng/ml a follicularis, 10-16 ng/ml a lutealis fzisban. Hyperprolactinaemia a gonadalis
szteroidszekrci cskkenshez vezet, az amenorrhoea, a meddsg, a galactorrhoea gyakori oka. A
prolaktinszint rtkelse sorn figyelembe kell venni, hogy van napi ingadozsa, valamint hogy stressz,
emlingerls, szmos gygyszer, fogamzsgtlk stb. emelhetik a szintjt. Hyperprolactinaemia esetn gyakran
szlelhetnk enyhe TSH-emelkedst is, emiatt emelkedett TSH-szint esetn is meg kell hatrozni a
prolaktinszintet.
A szrumprogeszteron meghatrozsa a srgatestmkds megtlsre szolgl. A vrt menstruci eltt 9, 7 s
4 nappal vett vrmintk rtkeibl valamelyiknek a 20 ng/ml rtket megkzelteni vagy elrni kell kielgt
lutealis funkci esetn.
491

A szrumandrognek s a szexulhormon-kt fehrje (SHBG) koncentrcijnak meghatrozsa a meddsg
s a hirsutismus kivizsglsban jelents. A szrumtesztoszteron-szint elssorban a petefszek, a dehidroepiandroszteron-szulft- (DHEAs-) szint pedig a mellkvesekreg androgntermelst tkrzi. Emelkedett
SHBG-szint cskkenti a szteroidhormonok biolgiai hatkonysgt.
A kismedence transabdominalis ultrahangvizsglathoz telt hgyhlyag szksges, ezrt a vizsglat eltt 2
rval a betegnek bven kell folyadkot fogyasztani. Ezt virgkon, illetve sovny szemlyeken alkalmazzuk,
kvrsg nehezti a megtlst. A transvaginalis ultrahangvizsglat rszletdsabb. Eltte a hgyhlyagot
clszer a betegnek kirteni.
A vizsglat clja a kismedence ttekintse, a bels nemi szervekbl kiindul vagy a kismedencre lokalizlt
trszkt folyamatok felismerse, a koraterhessg kimutatsa s a magzat vizsglata. Transvaginalis
vizsglattal terhessg a 4-5. hten, transabdominalis vizsglattal egy httel ksbb fedezhet fel.
Vizsglhatjuk a mh helyzett, alakjt, nagysgt, a myometrium szerkezett, a mhreg alakjt s tgassgt,
mhen belli eszkz lokalizcijt, a mhnylkahrtya vastagsgt s szerkezett, embri jelenltt, a
petevezetkeket, a petefszek elhelyezkedst, nagysgt s szerkezett, a Douglas-reget s a peritonealis
folyadk jelenltt, a krnyez szervek (hlyag, rectum) szerkezett s a bels nemi szervekhez val viszonyt,
a kismedencei trfoglal folyamatokat, valamint a bels nemi szervekbl kiindul vagy kismedencre
lokalizlt egyb krfolyamatot. Mrhetjk a mh s a petefszek nagysgt, valamint a mhnylkahrtya
vastagsgt.
A ni kismedence szerveinek keringsvizsglata cljbl duplex s sznkdolt Doppler-ultrahangvizsglatot
vgznk. A bels nemi szervekbl kiindul vagy a kismedencre lokalizlt trszkt folyamatok esetn a
kismedencei szervek erezdst vizsglhatjuk s a vrramls jellegzetessgeit hatrozhatjuk meg. Mrhetjk a
rezisztenciaindexet s a pulzatilis indexet. Az indexek rtkelsekor a tumorbl nyerhet legalacsonyabb
rtkek hasznlandk.
2.3.7. Invazv eszkzs vizsglatok

2.3.7.1. Laparoscopia
A ngygyszati hastkrzs (laparoscopia) a kismedencei, illetve hasri szerveknek a hasfalon keresztl
bevezetett specilis optikai eszkzzel, endoszkppal val megtekintst jelenti. A mdszer elnye, hogy
egyidejleg szveti mintavtel (pldul endometriosis esetn), petefszekcysta leszvsa (citolgiai vizsglat
cljbl) s mttek (sszenvsek oldsa) is elvgezhetk, tovbb hogy a mhen kvli terhessg diagnzist
rgtn kvetheti a mtti megolds (pldul salpingotomia, salpingectomia). A diagnosztikus laparoscopia f
javallatt a mhen kvli terhessg, a meddsg, az endometriosis, valamint a tisztzatlan eredet kismedencei
fjdalmak kpezik. Az endometriosis korai stdiumnak krismzse, tovbb kismedencei fjdalmat okoz
egyb betegsgek (krnikus kismedencei gyullads, adhzik, kismedencei varicositas) felismerse
laparoscopos megtekints nlkl nem lehetsges. A vizsglat kzben a krtk tjrhatsga is megtlhet
festk (metilnkk) oldat be- fecskendezvel a mhnyakon keresztl (chromopertu- batio).
2.3.7.2. Hysteroscopia
A diagnosztikus mhtkrzs (hysteroscopia) a mhreg s a nyakcsatorna bels felsznnek a mhnyakon
keresztl bevezetett optikai eszkzzel val megfigyelst jelenti. Szloptiks hysteroscop alkalmazsval
ambulnsan, mhnyaktgts s rzstelents nlkl is elvgezhet a vizsglat, de merev hysteroscoppal jobb
minsg a kp. Mivel a mhr csupn egy virtulis rs, a mh belfelsznnek optikai vizsglathoz a mh
regt fel kell tgtani, s ezt az llapotot a vizsglat ideje alatt fenn kell tartani. Ezt a clt szolglja a distendl
mediumok (pldul 5%-os dextrzoldat) alkalmazsa.
Fbb javallatait a habitulis vetls (mhri septum felismerse), a sterilits, illetve az amenorrhoea (mhri
sszenvsek felismerse) s a recidiv vrzszavarok (pldul submucosus myoma felismerse) kpezik.
Hysteroscoppal felismerhetk s egyttal eltvoltha- tk a mhben lv idegentestek (pldul leszakadt
jelzszl intrauterin eszkz), tovbb bizonyos mttek is elvgezhetk (pldul endometriumablatio).
2.3.7.3. Tubaendoscopia
492

Az operatv hysteroscop munkacsatornjn keresztl egy alig fl millimter kls tmrj szloptika vezethet
a mh regn keresztl a mhkrt lumenbe (krttkrzs vagy transvaginalis falloposcopia). Az eljrsnak a
meddsgi kivizsglsban lehet szerepe.
2.3.7.4. Hysterosalpingographia
Kontrasztanyag mhregbe val befecskendezse utn radiolgia eljrssal pontos kpet kapunk a mhreg
alakjrl, kontrvonalrl s a mhkrtk tjrhatsgrl. A vizsglatot kzvetlenl a menstruci utn
vgezzk. Hvelyi feltrst kveten a nyakcsatornba vezetett Schultze-eszkzn vagy a mhregbe helyezett
vkony Foley-katteren keresztl kontrasztanyagot fecskendeznk a mhregbe. Kperstn, majd
rntgenfelvtelen kvetni lehet a kontrasztanyag tjt a mhregben s a petevezetkekben. Ha a krtk
lezrtak, az elzrds helye lthat.
Specilis kontrasztanyag tja ultrahangvizsglattal is nyomon kvethet (hysterosalpingosonographia). Az
utbbi vizsglat elnye az, hogy a sugrterhels elkerlhet. A vizsglat javallatt a meddsg oknak kidertse
s a Mller-csvek fejldsi zavarnak (pldul uterus arcuatus) felismerse kpezi.
2.3.8. CT, MRI

A CT a ngygyszatban elssorban a kismedencei tumorok nyirokt-rintettsgnek kimutatsra
hasznosthat. Segtsgvel kimutathatk a megnagyobbodott nyirokcsomk s a daganatnak a retroperitonealis
tr irnyban trtn pontos terjedse.
MRI segtsgvel jobban elklnthet a daganatos s a normlis szveti szerkezet. Mivel nem jr
sugrterhelssel, terhessg alatt is hasznostjuk, pldul a kismedencei vns thrombosis felismersre.
2.3.9. Diagnosztikus curette

A mhkapars a ngygyszati gyakorlatban gyakran alkalmazott specilis diagnosztikus eljrs. Ilyenkor a
mhregbl endometriummintt, illetve a mhnyakbl endocervicalis nylkahrtyamintt kaparunk le
krszvettani vizsglat cljra. Mhnyakrk s mhtestrk gyanja esetn a mhregbl s a
mhnyakcsatornbl vett mintt kln ednyben kldjk vizsglatra (frakcionlt curettage), mert gy adatot
nyerhetnk arra vonatkozan, hogy a cervixrk terjedt a mhregbe, vagy a mhtestrk terjedt a
nyakcsatornba. A curette sokszor terpis jelentsg is, mert a mhnylkahrtya eltvoltsval az
uterinalis vrzs megsznhet.
2.3.10. Conisatio s excisio

A conisatio a mhnyakon vgzett diagnosztikus sebszi eljrs. A colposcoppal s cervicalis onkocitolgiai
vizsglattal kiszrt mhnyak-praeblastomatosis esetben a mhnyakbl kp alak szvetet metsznk ki gy,
hogy a kp alapjt a mhnyak felsznnek mhszj krli terlete kpezze, a kp cscsa pedig a nyakcsatornba
kerljn. A kp alapjn a kros terletet varranyaggal lehet megjellni a patolgus szmra. A mtt a
diagnzison kvl a praeblastomatosis kezelst is jelenti, amennyiben a kros hmot p szvettel egytt
sikerlt eltvoltani.
Prbaexcisirl beszlnk akkor, ha a kezels eltt szvetmintt vesznk a klinikai elvltozsbl (pldul
mhnyakrkbl) hisztolgiai tisztzs rdekben.
2.4. A ni nemi szervek gyakoribb betegsgei

2.4.1. A ni nemi szervek gyulladsai
2.4.1.1. A szemremtest gyulladsai
A szemremtest hmjnak vagy brfggelkeinek (mirigyek, szrtszk) fertzsei okozzk a vulva
gyulladst. A fertzs akkor alakul ki, ha a krokoz behatolst hmsrls idzi el (Treponema pallidum,
herpes simplex vrus, HSV), vagy a krokoz a brfggelket tmadja meg (Staphylococcus folliculitis), vagy
a krokoz enzimtermelssel teremti meg a behatols felttelt (gombk). A gyullads klinikai formi: gombs
vulvitis, herpes genitalis, HPV- fertzs, bakterilis fertzs s Bartholin-mirigy-fertzs.
493

Gombs vulvitis. Candida fajok okozzk. Tnete lobos hm s fehr, csapadkos vladkozs. A diagnzis a
tnetek, a fiziklis lelet s a mikroszkpos vizsglat alapjn llthat fel, gombatenysztses vizsglat ritkn
vlhat szksgess.
Herpes genitalis. A herpes genitalist dnten a HSV-2 s ritkn a HSV-1 szerotpus okozza. Szexulis
rintkezs tjn terjed. Tnetei: lobos, fjdalmas, vrhenyes, oedems vulva; vesiculk, esetleg bakterilis
szuperinfekcival; a felszakadt vesiculk helyn apr feklyek; ritkn fjdalmas vizels (hgycsrintettsg);
lz s elesettsg (ha specifikus antitestek mg nincsenek) lehet. A diagnzis a tnetek s a fiziklis vizsglat
alapjn llthat fel, ezeket vrustenyszts s immunfluorenszcencia-vizsglat egsztheti ki.
HPV-fertzs. A szemremtest, a hvely s az ectocervix szemlcss elvltozst (condyloma acuminatum)
okozza. Szexulis ton terjed. Tnetei: szemremtesti viszkets, irritatio, idegentestrzs s szemlcs
megjelense. A diagnzis a tnetek, a fiziklis vizsglat s colposcopia segtsgvel llapthat meg. A
szvettani mintban a HPV-fertzsre jellemz koi- locytosis lthat. DNS-hibridizcival a vrus tipizlhat.
Bakterilis gyullads. Leggyakrabban Staphylococcus aureus s streptococcusok okozzk. Tnetei:
haragosvrs, oedems, lobos vulva; egyenetlen eloszls lepedk, piros pontozottsg; a fjdalom s vizeny
miatt vizelsi kptelensg ksrheti. A diagnzis a klinikai kp alapjn llthat fel, melyet a krokoz
mikroszkpos kimutatsa megersthet.
Bartholin-mirigy-gyullads. A vestibularis mirigyek primer fertzse vagy a mirigyek cysticus elvltozsnak
szuperinfekcija alapjn jn ltre. A gyullads a mirigy kivezetcsvnek elzrdsa s a mgttes llomny
fertzdse tjn jn ltre. Krokozi lehetnek Gram-pozitv, -negatv s anaerob baktriumok, N. gonorrhoeae,
C. trachomatis. Tnetei: a hvelybemenet eltti fjdalmas duzzanat, brpr, dyspareunia, ksbb lz s a
duzzanat fluktucija.
A vulva viszketse (pruritus vulvae). Sokfle oka lehet: hinyos tisztlkods, feszes nadrg, allergia (intim
spray, mosszer), infekcik, blfrgessg, fissura ani, aranyr, diabetes, mj-, vesebetegsg, vitaminhiny,
gygyszerallergia, leukaemia, malignus lymphoma, kraurosis vulvae, vulvapraeblastoma s vulvark.
2.4.1.2. Hvelyfertzsek
A hvely fertzse (colpitis, vaginitis) a leggyakoribb ni panasz. Gyakorisgnak oka, hogy a hvely a
cohabitatio s a vgbl kzelsge miatt llandan baktriumbehatolsnak van kitve. A hvelyfertzs
legjellegzetesebb tnete a vladk mennyisgnek nvekedse (fluor, folys) s minsgnek (szn, szag)
megvltozsa. Csatlakozhat hozz vulvaviszkets.
Fertilis korban hromfle hvelyfertzst klntnk el: bakterilis vaginosis, gombs hvelyfertzs,
Trichomonas-vaginitis. Ha a rendellenes vaginalis fluor egyik okkal sem magyarzhat, akkor cervicalis
hypersecretio, hydrops tubae profulens, a portio vaginalis laceratija, allergis vaginitis, atrophis vaginitis, a
vulva s a hvely vrusfertzse jn szba.
A diagnzis fellltsban segtsget nyjthat az anamnzis, a fiziklis vizsglat, a hvelyvladk pH- jnak
mrse tesztpaprcskkal, a 10%-os klium- hidroxid-prba trgylemezen (aminprba), valamint a
hvelyvladkbl vett kenet mikroszkpos vizsglata metilnkk- vagy Gram-fests utn, a fiziolgis
soldattal kevert hvelyvladk vizsglata fny- vagy fziskontraszt-mikroszkppal, valamint Trichomonas
vaginalis tenyszts s a Candida species kimutatsa tenysztssel. A bakterilis tenysztses vizsglat a
gyakorlatban nem hasznlatos.
2.4.1.3. A mhnyak fertzse
A cervicitis mindig szexulis ton kialakult fertzs megnyilvnulsa. Anatmiailag a mhnyakon endo- s
ectocervixet klntnk el. Az ectocervixen (laphm) csak vrusok (HPV, HSV), az endocervixben (hengerhm)
csak baktriumok (C. trachomatis s N. gonorrhoeae) okoznak fertzst.
Az ectocervicitis ltalban az als genitalis traktus herpesfertzsnek rszjelensge. A hlyagkpzdssel s
ulceratival jr hmelvltozst colposcoppal lehet felismerni. A HPV-fertzs is rszjelensge az als
genitalis traktus fertzsnek. Loklis hmelvltozst okoz (l. a mhnyakdaganat cm alfejezetet).
A mhnyakcsatornt blel hengerhmsejtek fertzse okozza az endocervicitist. Az esetek felben b
mucopurulens folyssal jr, msik felben tnetmentes a fertzs. Trsulhat hozz fjdalmas vizels (dysuria),
494

gyakori, fjdalmas vizelsi knyszer (akut urethra-szindrma) s intermenstrualis vrzs (endometritis).
Postcoitalis vrzs is elfordulhat negatv citolgiai s colposcopos lelet mellett.
A diagnzis a szimptomatikus esetekben knny a mucopurulens folys vagy a cervixnyk mikroszkpos
vizsglattal kimutatott leukocyts beszrdse alapjn. Colposcopos megtekintskor gyulladt, oedems
ectopium lthat. Bakteriolgiai vizsglatot ksrelnk meg a cervixbl s az urethrbl. A frfi partner
vizsglata is indokolt. Bakteriolgiai mintavtel utn a gyulladt erek trkenysge miatt vrzs indulhat az
endocervixbl.
Krnikus cervicitis. Az idlt mhnyakgyullads elssorban idben fel nem ismert vagy nem megfelelen kezelt
heveny fertzsbl szrmazik. Kialakulst elsegti a mhnyak szls sorn kialakult berepedse (laceratio
portionis uteri). Tnete a cervicalis (nyls) folys, amely a vulvn megjelenve annak ir- ritcijt vltja ki,
tovbb a kontakt vrzs. Makro- szkposan a mhnyak llomnya megvastagodik. A diagnzis a mhnyak
megtekintse, a cervixnyk mikroszkpos vizsglata (fehrvrsejtek jelenlte) alapjn llthat fel. Clszer
ilyenkor STD krokozkat keresve bakteriolgiai vizsglatot vgezni.
2.4.1.4. Mhtestgyullads
Az als genitalis traktusbl felszll krokozk elszr az endometriumban hozhatnak ltre fertzst
(endometritis). Egyik nll klinikai formja a szlszeti esemnyek utn kialakul endometritis, amely
veszlyes (l. A gyermekgyas vizsglata cm alfejezetet). A nem puerperalis endometritis mhri
beavatkozsok (pldul curettage, intrauterin eszkz felhelyezse) utn lp fel, jrhat hemelkedssel, enyhe
alhasi fjdalommal, menstrucik kztti pecstel vrzssel, s az els menstruci utn magtl is
meggygyulhat.
2.4.1.5. Kismedencei gyulladsok s szvdmnyeik
A kismedencei gyullads gyjtfogalom. Magban foglalja a genitalis csatorna cervix fltti szakaszainak
gyulladsait (endometritis, salpingitis), valamint ezek szvdmnyeit (hydrosalpinx, pyosalpinx, tuboovarialis
abscessus, pelveoperitonitis). Nemzetkzileg elfogadott elnevezse a PID (pelvic inflammatory disease). A
PID felszll fertzs kvetkezmnye, kivve a haematogen ton ltre jv genitalis tuberculosist. A fertilis
kor nk hozzvetleg 1%-ban fordul el. A PID kockzati tnyezi: mhri beavatkozs (pldul
hysterosalpingographia), intrauterin eszkz viselse, az anamnzisben szerepl PID. Leggyakoribb krokozi a
N. gonorrhoeae s a C. trachomatis. Anaerob baktriumok s a hvelyi baktriumflra tagjai rszt vehetnek a
folyamatban.
A PID lehetsges gyakori szvdmnyei: kismedencei vagy generalizlt peritonitis, elhzd paralyticus
ileus, parametritis, kismedencei thrombophlebitis, tlyogkpzds, a petevezetk morfolgiai krosodsa,
blsszenvsek s mechanikus ileus.
Akut salpingitis. Tnetei: hirtelen kezdd alhasi fjdalom; rendellenes hvelyi, illetve mucopurulens
endocervicalis folys; ltalnos gyengesg, fradkonysg, hnyinger; hemelkeds vagy lz.
Bimanulis vizsglat sorn a mhnyak mozgatsa fjdalmas; egyik vagy mindkt fggelktjon, tovbb az
alhasban nyomsrzkenysg mutathat ki. Laboratriumi jelei a gyorsult sllyeds, az emelkedett C- reaktv
protein (CRP), leukocytosis s a balra tolt minsgi vrkp. Ultrahangvizsglattal esetenknt kevs szabad
folyadk szlelhet a Douglas-regben.
A diagnzis a tnetek s a laboratriumi leletek alapjn felllthat.
Differencildiagnosztikai szempontbl a kvetkez krkpek jnnek szba: akut appendicitis, mhen kvli
terhessg, corpus luteum cysta rupturja, petefszekcysta kocsnycsavarodsa, myomanecrosis, kismedencei
endometriosis, vastagbl-diverticulosis, colitis ulcerosa, ileitis terminalis s hgyti infekcik.
Recidivl vagy krnikus salpingitis. A petevezetkek korbbi morfolgiai krosodsa mellett ismtelt fertzs
alakulhat ki (recidivl salpingitis). A korbban lezajlott gyullads maradvnyaknt a peritonealis felsznek
kztt sszenvsek, hydrosalpinx (a fimbrialis szjadk elzrdsa) s a petevezetk hegesedse alakulhatnak
ki. A krnikus gyullads az akut gyullads kvetkezmnye lehet, de primeren is kialakulhat. Az idlt vagy
megmagyarzhatatlan alhasi fjdalom mgtt 50%-ban krnikus salpingitis hzdik meg.
495

Tnetei: akut salpingitisre utal tnetek; dyspareunia; sterilits; akut reinfekci esetn lz s tachycardia.
Mrskelt leukocytosis ksrheti. Bimanulis vizsglatkor a fggelkek vetletben kismedencei rzkenysg,
illetve a fggelkek tmegess vlsa jellemz, valamint cementszer tapintatot ad parametrium.
A diagnzis a jellemz krelzmny s a tapintsi lelet alapjn felllthat, de ha csak az llandsult alhasi
fjdalom jelenti a tnetet, akkor csak a laparoscopia segt a diagnzisban.
Tlyogkpzdssel jr kismedencei gyullads.
Virulens krokozk ltal ltrejtt salpigitis vagy korbbi gyulladsok ltal krostott fggelkekben kialakul
akut reinfekci slyos formja a pyosalpinx (a tlyog csak a tubra terjed) s a tuboovarialis tlyog. Intrauterin
eszkz (IUD) viselse mellett s reci- divk esetn fordulnak el gyakrabban. Elssorban anaerob baktriumok
okozzk, illetve IUD-t viselkben Actinomyces.
Tnetei: roml ltalnos llapot; alhasi, majd egsz hasra kiterjed fjdalom; lz s tachycardia; hnyinger s
hnys; paralyticus ileus tnetei s tapinthat fggelktji rezisztencia.
A diagnzisban segt az anamnzis, a fiziklis lelet, a klinikai tnetek, az ultrahang-, a rntgen- s a
laboratriumi vizsglat.
A kismedencei gyulladsok ritka szvdmnye a Douglas-tlyog. Elhelyezkedse miatt a mr emltett tnetek
mellett gyakran okozhat rectalis, htba sugrz s szkelskor jelentkez fjdalmat.
Pelveoperitonitis. Pelveoperitonitis alatt a bels nemi szervek s a kismedencei hashrtya lokalizlt gyulladst
rtjk. Heveny salpingitis, a mhnyakon vagy mhregben vgzett invazv beavatkozsok (pldul abrasio,
IUD-felhelyezs) vagy csszrmetszs utn kialakul endo-myometritis szvdmnye lehet. Polimikrobilis
krokozk idzik el. Tnetei: alhasi fjdalom, esetleg izomvdekezs, elesettsg, rossz kzrzet, hnyinger,
illetve hnys, hypotensio, meteorismus, obstipatio, paralyticus ileus kpe, lz, tachycardia, valamint b,
odorosus vladk a hvelybl, illetve a cervixbl. Gyorsult sllyeds, extrm fok leukocytosis s balra tolt
vrkp, valamint emelkedett CRP jellemzi a krkpet. A diagnzis fellltsa klinikai tnetek alapjn lehetsges,
de hasznos lehet a rntgenvizsglat s a kismedencei ultrahangvizsglat is.
2.4.1.6. Szexulis ton terjed betegsgek (sexually transmitted diseases, STD)
A szexulis ton terjed betegsgek csoportjba a nemi rintkezssel s ms, intim testi (oralis, analis)
kontaktusok tjn kialakul vagy terjed betegsgeket soroljuk. A csoportba tartoz betegsgek kzl a scabies, a pediculosis pubis s a molluscum contagiosum a kltakar kzvettsvel, de nem felttlenl szexulis
kapcsolat rvn terjed. Az STD-krokozk a ni vagy frfi genitalis traktusban fordulnak el. Az STD- re
jellemz, hogy magas a tnetmentes fertzttek arnya, ami kslelteti a diagnzis fellltst.
Syphilis. Krokozja a Treponema pallidum. A fertzs forrsa a nedvedz brelvltozsban szenved partner.
A fertzs tbb stdiumban zajlik. A primer fertzs klinikailag felhnyt szl fekllyel s a regionlis
nyirokcsomk fjdalmatlan duzzanatval kezddik, leggyakrabban a kls nemi szerveken. Az els fertzs
utn 2 hnappal (haematogen terjeds miatt) alakul ki a szekunder syphilis, amelyre a testszerte megjelen
macularis, maculopapulosus kitsek s a diffz lymphadenopathia jellemz, a vulvn s a gton condyloma
latum jelenik meg. Az els infekci utn egy vvel kezddik a tercier (ksi) syphilis, amely lehet tnetmentes,
de vek utn cardiovascularis (pldul aortitis luetica, aortaaneurysma) s neurolgiai mani- festatikkal
(paralysis progressiva) is jrhat. A diagnzist a fertzs els szakban a krokoz kimutatsval (sttltteres
mikroszkpos vizsglattal), majd 5-6 httel ksbb szerolgiai mdszerekkel lltjk fel.
Gonorrhoea. Krokozja, a N. gonorrhoeae a hgycsben, az endocervixben, az anusban, de a szj- s a
garatregben is elfordul. A fertzttek tbbsge tnetmentes. A szvdmnymentes gonorrhoea ureth- ritist s
endocervicitist okozhat. Az elbbi gyakori, fjdalmas vizelssel, illetve vizelsi ingerrel jr. Az utbbi
mucopurulens folyst okozhat. Vgbltji panasz is elfordul. A diagnzist altmasztja a festett kenetben
mikroszkppal kimutatott intracellularis diplococcus, de a vgleges diagnzis csak tenysztssel vagy
molekulris biolgiai mdszerekkel lehetsges. A fertzs szvdmnyess is vlhat ascensio kvetkeztben,
ilyenkor endometritis, endosalpingitis, majd adnexitis alakul ki. Klns szvdmny lehet a disseminlt
gonorrhoea (sepsis), amikor zleti s brjelensgek, endocarditis s meningitis alakulhat ki.
Chlamydia trachomatis fertzs. Intracellularis baktrium, a leggyakoribb STD-fertzst okozza. A primer
fertzs helye a hgycs s az endocervix. Tnetei a gyakori, fjdalmas vizels, illetve vizelsi inger, tovbb a
mucopurulens folys. Az esetek 40%-ban ascensio alakul ki.
496

Endometritis esetn pecstel intermenstrualis vrzs jelentkezik. Az esetleges endosalpingitis kevs tnettel
jr. A diagnzist a krokoz kimutatsa jelenti (ELISA, immunfluoreszcens fests, hibridizci).
Trichomonas fertzs. Nkben hvely- s hgyti fertzst, frfiakban hgyti fertzst okozhat, de lehet
tnetmentes is (l. a Hvelyfertzsek cm alfejezetet).
Herpes genitalis. Az ezt okoz HSV nemcsak szexulis ton terjed fertzst (l. A vulva gyulladsai cm
alfejezetet), hanem encephalitist is okozhat az immunrendszer betegsge esetn, st jszlttkori encephalitist
is.
Lymphogranuloma venereum. A Chlamydia trachomatis L1, L2 vagy L3 szerotpusa ltal okozott ritka nemi
betegsg. A fertzs utn 1-3 httel kis papula fejldik ki, amelyet tbbnyire nem ismernek fel, mert gyorsan
spontn gygyul. Nhny ht mlva az inguinalis nyirokcsomk ktoldali duzzanata jn ltre, majd necrosis,
tlyog, esetleg sipoly alakul ki. A folyamat a perianalis terleten is bekvetkezhet. Tpusos tnetek esetn a
diagnzis altmaszthat mikro- immunfluorenszcens szerolgia segtsgvel.
Ulcus molle. A kls nemi szerveken fjdalmas, gyulladsos udvarral krlvett fekly jellemzi, krokozja a
Haemophilus ducreyi. Az esetek felben az inguinalis nyirokcsomk fjdalmas gyulladsa trsul (bubo). A
diagnzis a klinikai kp alapjn llthat fel, a krokozt Pappenheim-Unna-fle fests utn mikroszkppal
lehet kimutatni.
HPV-fertzs. Klinikai megjelenst A vulva daganatai, a Hvelydaganatok s a Mhnyakdaganatok, valamint a
Hvelyfertzsek cm alfejezetekben trgyaljuk.
Pediculosis pubis, lapostet (Perdiculus pubis) fer- tzttsg. A mons pubis s az anogenitalis rgiban
viszketst okoz. A halvnybarna krokozk s petik a szrzet s a br hatrn felismerhetk.
Scabies. A rhatka a mons pubison s vulvn viszketst okoz, aminek kvetkeztben excoriatik jelennek meg.
Az utbbiakban a petk felismerhetk.
Molluscum cantagiosum. Vrus ltal induklt, jindulat, 1 cm-nl kisebb hmtumor, amely kiemelked,
gyakran kocsnyos s multiplex megjelens. A szvettani vizsglat a molluscum-testek kimutatsa alapjn adja
meg a vgleges diagnzist.
HIV-fertzs. A human immundeficiencia vrus szerzett immunhinyos szindrmt (AIDS) okoz. Az intravns
drogot hasznlk, a biszexulis kapcsolatot folytat frfiak partnerei, a nem megfelelen tvizsglt vrrel
transzfundltak s a prostitultak tartoznak a fokozott kockzatak krbe. A fertzs terjedse trtnhet
szexulis rintkezssel, fertztt vr vagy testfolyadk parenteralis contaminatijval s szlssel.
A fertzst kvet 12 hten bell specifikus anti- HIV ellenanyag termeldik, amely felhasznlhat a fertzs
diagnosztikjban. A heveny fertzs az esetek 50-90%-ban mononucleosis infectioshoz hasonl ltalnos
tneteket vlt ki: slyveszts, lz, jszakai izzads, pharyngitis, nyirokcsom-duzzanat s maculopapulosus
kitsek. A tnetek nhny ht alatt spontn megsznnek. Ezutn egynenknt vltoz idtartam, de vekig
tart tnetmentes llapot kvetkezik. Az ilyen HIV-pozitv egynben az immunhinyos llapot lassan
progredil. Amikor elr egy bizonyos kritikus vltozst, amely jellemezhet a CD4- lymphocyta-szm 0,2 G/L
al sllyedsvel, a HIV- fertzs klinikai tnetekben, azaz opportunista fertzs (interstitialis pneumonia,
kzponti idegrendszeri toxoplasmosis) s neoplasma (Kaposi-sarcoma) formjban nyilvnul meg. Ezt az
idszakot mr AIDS- nek nevezzk. A heveny fertzst kvet 10 v alatt a fertzttek 50-60%-ban alakul ki
az AIDS.
2.4.1.7. Genitalis tuberculosis (tbc)
A genitalis tbc a bels ni nemi szervek gmkpzdssel jr specifikus gyulladsa, krokozja a Mycobacterium tuberculosis. A pulmonalis tbc 5%-ban vrhat genitalis szvdmny. A primer pulmonalis tbc
haematogen szrssal mindkt petevezetkre terjed, majd innen az endometriumba jut. Egyik megjelensi
formja a sactosalpinx caseosa, amikor a tuba ampullaris szakasza sszenvsek kvetkeztben lezrdik, majd
a tuba postakrtszeren kitgul. Msik formjra (salipingitis tuberculosa miliaris) jellemzek a peritubaris
adhzik, a szkletek s tgulatok a kanyargs tubkon, s a gombostfejnyi tuberculu- mok a kismedencei
szervek felsznn. Nincs jellemz tnete, sokszor csak az infertilits kivizsglsa sorn derl ki. ltalnos
tneteken kvl (fogys, hemelkeds) okozhat alhasi fjdalmat s enyhbb kismedencei gyulladsra utal
tneteket, tovbb endometrium- rintettsg esetn dysmenorrhoet, amenorrhoet vagy brmilyen vrzszavart.
497

A diagnzis ltalban nehz, de tdtuberculosist kveten kialakult alhasi fjdalom s vrzszavar esetn is
felvetdik a lehetsge.
Fiziklis vizsglattal adnextumor tapinthat (ktoldali postakrtszer tuba).
A gyorsult vrsejtsllyeds, az eosinophilia, a pozitv tuberculinprba (Mantoux) altmasztja a diagnzist. A
krokoz kimutathat menstrucis vladkbl, ascitesbl, mhkaparkbl vagy laparoscopival nyert
szvetmintbl. A kimutats a vladkbl ksztett kenet Ziehl-Neelsen-festsvel vagy specilis tptalajon
vgzett tenysztssel lehetsges. Genitalis tbc gyanja esetn mellkas-rntgenvizsglat indokolt.
2.4.2. A ni nemi szervek daganatai

2.4.2.1. A vulva daganatai
A vulva benignus daganata lehet ktszveti eredet, elfordulhat hydradenoma, haemangioma s endometriosis is. A diagnzis tbbnyire biopszival s szvettani vizsglattal llhat fel.
A vulva praecancerosus elvltozst vulvaris intraepithelialis neoplasinak (VIN) nevezik. A hmban atpusos
sejtek jelennek meg, a hm rtegzdse felbomlik, a malignus daganatokra jellemz elvltozs a basalis
membrnt nem rinti. A VIN gyakran trsul a hvely s az ectocervix hasonl elvltozsaihoz. Kialakulsban a
HPV-infekcinak van szerepe. Tnete lehet pruritus, de legtbbszr tnetmentes. Morfolgiailag vilgos vagy
barns, krlrt vagy diffz, sima vagy kiemelked elvltozsnak ltszik. Diagnosztizlsa megtekints s
colposcopia segtsgvel lehetsges. Pontos diagnzis azonban csak az excisio utn vgzett szvettani
vizsglattal adhat. Praecancerosus llapotot jelent a vulva Paget-krja is. Ilyenkor lassan nvekv, viszket,
vrs elsznezds keletkezik. A vgleges diagnzist a biopszia utni szvettani vizsglat adja.
A vulva rosszindulat daganata ritka. Az esetek nagy rsze laphmrk, de elfordulhat melanoma malignum,
adenocarcinoma, basalsejtes carcinoma (BCC), sarcoma s metastaticus daganat is. A laphmrk egyik tpusa
fiatalkorban, gyakran HPV-fertzs talajn alakul ki, s VIN elzi meg. Msik tpusban nem igazolhat a
HPV-fertzs, ritkn elzi meg VIN, s a postmenopausban jelentkezik. Tnete rgta fennll viszkets,
fekly vagy nvedk megjelense. Morfolgiailag a tumor exophyticus, vladkoz s feklyes, illetve
szemlcsszer kplet vagy endophyticus fekly formjban jelentkezik. Nha inguinalis tumor tapinthat. A
diagnzist excisio utn vgzett szvettani vizsglat adja meg.
2.4.2.2. Hvelydaganatok
A hvelycysta nem valdi daganat. A hvely oldalfalban, a boltozathoz kzel a Gartner-jratbl retencis
cysta alakulhat ki, amely kzslsi panaszt okozhat. A hvely benignus daganata (leiomyoma, fibroma)
nagyon ritka.
A hvely praecancerosus elvltozst vaginalis intraepithelialis neoplasinak (VAIN) nevezik. Etiolgi- jban
a HPV-fertzs szerepel. ltalban tnetmentes. Makroszkposan legtbbszr nem ismerhet fel, nha
leukoplakit ltni. Szvettanilag a hm rtegzdse felbomlik, atpusos sejtek jelennek meg, de a basalis
membrn rintetlen. A diagnzisra a rutin citolgiai vizsglat kros lelete hvja fel a figyelmet. A hvely
colposcopos vizsglata s negatv jdprba utal a krismre (l. a mhnyakdaganatok cm alfejezetben), de
pontos diagnzis csak biopszia utni szvettani vizsglattal lehetsges.
A hvely malignus daganatai igen ritkn fordulnak el. Legtbbszr laphmrkkal tallkozunk. Etiolgi- jban
a HPV-fertzsnek szerepe van. Tnete a postmenopausban jelentkez bzs folys. Nha kontakt vrzsrl
panaszkodnak. Elrehaladott stdiumban vizelsi ingert s tenesmust, majd kismedencei fjdalmat okozhat.
Sokig tnetmentes. A rutin rkszrs sorn a pozitv citolgiai lelet hvhatja fel a figyelmet a hvelyrkra.
Klinikailag polypoid kplet, krnyezetvel sszekapaszkodott csom vagy fekly formjban szlelhet. A
pontos diagnzis excisio utn vgzett szvettani vizsglat utn llthat fel.
2.4.2.3. Mhnyakdaganatok
A hm eredet benignus daganatok kzl leggyakoribb az endocervicalis nylkahrtya krlrt tlten- gse
kvetkeztben kialakult polypus endocervicalis. Hvelyi feltrs, illetve colposcopia alkalmval a mhnyak
kls nylsban borsnyi-babnyi vagy ennl lnyegesen kisebb vrzkeny, barnsvrs kplet lthat. Okozhat
kzsls utn jelentkez kontakt vrzst vagy ciklustl fggetlen vrzst, valamint b nykos folyst. Gyakran
tnetmentes. A pontos diagnzis rdekben eltvoltand s szvettani vizsglata indokolt.
498

Elfordulhat mg myoma vagy fibroma, amelyek sokig tnetmentesek lehetnek.
A mhnyak felsznn lehetnek olyan elvltozsok, amelyek a malignus daganatokra jellemz, atpusos sejteket
tartalmaznak, de a hm basalis membrnjt nem trik t (praeblastomatosis, cervicalis intraepithelialis
neoplasia, CIN). Ezekbl az elvltozsokbl idvel carcinoma alakulhat ki. Leggyakrabban 30-40 ves korban
szlelhetk. Etiolgijban a HPV s a szexulis kontaktus oki szerepe bizonytott. Az alacsony rizikj HPVtpusok (pldul 6, 11) condyloma acuminatumot okoznak. A kzepes s nagy rizikj HPV-tpusok s a nagy
rizikj tpusok (pldul 16, 18, 45, 56) a CIN klnbz fokozataiban s a mhnyakrkban gyakran
kimutathatk. A CIN tnetet nem okoz, ritkn azonban kontakt vrzs s bvebb hvelyi folys kapcsn
ismerhet fel. Hvelyi feltrskor szabad szemmel ltalban nem lthat a CIN. Amikor a laphm
rtegzdsnek felbomlsa, a vltozatos alak, mret s retlen, hyperchromaticus, osztd sejtek megjelense
csak a hm basalis egyharma- dt rinti, CIN I-rl, amikor a mhnyakhm als ktharmadt rinti, CIN II-rl, s
amikor a hm superficialis harmadra is terjed, CIN III-rl beszlnk. A CIN III az in situ carcinoma fogalmt
is fedi. A CIN vekig vltozatlan maradhat, de regredilhat s prog- redilhat is.
A CIN onkocitolgiai vizsglat s colposcopia segtsgvel ismerhet fel (l. a kenetkszts s a colposcopia
fejezetet). A colposcoppal lthat atpusos hmelvltozs legtbbszr a transzformcis zna kzelben alakul
ki, ecetsav-pozitv hm, leukoplakia, pontozottsg, tagozottsg s kros rrajzolat (dughz, hajt alak erek,
kaliberingadozs, rendellenes el- gazdsok) formjban. A leukoplakia fehr folt, szvetileg para- s
hyperkeratosis. A ktszveti papillk cscsn a kros hmsejtek levlnak, s ezltal csupaszon maradnak a
papillk kapillrishurkocski, amelyek pontszer kpet adnak (pontozottsg). A szaporod kros laphmsejtek a
papillkat sszenyomva sorokba rendezik azokat. Ezek mozaikszer rajzolatot adnak (tagozottsg). Az ecetsav
kicsapja az atpusos hm fehrjit, gy a kros, nagy magsrsg hm fehr elsznezdst mutat (ecetsavpozitivits). A colposcopos s az onkocitolgiai vizsglat csak szrmdszer, egyttesen a CIN 96-98%-nak
kiszrsre alkalmasak. A biztos diagnzis szvettani vizsglattal lehetsges. A mintavtelre pedig conisatival
egybekttt frakcionlt curettage segtsgvel kerl sor.
A mhnyakbl kiindul malignus daganatok dnt rsze hm eredet (carcinoma). Ezek kpezik a ni nemi
szervi daganatok 30%-t. Ritkn, fiatal felntteken s gyermekeken fordul el az embrionlis rhabdomyosarcoma. Metastaticus daganatok formjban a vagina s az endometrium carcinomi, valamint a
mhtestsarcoma terjedhet r a cervixre, de lymphoma s leukaemia is kpezhet itt tttet.
A mhnyakrk 90%-a laphmrk (carcinoma planocellulare) s 8-10%-a adenocarcinoma. Az utbbival
ellenttben a laphmrk kialakulsban a HPV-fertzsnek van szerepe. A mhnyakrk 35-45 ves korban a
leggyakoribb. Korai stdiumban nem okoz panaszt.
Fiziklis vizsglat kapcsn a mhnyakrk mutathat exophyticus, endophyticus s infiltratv formt. Exophyticus tumor a mhnyakon karfiolszer, vrzkeny nvedket kpez. Az endophyticus nvekeds tumor
kifeklyesedik s vrzkeny krterknt lthat. A cer- vixcsatornbl kiindul mhnyakrk mlyen infiltrlhatja
a mhnyakat, az felpuffad s kemny, egyenetlen tapintatv vlik, mikzben a portiohm pnek tnik
(kulisszark).
A mhnyakrk terjedse stromainvasival kezddik, majd a cervixrl kzvetlenl a hvelyboltozatra, a
hvelyfalra terjed, ritkn a mhtestre, beszri a pa- rametriumot, s a medencefalig terjed. Kzben elzrja az
uretereket, hydronephrosis, majd uraemia alakul ki. Az utbbi a leggyakoribb hallok.
A mhnyakrk rterjedhet a hgyhlyagra s a vgblre, ilyenkor fistulk keletkezhetnek. A daganat korn ad
lymphogen metastasisokat a kismedencei nyirokcsomkba. Elrehaladott llapotban haematogen ttteket ad a
tdben, a csontokban, a mjban s az agyban.
Panaszok csak elrehaladott stdiumban jelentkeznek, elbb csak bvebb folys, kontakt vrzs s odorosus
vres folys formjban. Ksbb pedig derktji s als vgtagi fjdalom, als vgtagi lymphoedema s
thrombosis, vizelsi s szkelsi panaszok jelentkeznek. Az ltalnos tumoros tnetek csak ksn alakulnak ki.
A diagnzis elrehaladott stdiumban rutin ngygyszati vizsglattal felllthat. Ilyenkor biopszival vagy
Volkmann-kanllal vesznk szvetmintt hisztolgiai vizsglatra. Korai stdiumban a colposcopos s az
onkocitolgiai vizsglat eredmnye veti fel a mhnyak preinvazv vagy invazv daganatnak gyanjt. Conisatio
s frakcionlt curettage sorn nyert szvetminta hisztolgiai vizsglata szolgltatja a diagnzist. A kezels, mely
lehet sebszi vagy radiolgiai, fgg a szvettani tpustl, a differenciltsgtl, az invasio mlysgtl, az r- s
nyirokrbetrsek jelenlttl, valamint a stdiumbeosztstl.
499

2.4.2.4. Mhtestdaganatok
A mhtestbl kiindul mesenchymalis erdet leiomyoma (myoma uteri) a ni szervezet leggyakoribb
daganata. Hm eredet benignus daganat (polypus endometrialis) ritkn fordul el.
A leiomyoma uteri (gyakran csak myoma uteriknt emltjk) dnten simaizombl felpl benignus daganat, a
reproduktv letkorban 20-25%-ban fordul el. Kialakulsnak oka ismeretlen. Nvekedsben az sztrognnek
jelents szerepe van. A daganat gyakran multiplex, kemny, gmbszer gcokbl ll. Mrete tg hatrok kztt
vltozik, nhny millimtertl emberfnyi nagysgig terjedhet.
Elhelyezkedse alapjn tbbfle tpusa lehet. Az intramuralis forma a leggyakoribb, amely a mh nagysgt
nveli, alakjt torztja. A subserosus forma a hasreg fel nvekszik, s nha csak vkony kocsny kti a
mhhez. A submucosus myoma a mhr fel nvekszik, azt deformlja. Elfordul, hogy kocsnyoss vlik, s a
mhkontrakcik hatsra a mhnyakban megjelenik. A cervicalis forma a mhnyakbl indul ki, azt torztja, s a
krnyezetet nyomhatja. Az intraligamentaris myoma a mh oldalbl a corpus- cervix hatron indul ki, s a
ligamentum latum lemezei kz terjed. Nyomhatja az uretert s az itt fut rkpleteket is, okozhat hydrouretert.
A myomagbkben msodlagosan (hyalinos vagy cysticus) degeneratv elvltozsok alakulhatnak ki, tbbnyire
a vrelltsi zavar miatt. Terhessg alatt a gbkben necrosis jhet ltre. Postmenopausban a daganat mrete
cskken. Ha a degeneratv folyamatok msodlagosan elfertzdnek, septicus necrosis alakulhat ki. A myoma
malignus talakulsa 1-5%c-ben jn ltre. Ilyenkor a gb hirtelen nvekszik s felpuhul.
A myoma gyakran nem okoz panaszt, de mrettl, elhelyezkedstl s a degeneratv elvltozsoktl fggen
vltozatos tneteket okozhat. A vrzsi zavar meno- s metrorrhagia, prae- s postmenstruatis vrzs
formjban jelentkezhet s anaemit okozhat. Az intramuralis gb dysmenorrhoet eredmnyezhet. Fjdalmat
okozhat a myoma degenercija, necrosisa, a subserosus gb kocsnycsavarodsa, a submucosus gb ltal
kivltott mhkontrakcik, vagy a nagymret gb nmagban alhasi diszkomfortrzst vlt ki, tovbb a
kismedencei idegek nyomsa rvn a htba s az als vgtagokba sugrz fjdalmat okozhat. A kompresszis
tnetek vltozatosak lehetnek, szkelsi s vizelsi zavarok, hydronephrosis s als vgtagi oedema okozta
panaszok, valamint vizeletretenci jelentkezhet. A mhr alakjnak s az endometrium rhlzatsnak torsija
kvetkeztben sterilitst s spontn vetlst okozhat. A cervicalis gb dyspareunit vlthat ki. Terhessg sorn
a gbk megnhetnek, s szlsi szvdmnyekhez vezethetnek.
A myoma diagnzisa bimanulis vizsglattal ltalban knny, a gbk mrete s elhelyezkedse kismedencei
ultrahangvizsglattal tisztzhat. Intravns urographia sorn az ureter s a hgyhlyag kompresszija is utalhat
r. A myoma mellett jelentkez rendellenes vrzs esetn frakcionlt curettage vgzend, mivel szvettani
vizsglattal ki kell zrni a myomtl fggetlen malignus folyamatokat (pldul mhnyakrk).
A polypus endometrialis a mhnylkahrtybl kiindul, a mhr fel nvekv nylkahrtya-tltengs, amely
leginkbb a perimenopausban fordul el. Kialakulsnak oka ismeretlen. Mrete nhny millimtertl a mhrt
kitlt nagysgig terjedhet. St a nyakcsatornn keresztl a kls mhszj eltt is megjelenhet. Kisebb polypok
nem okoznak tnetet. Leggyakoribb tnete a vrzsi zavar. Okozhat grcss alhasi fjdalmat, amikor a mhrt
kitlti s mhkontrakcikat vlt ki, vagy ha a nyakcsatorna elzrsa rvn haematometra jn ltre. Ritkn
malignuss vlhat.
A diagnzis knny akkor, ha a mhnyakcsatornban lthat a polypus, de gyakran egyb vizsglatok, mint
ultrahang, hysteroscopia, hysterosalpingographia, vagy a vrzsi zavar miatt vgzett frakcionlt curettage
szvettani vizsglata vezetnek a diagnzishoz. A felismersre kerlt polypust el kell tvoltani szvettani
vizsglat cljbl.
Mhtestrk. A mhtest leggyakoribb rosszindulat daganata az endometrialis eredet carcinoma, amely a ni
nemi szervi malignus daganatok 35%-t teszi ki. Szvettanilag a mhtestrk 70-80%-ban en- dometrioid
adenocarcinoma, 10-20%-ban pedig carcinoma adenosquamosum. A mesenchymalis eredet sarcoma ritka.
Leggyakrabban 50-60 ves korban fordul el. Oka ismeretlen, de kialakulsban bizonytott a progeszte- ronnal
nem ellenslyozott, endogn s exogn sztrognek s a genetikai tnyezk szerepe. Obesitas, diabetes
mellitus, hypertonia s cholelithiasis esetn gyakoribb. Gyakran elzi meg vrzszavarral jr endometriumhyperplasia, amelynek atpusos formja a betegsg preinvazv formjnak tekinthet.
A mhtestrk tbbfle mdon terjedhet. Kzvetlen terjedssel a myometriumba s a serosafelsznre jut.
Rterjedhet a cervixre, a vaginra s a parametriumra. A petevezetken keresztl a lesodrdott sejtek a
500

hasregbe juthatnak s ott implantldnak. Lymphogen metastasisok keletkezhetnek a paraaorticus, a kismedencei s az inguinalis nyirokcsomkban.
Vezet tnete a mr korai stdiumban jelentkez vrzsi rendellenessg. Elfordulhat bzs, hslsze- r
folys. Grcss alhasi fjdalom akkor keletkezik, ha a tumor teljesen kitlti a mhrt, vagy ha a cervix- csatorna
elzrdsa miatt haematometra alakul ki. Ha a haematometra befertzdik, pyometra alakul ki, mely lzas,
illetve septicus llapotot okozhat.
Diagnzist leggyakrabban a vrzsi rendellenessg miatt vgzett frakcionlt curettage sorn nyert szvetminta
hisztolgiai vizsglata alapjn lltjuk fel. Korai stdiumban fiziklis vizsglattal a betegsg nem
diagnosztizlhat. A kpalkot vizsglatokkal llapthatjuk meg kiterjedst, helyi s tvoli kvetkezmnyeit
(haematometra, pyometra, parametriumrintett- sg, hvelyi metastasisok, nyirokcsomk).
Haematometra s pyometra esetn a mh megnagyobbodott, rzkeny s gmblyded. Elrehaladott stdiumban
a mh megnagyobbodott, felpuhult, esetleg a parametrium rintettsge s a hvelyi metastasisok tapinthatk.
Transvaginalis ultrahangvizsglattal az endometrium vastagnak ltszik, a myometrium infiltrcija figyelhet
meg, s gyakran a mhrben tumor lthat. Sznkdolt Doppler-ultrahangvizsglattal az endometriumban s az
infiltrlt myometriumban alacsony impedancij ramls szlelhet.
Szvettanilag igazolt mhtestrk esetn a kezels eltt a tumor terjedst fiziklis vizsglattal, kismedencei
ultrahangvizsglattal, mellkas-rntgenvizsglattal, intravns urographival, cystoscopival, rec- toscopival,
irrigoscopival s CT-vizsglattal lehet megtlni.
A sarcoma uteri leggyakoribb tpusa a leiomyosarcoma, az endometrialis stromasarcoma s a kevert Mllercs eredet tumor, melyek 50 ves kor felett fordulnak el. A leiomyosarcoma a myometriumban gyorsan nv
puha gb formjban jelentkezik. Kzvetlenl terjed a cervixre s a krnyez szvetekre. Lymphogen tttet
elrehaladott stdiumban ad. Az endometrialis stromasarcoma s a Mller-cs eredet tumor a mh rege fel
nvekv polypoid kpletknt jelentkezik. Tnetk rendellenes vrzs, alhasi fjdalom vagy diszkomfortrzs
lehet.
2.4.2.5. A petefszek daganatai
A petefszek funkcionlis cysti nem valdi daganatok, az ovulatio zavarhoz trsul retencis tmlk, amelyek
spontn visszafejldhetnek (pldul cysta follicularis, cysta corporis lutei). Ezek hormonlisan aktvak is
lehetnek, vrzskimaradst vagy vrzsi zavart okozhatnak. A polycysts ovarium szindrmt dnten az egsz
szervezetet rint vonatkozsai miatt az endokrinolgia fejezetben trgyaljuk.
A petefszek daganatai rendkvl heterognek. Brmely letkorban elfordulhatnak, leggyakrabban azonban 50
ves kor felett diagnosztizljuk. Morfolgiailag lehetnek solid vagy cysticus daganatok, funkcionlisan lehetnek
hormontermelk (sztrogn, androgn) vagy inaktvak. A ni nemi szervek malignus daganatainak 25%-a
indul ki a petefszekbl. Mivel korai stdiumban nem okoz tnetet, s megbzhat szreljrs nem ll
rendelkezsre, a rosszindulat daganatokat 70%-ban elrehaladott stdiumban ismerik fel, amikor a terpis
lehetsgek mr korltozottak. A hallozsa ezrt nagyobb mrtk, mint mhtest- s mhnyakrk esetn.
A petefszek-daganatok szmos szvettani tpusba sorolhatk, tbbsgk alattomosan n s tnetmentes.
Valamennyi szvettani tpusban megvan a benignus petefszek-daganatnak a malignus megfelelje, tovbb
szvettanilag n. borderline tpusok is lteznek, ami arra utal, hogy a benignus daganatok malignuss
alakulhatnak t. A petefszek-daganat dignitsa csak szvettani vizsglattal dnthet el.
A nagyobb, cysts tumorok haskrfogat-nvekedst, alhasi feszlst s fjdalmat, valamint a kismedencei
szervek nyomsa miatt vizelsi s szkelsi ingert, esetleg szkrekedst okozhatnak. Ksbb ascites jn ltre,
puffads, teltsgrzs, hnyinger lehet a panasz, a beteg legyengl, cachexia alakul ki. A kismedencei idegek
s erek sszenyomsa kvetkeztben als vgtagi fjdalom, als vgtagi oedema s thrombosis jhet ltre. Ha
a petefszekcysta beszorul a kis- medencbe, fjdalmat s nyomsi tneteket okozhat. Az ovariumdaganat
kocsnycsavarodsa vagy a cysticus daganatok megrepedse akut hasi krkpet okoz, ritkn ez a fjdalom
vezet a diagnzishoz. Vgl elfordulhat, hogy ms okbl vgzett bimanulis vizsglat sorn kismedencei
rezisztencia kpben kerl felismersre a petefszek daganata. Ritkn virilisatio vagy pubertas praecox
kivizsglsa sorn tallunk hormontermel petefszek-daganatokat. Lehetsges tnet mg ritkn uterinalis
vrzs, amely a postmenopausban alakul ki sztrogntermel ovariumtumorok (pldul granulosasejtes
daganat) esetn.
501

A daganat rintheti egyik vagy mindkt petefszket, rterjedhet a petevezetkre, a mhre s a kismedence ms
szveteire is. Kivlthat ascitest.
A petefszek-daganat diagnzisa fiziklis s ultrahangvizsglattal felllthat, tovbb a malignus daganat
lehetsge is felvethet, de a pontos diagnzis csak szvettani vizsglattal llapthat meg. A petefszek
daganatait el kell klnteni, tbbek kztt, a funkcionlis cystktl, az endometriosistl, a gyulladsos
betegsgektl s a subserosus myomtl. Ennek sorn laparoscopia lehet segtsgnkre. Ha gyan merl fel
petefszekrkra, meg kell hatrozni annak kiterjedst. Ehhez felhasznlhat kismedencei CT- vizsglat,
mellkas-rntgenvizsglat, rectoscopia, irrigoscopia, intravns urographia s cystoscopia. A petefszek tttes
daganatai miatt a gastrointestinalis rendszer s az eml tumorait is keresni rdemes. Javasolt mg a CA-125
tumormarker vizsglata.
2.4.3. A ni nemi szervek mkdsi zavarai

2.4.3.1. Meddsg (sterilits, infertilits)
Meddsgrl beszlnk, ha rendszeres, fogamzsgtlstl mentes hzaslet (cohabitatio) ellenre egy v alatt
terhessg nem kvetkezik be, amiben az esetek 40%-ban a n, 40%-ban a frfi, 20%-ban a partnerek
egyttesen felelsek.
A ni meddsg eredete szerint lehet: corticalis (pldul slyos stressz), hypothalamicus (pldul daganat vagy
funkcionlis ok kvetkeztben), hypophy- sealis (pldul prolactinoma s mkdsi zavarok miatt), ovarialis
(pldul gonaddysgenesis, daganatok s funkcionlis elvltozsok kvetkeztben), tubaris (pldul gyullads s
funkcionlis okok miatt), uterinalis (pldul fejldsi rendellenessg, submucosus myoma, synechia miatt),
hvelyi (pldul fejldsi rendellenessg vagy funkcionlis okok miatt), valamint egyb endokrin s
metabolikus zavarok rsze, pldul congenitalis adrenalis hyperplasia, Cushing- szindrma, hypothyreosis,
slyos hyperthyreosis, polycysts ovarium szindrma esetn.
A frfi meddsget praetesticularis, testicularis s posttesticularis okok idzhetik el. Praetesticularis ok a
kromoszomlis zavar (pldul Klinefelter-szindrma), a hormonlis zavar (pldul hyperprolactinaemia),
valamint a coitus/erectio s az ejaculatio dysfunctii (psychosexualis zavar, gygyszerhatsok). A testicularis ok
lehet veleszletett (cryptorchismus), infekcis (orchitis), vascularis (varicokele) s anti- spermatogn tnyez
(gygyszerek, hhats). Posttes- ticularis ok lehet a vas deferens elzrdsa, mellkhere-gyullads s
immunolgiai faktor.
A medd pr frfi tagjnak kivizsglsa sorn a spermiumtermelst s a spermiumfunkcit tljk meg, esetleg
mikrobiolgiai vizsglatot vgznk (pyospermia felismerse vgett), tovbb endokrinolgiai (FSH, LH,
prolaktin, tesztoszteron) vizsglatokkal a hyper- s hypogonadotrop hypogonadismust keressk, valamint
androlgiai vizsglatokkal a here s a vas deferens llapott tljk meg. Ismeretlen eredet meddsgben
citogenetikai vizsglatot is vgznk.
A medd pr ni tagjnak kivizsglsa sorn a rutin ngygyszati vizsglat utn specilis vizsglatokat
vgezhetnk, pldul ovulatio vizsglata, postcoitalis teszt (cervicalis faktor vizsglata), hysterosalpingographia, laparoscopia s hysteroscopia.
Az ovulatio vizsglatra felhasznljuk az ultrahang- folliculometrit s a hormonvizsglatokat. Az utbbiak
kzl elsknt clszer meghatrozni a szrumpro- geszteront s -prolaktint. Ha a progeszteron nem megfelel
szint, akkor FSH- s LH-meghatrozsok kvetkeznek. Magas FSH- s LH-rtk ovarialis, 2-3- szoros
LH/FSH arny polycysts ovarium szindrmra (PCOS) utalhat.
A postcoitalis tesztet gy vgezzk, hogy a ciklus kzepn trtnt nemi aktus utn kb. 6 rval jelentkezik
vizsglatra a beteg. Ekkor a cervixnykot eltvoltjuk, mikroszkpban vizsgljuk benne a spermiumok szmt s
mozgst. Ha ismtelt vizsglattal sincs mozg spermium a nykban, akkor a teszt pozitv. Ezt okozhatja
cervicitis vagy immunolgiai zavar. Ezutn a cervixnyk s az ond bakteriolgiai vizsglata jhet szba.
2.4.3.2. A menstruci rendellenessgei
A havivrzs gyakorisga, tartama s mennyisge a legtbb nben meglehetsen lland. A havivrzs zavarai
lehetnek funkcionlis vagy organikus eredetek. Dysfunctionalis vrzsekrl beszlnk, ha a hormonlis
mkds zavara okozza a vrzszavart. Amennyiben a vrzszavar oka klinikailag nem tisztzhat, akkor
szvettani vizsglattal kell az organikus okot meghatrozni.
502

A menstrucis ciklus ritmuszavara raromenorrhoea (oligomenorrhoea) s polymenorrhoea formjban
jelentkezik. Raromenorrhoea esetn 35 napnl ritkbb, polymenorrhoea esetn 21 napnl gyakoribb a vrzs.
Mindkt formban a ciklus lehet bifzisos, amikor ovarialis szinten follicularis s lutealis fzis, valamint
uterinalis szinten proliferatv s szekrcis fzis klnl el. Lehet tovbb monofzisos, amikor csak
follicularis, illetve proliferatv fzis szlelhet kt vrzs kztt. Polymenorrhoea jrhat megrvidlt follicularis
fzissal vagy megrvidlt lutealis fzissal. Az utbbi rendszerint infertilitst okoz.
lettani viszonyok mellett a menstruci alkalmval megkzeltleg 80 ml vrveszts kvetkezik be.
Hypomenorrhoea esetn a ciklusos vrzs mennyisge s idtartama cskkent, hypermenorrhoea esetn pedig
fokozott. A funkcionlis hypomenorrhoea gyakran anovulatio kvetkezmnye.
Hypomenorrhoet eredmnyezhet tarts antikonci- piensszeds. Organikus oka lehet a hypomenorrhoe- nak
Asherman-szindrmban, endometriumtuberculo- sisban s cervicalis elzrds esetn.
A hypermenorrhoea ritkn funkcionlis eredet, ilyenkor felttelezhet a cskkent loklis prosztaglandintermels. A funkcionlis hypermenorrhoea htterben llhat tlzott mrtk sztrogntermels s gy
fokozott endometriumproliferci, amely endometrium- biopszival igazolhat, valamint llhat vralvadsi
zavar (von Willebrand-kr, thrombocytopenia, coagulopathia, alvadsgtl kezels).
Ha a ciklusos vrzs mennyisge azrt tbb, mert elhzdik a vrzs, menorrhagirl beszlnk. A hypermenorrhoea, illetve menorrhagia vrszegnysghez vezethet. Tbbnyire organikus okuk van: myoma,
adenomyosis, endometriumpolypus, retroflexio uteri, uterushypoplasia, endometriumhyperplasia, adnexitis,
kismedencei endometriosis, endometritis, a mhtest s a mhnyak malignus megbetegedse, mhen belli
fogamzsgtl eszkz, sztrogntermel ovariumtumor. Az utbbi okok egy rszben metrorrhagia (l. ksbb)
is elfordul. A hypermenorrhoea trsulhat extragenitalis betegsgekhez is (diabetes mellitus, hypertonia,
leukaemia).
A pubertsban jelentkez dysfunctionalis mhvr- zs (metropathia juvenilis) htterben anovulatio ll, ezrt az
sztrognhats pti fel az endometriumot, amely egy id utn nem egyszerre, hanem foltokban lkdik le.
Slyos vrszegnysget okozhat. Szemben a felnttkori dysfunctionalis vrzsekkel, ilyen esetben nem vgznk
sem diagnosztikus, sem terpis mhkaparst.
Metrorrhagia (metropathia haemorrhagica) alatt a ciklust nem tart, rendellenes, gyakran tarts s visszatr
vrzseket rtjk. Az esetek 70%-ban funkcionlis eltrs okozza, de a praemenopausa idejn egyre gyakoribb
az organikus oka. Ezek az okok hasonlak a hypermenorrhoea okaihoz. A funkcionlis metrorrhagia htterben
gyakran perzisztl folli- culus s tarts sztrognhats ll. Ilyenkor az endometrium szvettani kpe a
hyperplasia glandularis cystica.
2.4.3.3. Amenorrhoea
Primer amenorrhoea. A menstruci a 18. letv utn sem kvetkezik be. Egy sor klnbz eredet nemi
fejldsi zavar tnete lehet. A veleszletett hypogonadismus leggyakoribb oka a gonaddysgenesis (Tur- nerszindrma), ritkbban a gonadagenesis, a magas gonadotropinszinttel jr 17a-hidroxilz-elgtelensg, az
anosmival jr hypogonadismus s a praepubertalis hypophysis-, kzponti idegrendszeri tumorok.
Szekunder amenorrhoea. A menstruatio tbb mint hrom hnapja kimarad, s terhessg, valamint lakt- cis
idszak kizrhat. A normlis nemi fejlds mellett jelentkez havivrzshiny oka lehet a hypothala- mushypophysis szintjn, a petefszekben, a mhben s az als genitalis rendszerben.
Az okok feldertsben segt az anamnzis (pldul galactorrhoea, tuberculosis) s a fiziklis vizsglat (pldul
hiperandrogn llapot). A kivizsglst az endogn sztrognszint kvalitatv felmrsvel (pro- gesztognteszttel)
s a szrumprolaktinszint meghatrozsval rdemes kezdeni. A progesztognteszt cljbl oralis progesztognt
(pldul napi 10 mg med- roxyprogesteront 5-7 napig) adunk. Ha a kezels befejezse utn 7 napon bell
hvelyi vrzs jelentkezik, akkor a beteg termel annyi sztrognt, amennyi az en- dometriumnvekedst
serkenti, tovbb biztos, hogy a mhrbl trtn elfolysnak nincs akadlya. Ha a szrumprolaktinszint
normlis, akkor nagy valsznsggel kizrhat a hypophysistumor s a betegnek anovulatija van.
Ha a progesztogntesztre nem jelentkezik hvelyi vrzs, akkor vagy a normlis sztrogntermels mellett az
als genitalis traktusban elfolysi akadly van, vagy az sztrogntermels elgtelen hypothalamus-hypophysisovarium mkdsi zavar kvetkeztben. Normlis prolaktinszint mellett a hypothalamus-hypophysis, valamint
az ovarium mkdsi elgtelensgnek elklntshez a gonadotrop hormon szinteket kell meghatrozni. Ha
pedig a mhrbl trtn vrelfolys akadlyt gyantjuk, akkor szubsztitcis tesztet vgznk, azaz
503

sztrognt adunk 21 napon t (napi 50 pg ethinylestradiolt), s az utols 5 napban progesztognt (napi 10 mg
med- roxyprogesteront) adunk hozz. Ha a kezels utn hvelyi vrzs nem jelentkezik, akkor elfolysi akadly
van az als genitalis traktusban, ez azonban ritkn fordul el.
Ha a szrum-FSH- s LH-szint magas, akkor az amenorrhoea oka ovariumelgtelensg, mert az ovari- lis
szteroidok negatv visszacsatolsi hatsa hinyzik. Ha a szrum-FHS s -LH normlis vagy alacsony, vagy ha a
prolaktinszint magas, akkor hypophysistumor kizrsa cljbl sella-CT vagy -MRI elvgzse indokolt.
Azokban, akikben a normlis nemi rs bekvetkezett s amenorrhoea ll fenn, a legvalsznbb ok az elfolysi
traktus rendellenessge lehet. Ilyenkor az ovulatio megltt sorozatos szrumprogeszteron- meghatrozs ersti
meg.
Azokban, akikben mg nem volt hvelyi vrzs, felmerl a Mller-cs fejldsi zavara. Ennek legenyhbb
formja a nem tjrhat (imperforlt) hymen s legslyosabb formja a Mller-cs-struktrk (mhkrt, mh,
hvely fels harmada) teljes hinya. Apla- sia uteri esetn a mh s tbbnyire a hvely fels harmada hinyzik.
Aplasia vaginae esetben, ha uterus van, a vr a hvely fel trtn elfolysnak akadlya miatt a mhregben
gylik meg (haematometra), ami miatt a beteg az els menstrucik alkalmval ers alhasi feszt fjdalmat
rez. Atresia hymenalis esetben ugyancsak alhasi fjdalom jelentkezik a menarche idejn, mert a vr
felgylemlik a hvelyben (haemato- colpos), majd a mhben is.
Msodlagos amenorrhoea alakulhat ki a mhszjon vgzett mtt utn, ha a mhszj teljesen zrdik
(conglutinatio cervicis uteri), haematometrt elidzve. A mhnylkahrtya slyos srlse bekvetkezhet
ritkn curettage vagy tuberculosis miatt. Ilyenkor a mhregben hegeseds s sszenvs (synechia) alakul ki
(Asherman-szindrma), amely amenorrhoeval jr. A diagnzis s egyben a kezels is hysteroscopia rvn
oldhat meg.
Primer ovariumelgtelensg akkor diagnosztizlhat, ha a szrum-FSH 40 U/l felett van s az LH-szint is
magas. Ilyenkor a petefszekben nem rik tsz, a beteg amenorrhoes s medd. Ennek formi az id eltti
petefszek-elgtelensg, a testicularis feminisa- tio (XY kariotpus, uterushiny, a szemrem- s hnaljszrzet
hinya), a rezisztens ovarium szindrma (csak nagy adag exogen gonadotropinnal induklhat
sztrogentermels) s a ritkn elfordul hormontermel ovariumtumorok.
A hypophysis vascularis, gyulladsos vagy neoplasticus krosodsa sorn a gonadotrop aktivits cskkense,
illetve megsznse megelzi a tbbi trophicus mkds cskkenst (hypothyreosis, hypocorticalis- mus). A
leggyakoribb hypophysistumor reproduktv kor nkben a prolactinoma, amely tbbnyire galac- torrhoeval jr.
Amenorrhoea lehet a vezet tnete a hypophysistumor okozta Cushing-krnak is. Ritkn amenorrhoeval jrhat
az acromegalihoz vezet go- nadotropintermel tumor. Vgl az n. nem funkcionl hypophysistumor is
eredmnyezhet amenorrhoet.
A kzponti idegrendszer rendellenessge miatt a gonadotropinelvlaszts szablyozsa zavart szenvedhet. A
hypothalamicus amenorrhoea a GnRH pulzatilis szekrcijnak mkdsi zavarval jr. Ilyenkor a fiatal
nkben a fokozott stressz (kltzs, karriervlts) idejre amenorrhoea alakul ki, amely legtbbszr spontn
megolddik. Az ilyen betegek tbbsgben a progesztognteszt pozitv. Atltkban az ers fizikai megterhels
s a stressz hatsra alakulhat ki amenorrhoea vagy oligomenorrhoea. Ehhez hozzjrul a tetslycskkens is.
Ilyenkor az sztradiol-, tesztoszteron- s gonadotropinszintben nincs jellemz vltozs. A fizikai aktivits
cskkensvel az amenorrhoea tbbnyire rendezdik. Anorexia nervosa esetn az amenorrhoea megelzi az
extrm fok slyvesztesget. hezs, illetve fogykra sorn, valamint kontra- ceptv tablettk szedsnek
megszntetse utn is ki- alakuhat hypothalamicus amenorrhoea, az utbbit post- pill amenorrhoenak nevezik.
A hyperandrogen llapotokkal kapcsolatos amenorrhoet az endokrinolgiai fejezetben trgyaljuk.
2.4.3.4. A menstrucis ciklust ksr szindrmk
Praemenstrualis szindrma. A ciklus msodik felben vltozatos tnetek (slynvekeds, nyugtalansg,
ingerlkenysg, nem megfelelen kontrolllt emocionlis reakcik, depresszira val hajlam, fjdalmas
mellfeszls) jelentkeznek, amelyek a men- seshez kzeledve fokozdhatnak, s fejfjssal, htfjssal,
emsztsi zavarral, hhullmmal egszlhetnek ki (praemenstrualis tensio), majd a menses kezdetvel ltalban
megsznnek.
Etiolgija tisztzatlan, de patogenezisben szerepe van az sztrogn-progeszteron egyenslynak, a prolaktinnak, a prosztaglandinoknak s a GnRH-nak.
504

Dysmenorrhoea. A fjdalmas grcskkel jr menses (dysmenorrhoea) gyakori ngygyszati panasz, olyan
slyos is lehet, hogy a munkavgzsben akadlyozza a beteget.
Trsulhat gyengesggel, rossz kzrzettel, fejfjssal, hnyssal s praemenstrualis szindrmval. Elfordul,
hogy a grcskkel egyidejleg a mhnylkahrtya lemezszeren, egszben lkdik le (dysmenorrhoea
membranacea).
Ha oka nem tisztzhat, primer, ha kismedencei betegsg (endometriosis, gyullads, endometriumpolypus,
megszletben lv myomagb) igazolhat a tnetek htterben, szekunder dysmenorrhoerl beszlnk.
Patomechanizmusban a prosztaglandinoknak van szerepe.
2.4.3.5. Menopausa-szindrma
A menopausa tgabb rtelemben az utols menstrucit kvet letszakaszt jelenti. Szkebb rtelemben az
utols menstruci idpontjt jelenti, amelyet ovulatio elztt meg, s amelyet jabb vrzs nem kvetett egy
ven bell. Perimenopausa alatt az utols menstrucit megelz s kvet egy-egy vet rtjk. A menopausaszindrma az sztrognhinyra visszavezethet tnetegyttest foglalja magba. Ezek a tnetek a nk jelents
rszt rintik, br klnbz mrtkben:
Vasomotoros tnetek (hhullm, jszakai izzad- sok, szvdobogs rzse, gyakori fejfjs).
Fizikai teljestmnycskkens (fradkonysg).
Pszichs tnetek (irritabilits, depresszi, hangulati labilits, alvs- s memriazavar, a koncentrcikpessg
zavara, libidcskkens).
Cardiovascularis megbetegedsek (ischaemis szvbetegsg, infarctus).
Csont- s zleti panaszok (testmagassg cskkense, osteoporosis, arthralgia).
Szveti atrophis jelensgek (brszrazsg, az arc rncosodsa, a br elvkonyodsa s tnusnak cskkense,
hvelyszrazsg, recidivl colpitis, illetve cystitis, urethritis, dyspareunia, incontinentia urinae).
A vltozs kora (climax) a fertilis kor s a senium kz es, egynileg vltoz hosszsg letszakasz. Ez az
idszak a petefszek-mkds hanyatlsval kezddik. A praemenopausban lehet ugyan sztrogntltermels, a postmenopausban az ovarialis szteroidhormonok termelse cskken. Ennek hatsra a
plazma FSH- s LH-koncentrcija megn. Ha az FSH rtke > 35 U/l s az LH rtke > 20 U/l, akkor a
petefszek-mkds cskkense igazolt. A vasomotoros jelensg az LH-koncentrci idszakos
emelkedsvel fgg ssze. Az urogenitalis panaszokat az szt- rognfgg szvetek atrophija okozza. A
menopausa utn a csontszvetllomny vente 1-2%-kal folyamatosan cskken. Ez vezet a csonttrsek
fokozott kockzathoz. A HDL-koleszterin-szint cskkense s az LDL-koleszterin-szint emelkedse pedig a
cardiovascularis betegsgek kockzatt nveli.
2.4.3.6. Endometriosis
Endometriosisrl akkor beszlnk, ha a mkd mhnylkahrtya-szigetek vagy ahhoz hasonl szvetek nem a
mh regben helyezkednek el. Ez a jindulat, de progresszv betegsg a reproduktv kor nk 5-20%-ban
fordul el. Mivel a mhnylkahrtya kveti a ciklusos vltozsokat, a menses idejn felgyleml vres vladk
slyos panaszokat okozhat. A betegsg oka ismeretlen.
Az endometriosis leggyakrabban a mhizom rostjai kz trtn kzvetlen terjeds tjn keletkezik (endometriosis interna vagy adenomyosis). A tuba rostjai kz is beterjedhet az endometrium (endometriosis tubae), st a tubban polypszeren bedomborodhatnak a lumen fel, esetleg leszakadva a hasregbe juthatnak s
ott megtapadhatnak. Az endometriosis interna tnete a menorrhagia s a szekunder dysmenorrhoea. Fiziklis
vizsglatkor megnagyobbodott, egyenetlen felszn mh tapinthat, amely frfiklnyinl sosem nagyobb. A
biztos diagnzist az eltvoltott mh szvettani vizsglata adja.
A mhen kvl kialakult endometriosis az esetek 80%-ban a nemi szerveken s azok kzvetlen kzelben jn
ltre (endometriosis externa). Ennek formi az ovarialis, retrocervicalis, pelvicus peritonealis, vaginalis s
cervicalis endometriosis.
505

Ovarialis endometriosis. A petefszek az llomnyban s felsznn elhelyezked gcok miatt megn. A
tbbnyire multiplex cystkban a felgylemlett s bomlott vr kvetkeztben ktrnyszer vagy csokoldszer
anyag lthat. Idvel sszenvsek alakulnak ki a petefszek s a krnyez szervek kztt, bl- passzzszavart
vagy tuba-sterilitst okozva.
Retrocervicalis endometriosis. A hts hvelyboltozatban, a sacrouterinalis szalagok kztt egyenetlen felszn,
gyakran kttt, a hvelyhm fel kkesen ttn csomk alakulnak ki. Coitus kapcsn, illetve fiziklis vizsglat
sorn ezek fjdalmasak.
Endometriosis peritonealis pelvis minoris. Ilyen esetben laparoscopia sorn a kismedencei nemi szervek
hashrtyabortkn vltozatos elsznezdsek lthatk.
Endometriosis vaginalis s endometriosis cervicalis. Tbb kis kkes csom szlelhet a hvelyfalban vagy
mlyen a mhnyak llomnyban.
Extragenitalis endometriosis. Ritkn fordul el. Brmely szervben kialakulhat: mtti hegekben,
hgyhlyagban, kldkben, belekben, zletekben, bronchusokban. Ilyen esetekben a panaszok az rintett
szervre jellegzetesek, de mensesfggek.
A betegek egyharmada tnetmentes. A tnetek a lokalizciktl fggenek. Az endometriosis tnete fjdalom,
vrzs, meddsg s a szervspecifikus tnetek. A kismedencei fjdalom ciklusfgg, de az sszenvsek
kvetkeztben fggetlen is lehet. Derkfjs, dysmenorrhoea, dyspareunia, valamint fjdalmas vizels s
szkels is elfordulhat. Menorrhagia, hlyagbl vagy vlblbl trtn vrzs is fellphet. A meddsg rszben
mechanikai tnyezkbl (kismedencei sszenvsek), rszben a megtermkenyls s a begyazds
gtlsbl tevdik ssze.
Az elrehaladott endometriosis felismersre lehetsget ad a jellegzetes anamnzis, a megtekints, a bimanulis vizsglat s a colposcopia. A korai hasri folyamat felismerse csak laparoscopival lehetsges. Ilyenkor
a krisme megtekintssel is valsznsthet, de biopszia s szvettani vizsglat vglegesti a diagnzist.
2.4.3.7. Descensus-szindrma
A kismedencei fggeszt, rgzt s altmaszt szalagok, valamint izmok kros anatmija s mkdse
kvetkeztben a mh s a hvely kros helyzetvltozst szenved, ami a hgycs, a hgyhlyag s a rectum
helyzetvltozsval is egytt jrhat. Az gy keletkez tneteket descensus-tnetcsoport nven foglaljuk ssze. A
tnetcsoportnak a kvetkez formi lehetnek.
Descensus uteri. Akkor jn ltre, ha a portio vaginalis uteri az n. interspinalis sk s a hvelybemenet kztti
magassgban helyezkedik el. lettani esetben a mhnyak az interspinalis sk felett van.
Prolapsus uteri partialis. A portio vaginalis uteri olyan mrtkben sllyed le, hogy a szemremrs el kerl.
Prolapsus uteri totalis. Mr a mh fundusa is a hvelyen kvl helyezkedik el.
Cystokele. A hgyhlyagnak a meggyenglt s megsllyedt mells hvelyfalat bedombort srvszer
kitremkedse okozza.
Rectokele. A meggyenglt s megsllyedt hts hvelyfalat bedombort rectumnak a srvszer kitremkedse
hozza ltre.
Enterokele (Douglas-srv). A hvelyfal a kt sacrouterinalis szalag kztti terletbl tremkedik el, akr a
szemremrs el is kerlve, s a kitremkeds beleket tartalmaz (valdi srv).
A densensus-tnetcsoport kialakulshoz hozzjrul szlsi srls, a szvetek alkati gyengesge, a perimenopausa hormonlis hatsai, a fokozott hasri nyoms (szkrekeds, obesitas), valamint a tarts s nehz
fizikai ignybevtel. Az elvltozsok okozhatnak alhasi s derktji hz fjdalmat, dyspareunit, vizelet- s
szklettartsi elgtelensget, vizelsi s szkelsi nehzsget, gyakori hgyti fertzst s hvelyi folyst,
valamint az anatmiai rendellenessg miatt a beteg idegentestet rez a hvelybemenetben vagy a szemremrs
eltt. A mh sllyedse idvel hydroureterhez, illetve hydronephrosishoz vezet. A szemremrs eltt megjelen
hvelyfalon vagy mhen decubitus jhet ltre, s elhanyagolt esetben ebbl vrzs is kialakulhat.
506

A diagnzishoz szksges a vulvt fekv nyugalmi helyzetben s hasprs alkalmazsa mellett is megtekinteni,
majd bimanulis s rectalis vizsglatot vgezni. Rectokele esetn a rectumba vezetett vizsgl ujjunk a hts
hvelyfali kitremkedsbe juttathat, ellenttben az enterokelvel. A bimanulis vizsglat sorn gyakran
szlelhet a mhnyak megnylsa s hypertrophija, amely a tarts vongls s a nyirokkerings helyi
zavarnak kvetkezmnye.
2.4.3.8. Incontinentia urinae
Vizelet-incontinentia gy jn ltre, hogy a hgycs zr s a hgyhlyag prsel mkdse kztt megbomlik
az egyensly, s ennek kvetkeztben a hgy- csvn keresztl, akarattl fggetlenl tvozik a vizelet. A
perimenopausban lv nk 30-60%-a szenved valamilyen mrtk incontinentiban. A hgycs zr mkdse
fgg az izomzattl s az anatmiai elhelyezkedstl. lettani esetben a hlyag a kismeden- cben viszonylag
jl rgztett a trigonum rvn, valamint a hgycs a hlyagalappal 90-100-os szget zr be. A hlyagnyak
helyzett a ligamentum pubovesi- cale biztostja.
A vizelettartsi zavaroknak ngy alapvet formjt klntjk el:
Stressz- (urethralis) incontinentia.
Urge- (ksztetses vagy vesicalis) incontinentia.
Tlfolysos incontinentia.
Reflex-incontinentia.
A ni incontinentia urinae esetek 70-80%-a a stressz- incontinentia csoportba tartozik.
Stressz-incontinentia. Kialakulshoz a szlsi srlsek (elhzd szls, szlsbefejez mttek) azltal
jrulnak hozz, hogy a kismedencei ktszveti rendszer s a m. levator ani a tlnyls, illetve rostszakadsok
miatt meggyengl, ezltal elsegti a hvelyfalak s hlyagalap sllyedst. A megvltozott anatmiai
helyzetben a hgycs proximalis harmada a medencefenk al sllyed, azaz a hasri nyomsznbl kikerl.
Ennek az a kvetkezmnye, hogy az intraabdominalis nyoms fokozdsakor a hgycs nem tudja tvenni azt
a nyomsemelkedst, amelyet a hgyhlyag tvesz, s ezrt a hlyagban megntt nyoms tlszrnyalja a
hgycs zrnyomst. Az akaratlan vizeletrtsben a hlyagizomzat aktvan nem vesz rszt, ezrt passzv
incontinentinak is nevezik. A hgycs zrnyomst az sztrognhiny (postmenopausa) s a hgyti
gyulladsok cskkentik, ezltal hozzjrulnak a krkp kialakulshoz.
A stressz-incontinentia jellemz tnete, hogy a hasri nyoms fokozdsakor (khgs, futs, teher emelse
esetn) a vizelet akaratlanul rl. A krkpre jellemz tovbb az, hogy amikor a vizsglasztalon fekv beteget
telt hlyag mellett khgtetjk, a vizelete kilvell a hgycsbl. Ha ezutn egy grbtett magfogba fogott
tampont a hvelybe vezetnk, s vele megemeljk a hlyagalapot, a khgtetsre a vizeletveszts mr nem
kvetkezik be. A hlyagalap- hgycs ltal bezrt szglet 100-nl nagyobb nvekedse oldalirny
cystourethrographival vagy ultrahangvizsglattal is kimutathat. A legpontosabb diagnzis urodynamiai
vizsglatokkal lehetsges, ezeket a recidiv esetekben clszer elvgezni.
Ksztetses (srgssgi) incontinentia. A hlyagizomzat akaratlanul sszehzdik, s ilyenkor a megntt
intravesicalis nyoms meghaladja a hgycs zrnyomst. Ez akarattl fggetlenl vizeletvesztssel jr, amely
ers vizelsi ksztetsben nyilvnul meg. Kt formja klnthet el. A motoros urge incontinentia a m.
detrusor vesicae hiperaktv mkdsvel, illetve akarattl fggetlen hgycs-relaxcival kapcsolatos. A
sensoros formban pedig a detrusor-ssze- hzds cystitis vagy a hlyagban lv idegentest (k, tumor) ltal
kivltott ingerekkel fgg ssze. A beteg a vizeletvesztssel egy idben ers s elnyomhatatlan vizelsi ingert
rez. A ksztetses forma kombinldhat a stressz-incontinentival.
A betegsg knnyen felismerhet az anamnzis, a vizeletrtsi szoksok elemzse, a bimanulis vizsglat, az
sztrogenstatus meghatrozsa, a vizeletvizsglat, uroflowmetria, cystometria s cystoscopia segtsgvel.
Tlfolysos incontinentia. A hgyhlyag tlteltdik, s a tlfeszlshez vizelet-visszatartsi elgtelensg trsul.
Reflex-incontinentia. Valamilyen neurogen ok (pldul agykrosods) kvetkeztben jelentkezik akaratlan
vizeletveszts. Az utbbi kt incontinentiaforma ritkn fordul el.
507

3. Terhes nk vizsglata
3.1. Szlszeti anamnzis
A szlszeti anamnzis felvtele magba foglalja a nemi szervek mkdsre s az elz terhessgek
lefolysra vonatkoz adatokat. Az elz terhessgek lefolysnak megismerse sorn feltrhatk olyan
tnyezk, amelyek miatt a jelen terhessg veszlyeztetettnek minsl. Kros terhessgek s szvdmnyes
szlsek esetn azok okait s lefolyst tisztzzuk. Ismtld vetls esetn annak okait prbljuk feltrni. Oki
tnyezket keresnk az elzetes mhen belli vagy jszlttkori elhals esetn (pldul hypertonia, retlen
koraszls). Elzetes koraszls vagy kis sly magzat szlse utn tisztzni prbljuk a kivlt okot (pldul
praeeclampsia). Nagy sly magzat szletse felveti diabetes mellitus lehetsgt. Oki tnyezt keresnk elz
terhessgbl szrmaz, fejldsi rendellenessggel szletett gyermek esetn. Tisztzand, hogy Rh- negatv
vrcsoport vrands n elz terhessge sorn fennllt-e Rh-izoimmunizci. Tovbb az elz terhessg
kapcsn voltak-e anyai szvdmnyek (pldul praeeclampsia, id eltti lepnylevls), indtottk-e a szlst
(pldul magzati anomlia miatt), vgeztek-e a terhessg alatt mttet vagy mttes szlsbefejezst anyai,
illetve magzati okbl, illetve mirt vgeztek esetleges csszrmetszst.
3.2. A terhessg jelei

A terhessg gyanjelei alatt az egsz szervezetet rint olyan vltozsokat rtnk, amelyek felvethetik terhessg
gyanjt, de ms kros llapot ksrjelei is lehetnek (pldul melygs, hnys).
A terhessg valsznsgi jeleinek nevezzk a ni nemi szerveken s az emlkben ltrejv objektv tneteket
s a terhessgi teszteket. Ilyenek a havivrzs elmaradsa, a vulva s a hvely livid elsznezdse, a mh
felpuhulsa, a mhtest kontraktiliss s gmbly- dedd vlsa, valamint nvekedse. Az emlbimb s a
bimbudvar pigmentltsga fokozdik, esetleg el- tej termeldik. A terhessgi tesztek az emelkedett humn
koriogonadotropin- (hCG-) szint kimutatsn alapulnak. A hCG-tesztek rzkenysge a mrsi mdszertl fgg.
A vizelet hCG-tartalmnak kimutatsra szolgl agglutincis tesztek rzkenysge 25-350 IU/l. Az
rzkenyebb tesztek mr 1-2 napos menseskss utn pozitv reakcit adnak, ilyenkor legalbb 75 IU/l hCG van
jelen.
A terhessg biztos jele az, ha az brnyt, magzatot s mellkrszeit vagy letmkdseit mutatjuk ki.
Ultrahangvizsglattal az utols menstruci els napjtl szmtott 4-5. (terhessgi) httl a petezsk
felismerhet, a 6. httl a szvmkds s a 8. httl az b- rny mozgsa is kimutathat.
3.2.1. Terhessgi ultrahangvizsglatok

A terhessgi transvaginalis ultrahangvizsglat a terhessg 12-13. hetig javasolt. Vizsglhat a petezsk alakja,
mrete s elhelyezkedse, a chorion fron- dosum, a szikhlyag, az embrik szma, mrete s letmkdse, az
embrionlis anatmia s rendellenessgek, a kros koraterhessg (subchorialis haematoma, mola hydatidosa),
a mh s az adnexumok helyzete, nagysga s szerkezete (mhseptum, corpus luteum), a Douglas-r s
esetleges hasri folyadk, a mhen kvli terhessg valsznsgi vagy biztos jelei, valamint a ni nemi
szervekbl kiindul trfoglal folyamatok. Mrhet a petezsk, a szikhlyag s az embri tmri, a nuchalis
oedema (amely kromoszmarendellenessgre utal), a szvmkds frekvencija (a menstrucit kvet 36-38.
naptl) s a trfoglal folyamatok legnagyobb tmrje (myoma, cysta).
A terhessg 13. hete utn transabdominalis ultrahangvizsglatot vgezzk. Vizsglhat a magzat elhelyezkedse
s letviszonya, a magzatvz mennyisge, a placenta elhelyezkedse, szerkezete, rettsge s a bels mhszjhoz
viszonytott helyzete, tbbes terhessgben az elvlaszt burok, a kldkzsinr helyzete, eredse, beszjadzsa s
a kldkerek, valamint a magzati anatmia. Mrhet paramterek a koponya s a has tmri, illetve kerlete, a
femur hossza. A mrt paramterek alapjn becslt terhessgi kort clszer sszevetni a terhessg szmtott
korval, ezltal a nvekedsi zavarok felismerhetk. Az egyes fejldsi rendellenessgek az anatmiai
struktrk hinya, szerkezeti eltrsek, kontrt torzt kpletek, kros mretek, reges szervek tgulata s egyb
jelek alapjn gyanthatk. A magzat nemnek megllaptsa optimlis esetben a 18-20. hten lehetsges.
A magas kockzatnak tlt terhessgekben javasolt a lepnyi s a magzati vrramls transabdominalis
(duplex) ultrahangvizsglata. Ilyenkor vizsglhat az a. uterina, a. umbilicalis, aorta descendens, a. cerebri
media s esetleg tovbbi erek. A Doppler-grbe spektrumanalzise sorn mrjk a rezisztenciaindexet, illetve a
pulzatilis indexet, tovbb rtkeljk az ramls jellegzetessgeit (pldul diastols stop). A vizsglt
paramterek alapjn vlemny formlhat az uteroplacentaris s a magzati kerings llapotrl.
508

3.2.2. Terhessgi kor meghatrozsa

A terhessg kornak meghatrozsa fontos az esetleges magzati nvekedsi retardci vagy a tlhords
felismerse vgett. A terhessg kort az utols szablyos menses kezd napjtl szmtjuk, a betlttt terhessgi
hetekben s napokban fejezzk ki (pldul 16 ht s 5 nap). Szablyos menstrucis ciklus esetn a terhessg
hossza 280 nap, illetve a fogamzstl szmtott 266 nap mlva vrhat a szls. A gyakorlatban a szls
terminust a Naegele-fle szmtssal hatrozzuk meg: az utols menses els napjhoz hozzadunk 7 napot, s
visszaszmolunk 3 naptri hnapot, vagy e clra hasznlt korongrl olvassuk le a terminust. Menstrucis adat
hinyban a 12-14. hten vgzett ultrahangvizsglattal lehet a legnagyobb pontossggal meghatrozni a
gestatis kort.
3.3. A vrands fiziklis vizsglata

Az eml megtekintse s ttapintsa a terhessg kezdetn s a kzpidben javasolt (a korbban lert
mdszerrel). A terhessg felismersekor clszer a testmagassg, a testsly, a vrnyoms mrst, a hvelyi
feltrst, onkocitolgiai mintavtelt s a bimanulis vizsglatot elvgezni. Bimanulis vizsglattal
koraterhessgben a mh nagyobb, puhbb, gmblyded s kontraktilis. A terhessg nvekedsvel a mhfenk
(fundus uteri) fokozatosan cranialis irnyba kerl. A 10-12. hten a fundus a symphysis magassgban van, a
22-24. htre elri a kldk magassgt s a 36-37. hten kitlti a gyomorgdrt. A mhfenk magassgt a
fiziklis vizsglati leletben vagy a symphy- sishez, vagy a kldkhz, vagy a processus xiphoi- deushoz szoktk
viszonytani.
A terhessg msodik felben kls tapintsos vizsglattal a mh nagysgt, esetleges deformitst, a magzat
fekvst, llst, tartst, valamint az ellfek- v rszt s annak a medencebemenethez val viszonyt
hatrozzuk meg.
Fekvs alatt a magzat s az anya hossztengelynek egymshoz val viszonyt rtjk. Lehet hosszfekvs, amikor
a kt tengely irnya megegyezik, vagy harntfekvs, amikor a kt tengely derkszget zr be, vagy ferdefekvs,
amikor a magzat a hosszfekvs s harntfekvs kztti helyzetben van. Hosszfekvsen bell megklnbztetnk
koponyavg s medencevg fekvst attl fggen, hogy az ellfekv rsz a magzati koponya vagy a magzati
medence.
lls alatt a hosszfekvsben lv magzat htnak, a harntfekvsben vagy ferdefekvsben lv magzat
koponyjnak az anya valamelyik oldalhoz val viszonyt rtjk. I. llsban a magzat hta az anya bal oldaln,
II. llsban az anya jobb oldaln helyezkedik el, illetve I. harntfekvsben s I. ferdefekvsben a magzati
koponya az anya bal, II. harntfekvsben s II. ferdefekvsben az anya jobb oldaln helyezkedik el.
Tarts alatt fejvg fekvsben a fejnek a trzshz, medencevg fekvsben a kt als vgtagnak a trzshz
viszonytott helyzett rtjk. Fejvg fekvsben koponyatarts esetn ez a leggyakoribb a magzat feje
elrehajlik, az lla kzelt a mellkashoz (flexis tarts). Amikor a magzati koponya fejvg fekvsben nem
hajlik elre vagy htrafel hajlik, deflexis tartsrl (ezen bell fejtet-, homlok- vagy arctartsrl) beszlnk.
Deflexis tarts ritkn fordul el. Medencevg fekvsben egyszer fartartsrl beszlnk, ha az ellfekv rsz
egyedl a far. Amikor a far mellett kt lb jelenik meg, kettztt fartartsrl, amikor trd jelenik meg,
trdtartsrl, amikor lb jelenik, lbtartsrl beszlnk.
Beilleszkeds alatt az ellfekv magzati nagyrsz (koponya vagy far) medencebemenethez val viszonyt
rtjk. A koponya mozoghat a medencebemenet felett, vagy rnyomdhat a bemenetre (a szls megindulsa
eltt), illeszkedhet a bemenetre (kzvetlenl a szls megindulsa eltt vagy a szls kezdetn), rgzlhet a
bemenetben (a szls kezdetn, illetve sorn), thaladban lehet a bemeneten (a szls sorn), illetve mr
thaladt a bemeneten (a szls alatt).
A kls vizsglat mfogsait Leopold-fle mfogsoknak nevezzk.
Az els mfogst a hton fekv terhessel szembefordulva vgezzk. Mindkt keznk ulnaris rszt laposan, a
bordav lefutsval prhuzamosan a hasfalra helyezzk. Ezutn enyhn benyomjuk a hasfalat s krlfogjuk a
mh fundust. Ilyen mdon megllaptjuk a mhfenk magassgt, alakjt s a benne elhelyezked magzati
nagyrszt (koponyt, illetve fart). Ha resnek tnik a mhfenk, akkor harntfekvsre kell gondolni.
A msodik mfogshoz keznket az elbbi helyzetbl a has kt oldaln lefel cssztatjuk. Elbb az egyik, majd
a msik keznkkel ttapintjuk a has, illetve a mh oldalt, mikzben ellenkez keznk a helyn maradva rgzti
a mhet. Sima felszn, hengerded alak tapintsi lelet az adott oldalon a magzati htra utal. Az ellenkez
509

oldalon aprrszek (kz, lb) tapinthatk, melyek a vizsgl kz all knnyen kitrnek. Ha mindkt oldalon
nagyrsz tapinthat, akkor a magzat harntfekvsben helyezkedik el.
A harmadik mfogssal egyik keznk az ellfekv rszt a symphysis felett gy fogja krl, hogy abduklt
hvelykujjunk az ellfekv rsz egyik oldalra, a tbbi ujjunk annak msik oldalra kerljn. Ezutn a hasfalat
benyomva a tenyernkbe kerl a medencebemenetben elhelyezked nagyrsz, amelyet megtapintunk. Kemny,
sima, gmbly kplet tapintsa esetn koponya, puha kplet esetn pedig far kpezi az ellfekv rszt. Ezzel a
mfogssal az is megllapthat, hogy a koponya mozgathat-e a bemenet felett, vagy illeszkedett-e a
bemenetre, vagy rgzlt-e a bemenetben, esetleg mr thaladt-e a bemeneten. Az utbbi esetben a koponya
felfel (az anya arca fel) keskenyed kpletknt rzkelhet. Harntfekvs esetn a bemenet res.
A negyedik mfogshoz a terhes arcnak httal helyezkednk el. Kt tenyernket zrt ujjakkal a symphysis
felett, ktoldalt laposan a has als rszre helyezzk, majd gyengd nyoms tjn az ellfekv rszt ujjhegyeink
kz igyeksznk fogni. Ezzel a fogssal megerstjk a harmadik mfogssal nyert informciinkat. Tovbb
ezzel a mfogssal felismerhet a homloktartsra s az arctartsra jellemz szglettrs a tark s a ht kztt,
valamint a szls sorn nyomon kvethet a koponya medencebemeneten trtn thaladsa.
A Zangemeister-fle kiegszt mfogs cljbl a jobb kz ujjait a szemremcsontra, a bal kz ujjait a
koponyra helyezzk. lettani esetben a koponyn lv keznk skja mlyebben van, mint a szemremcsonton
lv keznk skja. Ha a koponyra helyezett keznk skja elemelkedik (prominencia szlelhet), vagy egy
skban van a symphysisre helyezett keznkkel, trarnytalansg, illetve beilleszkedsi rendellenessg
valsznsthet a szls sorn.
A medence alakjra s tgassgra mr a terhes n megtekintsekor kvetkeztethetnk. Ennek sorn a
Michaelis-rombusz formjt rtkeljk. A rombusz ngy cscspontjt az utols gykcsigolya nylvnya alatti
bemlyeds, ktoldalt a spina iliaca posterior, valamint a kt farpofa tallkozsi helye kpezi. A szoksosnl
keskenyebb rombusz szk medencre, a fels rszben laposabb rombusz rachitises, lapos medencre utal. A
kls medencemrs a korszerbb diagnosztikai lehetsgek miatt mra elvesztette jelentsgt. A bels
medencemrs a conjugata vera obstetri- ca tmr meghatrozst jelenti bels vizsglattal. Ilyenkor kt ujjal a
hvely hts boltozatba hatolunk, majd a kzps ujjunkkal htra s felfel megrintjk a promontoriumot,
amennyiben elrhet. Ekkor megjelljk azt a pontot, ahol tenyernk fels le a symphysis kls als lvel
tallkozik. Ezutn keznket kihzzuk a hvelybl, majd a kzps ujjunk hegye s a megjellt pont kztti
tvolsgot mrlccel lemrjk, s abbl 1,5 cm-t levonva megkapjuk a medencebemenet egyenes (szlszeti)
tmrjnek a hosszt. A 10 cm-nl kisebb tmr szk medencre utal. A medence bels mrete
legmegbzhatbban ultrahangvizsglattal llapthat meg.
A magzati szvhanghallgatshoz hordozhat Doppler-kszlket hasznlunk, mellyel a magzati szvhangok mr
a terhessg els trimesternek vgtl kimutathatk. Kihangostva az anya szmra is demonstrlhatk.
3.4. Magzati llapotdiagnosztika a terhessg msodik felben

Krnikus magzati hypoxia esetn a magzatmozgsok szma cskken. Egyttmkd terhesek a
magzatmozgsokat szmoljk s feljegyzik vltozatos smk szerint. Ha pldul bal oldalon fekve 1 ra alatt
10-nl kevesebb magzatmozgs szmolhat, krnikus hypoxia gyanja vetdik fel.
A magzati szvfrekvencia vltozsa szmos kros esetben (hypoxia, fejldsi rendellenessg, magzati betegsg)
tkrzi a magzat llapott. A frekvencia vltozsa (tmeneti vagy tarts bradycardia, tachycardia, arrhythmia)
egyszer Doppler-kszlkekkel is szrevehet. Ennl megbzhatbb azonban a magzati szvfrekvencia
monitorizlsa cardiotocograph (CTG) segtsgvel. A CTG-kszlkkel egyidejleg regisztrljuk a magzati
szv frekvencijt az anya hasra helyezett ultrahang-szlelfej rvn s a mhizom sszehzdst ugyancsak
az anya hasra helyezett sclero- tocometerrel. Az eljrs elnye, hogy nem invazv. A CTG-lelet rtkelse
sorn megfigyeljk az alapfrekvencit (120-160/min), a variabilitst (az egymst kvet szvakcik kztt eltelt
idklnbsget), amely normlisan 3-6/min, az oszcillcit (egy perc alatt szlelt pulzusszmvltozst), amely
normlisan 5-15/min, az akcelercit (tmeneti, 10-20 mp-ig tart, 10-30/min frekvenciaemelkedst), a
decelercit (nhny mp-ig tart, 10-30/min amplitdj frekvenciacskkenst). 20 perces megfigyelsi id
alatt legalbb 2-5 akcelerci jelenlte s az oszcillci meglte a magzat lettani llapotra, a decelercik
jelentkezse pedig hypoxira utal. Az oszcillci s az ak- celercik jelenltnek vagy hinynak
megfigyelst nonstressz-tesztnek nevezzk. Ezt a szrvizsglatot hetente clszer elvgezni a terhessg 35.
hettl, kros terhessgben azonban mr a 24. httl kezdve.
510

A lepny rezervkapacitst, azaz az intervillosus tr oxignknlatt megbecslhetjk oxitocinterhelses teszttel
vagy fiziklis terhelses vizsglattal. Az elbbi esetben emlbimb-ingerlssel kivltott mhkontrakcik alatt,
az utbbi esetben fizikai terhels (egy emeletnyi lpcsn jrs) utn figyeljk meg a magzati szvfrekvencia
vltozsait. A variabilits, az oszcillci s az alapfrekvencia mhkontrakcik alatti cskkense krnikus
magzati hypoxira utal.
A magzat mhen belli llapott morfolgiai s funkcionlis ultrahangvizsglatokkal is megtlhetjk. A
terhessgi krhoz kpest kisebb magzat (intrauterin retardci), a kevesebb magzatvz (oligohydramnion), a
magzati knyszertarts, a magzati nyak krl elhelyezked kldkzsinr, a fokozottan rett lepny s a
megnagyobbodott magzati jobb szvfl a magzat veszlyllapotra hvja fel a figyelmet. Ugyancsak erre utal az
ultrahangvizsglattal szlelt magzatmozgsok s magzati lgzmozgsok szmnak cskkense is.
Az uteroplacentaris s a magzati erek ellenllsa a terhessg elrehaladtval cskken. Ez duplex Dopplerultrahangkszlkkel mrhet (flowmetria). Ha elmarad a cskkens vagy az erek rezisztencija fokozdik,
illetve a magzati kerings jellemzi megvltoznak, magzati hypoxira kell gondolnunk.
Krnikus hypoxia gyanja esetn amnioscopia vgezhet. Ilyenkor a nyitott nyakcsatornn keresztl fmcsvet
vezetnk fel a magzatburok als plusig, majd megfigyeljk a mgtte lv magzatvz mennyisgt s sznt.
Ha a magzatvz zlden elsznezett (meconiumos), illetve megkevesbedett, akkor a krnikus hypoxia miatt a
terhessg befejezse indokolt. A vizsglat htrnya, hogy invazv jelleg.
4. A gyermekgyas vizsglata
Gyermekgynak nevezzk a szlst kvet hathetes idszakot. A gyermekgyban 1-5%-ban slyos s jellemz
szvdmnyek fordulnak el. Ezek korai felismerse vgett a gyermekgyas szakszer felgyeletre szorul.
Ennek keretben ellenrizzk a hmrskletet, a pulzusszmot, a lochia (mhbl rl vladk) mennyisgt s
minsgt, a mhfenk magassgt (a mh in- volutijt), a szklet- s vizeletrtst, az eml llapott, a
laktci mrtkt, az als vgtagok llapott thrombosis szempontjbl s a gyermekgyas viselkedst
depresszi, illetve pszichzis felismerse cljbl.
A hmrsklet s a pulzus naponta tbbszri ellenrzse nlklzhetetlen a gyermekgyban. A szlst kvet
12 rn bell jelentkez magasabb hmrsklet a nagyfok izommunka kvetkezmnye (szlsi hyperthermia), s 24 rn bell elmlik. Mg az els kt nap sorn szlelt lz oka ltalban extragenitalis eredet,
tbbnyire a hgyti rendszer, illetve a lgzrendszer gyulladsa vltja ki, addig a harmadik naptl jelentkez lz
oka elssorban genitalis eredet (endometritis, adnexitis, parametritis, puerperalis sepsis, mastitis). lettaninak
tekinthet a tejbelvellssel jr tejlz. A lzas llapot ltalban emelkedett pulzusszmmal jr. Ezzel
szemben a thrombosis els jele lehet a szapora pulzus, amelyet nem ksr lz (Mahler-jel).
A lochia elhalt deciduacafatokat, elfolysodott vr- alvadkot s leukocytkat tartalmaz sebvladk.
Mennyisge s jellege a mh involutijnak mrtktl s az endometrium regenercijtl fgg. A 6. httl a
gyermekgyi folys megsznik. Az elgtelen mhsszehzds kvetkeztben pang lochia bzs szokott lenni
(lochiometra).
Kzvetlenl a szls utn a mh fundusa a kldk s a symphysis kztti tvolsg kzepre kerl. A szlst
kvet nhny ra mlva a mhfenk mr a kldk magassgban tapinthat, mivel a medencefenk kpletei
visszanyerik eredeti tnusukat. A kvetkez napokban a mhfenk egyre lejjebb kerl a mh visszafejldse
kvetkeztben: az els napon 1, a msodik napon 2 s a harmadik napon 3 harntujjal a kldk alatt tapinthat.
Az tdik napon mr a kldk s a symphysis kztti tvolsg kzepn s a 10. napon a szemremcsont
magassgban tapinthat. A mhinvolutio lassulsa mgtt tbb ok llhat: elhzd szls, koraszls,
csszrmetszs, a mhizom tlnyjtottsga (pldul nagy magzat), lepnyszvet visszamaradsa, szoptatsi
nehzsg vagy telt hlyag, illetve rectum.
Elfordul, hogy a szls utn 1-2 napig nincs szkletrts. A harmadik napon a belek kirtst mr
gygyszeresen el kell segteni. Szls utn a vulva, illetve a gt fjdalmassga miatt a gyermekgyas
reflexesen visszatarthatja a vizelett, mskor pedig a hgycs vagy krnyknek szls alatti srlse, esetleg
lelki tnyezk gtolhatjk a vizeletrtst. Vizelsi kptelensg esetn kattert kell helyezni a hlyagba.
Tejpangs. A szoptatsi elgtelensg (pldul koraszls) esetn kialakul tejpangs (galactostasis) mind a kt
eml megduzzadsval s fjdalmval jr. Ha nem kerl az eml kirtsre, akkor megn az emlgyullads s a
tejkpzds zavarnak eslye.
511

4.1. Mastitis puerperalis

A gyermekgyi emlgyulladst az jszltt szjbl vagy az anya brrl bejut baktriumok okozzk, az
esetek tlnyom tbbsgben Staphylococcus aureus. Behatolsi kapuknt a bimb hmsrlsei, repedsei,
valamint a tejkivezetcsvek szolglnak. A mastitis magas lzzal jr, hidegrzs s elesettsg ksrheti. Az eml
fjdalmasan duzzadt, a gyullads felett a br meleg s vrs. Csatlakozhat hozz lymphangitis, s a gyullads
a hnalji nyirokcsomkat is rintheti.
4.2. Gyermekgyi lz
A gyermekgyi lz baktriumok ltal okozott olyan gyulladsos betegsg, amely a szlssel kapcsolatos. A
krokozk a mhreg belfelsznn a lepny tvozsa utn kialakult seben, illetve a szlcsatorna (gt, hvely,
mhnyak) srlsein keresztl jutnak a szervezetbe. Hajlamost tnyez lehet elhzd szls, id eltti
burokrepeds, nagyobb vrveszts, mhri beavatkozs s mttes szls. A gyulladsos folyamat tbb
formban zajlik. Tbbnyire polimikrobilis fertzsrl van sz.
Ulcus puerperale. A szemremtesten, a gton vagy a hvelyben fekly jelentkezik.
Endometritis et myometritis puerperalis. Nhny napos hemelkeds utn hirtelen magas lz lp fel a 3-4.
napon. Vizsglattal a mhfenk magasabban tapinthat, mint vrhat lenne (subinvolutio uteri), a mhtest
nyomsra rzkeny lehet s a lochia bzs, intermittl vrzs is jelentkezhet a mhbl.
Adnexitis puerperalis. gy alakul ki, hogy a fertzs a mhregbl canalicularisan a fggelkekre terjed. A tuba
infundibularis vge elzrdhat, s pyosalpinx jhet ltre, vagy a gyullads a petefszekre terjedve tuboovarialis
tlyogot hoz ltre. Lz, rossz kzrzet s alhasi fjdalom ksretben vizsglattal a mh mellett rzkeny
adnexconglomeratum tapinthat. Kismedencei ultrahangvizsglat megersti a diagnzist.
Parametritis puerperalis. A krokozk a mhnyak repedsein keresztl jutnak a parametriumba, ahol gyulladst
vagy tlyogot idznek el. Tnete magas lz, alhasi fjdalom s az egyik oldali als vgtagba sugrz fjdalom.
Bimanulis vizsglattal a mhnyaktl a medencefalig legyezszeren terjed, fjdalmas rezisztencia tapinthat.
Pelveoperitonitis puerperalis. A krokozk a hasregbe kerlnek canalicularisan terjedve vagy a mh- falbl a
nyirokutakon terjedve, vagy tuboovarialis, illetve parametralis tlyogok trnek be a medencbe, s diffz
pelveoperitonitist vagy Douglas-tlyogot okoznak. Az utbbi esetben a mh mozgatsa s a mhnyak
megemelse rendkvl fjdalmas, s jellegzetes a fjdalmas s ledombortott hts hvelyboltozat.
Pelveoperitonitis esetn a has puffadt, hinyzik a peristaltica s a blhangok, slyos esetben defensus is
szlelhet. Lz, szapora pulzus, szraz s bevont nyelv, facies Hippocratica, kevs s koncentrlt vizelet,
valamint gyulladsra jellemz laboratriumi leletek jellemzek.
Az emltett gyulladsos gcok brmelyikbl nagy mennyisg krokoz kerl az rplyba (sepsis puerperalis). Ilyenkor hidegrzssal ksrt magas lz alakul ki. A lzmenet intermittl vagy continua. A pulzus
szapora, elnyomhat, s a vrnyoms alacsony. A lgzsszm emelkedett. Leukocytosis, balra tolt vrkp,
gyorsult sllyeds ksri a tneteket, s haemolyticus anaemia szlelhet.
4.3. Vrzs a gyermekgyban

A gyermekgyas idszakban jelentkez hvelyi vrzsnek tbb oka lehet. A gyermekgy els napjn szlelt
vrzs a szlcsatorna elltatlan srlseibl szrmazik, de okozhatja a lepnyszvet (cotyledo) mhben trtn
visszamaradsa is. Az utbbi ksbb fertzshez vezethet. A mh elgtelen involutija (subinvolutio)
elhzd, kis mennyisg vrzssel jr, s gyakran trsul hozz lochiometra. A pecstel vrzs a mhnylkahrtya hinyos regenercijval fgg ssze (pldul myoma uteri). Vrzs keletkezhet gy is, hogy a
gyermekgy 2-3. hetben egy nagyobb uterinalis eret elzr szervlt fibrinthrombus lelkdik. Intermittl
vrzs ksrheti a puerperalis endometritist. A ksi gyermekgyi uterinalis vrzs htterben vralvadsi zavar
(pldul von Willebrand-kr) llhat. A vrzs differencildiagnzisban segt a bimanulis vizsglat, a
szlcsatorna feltrsa s az ultrahangvizsglat.
512

Gyermekek s serdlk vizsglata
Barkai Lszl
A gyermek nem kicsinytett felntt. A csecsem-, gyermek- s serdlkor az egyedfejlds azon peridusai,
melyek alatt a legintenzvebb testi, mentlis, pszichs s szocilis fejlds zajlik, ezrt a beteg gyermek
vizsglata s kezelse is bizonyos fokig eltr a felntt betegektl. A gyermek kiszolgltatott helyzetben van,
szinte teljes mrtkben fgg a szltl, gondviseltl, ezrt trekedni kell arra, hogy az emocionlisan hozz
legkzelebb ll szemly(ek) lehetleg mindig a gyermek kzelben lehessen(ek). Figyelmet kell fordtanunk a
gyermek flelmre, esetleges szgyenrzetre, az egyes beavatkozsokkal kapcsolatos reakciira. A
vizsglatokat sszeren kell tervezni, hogy a lehet legkisebb fjdalmat s stresszt okozzuk. A testmret egyes
vizsglatok (pldul vrvtel) kivitelezhetsgt behatrolhatja.
1. A beteg gyermekkel s a szlvel val kapcsolat

kialaktsa
Az orvosnak tevkenysge sorn szorosan egytt kell mkdnie a gyermekkel s a szlvel (ksrvel) gy,
hogy mindkettjk bizalmt elnyerje. A szlvel szemben ezt a gyermek problmjnak kzppontba
lltsval, gondos, alapos vizsglattal s megrt magatartssal rjk el. A gyermeki bizalom megnyersnek
eszkzei nagyban fggnek a gyermek letkortl, ltalnos s kedlyllapottl, betegsge slyossgtl s a
vizsgl tapasztaltsgtl.
Bartsgos, j kedly gyermeket vizsglva mr az els tallkozsnl elszr forduljunk a gyermekhez, vegyk
fel vele a kapcsolatot, majd ezt kveten forduljunk a szlhz, ksrhz. Visszahzd, flnk, nyugtalan,
feszlt gyermek szljvel kezdjk a kapcsolatfelvtelt, hagyjunk idt, hogy a gyermek megnyugodjk.
Ilyenkor teremtsnk bartsgos s nyugodt lgkrt, melyben a szl bizalma s nyugalma tterjedhet
gyermekre.
A gyermek bizalmnak megnyershez megfelel hanghordozsra, kedvessgre, rugalmassgra s tapintatra van
szksg. rteni kell a gyermek nyelvn: kisebb gyermekhez szlva hasznljunk egyszer szavakat s
kifejezseket (de soha ne beszljnk gyerekesen, pldul selyptve). Nagyobb gyermekeket prbljunk meg
egyenrang partnerknt kezelni, serdlknl ne dbbenjnk meg s ne csodlkozzunk nyltan r az esetlegesen
meglep ruhzkodsra, hajviseletre, gesztusokra.
Termszetes krnyezetben (otthon, gyermekkzssgben) vgzett vizsglat mindig knnyebben kivitelezhet,
mint rendelben vagy krteremben, s ezltal a betegrl s krlmnyeirl sokkal tbb s megbzhatbb
informci szerezhet. Kisebb gyermekek megkzeltst megknnyti, ha a vizsglhelyisg dekorcija
illeszkedik a gyermeki rzelem- s gondolatvilghoz (ha pldul a falakat mesealakok, rajzok, llatfigurk,
jtkok dsztik).
Vizsglat eltt, az egyes vizsglati fzisok kztt, illetve a vizsglatok alatt, hogy oldjuk a feszltsget, vltsunk
nhny szt a szlvel s a gyermekkel. rdekldhetnk kedvenc jtkokrl, mesrl, vodrl, iskolrl,
bartokrl, testvrekrl. Kis gyermek kezbe adjunk jtkot, mutassuk meg neki a vizsglati eszkzket,
engedjk hogy megfogja, megtapogassa azokat.
Az orvos mind a gyermekkel, mind a szlvel legyen nyugodt s kszsges, kerljk a hivatalos s formlis
viselkedst, de a bizalmaskod magatartst is. A gyermeket mindig vilgostsuk fel, ha kellemetlen, fjdalmas
vagy szmra ismeretlen beavatkozst kszlnk elvgezni. Trelemmel vlaszoljunk a gyermek esetleges
krdseire. A vizsglatok, beavatkozsok vgeztvel nem elegend csupn a szlvel kzlni az eredmnyeket,
a vlemnynket s a javaslatainkat. Elengedhetetlen, hogy ezzel egyidejleg a gyermekhez is szljunk, t is
letkornak, llapotnak megfelelen tjkoztassuk a trtntekrl, neki is mondjuk el, hogy mit szksges
tenni gygyulsa rdekben.
2. Anamnzis
513
20. FEJEZET Gyermekek s

serdlk vizsglata Barkai Lszl
A krelzmnyi adatok legnagyobb rszben a szl (ksr) elbeszlsbl, elmondsbl s az orvos ltal
feltett clzott krdsekre adott vlaszokbl szrmaznak. A j anamnzis egyben pszichoterpia is, ha a
betegsggel, panaszokkal kapcsolatos adatok s esemnyek tnyszer rgztsn tl a gyermekkel s a csalddal
kapcsolatos egyb krlmnyekre s problmkra is kitr. Akut, letveszlyes llapot esetn clratren
szortkozzunk a legszksgesebb adatokra, igyekezznk mielbb fellltani a diagnzist. Ilyen esetekben a
hatrozott, clratr magatarts ltalban megnyugtat az ijedt, lelkileg zaklatott gyermekre s szleire
egyarnt. Tartzkodjunk azonban attl, hogy felletesen, els benyomsra, elhamarkodott diagnzist lltsunk
fel.
Amennyiben azonban a krlmnyek nem knyszertenek, ne siessk el az anamnzis felvtelt. Engedjk,
hogy a szl sajt szavaival, szabadon adja el a gyermekvel kapcsolatos panaszokat, de soha ne mulasszuk el
a beteg gyermek megkrdezst sem. letkortl fggen igen rtkes adatokat kaphatunk a gyermektl is, fleg
akut betegsgekkel kapcsolatos, kzvetlenl a betegsget megelz idszakrl.
Elfordul, hogy a gyermek s a szl elbeszlse egymsnak ellentmond. Ilyenkor gondosan mrlegeljk a
szl s a gyermek lelkillapott, egymshoz fzd viszonyt, s prbljuk meg tisztzni a krelzmny
szempontjbl mindenkppen lnyeges elemeket. Az ellentmondsok feloldsra szksg lehet a ksbbiekben,
vizsglatok kzben vagy azutn utlagos anamnesztikus adatok felvtelre is. Kerljk a szl s a gyermek
ltal ellentmondsosan eladottakat szgesen szembelltani egymssal, ezltal bizonytalansgot, esetleg
bntudatot kialaktani bennk. A tnyszer, legfontosabb s kronolgiai adatokon kvl ltalban nem
szksges az egyes panaszok, tnetek lersnl a szl s a gyermek ltal eladottak teljes konszenzusra
trekedni, hiszen a klnbz mveltsg szlk, ms-ms letkor gyermekek nem tlhetik meg teljesen
azonosan azokat. Ilyen esetben azonban mind a gyermek, mind a szl ltal elmondottakat rgztsk a
krelzmnyben.
2.1. Csaldi anamnzis

Krdseinket a szlkre, a nagyszlkre, a testvrekre s a kzeli rokonsgra vonatkozan kell feltennnk,
rdekldsnk a hereditaer faktorokra irnyul. R kell krdeznnk, hogy a szlk, nagyszlk nem egyms
vrrokonai-e, nem fordul-e el a csaldban, fejldsi rendellenessg, vrzkenysg, epilepsia, psychosis,
daganatos betegsg, allergis-atopis betegsg, krnikus infekci vagy egyb megbetegeds.
2.2. Krnyezeti anamnzis

Tjkozdnunk kell a csaldi krlmnyekrl, a szlk letkorrl, foglalkozsrl, egszsgi llapotrl,
esetleges vlsrl, a gyermekhez val viszonyrl, a testvrek szmrl, letkorrl. Kzssgbe jr gyermek
esetben rdekldnk a blcsde, az voda, a napkzi, az iskola, a kollgium krnyezeti krlmnyeirl, az ott
tanstott magatartsrl, a tanulmnyi eredmnyrl, az ezekben bekvetkezett esetleges vltozsokrl, a
gyermek csaldon, kzssgen belli rzelmi megnyilvnulsairl. Gondolni kell arra is, hogy a gyermek testilelki fejldst, betegsgek irnti fogkonysgt befolysolja a szlkkel, testvrekkel, trsakkal, nevelkkel
val kapcsolat, a csald anyagi helyzete, laks- s szocilis krlmnyei, a krnyezet kiegyenslyozottsga,
amelyben a gyermek l.
2.3. Anyai (terhessgi) anamnzis

Tisztzzuk, hogy hnyadik terhessgbl s hnyadik szlsbl szrmazik a gyermek. Tudjuk meg, hogy a jelen
terhessg vratlanul vagy tervezetten kvetkezett-e be, milyen volt a lefolysa, terhessge alatt az anya
szenvedett-e valamilyen betegsgben, szedett-e gygyszereket, dohnyzott-e, dolgozott-e. Tjkozdunk kell
arrl, hogy az anya esetleges lzas llapotai a terhessg melyik idszakra estek, vgeztek-e eszkzs,
mszeres vagy laboratriumi vizsglatot, milyenek voltak azok eredmnyei. Tisztzni kell azt is, hogy milyenek
voltak a megelz terhessgek s szlsek, voltak-e korbban spontn vagy mvi vetlsek. Ha voltak, azokat
sszefggsbe hoztk-e az anya akut vagy krnikus betegsgeivel, a magzat fertzses vagy egyb rtalmaival,
anyai stresszhatsokkal, a nemi letvel, gygyszer-, nikotin-, alkoholabusussal. Meg kell tudnunk, hogy az l
gyermekek egszsgesek-e, illetve milyen betegsgben szenvednek.
2.4. Szlsi anamnzis

Meg kell tudnunk, hogy a szls az elre szmtott idben, annl korbban vagy ksbb, spontn kvetkezett-e
be, esetlegesen otthoni szls trtnt, vagy intzetben szletett a gyermek. Fontos megtudnunk, hogy milyen
volt a szls lefolysa (per vias naturales, vkuumextractio, sectio Caesarea, spinalis vagy peri- duralis
514

anaesthesia), idtartama (rohamos, elhzd szls), voltak-e szvdmnyei (korai burokrepeds, a lepny s a
kldkzsinr rendellenessgei). Tjkozdnunk kell az esetleges programozott szlsrl, a szlsvezets
kapcsn alkalmazott gygyszerek minsgrl, mennyisgrl.
2.5. jszlttkori anamnzis

Meg kell tudjuk az jszltt legfontosabb adatait: gestatis kor, testsly, testhossz, fejkrfogat. R kell
krdeznnk az els letjelensgek milyensgre, azonnal felsrt-e az jszltt, leszteni kellett-e, lgzse,
keringse rendezett volt-e. Milyen volt brszne (rzsaszn, spadt, kk, srga), brvrzseket szleltek-e
brn. Megfigyeltk-e az jszltt elernyedts- gt, bnulst, esetlegesen grcs fellpst. Fny derlt-e ebben
az idszakban fejldsi rendellenessgre, vrcsoport-inkompatibilits fennllt-e. rdekldjnk az jszltt els
mellre tevsnek idpontjrl, nyelsi, szopsi kszsgrl, tpllsnak ritmusrl, aluszkonysg, hnys
jelentkezsrl, a szklet- s vizeletrts mennyisgrl s milyensgrl. Megkrdezzk az icterus
jelentkezsnek kezdett, fokt s idtartamt, az esetleges cyanosis jellegt, fokt, rdekldnk, hogy szksg
volt-e transzfzira, vrcserre, fnykezelsre. Tjkozdunk az inicilis slyess nagysga, idtartama, az
esetleges lz (exsiccatis slz) kialakulsa fell. Fontos tjkozdni a kldk s a kldkcsonk llapotrl.
Mestersgesen tpllt jszltt esetben figyelmet kell fordtani a tpszer milyensgre, adagjaira, napi
megoszlsra, az esetleges regurgitatira, hnysra, brjelensgekre. Meg kell tudnunk, hogy megkapta-e az
jszltt a BCG-oltst, ha nem, annak mi volt az oka, mikor ptoltk.
2.6. Csecsemkori anamnzis

A csecsemkori krelzmny felvtele sorn tisztzzuk a nvekeds s a fejlds temt. Rkrdeznk a hosszs slynvekeds, a fej- s mellkaskrfogat szmszer adataira, az els fog ttrsnek, illetve a tovbbi fogak
megjelensnek idpontjra. Ki kell trnnk arra is, hogy a szl vlemnye szerint nem zavarta-e valamilyen
krllapot a csecsem fejldst (pldul lgti vagy hgyti fertzs, anaemia, tpllkozsi nehzsg stb.). A
nvekedssel, illetve gyarapodssal sszefggsben igen fontos pontos adatokat nyerni a tpllsrl.
Tisztznunk kell a szoptats, illetve a kizrlagos anyatejes tplls idtartamt. R kell krdeznnk, hogy
mikor kapott a csecsem letben elszr mestersges tpllkot (tpszert), milyen fajtjt, tovbb milyen
letkorban kerlt sor teljes elvlasztsra (kizrlagos mestersges tplls), mi volt a mestersges tpllk
bevezetsnek indoka. Adatokat kell kapnunk az etetsek gyakorisgrl, az egyes adagok nagysgrl, a
teztats gyakorlatrl, az elfogyasztott napi folyadkmennyisgrl, az j tpllkflesgek bevezetsnek
idpontjrl, a csecsemnek az j tpllkra adott reakciirl. Tjkozdni kell az tvgyrl, az tkezssel
kapcsolatos, illetve attl fggetlenl jelentkez esetleges klikrl, regurgitatirl, hnysrl, azok jellegrl.
Fontos tisztzni a szklet- s vizeletrts gyakorisgt, mennyisgt, minsgt (szn, konzisztencia). Clszer
adatokat szerezni a csecsem alvsi ritmusrl, szoksairl, tovbb a vdoltsokrl, esetleges elmaradsuk
okrl, a vitaminelltottsgrl, az anaemia-, rachitisprophylaxisrl.
A fejlds (motoros s kognitv) menetnek tisztzsa cljbl rgztjk a mozgs s az intellektulis fejlds
fbb letkori llomsait: hang s fny fel forduls, trgyak utn nyls, a fej emelse, oldalra s hasra forduls,
fells, fellls, kszs, jrs, szavak megrtse, utnzsa, kimondsa, trgyak felismerse idpontjait.
2.7. Gyermek- s serdlkori anamnzis

Idsebb gyermekek, serdlk krelzmnynek felvtele sorn a csecsemkori, illetve a perinatalis trtnsek
mr kisebb jelentsgek, ebben az letkorban a testi s szellemi teljestkpessg, az rzelmi s intellektulis
megnyilvnulsok, szoksok rgztsre kell trekedni. R kell krdeznnk a gyermek ltalnos karakterre
(vidm, kiegyenslyozott, bartkoz, visszahzd, engedkeny, jmbor, hatrozott, magabiztos, feszlt,
izguls, indulatos, agresszv stb.) a betegsgt megelzen, illetve annak vltozsaira az utbbi idben. Meg
kell tudakolnunk, hogy szeret-e a gyermek kzssgbe, iskolba jrni, hogyan viselkedik bartaival,
iskolatrsaival, testvreivel, szleivel, tanraival, mennyi idt tlt ltalban az iskolban, mennyit tanul otthon,
milyen egyb, iskoln kvli elfoglaltsgai vannak, milyen formban kerl sor az otthoni szmonkrsre.
rdekldnnk kell, hogy hajlamos-e a gyermek lzas, akut betegsgekre (als, fels lgti fertzsek), sokat
hinyzik-e az iskolbl, van-e gygyszer-, tpllk- vagy egyb tlrzkenysge, elfordul-e szdlses
rosszullte, nehzlgzse, fejvagy hasfjsa. Tjkozdni kell a gyermek tvgyrl, magatartsrl,
szoksairl, az ezekben bekvetkezett vltozsokrl. R kell krdezni, hogy megkapta-e a gyermek a ktelez
vdoltsokat, kapott-e soron kvli oltst, mikor s milyen fertz betegsgeken esett t, volt-e a
krnyezetben az utbbi idben fertzses megbetegeds. Meg kell krdeznnk a televzizs, illetve egyb
elektronikus szrakozsi (vide, internet stb.) formkat s szoksokat, tudnunk kell, hogy mennyi idt tlt
ezekkel a gyermek naponta s ltalban milyen napszakban jtszik ezekkel.
515

Nagy gyermekek, serdlk esetben szksges lehet a gyermeket s a szlt kln-kln krdezni, ilyenkor
szintbb vlaszokat kaphatunk a knyesebb, intim tmakrket illeten. Tisztzni kell az els menstruci
idpontjt, a vrzsek mennyisgt, jellegt, szablyossgt, csaldi (vls), iskolai gondokat, konfliktusokat, a
barti krrrel, a nemi lettel kapcsolatos krdseket, a fogamzsgtls gyakorlatt, esetleges drog-,
alkoholfogyasztst, dohnyzst, szuicid ksrleteket.
2.8. Az aktulis betegsgre vonatkoz anamnzis

Tisztzni kell, hogy mikor kezddtt a gyermek betegsge, illetve mikor tartottk utoljra egszsgesnek t. R
kell krdeznnk a betegsg kezdeti tneteire, a klnbz tnetek sorrendisgre. Mrtk-e a gyermek lzt, ha
igen, mekkora volt a legmagasabb hmrsklete. Hnys esetn milyen volt a hnys jellege (kps, buks,
sugrszer, nausea nlkli), a hnyadk mennyisge, szne, szaga, tartalma (tel, friss vr, kvaljszer, nylks,
eps). Hasmens esetn annak kezdete, gyakorisga, mennyisge, jellege (spriccel, vizes, trs, zsrfny,
agyagszer stb.) s tartalma (friss vagy emsztett vr megjelense a szkletben, nylks, gennyes stb. szklet)
lnyeges. Khgs jelentkezsekor tisztzni kell annak napszaki megjelenst (jjel, nappal) s jellegt (lland
vagy idszakos, szraz, illetve nedves, rohamszer, fuldokl stb.). Rosszullt esetben meg kell tudnunk, hogy
milyen elzmnye volt (trauma, in- toxicatio, lz), mennyi ideig tartott, hogyan vltozott a gyermek brszne,
tudatllapota, viselkedse, kzrzete a rosszullt alatt, illetve utn.
Objektv, szlelhet tnetek (vrzs, icterus, dyspnoe, cyanosis, oedema, paresis stb.) esetn tisztzzuk azok
kezdett, az elidzsvel sszefggsbe hozhat tnyezket, az idbeli vltozst. Szubjektv panaszokrl
(szdls, tvgytalansg, hasi, mellkasi fjdalom stb.) megprbljuk kiderteni azok kezdett, ismtldst,
tkezssel, fizikai terhelssel, stressz-, illetve konfliktushelyzettel val sszefggst, idtartamt, szns- nek
jellegt (spontn vagy beavatkozsra). Mind az objektv tnetek, mind a szubjektv panaszok esetben
tjkozdni kell afell is, hogy azok jelentkezse ta mit tett a szl, adott-e gygyszert, ha igen, milyet. Ltta-e
a gyermeket orvos, milyen diagnzist llaptott meg, rendelt-e gygyszert vagy egyb kezelst, betartottk-e az
orvos utastsait, trtnt-e ezek hatsra vltozs.
A gyermekgygyszati vizsglat alapveten nem nehezebb a felntt beteg vizsglatnl, de msfajta jrtassgot
s magatartsformt kvetel meg az orvostl. Az orvosnak nagyfok rugalmassgot, trelmet s tapintatot kell
tanstania a beteg gyermekkel. A fiziklis vizsglat menett, formjt s krlmnyeit alapveten a beteg
letkora hatrozza meg.
Csecsemket s kisgyermekeket legclszerbb teljesen levetkztetve vizsglni. Nagyobb gyermekeknl legynk
tapintatosak, a szlkn s az egszsggyi szemlyzeten kvl a helyisgben (krterem) csak azonos nem
gyermek tartzkodjon. Serdlknl klns tekintettel kell lenni a szemremre, a vizsglatokat minl rvidebb
id alatt vgezzk el, a nemi rgikat csak a legszksgesebb ideig hagyjuk takaratlanul. Serdlt a beteg
hozzjrulsval lehetsg szerint a szl tvolltben vizsgljunk, gyeljnk azonban arra, hogy
egszsggyi szemlyzet (nvr) mindig legyen jelen.
A vizsglatot rugalmasan, a gyermek viszonyulst, reakciit figyelembe vve vgezzk, ne ragaszkodjunk
merev vizsglati smkhoz, illetve sorrendhez. A fiziklis vizsglat jszltteknl, csecsemknl kb. 6-8
hnapos korig ltalban knnyen kivitelezhet, ezt kveten mr gyakran tallkozunk negatvizmussal,
tiltakozssal. Clszer ilyen esetekben a beteget az desanya lben vizsglni. Ha a gyermek nem sr s
bartsgos, vizsglhatjuk a vizsglasztalon. Vegyk figyelembe, hogy a kisdedek, kisgyermekek nem szvesen
fekszenek le, inkbb lnek vagy llnak az asztalon. Amennyiben a gyermek a vizsglat alatt nem vgez valamit
szvesen, lehetsg szerint ne az orvos, hanem az desanya prblja meg a gyermeket egyttmkdsre brni.
Kicsinyeket knljunk meg cumisvegbl teval, mivel ekzben egyes vizsglatokat knnyebben elvgezhetnk.
Ha vizsglat alatt a gyermek sr, s nem sikerl t megnyugtatni, legynk trelmesek, ne igyekezznk minden
ron elhallgattatni. Legynk tudatban annak, hogy a srs a vizsglat ltal okozott feszltsg oldst szolglja
ebben az letkorban, s egyes vizsglatokat amennyiben nem srgsek egy ksbbi, nyugalmas idpontban
vgezznk el. Ha a kisgyermek a mellkas vizsglata alatt minduntalan igyekszik megfogni a fonendoszkpot, ne
korltozzuk mozgst, hanem adjunk mindkt kezbe valamilyen trgyat, jtkot, illetve krdezgessk t
kedvenc jtkairl, bartairl, gy terelve el figyelmt a vizsglatrl. Nha az is segt megnyugtatni a gyermeket,
ha vizsglat kzben nem ltja az orvost (strucc technika). Ilyen esetben gyermekt az desanya gy tartja
karjaiban, hogy arca az anya vlln nyugodjon, ezltal az orvos a vizsglat egy rszt rejtve, a gyermek hta
mgl vgezheti el. Klns krltekintssel jrjunk el a testnylsok vizsglatakor, mert ezeket a
manipulcikat klnsen a kisgyermekek, de az iskolskorak is igen nehezen tolerljk.
516

3.1. ltalnos llapot

Elsknt a beteg megtekintsvel tjkozdunk ltalnos llapotrl, mely lehet j, ledlt vagy slyos.
Megfigyeljk a gyermek tudatllapott (sensoriumt), mely lehet tiszta, somnolens, soporosus vagy comatosus. Figyeljk a gyermek magatartst, viselkedst, mely szerint lehet egyttmkd, kszsges vagy aggd,
flnk, gtlstalan, esetleg agresszv. Tjkozdunk a beteg testtartsrl, megfigyeljk az esetleges
knyszertartst, deformitsokat, aszimmetrikat, arnytalansgokat, fejldsi rendellenessgeket. Megbecsljk
a beteg testi fejlettsgt s tplltsgt (kornak megfelel, fejletlen, tlfejlett, alultpllt, tltpllt, sovny,
elhzott, alacsony, magas), tovbb a testarnyokat (proportionlt, dysproportionlt).
3.2. Br
Brtnetek alapjn loklis vagy ltalnos kros llapotokra is kvetkeztethetnk. Megfelel vilgts mellett
ttekintjk a teljes testfelszn brt s a nylkahrtykat. Megtekintjk a br sznt, tapintjuk rugalmassgt,
konzisztencijt, vizsgljuk turgort s hmrsklett. Szmba vesszk a klnfle brjelensgek s laesik
szmt, kiterjedst, jellegzetessgeit, tovbb a br jrulkos kpleteit (izzadsg- s verejtkmirigyek, szrzet,
krmk). A bal vll laterlis felsznn megvizsgljuk a BCG-vakcinci helyt, mely sima felszn,
depigmentlt heg formjban lthat. Hinya a vakcinci eredmnytelensgre utal. Az egszsges csecsem
brszne enyhn rzsaszn, nagyobb gyermekek s serdlk brszne alapveten megegyezik a felnttekvel.
Egyes krllapotokat a br nagyobb terletre kiterjed vagy generalizlt cyanosisa ksr. Leggyakrabban
elhzd srs, affektv apnoe, grcsroham, cardiovascularis vagy pulmonalis betegsg, intracranialis
folyamatok vagy hypoglykaemia okozza. Minden esetben hasonltsuk ssze a fels s az als vgtagok cyanosist: coarctatio aortae vagy nyitott ductus Botalli esetben az als vgtagok elsznezdse ltalban
kifejezettebb. Barns cyanosis lthat a fiatal csecsemkben kialakul methaemoglobinaemiban, mely
nitrttartalm ktvzzel ksztett tpszer, tea fogyasztsa esetn szlelhet.
A br, a sclerk s a nylkahrtyk srga elsznezdst (icterus) okozhatja a vr indirekt s/vagy direkt
bilirubin szintjnek felszaporodsa (haemolysis, mjbetegsg). A carotinaemia mlysrga brsznknt (tenyren,
talpon, arcon) jelentkez rtalmatlan elvltozs, mely karotintartalm nvnyi tpllk (srgarpa, sttk)
bsges fogyasztsnak eredmnyeknt jn ltre. Az icterusszal ellenttben a sclert sohasem rinti.
A br spadtsga (pallor) leggyakrabban hvs krnyezet, anaemia, keringsi zavar, akut s krnikus
betegsgek, hypoglykaemia s oedemval jr llapotok ksrjelensge.
A pigmentlt naevusok s szeplk (ephelis) gyermekkorban, ltalban 2-6 ves kor kztt fejldnek ki, szmuk
serdlkorban megszaporodik. A tejesk- vfoltok (caf-au-lait foltok) elssorban a trzsn lthatk, egszsges
gyermekekben 10-20% gyakorisggal fordulnak el. t db 0,5 cm nagysgot elr (hatves kor alatt), illetve hat
db 1,5 cm nagysgot elr (hatves kor felett) folt elfordulsa elre jelzi felnttkori neurofibromatosis
kialakulst.
Csecsemkn gyakori brelvltozs a koszm (dermatitis seborrhoides), a pelenka-dermatitis (erythema
gluteale) s az intertrigo vagy kiplls (dermatitis in- tertriginosa).
A koszm a szemldkn, fartjkon kialakul, az arcra, hajas fejbrre, retroauricularis terletre terjed
szrkssrga, zsros, pikkelyes, helyenknt hml vrs vagy nedvez nem viszket elvltozs.
A pelenka-dermatitis nem megfelel pols eredmnyeknt a genitoglutealis terleten irritatv hatsra kialakul
piros, duzzadt, fnyl brelvltozs.
Az intertrigo a hajlatokban (nyak, hnalj, lgyk) az sszefekv brterleteken a prolgs akadlyozottsga
miatt kialakul gyulladsos folyamat.
Csecsemkorban gyakori az atopis-allergis (tehntejfehrje-rzkenysg) mechanizmussal kialakul
csecsemkori ekzema (atopis dermatitis), mely ksbb kialakul egyb allergis betegsgeket jelezhet. A
folyamat legtbbszr ktoldalt az arcon kezddik apr maculopapulosus piros elvltozsok formjban (crusta
lactea), melyek rterjedhetnek a homlokra, a hajas fejbrre, a trzsre, a vgtagokra. A viszket, nedvez
terletek knnyen fellfertzdnek, helyenknt prksdnek (ekzema impetiginosum).
Elssorban csecsem-, kisgyermekkori brjelensg a strophulus (prurigo), a csalnkitssel (urtica) rokon
jelensg: hirtelen kialakul, viszket 1-2 mm-es cso- mcskk.
517

Rossz higins krlmnyek kztt gyakori a streptococcusok vagy staphylococcusok ltal okozott tvar
(impetigo contagiosa), mely a fejre, az arcra lokalizl- tan, szablytalanul elhelyezked vrs udvarral krlvett,
apr, viszket, gennytartalm hlyagok formjban jelentkezik, a hlyagok megrepedse utn mzsrga szn
prksds alakul ki.
Fiatal anyatejes csecsemk betegsge a C5 komplement hinynak talajn kialakul Leiner-kr (erythro- dermia
desquamativa), a glutealis tjrl kiindul, egsz testre kiterjed infiltrlt erythema, amely tbb helyen bereped,
szli rszn lemezesen hmlik, hege- sedssel gygyul.
Lzas fertzsekhez vagy bizonyos gygyszerek szedshez trsulva szlelhet az erythema exsudativum
multiforme s a Lyell-szindrma (epidermolysis bullosa). Az elbbi erythemval s polimorf hlyagkpzdssel
jr, slyos esetben a br-nylkahrtya tmenetek (szj, szem, vgbl, hgycs) kiterjedt gyulladsa lthat
(Stevens-Johnson-szindrma). A Lyell- szindrma gyorsan kialakul brprral, az epidermis gyors levlsval,
kllemben forrzsra emlkeztet krkp, melyben a Nikolsky-tnet pozitv.
Csecsemkn, kisgyermekeken hasmenshez trsulan fordul el az acrodermatitis enteropathica (Brandtszindrma), a testnylsok krl s a vgtagok acralis rszn szimmetrikus brvrssggel, hlyagkpzdssel
jr betegsg, a cink szelektv felszvdsi zavara miatt kialakul hinyllapot.
A legtbb gyermekkori kitses fertz betegsg kezdeti szakaszn jellegzetes eloszls, nagysg s szn
maculk jelennek meg. Kitses fertz betegsg gyanja esetn pontosan le kell rni a ksr brelvltozsokat
(papulosus, vesiculosus stb.), azok megjelensnek s eltnsnek sorrendjt, megoszlst, elhelyezkedst (arc,
trzs, hajas fejbr stb.). A hmls szmos brbetegsg (ekzema, seborrhoea, psoriasis stb.) tnete lehet,
jellegzetes azonban a tenyr s a talp lemezes hmlsa gyermekkori skarlt utn.
Kisdedeken, gyermekeken gyakran ltunk horzsolsokat, hmsrlseket, melyek lokalizcija jellegzetes lehet:
a vgtagok distalis rszn elhelyezkedk a normlis fizikai aktivitsbl add srlsekre utalnak, mg a
trzsn, glutealisan s a vgtagok proximalis rszn tallhatk esetleges fizikai bntalmazs jelei lehetnek. A
br nedvessgtartalma s turgora szmos fiziolgis vagy kros llapot jelzje lehet.
Csecsemkorban, kisgyermekkorban a profz izzads leggyakrabban fokozott fizikai aktivits, srs,
tlltztets miatt jhet ltre, de lz, hypoglykaemia, hypocalcaemia, hyperthyreosis, cysts fibrosis vagy
veleszletett szvhiba tnete is lehet. A szraz br szmos elvltozsra utalhat: dehydratio, ekzema, hypothyreosis, ectodermalis dysplasia, esetleg atropininto- xicatio. A turgort (a br feszessge, rugalmassga) a
hasfalon vagy a comb bels felsznn a br rncba szedsvel vizsgljuk. Akutan cskkent turgort (a br rncba
emelve csak lassan simul ki) szlelnk dehyd- ratiban s svesztsben, krnikusan cskkent turgor tallhat
atrophiban, cachexiban. Hypernatraemi- ban a br tsztaszer rzetet kelt.
Oedema leggyakrabban szv- vagy vesebetegsgre, hypothyreosisra, illetve allergis reakcira utal.
A krm s a krmgy vizsglata segtsget nyjt szmos llapot felismersben. A krmgyon
gyermekkorban klnsen jl szlelhet a cyanosis s a spadtsg, melyek a kerings s az oxigenizci
zavarra utalnak. Gombs fertzsekben a krmlemezek megvastagodottak, elsznezdttek, felrostozottak
lehetnek. Hypothyreosisban, anaemiban a krmk fnytelenek. Tpllkozsi zavarra utalhatnak a fehren
foltozott, vonalazott krmk. Ectodermalis dysplasiban a krmk teljesen hinyozhatnak, a kanl alak
krm krnikus hypochrom anaemia tnete lehet. Krnikus betegsgekben a krmk hosszanti, esetleg harnt
barzdltsga figyelhet meg.
A hajzat normlisan ebben a korban sima, puha, finom tapintat. Az alopecia szmos betegsg jele lehet
(rachitis, krnikus fertzs stb.), azonban csecsemkorban leggyakrabban az occipitalis tjkon a tarts fekvs
miatti kidrzslds okozza, ami rtalmatlan jelensg.
Csecsemkortl a pubertsig a testfelszn szrzett a haj, a szemldk s a szempilla kpezi. Serdlkorban
megjelenik a fanszrzet s az axillaris szrzet, fikban az arcszrzet.
Korai pubarchrl beszlnk akkor, ha lnyokban 8, fikban 9 ves kor eltt fanszrzet jelenik meg. Az areola
s a kls genitalk pigmentatija fokozdik, lnyokban emlmirigy tapinthat, fokozdik a verejtk- s az
apokrin mirigyek szekrcis tevkenysge, jellegzetes megoszlsban nvekszik a subcutan zsrszvet
mennyisge. Specilis pubertskori brjelensg az acne vulgaris.
3.3. Nyirokcsomk
518

A nyirokcsomk nagysga a gyermekkor sorn fokozatosan nvekszik, serdlkorban pedig fokozatosan
cskken. Tapintssal vizsgljuk az occipitalis, a retro-, preauricularis, a cervicalis, a submandibularis, a
sublingualis, a supra- s infraclavicularis, az axillaris s az inguinalis rgiban a nyirokcsomk nagysgt,
konzisztencijt, mozgathatsgt, egymshoz s krnyezethez val viszonyukat, nyomsrzkenysgket, a
felettk lv br sznt, hmrsklett. Klnll, mobilis, fjdalmatlan, rugalmas, nem meleg tapintat
nyirokcsomk a felsorolt rgikban 3 mm nagysgig, a cervicalis s az inguinalis rgiban 1 cm nagysgig nem
krosak. A nyirokcsomk megnagyobbodsa (lymphadenopathia) legtbb esetben a megfelel rgi loklis,
esetleg generalizlt fertzses llapota esetn szlelhet. Megnagyobbodott occipitalis nyirokcsomk gyakran
szlelhetk a gyermekek hajas fejbrnek egyes krnikus betegsgeiben (pldul seborrhoea). Nyron, meztlb
szaladgl gyermekeknl az inguinalis nyirokcsomk megnagyobbodsa gyakori. BCG-olts kvetkeztben
beolvadt nyirokcsomt tapinthatunk a hnaljrokban vagy a clavicula mentn, mely rntgenfelvtelen
meszesedst mutathat. A supraclavicularis rgiban tapinthat nyirokcsomk azonban soha sem tekinthetk
normlisnak, legtbbszr systems, illetve intrathoracalis betegsg tnetei. Ha gyermekkorban egyetlen
rgiban sem tapintunk nyirokcsomt, az immundeficiencira, agam- maglobulinaemis llapotra utal.
3.4. Fej
A fej vizsglatval fontos adatokat nyerhetnk a kzponti idegrendszer nvekedsrl, funkcionlis rsrl.
Megvizsgljuk a koponya nagysgt, megmrjk krfogatt. Microcephalia htterben cerebralis dysgenesis,
illetve a varratok korai elcsontosodsa llhat. Hydrocephalus, subduralis folyadkgylem, intracranialis tumor
macrocephalia kpben jelentkezhet. Volt koraszlttek esetben jellegzetes macrocephal koponyaalkat
figyelhet meg, mely nmagban nem kros. Micro- vagy macrocephalia ritkn familiaris, alkati
jellegzetessgknt elfordulhat anatmiai vagy funkcionlis krllapot nlkl is. Lapos koponya fejldik ki
olyan betegsgek eredmnyeknt, melyek miatt a fekv csecsem koponyja tartsan azonos helyzetben
nyugszik (somatomotoros retardatio, neuromuscularis betegsgek), vagy a csontok valamilyen betegsg
folytn puhk, kplkenyek (rachitis). Rachitises csecsemn a homlokcsontok s a falcsontok ossificatis
centrumban az osteoid szvet felszaporodsa miatt jellegzetes dudorok kialakulsval ltrejn a kockafej
(caput quadratum). A koponya alakja aszimmetrikuss vlhat a varratok rendellenes csontosodsa
kvetkeztben (craniosynostosisok): a nylvarrat korai zrdsa esetben csnakkoponya (scaphocephalia), a
koronavarrat esetben toronykoponya (turricephalia), a koronavarrat s a nylvarrat egyttes zrdsa esetn
hegyes koponya (oxycephalia) alakul ki.
A varratok fl ves korig jl kitapinthatk, kiss kiemelkednek. A koronavarrat fiatal csecsemkorban, a tbbi
varrat jval ksbb csontosodik el. A varratok mentn, elssorban a kzpvonalban sima felszn,
eldomborod kpleteket tapinthatunk, melyekben agyhrtya (meningokele) vagy agyhrtya s agyllomny
egyttesen foglal helyet (meningoencephalokele).
Csecsemkorban igen fontos a kutacsok vizsglata. A kiskutacs legksbb 4 hnapos korra, a nagykutacs
ltalban 9-18 hnapos korra zrdik. A kutacsok perzisztlst vagy ksi zrdst figyelhetjk meg szmos
llapotban, betegsgben (pldul koraszltt- sg, intrauterin retardci, hydrocephalus, Down- szindrma,
rachitis, hypothyreosis, achondroplasia, osteogenesis imperfecta). Fontos jel a kutacs nvja, ez tapintssal
vizsglhat, amit a csecsem nyugodt llapotban, fggleges testhelyzetben lehet rtkelni. A beesett, nv
alatti kutacs dehydratira utal. Egyes esetekben a kutacs zrdst kveten a cson- tosods helyn depressio
marad vissza, mely beesett vagy nyitott kutacs benyomst keltheti. A nv feletti, feszl kutacs meningitis
egyedli jele is lehet, mely miatt lumblpunkci elvgse indokolt. A szvakcikkal sszefggsben tapinthatjuk
a kutacs enyhe pulzlst, ez fiziolgis jelensg. Kifejezett pulzci intracranialis nyomsfokozdsra vagy
fokozott pulzusnyomsra utal.
Egyes csecsemk fejn a varratok mentn a koponyacsontok (elssorban falcsont) szli rsze puha, vatos
manverrel kzzel rugalmasan behorpaszthat (pingponglabda-tnet). A tnet 2-3 hnapos korig normlisan
fennllhat (fiziolgis craniotabes), a ksbbiekben rachitis jeleknt rtkelend.
A koponya felett direkt mdon kopogtatva, ha a kutacsok zrtak, tompa kopogtatsi hangot, nyitott ku- tacsnl
repedtfazk-hangot kapunk. Zrt kutacs mellett a repedtfazk kopogtatsi hang intracranialis
nyomsfokozdsra utal (Macewen-jel). Nagy gyakorlattal, indirekt kopogtatssal subduralis haematoma esetn
tompultabb kopogtatsi hang szlelhet.
A koponya s a szem felett hallgatdzva zrejeket szlelhetnk, melyek rfejldsi rendellenessg jelei
lehetnek, azonban tudni kell, hogy elssorban a temporalis rgi felett 6 ves korig systols vagy continua
zrej fiziolgisan is elfordulhat.
519

Intracranialis trszkt folyamatok, ameddig a varratok s kutacsok nem zrdnak, a krnikus intracranialis
nyomsfokozds klasszikus tneteit, szubjektv panaszokat s szemfenki pangst nem okoznak. Ebben a
korban a jellemz tnetek: ttong kutacs, nyitott varratok (varratdiastasis), tg fejvnk, lemen nap tnet: a
bulbus lefel tekintsekor a fels szemhj s az iris kztt a sclera keskeny svban lthat.
Nagyobb intracranialis elvltozsok diagnosztikjban csecsemkorban hasznos mdszer a transilluminatio,
melyet teljesen elstttett szobban ers, oldalt rnykolhat, hhatstl mentes fnyforrsnak a koponyra
illesztsvel vgznk el. Anencephalia esetben az occiputra helyezett fnyforrssal tvilgtva a koponyt a
szemfenken fnyes csillogs lthat. Kevsb intenzv csillogst ltunk hydrocephalusban, subduralis
effusiban, haematomban, empyemban. Loklis transilluminatio szlelhet porencephaliban.
Az arc vizsglatakor megfigyeljk esetleges aszimmetria, duzzanat, terime jelenltt. Megtapintjuk a pa- rotist,
vizsgljuk annak nagysgt, tapintatt (paroti- tisben tszta tapintat mirigyllomny). Nha a parotis
megnagyobbodsa szembl nem tnik fel, csak ha htulrl tekintjk meg a gyermek fejt, akkor szleljk, hogy
a duzzadt parotis a flkagylt diszloklja.
Jellegzetes arckarakterek klnbz betegsgekre hvjk fel a figyelmet. Magzati alkohol szindrmban
antimongoloid szemrs, ptosis, feltnen vkony ajkak tnnek fel. Hypothyreoticus gyermek esetben vaskos
nyelv, nyitott szj, mimikaszegny, duzzadt arc, hypertelorismus, alacsony homlok lthat. Kerek, holdvilgarca
van a Cushing-szindrms gyermeknek, hypophysaer trpre jellemz az arckoponya fejletlensge, az acralis
rszek kicsinysge (acromicria). Az orr-garat krnikus obstructijval jr betegsgek (adenoid vegetatio)
esetben ttott szj, lmos, fradt, bamba arckifejezs tnik fel; az llapot tarts fennllsa esetn az arckoponya
csontjainak torzulsa jhet ltre keskeny orrnylsokkal, magas szjpadvvel, elrell fels fogsorral, dlledt
szemmel, cskkent zrzssel s szaglssal. Nagy, csnakszer fejforma eldomborod homlokkal, lapos, szles
orr, benyomott orrgyk, hypertelorismus, vaskos ajkak s nyelv, hypertrophis gingiva mucopolysaccharidosis
gyanjt veti fel (Hurler-szindrma, gargoylismus). Micro- gnathia, gtikus vagy hasadt szjpad,
mandibulahypo- plasia, pseudomacroglossia s ezek eredmnyeknt mechanikus lgzsi akadly jellemzi a
Pierre Robin- szindrms gyermeket. Hypoplasis arc nagy orral (madrfej) Seckel-szindrmra, hromszglet
arc Russel-Silver-szindrmra utal. Jellegzetes arckarakterek lthatk egyes kromoszmaaberrcival jr
krkpekben: Down-szindrma (mongoloid szemrs, epicanthus, pisze nyeregorr, piros arc, nagyobb, hegyes
nyelv), Edwards-szindrma (mandibulahypopla- sia), Patau-szindrma (microphthalmia, nagy orr, ajak- s
szjpadhasadk).
A szem vizsglata sorn rtkeljk a szemek nagysgt (exophthalmus, buphthalmus), mozgst, a kt oldal
esetleges eltrseit, megfigyeljk a szemhj- s szempillaszrzetet, a szemhjak elhelyezkedst, mozgst
(ptosis), a sclerk sznt, a pupillk nagysgt, oldalisgi klnbsgt (anisocoria), szablyossgt, az iris
nagysgt, sznt.
A visust 2-3 vesnl fiatalabb gyermeknl csak megkzelt pontossggal lehet megllaptani, a lttrkiess
konfrontlis vizsglata is ltalban csak nagyobb gyermekeknl informatv. Csecsemkorban a szembe vilgtva
fehr visszfny retinoblastomra utal (amauroticus macskaszem). Hypertelorismus (tvol elhelyezked szemek)
szles orrgykkel gyakran trsul mentalis retardcival. Csecsemkorban a leme- nnap-tnet intracranialis
nyomsfokozdsra, nagyobb gyermekek esetben hyperthyreosisra utal (Grafe-tnet), amikor is egyb
szemtnetek is lthatak lehetnek (Mbius-, Stellwag-jel). Szemhjptosis n. oculomotoris bnuls,
izomgyengesg, szemhjoede- ma tnete lehet. Exophthalmusban a szem mgtti ktszvet felszaporodsa
(hyperthyreosis), buphthal- musban az intraocularis nyomsfokozds (congenitalis glaucoma) okozza a szem
protrusijt. A macro- cornea (nagy tmrj, de p cornea) rtalmatlan fejldsi rendellenessg, mely miatt a
bulbus nagyobbnak ltszik. Microphthalmit ltunk retrolentalis fib- roplasiban s toxoplasmosisban. Beesett,
mlyen l szem tnik fel a malnutritiban, slyos exsiccatiban, peritonitisben szenved gyermeken.
Csecsemkorban az szkl szemmozgs s inga-nystagmus slyos ltszavar jelei lehetnek, 3 hnapos kor
eltt azonban a koordinlt szemmozgsok kialakulst megelzen a strabismus fiziolgisan is
elfordulhat. Csecsemk, kisgyermekek sclerja kkesfehr szn. Osteogenesis imperfectban vagy
congenitalis glau- comban a sclera kk szn lehet. Hepatolenticularis degenerci (Wilson-kr) patognomikus
tnete a Kayser-Fleischer-gyr: a cornea szln 1-3 mm szles srgsbarna, krkrs elsznezds.
Lencsehomly (cataracta) leggyakrabban anyagcsere-betegsgre (galactosaemia, diabetes mellitus), intrauterin
rubeola- vagy toxoplasmafertzsre utalhat.
A fl vizsglatt a flkagyl s a kls halljrat megtekintsvel kezdjk. Megfigyeljk a flkagyl alakjt,
esetleges aszimmetrijt, fejldsi rendellenessgeit. Elll fl mastoiditis, nyirokcsom- vagy parotisduzzanat
jele lehet. Down-szindrmban a flkagyl kicsi, mlyen l, deformlt lehet. A tragus eltt s felett szlelhet
kis nyls congenitalis auricu- laris fistult jelezhet.
520

A kls halljratban lthatunk cerument (flzsr), esetlegesen idegentestet, loklis vladkozs fertzsre utal
(otitis externa). Halljrati furunculus bedomborthatja a halljrat ells rszt, mely rgskor, a tragus
tapintsakor igen fjdalmas, beolvadskor genny rl.
Otoscopos vizsglat csecsem- s kisdedkorban minden lzzal jr llapot, gyarapodsi zavar, krnikus
betegsg esetn elvgzend. Nyugtalansg, a tragus nyomsrzkenysge a kzpflgyullads indirekt jeleknt
rtkelend, melyet az otoscopos lelet megerst: fnytelen, vrb, esetleg eldomborod dobhrtya.
Amennyiben paracentesisre kerl sor, a dobregi vladk bakteriolgiai vizsglatt sohase mulasszuk el.
A hallskrosult csecsem hangra nem reagl, hangkpzse ritkbb s artikullatlan. Fontos a hallskrosods
korai kimutatsa, audiolgiai vizsglat segtsgvel.
Az orr vizsglatakor megtekintjk alakjt, nagysgt, az orrnylsokat s az orrreg lthat rszt. Megfigyeljk
az orrlgzst, esetleges orrvladkozst, annak mennyisgt, jellegt. Gyermekkorban az orrlgzs normlis
krlmnyek kztt csaknem teljesen hangtalan. Gtolt orrlgzst leggyakrabban fels lgti hurut (rhinitis), az
orrmandulk megnagyobbodsa (adenoid vegetatio), ritkbban septumdeviatio, orr- polyp, idegentest okozhat.
Jelents orrvladkozst gyullads, vrzs, idegentest is elidzhet. Heveny nthban az orrbl kezdetben
vzszer, ksbb mucopurulens vladk rl. Kanyarban nylks-gennyes, esetleg vres, orrdiphtheriban
savs-vres, esetleg trmelkes orrvladkot lthatunk, az utbbiban az orrnylkahrtyn piszkosszrke szn
lhrtya jelenhet meg s prk kpzdhet. Nthban az als, a maxillaris, a frontalis sinusok s az ells
rostasejtek gyulladsakor a kzps, a hts rostasejtek s a sinus sphenoidalis gyulladsa esetn a fels
orrjratban lthatunk vladkozst.
Az orrvrzs gyermekkorban is leggyakrabban a locus Kisselbachii-bl szrmazik, azonban gyakori az orr
piszklsval, idegentestnek orrba dugsval okozott vrzs is. A mellkregek vizsglata fiziklis
mdszerekkel nem knny feladat, tbbnyire radiolgiai s fl-orr-ggszeti vizsglatok is szksgesek a
pontos diagnzis fellltshoz. A maxillaris, sphenoidalis s ethmoidalis sinusok jszlttkortl
pneumatizltak.
Csecsemkorban minden fels lgti infekci esetn szmolnunk kell a maxillaris s az ethmoidalis sinusok
gyulladsval, melyek a lgti hurut gygyulsval megsznnek. A sphenoidalis sinusok gyulladsra ltalban
csak 3-5 ves kortl kell szmtani. A frontalis sinusok csak iskolskorra fejldnek ki, gyulladsos
megbetegedsk 6-10 ves kortl kezdve jelentkezhet. Csecsemkorban megtapintjuk a maxil- latjkot,
nagyobb gyermekek esetben a frontalis sinusok terlett, megfigyeljk a gyullads (sinusitis maxillaris,
frontalis) esetleges loklis jeleit (nyomsrzkenysg, duzzanat, hyperaemia). Ethmoiditis esetn a periorbitalis
rgi duzzanata tnik fel. A paranasalis sinusok gyulladsa esetn gyakori panasz a fejfjs, mely a tarktjra,
homloktjra sugrzik ki, tovbb a hts garatfalon lecsurg mucopurulens vladk makacs ingerkhgst okoz.
Gyermekkorban a paranasalis sinusok gyakori gyulladsa, nasalis polyposis esetn gondoljunk allergis
megbetegedsre vagy cysts fibrosis lehetsgre.
A szj, a torok s a garat vizsglata az ajkak megtekintsvel kezddik. Lthatunk egy- vagy ktoldali nylajkat,
mely kis bevgstl a teljes hasadkig terjedhet, esetleg az orrnylsok is rintettek lehetnek. Szops
csecsemkn a fels ajak kzepn duzzanat (szopprna) figyelhet meg, erteljesen szopkon az ajak szln
szopplakkokat vagy lemezeket is lthatunk, melyek az elvlasztssal spontn megsznnek. A szj, a torok- s a
garatkpletek ttekintse ltalban kellemetlen, hagyjuk a betegvizsglat vgre. Amennyiben a gyermek sr,
eszkz nlkl is betekintst nyerhetnk, azonban a legtbb esetben spatula, illetve mfogs hasznlata
szksges. A vizsglathoz a csecsemt, kisdedet az ll vagy l asszisztens (desanya) httal maghoz leli,
egyik karjval a fels, msik karjval az als vgtagokat rgzti. A beteg nyaka az asszisztens vlla eltt, annak
magassgban helyezkedik el. A vizsgl egyik kezvel a gyermek fejt rgzti oly mdon, hogy tenyert a
koponyra helyezi, mikzben hvelykujja a homlokra, tbbi ujja a fejtetre, illetve occipitalis rgira kerl.
Mindez trtnhet gy is, hogy a fejet oldalrl rgzt kz hvelykujja a ma- xillra, a tbbi ujj a tarktjkra
kerl. A msik kzben a spatult a bevezetend vgtl 6-10 cm-re fogjuk meg, s segtsgvel ttekintjk a
szjnylkahrtykat, az nyt, a nyelvet, a nyelv alatti rgit s a fogakat, majd a nyelvgykt finom, de
hatrozott mozdulattal leszortva megtekintjk a torok- s garatkpleteket. Kisebb gyermekek tiltakoznak a
vizsglat ellen, s fogaikat sszezrjk. Ilyenkor igyekezznk a lgvtelek sorn a spatult fokozatosan a fogak
kz vezetve kivitelezni a vizsglatot. A hts garatfal megrintsekor a beteg a szjt klendezs ksretben
reflexesen kinyitja, s ezltal a vizsglat szinte minden esetben kivitelezhet, azonban tudnunk kell, hogy
mindez hnyst is provoklhat. Nagyobb, egyttmkd gyermekeket fekv vagy l helyzetben vizsglunk,
mikzben az klendezs elkerlse rdekben a vizsgltat mly, szjon keresztli lgvtelekre szltjuk fel.
521

A szjreg vizsglata kzben megfigyeljk a nylkahrtyk vrteltsgt, erezettsgt, enanthemk, vrzsek
jelenltt. rtkeljk a nyltermels mrtkt, mely fogzs idejn kifejezett lehet. Jelents mrtk
nyltermels, nylcsurgats mentalis retardciban vagy a nyels zavaraiban szlelhet. Csecsemkorban
gyakori jelensg a szjnylkahrtya fehr szn, tejmaradkra emlkeztet, de nehezen ledrzslhet foltos
elvltozsa (szjpensz, candidiasis). Fels lgti infekcik kapcsn gyakran lthatunk a lgy szjpad
nylkahrtyjn petechikat, skarltban lgy szjpadi oedemt, erythemt, haemorrhagis laesikat. Csecsems kisgyermekkorban gyakoriak a szjnylkahrtya vesiculosus s ulcerativ elvltozsai. Stomatitis aphthosban
tbbnyire a buccalis nylkahrtyra s a nyelvre lokalizlt, kicsiny, fjdalmas, kifeklyesed laesik lthatk. A
lzas llapottal ksrt herpangina legtbbszr az ells garatvekre, a lgy szjpadra terjeden, erythems
udvarral krlvett papulk, vesiculk formjban jelentkezik, melyek megrepedse utn szrksfehr fekly
kpzdik. A garat vrbsge kifejezett, a buccalis terlet s a gingiva nem rintett. A gingivostomatitis
herpetict magas lzzal, fjdalommal, submandibularis lymphadenopathival jr, a szjreg ells rszre
lokalizlt vrs, duzzadt, vrzses ulcerativ nylkahrtya-laesik jellemzik. A kanyar prodromlis szakban
jelennek meg a Koplik- foltok: a buccalis nylkahrtyn az als molaris fogaknak megfelelen vilgosvrs
udvarral krlvett, szrksfehr, mszfrccsensre emlkeztet laesik. Parotitis esetben a Stenon-vezetk
nylsnak krnyke vrb, esetleg vladkozik. Diphedan tarts szedse esetn gingivahypertrophia lthat.
Megtekintjk a fogakat, megvizsgljuk szmbeli, alakbeli rendellenessgeiket. A fogak megjelensnek s
kihullsnak idpontja, tovbb a fogvlts fiziolgis viszonyok mellett is szles hatrok kztt mozoghat. A
tejfogak megjelense fl ves korban kezddik s 2-3 ves korra befejezdik. A fogvlts 6 ves kortl 12-13
ves korig tart. Nem tekinthet krosnak a tejfogazatban 1-2 hnappal, a maradand fogazatban 1-1,5 vvel
korbban megjelen fog. A tejfogak ksi megjelense hypothyreosisra, illetve ms tpllkozsi s nvekedsi
zavarra utalhat, azonban fiziolgisan is elfordul, hogy az els fog megjelense az els letv vgig ksik. A
fogak strukturlis eltrsei figyelhetk meg szmos betegsgben. Osteogenesis imperfectban zomnc nlkli,
barnn elsznezdtt dentin- csonkokat ltunk. Ectodermalis dysplasiban a fogak teljes vagy rszleges hinya
jellemz. Congenitalis syphilisben jellegzetesek a Hutchinson-fogak: a maradand fels kzps metszk
barzdltak, hord alakak, a rglen flhold alak bemlyeds lthat, az els nagyrlk pedig szeder vagy
mlna alakak. A fogfejlds korai zavart, teljes fogazathinyt okozhat intrauterin rubeolafertzs. A zomnc
mineraliz- cijnak zavara jn ltre coeliakiban (svszer zo- mnchypoplasia), cysts fibrosisban,
veseelgtelensgben (pettyezett zomnc), elhzd, a fogkpzds idszakban zajl generalizlt
megbetegedsekben, vitaminhinyos llapotokban (D-vitamin-hinyos rachitis), gygyszerek hatsra
(tetracyclin: srgsszrke fogak), anyagcsere-betegsgekben (porphyria: rzsaszn fogak).
A szjreg tovbbi vizsglata sorn megfigyeljk a szjpad alakjt, esetleges hasadk jelenltt. Magasan velt,
gtikus szjpad jellemz Marfan-szindrmra vagy az orrlgzs krnikus gtoltsgra (adenoid vegetatio).
Megfigyeljk a lgy szjpad mozgst, esetleges bnultsgt (diphtheria, poliomyelitis), nyelvla- poccal a lgy
szjpad veket megrintve kivltjuk a lgy szjpad reflexet, melynek sorn normlis esetben az uvula az rintett
oldal irnyba mozdul el.
Megfigyeljk a nyelv felsznt, nagysgt, alakjt, mozgst. Csecsemk, kisgyermekek nyelvnek felszne
sima, egyenletesen nedves, a filiformis papillk rvidek. Exsiccatiban, tarts szjlgzs sorn (gtolt orrlgzs
adenoid vegetatio miatt) a nyelv szraz. Lzas betegsgekben fehr, szrksfehr vagy barna lepedket
lthatunk, esetleg gyr alak szrke szli rsszel krlvett halvnypiros foltozottsgot (lingua geographica).
Skarlt, morbilli, de ms lzas betegsg kapcsn is eleinte fehr mlnanyelv (fehr lepedk, vrs fungiformis
papillk), ksbb vrs mlnanyelv (a lepedk levlsa utn nyershs szn fungiformis papillk) lthat.
Papillk atrophijt (atrophis glossitis) okozhatjk vitaminhinyos llapotok: niacin- hinyban tzvrs
(pellagrs glossitis), B2-vitamin- hinyban spadt lazacszn (Hunter-glossitis) nyelvet ltunk. A nyelv bzisn
lthat, tapinthat ductus thyreoglossus cysta lgzsi akadllyal is trsulhat. A nyelv alatti terletet
megtekintve szlelhetnk lentt nyelvet, a nyelv alatti nylmirigy cystjt (ranu- la), nyirokcsom-duzzanatot
(sublingualis lymphadenopathia). Pertussisban a nyelvfken kialakul fekly jellegzetes tnet lehet.
A torok s a garat vizsglatakor megtekintjk a mandulkat, a hts garatfalat, megtljk annak granulltsgt, vladk jelenltt. A szjpadmandulk gyermekkorban relatve nagyok, nagysguk megtlse csak
nyugodt krlmnyek kztt lehetsges, mivel srskor, klendezskor jelentsen eldomborodnak. A
garatmandula nagysgrl indirekt mdon tjkoztat az arckifejezs, a beszd s a lgzs megfigyelse:
megnagyobbods esetn (adenoid vegetatio) ttott szj, lmos, fradt, bamba arckifejezs tnik fel, tarts
fennlls esetn keskeny orrnylsok, magas szjpadv, elrell fels fogsor, dlledt szem, cskkent zrzs s
szagls lehet jellemz. Direkt mdon tapintssal is meggyzdhetnk a garatmandula nagysgrl, azonban a
vizsglatot vatosan s minl gyorsabban vgezzk, mert hnyst provoklhatunk vele. Fels lgti
vrusfertzsek esetn a torok- s garatkpletek diffz halvnyvrs sznek, esetleg exsudatio mutatkozik.
Bakterilis eredet tonsillopharyngitis esetn haragosvrs torokkpet, alkalmanknt a tonsillkon srga
522

gennycsapokat lthatunk (tonsillitis follicularis). Elfordul, hogy a mandulk felsznt trmelkes lepedk fedi.
Diphtheriban a lepedk piszkosszrke szn, rterjed az uvulra, a lgy szjpadra s a garatra is, levlasztsa
esetn helyn vrzs lp fel. Peritonsillaris tlyognl az rintett oldali tonsilla elre s felfel disz- loklt, a lgy
szjpad duzzadt, az uvula az ellenoldal fel devil, a szj nyitsa akadlyozott lehet, a fej az rintett oldalra dl.
Retropharyngealis tlyog legtbbszr csecsemkorban fordul el, fluktul duzzanat, tarkktttsg, cervicalis
lymphadenopathia, szjlgzs s stridor jellemzi. Sinusitis, krnikus pharyngitis esetn a hts garatfalon
srgsfehr szn mucopurulens vladkcsorgs lthat, mely fleg fekvskor vagy felkels utn elhzd
ingerkhgst okoz. A ggefed akut bakterilis gyulladsa esetn (epiglottitis acuta) nyitott szj mellett
sokszor lthat a vrs, karfiol- szeren megnagyobbodott epiglottis. A krkpet magas lz, hirtelen fellp
rekedt khgs, nylcsurgs s stridoros lgzs ksri, melyek szlelsekor a garat megtekintse sorn kerljk
spatula hasznlatt, illetve a nyelvgyk lenyomst, mert ez fulladst okozhat.
3.5. Nyak
A nyak vizsglata sorn megtekintjk annak nagysgt, alakjt, mozgst. Megfigyeljk a passzv mozgatssal
szembeni ellenllst, megtapintjuk az ereket, a pajzsmirigyet, a ggt s a trachet, a nyirokcsomkat, az
esetleges kros rezisztencikat. A nyak kls megtlse sorn figyelembe kell venni, hogy a csecsem nyaka a
testhosszhoz viszonytva rvid, a gyermekkor folyamn az arnyok folyamatosan kzeltenek a felnttekhez.
Egyes krkpekben gyermekkorban a nyak a testhosszhoz kpest feltnen rvid marad (Klippel-Feilszindrma, cretinismus, a mucopolysaccharidosis egyes formi, platybasia). Ameny- nyiben a scapulk
descensusa az embrionlis nyaki helyzetbl a thoracalis helyzetbe elmarad (Sprengel- deformits), szintn a
nyak rvidsgt ltjuk. Gonad- dysgenesisben (Turner-szindrma) a nyaki red (pte- rygium colli) szintn rvid
nyak benyomst kelti.
Kisebb gyermekeknl megfigyeljk a nyak spontn mozgst, nagyobb gyermekeket a fej aktv (elre- htra,
oldalra, jobbra-balra) mozgatsra szltjuk fel. Emellett a fej passzv mozgatsval megtljk a nyakizmok
tnust s a tarkktttsget (lsd az idegrendszer vizsglatnl). A fej oldalra fordtsa tarkktttsghez
vezet llapotokban, tovbb a nyaki bordk, a nyaki csigolyk fejldsi rendellenessgei, congenitalis
torticollis esetn akadlyozott. Izomgyengesggel jr betegsgekben a htn fekv gyermek felemelt fejt
rvid ideig sem tudja megtartani.
A nyaki vnk duzzadtsga, teltsge (l helyzetben pulzcija) a vns visszafolys akadlyozottsgt jelzi.
Szvelgtelensgben kialakul hepatomegalia esetn a mj felfel irnyul vatos nyomsakor a nyaki vnk
duzzadsa tovbb fokozhat (hepatojugularis reflex).
A pajzsmirigy vizsglata sorn megtapintjuk a pajzsporc alatt az isthmust, kt oldalon a lebenyeket. Csecsemk
s kisdedek pajzsmirigynek tapintst a beteg hton fekv helyzetben, mutat- s hvelykujjunkkal vgezzk.
A nagyobb gyermekeket l helyzetkben, kiss htrahajtott fejjel vizsglunk gy, hogy mgjk llva
mutatujjunkkal tapintunk, illetve szemben llva hvelykujjunkat az isthmus fels hatrra, mutatujjunkat a m.
sternocleidomastoideus mg helyezve nyelsre szltjuk fel a beteget. Base- dow-Graves-hyperthyreosisban
diffzan megnagyobbodott, sima felszn, tmtt tapintat pajzsmirigyet tallunk. A jdhinyos (endmis)
golyva szintn diffz, sima felszn, de puha tapintat. A congenitalis golyva puha, diffz vagy gbs, a
duzzanat tmeneti, de fennllsa idejn tracheakompresszit, lgzsi akadlyt jelenthet. Thyreoiditisben a
struma lehet gbs tapintat, nyomsrzkeny. A diffz puha struma serdlkorban juvenilis krnikus
lymphocyts thyreoiditis jele lehet.
A szegycsont fels szle felett hvelyk- s mutatujjal megtapintjuk a lgcs ells s oldals felsznt.
Fiziolgisan a trachea a kzpvonaltl kiss jobbra helyezkedik el, jelentsebb kitrse a mediastinum
dislocatijra utal.
Megtapintjuk a nyaki nyirokcsomkat (lsd elbb), vizsgljuk esetleges kros rezisztencia jelenltt. A nyak
fels rszn, a pajzsporc magassgban, a kzpvonalban leggyakrabban kt rezisztencival (ductus
thyreoglossus cysta s dermoid cysta) tallkozhatunk. Ductus thyreoglossus cysta esetben a br alatti kpletek
kztt tmtt vagy cystosus tapintat, 0,5-3 cm nagysg, kerek, mobilis terimenagyobbodst szlelnk, mely
nyelskor, a nyelv kiltsekor felfel mozdul el, egyidejleg fistula is jelen lehet. Akut lgti infekci esetn
megduzzad, fjdalmas, nyomsrzkeny. Ha a cysta a nyelvgyk krnykn foglal helyet, mechanikus lgzsi
akadlyt okozhat. A dermoid cysta nyelskor nem mozdul el, a brrel sszekapaszkodik. A fejbiccent izom
eltt, annak fels harmada magassgban tallhatjuk a brachiogen cystt, mely 1-5 cm tmrj, ovlis, sima
felszn, rugalmas tapintat mobilis terime. Felsznn kisebb bemlyedst, esetleg fistult is lthatunk, melyen
keresztl tapads- nylks vladk rl. Akut infekci kapcsn megduzzad, fjdalmass vlik. Sokszor csak a
ksbbi gyermekkorban diagnosztizljk. A nyak als rszn, a clavicula fltti rgiban tallhatjuk a cysticus
523

hygro- mt, mely puha, diffz kplet, felette a br sokszor elvkonyodott, kkes rnyalat, nagysga srskor,
lgzsi fzisokkal egyidejleg vltozik.
A parotisduzzanat a nyakra is rterjedhet, tovbb a nyaki vizeny generalizlt oedema rszjelensgeknt vagy
loklis folyamat ksrjeknt is megjelenhet a nyakon.
3.6. Mellkas
A mellkasfal csecsem-, kisgyermekkorban olyan vkony s mobilis, hogy a lgzsi kitrsekben mutatkoz
eltrsek sokkal jobban jelzik az esetleges mellkasi krfolyamatokat, mint ksbbi letkorban. A mellkasi
kitrsekben mutatkoz kisebb oldalklnbsgeket a hton fekv beteg lb felli megfigyelsvel vehetjk
szre gy, hogy a vizsgl szeme a beteg mellkasnak szintjben vagy attl egy kiss feljebb helyezkedjk el.
Figyeljk meg a mellkas deformitsait. Leggyakrabban a szegycsont besppedst (tlcsrmell, pectus
excavatum) vagy eldomborodst (tykmell, pectus carinatum) lthatjuk. Rachitis eredmnyeknt a bordkon a
csont-porc hatron duzzanatot szlelhetnk, mely gyngyfzrszeren az sszes bordn jelentkezik (rachitises
olvas). Ugyancsak rachitisben, de krnikus lgzsi neheztettsggel jr krkpekben is (pldul cysts
fibrosis) a rekesz tapadsnak megfelelen a mellkason a VIII-IX. borda magassgban behzds (Harrisonbarzda) s ezltal harang alak mellkas lthat. Mellkasi aszimmetrit szlelhetnk a jobb szvfl
megnagyobbodsval jr llapotokban, pneumothoraxban, illetve gyermekkori scoliosisban.
Figyeljk meg a lgzs ritmust, mlysgt, a mellkasfal kitrst, szmoljuk meg a lgzsszmot. A lgzs
iskolskorig fleg abdominalis tpus, ksbb a thoracalis lgzs vlik uralkodv. Nyugalomban a percenknti
lgzsszm csecsemkorban 30 krl, kisdedkorban 25-27, az iskolskor kezdetre 20-22, praepubertasban 19,
puberts korban 16-18 krl van (20/1. tblzat). Normlis lgzsszm akut pulmonalis megbetegeds ellen
szl.
Gyermekkorban a lgzs neheztettsgnek (dyspnoe) kifejezetten jl lthat fiziklis jelei vannak: orrszrnyi
lgzs, a lgzsi segdizmok (elssorban a m. sternocleidomastoideus) hasznlata, mellkasi behzdsok
(intercostalis, suprasternalis, infrasternalis, subxiphoideus retractio), a vllv izmainak hasznlata (kt tenyrrel
htul megtmaszkod beteg). Fontos elklnteni a dyspnoe inspiratoricus, illetve exspiratoricus jellegt: az
elbbi fels lgti (pldul epiglottitis acuta, laryngitis subglottica), az utbbi als lgti (bronchitis
obstructiva) szkletre utal. Gyermekkorban a lgti szkletek leggyakoribb tnete a stridor, mely gyakran
magas hangokbl ll monophonis hangjelensg. ltalban eszkz nlkl is hallhat, legtbbszr az
inspiriumban jelentkezik, de exspiriumban is megfigyelhet. A hangjelensg tpusosan a fels lgutakban
keletkezik, az ott ltrejv szklet okozza (pldul laryngitis subglottica).
A lgzszervek vizsglathoz tartozik a khgs rtkelse. Gyermekkorban a leggyakoribb panasz, mely miatt
orvoshoz fordulnak, a khgs. Amennyiben spontn khgs a vizsglat sorn nem figyelhet meg, szltsuk
fel a gyermeket khgsre. Tisztzzuk a khgs napszaki ingadozst, testhelyzettel val sszefggst,
perzisztl avagy recurrl tpust, figyeljk meg jellegt (szraz, improduktv, illetve nedves, produktv).
21.1. tblzat - 20/1. tblzat. Nyugalmi lgzsszm szletstl 18 ves korig*

Kor
Fik
Lnyok
(v)
(tlag SD)
(tlag SD)
0-1
31 8
306
1-2
264
274
2-3
254
253
3-4
243
243
4-5
232
222
524

5-6
222
21 2
6-7
21 3
21 3
7-8
203
202
8-9
202
202
9-10
192
192
10-11
192
192
11-12
193
193
12-13
193
192
13-14
192
182
14-15
182
183
15-16
173
183
16-17
172
173
17-18
163
173
*Cserhti E., Gyurkovits K., Nagy B.: Gyermekkori lgzszervi megbetegedsek. Medicina Knyvkiad,
Budapest, 2003.
Gyermekkorban akutan jelentkez khgst leggyakrabban lgti infekcik, esetleg akut idegentest okoz.
Krnikus (6 hten tl elhzd), improduktv khgs leggyakoribb oka adenoid vegetatio, lgti allergia, a
lgutak postinfectiosus llapota (a khgsi receptorok hiperszenzitivitsa), esetleg krnikus idegentest, cysts
fibrosis. Krnikus produktv khgs gyermekkorban ritkbban fordul el (cysts fibrosis gyulladsos
peridusa, bronchiectasia).
Kros srsi s beszdhang a hangszalagok mozgsnak korltozottsgra, a hangkpzs egyb okbl val
akadlyozottsgra utal.
Lenyokban mr ebben a korban is meg kell vizsglni az emlt, el kell klnteni az esetleges valdi korai (8
ves kor eltti) emlnvekedst (korai thelarche) a zsrszvet hypertrophijtl. Valdi emlre utal a bimb
elemelkedse, kifejezett areola jelenlte s a bimbudvar alatti szvet mirigyes tapintata. A zsrszvet
hypertrophija esetn a bimb lapos, az areola kicsiny, az eml puha, nem mirigyes tapintat. Serdl
lnyokban az eml fejldse tlagosan 11 ves korban kezddik, s a felnttkori forma mintegy 14 ves korra
alakul ki. A kt oldal kztt gyakran ltunk mretbeli eltrst.
Serdl lnyok esetn az emlben gyakran tapinthatunk mobilis rezisztencit, mely ltalban beavatkozst nem
ignyl, jindulat fibroadenoma. A cysticus elvltozsok ritkk, vkonyt-aspiratit kveten ltalban
megsznnek. Emlcarcinoma serdlkorban extrm ritka elvltozs.
Elhzott fikban mr a serdlkor eltt is kialakulhat az eml megnagyobbodsa (gynaecomastia), melyet
szintn el kell klnteni a zsrszvet hypertrophijtl (pseudogynaecomastia). Serdlkorban a fik jelents
rszben klnbz mrtk gynaecomastia figyelhet meg, amely tmeneti jelensg, azonban a httrben igen
ritkn tumor, mjbetegsg, gonadalis, adrenalis betegsg is llhat. Kt vnl hosszabb ideig fennll
gynaecomastia rszletes kivizsglst tesz szksgess.
A pectoral fremitus kisebb gyermekeknl srs kzben esetleg rtkelhet, az egyttmkds hinyban
azonban ltalban alig vizsglhat.
525

A kopogtats s a hallgatdzs (elssorban a beteg tiltakozsa miatt) ebben az letkorban szmos esetben
nehezebben vgezhet el, mint serdlkn, illetve felntteken.
A mellkas kopogtatst csecsem-, illetve kisgyermekkorban finoman s halkan vgezzk. Ers kopogtatssal
ugyanis a vkony mellkasfal miatt a felsznesen elhelyezked, illetve kisebb kpleteket, elvltozsokat
tkopogtatjuk, ezltal nem rzkeljk azokat. A rekesz kitrst csecsem-, kisdedkorban kopogtatssal csak
igen nagy gyakorlattal s finom technika alkalmazsval lehet meghatrozni. Ell a rekeszcscs (bal oldalon a
gyomorlghlyag, jobb oldalon a mjtompulat miatt) ebben a korban nem kopogtathat ki. Segt azonban a
megtlsben, hogy a legtbb gyermekben a rekesz tapadsnak megfelelen a bordkon enyhe behzds
lthat. Csecsemkben kiszlesedett mediastinumot leggyakrabban thymushyperplasia esetn kopogtathatunk.
A td hallgatdzsa sorn a vkony mellkasfal miatt a lgzsi hangok ersebben hallhatk. Csecsemkben,
kisdedekben tbbnyire rdes sejtes (puerilis) alaplgzst hallunk, nagyobb gyermekek alaplgzse mr inkbb
hasonlt a felnttekben szlelhet puha sejtes lgzsre. Az alaplgzs minsgnek rtkelhetsge ezrt ebben
az letkorban korltozottabb jelentsg, mint felnttkorban. A bronchialis (hrgi) alaplgzs megjelense
azonban gyermekkorban is hasonl diagnosztikus rtkkel br, mint felnttkorban (kiterjedt infiltratio,
atelectasia, empyema). Kisebb gyermekeket, de sokszor nagyobbakat sem knny mly lgvtelre ksztetni.
Csecsemk esetben gyakran srs kzben knyszerlnk a lgzsi hangokat megtlni. Ilyenkor ki kell
hasznlnunk, hogy a srs hosszabb kilgzsi fzist rvid inspirium kveti, mely alatt kell gyakorlattal a
lgzsi hangok rtkelhetk.
A szv s a keringsi rendszer vizsglathoz hozztartozik a fejlettsg s a tplltsg, a cyanosis, a dyspnoe, a
dobverujj, a kapillrispulzci, nyaki vns tgulat jelenltnek, a mellkas alakjnak, a szv esetleges
pulzcijnak rtkelse (inspectio, palpatio), a szv kopogtatsa s meghallgatsa, valamint a perifris pulzus
s a vrnyoms vizsglata.
Fiatal gyermekeken a szv megnagyobbodsa a mellkasfal eldomborodst okozza. Leggyakrabban a jobb
szvfl hypertrophija eredmnyekppen lthatunk praecordialis eldomborodst. A szvnek a mellkasfalon
lthat pulzcija gyermekkorban lehet teljesen rtalmatlan jelensg (sovny, hiperaktv, izgatott gyermek), de
lehet kamrai hypertrophia jele is (epigastrialis pulzci a jobb, a szvcscs tjk pulzci a bal kamra
hypertrophijra utal). A szvcscslks helye csecsem-, kisdedkorban nem mindig tapinthat;
kisgyermekekben a IV. bordakzben, iskolskorak- ban az V. bordakzben a bal medioclavicularis vonalban
van.
Csecsem-, kisdedkorban a szvhatrok kopogtatsa csak megkzelt pontossggal vgezhet el, nagyobb
gyermekek esetben azonban a szvtompulat ltalban jl meghatrozhat. A szvtompulat hromszglet
terlet: egyik oldala a sternum jobb szle mentn hzdik a II-V. bordakznek megfelelen, a msik oldala az
V. borda magassgban helyezkedik el a sternum jobb szltl a bal medioclavicularis vonalig, a harmadik oldal
pedig ettl a ponttl halad felfel a jobb oldali II. bordakzig.
Csecsemkorban a hasi szervek relatve nagyok, emiatt a szv inkbb horizontlis elhelyezkeds, a szvhatr
bal cscsa a medioclavicularis vonaltl late- ralisan helyezkedik el.
Auscultatio sorn a kvetkez pontoknak megfelelen hallgatzunk: a szvcscs felett (bicuspidalis billenty), a
mesocardium (a bal parasternalis III. bordakz s a szvcscs kztti tvolsg kzepe) felett, a bal parasternalis
IV., III. s II. (a. pulmonalis billenty) bordakzben, a bal s jobb infraclavicularis rgiban, a jobb parasternalis
II. (aortabillenty), III. s IV. (tricuspidalis billenty) bordakzben. A hangjelensgek vezetdsi irnynak
meghatrozsra hallgassuk meg a hnaljrkokat, a jugulumot, a mjtjkot s az interscapularis tr mindkt
oldalt. A szvhangok normlisan lesek s tisztk. Elhzott gyermekek esetben szvbetegsg nlkl is tompa,
elmosott szvhangokat hallhatunk. Csecsem- s gyermekkorban a cscson az els hang, a pulmonalis felett a
msodik hang hangosabb. Ebben az letkorban a msodik hang a pulmonalis felett hangosabb, mint az aorta
felett, tovbb a bal III. bordakzben tbbnyire hangosabb, mint a II. bordakzben. Gyermekkorban mindkt
szvhang lehet fiziolgisan kettztt, szmos esetben a cscs felett egy harmadik hangot is hallhatunk kros
httr nlkl.
Leggyakrabban a msodik hang fiziolgis kett- zttsgt szleljk, melynek jellemzje, hogy a kt
hangkomponens kvalitsa s intenzitsa nem klnbzik, a szvbzis felett, inspiriumban hallhat. Fiatal
csecsemkben normlis esetben is szlelhet az emb- ryocardia, melyrl akkor beszlnk, ha a kt szvhang
azonos intenzits s kvalits, s azonos idintervallum vlasztja el ezeket egymstl. Ksbbi letkorban a
jelensg szvelgtelensg jele lehet.
526

A szvzrejek minstse a fiziklis vizsglat alapjn nem klnbzik a felnttkorban hasznlatos rtkelstl.
Csecsem- s gyermekkorban azonban mindez nagy rutint ignyel, tovbb figyelembe kell venni, hogy sok
gyermek szvzreje mgtt semmifle kros szvanomlia nem ll. Az rtalmatlan (accidentalis) szvzrejek
ltalban halkak, zenei sznezetek, nem vezetdnek, jellegk, intenzitsuk a testhelyzettel, a lgzsi fzissal
vltozik, tbbnyire systolban hallhatk. Az ettl eltr (organikus) zrejek mindig felvetik vitium gyanjt.
Az iskolskor gyermekek jelents hnyadban bal oldalon, a II-III. bordakzben parasternalisan szlelhet
accidentalis zrej a pulmonalis kiramlsi zreje, mely halk, systols hangjelensg, lve, llva elhalkul, fizikai
aktivitsra ersdik.
vodskor gyermekekben gyakori a mesocardium felett hallhat penghr-zrej (Still-fle zrej), mely halk,
de fekve jl hallhat, felllsra halkul, fizikai aktivitsra ersd, magas sznezet, zenei jelleg systols zrej.
A penghr-zrej pubertst kveten megsznik. Ritkn bal oldalon a IV. bordakzben parasternalisan a
diastole elejn hallhat rvid hangjelensg az accidentalis diastols zrej, mely rtalmatlan lelet. Szintn
rtalmatlan hangjelensg a cardiorespiratoricus zrej, melynek oka, hogy a bal als tdlebeny szle a szv s a
mellkasfal kz kerl, gy a leveg minden szvsszehzds sorn kiprseldik a tdprnbl. A halk, magas
sznezet systols hangjelensg punctum maximummal bal oldalon, a IV. bordakzben, parasternalisan, a
lgzsi fzisokkal, testhelyzettel vltozan hallhat.
Gyermekkorban a vitiumok tbbsge veleszletett, kzlk a shunttal jr szvhibkat tmeneti vagy tarts
cyanosis ksrheti. Amennyiben a veleszletett vi- tiumot jszlttkorban nem ismerik fel, csecsem-,
gyermekkorban a kvetkez tnetek hvhatjk fel a figyelmet r: gyarapodsi zavar, recidivl lgti fertzsek,
nyugalmi tachypnoe, tarts tachycardia vagy bradycardia, perzisztl enyhe cyanosis vagy cyanoticus
rohamok, feltnen csendes viselkeds. Ilyen esetekben rszletes kivizsgls indokolt. Szerzett vitium
leggyakrabban rheums lz talajn alakul ki, tbbnyire mitralis insufficientia.
A szvfrekvencia az letkorral vltozik, amit mindig figyelembe kell venni (20/2. tblzat). A szvritmuszavarok
bizonyos formi gyermekkorban jval gyakrabban fordulnak el, mint felnttkorban. Egy rszk fiziolgis
jelensg, a gyermek- s serdlkorban gyakori vegetatv dystonia (vagotonia) kvetkezmnye (pldul sinusbradycardia, lgzsi arrhythmia, extrasystolia stb.). A ritmuszavarok ms rsze fennll szvbetegsg talajn
alakul ki (veleszletett vitium, rheums lz). Regulris, 180/perc feletti szvfrekvencia elssorban a
gyermekkorban relatve gyakori supraventricularis tachycardia gyanjt veti fel.
21.2. tblzat - 20/2. tblzat. Nyugalmi szvfrekvem cia-rtkek szletstl 18 ves

korig*
letkor
Als
hatr
tlag
Fels
hatr
jszltt
70/min
125/min
190/min
1-11
hnap
80
120
160
2 v
80
110
130
4 v
80
100
120
6 v
75
100
115
8 v
70
90
110
10 v
70
90
110
12 v
Lny
Fi
Lny
Fi
Lny
Fi
70
65
90
85
110
105
527

14 v
65
60
85
80
105
100
16 v
60
55
80
75
100
95
18 v
55
50
75
70
95
90
*Nelson, W. E. - Vaughan III, V. C.: Textbook of pediatrics. 14. ed. Sounders, Philadelphia-London-TorontoMontreal- Sydney-Tokyo, 1992
A pulzust minden esetben mindkt oldali fels vgtagon s mindkt oldali als vgtagon meg kell tapintani.
Csecsem- s kisdedkorban a fels vgtag pulzust clszerbb az a. cubitalison tapintani. Az als vgtag
pulzust a lgykhajlatban, az a. femoralison tapintjuk. Ha az als vgtag pulzusa hatrozottan gyengbb, mint a
valamelyik oldali fels vgtag pulzusa, a coarctatio aortae diagnzisa biztosra vehet.
Fiatal csecsemkn a vgtagpulzus megtapintsa utn tapintsuk meg a kutacsot, ahol nyitott ductus arteriosus
vagy agyi arteriovenosus fistula esetn peckel pulzci szlelhet. Az a. temporalis superficialis s az a. carotis
communis megtapintsa sorn szlelhetjk a pulzusok floldali hinyt vagy hiperaktv pulzci trsulst a
vgtagpulzusok gyengesgvel, ami aortav-fejldsi rendellenessg, illetve arteriovenosus agyi fistula jele.
A jugulumban rezhet nagyhullm pulzci coarctatio aortaera, finom surrans aortastenosisra utal.
Gyermekkorban leggyakrabban kt pulzusformnak van klinikai jelentsge. Az egyik a peckel pulzus (pulsus
celer et altus), mely megnvekedett systolodiastols vrnyoms-amplitdval jr (pldul nyitott ductus
arteriosus, perifris arteriovenosus fistula). A msik a kicsi s knnyen elnyomhat pulzus (pulsus parvus et
mollis), mely kis percvolumennel jr llapotokra jellemz (pldul valvularis s subvalvularis aortastenosis,
obstructiv cardiomyopathia).
A vrnyomst mrhetjk flush-mdszerrel, tapintssal vagy auscultatival. Csecsemk esetben ltalban a
flush-mdszer hasznlatos: a vgtag ischaemi- zlst (a vr kzzel val finom kiszortsa) kveten az alkarra
vagy a lbszrra helyezett mandzsettt a felttelezett systols rtk fl pumpljuk, majd lassan cskkentve a
nyomst a vgtag kipirulsnak idpontjban leolvassuk a vrnyomst, mely a valdi systols s diastols rtk
kztti (systols rtkhez kzelebbi) eredmnyt adja. Kisdedeken alkalmazzuk a palpatis mdszert: a
mandzsettt a felkarra vagy a combra helyezzk s a vrhat systols rtk fl pumpljuk, majd lassan
cskkentve a nyomst az a. radialis, a. poplitea vagy a. dorsalis pedis felett tapintjuk a pulzcit, melynek
megfelelen leolvassuk a vrnyomst. Az gy kapott rtk a valdi systols rtknl kb. 10-12 Hgmm-rel
alacsonyabb. Pontos rtket termszetesen Doppler-mdszerrel kaphatunk.
Gyermekeken 2-3 ves kortl ltalban mr elvgezhet a felntteken alkalmazott hagyomnyos (Ri- va-Rocci)
vrnyomsmrs. Lnyeges szempont a testmreteknek megfelel mandzsetta alkalmazsa, melynek szlessge
optimlisan a felkar kerletnek 40-44%-a. A gyakorlatban ez a kvetelmny kielgthet, ha a mandzsetta a
felkar hossznak mintegy 2/3-t fedi. Keskenyebb mandzsettval a valsnl magasabb, szlesebb mandzsettval
alacsonyabb rtkeket kapunk. A mandzsetta rje krl a felkar, illetve a comb teljes kerlett. A mrst a nem
dominns karon, a gyermek l helyzetben vgezzk gy, hogy a mandzsetta a pitvar magassgban
helyezkedjk el. Kt mrst 3-5 perces idkzzel vgezve az eredmnyeket tlagolva llaptjuk meg a gyermek
vrnyomst. A kapott vrnyomseredmnyek rtkelsekor az letkor, a nem s a testmreteknek megfelel
normlis percentilis tblzatokat kell figyelembe venni (20/3. tblzat a, b). Magas vrnyomsrtk esetben
mind a ngy vgtagon el kell vgezni a mrst.
21.3. tblzat - 20/3. tblzat a. 1-17 ves lnyok vrnyomsrtkei a testmagassg

percentilisnek fggvnyben*
Kor
(v)
Perce Systols vrnyoms (Hgmm) a hosszpercentil Diastols vrnyoms (Hgmm) a hosszpercentil

nfggvnyben
fggvnyben
tilis
5%
10%
25% 50% 75% 90%
95% 5%
10% 25%
50% 75% 90% 95%
90
97
98
99
104
53
54
100
102
103
53
528
53
55
56
56

10
11
12
13
14
95
101
102
103
104
105
107
107
57
57
57
58
59
60
60
90
99
99
100
102
103
104
105
57
57
58
58
59
60
61
95
102
103
104
105
107
108
109
61
61
62
62
63
64
65
90
100
100
102
103
104
105
106
61
61
61
62
63
63
64
95
104
104
105
107
108
109
110
65
65
65
66
67
67
68
90
101
102
103
104
106
107
108
63
63
64
65
65
66
67
95
105
106
107
108
109
111
111
67
67
68
69
69
70
71
90
103
103
104
106
107
108
109
65
66
66
67
68
68
69
95
107
107
108
110
111
112
113
69
70
70
71
72
72
73
90
104
105
106
107
109
110
111
67
67
68
69
69
70
71
95
108
109
110
111
112
114
114
71
71
72
73
73
74
75
90
106
107
108
109
110
112
112
69
69
69
70
71
72
72
95
110
110
112
113
114
115
116
73
73
73
74
75
76
76
90
108
109
110
111
112
113
114
70
70
71
71
72
73
74
95
112
112
113
115
116
117
118
74
74
75
75
76
77
78
90
110
110
112
113
114
115
116
71
72
72
73
74
74
75
95
114
114
115
117
118
119
120
75
76
76
77
78
78
79
90
112
112
114
115
116
117
118
73
73
73
74
75
76
76
95
116
116
117
119
120
121
122
77
77
77
78
79
80
80
90
114
114
116
117
118
119
120
74
74
75
75
76
77
77
95
118
118
119
121
122
123
124
78
78
79
79
80
81
81
90
116
116
118
119
120
121
122
75
75
76
76
77
78
78
95
120
120
121
123
124
125
126
79
79
80
80
81
82
82
90
118
118
119
121
122
123
124
76
76
77
78
78
79
80
95
121
122
123
125
126
127
128
80
80
81
82
82
83
84
90
119
120
121
122
124
125
126
77
77
78
79
79
80
81
95
123
124
125
126
128
129
130
81
81
82
83
83
84
85
529

15
16
17
90
121
121
122
124
125
126
127
78
78
79
79
80
81
82
95
124
125
126
128
129
130
131
82
82
83
83
84
85
86
90
122
122
123
125
126
127
128
79
79
79
80
81
82
82
95
125
126
127
128
130
131
132
83
83
83
84
85
86
86
90
122
123
124
125
126
128
128
79
79
79
80
81
82
82
95
126
126
127
129
130
131
131
83
83
83
84
85
86
86
21.4. tblzat - 20/3. tblzat a. 1-17 ves fik vrnyomsrtkei a testmagassg

percentilisnek fggvnyben*
Kor
(v)
Perce Systols vrnyoms (Hgmm) a hosszpercentil Diastols vrnyoms (Hgmm) a hosszpercentil

nfggvnyben
fggvnyben
tilis
5%
10%
25% 50% 75% 90%
95% 5%
10% 25%
50% 75% 90% 95%
90
94
95
97
98
100
102
102
50
51
52
53
54
54
55
95
98
99
101
102
104
106
106
55
55
56
57
58
59
59
90
98
99
100
102
104
105
106
55
55
56
57
58
59
59
95
101
102
104
106
108
109
110
59
59
60
61
62
63
63
90
100
101
103
105
107
108
109
59
59
60
61
62
63
63
95
104
105
107
109
111
112
113
63
63
64
65
66
67
67
90
102
103
105
107
109
110
111
62
62
63
64
65
66
66
95
106
107
109
111
113
114
115
66
67
67
68
69
70
71
90
104
105
106
108
110
112
112
65
65
66
67
68
69
69
95
108
109
110
112
114
115
116
69
70
70
71
72
73
74
90
105
106
108
110
111
113
114
67
68
69
70
70
71
72
95
109
110
112
114
115
117
117
72
72
73
74
75
76
76
90
106
107
109
111
113
114
115
69
70
71
72
72
73
74
95
110
111
113
115
116
118
119
74
74
75
76
77
78
78
90
107
108
110
112
114
115
116
71
71
72
73
74
75
75
95
111
112
114
116
118
119
120
75
76
76
77
77
79
80
90
109
110
112
113
115
117
117
72
73
73
74
75
76
77
530

10
11
12
13
14
15
16
17
95
113
114
116
117
119
121
121
76
77
78
79
80
80
81
90
110
112
113
115
117
118
119
73
74
74
75
76
77
78
95
114
115
117
119
121
122
123
77
78
79
80
80
81
82
90
112
113
115
117
119
120
121
74
74
75
76
77
78
78
95
116
117
119
121
123
124
125
78
79
79
80
81
82
83
90
115
116
117
119
121
123
123
75
75
76
77
78
78
79
95
119
120
121
123
125
126
127
79
79
80
81
82
83
83
90
117
118
120
122
124
125
126
75
76
76
77
78
79
80
95
121
122
124
126
128
129
130
79
80
81
82
83
83
84
90
120
121
123
125
126
128
128
76
76
77
78
79
80
80
95
124
125
127
128
130
132
132
80
81
81
82
83
84
85
90
123
124
125
127
129
131
131
77
77
78
79
80
81
81
95
127
128
129
131
133
134
135
81
82
83
83
84
85
86
90
125
126
128
130
132
133
134
79
79
80
81
82
82
83
95
129
130
132
134
136
137
138
83
83
84
85
86
87
87
90
128
129
131
133
134
136
136
81
81
82
83
84
85
85
95
132
133
135
136
138
140
140
85
85
86
87
88
89
89
21.5. tblzat - 20/4. tblzat. Az ABPM gyermekkori normlrtkei*

Lenyok
24 rs
Nappali (08-20 ra)
jszakai (00-06 ra)
Testmagass 50 pc.
g (cm)
95 pc.
50 pc.
95 pc.
50 pc.
95 pc.
120
103/65
113/73
111/72
120/84
96/55
107/66
130
106/66
117/75
112/72
124/84
97/55
109/66
140
108/66
120/75
114/72
127/84
98/55
111/66
150
110/66
122/76
115/73
129/84
99/55
112/66
160
111/66
124/76
116/73
131/84
100/55
113/66
170
112/66
124/76
118/74
131/84
101/55
113/66
531

180
113/66
Fik
124/76
24 rs
120/74
131/84
103/55
114/66
Nappali (08-20 ra)
jszakai (00-06 ra)
Testmagass 50 pc.
g (cm)
95 pc.
50 pc.
95 pc.
50 pc.
95 pc.
120
105/65
113/72
112/73
123/85
95/55
104/63
130
105/65
117/75
113/73
125/85
96/55
107/65
140
105/65
121/77
114/73
127/85
97/55
110/67
150
109/66
124/78
115/73
129/85
99/55
113/67
160
112/66
126/78
118/73
132/85
102/56
116/67
170
115/67
128/77
121/73
135/85
104/56
119/67
180
120/67
130/77
124/73
137/85
107/56
122/67
Definitv hypertonirl gyermek- s serdlkorban akkor beszlhetnk, ha a megfelel krlmnyek s mrsi

technika mellett a systols s/vagy diastols vrnyoms az letkor, a nem s a testmagassg szerinti normlrtk
95. percentilist meghaladja. Normlis a vrnyomsa a gyermeknek, ha mind a systols, mind a diastols rtk a
90. percentilis alatt helyezkedik el. A 90. s 95. percentilis kztti systols s/vagy diastols vrnyomst
hatrrtknek tekintjk, ami tovbbi megfigyelst s kvetst ignyel. A fehrkpeny-effektus serdlk
esetben igen gyakori jelensg, ezrt a rutin vrnyomsmrs sorn hypertonisnak minstett betegeknl 24
rs vrnyoms-monitorozsra is szksg van. Az eredmnyeket ugyancsak megfelel, a nem s a testmagassg
szerint kialaktott percentilisek alapjn kell rtkelni (20/4. tblzat).
Praepubertas korban a hypertonia az esetek tlnyom tbbsgben szekunder, elssorban renalis eredettel kell
szmolnunk. Serdlkorban gyakoribb az essentialis hypertonia, de ebben a korban is szksges az
alapvizsglatok elvgzse a szekunder okok kizrshoz.
A centrlis keringsi elgtelensg klinikai kpe csecsem- s gyermekkorban klnbzik a felnttekben
megszokottl. Kezdetben tachypnot, dyspnot szlelnk, viszonylag korn kialakul a mjmegnagyobbods.
Ksbb orthopnoe s vns pangs, majd pulsus alternans s galoppritmus jelenik meg. Legksbb szlelhet a
tdoedema s a perifris oedema.
Perifris keringsi elgtelensg esetben a gyermek kimerlt, ertlen, bre spadt, fak, enyhn cyanoticus,
nyirkos, hvs tapintat. A pulzus szapora, knnyen elnyomhat, a vnk sszeesettek. Elrehaladott llapotban
idegrendszeri tnetek (tudatzavar, grcs stb.) lpnek fel.
3.7. Has
A has megtekintse sorn rtkeljk annak alakjt. Csecsemkorban a has a mellkas szintje fltt, ksbb a
mellkas szintjben, illetve az alatt helyezkedik el. ll gyermek esetben a vkony hasfal s a kifejezett
lumbalis lordosis miatt a has eldomborodhat, pocakos benyomst keltve. Ez a kllem serdlkorig gyakran
megfigyelhet, nem szabad sszetveszteni valdi hasi dystensival, mely lehet diffz vagy loklis.
szlelhetnk kldk- vagy inguinalis srvet, rectus diastasist, klnsen a fej aktv emelsekor, illetve khgs,
srs kapcsn.
Megfigyeljk a lgzst, mely iskolskorig dnten abdominalis jelleg. Kizrlagos hasi lgzs, illetve a hasi
lgzs hinya gyermekkorban is mindig kros. Meg kell figyelnnk a hasi hegeket, strikat, a vnk teltsgt,
lefutst. Csecsemkorban fiziolgis krlmnyek kztt hasfali vnk ltalban nem lthatk, ksbb egszen
a pubertsig nem pangsos jelleg hasfali vnkat kros httr nlkl is szlelhetnk. A hasfalat eldombort
532

peristaltica blelzrdsra vagy slyos blszkletre utalhat. Fiatal csecsemkorban, fleg etets utn a
gyomortjk eldomboro- dsa, balrl jobbra halad, lthat peristaltica pylo- russtenosisra utal.
A has meghallgatsakor megfigyeljk a blhangok intenzitst, gyakorisgt. Normlis blmozgs esetn
legalbb 2-6/perc gyakorisggal mindig hallhatk blhangok. Szklet esetn spriccel hangot hallunk,
blelzrds (atresia, invaginatio, kizrt srv, ileus) paralyticus stdiumban, peritonitisben a has nma. A
kldk felett, a kzpvonalban vagy attl mindkt oldalon 1-2 ujjnyira hallhat systols zrej a hasi aorta
gnak (a. renalis, coeliaca, mesenterialis superior s inferior) szklete mellett szl. Magas vrnyomsban
szenved gyermek esetben ne mulasszuk el a vesetjk meghallgatst.
A has kopogtatsa s tapintsa technikailag csak annyiban klnbzik a serdlk, felnttek esetben
alkalmazottl, hogy a vkony hasfal s a kisebb mretek miatt finomabban kell azt elvgezni, klnsen
csecsemkorban. Csecsemk, kisdedek esetben a mj abszolt s relatv tompulatnak kikopogtatsa
legtbbszr nem lehetsges, nagyobb gyermekekben azonban ez mr sikeres lehet. A has fiziklis vizsglatnak
leglnyegesebb eleme a tapints, melynek kivitelezsekor a gyermek figyelmt beszlgetssel vagy krdsekkel
tereljk el a vizsglatrl. Kisgyermekek spontn hasi fjdalmukat legtbbszr a kldk tjkra lokalizljk.
Figyelmeztet jel lehet, ha ms terlet spontn fjdalmt jelzik. Sr, feszt gyermeken belgzskor prbljuk
meg elvgezni a mveletet, mivel ilyenkor a hasizmok nhny pillanatra ellazulnak. Tapints kzben sok
gyermek rzkenysget jelez minden patolgis eltrs nlkl is. Ha ilyenkor ktsgeink vannak, gyakoroljunk
hasonl ervel nyomst egy teljesen indifferens helyre (pldul combra), majd rdekldjnk, hogy az is fj-e.
Kisebb, egyltaln nem vagy rosszul kooperl gyermek nyomsrzkenysgre az arc mozdulataibl,
rndulsaibl, srsbl vagy srsi hangjnak vltozsbl kvetkeztethetnk.
A lp fiatal csecsemk esetben nhny hetes korig jl tapinthat, szle 1-2 cm-rel meghaladja a bal bordavet.
Replbordtl mindkt oldal megtapintsval s kopogtatssal klnthetjk el.
A mj gyermekkorban ltalban tapinthat, szle 1-2 cm-rel meghaladja a jobb bordavet. Megnagyobbodott
epehlyagot gyermekkorban ritkn tapintunk. Felleti tapintssal vizsglhatunk srveket, hasfali rezisztencikat,
telt hlyagot, neuroblastomt, Wilms- tumort. A Wilms-tumor a kzpvonalat ltalban nem lpi t, ami
segthet a neuroblastomtl val elklntsben. Mly tapintssal vizsgljuk a retroperitonealis szerveket. A
jobb vese 1-2 cm-es szakaszt s a bal vese cscst gyermekkorban ltalban sikerl tapintani, illetve ballotls
sorn rzkelni. A ballotl tapints veseptosis, tumor, veleszletett rendellenessg esetn klnsen informatv.
Sajtos gyermekgygyszati krkpek (pylorusstenosis, invaginatio) tapintsi lelete a pylorustumor s az
invaginatum. A pylorustumor nem ms, mint a hypertrophizlt, megvastagodott pylorusgyr, melyet a kldk
magassgban, illetve attl kiss felfel s jobbra szlelhet rezisztenciaknt tapintunk. Az invaginatum
(felsbb blszakasz bet- remkedse az als blszakaszba) hosszks, nyomsrzkeny rezisztenciaknt
tapinthat, leggyakrabban a jobb als quadransban. Gyermekeknl blsrrgk (scybalk) s a hasi aorta
gyakran tapinthat rezisztenciaknt rzkelhet. Situs inversus, malrotatio, rekeszsrv esetn, illetve hasi
mttek utn a hasi szerveket nem mindig talljuk az eredeti helykn.
3.8. Genitalia s vgbl

Lnyok vizsglatakor megtekintjk a vagina s a hgycsnyls krnykt, vrbsgt, esetleges vladkozst,
a kls nemi szervek alakjt s nagysgt. Fiatal lenycsecsemk esetben az els hnapokban anyai
hormonhats eredmnyeknt a hvelybl vres vladkrls elfordulhat. A ksbbi, pelenks idszakban is
szlelhet a hvelybl nylks vladkozs, serdlknl a menstruci kezdete eltt 2-3 vvel hg, serosus
vladkozs jelentkezhet. Bsges, bzs, az elbbiektl eltr vladkrls ngygyszati vizsglatot tesz
szksgess. Csecsem- s gyermekkorban a kisajkak a nagyajkak ltal fedettek. Nagy, illetve penisszer
clitoris hormonalis dysfunctira utal, gyulladsos folyamat a kisajkak nylkahrtyjnak adhzijt
eredmnyezheti. Szexulisan aktv serdl lnyok vizsglathoz klnsen hasi panaszok, menstrucis
zavarok, vaginalis fluor esetn hozz tartozik a ngygyszati vizsglat is, kiegsztve megfelel
laboratriumi vizsglatokkal (nemi ton terjed betegsgek).
Fik vizsglata sorn normlis esetben a hgycs kls nylst a glans penis cscsn ltjuk. Amennyiben a
hgycs a penis dorsalis felsznn nylik, epi- spadiasisrl, ha ventralisan, hypospadiasisrl beszlnk.
Csecsemkorban a praeputium bels lemeze a glans felsznvel sejtesen sszetapadhat (adhesio cellularis
praeputii). Amennyiben a vizeletrts nem akadlyozott, teendt nem ignyel, a ksbbiekben spontn
rendezdik. A vizeletrts zavara esetn valdi phimosisrl beszlnk, mely spontn nem sznik meg, sebszi
megoldst ignyel.
533

A scrotum vizsglata sorn megtapintjuk a herket. Elfordul, hogy vizsglatkor a here reflektorikusan
visszacsszik a canalis inguinalisba (testis retractilis). Ennek elkerlsre vizsglatkor egyik keznk mutatujjt
a lgykcsatorna kls nylsra helyezve megakadlyozzuk a here visszahzdst, mikzben msik keznkkel
megtapintjuk azt. Elfordulhat, hogy a here az inguinalis csatornbl nem hozhat le, illetve egyltaln nem
tapinthat (retentio testis). Cryptor- chismusrl beszlnk, ha testis egyik oldalon sem tapinthat. Fiziolgis
krlmnyek kztt gyermekkorban (pubertskorig) a here legnagyobb tmrje 1 cm-nl nem nagyobb, a
vns keringsi viszonyok miatt bal oldalon lejjebb helyezkedik el.
Feltnen nagy herezacsk esetn hydrokelre vagy herma inguinalisra gondoljunk. A hydrokele rugalmas
tapintat, nyomsra nem rzkeny, rendszerint nem feszl rezisztencia. Amennyiben a tunica vaginalis felfel
zrt, nagysga nem vltoztathat, ltalban spontn felszvdik. Hernia inguinalis esetn a canalis inguinalis s
a herezacsk kitlttt, a tapinthat rezisztencia rzkeny, a lgykcsatorna irnyba tolva megkisebbedik vagy
eltnik a hasregben. Lmpval tvilgtva a hydrokele a fnyt tereszti, a scrotumot kitlt srv nem. A
processus vaginalis proximalis segmensnek nyitottsga esetn szlelhet n. hydrokele funiculi spermatici a
canalis inguinalisban vgighzd ktegknt tapinthat, lgyksrv benyomst keltheti, tbbnyire azonban
ismertetett jellemzi alapjn elklnthet a valdi srvtl. A herezacsk akut, fjdalmas duzzanata heretorsio
vagy gyullads (epi- didymitis, orchitis) kvetkeztben alakul ki. A heretorsio mindig egyoldali, az rintett
here a funiculus csavarodsa miatt magasabban helyezkedik el, s megemelsre a fjdalom fokozdik.
Epididymitisben az rintett oldali here emelsre a fjdalom cskken. Orchitisben ltalban mindkt scrotum
duzzanatt szleljk. Aktv nemi letet l serdl fik esetn gondolni kell nemi ton terjed betegsgekre is.
Mindkt nemben mindig meg kell vizsglni a kls, msodlagos nemi jelek (hnalj-, arc-, fanszrzet, eml,
here, scrotum, penis) fejlettsgi llapott. A vizeletsugr megfigyelse mindkt nemben s minden letkorban
igen fontos. Megtrt, kicsi, gyenge sugar vizeletrts, illetve csak erltetsre rl vizelet hgyti obstructio,
illetve egyb vizeletrtsi zavar jele lehet.
A msodlagos nemi jelek korai kifejldse esetn (lnyoknl 8, fiknl 9 ves kor eltt) korai nemi rsrl
(pubertas praecox) beszlnk. Ksi pubertsrl (pubertas tarda) beszlnk akkor, ha a serdls jelei a puberts
vrhat idszakban nem jelentkeznek (lnyokban 13, fikban 15 ves kor utn sem). A puberts kssrl
beszlnk akkor is, ha a msodlagos nemi jelek kialakulsnak tempja lass (t ven bell lnyoknl a
thelarcht nem kveti a menarche, illetve fiknl a genitalk a kezdeti nvekeds utn nem rik el a felnttkori
mreteket).
Gondosan t kell tekinteni az analis s a sacrococcygealis tjkot. Fissura ani gyan esetn a gyermek hason
fekv helyzetben a gluteusokat szthzzuk, s a vgblnyls nylkahrtyjn aszimmetrit vagy srlst
keresnk. A nylkahrtyaredkben szlelhetnk crnagilisztt is. A keresztcsont felett, a kzpvonalban
lthatunk seklyebb vagy mlyebb behzdst, gdrcskt (sinus pilonidalis). Jelenlte esetn mindig
keressnk sipolynylst. A sacrococcygealis rgiban, a keresztcsont-farkcsont hatrn gyakori rendellenessg a
dermoid cysta.
A has teljes vizsglathoz klnsen hasi fjdalom, szkelsi zavar esetn hozz tartozik a rectalis vizsglat.
Kisdedeket az anya lben, nagyobb gyermekeket hton fekv helyzetben, a trdek rgztsvel vizsglhatunk.
A gumikeszty s az anus krnyknek vazelinnal val bekenst kveten ltalban kisujjal, esetleg
mutatujjal vizsglunk. Ujjbeggyel megtljk a sphincter tnust, majd a lehet legmagasabbra hatolunk fel,
majd ujjunkat kifel hzva ujjbegynkkel krbetapintjuk a rectum bels falt. Bedomborodst, fissurt, fistult
keressnk. Amennyiben a rectumban szklet nincs s az anus felett 2-3 cm magassgban akadlyba tkznk,
gondolni kell megacolon conge- nitumra. Ilyenkor a szk szakaszon tjutva nagy mennyisg szklet rl. Ileus
vagy peritonitis esetn sem tallunk szkletet a rectumban. Az invaginatio krismzse sorn rectalis
vizsglattal esetleg kzvetlenl tapinthatjuk a portioszer invaginatumot, tovbb a vizsgl ujjon lthat
kevs vres nylka rtkes diagnosztikai jel lehet. Bentses rntgenvizsglattal a kontrasztanyag feljuthat a
blfal s az invaginatum kz, jellegzetes rntgentnetet eredmnyezve (olltnet), illetve spontn
desinvaginatio is ltrejhet.
Gyermekekben a prostata a rectum ells faln t kb. 1 cm nagysgban tapinthat. Ugyancsak az ells falon
okoz bedomborodst a kismedencei folyadk vagy gennygylem (bedombortott Douglas). Fissura ani esetn
fokozott sphinctertnust szlelnk, s a vizsglat igen fjdalmas.
3.9. Mozgsszervek
Meg kell figyelni a gyermek tartst, llst, jrst. Jrkban felll gyermek gyakran nem tmaszkodik a
sarkra, inkbb lbujjhegyre ll, spiccel. Ez a jelensg csak tmenetileg szlelhet, 2 ves korra normlis
534

esetben megsznik. Az 1-2 ves gyermek bizonytalanul, szles alapon, kilendtett karokkal jr. Ebben a korban
a lbfej tengelye s a jrs irnyvonala nem esik egy vonalba, a lbujjak ltalban kifel trnek el a jrs
irnyvonaltl. Mindez ksbb megsznik, a lbak kzel kerlnek egymshoz, a karok trzskzelben
mozognak, a lbfej tengelye a jrs vonalba kerl. A szles alapon jrs 3-4 ves koron tl mozgsszervi vagy
idegrendszeri betegsgre hvja fel a figyelmet. Kacsz jrs ktoldali cspzleti elvltozs tnete. Egyb
jrszavar, sntts, egyenslyzavar, ataxia htterben is llhat mozgsszervi megbetegeds. Little-kr esetn a
lbfejek tarts equinovarus tartsa, az adductorizmok tlslya miatt keresztezett lbtarts (olltnet) figyelhet
meg.
Megtekintjk a vgtagok, zletek alakjt, mrett (hosszt, krfogatt), mozgst. Tapintssal vizsgljuk a
hmrskletket, a nyomsrzkenysgket, tjkozdunk az izmok tnusrl, erejrl, konzisztencijrl.
Vgtagi rendellenessg esetn vgezznk sszehasonltst az ellenoldali vgtaggal. Az zletek
mozgsterjedelmnek ismeretben megtljk a pasz- szv mozgathatsgot.
Kiemelkeden fontos a cspzletek vizsglata. Csecsemkorban a cspficam vizsglatnak mdszere, tnetei
azonosak az jszlttek vizsglatnl lertakkal. Fiziklis vizsglattal a ficam biztosan megllapthat, a
cspzleti dysplasia azonban csak kpalkot eljrssal mutathat ki. Ksbbi letkorban a cspficam f
tnetei: az als vgtag kifel rotltsga, a trochanter major tmegesebb volta, fokozott lordosis, fjdalmak,
sntts. Jellegzetes a Trendelenburg-tnet: a beteg oldali lbon llva az ellenoldali medencefl lesllyed, mert
az izmok nem kpesek azt megtartani; az p oldali lbon llva a beteg oldali medencefl megemelkedik, mert az
egyensly csak gy biztosthat. Jrs kzben a Trendelenburg-tnet minden lpsnl megismtldik, jellegzetes
biceg jrs alakul ki. Ha a tnet mindkt oldalon pozitv, a jrs kacsz jelleg.
Csecsem- s kisdedkorban a trdek enyhe varus llsa, 3-4 ves kortl enyhe valgus llsa figyelhet meg,
mely kb. 7 ves korra spontn megsznik. Kros esetben zrt bokkkal a trdek bels felszne kztt (genu
varum), illetve zrt trdekkel a bels bokk kztt (genu valgum) 2,5-3 cm-nl nagyobb tvolsg mrhet.
Megfigyeljk a trdzletek egyb deformitsait, esetleges contracturit. Trdzleti panaszok htterben
azonban cspzleti elvltozsok is llhatnak.
A lbfej befel fordulsa (a lbujjak befel trtn eltrse a jrs irnytl) gyakran a tibia befel irnyul
torsija s a lbszr varus irny grblete miatt jn ltre, amihez bizonyos id utn a lb kompenzcis valgus
llsa s az ellb abductija trsul.
Csecsemk s kisdedek talpa sima, zsrprnkkal kitlttt, a lbboltozat mg nem alakult ki. Gyermekkorban
igen gyakori a ldtalp (pes planus). Jellemzje, hogy a lb hosszanti s harntboltozata lelapult, a sarok valgus
llsban van; ez lb- s lbszrfjdalmakat okoz.
A gerinc vizsglatakor csecsemt hasra fektetnk, nagyobbakat ltetve vagy llva vizsglunk. A gerinc mentn
szrrel bortott terletet, fokozott pigmenta- tit, behzdst vagy eldomborod terimt keresnk.
Megfigyeljk a gerinc alakjt, grbleteit (hti kyphosis, gyki lordosis). Fokozott hti kyphosis, elreesett,
lelg vll jellemz a gyermekkorban gyakori hanyag tartsra, esetleg izomgyengesgre. Gyermekkorban nem
ritka a gerinc oldalirny elhajlsa (scoliosis), melyhez a csigolyk horizontlis torsijnak trsulsakor
jellegzetes mellkasdeformitsok lthatk (bordapp, gibbus).
A scoliosis serdlkorban a leggyakoribb, elssorban lnyoknl tallkozunk vele. Korai felismerse ebben a
korban az eredmnyes kezels elfelttele. Vizsglata sorn megtekintjk a htat, illetve a mellkast, a vllak
vagy az emlk aszimmetrijra figyelve. Ezt kveten megkrjk a beteget, hogy derkszgben hajoljon elre,
ennek eredmnyekppen a grblet, illetve a bordapp kifejezettebb vlik. Meghatrozzuk a scoliosis mrtkt,
ez lehet enyhe (20-nl kisebb), kzepes (20-40-os) s slyos (40-nl nagyobb) fokozat. A vizsglatot
kiegsztjk a lbak hossznak mrsvel s gerinc-rntgenfelvtellel, illetleg ortopdiai szakvizsglatot
krnk.
A gerinc mozgsnak megtlshez a fekv gyermeket felszltjuk, hogy ljn fel, majd llval rintse meg a
trdt. A gerinc mozgsnak flexis korltozottsga esetn ezek nem sikerlnek. Ujjbegynkkel tbb
szomszdos csigolya processus spinosust rintve felszltjuk a gyermeket, hogy trzst dntse oldalra. A gerinc
merevsge esetn a csigolyk egytt mozdulnak el.
3.10. Idegrendszer
Idegrendszeri tnetek, illetve idegrendszeri betegsg fennllsnak gyanja esetn rszletes, ismtelt s
kiegszt vizsglatokra (laboratriumi, kpalkot) van szksg. Az idegrendszer fejlettsge, fiziolgis
535

mkdse a csecsem, gyermek s serdl rsnek, fejldsnek alapfelttele s fokmrje. Nagyobb gyermek
s serdl neurolgiai vizsglata gyakorlatilag nem klnbzik a felnttek vizsglattl. Csecsemk, kisdedek
esetn nagy hangslyt kap a megfigyels, a motoros, nyelvi, kognitv s pszichoszocilis fejlettsg megtlse
(lsd nvekeds s fejlds fejezet).
A vizsglat sorn minden letkorban megtljk a tudatllapotot a beszdre, a megszltsra, az utastsra, a
fjdalomingerekre adott vlaszreakcik alapjn. Megfigyeljk a gyermek viselkedst, aktivitst. Kisdedek
szokatlan krnyezetben, pldul a vizsglasztalon nyugtalann, ingerlkenny vlnak. Ennek ellen- kezjeknt
a szokatlan nyugalom, illetve mozgatsra jelentkez nygssg, irritabilits meningitisre utalhat (paradox
irritabilits). rtkeljk a spontn aktivits esetleges cskkenst vagy teljes hinyt (alvs, sopor, coma),
szokatlan, knyelmetlen testhelyzet tartst (katatonia). Katatoniaszer ujj- vagy kztarts 3-4 hnapos korig
elfordulhat. A gyermek llsnak, tartsnak, jrsnak megfigyelsvel tjkozdunk a
mozgskoordincirl. Nagyobb gyermekekkel elvgeztetjk a clksrleteket (ujj-orr, sarok-trd stb.). A
vizsglatok rtkelsekor figyelembe kell venni, hogy a finomabb koordinci 4-6 ves korra alakul ki. A
reciprok mozgsok fiatal csecsemkn 2-4 hnapos korban jelennek meg, fl ves kor utn fokozatosan
eltnnek. Bizonyos reciprok mozgsok (pldul jrskor a karok lengse) ksbb is megmaradnak, hinyukat
krjelznek tekintjk. Megfigyeljk a jobb-, illetve balkezessget: 7 hnapos kor alatt a definitv kezessg
hemiparesis jele lehet.
Csecsemk vizsglatakor kivltjuk az si, n. jszlttkori reflexeket (automatikus jrs, Moro-reflex, keress szopreflex, fogreflex), melyek normlis esetben jellemz letkorokban eltnnek. Ms, n. posturalis
reflexek csak fiatal csecsemkorban jelennek meg (tnusos nyaki, nyaki belltdsi, Landau-, ejternyreflex),
s ugyancsak jellemz letkorban tnnek el, illetve perzisztlhatnak (20/5. tblzat).
21.6. tblzat - 20/5. tblzat. Az jszlttkori s

kivlthatsgnak megjelense s eltnse letkor szerint*
posturalis
reflexek
letkor
jszlttkori reflexek
Megjelenskor
Eltnskor
Automatikus jrs Moro-reflex
szlets
6 ht 3 hnap
szlets
Keres- s szopreflex
szlets
- bren
szlets
4 hnap 7 hnap
- alvs alatt
Fogreflex
szlets
- palmaris
szlets
6 hnap 10 hnap
- plantaris
Posturalis reflexek
Tnusos nyaki reflex Nyaki 2. hnap 4-6 hnap
belltdsi reflex Landau-reflex
3. hnap 9 hnap
Ejternyreflex
6 hnap
perzisztl
24
hnap
24
hnap
*Nelson, W. E, Vaughan III., V. C.: Textbook of pediatrics, 14. ed. Sounders, Philadelphia-London-Toron- toMontreal-Sydney-Tokyo, 1992.
A tnusos nyaki reflex kivltsakor a csecsem hanyatt fekv helyzetben fejt az egyik irnyba elfordtva a
megfelel oldali vgtagok extensija, az ellenoldaliak flexija jn ltre. A nyaki belltdsi reflex sorn a
hanyatt fekv csecsem trzse a fej elfordt- snak irnyba fordul. A Landau-reflex vizsglatakor a csecsemt
536

arccal lefel a mellkas-has hatrn keznkkel altmasztva megtartjuk, mire a fej, a trzs s a cspzlet
extensija figyelhet meg, mg a fej flexijakor a trzs s a csp is flexiba kerl. Az ejternyreflex az arccal
lefel nz helyzetben altmasztott csecsem gyors sllyesztsvel normlisan a karokban, kezekben s
ujjakban ltrejv extensit vizsglja.
Csecsem- s kisdedkorban az rzkr vizsglata nehezen kivitelezhet, rtkelse bizonytalan. Ebben a korban
szinte kizrlagosan a fjdalom percepcijnak megtlsre szortkozhatunk. Nagyobb gyermekek esetben
mr vizsglhat a helyzetrzs, a vibrci, a stereognosis, a hrzs s a tapintsrzs. A kisebb, rosszul
kooperl gyermekek esetben az agyidegek vizsglatakor is jelentsebb szerepe van a megfigyelsnek,
nagyobb gyermekek, serdlk vizsglatakor azonban a felntteknl alkalmazott technikkat hasznljuk. Az
nreflexek s a br- s nylkahrtyareflexek vizsglatnak mdszere s rtkelse nem klnbzik a felntteken
hasznlatostl, tudnunk kell azonban, hogy az Achilles- s a bicepsreflexet csak 1-2 hetes letkortl, a
tricepsreflexet 4-5 hnapos kortl lehet kivltani. A Babinski-jel csecsemkorban fiziolgisan kivlthat, a
pyramisrendszer krosodsnak jeleknt csak 2 ves letkoron tl rtkelhet. A vegetatv idegrendszer
mkdsre a pulzus, a lgzs, a kerings, a vrnyoms s a verejtkezs megtlse segtsgvel
kvetkeztetnk.
3.11. A nvekeds, a nemi rs s a fejlds megtlse

A nvekeds s/vagy fejlds menetben szlelhet eltrs az egyik legfontosabb jelzje szmos krllapot
kialakulsnak, illetve jelenltnek. Emiatt a szletstl egszen felnttkorig a nvekeds s a fejlds
menetnek megtlse, az egyes paramterek rgztse az egyik legfontosabb vizsglmdszer a
gyermekgygyszati gyakorlatban.
3.11.1. A nvekeds vizsglata

A nvekeds a testmretek nagyobbodsval jr mennyisgi vltozs. A fiziklis nvekeds megtlsre
mrhet paramtereket hatrozunk meg, s ezeket megfelel, korspecifikus referenciaadatokhoz hasonltjuk. A
gyakorlatban a leginkbb elterjedt mdszer az adott npcsoport nagyszm, reprezentatv gyermekpopulcijn
felvett adatok alapjn kialaktott percentilisgrbk, illetve tblzatok alkalmazsa. A percentilisgrbn, illetve
tblzatban feltntetett hatrok (3, 10, 25, 50, 75, 90, 97-es rtkek) megmutatjk, hogy az adott letkor
gyermekek hny szzalka rendelkezik a krdses mretnl kisebb, illetve nagyobb rtkkel. ltalnosan
elfogadott, hogy a referenciagrbk, tblzatok alkalmazsa esetn krosnak tljk meg a gyermeken mrt
adatot, ha az felette van a 97., illetve alatta marad a 3. percentilisrtknek.
3.11.1.1. Testtmeg (testsly)
A gyermek slyt meztelenl, legfeljebb kis nadrgban, a nap mindig azonos idpontjban, a reggeli rkban
mrjk, csecsemkorban 10 g, ksbbi letkorban 100 g pontossggal (20/1. bra a, b, 20/2. bra a, b).
Amennyiben a testhossz (testmagassg) a normlis tartomnyban van, sovnysg (alultplltsg, hypotrophia)
esetn a testtmeg a 3. percentilis alatt, elhzs (tltplltsg) esetn a 97. percentilis felett helyezkedik el. Mivel
a testtmeg nem csak az letkortl, hanem a testhossztl (magassgtl) is fgg, ezrt hasznlatosak mg a
testmagassgra vonatkoztatott testtmeg-percentilisek is, melyek nem a kortrsakhoz, hanem az azonos
testmagassg (testhossz) gyermekekhez (hossztrsakhoz) viszonytjk a testtmeget. Ez esetben is a 3.
percentilis alatt alultplltsgrl, illetve a 97. percentilis felett tltplltsgrl beszlnk.
3.11.1.2. Testhossz, testmagassg
A 0-2 ves kor gyermekek testhosszt csecsem- hosszmr asztalon, fekv testhelyzetben mrjk. Mrskor a
rgztett fggleges tmlaphoz r a gyermek feje, amelyet a fggleges, n. frankfurti vonalba (az orbita als
peremt s a tragus fels szeglett sszekt egyenes) kell belltani. A gyermek nyjtott egyenes tartsban,
nyjtott trddel fekszik, mikzben a mozgathat fggleges mrlapot fggleges talpskjhoz illesztve
leolvassuk a testhosszt.
A testmagassg mrst 3 ves kortl ll helyzetben, antropomterrel vgezzk. Az egyenes, de nem tl feszes
testtartsban, meztlb ll gyermek fejt a vzszintes frankfurti vonalba lltjuk, mikzben a kt lb ell nyitott,
htul csaknem zrt helyzetben van. Az antropomter vzszintes mrtskjt a gyermek me- diansagittalis
skjban a koponyatet legmagasabb pontjra (vertex) toljuk, s leolvassuk a magassgot l. (l. 20/1. bra a, b,
20/2. bra a, b). Alacsonynvs (nanosomia) esetn a mrt testmagassg a 3. percentilis alatt, krosan magas
nvs (gigantismus) esetn a 97. percentilis felett van.
537

3.11.1.3. Testfellet
Egysgnyi testtmegre jut testfelszn, mely annl nagyobb, minl kisebb a gyermek. Meghatrozst a
testhossz s a testsly alapjn nomogram segtsgvel vgezzk (20/3. bra a, b).
3.11.1.4. Testarnyok
A testarnyok az letkorral vltoznak, meghatrozsuk a testnvekeds proportionlt, illetve dysproportionlt
jellegrl ad felvilgostst. A fejmagassg : testhossz arny jszlttnl 0,25, kisdednl 0,17, felnttnl 0,130,14; az lmagassg : testhossz arny csecsemnl 0,65, kisgyermeknl 0,56, felnttnl 0,50; az als testfl :
fels testfl (symphysis alatti s feletti testrsz) arny jszlttnl 0,59, felnttnl 1,0.
3.11.1.5. Brredvastagsg
A tplltsg, a test zsrtartalmnak megtlsre szolgl mdszer. Alapja, hogy a subcutis vastagsga tkrzi a
teljes test zsrmennyisgt. Meghatrozst specilis eszkzzel (kaliperrel) a test klnbz helyein (hason,
cspn, subscapularisan, m. triceps felett) vgezzk gy, hogy a brt redbe emelve annak vastagsgt rgztjk.
Az rtkels percentilisgrbk segtsgvel vgezhet. A brredvastagsg sovnysg esetn kicsiny, elhzs
esetn nagy rtket mutat
20/1. bra a. Fik testtmegnek s testmagassgnak percentilisgrbi 0-6 ves kor kztt (Joubert, gfalvi s
Dar- vay nyomn. Mardi L.: Gyermekgygyszat, 2. kiads. Medicina Knyvkiad, Budapest 2002)
538

20/1. bra b. Lnyok testtmegnek s testmagassgnak percentilisgrbi 0-6 ves kor kztt (Joubert, gfalvi
s Darvay nyomn. Mardi L.: Gyermekgygyszat, 2. kiads. Medicina Knyvkiad, Budapest, 2002)
539

20/2. bra a. Fik testtmegnek s testmagassgnak percentilisgrbi 3-18 ves kor kztt (Eiben, Barabs s
Pant nyomn. Mardi L.: Gyermekgygyszat, 2. kiads. Medicina Knyvkiad, Budapest, 2002)
20/2. bra b. Lnyok testtmegnek s testmagassgnak percentilisgrbi 3-18 ves kor kztt (Eiben, Barabs
s Pant nyomn. Mardi L.: Gyermekgygyszat, 2. kiads. Medicina Knyvkiad, Budapest, 2002)
3.11.1.6. Fejkrfogat (fejkerlet)
Mrszalaggal a koponya frontooccipitalis kerletn (glabella s margo supraorbitalis ell, protuberan- tia
occipitalis externa htul) mrve az eredmnyt percentilisgrbe segtsgvel rtkeljk (20/4. bra a, b).
Macrocephalirl, illetve microcephalirl beszlnk, ha a fejkerlet a 97. percentilis felett, illetve a 3. percentilis alatt van.
3.11.1.7. Mellkrfogat
Mrszalaggal (tves korig fekve, ksbb llva) lgzsi kzphelyzetben, a processus xiphoideus
magassgban, a gerincoszlopra merleges skban mrjk, az eredmny percentilisgrbn rtkelhet (20/5.
bra a, b).
540

20/3. bra b. Nomogram a testfellet meghatrozsra a testhossz s a testsly alapjn 3 ves kor felett. (Slyom
J. Gyermekgygyszati diagnosztika s hormonvizsglatok. Medicina Knyvkiad, Budapest, 1998)
20/4. bra. Fejkrfogat-percentilisgrbk nemek szerint 0-2 ves kor kztt (Joubert, Darvay s gfalvi
nyomn. B- kefi D.: Gyermekgygyszati vademecum. Melinda, Budapest, 2003
3.11.1.8. Testtmegindex (TTI, BMI: body mass index)
A gyermek tplltsgi llapotnak, testfelptsnek megtlsre szolgl legelterjedtebb mutat. A gyermek
kilogrammban kifejezett testtmegt elosztjuk a mterben kifejezett testmagassg (testhossz) ngyzetvel
(kg/m2). rtkelst ellenttben a felnttekben alkalmazott gyakorlattl percentilistblzat segtsgvel
vgezzk (20/6. tblzat a, b). Nemzetkzi megllapods alapjn tlslyosnak tekintjk azt a gyermeket, akinek
BMI-rtke meghaladja az letkornak s nemnek megfelel 85. percentilrt- ket. Amennyiben a BMI a 95.
541

percentil felett helyezkedik el, obesitasrl beszlnk. Egyesek az obesitas helyett annak negatv kicsengse
miatt a tlslyossg hasznlatt javasoljk, s a 85-95. kztti percen- tilisrtkeket a tlslyossg
kialakulst megelz rizikllapotnak tekintik, mely nyomon kvetst, ellenrzst ignyel.
20/5. bra. Mellkaskrfogat-percentilisgrbk nemek szerint 0-2 ves kor kztt (Joubert, Darvay s gfalvi
nyomn. Bkefi D.: Gyermekgygyszati vademecum. Melinda, Budapest, 2003)
3.11.1.9. Gyarapodsi tem
Adott idtartam (csecsemknl hetente vagy havonta, gyermekeknl vente) alatt bekvetkez testtmeggyarapods mrtke (kg/h, kg/v). rtkelsre percentilisgrbe hasznlhat. Vizsglata a gyarapodsi zavarok
diagnosztikjban hasznos. Vontatott gyarapodsrl beszlnk amennyiben a testtmeg-gyarapods teme
krosan lass, fokozott testtmeg-gyarapods esetn az tem krosan gyors.
3.11.1.10. Nvekedsi tem
Az egy v alatti testmagassg nvekedsnek mrtke (cm/v). rtkelst percentilisgrbe segtsgvel
vgezzk (20/6. bra a, b). A hossznvekeds zavarainak diagnosztikja sorn hasznlatos paramter: krosan
alacsony rtk esetn lass, krosan magas rtknl gyors nvekedsrl beszlnk.
542

20/6. bra a. Fik nvekedsi sebessgnek percentilisgrbi (Tanner s Whitehouse nyomn, Arch Dis Child.
51:170, 1976)
20/6. bra b. Lenyok nvekedsi sebessgnek percentilisgrbi (Tanner s Whitehouse nyomn, Arch. Dis.
Child. 51:170, 1976)
3.11.1.11. Fogzs
543

A fogzs vizsglata a lthat tejfogak, illetve a maradand fogak rtkelse. A tejfogak megjelensi idpontja s
a fogvlts menete szles hatrok kztt vltozhat (20/7. tblzat).
3.11.1.12. Csontkor
A porcszvet elmeszesedsnek teme a biolgiai rs fokmrje, amit a csontmagvak megjelensnek
radiolgiai vizsglatval llapthatunk meg. Normlis viszonyok kztt a csontkor viszonylag jl korrell az
letkorral (kronolgiai korral), kros llapotokban azonban attl jelentsen eltr (retardlt csontkor, accelerlt
csontkor). jszltt- s csecsemkorban a trd, illetve a lbfej, ksbb a csukl- s a kzcsontok
rntgenfelvtelt ksztjk el, majd a felvtelt klnbz atlaszok letkorra jellemz rntgenfelvteleivel
hasonltjuk ssze.
21.7. tblzat - meghatrozshoz 3 s 18 ves kor kztt (fik)*

letkor
percentilisek
10
25
50
75
90
97
13,28
14,00
14,77
15,61
16,57
17,54
18,80
13,10
13,81
14,51
15,39
16,40
17,42
18,72
13,01
13,61
14,32
15,26
16,28
17,39
19,17
12,88
13,61
14,32
15,25
16,42
17,88
19,74
12,91
13,62
14,41
15,38
16,64
18,34
20,53
13,18
13,84
14,63
15,68
17,18
19,24
21,49
13,34
14,05
14,86
16,07
17,86
20,02
22,65
10
13,49
14,32
15,25
16,52
18,54
21,08
24,10
10,5
13,74
14,54
15,48
16,72
18,74
21,38
24,76
11
13,88
14,75
15,74
17,13
19,24
22,05
25,40
11,5
14,05
14,96
16,03
17,54
20,63
22,53
26,28
12
14,38
15,33
16,42
18,08
20,09
22,96
26,70
12,5
14,65
15,71
16,80
18,42
20,55
23,31
26,96
13
15,05
16,10
17,29
18,91
21,05
23,89
27,26
13,5
15,48
16,59
17,73
19,21
21,34
24,28
27,40
14
15,83
16,80
18,03
19,60
21,62
24,57
27,70
14,5
16,22
17,20
18,39
19,84
21,87
24,93
27,98
15
16,48
17,48
18,66
20,15
22,07
25,11
28,10
15,5
16,64
17,88
18,93
20,35
22,34
25,20
28,21
544

16
16,75
17,98
19,09
20,49
22,55
25,29
28,35
16,5
16,94
18,04
19,23
20,68
22,54
25,37
28,54
17
17,02
18,22
19,38
20,71
22,58
25,41
28,73
17,5
17,21
18,38
19,46
20,82
22,67
25,48
28,87
18
17,32
18,45
19,54
20,84
22,78
25,57
29,00
*Joubert, Darvay, gfalvi nyomn (Olh : Gyermekgygyszati kziknyv. Medicina Knyvkiad, Budapest,
2004)
21.8. tblzat - 20/7. tblzat. Fogfejlds

Fogak
Maradand fogak
Tejfogak
ttrs
Vlts
ttrs
fels
als
fels
als
fels
als
Kzps
metszk
6-8 h
5-7 h
7-8 v
6-7 v
7-8 v
6-7 v
Oldals
metszk
8-11 h
7-10 h
8-9 v
7-8 v
8-9 v
7-8 v
Szemfogak
16-20 h
16-20 h
11-12 v
9-11 v
11-12 v
9-11 v
Els
praemolaris
10-11 v
10-12 v
Msodik
praemolaris
10-12 v
11-13 v
Els molaris
10-16 h
10-16 h
10-11 v
10-12 v
6-7 v
6-7 v
Msodik
molaris
20-30 h
20-30 h
10-12 v
11-13 v
12-13 v
12-13 v
17-22 v
17-22 v
Harmadik
molaris
*Mardi L.: Gyermekgygyszat. 2. kiad. Medicina Knyvkiad, Budapest, 2002.
3.11.2. A nemi rs vizsglata

A nemi rs (puberts) folyamata olyan tmeneti idszak, melynek sorn kialakul a potencilis fertilits,
kifejldnek a msodlagos nemi jelek, tovbb az idszakot jelents szomatikus s pszichs vltozsok jellemzik.
A serdls sorn a kvetkez vltozsok jtszdnak le:
Adrenarche: a mellkvese megnagyobbodsa, a szrnvekeds megindulsa, fleg axillarisan.
Gonadarche: a gonad nvekedsnek, szveti talakulsnak kezdete, a hormonkpzds fokozdsa.
545

Thelarche: az eml nvekedsnek, a mirigyszvet megnagyobbodsnak kezdete.
Pubarche: a fanszrzet kifejldsnek megindulsa.
Menarche: az els menstruci bekvetkezse.
Spermarche: az els magmls bekvetkezse.
A nemi rs fiziklis jeleinek megtlsre lnyokban az emlk, fikban a genitalk (scrotum, penis, testis)
fejlettsgt, tovbb mindkt nemben a fanszrzet alakulst vizsgljuk. A fejlettsgi besorols alapjt mindkt
nemben a Tanner-fle t fokozat pubertsstdiumok jelentik (20/8. tblzat). A serdlsi jegyeket a Tannerstdiumok percentilisei segtsgvel rtkelhetjk (20/7. bra a, b). Fik heretrfogatnak meghatrozst
Prader-orchidometerrel vgezzk, s a mrt rtket az letkor szerinti irodalmi normlrtkkel vethetjk ssze.
Pubertas praecoxrl (korai nemi rs) beszlnk akkor, ha a msodlagos nemi jelek kialakulsa lnyoknl 8,
fiknl 9 ves kor eltt elkezddik. Pubertas tar- drl (ksi puberts) akkor beszlnk, ha a serdls jelei
lnyokban 13, fikban 15 ves kor utn sem jelentkeznek, tovbb akkor is, ha t ven bell lnyoknl a
thelarcht nem kveti a menarche, illetve fiknl a genitalk kezdeti nvekeds utn nem rik el a felnttkori
llapotot.
21.9. tblzat - 20/8. tblzat. Serdlsi jelek fokozatainak megllaptsa Tanner

szerint*
Fik
Genitalia
1. stdium
praepubertalis
2. stdium
a scrotum s a testisek mr megnagyobbodtak, a

scrotum bre vrss vlik, a penis nagysga
vltozatlan
3. stdium
a penis is megnagyobbodik (eleinte fkppen

hosszban) a scrotum s a testisek tovbbi
nvekedsvel egy idben
4. stdium
a penis nvekedse vastagsgnak s a glansnak

megnagyobbodsval
folytatdik,
tovbb
nagyobbodnak a testisek, s a scrotum bre sttebb
vlik
5. stdium
felntt genitalia
Testisvolumen
Prader-orchidometer
Lenyok
Mamma
1. stdium
praepubertalis, csak a papilla emelkedik el
2. stdium
az eml s a papilla kisfok elemelkedse, az areola

tmrjnek megnagyobbodsa l
3. stdium
az eml s az areola tovbbi nvekedse s

elemelkedse, de kontrjuk mg nem klnl el
546

egymst
4. stdium
az areola s a papilla kiemelkedik az eml kontrjbl
5. stdium
csak a papilla emelkedik ki, az areola ismt beolvad az

eml kontrjba
Mindkt nem
Fanszrzet
1. stdium
praepubertalis, fanszrzet nincs
2. stdium
szrvnyos, enyhn pigmentlt, finom

elssorban a penis bzisn s a labia mentn
3. stdium
sttebb, ersebb szl s gndrebb szrzet, amely

mr szrvnyosan a mons pubis fel terjed
4. stdium
felntt tpus szrzet, amely azonban mg lnyegesen

kisebb terletet foglal el, s nem terjed r a comb
medialis rszre
5. stdium
felntt tpus s kiterjeds szrzet (fikban a linea

alba mentn val terjeds kvetkezik be legksbb)
szrzet,
*Tanner, J. M: Growth at adolescents. 2. ed. Blackwell, Oxford, 1962.
20/7. bra a. A serdlsi jelek percentilisnek meghatrozsa lenyokban (Marshall s Tanner nyomn, Arch.
Dis. Child. 44:291, 1969)B: breast, eml; P: pubes, fanszrzet
20/7. bra b. A serdlsi jelek percentilisnek meghatrozsa fikban. (Marshall s Tanner nyomn, Arch. Dis.
Child. 45:13, 1970) G: genitalia; P: pubes, fanszrzet; T: testis
547

21.10. tblzat - 20/9. tblzat. sszefoglal tblzat a gyermek fejldsrl 5 ves

korig*
letkor
Nagymozgs
Finommozgs
Nyelv/beszd
Kognitv
1 hnap
flexortnus
kz
klben, hangra
20 cm-re fixl, arcot fixl, kvet,
dominancia,
fogreflex
sszerezzen,
habituci
anyja
hangjra
sszerendezetlen
megnyugszik
differencilatlan
vgtagmozgs
srs
2 hnap
ATNRkezt nyitogatja
dominancia, fejt
45-ban emeli
3 hnap
alkarra
kezt
kzpre szemvel a hang azonnal
fixl, hangadssal
tmaszkodik,
hozva nzegeti, irnyba tekint, 180-ban kvet, vlaszol
szimmetrikus
trgyat megfog
ggyg
kezben
fogott
vgtagmozgs,
trgyra nz
fejt
stabilan
tartja
6 hnap
forog,
hason
fekve kztmasz,
koordinlt
vgtagmozgs,
lbujjait
szjba
veszi
9 hnap
ngykzlbra ll, mutatujjt

nevre
mszik, esetleg hasznlja,
tiltst
l, ll
elenged, kzzel ciklizl
eszik
12 hnap
stabilan l, ll, 1- csippent fogs, els

szavak,
2 lpst megtesz kanllal
halandzsa
prblkozik
beszd, sok szt
rt
funkcionlis
jtk, krformt
helyre
tesz,
letakart
jtkot
megtall
18 hnap
nllan, stabilan 3
kockbl testrszeit
jr, szkre mszik tornyot
pt, megmutatja, 15firkl,
zoknijt 20 szt hasznl,
leveszi
szavakat utnoz
ki-bermol,
hzimunkt
szimbolikus jtk utnoz, szeret a
sajt
test csaldtagokkal
bevonsval
lenni
2 v
jl fut, lpcsn 5
kockbl
melllp
tornyot
pt,
knyvben lapoz,
tisztn
eszik,
kezet mos
szimbolikus
akarata
van,
jtkbabval
ellenkezik,
tbbszrsen
parallel jtk
eldugott trgyat
megtall
3 v
lpcsn
felfel ollval
vg, 3
szavas
vltott
lbbal gyngyt fz, 10 mondatot mond,
megy,
pros kockbl tornyot ragoz, 205 szt
lbbal
ugrik, pt
hasznl,
mi
triciklizik
ez? korszak
elnyjtott
s trgyat
torokhangokat kvet
ad
Pszichoszocilis
90-ban szemkontaktus,
mosolyog
biztosan
nyl, sok
hangzt leejtett trgy utn anyjhoz
fog,
hvelyk hasznlva
nz,
trgyakat szelektven
opponl,
egyik gagyog,
tgeti, rzza
ktdik, mimikt
kzbl msikba hangosan nevet
rti
tvesz,
szjba
vesz
figyel, kt
rti, jtszik,
utnoz
szavakat
kapcsol, kb. 50
szt
hasznl,
kpet megmutat
548
trggyal kukucs-jtkot
gesztust jtszik, idegentl
fl
4
kockbl
vonatot
pt,
msol,
rajzt
megnevezi, krt
msol, 3 formt
kirak,
3-ig
j
kontaktuskszsg,
rmmegoszts,
szeparcis
szorongs
szerepjtk,
msok
rzseit
megrti,
tudja
nevt,
nemt,
szobatiszta

megszmll
4 v
lpcsn
lefel ceruzt ujjai kzt
vltott
lbbal fogja, levetkzik,
megy, egy lbon egyszer
ruht
ugrl
felvesz
4-5
szavas
mondatokban
beszl, mirt
korszak, mest
mond, 4 sznt
megnevez
minta utn 5
kockbl kaput
pt,
embert
rajzol
3
testrsszel,
keresztet msol
bartja
van,
csaldtagok nevt
tudja,
gyakori
flelmek
5 v
biciklizik,
egy nllan ltzik
lbon
8
msodpercig
megll,
szkdcsel
Jl
rtheten
beszl, trtnetet
elmesl, szavak
jelentst
krdezi
minta
utn
kockbl lpcst
pt, emberrajza
jl
felismerhet,10ig megszmll
kooperatv,
egytt
jtszs,
energikus,
indulatos
Forrs: Mardi L.: Gyermekgygyszat, 2. kiads. Medicina Knyvkiad, Budapest 2002.
3.11.3. A fejlds vizsglata

A fejlds j funkcik kialakulsval, teljestmnyek javulsval jr minsgi vltozs. Csecsem- s
gyermekkorban az egyes funkcik, kszsgek kialakulsa letkorhoz kttt (a fejlds mrfldkvei). A
fejlds vizsglatnak legfontosabb eszkze a gyermek mozgsnak, hangadsnak s beszdnek,
gondolkodkszsgnek, szocilis kapcsolat kialaktsnak, magatartsnak, viselkedsnek megfigyelse.
Ennek sorn megtljk a nagy- s finommozgsokat, a nyelvi, kognitv s pszichoszocilis fejlettsget (20/9.
tblzat). Az rtelmi s mozgsfejlettsg becslsre csecsem- s kisdedkorban percentilistblzat is
hasznlhat (Lczy-tblzat).
Nagyobb gyermekek, serdlk fejldsnek vizsglata sorn a kognitv s a pszichoszocilis fejlettsget
vizsgljuk. A fejlettsgi szint megtlse a krelzmny felvtele, elbeszlgets, illetve esetleges kezelsgondozs sorn szerzett informcikon alapszik. A pszichs fejlettsgi szint felmrse sohasem lehet olyan
pontos, mint a nvekeds mrsekkel val s a nemi rs stdiumainak megllaptsa. Mindenre kiterjed
rszletes vizsglat komoly pszicholgiai jrtassgot ignyel. A gyakorl orvos azonban a serdlvel val
beszlgets s az informciknak a testi fejlettsggel val sszevetse alapjn a pszichoszocilis fejlettsgi
szintet megllapthatja. Ennek alapjn a gyakorlatban a serdlk kognitv s pszichoszocilis fejlettsgt korai,
kzps s ksi serdlkorra oszthatjuk (20/10. tblzat). A fejlds fiziolgistl val eltrseinek, az
esetleges pszichs zavaroknak, pszichitriai krkpeknek a diagnosztikja specilis szakembert s gyakorlatot
ignyel.
21.11. tblzat - 20/10. tblzat. A serdlkor kognitv s pszichoszocilis fejldsnek

stdiumai s fbb jellemzi*
Korai puberts
Kzps puberts
Ksi puberts
gyors testi nvekeds
a szlktl val fggetlenedsi kiegyenslyozottabb,

trekvs cscspontja
megalapozottabb fggetlensg
a csaldi befolystl a kortrsak viselkedsi normk vonatkozsban a

msik
nemmel
val
ltali befolysoltsg fel val a kortrsak hatsa a szli kiegyenslyozott
kapcsolatok
elmozduls kezdete
befolysoltsg helybe lp
kialakulsa, szerelmi kapcsolatok
a sajt testi felpts irnti fokozott vgyakozs a msik nem szmra a partnerkapcsolat a szli s a
rdeklds,
azonos
nem vonzv vlni
kortrsi kapcsolatok helybe lp
kortrsakkal val sszehasonlts
nmagrl
val
absztrakt kifel
irnyul,
nyitottabb a gondolkods kzppontjba a
gondolkods fokozdsa
gondolkods, a krnyezet irnti karrier, a tanuls, az letstlus, a
fokozd rdeklds
hzassg stb. kerl
549

*Daniel W. A.: Adolescents in health and disease. C. V. Mosby, St. Louis, 1977.
550

Laboratriumi diagnosztika Kovcs
L. Gbor, Ludny Andrea
Orvosi laboratriumi vizsglatokat a gygytmegelz tevkenysg minden fzisban alkalmazunk (21/1.
bra). Tgabb rtelemben laboratriumi vizsglatoknak nevezik azokat a fiziolgiai funkcionlis teszteket is,
melyeket specializldott klinikai szakterleteken kzvetlenl a betegeken vgeznek, pldul kardiolgiai,
lgzsfunkcis s neurolgiai mszeres in vivo mrsi eljrsokat (EKG, EEG, stb.).
21/1. bra. A laboratriumi vizsglatok hasznlata

A laboratriumi vizsglatokhoz rendszerint azokat a teszteket soroljuk, melyek a betegbl vett mintk in vitro
analzisn alapulnak (21/2. bra). Az albbi vizsglati irnyok tartoznak ide:
Klinikai biokmia.
Haemostasis s a vralvads vizsglata.
Laboratriumi hematolgia.
Laboratriumi immunolgia.
Laboratriumi toxikolgia.
Klinikai laboratriumi bakteriolgia, virolgia.
Molekulris genetika.
551
21. FEJEZET Laboratriumi

diagnosztika Kovcs L. Gbor,
Ludny Andrea
Molekulris patolgia.
A klinikai biokmiai vizsglatok nagy rsze a betegkzeli vizsglatoktl eltekintve csak minsgben
ellenrztt laboratriumokban vgezhet el. A laboratriumi vizsglatok eredmnyhez vezet folyamat
tbblpcss:
Preanalitikai fzis. A beteg elksztse a mintavtelhez, a mintavtel s a minta kezelse az analzis
megkezdsig. A vizsglatkrs a kezelorvos szemlyes dntse. A folyamatban rsztvevk sszehangolt
egyttmkdsrt is az orvos felels.
Analitikai fzis. A betegkzeli vizsglatoktl eltekintve a minta analzist laboratrium vgzi.
Posztanalitikai fzis. Az analitikai rtkelst laboratriumi szakember vgzi, az orvosi rtkels pedig a
laboratriumi szakorvos s a kezelorvos kzs feladata.
A laboratriumi vizsglatok folyamatt mutatja be szemlletesen a 21/3. bra, ezt a folyamatot trgyaljuk a
kvetkezkben lpsenknt.
21/2. bra. A laboratriumi medicina helye az orvosi gyakorlatban
552

Ludny Andrea
1. Laboratriumi vizsglatkrs
Az orvos laboratriumi vizsglatkrsnek legyen hatrozott clja (21/4. bra). Csak a betegsg diagnzist s
differencildiagnzist szolgl vizsglatokat, a kezels hatkonysgt ellenrz, illetve a szksges szrsi clt
szolgl vizsglatokat krjk. A vlogats nlkli, nagyszm laboratriumi vizsglat feleslegesen nveli a
kiadsokat, tovbb az lpozitv eredmnyek gyakorisgnak is kedvez (lsd ksbb a referenciatartomnyok
kialaktsnl).
21/3. bra. A laboratriumi vizsglatok folyamata
1.1. Szelektv (clzott) vizsglatkrs

Az anamnzis felvtele s a fiziklis vizsglat utn a betegek nagy rsznl akr tbb diagnzis is felvetdik.
Ismtelt vizsglatkor n az irnydiagnzis fellltsnak valsznsge, amelyet tovbb javthatnak a
betegkzeli gyorstesztek. A felttelezett diagnzis az alapja a clzott laboratriumi vizsglatkrsnek.
Gondoljunk mindig a kvetkezkre:
Mirt krem a vizsglat elvgzst?
Mit vrok a vizsglat eredmnytl?
Ha a vizsglati eredmny nem egyezik az ltalam elvrttal, vltozik-e diagnzisom?
Hogyan fogja a vizsglat a beteggel kapcsolatos tevkenysgemet befolysolni?
A vizsglat hasznra vlik-e a betegnek?
Aki a vizsglat krsekor nem tud felelni ezekre a krdsekre, nagy valsznsggel az eredmnyek birtokban
sem fogja megrteni azok lnyegt, s az informci felhasznlsra sem kerl sor, mg a krjelz eredmnyek
is feledsbe merlhetnek.
Pldk a szelektv vizsglatkrsre:
A diagnzis megerstse: hyperthyreosis gyanja esetn szabad T 4- s TSH-plazmaszint meghatrozsa, de
ha specifikus tnetek hinyban az a krds, hogy a betegnek van-e (egyltaln) pajzsmirigybetegsge, akkor
csak TSH-vizsglatra van szksg, mert normlis TSH-szint mellett igen valszntlen, hogy a betegnek
pajzsmirigyfunkcit befolysol betegsge lenne.
Differencildiagnzis: bilirubin- s hepaticus enzim tesztek a srgasgok klnbz forminak elklntsre.
Diagnzis finomtsa: a szveti krosods helynek kidertse izoenzimvizsglatokkal.
A betegsg slyossgnak megtlse: szrumkar- bamid- s/vagy kreatininkoncentrci ismerete
vesebetegsgekben.
A betegsg folyamatnak kvetse, ellenrzse: cukorbetegek kezelsekor a gliklt hemoglobin
kthavonknti mrse.
553

Ludny Andrea
Komplikcik, mellkhatsok feldertse: mjkrost gygyszerek nem kvnt mellkhatsainak ellenrzse
mjenzimvizsglatokkal.
A terpia idbeni kvetse: gygyszerek s gygy- szermetabolitok vrszintjnek ismtelt ellenrzse.
1.2. Szr (screening) jelleg vizsglatkrs

A szr jelleg vizsglatok nem vrt betegsgek feldertsre valk, ilyen irny tnetek hinyban, akr
egszsges szemlyeken, akr mr ms betegsg miatt vizsgltakon. A szrvizsglatokat standardizlt
vizsglati protokoll szerint vgezzk. Az ilyen tpus vizsglatok diagnosztikus hozadka ltalban kisebb, mint
a szelektv laboratriumi vizsglatok.
A kzegszsggyi szempontbl fontos betegsgek (npbetegsgek: cukorbetegsg, hypercholesterinaemia,
hypertonia), terjedben lv betegsgek (HIV- fertzs), veleszletett rendellenessgek (hypothyreosis) korai
diagnosztizlsra szenzitv, kellen specifikus s nagy populcin is kivitelezhet teszteket alkalmazunk. A
szrvizsglatok anyagi httert elre kell biztostani, s fel kell kszlni arra is, hogy a vizsglatokkal kiszrt
egynek megfelel orvosi elltsban rszesljenek.
A szrvizsglatok klnbz tpusaival tallkozhatunk az egszsggyi elltsban. A teljes lakossgot rint,
sokparamteres vizsglatok rfordts-haszon arnyai nem kedveznek az ilyen ltalnos programoknak. Mind
inkbb eltrbe kerlnek a magas rizikj npcsoportok clirnyos vizsglatai a veszlyeztet betegsgre
(pldul kzpkor nk os- teoporosisszrse). Az jszlttek szrsnek gyakorlata a legrgebben ismert, s
fggetlenl a gazdasgi vonzatoktl a leginkbb elfogadott. rkletes anomlik csaldi halmozdsa esetn
molekulris genetikai szrprogramok ismertek csaldtagok szrsre.
Mindezekhez a 21/1. tblzat nyjt szemlltet pldkat.
22.1. tblzat - 21/1. tblzat. Pldk szrvizsglati programokra

Betegsget kimutat program
Kmiai vizsglat
jszlttek
Phenylketonuria
szrum-fenilalanin
Hypothyreosis
szrum-TSH
Serdlk s fiatal felnttek

Drogfggsg
drogszrs
Terhessg
Az anya cukorbetegsge
plazmaglukz
Magzati velcsdefektus
anyai szrum-AFP
Ipar
lomexpozci
vrlom
Peszticidek
plazmakolinszterz-aktivits
Idsek
554

Ludny Andrea
Malnutritio
plazmaalbumin s/vagy -prealbumin
Pajzsmirigy kros mkdse
plazma-TSH
A betegeken vgzett n. szrtesztek ms szval rutinvizsglatok nem azonosak a nem beteg

(egszsges) egynek elbb emltett szrvizsglatval. ltalban valamilyen funkcira vagy valamilyen
szervre irnyulnak az ilyen tesztek, pldul a mjfunkcis teszt, ami llhat a bilirubinmeghatrozso- kon
kvl transzaminzok, y-GT, alkalikus foszfatz (ALP) enzim aktivitsnak mrsbl, tovbb albuminkoncentrci s esetleg protrombinaktivits meghatrozsbl.
A csoportos tesztmeghatrozsok, az n. vizsglati panelek a sokcsatorns analiztorok alkalmazsbl is
addhatnak: a krt vizsglati csoportban az automata programban egytt szerepl meghatrozsok szerepelnek.
A betegeken rutinszeren elvgzend vizsglati paneleket idelis esetben szigor protokollok szerint
alkalmazzk. A protokollokat az orvostudomny klnbz szakterleteinek vezet kpviseli a
bizonytkokon alapul orvosls szellemben dolgozzk ki: azaz a legjobb tudsunk szerint, standardizltan s
a kltsg-hatkonysg messzemen figyelembevtelvel.
2. A beteg elksztse laboratriumi vizsglatra

Az elkszts mdja fgg a vizsglattl s a mintavteltl. Standard krlmnyek biztostsval cskkenthetjk
a hibaforrsokat. Szmos biolgiai tnyez mdostja a vizsglat eredmnyt s rtkelst, ezek lehetnek
befolysolhatk s befolysolhatatlanok.
Befolysolhatatlan biolgiai faktorok a nem, az letkor, az etnikai sajtsgok, a veleszletett faktorok. Ezek egy
rszre a laboratriumi vizsglati eredmnyek rtkelsnl trnk ki rszletesebben.
2.1. Befolysolhat biolgiai faktorok

Ide tartozik: tpllkozs, hezs, alkoholfogyaszts, testtmeg, fizikai aktivits, testhelyzet, ghajlat,
hmrsklet, tengerszint feletti magassg, napszak, gygyszerek.
2.1.1. Az orthostasis hatsa

Hanyatt fekvsbl felllva az rplybl vz ramlik a szvetkzti trbe. Hosszas llskor ez a vrben a fehrje
3-8%-os s a fehrjhez kttt komponensek (pldul kalcium) szintjnek nvekedst, valamint vrsejtszmnvekedst okozhat, ami meghaladja az analzisek hibahatrt. A huzamos lls elssorban a hemoglobin, a
vrsvrtest- s fehrvrsejtszm, a he- matokrit, az sszfehrje, a koleszterin, az albumin, az immunglobulinok
s a kalcium vrbeli koncentrcijt fokozza. Oedems betegen a klnbsg mg kifejezettebb.
2.1.2. A vns kompresszi

10 percet meghalad pangats hasonl hats, mint az orthostasis, de kt percnl rvidebb kompresszi mg
nem okoz szignifikns vltozst. Az elnyjtott kompresszi hatsa oedems karon mg kifejezettebb.
2.1.3. A vizsglatot megelz tpllkfelvtel

Az tkezs a vrcukor-, a glutamin-piroszlsav- transzaminz (GPT, ALT), a klium-, a bilirubin-, a foszft-, a
hgysav-, a fehrje-, a kalcium- s a koleszterinszintet emeli. Elz esti zsiradkban ds tpllk, alkohol
fogyasztsa nveli a trigliceridrtket. Jllehet ltalnos vlemny szerint egy knny (zsrszegny) reggeli nem
okoz szignifikns eltrst a legtbb vralkotban, a legtbb anyagcsere-vizsglatnak mgis elfelttele a
tpllkfelvtel tilalma a vrvtelt megelz 12 rban (lsd hgyomri vrcukor-, zsrvizsglatok). Ezek a
megszort elrsok leginkbb a standardizlt paramterek megllaptshoz szksgesek.
2.1.4. Fizikai terhels
555

Ludny Andrea
tmeneti folyadkeltoldst eredmnyez az intravascularis trbl a szvetkzti trbe (haemoconcentratio), de
az izom eredet enzimek (CK, GOT, vagyis AST, LDH) nhny rval ksbbi szintemelkedse klnsen
nem edzett egyneknl mr az erfeszts induklta sejtkrosods kvetkezmnye.
2.1.5. Klinikai, diagnosztikus beavatkozsok

Ezek is befolysolhatjk a laboratriumi vizsglatok eredmnyt. Pldul a prostata manulis vizsglata vrvtel
eltt fokozza a savany foszfatz aktivitst, az eml vizsglata megemeli a prolaktinszintet. Glukzterhels alatt
a klium-, a foszft- s a magnziumkoncentrci is emelkedik. Intramuscularis injekci izomkrosods rvn
megnveli a kreatin-kinz-aktivitst s a mioglobinkoncentrcit, amit a beadott gygyszer mg tovbb
fokozhat. Sebszeti beavatkozsok emelik az akut fzis fehrjk koncentrcijt, s ezzel gyorstjk a
vrsvrsejt-sllyedst. Transzfzi sorn a vrksztmnyben lv glukz megemeli a vrcukorszintet,
infzik hemodilcit s elektrolitvltozsokat okoznak, mg ha nem is ez volt alkalmazsuk indoka.
2.1.6. A mintavtel idpontja

Egyes laboratriumi paramtereknek szignifikns napszaki ingadozsa van. A vas koncentrcija a dlutni
rkban ri el a maximumot, a kortizon, az epi- nefrin s a norepinefrin szintje reggel a legmagasabb, a renin, az
aldoszteron, a nvekedsi hormon, valamint parathormon a ks jszakai rkban a legtbb. A menstrucis
ciklus folyamn szmos paramter vltozik, nem csak a nemi hormonok. Gygyszerek, infzik szmos
laboratriumi vizsglat eredmnyt befolysoljk. Helyes, ha a mintavtelre a reggeli gygyszerelst
megelzen kerl sor. Ettl eltr esetben (pldul srgs vizsglatkor) a nem hgyomri vizsglat okt a
krlapon jelezni kell (infzi eltt, alatt, utn, postprandialis vrcukor stb.).
3. A mintavtel
A vizsglatok elvgzshez s az eredmnynek a krhz val ksedelem nlkli visszajuttatshoz a
laboratriumnak megfelel mintra, valamint a mintra vonatkozan pontos informcikra van szksge.
3.1. A beteg s a minta azonostsa

A vizsglatkrshez tartoz adatok (akr krlapon, akr szmtgpes terminlon keresztl tovbbtjk)
hibtlan kzlse s kezelse fontos a beteg s a minta azonostsban.
A legfontosabb adatok a krlap fejlcn a kvetkezk lehetnek: a beteg neve, szletsi ideje, TAJ-szma, a
mintavtel pontos idpontja, a vizsglat elrende- lje (orvosi pecstszm), a mintavev, egyb kzlendk,
valamint a megfelel helyen a krt vizsglatok bejellse.
A mintt tartalmaz n. primer edny vignettjn jl olvashatan a kvetkezknek kell szerepelni a tvedst
kizr azonostshoz: a beteg TAJ-szma, nevnek kezdbeti, a mintavtel pontos idpontja, a bekld
azonostja.
Vonalkd hasznlata lnyegesen megknnyti s felgyorstja nagyszm minta helyes kezelst. A
laboratriumba berkez (primer) ednyeken szerepl vonalkdjellst ugyanis a laboratriumi automatk is
ltjk, azaz a gpekbe helyezve a mintafelismerst kveten akadlytalanul kvetkezhet az analzis.
3.2. A vizsglati anyagok

Az albbi mintk kerlhetnek laboratriumi vizsglatokra:
Vns vr, szrum vagy plazma.
Artris vr, kapillrisvr.
Vizelet, szklet.
Liquor.
Kpet s nyl.
Sejt s szvet.
556

Ludny Andrea
Aspirtumok, pldul mellkasi, hasi, zleti folyadkok, sebvladk.
Kvek.
3.3. A biolgiai mintk kezelsnek egszsggyi szempontjai

A mintk kezelsre a helytl fggetlenl (pldul krteremben, orvosi rendelben, a beteg otthonban,
laboratriumokban vgzett vizsglat) szigor munkavdelmi szablyok vonatkoznak. Mind a vrvtelnl,
mind a primer csvek kezelsnl gumikeszty hasznlata ktelez.
Az egyszer hasznlatos eszkzk elrsainak szigor betartsa jelentsen cskkenti a fertzsveszlyt. A zrt
vrvtel alkalmazsa az orvosi laboratriumi tevkenysg alapvet kvetelmnyeihez tartozik.
3.4. Vrminta
Krhzi betegeknl ltalban a nap azonos idszakban (idelisan reggel 7 s 8 ra kztt), a reggeli
gygyszeradag bevtele eltt szoktk a rutinszer vrvtelt elvgezni. Jrbeteg-rendelseken ettl jelentsen
eltr idpontokban kerlhet sor a mintavtelre, rendszerint azonban a mr emltett dits megszortsok
betartsval. A beteg llapotban bekvetkez hirtelen vltozsok srgssgi vizsglatot tesznek indokoltt:
ilyenkor a vrvtel is eltekint a szoksos betegelksztsi elrsok betartstl.
3.4.1. A vrvtel eszkzei

Vrt az e clra gyrtott vrvteli csvekbe kell venni (primer csvek), melyek egyttal a tovbbi
mintaelksztsre is alkalmasak (zrtak, szllthatk, hthe- tk, centrifuglhatk, mrautomatkba
helyezhetk). A klnbz vizsglatokhoz kszen kaphat, egyszer hasznlatos, zrt vrvteli ednyeket
alkalmazunk, melyek az analzishez esetleg szksges alvadsgtlt a megfelel mennyisgben tartalmazzk.
Ktfle rendszer ltezik:
A vacutainer tpus gumidugs, zrt csvek, melyek belsejben vkuum van, ezrt a zrkupakot nem szabad
eltvoltani. A rendszer tovbbi tartozka specilis hvely ktvg tvel.
A lecsavarhat sapkval vagy dugval elltott csvek, melyekbe a vrt a sapka levtele utn nyitott mdon
fecskendvel tltjk. Ha ezekben alvadsgtl anyag van, akkor a cs oldaln jelzs mutatja, hogy meddig
teldjn vrrel.
Az utbbi rendszer olcsbb, de kevsb biztonsgos. A knnyebb kezelhetsg vgett a mintavteli ednyek
zrkupakja klnbz szn, de rendeltetsk s az adalkanyagok a vignettn is olvashatk. A 21/5. bra a
gyrt cgektl fggetlenl, tjkoztatskppen mutatja be a klnbz zrt vrvteli cs tpusokat.
Natv, alvadsgtl-mentes (piros) cs szilikonozott s szilikonmentes vltozatban is kaphat. Az alvadkkpzds utn a mintt centrifuglva a szrumot nyerjk vizsglati anyagknt. Egyes csvek apr manyag
golykat vagy glt is tartalmaznak az alvadk, az alakos elemek s a szrum szeparlsnak megknnytsre.
Ezek a csvek drgbbak, srga jelzsek.
EDTA kliumsjt tartalmaz (lila) csvet a teljes vr, a vrkp, a vrsvrtestek, valamint a
plazmakomponensek vizsglathoz hasznlunk.
Heparinos (zld) cs ltium-heparintot tartalmaz. Akkor vlasztjuk, ha mr az enyhe in vitro haemolysis is
zavarja a mrst (pldul plazmahemoglobin).
A citrtos cs (kk) 3,8% ntrium-citrt-oldatot tartalmaz edny. 1 : 9 citrt s vr arnnyal az alvadsi
vizsglatokhoz, 1 : 4 arnyban pedig (fekete kupakos cs) a vrsvrtest-sllyeds sebessgnek
meghatrozshoz hasznlatos. A csvek vkuumtartalma irnytja a helyes antikoagulns : vr arnyt.
Fluorid + K-oxalt vagy Li-heparin + jd-acett tartalm csvek (mindkett szrke) a plazmaglukz s a -tejsav
meghatrozshoz tetszlegesen hasznlatosak.
Heparinozott vegkapillrisok fehr zrkupakkal a sav-bzis paramterekhez, valamint elektrolitok,
metabolitok teljes vrbl vgzend, betegkzeli mrshez hasznlatosak.
557

Ludny Andrea
21/5. bra. Zrt vrvteli rendszer mintacsvei
3.4.2. A vnapunkci technikja

3.4.2.1. Vrvtel fecskendbe
A vrvtelt a beteg l vagy fekv helyzetben vgezhetjk, a lgatott kar kzelben lelnk. Ha a beteg magas
vizsglasztalon l, akkor llva is vgezhetjk, a lnyeg az, hogy mindvgig knyelmes helyzetben maradjunk.
A szksges vr sszmennyisgt befogadni kpes fecskendre 21-es (zld knusz) tt illesztnk. Kikeressk
a megfelel vnt. A vrvtel helye legtbbszr a kar perifris vnja, a knykhajlatban ltalban tallunk
alkalmas sszekt vagy fgat. Egszsges felnttn leggyakrabban a vnk mindenfle manipulci nlkl is
jl kivehetk, illetve tapintssal fellelhetk. Ha alkalmas vna nem lthat, akkor a knykhajlat fltt kb.10
cm-re enyhe elszortst alkalmazunk szles, tpzras vagy egy mozdulattal nyithat csat gumiszalaggal.
Szksg esetn az alkar oldaln, esetleg a kzhton is prblkozhatunk. A nehezen mutatkoz vna feletti brt
pas- kolva vagy az alkar fell a brt felfel simtva a vnk jobban kidomborodnak. Kt percen tli pangatst ne
alkalmazzunk.
A brt a kivlasztott vnaszakasz felett izopropilal- kohollal titatott vattval letiszttjuk, a nhny
msodpercnyi szrads kzben a fecskendt gyesebbik keznkbe fogjuk, s a trl eltvoltjuk a vdburkot. A
tervezett punkci helynl szabad keznkkel alulrl a kart tfogva a brt megfesztjk, ezzel egyben a kar
elmozdulsa ellen is vdekeznk.
A fecskendt a tvel a vna lefutsi irnyban a brfelsznhez kpest mintegy 30-os szgben tartva a brt rvid
mozdulattal tszrjuk, vigyzva, mert br alatt a t mr igen knnyen siklik elre. vatosan tszrjuk a
vnafalat, a vna tmrjnl nem mlyebben. A fecskendt ekkor kiss lesllyesztve, a t hegyt a vnn bell
annak tengelyben elretoljuk nhny mm-rel, hogy a t ferde nylsa bizonyosan teljes egszben a vna
regbe kerljn. Ids emberek vni a laza br alatt knnyen kitrnek a t ell, knnyen sztrepednek,
nagyobb vatossgra van szksg. A fecskendt vltozatlan helyzetben tartva, msik keznkkel a dugattyt
lassan visszahzzuk (minl vastagabb a fecskend, annl lassabban), a vrnek knnyedn kell a fecskendbe
ramlania. A kell mennyisg elrsekor az elszortst felengedjk, a fecskendt a tvel egytt eltvoltjuk, a
nyjtva tartott karra a szrs helyre szraz vattt helyeznk, amelyet a beteg msik kezvel tfogva tbb percen
keresztl rszort a szrs helyre, a knyk behajltsa nlkl; alvadsgtlt szed vagy vrzkeny beteg akr
tz percen tl is. Rgzt tapaszt csak akkor alkalmazhatunk, ha a betegnek nincs tudomsa ezzel szembeni (elg
gyakori) tlrzkenysgrl.
A fecskendbl a vrt az elzetesen megfelelen feliratozott vkuumos mintacsvekbe adagoljuk a dug
egyszer tszrsval: a vkuum a megfelel mennyisg vrt a cs belsejbe szvja (zrt vrvteli rendszer!).
A mvelet utn a fecskendt a tvel egytt azonnal gyjtdobozba dobjuk. Az alvadsgtlt tartalmaz
mintacsveket ksedelem nlkl tbbszr (legalbb tszr) fel-le fordtjuk (de nem rzzuk), hogy az
alvadsgtl alaposan elkeveredjk a vrrel.
Elfordulhat, hogy vrvtel kzben tovbbi mintavtelhez fecskendt kell cserlnnk, vagy esetleg a vrvtelt
intravns injekcival folytatjuk. Ilyenkor az esetleges leszortst felengedjk, szabad keznk hvelyk- s
mutatujjval a t knuszt megfogjuk, kis- ujjunkkal a vnban nyugv t hegye felett a brre finoman
rtapintunk, hogy a vr visszafolyst megakadlyozzuk, a fecskendt csavar mozdulattal levlasztjuk a trl,
s az j fecskendt a knuszba szortva folytatjuk tevkenysgnket.
3.4.2.2. Vkuumcsves vrmintavtel
558

Ludny Andrea
A vkuumcsves vrmintavtel annyiban klnbzik a lertaktl, hogy a vnapunkcit specilis tltsz
hvelybe (harangnak is nevezik) illesztett ketts t kls vgvel vgezzk, majd a vkuumos csvet dugjval
elre a hvelybe tolva rszrjuk a bels tre, s hagyjuk a vrt szabadon a csbe ramlani. Ha ez befejezdtt, a
csvet kihzzuk a hvelybl, s vagy befejezve az akcit, kihzzuk a hvellyel egytt a tt a vnbl, vagy j
csvet illesztve a hvelybe folytatjuk a vrvtelt.
A cscsere kzben a bels tre visszanyomul rugalmas anyag meggtolja a vr csurgst.
A vrvtel befejeztvel a hvelyt (ha egyszer hasznlatos) a ketts tvel egytt bedobjuk a gyjtbe.
Kereskedelmi forgalomban a hvely tbbszr hasznlatos formja is kaphat.
3.4.2.3. Intravns kanl behelyezse
Rvid idn belli ismtelt vrvtelhez (terhelses vizsglatok, intenzv betegellts), klnsen rossz vnj
betegen, hogy ne kelljen a beteget gyakran megszrni, rvid manyag kanlt helyezhetnk be egy megfelel
vnba (lehetleg ne a knykhajlatba vagy a csukl tenyri oldalnl), s tapasszal rgztjk. A kanlt a
vrvtelek kztt az regt kitlt mandrin tartja lezrva. Vrvtelkor a mandrint kihzzuk, fecskendvel 1 ml
vrt leszvunk, azt nem hasznljuk fel, a vrmintt msik, tiszta fecskendbe szvjuk. Ennek eltvoltsa utn a
kanlbe 1 ml heparinos fiziolgis soldatot injektlunk s visszahelyezzk a mandrint.
A kanlbehelyezs kismttnek szmt, orvosi feladat. Felgyelet melletti elsajttsa a szakorvoskpzs
trzsanyaghoz tartozik.
3.4.2.4. Arterializlt kapillris vr vtele
Olyan vizsglatokhoz hasznljuk vns vr helyett, ahol mi az artris vr paramtereire vagyunk kvncsiak, de
a sokkal invazvabb artris vrvtelt el akarjuk kerlni (pldul a vr tejsav- vagy sav-bzis paramtereinek
meghatrozshoz).
A melegen tartott, j kerings kzujjak szrsra spontn kibuggyan vre gyakorlatilag az artris viszonyokat
tkrzi. Hidegben az ujjakat elzleg ersen drzslni kell.
A II-IV. ujj krmpercnek laterlis rszn ejtjk a szrst a rugs s egyszer hasznlatos tt tart szerkezettel
(az ujjbegy cscsa sokkal rzkenyebb s vre kevsb arterializlt). A spontn kibuggyan vr- csepphez
tartjuk a heparinozott vegkapillris egyik vgt, a kapillrist kiss lefel dntve az a vrt beszvja. gyeljnk a
buborkmentessgre. Az vegkapillrisba parnyi rozsdamentes acltt helyeznk, s a kapillris kt vgt a
mellkelt fehr kupakokkal a kls lgtrtl elzrjuk. Egy a kapillris oldalhoz tartott mgnessel az acltt
oda-vissza hzogatva oldjuk be a heparint a kapillris falrl a vrbe.
3.4.2.5. Vrvtel egyb specilis mintatrolkba
Bakterolgiai (pldul hemokultra), parazitolgiai, szerolgiai vagy ramls citometriai vizsglatokhoz a
vrmintkat szigor elrsoknak megfelel specilis ednyekbe kell felvenni s az analzisig trolni. Specilis
ednyeket ignyelnek a rendkvl rzkeny molekulris genetikai vizsglatok is (pldul fertz gensek
kimutatsra).
3.4.2.6. Artris vrvtel
Artris vrvtelhez leginkbb az intenzv betegelltsban folyamodunk, ha a beteg keringsi llapota a
vnapunkcit nem teszi lehetv. A beavatkozs orvosi feladat, s szakorvosi vgzettsget vagy szakorvosi
felgyeletet ignyel. A mintn fel kell tntetni az artris eredetet.
3.4.2.7. Szrpapros vrvtel
A mintavtelnek ez a mdja elssorban szrvizsglatoknl terjedt el. A szrpapron beszrtott vr- cseppek a
kis mintaigny, clzott laboratriumi vizsglatoknak megfelelnek. A knnyen kezelhet s szllthat mintk
lnyeges anyagi rfordts nlkl juttathatk el a szrprogramot irnyt, esetleg tvoli laboratriumi
kzpontba (pldul jszlttek TSH- szrse).
3.4.2.8. A vrmintk elksztse laboratriumi vizsglatokhoz
559

Ludny Andrea
A mintt a mintavtelt kveten ksedelem nlkl, a vizsglati anyagnak megfelel krlmnyek kztt kell
laboratriumba szlltani. A szllts sorn ltalban az extrm fizikai (hmrsklet) s mechanikai (rzkds)
hatsok elkerlsre kell trekedni. Klnleges esetekben a megfelel krlmnyek a mrend
komponenstl fggen igen eltrek lehetnek: pldul akr jgfrd (vrammnia), melegtett s termosztatizlt szllts (krioproteinek, hemokultra), fagyasztott vagy liofilizlt plazma (peptidek s hormonok).
A vrminta teljes vrknt csak akkor tovbbthat laboratriumba, ha a minta ksedelem nlkli szlltsa s
laboratriumi feldolgozsa biztostott. Ellenkez esetben akkor jrunk el leghelyesebben, ha a mintavtelt
kveten (pldul csaldorvosi rendelben) a szrum vagy plazma levlasztst centrifuglssal elvgezzk, s
az gy nyert mintkat htszekrnyben (4 C) troljuk, bevrva a nem srgs anyagok regulris laboratriumi
transzportjt. A mintk sszettele ugyanis lnyegesen nem vltozik, ha figyelembe vesszk a kvetkezket.
A teljes vrmintt kmiai s hematolgiai vizsglatokra soha ne tegyk htszekrnybe, hanem centrifugljuk
le: az alvadsgtolt mintt azonnal, a natv vrt a szobahmrskleten bekvetkezett teljes alvads utn (min.
15 perc).
Szrum vagy plazma nyershez a natv vagy alvadsgtolt vrmintt szobahmrskleten 2000 x g
centrifuglis ervel 15 percig leptjk. A szrum mint fellsz eltvoltst az alvadk tetejrl dekantlsnak nevezzk: elvgzse kt rn bell ajnlott. Az alvadsgtolt vrbl centrifuglssal
szupernatnsknt plazmt nyernk. Az utbbi csaknem azonos a kering vr sejtmentes frakcijval, de
alvadsgtlt is tartalmaz. A fellszt (szrumot, illetve plazmt) egy msik szraz ednybe tpipettzhatjuk, s megfelelen jellve htszekrnyben trolhatjuk.
A szrum-, illetve plazmamintk az enzim- s szub- sztrtvizsglatokhoz, plazmafehrjk, immunglobulinok
s specifikus antitestek meghatrozshoz
1. 8 C-on egy htig eltarthatk, de pldul a hrzkeny LDH 4-5 izoenzimfrakcikat nhny napon bell meg
kell hatrozni.
A szteroidhormonok s a tumormarkerek ltalban relatve stabilak, szobahmrskleten akr 3 napig is. A
peptidhormonok meghatrozshoz a mintkat fagyasztva kell trolni (-20 C), ha aznap nem kerlnek
meghatrozsra. Klnsen instabil paramter tbbek kztt az ACTH, a VIP, az inzulin, a nvekedsi
hormon, a kalcitonin.
Az alvadsi vizsglatokhoz hasznlt thrombocyta- szegny plazma a 9 : 1 arny citrtos vrbl 1500 x g 15
perces leptssel nyerhet, a vrvteltl szmtott maximum 8 rig szobahmrskleten trolhat, de az
alvadsi faktorok aktivitsa hrom rn bell meghatrozand.
A vrkenet vizsglata K-EDTA-s teljes vrbl 5 rn bell elvgzend. A teljes vrkp automatval
(fehrvrsejt-differencilssal egytt) a vrvteltl szmtott 8 rn bell meghatrozand, de a csak
vrsvrtest- s fehrvrsejt-szmolshoz 24 rt is vrakozhat szobahmrskleten a minta. Mrs eltt a
mintt rzs nlkl alaposan fel kell keverni: erre legalkalmasabb a csveket lassan forgat-bil- legtet kln
kszlk, ha automatnk ezt egybknt nem vgezn el.
A szrum- vagy plazmamintk hosszabb trolsa mlyhtst ignyel (egyesek -70 C-ot). Felolvaszts utn az
ismtelt fagyaszts ltalban nem engedhet meg.
3.5. Egyb biolgiai mintk

3.5.1. Vizeletmintk
Minsgi (kvalitatv) vizeletvizsglatokhoz a kzpsugrbl felfogott random (tetszleges idpont)
vizeletmintt vagy reggeli els vizeletmintt hasznlhatunk. Az utbbi megfelelbb a spontn
koncentrlkpessg vizsglata szempontjbl. Mennyisgi (kvantitatv) vizeletvizsglathoz rendszerint 24 rs
idtartamban gyjtjk a vizeletet. A gyjtst a beteg res hlyaggal kezdje s fejezze be. A gyjtsi id vgn a
megmrt trfogatot s a gyjtsi idt feljegyezzk a ksr krlapon. A laboratrium szmra szksges
mennyisget (ltalban 10-20 ml) az sszekevert vizeletbl emeljk t az erre a clra forgalmazott, jl zrd,
srga fedel, feliratozott tgelybe.
3.5.2. Szkletmintk
560

Ludny Andrea
A szklettartlyokat laboratriumunk az NTSZ ltal forgalmazott standard, ketts fal ednyknt szerzi be.
3.5.3. Punkcis folyadkok, biopszis anyagok, mikrobiolgiai mintavtel

A klinikai biokmiai vizsglatok sorn jrszt PCR technikt alkalmaz, molekulris biolgiai mdszerekkel
vgzik a klnbz fertz gensek gyors s nagy rzkenysg kimutatst. A mintavtelre s a szlltsra
alkalmas, specilisan kikpzett ednyek a laboratriumokbl ignyelhetk.
4. A minta feldolgozst zavar tnyezk

A mintavtelnl, a mintaszlltsnl s az analzist kzvetlenl megelz mintakezelsnl elfordul
rendellenessgek akr lehetetlenn is tehetik a vizsglati eredmnyek rtkelst. A vizsglatra nem megfelel
minta az esetek jelents rszben rnzsre felismerhet, de gyakran csak a laboratriumba rkezs utn fedezik
fel a rossz mintt. Ilyenkor j minta szksges a vizsglat elvgzshez. Olykor csak a kapott vratlan rtk
hvja fel a figyelmet a problmra.
A zavar tnyezk lehetnek in vivo eredetek (haemolysis, hyperbilirubinaemia, lipaemia), de keletkezhetnek
in vitro is (haemolysis, fertzds, lls kzbeni biolgiai vltozsok, pldul glikolzis).
Vrmintt infzi vagy transzfzi folyamn a szerelk tjn keresztl nem szabad venni. Az infzis oldat
felhgtja a vrmintt, megvltoztatja sszettelt. Glukz bevitelekor pldul a plazmaglukzrtket tudja
extrm mdon meghamistani. A mintavtelt infzi vagy transzfzi alatt az ellenkez oldali vgtagon kell
elvgezni.
Haemolysist okoz vnapunkci sorn a felesleges pangats (elnyjtott vns elszorts), az erltetett szvs, de a
teljes vrminta hosszas trolsa, rzkdsa, htszekrnyben trolsa s megfagysa is. Ilyenkor a vrsvrtestalkotk a plazmba ramlanak: pldul klium, vas, hemoglobin, enzimek (pldul LDH). A szrumban 0,2 g/l
hemoglobin mr szrevehet vrses elsznezdst okoz. Az in vivo s in vitro haemolysis elklnthet
haptoglobinmeghatrozssal: in vivo eredet haemolysis esetn a minta haptoglobin- szintje alacsony vagy nem
is mrhet.
A bilirubin napfny hatsra lebomlik.
Nem megfelel edny hasznlata is zavar tnyez lehet: ha a vrt alvadsgtlval vesszk le pldul egy
szrumot ignyl vizsglathoz, vagy teljes vrre lenne szksgnk, de a vrminta alvadkos (vrkp).
Szennyezdsek is elfordulhatnak, ennek elkerlsre hasznlatosak a biztosan tiszta egyszer hasznlatos
csvek. Mikrobiolgiai, biolgiai vizsglatokhoz az ednynek nem csak tisztnak, hanem sterilnek is kell
lennie, hogy a kontaminldst elkerljk.
Az analzist mindig a primer mintacsvekbl vagy ednyekbl kell elvgezni.
4.1. Elgtelen minta

Haemoconcentratio, magas hematokrittel jr betegsg esetn a szoksosnl kevesebb szrum vagy plazma
nyerhet a vrbl, ezt is vegyk elre figyelembe. A vrvtel eltt kell eldnteni, hogy a vizsglathoz mennyi
vrre van szksg, milyen csveket alkalmazzunk, s szmoljuk ki a szksges vrmennyisget. Alvadsgtlt
tartalmaz csbe a megjellt mennyisg vrt fogjuk fel. Ha kevesebb a vr, felhgul az antikoagulnssal, ha
tbb, koncentrltabb lesz, mint amellyel elvileg szmolunk, s alvadkos is lehet.
4.2. Elgtelen vagy hibs adatok miatt a minta s/vagy a beteg

nem azonosthat
Szrummintknl a hyperlipaemia okozta zavarossg, amely akr tejszer is lehet, tovbb hyperbilirubinaemia (icterus) s haemolysis okozhat zavart a mrsnl. Ha ezek a faktorok in vivo eredetek, az analzis
sorn rszben meghatrozsra is kerlhetnek. Hematolgiai, illetve vralvadsi vizsglatoknl mind a
haemolysis, mind a lipaemia, mind az alvadkkpzds jelentsen befolysolja az analzis eredmnyt.
4.3. A mintaszllts sorn elfordul gyakoribb hibk
561

Ludny Andrea
Extrm hmrskleti hatsok (mind a magas, mind az alacsony hmrsklet kros lehet), rzkds, trs,
szennyezds, elfolys, a szllts idejnek elhzdsa, a megfelel llvnyzat vagy tartly hinya, a minta
fogadsnak s tadsnak dokumentltsga kimarad mindez hatvnyozottan fordul el olyan helyzetekben,
amikor a folyamatos mintaszllts nem biztostott, azaz megritkult szlltsi krjratok ltjk el a feladatot a
regulris vrvteli helyek (osztlyok) s a laboratrium kztt.
5. A mintk feldolgozsa
5.1. Betegkzeli vizsglatok
A betegkzeli, ms nven beteggy melletti, laboratriumon kvli tesztek (idegen kifejezssel point of care test,
POCT) olyan gyorsan s helyben elvgezhet vizsglatokat jelentenek, melyek a diagnosztikt s a kezels
ellenrzst elsegtik, s gy a beteg javt szolgljk. Az orvos, az polszemlyzet vagy akr a beteg is kpes
ezeket elvgezni.
A betegkzeli vizsglatok legfbb jellemzje a gyorsasg. A krds (vizsglatkrs) s a vlasz (vizsglati
eredmny) kzti t rvidre zrul, az analzist vgz szemly maga dnthet az eredmny birtokban (21/6. bra).
21/6. bra. A laboratriumi vizsglat folyamata az id fggvnyben TAT: turnaround time

A betegkzeli vizsglatok lehetsgei:
In vitro vizsglatok.
Ex vivo rzkelk.
In vivo rzkelk, ez utbbiak a beteggyhoz kttt slyos betegek folyamatos monitorozsra hasznlatosak.
Az intenzv osztlyokon gyakran ilyen elektrokmiai mdszerekkel s rzkelkkel ellenrzik a betegek
llapott.
A betegkzeli kmiai vrvizsglatokat a kvetkezk jellemzik:
Gyorsasg.
Az analzist teljes vrbl vgzik (nem kell centrifuglssal idt tlteni).
Szelektlt paramterek.
Adott paramter kvetses vizsglatra is alkalmas.
Lehet szakaszos (in vitro tesztek) s folyamatos monitorozs (in vivo rzkelk).
A 21/2. tblzat szmos pldt sorol fel. Vannak ezek kztt a betegek nvizsglatra, a beteg szoksos
letkrlmnyei kztt is alkalmazhat mdszerek: a vrcukorszint monitorozsa, vizeletketontestek kimutatsa
cukorbetegeken, a vizelet-pH kvetse vesekves betegeken, a protrombinaktivits kvetse alvadsgtl
kezelskor, terhessg, illetve ovulatio kimutatsa.
A betegkzeli tesztek hasznlatban s rutinszer alkalmazsban egy kzpontostott klinikai laboratrium
feladata a tesztek ellenrzse, a teszteket alkal mazk kpzse s a megfelel kpessg ellenrzse, belertve a
betegeket oktat egszsggyi dolgozk megfelel kikpzst is, mivel az utbbiaknak kell a tesztek helyes
alkalmazsba a betegeket bevezetni.
22.2. tblzat - 21/2. tblzat. Pldk a bevezetsre kerl ismertebb betegkzeli

vizsglatokra
562

Ludny Andrea
Kmiai tesztek
Mikrobiolgiai tesztek
vrcukor
Strep A
hemoglobin
mononucleosis
CRP
Helicobacter pylori
alvads
RS vrus
gygyszerek, mrgek
influenza
szvbetegsgmarkerek
Chlamydia
koleszterin
gonorrhoea
terhessg
Candida
vizelettesztek
parazitolgia
alkohol s drogok
5.2. Srgssggel krhet laboratriumi vizsglatok

A laboratriumi vizsglatok eredmnye htkznapokon mr a krs napjn visszakerl a kezel orvoshoz, de
nhny specilis vizsglat tbb napot is ignybe vehet. Indokolt esetben srgs vizsglati krssel szeretnnk a
beteget rint konkrt krdsre mielbb feleletet kapni.
A turnaround time (TAT, lelettfordulsi id, lsd 21/6. bra) a vizsglat rendelstl a laboratriumi
eredmnyek visszarkezsig eltelt id. Tgabb rtelemben a fogalom az elbbieken tl a laboratriumi lelet
orvosi rtkelst, az orvos ezen alapul dntst is magban foglalja, egszen a kvetkezmnyes
beavatkozsig. Mindkt rtelmezs szerint nyilvnval, hogy az idtartam nem csak az analitikai, hanem a pres posztanalitikai folyamatokat is tartalmazza.
Az eljrs felgyorsthat a minta soron kvli feldolgozsval. A laboratriumot idben rtestjk, s
egyeztetjk a minta-elkszts mdjt, ezltal a labor megfelelen fel tud kszlni a minta fogadsra. Mind a
krlapon, mind magn a mintn egyrtelmen feltntetjk a SRGS jelzst. Ha a minta nem srgs krsek
teljestsre is szolgl, a krlapon minden esetben jelezni kell a szokvnyos feldolgozsi ignyt is. (Ilyenkor a
laboratrium megfelel elkszts utn trolja a mintt egy vagy tbb ksbbi analzisre.)
A posztanalitikai szak lervidthet, ha a krlapon az eredmny kzlshez elrhetsgnket is feltntetjk.
Termszetesen ez nem szksges, ha online sszekttets van az adott laboratrium s orvos kztt. A
laboratriumi orvossal az esetet megbeszlve az ismtl vagy kiegszt vizsglatok szksgessgt is
tisztzhatjuk.
A srgs vizsglati krst elsdlegesen a beteg llapota indokolja. Ez igaz mg akkor is, ha figyelmetlensgnk
okn maradna el a vizsglatkrs a megszokott (reggeli) idben.
5.2.1. A srgssgi orvosi laboratriumi ellts

A srgssgi laboratriumok a centralizlt orvosi laboratriumok terletn vagy attl szeparltan, kln
rszlegkknt mkdnek, megszakts nlkl az v minden napjn s a nap minden rjban. A vizsglatok
fogadst kveten a srgs mintkat a regulris mintkkal megegyez minsgi kvetelmnyek kztt, a
szakkpzett szemlyzet magas mszerezettsggel, soron kvl analizlja. A laboratrium ezekben az esetekben
is garantlja a standard minsget. A folyamatos zemmdot a laboratrium szemlyzete vagy nappali s
gyeletes rendszerben, vagy teljes szemlyzettel, mszakszer szolglatban biztostja.
563

Ludny Andrea
Az ilyen laboratriumok elrhetsge ismert, megegyezik a centralizlt orvosi laboratriumokval. Egyszerbb
vizsglatokkal a legkzelebbi hagyomnyos laborgyeletet kell ignybe venni.
5.2.2. Mely vizsglatok krhetk srgssggel

Vannak laboratriumok, ahol ltalban listn ismertetik azokat a vizsglatokat, melyeket idkorltozs nlkl
tudnak vllalni a betegelltsban. A srgs vizsglatok kltsgignye minden szempontbl meghaladja a
hagyomnyos analzisekt, a srgs vizsglati eredmny gyors hasznosulsa viszont mindig elvrhat: a lelet
birtokban az orvosi rtkelsre haladktalanul sort kell kerteni s a dntsnek a beteg rdekt kell szolglni.
5.2.3. A laboratriumi vizsglat megismtlse

A laboratrium rendszerint kln krs nlkl, automatikusan megismtli a vizsglatot, ha az eredmny extrm
mrtkben eltr a referenciatartomnytl. Ha az rtk ismtelten megerstst nyer, azonnal rtesti a vizsglatot
kr orvost a mrsi eredmnyrl. Ha a preanalitikai hiba lehetsge a konzultci sorn nem zrhat ki, j
mintt kell kldeni a vizsglat megismtlsre.
A kezel orvos gyakran akkor kri a vizsglat megismtlst, ha az eredmny szmra vratlan: pldul a
terpis beavatkozs ellenre nem tall rtkelhet klnbsget, vagy ppen tl nagy eltrs mutatkozik a
visszarkez leletben.
A vizsglat megismtlsnek felvetse eltt rdemes vgiggondolnia a vizsglati eredmnyeket befolysol
preanalitikai s analitikai tnyezket s hibaforrsokat. Ezeket a ksbbiekben trgyaljuk, itt csak felhvjuk a
figyelmet egyes lehetsgekre:
Ismtelt vizsglatnl adott paramter eltrse a korbbi rtktl szrmazhat rszben a minta biolgiai
ingadozsbl, rszben a mrs analitikai hibjbl (a kett sszegzdik).
Csak a mdszertanilag s mrstechnikailag azonos krlmnyek kztt kapott adatokat lehet egymshoz s a
referenciatartomnyhoz hasonltani.
A biolgiai faktorokbl ered ingadozs adott szemlynl mindig lnyegesen kisebb, mint egy nagyobb
populcira vonatkoz szrs (valjban sajt referenciatartomny kialaktsa lenne idelis).
5.2.4. Ugyanabbl a mintavtelbl, adott paramter ismtelt mrse

A krsre akkor kerlhet sor, ha a laboratriumnak vagy a klinikusnak egy azonos mintavtelbl szrmaz
jrulkos minta is a rendelkezsre ll, pldul a mintavtelkor tbb primer csvet kldtek egy esetleges elre
mg nem tervezett vizsglat szmra. Ilyenkor leginkbb preanalitikai vletlen hibkra (szllts, trols)
derlhet fny az ismtelt vizsglatkor kapott rtk eltrsekor.
Ha nincs alternatv minta, az azonos primer csbl megismtelt meghatrozs eltrse csak analitikai,
kzelebbrl vletlen hibbl fakadhat.
5.2.5. Ismtelt mintavtelbl a korbbi paramter jramrse

Vratlan, preanalitikai hibt felttelez, megmagyarzhatatlan vizsglati eredmny mielbbi ismtelt mintavtelt
tesz szksgess a krds tisztzsra. Rendszerint a laboratrium krse is erre irnyul, de a bizonytalan
tallgatsoknak is elejt vesszk a korriglssal (pldul infzi oldalrl vette a nvr a vrmintt). Ha az ilyen
azonnali ismtelt mintavtel mr nem lehetsges, vagy mr nem lehet clravezet (pldul hgyomri llapot mr
nem ll fenn a glukzvizsglathoz), akkor egy ksbbi, megfelel idpontban levett mintval ismteljk meg a
vizsglatot.
5.2.6. Monitorozs
Ugyanazon betegnl ugyanazon paramter tervszeren ismtelt meghatrozst monitorozsnak nevezzk. Ilyen
pldul hepatitisben a szrummjenzimek (GOT, azaz AST s GPT, azaz ALT) aktivitsnak idbeni kvetse.
Klinikailag szignifikns eltrsnek a 2,8 x SD-t tartjk, de valdi jelentsge a vltozsok tendencijnak van.
Kros folyamatok ismtelt vizsglattal val monitorozsakor mg bonyolultabb az rtkels.
564

Ludny Andrea
Monitorozs egyetlen paramterrel. Kumarin tpus alvadsgtl in vivo hatst a protrombin in vitro alvadsi
fzisvizsglattal monitorozzuk: meg kell tallni azt az idelis gygyszeradagot, ahol sem a tladagols
(vrzkenysg), sem az aluldozrozs (nincs hats) esete nem ll fenn.
Szelektv, csoportos vizsglatok monitorozsa.
Az egyms informcis rtkt kiegszt klnbz laboratriumi vizsglatokat egyttesen is krhetjk.
Pldul a krnikus vesebetegek gondozsa sorn a vese funkcijt tkrz elektrolitok s metabolitok
szrumszintjt monitorozzuk.
A monitorozs mdja. Az eredmnyek sszehasonltshoz minimlisra kell cskkenteni a befolysolhat
biolgiai faktorokat. Pldul a reggeli hgyomri vrvtelre minden nap azonos idpontban kerljn sor. Ezzel
szemben az egybknt befolysolhat biolgiai faktorok rvnyeslsvel a vizsglatok rtkelhetsge akr
meg is hisulhat (pldul lipaemis szrum).
5.3. Milyen gyakran vegynk mintt

A mintavtel ajnlott frekvencija paramterfgg. A keringsben klnsen patolgis krlmnyek kztt
gyorsan vltoz komponensek az elektrolitok, a metabolitok, a sav-bzis paramterek, a sejtes elemek (pldul
fehrvrsejtek). Ezek szablyozsa kros llapotokban olyan slyos zavart szenvedhet, hogy az letfontos
folyamatok egyenslya felborulhat. Az intenzv betegellt rszlegekben a vitlis paramterek vizsglati
gyakorisga akr rnknti is lehet. Az in vivo rzkel mszerek a sz szoros rtelmben is folyamatos
monitorozst tesznek lehetv.
Mind tbb olyan vizsglat kerl be az orvosi laboratriumi diagnosztikai gyakorlatba, melyek egyedi
fehrjemolekulk szrum- vagy plazmaszintjnek meghatrozsra irnyulnak. A fehrjemolekulkrl tudott,
hogy a vrkeringsben eltlttt letidejkkel jellemezhetk. Adott fehrjemolekula monitoroz jelleg
mrsekor elengedhetetlen ennek az idnek ismerete. Extrm rvid flletidvel rendelkeznek a hormonok
(pldul parathormon), a biolgiai vlaszt mdost molekulk (citokinek, nvekedsi faktorok). A rvid
flletid indokolja pldul az n. akut fzis fehrjk ismtelt vizsglatt is a gyulladsos vagy sejtkrosodssal
jr folyamatokban.
A tumormarkerknt ismert fehrjk flletidejnek nyilvntartsa klnsen informatv a daganatos betegsgek
terpijnak monitorozsban. Az ismtelt vizsglatok csak ennek fggvnyben rtkelhetk.
Klnleges felhasznlsi terlete a monitoroz (ismtl) jelleg laboratriumi vizsglatoknak a terpis
gygyszerszint (drog) monitorozsa (TDM). Ezek a vizsglatok elssorban abban klnbznek a klinikai
biokmia ms terleteitl, hogy idegen molekulkat vizsglunk, azaz a terpia sorn a kezel orvos kvlrl
visz be anyagokat az l szervezetbe. Ezzel a terlettel a hallgatk gygyszertani, valamint rszletes klinikai
biokmiai tanulmnyaik sorn a IV. vfolyamtl kezdden tallkoznak. A vizsglatok a gygyszerkinetikt, a
felszvdst, a metabolizmust, a gygyszerklcsnhatst rintik az l szervezetben, a toxikolgiai vizsglatok
rtkelsvel karltve.
6. A klinikum s a laboratrium szakmai koopercija:

a laboratriumi konzlium
A gyakorl orvosnak az esetek dnt rszben mint ahogy fejezetnkben nyilvnvalv vlt a laboratriumi
vizsglatok els (preanalitikai) s utols fzisban (a lelet orvosi rtkelse) van meghatroz szerepe.
A betegkzeli (point of care, POC) vizsglatok jelentik azt a kivtelt, amikor a minta nem kerl tovbbtsra a
laboratriumba. A klinikum s a laboratrium egyttmkdse azonban ezen a terleten is kvnatos. A rutin
diagnosztikban hasznlatos gyorstesztek ugyanis csak szigoran kontrolllt s dokumentlhat mrsi
krlmnyek kztt hasznlhatk. A POC-tesztek mkdtetsnek szakmai felgyelete a minsgileg igazolt,
centralizlt laboratrium feladata.
Legtbbszr azonban a krs centralizlt laboratriumba tovbbtsval a beteg s a minta kzvetlen vizsglata
sztvlik. Az analzist a laboratrium a megrendeltl szakmailag elklnlten vgzi, ezrt a megfelel
informcicsere kulcsszerepet jtszik a vizsglat sikerben.
565

Ludny Andrea
A mintt ksr vizsglatkr lap akr paprhordozn, akr elektronikusan tovbbtjk nem tartalmazhat
minden rszletre kiterjed adatokat: pldul a hisztolgiai, a mikrobiolgiai s a klinikai hematolgiai
vizsglatok (felszni markerek, hisztokmia, flow cytometria) krsekor. Taln mg a srgs
vizsglatkrseknl teljeslhet leginkbb a hinyz informcik kzvetlen kicserlse, mivel az elzetes
telefonmegbeszls sorn vagy a srgs eredmny kzlsekor erre md nylik.
A kzvetlen megbeszls ignye a klinikus s a laboros kztt nem csak vizsglat krsekor, hanem
leletkzlskor s az eredmnyek rtkelsekor is igen gyakran felmerl. Ilyenkor gyakran egy nem vrt,
szokatlanul nagy vagy kis szmrtk szorulhat magyarzatra. De felmerlhet a vizsglatkrsek kiegszt s
mdost vltozatainak megbeszlse is. Pldul hogy leletnk alapjn a felttelezett diagnzist milyen
jrulkos paramterek meghatrozsval tudjuk a legeredmnyesebben megersteni vagy kizrni.
Az eredmnykzlshez kapcsold gyakori krds a klinikus rszrl, hogy adott mdszer milyen
mrstartomnyon bell kpes pontos eredmnyt adni. Hol van a mrs als hatra? Mit jelent az a kapott adat,
hogy <0,1 U? Tovbb a mrsi mdszer mennyire specifikus a mrend molekulra? Nem jhet-e az
rtkelsnl szmtsba flrevezet, aspecifikus reakci? Pldul az Ehrlich-reakcit a vizeletben urobilinogn
(UBG), porfobilinogn (PBG), valamint bizonyos gygyszerek egyarnt adjk.
Ilyenkor kerlhet a klinikus s a laboros kztt megbeszlsre egy adott mdszer analitikai szenziti- vitsi s
specificitsi adata, amely nem szerepel a leleten.
Gyakori krds adott tesztre s betegre vonatkozan, hogy a terpia sorn kapott kvetses laboratriumi
eredmnyek klinikailag is rtkelhet (szignifikns) klnbsget jeleznek-e?
sszefoglalva megllapthatjuk, hogy a klinikum s a laboratrium folyamatos szakmai egyttmkdse a
vizsglatok mindhrom fzisban elengedhetetlen. Adott problms esetekben szemlyes megbeszls, azaz
konzlium sszehvsa is szksges lehet, pldul akut mrgezses esetekben vagy tisztzatlan krkpekben.
7. A vizsglati eredmnyek minsgi rtkelse

A laboratriumi lelet vlaszt ad a kezelorvos konkrt krdseire, s a beteggel kapcsolatos tovbbi dntshez
nyjt segtsget. Az orvosnak az eredmnyt annak megrkezsekor dokumentlnia kell s egyttal rtkelnie is.
Rendszerint kt irnyban kell a mennyisgi adatokat sszevetni:
A transzverzlis rtkels a beteg adatait a referenciaknt szolgl populci azonos paramtereivel hasonltja
ssze, s leegyszerstve arra keres vlaszt, hogy a pciens vizsglati eredmnye egszsgre jellemz-e?
A longitudinlis vizsglds a beteg korbbi adataival hasonltja ssze a legfrissebb laboratriumi rtkeket.
A leegyszerstett krds az utbbi esetben:
Van-e vltozs a vizsglati eredmnyekben?
A klnbsgnek van-e klinikai jelentsge?
Az rtkels csak akkor megbzhat, ha a laboratriumi analzist a megfelelen kivlasztott s minsgileg
ellenrztt mdszerrel helyesen s pontosan vgeztk. A kvetkezkben errl lesz sz.
7.1. Az eredmnyt befolysol analitikai szempontok

Az analitikai helyessg (accuracy) s analitikai pontossg (precision). Az rtk akkor helyes, ha a mrt rtk
kzel van az aktulis (valdi) rtkhez, s pontos, ha a mdszer reproduklhat eredmnyeket nyjt. E kt
tulajdonsg klnsen rzkletesen mutathat be a cltblahasonlattal: a tallatok pontosak, ha kzel egymshoz
rnek clba, mg ha nem is a tbla kzepbe. A tallatok ez utbbiaknl viszont helytelenek, tvesek (21/7.
bra).
Minden mennyisgi mrsnl a cl mind a pontossg, mind a helyessg elrse.
566

Ludny Andrea
21/7. bra. Analitikai pontossg s helyessg

Az analitikai folyamat ismtlsnl a legnagyobb gondossg mellett sem lesznek az eredmnyek azonosak. A
mdszer pontossgt (precizitst) a varicis koefficienssel (VK, coefficient of variation, CV) jellemezzk,
amely az ugyanazon mintbl vgzett ismtelt mrsek szrsnak (SD) az tlagrtk szzalkban val
kifejezse.
Systems eltrsre utal, ha az analzis eredmnye kvetkezetesen ugyanabba az irnyba toldik el a helyes
(valdi) rtktl. A systems hiba a torztssal jellemezhet, azaz a mrt rtk szzalkos eltrse a nvleges
rtktl.
Az analitikai minsgbiztosts (quality control, quality assurance, QC, QA) minden laboratrium bels s kls
kontrollrendszernek feladata. A vizsglatokat a betegmintkkal azonosan kezelt kontrollmin- tkkal ellenrzik.
A kontrollokat naponta tbbszr a sorozatmrsekkel egytt futtatjk. Bels (ismert sszettel) s kls
(ismeretlen sszettel) kontroll- rendszerek egyarnt elrtak a laboratriumok minsg-ellenrzse sorn. A
kontrollmintk ingadozst mind adott sorozaton bell, mind sorozatok kztt szmtjk s brzoljk.
7.2. Analitikai szenzitivits s specificits

A meghatrozs analitikai szenzitivitsa (rzkenysge) az a legkisebb anyagmennyisg, melyet a mdszer mg
detektlni tud. A mdszer analitikai specificitsa (fajlagossga) azt jelzi, hogy a mrs mennyire tud
differencilni a krdses anyag, illetve az azzal rendszerint rokon vegyletek kztt. Ezek az adatok a
laboratriumi analitikai mdszer bevezetsekor ellenrzsre kerlnek, s a mdszert jellemz dokumentcihoz
tartoznak. Ismeretk gyakorlati jelentsg.
7.3. Referenciatartomny
Az analitikai szempontbl megfelel laboratriumi vizsglati eredmny nmagban nem elegend az
rtkelshez. A kapott eredmnyt mindig hasonltjuk: vagy az egyn korbbi adataihoz, vagy a megfelelen
kivlasztott npessg adataihoz. A hasonltshoz ismernnk kell az itt kvetkez statisztikai fogalmakat.
7.3.1. Analitikai szrs (SDA)

Adott laboratriumi paramtert azonos mintban ismtelten meghatrozva (a 21/3. tblzat adatai) az rtkek
norml eloszlsak, brzolskor a harangszer Gauss-grbe mentn helyezkednek el.
22.3. tblzat - 21/3. tblzat. Analitikai s biolgiai (intraindividulis) vltozkonysg

A) Analitikai: azonos mintbl, azonos analitikai sorozatban 10-szer vgzett mrs eredmnyei
B) Biolgiai: ugyanazon egynen, tz hten t hetente ismtelt vizsglat eredmnyei
Vizsglat
Analitikai SD
Biolgiai SD
Ntrium
1,1 mmol/l
2,0 mmol/l
Klium
0,10 mmol/l
0,19 mmol/l
Bikarbont
0,5 mmol/l
1,3 mmol/l
567

Ludny Andrea
Karbamid
0,40 mmol/l
0,85 mmol/l
Kreatinin
5,0 pmol/l
4,1 pmol/l
Kalcium
0,04 mmol/l
0,04 mmol/l
Foszft
0,04 mmol/l
0,11 mmol/l
sszfehrje
1,00 g/l
1,66 g/l
Albumin
1,00 g/l
1,44 g/l
GOT
6,0 U/l
8,0 U/l
4,0 U/l
15,0 U/l
(transzaminz)
ALP
(alkalikus foszfatz)
7.3.2. Biolgiai szrs (SDB)

A mrt paramtereket az analitikai hibalehetsgeken tlmenen biolgiai okok is befolysoljk. Ugyanazon
egynnl (intraindividulis) in vivo ingadozst okozhatnak a mr emltett befolysolhat fiziolgis faktorok
(lsd a 21/3. tblzat adatait), mg az egynek kztti (interindividulis) eltrsek a nem befolysolhat
tnyezkben keresendk.
Az analitikai s biolgiai eltrsek egyttesen adjk az eredmny statisztikai variabilitst.
A statisztikai variabilits kiszmtsa: Az analitikai
szrs (SDA) s biolgiai szrs (SDB) ngyzett sszeadva, annak ngyzetgyke a kzs standard devici: SD
= (SDA2 + SDB2).
Ha teht korbbi laboratriumi vizsglati eredmny is ll a kezel orvos rendelkezsre, a felmerl szoksos
krds klinikailag szignifikns-e a klnbsg megvlaszolhat:
A kzs standard devici 2,8-szerest meghalad klnbsg klinikailag szignifikns (P < 0,05).
Az egszsges populciban mrt rtkek is ltalban norml eloszlst mutatnak vagy azz transzfor- mlhatk.
Norml eloszls esetn az rtkek kb. 95%-a az tlag 2 SD tartomnyon bell fekszik, 2,5% nagyobb, 2,5%
kisebb lesz a hatrrtkeknl (21/8. bra).
21/8. bra. A referenciatartomny szmtsa

568

Ludny Andrea
A lelet rtkelsekor azt ssze kell hasonltani az n. referenciatartomnnyal (21/9. bra). Az esetek jelents
rszben megadott szempontok alapjn kialaktott populci szolgl mintival a referens tartomny
megllaptsra.
A referens populci mintinak eredmnyei adott paramterre nem csak szimmetrikus, hanem aszimmetrikus
eloszlst is mutathatnak, de statisztikai eljrsokkal mindkt megoszlsbl meghatrozhat az eredmnyek
95%-t magba foglal referenciaintervallum. A fldrajzi, etnikai s ms biolgiai eredet eltrsek, valamint
az analitikai mdszerek klnbsgei miatt minden laboratriumnak meg kell adnia sajt referenciatartomnyt.
21/9. bra. Referenciatartomny a norml egszsges populciban

Az analitikai tnyezk (pontossg s valdisg) tkrzdnek a referenciaeloszls megjelensben is: a rossz
valdisg mdszer esetben a referenciatartomny kzprtke eltoldik, pontatlan mdszernl viszont a
referenciatartomny kiszlesedik. Az szlelt ered variancia mindig a populci biolgiai variancijnak s a
mdszer analitikai variancijnak sszege, hasonlan az azonos szemly mintinl megllaptotthoz.
A vizsglati eredmnyek rtkelsekor csak a mdszertanilag s mrstechnikailag azonos krlmnyek kztt
kapott adatokat lehet egymshoz s a referenciatartomnyhoz hasonltani.
A biolgiai faktorokbl ered ingadozs azonos szemlynl mindig kisebb, mint a populciban.
8. A laboratriumi vizsglati eredmny klinikai

(diagnosztikai) rtkelse
A vizsglatot rtkel klinikus a referenciatartomny ismeretben az eredmnyt pozitvnak vagy negatvnak
rtkeli, majd meghozza dntst, azaz a pcienst az eredmny alapjn betegnek vagy egszsgesnek tli.
A laboratriumi eredmnyek diagnosztikus rtke nemcsak mdszer-, hanem tesztfgg is. Azaz azonos elven
mkd vizsglati mdszer a kereskedelmi forgalomban klnbz minsg tesztekben szerezhet be. Az
rtkelskor nha ezt is figyelembe kell venni.
Adott laboratriumi teszt betegsget vagy egszsget jelz adatai statisztikailag is rtkelhetk, s a vizsglat
jellemzsekor ezeket a statisztikai adatokat hasznostjuk. A statisztikai rtkelskor a klinikus itt j fogalmakkal
tallkozik. Ezrt kell hangslyoznunk, a tovbbiakban itt hasznlt szenzitivits s specificits kifejezs nem
tvesztend ssze az ebben a fejezetben mr hasznlt s az analitikai fzisra vonatkoz tulajdonsgokkal. A
vizsglati tesztekhez kapcsolt itt kvetkez jelentstartalmak ugyanis a betegsg s egszsg
kimutathatsgnak vrhat valsznstsre vonatkoznak, s a laboratriumi tesztek klinikai gyakorlati
hasznosulst jellemzik.
22.4. tblzat - 21/4. tblzat. Fogalmak a vizsglati eredmnyek klinikai

(diagnosztikus) rtkelshez
Vals helyzet
Beteg
Nem beteg
569
sszesen

Ludny Andrea
Az eredmny pozitv Az valdi
pozitv
(VP) lpozitv (P) valdi sszes pozitv VP + P
eredmny
negatv lnegatv (N) beteg: VP negatv (VN) nem beteg: sszes negatv VN + N
sszesen
+ N
P + VN
sszes eset VP + P + VN
+ N
A vizsglmdszert jellemezhetjk krjelz rtke szerint is, azaz, mennyire kpes a kros s nem kros kztt
klnbsget tenni. Az eredmny szmszer rtktl eltekintve most csak azt elemezzk, hogy egy adott
eredmny mekkora valsznsggel jelzi krosnak a valban krosat s nem krosnak a valban nem krosat.
A kros tartomnyba es sszes eredmny (sszes pozitv) kztt szerepelnek a valban kros, azaz valdi
pozitv (VP), valamint a csak vletlen szrs, illetve mrsi hiba folytn oda es lpozitv (P) eredmnyek. A
normlis tartomnyba es eredmnyek (sszes negatv) egyttese hasonl okoknl fogva a valdi negatv (VN),
illetve lnegatv (N) eredmnyek szmbl ll (21/4. tblzat). A klnbz mrmdszereknl ezek arnya is
klnbz, ezek viszonya alapjn szmtjuk ki a mrmdszer specificitst s szenzitivitst.
Diagnosztikus rzkenysg. A tnylegesen betegekbl ll csoportban szlelt valdi pozitv eredmnyek arnya
az sszes valban beteg szmhoz viszonytva, azaz VP / (VP + N). Valamennyi betegnl mindig pozitv
eredmnyt ad vizsglat rzkenysge 1,0 (msknt megadva, 100%).
Diagnosztikus specificits. A bizonytottan nem betegek csoportjban a valdi negatv eredmnyek arnya VN /
(VN + N). Az a vizsglat, amely minden esetben negatv az egszsgeseknl, 100%-os specificits.
Diagnosztikus hatkonysg (efficiencia). Az egszsges s a beteg egynek egyttes csoportjban milyen
arnyban kapunk valdi (negatv s pozitv) eredmnyt,
(VN + VP) / (VN + N + P + VP).
Pozitv teszt prediktv rtke. Az sszes pozitvnak bizonyult esetbl mennyi a valdi pozitv:
VP / (P + VP).
Negatv teszt prediktv rtke. Az sszes negatvnak bizonyult esetbl mennyi a valdi negatv:
VN / (N + VN).
8.1. A kros-nem kros kztti hatr meghzsa

Az idelis vizsglmdszer szenzitivitsa s specificitsa 100% lenne, de ez a maximlis kvnsg egyetlen
tesztben sem teljesl egyszerre. Minden teszttel kaphatunk lpozitv s lnegatv eredmnyeket is. A
specificitst nvel tnyezk ltalban cskkentik az rzkenysget, s megfordtva. Kvetkezskppen mindig
van tfeds az egszsges egynek s a betegek mintiban a kapott eredmnyek kztt.
A referenciatartomny megllaptsnl a kivlasztott (egszsges) populci 95%-a adja a referenciartk
szmtott als s fels hatrait (kzprtk 2 SD). Ebbl is kvetkezik, hogy az adatkzlsnl a referens
populci 5%-a (a kt szlen kihagyott 2,5%-ok) ilyenkor is a hamis pozitv tartomnyba esik. Az egszsgesek
s a betegek csoportjban a krdses laboratriumi vizsglat rtkeit brzolva az tfed tartomnyba kerlnek
azok az egynek, akiknl a dnts bizonytalan. Itt a vizsglati eredmny hamis pozitivitst (normlis rtket), de
hamisan negatv (kros) rtket is takarhat. A vizsglati mdszer analitikai pontatlansga a bizonytalansgot
tovbb fokozza, az tfed tartomny kiszlesedik (21/10. bra).
570

Ludny Andrea
21/10. bra. A vizsglati eredmnyek tfedse egszsgeseknl s betegeknl

Mg bonyolultabb a helyzet, ha a vizsglt paramter populcis eloszlsa nem szimmetrikus (pldul TSH, a
magasabb rtkek fel ellapul: hol kezddik a hypothyreosis?)
Azonos vizsglmdszernl az osztpont eltolsval nvelhet s cskkenthet a teszt diagnosztikus
specificitsa vagy szenzitivitsa (21/11. bra).
571

Ludny Andrea
Az eredmny kros-nem kros voltnak eldntshez a gyakorlatban mestersgesen hzzuk meg a hatrt a beteg
s nem beteg populci eredmnyeinek tfedsi terletben, ezt nevezzk osztpontnak (cut-off point).
Termszetesen az ennek a kzelbe es eredmnyek egy rsze lpozitv vagy lnegatv is lehet, a
mrmdszer szenzitivitsnak s specificit- snak fggvnyben.
Hogy hol hzzuk meg a hatrt, az attl fgg, hogy a vizsglat elvgzsekor mi az elsdleges szempont.
Veszlyes llapotok szrsnl az rzkenysg a f szempont (ne maradjon ki egy beteg sem a felismersbl),
s az elkerlhetetlen hamis pozitv eredmnyeket ilyenkor tovbb kell vizsglni. Ha viszont j kezels
hatkonysgnak vizsglathoz vlogatunk betegeket, a leginkbb specifikus tesztet rszestjk elnyben, hogy
csak a valban betegeket kezeljk.
8.2. A szempontjainknak legjobban megfelel mrmdszer

kivlasztsa
Az elbbi megfontolsok alapjn a szenzitivits vagy a specificits szempontjbl neknk legmegfelelbb
eljrs kivlasztst segti el a receiver operating characteristics (ROC) grbk meghatrozshoz vezet
grafikus eljrs. Ugyanazon egyneknl tbbfle vizsglmdszerrel elvgezzk a mrseket, az eredmnyekbl
minden mdszerre kiszmoljuk annak specificitst s szenzitivitst klnbz osztpontok alkalmazsa
esetn, s az adatokat brzoljuk. A klnbz vizsglmdszerekre kapott grbk sz- szehasonltsbl
kivlaszthatjuk a cljainknak legjobban megfelel (inkbb specifikus vagy inkbb szenzitv) laboratriumi
mdszert (21/12. bra).
21/11. bra. A diagnosztikus specificits s szenzitivits a diagnosztikus hatrrtk fggvnye

A nagy specificits s nagy rzkenysg tesztek nem felttlenl jl hasznlhatk a gyakorlatban, mert egy
teszt diagnosztikus ereje adott betegsgre vonatkozan attl is fgg, hogy a vizsglt populciban a krdses
llapot milyen gyakorisggal fordul el.
A prediktv (jsl) rtkekben ez a fggsg jl tetten rhet. Nem kell klnskppen igazolni pldul, hogy
az infarctust kimutat laboratriumi vizsglatok pozitv eredmnyei nagyobb tallati, azaz krjelz rtkkel
brnak intenzv osztlyon, coronaria-rz betegei krben, mint csaldorvosi rendelbe mellkasi fjdalommal
jelentkez betegeknl.
A pozitv teszt magas prediktv rtke akkor vlhat potencilisan akr veszlyess is, ha pldul a pozitv
esetben szoksos invazv kezelst egy fel nem ismert lpozitv esetre is kiterjesztennk. lpozitivits gyanja
esetn az invazv kezels beindtsa eltt mg tovbbi megerst tesztek szksgesek, hogy a felesleges
beavatkozst elkerljk.
572
23. fejezet - 22. FEJEZET Kpalkot

eljrsok Palk Andrs
Az ultrahang (UH), a komputer-tomographia (CT), a digitlis subtractis angiographia (DSA), a digitlis
radiographia, a mgneses rezonancia kpalkots, a csekly kockzattal alkalmazhat klnbz
kontrasztanyagok, illetve a digitlis formban keletkez kpeket archivl s szksg esetn akr nagy
tvolsgba is kzvetteni kpes szmtgpes rendszerek s hlzatok a diagnzishoz vezet t lervidtse, a
krisme tovbbi pontostsa, illetve egy sor betegsg mttet feleslegess tev meggygytsa rvn javtjk a
betegek gygyulsi eslyeit.
A nagyobb teljestmny eljrsok lnyeges szerepet jtszanak a legtbb betegsg kivizsglsban, ugyanakkor
sokszor kltsgesebb, esetenknt pedig kockzatosabb is teszik a diagnzishoz vezet utat, ezrt indikciik,
diagnosztikus teljestkpessgk, kockzat- s kltsghatkonysguk ismerete a vizsglatokat indikl orvos
szmra nlklzhetetlen. E fejezetben a kpalkot eljrsok fizikai-technikai alapjainak rvid lersn tl abba
kvnunk betekintst nyjtani, hogy az egyes szervek, szervrendszerek betegsgeinek vizsglatban mely
mdszerek, milyen sorrendben, milyen pontossggal s megbzhatsggal alkalmazhatk a betegek lehetsges
mrtkig kltsghatkony gygyulsa rdekben.
1. A kpalkot eljrsok elve s technikai alapjai

1.1. Ultrahang (UH)
A klnbz szerkezet, srsg s akusztikus impedancij szvetekben az ultrahang (az orvosi
diagnosztikban a 2-20 MHz frekvenciatartomnyt hasznljuk) eltr sebessggel terjed, szrdik s nyeldik
el, a kztk kialakul hatrfelletekrl pedig meghatrozott mrtkben visszaverdik. A kpalkots alapja a
reflektlt hang megjelentse. Ennek rvn a folyadkgylemek, a lgyrszek (pldul parenchyms szervek,
izmok) j felbontssal lthatv tehetk.
Kszthetnk ktdimenzis kpet, a Doppler-effektus segtsgvel a mozg kpletek (pldul az raml vr)
sebessgt megjelent spektrumot, illetve a kt eljrst kombinlva ktdimenzis, gynevezett sznes (color)
Doppler-kpet, melyen a vr ramlsnak irnyt s sebessgt sznekkel kdoljuk. Lehetsg van
hromdimenzis UH-kpek ellltsra is.
Korltozza a mdszer alkalmazhatsgt, hogy a csontok, illetve a gztartalm szervek mgtti terletek nem
brzoldnak.
Az ultrahang mai ismereteink szerint a diagnosztikban alkalmazott intenzits mellett nem okoz semmifle
krosodst az l szvetekben, mgis indokolt bizonyos esetekben (pldul terhessgben) a vizsglatok szmt
korltozni (normlis terhessgben legfeljebb hrom vizsglat).
1.2. Rntgenkpalkots
A rntgen-vizsglmdszerek alkalmazsakor kp oly mdon keletkezik, hogy a rntgencsbl (specilis
katdsugrcs) kilp elektromgneses sugrzs a beteg testben a szveteket alkot anyagok rendszma,
srsge, rtegvastagsga, illetve a sugrzs hullmhossza ltal meghatrozott mrtkben elnyeldik
(differencilis abszorpci), szrdik, illetve tovbbhalad. A betegbl kilp sugrzs fotokmiai reakci rvn
a lthat fny hatshoz hasonlan elhvs utn az intenzitsval arnyos feketedst hoz ltre a
rntgenfilmen, illetve rntgentvilgts sorn a fluoreszkl ernyn intenzitsval arnyos fnykibocstst hoz
ltre. Ez az n. hagyomnyos rntgenkpalkots. Elnye a viszonylagos egyszersg, a szles kr
hozzfrhetsg mellett az a tny, hogy egy felvtellel viszonylag nagy testterlet kpe elllthat. A
rntgenfelvtel trbeli felbontsa igen j.
A rntgenvizsglatok alapvet alkalmazsi terlete a jelentsen eltr sugrelnyels anyagok (csontok,
lgyrszek, illetve gzok) megklnbztetse, ugyanakkor a lgyrszek kztti klnbsgttelre kevss, csak
specilis technika alkalmazsa rvn (pldul mammographia) alkalmasak. Htrnyuk tovbb, hogy a
keletkez kp gynevezett szummcis kp, amely nem ad felvilgostst az brzolt objektumok trbeli
helyzetrl, nagyt s torzt.
573
22. FEJEZET Kpalkot eljrsok

Palk Andrs
A felvtel s tvilgts kapcsn kapott informcit digitlis detektorrendszer s nagy teljestmny szmtgp
kzbeiktatsval nagy felbonts kpernyn is megjelenthetjk. Ily mdon lehetsgess vlik a kp
paramtereinek utlagos javtsa, optimalizlsa, a trolni kvnt kpi informcik digitlis archivlsa,
hlzaton val tovbbtsa (teleradiolgia, picture ar- chiving and communication system, PACS) s szksg
esetn kinyomtatsa is. A digitlis technika nyjtotta lehetsgeket alkalmazza a digitlis subtractis
angiographia (DSA), amely a natv kp zavar elemeit kivonja az erek kontrasztanyagos feltltse utn kszlt
kpbl.
A rntgensugrzs ionizl sugrzs, biolgiai hatsai krosak az emberi szervezet szveteire, klnsen a
gyorsan osztd sejtekre. Rntgenvizsglatot terhessg els trimesterben vgezni tilos, s a msodik s
harmadik harmadban is kontraindiklt, ez all csak az anya letnek megmentse rdekben, vitlis indikcival
vgzett beavatkozs kivtel.

A CT-vizsglat sorn a beteg hossztengelye krl forg rntgencsbl keskenyre kollimlt sugrkve lp ki,
mely a betegen thaladva a csvel szemben elhelyezked, a sugrintenzits cskkenst mr detektorokban
nyeldik el. A krlforduls kzben sok irnybl vgzett mrs eredmnyeit felhasznlva kiszmthat, hogy a
beteg vizsglt testrsznek mely pontjban milyen mrtkben nyeldtt el a sugrzs. Az egyes sugrgyengtsi
mrtkeket (rtktartomnyokat) a szrke skla egy-egy fokozatval megjelentve, a mrsi eredmnyek
kpknt megjelenthetk. Az egyes kpek a vizsglt testrsz egy-egy axilis szelvnyt brzoljk.
A mdszer nagy rszletessggel brzolja a lgyrszeket s a csontokat. A tbb detektorsoros CT nagy
sebessggel, folyamatos adatgyjtssel nagyobb testrszek gyors lekpezsre, multiplanris, illetve trbeli
kprekonstrukcira, dinamikus szv- s keringsvizsglatra, a lumenes szervek virtulis endoszkpis
megjelentsre is alkalmas.
A CT-berendezsek rntgensugrzssal mkdnek, alkalmazsukra a rntgenvizsglatoknl ismertetett
megszortsok rvnyesek.
1.4. Mgneses rezonancia kpalkots (MR)

Az emberi testet ers, homogn mgneses trbe helyezve az apr mgneses diplknt viselked rszecskk
(protonok) a kls mgneses tr irnyba rendezdnek, s ekzben tengelyk az ertr nagysga s az anyag
bizonyos tulajdonsgai ltal meghatrozott frekvencival krkrsen kitr (precesszl). A protonokat
precesszis frekvencijukkal rezonns rdifrekvencis impulzussal gerjesztve mgneses ered vektoruk irnya
megvltozik, majd az impulzus megsznse utn lassan visszatr eredeti llapotba. Ekzben az anyag
szerkezetre s mgneses tulajdonsgaira jellemz elektromgneses jelet bocst ki magbl, melyet kvlrl is
detektlhatunk. A szignl kiindulsi helyt meghatrozva, intenzitshoz a szrke skla egy adott szintjt
rendelve a kapott informci kp formjban is megjelenthet. Egy adott terletrl a gerjeszt impulzussorozat,
illetve a visszarkez szignl mrsi mdja fggvnyben tbbfle jelleg (pldul spin-echo, gradiens-echo,
echoplanar) kp is nyerhet.
Elssorban a lgyrsz-struktrk (agy, gerincvel, izmok, hasi s kismedencei parenchyms szervek, eml)
vizsglatra alkalmas, de igen jl hasznlhat bizonyos csontelvltozsok, illetve a szv s az rrendszer
megbetegedseinek kimutatsra is.
A vizsglat sorn alkalmazott mgneses ertr, illetve elektromgneses gerjeszts egszsgkrost hatsa nem
ismert.
Tilos MR-vizsglatot vgezni pacemakert visel betegen, mert a radiofrekvencis impulzus, illetve az ers
mgneses tr a kszlk mkdst slyosan krosthatja! A korszer fmimplanttumok ltalban nem
ellenjavalljk a vizsglat elvgzst (br loklisan torzthatjk a kpet), de a rgebben beltetett eszkzk
esetben tisztzni kell, hogy nem tartalmaznak- e ferromgneses komponenst. Terhessgben a vizsglat nem
ellenjavallt, de az els trimesterben csak klnsen indokolt esetekben szabad elvgezni.
1.5. Pozitronemisszis tomographia s komputer-tomographia

(PET CT)
574

Palk Andrs
A pozitronemisszis tomographia olyan, a nukleris medicina krbe tartoz kpalkot eljrs, amely a
szervezetben zajl funkcionlis (anyagcsere-) folyamatokat kpes tbb sk metszeti kpek formjban
brzolni. Mkdsnek alapja, hogy az eljrs sorn a vrkeringsbe egy olyan, metabolikusan aktv
molekulval kmiailag kombinlt rvid lettartam radioaktv nyomjelz izotpot fecskendeznek, amely
pozitron emittlsval bomlik. A metabolikusan aktv molekula (glukz, vz, ammnia) feldsul az rdeklds
trgyt kpez szvetben. A rvid felezsi idej izotp pozitron kibocstsa mellett lebomlik, majd nhny
millimter megttele utn egy elektronnal tallkozva megsemmisl, kt egymssal ellenttes irnyban mozg Yfotonn alakulva t. Ezek a berendezsben elhelyezett szcintilltor anyagba tkznek, ahol fnyfelvillanst
hoznak ltre, melyet fotonsokszoroz segtsgvel detektlnak. A technika a fotonpr szimultn (koincidens)
detektlsn alapul, lehetv tve a test egy bizonyos rsze metabolikus aktivitsnak meghatrozst. Az gy
megrajzolt trkp megmutatja azokat a szveti terleteket, ahol a molekulris jelzanyag koncentrldik.
A PET-vizsglatot ma sszektjk a szmtgpes rtegfelvtel elksztsvel (PET CT), mivel a kt eljrs
kombincija egyszerre kpes anatmiai s metabolikus, azaz szerkezeti s funkcionlis informcikat
szolgltatni. A PET sorn radioaktv nyomjelzknt hasznlt izotpok rvid felezsi ideje miatt azokat egy a
PET szkennerrel azonos vagy ahhoz kzeli helysznen mkd ciklotronban lltjk el.
A mdszer nagy kltsge, illetve bonyolultsga miatt nem tekinthet elsknt vlasztand diagnosztikai
eszkznek. Ma dnten a daganatdiagnosztikban alkalmazzuk, ms mdon nem kimutathat tttek, ismeretlen
eredet metastasisok mgtt ll kis elsdleges daganatok kimutatsra, hegeseds s recidiv daganat
elklntsre. A daganatos betegsgek kzl a td rosszindulat eltrsei, illetve a malignus lymphomk
diagnosztikjban bizonyul a leginkbb hatsosnak. Bevethet az eljrs a myocardium egyes eltrseinek,
perfzis zavarainak kimutatsban, mrtknek meghatrozsban, illetve a kzponti idegrendszer egyes
funkcionlis elvltozsainak diagnosztikjban is.
1.6. Intervencis radiolgia

A kpalkot mdszerekkel vezrelt intervencik olyan invazv, de nem mtti eljrsok, melyek a kros llapot
termszetnek tisztzsra vagy a beteg llapotnak stabilizlsra, javtsra irnyulnak. A beavatkozsok
irnytsra alkalmas az ultrahang, a rntgentvilgts, a komputer-tomographia s a mgneses rezonancia
kpalkots is.
Vascularis intervencik
Az rplya terletn vgzett beavatkozsok lehetnek diagnosztikus angiographik: az artrik s a vnk direkt
punkcis vagy katteres feltltse kontrasztanyaggal, az erek sajt elvltozsai, ms szervek betegsgei ltal
okozott eltrsei, illetve az esetleges vrzsek kimutatsa cljbl; valamint terpis vascularis intervencik:
percutan transluminalis angioplastica a scleroticusan szklt/elzrdott r ballonkatteres tgtsa, megnyitsa
cljbl, stentbeltets a megnyitott-tgtott rszakasz tarts nyitva tartsa rdekben, szelektv thrombolysis,
katteres vrzscsillapts, embolisatio, szelektv citosztatikus kezels, chemoembolisatio.
1.6.1. Extravascularis intervencik

Ebbe a csoportba tartoznak azok a percutan beavatkozsok, amelyeket helyi rzstelentssel, diagnosztikus
(percutan finomt-aspiratis biopszia, core-biopszia, folyadkaspiratio), illetve terpis clbl (kros
folyadkgylemek tarts drenzsa, alkoholos vagy radiofrekvencis tumorablatio, percutan transhepaticus
epedrenzs, nephrostomia) brmely kpalkot mdszer irnytsval vgznk.
1.7. Kontrasztanyagok
1.7.1. Rntgen-kontrasztanyagok
A hagyomnyos rntgenvizsglat a lgyrszek kztt csak minimlis mrtkben kpes klnbsget tenni, ezrt
egyes szervek vizsglata cljbl szksg lehet olyan anyagok alkalmazsra, melyek a vizsgland
szerv/szvet
sugrelnyel
kpessgt
megvltoztatjk.
Ezeket
az
anyagokat
nevezzk
rntgenkontrasztanyagoknak. Felhasznlsi terletk a CT-kpal- kotsra is kiterjed.
Negatv kontrasztanyag. A negatv kontrasztanyagok kz a levegt s ms gzokat soroljuk. Alkalmazsukra
dnten a gyomor-bl traktus lekpezse sorn van szksg.
575

Palk Andrs
Pozitv kontrasztanyag. Ilyen pldul a zsroldkony jdos olaj-szter is, melyet a nyirokrendszer brzolsa
mellett katteres chemoembolisatik kapcsn hasznlhatunk.
A pozitv kontrasztanyagok kz tartozik a vzben nem oldd BaSO 4 (melyet kizrlag az emszttraktus
brzolsra hasznlunk), illetve a vzoldkony jdos kontrasztanyagok (melyeket az rrendszer, illetve a
veseregrendszer, a hgyutak s a hlyag brzolsa mellett a parenchyms szervek s a kros eltrsek
halmozsdinamikjnak vizsglatra, perfzis mrsekre, illetve esetenknt a gyomor-bl traktus brzolsra,
zletek, fistulk feltltsre alkalmazunk).
1.7.2. UH-kontrasztanyagok
Az UH-vizsglatok sorn az erek brzoldsnak javtsa, illetve egyes szervek s elvltozsok pontosabb
megtlse rdekben alkalmazhatunk a reflektivitst fokoz kontrasztanyagokat (klnbz mdon stabilizlt
apr gzbuborkokat).
1.7.3. MR-kontrasztanyagok
Az MR-vizsglatok kzben is alkalmazhatunk a szveti kontrasztot fokoz, illetve az erek jobb elklnthetsgt szolgl anyagokat. Leggyakrabban a vzoldkony jdos kontrasztanyagokhoz hasonl keringss farmakodinamikai tulajdonsgokkal br gadolnium-keltokat hasznljuk, de alkalmazhatunk klnbz
szerv- s szvetspecifikus anyagokat is.
1.7.4. Kontrasztanyag-szvdmnyek, mellkhatsok

A kontrasztanyagok alkalmazst tbbfle (allergis, ozmotikus, chemotoxicus) mellkhats, szvdmny
ksrheti. Ismert allergis diathesis, kontrasztanyag-rzkenysg esetben egyes anyagok alkalmazsa
kontraindiklt, ezrt a vizsglat eltt a betegtl erre mindig r kell krdezni.
A jdos kontrasztanyagok a pajzsmirigymkdst megvltoztathatjk, hyperthyreosist vlthatnak ki (jdBasedow), a jdfelvtelen alapul pajzsmirigy- vizsglatokat tmenetileg rtkelhetetlenn teszik.
Kontrasztanyagos vizsglatot csak megfelelen elksztett, kellkppen hidrlt betegen szabad vgezni,
kizrlag olyan krlmnyek kztt, ahol a szvdmnyek elhrtsra, megelzsre szksges felszerels s
szakrtelem rendelkezsre ll. A vizsglatot indikl orvos felelssge, hogy ismerve a javallt vizsglattal
kapcsolatos kockzatokat csak a felttlenl szksges esetekben vegyen ignybe kontrasztanyag-adshoz
kttt diagnosztikai eljrsokat.
2. A kpalkot eljrsok ttekintse

szervrendszerenknti alkalmazsuk szerint
2.1. Mellkasi szervek
2.1.1. Vizsglmdszerek
2.1.1.1. Natv rntgenfelvtel
A felvteleket ltalban ll testhelyzet betegrl, posteroanterior sugrirnnyal ksztjk, de ezt szksg szerint
kiegsztjk laterolateralis, illetve ferde felvtelekkel is, a kimutatott elvltozs pontosabb megtlse
rdekben. Oldalfekvsben, sagittalis sugrirnnyal ksztnk felvtelt subpulmonalis helyzet folyadkgylem
brzolsra. A mellkas-rntgenfelvtel alkalmas a td lgtartalmnak, a rekeszek helyzetnek, a mediastinum
s a szv alakjnak, mretnek meghatrozsra, a tderezettsg, a pulmonalis kerings vizsglatra, a diffz
s gcos kros folyamatok, a kros meszesedsek kimutatsra. A rntgentvilgts j kiegsztje lehet a
felvtelnek, clja a mozgs (rekeszkitrs, a mediastinum kros mozgsa, a szvkontr kros pulzcija) s a
trbelisg pontosabb megtlse, a clzott felvtelek elksztse.
2.1.1.2. Kontrasztanyagos rntgenvizsglat
A ktirny, kontrasztanyag-nyeletssel kiegsztett mellkasfelvtel alkalmas a szv alakjnak, nagysgnak
pontosabb megtlsre, mrsre. A mediastinalis s pulmonalis rkpleteket, illetve a szv regeit katteren
t bejuttatott kontrasztanyaggal brzolhatjuk. Diagnosztikus clbl ma mr fleg az a. coronaria betegsgek
576

Palk Andrs
kimutatsa cljbl vgznk katteres vizsglatot, de szksges a mdszer alkalmazsa terpis cl
beavatkozsok (pldul az a. coronaria tgtsa, thrombolysise, az a. pulmonalisban lv alvadk szelektv
thrombolysise, aspiratija) vezrlsre is. Specilis eljrs a szv regeiben, illetve a kisvrkr ereiben vgzett
katteres nyomsmrs, illetve az ectopis ingerkpzs helynek feldertse cljbl vgzett katteres
elektrofiziolgiai mrs is.
A szv betegsgeinek kivizsglsban ma az egyik legfontosabb mdszer az echocardiographia, mely a
klnbz technikval vgzett mrsek (M-md a fals billentymozgsok elemzsre, B-md az anatmiai
viszonyok vizsglatra, Doppler s color-Dopp- ler mrs a vrramls sebessgnek, irnynak, volumennek
vizsglatra, transoesophagealis mrs a bal szvfl s az aorta ascendens pontosabb brzolsra) segtsgvel
pontos felvilgostst ad a billentyk, a szvizomzat, a pericardium, az aortagyk llapotrl s funkcijrl. A
td lgtartalma s a csontos mellkasfali kpletek az UH hasznlatt egyb vonatkozsban ersen korltozzk,
de a pleuralis folyamatok vizsglatban, a pleuralis folyadk jellegnek, pontos mennyisgnek tisztzsban,
illetve a mellkasfali lgyrszek vizsglatban hasznos lehet.
2.1.1.3. Komputer-tomographia
Nagy kontrasztfelbonts (high resolution, HR) technikt alkalmazva a tdparenchyma megtlsre kivlan
alkalmas, a rntgenvizsglatnl nagyobb rzkenysg mdszer. A td solid, gcos eltrseit korbban s
pontosabban kpes brzolni s esetenknt differencilni, mint a konvencionlis rntgenvizsglat. A
mediastinalis solid s vascularis kpleteket s eltrseiket nagy pontossggal brzolja. A CT percutan mellkasi
intervencik (citolgiai, hisztolgiai mintavtel, folyadkaspiratio a td s a mediastinum terletrl)
irnytsra is hasznlhat. Nagy sebessg mrsi technikt alkalmazva az iv. kontrasztanyag adsa utn
vgzett specilis CT-vizsglattal (EKG-kapuzott multidetektoros heliklis mrs) megtlhet a szv s az
egyes regek globlis nagysga, a szvizom vastagsga, perfzija, a pericardium llapota, a coronarik
tmrje, tjrhatsga, a plakkok jellege is (22/1. bra).
21/12. bra. Vizsglmdszerek sszehasonltsa diagnosztikus specificits s szenzitivits szempontjbl:

ROC grbk (receiver operating characteristic curves)
2.1.1.4. Mgneses rezonancia kpalkots
A mediastinum s a hilus vascularis s solid kpletei tetszleges sk brzolsra alkalmas eljrs. A diffz
intrapulmonalis folyamatok megtlsre kevss alkalmas, de hasznos a tddaganatok krnyezethez val
viszonynak tisztzsra, s az egyes kpletek jelintenzitsnak elemzse tmpontot adhat termszetk
pontosabb megtlshez. A nagy sebessg, EKG-vezrelt MR-vizsglat rvn brmely metszeti vetletben
brzolhat a szv, s kvantitatv informcik is nyerhetk a vrramlsrl, a szvizom- perfzirl s a
falmozgsokrl. MR-angiographival brzolhatk a mediastinalis erek is.
2.1.2. A mellkasi szervek betegsgeinek radiolgiai vizsglata
577

Palk Andrs
2.1.2.1. Td
Veleszletett rendellenessgek. Polycysts td, parenchymaagenesia, aplasia, bronchogen s entero- gen cysta,
rfejldsi zavarok stb. kimutatsa ltalban rntgenfelvtel, illetve tvilgts segtsgvel lehetsges, pontos
termszetk meghatrozsra azonban, klnsen ha mtti megolds is szba jn, egyb mdszerek (CT,
angiographia) alkalmazsa is szksges lehet. A perinatalis krosodsok kvetkeztben kialakult eltrsek
(pldul infantilis respiratis distress syndroma) is jl diagnosztizlhatk rntgenvizsglattal.
A hrgk s az interstitium. Az akut bronchitis diagnzishoz kpalkot vizsglatra nincs szksg. A krnikus
s/vagy recurrl bronchitis, az asthma bronchiale szvdmnyes formi, a slyos bronchiectasia, a bronchus
eredet daganatok, illetve a kvetkezmnyes atelectasia a legtbb esetben rntgenvizsglattal kimutathat. A
nagy felbonts CT jelents szerepet jtszik a finomabb eltrsek kimutatsban, illetve a folyamatok
differencilsban, stdiumnak meghatrozsban.
Tdfibrosis, pneumoconiosis. Natv rntgenvizsglat a vlasztand mdszer az elrehaladott elvltozsok
kimutatsra, nyomon kvetsre. A nagy felbonts CT alkalmas a finomabb elvltozsok korai kimutatsra
(pldul pozitv lgzsfunkcis teszt, negatv rntgen esetn), illetve a kimutatott eltrsek differencilsra.
Alveolusok. A td fokozott lgtartalmval jr, brmely okbl kialakult akut vagy krnikus emphysema
kimutatsa a rntgenvizsglat feladata, de az gy nem vagy csak bizonytalanul kimutathat kisebb eltrsek
(pldul centrilobularis emphysema) brzolsa, illetve a folyamat pontos mrtknek, kiterjedsnek
megtlse a legnagyobb biztonsggal CT-vizsglattal vgezhet.
Atelectasia. A rszleges (dystelectasia) vagy teljes (atelectasia) lgtartalom-cskkens lehet obstructiv, illetve
reflektorikus. A kimutats a rntgenvizsglat feladata, a httrben ll ok tisztzsra broncholgiai vizsglat,
illetve CT szksges. A rekesz alatti folyamatot ksr reflexes atelectasia (Fleischner-csk) oknak feldertsre
hasi UH vgzend.
Gyullads. A bakterilis (lobaris pneumonia, bronchopneumonia), a vrusos, illetve az egyb krokozk ltal
keltett foklis gyulladsos beszrdsek, az allergis eosinophil infiltrtum, illetve a klnfle okbl kialakult
pneumonitisek (pldul uraemia, toxikus anyagok inhalcija, irradiatio) a rntgenfelvteleken
diagnosztizlhatk (22/2. bra). CT-vizsglatra csak akkor van szksg, ha finomabb rszletek tisztzsa is
indokolt. Az esetleges szvdmnyek (abscessus, gangraena) is kimutathatk rntgenvizsglattal, a CT a
differencilsban jtszhat szerepet. A tuberculosis klnbz forminak (primer, posztprimer, szekunder)
kimutatsban, differencilsban, kvetsben a rntgenvizsglat a dnt szerep, a CT elvgzse az aktivits
megtlsben jtszhat szerepet, illetve specilis, kompliklt esetekben indokolt.
Daganat. A jindulat (hamartoma, chondroma, haemangioma, lipoma), semimalignus (bronchusade- noma,
alveolaris sejtes carcinoma) s malignus (bronchuscarcinoma, tdsarcoma, metastasisok) kimutatsa korai
stdiumban CT-vel, a ksbbiekben mr rntgenvizsglattal is lehetsges. A differencilsban tmpontot
nyjthat a CT-, illetve az MR-vizsglat (az elvltozsok szma, nagysga, msztartalma, kontrja,
krnyezethez val viszonya alapjn), azonban a malignits kizrsa kpalkot mdszerrel teljes biztonsggal
nem lehetsges, a megoldst a biopszia nyjtja. A rosszindulat daganatok stdiumba sorolshoz
nlklzhetetlen a CT-vizsglat elvgzse. A hilusi nyirokcsomk jelentsebb megnagyobbodsa (sarcoidosis,
malignus lymphoma, metastasis), illetve centrlis tdtumor rntgenfelvtelen kimutathat, s rendszerint
lthatk a kvetkezmnyes, ksr tdelvltozsok (pldul atelectasia, lymphangitis carcinomatosa) is. A
kisebb elvltozsok kimutatsa, a folyamat differencilsa, a kiterjeds pontos meghatrozsa cljbl CTvizsglat elvgzse felttlenl indokolt.
578

Palk Andrs
22/1. bra. EKG-kapuzott CT-vizsglat adataibl rekonstrult kp az a. coronarirl. Jl megtlhet az a.

coronaria grendszere, krlrt fali meszesedsei, szkletei
Tdembolia s infarctus. Az embolisatio kialakulst kveten a rntgenfelvtel ltalban csak ksn (12-24
ra elteltvel) mutat jellemz eltrseket (az erezettsg krlrt cskkense, magas rekeszlls, pleuralis
folyadk stb.). E betegsg korai diagnzisa a CT-vizsglaton (az a. pulmonalis ftrzstl a segmentalis
artrikig terjed szakaszon) s/vagy a perfzis/ventilatis scintigraphin (perifris microembo- lisatio)
alapul. A katteres angiographia szelektv thrombolysisre is lehetsget nyjt. Ultrahanggal, CT- vel kell
megkeresni az embolus forrsul szolgl als vgtagi vns thrombosist. A kialakult infarctus, in- farctuspneumonia a rntgenkpeken jl brzoldik.
Trauma. A perforl srls vagy tompa erbehats kapcsn kialakult elvltozsok (bordatrs, sternum- trs,
pneumothorax, haemothorax, tdcontusio, a nyelcs vagy a trachea barotraumja, penetrl mellri,
pericardiumsrls, rekeszruptura) esetn rntgenfelvtel ltalban elegend a diagnzis fellltshoz. A
srls jellegnek, mrtknek megllaptshoz szksg lehet tvilgtsra, illetve CT-vizsglatra is. A
pericardialis-pleuralis folyadk mennyisgnek, elhelyezkedsnek vizsglatra az UH is alkalmas.
2.1.2.2. Mediastinum
Gyullads. Mtti beavatkozs, a nyelcs perforatija vagy egyb penetrl srls kapcsn kialakul diffz
gyulladsos folyamat rntgenfelvtelen a kzprnyk progredil kiszlesedse formjban jelentkezhet. Az
esetek egy rszben kialakul abscessus krlrt trfoglal folyamatot utnozhat, benne tbbnyire gz-folyadk
nvval. A rntgenvizsglat mellett ltalban szksg van CT elvgzsre is, a betegsg kiterjedsnek,
jellegnek pontosabb tisztzsa rdekben.
Daganat. Mediastinalis trszkt folyamat kpben a nem neoplasticus elvltozsok (hiatushernia, substernalis
struma, thymus persistens, bronchogen cysta, a mediastinalis erek aneurysmi, nagyfok t- gulata), illetve
benignus (dermoid, teratoma) s malignus (thymustumor, pajzsmirigytumor, malignus lymphoma, leukaemia,
nyirokcsom-metastasis, neurogen tumor) daganatok is mutatkozhatnak. Rntgenfelvtel ezekben az esetekben
korltozott rtk, a nagyobb elvltozsokat a mediastinum kontr-elbolto- sulsa, deformitsa formjban
ugyan kimutatja, azonban a kisebb eltrsek detektlsra, illetve a folyamat kiindulsnak, jellegnek
tisztzsra felttlenl CT-vizsglat vgzend. Az MR a bizonytalan esetekben segthet a
differencildiagnosztikban. An- giographira lehet szksg a vascularis eltrsek pontos krismzse cljbl.
A fels mediastinalis teri- mk elklntsben segt a pajzsmirigy-scintigraphia a retrosternalis struma
diagnosztizlsval.
2.1.2.3. Pleura
579

Palk Andrs
Gyullads. A pleuritis sicca a folyadktermelds hinya miatt nem rntgen-, hanem klinikai diagnzis. Pleuritis
exsudativa esetn a rntgenvizsglattal pleuralis folyadkot, cskkent rekeszkitrst, magas rekeszllst
lthatunk. A rntgennel kimutathat legkisebb folyadkmennyisg kb. 400 ml. Ennl kevesebb folyadk csak
UH-vizsglattal lthat. A folyadkgylem elhelyezkedhet a mellkasfali s/vagy az interlobaris pleurarben,
illetve a rekesz s a td bzisa kztt is (subpulmonalis folyadkgylem). Pleuralis folyadkgylemet a
pleuritis mellett tbb ms betegsgben (pldul jobb szvfl elgtelensg, pleuralis tumor, traums haemothorax,
hasi gyulladsos folyamat) is lthatunk. A folyadk fertzdse esetn empyema, tlyog alakul ki.
Elklntsben CT-vizsglatra is szksg lehet, a srbb folyadktartalom, a kros halmozs, illetve a
rendszerint vastag fal kimutatsa rdekben. A gyulladsok sokszor callusszal gygyulnak, mely meszesedvezsugorodva akadlyozhatja a lgzmozgst is. Ezek az eltrsek rntgenfelvtellel, illetve tvilgtssal jl
felismerhetk, a callus ltal fedett tdterletek vizsglatra viszont szksges lehet CT elvgzsre.
Daganat. A pleura primer daganatai (pldul mesothelioma) viszonylag ritkk, jval gyakoribb a kzvetlen
tumoros invasio a td daganataibl, illetve a haematogen tttek. A daganatos elvltozsokat gyakran ksri
hydrothorax. Ezek az eltrsek rntgenfelvtelen felismerhetk, de a folyadk s a solid komponens arnya, a
mellkasfali s mediastinalis lgyrszek, a td rintettsge ltalban csak CT-vizsglattal tisztzhat. A
mellkasfallal rintkez eltrsek brzolsra az UH is alkalmas.
Pneumothorax. A fali vagy zsigeri pleura traums, illetve spontn (ltalban emphysems bulla tszakadsa
kvetkeztben kialakul) szakadsa kvetkeztben leveg jut a fali s zsigeri pleuralemez kz, ami a td
sszeesshez vezet. A pleurarben lv leveg rntgenfelvtelen szerkezet nlkli levegsvknt ismerhet fel.
Az ells vagy hts mellkasfal mentn letokolt, kis mennyisg pneumothorax rntgenfelvtelen nem
mutathat ki, de CT-vel brzolhat. Ha a leveggylem mellett folyadk is van a pleurarben, az a
rntgenfelvtelen vzszintes fels kontrral (nvval) brzoldik.
2.1.2.4. Rekesz
Kros rekeszlls s rekeszmozgs. A rekeszt beidegz n. phrenicus laesija, illetve ms kros mellkasi
folyamatok (pldul atelectasia, pulmonalis embolia, infarctus), illetve hasi folyamatok (tumor, gyullads,
terhessg, ascites, subphrenicus tlyog) magas rekeszllssal, a tdtrfogatot nvel eltrsek (pldul
emphysema, status asthmaticus), valamint a feszl pneumothorax a rekesz lenyomottsgval jr, a rekesz
kitrse ezekben az esetekben tbbnyire korltozott. A rekesz helyzete, mozgsa rntgenfelvtellel,
tvilgtssal tisztzhat, azonban a httrben ll kros folyamat kimutatsra tovbbi vizsglatokat (hasi UH,
hasi-mellkasi CT) kell vgezni.
Trauma. Slyos hasi-mellkasi srlsek kapcsn rekeszruptura alakulhat ki. A rntgenkp legtbbszr
jellegzetes, de nha megtveszt lehet, ilyenkor a krisme fellltsa, a kiterjeds pontosabb tisztzsa, az
esetleges szvdmnyek kimutatsa rdekben szksg lehet hasi UH-vizsglatra, a gyomor-blhuzam
kontrasztanyagos feltltsre, illetve a rgi CT-vizsglatra is.
2.1.2.5. Szv
Veleszletett s szerzett vitiumok. A billentyk kros elvltozsai, illetve a septum defektusai kvetkeztben
kialakul kros ramlsi viszonyok megvltoztatjk a vrramls irnyt, sebessgt, az egyes regek
tgassgt, a szv alakjt, nagysgt. A slyosabb fejldsi rendellenessgeket mr terhessgi UH-vizsglattal
felismerhetik. Szlets utn a tneteket okoz esetekben a klinikai kp mellett az echocardiographia biztostja a
diagnzist, a rntgenvizsglat a tdrkp eltrseinek kimutatsval jrul hozz a krismhez. Katteres
angiocardiographira a mtti megolds tervezshez lehet szksg. Tnetmentes esetekben elfordul, hogy a
ksbbiekben ms ok miatt vgzett mellkas-rntgenvizsglat trja fel a kros szvkonfigurcit, jelezve egyben
az elvltozs lehetsges helyt, jellegt is.
Ischaemis szvbetegsg. Az a. coronaria eltrseinek (atherosclerosis, szklet, elzrds stb.) kimutatsra
elssorban a katteres coronarographit hasznlhatjuk, de bizonyos esetekben ma mr ennek hasznos
alternatvjaknt vehetjk ignybe a CT-coronarographit is, mely az erek brzolsn tlmenen mdot
ad a kimutatott plakkok elemzsre is. Az a. coronaria lassan kialakul, collateralisokkal kompenzlt szklete,
elzrdsa kvetkeztben ltrejv szvizom-krosods kiterjedsnek, mrtknek megllaptsra az
echocardiographia mellett szksg lehet perfzis CT- vagy MR-vizsglatra is. Akut myocardialis infarctus
diagnzisnak fellltshoz nincs szksg kpalkot eljrsra, azonban a folyamat kiterjedsnek,
slyossgnak, a revascularisatio rvn megmenthet szvizomzat mennyisgnek meghatrozsban igen nagy
jelentsg az MR-vizsglat. A ksi szvdmnyek (fali mozgszavar, aneurysma, thrombus) kimutatsban is
hasznos lehet az echocardiographia mellett az MR elvgzse.
580

Palk Andrs
Akut s krnikus bal szvfl elgtelensg. A bal kamra hirtelen kialakul funkciromlsa (myocardialis
infarctus, decompensatio) vagy sokkal ritkbban a mitralis szjadkba keld bal pitvari myxoma vagy
thrombus kvetkeztben a bal pitvarban kialakul magasabb nyoms akadly nlkl visszatevdik a vena
pulmonalisokra, gy a kisvrkri vns nyoms olyan mrtkben megn, hogy az interstitialis s az alveolaris
trben folyadk (oedema) jelenik meg. Az akut t- doedema rntgenvizsglattal jl felismerhet, br a klinikai
kp nmagban is diagnosztikus. Krnikus, lassan fokozd kisvrkri vns nyomsemelkeds s pangs
kezdetben interstitialis pangs kialakulsval jr a tdben. Hosszas fennlls utn a kpet interstitialis fibrosis
s hemosziderinlerakds, illetve cor pulmonale chronicum jelei sznezik. Akut alveolaris oedema kialakulsa
krnikus bal szvfl elgtelensg akut decompensatija esetn is vrhat. A megfelel morfolgiai eltrsek
felismersre, kvetsre rntgenvizsglat elegend.
Cor pulmonale chronicum. A krnikus kisvrkri pangs vagy brmely, a kisvrkri artris nyomst tartsan
fokoz tdbetegsg hosszabb tvon cor pulmonale chronicumhoz vezet. Ezekben az esetekben a mellkas
rntgenkpn az esetleges tdelvltozson tlmenen az artris nyomsemelkeds jelei is felismerhetk. A
nyomsviszonyok pontosabb megtlse katteres (hemodinamikai) vizsglattal lehetsges.
2.1.2.6. Pericardium
A pleuropericardialis zsrfelszaporods vagy lipoma, a pericardialis cysta, a pericardium tumorai
rntgenfelvtelen a szv rnykhoz csatlakoz, esetenknt tvett pulzcit is mutat solid kpletknt
brzoldnak, melynek termszete csak ms vizsglattal (echocardiographia, CT, MR) tisztzhat. Pericardialis
folyadkfelszaporodssal jr krkpekben (pericarditis exsudativa, srls, uraemia, tumor) a rntgenvizsglat
minden irnyban nagyobb szvrnykot, cskkent kontrpulzcit mutat. Rntgenvizsglattal a myogen dilatatio
s a pericardialis folyadkgylem okozta szvrnyk-megnagyobbods teljes biztonsggal nem klnthet el
egymstl, a diagnzis fellltshoz ultrahangvizsglat szksges. A meszesed krnikus pericarditis
(pnclszv) rntgenfelvtelen jl ltszik.
2.2. Perifris rrendszer

Natv rntgenfelvtellel az erek ltalban nem vizsglhatk, de esetenknt feltnhet a falukban jelen lv
nagyobb fok meszeseds rnyka, illetve a nagyobb erek kifejezett tgulatainak a krnyez kpleteket
dislokl hatsa.
2.2.1.1. Kontrasztanyagos rntgenfelvtel
Katteres vagy direkt punkcis angiographia (arte- riographia, phlebographia) sorn a kzi vagy gpi nyomssal
beadott vzoldkony jdos kontrasztanyag a beads helyn, illetve attl az ramls irnyban tvolabb is
rntgenfelvtelen brzolja az ereket.
Ma ltalban digitlis detektlssal (digitlis subtractis angiographia, DSA) vgezzk, melynek lnyege, hogy
a kontrasztanyag nlkli kp (maszk) szmtgpes kivonsval az ereket a rvetl rnykok (csontok, gzok)
zavar hatstl mentesen lehet brzolni. A bevezetett katter segtsgvel terpis beavatkozsok (rtgts,
thrombolysis, stentbeltets) is vgezhetk tvilgts kontrollja mellett.
2.2.1.2. Ultrahang
A ktdimenzis UH-kpen az rfalakat reflexds, a lumenben raml vrt echomentes svknt figyelhetjk meg,
gy mrhet az r tmrje, brzolhatk a kros eltrsek (szklet, meszes plakk, thrombus, in- timalevls
stb.). Doppler-technikval az ramlsi sebessg s egyb paramterek objektv mrse is lehetsges. A kerings
elemzsre egyb UH-technikk (pldul power angio) is rendelkezsnkre llnak. Az UH-mdszerek
rzkenysge, pontossga elssorban a kisebb erek terletn UH-kontrasztanyag alkalmazsval javthat.
Kontrasztanyagos CT-felvteleken ltalban jl felismerhetk az rrendszer klnbz szakaszai, jl
megtlhetjk tmrjket, lefutsukat, a falukban lv meszesedst, a lumenben lv thrombust. Megfelel
idztssel a kontrasztanyag nagy sebessg intravns beadsa kzben kszlt axilis metszeti kpek
informciibl 3D technikval rekonstrult kpeken (CT-angiographia) is brzolhatjuk az ereket, azok kros
elvltozsait s trbeli viszonyaikat, s ltrehozhatunk virtulis angioscopis kpeket is (22/3. bra).
581

Palk Andrs
Az MR-kpeken az alkalmazott mrsi md fggvnyben az erek lumene jelmentes vagy magas
jelintenzits terletknt brzoldik, gy a krnyez kpletektl jl elklnthet. Az erek tmrje, lefutsa,
esetleges thrombosisa MR-rel jl vizsglhat, de a falukban lv msz megtlsre a mdszer nem alkalmas.
Megfelel technikval kontrasztanyag nlkl is j felbontkpessggel brzolhatjuk az intracranialis ereket,
de a perifris erek megfelel lekpezse csak MR-kontrasztanyag alkalmazsval lehetsges. Finom
elvltozsok elemzsre endovascularis tekerccsel vgzett MR-vizsglatot is alkalmazhatunk.
22/2. bra. Mellkas-rntgenfelvtel. A bal tdben kiterjedt gyulladsos beszrds brzoldik

2.2.1.5. Az erek betegsgei s radiolgiai vizsglatuk
Veleszletett rendellenessgek. A fejldsi eltrsek j rsze klinikailag sokig tnetmentes (jobb oldali aortav,
ketts aortav, ketts vagy hinyz v. cava inferior stb.), ms esetekben (pldul coarctatio aortae) a klinikai
kp is jellemz lehet. Az elvltozs gyanjt egyes esetekben a mellkas-rntgenfelvtelen lthat jellegzetes
mediastinalis kontreltrsek, illetve a nye- lcsvn megfigyelhet benyomatok is felkeltik, ms esetekben
csak echocardiographia, illetve hasi UH- vizsglat alapjn vethet fel. A pontos diagnzis fellltsra a CTvagy MR-angiographia ltalban elegend, de mtt eltt indokolt lehet katteres angiographia elvgzse is.
Gyulladsok. Mind a klnbz krokozk ltal ltrehozott (tbc, mycoticus aneurysma, aortitis luetica), mind
pedig a steril, autoimmun gyulladsos betegsgek (thrombangiitis obliterans, Takayashu-kr) esetben a
kpalkot vizsglatok alapjn felvethet a betegsg gyanja, de a biztos diagnzishoz a klinikai kp s a
laboratriumi adatok ismerete is szksges.
Arteriosclerosis. A scleroticus intimakrosods s kvetkezmnyei (szklet, akutan kialakul, illetve krnikus
elzrds) eseteiben a diagnzis fellltsa az elvltozs helytl fggen legtbbszr UH-, CT- vagy MRvizsglattal is lehetsges, azonban a szksges terpis intervenci vezrlsre csak a katteres angiographia
alkalmas.
Aneurysma. Az erek rvidebb-hosszabb szakaszait rint saccularis vagy fusiformis tgulat kimutatsa mellett
fontos a krnyezethez, illetve az egyb erek eredshez val viszony tisztzsa, a lumenben gyakran kialakul
thrombus kimutatsa. Az aortban s a nagyobb artrikban kialakul intimadissectival kapcsolatban tisztzni
582

Palk Andrs
kell az eltrs pontos kiterjedst, a valdi s az llumen keringsi viszonyait, thrombosist, illetve a kros
szakaszrl indul gak szjadknak llapott. A diagnzis fellltsra az elvltozs helytl fggen UH-,
CT- vagy MR-vizsglat szolgl, de amennyiben mttet is vgeznek, eltte indokolt lehet angiographia
elvgzse is.
Vascularis malformatio. A klnbz haemangiomk, arteriovenosus shuntok, ms malformatik
elhelyezkedsktl fggen kimutathatk color Doppler UH-vizsglattal, CT- vagy MR-angiographival, de a
pontos lokalizlshoz, az artris vrellts s a vns vrelvezets irnynak tisztzshoz sokszor katteres
angiographira van szksg, s nlklzhetetlen a mdszer a sokszor j hatsfokkal megksrelhet intervencik
(sclerotisatio, embolisatio) irnytsra is.
A vnk megbetegedsei. A phlebitis nmagban kpalkot mdszerrel nem brzolhat. A varicositas, a
phlebothrombosis klinikai kpe ltalban jellegzetes, a kpalkot eljrsok feladata a diagnzis fellltsa
mellett elssorban a vns elvltozs pontos kiterjedsnek, esetleges kvetkezmnyeinek tisztzsa. A cl
elrse legtbbszr color Doppler UH-vizsglattal is lehetsges, ritkbban csak a vnk kontrasztanyagos
feltltsvel (phlebographia, cavogra- phia) tisztzhat. A vnkon benyomatot okoz kls folyamat (pldul
v. cava superior szindrma) termszetnek megtlsre CT-, MR-vizsglatra is szksg lehet.
2.3. Hasi szervek s szervrendszerek Az oesophago-gastrointestinalis traktus

2.3.1. Vizsgleljrsok
Az akut hasi krkpek kivizsglsban dnt az ultrahangvizsglat, illetve elssorban ileus, illetve reges
szerv perforatiogyanja esetn a natv rntgenvizsglat elvgzse. A CT elnys lehet azokban az esetekben,
melyekben a kp srgs tisztzshoz felttlenl szksges a teljes rgi valamennyi szervnek pontos
ttekintse.
2.3.1.1. Ultrahang
A hasfalon keresztl vgzett vizsglattal sok esetben brzolhat a lumenes szervek kros falvastagsga,
motilitsa, fokozott folyadktartalma, illetve a krnyezet llapota, de a mdszer nem alkalmas finomabb
eltrsek feldertsre. Endoszkpos ultrahangvizsglattal (endosonographia) nagy felbontssal vizsglhat a
nyelcs, a gyomor, a duodenum, illetve a rectum falnak szerkezete, kzvetlen krnyezete, brzolhat a kros
folyamat s a krnyezet viszonya.
A natv felvteleken a gastrointestinalis szervek nem brzoldnak, kimutathat viszont normlis vagy kros
(intra- vagy extraluminalis) gztartalom, a gz-folyadk nvk, az esetleges meszesedsek, s tvilgtssal
megtlhet a gztartalm belek motilitsa is.
A nyelcs-gyomor-blhuzam kontrasztanyagos vizsglata. A vizsglathoz brium-szulft szuszpenzit
hasznlunk, de ismert vagy felttelezett perforatio esetn csak vzoldkony kontrasztanyag alkalmazhat.
Hagyomnyos (monokontraszt) vizsglat sorn a lument teljes mrtkben feltltjk pozitv kontrasztanyaggal.
Ezzel a technikval a finomabb nylkahrtya-eltrsek, illetve a kis trfoglal folyamatok sokszor nem
brzoldnak, de kimutathatk a kros szkletek, tgulatok, az intraluminalis teldsi hinyok, a kontrt
meghalad teldsi tbbletek, illetve a kls benyomatok, s megtlhet a funkci (peristaltica, rls).
Ketts kontraszt vizsglat. A szervek falt simaizom-relaxnssal ellaztjuk, a nylkahrtyt pozitv
kontrasztanyaggal bevonjuk, a lument gzzal kitgtjuk. Ez a technika a gygyszeres ellazts miatt nem
informl a funkcirl, de a nylkahrtya finom rszleteinek brzolsa, az egymsra vetl szakaszok jobb
megtlhetsge rvn a monokontraszt vizsglathoz kpest jelents tbbletinformcit nyjt. Specilis
mdszer a szelektv enterographia, melynek sorn vkonyblszondn keresztl a pozitv kontrasztanyag mellett
(a ketts kontraszt biztostsa rdekben) hg metilcellulzoldattal tltjk fel a vkonybelet.
Angiographia diagnosztikus alkalmazsra ma mr csak ritkn, specilis esetekben van szksg (pldul
vrzsforrs keresse).
583

Palk Andrs
A vizsglattal megszerezhet informcik teljes kre csak endoluminalis s intravns kontrasztanyag, illetve
simaizom-relaxns adsval biztosthat. Az axilis sk metszeti kpeken felismerhetjk a szervek falnak
kros megvastagodst, megfelel technikval kimutathatjuk a lumen kros szklett, rtkelhetjk a krnyez
hasi szervek llapott. Megfelel szmtgpes program birtokban 3D rekonstrukci segtsgvel virtulis
endoszkpis vizsglat is vgezhet.
A motilits gygyszeres felfggesztse utn, tetszleges skban felvett metszeti kpeken a nyelcs, a gyomor
s a belek falnak s krnyezetnek elvltozsai jl brzolhatk. A vizsglat elvgzshez szksg van a lumen
megfelel kontrasztanyaggal val feltltsre s intravns kontrasztanyag hasznlatra is. Endorectalis tekercs
alkalmazsval lehetsg van a bl falnak rszletesebb elemzsre is.
2.3.1.6. Intervenci
UH- vagy CT-vezrlssel vgezhet percutan behatolsbl szvettani mintavtel endoszkppal nem
hozzfrhet elvltozsok terletrl, s aspirlhatk s drenlhatk kros folyadkgylemek, tlyogok is. A
katteres angiographia jelentsge a transvascularis intervencik (vrzscsillapts, szelektv gygyszeres
kezels) irnytsban van.
2.3.2. Az oesophago-gastro-intestinalis traktus betegsgei

2.3.2.1. Nyelcs
A nyelcs betegsgeinek (vrusos, gombs gyullads, reflux, pepticus fekly, diverticulum, achalasia,
hiatushernia, varicositas, heges szklet, tumor) brzolsban ma mr dnt szerepe az endoszkpos
vizsglatnak van, mely a morfolgiai diagnzis mellett szvettani mintavtelt is lehetv tesz. A
kontrasztanyagos rntgenvizsglat az endoszkppal nem tisztzhat (funkcionlis eltrsek, submucosus,
krnyezetbl kiindul beszrds s kls kompresszi), illetve nem elrhet (szklet alatti) elvltozsok krismzsre alkalmazhat.
A funkci megtlsre kontrasztanyag-nyelets kzbeni tvilgtst, a finomabb morfolgiai eltrsek
rtkelsre hypotonis vizsglatot vgznk. Az endosonographia a tumoros folyamat kzvetlen kiterjedst, a
CT s az MR a tgabb krnyezett (mediastinum, nyirokcsomk, krnyez szervek) brzolja. Az ismtld
oesophagusvarix-vrzsek kezelsben fontos szerep jut a transjugularisan bevezetett portosystems shuntnak.
2.3.2.2. Gyomor, duodenum
A leggyakrabban elfordul betegsgek (gastritis, pepticus ulcus, hegeseds, tumor, pylorusstenosis)
kimutatsban, az elklntsben a vezet szerep az endoszkpos vizsglat. Natv rntgenvizsglattal
ismerhet fel akut hasi panaszok htterben a perforatira utal peritonealis szabad leveg, leggyakrabban a
rekeszkupola alatt. Vzoldkony kontrasztanyag itatsra lehet szksg, ha ms mdon a perforatio tnye, illetve
pontos lokalizcija nem tisztzhat. A hypotonis ketts kontraszt rntgenvizsglat kitnen brzolja a
legfinomabb nylkahrtya-eltrseket is, de az endoszkpos mdszerrel ellenttben nem alkalmas szvettani
diagnzis fellltsra. A monokontrasztos rntgenvizsglat kpei alapjn elemezhet a peristaltica, a gyomor
rlse s a kls benyomatok is.
Az endosonographia a gyomorban nehzsgekbe tkzik (a tg lumen miatt nehz biztostani a kzvetlen, gz
ltal nem zavart kontaktust a transzducer s a gyomorfal kztt), a duodenumban jelentsen javthatja a kisebb
elvltozsok intramuralis terjedsnek rtkelst. Transabdominalis UH-vizsglattal mr intrauterin
felismerhetk bizonyos fejldsi rendellenessgek s szlets utn az jszlttkori pylorusstenosis. A
transabdominalis UH, a CT s az MR a szervek falnak megvastagodst, a krnyezet llapott, a krnyez
szerveket brzolja.
2.3.2.3. Vkonybl
Az endoszkpos vizsglat szmra a gastrointestinalis traktus ezen szakasza csak rszlegesen hozzfrhet
(ezen a helyzeten vltoztathat a kapszuls video- endoszkp rutinszer hasznlata), ezrt az alapvet
vizsgleljrs ma a szelektv enterographia. Ezzel nagy biztonsggal kimutathat a legtbb endoluminalis s
fali elvltozs (M. Crohn, tbc, diverticulum, polyp, lymphoma, tumor), ugyanakkor akut enteritis- ben kpalkot
584

Palk Andrs
vizsglatra nincs szksg, a krnikus malabsorptik rntgentnetei pedig nem jellemzek, a diagnzist a
klinikai kp mellett a vkonybl-nylkahrtya biopszija biztostja.
Kontrasztanyag-itatsos vizsglat a finomabb eltrsek kimutatsra nem alkalmas, de segtsgvel megtlhet
a kontrasztanyag thaladsnak idtartama, s felismerhetk a durvbb elvltozsok. Az UH, a CT s az MR jl
brzolja a fal gyulladsos, tumoros megvastagodst, a krnyezet llapott. Kontraszt- fokozsos CT-vel,
illetve MR-rel a gyulladsos blbetegsg aktivitsa, szvdmnyei is megtlhetk (22/4. bra).
22/3. bra. CT-angiographia. Az aorta s a medencei erek falban kiterjedt meszeseds, a subrenalis
aortaszakaszon degeneratv jelleg, aneurysmiform tgulat
2.3.2.4. Vastagbl
A vastagblbetegsgek kivizsglsban a colonoscopia vagy a ketts kontrasztos, hypotonis, bentses
rntgenvizsglat (22/5. bra) egyarnt lehet az els vlasztand mdszer. Mindkt eljrs nagy biztonsggal
felismeri a vastagbl nylkahrtyt rint betegsgeit (colitis ulcerosa, Crohn-colitis, sigmoiditis, diverticulosis, polyp, tumor), az endoszkpia elnye a szvettani mintavtel lehetsge.
Az akut appendicitis diagnosztikjban dnt fontossg az appendix falnak megvastagodst, krnyezetnek
infiltrcijt brzol UH-vizsglat, de az UH-val nem tisztzhat esetekben a CT-t is sikerrel alkalmazzuk a
gyullads s szvdmnyei felismersre.
A transrectalis UH a blfal szerkezett, illetve krnyezett is brzolja, de az oralisabb szakaszok vizsglatra
nem alkalmas. A transabdominalis UH, a CT, illetve az MR szerepe a blfal megvastagodsnak kimutatsa, az
aktv gyulladsos terletek elklntse, a krnyezet llapotnak tisztzsa, valamint a daganatos elvltozsok
stdiumnak megllaptsa. Virtulis CT-colonoscopival a 8-10 mm feletti tmrj polypok nagy
biztonsggal kimutathatk, gy a mdszer alkalmas lehet a fokozott kockzat betegek eszkzs vizsglat
nlkli rendszeres ellenrzsre.
585

Palk Andrs
22/4. bra. Vkonybl szelektv enterographia. A jl kite- ld vkonybl normlis lefuts, tgassg s
redzet
2.3.2.5. Egyes blbetegsgek
Gyomor-blhuzam perforatio. reges hasi szerv tf- rdsakor szabad leveg jelenik meg a hasban a rekesz
s a mj alatt vagy a belek kztt, esetleg retroperitonea- lisan , mely rntgenfelvtelen ltalban kimutathat,
de CT-vizsglattal mr kis mennyisg peritonealis gzgylem is felismerhet. Retroperitonealis (a duodenum,
rectum perforatijbl szrmaz) szabad gzgylem sokszor csak CT-vel detektlhat, a retroperitonealis
terekben megjelen gzbuborkok formjban.
Gyomor-blhuzam vrzs. A gastrointestinalis vrzsek esetben a klinikai tnetek s az endoszkpos lelet
alapjn a vrzs forrsa ltalban felderthet, de ritkn mgis szksg lehet DS A-vizsglatra, amely egyttal
lehetv teszi a katteres vrzscsillaptst is.
Ileus. A belek gzos dystensija, a gz-, folyadknvk brzolsa, a cskkent vagy ppen fokozott motilits
jeleinek kimutatsa rvn jellegzetes rntgenkpet ad a paralyticus, illetve a mechanikus ileus is. Az ok
tisztzshoz szksg lehet kontrasztanyagos rntgenvizsglatra, UH-ra vagy CT-re is.
2.4. Hasi szervek s szervrendszerek Mj, eperendszer,

pancreas, lp
2.4.1. Vizsgleljrsok
2.4.1.1. Ultrahang
A ma leggyakrabban alkalmazott vizsgleljrs, mely alkalmas a folyadktartalm eperendszer, illetve
valamennyi fels hasi parenchyms szerv morfolgijnak, illetve kros elvltozsainak direkt lekpezsre, a
keringsi viszonyok brzolsra (Doppler, color Doppler stb.), intervencik vezrlsre. UH-kontrasztanyag
segtsgvel javthatjuk a keringsi viszonyok megtlst, a mj gcos eltrseinek kimutatst,
differencilst.
586

Palk Andrs
A kros meszesedsek s gzgylemek (meszes k, krnikus gyulladsok, meszet tartalmaz tumor, illetve gz
megjelense az epeutakban, a portalis vnban, tlyogban) kimutatsra alkalmas.
Igen ritkn alkalmazott vizsgleljrs az oralisan vagy intravnsan adagolt, az epvel kivlasztd
kontrasztanyag segtsgvel ksztett cholangiocho- lecystographia, mert a mdszer rzkenysge s pontossga
nem haladja meg az UH-t. Az endoszkpos retrogrd cholangiopancreatographia (ERCP) az eperendszer
s/vagy a pancreasvezetk kontrasztanyaggal val retrogrd feltltse rvn a kros morfolgia (szklet,
benyomat, elzrds, egyb teldsi hiny vagy tbblet) brzolsa mellett egyttal alkalmas terpis cl
intervenci (papillotomia, kolds, -frag- mentls, -eltvolts, drnbehelyezs) vezrlsre is. A percutan
transhepaticus cholangiographia (PTC) sorn az eperendszert a mjon t, rntgenvagy UH- vezrlssel
bevezetett tn/katteren keresztl fel kontrasztanyaggal. Jl brzolhatk a morfolgiai eltrsek (szklet,
benyomat, elzrds, egyb teldsi hiny vagy tbblet), s a beavatkozs tovbbfejleszthet terpis cl
intervenciv (keltvolts, kls vagy bels epedrenzs stb.). A katteres angiographit diagnosztikus clbl
ma mr ritkn hasznljuk, f alkalmazsi terlete a terpis vagy palliatv cl beavatkozsok (embolisatio,
chemoembolisatio, szelektv citosztatikus kezels) vezrlse.
Tbbfzis (artris, portovens s ksi) kontrasztanyagos vizsglati technikt alkalmazva nagy pontossggal
brzolja a rgi kpleteit s az eltr kontrasztanyag-halmozs (keringsdinamikj) kros elvltozsait.
Megfelel rekonstrukcis technikval alkalmas az erek hromdimenzis brzolsra, illetve intervencik
vezrlsre.
A rekeszkzeli kpletek megjelentst neheztik a lgzmozgs ltal gerjesztett mtermkek, ezrt MRvizsglatukra specilis, gyors szekvencikat hasznlunk. Az MR alkalmas a fels hasi rgi parenchyms
szervei, illetve az eperendszer normlis morfolgijnak, kros elvltozsainak lekpezsre, illetve az erek s a
folyadktartalm struktrk megjelentsre (MR-cholangiopancreatographia, MRCP, 22/6. bra). J
szveti felbontkpessgnek, a specilis szekvencik ltal nyerhet tbbletinformciknak ksznheten
alkalmas szmos eltrs termszetnek ms mdszereknl pontosabb meghatrozsra. Szvetspecifikus
kontrasztanyagok hasznlatval az egyes eltrsek kimutathatsga, karakterizlsa tovbb javthat.
2.4.2. Betegsgek s radiolgiai kivizsglsuk

2.4.2.1. Mj
587

Palk Andrs
A parenchyma diffz megbetegedsei (steatosis, cirrhosis) kapcsn az UH kimutatja a diffzan fokozott
reflektivitst, illetve az inhomogenitst s a szablytalan reflektivitst, a kontrasztanyagos CT vagy MR
igazolhatja a nagy zsrtartalmat, kimutathat kros halmozs gcot. A diffz folyamat jellege, slyossga
pontosan csak szvettani vizsglattal tisztzhat. A gcos mjbetegsgek (cysta, tlyog, primer benignus s
malignus tumor, metastasis) tbbsge UH-val is kimutathat, szksg esetn azonban mg negatv UH-lelet
birtokban is CT-t vagy MR-t kell vgezni, mivel a natv UH-vizsglat rzkenysge nem kielgt.
A kimutatott elvltozsok egy rsznek termszete bizonyos esetekben (haemangioma, foklis nodularis
hyperplasia, adenoma, metastasis stb.) a CT kontrasztanyag-halmozs dinamikja, illetve a jellegzetes MRjelmenet alapjn is meghatrozhat; egyb esetekben (pldul hepatocellularis carcinoma igazolsa cirrho- ticus
mjban) szvetspecifikus MR-kontrasztanyag alkalmazsra, illetve percutan biopszira is szksg lehet a
folyamat karakterizlsa rdekben.
A malignus elvltozsok artris katteren keresztl citosztatikummal szelektven kezelhetk, s arra alkalmas
esetekben j hatsfokkal vgezhetjk percutan radiofrekvencis ablatijukat is.
2.4.2.2. Eperendszer
Az epehlyag-kvessg diagnzisa az UH-vizsglat alapjn (intenzv echo, mgttes hangrnykkal) nagy
biztonsggal felllthat, tovbbi vizsglatokra ilyenkor nincs szksg. Choledocholithiasis gyanjakor az UHvizsglat az els vlasztand mdszer, amennyiben ez nem kellen informatv, indokolt ERCP elvgzse. Az
epeutakbl, epevezetkbl, epehlyagbl kiindul rosszindulat tumorok kimutatsa legtbbszr UHvizsglattal is lehetsges, de elfordul, hogy a kis mret, de korn szkletet okoz daganatot elszr az ERCP
mutatja ki. Az intrahepaticus cholangiocarcinoma diagnzist a CT vagy az MR tmasztja al, de nemritkn
UH-, CT-vezrelt biopszira is szksg lehet.
Az epeutak elzrdst okoz k, tumor stb. ltal kivltott obstructis icterus esetn mr az UH-vizsglat
igazol(hat)ja az epettgulatot, feldertheti az okot s az elzrds helyt, de sokszor ERCP vagy PTC kell a
pontos lokalizlshoz, illetve az esetleges intervenci irnytshoz (percutan drenzs, epeti stent beltetse).
CT vagy MR segt a folyamat kiterjedsnek, tgabb krnyezetnek megtlsben.
2.4.2.3. Pancreas
A kpalkot vizsglatok szerepe az akut pancreatitis diagnzisnak fellltsban korltozott, feladatuk a
betegsg slyossgnak (necrosis, haemorrhagia), kiterjedsnek, szvdmnyeinek (pseudocysta, abscessus
stb.) megtlse. Az akut fzisban az UH-vizsglat teljestkpessgt a paralyticus belek gzossga sokszor
korltozza, ezrt slyosabb esetekben CT- vizsglat vgzse indokolt. CT- vagy UH-vezrelt intervencival
(aspiratio, drenzs) megksrelhet pseu- docystk, tlyogok kezelse. ERCP az akut fzisban ellenjavallt.
A krnikus pancreatitis kapcsn UH, CT, MR kimutatja a meszesedst, a szerkezet inhomogenitst, a fibrosist,
az atrophit, a kifejezett pancreasvezetk-t- gulatot, s esetenknt brzoldhat a recurrl gyulladsok
htterben ll rendellenessg (cholelithiasis, pancreas divisum, arcuatum stb.) is. ERCP-vel egyenetlen
kaliber Wirsung-vezetk lthat. A daganatos elvltozsok kzl az UH-vizsglat a nagyobb terim- ket
kimutatja, de a kis trfoglal folyamatok kimutatsban a kontrasztfokozsos, dinamikus CT s MR jtszik
szerepet. Ezek az eljrsok hasznosak a kiterjedtebb folyamatok krnyezethez val viszonynak
(operlhatsgnak) tisztzsban, a krnyez nyirokrgik, illetve a mj llapotnak megtlsben is. Az
ERCP a Wirsung-vezetk dislocatijt, amputatijt igazolhatja. A hormontermel tumorok ltalban
hypervascularizltak, gy halmozsuknak ksznheten CT-vel, illetve angiographival is kimutathatk.
2.4.2.4. Lp
A lp diffz megnagyobbodsa htterben szmos ok llhat (portalis hypertensio, gyullads, lymphoma,
hematolgiai betegsg). A splenomegalia kimutathat s mrtke meghatrozhat ulrahanggal, tovbbi
kpalkot vizsglat nem szksges. Az ok tisztzsra elemezni kell a portalis keringst, a mj llapott, ascites esetleges jelenltt, az egyb nyirokszervi eltrseket. A gcos lpelvltozsok (metastasis, lymphoma,
infarctus, tbc) kimutathatk UH-vizsglattal, az elvltozs termszetnek tisztzsban az UH mellett a CT vagy
MR kp is segthet, de egyikk sem perdnt.
A tompa vagy penetrl hasi srlsek kapcsn kialakul lpruptura lehet egy- vagy ktszakaszos (a vrzst
tmenetileg tamponlja a tok alatt feszl haematoma). Az UH-vizsglat ltalban kimutatja a parenchyma
srlst, a subcapsularis s peritonealis folyadkgylemet, de a slyos llapot, nehezen vizsglhat srltek
588

Palk Andrs
vizsglatra a CT alkalmasabb. Az egyidejleg gyakran fennll pleura- s tdsrls, bordatrs
rntgenfelvtellel igazolhat.
2.5. Vese, hgyutak

2.5.1.1. Ultrahang
A vese alakjnak s mretnek vltozsa, a veseparenchyma gcos s diffz elvltozsai, reflektivitsvltozsai, keringsi eltrsei vizsglatra, az regrendszer tgassgnak megtlsre kivlan alkalmas. A
mdszerrel az ureterek kzps harmada, illetve a hlyag alapja korltozottan brzolhat. A vesk terletn
vgzett percutan intervencik irnytsra ltalban UH-t hasznlunk.
A vesk az ket krlvev zsrszvet kiss alacsonyabb denzitsnak ksznheten felismerhetk a natv
rntgenkpen, de ettl diagnosztikus informci ltalban nem vrhat. A natv vizsglat legfeljebb a kros
meszesedsek (k, krnikus gyullads, slyos nephrosclerosis), illetve gzgylemek (tlyog, pyelonephritis
emphysematosa) kimutatsra alkalmas.
Az iv. beadott, a vesn t kivlasztd, jdtartalm kontrasztanyag brzolsa (intravns urographia) a korai,
nephrographis fzisban halvnyan brzolja a parenchymt, majd kivlasztdva, ntvnyszeren az
regrendszert, uretert, hlyagot is. Ily mdon kimutathatjuk az regrendszer deformitsait (szklet, tgulat,
dislocatio, elzrds), a kvek, daganat, vralvadk ltal okozott teldsi hinyt, elfolysi neheztettsget. Az
eljrs vesemkdshez kttt, gy azzal csak funkcionl vese vizsglhat.
A nem mkd s/vagy lezrt vese regrendszernek brzolsra, direkt percutan punkcival vagy retrogrd
felvezetett katteren keresztl, a pyelonba juttathatunk kontrasztanyagot (anterogrd, illetve retrogrd
pyelographia). Az eljrssal vesefunkci hinyban is felderthetk az regrendszer elvltozsai.
A katteres angiographia diagnosztikus cl alkalmazsa csak specilis esetekben indokolt, ugyanakkor fontos
szerepet jtszik a katteres intervencik (transluminalis angioplastica, stentbeltets, vrzscsillapts,
tumorembolisatio) vezrlsben.
Tbbfzis kontrasztanyagos vizsglati technikt (artris, parenchyms, excretis) alkalmazva kivl eszkz a
vesk s krnyezetk morfolgijnak, betegsgeinek (elssorban a gyulladsos s a daganatos folyamatok)
brzolsra, nlklzhetetlen a daganatok stdiumba sorolsban, segtsget nyjthat percutan intervencik
irnytsban. A CT-angiographia hasznos eszkz a vascularis folyamatok kivizsglsban. A kivlasztsi
fzisban kszlt CT-felvtelek segtsgvel hromdimenzis CT-urographis kpek llthatk el.
Az MR a CT-vel megegyezen megbzhat mdszer a vesk s krnyezetk llapotnak feldertsben, de j
lgyrsz-kontraszt felbont kpessgnek ksznheten specilis esetekben ki is egszti a CT ltal nyjtott
informcikat a kimutatott gcok termszete, a daganatok stdiumnak meghatrozsa, az erek llapota
vonatkozsban. Az regrendszer s az ureterek folyadktartalmt megjelentve MR-urographis felvtelek
kszthetk.
2.5.1.6. Vesebetegsgek s radiolgiai kivizsglsuk
Veleszletett rendellenessgek. A floldali congenitalis vesehiny vagy -hypoplasia, a rendellenes helyzet,
ectopis, dystopis vese, a szmfeletti vesk, a kros fzi (osztott regrendszer s ureterek, patkvese) UHvizsglattal ltalban viszonylag knnyen diagnosztizlhat, legfeljebb differencildiagnosztikai nehzsget
okoznak. A slyos, az lettel sszeegyeztethetetlen vagy korrekcit ignyl fejldsi rendellenessgek tbbsge
ma mr terhessgi UH-vizsglat kapcsn kiderl.
589

Palk Andrs
Gyullads. Az akut pyelonephritis klinikai kpe diagnosztikus, a kpalkot vizsglatok feladata inkbb az ok
(fejldsi rendellenessg, rszleges s/vagy recurrl obstructio), illetve a szvdmnyek (tlyog, carbunculus,
ruptura) tisztzsa. Az UH mellett szksg lehet CT-re, illetve ritkbban az regrendszer kontrasztanyagos
brzolsra is. Krnikus folyamatban a parenchymakrosods mrtke ultrahanggal megtlhet. Tbc esetn
UH mellett, az regrendszer elvltozsainak feldertsre indokolt iv. urographia elvgzse is. A mindkt vest
rint steril, autoimmun gyulladsos vesebetegsgek feldertsben a kpalkot mdszerek diagnosztikai
jelentsge csekly, legfeljebb a vesemret meghatrozsra, a pa- renchymadestrukci progresszijnak
kvetsre alkalmasak, erre az UH-vizsglat ltalban nmagban is elegend.
Daganat. A leggyakoribb trfoglal folyamat vesben a cysta, tpusos esetben diagnzisa az UH alapjn
felllthat. Az angiomyolipoma zsrtartalma alapjn CT-vel vagy MR-rel azonosthat. Br a
vesedaganatok egy rsze szvettanilag benignus (adenoma, oncocytoma), a solid, de mg a kevert
(cystosus/solid) gcok is mindaddig malignusnak tekintendk, amg szvettani vizsglat az ellenkezjt nem
bizonytja, mert a folyamat termszett a CT-, MR-kp alapjn is sokszor csak valsznsteni lehet.
Cystk. Az MR a ktes esetekben (atpusos, hiper- reflektv, hiperdenz) segt a folyadktartalom jellegnek
tisztzsban. regrendszeri tumorok diagnosztizlshoz szksges a kontrasztanyagos brzols iv.
urographival vagy CT-, MR-urographival. Malignus trfoglal folyamat stdiumba sorolsa (krnyezetre
terjeds, vns terjeds, nyirokcsomtttek, haematogen szrs tisztzsa) CT- vagy MR-vizsglattal
lehetsges (22/7. bra).
Az ureter daganatait kontrasztanyagos vizsglattal, a hlyag daganatait, krnyezethez val viszonyt az UH
mellett elssorban MR-rel tisztzhatjuk.
Kbetegsg. A vese- s ureterkvek tbbsge ultrahanggal brzolhat, br kis, elfolysi neheztettsget nem
okoz kehelykvek rejtve is maradhatnak. A pyeloureteralis hatron vagy az ureterben bekelt k ltal okozott
hgyti obstructio esetn az regrendszeri tgulat tnye, de sokszor a helye s oka is tisztzhat ultrahanggal.
Amennyiben ez a vizsglat nmagban nem vezet eredmnyre, natv rntgenfel-vtellel ksrelhetjk meg a
meszes kvek kimutatst, illetve az regrendszer kontrasztanyagos brzolsa szksges (megtartott
vesefunkci esetn intra- vens, annak hinyban anterograd vagy retrograd technikval).
22/6. bra. MR-cholangiographia. A kzs epevezetk lefutsa, tgassga, az epehlyag alakja, tgassga
szablyos
A CT-vizsglat a meszes k kimutatsa mellett alkalmas az regrendszeri tgulat brzolsra is, ez klnsen a
kves grcsrohamot ksr, az UH-s megtlst nehezt paralyticus ileus esetn lehet hasznos. A percutan,
anterograd pyelographis megkzelts mdot ad a lezrt regrendszer tehermentestsre (nephrostoma
kialaktsra), illetve keltvoltsra, direkt kzzsra is.
Veseruptura. A veseparenchyma rupturja trauma hatsra, de esetenknt spontn (tumoros, gyulladsos
krosods talajn) is ltrejhet. A parenchymas- rls helye, mrtke ultrahanggal ltalban megtlhet. A
folyamat slyossgnak, a vese krl kialakult folyadkgylem jellegnek (haematoma, urinoma), illetve
kiterjedsnek s elhelyezkedsnek (subcapsularis, perirenalis) megtlse rdekben sokszor CT- re van
590

Palk Andrs
szksg. Elssorban ha kiterjedt rsrlsre van gyan, amennyiben a beteg llapota megengedi, katteres
angiographira van szksg, mely mdot ad vrzscsillaptsra is.
Renovascularis hypertonia. Az erek szkletnek kimutatsra, a szklet mrtknek megtlsre Doppler
UH-vizsglat, szksg esetn CT-angiographia, illetve katteres angiographia vgzend, ez utbbival a
kimutatott artriaszklet is korriglhat ballonkatteres tgts, stentbeltets rvn. Szelektv vrmintavtel
segtsgvel tisztzhat a fokozott re- nintermels forrsa, mrtke.
2.6. Mellkvese
Kisgyermekkorban a mellkvesk ltalban jl lthatk ultrahanggal. Felnttkorban a normlis nagysg
mellkvesk UH-val nem brzoldnak, a trfoglal folyamatok egy rsze azonban kimutathat.
A trfoglal folyamatok (cysta, myelolipoma, a cor- texbl kiindul adenoma, adrenocorticalis carcinoma, vel
eredet phaeochromocytoma, multiplex endokrin neoplasia, metastasisok) kimutatsban CT s MR jtszik
dnt szerepet, s segthet termszetk tisztzsban is.
Az endokrin aktivits megtlsre izotpvizsglat, illetve a katteres angiographival vezrelt szelektv
vrmintavtel segtsgvel tisztzhatjuk a kros hormonelvlaszts pontos forrst.
A szvettani termszet tisztzsra CT-vezrelt biopszia szksges.
2.7. Kismedencei szervek

A medencei csontos kpletek, illetve a fm s msz denzits idegentestek, a kros meszesedsek s gzgylemek brzolsra alkalmas eljrs.
A cavum uteri, illetve a tubk kontrasztanyagos feltltst (hysterosalpingographia) a morfolgiai eltrsek
(fejldsi rendellenessgek, myoma stb.) kimutatsa, a tubk tjrhatsgnak megtlse cljbl vgezzk. A
katteres angiographia a kismedencei szervek elvltozsainak kimutatsban korltozott diagnosztikai rtk,
jelentsge a katteres intervencik (vrzscsillapts, szelektv citosztatikus kezels) vezrlsben van.
2.7.1.3. Ultrahang
A transabdominalisan vgzett vizsglat a nagyobb elvltozsok kimutatsra alkalmas, illetve terhessg
vizsglatban hasznos mdszer, de korltozott rtk a kicsi, mlyen fekv, hts medencefali eltrsek
vizsglatban. Kis elvltozsok, illetve a korai terhessg brzolsra transvaginalis UH-vizsglatot kell
vgezni. A terhessgi UH-vizsglat a magzatra nem kros, ennek ellenre normlis terhessgben ajnlatos a
vizsglatok szmt limitlni. UH-kontrasztanyag segtsgvel ma mr UH-hysterosalpingographia is vgezhet.
A here UH-vizsglatra nagy felbonts transzducert, a prostata eltrseink kimutatsra transrectalis UH-t
hasznlunk.
A kismedencei szervek gyulladsos, daganatos betegsgeinek kimutatsban, a mlyen fekv elvltozsok
feldertsben, kiterjedsk tisztzsban jtszik fontos szerepet, de a szervek s elvltozsok szerkezetnek
pontosabb megtlsben korltozott hatsfok. CT-vezrls segtsgvel percutan (transabdominalis,
transglutealis) intervencik (biopszia, drenzs) vgezhetk.
Az MR-nek ebben a rgiban fokozott jelentsg elnye, hogy a kpalkotshoz nincs szksg ionizl
sugrzsra, ez az ltalnos cl kpalkots mellett klnsen alkalmass teszi terhessgi s ngygyszati
diagnosztikra. Kitn kontrasztfelbontsnak ksznheten elssorban a kimutatott elvltozsok
591

Palk Andrs
szerkezetnek, a gyulladsos folyamatok kiterjedsnek tisztzsban, a daganatos betegsgek loklis stdiumba
sorolsban jtszik fontos szerepet.
2.7.1.6. Kismedencei betegsgek s radiolgiai kivizsglsuk
Ngygyszati gyulladsok. A kpalkot mdszerek szerepe a nagyobb kiterjeds gyulladsos folyamatok
(endometritis, adnexitis, abscessus, actinomy- cosis), illetve szvdmnyeik (tlyog, sipoly) brzolsban
jelents. A legfontosabb a transvaginalis s a transabdominalis UH, mely a gyulladsos oedema, kros
folyadkgylem mellett Doppler-technikval a ksr vrbsget is kpes kimutatni. Bizonytalan esetekben
hasznos lehet a CT, de klnsen az MR elvgzse, mely utbbi nagy hatsfokkal kpes kimutatni a ms
mdszerrel nem detektlhat mrtk oedemt, gyulladst is.
Ngygyszati daganatok. Az uterus corpusban kialakul myomk ultrahanggal is jl brzolhatk, s hasznos
lehet a mdszer a myo- s endometrium eredet malignus tumorok detektlsban is, azonban a betegsg
kimutatsban, kiterjedsnek megtlsben az MR az igazn hasznos eljrs, amely a myometrium normlis
zonalitsnak megvltozsa, a krnyez zsrszvet rintettsge alapjn a daganatok kimutatsn tl nagy
biztonsggal kpes a folyamat kiterjedsnek meghatrozsra is. A cervixr- kok diagnzisnak fellltsban a
kpalkot mdszerek kevsb fontosak, szerepk itt is a folyamat krnyezethez val viszonynak tisztzsa.
Erre leginkbb a transvaginalis UH, illetve az MR hasznlhat. Az ovarium daganatainak kimutatsa ugyancsak
transvaginalis, elrehaladottabb esetben transabdominalis UH-vizsglattal, karakterizlsuk, a krnyezethez
val viszonyuk megtlse, az esetleges peritonealis szrs kimutatsa MR, esetleg CT-vizsglattal
vgezhet.
Ni infertilits. A httrben ll anatmiai okok (az uterus s az adnexumok fejldsi eltrsei), illetve a
szerzett elvltozsok (az uterus trfoglal folyamatai, a tuba heges atresija, adnexitis, az ovarium betegsgei)
transvaginalis UH-vizsglattal, illetve rntgenvagy UH-hysterosalpingographival tisztzhatk.
Terhessg. Korai (els trimester) terhessgben a transabdominalis mellett a transvaginalis UH is hasznos lehet, a
ksbbiekben transabdominalis UH a vlasztand mdszer. Alkalmazsval a terhessg tnye, az letjelek, a
magzat kora s fejlettsge, illetve az esetleges kros folyamatok (extrauterin terhessg, a magzat elhalsa,
fejldsi rendellenessgek, molater- hessg, poly- vagy oligohydramnion, a placenta s a kldkzsinr
rendellenessgei) is tisztzhatk. Terhessg alatt ionizl sugrzst alkalmaz vizsglatot (rntgen, CT) csak
vitlis indikci alapjn vgezhetnk, ezrt amennyiben az UH nem elegend az esetleges, a terhessggel egy
idben jelentkez betegsgek tisztzsra MR-vizsglathoz folyamodhatunk. Hasznos lehet az MR bizonyos
magzati elssorban kzponti idegrendszeri fejldsi rendellenessgek kivizsglsban is.
2.7.1.7. A frfi nemi szervek betegsgei
A here s mellkhere srlseinek, gyulladsos s daganatos eltrseinek szuvern kpalkot mdszere a nagy
geometriai felbonts transzducerrel vgzett UH-vizsglat. A heredaganatok nyirokcsomttteit a vesehilusok
magassgban, paraaorticusan-paracava- lisan talljuk meg, ezek kimutatsra CT- vagy MR- vizsglat
szksges. A prostata gyulladsos s daganatos elvltozsainak brzolsa transrectalis UH-val lehetsges, a
szvettani diagnzis rdekben UH-vezrelt percutan, transperinealis vagy transrectalis biopszia vgzend. A
krnyezet rintettsgnek megtlsben legmegbzhatbb a kismedencei MR-vizsglat. MR-re van szksg a
vesicula seminalisok gyulladsainak, daganatainak krismzshez is.
2.8. Eml
2.8.1.1. Mammographia
Lgyrsz-technikval kszlt tbb irny rntgenfelvtellel brzolhat az eml normlis struktrja, illetve a
kros elvltozsok. Nem alkalmas a mdszer mirigyds, illetve laktl eml vizsglatra. A mammographia az
egyetlen megbzhat szrvizsglat az eml daganatos elvltozsainak feldertsre. Vladkoz eml esetn
informatv a jrat kontrasztanyagos feltltse specilis tvel a mamilla fell (galactogra- phia, ductographia),
mellyel a kros folyamat elzrds/teldsi hiny formjban brzolhat. A percutan aspiratival evakult
cysta regnek levegvel vagy ms kontrasztanyaggal val feltltse utn mammo- graphis felvtelt (pneumocystographia) kszthetnk esetleges intraluminalis nvedk kizrsa cljbl.
2.8.1.2. Ultrahang
592

Palk Andrs
Nagyfrekvencis transzducerrel vgezve mirigyds emlben els vizsglatknt, egyb esetekben csak a
mammographit kiegszt vizsglatknt hasznlt, annl kevsb rzkeny mdszer, mellyel a felismert
elvltozs esetleges folyadktartalma jl brzolhat, a kimutatott elvltozs termszetnek tisztzsra azonban
kevsb alkalmas, szrsre, a betegsgek biztonsgos kizrsra nmagban nem hasznlhat.
Az eml elvltozsainak vizsglatra nmagban nem hasznlhat, mivel trbeli felbontsa a kis eltrsek
kimutatst nem teszi lehetv. Elrehaladott daganatos elvltozsokban azonban szerepe lehet a mellkasfali
kpletek rintettsgnek kimutatsban, a regionlis nyirokcsomk brzolsban, a tvoli tttek
kimutatsban.
Specilis emltekerccsel, dinamikus kontrasztanyagos mrssel tisztzhat egyes mammographival mr
kimutatott elvltozsok termszete, a malignus folyamatokra jellemz gyors, intenzv halmozs rvn. A
mdszer nagy lgyrsz-kontrasztrzkenysge lehetv teszi, hogy segtsgvel a mammographival alig
detektlhat gcokat is kimutassuk, ennek elssorban recidiv s a multiplex daganatok esetben van jelentsge.
2.8.1.5. Intervenci
Mammographival (sztereotaktikus mdszerrel) vagy ultrahanggal vezrelt percutan folyadkaspiratio,
mintavtel vgezhet a cystatartalom lebocstsa, a bennk citolgiai elemzse s az elvltozs megszntetse
cljbl, illetve finomt-aspiratio vagy core- biopszia vgezhet citolgiai/hisztolgiai vizsglat cljbl. A nem
tapinthat tumorokat rntgenvagy UH-vezrls segtsgvel festkkel vagy drthurokkal megjellhetjk,
lokalizlhatjuk a sebsz szmra. A daganat kzelbe injektlt festkanyag s/vagy izotp segtsgvel mtt
kzben megkereshet az els szr szerept betlt (sentinel) nyirokcsom.
A specimen-mammographia a mtti prepartum specilis rntgenvizsglata annak tisztzsra, hogy a mtt
sorn a praeoperativ vizsglatok sorn kimutatott elvltozs teljes egszben eltvoltsra kerlt-e.
2.8.2. Az eml betegsgeinek radiolgiai vizsglata

Az eml kros elvltozsainak (mastopathia, gyullads, tlyog, cysta, benignus s malignus tumorok)
kimutatsban s differencilsban bizonyos letkor fltt (az eml mirigyllomnynak involcija,
zsrtartalmnak felszaporodsa utn) dnt szerepe a mammographinak van, amely egyben az emlrkszrs
szuvern mdszere is. A mammogrammon jl lthat az eml normlis parenchymja, mirigyllomnya, s jl
megtlhet a krlrt vagy diffz lgyrsz- s/vagy mszrnykot, esetleg egyb jrulkos elvltozst
(rtgulatot, brmegvastagodst, nyirokcsommegnagyobbodst) okoz kros rnykok jellege, intenzitsa,
kontrjai, msztartalma, melyek alapjn az elvltozs termszete legtbbszr tisztzhat.
Az esetek jelents rszben a rntgenkp alapjn valsznsthet a kimutatott folyamat malignitsa
(microcalcificatio, scirrhus, a br megvastagodsa, behzottsga), mskor kiegszt eljrsokra van szksg.
Mirigyds emlben, illetve mammographival nem tisztzhat, krdses esetekben segtsget nyjthat az UHvizsglat, ritkbban a kontrasztfokozsos MR-vizsglat, illetve a msknt nem tisztzhat elvltozsok
percutan, rendszerint UH-, ritkbban rntgenvezrelt aspiratija, biopszija tjn vett minta citolgiai vagy
hisztolgiai feldolgozsa. A tumorok stdiumba sorolsban s postoperativ ellenrzsben fontos szerepet
jtszik az axillaris s a supraclavicularis rgi UH-, a mellkas rntgen-, illetve szksg esetn CT-vizsglata, a
mj UH (ktes esetekben CT- vagy MR-) ellenrzse s a csontscintigraphia.
2.9. Neuroradiolgia
A koponyrl s a gerincrl is ltalban kt irnybl (laterolateralis s sagittalis) ksztnk ttekint felvtelt.
Ezeken a legtbb csontelvltozs jl brzolhat, de a bonyolultabb struktrk (pldul pyramis, bzis,
craniospinalis s cervicothoracalis tmenet, foramen opticum, intervertebralis foramenek stb.) lekpezse
specilis bellts felvteleket is ignyel, vagy ms vizsglmdszerek alkalmazst teszi szksgess. Az agy
s a gerincvel a natv felvteleken nem brzoldik.
593

Palk Andrs
A myelographia a gerincvelt krlvev durazsk pozitv kontrasztanyagos feltltse csak specilis
esetekben indokolt vizsglat, elssorban a trszkt folyamatok (hernildott discus, daganat) egyes
jellemzinek, a liquorkeringsre gyakorolt hatsnak tisztzsra alkalmas. Angiographit a gerinc
vizsglatban csak elvtve alkalmazunk, de az agyat ellt erek nyaki, illetve intracranialis szakasznak
brzolsra gyakran hasznljuk. A Seldinger-technikval vgzett, szelektv katteres vizsglatokkal (mindkt a.
carotis communis s a. vertebralis feltltse: ngy r angiographia) ltalban lehetsg van a vizsglt erek
terletn terpis cl beavatkozsok (ballonkatteres tgts, stentbeltets, aneurysmaocclusio stb.) vgzsre
is.
A csontos kpletek az UH kzponti idegrendszeri alkalmazhatsgt ersen korltozzk. Az agyi struktrk
jszlttekben a kutacson keresztl kzvetlenl brzolhatk. Felnttben Doppler-vizsglattal a nyaki erek,
transcranialis Dopplerrel az intracranialis erek ramlsi viszonyai mrhetk.
J lgyrsz-brzolsnak ksznheten alkalmas az agyllomny atrophijnak, vrzseinek, 6-12 rnl
rgebbi infarctusnak, gyulladsos s daganatos folyamatainak kimutatsra (ez utbbiakhoz ltalban
intravns kontrasztanyag alkalmazsra is szksg van, amelynek ksznheten kros esetben a srlt vr-agy
gton tjut jdos kontrasztanyag patolgis halmozs formjban brzoldik). Perfzis CT-vizsglattal
mrhet egyes agyterletek vrelltsa. CT-angiographival katterezs nlkl is kimutathatk nyaki artrik
elvltozsai, a circulus Willisii s gai aneurysmi, illetve az egyb vascularis malformatik.
Hasznos a CT a gerincelvltozsok brzolsra, a csont- s porcfolyamatok (discushernia, trs, ficam,
gyullads, daganatos destrukci) pontos megtlsre is. Htrnya a CT-nek, hogy a gerincvelrl nem nyjt
informcit, s mivel csak axilis skban alkalmazhat hosszabb gerincszakasz vizsglatra nem alkalmas.
Kitn lgyrsz-felbontsnak ksznheten az agy- s gerincvel rszletes anatmiai megjelentsre
alkalmas, gy segtsgvel kis elvltozsok (epilepsis fkusz, gyullads, demyelinisatio, korai infarctus, kis
porckorongsrv, kis daganat, metastasis stb.) is kimutathatk. Tovbbi elnye, hogy az axilistl eltr skokban
is kszthetnk mrseket, gy az intracranialis elvltozsok kiterjedsnek pontosabb megtlsre, hosszabb
gerincszakaszok brzolsra is alkalmas. MR-angiographival brzolhatk az agyat ellt nyaki artrik,
illetve az intracranialis rkpletek s azok betegsgei.
2.9.2. Az agy betegsgeinek radiolgiai vizsglata

Veleszletett rendellenessgek. Az intrauterin fejlds zavarai mr a korai terhessg folyamn is kimutathatk
UH-, illetve MR-vizsglattal. Szlets utn a fejldsi rendellenessgek, illetve a terhessg s a szlets
folyamn elszenvedett krosodsok kimutatsra kezdetben a kutacsokon keresztl vgzett UH- vizsglat, a
ksbbiekben elssorban MR-vizsglat alkalmas.
Gyullads. A fertzses eredet krlrt gyulladsok, tlyogok, illetve kiterjedt vrusinfekcik s az agyburkok
slyos gennyedsei kros denzitsuk, halmozsuk alapjn kontrasztanyagos CT-vel ltalban felismerhetk, az
enyhbb, kisebb kiterjeds elvltozsok pontos megtlse azonban csak MR-vizsglattal lehetsges. A steril
gyulladsok, demyelinisatis folyamatok (pldul sclerosis multiplex) morfolgiai brzolsra, aktivitsnak
tisztzsra, kvetsre az MR alkalmas.
Daganat. A kimutats a primer j- s rosszindulat daganatokat, illetve metastasisokat rendszerint ksr
oedema, a kros kontrasztanyag-halmozs, a trfoglal hats alapjn ltalban CT-vizsglattal is lehetsges, de
az MR megbzhatbb s rzkenyebb mdszer, amelyre felttlenl szksg van, ha a beteg mttre kerl. A
primer daganat szvettani jellegnek megllaptsa a CT-, MR-morfolgia alapjn megksrelhet, biztos
diagnzis azonban csak szvettani vizsglattl remlhet. Bizonyos daganattpusok (kis metastasis, infiltratv
elvltozsok) sokszor csak MR-rel mutathatk ki.
Epilepsia. A rohamszeren jelentkez, jellegzetes tnetekkel jr rosszulltek htterben ll esetleges
morfolgiai eltrs (pldul gyrificatis zavar, hippo- campus-sclerosis, perinatalis srls utn visszamaradt
eltrs, vascularis malformatio, daganat) feldertsre elssorban a specilis szekvencikkal vgzett MRvizsglat alkalmas.
594

Palk Andrs
Liquorkeringsi zavar, hydrocephalus. A kamrarendszer s a felszni liquorterek llapota, tgassga
jszlttkorban UH-val is, a ksbbiekben MR-rel, CT-vel egyarnt brzolhat, ebbl kvetkeztethetnk az
esetleges keringsi zavar termszetre, helyre is. MR-rel lehetsges a liquorkerings dinamikjnak direkt
lekpezse is.
Nem traums agyvrzs. A friss vrmlenyek magas denzitsuk alapjn CT-vel jl felismerhetk, gy az
aneurysmaruptura talajn kialakult subarachnoidea- lis vrzs, illetve az egyb eredet (hypertonis)
llomnyvrzsek, illetve esetleges szvdmnyeik kimutatsra CT-t hasznlnak. A folyamat elrehaladsa
sorn a haematoma jellegzetes denzitsvltozst szenved, gy CT-vel az elvltozs kora is megtlhet. MR a
vrzsek diagnosztikjban kevsb hasznlhat. MR-, illetve CT-angiographival ltalban lehetsges a vrzs
htterben ll aneurysma vagy ms malformatio kimutatsa, de mtt eltt katteres angiographia elvgzse
is indokolt. Az aneurysmk egy rsze mtt nlkl, katteren keresztl is elzrhat.
Infarctus. Az els rkban az agyllomny krosodsa diffzis MR-vizsglattal mr brzolhat, s perfzis
CT-vel vagy MR-rel mrhet a kerings cskkense is, de a gyakorlatban a diagnzis a jellemz klinikai tnetek
mellett kapott negatv (vrzst kizr) CT-kp alapjn felllthat. Ksbb (kb. 6-12 ra mltn) az elvltozs
alacsony denzitsa, kiss trfoglal jellege mr CT-vel is kimutathat, lefolysa, illetve esetleges szvdmnyei
ezzel a mdszerrel is nyomon kvethetk. Jellemz, a liquorterek szimmetrikus tgulst, az agyllomny
sorvadst mutat CT- s MR-kpet ad a diffz, krnikus hypoxis llomnykrosods, a senilis vagy ms
okbl kialakul atrophia. A hypoxis-vascularis eredet agyi krkpek htterben gyakorta ll nyaki artris
betegsgek kezelsben fontos szerepet jtszik a szkletek ballonkatteres tgtsa, stentelse.
Trauma. A vonalas s az impresszis koponyacsonttrsek kimutatsa natv rntgenfelvtellel is lehetsges. A
bzis trsei rendszerint csak specilis bellts felvteleken brzolhatk, azonban ezek elksztst
megnehezti az ilyen beteg rossz llapota. A rntgenfelvtel nem alkalmas az intracranialis traums eltrsek
(epiduralis, subduralis haematoma, llomnyvrzs, contusis oedema) kimutatsra. Ezek brzolsa CT-vel
lehetsges, gy amennyiben a klinikai kp alapjn intracranialis elvltozs gyanja merl fel felttlenl
indokolt CT-vizsglat elvgzse. Ugyancsak CT segt a nehezen brzolhat trsek felismersben.
2.9.3. A gerinc betegsgeinek radiolgiai vizsglata

Veleszletett rendellenessgek. A fejldsi rendellenessgek (klns tekintettel a velcs-zrdsi eltrsekre)
mr a terhessg alatt vgzett rutin UH-vizsglat kapcsn kimutathatk. A csontok veleszletett eltrsei
(vhasadk, blokkcsigolya stb.) ltalban rntgenvizsglattal is tisztzhatk. A gerincvelt s az egyb
lgyrszeket is rint eltrsek elssorban MR- vizsglattal tisztzhatk.
Gyulladsok. Az intervertebralis discusokban kialakul spondylodiscitis esetn a rntgenkp nem diagnosztikus,
mivel csak az intervertebralis rs tgassgrl, a zrlemez llapotrl informl. A krnyez lgyrszek
rintettsge, a discus, a gerinccsatorna, a csontvel llapota MR-rel tisztzhat, s jl felismerhet ily mdon a
tuberculoticus betegekben nem ritkn kialakul sllyedses hidegtlyog is. A gerinccsatorna
lgyrszkpleteiben kialakul gyulladsok (tlyog, meningitis, myelitis, illetve sclerosis multiplex) kimutatsa
MR-vizsglat nlkl nem lehetsges.
Daganat. A gerinc lgyrszeiben (gerincvel, ideggykk, durazsk) kialakul primer s szekunder daganatok
ritkk, kimutatsuk a korai szakaszban csak MR-rel lehetsges. A csigolykat rint daganatos elvltozsok
(leggyakrabban metastasisok) a csontok osteolyticus vagy scleroticus destrukcija alapjn rntgenvagy CTfelvteleken is jl brzolhatk. A gerincvelben kialakul folyadktartalm reg (traums, kompresszis
vagy spontn syringomyelia) MR- rel jl brzolhat.
Trauma. A csigolyk trse, ficama legtbbszr rntgenfelvteleken jl brzolhat, de ktsges esetekben,
fleg a nehezen megtlhet szakaszokon (craniospinalis, cervicothoracalis tmenet) CT-re van szksg. A
gerincvel srlseinek kimutatsa csak MR-rel lehetsges. A discusok traums s degeneratv elvltozsai,
herniatija, valamint ezzel sszefggsben a gerinccsatorna, illetve a foramenek tgassga, a gyki kompresszi
legmegbzhatbban MR-rel, a csontok s zletek degeneratv elvltozsai rntgenvagy CT-vizsglattal
brzolhatk.
2.10. Az arckoponya s a nyaki szervek

595

Palk Andrs
Specilis belltsokban brzolja az orrmellkregek lgtartalmt, a bennk kialakult esetleges folyadkgylemet, nylkahrtya-duzzanatot, a csontos kpletek trseit, a gyulladsos/daganatos csontdestrukcit, a
kros meszesedst, a fm s msz denzits idegentesteket, a garat s a gge lgsvjnak beszklst,
dislocatijt.
Briumpaszta-nyeletst tvilgtssal kvetve vizsglhatk a garatfunkci eltrsei, a nylmirigyek kivezet
jratait kanllva azok jdos kontrasztanyaggal feltlthetk az esetleges elzrds, szklet, kvessg
kimutatsa cljbl (sialographia). A nyaki artrik betegsgeinek kimutatsra katteres angiographia
vgezhet.
Segtsgvel pontosan mrhet a szemgoly egyes kpleteinek nagysga, egymshoz viszonytott tvolsga.
Ktdimenzis vizsglattal, megfelel felbonts (nagyfrekvencis) specilis transzducerrel az orbita kpletei,
illetve a nyaki lgyrszek (nyirokcsomk, pajzsmirigy, mellkpajzsmirigy stb.) vizsglhatk. A Doppler-UH az
orbita, illetve a nyaki rgi vascularis elvltozsait mutatja ki.
A mdszer jl alkalmazhat a pyramis (kzp- s bels fl) kpletei, az orbita, valamennyi orrmellkreg,
illetve a nyaki lgyrszek vizsglatra. A csontos kpleteket nagy trbeli felbontssal, az arckoponyt lehetleg
coronalis skban vizsgljuk. A nyaki lgyrszek vizsglatra kontrasztanyagos mrseket kell vgezni. A CTangiographia nagy pontossggal mutatja ki a nyaki erek eltrseit.
Nagy felbontsnak s kontrasztrzkenysgnek ksznheten alkalmas a bels fl, a bels halljrat (benne a
n. vestibulocochlearis), a mastoidealis sejtek, az orrmellkregek s az orbita, illetve a nyaki lgyrszek kpletei
s elvltozsai rszletgazdag brzolsra. Az MR-angiographia rvn brzolhatk a nyaki erek kros eltrsei.
lymphoma stb.) kimutatsra s pontos megtlsre az UH, a CT, illetve az MR alkalmas. Az a. centralis
retinae ramlsi viszonyai Doppler-UH-val vizsglhatk. A trsek, illetve a fm idegentestek kimutatsra
rntgenvizsglat is alkalmas, de az egyb idegentestek (fa, veg, manyag) kimutatsra, az idegentestek pontos
lokalizlsra, a srls pontos kiterjedsnek, a lgyrszek rintettsgnek megtlsre CT-t kell vgezni.
2.10.1.5. Orrmellkregek
A banlis akut s krnikus gyulladsok rntgenfelvtelen felismerhetk, de a finomabb eltrsek kimutatsra, a
szjadkok llapotnak, a sinus sphenoidalis s az ethmoidalis sejtek eltrseinek tisztzsra CT-vizsglat
vgzend (22/8. bra).
Az MR segt a klnbz eltrsek (lgyrszduzzanat, folyadkretenci, mucokele) differencilsban. A
trsek rntgenfelvtellel is diagnosztizlhatk, az sszetettebb trsek kiterjedsnek pontos tisztzsa CTvizsglattal lehetsges. A daganatok ltal okozott csontdestrukci CT-mrsekkel brzolhat legpontosabban, a
daganat kiterjedse, krnyezethez val viszonya brzolsra az MR-vizsglat alkalmasabb. A nyaki
nyirokcsomtttek ltalban kimutathatk UH-vizsglattal is, de a kisebb elvltozsok pontosabb megtlsre
szksg esetn CT vagy MR vgezhet.
596

Palk Andrs
22/7. bra. CT-vizsglat. A jobb vese kzps harmadban medialisan intenzv kontrasztanyag-halmozst
mutat daganat brzoldik
2.11. A fej-nyak rgi betegsgeinek radiolgiai vizsglata

2.11.1. Kzp- s bels fl
A fejldsi rendellenessgek (pldul atresia), gyulladsos-granulomatosus elvltozsok (pldul mastoiditis,
cholesteatoma), daganatok (pldul n. acusticus neurinoma) brzolsra a nagy felbonts CT
(csontelvltozsok), illetve az MR a rutinszeren alkalmazand eljrsok.
2.11.1.1. Orbita
Az intra- s retrobulbaris gyulladsok (chemosis, phlegmone, tlyog), illetve a daganatok (retinoblasto- ma,
knnymirigy-carcinoma, n. opticus meningeoma, 22/8. bra. Coronalis sk arckoponya CT-vizsglat. A bal
sinus maxillarisban jelents mrtk, a jobb oldalon cseklyebb mrtk gyulladsos nylkahrtya-megvastagods s folyadkretenci lthat
2.11.2. Nylmirigyek
A nylmirigy vezetkek eltrsei (k, elzrds, szklet) a vezetk kontrasztanyagos rntgenvizsglatval
(sialographia) brzolhatk. A nylmirigy-parenchyma diffz, illetve gcos elvltozsai (gyullads,
autoimmun betegsgek, daganatok) UH-val vizsglhatk. Az MR-vizsglat bizonyos nylmirigybetegs- gek
diagnosztikjban hasznos kiegszt informcikkal szolglhat.
2.11.2.1. Garat
A nyelsi folyamat videfelvtelen rgztett, kontrasztanyag-nyelets kzben vgzett tvilgtssal
elemezhet. A garat falban, illetve krnyezetben kialakul gyulladsos (abscessus) s daganatos elvltozsok
brzolsra (a kzvetlen megtekints s sz. e. szvettani mintavtel utn), a krnyez lgyrszekhez, erekhez,
csontos kpletekhez val viszony tisztzsra a CT- s az MR-vizsglat alkalmas. A regionlis metastaticus
nyirokcsomk UH-vizsglattal is felderthetk.
2.11.2.2. Gge
A gge gyulladsos s daganatos elvltozsai tbbsgkben diagnosztizlhatk direktoszkpis s endoszkpis mdszerrel, a CT vagy az MR segt a kros folyamatok s a krnyezet viszonynak tisztzsban.
2.11.2.3. Pajzsmirigy, mellkpajzsmirigy
A pajzsmirigy morfolgiai vizsglatra elssorban az UH-vizsglat, a kimutatott elvltozsok, illetve az egsz
pajzsmirigy funkcionlis aktivitsnak megtlsre a scintigraphia alkalmas. A retrosternalisan terjed
597

Palk Andrs
elvltozsok felismerhetk lehetnek a natv mellkas-rntgenfelvtelen is, a pajzsmirigy megnagyobbodsa,
trfoglal folyamata ltal okozott tracheaszklet a trachea-lgsv clzott rntgenfelvteln, a nyelcs
esetleges szklete kontrasztanyag-nyelet- ses rntgenvizsglattal ismerhet fel, de pontos megtlsk csak
CT- vagy MR-vizsglattal lehetsges. A pajzsmirigy gcos elvltozsainak differencildiagnosztikjt az UH
morfolgia s az izotpvizsglat mellett az UH-vezrelt aspiratis mintavtel segtsgvel vgzik. A daganatos
betegsgek krnyezethez val viszonynak tisztzsban szerepet kap az MR- vizsglat is. A mellkpajzsmirigy
morfolgiai eltrsei kpalkot eljrssal csak ritkn, a mirigy megnagyobbodsa formjban ismerhetk fel,
elssorban UH- s MR-vizsglattal.
2.12. Musculoskeletalis rendszer

A rntgenvizsglat a mai napig a csontrendszer legfontosabb vizsgleljrsa, j kontraszt- s geometriai
felbontsa rvn a csontok morfolgijt, szerkezetnek finom rszleteit s eltrseit is nagy pontossggal kpes
brzolni. ltalban legalbb kt irnybl (sagittalis s frontalis) ksztjk, de sokszor van szksg specilis
bellts felvtelekre is. A szummcis felvtelen a rjuk vetl rnykok ltal fedett rszek brzolsra
(pldul sacroiliacalis zlet, sternum, cervicothoracalis tmenet) kevsb alkalmas. A rntgenkpalkots
segtsget nyjt a percutan diagnosztikus s terpis intervencikhoz (biopszia, vertebroplastica stb.) is.
A ketts energij rntgenabszorpciometria (DE- XA) a csont svnyi anyag tartalmnak mrsre, az
osteoporosis korai kimutatsra s ellenrzsre szolgl. A natv rntgenfelvtel az zleteket alkot csontokat
s az zleti rst brzolja, de az zlet lgyrszalkotelemeit (porc, szalagok) csak akkor, ha azokban kros
mszlerakds alakult ki.
A sipolykpzdssel jr folyamatok (krnikus osteomyelitis) kivizsglsban jtszik hasznos szerepet a
fistulajrat kontrasztanyaggal val feltltse (fistulographia), az elvltozs kiindulsnak, lefutsnak
tisztzsra. Az arthrographia az zleti rsrl annak pozitv vagy ketts (pozitv-negatv) kontrasztanyagos
feltltse utn ksztett rntgenfelvtel, mely az zleti lgyrszkomponenseket indirekt mdon brzolja.
2.12.1.3. Ultrahang
A mdszer a csontok brzolsra kevss alkalmas, mivel a csontfelszn a hangot szinte teljes egszben
visszaveri. A periosteum, illetve a csont krli lgyrszek egyes elvltozsai ultrahanggal jl lthatk. Kivlan
alkalmas a mdszer az zlet krli lgyrszek, egyes zleti porcok vizsglatra, illetve az intraarticularis s
zletkrnyki folyadkgylemek kimutatsra, s jl brzolja a vzizmok s az inak eltrseit is. Klnsen
fontos a veleszletett cspdysplasia UH-szrse.
Ezzel az eljrssal nagy pontossggal megtlhet a csontok meszes struktrja, ugyanakkor jl brzolja a
csont s a krnyez lgyrszek elvltozsait. Az axilis sk lekpezsnek ksznheten idelis mdszer a
rntgenvizsglattal nehezen brzolhat terletek (koponyabzis, vllv, medence stb.) vizsglatra. Szksg
esetn percutan mintavtel vezrlsre is jl hasznlhat. Bizonyos zletek jl vizsglhatk CTarthrographival.
A csont msztartalma ersen jelszegny valamennyi szekvencival, gy MR-vizsglattal kevsb brzolhat,
ugyanakkor a csontvel s a lgyrszek llapotnak tisztzsra ez a legalkalmasabb mdszer: a csont
krnyezete, a porc, a periosteum, a csontvel, illetve a csontban kialakul oedema s a cystosus vagy a csontot
destrul solid folyamatok biztonsggal brzolhatk. Az zleti porc, tok, szalagok s a krnyez lgyrszek
brzolsra leginkbb alkalmas eljrs.
2.12.2. A musculoskeletalis rendszer betegsgei s radiolgiai kivizsglsuk

2.12.2.1. Csontok
598

Palk Andrs
Veleszletett rendellenessgek. A fejldsi rendellenessgek (pldul trpenvs, vgtag- s ujjhiny,
polydactylia) s veleszletett csontbetegsgek (pldul osteogenesis imperfecta, osteopetrosis, chondrodysplasia, mucopolysaccharidosis, chondrocalcinosis, ochronosis, fluorosis) esetben a rntgenvizsglat sokszor
mr nmagban is diagnosztikus a jellegzetes csontelvltozsok, zleti lgyrszmeszeseds alapjn, vagy
legalbb felveti a betegsg gyanjt. A rntgenvizsglattal legtbbszr az ilyen betegsgek tovbbi jellemzi,
slyossgi foka is pontosan tisztzhat. Az zletek veleszletett rendellenessgeinek (pes equinovarus
adductus, pes valgus stb.) jelenlte, jellege s mrtke rntgenvizsglattal tisztzhat. A leggyakoribb ilyen
eltrs, a congenitalis cspdysplasia, cspficam mr jszlttkorban kimutatand. Szrsre ma mr dnten
UH-vizsglatot hasznlnak, a rntgenvizsglatot csak a kiszrt kros esetekben alkalmazzuk, az elvltozs
slyossgnak objektv megtlsre.
Szerzett metabolikus, hormonalis, autoimmun s degeneratv betegsgek. Ezekben a krkpekben (rheumatoid
arthritis, arthrosis, spondylosis, rachitis, arthritis urica, eosinophil granuloma, acromegalia, hyperthyreoidismus, hyperparathyreoidismus) a rntgenvizsglat ltalban tpusos csont-zleti eltrseket mutat, de
laboratriumi vizsglatok szksgesek a vgleges diagnzis fellltshoz. Egyes esetekben az zlet UHvizsglata, illetve a csontok s zletek MR-vizsglata is szksges lehet (pldul steril csont- necrosisok korai
kimutatsa). A degeneratv csontzleti elvltozsok diagnzisnak fellltsa utn a rntgenkontroll csak a
panaszok jellegnek megvltozsa vagy jelents slyosbodsa esetn indokolt.
Gyullads. Akut osteomyelitisben, illetve a csontzleti gyulladsos folyamatokban az MR-vizsglat korn
kimutatja a betegsget jelz velroedemt, zleti folyadkgylemet. A rntgenkp osteomyelitisben csak kb.
kt httel a klinikai tnetek kialakulsa utn lesz pozitv, mszszegnysg, majd osteolysis s necrosis alakul ki.
Az elhalt csontrszek (sequester) sipolyozssal kirlhetnek, vagy csontlda zrja krbe ket. Ebben a
szakaszban a rntgenkp jellegzetes, a fistulographia segt a sipolyrendszer kiterjedsnek megjelentsben. A
folyamatot zleti gyullads, tuberculoticus spondylodiscitis esetn sllyedses hidegtlyog ksrheti, mely
utbbi retroperitonealis kiterjedse legjobban MR-vizsglattal kvethet nyomon.
Daganatok. A csontokban szmos klnbz (os- teogeneticus, chondrogeneticus, myelogeneticus s mesenchymalis) kiinduls, primer (benignus, semimalignus s malignus) neoplasticus folyamat alakulhat ki, a
leggyakoribb daganatos csonteltrs azonban a haematogen metastasis. A tneteket okoz primer
csontelvltozsok s a metastasisok tbbsge is kimutathat rntgenkpeken, s a jellemz kp (kontrlessg,
meszeseds, osteolysis, corticalis s periostealis rintettsg stb.) alapjn a folyamat termszete is
valsznsthet. Ugyanakkor a krnyez lgyrszek llapota csak UH-, CT- vagy MR-vizsglattal tisztzhat.
A metastasisokra utal velr-beszrds korai kimutatsnak legmegbzhatbb eszkze a csontscintigraphia
mellett az MR (22/9. bra).
599

Palk Andrs
22/8. bra. Coronalis sk arckoponya CT-vizsglat. A bal sinus maxillarisban jelents mrtk, a jobb oldalon
cseklyebb mrtk gyulladsos nylkahrtya-megvastagods s folyadkretenci lthat
Trauma. A csonttrs diagnzisa, tpusnak (egyszer s darabos, zrt s nylt, disloklt s bekelt),
slyossgnak, gygyulsnak megtlse a rntgenvizsglat feladata, csak kivtelesen (pldul gerinc-,
medence-, koponyasrlsek) lehet szksg CT-, ritkbban MR-vizsglatra. Az occult csontsrlsek
(csontcontusio, corticalis infarctio, chondrofractura, stressz-trs) kimutatsban az MR elsrend fontossg.
Az zletek srlsei (rnduls, subluxatio, luxatio, szalag- s porcsrls, vrzs) esetn rntgenvizsglat
tisztzza ugyan az zletet alkot csontok egymshoz val viszonyt, esetleges trst, a lgyrszek srlsei
azonban csak UH- vagy MR-vizsglattal diagnosztizlhatk. A krnikus zleti porcelvltozsok
(osteochondritis dissecans, chondromalacia, meniscuslaesik) esetn MR-vizsglattal mutathat ki a porcok
krosodsa, a levlt porcdarab, a subchondralis csontkrosods, illetve a krnyez lgyrszek llapota.
600
24. fejezet - 23. FEJEZET A hall

des Istvn
Az orvosi tevkenysg egyik fontos (knyszer s szomor) velejrja a hall belltnak megllaptsa. Ez a
tevkenysg sajnos elbb-utbb elkerlhetetlenl bekvetkezik valamennyi kezelt beteg vagy hirtelen elhunyt
esetben, ezrt fontos a hall belltnak pontos s precz diagnosztikai ismerete.
Ha a betegsg slyosbodsa nem teljesen vratlanul (ltszlagos jlltet megelzen) kvetkezik be, akkor a
haldoklst (agnia) s a klinikai (reverzibilis) hallt egy rvidebb-hosszabb szakasz elzi meg, amelyet
letveszlyes, slyos llapotnak neveznk. Rviden a kvetkez mdon lehet sszefoglalni a hallhoz vezet t
szakaszait.
1. letveszlyes llapot
Jellemzje, hogy a betegsg progresszija miatt egy vagy tbb letfontossg szerv mkdse olyan mrtkben
cskken, hogy intenzv orvosi kezelssel s bevatkozsokkal sem lehet az llapotot stabilizlni (pldul
befolysolhatatlan hypotonia, cardiogen shock kvetkeztben). Ez a szakasz lehet viszonylag rvid, de rkignapokig is elhzdhat. Ha a beteget respirtorra tesszk, a keringst eszkzsen tmogatjuk (pldul
intraaorticus ballonpumpa), az letveszlyes llapot ideig-rig esetleg meghosszabbthat. Ugyanakkor a
gygythatatlan betegek (pldul irreverzibilis, kezelhetetlen tumoros llapot) esetben ez semmikppen nem
indokolt, mivel csak a beteg szenvedseit hosszabbtja meg.
A betegek tudata ebben az llapotban lehet rszben vagy teljes mrtkben tiszta, s a kvetkez gyakori lelki
reakcikkal szembeslhetnk:
teljes ktsgbeess, srs,
aptia,
belenyugvs, az llapot tudomsul vtele (vgrendelkezs),
harag, tkozds.
A gyakorl orvosnak fel kell ismernie a beteg klinikai llapott s a slyos (letveszlyes) llapotbl fakad
lelkillapotot. A lelki megnyugtats, esetleg egyhzi lelki szolglat sokat enyhthet a beteg flelmein s
tsegtheti a haldoklt az utols rkon-napokon.
2. Haldokls (agnia)
A kerings, lgzs vagy a kzponti idegrendszeri funkci kimaradst/lellst kvet llapot, ami
eszmletvesztssel, szablytalan szvmkdssel (pldul kamrafibrillatio, asystolia nhny kamrai pttssel),
egyre inkbb kihagy lgzssel jellemezhet.
A kzponti idegrendszeri funkci koordincijnak lazulsa-megsznse kapcsn az agnia (moribund llapot)
hosszabb ideig is elhzdhat (percek, rk), ha a kerings s a lgzs viszonylag megtartott.
3. Klinikai (reverzibilis) hall

A hall belltt a kerings s a lgzs megsznse jelzi, amely spontn nem tr vissza. Ugyanakkor ebben a
fzisban kls beavatkozssal (resuscitatio) a kerings s a lgzs mg jraindthat, s gpekkel (respirtor)
esetleg fenntarthat. Megfelel eszkzk hinyban ha az alapbetegsg egybknt kezelhet s j esllyel az
llapot rendezst kveten a beteg meggygyulhat a reanimatit (szvmasszzs, szjbl szjba llegeztets)
manulisan folytatni kell, amg segtsg rkezik.
4. Irreverzibilis hall
601
23. FEJEZET A hall des Istvn
Sikertelen reanimatit kveten, vagy ha a beteg eleve olyan llapotban van, amely a reanimatio elkezdst
feleslegess teszi (hullamerevsg, hullafoltok, bomls jelei, a test teljes kihlse), akkor bellt az irreverzibilis
hall. A holttesten bekvetkez elvltozsok alapjn kvetkeztetni lehet a hall belltnak idpontjra, de ennek
mr elssorban igazsggyi orvosi jelentsge lehet.
4.1. Az irreverzibilis hall belltnak kls jelei

Az ltalnos jelek a mozdulatlansg, a spadtsg, az izomtnus elvesztse, a megtrt tekintet, de ezek a jelek
nem tekinthetk a hall biztos jelnek. A vizsglatot vgz orvosnak a hall objektv jeleit kell keresnie, mint
pldul a lgzs s a kerings hinya. Ezrt gondosan ellenrizni kell a pulzus (radialis, carotis) s a
lgzmozgsok hinyt. Clszer meghallgatni a szvhangokat a szoksos hallgatdzsi helyeken (aorta s
mitralis area), mivel a szvhangok teljes hinya is objektv jelnek tekinthet. Ugyancsak objektv jel az
izoelektromos EKG- s EEG-grbe. Ha a hall esetleg korbban kvetkezett be, a kezdd hullamereveds is
objektv jel, amely fl-egy rval a hall belltt kveten kezd kialakulni (az llzletben s a fels vgtagon)
s 3-4 ra mlva vlik teljess. Clszer a vizsglatokat (pulzus, szvhangok, lgzmozgs keresse) 5-10 perc
elteltvel megismtelni, mivel a kerings s a lgzs ismtelt teljes hinya esetn az irreverzibilis hall ennyi id
alatt biztosan bekvetkezik.
4.2. Egyb megfontolsok

A hall megllaptsa gyakran egyszer feladat (slyos kzlekedsi roncsolsos balesetek, gs, robbans stb.),
de bizonyos esetekben klnbz problmk addhatnak.
Nincs tisztzva a hall oka (hirtelen hall 24 rn bell krhzi befekvs kapcsn vagy valakit halva tallnak),
vagy a hall kapcsn felmerlhet kriminolgiai vagy egyb sszefggs. Ilyen esetekben el kell rendelni az
igazsggyi/rendrorvosi boncolst.
A hall kialakulsa kapcsn (reverzibilis stdium) tbb esetben mg van lehetsg a resuscitatio
megindtsra. Elssorban azok az esetek a lnyegesek, ahol van remny az alapbetegsg kezelsre (pldul:
myocardialis infarctus, ramtst kvet ritmuszavar, balesetek) s sikeres reanimatit kveten a rszleges
vagy teljes gygyulsra. Ilyen betegek kapcsn haladktalanul el kell kezdeni az jralesztst, s mindent el
kell kvetni a folyamat sikeressge rdekben. Ha a resuscitatio 1-2 ra elteltvel sem sikeres (nincs EKG-jel,
nincs spontn szvmkds stb.), az jralesztsi ksrletet fel lehet fggeszteni.
Az agyhall megllaptsval kapcsolatos szempontok. Az agyhall definciszeren az agy teljes llomnyt
rint, a funkci teljes s visszafordthatatlan megsznsvel jellemezhet llapot. Az agyhall llapotban
lv beteg valamennyi kzponti idegrendszeri reflexe hinyzik, nincs sajt lgzsi aktivitsa sem, ezrt
llegeztetsre szorul. Fontos tudni, hogy az agyhalott szvmkdse s keringsi funkcii ugyanakkor
megtartottak, hiszen ez teremti meg annak lehetsgt, hogy az agyhalottbl szerveket tvoltsunk el
szervtltets cljbl. Az agyhall megllaptst minden egszsggyi intzmnyben az intzmny vezetje
ltal kinevezett 3 fs bizottsg vgzi, a bizottsgnak egy-egy belgygysz, intenzv terapeuta s neurolgus a
tagja. Ez a bizottsg a klinikai tnetek s szksg esetn kiegszt mszeres vizsglatok alapjn megllaptja
az agy teljes s irreverzibilis funkcikrosodst s kimondja az agyhallt. Jogi szempontbl fontos, hogy a
beteg hallnak idpontja az az idpont, amely idpontban kimondtk az agyhall tnyt. Az agyhall
megllaptsra alapveten kt okbl lehet szksg: amennyiben az illet szemly szerveit transzplantcis
clbl fel kvnjk hasznlni, vagy ha azt kvnjuk megllaptani, hogy az intenzv kezelsben rszesl
betegnl fennll-e szakmai indok az intenzv kezels folytatsra. Az esetleges ksbbi szervtltets
szempontjbl csak olyan szemly szerveinek felhasznlsa jn szba, akinl a krhzi bizottsg
megllaptotta az agyhallt.
A szervkivtellel kapcsolatos jogi szablyozs Magyarorszgon (2006-ban) a kvetkez:
amennyiben az agyhalott felntt s cselekvkpes szemly volt, s
letben nem tett tiltakoz nyilatkozatot az ellen, hogy szerveit transzplantcis cllal felhasznljk, akkor a
szervkivtel elvgezhet (nem szksges a hozztartozk hozzjrulsa).
Ugyanakkor kiskorak vagy cselekvkpessget kizr gymsg alatt llk esetben a szl vagy a gym
hozzjrulsa szksges a szervkivtelhez s a szervek tltetshez.
602
23. FEJEZET A hall des Istvn
A transzplantcira vr betegek segtse fontos orvosi feladat, s agyhalottak kapcsn (ha jogilag lehetsges)
clszer megfontolni a szervkivtel lehetsgt. Megszvlelend az Amerikban kiterjedten hasznlt szlogen,
mely szerint . ha meghal, ne vigye szerveit a tlvilgra, hiszen ezekre mg itt a fldn is szksg lehet, s ezzel
leteket menthet meg.. Valsznleg haznkban is hasonl hozzllsra volna szksg a transzplantci
problmakrvel kapcsolatban.
603

Szakkifejezsek magyarzata
Petrnyi Gyula
A knyvben szerepl kifejezsek jobb megrtst, eredett s kiejtst elsegt albbi sszelltsban fleg
olyanok kaptak helyet, amelyek a leginkbb latin-grg orvosi kifejezseket elemz Lozsdi Kroly:
Etymologia medica (Medicina, 2006.) sztrban nem vagy nem ilyen formban szerepelnek, tovbb nhny
szerzi nv, melyek kiejtse problematikus vagy a magyar orvosi nyelvben az eredetihez kpest eltren
gykeresedett meg.
Az bcrendbe szedett szcikkek elejn a flkvr szeds cmsz a knyvben leggyakrabban elfordul
formjban szerepel. Ezt kveti a magyar beszdben alkalmazott kiejts szgletes zrjelben, majd a sz vagy
kifejezs rtelmezse, ezutn az etimolgiai ere- deztets szgletes zrjelben, majd tovbbi magyarzatok.
Egyes cmszavaknl az idegen sznak az eredetit utnz magyar kiejtse (kerek zrjelben), csak bemutatsra
szolgl, a nagybets sztag a hangslyos.
Jellsek, rvidtsek
ang angol
fr francia
gr grg
lat latin
nm nmet
ol olasz
v. vesd ssze
~- a cmszt helyettesti vltozatlan alakban
*- a szerkeszt ltal magyar beszdben nem java
solt szalak
>- a sztvtel irnya
Basedow [bazedov], Carl Adolph von ~ (17991854) nm orvos, a mkdsi helyrl elnevezett mer- seburgi
trisszal (tachycardia struma exophthalmus) jr hyperthyreosis lerja (1840). v. Graves. A nm -ow
vg tulajdonnevekben a w nma (Bzed, Virchow: FIRch)
Beh c et [behcset], Hulusi ~ (1889-1948) trk szemsz (behCSET)
beteg az 1997. vi egszsggyi trvny megfogalmazsa szerint az egszsggyi szolgltatst ignybe vev
vagy ebben rszt vev szemly
blikkdiagnzis diagnzis els ltsra [nm Blickdiagnose]
caput Medusae tgult hasi felletes visszrhlzat, a kifejezs a mitolgiai nalak kgy-hajkoronjra utal
compliance [kompljensz]
1. a lgzsfunkci vizsglatban a td tgulkonysga
2. a klinikumban a kezelsi utastsokkal val egyttmkds mrtke [ang egyetrts]
604
24. FEJEZET Szakkifejezsek

magyarzata Petrnyi Gyula
curriculum vitae [hagyomnyos kiejtse kurrikulum vt, restitult kiejtsben kurrikulum vt] nletrajz [lat].
Rvidtse az angolban CV
Cushing [kusing], Harvey Williams ~ (1869-1939) USA idegsebsz
defansz izomvdekezs, a peritonitis fiziklis jele [fr dfense musculaire] (DEfansz mszkLER)
diabtesz cukorbetegsg sz szerinti fordtsban tviv, sztterpeszt, mindennapi rtelemben teht a krz.
Betegsg megnevezseknt Apameai Demetriosznl (i.e. 2. sz.) fordul el elszr. Kappadkiai Arteosz (i.sz.
2. sz.) magyarzata szerint a sznak egy ritkbb, folyadkok, pldul bor tfejtsre szolgl cs (szifon)
jelentse szimbolizlja a betegsgre jellemz tneteket, a felvett folyadknak a szervezeten val gyors
tfolyst. A sz hasznlata fiatalabb kortrsa, Galenus (rak^vg, 129-226) kzpkorban is gyakran idzett
munkin keresztl maradt fenn. A mellitus jelz [lat mzzel destett] a cukortartalm vizelet des znek
felfedezse (Thomas Willis, 1674) kapcsn kerlt hozz, a diabetes insipidus [lat ztelen] betegsgtl val
elklntse William Cullen (1769) rdeme. A nyelvjtk a diabetes mellitus magyar megfeleljnek a
mzdes hgyr kifejezst javasoltk
emptia belerzs, belels a medicinba a 20. sz. elejn a szpirodalombl kerlt be a szenvedvel egytt rz,
de a cinkossgig semmikppen el nem jut, megfelel magatarts kifejezsre
fiziklis vizsglat a fknt rzkszerveinkkel folytatott termszetes orvosi vizsglat, a kzpkor polihisztor
orvosnak az ltalnos termszettudomnyokkal val foglalkozsa rvn kapott nevbl, v. ang. physician,
vagy az rdngs Hatvani Istvn professzor (1718-1786), Debrecen vros fizikusa (tisztiforvosa); az ujjakkal
val kopogtatst s a pectoral fremitus vizsglatt Leopold von Auenbrugger (1722-1809) bcsi orvos vezette
be, Franciaorszgban Jean-Nicolas Corvisart [korvizr] (1755-1821), a bcsi egyetemen Josef Skoda [skoda]
(1805-1881) terjesztette tovbb; a kzvetett hallgatdzst Ren Thophile Hyacinthe Laennec [lennek] (17811826) fr orvos tallta fel, mikor egy nagyon kvr nbeteg szvt nem kzvetlenl, hanem egy paprlapbl
formlt henger segtsgvel hallgatta meg
Graves [grjvz], Robert James ~ 1797-1853) r orvos, 1835-ben lerja a hyperthyreosis tneteit, v. Base- dow;
korbbi tanknyveink Basedow-krja azonos az ang ~ disease-zel (grjvz diZZ)
grippe az influenzaszer jrvnyos vrusbetegsg 18. sz-i elnevezse, taln a torokban rzett fojt rzsre utalva
[fr megragads]
iatrogn orvosi tevkenysggel kapcsolatos, pldul ~ rtalom: orvosi mkdssel kapcsolatos rtalom [gr
? orvos]
influenza a jrvnyos betegsg kifejldst kezdetben a csillagok hatsval magyarztk [ol befolys, behats]
(influENca) inspekci
1. megtekints (fiziklis vizsglati mdszer)
2. orvosi gyelet; az gyeletes orvos az inspekcis [lat inspectio]
Klinefelter [klinefelter], Harry ~ (sz. 1912) US orvos (KLJN-fl-tr vagy KL-n-fil- tr)
kra kezels [lat cura], Medicus curat, natura sanat: az orvos kezel, a termszet gygyt
Kussmaul [kusszmaul], Adolf ~ (1822-1902) nm belgygysz professzor, 1874-ben rja le a (ketoacidotikus)
diabteszes kma tneteit, a ksbb rla elnevezett jellegzetes nagylgzst (Grossatmung), amelyet az
acetonszag alapjn klnt el az urmis kmban is tapasztalt hasonltl; a korabeli KuBmaul helyesrsi
forma utal a szablyos nmet kiejtsre (kszmaul)
Mnchhausen [mnhauzen] ~ br, eredeti nevn Karl Friedrich Hieronymus (1720-1797) orosz szolglatban
is szolgl nm katona, hazatrse utn meslt fantasztikus ldtsairl ismert hryjnosi figura (mnch-hauzen)
nozokomilis krhzi (eredet) [gr vooKopeo krhz > lat nosocomialis]
pciens a beteg [lat patiens szenved rtelmbl]
pandmia az egsz vilgra kiterjed jrvny
605
24. FEJEZET Szakkifejezsek

magyarzata Petrnyi Gyula
Pickwick [pikvik] elhzott, gyakran elszunykl Dickens regnyhs (PIK-uik)
plesszimter [lat plessimeter] a kzvetett kopogtatshoz eleinte hasznlt, kalapccsal tgetett elefntcsont
vagy ezstlapocska
pneumonia [pneumnia] tdgyullads, rendhagyan nem a szervbl -itis kpzvel kialaktott forma [gr
? > lat]; kiejtse nyelvenknt meglehetsen eltr a magyartl (brit ang ny uMOunia, US ang
nMnia, nm pnajmoN, fr pnmoN, gr pnevmo- NA)
rekonvaleszcencia lbadozs [lat reconvalescentia]
Sheehan [shen, a h ejtend] angol patolgus, 1937- ben rja le a szls utn kialakult agyalapi mirigy
elgtelensget (sh^n)
sludge* [szladzs] trmelk [ang sr, holvadk], plda a szolgai, tlettelen sztvtelre stroke* [sztrk]
1. szvinfarktus
2. cerebrovascularis trtns [ang csaps] (brit ang sztrk)
a ktfle rtelmezs miatt hasznlata megtveszt, v. szvszlhds*, szlts*
terpia kezels, gygyts, ltalban mindenfle gygytsi szndk orvosi beavatkozs v. kra
tkr a testregekbe tekintst elsegt mszerek tkrz fmfelletkrl kaptk nevket (fltkr, orrtkr),
csak kevs tartalmaz kzlk tnylegesen kpalkot tkrt (pldul homloktkr, fogszati tkr, ggetkr),
mr a modern szemtkr sem; a mszerek nemzetkzi neve is sokkal helyesebben a -szkp sszettellel utal a
mszer rendeltetsre (gyomortkrzs gasztroszkpia) [lat scopeo megtekintek]
Vater [fter], Abraham ~ (1684-1751) nm anatmus
606

2011 0001 524 Belgyogyaszati Diagnosztika PDF

Uploaded by

Document Information

Original Title

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

2011 0001 524 Belgyogyaszati Diagnosztika PDF

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

Belgygyszati diagnosztika

Created by XMLmind XSL-FO Converter.

Created by XMLmind XSL-FO Converter.

1.7. Horkols ................................................................................................................. 32

6.4.1. Fiziklis vizsglat .......................................................................................

3.3.2. Echokardiogrfis mdszerek ................................................................... 94

6.7.4. Echokardiogrfia ...................................................................................... 126

1.2.6. Lz, hidegrzs .........................................................................................

9.20. Mesenterialis thrombosis, ischaemis colitis ......................................................

5.4.3. CT-vizsglat .............................................................................................

2.1.3. Egyb elhelyezkeds erythemk ...........................................................

2. A lts vizsglata ..............................................................................................................

2.7.3. A jrs vizsglata .....................................................................................

1.5. Komputer-tomogrfia (CT) ..................................................................................

6.7. Polycysts ovarium szindrma (PCOS) ................................................................

2.2. A csontvel vizsglata ..........................................................................................

4.2.8. Systems sclerosis .................................................................................... 451

1.5.1. Mastopathia fibrosa cystica ......................................................................

3.11.3. A fejlds vizsglata ..............................................................................

1.7.3. MR-kontrasztanyagok ..............................................................................

1. fejezet - A knyv szerzi

Dr. des Istvn

Dr. Petrnyi Gyula

Dr. Udvardy Mikls

2. fejezet - 1. FEJEZET Bevezets a

1.1. A diagnosztika fbb lpsei

1.1.1. A diagnosztika folyamata egyszer pldkkal

1.2. Panaszok s tnetek

1.2.3. Ellentmonds a panaszok s tnetek kztt

1.3. A tnetek rtkelse

1.5. Betegsgtpusok, a betegsgek lefolysa

2.2. Az angolszsz hats

2.5. Hibk, kvetkezetlensgek

2.6. Dokumentci, kzlemnyek, betegbemutats

2.7. Szerzi nevek

3.1.2. Megelzs szempontjbl vgzett vizsglatok

3.2. Az orvos megjelense

3.3. Tallkozs a beteggel

3.3.1. A beteg felvilgostsa

3.4. A vizsglat krlmnyei

4.1.1. Jelen panaszok

4.1.2. Elz betegsgek

4.1.3. Tovbbi krdsek

4.1.5. Kommunikcis problmk

1/1. bra. Egyszer hasznlatos nyelvlapocok fbl s manyagbl

1/2. bra. Littmann tpus, kombinlt fej fonendoszkp

1/3. bra. A fonendoszkp membrnja

5.1. Megtekints (inspectio)

1/4. bra. A fonendoszkp harangja

1/5. bra. Tmr gumi reflexkalapcs

1/6. bra. 128 Hz-es talpas hangvilla halls- s mlyrzs-vizsglathoz

1/7. bra. Mikrofilamentum rzsvizsglathoz

5.2. Szagls (olfactio)

5.3. Tapints (palpatio)

5.4. Kopogtats (percussio)

1/9. bra. Kztarts kopogtatskor

5.5. Hallgatdzs (auscultatio)

5.6. Az orvosi dokumentci

5.6.1. Plda az anamnzis s a fiziklis status rgztsre

5.7. A vizsglati technika gyakorlsa

6. A diagnosztika tovbbi lpsei

6.1. A knyv tovbbi fejezeteirl

3. fejezet - 2. FEJEZET A mellkas s